utilizzo del m.d.c. nelle indagini di centratura radioterapiche ... · neoplasie capo-collo ed...
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Utilizzo del M.d.C. nelle indagini di centratura
radioterapiche integrate con PET/CT
Utilizzo del M.d.C. nelle Utilizzo del M.d.C. nelle indagini di centratura indagini di centratura
radioterapiche integrate con radioterapiche integrate con PET/CTPET/CT
Ottimizzazione:
• assicurare una dose adeguata ai tessuti malati
• ridurre al livello minimo possibile la dose non desiderata ai tessuti sani adiacenti
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IMAGING
• L’accuratezza delle metodiche e la quantità/qualità delle immagini contribuiscono alla preparazione del piano di cura sempre più mirato e conformato.
Strumenti per ottimizzare il trattamento
• Tecniche imaging adeguate per localizzare spazialmente il bersaglio e per individuare con maggior accuratezza possibile i contorni ( TC, RM, PET)
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• Disponibilità di apparecchiature e tecniche di irradiazione appropriate
• Disponibilità di sistemi computerizzati di treatment-planning 3D e possibilità di avere istogrammi dose-volume per tumore ed OAR
• Disponibilità di sistemi dosimetrici idonei per caratterizzazione fisico-dosimetrica delle sorgenti
D.L. 230/95 :Obbligatorio controllo di qualità delle
apparecchiature• Monitoraggio• Valutazione• Mantenimento dei livelli richiesti delle
caratteristiche operative delle attrezzature conformemente agli standard stabiliti
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IMAGING IN RADIOTERAPIA
• La definizione del ruolo dell’ “Imaging” in radioterapia assume sempre più importanza nel momento in cui il trattamento diviene piùaccurato, soprattutto nelle tecniche conformazionali, Imrt, imat .
L’IMAGING MULTIMODALE PER LA DEFINIZIONE DEL TARGET E DEGLI
ORGANI CRITICIHA PORTATO ALLO SVILUPPO DELLA
METODICA TC CON MDC IN RADIOTERAPIA
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L ’imaging ha diverse finalità:
• La visualizzazione della neoplasia.• La corretta identificazione del volume da trattare
nelle tre dimensioni.• Lo studio della distribuzione della dose rispetto
alle zone da irradiare e, viceversa, da risparmiare.
• La verifica della corrispondenza tra volume presunto e volume effettivamente compreso nei campi d’irradiazione.
• La valutazione degli effetti indesiderati della RT rispetto ai volumi trattati.
MEZZI TECNOLOGICI PER LA LOCALIZZAZIONE DEL TARGET
• Scanner TC, RM, PET. • Software di simulazione virtuale;• Laser mobili di centratura; • Sistemi di Immobilizzazione adeguati.• Sistemi per il piano di trattamento: calcolo
della dose 3 D.• Sistema di Imaging Portale per la verifica del
trattamento per confronto con• le DRR.
•• Scanner TC, RM, PET. Scanner TC, RM, PET. •• Software di simulazione virtuale;Software di simulazione virtuale;•• Laser mobili di centraturaLaser mobili di centratura; ; •• Sistemi di Immobilizzazione adeguati.Sistemi di Immobilizzazione adeguati.•• Sistemi per il piano di trattamentoSistemi per il piano di trattamento: calcolo : calcolo
della dose 3 D.della dose 3 D.•• Sistema di Sistema di ImagingImaging PortalePortale per la verifica del per la verifica del
trattamento per confronto contrattamento per confronto con•• le DRR.le DRR.
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DEFINIZIONE TARGET E ORGANI DEFINIZIONE TARGET E ORGANI CRITICI (TC, RM,PET)CRITICI (TC, RM,PET)
• La precisa delineazione dei volumi di interesse di ogni singolo paziente è uno degli aspetti più critici nella preparazione di un piano di trattamento RT.
• La precisa delineazione dei volumi di interesse di ogni singolo paziente è uno degli aspetti più critici nella preparazione di un piano di trattamento RT.
• La ricerca di una sempre maggiore definizione degli aspetti morfologici e funzionali delle neoplasie ha portato ad impiegare TC, RM e PET per centratura RT e ad utilizzare programmi di fusione per interpolare adeguatamente le informazioni derivanti da programmi digitali.
•• La ricerca di una sempre maggiore La ricerca di una sempre maggiore definizione degli aspetti morfologici e definizione degli aspetti morfologici e funzionali delle neoplasie ha portato ad funzionali delle neoplasie ha portato ad impiegare TC, RM e PET per centratura impiegare TC, RM e PET per centratura RT e ad utilizzare programmi di fusione RT e ad utilizzare programmi di fusione per interpolare adeguatamente le per interpolare adeguatamente le informazioni derivanti da programmi informazioni derivanti da programmi digitali.digitali.
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ImagingImaging multimodalemultimodaleper la definizione del target e degli organi criticiper la definizione del target e degli organi critici
TACTAC
[[1818F]FDG PETF]FDG PET
Immagine di fusione Immagine di fusione PET/TACPET/TAC
metastasi sovraorbitaria da ca. mammario
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La TC ha avuto un enorme impatto sull’accuratezza del
planning radioterapico.
La TC ha avuto un enorme La TC ha avuto un enorme impatto sullimpatto sull’’accuratezza del accuratezza del
planning radioterapico.planning radioterapico.
Le immagini TC con MDC, costituiscono uno strumento utile
per la definizione del target,permettendo un maggior risparmio dei tessuti sani con
maggiori possibilità di aumentare la dose al tumore.
Le immagini TC con MDC, Le immagini TC con MDC, costituiscono uno strumento utile costituiscono uno strumento utile
per la definizione del per la definizione del target,permettendo un maggior target,permettendo un maggior risparmio dei tessuti sani con risparmio dei tessuti sani con
maggiori possibilitmaggiori possibilitàà di aumentare la di aumentare la dose al tumore.dose al tumore.
RMNRMNRMN
• La RM fornisce un eccellente contrasto dei tessuti molli consentendo una
migliore differenziazione anatomica tra il tessuto normale e molte forme
tumorali.
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Febbraio 2003: l’indagine PET, viene introdotta per la fusione d’immagine e
per la definizione del target.
Orofaringe
Oropharynx T2N1 (III)
Congruence PET-CT
PET
• fornisce informazioni uniche sull’attivitàmetabolica della malattia con immagini di tipo funzionale che possiamo associare ad immagini di tipo anatomico.
• viene utilizzata per la valutazione pre e post radioterapica dei tumori, differenziando tra presenza di tumore o radio-necrosi
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L’uso della PET si è rivelata in alcuni casi come guida ad una RT più
precisa ed efficace.
Le indagini PET per centratura RT vengono effettuate principalmente sulle
sedi tumorali rappresentate da:
Neoplasie capo-collo ed esofagoNeoplasie del collo uterinoNeoplasie polmonari primitiveNeoplasie del pancreasNeoplasie del mediastino
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METODI di LAVORO
• immobilizzazione dei pazienti • centratura TC (spessore delle sezioni 2-5 mm,
avanzamento 2-5 mm scansioni spirale) ± RMN e/o PET
• fusione delle immagini e countouring• elaborazione piano di cura in 3D• trattamenti• controllo TC periodico in corso di terapia
Sistema d’immobilizzazioneSistema d’immobilizzazioneI SI devono essere compatibili con le caratteristiche fisiche e geometriche dei lettini delle apparecchiature utilizzate ( TC,CT/PET,RM Linac,) in quanto il paziente deve assumere la stessa posizione prevista per il trattamento
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Durante l’indagine TC vengono posizionati reperiradiopachi di 1,5 mm su punti definiti sulla maschera o sulla cute
Durante l’indagine TC vengono posizionati reperiradiopachi di 1,5 mm su punti definiti sulla maschera o sulla cute
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Procedura di esecuzione con MdC
• Riferita all’organo da indagare• Riferita al quesito clinico• Compatibile con le condizioni cliniche del
paziente• Compatibile con l’apparecchiatura
TC/PET utilizzata
Esame TC• S.I. o posizionamento• applicazione dei markers radiopachi• Scansione in bianco • MdC ove richiesto, a completamento della fase di
preparazione(CON GLI STESSI PARAMETRI DELLA SCANSIONE A VUOTO)
• Simulazione virtuale • Individuazione sul paziente dell’isocentro del
trattamento• In corrispondenza del suddetto isocentro vengono
eseguiti eventuali tatuaggi sulla cute e disegnati riferimenti sui sistemi d’immobilizzazione
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Le indagini sulla Le indagini sulla nsns TC con TC con mdcmdc sono sono finalizzate alla preparazione di finalizzate alla preparazione di
trattamenti complessitrattamenti complessi
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UNIVOCITA’ E INEQUIVOCABILITA’ DELLE
INFORMAZIONI
• INTEGRAZIONE• COLLABORAZIONE• CONOSCENZA
TC con mdc nelle centrature radioterapiche:
procedure operative
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Esami con mdc: informazioni importanti per il paziente
Esami con Esami con mdcmdc: informazioni : informazioni importanti per il pazienteimportanti per il paziente
• Deve presentarsi a digiuno da almeno 4 ore
• Deve essere in buone condizioni di idratazione ( si consiglia assunzione di almeno 1 litro di acqua nelle 3-4 ore precedenti
• Nelle ore successive all’esecuzione dell’esame deve bere 1-1,5 litri di acqua per favorire eliminazione del farmaco
Esami con mdc: norme generali
Esami con mdc: norme generali
• Al momento dell’esame deve consegnare il foglio di valutazione “clinico-anamnestica” compilato dal medico di base
• Prima dell’esame deve firmare il consenso informato consegnato dal radioterapista
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• Portare l’esito dei seguenti esami: creatininemia,
• elettroforesi delle sieroproteine
• Se sta assumendo farmaci deve informare il medico prima dell’esecuzione dell’esame
PRESENTI MEDICO ED INFERMIERE
PROFESSIONALE
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I mezzi di contrasto
• Farmaco con obbligo di registrazione presso il Ministero della Sanità
• Categoria farmacologica : MdC radiologico iodato idrosolubile nefropatico a bassa osmolalità (di cui viene riportato sulla cartella di trattamento l’etichetta col n° di lotto).
• Flusso e quantità: la definizione della quantità di mdc e del flusso è di pertinenza medica in base alle condizioni cliniche,al peso, ed allo stato di accesso della via venosa
I mezzi di contrasto
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L’ efficacia contrastograficaconcentrazione di iodio nella soluzione flusso d’iniezionequantità di contrasto iniettato
I mezzi di contrasto
Esami con mdc• S.I. e posizionamento
• definizione della slice zero• definizione sull’asse Z dei
tre riferimenti Pet
Z
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Esami con mdcEsami con mdc• Eseguire sempre 2 scout AP e LL per avere
informazioni necessarie all’attenuazione dei raggi X, migliorando la qualità dell’immagine e riducendo la dose di esposizione
• Definire le slices da eseguire • fare sempre una TC a vuoto.
Esami con mdc
• Fare TC con mdc• se ritenuto opportuno somministrare
soluzione fisiologica( 250 –500 cc)• Farmaci e strumenti di rianimazione
devono essere presenti
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Procedure di esecuzione
• Condivise dal personale tecnico e dal personale medico
• Raccolte in formato cartaceo , accessibili e consultabili da tutti.
testa - collotesta - collo• Una buona opacizzazione è necessaria per visualizzare la
differenza di contrasto fra i diversi tessuti : • Vasi• Impregnazione tumore• Linfonodi
• Scout AP e LL• Escuzione TC senza MdC• Spessore 3mm e avanzamento 3 mm• Esecuzione TC con MdC (stessi parametri di quella a vuoto)
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testa - collo• Velocità d’infusione 2-2,5ml/sec• Volume 90 cc• Modalità acquisizione spirale• Ritardo macchina varia da 40-45 sec.• Se si fanno 2 fasi si può fare :
1a fase = 45 sec. arteriosa2a fase = 15 sec dopo fine della arteriosa( per visualizzare il tumore)
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ToraceTorace
Importante la visualizzazione degli ili polmonari per differenziare con sicurezza i linfonodi dalle strutture vascolari
torace• Velocità d’infusione 2- 2,5 ml/sec • Volume : dai 90 ai 100 cc• Modalità acquisizione: spirale• Spessore sezione 5 mm-• Avanzamento 5 mm• Ritardo : fra i 23 e i 30 sec.• Tempo di rotazione rapido
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Addome sup : acquisizione bifasica (fegato, pancreas)Addome sup : acquisizione bifasica (fegato, pancreas)
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Addome sup : acquisizione bifasica (fegato, pancreas)
Fegato• Fase arteriosa (visualizzazione tumori primitivi )• Fase portale (visualizzazione delle metastasi
epatiche)Pancreas
• Fase arteriosa• Fase portale
Se si vuole distendere lo stomaco si può fare bere il pzprima dell’esame un po’ di acqua( 2 bicchieri 2 minuti prima)
addome superiore• Velocità d’infusione 2,5-3 ml/sec( se la
vena lo permette anche 3,5ml./sec) • Volume : 100-120 cc• Modalità acquisizione: spirale• Spessore sezione 5 mm• Avanzamento 5 mm• Velocità di scansione rapida• Ritardo:
– Fase arteriosa: 30 sec. dall’inizio dell’iniezione– Fase portale : 20 sec. dalla fine della
scansione arteriosa
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Movimento estrutture anatomiche o metalliche
ARTEFATTI
TC con MdC
Percorso formativoPercorso formativomedici, tecnici, fisici, infermieri.medici, tecnici, fisici, infermieri.
Stage di frequenzaU.O. di Radiologia
Lezioni teoricheLezioni teoriche Lezioni pratiche Lezioni pratiche sulla ns. TCsulla ns. TC
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Simulazione VirtualeSimulazione Virtuale
• La Simulazione Virtuale è una procedura di Radioterapia con le medesime finalità della Simulazione Tradizionale
• La Simulazione Virtuale è una procedura di Radioterapia con le medesime finalità della Simulazione Tradizionale
Simulazione Virtuale• Ricerca dell’ISOCENTRO sul paziente
• Sistema a Laser Mobili
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Simulazione VirtualeSimulazione VirtualeViene individuato sul paziente l’ ISOCENTRO del trattamentoI LASER vengono traslati nel punto x, y, z rispetto ad un riferimento
Viene individuato sul paziente lViene individuato sul paziente l’’ ISOCENTROISOCENTRO del del trattamentotrattamentoI LASER vengono traslati nel punto x, y, z rispetto ad I LASER vengono traslati nel punto x, y, z rispetto ad un riferimentoun riferimento
z
z
z
ISOCENTRO
(x0,y0,z0)
TC SIMULATORE: con sistema di 4 centratori
laser mobili (sistema lap)INTERFACCIA
SOFTWARE/ HARDWARECONSOLLE PER IL
CONTROLLO REMOTOFANTOCCIO DI
TARATURA/CONTROLLO DI QUALITA’ DELLE COORDINATE
TC SIMULATORE: TC SIMULATORE: con sistema di 4 centratori con sistema di 4 centratori
laser mobili (sistema laser mobili (sistema laplap))INTERFACCIA INTERFACCIA
SOFTWARE/ HARDWARESOFTWARE/ HARDWARECONSOLLE PER IL CONSOLLE PER IL
CONTROLLO REMOTOCONTROLLO REMOTOFANTOCCIO DI FANTOCCIO DI
TARATURA/CONTROLLO TARATURA/CONTROLLO DI QUALITADI QUALITA’’ DELLE DELLE COORDINATECOORDINATE
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Immagine DRRImmagine DRRDigitallyDigitally ReconstructedReconstructed RadiographsRadiographs
Nella SIMULAZIONE VIRTUALE l’immagine DRR diviene l’immagine di
riferimento
Nella SIMULAZIONE VIRTUALE Nella SIMULAZIONE VIRTUALE ll’’immagine DRR diviene limmagine DRR diviene l’’immagine di immagine di
riferimentoriferimento
LL’’INNOVAZIONE TECNOLOGICAINNOVAZIONE TECNOLOGICALL’’ ESPERIENZA SVILUPPATA IN QUESTIESPERIENZA SVILUPPATA IN QUESTIULTIMI ANNI ULTIMI ANNI LE TECNICHE SEMPRE PIULE TECNICHE SEMPRE PIU’’ COMPLESSECOMPLESSEIL TURNIL TURN--OVER DEL PERSONALE OVER DEL PERSONALE IL RISPETTO DEI CRITERI DI OTTIMIZZAZIONE IL RISPETTO DEI CRITERI DI OTTIMIZZAZIONE DI UN TRATTAMENTO RADIANTEDI UN TRATTAMENTO RADIANTE
CI PORTANO A SOTTOLINEARECI PORTANO A SOTTOLINEARE……....
CONCLUSIONICONCLUSIONI