utredning, behandling og oppfØlging av anca … · 2019. 11. 28. · • pr3 anca positive...
TRANSCRIPT
09.02.2018 1 versjon 1.2
UTREDNING,BEHANDLINGOGOPPFØLGINGAVANCAASSOSIERTEVASKULITTERAVWENCHEKOLDINGSNESOVERLEGEDR.MEDREVMATOLOGISKSEKSJONNEVRO-,HUDOGREVMATOLOGISKAVDELINGUNIVERSITETSSYKEHUSETNORDNORGEHFFebruar2018
2 versjon1.2
Innhold
Innhold..............................................................................................................................................2
FLYTSKJEMAFORBEHANDLINGAVAAV................................................................................5
KLINIKK/DEFINISJONER:...........................................................................................................5
VASKULITT.................................................................................................................................................................5
GRANULOMATOSEMEDPOLYANGIITT(GPA):..........................................................................................8
EOSINOFILGRANULOMATOSEMEDPOLYANGIITT(EGPA)..............................................................10
MIKROSKOPISKPOLYANGIITT(MPA).........................................................................................................11
UTREDNING....................................................................................................................................12
VURDERINGAVSYKDOMSAKTIVITETOGORGANSKADE...............................................15
BVAS:...........................................................................................................................................................15
”NEW/WORSE”.......................................................................................................................................................15
”NONE”........................................................................................................................................................................15
”PERSISTENTDISEASE”......................................................................................................................................15
RESISTENTSYKDOM............................................................................................................................................16
RESIDIV......................................................................................................................................................................17
ALVORLIGRESIDIV...............................................................................................................................................17
LETTRESIDIV..........................................................................................................................................................17
VDI-ORGANSKADE................................................................................................................................18
BEHANDLING-GENERELT.........................................................................................................19
PLASMAFERESE(PE)..............................................................................................................................19
CORTICOSTEROIDER.............................................................................................................................19
INDUKSJON,alternativ1. RITUXIMAB(RTX)..........................................................................22
BLOD-/URINPRØVERETTEROPPSTARTRTX..........................................................................................23
SPESIELLEKOMPLIKASJONERVEDRTX.....................................................................................................23
INDUKSJON,alternativ2: CYCLOFOSFAMID(CYC).................................................................25
DOSEENDRINGavCYCrelaterttilalder/nyrefunksjon......................................................................26
BLOD-/URINPRØVERETTEROPPSTARTCYC..........................................................................................27
INDUKSJONalternativ3: METHOTREKSAT(MTX)...............................................................28
BLOD-OGURINPRØVERETTEROPPSTARTMTX,..................................................................................28
INDUKSJONalternativ4: MYCOFENOLATMOFETIL(MMF).................................................28
BEHANDLINGAVRESISTENTSYKDOM............................................................................................29
3 versjon1.2
TILLEGGSBEHANDLING/PROFYLAKSE..........................................................................................30
INFEKSJONSPROFYLAKSE.................................................................................................................................30
KVALMEPROFYLAKSEvedCYC.......................................................................................................................30
PROFYLAKSEmotHEMMORHAGISKCYSTITTvedCYC.......................................................................30
ULCUSPROFYLAKSE.............................................................................................................................................31
SOPP-PROFYLAKSE...............................................................................................................................................31
OSTEOPORSEPROFYLAKSE..............................................................................................................................31
PROFYLAKSEmotINFERTILITETvedCYC.................................................................................................31
LOKALBEHANDLINGavNESEvedGPA,......................................................................................................31
VEDLIKEHOLDSBEHANDLING/OPPFØLGING....................................................................32
GENERELT.................................................................................................................................................32
VARIGHETAVVEDLIKEHOLDSBEHANDLING..........................................................................................32
PREDNISOLON..........................................................................................................................................33
RITUXIMABvedlikehold......................................................................................................................33
METOTREKSATvedlikehold..............................................................................................................33
AZATHIOPRINvedlikehold..................................................................................................................34
MYCOFENOLATMOFETILvedlikehold.............................................................................................34
TRIMETOPRIM-SULFA(TMS)...........................................................................................................................34
OPPFØLGENDEKONTROLLER..................................................................................................35
KLINISKSTATUShosspesialist.......................................................................................................................35
LABORATORIEPRØVER.......................................................................................................................................35
REGISTRERINGAVBIVIRKNINGEROGKOMPLIKASJONER...............................................................36
LIVSKVALITET/MESTRING...............................................................................................................................36
RESIDIV-BEHANDLING.............................................................................................................37
ALVORLIGRESIDIV.................................................................................................................................37
LETTRESIDIV...........................................................................................................................................38
NYERE/ANNENBEHANDLINGVEDAAV................................................................................39
EGPA............................................................................................................................................................................39
GPA...............................................................................................................................................................................39
GPAogMPA:KOMPLEMENTHEMMING:C5areseptorblokker,Avacopan..................................39
ALTERNATIVEREGIMERVEDBEHANDLINGSRESISTENS...............................................40
REFERANSER..................................................................................................................................41
4 versjon1.2
FORKORTELSERANA AntinuclearantibodyANCA AntineutrofiltcytoplasmaantistoffAAV ANCAassosiertevaskulitterAZA AzathioprinBSR BritishSocietyforRheumatologyBVAS BirminghamVasculitisActivityScoreC3,C4 Complementfactor3og4CHCC ChapelHillConcensusConferenceCYC CyclofosfamidECMO EkstrakorporalmembranoksygeneringeGFR estimatedglomerularfiltrationrateEGPA EosinofilGranulomatosemedPolyangiittEUVAS EuropeanVasculitisSocietyGBM GlomerularbasemantmembraneGnRH Gonadotropin-releasinghormoneGPA GranulomatosemedpolyagiittHRCT HighresolutioncomputedtomographyMMF MycofenolatmofetilMPA MikroskopiskpolyangiittMPO MyeloperoxidaseMR MagneticresonanceMTX MethotreksatPR3 Proteinase3RAVE RituximabforANCA-associatedvasculitisRITUXVAS RituximabversusCyclophosphamideinANCA-associatedrenalvasculitisRTX RituximabSLE SystemiskLupusErythematosusTB TuberkuloseTMS Trimethoprim-sulfamethoxazolUNN UniversitetssykehusetNordNorgeVDI VasculitisDamageIndex
5 versjon1.2
FLYTSKJEMAFORBEHANDLINGAVAAV
Seogså:BSRandBHPRguidelineforthemanagementofadultswithANCA-associatedvasculits1http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/suppl/2014/04/11/ket445.DC1/ket445-Full_Guidelines.pdfOgfra2016:EULAR/ERA-EDTArecommendationsforthemanagementofANCA-associatedvasculitis2 http://ard.bmj.com/content/early/2016/06/23/annrheumdis-2016-209133?papetoc
Pasmedsystemiskevaskulitterkreverlivslangoppfølgingavklinkeremederfaringibehandlingavvaskulitter.PasienteneskalfølgesidetnasjonalekvalitetsregisterNorVas.
KLINIKK/DEFINISJONER:Definisjoner her er gitt i følge Chapel Hill Consensus Definition 2012 3:
VASKULITTDefinisjonInflammasjoniveggavblodkar.
SMÅKARSVASKULITT,(AAVtilhørergruppensmåkarsvaskulitter)DefinisjonVaskulittsomihovedsakaffiserersmåintraparenchymalearterier,arterioler,kapillærerogvenuler.Mellomstorearterierogvenerkanogsåaffiseres
AAV:Definisjon Nekrotiserendevaskulitt,medfåelleringenimmunnedslag,somhovedsakeligaffiserersmåkar(dvskapillærer,venuler,arteriolerogsmåarterier)assosiertmedMPO-ANCAellerPR3-ANCA.IkkeallepasienterharANCA(ANCAnegative).
6 versjon1.2
OBS:deflestestudierergjortpåGPAogMPA,slikatutsagnunderikkenødvendigvisgjelderforEGPAMortalitet2-pukletdødskurve,4
• øktdødelighetførsteårpgaaktivsykdomoginfeksjon• Igjenøktmortalitetetterca8årpgahjerte-karsykdom,infeksjonogmalignitet.
Standardisertmortalitetsratio(SMR)eriløpetavsiste10-15årredusertfraca4til2,6Prediktorerforredusertoverlevelse: 5–7
• Høyalder• Initialhjerteaffeksjon• Initialalvorlignyreaffeksjon• Gastro-intestinalaffeksjon• Etablertorganskadevedbehandlingsstart
MorbiditetMorbiditetenerbetydeligbådepgasykdomsrelatertskadeogmedikamentskade8Langtidmedhøydosecorticosteroider(Prednisolon>20mgdaglig)girmyeskade6,9Corticosteroiderutover6mndrøkerogsåinfeksjonsrisiko10Residivøkerorganskade11Faktorersompåvirkerresidivfrekvens: 11–16
• GPAharmerresidivennandreAAV• PR3ANCApositivepasienterharmerresidiv• NegativANCAvedovergangtilvedlikeholdsbehandling,girmindreresidiv17• StigningiANCAtitererdårligmarkørforresidiv,
o ANCAstigningharbestprediktivverdihospasientersomdebuterermedalvorlignyreaffeksjonellerlungeblødningogsombehandlesmedrituximab18
o VedstigningiANCAbørmandogværeobspåmuligresidiv,medoppfølgingderetter
• Initialhjerteaffeksjongirøktrisikoforresidiv• Kreatinin>200μmol/Lveddebutgirfærreresidiv(jomerredusertnyrefunksjonved
debut,jofærreresidiv)
• Forlavintensitetiinduksjonsbehandlingo Jomindrecyclofosfamid,jomerresidiv,vistforGPA–MPA.o JokorteretidpåPrednisolonbehandling,jomerresidiv,ogsåbekreftetiny
metaanalyseavstudieretterintroduksjonavrituximab(abstract896ACR2017)
7 versjon1.2
§ Tidligerestudiesomvisteatkorteretidpåhøydoseprednisolon(pred>20mg/dgl)gamerresidiv,synesikkeåblibekreftetiny,foreløpigupublisertstudiefraNordNorge.
• Korteretidmedvedlikeholdsbehandlinggirmerresidiv19(Azathioprin+Prednisoloni2årvs4år)
• Reduksjonavvedlikeholdsbehandlingo økenderesidivsesvednedtrappendeimmunsuppresjon
8 versjon1.2
GRANULOMATOSEMEDPOLYANGIITT(GPA):Definisjon Nekrotiserendegranulomatøsinflammasjonsomvanligvisaffisererøvreognedreluftveier,ognekrotiserendevaskulittsomaffisererhovedsakligsmåtilmiddelsstorekar(dvskapillærer,venuler,arterioler,arterierogvener).Nekrotiserendeglomerulonefrittervanlig.KliniskekarakteristikaSykdommenkarakteriseresavvaskulittoggranulomdannelse.Kliniskfinnesbådebegrenset,ihovedsakgranulomatøsform,ogsystemiskform.Debutalder:gjennomsnitt50år,menvariasjonfrabarntil>80årOrganaffeksjon: 11,16
øvreluftveierognyrer 80%lunge 60-75%hud/øye/nervesystem 35%(forhvertorgansystem)Hjerte 10-20%,Mage-tarmkanal 5-10%
Begrensetformkanartesegforskjellig,medkunaffeksjonavetenkeltorgan(somsubglottiskstenoseellerretrobulbærgranulommedproptose,enkeltgranulomiforeksempelnyreellerlunge),ellerbegrensettilaffeksjonavøvreluftveier,utenatpasientenersystemisksyk.
• Ca50%avpasientenemedbegrensetGPAerANCAnegative.• VedbegrensetGPAsesmyeresidivoglokalskadeutvkling20.
SystemiskformVedsystemiskformsesallmennsymptomer,oftehudvaskulitt,episkleritt,lungeaffeksjon,evtmedalveolittoglungeblødning,ognyreaffeksjonmedrasktprogredierendenyresvikt.
• Husk,vedGPAkanalleorganeraffiseres.ResidivGPAharhøyestresidivfrekvensavdesystemiskevaskulitter,oftekommerresidivetinnen2år,menmankanseresidivetter10åriremisjon.
Risikofaktorerforresidiv11,13,16,21,22
• GenereltharPR3ANCApositivepasientermerresidivennMPOANCApositive,eller
ANCAnegativepasienter.MeninnenGPAgruppenerdenneforskjellenikketydelig23
• Initialhjerteaffeksjon
• GranulomatøssykdomversussystemiskvaskulittiskGPA
9 versjon1.2
• Høyalder
• Lavintensitetiinduksjonsbehandling
o Jomindrecyclofosfamid,jomerresidiv
o JokorteretidpåPrednisolon,jomerresidiv
• Bærereavgulestafylokokkerineseharmerresidiviøvreluftveier
Færreresidivsesved:
• BehandlingmedTMS–gjelderresidiviøvreluftveier24,25.
• Jomeralvorlignyreaffeksjon,jomindreresidiv12
10 versjon1.2
EOSINOFILGRANULOMATOSEMEDPOLYANGIITT(EGPA)DefinisjonEosinofil-rikognekrotiserendegranulomatøsinflammasjonsomofteaffisererluftveier,ognekrotiserendevaskulittsomoftestaffiserersmåtilmellomstorekar,ogerassosiertmedastmaogeosinofili.ANCAerofterepositivnårdetforeliggerglomerulonefritt.
Kliniskekarakteristika26–28
Debutalderca50år,kjønnsfordelinglik.30-40%erANCApositiv,oftestMPO-ANCA.ANCApositivepasienterharmerresidivennANCAnegative.Eosinofiliiblod:Gjennomsnitt7,6x109/L,menverdier>30ses.Organaffeksjon:
Lunger 91%Periferenerver 55%Nese-bihuler 48%(oftenesepolypper)Hud: 40%Hjerte 27%Mage-tarmkanal 23%Nyre 22%
Spesielletrekk:
• lungeinfiltraterermerflyktigeennvedGPAogMPA• mononevritismultiplexervanligogkreverraskbehandlingforåunngålangvarig
nevropatisksmerterogparesersomkomplikasjon
• Hjerteaffeksjonbidrartiløktmortalitetiakuttstadiet
11 versjon1.2
MIKROSKOPISKPOLYANGIITT(MPA)DefinisjonNekrotiserendevaskulitt,medfåelleringenimmunnedslag,somhovedsakeligaffiserersmåkar(dvskapillærer,venuler,ellerarterioler).Nekrotiserendearterittsomaffiserersmåogmellomstorearterierkanværetilstede.Nekrotiserendeglomerulonefrittersværtvanlig.Pulmonalkapilarittsesofte.Granulomatøsbetennelseerikketilstede.Kliniskekarakteristika29–32Pasientenerisnitt10åreldreennGPA,gjennomsnittsalderveddebuter60år.Organaffeksjon:(noevarierendetalliulikestudier)Nyre 79-100%Hud 20-60%Periferenerver 9-58%Mage-tarmkanal 18-31%Lunge 25-60%,oftealvorligmedalveolittsomgirlungeblødningENT 36-37%MPAharhøyeremortalitetennGPAogEGPA
• Høyalderogalvorlignyreaffeksjonbidrartiløktmortalitet• Raskreduksjonavprednisolonbidrartiløktresidivfrekvens33
12 versjon1.2
UTREDNING.
GrundigANAMNESEogFULLKLINISKUNDERSØKELSEernødvendig34BrukBVAS(BirminghamVasculitisActivityscore)foråspørreomaktuellesymptomerhttp://www.vasculitis.org/Huskogsåålytteetterstenoselyder,palpereperiferepulser,seetterhudvaskulittiankelregion.LABORATORIEUNDERSØKELSER-MÅL:
• Stillerettdiagnose,utelukkeandrediagnoser,førstogfremstinfeksjon,• kartleggeutbredelse/organaffeksjonenvedAAV
• Diagnostiskeoverveielser:o vaskulitterendifferensialdiagnoseiutredningavsystemsykdom,
multiorgansykdomogvedfeberavukjentårsako aktuelleandredifferensialdiagnoser:
§ infeksjon§ malignitet§ andresystemsykdommer,inkl.Catastrophicantifosfolipidsyndrom§ atrialtmyxom§ cholesterol-emboli§ medikamentreaksjon
BLODPRØVERTasforåavklaregradavinflammasjonogorganaffeksjon.Medtankepådifferensialdiagnosertasogså:immunologisketesteroginfeksjonsprøver.
• Hb,lkc,trc,eosogmaskinelldifferensialtelling• SR,CRP• urinstix,urinmikroskopiogkvantiteringavevt.proteinuri,Albumin–kreatininratio.• kreatinin,urinstoff,eGFR• ALAT,ALP,albumin,glucose,-Na,K,Ca(bl.a.mtpSoluMedrol)• ANCA(PR3-ogMPO-ANCA),anti-GBM,kryoglobuliner,• ANA,C3,C4,antifosfolipidantistoff• IgG,IgA,IgM,immunelektroforese• AntistoffmotParvovirus,HepatittBogC,TB-quantiferon,evtHIVtest• Lipidstatus
13 versjon1.2
14 versjon1.2
RADIOLOGISKEUNDERSØKELSER
• CTthorax(utenkontrast)• CTbihuler• MRorbitavedøyeaffeksjon• NærmereundersøkelseavannenaktuellorganaffeksjonvedCT,MR,evtPETeller
angiografiANDREORGANUNDERSØKELSER
• Obligatorisk:o Revmatologiskvurderingo EKGo EkkorkardiografivedEGPA(evtMRcor)
§ Ekkokardiografiellersvedsymptomerog/ellerforhøyettroponino ØNH-statuso Beintetthetsmåling(pgaplanlagtlangvarigsteroidbehandling)
• Vedsymptomerellerfunnsomantyderorganaffeksjon:o Øye-statuso Lungefunksjonstester/bronchoskopio Vurderingavnefrologo EMG,nevrografio Evtandreorganundersøkelser
VEVSUNDERSØKELSE
• Biopsiframinstettaffisertorgan:o nese/bihulero nyreo lungeo muskelo perifernerveo evtannetaffisertorgan
BAKTERIOLOGISKUNDERSØKELSE
• Bact.us.nese• urinbact.us.• vedhoste:ekspectoratbactus,vurderTBdyrkning• Vedfeber:blodkulturer
15 versjon1.2
VURDERINGAVSYKDOMSAKTIVITETOGORGANSKADE
Bruk:
• BVAS(BirminghamVasculitisActivityScore2003) • VDI(VasculitisDamageIndex)
BVASogVDIervalidertesykdomsskår,seTheEuropeanVasculitisSociety,EUVAS,sinhjemmeside,http://www.vasculitis.org/klikkpå”Diseasescoring”hvordetfinnesnærmerebeskrivelseavBVASogVDI.OnlinekalkulatorforBVAS,finnesher:http://golem.ndorms.ox.ac.uk/calculators/bvas.html
BVAS:Skårkunsymptomerogfunnsomskyldesaktivvaskulitt.BVASerikkeetsymptomskåroveraltpasientenangir,menetskåravdetsomlegemenerskyldesaktivpågåendevaskulitt(BVASgirmax63poeng)Ekskluderandreårsaker:
• Infeksjoner,hypertensjon,allergi,etc• Varigskadeavtidligereaktivvaskulittelleravbehandling,skalskåresiVDIikkeiBVAS
”NEW/WORSE”• Brukesdersomdetfinnesbehandlingsindikasjonforminstenavdeavkryssede
tilstander
• Førstegangsskåring,veddebut:o skåraltsomskyldesvaskulittsom”new/worse”selvomdetharvarti>3mdr
”NONE”avkryssinginnebærerenellerflereavfølgende:
• ingenpatologiiorgansystemet• symptomer/funnharvarti>3mndr(skåresiVDI).
o Men,dersomdumeneratsymptomet/funnetmåbehandles,skaldetskåresiBVAS.
• Etsymptom/funnsomharværttilstedeiløpetavdesiste3mndr,mensomikkeertilstedevedundersøkelsen,skåres”none”
”PERSISTENTDISEASE”girmax33poengiBVAS,ogkreveravkryssingnedersttilhøyreipapirskjemaelleriseparatboksiGTI/NorVasregister.
16 versjon1.2
Persisterendesykdominnebærer:
• allpatologisomfinneserkroniskogskyldeslavgradigpågåendevaskulitt• ogharværttilstedeidesiste3mndr,• ogderskalikkeværenoenfunnellersymptomersomernyeellerforverrede• Eksempel:paseriinklusjonsbehandling,menennåikkekommetiremisjon
FørendeligBVASskåringkandetværenødvendigåavventeutvikling/avklaring,f.eks
• Svarpåspesialundersøkelser• utviklingavsymptomer,foreksempelforåkunneskilleinfeksjonfraaktivvaskulittiøvreluftveier.Lagetnotat(kanskrivesitekstfeltet”Annet”iGTI/NorVasskjema),ogkorrigerskåringvednestekontroll.
REMISJONDetfinnesingenkonsensusinternasjonaltfordefinisjonavremisjon,mendeflesteangir:
• komplettremisjon: § BVAS=0ogPrednisolon≤7,5mg35,
• dennedefinisjonenanbefaleseller(BSRguidelines)
o Ondrugremission:§ Prednisolone<10mg&BVAS≤1for≥6months.
o Drug-freeremission§ ≥6monthsoffalltreatment1
eller(RAVEstudy)o BVAS=0andnoPrednisolonefor4weeks36
• vedvarende(”sustained”)remisjon: § BVAS=0i≥6mndr
• partiellremisjon: § BedringiBVASmedminst50%,menBVAS>0
RESISTENTSYKDOM1 Ingenbedringellerforverringiløpetavførste4uker.
o eller2 Manglenderespons,dvs≤50%reduksjoniBVASetter4-6uker
og/ellermanglendepåbedringiminsténmajoraffeksjon(uiBVAS)iløpetav4-6ukero eller
3 Kroniskpersisterendesykdommedmin1majoraffeksjon(uiBVAS)eller3minoraffeksjonetter8ukersbehandling37
o eller
17 versjon1.2
4 ForverringellernymanifestasjonvedpågåendebehandlingmedPredn≥20mg/dag
Vedresistentsykdom,vurderalltidfølgendespørsmål:
• Erdenprimærediagnoserett?• Erbehandlingenoptimal,dvs:Harmannåddmåldoseribehandlingen?• Skyldesdetaktuelleenaktivsykdomellerkandetværeskadeutvikling?• Kandetaktuelleskyldesinfeksjon,annenkomorbiditetellermalignitet?
RESIDIVVurdereskunetteratpaserkommetiremisjon.Vanligviskreves
• Allmensymptomer:2avfølgende(kanmanglemedbegrenset,lokalisertsykdom)o Febero Nattesvetteo Vekttapo Sykdomsfølelse
• FørhøyetCRP
ALVORLIGRESIDIV• Nyellergjentattsykdomsaktivitet(etteroppnåddiremisjon)ietlivsviktigorgan,som
truerorganfunksjonogsomkreverintensivbehandling
• Andreårsakertilorganaffeksjon,spesieltinfeksjonskalværeutelukket.• OrganmanifestasjonmarkertmeduiBVAS,betyr”majoritem”ogdefinereralvorlig
residiv
• Ogsåannenalvorligmanifestasjonsomlegenbedømmertilåkrevefullinduksjonsbehandling,vilregistreressomalvorligresidiv.
• EksemplerpåandretilstanderenndesomermerketuiBVAS:o Klinisk,radiologiskellerbronkoskopisktegnpålungeblødningellerstore
granulomm/ukavitet(biopsikanværenødvendigforuavklartefortetninger).o Truetsyn/plutseligsynstap,signifikantproptosesomvedøkendeorbita
granulom.o Signifikantsubglottiskellerendobronkialstenose.o NymultifokallesjonpåcerebralMRsomgirmistankeomcerebral
vaskulitt/meningitto Gastro-intestinalblødningellerperforasjon.
LETTRESIDIV• Tegnpåresidivellernyvaskulitt(etteroppnåddremisjon)iikke-livsviktigorgan,• ogsomkreverforbigåendeintensiveringavbehandling.
18 versjon1.2
o Eksempel,forutsattatdetskyldesaktivvaskulitt:§ Neseblødningmedskorperogsmerte,§ Nyreduserthørsel,§ Aktivtnasalulcerasjonellerprolifererendenasalmassev/endoskopi.§ Oraleulcera§ Utslett§ Myalgi, artralgi, artritt (må skilles fra kroniske symptomer f.es ved
fibromyalgiellerartrose)§ Episklerittellerskleritt.§ Lungesymptomerutenellermedminimaleradiologiskeforandringer
(hoste,dyspnoe)
VDI-ORGANSKADESkillmellomaktivvaskulittogskade(BVASversusVDI)
• BVASo Allskåringgjelderaktivvaskulitt
• VDIskårer”permanentskade”(dersomskåreténgang,vilpoengetalltidbeholdes)o VDIskåreralle”Non-healingscars”,somharoppståttetterdebutavsykdomo Skadenellersymptometskalhaståttimin.3mndr
§ Eksl:hjerteinfarkt,operasjoneroglignende(menskåresetter3mndr)o Manskåreralleskadersomoppståretterdebutavsykdom,ikkebarevaskulitt-
relatertskade.o Skårforandringersomharvarti3mndrselvomdederettergårtilbake(eks:
hudulcera)
EksempelpåsymptomersomskalskåresiVDIogikkeiBVAS:
1) Skorperogtetthetinese,-
Hvisdetrepresentererskadetslimhinne,ogikkeaktivvaskulitt
2) Nevropatiskesymptomer,somrepresenterernerveskadeogikkenyaktivvaskulitt
giroftelangvarigesymptomer,somskyldesdeninitialeskade
19 versjon1.2
BEHANDLING-GENERELT
Manskillermellominduksjonsbehandlingforåfåpasienteniremisjon(utentegnpåaktivsykdom)ogetterfølgendevedlikeholdsbehandling.Induksjonsbehandlingenermerintensivennvedlikeholdsbehandlingensomskalbevareremisjonoghindreresidiv.38
Induksjonsbehandling VedlikeholdsbehandlingMål Komplettremisjon(BVAS=0) BevarekomplettremisjonVarighet 3-6mndr Min2år,nystudietilsiermin.4år
opptil5årellerlengrevedGPAog/ellerPR3-ANCApos,spesieltetterresidiv.
Målforbehandling:komplettremisjon(BVAS=0)innen3mndr,ogvedvareri≥6mndr.
PLASMAFERESE(PE)gissomtilleggtilstandardinduksjonsbehandlingtilalvorligsykpasient,definertsom
• alvorlignyreaffeksjon:kreat>500μmol/Log/eller
• lungeblødningo detmanglerdokumentasjonforatPEernyttigvedlungeblødning,men
internasjonalstudie(PEXVAS)søkerbl.a.ågisvarpådet,resultaterforventesi201839
Plasmaferesegissom60ml/kgx7over2uker40–42STANDARDINDUKSJONSBEHANDLINGBeståravcorticosteroider+immunsuppresjon,entenvedcyclofosfamid,rituximabellermethotrexat+uliketyper”støttebehandling”
CORTICOSTEROIDERAllepasienterskalhacorticosteroider.,menkortesttidmedhøydose.
• Detersettøktresidivfrekvensvedraskreduksjonavprednisolon15Detteerbekreftetinymeta-analysesominkludereRTX-studier:StudieprotokollersomavslutterPrednisoloninnen1år,harmerresidivenndesomikkeharstoppdatoforprednisolon(abstract896ACR2017)
• Langvarighøydosepredn.girøktinfeksjonsrisiko(ekspredn>20mgi>2,5mndr).11
20 versjon1.2
• Mestepartenavmedikamentrelatertskadeutviklingersteroid-relatert(osteoporose,diabetes,vektøkning,hypertensjon,cataract,glaucom,ulcuspepticum–
o pasientmåinformeresomdette.
• TidligerefunnistudiefraNordNorgeomatkorttid(<2,75mndr)påPrednisolon>20mg,girmerresidiv,erikkebekreftetinyetterfølgendeAAV-studieover15åriNordNorge.
• Pgaøktfareforskadeogkomplikasjonervedhøyedosersteroider,erdetnåinternasjonaltetklartmålåreduseretidpåhøyedoserPrednisolon.DettemedføreratviendrerUNNprotokollforsteroidbehandling,ogsåforånåmålomPrednisolondosepåmax7.5mgetter12uker,seunder.
Nyhet:DetpågårstudieriUK(2sentraiLondon)somgirkun2ukersbehandlingmedkortikosteroideriinduksjonsregimet.Sålangtserdetuttilågilikegodremisjonsomvedordinærbehandling.Imidlertiderikkeantalletogobservasjonstidensålangatmankansinoeomdetendrerrisikoforresidiv.(AbstractfraANCAWorkshop,Tokyo2017).
Behandlingsprotokoll:StartmedMetylprednisolon500-1000mgi.v.i3påfølgendedagerFortsettmednedtrappendePrednisolonfra0,5-1mg/kg/dg.Nedtrappingavprednisolon.DetfinnesulikeregimerfornedtrappingavPrednisolonBSR2014:15mgetter12uker1.EULAR2007(conductingstudies)vedremisjon/etter12ukerskalprednisolondosenværemax7.5mg35EULAR2016:7,5-10mgetter12uker,menipraksisharmanførstoppnådddosenetter19uker2
GammelUNNprotokollforPrednisolonbehandling(dagligdose):
SystemisksykdomStartdose>30mg,max1mg/kg,(max60mg):
Begrenset/moderatsykdomStartdose≤30mg:
reduserhver2.ukemed:10mg-til30mg,
5mg-til20mg
2,5mg-til10mg,
1,25mg-til0-5mgv/6mndr
2,5mg-til10mg
1,25mg-til0-5mgv/6mndr
21 versjon1.2
NYEEUVASSTUDIERmedhøy-oglavdoserteregimerogNyUNNprotokollDoser=dagligedoser
Høydose Lavdose
Uke Ny
UNN
EUVAS EUVAS Ny
UNNVektjustertdose
(mg/kg)*
Aktuelldose,mg
(eks60kg’sperson)
Vektjustert
dose(mg/kg)*
Aktuelldose,mg
(eks60kg’sperson)
0 60 1,0(max60mg) 60 0,5 30 30
2 40 0,75 40 0,4 25 25
4 30 0,5 30 0,35 20 20
6 20 0,375 22,5 0,3 17,5 15
8 15 0.25 15 0,25 15 10
10 10 12,5 12,5 7,5
12 7,5 10 10 5
14 5 Reduksjoninnen6mndrtil5 Reduksjoninnen6mndrtil5 5
fortsett5mgi2-3,5år,derettervurdereslangsomseponeringavPrednisolon
*Avrunddosenedtilnærmeste5mgveddoser>20mg,ognedtil2,5mgveddoser<20mg
OVERSIKTOVERULIKEALTERNATIVERFORIMMUNSUPPRESJON(studieravGPA/MPA)
VEDINDUKSJONS-OGVEDLIKEHOLDSBEHANDLING(detaljertbehandlingsopplegg,seunder)
Induksjonsbehandling Vedlikeholdsbehandling
• VeddebuterRTXogCYClikeverdige• VedresidiverRTXbestArgumenterforåforetrekkedetenealternativ
framfordetandreeroppført
• RTXerbedreennAZA
• MTXogAZAerlikeverdige• MMFerdårligereennAZA
Alternativ1 Alternativ2 Alternativ1
Alternativ2a Alternativ2b
Rituximab(RTX)Alleresidiv
Ungekvinner/bevare
fertilitet
PR3-ANCApositiv
Tidligerecancer
Annenkontraindikasjon
forCYC
Cyclofosfamid(CYC)MPA,medalvorlig
nyreaffeksjon(?)
Rituximab(RTX)skalikke
kombineres
medannet
DMARD
Azathioprin(AZA)foretrekkes
framforMTX
v/nyreaffeksjon
m/kreatinin
≥130μmol/L
Methotrexat(MTX)
Alternativ3 Alternativ4 Alternativ4 Alternativ5
Methotrexat(MTX)Mild/begrensetsykdom
utentruetorganfunksjon
MMFMild/begrensetsykdom
utentruetorganfunksjon
Mycofenolatmofetil(MMF)v/kontraindikasjonforAZAog
MTX
Leflunomid(LEF)
22 versjon1.2
INDUKSJON,alternativ1. RITUXIMAB(RTX)36,43,44DatafraRAVE-studien13,36indikereratRTXerbedreennCYCforinduksjonavremisjonhospasientersomerPR3-ANCApositive45,ogRTXgirmindreresidivhosPR3-psitivepasienter.DoseoghyppighetavdoseringerikkeendeligavklartforRTX.Vedderandomisertestudier,harmanbruktsåkalt”lymfomprotokoll”vedinduksjon(375mg/m2overflategitténgangprukei4uker).DeflestesentrabrukerdogRA-protokoll(1000mgi.v.x2,gittmed2ukersintervall)somanseslikeverdig46.Endelsentraharprøvdutlaveredosermed,sålangt,vellykketresultat(seunder”AndreRTXregimer”).
• StartmedMetylprednisolon500-1000mgx1dagligi3dager.(infusjoniløpetav30min)• FortsettmednedtrappendePrednisolonsombeskrevettidligere.NormalPROSEDYRE:
• Rituximabo 1000mgi.v.x2,gittmed2ukersintervallo 30-60min.førinfusjonavrituximabgis:
§ 1gparacetamol§ 10mgcetrizinp.o.§ 125mgmethylprednisolon(Solu-Medrol®)
i100mlNaCl9mg/mli.v.over15min.
o AndreRTXinduksjonsregimer§ 375mg/m2overflatex1prukei4uker(lymfomprotokoll,brukti
randomisertestudier(RAVEogRITUXVAS)§ 375mg/m2overflategittkunengang,viståværelikegodsomdosert4
gangervedAAV,menikkevedSLE47VEDTRUETORGANFUNKSJON:
• IntensivpasienterkanbehandlesmedRTX+Prednalene(utenCYC),:o gi3SoluMedrolpulser,Plasmaferese,høydoseGammaglobulinogRTX,
ogsåitilfellermedrespiratorbehandling/ECMO(ref:DavidJayne,Cambridge)
• VurderågitilleggavCYC15mg/kgi.vpulshver2.uke,2-5ganger• DAH(diffusealveolarhemorrhage)48
o NyretrospektivstudiegirikkestøttetilPEvedlungeblødning.o RTXerbedreennCYCmht.åindusereremisjonvedDAH;overlevelse:RTX=CYC
23 versjon1.2
BLOD-/URINPRØVERETTEROPPSTARTRTXPrøvertasforåoppdagebivirkningerogkomplikasjonertilbehandlingogetterhvertforåoppdagetidligetegnpåresidiv.OBS:føroppstart,tablodprøversomunder”Utredning”.HuskspesieltIgG,IGA,IgM.
• Blodprøverhver2.ukei3mndro Hb,lkc,trc,maskinelldiff.o CRPo Urinstixogmikroskopio Kreatinin,Urinprotein,Albumin-kreatininratioo ALAT,ALP,albumin
• Hver3.mnd.i2år,seneremin.hver6.mnd:o Hb,lkc,trc,maskinelldiff.o CRPo Urinstixogmikroskopio Kreatinin,Urinprotein,Albumin-kreatininratioo ALAT,ALP,albumino ANCA(PR3-ogMPO-),IgG,IgA,IgMo B-celler
§ T-/B-/NK-lymfocyttertasførbehandlingmedRTX.§ KvantiteringavB-celler(CD19/CD20-celler)anbefales
• etter3og6mndr,evtogsåviderehver6.mndunder/etterRTXbehandling(detkanværenyttigåvitenårB-cellerertilbake)
• vedinfeksjonsproblem(residiverende/langvarig/alvorliginfeksjon)
SPESIELLEKOMPLIKASJONERVEDRTXHypogammaglobulinemi,risikoøkerved:49–51
§ LavIgGvedstartavRTX§ HøykumulativdoseCYCforutforRTX
Øktinfeksjonsrisiko:52,53Risikofaktorer
§ HøykumulativdoseCYCforutforRTX§ StortfalliIgGetterførstebehandlingssyklus.§ Tidligerealvorliglunge-ellernyreaffeksjon
o OBSAlvorligelungeinfeksjonersesspesieltvedstrukturellelungeforandringer§ Sannsynligvisskalmanværespesieltobsvedhypogammaglobulinemi,IgG<50%av
nedrenormalgrense
24 versjon1.2
TiltakTiltakvedhypogammaglobulinemi+/-infeksjon
§ UtsettnesteRTXi2-4ukersomenførstesjekkomhypogammaervedvarende,§ Reduserdosetil500mgdersom1000mgharværtgitttidligere,§ vurderseponering.
Tiltakvedhypogammaglobulinemioginfeksjon
§ Behandleinfeksjonpåvanligmåte§ Gisubstitusjonmedhøydosegammaglobulini.v.(Kiovig®/Octagam®)0,4g/kg(25-35
g)hver3.-4.ukeo behandlingsmålforIVIG:IgG8-10g/Lførnestedose
§ Overgangtilpasientadministrerts.c.infusjonavimmunglobulin(Gammanorm®/Hizentra®)x1-2/uke,nårdeterklartatdetblirlangtidsbehandling(dvs.IgGfallerrasktnårmanøkerintervallforIVIG).
§ (ErfaringfraUNNtilsieratsværtfåpasienterkanstoppemedimmunglobulin-tilskudd,hvorfornoenvilvurderesubcutaninfusjonfrastartenav).
Dersominfeksjonog/ellerIgG<3g/L,ogaktivsykdom:
§ Behandleinfeksjon§ FortsettRTXidose500mgoggisubstitusjonmedhøydosegammaglobulin
(Kiovig®/Octagam®)0,4g/kg(25-35g)hver3.-4.uke,medovergangtils.c.infusjonsomover,nårpasienteneriremisjon.
§ HøydoseIVIGharenvissimmundempendeeffektsoms.c.infusjonikkeharIndikasjonforsubstitusjonsbehandlingmedimmunglobulin
1. Residiverendeinfeksjonertrossantibiotikavedhypogammaglobulinemi2. IgG<3g/L,selvutenresidiverendeinfeksjon(ingenkonsensuspådette)
Neutropeni:54mankanseneutropenitidlig,innen2ukerfraRTXdose,ogseint,2-5mndrettergittRTX(lateonsetneutropeni)Tiltak:
§ Ingeninfeksjon:Seantilstanden,dengåroverutenbehandlingiløpetav2-3uker.§ Dersominfeksjon,mådennebehandlespåvanligmåte
RTXbehandlingkangjentasutenatneutropeninødvendigvisoppstårigjen.
25 versjon1.2
INDUKSJON,alternativ2: CYCLOFOSFAMID(CYC)DaCYCbleintrodusertsombehandlingvedGPA,bledetgittsomtabletterp.obådeiinduksjons-ogvedlikeholdsbehandling.Langtidsoppfølgingvisteklartøktforekomstavmalignitet,spesieltblærecancer(33ggrøktrisko)55IforsøkpåågibehandlingsomgamindrekumulativdosemedCYC,blepulsbehandlinginnførtmangesteder.DoseogadministrasjonavCYCharderforvariertfrasentertilsenter.22,56Veddagligtablett-behandlingblirdenkumulativedoseca2gangerdetmanfårvedpulsbehandling.Deterogsåfunnetmerleukopeniogmerinfeksjonerveddagligp.o.CYC.Derimoterdetmindreresidivvedp.o.CYCenni.v.pulspålangsikt.OgsådetterelaterestilhøyerekumulativCYCdoseveddagligtablettbehandling.
Behandlingsprotokoll:StartmedMetylprednisolon500-1000mgx1dagligi3dager.(infusjoniløpetav30min)FortsettmednedtrappendePrednisolonsombeskrevettidligere.VedrelativtresistentsykdomkanPrednisolon50mgx3fordeltover24timervurderesvedpåfølgendei.v.CYC-pulser1.valg: I.v.pulsbehandlingmedCYC,dosering,seunder.2.valg: Dagligp.o.CYC,dosering
2mg/kg(max200mg/dg)i3mndr(dersomikkeremisjonetter3mndr,fortsetttilremisjonmed2mg/kg/dg).Etter3mndr/remisjonfortsettevtmedredusertdose,1,5mg/kg/dg,i3mndr.
1.valg: CYCi.vpulsetterUNN-protokoll:
Pulsnr Ukenr Puls-intervall
Dosemax:1200mg
Administrasjon
InduksjonPuls1-8
0,2,4,6,8,10,12,14
2uker 15mg/kg(0,6g/m2)
i.v.iløpetav30min
Puls9-12kansløyfesdersompaserikompletremisjonved3mndr.Gårettoverpåvedlikeholdsbehandling
Fortsattinduksjon/StabiliseringavremisjonPuls9-12
17,20,23,26
3uker
15mg/kg(0,6g/m2)
intravenøstiløpetav30min
26 versjon1.2
DoseringsfrekvensavCYCpuls:UNNprotokollversusEUVASprotokollUNNprotokoll: 8pulsermed2ukersintervall.EUVAsprotokoll 3pulsermed2ukersintervall,ogsåpulsermed3ukersintervall.Begrunnelsenforflerepulsermed2ukersintervalleratlangtidsoppfølgingavEUVASstudierviserøktresidivvedmindreintensimmunsuppresjoninitialt.LaverekumulativCYCdoseiinduksjon,girmerresidiv,ogsåvistiUNN-studier.11,22MERKNADERvedrpulsbehandling:
• VedalvorligAAV,vurderågipulserhyppigere,evthalvdoseukentlig:GinesteCYCpulsetter10-12dager,forutsattLkc>4,0ogkurvenforLkcikkeerfallende
o følgderforutviklingavleukocyttermtpåfinnenadir(lavesteverdi)førnydose.o ikkeginydosepåfallendekurveforleukocytternårverdienernærnedre
normalgrense(manmåværeforbinadirførnestedosegis).
• CYCperoralpulseretalternativforpasientersomharproblemmedåkommetilsykehus:
o Gisammetotaldoseitablettersomvedi.v.puls,mendosenfordelesover3påfølgendedager
DOSEENDRINGavCYCrelaterttilalder/nyrefunksjon(refEUVASstudier)
CYCi.v.puls(mg/kg)(Max1200mg)
CYCdagligp.o.(mg/kg/dg)(Max200mg/dg)
(avrundnedtilnærmeste25mg)
Alder(år)
Kreat≤300(μmol/L)ellereGFR>30(ml/min/1,73m2)
Kreat>300eGFR:≤30
Kreat≤300eGFR>30
Kreat>300eGFR:≤30
<60 15 12,5 2 1,5
60–70 12,5 10,0 1,5 1,25
>70 10,0 7,5 1,25 1,0
BEINMARGSHEMNING
• CYCpulsbehandlingutsettestil o lkc≥4,0x109/L o neutrofilegran.c≥2,0x109/L o trc>140x109/Lo Dersomcytopeniresidiverer,reduserCYpulsdosemed33%
• Lavenadirverdier,reduserCYCdose:o Lkcnadir1-2x109/Lellerneutrofilnadir0,5-1,0x109/L->reduserCYCmed40%o Lkcnadir2-3x109/Lellerneutrofilnadir1,0-1,5x109/L->reduserCYCmed20%
27 versjon1.2
ALVORLIGINFEKSJON
• UtsettCY-pulstilinfeksjonenersanert
BLOD-/URINPRØVERETTEROPPSTARTCYCHensiktenerkontrollmtpbivirkningerogkomplikasjonertilbehandling,ogpåsiktforåoppdagetidligetegnpåresidivPrøverførhverCYCpuls
o Hb,lkc,trc,maskinelldiff.o CRPo Urinstixogmikroskopio Kreatinin,Urinprotein,Albumin-kreatinratioo ALAT,ALP,albumin
• vedførste3pulsertasogsåHb,lkc,trcetter7-10dagerforåfåkontrollpånårnadir(lavesteverdi)inntreffer.
Hver3.mndi2år,senerehver6.mnd:o Hb,lkc,trc,maskinelldiff.o CRP,SRo Urinstixogmikroskopio Kreatinin,Urinprotein,Albumin-kreatinratioo ALAT,ALP,albumin,glucose(evtHbA1c)o ANCA(PR3-ogMPO-),IgG,IgA,IgM,
• OBSøktrisikoforhudcancerogblærecanceretterCYC:o GiinformasjonombeskyttelsemotUV-strålero Taurincytologihver6.mnd
§ Vedpatologi,kontrollurincytologio Henvistilcystoskopived
§ fortsattpatologii2påfølgendeurincytologi,§ nonglomerulærhematuri(utelukkinfeksjonogurolithiasis)
28 versjon1.2
INDUKSJONalternativ3: METHOTREKSAT(MTX)MTXkanvurderesvedbegrensetaffeksjon,utentruendeorganaffeksjon57,58. MenlangtidsoppfølgingviseratresidivfrekvenserhøyereennvedinduksjonmedCYC,ogtotaltsettfikkdeMTX-behandledepasientermerimmunsuppresjon.èMTXsynesderforikkeåværedetoptimaleinduksjonsregime
PROSEDYRE:
• VurderstartmedMetylprednisolon500-1000mgx1dagligi3dager.(infusjoniløpetav30min).
• FortsettmednedtrappendePrednisolonsombeskrevettidligere.• Methotreksatp.oellers.c.
§ MTXs.c.eråforetrekke,forbedreogmerstabilblodverdio 0,3mg/kg/uke(20-25mg),trappesoppovermax.4uker
§ Huskkontrollavleverprøver§ Informeromalveolittsommuligkomplikasjon
• Folsyre1mgdgl
BLOD-OGURINPRØVERETTEROPPSTARTMTX,• somvedRTX,menutenB-celler
INDUKSJONalternativ4: MYCOFENOLATMOFETIL(MMF)
ForeløpigeresultaterfrastudiesomsammenlignerCYCmedMMFsominduksjonsbehandling
vedikke-livstruenderesidivvedAAV,foreligger(Rheumatology2017:56;suppl3:iii16:abstract
SY6_5,vedANCAWorkshopTokyo2017)ogviseratMMFerdårligeremhtåindusereremisjon,
johøyereBVASer.Detvarikke-signifikantmerresidiviMMFgruppeneniCYCgruppen.
MMFkankunanbefalessominduksjonsbehandlingvedmindrealvorligsykdomoghvorbedre
alternativerikkekanbrukes.
29 versjon1.2
BEHANDLINGAVRESISTENTSYKDOM
Resistentsykdomdefineressom:ingenbedring,ellerforverring,iløpetavførste3mndr.avinduksjon,ellersomforverringellernymanifestasjonvedpågåendebehandlingmedPredn≥20mg/dag.PasmedresistentsykdombørbehandlespåUniversitetssykehus.
• Metylprednisolon1gi.v.dgli3dager,ellerprednisolon1mg/kgi1uke+
• DersomdetbrukesCYCpuls:o SkifttilRituximab(anbefaltfraBSR)o AlternativtkanmanintensivereCYCbehandling(obsbeinmargspåvirkning)
§ gihøyeredoseCYCpuls,ellerpulsetter10-12dagereller§ CYCp.o.2mg/kg(obsgirhøykumulativdose)
• DersomdetbrukesRTXo Vurderågi2-5pulserCYCitillegg
• DersomdetbrukesMTXo SkifttilRTX
• IVIGsomtilleggvurderes,spesieltvedlaveimmunglobuliner
30 versjon1.2
TILLEGGSBEHANDLING/PROFYLAKSEINFEKSJONSPROFYLAKSE
• Trimetoprim-Sulfametoxazol(TMS)(160+800mgx2,=2tabl.x2)o FullbehandlingsdoseredusererresidivfrekvensiøvreluftveiervedGPA24.
§ TMSseponeresvedMTXbehandlingpgainteraksjonerogøkttoksisitet,§ annenantibiotikakanvurderes.
• Pneumocystisjirovecipneumonio Profylaksehossterktimmunsupprimertpasient(underbehandlingmed
cyclofosfamidog/ellerrituxmabog4ukeretterseponering),Ettavfølgendealternativer:
§ TMS1tbldaglig
• ellerispesielletilfeller:o 2tblhver2.dagvedMTX(ikkepåMTX-dag)–ifølgeBSRo 1tablhverannendagvedsterktredusertnyrefunksjon
(konferernefrolog)§ Dapsone100mgx1dgl§ Pentamidininhalasjon300mgx1prmnd§ Atovaquone1500mgx1dgl
• Vaksinero Influensa-vaksineårligo Pneumokokk-vaksinetidligstmulig,
§ min2ukerførRTX,omikkefullvaksinert,utsettviderevaksineringi4mndretterRTXdose
o Vurderandrevaksiner(dreptevaksiner)forpasientersomreisermyeutiverden
o Varicella/Herpeszostervaksineerlevende(svekket)ogskalikkegistilimmunsupprimerte.
KVALMEPROFYLAKSEvedCYC• Ondansetron(Zofran®)ellertropisetron(Navoban®)
o Førstedosegisi.v.likeførCYC,deretterfulldøgndosep.o.i3-5dager
PROFYLAKSEmotHEMMORHAGISKCYSTITTvedCYC• Mesna
o (Urometixan®)i.v.vedtid0,4og8timeetterCYpulsi.v.,hverdoseerda20%avCYCdose.
31 versjon1.2
o Uromitexanp.o.(drikkesisaft,straksampulleneråpnet,ellertassomtablett):2timerførCYC,og2og6timeretterCYC.Hverp.o.-doseer40%avCYCdose.
• Hydreringo Etterhveri.v.CYCpulsgismin.1000mlNaCl0,9%,elGlucose5%i.v.over2t.o ogpasoppfordrestilådrikkemin1000mlekstravæskeo Vedhverp.o.pulsCYCoppfordrespastilådrikke1000mlekstravæskehverav
de3dager(+Mesnasomkangissomtabletter)
ULCUSPROFYLAKSE• Ranitidin150mgvespgisiinduksjonsfasen• Evtmerintensivertbehandlingiformavstørredoseranitidineller
protonpumpehemmer
SOPP-PROFYLAKSE• ikkerutinemessig.• Vedsymptomergisnystatinmikstur
OSTEOPORSEPROFYLAKSE• CaciumogvitD(Calcigranforte®),• EvtBisfosfonatettervanligeretningslinjer
PROFYLAKSEmotINFERTILITETvedCYC• Kvinner: GnRHanaloger(Zoladex®,Eligard®)vurderes(brukeslite)• Menn: frysnedsædførbehandlingmedCYC
LOKALBEHANDLINGavNESEvedGPA,gjelderpasientermednese-bihuleaffeksjonsomplagesmedtetthetogskorper
• Saltvannskyllingx1-2dgl• Iperioder:corticosteroid-nesespray• Mupirocin2%salvex1-2etterskylling(Bactroban®kansøkespåregistreringsfritak)• Oljespraykanforsøkesvedmyeskorper• Terra-CotrilPolymyxinB®øredråpertilbrukogsåinesen,ernyttighosnoenpasienter
32 versjon1.2
VEDLIKEHOLDSBEHANDLING/OPPFØLGING
GENERELT(basertihovedsakpåstudierutførtpåGPA-MPA)§ Rituximabimonoterapi(evt+Prednisolon)harvistgoderesultater,medsignifikant
færreresidivennvedAZA63.§ Methotreksat(MTX)ogazathioprin(AZA)ansessomlikeverdige,59§ VedalvorlignyreaffeksjonbørAZAforetrekkesframforMTX§ Mycofenolatmofetil(MMF)(CellCept®)girmerresidivennAZA,64,menkanbrukesnår
MTXogAZAerkontraindisert,spesieltvednyreaffeksjon65.§ Leflunomididose20-30mgdagligeralternativvedkontraindikasjonforMTX,AZAog
MMF,mengiroftemerbivirkninger66,67.
VARIGHETAVVEDLIKEHOLDSBEHANDLINGInntil2017varkonsensusinternasjonaltatmanburdevurdereseponeringavvedlikeholdsbehandlingetter2år.DogvarmangeklinikereenigeomatPR3-positivepasienterogMPO-positiveGPA-pasienterharøktresidivfareogherkunnedetværeaktueltmedvedlikeholdsbehandlingopptil5årellerlenger12,13,45Ennystudie,”REMAIN”publiserti2017,visersignifikantfærreresidivhospasientersomfikk4årsvedlikeholdsbehandling(AZAogpredn)versuspasientersomseponerteetter2år.DettegjaldtogsåforsubgrupperGPAogMPA,PR3-ogMPO-ANCA19.Konklusjon:Denenesterandomisertestudienpåvarighetavvedlikeholdsbehandlingkonkluderemedat4årerbedreenn2årmtpresidiv.DettegjelderbådeMPAogGPA
• Manbørstartemedåtrappened/seponereprednisolon,menførstetteratpasientenharvært2-3,5årikomplettremisjon(hereringenklarkonsensus,3,5åri”REMAIN”).
• Etter4årpåvedlikeholdsbehandlingkanmanstartenedtrappingavøvrigimmunsuppresjon,dettegjelderAZAogMTX.
• Residiv-pasientersomerPR3-ANCApositivemåvurderesforlengrevedlikeholdsbehandling.
• DetforeliggerikkestudiersomsiernoeomvarighetavRTXvedlikehold.Foreløpigangisminimum2år,medkontrollavimmunglobuliner.DetererfaringmedatPR3-positivepasienterharværtbehandletmedRTXiover5år.
33 versjon1.2
PREDNISOLON • Lavdosertprednisolon(5-7,5mg/dag)sometterhvertseponeres.Setidligerebeskrivelse.
Meta-analyseravstudierharvistatprtokollermedseponeringavPrednisoloninnen1årharmerresidivennstudiersomikkeharsluttdatoforresidiv(15,abstract896ACR2017)
• Detpågårimidlertid,studierhvorsteroiderkunbrukes2ukerunderinduksjon.Hvordandettepåvirkerrisikoforresidiv,gjenståråse.
RITUXIMABvedlikeholdDetfinnesulikebehandlingsprotokoller:
• RTX500mgi.v.hver6.mnd,-Anbefales,basertpårandomisertstudie(MAINRITSAN)
o vedførstedoseringiremisjonbledetgitt2doserá500mgmed2ukersintervall,deretter500mghver6.mnd.
o DennedoseringvistesignifikantfærreresidivennAZAvedlikehold63
• RTX1000mgi.vhver6.mndo harværtdenmestvanligeprosedyre,inntilresultatavMAINRITSAN
• RTX1000mgi.v.x2med2ukersintervallgitténgangårlig• RTX1000mgi.v.hver4.mnd(Ritazarem,EUVAS)69studiepågår• PR3-ANCApositivsomharfåttRTXsominduksjon:• RTXdoseresnårB-cellerertilbakeogidetANCAblirpositivellerstiger
àdettekanbetyatRTXdoseressjeldnereennhver6.mndo Foreløpigeresultatavfranskrandomisertstudie(MAINRITSAN2)konkludere
medatdetteikkeerbedreennfastregime((Rheumatology2017:56;suppl3:iii151:abstractP2_136,vedANCAWorkshopTokyo2017)
DersompasientiremisjonutviklerhypogammaglobulinemiienslikgradatdeteruaktueltåfortsettemedRTXsomvedlikehold,følgpasienten,ikkegiannenDMARD.
METOTREKSATvedlikehold • 0,3mg/kgukentlig.(+Folsyre1mgdagligunntattMTXdagen)• Startmed0,2mg/kg1ukeettersisteCYCpuls,• øktil0,3mg/kgiløpetav2-3uker.• NoenpaskantrengelitthøyereMXTdose• Foråsikregodabsorpsjon,vili.m.administrasjonværeåforetrekke(ommuligfor
pasient)
34 versjon1.2
AZATHIOPRINvedlikehold
§ 2-2,5mg/kg/dag70§ start1ukeettersisteCYCpuls,§ øktilmaxdoseiløpetavmax3uker
MYCOFENOLATMOFETILvedlikehold• 1gx2
o startmed0,5gx2,øktil0,5g+1giukenr2,deretterfraukenr3:1gx2 o Evtøkdosentil1,5gx2
TRIMETOPRIM-SULFA(TMS)På1980-talletkomdeførsterapporteromTMS(fulldose)sombehandlingvedGPA71,ogendelpasienteropplevermindresymptomerfraøvreluftveierunderbehandlingmedTMS.TMServistågifærreresidiviøvreluftveier24,mensammenlignetmedMTXivedlikeholdsbehandlingerTMSdårligere72.
35 versjon1.2
OPPFØLGENDEKONTROLLER
KLINISKSTATUShosspesialistmedevalueringavbehandlingseffektogkomplikasjoner
• Min.x1pr.mndiinduksjonsfase,• såhver3.mndtilstabilogvedvarenderemisjon,• deretterminimumhver6.mnd.
Følgendeundersøkelseranbefales:
• VanligorganstatusmedBT• BVAS2003foråevalueresykdomsaktivitet,• VDIforåevaluereorganskade• Registrerinterkurrenteinfeksjoner• Laboratorieprøver(seunder)• Tilleggsundersøkelseravaffiserteorganmåvurderes
UTVIDETSTATUSMEDSPESIALUNDERSØKELSERAVDEAFFISERTEORGANER
• foråavklarebehandlingseffekt,• ogbesvarespørsmålet:fortsattsykdomsaktivitetellerremisjon?
• 3mndretterbehandlingsstarto itilleggv/6mndrdersomikkefullremisjonv/3mdr
• ettermin.2og4årsvedlikeholdsbehandlingforåvurderestatusogplanleggereduksjon/seponeringavbehandling,
o CTbihulerogCTthorax(utenkontrast)eraktuelthosdefleste.o andreundersøkelseravhengigavorganaffeksjonveddebuto ellersetterkliniskskjønn
LABORATORIEPRØVERtashosfastlegeogvedfastekontrollerioppfølginghosspesialistfølgvanligeretningslinjerformedikamentet
• ukentligførste6ukeretteroppstartnyttmedikament:o Hb,lkc,trc,diff,ALAT,ALP,alb,kreat,CRPogurin
• hver3.mndi2år,deretterhver6.mnd:o Hb,lkc,trc,diff,ALAT,ALP,alb,kreat,CRP,SR,ANCA,o Urinstix,micro(urin-proteinogalbumin-kreatininratiovednyreaffeksjon)
• Tillegghver6.mndo Immunglobuliner.o Lipidstatus(kantasårlig,menerfaringsmessigglemmesofteda).
36 versjon1.2
o Urincytologi(1prøve)hospasientersomharværtbehandletmedCYC§ Dersompatologiskurincytologii2prøver,ellernonglomerulær
hematuriècystoscopi
REGISTRERINGAVBIVIRKNINGEROGKOMPLIKASJONER• kvalme,hårtap,menstruasjonsforstyrrelser,dyspepsi• hematuri• interkurrenteinfeksjoner,Huskåspørreetterinfeksjoner!• taadekvatemikrobiologiskeprøver.• Registrerevtandrespontantangittebivirkninger/komplikasjoner.
LIVSKVALITET/MESTRINGPasbørfølgesiNorVas(NorskVaskulittregisterogBiobank)someretnasjonaltkvalitetsregister,hvorogsålivskvalitetregistreres.Pasbørfåtilbudominformasjons/mestringskurs(informasjonskursarrangeresårligvedUNN)
37 versjon1.2
RESIDIV-BEHANDLING
• Vedmistankeomresidiv,gjørutredningsomveddebutforåavklareomdeterresidiv
oghvoralvorligdeter.
• Ikkestartbehandlingkunpåendringfraneg.tilpos.,ellerstigningiANCA,menpåkliniskresidiv.VedendringiANCAgjennomførtetterekliniskekontroller.
o HosRTX-behandledePR3-positivepasienter,spesielthvordetharværtnyre-elleralvorliglungeaffeksjon,kanmuligensANCAtiter/målbareB-cellerbrukesforåbestemmenestedoseRTX,mendettegjeldervedlikeholdsbehandlingogikkeresidiv-behandling.Deterikkekonsensuspådette,ogforeløpigeresultaterfraførsterandomisertestudie(MAINRITSAN2)tilsieratmanikkeskalgjøredet.
• Deterspesieltviktigåskilleresidivfrainfeksjonogmalignitet• Forresidivkrevesvanligvis
o allmensymptomer:2avfølgende(kanmanglevedbegrenset/lokalisertsykdom)§ Feber§ Nattesvette§ Vekttap§ Sykdomsfølelse
o FørhøyetCRP
• Gjennomførnødvendigeundersøkelserforåavklareutbredelseogalvorlighetavresidiv• Detskalikkesynses!
ALVORLIGRESIDIV• Nyellergjentattsykdomsaktivitet(etteroppnåddiremisjon)ietlivsviktigorgan,som
truerorganfunksjonogsomkreverintensivbehandling.
• Andreårsakertilorganaffeksjon,spesieltinfeksjonskalværeutelukket.• OrganmanifestasjonsomoppfattessomalvorligermerketmeduiBVAS.(sedefinisjon
ALVORLIGRESIDIV).Behandling:
• NyinduksjonsbehandlingmedRituximab,beståendeavo SoluMedrol,o Rituximab,o nedtrappendePrednisolon,
• Vedalvorlignyreaffeksjon(kreat>500),ogevtvedlungebødning,gisitilleggo Plasmaferese
38 versjon1.2
LETTRESIDIV• Tegnpåresidivellernyvaskulitt(etteroppnåddremisjon)iikke-livsviktigorgan,• ogsomkreverforbigåendeintensiveringavbehandling.
o Eksempel,forutsattatdetskyldesaktivvaskulitt,sedefinisjonLETTRESIDIV:
Behandling:
• Optimaliseraktuellvedlikeholdsbehandling• Corticosteroider:
o Prednisolonøkestilmax20mg/dagimax2ukero AlternativtMethylprednisolon500-1000mgi.vdgli1-3dager
• Dersomikkerespons,oppfattesdettilåvære”Alvorligresidiv”ogbehandlessombeskrevetover
Nyhet:Denoverbeskrevnebehandlingiformavøkningavsteroid-doseharhittilværtansettsomtilstrekkelig.ImidlertidforeliggerdetenoppfølgingfraRAVEstudiensomantyderatslikbehandlingikkeernok.Manserrasktnyttogoftealvorligresidivetterslikbehandling.Detstillesderforspørsmålomletteresidivbørbehandlesannerledes(f.eksmedrituximab).73
39 versjon1.2
NYERE/ANNENBEHANDLINGVEDAAV
EGPALettereformeravEGPA,utenrisikofaktorerdefinertiFiveFactorScore7:
HevdesåkunnebehandlesmedKunKortikosteroider74.Dettekanimidlertidgimyeskadeutviklingogmangevilderforgivanliginduksjonsombeskrevetover.RITUXIMABkanogsåbenyttesvedEGPA75.
ANIT-IL5VEDEGPA,MEPOLIZUMAB-Monoklonaltantistoff76
• Studiepåresidiverende/refraktærEGPA,1årsbehandling• Mepolizumab300mgs.c.hver4.ukepåtoppavannenbehandling,og• nedtrappendeprednisolon• Remisjon:
o 53%iremisjonpåMepolizumab,-effektavtarvedseponeringo 19%vedplacebo
OMALIZUMAB(antiIgE)erforsøktogfunnetåkunnereduseresteroidbehovetvedEGPA,mensikkerhetiforholdtilmuligsykdomsoppblusserikkeavklart77,78.
GPAABATACEPT:tilleggtilannenbehandlingvedikke-alvorligresidiverendeGPA79
• Moderateffekt• Avventernystørrestudie
GPAogMPA:KOMPLEMENTHEMMING:C5areseptorblokker,Avacopan• gisp.o.x2daglig,
• kanerstatteprednisoloniinduksjonsregime,12ukersRCT(CLEAR-study)8081• Venterpåresultateravnystørrestudie
BELIMUMAB
• TilleggtilAZAivedlikeholdsbehandlingavikke-alvorligresidiverendeGPAogMPA• 1årsbehandling,placebokontrollertRCT(abstract893vedACR2017)
• Ingentilleggseffekt
Alder>65år,GI-affeksjon,Nyreaffeksjonmedkreatinin≥150mmul/LKardialesymptomerFraværavøvreluftveisaffeksjon
40 versjon1.2
ALTERNATIVEREGIMERVEDBEHANDLINGSRESISTENS
BehandlingavresistentsykdomskalforegåpåUniversitetssykehus.Dettetgjelderspesieltde
undernevntealternativeregimer.
Høydosegammaglobulin82,832g/kgover2-5dagersomførstedosevedlikehold:0,4g/kghvermånedSpesieltaktueltvedmanglendekomplettremisjonogvedvarendelavsykdomsaktivitet(sjekkimmunglobulinerførst,obsIgAmangelogmuliganafylakse)Infliximabevtidoseopptil10mg/kghver4.uke+annenimmunsuppresjonmenRTXerbedreenninfliximab84 Alemtuzumab(Campath®) antiCD52behandling85.Myebivirkninger.Deoxyspergualin(guspeimus®)86HemmerCD4T-celler Ulikekombinasjonsregimer,somTacrolimusikombinasjonmedCellCeptVedsværehudvaskulitter;prøvCiclosporinsomtilleggOBS:Etanerceptitilleggtilkonvensjonellterapigiringenøkteffekt,menøktmengdecancer87–89ogskalderforikkebrukes.
41 versjon1.2
REFERANSER
1. NtatsakiE,CarruthersD,ChakravartyK,etal.BSRandBHPRguidelineforthemanagementofadultswithANCA-associatedvasculitis.Rheumatology(Oxford).2014;53(12):2306-2309.
2. YatesM,WattsRA,BajemaIM,etal.EULAR/ERA-EDTArecommendationsforthemanagementofANCA-associatedvasculitis.AnnRheumDis.2016:1-12.
3. JennetteJC,FalkRJ,BaconPa,etal.2012revisedInternationalChapelHillConsensusConferenceNomenclatureofVasculitides.ArthritisRheum.2013;65(1):1-11.
4. LuqmaniR,SuppiahR,EdwardsCJ,etal.MortalityinWegener’sgranulomatosis:abimodalpattern.Rheumatology(Oxford).2011;50(4):697-702.
5. FlossmannO,BerdenA,deGrootK,etal.Long-termpatientsurvivalinANCA-associatedvasculitis.AnnRheumDis.2011;70(3):488-494.
6. KoldingsnesW,NossentH.PredictorsofsurvivalandorgandamageinWegener’sgranulomatosis.Rheumatology(Oxford).2002;41(5):572-581.
7. GuillevinL,PagnouxC,SerorR,etal.TheFive-FactorScorerevisited:assessmentofprognosesofsystemicnecrotizingvasculitidesbasedontheFrenchVasculitisStudyGroup(FVSG)cohort.Medicine(Baltimore).2011;90(1):19-27.
8. HoffmanGS,KerrGS,LeavittRY,etal.Wegenergranulomatosis:ananalysisof158patients.AnnInternMed.1992;116(6):488-498..
9. PagnouxC,HoganSL,ChinH,etal.Predictorsoftreatmentresistanceandrelapseinantineutrophilcytoplasmicantibody-associatedsmall-vesselvasculitis:comparisonoftwoindependentcohorts.ArthritisRheum.2008;58(9):2908-2918.
10. McGregorJG,HoganSL,HuY,JennetteCE,FalkRJ,NachmanPH.Glucocorticoidsandrelapseandinfectionratesinanti-neutrophilcytoplasmicantibodydisease.ClinJAmSocNephrol.2012;7(2):240-247.
11. KoldingsnesW,NossentJC.BaselinefeaturesandinitialtreatmentaspredictorsofremissionandrelapseinWegener’sgranulomatosis.JRheumatol.2003;30(1):80-88.
12. WalshM,FlossmannO,BerdenA,etal.Riskfactorsforrelapseofantineutrophilcytoplasmicantibody-associatedvasculitis.ArthritisRheum.2012;64(2):542-548..
13. SpecksU,MerkelPa,SeoP,etal.Efficacyofremission-inductionregimensforANCA-associatedvasculitis.NEnglJMed.2013;369(5):417-427.
14. TomassonG,GraysonPC,MahrAD,LavalleyM,MerkelPA.ValueofANCAmeasurementsduringremissiontopredictarelapseofANCA-associatedvasculitis--ameta-analysis.Rheumatology(Oxford).2012;51(1):100-109.
15. WalshM,MerkelPa,MahrA,JayneD.Theefectofdurationofglucocorticoidtherapyonrelapserateinanti-neutrophilcytoplasmantibodyassociatedvasculitis:Ameta-analysis.ArthritisCareRes(Hoboken).2010;62(8):1166-1173.
16. DespujolCP,PouchotJ,PagnouxC.PredictorsatdiagnosisofafirstWegener’s
42 versjon1.2
granulomatosisrelapseafterobtainingcompleteremission.Rheumatol.2010;49(July):2181-2190.
17. MorganMD,SzetoM,WalshM,etal.Negativeanti-neutrophilcytoplasmantibodyatswitchtomaintenancetherapyisassociatedwithareducedriskofrelapse.ArthritisResTher.2017;19:129.
18. FussnerLA,HummelAM,SchroederDR,etal.FactorsDeterminingtheClinicalUtilityofSerialMeasurementsofAntineutrophilCytoplasmicAntibodiesTargetingProteinase3.ArthritisRheumatol(Hoboken,NJ).2016;68(7):1700-1710.
19. KarrasA,PagnouxC,HaubitzM,etal.RandomisedcontrolledtrialofprolongedtreatmentintheremissionphaseofANCA-associatedvasculitis.AnnRheumDis.2017;76:1662-1668.
20. HolleJU,GrossWL,Holl-UlrichK,etal.Prospectivelong-termfollow-upofpatientswithlocalisedWegener’sgranulomatosis:doesitoccuraspersistentdiseasestage?AnnRheumDis.2010;69(11):1934-1939.
21. StegemanCA,TervaertJW,SluiterWJ,MansonWL,deJongPE,KallenbergCG.AssociationofchronicnasalcarriageofStaphylococcusaureusandhigherrelapseratesinWegenergranulomatosis.AnnInternMed.1994;120(1):12-17.
22. HarperL,MorganMD,WalshM,etal.PulseversusdailyoralcyclophosphamideforinductionofremissioninANCA-associatedvasculitis:long-termfollow-up.AnnRheumDis.2012;71(6):955-960.
23. MiloslavskyEM,LuN,UnizonyS,etal.Myeloperoxidase-ANCA-PositiveandANCA-NegativePatientsWithGranulomatosisWithPolyangiitis:DistinctPatientSubsets.ArthritisRheumatol.2016;68(12):2945-2952.
24. StegemanCA,TervaertJW,deJongPE,KallenbergCG.Trimethoprim-sulfamethoxazole(co-trimoxazole)forthepreventionofrelapsesofWegener’sgranulomatosis.DutchCo-TrimoxazoleWegenerStudyGroup.NEnglJMed.1996;335(1):16-20.
25. ZycinskaK,WardynKA,ZielonkaTM,KrupaR,LukasW,Z.Co-trimoxazoleandpreventionofrelapsesofPR3-ANCApositivevasculitiswithpulmonaryinvolvement.EurJMedRes.2009;14Suppl4:265-267..
26. DunoguéB,PagnouxC,GuillevinL.Churg-strausssyndrome:clinicalsymptoms,complementaryinvestigations,prognosisandoutcome,andtreatment.SeminRespirCritCareMed.2011;32(3):298-309.
27. PagnouxC,GuillevinL.Churg-Strausssyndrome:evidencefordiseasesubtypes?CurrOpinRheumatol.2010;22(1):21-28.
28. ComarmondC,PagnouxC,KhellafM,etal.Eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis(Churg-Strauss):clinicalcharacteristicsandlong-termfollowupofthe383patientsenrolledintheFrenchVasculitisStudyGroupcohort.ArthritisRheum.2013;65(1):270-281.
29. GuillevinL,Durand-GasselinB,CevallosR,etal.Microscopicpolyangiitis.Clinicaland
43 versjon1.2
LaboratoryFindingsinEighty-FivePatients.ArthritisRheum.1999;42(3):421-430.30. Borao-Cengotita-BengoaM,Corral-GudinoL,DelPino-MontesJ,Lerma-MárquezJL.Long-
termfollow-upofmicroscopicpolyangiitis,17-yearexperienceatasinglecenter.EurJInternMed.2010;21(6):542-547.
31. Corral-GudinoL,Borao-Cengotita-BengoaM,DelPino-MontesJ,Lerma-MárquezJL.Overallsurvival,renalsurvivalandrelapseinpatientswithmicroscopicpolyangiitis:asystematicreviewofcurrentevidence.Rheumatology(Oxford).2011;50(8):1414-1423.
32. JennetteJC,NachmanPH.ANCAglomerulonephritisandvasculitis.ClinJAmSocNephrol.2017;12(10):1680-1691.
33. WadaT,HaraA,ArimuraY,SadaK-E,MakinoH.RiskfactorsassociatedwithrelapseinJapanesepatientswithmicroscopicpolyangiitis.JRheumatol.2012;39(3):545-551.
34. LangfordC.Clinicalfeaturesanddiagnosisofsmall-vesselvasculitis.CleveClinJMed.2012;79Suppl3:S3-7.
35. HellmichB,FlossmannO,GrossWL,etal.EULARrecommendationsforconductingclinicalstudiesand/orclinicaltrialsinsystemicvasculitis:focusonanti-neutrophilcytoplasmantibody-associatedvasculitis.AnnRheumDis.2007;66:605-617.
36. StoneJH,MerkelPa,SpieraR,etal.RituximabversuscyclophosphamideforANCA-associatedvasculitis.NEnglJMed.2010;363(3):221-232..
37. HellmichB,FlossmannO,GrossWL,etal.EULARrecommendationsforconductingclinicalstudiesand/orclinicaltrialsinsystemicvasculitis:focusonanti-neutrophilcytoplasmantibody-associatedvasculitis.AnnRheumDis.2007;66(5):605-617.
38. MukhtyarC,GuillevinL,CidMC,etal.EULARrecommendationsforthemanagementofprimarysmallandmediumvesselvasculitis.AnnRheumDis.2009;68(3):310-317.
39. WalshM,MerkelPa,PehCA,etal.Plasmaexchangeandglucocorticoiddosinginthetreatmentofanti-neutrophilcytoplasmantibodyassociatedvasculitis(PEXIVAS):protocolforarandomizedcontrolledtrial.Trials.2013;14:73.
40. JayneDRW,GaskinG,RasmussenN,etal.Randomizedtrialofplasmaexchangeorhigh-dosagemethylprednisoloneasadjunctivetherapyforsevererenalvasculitis.JAmSocNephrol.2007;18(7):2180-2188.
41. WalshM,CatapanoF,SzpirtW,etal.Plasmaexchangeforrenalvasculitisandidiopathicrapidlyprogressiveglomerulonephritis:ameta-analysis.AmJkidneyDis.2011;57(4):566-574.
42. GregersenJW,KristensenT,KragSRP,BirnH,IvarsenP.EarlyplasmaexchangeimprovesoutcomeinPR3-ANCA-positiverenalvasculitis.ClinExpRheumatol.2012;30(1Suppl70):S39-47.
43. JonesRB,TervaertJWC,HauserT,etal.RituximabversuscyclophosphamideinANCA-associatedrenalvasculitis.NEnglJMed.2010;363(3):211-220.
44. GuerryM-JCJ,BroganP,BruceIN,etal.Recommendationsfortheuseofrituximabinanti-neutrophilcytoplasmantibody-associatedvasculitis.Rheumatology(Oxford).
44 versjon1.2
2012;51(4):634-643.45. UnizonyS,VillarrealM,MiloslavskyEM,etal.Clinicaloutcomesoftreatmentofanti-
neutrophilcytoplasmicantibody(ANCA)-associatedvasculitisbasedonANCAtype.AnnRheumDis.2015;75(6):1166-1169.
46. McGregorJG,HoganSL,KotzenES,etal.Rituximabasanimmunosuppressantinantineutrophilcytoplasmicantibody-associatedvasculitis.NephrolDialTransplant.2015;30(suppl1):i123-i131.
47. Turner-StokesT,SandhuE,PepperRJ,etal.InductiontreatmentofANCA-associatedvasculitiswithasingledoseofrituximab.Rheumatology(Oxford).2014;53(8):1395-1403.
48. Cartin-CebaR,Diaz-CaballeroL,Al-QadiMO,etal.DiffuseAlveolarHemorrhageSecondarytoAntineutrophilCytoplasmicAntibody-AssociatedVasculitis:PredictorsofRespiratoryFailureandClinicalOutcomes.ArthritisRheumatol.2016;68(6):1467-1476.
49. VenhoffN,EffelsbergNM,SalzerU,etal.ImpactofrituximabonimmunoglobulinconcentrationsandBcellnumbersaftercyclophosphamidetreatmentinpatientswithANCA-associatedvasculitides.PLoSOne.2012;7(5):e37626.
50. BesadaE,KoldingsnesW,NossentJC.Serumimmunoglobulinlevelsandriskfactorsforhypogammaglobulinaemiaduringlong-termmaintenancetherapywithrituximabinpatientswithgranulomatosiswithpolyangiitis.Rheumatology(Oxford).2014;53(10):1818-1824.
51. RobertsDM,JonesRB,SmithRM,etal.Rituximab-associatedhypogammaglobulinemia:Incidence,predictorsandoutcomesinpatientswithmulti-systemautoimmunedisease.JAutoimmun.2015;57:7-12.
52. BesadaE,KoldingsnesW,NossentJC.Long-termefficacyandsafetyofpre-emptivemaintenancetherapywithrituximabingranulomatosiswithpolyangiitis:resultsfromasinglecentre.Rheumatology(Oxford).2013;52(11):2041-2047.
53. RobertsDM,JonesRB,SmithRM,etal.ImmunoglobulinGreplacementforthetreatmentofinfectivecomplicationsofrituximab-associatedhypogammaglobulinemiainautoimmunedisease:Acaseseries.JAutoimmun.2015;57:24-29.
54. BesadaE,KoldingsnesW,NossentJ.Characteristicsoflateonsetneutropeniainrheumatologicpatientstreatedwithrituximab:acasereviewanalysisfromasinglecenter.QJM.2012;105(6):545-550.
55. Talar-WilliamsC,HijaziYM,WaltherMM,etal.Cyclophosphamide-inducedcystitisandbladdercancerinpatientswithWegenergranulomatosis.AnnInternMed.1996;124(5):477-484.
56. deGrootK,HarperL,JayneDRW,etal.Pulseversusdailyoralcyclophosphamideforinductionofremissioninantineutrophilcytoplasmicantibody-associatedvasculitis:arandomizedtrial.AnnInternMed.2009;150(10):670-680.
57. GrootKDe,RasmussenN,BaconPA,etal.RandomizedTrialofCyclophosphamideVersus
45 versjon1.2
MethotrexateforInductionofRemissioninEarlySystemicAntineutrophilCytoplasmicAntibody–AssociatedVasculitis.ArthritisRheum.2005;52(8):2461-2469.
58. FaurschouM,WestmanK,RasmussenN,etal.BriefReport:long-termoutcomeofarandomizedclinicaltrialcomparingmethotrexatetocyclophosphamideforremissioninductioninearlysystemicantineutrophilcytoplasmicantibody-associatedvasculitis.ArthritisRheum.2012;64(10):3472-3477.
59. PagnouxC,MahrA,HamidouMA,etal.AzathioprineormethotrexatemaintenanceforANCA-associatedvasculitis.NEnglJMed.2008;359(26):2790-2803.
60. Cartin-CebaR,GolbinJM,KeoghKA,etal.Rituximabforremissioninductionandmaintenanceinrefractorygranulomatosiswithpolyangiitis(Wegener’s):ten-yearexperienceatasinglecenter.ArthritisRheum.2012;64(11):3770-3778.
61. SmithRM,JonesRB,GuerryM-J,etal.Rituximabforremissionmaintenanceinrelapsingantineutrophilcytoplasmicantibody-associatedvasculitis.ArthritisRheum.2012;64(11):3760-3769.
62. Roubaud-BaudronC,PagnouxC,Méaux-RuaultN,etal.Rituximabmaintenancetherapyforgranulomatosiswithpolyangiitisandmicroscopicpolyangiitis.JRheumatol.2012;39(1):125-130.
63. GuillevinL,PagnouxC,KarrasA,etal.RituximabversusAzathioprineforMaintenanceinANCA-AssociatedVasculitis.NEnglJMed.2014;371(19):1771-1780.
64. HiemstraTF,WalshM,MahrA,etal.MycophenolateMofetilvsAzathioprineforRemissionMaintenanceinAntineutrophilCytoplasmicAntibody–AssociatedVasculitis.JAMA.2011;304(21):2381-2388.
65. SilvaF,SpecksU,KalraS,etal.Mycophenolatemofetilforinductionandmaintenanceofremissioninmicroscopicpolyangiitiswithmildtomoderaterenalinvolvement--aprospective,open-labelpilottrial.ClinJAmSocNephrol.2010;5(3):445-453.
66. MetzlerC,FinkC,LamprechtP,GrossWL,Reinhold-KellerE.MaintenanceofremissionwithleflunomideinWegener’sgranulomatosis.Rheumatology(Oxford).2004;43(3):315-320.
67. MetzlerC,MiehleN,MangerK,etal.ElevatedrelapserateunderoralmethotrexateversusleflunomideformaintenanceofremissioninWegener’sgranulomatosis.Rheumatology(Oxford).2007;46(7):1087-1091.
68. WalshM,MerkelPA,MahrA,JayneD.Effectsofdurationofglucocorticoidtherapyonrelapserateinantineutrophilcytoplasmicantibody-associatedvasculitis:Ameta-analysis.ArthritisCareRes(Hoboken).2010;62(8):1166-1173.
69. JonesRB.RituximabintheTreatmentofAnti-NeutrophilCytoplasmAntibody-AssociatedVasculitis.NephronClinPr.2014;128:243-249.
70. JayneD,RasmussenN,AndrassyK,etal.Arandomizedtrialofmaintenancetherapyforvasculitisassociatedwithantineutrophilcytoplasmicautoantibodies.NEnglJMed.2003;349(1):36-44.
46 versjon1.2
71. DeRemeeRA,McDonaldTJ,WeilandLH.Wegener’sgranulomatosis:observationsontreatmentwithantimicrobialagents.MayoClinProc.1985;60(1):27-32.
72. deGrootK,Reinhold-KellerE,TatsisE,etal.Therapyforthemaintenanceofremissioninsixty-fivepatientswithgeneralizedWegener’sgranulomatosis.Methotrexateversustrimethoprim/sulfamethoxazole.ArthritisRheum.1996;39(12):2052-2061.
73. MiloslavskyEM,SpecksU,MerkelPa.,etal.OutcomesofNonsevereRelapsesinAntineutrophilCytoplasmicAntibody-AssociatedVasculitisTreatedWithGlucocorticoids.ArthritisRheumatol.2015;67(6):1629-1636.
74. GrecoA,RizzoMI,DeVirgilioA,etal.Churg-Strausssyndrome.AutoimmunRev.December2014.
75. MohammadAJ,HotA,ArndtF,etal.Rituximabforthetreatmentofeosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis(Churg-Strauss).AnnRheumDis.2014;50:1-6.
76. WechslerME,AkuthoaP,JayneD,etal.MepolizumaborPlaceboforEosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis.NEnglJMed.2017;376:1921-1932.
77. DetorakiA,DiCapuaL,VarricchiG,GenoveseA,MaroneG,SpadaroG.Omalizumabinpatientswitheosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis:a36-monthfollow-upstudy.Jasthma.2016;53(2):201-206.
78. JachietM,SamsonM,CottinV,etal.Anti-IgEmonoclonalantibody(omalizumab)inrefractoryandrelapsingeosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis(Churg-Strauss):Datafrom17patients.ArthritisRheumatol.March2016.
79. LangfordCA,MonachPA,SpecksU,etal.Anopen-labeltrialofabatacept(CTLA4-IG)innon-severerelapsinggranulomatosiswithpolyangiitis(Wegener’s).AnnRheumDis.2014;73(7):1376-1379.
80. JayneDRW,BruchfeldAN,HarperL,etal.RandomizedTrialofC5aReceptorInhibitorAvacopaninANCA-AssociatedVasculitis.JAmSocNephrol.2017;28:2756-2767.
81. XiaoH,DairaghiDJ,PowersJP,etal.C5areceptor(CD88)blockadeprotectsagainstMPO-ANCAGN.JAmSocNephrol.2014;25(2):225-231.
82. PmF,AmT,BassettK,VmM.IntravenousimmunoglobulinasadjuvanttherapyforWegener’sgranulomatosis(Review).cochraneCollab.2009;(3).
83. JayneDR,ChapelH,AduD,etal.IntravenousimmunoglobulinforANCA-associatedsystemicvasculitiswithpersistentdiseaseactivity.QJM.2000;93(7):433-439.
84. deMenthonM,CohenP,PagnouxC,etal.InfliximaborrituximabforrefractoryWegener’sgranulomatosis:long-termfollowup.Aprospectiverandomisedmulticentrestudyon17patients.ClinExpRheumatol.2011;29(1Suppl64):S63-71.
85. WalshM,Chaudhrya,JayneD.Long-termfollow-upofrelapsing/refractoryanti-neutrophilcytoplasmantibodyassociatedvasculitistreatedwiththelymphocytedepletingantibodyalemtuzumab(CAMPATH-1H).AnnRheumDis.2008;67(9):1322-1327.
86. FlossmannO,JayneDRW.Long-termtreatmentofrelapsingWegener’sgranulomatosis
47 versjon1.2
with15-deoxyspergualin.Rheumatology(Oxford).2010;49(3):556-562.87. StoneJH,TheWGETresearchGroup.EtanerceptplusStandardTherapyforWegener’s
Granulomatosis.NEnglJMed.2005;352(4):351-361.88. StoneJH,HolbrookJT,MarriottMa,etal.Solidmalignanciesamongpatientsinthe
Wegener’sGranulomatosisEtanerceptTrial.ArthritisRheum.2006;54(5):1608-1618.89. SilvaF,SeoP,SchroederDR,etal.SolidmalignanaciesamongpatientswithWegener´s
granulomatosistreatedwithEtanercept:long-termfollow-upofmulticenterlongitudinalcohort.ArthritisRheum.2011;(apr05).
Hovedsøkemotor:PubMed
Følgendedatabaserersøktutenåfinneretningslinjerforbehandlingogoppfølgingav
AAV
NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(UK)NICEpathwaysVasculitis(anti-neutrophilcytoplasmicantibody-associated)-rituximab(withcorticosteroids)[ID567](indevelopment)Vårdhandboken(se)BestPracticeInformationSheetsClinicalevidenceSocialstyrelsen(se)Centerforkliniskeretningslinjer(dk)KunnskapssenteretHelsedirektoratetHelsebiblioteketsretningslinjedatabaseDeterogsåsøktogfunnetnoeinformasjoni:GuidelinesInternationalNetwork(GIN)trengerpasswordInductionandmaintenencetherapyinANCA-associatedsystemicvasculitisANCAserologyinthediagnosisandmanagementofANCA-associatedrenalvasculitisUptodate:OverviewofthemanagementofthevasculitidesinadultsClinicalspectrumofantineutrophilcytoplasmicantibodiesClinicalmanifestationsanddiagnosisofgranulomatosiswithpolyangiitis(Wegener's)andmicroscopicpolyangiitisInitialimmunosuppressivetherapyingranulomatosiswithpolyangiitis(Wegener's)andmicroscopicpolyangiitisMaintenanceimmunosuppressivetherapyingranulomatosiswithpolyangiitis(Wegener’s)andmicroscopicpolyangiitis
48 versjon1.2
BestPractice(BMJGroup)Systemicvasculitishttp://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/520.html(2012)GPAhttp://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/327.html(2012)BSRandBHPRguidelinesforthemanagementofadultswithANCAassociatedvasculitis(2014)http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/suppl/2014/04/11/ket445.DC1/ket445-Full_Guidelines.pdfEularRecommendationsfortheManagementofPrimarySmallandMediumVesselVasculitis.(2009)http://www.vasculitis.org/Default.aspx?code=03TheCochraneLibraryInterventionsforrenalvasculitisinadults2009