SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET

SVEUČILIŠNI DIPLOMSKI STUDIJ SESTRINSTVA

Ivica Matić

Utjecaj načina proizvodnje krvnih pripravaka na učestalost transfuzijskih reakcija

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, 2013.

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET

SVEUČILIŠNI DIPLOMSKI STUDIJ SESTRINSTVA

Ivica Matić

Utjecaj načina proizvodnje krvnih pripravaka na učestalost transfuzijskih reakcija

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, 2013.

Ovaj diplomski rad izrađen je u Klinici za unutarnje bolesti Kliničkog bolničkog centra

Zagreb pod vodstvom prof. dr. sc. Radovana Vrhovca i predan je na ocjenu u

akademskoj godini 2012./2013.

Popis kratica

AHTR - Akutna hemolitička transfuzijska reakcija

DAT - Direktni antiglobulinski test

DHTR - Odgođena hemolitička transfuzijska reakcija

DSTR – Odgođena serološka transfuzijska reakcija

GvHD - Transfuzijom uzrokovana reakcija transplantata protiv primatelja

HZTM - Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu

IAT - Indirektni antiglobulinski test

ISBT - Međunarodna udruga za transfuziju krvi (prema engl. International society for blood

transfusion haemovigilance network)

KE – Eritrocitni pripravci

KT – Trombocitni pripravci

PTR – Poslijetransfuzijska reakcija

SSS – Svježe smrznuta plazma

SHOT – britanska služba hemovigilance (prema engl. Serious Hazards of Transfusion)

TACO - Transfuzijom izazvano preopterećenje cirkulacije

TTBI – Transfuzijom uzrokovana bakterijska infekcija

ZZH – Zavod za hematologiju Klinike za unutarnje bolesti KBC-a Zagreb

ZHO – Zavod hematologije i onkologije Klinike za pedijatriju KBC-a Zagreb

Sadržaj

1. Uvod ....................................................................................................................................... 1

1.1. Transfuzijsko liječenje .................................................................................................... 2

1.1.1. Imunohematološka ispitivanja .................................................................................. 3

1.1.2. Proizvodnja i osobitosti krvnih pripravaka .............................................................. 6

1.2. Transfuzijske reakcije................................................................................................ 15

1.3. Strategije prevencije transfuzijskih reakcija ............................................................. 23

1.4. Sestrinske kompetencije u transfuzijskom liječenju ................................................. 25

2. Hipoteza ............................................................................................................................... 29

3. Ciljevi rada ........................................................................................................................... 30

4. Materijal i metode ................................................................................................................ 31

4.1. Materijal ........................................................................................................................ 31

4.3. Metode ........................................................................................................................... 34

5. Rezultati ............................................................................................................................... 38

6. Rasprava ............................................................................................................................... 56

7. Zaključci ............................................................................................................................... 60

8. Zahvale ................................................................................................................................. 61

9. Literatura .............................................................................................................................. 62

Životopis ................................................................................................................................... 67

Sažetak

Utjecaj načina proizvodnje krvnih pripravaka na učestalost transfuzijskih reakcija

Ivica Matić

U posljednjem desetljeću uvedene su određene promjene u načinu proizvodnje krvnih

pripravaka koji se primjenjuju u Kliničkom bolničkom centru Zagreb. Glavnina tih promjena

odnosi se na poluautomatsku metodu proizvodnje te filtraciju krvnih pripravaka. Cilj ovog

istraživanja bio je utvrditi učinak implementacije univerzalne leukofiltracije krvnih pripravaka

proizvedenih semiautomatskom metodom na pojavu transfuzijskih reakcija. U tu se svrhu

retrospektivno analiziralo trogodišnje razdoblje prije i nakon implementacije promjena u

načinu proizvodnje krvnih pripravaka u pogledu transfundiranih doza, odnosno

transfundiranih bolesnika i prijavljenih reakcija. Skupni omjer izgleda reakcije na eritrocitne

pripravke je bio 0,40 uz 95% interval pouzdanosti od 0,30 do 0,52 što ukazuje na statistički

značajno manju stopu reakcije (p<0,05). Prijavljene alergijske reakcije na eritrocitne krvne

pripravke su se smanjile sa 0,06% na 0,02% te febrilne nehemolitičke reakcije sa 0,17% na

0,04 (p<0,05). Za trombocitne krvne pripravke razlika je također bila statistički značajna i

skupni omjer izgleda je bio 0,32 uz 95% interval pouzdanosti od 0,23-0,45 (p<0,05). Febrilne

nehemolitičke transfuzijske reakcije su se smanjile sa 0,25% na 0,02% (p<0,05). Promjene u

načinu proizvodnje svježe smrznute plazme nisu imale utjecaj na manju pojavu transfuzijskih

reakcija. Zaključno, transfundiranje leukofiltriranih krvnih pripravaka eritrocita i trombocita

proizvedenih poluautomatskim načinom rezultira značajno manjom učestalošću

transfuzijsklih reakcija.

Ključne riječi: transfuzijske reakcije, krvni pripravci

Summary

Effect of blood product preparation method on transfusion reaction rate

Ivica Matić

In the past decade, certain changes have been introduced in the production of blood elements

which are used in the Clinical Hospital Center Zagreb. The majority of changes are related to

the semi-automatic method of production and filtration of blood elements. The aim of this

research was to determine the effect of implementation of universal leukofiltration of blood

elements which are produced by semi-automatic method on the appearance of transfusion

reactions. A three-year period has been retrospectively analyzed before and after the

implementation of change in the production method of blood elements in regards to transfused

doses, that is, transfused patients and reported reactions. The pooled risk ratio of a reaction to

red blood cell was 0,40 (95% CI, 0,30–0,52) suggesting lower reaction rates (p<0,05).

Reported allergic reactions to red blood cell decreased from 0,06% to 0,02% (p<0,05).

Reported febrile nonhemolytic transfusion reaction decreased from 0,17% to 0,04 (p<0,05).

For platelet components difference in reaction rates was significant and pooled risk ratio was

0,32 (95% CI, 0,23-0,45). Febrile nonhemolytic transfusion reaction decreased from 0,25% to

0,02% (p<0,05). In conclusion, blood components produced using semiautomated productions

methods and universal leukofiltration resulted with significant lower reaction rate.

Key words: transfusion reactions, blood components

1

1. Uvod

Od samog početka svojega razvoja transfuzijsko liječenje prati izvjesna pojava

transfuzijskih reakcija koja i danas ostaje važno područje praktične i istraživačke

transfuziologije. Transfuzija krvi jest, zapravo, svojevrsna transplantacija kojom se bolesniku

nadoknađuje nedostatnost vlastite krvi. Pri tome valja imati na umu da svaka doza ima svoje

biološko podrijetlo koje obilježava pripravak i čini ga specifičnim u odnosu na druge vrste

pripravaka u službi liječenja. Tu su neizostavne imunosne značajke, osobitosti dodanih

otopina, promjene zbog izvan cirkulacijskog stanja te za razliku od drugih ljekovitih

pripravaka, doza krvnog pripravka pripada isključivo bolesniku za kojega je namijenjena, da

bi se svela na minimalnu mogućnost pojavnosti neželjenih reakcija. Ne treba zaboraviti da je

u prirodnim okolnostima imunosni sustav rijetko izložen unosu stranih antigena izravno u

cirkulaciju, kao što je to slučaj u transfuziji krvi (Golubić Ćepulić 2001). Stoga su potrebne

brojne pretrage koje prethode primjeni krvnoga pripravka u pacijenata, a cilj im je dokazivost

kompatibilnosti krvnih grupa i Rh-faktora te odsutnost iregularnih protutijela u serumu koji

mogu dovesti do raznih reakcija, sve do anafilaksije, šoka ili smrti.

Uz neizostavnu laboratorijsku tehniku sigurnosne primjene krvnih pripravaka, velika

važnost pridaje se i načinu proizvodnje krvnih pripravaka da bi se postigao povoljniji trend

pojavnosti transfuzijskih reakcija. Transfuzijske reakcije su brojne, od febrilnih

nehemolitičkih do alergijskih i potencijalno smrtonosnih reakcija. Njihova pojavnost prati se

sustavnim prijavljivanjem da bi se učinkovito planirala strategija kojoj je cilj smanjenje

učestalosti novih reakcija. Problem proizlazi i iz sustava prijavljivanja koji je neujednačen te

se događa da klinički odjeli na kojima se transfuzija primijenila nemaju isti stav, želju ni

procjenu u prijavljivanju reakcija. Tako mnoge reakcije ostaju neprijavljene, a neke i

neprepoznate. Svakako je ključna primjena suvremene tehnologije u načinu proizvodnje

krvnih pripravaka koja ima ulogu eliminacije nepoželjnih čimbenika koji doprinose razvoju

reakcija. Stoga postoji potreba da se analizom dosadašnje pojavnosti reakcija te utvrđivanjem

njihovog suodnosa s promjenama koje su istodobno pratile i način proizvodnje krvnih

pripravaka evaluira dosadašnji rad i predlože pretpostavke boljeg sustavnog nadzora u

prijavljivanju transfuzijskih reakcija.

2

1.1. Transfuzijsko liječenje

Transfuzija krvi ili transfuzija krvnih derivata postupak je kojim se bolesnik liječi

ljudskom krvlju ili pripravcima priređenim iz ljudske krvi. Transfuzijsko liječenje primjenjuje

se već dugi niz godina i spada u specifične oblike liječenja, jer bolesnik prima pripravke

proizvedene iz ljudske krvi. Liječenje transfuzijom provodi se prema kliničkoj procjeni stanja

bolesnika i korisnosti liječenja s obzirom na veliku mogućnost nuspojava. Iako su u današnjoj

medicinskoj praksi znatnim dijelom zastupljene metode „beskrvnog liječenja“, poštednih

kirurških tehnika, autologne i autotransfuzije, homologna transfuzija još uvijek ima primat,

osobito u liječenju opsežnih krvarenja i poremećaja uzrokovanim bolestima krvotvornog

sustava. Ne treba zaboraviti da je uz transfuzijsko liječenje bitna sastavnica transfuzijske

medicine proizvodnja krvnih pripravaka te dijagnostika, a zajedno su omogućile razvoj i

napredak brojnim drugim medicinskim disciplinama.

Osnovni ciljevi transfuzijskog liječenja svode se na učinkovitost i liječenje koje ne će

uzrokovati nuspojave, bolest ili smrt te jednakost za sve bolesnike s istim potrebama uz

poštivanje načela ekonomičnosti (Grgičević 2006). Transfuzijsko liječenje nezamjenjivo je u

bolesnika s ozbiljnom anemijom, hemoragijom, trombocitopenijom te poremećajem

zgrušavanja. To je ključan element u smanjenju morbiditeta i mortaliteta kritičnih bolesnika

(Gernsheimer 2008).

Proces transfuzijskog liječenja započinje uz bolesnika, uzimanjem uzorka za

prijetransfuzijsku dijagnostiku, a završava primjenom krvnog pripravka i nadzorom bolesnika

tijekom i nakon transfuzije (Golubić Ćepulić 2001). Uzimanje i označavanje uzoraka smatra

se vrlo kritičnim trenutkom u cijelom procesu, jer može biti izvor značajnog udjela

transfuzijskih grešaka, međutim, većina ih se uspije pravovremeno izbjeći. Također, primjena

pripravaka i nadzor bolesnika vrlo su važni, a medicinska sestra sudjeluje u ovome dijelu

transfuzijskog liječenja kao neizostavan partner s ciljem pravilne primjene i urednog tijeka

transfuzije te pravovremene reakcije u manjega dijela bolesnika u kojih se pojave nuspojave

transfuzijskog liječenja. Ipak, proizvodnja krvnih pripravaka, njihova distribucija te testiranja

koja se provode zauzimaju središnje mjesto u transfuzijskom liječenju. Liječnici, medicinske

sestre te svi sudionici u postupcima proizvodnje krvnih pripravaka, laboratorijskom testiranju

i bolesnikovu liječenju, od vene davatelja do vene primatelja, trebaju poznavati specifičnosti

krvnih pripravaka te moguće opasnosti koje se kriju iza njihove primjene.

3

1.1.1. Imunohematološka ispitivanja

Temelj imunosne reakcije je prepoznavanje stranog agensa i njegovo neutraliziranje,

odnosno uklanjanje iz organizma. Imunosna reakcija odvija se prirođenim i stečenim

mehanizmima. Dok kod prirođene imunosti nije potreban raniji susret sa stranim agensom,

nego ona djeluje protiv gotovo svih antigena koji ulaze u organizam, stečenu imunost

karakterizira adaptivnost te djelovanje protiv točno određenog antigena nakon ponovnog

susreta s njim. Organizacija imunosnog sustava odvija se preko limfnih organa i tkiva poput

slezene, limfnih čvorova, koštane srži i timusa te stanica koje mogu biti limfatične i

mijeloične. Najznačajnije limfatične stanice jesu limfociti T i B, dok su mijeloične fagociti,

granulociti i monociti. Topljivi posrednici imunosti neizostavni su u organizaciji cijelog

sustava, a najznačajniji su citokini - poput interferona, interleukina i čimbenika rasta te

protutijela poput imunoglobulina (Ig) razvrstanih u razrede IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.

Imunoglobulin G (IgG) posebno je funkcionalno protutijelo koje ima zaštitničku funkciju krvi

i tkivnih tekućina.

Za reakcije transfundirane krvi uglavnom je zaslužna prirođena humoralna imunost. U

izvanstaničnoj tekućini, u prvom redu plazmi, postoje brojne tvari koje sudjeluju u obrani

protiv stranog tkiva, odnosno antigena tuđih stanica. Na eritrocitima se nalazi više od 640

antigena (Ratić 2009) koji su svrstani u nekoliko desetaka sustava krvnih grupa, a koji

predstavljaju skup antigena čiji se geni nalaze na jednom genskom mjestu. Najvažniji klinički

sustav krvnih grupa je AB0 (Perrotta & Snyder 2008) u kojem se na jednom genskom mjestu

nalazi gen za protutijelo A, B ili 0. Njih određuju ugljikohidrati glikoproteina ili glikolipida

eritrocitne membrane, no nalaze se i na trombocitima, granulocitima i mnogim stanicama

unutrašnjih organa. U serumu svih ljudi uvijek se nalaze protutijela protiv AB0 antigena koji

se ne nalaze na njihovim eritrocitima (Tablica 1).

4

Tablica 1. AB0 sustav krvnih grupa. Prema: Perrotta & Snyder (2008), 792. str.

ABO

tip Gen Enzimatski kod gena Antigen

Protutijelo u

plazmi

Zastupljenost

(%)

O H L- fucosyl transferaza H ANTI-A

ANTI-B 43

A A N-acetyl-D-galaktozamin

transferaza A ANTI-B 45

B B D-galactosyl transferaza B ANTI-A 9

AB A i B N-acetyl-D-galaktozamin +D-

galaktozil transferaza AB Nema 4

AB0 fenotip ispituje se određivanjem prisutnosti A i/ili B antigena na eritrocitima,

odnosno određivanjem prisutnosti anti A i/ili anti B protutijela u serumu. Samo u AB0

sustavu krvnih grupa u serumu se uvijek nalaze prirodna protutijela na antigen koji nedostaje

na površini eritrocita. Osoba koja je eksponirana stranom eritrocitnom antigenu stvara imunu

formu anti A i/ili anti B protutijela koja su pretežito IgM-klase. Sva su AB0 protutijela

izuzetno važna, jer mogu uzrokovati za život opasne intravaskularne hemolitičke reakcije.

Drugi najpoznatiji sustav krvnih grupa je Rh-sustav zasnovan na barem 44 antigena, od

kojih je pet glavnih i to D, C, c, E, e, a vodeći u kliničkoj klasifikaciji je D-antigen, jer je

visokoimunogeničan, dok su anti-Rh (D) protutijela najznačajnija imunosna aloprotutijela.

Stoga ne čudi ekstremno visoka vjerojatnost da će D-negativna osoba razviti protutijela nakon

izlaganja D-pozitivnim eritrocitima, čak u količini manjoj od 0,1 ml (Perrotta&Snyder 2008).

Anti-D protutijela odgovorna su za brojne imunosne reakcije uključujući hemolitičku bolest

novorođenčeta te imunosno posredovane transfuzijske reakcije. Među bjelačkom populacijom

RhD-pozitivnih osoba je oko 85%, dok je zastupljenost u osoba crne rase oko 95%. Rh- faktor

određuje se ispitivanjem prisutnosti D-antigena na eritrocitima primatelja i davatelja; ako je

prisutan D –antigen tada je osoba Rh-pozitivna, a ako se ne može dokazati, tada je osoba Rh-

negativna. Važnost laboratorijskih imunohematoloških ispitivanja je u tome da dokažu da

transfundirani bolesnik ne će imati nuspojava uzrokovanih antigenima davatelja.

Aglutinacija eritrocita temelj je imunohematološke dijagnostike. Protutijela vezanjem za

antigene na susjednim česticama stvaraju mostove, a time i nakupine stanica. Hemoliza

nastaje kada protutijela aktiviraju komplement, tako da su aglutinacija i hemoliza pozitivni i

znak prisutnosti antigena ili protutijela. U serumu svih davatelja ispituje se postoje li

iregularna protutijela, jer mogu izazvati poslijetransfuzijsku hemolitičku reakciju.

5

U nekih osoba koje su već primile transfuziju i u trudnica mogu se naći iregularna

protutijela. Ako su krv primatelja i davatelja istovrsne ne će doći do aglutinacije i transfuzija

se može primijeniti. Ako je interreakcija pozitivna, krvi su inkompatibilne i transfuzija se ne

smije davati. Test kompatibilnosti izvodi se miješanjem seruma bolesnika i eritrocita davatelja

što je poznato kao velika križna proba, dok je mala križna proba miješanje eritrocita bolesnika

i seruma davatelja. Test kompatibilnosti prije svake transfuzije mora biti negativan, jedino su

iznimka bolesnici s autoantitijelima u serumu. Testove podnošljivosti ne treba raditi jedino

ako je bolesnik vitalno ugrožen.

Dodatna ispitivanja provode se nakon svake prijavljene transfuzijske reakcije, a s ciljem

ispitivanja postojanja hemolitičke reakcije kojoj je uzrok bio transfuzijsko liječenje. Ponovno

se određuje AB0- i RhD-antigen primatelja i pripravka, zatim ispitivanje iregularnih

protutijela u bolesnikovu serumu, ispitivanje protutijela vezanih za eritrocite, odvajanje

protutijela i utvrđivanje njihovih značajki, a provode se i ispitivanja HLA-protutijela, IgA

koja govore u prilog alergijskoj reakciji te mikrobiološko testiranje.

Važna je svijest o tome da prijetransfuzijsko ispitivanje ne može spriječiti imunizaciju

bolesnika s ostalim eritrocitnim antigenima, niti predvidjeti skraćeni život transfundiranih

eritrocita zbog neimunosnih uzroka, kao ni druge reakcije uzrokovane, primjerice,

administrativnom greškom.

6

1.1.2. Proizvodnja i osobitosti krvnih pripravaka

U skrbi za bolesnika koji se liječi transfuzijom neizostavno je shvaćanje važnosti

poznavanja osobitosti krvnog pripravka, načina proizvodnje, čuvanja i njegove primjene,

ukupnog benefita, ograničenja i rizika koji se mogu pojaviti. Već desetljećima se proizvodnja

pripravaka temelji na dobrovoljnom davalaštvu koje obilježava plemenitost, solidarnost i

humanost. Krv se uzima od davatelja različitih osobina, na različite načine i od donirane krvi

može se proizvesti više krvnih pripravaka ili derivata. Krvne komponente produkti su

deriviranja pune krvi koja se dobije od pomno odabranog sigurnog davatelja aseptičnom

punkcijom antekubitalne vene te odvajanjem u sustav vrećica i miješanjem s

antikoagulantnom prezervacijskom otopinom ili hemaferezom, uz uporabu automatiziranog

separacijskog uređaja. Tehnika centrifugiranja ključna je pri razdvajanju komponenti.

Krvni pripravci proizvode se u ustanovama transfuzijske djelatnosti ili bolničkim

laboratorijima te ukoliko se radi o pripravcima plazme, u industrijskim pogonima. Vodeća

ustanova u Hrvatskoj na području obavljanja djelatnosti transfuzijskog liječenja, a osobito

proizvodnje krvnih pripravaka je Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu, gdje se priprava

krvnih pripravaka i laboratorijska ispitivanja obavljaju shodno potrebama zdravstvenih

ustanova u čitavoj državi. Krvni pripravci proizvode se uz zadovoljenje svih zahtjeva dobre

proizvođačke prakse, pripravlja se dvadesetak raznovrsnih pripravaka, a godišnje se

distribuira oko 200.000 doza krvnih pripravaka za transfuzijsko liječenje, preradu ili

laboratorijsku uporabu.

Krvni pripravci imaju posebno mjesto među svim drugim lijekovima, jer su ljudskog

podrijetla, broj davatelja je ograničen, teško je kontrolirati količinu aktivnoga sastojka, a

učinkovitost je teško predvidjeti. Sam način uzimanja krvi bitno utječe na kvalitetu krvnoga

pripravka.

Krvni pripravci proizvode se jednostavnim postupcima uzimanjem krvi u sustav

višestrukih plastičnih vrećica, centrifugiranjem, filtracijom i razdvajanjem sastojaka. Krv se

centrifugira da bi se razdvojila u svoje osnovne elemente: eritrocite, leukocite, trombocite i

plazmu. Ovi dijelovi talože se pri različitim brzinama u skladu s gustoćom, tako da na dnu

ostaju eritrociti, iznad njih leukociti praćeni trombocitima, a na vrhu ostaje plazma. To je

ujedno temeljni princip razdvajanja krvnih slojeva i njihovog prebacivanja u dodatne vrećice

pritiskom izvana.

7

Osim navedenoga, moguće je proizvesti pripravak i aferezom, što predstavlja strojno

odvajanje komponente, uz istovremeno vraćanje neželjene komponente bolesniku. Grubi

način razdvajanja krvnih sastojaka je diferencijalno centrifugiranje kojim se krv razdvaja na

dva ili više slojeva, a u svakom je sloju pretežno jedna vrsta stanica, no uz njih se nalaze i

druge vrste stanica i plazma. Tako se krv može razdvajati na eritrocite i plazmu, eritrocite i

trombocitno-leukocitni sloj i plazmu te na eritrocite i plazmu bogatu trombocitima. Sustavom

vrećica prebacuje se sloj s pretežno jednim sastojkom krvi u drugu vrećicu. Tako se od krvi

davatelja proizvede više krvnih elemenata.

Jedna donacija pune krvi koja pretežito iznosi 450 - 500 ml može dati komponentu

eritrocita, trombocita, krioprecipitat te plazmu za transfuziju ili daljnju obradu u derivat. Doza

krvi ili krvnoga pripravka u pravilu predstavlja dozu jednoga davatelja. Malokad se pripravak

proizvodi od krvi više davatelja, a od krvi davatelja proizvodi se jedan ili vrlo mali broj

različitih pripravaka. Svaki krvni pripravak jedna je i jedinstvena serija. Proizvodnja više

krvnih pripravaka od jednoga krvnog pripravka postiže se razdvajanjem na više manjih

pripravaka nakon što je završio postupak laboratorijskoga ispitivanja. Tako se omogućuje

liječenje istoga bolesnika pripravkom od samo jednoga davatelja i uglavnom je u primjeni za

novorođenčad i djecu.

Proizvodnja novoga krvnog pripravka od više gotovih pripravaka različitih davatelja

također je moguća, ali nakon završetka svih testova i kontrola te se često koristi za spajanje

više trombocitnih pripravaka. Krv se, uglavnom, uzima u sustav duplih vrećica za eritrocite i

plazmu ili u sustav trostrukih vrećica za eritrocite, trombocite i plazmu. Puna krv uglavnom se

više ne transfundira (Silvergleid 1983). Svi krvni pripravci mogu se podijeliti na stabilne i

labilne. Labilni su pripravci eritrocitni, trombocitni, leukocitni, granulocitni i pripravci

plazme, jer se u njima brzo smanjuje djelovanje stanica. Derivati plazme su stabilni i

proizvode se u farmakološkim tvornicama, a na njihovu se proizvodnju primjenjuju zakoni

koji vrijede za proizvodnju i promet lijekova.

Filtracijom davateljeve krvi provodi se izdvajanje leukocita iz krvnih pripravaka tako da u

eritrocitnom ili trombocitnom pripravku treba ostati manje od 1.000.000 leukocita (Grgičević

2006). To je moguće učiniti odmah nakon uzimanja krvi od davatelja, do 14. dana

skladištenja ili ona može biti provedena uz bolesnikov krevet. Najbolji način filtracije je onaj

tijekom uzimanja krvi, jer se smanjuje rizik od imunizacije antigenima HLA, sprječava se

porast koncentracije citokina te stvaranje mikroagregata. Poznato je da u odsutnosti plazme

leukociti podliježu brzoj apoptozi (Mincheff 1998).

8

Filtracijom krvi omogućena je bolja proizvodnja koncentrata krvnih komponenata u

usporedbi s klasičnom metodom uklanjanja leukocitno-trombocitnog međusloja (Vuk 2001).

Danas su u primjeni filtri III. i IV. generacije izrađeni od poliesterskih niti ili poliuretana. Ovi

filtri omogućuju redukciju leukocita za više od 99% preko svojih fizikalnih i bioloških

mehanizama. Fizikalni mehanizmi podrazumijevaju zadržavanje agregiranih i slobodnih

leukocita na membranama filtra složenih od finih niti koje je potpomognuto djelovanjem

privlačnih sila između stanica krvi i niti filtra. Površina niti filtra pojačana je polimerom

određenoga naboja koji imaju mogućnost selektivnoga vezanja stanica. Biološki mehanizmi

podrazumijevaju međusobno djelovanje trombocita i leukocita ili adhezijom trombocita na

niti filtra. Pranje krvnih pripravaka također je postupak u načinu proizvodnje koji zahtijeva

pranje u fiziološkoj otopini do šest puta. Cilj je pranja smanjenje bjelančevina čime se

smanjenje učestalosti alergijskih reakcija. Stoga su ovi pripravci namijenjeni bolesnicima koji

su na nekadašnje transfuzije pripravaka krvi reagirali alergijskim ili anafilaktičkim

reakcijama. Zračenje krvnih pripravaka također ima važnu ulogu u pripremi pripravka, a

provodi se nakon što je pripravak pušten u promet i nakon okončanja imunohematoloških

testiranja s pomoću gamma zračenja. Tako se smanjuje rizik od reakcije transplantata protiv

primatelja (Gibson 1996), a smatra se da je primjerena doza za zračenje od 25 do 30 Gy

(Bojanić & Golubić Ćepulić 2004).

Proizvodnja krvnih pripravaka nezamisliva je bez antikoagulantne prezervacijske otopine

koja se bazira na upotrebi citrata. Moderne donacijske vrećice sadrže potrebnu količinu

antikoagulantne otopine CPD-A1 (citrate phosphate dextrose adenine), koja omogućuje

najdulji rok trajanja od 35 dana. Od otopina za konzervaciju krvi očekuje se očuvanje

vijabilnosti stanica, sprječavanje zgrušavanja krvi te smanjenje proliferacije bakterija. Citrat

ima važnu ulogu sprječavanja zgrušavanja i usporavanja glikolize, dok citrična kiselina

sprječava karamelizaciju glukoze i omogućuje optimalizaciju pH, a dekstroza poboljšava

vijabilnost eritrocita, daje energiju i usporava hidrolizu.

9

1.1.3. Pripravci eritrocita

Eritrociti su crvene krvne stanice u obliku diska bez jezgre. Sadrže hemoglobin koji

prenosi kisik iz stanice u tkiva. Transfuzija eritrocitima potrebna je da se poveća kapacitet

kisika u krvi i to je razlog zašto je transfuzija eritrocita temelj transfuzijskog liječenja.

Eritrocitni pripravci pripravci su proizvedeni od ljudske krvi u kojima su eritrociti aktivne i

učinkovite stanice te mogu biti pripremljeni kao konzervirana krv, konzervirani eritrociti,

oprani eritrociti, eritrociti smanjenoga broja leukocita, eritrociti bez trombocitno-leukocitnog

sloja, smrznuti eritrociti, ozračeni eritrocitni pripravak te pripravak eritrocita krvne grupe 0 u

plazmi krvne grupe AB.

U konzerviranoj krvi nalaze se eritrociti, proteini plazme i svi faktori zgrušavanja osim

faktora V i VIII. Oko 350 do 450 ml krvi davatelja uzima se i miješa s oko 63 ml

antikoagulantne otopine, a u dozi ništa nije oduzeto od davateljeve krvi, niti u njoj

promijenjeno, što je razlika u usporedbi s ostalim pripravcima. Indikacija za transfuziju

konzervirane krvi istodobno je potreba za nadoknadom volumena krvi, eritrocita i proteina.

Transfuzija jedne doze od 500 ml podiže koncentraciju hemoglobina za oko 7g/l.

Konzervirana krv ishodište je za proizvodnju svih krvnih pripravaka. Konzervirani eritrociti

još se nazivaju deplazmatizirani, jer su nastali odvajanjem većega dijela plazme koja ujedno

može biti druga komponenta nekog pripravka. Jedna doza obično se isprocesuira nakon

odstranjenja plazme bogate trombocitima i sadrži po prilici 200 ml eritrocita, do 50 ml plazme

i antikoagulans tako da doza zaprema 300 do 350 ml ukupnoga volumena. Ovisno o dodatku

aditiva, upotrebljivost doze koja se čuva pri 4 ºC se kreće od 35 do 42 dana. Kad se eritrociti

ugriju moraju se transfundirati u roku od 4 sata. Postoje još neke vrste proizvoda eritrocita, a

to su uglavnom sekundarni eritrocitni pripravci kao što su eritrociti sa smanjenim brojem

leukocita, smrznuti eritrociti i eritrociti u aditivnim otopinama. Eritrocitni pripravak bez

trombocitno-leukocitnog sloja nastaje centrifugiranjem i odvajanjem većega dijela plazme te

trombocitno-leukocitnog sloja uz dodavanje nutritivne otopine koja najčešće sadrži adenin,

glukozu i manitol u ukupnoj količini 111 ml (Hardwick J 2008). Uz ovaj način proizvodnje u

pripravku ostaje manje od 1-2x109

leukocita, što se smatra pripravkom sa smanjenim brojem

leukocita, dok postoji i koncentrat eritrocita proizveden filtracijom koji ima izuzetno mali

broj leukocita, manji od 1x106 u jednoj dozi. U svakom slučaju, odvajanjem leukocita postiže

se značajno manja mikroagregacija tijekom skladištenja, a smanjena je i mogućnost febrilnih

reakcija u primatelja (Hardwick 2008).

10

Za primatelje u kojih je od ranije poznata pojava leukocitnih protutijela ovi su pripravci

nezamjenjivi u prevenciji imunizacije ili reakcije zbog antigranulocitnih i antitrombocitnih

protutijela i pojave alergijskih reakcija. Također, ovim se pripravcima uvelike smanjuje

mogućnost prijenosa citomegalovirusne infekcije, a samu metodu smanjenja broja leukocita u

pripravcima popularizirala je potreba prevencije pojave Creutzfeldt-Jakobove bolesti i njenih

varijanti (De Pedro Cuesta et al. 2012). Ujedno je i prevencija poslijetransfuzijskog AIDS-a

bila motiv da se počnu primjenjivati svi mogući oblici predostrožnosti pa je u mnogim

zemljama razvijenog svijeta u upotrebi transfuzijsko liječenje isključivo pripravcima sa

smanjenim brojem leukocita. Smrznuti eritrociti pripremaju se odvajanjem eritrocita od

plazme i njihovim smrzavanjem uz dodatak krioprotektivnih otopina. Koriste se za pacijente s

rijetkim antigenima i antitijelima i koji imaju teške febrilne reakcije. Smrznuti eritrociti mogu

se neograničeno čuvati na niskim temperaturama. Uobičajeno je da se doze čuvaju do deset

godina pri temperaturi -65 ºC, dok se rijetki tipovi krvi ne uništavaju ni nakon isteka toga

roka. Postupak odmrzavanja podrazumijeva trostruko ispiranje, a korištenje podliježe

lokalnim zakonima. Opće indikacije za transfuziju eritrocitima su:

• simptomatska anemija u normovolemičnih bolesnika. Ako pacijent krvari,

intravaskularna nadoknada treba biti na prvome mjestu,

• akutni gubitak krvi od 15% od procijenjenoga volumena krvi,

• preoperativno hemoglobin niži od 90 g/l s očekivanim gubitkom krvi od 500 ml i

hemoglobin niži od 70 g/l u kritičnih bolesnika,

• hemoglobin niži od 80 g/l u bolesnika koji su kronično ovisni o transfuziji,

• hemoglobin niži od 100 g/l u bolesnika s uremijom i krvarenjem, održavanjem

hemoglobina iznad razine od 100 g/l može poboljšati funkciju trombocita kod uremije.

Jedna doza eritrocita može dovesti do povišenja razine hemoglobina za 7 g/L odnosno

povećanje hematokrita za 3% u odrasloga klinički stabilnoga bolesnika. Jedna doza eritrocita

može nadoknaditi gubitak od 500 ml. U proizvodnji eritrocitnih pripravaka uvijek se težilo

postizanju što duljega života i očuvanju kvalitete stanica. U tom smjeru ide i daljnji napredak

da bi se postigla što bolja moć transfundiranih eritrocita u prijenosu kisika te produljilo

vrijeme trajanja doze. Ono je osobite kontroverzno, jer postoje brojna istraživanja koja

uglavnom povezuju duljinu pohrane krvnoga pripravka s većim mortalitetom, razvojem

komplikacija i duljom hospitalizacijom pacijenata (Gernsheimer 2008).

11

1.1.4. Pripravci trombocita

Trombociti su krvne pločice koje imaju veliku ulogu u procesu stvaranja krvnoga ugruška.

Trombociti sprečavaju krvarenje zbog trombocitopenije ili poremećaja njihove funkcije te su

transfuzije trombocita temelj liječenja ovih bolesnika. Koncentrat trombocita proizvodi se kao

koncentrat iz pune krvi od više slučajnih davatelja (pool-trombociti) ili kao koncentrat afereze

dobiven strojem za odvajanje od jednoga davatelja. Važno je da davatelji nisu uzimali

acetilsalicilate, a nakon donacije potrebno je vrlo brzo pristupiti procesu proizvodnje

pripravka. Ukoliko se pripravak trombocita dobije iz pune krvi, potrebno je tijekom šest sati

od donacije izdvojiti plazmu bogatu trombocitima, a zatim ponovnim centrifugiranjem iz nje

izdvojiti trombocite. Ovaj način vrlo je kompliciran obzirom na to da međusloj nije oštro

ograničen. Metoda proizvodnje trombocita iz trombocitno-leukocitnog sloja vrlo je raširena.

Ona zahtijeva dobivanje najprije trombocitno-leukocitnog sloja te miješanje takvih slojeva iz

više doza, od čega se onda ponovnim centrifugiranjem odvaja plazma i filtriraju leukociti.

Prednost je što se ovaj proces izdvajanja iz pune krvi može odgoditi do 24 sata od donacije,

ukoliko je doza bila skladištena pri temperaturi od 22º C ± 2º C. Obično se miješaju

trombocitno-leukocitni slojevi 4-6 AB0 istovjetnih davatelja, jer je broj trombocita u jednoj

donaciji nedovoljan za terapijski učinak. Trombocitni pripravak koji se dobije s pomoću

separatora postupkom trombocitafereze jednoga davatelja ekvivalentan je pripravku koji se

dobije iz pune krvi od 3 do čak 13 davatelja, što svakako ovisi o načinu proizvodnje, stanju

darivatelja i tipu separatora (Singh et al. 2009). Ovaj je način proizvodnje način izbora,

osobito u prevenciji transfuzijskih reakcija i aloimunizacije, međutim, ograničen je skupoćom

postupka.

U većine bolesnika svi pripravci, bez obzira na način proizvodnje, imaju jednak učinak.

Popravljaju neželjenu trombocitopeniju. Indikacije za transfuziju trombocita su:

• mikrovaskularna krvarenja zbog trombocitopenije ili poremećaja funkcije trombocita,

• trombocitopenija sa značajnim rizikom od krvarenja,

• kirurški ili invazivni zahvati kod bolesnika s trombocitopenijom.

Spontano krvarenje rijetko se pojavljuje ako je vrijednost trombocita iznad 20 x 109/L,

dok studije liječenja hematoloških bolesnika pokazuju da oni toleriraju i vrijednosti do 5 x

109/L (Perrotta & Snyder 2008).

12

Kirurškim bolesnicima potrebno je liječenje trombocitima, odnosno prevencija

poslijeoperacijskog krvarenja, ukoliko im vrijednosti trombocita budu niže od 50 x 109/L.

Najčešće je riječ o kardiokirurškim bolesnicima podvrgnutim izvantjelesnoj cirkulaciji (CPB),

hemodiluciji i heparinizaciji. Primarni uzrok pojačanoga krvarenja nakon korištenja CPB-a

predstavlja fibrinoliza potaknuta kontaktom krvi i komponenti stroja za izvantjelesni krvotok

te ponovno korištenje krvi usisane iz perikarda i pleuralne šupljine. Stupanj fibrinolize

korelira s trajanjem CPB-a (Khuri 1992). Osim toga, CPB i primjena heparina reduciraju broj

i funkciju trombocita (Kestin 1993) i pospješuju fibrinolizu uslijed otpuštanja tkivnoga

aktivatora plazminogena iz endotelnih stanica. Uslijed hemodilucije dolazi do značajnoga

pada koagulacijskih faktora (I, V, VII, IX, X, XIII) i fibrinolitičkih enzima u serumu

(Chandler 2005). Određeni broj kardiokirurških operacija odvija se u hipotermiji, koja dovodi

do dodatne disfunkcije trombocita i koagulacijskih enzima.

Za trombocite je iznimno važno da se čuvaju pri temperaturi od 20 do 24 ºC i da se nikad

ne stavljaju u hladnjak, jer niske temperature izazivaju ireverzibilnu agregaciju, međutim,

treba imati na umu da upravo ovi uvjeti čuvanja pogoduju razvoju mikroorganizama

možebitno unesenih venepunkcijom. Stoga je najdulji rok čuvanja pet dana, a transfuzija

trombocita mora se primijeniti tijekom 30 – 45 minuta, jer su funkcionalno najaktivniji odmah

nakon proizvodnje. Transfuzija od 4 do 6 doza trombocita od slučajno odabranih darivatelja,

ili jedan pripravak trombocita od jednog darivatelja dobiven tehnikom afereze, u većini

slučajeva povećava broj trombocita u odraslih osoba za 20 do 40 x 109L. Trombociti su

kontraindicirani u slučaju trombotično trombocitopenične purpure i trombocitopenije

uzrokovane heparinom. Broj trombocita nakon transfuzije treba se odrediti u roku od 10

minuta do jednog sata nakon transfuzije radi optimalne procjene transfuzijske učinkovitosti.

Korigirano povećanje broja trombocita obično je najbolja procjena transfuzijske učinkovitosti.

Slično kao i eritrocitne pripravke, moguće je proizvesti i sekundarne trombocitne pripravke

poput opranog trombocitnog pripravka, koji se dobije ispiranjem i resuspendiranjem u

fiziološkoj otopini, zatim trombocitnog pripravka u smanjenom volumenu plazme nakon što

se poslije centrifugiranja odvoji plazma te trombocitnog pripravka namijenjenog liječenju

novorođenčeta i ozračenog trombocitnog pripravka.

13

1.1.5. Pripravci plazme

Prvi korak u proizvodnji pripravaka iz pune krvi je upravo izdvajanje plazme. Osim

proizvodnje iz pune krvi, plazma se može dobiti upotrebom staničnog separatora postupkom

plazmafereze. Najznačajniji sastojci plazme su proteini kojih ima preko 350 vrsta, a njihovim

frakcioniranim taloženjem proizvodi se više raznih lijekova od ljudske plazme. Najznačajniji

sastojci plazme su albumini, faktori zgrušavanja te imunoglobulini. Da bi se oni sačuvali

važno je nakon sakupljanja krvi i izdvajanja plazme dozu zamrznuti. Svježe smrznuta plazma

najpoznatiji je pripravak i čuva se na temperaturi do –30 ºC tijekom jedne godine. Poslije

otapanja uputno je dozu iskoristi odmah, a najkasnije za 30 min. Indikacije za primjenu svježe

smrznute plazme uglavnom su dokazani nedostatak faktora zgrušavanja te aktivno krvarenje,

međutim, često se primjenjuju transfuzije uslijed nejasnih i neopravdanih indikacija, kada bi

se moglo odabrati druge pripravke te krvne ekspandere (Lorne 2006).

Transfuzija treba trajati najduže 4 sata, a nakon otapanja više se ne smije zamrzavati.

Doza od 10 ml/kg osigurat će dovoljno faktora koagulacije da bi se postigla hemostaza.

Učinkovitost transfuzije plazme treba pratiti određivanjem PV-a i APTV-a tijekom 4 sata

nakon transfuzije. Uzroci neadekvatnog odgovora na transfuziju plazme obuhvaćaju:

• nedovoljno doziranje,

• akutno krvarenje ili potrošnu koagulopatiju,

• inhibitor koagulacijskog faktora,

• davanje heparina,

• bolesti jetre.

Postoje drugi pripravci koji se proizvode od svježe smrznute plazme poput pripravaka

filtriranih leukocitnim filterima da bi se dobio pripravak svježe smrznute plazme sa

smanjenim brojem leukocita, zatim pripravak dvostruko testirane svježe smrznute plazme,

koja se ne pušta u promet dok se nakon šest mjeseci ponovno ne testiraju davatelji na

uzročnike zaraznih bolesti. Kao i u slučaju ostalih sekundarnih pripravaka drugih komponenti

krvi postoji i svježe smrznuta ozračena plazma podvrgnuta ɤ-zrakama radi prevencije reakcije

transplantata protiv primatelja. Plazma bez krioprecipitata također je pripravak koji se dobije

nakon uklanjanja krioprecipitata.

14

Poseban je pripravak svježe smrznuta plazma za frakcioniranje iz kojeg se industrijskom

tehnologijom izdvajaju albumini, imunoglobulini i faktori zgrušavanja. Njihova proizvodnja

podliježe posebnim smjernicama farmakopeje, jer podliježe zakonima za proizvodnju

lijekova. Krioprecipitat je pripravak koji se dobije nakon prikupljanja krvi ili plazme koja se

kratko nakon vremena uzimanja zamrzne, a zatim postupnim odmrzavanjem prikazuje kao

talog u plazmi. U talogu se nalaze faktor zgrušavanja VIII, Von Willebrandov faktor,

fibrinogen i faktor XIII. Svaka jedinica sadržava najmanje 80 jedinica faktora VIII i oko 250

mg fibrinogena.

Krioprecipitat nije značajan izvor ostalih koagulacijskih faktora i ne može se koristiti kao

alternativa plazme. Obično se daje 1 jedinica na 10 kg tjelesne težine za odraslu osobu.

Krioprecipitat se čuva na –30 ºC, kao i plazma. Aktivnost faktora VIII i fibrinogena treba

pratiti 1 sat nakon transfuzije krioprecipitata.

Imunoglobulini se također proizvode frakcioniranjem plazme te predstavljaju industrijski

derivat, a postoje različite vrste pripravaka imunoglobulina koji se razlikuju po koncentraciji

Gama–globulina, načinu primjene i specifičnosti protutijela. Standardni pripravak Gama-

globulina je 16%-tna otopina imunoglobulina i daje se intramuskularno, 5%-tna otopina

imunoglobulina primjenjuje se intravenski i ne smije aktivirati komplement. Specifični

imunoglobulini preparati su oni u kojima se nalazi vrlo visoka koncentracija protutijela protiv

samo jednoga antigena ili agensa koji uzrokuju bolesti. Postoje specifični Gama-globulini

protiv tetanusa, varicele, bjesnoće. Indikacije za primjenu imunoglobulina širokoga spektra su

profilaksa i terapija kongenitalnih ili stečenih sindroma s deficijencijom humoralnog

imuniteta te prijenos pasivnog imuniteta kada nisu dostupni specifični Gama-globulini ili

liječenje autoimunosnih bolesti.

Koncentrat faktora VIII i IX, kao i imunoglobulin, dobiva se frakcioniranjem plazme,

odnosno iz višestrukog taloženja krioprecipitata. Faktor VIII sudjeluje u procesu zgrušavanja

krvi i njegov nedostatak uzrokuje hemofiliju tip A, dok nedostatak faktora IX uzrokuje

hemofiliju tip B. Faktor VIII radi se iz pool svježe plazme, što znači da je napravljen od

nekoliko tisuća davatelja, dok je sigurnija metoda, faktor VIII, napravljen genetskim

inženjeringom kojim se ne prenose zarazne bolesti, a poznat je rekombinantni F VIII koji se

proizvodi genetskim inženjeringom u bubrežnim stanicama hrčka, a kemijska struktura

istovjetna je plazminom faktoru. (Mannucci et al. 2012). Indikacije za primjenu faktora VIII

su prevencija i liječenje krvarenja u hemofiliji A i Von Willebrandove bolesti.

15

1.2. Transfuzijske reakcije

Transfuzijske reakcije mogu se pojaviti u bilo kojega primatelja transfuzije i bilo kojega

pripravka krvi, no literatura bilježi značajniju incidenciju u transfundiranih bolesnika,

liječenih od hematološke ili onkološke bolesti (Vamvakas & Blajchman 2009). Transfuzijske

reakcije kategoriziraju se kao imunološke, zarazne, kemijske i fizičke, a česta je i podjela na

akutne i odgođene transfuzijske reakcije (Sanders & Geiger 2007). Prema kliničkoj slici

transfuzijske reakcije mogu biti blage, umjereno teške te životno ugrožavajuće. Uobičajene i

najčešće reakcije jesu odraz imunološke prirode i nastaju kao rezultat interakcije naslijeđenih

ili stečenih protutijela sa stranim antigenom u transfundiranom pripravku (Tablica 2).

1.2.1. Akutne transfuzijske reakcije

Akutne transfuzijske reakcije su one koje se pojavljuju u tijeku ili ubrzo nakon transfuzije.

Definirane su simptomima i znakovima hemolize koji nastaju u roku od 24 sata od transfuzije,

a potvrdan je jedan ili više kriterija: snižene vrijednosti hemoglobina (Hb), povišenje

vrijednosti laktat dehidrogenaze (LDH), pozitivan izravni antiglobulinski test (DAT) i

pozitivna križna reakcija. Akutne transfuzijske reakcije uključuju akutnu hemolitičku

reakciju, septikemiju ili septički šok, alergijsku i anafilaktičku reakciju, transfuzijsko akutno

oštećenje pluća, febrilnu nehemolitičku reakciju, transfuzijom izazvano preopterećenje

cirkulacije i hipotenzijsku transfuzijsku reakciju.

1.2.1.1. Akutna hemolitička transfuzijska reakcija (AHTR)

Akutna hemolitička transfuzijska reakcija, prema etiopatogenezi, spada u imunološki

uzrokovane reakcije. Uzrok je nekompatibilna transfuzija eritrocita u ABO-sustavu krvnih

grupa ili u ostalim sustavima krvnih grupa, kada dolazi do reakcije između antieritrocitnih

protutijela, najčešće u bolesnikovoj cirkulaciji i transfundiranih eritrocita, što rezultira

njihovom brzom destrukcijom. Literatura izvještava o učestalosti AHTR-a u rasponu od jedne

pojave na svakih 250.000 do milijun transfundiranih doza (Suzama 1990; Linden 1997).

Postoji neimunosni razlog nastanka hemolize eritrocita u slučaju neodgovarajućeg čuvanja

krvi, stare krvi i uslijed mehaničkog oštećenja eritrocita u stroju za izvantjelesni krvotok.

16

Imunosna hemoliza s aktivacijom komplemenata uzrokuje bol uzduž vene, pritisak u

grudima, glavobolju, uznemirenost, otežano disanje, tresavicu, tahikardiju, aritmiju,

bronhospazam, difuzno krvarenje, oliguriju, anuriju. Od laboratorijskih nalaza pojavljuje se

hemoglobinurija, smanjene vrijednosti haptoglobina, povećane vrijednosti LDH, porast

koncentracije ukupnog i direktnog bilirubina, povećane vrijednosti serumskog željeza,

neadekvatno povišen Hb nakon transfuzije, povećanje koncentracije kalija. Bolesnik može

imati jedan ili više spomenutih simptoma i znakova. Procjenjuje se da više od 50%

transfuzijskih reakcija uzrokovanih inkompatibilnošću ABO-transfuzije eritrocita završava

letalno. ABO-inkompatibilne transfuzije najčešća su posljedica administrativnih pogrešaka pri

uzimanju uzorka krvi bolesnika, pri primjeni krvi te u transfuzijskoj službi (Lawrence et al.

1999). AHTR se potvrđuje specifičnim imunohematološkim testiranjem i laboratorijskim

testiranjem intravaskularne destrukcije eritrocita.

1.2.1.2. Febrilna nehemolitička transfuzijska reakcija (FNHTR)

Uz alergijske reakcije, FNHTR najčešće su transfuzijske reakcije i čine 43-73% svih

transfuzijskih reakcija (Grgičević 2006). Prema etiopatogenezi razlikujemo dvije vrste

FNHTR-a, jedne su uzrokovane imunosnom reakcijom antigena i protutijela, a druge biološki,

upalnim citokinima koji se pojavljuju u krvnom pripravku. Biološki medijatori upale mogu

nastati u krvnome pripravku za vrijeme proizvodnje ili skladištenja krvnog pripravka. FNHTR

se pojavljuje za vrijeme transfuzije ili dva sata nakon transfuzije i obično nije uzrok

značajnijeg mortaliteta (Terrence & Scott 2007), a najčešći simptomi su temperatura veća od

1 ºC, zimica, glavobolja, mučnina, tresavica, osjećaj nelagode (Heddle 2007). Važno je

diferencijalno dijagnostički ukloniti sumnju na AHTR pri primjeni eritrocita, odnosno

bakterijsku infekciju pri primjeni trombocita.

Pojavnost FNHTR-a različito opisuju različite studije prema kojima se one kreću od

0,09% (Ezidiegwu 2004) do čak 24% (Patterson 2000), a uglavnom ovise o načinu

proizvodnje pripravaka krvi. Učestalije se pojavljuju pri transfuziji trombocita, oko 4,6% te

eritrocita oko 0,33% (Terrence & Scott 2007).

Liječi se primjenom antipiretika, antihistaminika, kortikosteroida i narkoanalgetika. Sama

primjena antipiretika preventivno može biti učinkovita, no još je uvijek dvojbena neselektivna

primjena.

17

1.2.1.3. Septički urušaj – septikemija

Bakterijska sepsa povezana s transfuzijom krvnih pripravaka jedna je od najranije

prepoznatih komplikacija transfuzijskog liječenja (Ramírez 2007). Najčešći uzrok septikemije

je primjena kontaminiranih krvnih preparata, ponajprije koncentrata trombocita, zatim

eritrocita. Kontaminacija je moguća ukoliko je osoba u trenutku donacije krvi bakterijemična,

ili su mikroorganizmi dospjeli venepunkcijom uz nepoštovanje pravila aseptičkog rada.

Gram-pozitivne bakterije, osobito stafilokoki, rastu na višim temperaturama i preferiraju

koncentrate trombocita. Neke gram-negativne bakterije, kao Pseudomonas species, imaju

mogućnost rasta na temperaturi od 2 do 6 ºC te mogu preživjeti u krvnim pripravcima koji se

čuvaju u hladnjaku. U kliničkoj slici dominiraju povišena tjelesna temperatura, hipotenzija,

respiratorni poremećaj, a mogu se pojaviti tijekom transfuzije te nekoliko minuta ili sati

nakon što ona završi. Razvoju šoka pogoduje visoka starosna dob, imunodeficijencija,

dugotrajna antimikrobna terapija, primjena citostatske terapije. Prevencija se sastoji od

pravilnog čuvanja, pravilnog rukovanja i vizualne kontrole preparata prije primjene.

1.2.1.4. Alergijska i anafilaktička reakcija

Alergijske reakcije spadaju u tipičnu imunosnu reakciju i mogu nastati uslijed kontakta

bolesnikovih protutijela s, eventualno prisutnim, alergenima u plazmi davatelja ili kontakta

davateljevih protutijela pasivno unesenih s alergenima u cirkulaciji bolesnika. Alergen je

obično vanjski antigen u plazmi transfundirane krvi. Interakcija između protutijela i antigena

aktivira stanice upale i oslobađa anafilatoksine. Ove reakcije najčešće nastaju pri primjeni

derivata koji sadrže plazmu, međutim, sudjeluju i druge krvne komponente. Razvijaju se

naglo i nakon transfuzije vrlo maloga volumena pripravka. Pojedina istraživanja govore da

već pri primjeni nekoliko mililitara krvi ili 10 ml plazme mogu izazvati laringealni edem,

cirkulacijski kolaps, hipotenziju, bradipneju, cijanozu i bol u prsima (Vamvakas 2007).

Učestalost je različita s obzirom na objavljene studije u zadnjih desetak godina i kreće se od

0,09% (Domen 2003) do 0,86% (Sanders 2005). Simptomi mogu biti različiti od lokalnih

(urtikarija, svrab, osip) do generaliziranih (kardiovaskularni kolaps, respiratorni distres

sindrom, anafilaktički šok). Anafilaktična reakcija rijetko se pojavljuje, ali je vrlo opasna

reakcija. U najtežim reakcijama respiratorni sindrom udružen je s bronhospazmom, koji se

manifestira tahipnejom, gušenjem, cijanozom i teškom hipotenzijom. Svaku anafilaktičnu

reakciju treba laboratorijski ispitati za razliku od alergijsko-urtikarijskih reakcija.

18

1.2.1.5. Akutno oštećenje pluća uzrokovano transfuzijom (TRALI)

TRALI je potencijalno letalna transfuzijska reakcija. Patološki poremećaj prolazi dvije

faze, u prvoj fazi nastaje nagomilavanje neutrofila po endotelu plućnih kapilara, a u drugoj

fazi antileukocitna HLA-protutijela davatelja iz primijenjene plazme, zajedno s bioaktivnim

lipidima i citokinima, aktiviraju prethodno nagomilane neutrofile i uzrokuju permeabilni

edem (Silliman 2006). Aktivacija leukocita i pražnjenje baktericidnog sadržaja iz njih dovodi

do oštećenja endotela, povećanja propusnosti kapilara i akutnoga oštećenja pluća. TRALI u

potpunosti odgovara kliničkoj slici akutnoga respiratornog distres sindroma. Početak se

pojavljuje 1 do 6 sati od početka primjene transfuzije (Kopko 2007). Kompletna

simptomatologija obično se razvija drugog do četvrtog dana poslije transfuzije. Simptomi su

dispnea, cijanoza, hipoksemija, pojava plućnih infiltrata.

Na TRALI treba sumnjati ako dođe do pojave respiratornog poremećaja s hipoksemijom,

prisutnosti plućnih infiltrata na rendgenskoj snimci pluća, nastanak kliničkih simptoma do 6

sati poslije transfuzije, pogoršanje plućne funkcije u bolesnika s već smanjenom plućnom

funkcijom. Mortalitet uzrokovan ovom reakcijom može biti veći od 25% (Sachs 2010).

TRALI se može pojaviti u svim dobnim skupinama, a podložniji su pacijenti s malignim,

osobito hematološkim bolestima, pacijenti zadnjega stadija bolesti jetre te kardiovaskularnim

bolestima, osobito podvrgnuti hitnom aortno-koronarnom premoštenju (Benson et al. 2010;

Vlaar et al. 2010). Liječenje se sastoji od cirkulacijske potpore te respiratorne potpore

kisikom ili mehaničkom ventilacijom. Uz ovakvu se potporu uspije oporaviti većina bolesnika

već nakon tri dana (Silliman & McLaughlin 2006). Budući da diuretici pogoršavaju

hipotenzivno stanje, njihova se primjena izbjegava.

1.2.1.6. Transfuzijom izazvano preopterećenje cirkulacije (TACO)

Uz anafilaktičnu reakciju i TRALI, cirkulacijsko preopterećenje izazvano transfuzijom

najvažnija je reakcija na krvne pripravke. Osim toga, mnogi je kliničari teško prepoznaju, a

mogući je razlog kao i kod TRALI-a, značajniji komorbiditet komplikaciji sklonih pacijenata.

Uzrok preopterećenja je prevelik volumen, velika brzina protoka ili teška kardiovaskularna

bolest. Posebno su skloni bolesnici s oštećenjem kardiopulmonalne funkcije, starije osobe te

novorođenčad (Skeate & Eastlund 2007). Simptomi su srčana insuficijencija i edem pluća.

Ovoj reakciji pridaje se sve veća pažnja pa je broj registriranih reakcija sve veći u vodećim

zemljama razvijenoga Svijeta. Učestalost se opisuje od 1do 8%, a uvelike ovisi o populaciji i

identifikacijskoj metodi (Li et al. 2011).

19

1.2.2. Kasne transfuzijske reakcije

Kasne transfuzijske reakcije pojavljuju se najranije 24 sata nakon transfuzije. U kasne

transfuzijske reakcije ubrajaju se:

• odgođena hemolitička transfuzijska reakcija,

• refraktornost na transfuziju trombocita,

• posttransfuzijska hemosideroza,

• posttransfuzijska purpura,

• imunomodulacija,

• transmisija infektivnih agensa,

• bolest GvHD.

1.2.2.1. Odgođena hemolitička transfuzijska reakcija (DHTR)

Odgođene hemolitičke transfuzijske reakcije obično se manifestiraju nakon 24 sata do 28

dana nakon transfuzije uz pojavu kliničkih i laboratorijskih značajki hemolize. Znakovi i

simptomi slični su AHTR-u, ali u pravilu blažega intenziteta. Ova reakcija spada u imunosne

transfuzijske reakcije gdje dolazi do reakcije između protutijela u plazmi primatelja s

davateljevim eritrocitima. Ona nastaje kao posljedica prijašnjih susreta sa stranim

eritrocitima, u trudnoći ili prethodnim transfuzijama. Koncentracija protutijela vremenom se

smanjuje i može postati tako niska da se rutinskim testovima ne može otkriti. Zbog toga je

križna reakcija negativna i bolesnik je transfundiran nepodudarnim eritrocitima na koje je već

stvorio protutijela. Transfuzija eritrocita potiče stvaranje protutijela i brzi rast njihove

koncentracije. DHTR je karakterizirana ekstravaskularnom hemolizom, u kliničkoj slici nalazi

se žutica i klinički znaci progresivne anemije, koji se pojavljuju 3 do 10 dana nakon

transfuzije. Ujedno se pojavljuje nezadovoljavajući porast hematokrita nakon transfuzije

eritrocita, praćen porastom temperature, žuticom i tamnim urinom. DHTR može pratiti

asimptomatska hemoliza i rijetko je uzrok ozbiljnom morbiditetu ili mortalitetu.

Učestalost DHTR-a opisuje se na svakih 2.000 do 8.000 pacijenata (Grgičević 2006), dok

je smrtnost izuzetno rijetka i pojavljuje se na 1 - 2 milijuna transfundiranih pripravaka te čini

10% svih smrtnosti uzrokovanih transfuzijom eritrocita. Promatranje kliničkoga stanja

bolesnika i liječenje anemije osnova je liječenja DHTR-a.

20

1.2.2.2. Transfuzijom uzrokovana reakcija transplantata protiv primatelja

(TA-GVHD - Transfusion-Associated GRAFT VERUS HOST DISEASE)

TA-GVHD spada u imunološke reakcije uzrokovane unošenjem zrelih limfocita davatelja

u organizam primatelja transfuzijom krvnih pripravaka. HLA-antigeni primatelja stimuliraju

unesene imunokompetentne T-limfocite uzrokujući njihovu aktivaciju. Mnogi slučajevi TA-

GVHD-a ostanu neprepoznati i neprijavljeni, a dijagnostika prisutnosti davateljevih limfocita

složena je te je teško odrediti incidenciju. U literaturi je opisano više od 200 slučajeva, a

najčešća je incidencija u Japanu i dolazi na svakih 1.600 do 8.000 transfuzija (Alyea 2007).

Klinički, ova se reakcija manifestira funkcionalnim oštećenjem tkiva i organa. Klinička slika

bolesti pojavljuje se 4 do 30 dana poslije transfuzije, a smrtni ishod može se očekivati u 90%

slučajeva. TA-GVHD najčešće se pojavljuje kao akutni sindrom uz karakteristični kožni osip,

porast tjelesne temperature, proljev, oštećenje jetre i koštane srži, uz simptome pancitopenije

kao što su infekcije i krvarenja (Bojanić & Golubić Ćepulić 2008).

1.2.2.3. Posttransfuzijska purpura (PTP)

PTP se pojavljuje veoma rijetko, ali vrlo ozbiljna transfuzijska reakcija. Definira se kao

trombocitopenija proizašla 5 do 12 dana nakon transfuzije eritrocita. U posttransfuzijskoj

purpuri karakteristična su antitrombocitna protutijela prisutna u plazmi bolesnika. Nakon

transfuzije nastaje purpura, krvarenje iz mukoze, epistaksa, gastrointestinalna, urinarna i

intrakranijalna krvarenja kao simptomi trombocitopenije. U bolesnikovoj se krvi mogu

dijagnosticirati specifična antitrombocitna protutijela. PTP je vrlo rijetka reakcija, a prema

podacima koje daje služba hemovigilance Velike Britanije u svojem izvješću Serious Hazards

of Transfusion (SHOT), od 2001. do 2011. godine bilo je prijavljeno 11 slučajeva PTP-a

(Chapman 2012). Bolesnici se uglavnom spontano oporave tijekom dva tjedna. Pri tome je

nužno izbjegavati postupke koji mogu rezultirati krvarenjem. Moguća je primjena isključivo

koncentrata trombocita kompatibilnog antigenskog sadržaja.

1.2.2.4. Posttransfuzijska hemosideroza

U slučaju višestrukih transfuzija u bolesnika koji su pod kroničnim režimom transfuzije

eritrocita i ne mogu izbacivati višak željeza uobičajenim fiziološkim metodama, pojavljuje se

posttransfuzijska hemosideroza. Tako je rizik veći u bolesnika koji imaju sljedeće dijagnoze:

talasemija major, srpasta anemija, mijelodisplazni sindrom, blaga aplastična anemija,

Diamond-Blackfanova anemija. Kliničkom slikom dominira: kongestivna kardiomiopatija,

disfunkcija endokrinog sustava, oštećenje funkcije jetre sa cirozom.

21

1.2.2.5. Aloimunizacija

Aloimunizacija je proces sinteze imunih protutijela koji nastaju pri kontaktu imunosnog

sustava primatelja krvnih produkata sa stranim, organizmu nepoznatim, antigenima.

Aloimunizacija može nastati nakon transfuzije i u trudnoći. Aloimunizacija na sve postojeće

eritrocitne antigene ne može se prevenirati. Jedino je transfuzija eritrocita koja potječe od

jednojajčanog blizanaca ili transfuzija vlastitom krvlju zaštićena od aloimunizacije.

Leukoredukcija eritrocita i koncentrata trombocita smanjuje samo incidenciju aloimunizacije

na leukocitne HLA-antigene.

1.2.2.6. Prijenos infektivnih agensa

Kad su u pitanju infektivne komplikacije, glavni rizik transfuzije predstavljaju prenošenje

virusa hepatitisa B, C, HIV-a i sifilisa. Hepatitis B virusna je upala jetre. Simptomi se

pojavljuju 1 do 3 mjeseca nakon zaraze i nespecifični su. Ponekad simptoma nema, ali to ne

znači da nema ni bolesti. Smatra se da je rizik od prijenosa HBV-a najveći pri primjeni

derivata plazme, krvnih produkata koji se dobivaju puliranjem ljudske plazme. Klinička slika

posttransfuzijskog hepatitisa najčešća je veoma teška i fulminantnoga tijeka uslijed masivne

inokulacije virusa i općega stanja bolesnika kojemu je indicirana transfuzija. Markeri

hepatitisa su: virusna HBV DNK, HBsAg, HbsAg, HBcAg, HbeAg, antiHbe protutijela,

antiHBs protutijela. Hepatitis C virusna je upalna bolest jetre koju uzrokuje virus hepatitis C.

Inkubacija je 6 tjedana. Upala jetre može se utvrditi dokazivanjem protutijela na HCV,

dokazivanjem HCV-a u krvi lančanom reakcijom polimeraze, povišenjem jetrenih enzima

AST i ALT, biopsijom jetre; ultrazvukom jetre vide se oštećenja jetre.

Prijenos infekcije HIV-a (1 : 1,4-2,4 x 106 transfuzija), hepatitisa B (1 : 58000–149000

transfuzija), hepatitisa C (1 : 872000 transfuzija), i bakterijskih infekcija (TTBI) (1 : 2000

transfuzija) najčešće su infektivne komplikacije transfuzija (Barić 2010).

22

Tablica 2. Transfuzijske reakcije. Prilagođeno prema: Bojanić & Golubić Ćepulić 2008

Reakcija

Klinička slika

Dijagnostički testovi

IMUNOLOŠKE

Akutna hemolitička - tijekom ili do 24h nakon transfuzije - bol duž vene i u leđima, tahikardija,

↑temperatura, smanjena diureza, DIK

- ↓Hb, ↑bilirubin, ↑LDH, sferocitoza,

hemoglobinurija

- DAT+, nepodudarna križna reakcija

Odgođena hemolitička - 1do 28 dana nakon transfuzije - neočekivani pad Hb-a

- žutica, taman urin

- ↓Hb, ↑bilirubin, ↑LDH, sferocitoza - urin: urinobilinogen

- DAT+, IAT+

Febrilna nehemolitička

transfuzijska

- tijekom ili do 4h nakon transfuzije - zimica i/ili tresavica i/ili porast temp >

1 0C

- imunohematološkim i biokemijskim testovima isključiti AHTR

- anti-HLA protutijela

Alergijska - tijekom ili do 24h nakon transfuzije

- neki simptomi: ± osip ± svrbež ±

urtikarija ± dispneja ± angioedem

Anafilaktoidna

- tijekom ili do 24h nakon transfuzije -sniženje sistoličkog tlaka 30 mmHg uz:

± osip ± dispneja ± bronhospazam ±

angioedem

- dokazivanje IgA i anti-IgA

- proving IgA and anti-IgA

Anafilaktički šok -šok (hipotenzija s gubitkom svijesti)

tijekom transfuzije krvi

-dokazivanje IgA i anti-IgA

-proving IgA and anti-IgA

Transfuzijom uzrokovano akutno

zatajenje pluća

-akutno ne-kardiogeno zatajenje pluća unutar 6h

-bilateralni difuzni infiltrati pluća

- RTG-pluća; - anti-HLA i anti-HNA

davatelja i primatelja, križna reakcija s

granulocitima Obavijestiti proizvođača krvnog pripravka!

Transfuzijom uzrokovana reakcija

transplantata protiv primatelja

-1 do 6 tjedana nakon transfuzije - temperatura, osip, proljev

- simptomi pancitopenije

- ↑jetreni enzimi, pancitopenija

- biopsija kože

- citogenetska ili HLA ili DNA analiza prisutnosti davateljevih limfocita

METABOLIČKE

Hiperkalijemija - slabost mišića, srčane aritmije, srčani

arest - ↑kalij u serumu - EKG

Hipokalcemija - nemir, apneja, grčevi, srčane aritmije - ↓ionizirani kalcij - EKG: produženi QT interval

Transfuzijom uzrokovano

preopterećenje kardiovaskularnog

sustava

- do 12h nakon transfuzije

- akutno kardiogeno zatajenje pluća,

tahikardija, hipertenzija

- parahilarni infiltrati pluća

- RTG-pluća - isključiti ostale uzroke akutnog

respiratornog distresa

Neimunološka hemoliza - hemoglobinurija

- ↓Hb, ↑slobodni hemoglobin u plazmi,

hemoglobinurija

- DATneg, podudarna križna reakcija

PRIJENOS ZARAZNIH BOLESTI

Poslijetransfuzijska bakterijska

infekcija

- iznenadan porast temp. >2 OC,

tahikardija >120/min; pad/porast tlaka

≥ 30 mmHg

- cirkulatorni kolaps

- hemokultura bolesnika i krvnog pripravka

OBAVIJESTITI PROIZVOĐAČA

KRVNOG PRIPRAVKA

Poslijetransfuzijska virusna

infekcija

- pojavljuje se tjednima do mjesecima

nakon transfuzije

- ovisno o virusu: žutica, slabost, osip

OBAVIJESTITI PROIZVOĐAČA

KRVNOG PRIPRAVKA

23

1.3. Strategije prevencije transfuzijskih reakcija

Proizvodnja krvnih pripravaka sa smanjenim brojem leukocita ima učinak na smanjenje

svih reakcija koje uzrokuju leukociti davatelja, a to su febrilne nehemolitičke transfuzijske

reakcije, aloimunizacije, TA-GvHD te prijenos uzročnika zaraznih bolesti posebice, CMV-a.

Filtracija i novije tehnike afereze neizostavni su i vodeći postupci proizvodnje krvnih

pripravaka sa smanjenim brojem leukocita. Premda postoji filtracija leukocita u bolnici

(poststorage), standardom se, ipak, smatra filtracija leukocita u jedinici koja je uzela krv te

prije skladištenja (prestorage) (Wang 2012). Nakon uzimanja doze krvi leukociti imaju važnu

funkciju u smanjenju bakterija i ne treba ih filtrirati tijekom 6 do 8 sati, međutim, nakon toga

potrebno je provesti filtraciju najkasnije 48 do 72 sata nakon uzimanja doze. Kontroverzna je

djelotvotnost leukofiltracije u prevenciji TRALI-ja.

Mehanizam prevencije TRALI-ja jest ograničenje krvnih pripravaka, poglavito plazme i

trombocita, od žena višerotkinja. Poznato je da 17% žena donora ima u krvi protutijela koja

mogu posredovati TRALI, a razina se povećava s obzirom na broj trudnoća. Stoga, glavna je

strategija zabrana proizvodnje pripravaka plazme od žena davatelja (Shaz et al. 2011).

Primjenom strategije uzimanja plazme isključivo muških davatelja značajno se smanjila

pojavnost TRALI-ja u mnogim zemljama (Pandey & Vyas 2012).

TACO-reakcija može biti spriječena pažljivim kliničkim promatranjem pacijenta te

praćenjem hemodinamskih parametara primjenom plućnog arterijskog katetera. Iznimno je

važan oprez u brzini transfundiranja pripravka. Brojne studije opisuju potrebu smanjivanja

brzine infundiranja na 1 mL/kg tjelesne mase na sat. Tijekom transfundiranja preporučuje se

da bolesnik zauzme polusjedeći položaj, a važna je i ukupna količina transfundiranog

pripravka.

Primjerice, preporučena doza plazme je 10-15 mL/kg tjelesne mase, što se smatra

dovoljnim za nadoknadu faktora zgrušavanja (Chowdary 2004). Posebno je potrebno

procjenjivati djecu i starije od 70 godina. Pojedini kliničari preferiraju primjenu analgetsko-

antipiretskih te antihistaminskih lijekova u prevenciji alergijskih i FNHTR-a. Procjenjuje se

da u Sjedinjenim Američkim Državama bivaju u upotrebi u 50% transfuzija krvnih pripravaka

(Terrence & Scott 2007). Ipak, ne treba zanemariti toksičnost ovih lijekova, osobito u

primjeni u bolesnika teškog kliničkog stanja.

24

Premda je upotreba analgoantipiretika najrasprostranjenija medikacija širom svijeta,

mogući su toksični učinci u jetri i učinak na bubrežnu sekreciju, što može rezultirati

hepatorenalnim sindromom (Lee 2004). Antihistaminici osobito imaju neželjene reakcije pri

utjecaju na središnji živčani sustav, što se očituje pospanošću, poremećajem pažnje te

kognitivnim smetnjama. Poznata je i kardiotoksičnost te poremećaj ritma uslijed djelovanja

antihistaminika (Sharma 2003). Primjena antihistaminske i kortikosteroidne premedikacije

opravdana je u bolesnika u kojih je već poznata akutna transfuzijska reakcija, dok rutinska

primjena premedikacije često ima ograničen učinak, povećava utrošeno farmaceutsko i

sestrinsko vrijeme te poskupljuje liječenje s obzirom na malu incidenciju febrilnih i

alergijskih reakcija.

Izvješća SHOT-a iz 1999. godine pokazuju smanjenje pojavnosti TA-GvHD za 75%

nakon primjene krvnih pripravaka u kojih je učinjena leukoredukcija. No, TA-GvHD je

detektiran i nakon primjene filtriranih pripravaka i smatra se da prava prevencija

podrazumijeva kombiniranu leukofiltraciju i zračenje krvnih pripravaka (Sachs 2010).

Sepsa uzrokovana transfuzijom nastaje zbog kontaminacije pripravka bakterijama. Smatra

se da je glavni uzrok nedostatna higijena ruku. Premda naizgled jednostavan zahtjev, dobra

higijena ruku nije obilježena zadovoljavajućim stupnjem suradljivosti.

Prevencija hemolitičkih transfuzijskih reakcija podrazumijeva u prvom planu urednu

identifikaciju krvnog pripravka te primatelja, s obzirom na to da je najčešći uzrok

nepodudarnost krvne grupe. Posebnu pažnju potrebno je posvetiti uzorkovanju krvi i

označivanju, ispisivanju zahtjevnica, transportu pripravka, a napose pozitivnoj identifikaciji

bolesnika.

Posljednjih desetljeća posebna pozornost pridaje se sprječavanju širenja krvlju prenosivih

bolesti. Smanjenje rizika značajno se postiže uvođenjem odabranih testova te selekcijom

donora. Unapređenje osjetljivosti testiranja, kao što je primjena testova na nukleinske kiseline

virusa (NAT - nucleic acid testing), rezultira znakovitim smanjenjem rizika. NAT detektira

vrlo male količine nukleinske kiseline virusa daleko prije nego što se u krvi pojave antigeni ili

protutijela detektibilna drugim dijagnostičkim testovima. Razdoblje za detekciju HCV-a

smanjuje se prosječno s 82 dana na 25 dana, dok je za HIV također smanjeno sa 16 na 10

dana (Harmening 2005). Leukofiltracija ima zabilježenu ulogu u prevenciji širenja

Creutzfeldt-Jakobove bolesti.

25

1.4. Sestrinske kompetencije u transfuzijskom liječenju

Medicinske sestre u svakodnevnom radu, bez obzira na područje skrbi koju provode,

važan su čimbenik uspješnog transfuzijskog liječenja. Značaj njihova rada započinje

pravilnom identifikacijom bolesnika i uzorkovanjem krvi, a nastavlja se suradnjom s

transfuzijskom službom, drugim suradnicima, transportom pripravka, kontroliranjem i

identifikacijom, primjenom te pravovremenom reakcijom u slučaju pojave komplikacija.

Nakon kliničke inicijacije o potrebi liječenja transfuzijom koja, u pravilu, podrazumijeva

ordiniranje na terapijskoj listi te ispis zahtjevnice za krvne pripravke, medicinska sestra treba

uzeti uzorak krvi za određivanje krvne grupe i interreakcije. Vrlo je važno da se istovremeno

ne punktira više pacijenata nego samo jedan da bi se smanjio rizik od zamjene uzorka. Uzorak

krvi, uputnicu za određivanje krvne grupe i interreakcije te zahtjevnicu za određenu količinu

krvi treba dostaviti službi transfuziološke djelatnosti. Neizmjerno je važno učiniti pozitivnu i

pravilnu identifikaciju budućeg primatelja krvi, a poželjno je da identifikaciju provode dvije

osobe istodobno. Aktivna identifikacija provodi se uz bolesnika neposredno prije

uzorkovanja, a provjeri se i nakon uzimanja krvi; važna je oznaka imena i prezimena

bolesnika te datum vađenja, uz potpis osobe koja je vadila uzorak. Nakon što se u

transfuziološkoj službi provedu testiranja i pripremi pripravak, potrebno ga je preuzeti i

dostaviti na klinički odjel uz poštovanje procedure dobre prakse koja podrazumijeva suradnju

i komunikaciju s osobljem transfuzijske djelatnosti, provjeru i potvrđivanje preuzimanja te

distribuciju pripravka u prilagođenom sredstvu za prijenos kao što su kutije, torbe, hladnjaci

ili tacne. Krvni pripravak potrebno je promatrati u svjetlu darovanog ljudskog tkiva pa je

nedopustivo svako ophođenje na nedostojan način, što se posebno uočava prilikom prijenosa

pripravka do primatelja. Prije primjene transfuzije sestra je dužna provjeriti naljepnicu svakog

krvnog pripravka na kojoj se nalaze važni podaci te iste usporediti s nalazom krvne grupe i

zahtjevnicom. Nužno je obaviti vizualnu inspekciju krvnoga pripravaka kojom se procjenjuje

podobnost pripravka za transfuziju. Bitno je utvrditi oštećenje, promjene u boji, pojavu

vidljivih ugrušaka i rok trajanja. Ako je inspekcija pokazala nepravilnost, treba odustati od

transfuzije i krvni pripravak vratiti u službu za transfuziju. Bitno je usporediti podatke s

naljepnice na krvnom pripravku s podacima u medicinskoj dokumentaciji. Potrebno je

usporediti podatke o AB0/Rh krvnoj grupi pripravka s AB0/Rh krvnom grupom na rezultatu

krvne grupe bolesnika i rezultatu interreakcije. Također, potrebno je usporediti vrstu i

količinu dobivenog krvnog pripravka s naručenim.

26

U bolesnika je prisutan strah i nelagoda pri samom spomenu transfuzije pa je vrlo bitna

psihička priprema. Bolesniku treba ponuditi pisani edukativni materijal s objašnjenjem, a

potrebno je i provjeriti ima li u dokumentaciji neizostavni pisani pristanak bolesnika.

Bolesniku je potrebno objasniti gdje će se izvoditi transfuzijsko liječenje, na koji način i kako

se treba ponašati prije, tijekom i nakon transfuzije. Zatim, treba mu objasniti važnost vlastitih

reakcija na komplikacije da bi si se mogle spriječiti i dati mu do znanja da će se kontinuirano

kontrolirati tijek transfuzije. Mora se usporediti identifikacijski broj na etiketi vrećice s

identifikacijskim brojem upisanim na rezultatu interreakcije. Također, potrebno je provjeriti

podatke o prethodnim transfuzijama, a ukoliko postoje prijašnje transfuzijske reakcije

primijeniti preporučenu terapiju. Provjera svih podataka pored kreveta bolesnika posljednja je

mogućnost da se spriječi inkompatibilnost transfuzije, koja može imati fatalne posljedice.

Bilo koje neslaganje podataka tijekom provjere iziskuje odustajanje od transfuzije.

Prije transfundiranja krvnoga pripravka potrebno je pripremiti sav pribor i vrlo je važno

izmjeriti vitalne funkcije i to zabilježiti na temperaturnu listu.

Potrebno je pripremiti sljedeći pribor:

• dezinfekcijsko sredstvo,

• venozne katetere,

• tupfere,

• mikrofilter za krv,

• sistem za plazmu,

• grijač,

• fiziološku otopina za održavanje prohodnosti venskog puta,

• lijekove u slučaju transfuzijskih reakcija.

27

Prije početka transfuzije pacijenta treba smjestiti u ugodan položaj, ležeći ili sjedeći,

ovisno kako pacijentu bolje odgovara. Obavezno je oprati ruke prije započinjanja transfuzije,

potrebno je nositi nesterilne rukavice za jednokratnu upotrebu. Za primjenu krvi mora se

koristiti mikrofilter koji uklanja stanični otpad i potreban je za primjenu svih krvnih derivata

osim za derivate plazme. Sistem koji je upotrijebljen za transfuziju eritrocita nikada se ne

smije koristiti i za transfuziju trombocita, jer će stanični detritus onemogućiti nesmetan

prolazak trombocita. Brzina istjecanja krvnoga derivata regulira stanje pacijenta (60 - 80 kapi

u minuti). Ako je pacijent srčano dekompenziran, protok transfuzije treba biti sporiji,

međutim, ako se radi o krvarenju, protok treba biti brži. Krvni derivat treba se primijeniti

tijekom 3 do 4 sata. Na početku transfuzije treba napraviti biološku probu, prvih 10 - 50 ml

treba pustiti 10 minuta. Ako nema nikakve reakcije, transfuzija se može nastaviti. Za vrijeme

transfuzije pacijenta treba utopliti da ne dođe do pothlađivanja. Potrebno je pripremiti sve

lijekove u slučaju anafilaktičkog šoka.

Nikakvi lijekovi ne smiju se dodavati u krvni pripravak, smije se jedino razrjeđivati

fiziološkom otopinom da se smanji viskoznost i da pripravak može lakše teći. Ako se miješa s

bilo kojom drugom otopinom, npr. Ringerom, glukozom, može doći do hemolize ili

skraćivanja vijeka života eritrocita u krvotoku. Preporučljivo je da se krvni pripravak

transfundira u površinske vene ruku, jer je manja mogućnost tromboze zbog bržeg strujanja

krvi nego u venama na nozi. Vrlo je bitno upotrijebiti intravaskularni kateter prave veličine da

transfuzija lakše teče; veličina za odrasle je 19G, a za djecu 27 G. Ako se transfuzija

primjenjuje kroz centralni venski kateter, važno je da krv teče kroz poseban krak koji se

koristi samo za transfuziju i na njega se ne daju lijekovi ili infuzije zbog moguće reakcije.

Praćenje bolesnika obavezno je tijekom prvih 15 do 30 minuta transfuzije. U tom se

razdoblju pojavljuje većina transfuzijskih reakcija. Stalan nadzor potreban je djeci,

bolesnicima s poremećajem svijesti i bolesnicima u anesteziji. Prije transfuzije treba izmjeriti

vitalne funkcije i povremeno tijekom transfuzije da se vide moguća odstupanja. Bitno je

pratiti i protok krvi kroz intravenoznu kanilu koja može biti začepljena ugrušcima pa krv ne

može teći. Zbog toga je kanilu potrebno isprati 0,9%-tnom fiziološkom otopinom. U slučaju

ekstravazacije krvi i pojave hematoma, potrebno je zaustaviti transfuziju, izvaditi kanilu,

staviti hladne obloge da se spriječi daljnja ekstravazacija. U nemirnih i dezorijentiranih

bolesnika potrebno je pripaziti da se sistem s krvlju ne dekonektira od intravenske kanile.

28

Sestra treba povremeno napraviti inspekciju kože zbog urtika i osipa, pratiti

upozoravajuće simptome transfuzijskih reakcija kao što su povišena tjelesna temperatura,

zimica, tresavica, znojenje, slabost, mučnina, povraćanje, hipotenzija, gušenje, dispneja.

U slučaju transfuzijskih reakcija sestra treba:

• zaustaviti transfuziju i nastaviti infuziju fiziološke otopine,

• pozvati liječnika,

• primijeniti terapiju po odredbi liječnika,

• nastaviti praćenje bolesnika,

• zabilježiti na temperaturnoj listi transfuzijsku reakciju i vitalne funkcije,

• sačuvati ostatak krvnoga pripravka koji treba vratiti u transfuzijsku jedinicu,

• ispuniti listu o transfuzijskoj reakciji.

Primjena transfuzije krvi važno je područje zdravstvene njege koje provode i nadziru

medicinske sestre uz multidisciplinarnu suradnju s drugim članovima tima. Međusobna

suradnja, koja ima isti cilj - sigurnost pacijenta, daje očekivane rezultate. Važno je znati da je

većina grešaka povezana s kliničkim radom, a ne s laboratorijem i službom za proizvodnju

krvi (Linden et al. 2000) pa je potrebno pojačati napore u osnaženju kritičnih točaka, koje su

velikim dijelom povezane sa sestrinskim intervencijama. Mnogobrojne studije pokazale su

nedovoljnu razinu znanja i vještina medicinskih sestara, osobito pri označavanju uzoraka,

postupanju s pripravcima i identifikaciji (Saillour-Glénisson F et al. 2002). Nameće se potreba

kontinuiranog preispitivanja svijesti i znanja medicinskih sestara o temeljima transfuzijskog

liječenja, uz neizostavnu edukaciju i trening u deficitarnim segmentima.

29

2. Hipoteza

Kako bi se procijenila sigurnost krvnih pripravaka s obzirom na nove načine proizvodnje,

važno je praćenje učestalosti i vrsta transfuzijskih reakcija. Novi postupci u proizvodnji

krvnih pripravaka se uvode kako bi unaprijedili transfuzijsko liječenje te se ne očekuje da

budu izvor većeg rizika za bolesnika. S obzirom na navedeno postavljena je hipoteza:

H1 = Učestalost transfuzijskih reakcija ovisi o načinu proizvodnje krvnih pripravaka.

30

3. Ciljevi rada

U proizvodnju krvnih pripravaka uvode se novi postupci te veće kontrole tijekom

proizvodnje i to radi boljeg očuvanja krvnih sastojaka tijekom čuvanja i povećanja

iskorištenja trombocita i plazme. Međutim, poboljšanja u proizvodnji ne smiju ugroziti

sigurnost primatelja transfuzije.

U skladu s tim, svrha ovog rada je istražiti kako je implementacija univerzalne

leukofiltracije krvnih pripravaka proizvedenih semiautomatskom metodom utjecala na pojavu

transfuzijskih reakcija u odnosu na prijašnje razdoblje kada su u transfuzijskom liječenju

korišteni krvni pripravci proizvedeni ručnom metodom, a koji su bili filtrirani samo za

bolesnike koji su zadovoljili kriterije prema nacionalnim preporukama. Klinički je očekivano

da je učestalost transfuzijskih reakcija manja.

Specifični ciljevi istraživanja su:

1. utvrditi učestalost i vrstu transfuzijskih reakcija nakon uvođenja semiautomatske

metode proizvodnje krvnih pripravaka i univerzalne leukofiltracije

2. procijeniti rizik pojave transfuzijskih reakcija u liječenju eritrocitnim krvnim

pripravcima

3. procijeniti rizik pojave transfuzijskih reakcija u liječenju trombocitnim krvnim

pripravcima

4. procijeniti rizik pojave transfuzijskih reakcija u liječenju pripravcima svježe

smrznute plazme

31

4. Materijal i metode

4.1. Materijal

U radu su analizirane prijave transfuzijskih reakcija u Kliničkom bolničkom centru

Zagreb (KBC Zagreb) u dva razdoblja: prije i nakon uvođenja semiautomatske proizvodnje

krvnih pripravaka kod proizvođača. U međuvremenu je u KBC-u Zagreb uvedeno i liječenje

svih bolesnika krvnim pripravcima sa smanjenim brojem leukocita. U oba razdoblja bolesnici

su bili liječeni krvnim pripravcima prema lokalnim preporukama i mišljenju liječnika koji

skrbi za bolesnika.

U razdoblju od 2002. do 2004. godine (razdoblje 1) u liječenju su korišteni krvni pripravci

proizvedeni ručnom metodom. Filtrirani i/ili ozračeni krvni pripravci korišteni su u liječenju

samo onih bolesnika koji su ispunjavali kriterije prema preporukama Hrvatskog društva za

hematologiju i transfuzijsku medicinu (Golubić Ćepulić 2001). S obzirom na nepoznati

dugoročni učinak transfuzije tuđih leukocita, u KBC-u Zagreb su za ovu indikaciju

modificirane nacionalne preporuke za filtraciju krvnih pripravaka u smislu povećanja dobne

granice s 1 godine na 18 godina starosti. U drugom razdoblju od 2010. do 2012. godine

(razdoblje 2) krvni pripravci su proizvedeni semiautomatskom metodom. Filtrirani krvni

pripravci primjenjivani su u svih bolesnika, a ozračeni i dalje samo prema nacionalnim

preporukama. Skupine bolesnika grupirane su i prema najfrekventnijim kliničkim odjelima na

kojima su se transfundirali krvni pripravci: interna, kirurgija, pedijatrija i ginekologija, osim

kada se zbog specifičnosti u potrošnji krvnih pripravaka i kliničkog značaja odjel, odnosno

skupina bolesnika hematologije prikazuje i samostalno u odnosu na internu, kao i odjel,

odnosno skupina dječje hematologije i onkologije u odnosu na pedijatriju. Broj

transfundiranih doza i transfundiranih bolesnika dobiven je iz bolničkog transfuzijskog

informacijskog sustava. Potrošnja krvnih pripravaka i broj transfundiranih bolesnika u

promatranim vremenskim razdobljima prikazana je u tablicama 3 i 4. U razdoblju 1

transfundirano je ukupno 160 378 doza krvnih pripravaka od kojih je bilo 62 151 (39%) KE,

66 305 (41%) KT, 31 922 (20%) SSP. Broj transfundiranih bolesnika bio je 15 532. Medijan

njihove dobio bio je 48 godina uz raspon od 1 dan do 90 godina. U razdoblju 2 primijenjeno

je ukupno 161 107 doza krvnih pripravaka od kojih je bilo 65 712 (41%) KE, 75 328 (47%)

KT, 20 067(12%) SSP. Broj transfundiranih bolesnika bio je 18 793. Medijan dobi bolesnika

bio je 46 godina uz raspon 1 dan do 100 godina.

32

Tablica 3. Potrošnja krvnih pripravaka u promatranim vremenskim razdobljima

Razdoblje 1 Razdoblje 2

Odjel KE KT SSP Ukupno KE KT SSP Ukupno

Interna+ZZH 23662 48742 10761 83165 30620 56349 9774 96743

Kirurgija 30064 6618 17192 53874 26389 7375 7759 41523

Pedijatrija+ZHO 4700 10659 3595 18954 5882 11365 2406 19653

Ginekologija 3725 286 374 4385 2821 239 128 3188

Interna 13699 7107 7301 28107 18537 12846 7608 38991

ZZH 9963 42635 3460 56058 12083 43503 2166 57752

Pedijatrija 2983 3535 3112 9630 4336 2966 2037 9339

Pedijatrija ZHO 1717 7124 483 9324 1546 8399 369 10314

Ukupno 62151 66305 31922 160378 65712 75328 20067 161107

Tablica 4. Broj transfundiranih bolesnika u promatranim vremenskim razdobljima

Razdoblje 1 Razdoblje 2

Odjel KE KT SSP Ukupno KE KT SSP Ukupno

Interna+ZZH 3440 701 857 4998 4658 1237 1493 7388

Kirurgija 4486 355 1956 6797 5747 574 1525 7846

Pedijatrija+ZHO 1210 359 1042 2611 1524 448 530 2502

Ginekologija 1009 17 100 1126 990 25 42 1057

Interna 2661 212 659 3532 3648 485 1278 5411

ZZH 779 489 198 1466 1010 752 215 1977

Pedijatrija 1050 223 988 2261 1320 284 475 2079

Pedijatrija ZHO 160 136 54 350 204 164 55 423

Ukupno 10145 1432 3955 15532 12919 2284 3590 18793

Proizvodnja krvnih pripravaka

Svi krvni pripravci proizvedeni su u Hrvatskom zavodu za transfuzijsku medicinu

(HZTM) iz kojega se distribuiraju ovisno o potrebama Kliničkog bolničkog centra Zagreb u

kojem je zadnjih jedanaest godina prosjek godišnje potrošnja KE iznosio 20738 ± 1134 doza,

KT 22968 ± 2080 te medijan potrošnje SSP 6434 (5170min-12033max) doza. U tablici 5

prikazana je potrošnja krvnih pripravaka KBC-a Zagreb od 2002.-2012. godine.

33

Tablica 5. Potrošnja krvnih pripravaka u KBC-u Zagreb

Godina transfundiranja Broj doza KE Broj doza KT Broj doza SSP Ukupno

2002. 19662 23053 12033 54748

2003. 22179 22503 11171 55853

2004. 20310 20749 8718 49777

2005. 19284 22264 5693 47241

2006. 20097 22928 6434 49459

2007. 19354 24835 5908 50097

2008. 21000 21558 6091 48649

2009. 20529 19432 5170 45131

2010. 21492 23692 5507 53118

2011. 21579 24616 6566 55853

2012. 22641 27020 7994 60866

Ukupno 228127 252650 81285 570792

Ručna metoda proizvodnje krvnih pripravaka

Puna krv uzeta je u vrećice s citrat-fosfat-dekstroza-adeninom (CPD-A1). Ukratko, puna

krv je procesirana unutar 6 sati u KE, KT i SSP uz korištenje zatvorenih sustava vrećica. U

slučajevima u kojima je bilo potrebno proizvesti trombocite (oko 50% slučajeva) (Strauss-

Patko 2004) korištena je metoda proizvodnje iz plazme bogate trombocitima (PRP metoda).

Neposredno prije izdavanja iz HZTM, 6 doza KT spajano je u jednu vrećicu. Kada KT nisu

bili potrebni, eritrociti su od plazme odvojeni centrifugiranjem na velikom broju okretaja. KE

su resuspendirani u hranjivoj otopini (sorbutol-adenin-glukoza-manitol; SAGM). Pripravci su

filtrirani unutar 24-48 sati (Leukotrap RC-PA system, Pall Canada).

Semiautomatska metoda proizvodnje krvnih pripravaka

Puna krv uzeta je u top-and-bottom set s citrat-fosfat-dekstroza (CPD) antikoagulansom

(MacoPharma, Mouvaux, Francuska). Ukratko, puna krv je nakon uzimanja naglo hlađena pri

temperaturi 18-24 ºC i čuvana preko noći prije prerade. Eritrociti, trombocitno-leukocitni

međusloj (BC) i plazma su raslojeni centrifugiranjem na velikom broju okretaja. Eritrociti i

plazma su izdvojeni istovremeno uz korištenje semiautomatskog istiskivača (Baxter, USA).

KE su resuspendirani u hranjivoj otopini (sorbutol-adenin-glukoza-manitol; SAGM). U

slučajevima kada je bilo potrebno proizvesti trombocite (oko 50% slučajeva) (Strauss-Patko

M 2004.) spojena su 4 BC i jedna doza plazme koji su centrifugirani na malom broju okretaja

radi izdvajanja trombocita (BC metoda). Pripravci trombocita su filtrirani odmah, u trenutku

razdvajanja krvnih elemenata iz pune krvi (Leukotrap RC-PA system, Pall Canada).

34

4.3. Metode

4.3.1. Prijava transfuzijskih reakcija

Transfuzijske reakcije prijavili su liječnici koji skrbe za bolesnika putem standardnog

obrasca Izvješće o transfuzijskoj reakciji koji je prikazan na slici 1. Obrazac je podijeljen na

tri dijela. Prvi dio odnosi se na informacije o bolesniku, drugi dio na podatke o krvnom

pripravku, a treći dio na simptome i zbrinjavanje transfuzijske reakcije.

Slika 1. Obrazac izvješća o transfuzijskoj reakciji

4.3.2. Istraživanje i klasifikacija transfuzijskih reakcija

Prijavljene transfuzijske reakcije istražene su prema standardnom operativnom postupku

koji propisuje Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete KBC-a Zagreb. Transfuzijske

reakcije klasificirane su prema definicijama Međunarodnog udruženja za transfuziju krvi

(ISBT- International Society for Blood Transfusion Haemovigilance Network). Mjesto

reakcije i skupina bolesnika s reakcijom grupirani su onako kako je opisano u tablici 6.

35

Tablica 6. Klasifikacija transfuzijskih reakcija prema ISBT-u

Vrsta transfuzijske

reakcije Definicija

Akutna hemolitička

transfuzijska

reakcija (AHTR)

Reakcija u kojoj se javljaju klinički simptomi i laboratorijski

znakovi imunološki uzrokovane povećane razgradnje eritrocita

koja može biti intravaskularna i ekstravaskularna. Akutne reakcije

se javljaju tijekom transfuzije ili do 24 sata nakon transfuzije.

Hemolitičke

odgođene

transfuzijske

reakcije (DHTR)

Reakcija koja obično nastupa između 24 sata i 28 dana nakon

transfuzije uslijed pojave antieritrocitnih protutijela zbog

anamnestičkog sekundarnog imunološkog odgovora. Teški

slučajevi intravaskularne hemolize su rijetkost. Uglavnom su slični

simptomi kao kod AHTR-a, međutim bitno slabijeg intenziteta, a

ključna je prevencija ograničavanjem primjene transfuzijskog

liječenja i vođenjem registra bolesnika imuniziranih na eritrocitne

antigene.

Odgođena serološka

transfuzijska

reakcija-

aloimunizacija

(DSTR)

Pojava antieritrocitnog protutijela u krvi bolesnika između 24 sata i

28 dana nakon transfuzije zbog anamnestičkog imunološkog

odgovora, ali bez kliničkih i laboratorijskih znakova hemolize te

liječenje nije potrebno. Važna je prevencija kao kod DHTR-a.

Febrilna

nehemolitička

transfuzijska

reakcija (FNHTR)

Pojava jednog ili više simptoma tijekom transfuzije ili do 4 sata

nakon transfuzije: vrućica (≥38 ºC uz rast od 10 ºC do 20 ºC u

odnosu na tjelesnu temperaturu prije transfuzije), zimica i

tresavica. FNHTR se može javiti i bez rasta tjelesne temperature.

Alergijska reakcija

Pojava alergijske reakcije različite težine povezane s transfuzijom

zbog preosjetljivosti na proteine plazme ili alergene u krvnom

pripravku, a javlja se tijekom transfuzije ili do 4 sata nakon

transfuzije sa simptomima kao što su osip, svrbež, urtikarija,

dispneja i angioedem bez pada tlaka. Ako dođe do pada sistoličkog

tlaka ≥30 mmHg uz dispneju, angioedem, bronhospazam ili

gubitak svijesti, razvio se anafilaktički šok. Ova reakcija nastupa

tijekom ili vrlo kratko nakon transfuzije.

36

Tablica 6. Klasifikacija transfuzijskih reakcija prema ISBT-u (nastavak)

Transfuzijom

uzrokovana reakcija

transplantata protiv

primatelja

(TA-GVHD)

Ovo je klinički sindrom koji se javlja između 1. i 6. tjedna nakon

transfuzije staničnih krvnih pripravaka zbog imunološkog

odbacivanja tkiva primatelja transfuzije uzrokovanog

presađivanjem davateljevih limfocita. Očituje se tresavicom,

povišenom tjelesnom temperaturom, makulopapuloznim osipom,

nakon čega dolazi do proljeva, anoreksije, slabljenja funkcije jetre

te pancitopenije koja je zbog pratećih infekcija najčešći uzrok

smrti bolesnika.

Poslije transfuzijska

purpura (PTP)

Pojava neobjašnjive trombocitopenije 5-12 dana nakon transfuzije

staničnih krvnih pripravaka s nalazom protutijela na specifične

trombocitne antigene. Javlja se trombocitopenija s ili bez znakova

krvarenja u kožu i sluznice, a moguće je i krvarenje u centralni

živčani sustav.

Transfuzijom

uzrokovano akutno

zatajenje pluća

(TRALI)

Akutno zatajenje pluća koje se javlja tijekom transfuzije ili do 6

sati nakon transfuzije. Potvrđuje se nalazom leukocitnih

protutijela u bolesnikovoj ili davateljevoj krvi i pozitivnom

križnom reakcijom s granulocitima. Simptomi su teška dispneja i

cijanoza koje se razvijaju u akutno ne-kardiogeno zatajenje pluća.

Nije prisutan drugi razlog za akutno zatajenje pluća.

Transfuzijom

uzrokovana dispneja

(TAD)

Pojava respiratornih simptoma koji nisu povezani s osnovnom

bolešću tijekom transfuzije ili do 24 sata nakon transfuzije bez

znakova TRALI-a, TACO-a ili alergijskih reakcija.

Transfuzijom

uzrokovano

preopterećenje

cirkulacije

volumenom

(TACO)

Pojava četiri od pet sljedećih simptoma unutar 6 sati nakon

transfuzije: akutni respiratorni distres, tahikardija, hipertenzija,

pogoršanje plućnog edema uz znakove pozitivne ravnoteže

tekućine te akutno kardiogeno zatajenje pluća.

Ostale transfuzijske

reakcije

Ovdje se ubrajaju hipotenzivna reakcija, hemosideroza,

hiperkalemija, poslijetransfuzijska bakterijska infekcija,

hipertenzija, hipokalcijemija, zračna embolija.

37

4.3.3. Statistička analiza

Distribucija ispitanika prema skupinama prikazana je u obliku apsolutnih i relativnih

frekvencija. Kontinuirane varijable prikazane su kao prosječna vrijednost ± standardna

devijacija, a kod varijabli s nesimetričnom razdiobom dodatno je prikazan medijan. Za

izračunavanje incidencije kao denominatori su korišteni broj transfundiranih doza i broj

bolesnika. Incidencija transfuzijskih reakcija s obzirom na broj doza prikazana je kao stopa

pojave reakcije na 1 000 doza, dok je incidencija transfuzijskih reakcija s obzirom na broj

transfundiranih bolesnika prikazana u obliku postotka. Kod utvrđivanja razlika među grupama

s obzirom na demografske pokazatelje učinjen je χ2 test, a za usporedbu skupina s obzirom na

pojavu transfuzijskih reakcija prije i nakon implementacije promjena u načinu proizvodnje

krvnih pripravaka izračunat je omjer izgleda (OR) uz pripadajući interval pouzdanosti za

testiranje hipoteze uz razinu 95% pouzdanosti (95% CI). Ukoliko je izračunati interval

pouzdanosti obuhvatio vrijednost 1 smatralo se da protektivni učinak novijeg načina

proizvodnje krvnih pripravaka na pojavnost transfuzijskih reakcija nije bio statistički

značajan, dok je neobuhvaćanje vrijednosti 1 s intervalom pouzdanosti predstavljalo

statistički značajnu razliku (p<0,05).

Primarna statistička obrada podataka koja je podrazumijevala obradu podataka iz

bolničke baze učinjena je uz pomoć statističkog programa SPSS, verzija 14.0 (SPSS, Inc.,

Chicago, IL, USA). Daljnja je obrada učinjena primjenom programa MS Office Excel 2007 i

mrežne aplikacije dostupne na adresi http://www.physics.csbsju.edu/stats/.

38

5. Rezultati

5.1. Vrsta transfuzijskih reakcija

Vrste opaženih transfuzijskih reakcija prema promatranim vremenskim razdobljima

prikazane su u tablici 7 i na slikama 2 i 3.

Tijekom promatranog razdoblja 1 ukupno je prijavljeno 446 transfuzijskih reakcija.

Najveći udio činile su FNHTR, njih 290 (65%), zatim alergijske 101 (23%), DHTR+DSTR 33

(7%), TTBI 10 (2,2%), ostalih je bilo 5 (1%), AHTR 3 (0,7%), TACO 2 (0,4%) te TTVIHIV

1 (0,2%).

Tijekom promatranog razdoblja 2 ukupno je prijavljeno 178 transfuzijskih reakcija, od

čega su najzastupljenije bile alergijske, njih 87 (49%), FNHTR 51 (29%), DHTR+DSTR 30

(17%), AHTR 3 (1,7%), TACO 3 (1,7%).

Tablica 7. Vrste transfuzijskih reakcija

Vrsta reakcije Razdoblje 1 Razdoblje 2

AHTR 3 3

ALERGIJSKA 101 87

DHTR+DSTR 33 30

FNHTR 290 51

OSTALE 5 4

TACO 2 3

TRALI 1 0

TTBI 10 0

TTVIHIV 1 0

Ukupno 446 178

39

Slika 2. Vrste transfuzijskih reakcija u razdoblju 1

Slika 3. Vrste transfuzisjkih reakcija u razdoblju 2

40

Raspodjela transfuzijskih reakcija prema vrsti krvnih pripravaka prikazana je u tablici 8.

Transfuzijske reakcije u razdoblju 1 najčešće su opažene kod transfuzija trombocita i to

njih 209 (48%), zatim 188 (44%) kod transfuzija eritrocita te 34 (8%) kod transfuzije plazme.

Za 15 reakcija u ovom razdoblju nije bilo moguće pouzdano utvrditi vrstu transfundiranog

krvnog pripravka koji je uzrokovao reakciju jer je bilo transfundirano više od jedne vrste

pripravka te su izuzete iz daljne analize.

U razdoblju 2 najčešće su opažene transfuzijske reakcije kod transfuzija eritrocita i to njih

81 (49%), zatim 55 (33%) kod transfuzija trombocita te 31 (18%) kod transfuzije plazme. Za

11 reakcija u ovom razdoblju nije bilo moguće pouzdano utvrditi vrstu transfundiranog

krvnog pripravka koji je uzrokovao reakciju jer je bilo transfundirano više od jedne vrste

pripravka te su izuzete iz daljne analize.

Utvrđena je statistički značajna razlika u pojavi transfuzijskih reakcija u promatranim

razdobljima za pripravke trombocita i svježe smrznute plazme.

Tablica 8. Raspodjela transfuzijskih reakcija prema vrsti krvnih pripravaka

Vrsta krvnog pripravka Transfuzijske reakcije

p

0,3137

0,0007

0,0004

Razdoblje 1 Razdoblje 2

Eritrocitni pripravci N (%)

Trombocitni pripravci N (%)

Svježe smrznuta plazma N (%)

188 (44%)

209 (48%)

34 (8%)

81 (49%)

55 (33%)

31 (18%)

Ukupno 431 167

41

5.2. Procjena rizika transfuzijskih reakcija u liječenju eritrocitnim krvnim pripravcima

Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda (engl. odds ratio, OR) nakon transfuzije

eritrocitnih pripravaka prema kliničkim djelatnostima prikazana je u tablici 9 kao stopa pojave

reakcija na 1 000 transfundiranih doza te u tablici 10 kao postotak broja transfundiranih

bolesnika. Unutar tablica je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje

veličine učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u

obliku romba na dnu grafikona.

Incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza eritrocitnih pripravaka u

razdoblju 2 kretala se od 0,57 do 3,54 na 1 000 doza, a u razdoblju 1 u rasponu od 0 do 4,65

na 1 000 doza. U promatranim razdobljima incidencija transfuzisjkih reakcija na broj

transfundiranih doza bila je niža u svim kliničkim djelatnostima.

Omjer izgleda za transfuzijske rekacije na eritrocitne pripravke pri usporedbi razdoblja 2 i

razdoblja 1 bio je 0,40 uz 95% CI od 0,30 do 0,52 što upućuje na to da eritrocitni pripravci

proizvedeni BC metodom uzrokuju značajno manje reakcija. Pad rizika nije zabilježen u

kliničkim djelatnostima pedijatrije što se može pripisati uvođenju univerzalne leukofiltracije

za ovu skupinu bolesnika već u razdoblju 1.

Incidencija transfuzijskih reakcija na broj bolesnika liječenih eritrocitnim pripravcima u

razdoblju 2 kretala se od 0,26% do 1,01%, a u razdoblju 1 u rasponu od 0,25% do 3,20%.

U razdoblju 2 incidencija transfuzisjkih reakcija na broj transfundiranih bolesnika bila je

značajno niža u svim kliničkim djelatnostima osim pedijatrije i ginekologije. Omjer izgleda za

transfuzijske rekacije u bolesnika liječenih eritrocitnim pripravcima pri usporedbi razdoblja 2

i razdoblja 1 bio je 0,33 uz 95% CI od 0,25 do 0,43 što upućuje na to da bolesnici nakon

uvođenja eritrocitnih pripravaka proizvedenih BC metodom imaju značajno manje reakcija.

42

Klinička djelatnost Bolesnici s

PTR u razdoblju 2

Transfundirane doze KE u razdoblju

2

/1000 doza

Bolesnici s PTR u

razdoblju 1

Transfundirane doze KE u razdoblju

1

/1000 doza

OR (95% CI)

Interna+ZZH 41 30620 1,34 110 23662 4,65 0,29 (0,20-0,41)

Kirurgija 15 26389 0,57 49 30064 1,63 0,34 (0,19-0,62)

Pedijatrija+ZHO 10 5882 1,70 3 4700 0,63 2,66 (0,73-9,69)

Ginekologija 10 2821 3,54 17 3725 4,56 0,77 (0,35-1,70)

Interna 30 18537 1,62 61 13699 4,45 0,36 (0,23-0,56)

ZZH 11 12083 0,91 49 9963 4,92 0,18 (0,09-0,35)

Pedijatrija 8 4336 1,85 3 2983 1,01 1,83 (0,48-6,92)

Pedijatrija ZHO 2 1546 1,29 0 1717 0,00 -

Ukupno 76 65712 1,16 179 62151 2,88 0,40 (0,30-0,52)

Tablica 9. Učestalost transfuzijskih reakcija na 1 000 doza eritrocitnih pripravaka i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s

univerzalnom leukofiltracijom

43

Klinička djelatnost Bolesnici s

PTR u razdoblju 2

Transfundirani bolesnici KE u

razdoblju 2 %

Bolesnici s PTR u

razdoblju 1

Transfundirani bolesnici KE u

razdoblju 1 % OR (95% CI)

Interna+ZZH 41 4658 0,88 110 3440 3,20 0,16 (0,08-0,32)

Kirurgija 15 5747 0,26 49 4486 1,09 0,24 (0,13-0,42)

Pedijatrija+ZHO 10 1524 0,66 3 1210 0,25 2,65 (0,73-9,7)

Ginekologija 10 990 1,01 17 1009 1,68 0,59 (0,27-1,31)

Interna 30 3648 0,82 61 2661 2,29 0,35 (0,23-0,55)

ZZH 11 1010 1,09 49 779 6,29 0,27 (0,19-0,32)

Pedijatrija 8 1320 0,61 3 1050 0,29 2,12 (0,56-8,04)

Pedijatrija ZHO 2 204 0,98 0 160 0,00 -

Ukupno 76 12919 0,59 179 10145 1,76 0,33 (0,25-0,43)

Tablica 10. Učestalost transfuzijskih reakcija u bolesnika liječenih eritrocitnim pripravcima i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske

proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom

44

Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzija eritrocitnih pripravaka

u promatranim vremenskim razdobljima prema vrsti reakcija prikazana je u tablici 11. Unutar

tablice je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje veličine učinka i njihove

95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u obliku romba na dnu

grafikona.

Učestalost transfuzijskih reakcija na 1 000 transfundiranih doza u promatranim

razdobljima pala je s 3,02 na 1,23. Omjer izgleda za transfuzijske rekacije na eritrocitne

pripravke pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 iznosio je 0,25 uz 95% CI od 0,17 do 0,38 za

FNHTR i 0,40 uz 95% CI od 0,22 do 0,71 za alergijske reakcije što upućuje na to da

eritrocitni pripravci proizvedeni BC metodom uzrokuju značajno manje ovih reakcija.

Učestalost transfuzijskih reakcija koje su karakterizirane kao ostale bila je jednaka u oba

promatrana razdoblja sa incidencijom 0,05 na 1 000 doza. Učestalost javljanja TACO reakcije

također je bila jednaka u oba promatrana razdoblja sa incidencijom 0,03 na 1 000 doza.

Učestalost javljanja TTBI zabilježena je sa incidencijom 0,05 na 1 000 doza samo u razdoblju

1, dok u razdoblju 2 ova reakcija nije bila zabilježena. AHTR se javila samo tijekom

razdoblja 2 sa incidencijom 0,02 na 1 000 doza.

45

Tablica 11. Vrste transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza eritrocitnih pripravaka i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske

proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom

Vrsta reakcije Broj reakcija u razdoblju 2

/ 1000 doza Broj reakcija u razdoblju 1

/ 1000 doza OR (95% CI)

AHTR 1 0,02 0 0,00 -

ALERGIJSKA 16 0,24 38 0,61 0,40 (0,22-0,71)

DHTR+DSTR 30 0,46 33 0,53 0,86 (0,52-1,40)

FNHTR 29 0,44 109 1,75 0,25 (0,17-0,38)

OSTALE 3 0,05 3 0,05 -

TACO 2 0,03 2 0,03 -

TTBI 0 0,00 3 0,05 -

Ukupno 81 1,23 188 3,02 0,40 (0,31-0,52)

46

5.3. Procjena rizika pojave transfuzijskih reakcija u liječenju trombocitnim krvnim

pripravcima

Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzije trombocitnih

pripravaka u promatranim vremenskim razdobljima prikazana je u tablici 12 kao stopa pojave

reakcija na 1 000 transfundiranih doza te u tablici 13 kao postotak broja transfundiranih

bolesnika. Unutar tablica je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje

veličine učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u

obliku romba na dnu grafikona.

Incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza trombocitnih pripravaka u

razdoblju 2 kretala se od 0,14 do 0,80 na 1 000 transfundiranih doza, a u razdoblju 1 u

rasponu od 0,09 do 3,50 na 1 000 transfundiranih doza. U promatranim razdobljima

incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza bila je niža u internističkim

kliničkim djelatnostima.

Omjer izgleda za transfuzijske reakcije na trombocitne pripravke pri usporedbi razdoblja 2

i razdoblja 1 iznosio je 0,32 uz 95% CI od 0,23 do 0,45 što upućuje na to da trombocitni

pripravci proizvedeni BC metodom uzrokuju značajno manje reakcija. Pad rizika nije

zabilježen u kliničkim djelatnostima pedijatrije što se može pripisati uvođenju univerzalne

leukofiltracije za ovu skupinu bolesnika već u razdoblju 1.

Incidencija transfuzijskih reakcija na broj bolesnika liječenih trombocitnim pripravcima u

razdoblju 2 kretala se od 0% do 3,64%, a u razdoblju 1 u rasponu od 0,28% do 18,83%. U

razdoblju 2 incidencija transfuzisjkih reakcija na broj transfundiranih bolesnika bila je

značajno niža u internističkim kliničkim djelatnostima. Omjer izgleda za transfuzijske

rekacije u bolesnika liječenih trombocitnim pripravcima pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja

1 iznosio je 0,21 uz 95% CI od 0,15 do 0,29 što upućuje na to da bolesnici nakon uvođenja

trombocitnih pripravaka proizvedenih BC metodom imaju značajno manje reakcija. Pad rizika

nije zabilježen u kliničkim djelatnostima pedijatrije i kirurgije.

47

Klinička djelatnost Bolesnici s

PTR u razdoblju 2

Transfundirane doze KT u razdoblju

2

/1000 doza

Bolesnici s PTR u

razdoblju 1

Transfundirane doze KT u razdoblju

1

/1000 doza

OR (95% CI)

Interna+ZZH 45 56349 0,80 132 48742 2,71 0,29 (0,21-0,41)

Kirurgija 1 7375 0,14 4 6618 0,60 0,22 (0,02-2,00)

Pedijatrija+ZHO 5 11365 0,44 1 10659 0,09 4,69 (0,54-40,0)

Ginekologija 0 239 0,00 1 286 3,50 -

Interna 8 12846 0,62 7 7107 0,98 0,63 (0,23-1,74)

ZZH 37 43503 0,85 125 42635 2,93 0,29 (0,20-0,41)

Pedijatrija 1 2966 0,34 1 3535 0,28 1,19 (0,07-19,0)

Pedijatrija ZHO 4 8399 0,48 0 7124 0,00 -

Ukupno 51 75328 0,68 138 66305 2,08 0,32 (0,23-0,45)

Tablica 12. Učestalost transfuzijskih reakcija na 1 000 doza trombocitnih pripravaka i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s

univerzalnom leukofiltracijom

48

Tabilca 13. Učestalost transfuzijskih reakcija u bolesnika liječenih trombocitnim pripravcima i omjer izgleda prije i nakon implementacije

semiautomatske proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom

Klinička djelatnost Bolesnici s

PTR u razdoblju 2

Transfundirani bolesnici KT u razdoblju 2

% Bolesnici s

PTR u razdoblju 1

Transfundirani bolesnici KT u razdoblju 1

% OR (95% CI)

Interna+ZZH 45 1237 3,64 132 701 18,83 0,16 (0,11-0,23)

Kirurgija 1 574 0,17 4 355 1,13 0,15 (0,02-1,37)

Pedijatrija+ZHO 5 448 1,12 1 359 0,28 4,04 (0,47-34,74)

Ginekologija 0 25 0,00 1 17 5,88 -

Interna 8 485 1,65 7 212 3,30 0,49 (0,17-1,37)

ZZH 37 752 4,92 125 489 25,56 0,15 (0,10-0,22)

Pedijatrija 1 284 0,35 1 223 0,45 0,78 (0,05-12,61)

Pedijatrija ZHO 4 164 2,44 0 136 0,00 -

Ukupno 51 2284 2,23 138 1432 9,64 0,21 (0,15-0,29)

49

Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzija trombocitnih

pripravaka u promatranim vremenskim razdobljima prema vrsti reakcija prikazana je u tablici

14. Unutar tablice je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje veličine

učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u obliku

romba na dnu grafikona.

Učestalost transfuzijskih reakcija na 1 000 transfundiranih doza koncentrata trombocita u

promatranim razdobljima pala je s 3,15 na 0,73. Omjer izgleda za transfuzijske reakcije na

trombocitne pripravke pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 iznosio je 0,09 uz 95% CI od

0,06 do 0,15 za FNHTR što upućuje na to da eritrocitni pripravci proizvedeni BC metodom

uzrokuju značajno manje ovih reakcija. Incidencija TTBI u razdoblju 1 je bila 0,09 na 1 000

doza, dok u razdoblju 2 nije bilo ovih reakcija. Transfuzijske reakcije na trombocitne

pripravke koje su ocjenjene kao ostale imale su incidenciju 0,02 na 1 000 doza u razdoblju 1,

dok ih u razdoblju 2 nije bilo. Incidencija AHTR na pripravke trombocita u razdoblju 2 bila je

0,03 na 1 000 doza, dok u razdoblju 1 nije prijavljena nijedna AHTR.

50

Tablica 14. Vrste transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza trombocitnih pripravaka i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske

proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom

Vrsta reakcije Broj reakcija u razdoblju 2

/ 1000 doza Broj reakcija u razdoblju 1

/ 1000 doza OR (95% CI)

AHTR 2 0,03 0 0,00 -

ALERGIJSKA 35 0,46 33 0,50 0,93(0,58-1,50)

DHTR+DSTR 0 0,00 0 0,00 -

FNHTR 18 0,24 169 2,55 0,09 (0,06-0,15)

OSTALE 0 0,00 1 0,02 -

TACO 0 0,00 0 0,00 -

TTBI 0 0,00 6 0,09 -

Ukupno 55 0,73 209 3,15 0,23 (0,17-0,31)

51

5.4. Procjena rizika pojave transfuzijskih reakcija u liječenju pripravcima svježe

smrznute plazme

Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzije svježe smrznute

plazme u promatranim vremenskim razdobljima prikazana je u tablici 15 kao stopa javljanja

reakcije na 1 000 transfundiranih doza te u tablici 16 kao postotak broja transfundiranih

bolesnika. Unutar tablica je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje

veličine učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u

obliku romba na dnu grafikona.

Incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza svježe smrznute plazme u

razdoblju 2 iznosila je 1,35 na 1 000 doza uz raspon od 0 do 2,95 na 1 000 doza, a u razdoblju

1 iznosila je 1,00 na 1 000 doza uz raspon od 0 do 5,35 na 1 000 doza. U promatranim

razdobljima incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza bila je gotovo

nepromijenjena.

Omjer izgleda za transfuzijske reakcije na svježe smrznutu plazmu pri usporedbi razdoblja

2 i razdoblja 1 bio je 1,34 uz 95% CI od 0,80 do 2,24 što upućuje na to da svježe smrznuta

plazma proizvedena BC metodom ne uzrokuje značajno manje reakcija.

Incidencija transfuzijskih reakcija na broj bolesnika liječenih svježe smrznutom plazmom

u razdoblju 2 kretala se od 0% do 1,13%, a u razdoblju 1 u rasponu od 0,19% do 2,00%.

Omjer izgleda za transfuzijske rekacije u bolesnika liječenih svježe smrznutom plazmom

pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 bio je0,93 uz 95% CI od 0,55 do 1,55 što upućuje na to

da bolesnici nakon uvođenja svježe smrznute plazme proizvedene BC metodom nisu imali

značajno manje reakcija.

52

Klinička djelatnost Bolesnici s

PTR u razdoblju 2

Transfundirane doze SSP u razdoblju 2

/1000 doza

Bolesnici s PTR u

razdoblju 1

Transfundirane doze SSP u razdoblju 1

/1000 doza

OR (95% CI)

Interna+ZZH 15 9774 1,53 12 10761 1,12 1,37 (0,64-2,94)

Kirurgija 6 7759 0,77 16 17192 0,93 0,83 (0,32-2,12)

Pedijatrija+ZHO 6 2406 2,49 2 3595 0,56 4,49 (0,90-22,27)

Ginekologija 0 128 0,00 2 374 5,35 -

Interna 11 7608 1,45 11 7301 1,51 0,96 (0,42-2,21)

ZZH 4 2166 1,85 1 3460 0,29 6,40 (0,71-57,29)

Pedijatrija 6 2037 2,95 2 3112 0,64 4,59 (0,92-22,78)

Pedijatrija ZHO 0 369 0,00 0 483 0,00 -

Ukupno 27 20067 1,35 32 31922 1,00 1,34 (0,80-2,24)

Tablica 15. Učestalost transfuzijskih reakcija na 1 000 doza svježe smrznute plazme i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s

univerzalnom leukofiltracijom

53

Klinička djelatnost

Bolesnici s PTR u

razdoblju 2

Transfundirani bolesnici SSP u

razdoblju 2 %

Bolesnici s PTR u

razdoblju 1

Transfundirani bolesnici SSP u

razdoblju 1 % OR (95% CI)

Interna+ZZH 15 1493 1,00 12 857 1,40 0,71 (0,33-1,53)

Kirurgija 6 1525 0,39 16 1956 0,82 0,48 (0,19-1,23)

Pedijatrija+ZHO 6 530 1,13 2 1042 0,19 5,95 (1,20-29,60)

Ginekologija 0 42 0,00 2 100 2,00 -

Interna 11 1278 0,86 11 659 1,67 0,51 (0,22-1,19)

ZZH 4 215 1,86 1 198 0,51 3,73 (0,41-33,70)

Pedijatrija 6 475 1,26 2 988 0,20 6,30 (1,27-31,36)

Pedijatrija ZHO 0 55 0,00 0 54 0,00 -

Ukupno 27 3590 0,75 32 3955 0,81 0,93 (0,55-1,55)

Tablica 16. Učestalost transfuzijskih reakcija u bolesnika liječenih svježe smrznutom plazmom i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske

proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom

54

Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzija svježe smrznutom

plazmom u promatranim vremenskim razdobljima prema vrsti reakcija prikazana je u tablici

17. Unutar tablica je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje veličine

učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u obliku

romba na dnu grafikona.

Prijavljena stopa transfuzijskih reakcija u razdoblju 1 bila je 1,07 na 1 000 transfundiranih

doza, dok je u razdoblju 2 bila 1,51 na 1 000 transfundiranih doza. Omjer izgleda za

transfuzijske rekacije u bolesnika liječenih svježe smrznutom plazmom pri usporedbi

razdoblja 2 i razdoblja 1 bio je 1,45 uz 95% CI od 0,89 do 2,36 što upućuje na to da bolesnici

nakon uvođenja svježe smrznute plazme proizvedene BC metodom nisu imali manju

incidenciju transfuzijskih reakcija.

55

Tablica 17. Vrste transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza svježe smrznute plazme i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske

proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom

Vrsta reakcije Broj reakcija u razdoblju 2

/ 1000 doza Broj reakcija u razdoblju 1

/ 1000 doza OR (95% CI)

AHTR 0 0 2 0,06 - ALERGIJSKA 28 1,36 25 0,78 1,78 (1,04-3,06) DHTR+DSTR 0 0 0 0,00 -

FNHTR 2 0,10 6 0,19 0,53 (0,10-2,62) OSTALE 1 0,05 0 0,00 - TACO 0 0 0 0,00 - TTBI 0 0 1 0,03 -

Ukupno 31 1,51 34 1,07 1,45 (0,89-2,36)

56

6. Rasprava

Uvođenje semiautomatskog postupka u proizvodnju krvnih pripravaka utječe na kvalitetu

koncentrata eritrocita, trombocita i plazme. Iako se još uvijek ne zna utječe li metoda

proizvodnje krvnih pripravaka i na ishod liječenja, dobro je poznato da su in vitro

karakteristike trombocita proizvedenih BC metodom bolje u odnosu na trombocite

proizvedene PRP metodom. BC metoda omogućuje i veći prinos plazme iz doza pune krvi.

Budući da BC metoda uključuje i neku vrstu automatizacije rada prilikom proizvodnje krvnih

pripravaka, sve veći broj ustanova zamjenjuje tradicionalni način navedenom metodom.

Obilježja krvnih pripravaka proizvedenih BC metodom razlikuju se od pripravaka

proizvedenih standardnom metodom koja uključuje proizvodnju trombocita iz PRP-a. Tako

primjerice antikoagulantna otopina sadrži manje glukoze, puna krv se čuva preko noći prije

prerade, hranjiva otopina za eritrocite je najčešće SAGM, mješavina (tzv. pool) trombocitnih

koncentrata se radi već tijekom proizvodnje, a ne neposredno prije izdavanja. Utjecaj ovih

promjena djelomično je istražen in vitro, ali se malo zna o njihovu kliničkom utjecaju na

primatelja transfuzije.

U ovom istraživanju u oba ispitivana razdoblja analizirano je više od 300 000 doza krvnih

pripravaka koji su transfundirani za više od 34 000 bolesnika. Ovako respektabilan uzorak

daje dodatnu vjerodostojnost prikazanim rezultatima koji su uglavnom u skladu s navodima iz

literature. Oni se prate uglavnom manjim studijama, odnosno zbrojem rezultata iz više

transfuzijskih centara, te su često usmjereni samo na pojedine pripravke, reakcije i djelatnosti

(Hebert et al. 2003). Također, bilo je novijih istraživanja sa sličnim uzorkom, s kojima se

mogla vršiti kvalitetna usporedba rezultata (Rachel et al. 2012).

U brojnim sličnim istraživanjima ispitivala se pojava transfuzijskih reakcija uglavnom u

odnosu na broj transfuzija, tj. transfundiranih doza. Imajući na umu važnost prikaza

incidencije transfuzijskih reakcija u odnosu na broj doza te važnost pojave reakcija u odnosu

na broj transfundiranih bolesnika, u radu se kontinuirano prate oba prikaza. Pojedini autori

navode ograničenja prikaza incidencije transfuzijskih reakcija prema broju bolesnika jer

obilježja i učestalo ponavljanje težih kliničkih slučajeva može ometati objektivnost.

57

Drugi autori navode važnost ovakvog praćenja, no uglavnom nedostaju podaci o broju

transfundiranih pacijenata, jer transfuzijske službe najčešće detaljno prate jedino broj doza.

Razlozi dvostrukoga prikazivanja su multiple zabilješke računalnog sustava transfuzijske

službe KBC-a Zagreb iz kojih je moguće dobiti egzaktne pokazatelje o broju transfundiranih

doza kao i o broju transfundiranih bolesnika, te radi bolje usporedbe s navodima iz literature.

Također, važan je bio rezultat novije japanske studije koja dokazuje da incidencija

transfuzijskih reakcija prema broju transfundiranih doza može bolje odražavati potencijalni

rizik transfuzije krvnih pripravaka (Kato 2013).

Ova studija pokazuje da BC krvni pripravci nakon transfuzije uzrokuju manji broj

transfuzijskih reakcija, odnosno ne više od krvnih pripravaka proizvedenih PRP metodom. To

vrijedi i za ispitivanje prema broju doza kao i za ispitivanje prema broju transfundiranih

bolesnika. Manji broj reakcija može biti posljedica manjeg ostatnog volumena plazme u

koncentratima eritrocita proizvedenim BC metodom i čuvanim u SAGM hranjivoj otopini.

Oni sadrže od 10 do 29 mL plazme (Semple 2011). Količina ostatne plazme u koncentratima

trombocita jednaka je kao i kod PRP metode. Treba naglasiti da je incidencija transfuzijskih

reakcija koja je prikazana prema broju transfundiranih bolesnika znatno veća. Slične su

rezultate dobili i autori japanske studije prema kojoj je incidencija bila četverostruko veća ako

je prikazivana prema broju transfundiranih bolesnika (Kato 2012).

Prema literaturi učestalost transfuzijskih reakcija nakon transfuzije filtriranih eritrocita

varira od 0,2% do 3% (Tobian 2011). Ovakva učestalost je potvrđena i u ovoj studiji.

Najčešće akutne transfuzijske reakcije na eritrocitne pripravke prije i nakon uvođenja BC

metode s filtracijom krvnih pripravaka bile su FNHTR, ali se njihov broj znatno smanjio što

odgovara ranije objavljenim studijama (Yazer 2004). Također, značajno je smanjena

incidencija alergijskih transfuzijskih reakcija. Potrebno je istaknuti da je u KBC-u Zagreb

moguće uključivanje pojedinih bolesnika u program autologne transfuzije. U razdoblju 1 u taj

je program uključeno 1 524 bolesnika koji su dobili 2 087 doza pune krvi, a u razdoblju 2 je

uključeno 782 bolesnika koji su dobili 811 doza pune krvi. Poznato je da je autologna

transfuzija najsigurnija za bolesnika (Domen 1998).

Značajna razlika u pojavi transfuzijskih reakcija na pripravke eritrocita u promatranim

razdobljima nije primjećena u pedijatrijskoj djelatnosti, što se objašnjava činjenicom da je u

oba razdoblja pedijatrijska djelatnost KBC-a Zagreb imala filtrirane pripravke.

58

Učestalost transfuzijskih reakcija na trombocitne transfuzije je veća nego nakon

transfuzije eritrocita ili plazme kao i nakon transfuzije PRP trombocitnih koncentrata u

odnosu na trombocitne koncentrate proizvedene BC metodom ili aferezom (Oksanen et al.

1994). U istraživanju Semple i suradnika nije pronađena značajna razlika u incidenciji

transfuzijskih reakcija nakon implemantacije BC trombocitnih koncentrata, najvjerojatnije

zbog već ranije uvedene univerzalne leukofiltracije. U ovom istraživanju opaženo je značajno

smanjenje učestalosti transfuzijskih reakcija nakon uvođenja BC filtriranih trombocitnih

koncentrata, stoga rezultati odgovaraju ranijim istraživanjima. Također, rezultati ovoga

istraživanja su u okviru poznate incidencije reakcija na pripravke trombocita koju u svojim

izvještajima na razini države prati HZTM (Štimac et al. 2012). Prije uvođenja BC filtriranih

koncentrata trombocita najčešće transfuzijske reakcije su bile FNHTR, a nakon uvođenja bile

su blage alergijske transfuzijske reakcije što se također navodi u pojedinim radovima (Savage

2011).

Razvoj novijih metoda suspenzije trombocita u hranjivim otopinama umjesto u ljudskoj

plazmi mogao bi u budućnosti smanjiti broj alergijskih reakcija. Neke studije već upozoravaju

na smanjenu učestalost i intenzitet transfuzijskih reakcija na trombocite čuvane u hranjivim

otopinama (Kerkhoffs 2006). Promjene u vrsti opaženih transfuzijskih reakcija mogu biti i

posljedica različite prakse u primjeni premedikacije prije transfuzije što nije bilo istraživano u

ovoj studiji. Manji broj opaženih FNHTR može biti i posljedica manje izloženosti primatelja

tuđim HLA antigenima s obzirom na to da je broj doza u jednoj transfuziji manji u BC

trombocitnim koncentratima nego u PRP koncentratima (4 vs. 6). Sve je više podataka u

literaturi koji učestalost transfuzijskih reakcija na trombocite češće povezuju s osobitostima

bolesnika i davatelja nego sa samim pripravkom (Savage 2011). To pokazuju i rezultati ovoga

istraživanja koji znače smanjenje incidencije transfuzijskih reakcija na odjelu hematologije.

S obzirom na to da promatrane promjene u načinu proizvodnje krvnih pripravaka nisu

mogle imati važniji utjecaj na pripravke svježe smrznute plazme, očekivano se nije dogodila

nikakva promjena u pojavi transfuzijskih reakcija. Ipak je bilo važno pratiti incidenciju tih

reakcija kako bi se trendovi usporedili s onima iz literature. Pojedine studije navode raspon

incidencije transfuzijskih reakcija na pripravke svježe smrznute plazme od 0,6 do 2,7

slučajeva na 1 000 doza (Pandey & Vyas 2012) unutar kojih se nalaze i naši rezultati.

59

U ovom istraživanju, učestalost transfuzijskih reakcija je procijenjena prema podacima

koji su dostavljeni u transfuzijsku službu. Kriteriji za prijavljivanje transfuzijskih reakcija

propisani su standardnim operativnim postupkom i nisu se mijenjali u ispitivanim

razdobljima. Međutim, poznato je da se kriteriji u praksi modificiraju te se u prijavljivanju

mogu pojaviti razlike (Stiegenthaler 2005). Budući da je teško nadzirati navike ljudi, postoji

mogućnost da se tijekom određenog vremenskog perioda prijavljuje manje reakcija, što može

biti ograničenje ove studije.

Promatrana učestalost transfuzijskih reakcija u ovom istraživanju je unutar okvira dosad

poznatih činjenica. Navodi u literaturi uglavnom imaju širok raspon incidencije jer na

utvrđenu stopu transfuzijskih reakcija ponajviše utječe razvijena svijest o njihovu bilježenju i

prijavljivanju te jasni kriteriji za njihovo prijavljivanje. Stoga se smatra da su prospektivna

istraživanja, koja su proizašla iz podataka prikupljenih nakon jasno utvrđene sudbine svake

transfundirane doze i to od službe bolničke hemovigilance, mjerodavnija u praćenju

učestalosti transfuzijskih reakcija. Ova činjenica ujedno može biti polazna osnova nekog

sljedećeg istraživanja učestalosti transfuzijskih reakcija na KBC-u Zagreb.

60

7. Zaključci

Na temelju ovoga istraživanja može se zaključiti:

1. Uvođenje BC metode s univerzalnom leukofiltracijom značajno je smanjilo ukupnu

učestalost transfuzijskih reakcija u odnosu na proizvodnju krvnih pripravaka PRP

metodom i filtracijom krvnih pripravaka prema nacionalnim smjernicama.

2. U razdoblju prije uvođenja BC metode u proizvodnju krvnih pripravaka reakcije su bile

češće na transfuzije trombocita, a nakon uvođenja navedene metode na koncentrate

eritrocita. Učestalost reakcija na plazmu se nije mijenjala.

3. U oba promatrana razdoblja najčešće reakcije na koncentrate eritrocita su bile FNHTR, te

alergijske reakcije. Nakon uvođenja BC trombocitnih koncentrata i univerzalne

leukofiltracije najčešće transfuzijske reakcije na koncentrate trombocita su alergijske

reakcije. Promjene u vrsti transfuzijskih reakcija na transfuziju plazme nisu opažene.

4. S obzirom na to da u Hrvatskoj dosad nije bilo istraživanja o utjecaju načina proizvodnje

krvnih pripravaka na primatelja transfuzije, ovo istraživanje doprinosi i proširenju

spoznaja o sigurnosti transfuzijskog liječenja u Hrvatskoj.

61

8. Zahvale

Zahvaljujem svemogućem Bogu što me je okružio dobrim ljudima bez kojih ovaj rad ne bi

bio ostvaren. Osobito zahvaljujem prof. dr. sc. Radovanu Vrhovcu koji je prihvatio

odgovornost biti mentorom, svim djelatnicima Kliničkoga zavoda za transfuzijsku medicinu i

transplantacijsku biologiju KBC-a Zagreb te pročelnici zavoda, doc. dr. sc. Branki Golubić

Ćepulić koja se na osobit način zauzela od početka do uspješnog dovršetka ovoga diplomskog

rada! Također zahvaljujem prof. dr. sc. Josipi Kern koja je stalnom dostupnošću, dobrom

voljom i profesionalnom angažiranošću pružila veliku pomoć, osobito na području statističke

i informatičke potpore. Hvala Kristijanu na pomoći oko važnih tehničkih detalja. Zahvaljujem

inž. Josipu Lučiću na susretljivosti.

Na kraju najbitnije, zahvaljujem svojoj obitelji, osobito supruzi Nikolini i djeci Almi i

Paulu jer su mi svakodnevni izvor motivacije i snage!

62

9. Literatura

1. Alyea EP, Anderson KC (2007) Transfusion-Associated Graft-vs-Host Disease, u:

Popovsky, MA Transfusion reactions, Maryland, AABB Press

2. Barić D (2010) Primjene traneksamične kiseline u smanjenju krvarenja nakon

kardiokirurških operacija. Zagreb. Prirodoslovno-matematički fakultet Sveučilišta u

Zagrebu

3. Benson AB et al.(2010) Transfusion-related acute lung injury in ICU patients

admitted with gastrointestinal bleeding. Intensive Care Med 36:1710-7.

4. Bojanić I, Golubić Ćepulić B (2004) Reakcije transplantata protiv primatelja

uzrokovana transfuzijom. Liječ Vjesn 126:39-47.

5. Bojanić I, Golubić Ćepulić, B (2008) Transfuzijske reakcije u novorođenčadi. Paediatr

Croat 52.

6. Chandler W (2005) Effects of hemodilution, blood loss, and consumption on

hemostatic factor levels during cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth

19 (4):459–467.

7. Chapman C (2012) Post-Transfusion purpura, u: PHB Bolton-Maggs (Ed) and H

Cohen on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group, The

2011 Annual SHOT Report.

8. Chowdary P, Saayman AG, Paulus U, Findlay GP, Collins PW (2004) Efficacy of

standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters

of haemostasis in critically ill patients. Br J Haematol 125:69-73.

9. De Pedro Cuesta J et al. (2012) Sensitivity to biases of case-control studies on medical

procedures, particularly surgery and blood transfusion, and risk of creutzfeldt-jakob

disease. Neuroepidemiology 39: 1-18.

10. Domen, RE, Hoeltge GA (2003) Allergic transfusion reactions: an evaluation of 273

consecutive reactions. Arch Pathol Lab Med 127:316-20.

11. Ezidiegwu CN et al (2004) Febrile Nonhemolytic Transfusion Reactions. Archives of

Pathology & Laboratory Medicine 128: 991-995.

12. Gernsheimer T (2008) Transfusion Therapy: Blood Components and Transfusion

Complications, u: Irwin, R. S., Rippe, J. M. (Ur.): Intensive Care Medicine,

Philadelphia, Lippincott Williams & Williams

13. Gibson J (1996) Topics in Transfusion Medicine Sydney. ASBT.

63

14. Golubić Ćepulić B (2011) Izvori grešaka i njihova kontrola: Model upravljanja

neželjenim događajima u kliničkoj transfuziologiji (disertacija). Zagreb. Medicinski

fakultet Sveučilišta u Zagrebu.

15. Golubić Ćepulić B (2001) Klinička primjena krvnih pripravaka sa smanjenim brojem

leukocita. Zagreb. Zavod za kliničku transfuziologiju KBC-a Zagreb.

16. Grgičević D (2006) Transfuzijska medicina u kliničkoj praksi. Zagreb. Medicinska

naklada.

17. Hardwick J (2008) Blood processing, ISBT Science Series 3: 148–176.

18. Harmening D (2005) Modern Blood Banking & Transfusion Practices. Philadelphia F.

A. Davis Company

19. Hebert PC et al. (2003) Clinical Outcomes Following Institution of the Canadian.

Universal Leukoreduction Program for Red Blood Cell Transfusions. JAMA

289:1941-1949.

20. Heddle NM (2007) Febrile Nonhemolytic Transfusion reactions. u: Popovsky MA

Transfusion reactions, Maryland. AABB Press.

21. Kerkhoffs JLH et al. (2006) A Multicenter randomized Study of the efficacy of

Transfusions with Platelets stored in Platelet additive solution II vs Plasma. Blood

108:3210-3215.

22. Kestin AS, Valeri CR, Khuri SF (1993) The platelet function defect of

cardiopulmonary bypass. Blood 82:07.

23. Khuri SF, Wolfe JA, Josa M (1992) Hematologic changes during and after

cardiopulmonary bypass and their relationship to the bleeding time and nonsurgical

blood loss. J Thorac Cardiovasc Surg 104:94.

24. Kopko PM, Popovsky MA (2007) Transfusion-related acute lung injury. u: Popovsky

MA Transfusion reactions. Maryland AABB Press

25. Lawrence T et al. (1999) Transfusion medicine. The New England Journal of

Medicine 340: 438.

26. Lee WM (2004) Acetaminophen and the U.S. Acute Liver Failure Study Group:

lowering the risks of hepatic failure Hepatology. 40:6-9.

27. Li G et al. (2011) Incidence and transfusion risk factors for transfusion-associated

circulatory overload among medical intensive care unit patients. Transfusion 51:338.

28. Linden JV et al.(1997) Decrease in frequency of transfusion fatalites. Transfusion 37:

243-4.

64

29. Linden JV et al. (2000) Transfusion erorrs in New York State: an analysis of 10 years

experience. Transfusion 40:1207.

30. Lorne L, Jay P (2006) Toward Rational Fresh Frozen Plasma Transfusion. AJCP

126:133-139.

31. Mannucci PM, Mancuso ME, Santagostino E (2012) How we choose factor VIII to

treat hemophilia. Blood 119:4108-4114.

32. Mincheff M (1998) Changes in donor leukocytes during blood storage. VoxSang 74:

189-200.

33. Oksanen K et al. (1994) Adverse reactions to platelet transfusions are reduced by use

of platelet concentrates derived from buffy coat Vox Sang 67: 356-361.

34. Pandey S, Vyas GN (2012) Adverse effects of plasma transfusion. Transfusion 1:65-

79.

35. Patterson BJ et al. (2000) Effect of premedication guidelines and leukoreduction on

the rate of febrile nonhaemolytic platelet transfusion reactions. Transfus Med 10:199.

36. Perrotta PL,Snyder EL (2008) Blood transfusion. u: Warrell DA, Cox MT, Firth DJ,

Benz JE(2008) Oxford Textbook of Medicine. Oxford. Oxford University Press

37. Ramírez-Arcos S et al. (2007) Bacterial contamination. u: Popovsky MA Transfusion

reactions. Maryland. AABB Press

38. Ratić D (2009) Transfuzijska medicina.

http://www.slideshare.net/radenovic/transfuzijska-medicina-online-teaj. Accessed 9.

march 2013.

39. Sachs UJ (2010) Non-infectious serious hazards in plasma transfusion. Transfus

Apher Sci. 43:381-6.

40. Saillour-Glénisson F. et al. (2002) Factors associated with nurse's poor knowledge

and practice of transfusion safety procedures in Aquitaine, France. Int J Qual Health

Care 14:25-32.

41. Sanders RP et al. (2005) Premedication with acetaminophen or diphenhydramine for

transfusion with leucoreduced blood products in children. Br J Haematol 130:781-7.

42. Sanders RP, Geiger TL, Heddle N (2007) A revised classification scheme for acute

transfusion reactions. Transfusion 47:621.

43. Savage WJ et al. (2011) Atopic predisposition of recipients in allergic transfusion

reactions to apheresis platelets. Transfusion 51:2337-42.

44. Sazama K (1990) Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 though 1985,

Transfusion 30: 583-90.

65

45. Semple YW et al. (2011) Platelets and the immune continuum. Nature Rev Imunol

11:264-274.

46. Sharma AN et al.(2003) Diphenhydramine-induced wide complex dysrhythmia

responds to treatment with sodium bicarbonate. Am J Emerg Med 21:212-5.

47. Shaz BH, Stowell SR, Hillyer CD (2011) Transfusion-related acute lung injury: from

bedside to bench and back. Blood 117:1463-71.

48. Shulman IA (1990) The risk of an overt hemolytic transfusion reaction following the

use of an immediate spin crossmatch. Arch pathol Lab Med 114: 412.

49. Siegenthaler MA et al. Haemovigilance in a general university hospital: need for a

more comprehensive classification and a condification of transfusion – related events.

Vox Sang 88:22-30.

50. Silvergleid AJ (1983) Preparation of blood components. Arlington VA AABB.

51. Singh RP, Marwaha N, Malhotra P, Dash S (2009) Quality assessment of platelet

concentrates prepared by platelet rich plasma-platelet concentrate, buffy coat poor-

platelet concentrate (BC-PC) and apheresis-PC methods. Asian J Transfus Sci 3:86-

94.

52. Silliman CC (2006) The two-event model of transfusion-related acute lung injury. Crit

Care Med 34:124.

53. Silliman CC, McLaughlin NJ (2006) Transfusion-related acute lung injury. Blood Rev

20: 139.

54. Skeate RC, Eastlund T (2007) Distinguishing between transfusion related acute lung

injury and transfusion associated circulatory overload. Curr Opin Hematol 14:682.

55. Strauss-Patko M (2004) Proizvodnja koncentrata trombocita iz sloja leukocita i

trombocita Transfuziološki vjesnik 40.

56. Štimac R, Šarlija D, Jukić I (2012) Izvješće o sustavnom nadzoru transfuzijskog

liječenja- hemovigilancija u Hrvatskoj u 2011. g. Transfuziološki vjesnik 52: 17-24

57. Terrence LG, Scott CH (2007) Acetaminophen and Diphenhydramine Premedication

for Allergic and Febrile Non-hemolytic Transfusion Reactions: Good Prophylaxis or

Bad Practice? Transfus Med Rev 21: 1-12.

58. Tobian AR (2011) Prevention of allergic transfusion reactions to platelets and red

blood cells trough plasma reduction. Transfusion 51:1676-1683.

59. Vamvakas EC (2007) Allergic and Anaphylactic Reactions u: Popovsky MA

Transfusion reactions. Maryland. AABB Press

66

60. Vamvakas EC (2009) Blajchman MA (2009) Transfusion-related mortality: the

ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their

prevention. Blood 113:3406.

61. Vlaar AP et al. (2012) Transfusion-related acute lung injury in cardiac surgery

patients is characterized by pulmonary inflammation and coagulopathy: a prospective

nested case-control study. Crit Care Med 40:2813-20.

62. Vuk T (2001) Promjene u krvnim pripravcima tijekom skladištenja uzrokovane

leukocitima, u: Golubić Ćepulić B Klinička primjena krvnih pripravaka sa smanjenim

brojem leukocita. Zagreb. Zavod za kliničku transfuziologiju KBC-a Zagreb.

63. Wang RR (2012) Effects of Prestorage vs Poststorage Leukoreduction on the Rate og

Febrile Nonhemolytic Transfusion Reactions to Platelets.Am J Clin Pathol 138:255-

259.

64. Yazer MH et al. (2004) The effect of prestorage WBC reduction on the rates of

FNHTR to platelet concentrates and RBC Transfusion 44:10.

67

Životopis

Rođen sam 9. rujna 1981. godine u Banja Luci gdje sam stekao osnovnoškolsko obrazovanje.

Srednju medicinsku školu završio sam u Zagrebu 2000. godine. Studij sestrinstva na Visokoj

zdravstvenoj školi u Zagrebu završio sam 2004. godine. Studij radiološke tehnologije na

Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu završio sam 2008. Državni stručni ispit za prvostupnika

sestrinstva položio sam nakon pripravničkog staža na Klinici za unutarnje bolesti, KB Merkur

gdje sam bio zaposlen do 2006. godine. Na Klinici za anesteziologiju, reanimatologiju i

intenzivno liječenje KB Dubrava radio sam do 2011. godine kao anestetičar Odjela za

kardiovaskularnu anesteziologiju. Državni ispit inženjera medicinske radiologije položio sam

2012. godine nakon pripravničkog staža na Kliničkom zavodu za dijagnostičku i

intervencijsku radiologiju KBC Zagreb. Trenutno sam zaposlen na Kliničkom zavodu za

transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju KBC Zagreb. Tajnik sam Hrvatskoga

katoličkoga društva medicinskih sestara i tehničara te glavni urednik sestrinskoga časopisa

Samarijanac. Bavim se volonterskim radom u katoličkoj udruzi Kap dobrote. Dodatno

obrazovanje stekao sam na više područja, osobito anestezije te informatike, te sam dobitnik

priznanja za rad na mrežnoj stranici KBC-a Zagreb. Tijekom školovanja dodijeljena mi je

stipendija Visoke zdravstvene škole, gdje sam i izabran u suradničko zvanje asistenta na

Katedri za zdravstvenu njegu, te Fonda za darovite studente Sveučilišta u Zagrebu. Autor sam

nekoliko publikacija, sudjelovao sam u organizaciji dva simpozija te bio autor deset

predavanja na različitim stručnim skupovima.