Institutionen för farmaci Farmaceutiska fakulteten Uppsala universitet vårterminen 2009

Utvärdering av innehåll och kvalitet i kommunikation inom

onkologivården

Examensarbete i Samhällsfarmaci, 15 hp Författare: Marie Engström Handledare: Ida Bergström och Hanna Fagerlind Examinator: Sofia Kälvemark Sporrong

1

Abstract

Background: There are many methods to asses communication between patient and

physician, e.g., through questionnaires or by observing, either direct (by being present) or by

audio recording of the consultation. A recording is less intrusive but the sound quality may be

varying. For assessment of observed communication special analysis instruments have been

developed.

Aim: The aim of this study is to compare the result of different kinds of methods evaluating

content and quality of communication: observational, questionnaire from physician and

questionnaire from patients in the oncology department.

Method: 70 patient-physician consultations were compared through Velikovas

Communication Analysis System (VCAS) with questionnaires from patients and physicians.

Both a descriptive and comparing statistical analysis will be performed.

Result: Patients are more satisfied with the communication during the consultations than the

physicians. The physicians perceive that they talk more about emotions than both the patients

and the observers perceive that they do.

Discussion: One of the reasons that patients are more satisfied with communication may be

that they have limited experience compared to the physicians. Another reason could be that

patients tend to be grateful for all the medical attention they get in the difficult situation.

The word “emotion” can be perceived in different ways. It could be that the patients’

perception of the word “emotion” does not correspond to the physicians’.

Conclusion: Patients and physicians have different views on the perceived quality of the

communication during a consultation. Together with the observer they on the other hand have

similar views on the content of the communication.

2

Innehållsförteckning: Introduktion................................................................................................................................ 3

Kommunikation inom vården................................................................................................. 3 Kommunikation inom cancervården ...................................................................................... 3 Utvärdering av kommunikations innehåll .............................................................................. 4

Enkäter ............................................................................................................................... 4 Observation ........................................................................................................................ 5

Instrument....................................................................................................................... 5 Syfte ........................................................................................................................................... 6 Metod ......................................................................................................................................... 6

Observation ............................................................................................................................ 6 Enkäter ................................................................................................................................... 7 Statistisk analys ...................................................................................................................... 8

Resultat..................................................................................................................................... 10 Deskriptiva resultat från patientenkäterna............................................................................ 10 Deskriptiva resultat från läkarenkäterna .............................................................................. 11 Jämförelser av samstämmighet om kommunikationsinnehåll mellan observation, läkar- och patientenkäterna ................................................................................................................... 11

Fysisk funktion................................................................................................................. 11 Social funktion ................................................................................................................. 12 Allmäntillstånd ................................................................................................................. 12 Vardagliga aktiviteter ....................................................................................................... 12 Rollfunktion ..................................................................................................................... 12 Emotionell funktion.......................................................................................................... 13 Symtom/biverkningar....................................................................................................... 13 Kommunikation................................................................................................................ 14

Diskussion ................................................................................................................................ 14 Analys av resultat ................................................................................................................. 14 Jämförelse med existerande forskning ................................................................................. 15 Metodologiska begränsningar .............................................................................................. 16

Slutsats ..................................................................................................................................... 16 Referenser................................................................................................................................. 17 Appendix 1 ............................................................................................................................... 22 Appendix 2 ............................................................................................................................... 23

3

Introduktion Vården har förändrats över tiden, inte bara i medicinsk utveckling utan även omvårdnaden

d v s, hur patient och läkare interagerar med varandra har utvecklats. Läkarens status i

samhället har varierat och med den samhällets förtroende. I mitten på 1900-talet var det

vanligt att patienterna inte vågade säga emot läkarna utan följde deras direktiv. Detta kan ha

berott på olika saker, t.ex. allmänhetens bristande kunskap. Idag är information lättillgängligt

genom bl.a. internet och patienterna är ofta välinformerade. Det betyder att läkarna måste ha

högre kompetens, vara uppdaterade och lyhörda för vad patienten har att säga. Även om

informationen är mer tillgänglig innebär det inte att den alltid är korrekt vilket kan vara svårt

att få patienten att förstå. Det är viktigt att som läkare kunna föra en diskussion och involvera

patienten i beslut rörande vården och behandlingen. För att kunna göra detta måste en god

kommunikation mellan läkare och patient skapas (Muir Gray, 2002).

Kommunikation inom vården

God kommunikation mellan läkare och patient har visat sig ha positiv effekt på många

områden; däribland följsamhet, symtomskattning, minskad psykologisk stress och det

fysiologiska svaret (Cegala D, 2000; Stewart M, 1995). Kommunikation behövs för att bygga

en relation mellan läkare och patient. Fungerar interaktionen blir patienten säkrare på sin

behandling och får mer förtroende för sin läkare (Kleeberg, 2005). Information till patienten

där läkaren visar empati, men ändå behåller sin yrkesroll, uppskattas mest och kan leda till

god kommunikation. Försöker läkaren att kontrollera situationen kan patientens behov förbli

otillfredsställda, vilket i sin tur kan leda till osäkerhet inför behandlingen (Leckie, 2006). Det

har även visat sig att dålig kommunikation från läkarens sida är det patienterna klagar mest

över efter läkarbesök. Detta kan i sin tur leda till bl.a. dåligt förtroende för läkaren och

därigenom påverka behandlingen negativt (Shapiro, 2009). Brister i kommunikation kan bero

på många olika faktorer som t.ex. tidsbrist, användning av medicinsk jargong utan förklaring

och en olämplig miljö för samtalet (Nayak, 2005).

Kommunikation inom cancervården

En cancerdiagnos leder ofta till stora omställningar både socialt och mentalt. Cancerpatienter

behöver ofta psykosocialt stöd redan från att de får sin diagnos. Behovet kvarstår sedan

genom hela sjukdomsprocessen och i många fall även om sjukdomen anses botad. Fysiska

förändringar kan ske snabbt, vilket kan leda till att det som patienten klarade att göra utan

problem för någon vecka sedan plötsligt blir omöjligt. Även för de som tillfrisknat kan stöd

4

behövas då det kan finnas kvar men från sjukdomen som t.ex. bortopererat bröst. Risken för

återfall finns ofta och det kan vara påfrestande att leva i ständig ovisshet. Det är ofta det

emotionella stödet som fattas i läkarsamtalet och bara en viss del av patienterna erbjuds

speciellt stöd (Dock, 2006; Bergman, 2009). Kommunikationen och relationen mellan läkare

och patient påverkas av många faktorer. Bland annat kan läkarens syn på patienten variera

liksom patientens villighet att öppna sig för läkaren kan variera. Ibland är det läkaren och inte

patienten som visar mer känslor och vill att patienten blir mer delaktiga i de medicinska

besluten kring patientens vård och behandling (Siminoff, 2006). Det finns många anledningar

till brister i kommunikationen mellan onkolog och patient. En anledning kan vara att läkare

kan uppleva det som svårt att öppna en dialog om vissa problem. Detta kan t.ex. bero på låg

självupplevd psykosocial kompetens. Även besked om utebliven behandlingseffekt, försämrat

sjukdomstillstånd eller återfall kan vara svårt för läkaren att diskutera med

patienten (Dimoska, 2008).

Det finns olika egenskaper vilka läkarna kan använda sig av för att i patienternas ögon ha

utfört sitt arbete på ett bra sätt. För cancerpatienter är det viktigt att läkaren är engagerad och

visar respekt för den som är sjuk (Singer, 2009). Ibland kan det leda till att en läkare kan ses

på många olika sätt; som skräddare, rådgivare och människa. Läkaren kan ses som skräddare

genom att anpassa behandlingen med patienten i centrum där allt utgår och väljs utifrån

dennes bästa. På samma sätt kan läkaren även betraktas som rådgivare genom förmågan att

kunna dela med sig av information och besvara de frågor som dyker upp, men även kunna se

tillbaka på tidigare erfarenheter och dela med sig av dessa. Först och främst ska läkaren ses

som människa för att kunna relatera till patienten och visa empati och vara ett stöd när det

behövs (Muir Gray, 2002).

Utvärdering av kommunikations innehåll

Det finns olika sätt att mäta och utvärdera kommunikation t.ex. genom enkäter och

observationer.

Enkäter

Det finns enkäter för olika typer av kommunikation. EORTC QLQ-INFO 26 är en enkät som

tagits fram för att mäta vilken information cancerpatienter får av sin läkare (Arraras, 2007).

KUPP är en annan enkät som tar upp vårdkvaliteten ur patientens synvinkel. I den ingår bl.a.

läkarnas bemötande av patienten och hur patienten upplevde informationen som gavs under

5

konsultationen (Wilde Larsson, 2001). Utöver dessa är det vanligt att forskare utvecklar sina

egna enkäter för att få frågor som är individuellt anpassade till syftet för deras forskning. Det

finns även enkäter som är inriktade till närstående och enkäter där läkarna får uttala sig om

deras syn på patientens tillstånd (Grunfeld, 2008).

Observation

Det finns olika typer av observationsstudier. I deltagande observationer är den som utför

studien med i rummet och observerar kommunikationen mellan läkare och patient. Vid en

sådan ansats kan olika kodningar, interaktionsanalyser, checklistor och skalor användas

(Epstein R. M 2005). Vid deltagande observation kan resultatet påverkas genom att de som

studeras agerar annorlunda än normalt. Ett alternativt angreppssätt är att använda sig av icke-

närvarade observation, d v s ljudinspelningar av kommunikationen. Denna metod kan också

påverka konsultationen, men förmodligen i något mindre grad (Knox, 2002). Ett annat

problem med denna metod är att ljudkvaliteten på inspelningen kan variera (Carlsson, 1991).

Instrument När det insamlade materialet ska analyseras kan olika metoder användas. För att systematiskt

kunna kvantifiera samtalet används olika kommunikationsanalysinstrument. En typ av

instrument är Interaktions Analys Instrument (IAS). IAS mäter interaktionen mellan patient

och läkare och kan vara fokuserad på den professionella eller emotionella interaktionen. För

att kunna göra en analys som undersöker båda dessa faktorer har Roter Interaction Analysis

System (RIAS) utvecklats. Något annat som skiljer instrumenten åt är deras kliniska relevans,

hur de utförs och huruvida de fungerar på både muntlig och ickeverbal kommunikation (Ong,

1995; Boon, 1998). RIAS har senare utvecklats vidare till Medical Interaction Process System

(MIPS). Både RIAS och MIPS har använts inom onkologiområdet (Ford, 2000). En alternativ

ansats är att enbart titta på innehållet dvs. vad patienten och läkaren talar om. Velikovas

Communication Analysis System (VCAS) är en sådan metod. VCAS tar upp både vad

kommunikationen innehåller och medicinska beslutsfattanden. Metoden fungerar som en

checklista som fylls i medan man lyssnar till läkarkonsultationen (Velikova, 2004). VCAS

fördelar är att den mäter psykosociala aspekter något mer noggrant än t ex MIPS, metoden är

dessutom lätt att använda och mindre tidsödande än MIPS (Fagerlind et al. 2009).

6

Syfte Syftet med denna studie är att jämföra innehåll och upplevd kvalitet i kommunikationen från

onkologimottagningen mätt med hjälp av olika utfallsmått; enkäter från läkare och patienter

och innehållsanalys av observationer.

Metod Under åren 2005-2006 spelades 70 patient-läkarkonsulationer in vid två stora sjukhus i

Mellansverige. Efter läkarbesöket fick läkare och patient fylla i en enkät om hur

kommunikationen upplevts och vad de samtalat om.

Patienterna som deltog i studien hade alla någon form av GI (gastro-intestinal)-cancer d v s

tjocktarms-, anal-, pankreas-, magsäck- och lever- eller gallgångscancer. Inklusionskriterier

var: patienterna skulle vara över 18 år, ha tillräcklig kunskap i svenska för att kunna fylla i en

svensk enkät och hade en beräknad överlevnad på minst fyra månader. Av patienterna var 27

(44 %) kvinnor. Åldern varierade mellan 27 till 84 år. Patienterna var i olika stadier av sin

sjukdom, d v s erhöll både kurativ, adjuvant och palliativ behandling. Deltagandet i studien

var frivilligt.

Åtta läkare deltog i studien. Av dessa var sex specialistläkare i onkologi och två var ST-

läkare. Två kvinnliga läkare deltog i studien. Tre läkare medverkade i 15 eller fler

konsultationer och var alla specialistläkare och män.

Kommunikationsanalys av de inspelade observationerna genomfördes av Hanna Fagerlind

och Ida Bergström med hjälp av svenska versionen av ”Velikovas Communication Analysis

System” (Bergström och Fagerlind, 2009). Data från observationerna överfördes till

statistikdataprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Enkätsvaren, både

från patienter och från läkare, lades också in i SPSS.

Observation

Observationerna analyserades med VCAS. Bara en del av VCAS kommer att användas inom

ramen för denna uppsats. Det som dokumenterats med hjälp av VCAS i samtalet mellan

läkare och patient är om samtalsämnet togs upp eller inte. De dokumenterade områdena som

är viktiga för den här uppsatsen är symtom som smärta, utmattning/trötthet,

illamående/kräkningar (Bergström och Fagerlind, 2009) (se Tabell 1). Några av dessa symtom

7

kommer från det sjukdomsspecifika livskvalitetsinstrumentet EORTC-QLQ-C30 (Aaronsson,

1993).

Tabell 1: Symtom och funktioner som kodas för i VCAS

Symtom Funktioner Smärta* Fysisk funktion* Utmattning/trötthet* Rollfunktion* Illamående/kräkning* Emotionell funktion* Sömnmönster/sömnvanor* Social funktion* Andnöd/dyspné* Sexuella svårigheter Aptit* Kognitiv funktion* Mage/tarm* Neuropati (domningar) Mucositis (inflammation och sår i munnen) Ömma händer/fötter Håravfall Svullna ben Förkyld Oro Ont i Hjärtat * Ursprungliga symtom och funktioner från EORTC-QLQ-C30 (Aaronsson, 1993)

Även ett antal funktioner har kodats i VCAS och är också viktiga för denna uppsats som t.ex.

fysisk funktion (bl.a. rörlighet, bilkörning och påklädning), rollfunktion (t.ex. arbete,

shopping och hushållsarbete) och emotionell funktion (Bergström och Fagerlind, 2009) (se

Tabell 1).

Enkäter

Frågorna i enkäterna som användes avsåg kommunikationen och skilde sig åt beroende på om

de var riktade till patienten eller läkaren. Liksom för observationsanalyserna så är det endast

en del av frågorna i enkäterna som används i detta arbete. Enkäterna var utvecklade för den

här studien.

Läkarenkäten innehåller en VAS-skala (Visuell Analog Skala) där läkaren angav hur de i stort

upplevde kommunikationen under läkarbesöket, från mycket dåligt till utmärkt. VAS-skalan

utgörs av en 10 cm lång linje från 0-100 där svaret markeras med ett kryss (Hansagi, 1994).

Sedan följde en fråga om hur mycket läkaren diskuterade med patienten när det gäller hur

patienten mår fysiskt, känslomässigt och dennes övergripande livskvalitet. Svarsalternativen

var: ja i hög grad, ja delvis, nej inte särskilt, nej inte alls och diskuterades ej (se Appendix 1).

8

Patientenkäten innehåller också en VAS-skala om hur patienten tyckte att kommunikationen

under läkarbesöket var som sträckte sig från mycket dåligt till mycket bra.

Därefter följde frågor om följande ämnen diskuterades eller inte under läkarbesöket:

sjukdomssymtom, biverkningar av behandlingen, allmäntillstånd, vardagliga aktiviteter,

begränsningar i arbete, hushållssysslor och fritidsaktiviteter, känslotillstånd och sjukdomens

sociala effekter (se Appendix 2).

Frågorna i enkäten reviderades efter ett antal läkarbesök, men kommunikationsfrågan är

densamma genom alla enkäter.

Statistisk analys

Statistiska analyser utfördes och det som dokumenterats i observationsstudien jämfördes med

patient- och läkarenkätsvaren. Deskriptiva analyser genomfördes på enkäternas innehåll.

Det som jämfördes mellan enkäterna och det observerade materialet var (se tabell 2):

Kommunikation: VAS-skalorna på enkäterna om hur kommunikationen under konsultationen

varit, jämfördes med varandra och sågs enskilt deskriptivt. Jämförelsen skedde med hjälp av

ett parat t-test med 95 procents konfidensintervall. Läkarenkäternas medelvärde används som

ena variabeln och patientenkäternas medelvärde som andra variabeln. Eftersom värdena

kommer ifrån samma konsultationer är de relaterade till varandra och därför används ett parat

t-test.

Svarsalternativen i fråga två i läkarenkäten behålls som ja i hög grad, ja delvis, nej inte

särskilt, nej inte alls och diskuterades ej i den deskriptiva analysen. I den jämförande analysen

gjordes ja i hög grad, ja delvis, nej inte särskilt och nej inte alls om till den dikotoma

variabeln ja, för att det i alla svar har diskuterats, bara olika ingående; medan ”diskuterades

ej” anges som nej då det ej tagits upp alls. Detta för att svarsalternativen ska kunna jämföras

med varandra.

Fysisk funktion: Frågan 2i från läkarenkäten ”hur pass väl gick det att diskutera med patienten

hur den mår fysiskt vid detta läkarbesök” jämfördes med observationsdata om fysisk funktion,

alla EORTC-QLQ-C30 symtom och övriga symtom med undantag för oro från det

observerade materialet.

9

Emotionell funktion: Fråga 2ii från läkarenkäten: ”Hur pass väl gick det att diskutera med

patienten hur den mår känslomässigt vid detta läkarbesök” jämfördes med observationsdata

om emotionell funktion och symtomet oro. Även fråga 2.6 i patientenkäten: ”Diskuterades hur

du mår känslomässigt med din läkare under detta läkarbesök” jämfördes med emotionell

funktion från observationsdata samt fråga 2ii från läkarenkäten: ”Hur pass väl gick det att

diskutera med patienten hur den mår känslomässigt vid detta läkarbesök”.

Symtom/biverkningar: Fråga 2.1 och 2.2 i patientenkäten: ”diskuterades symtom” och

”diskuterades biverkningar med din läkare under detta läkarbesök” slogs ihop, eftersom ingen

skillnad mellan detta gjorts i det observerade materialet. Frågan jämförs med fråga 2i från

läkarenkäten ”Hur pass väl gick det att diskutera med patienten hur den mår fysiskt vid detta

läkarbesök”. Detta jämförs med symtom och biverkningar från det observationsmaterialet.

Allmäntillstånd: Fråga 2.3 i patientenkäten: ”Diskuterades ditt allmäntillstånd med din läkare

under detta läkarbesök” jämfördes med generell hälsa från observationsmaterialet. Frågan

gick däremot inte att jämföra med något från läkarenkäten.

Vardagliga aktiviteter: Fråga 2.4 i patientenkäten: ”Diskuterades dina vardagliga aktiviteter

med din läkare under detta läkarbesök” jämfördes med fysisk funktion från

observationsmaterialet.

Rollfunktion: Fråga 2.5 i patientenkäten: ”Diskuterades begränsningar i ditt arbete med din

läkare under detta läkarbesök” jämfördes med rollfunktion från observationsmaterialet.

Social funktion: Fråga 2.7 i patientenkäten: ”Diskuterades sjukdomens påverkan på relationer

med familj och vänner med din läkare under detta läkarbesök” jämfördes med social funktion

från observationsmaterialet.

10

Tabell 2: Vad som ska jämföras från de olika enkäterna och VCAS

Läkarenkät Patientenkät Observationsmaterial Kommunikation VAS-skala VAS-skala Emotionell funktion 2ii 2.6 Emotionell funktion, oro Fysisk funktion 2i Fysisk funktion, alla symtom (ej oro) Rollfunktion 2.5 Rollfunktion Social funktion 2.7 Social funktion Symtom/Biverkningar 2i 2.1/2.2 Alla symtom Allmäntillstånd 2.3 Generell hälsa Vardagliga aktiviteter 2.4 Fysisk funktion

Resultat

Deskriptiva resultat från patientenkäterna

På både läkar- och patientenkäternas kommunikationsfrågor beräknades ett medelvärde.

Medelvärdet för patientenkäterna var 91,5 där maxvärdet är 100. Det är högre än

läkarenkäternas medelvärde (77,7). Patientenkäternas har också högre högsta värde (100) än

läkarenkäterna 97 (se tabell 4).

Svarsfrekvensen för frågorna ”Diskuterades följande med din läkare under detta besök” från

patientenkäterna var det ungefär 50 av 70 av patienterna som svarat på frågan. Spridningen i

procent mellan ja och nej varierar, men i de flesta fall dominerar ja-svaret. ”Ja” betyder att

ämnet diskuterats under konsultationen. På frågan: diskuterades allmäntillståndet svarade

100 procent ja. Det var 29 procent som svarade ja på frågan: diskuterades sjukdomens

påverkan på relationer (se tabell 3).

Tabell 3: Deskriptiva resultat från patientenkäten. Diskuterades följande med läkaren under besöket?

Fråga (n = antal) Ja % Nej % Diskuterades sjukdomssymtom (n=50) 86 14 Diskuterades biverkningar (n=49) 84 16 Diskuterades allmäntillståndet (n=50) 100 0 Diskuterades vardagliga aktiviteter (n=49) 59 41 Diskuterades rollfunktion (n=49) 49 51 Diskuterades känslotillståndet (n=49) 61 39 Diskuterades sjukdomens påverkan på relationer (n=49)

29 71

11

Deskriptiva resultat från läkarenkäterna

Medelvärdet för kommunikationsfrågan på läkarenkäterna var 77,7, vilket är lägre än

medelvärdet för patientenkäterna. Läkarenkäterna har det lägsta minimumvärdet (34) och en

standardavvikelse på 14 som är högre än patientenkäternas (10), vilket betyder att det är mer

spridning på läkarnas svar (se tabell 4).

Tabell 4: Resultat av kommunikationsfrågorna från läkar- och patientenkäterna Enkät Medelvärde

(n=antal) Spridning

Patient 91,5 (n=70) ± 10 47-100 Läkare 77,7 (n=69) ± 14 34-97

Läkarenkäternas fråga ”Hur pass väl gick det att diskutera med patienten om följande vid

detta läkarbesök” har en svarsfrekvens på runt 87 procent vilket är ungefär 60 av 70 enkäter.

Frågan om fysisk funktion har diskuterats i alla besvarade enkäter, med svaren ”ja” i högsta

grad (87 %) och ”ja delvis” (13 %). Emotionell funktion har det gått sämst att diskutera, där

12 procent svarar nej inte särskilt och 5 procent svarar nej inte alls, enligt läkaren. De ämnen

som inte diskuterades under alla konsultationer var emotionell funktion (3 %) och livskvalitet

(2 %) (se tabell 5).

Tabell 5: Deskriptiva resultat från läkarenkäterna. Hur väl gick det att diskutera följande områden med patienten? Fråga (n = antal) Ja i hög

grad (%) Ja delvis (%)

Nej inte särskilt (%)

Nej inte alls (%)

Diskuterades ej (%)

Fysisk funktion n=61 87 13 Emotionell funktion n=61 12 69 12 5 3 Livskvalitet n=60 33 53 5 7 2

Jämförelser av samstämmighet om kommunikationsinnehåll mellan observation, läkar- och

patientenkäterna

Fysisk funktion

Samstämmigheten för fysisk funktion från läkarenkäterna och observationsmaterialet är

98 procent. Det betyder att både läkare och observatör bedömer att fysisk funktion diskuterats

i 98 procent av läkarkonsultationerna. I de resterande 2 procent så visar endast läkarna att

ämnet tagits upp. Det finns inte något fall där ingen anser att fysisk funktion ej diskuterats,

vilket gör det samstämmigt (se tabell 6).

12

Tabell 6: Fysisk funktion jämförelse av samstämmighet mellan läkarenkäterna och observationsmaterialet

Fysisk funktion (%) n=58 Båda svara ja 98 Endast läkare 2 Endast observationsmaterialet 0 Ingen 0

Social funktion

Samstämmigheten mellan observationsmaterialet och patientenkäterna för att social funktion

diskuterats är 15 procent. Observationsmaterialet visar att ämnet förekommit i 38 procent av

konsultationerna. På samma sätt tycker endast patientenkäterna att det i 13 procent av fallen

diskuterats. Det finns en samstämmighet mellan de två om att det inte förekommit någon

konsultation då ingen tyckt att social funktion inte diskuterats (se tabell 7).

Allmäntillstånd

Det finns en samstämmighet på 90 procent mellan patientenkäter och observationsmaterialet

att allmäntillstånd diskuterats. I de återstående 10 procent så är det endast patienterna som

tycker att det förekommit. En samstämmighet finns även om att det inte finns någon

konsultation där ingen tycker ämnet diskuterats (se tabell 7).

Vardagliga aktiviteter

Samstämmigheten mellan patientenkäter och observationsmaterialet i att vardagliga

aktiviteter diskuteras är 52 procent. Det finns även en samstämmighet på 19 procent mellan

observationsmaterialet och patientenkäterna att ämnet inte diskuterats. I 21 procent visar

endast observationsmaterialet att ämnet tagits upp och i 8 procent endast patienterna (se

tabell 7).

Rollfunktion

Jämförelsen av rollfunktion från patientenkäterna och observationsmaterialet har i 40 procent

en samstämmighet mellan de båda att rollfunktion diskuterats. Dock finns det även en

samstämmighet på 17 procent mellan patientenkäterna och observationsmaterialet att ämnet ej

nämnts under konsultationen. I 35 procent är det endast observatören som tycker rollfunktion

tagits upp. Patienterna har i 8 procent av fallen varit ensamma om att tycka att ämnet

diskuterats (se tabell 7).

13

Tabell 7: Jämförelse av samstämmighet mellan patientenkäterna och observationsmaterialet

Social funktion (%) n=48

Allmäntillstånd (%) n=48

Vardagliga aktiviteter (%) n=48

Rollfunktion (%) n=48

Båda svara ja 15 90 52 40 Endast patient 13 10 8 8 Endast observationsmaterialet

38 0 21 35

Ingen 0 0 19 17

Emotionell funktion

Emotionell funktion har en samstämmighet på 40 procent av 47 jämförda fall. I 15 procent har

bara läkar- och patientenkäterna uppgett att ämnet tagits upp under konsultationen. Det finns

en samstämmighet på 19 procent mellan läkarenkäterna och observationsmaterialet att

emotionell funktion diskuterats, där patientenkäterna inte visar samma resultat. Enligt

läkarenkäterna har ämnet diskuterats i ytterligare 21 procent av konsultationerna.

Patientenkäterna och observationsmaterialet anger att emotionell funktion i 2 procent av

konsultationerna tagits upp där läkarenkäterna inte gjort detta. Enligt patientenkäterna

förekom det i ytterligare 2 procent av konsultationerna. Det är varken observatör eller patient

som visar att ämnet inte tagits upp i någon konsultation. Det finns en samstämmighet mellan

de tre att ingen visar på att ämnet inte skulle ha diskuterats i någon av konsultationerna (se

tabell 8).

Symtom/biverkningar

Jämförelsen av symtom/biverkningar mellan läkarenkäterna, patientenkäterna och

observationsmaterialet gjordes för att undersöka samstämmighet om

kommunikationsinnehållet mellan läkare, patient och observatör. I 96 procent av fallen fanns

det en samstämmighet mellan alla tre att det diskuterats. I 2 procent av fallen var endast läkare

och observationsmaterialet samstämmiga och i ytterligare 2 procent anser endast läkarna att

symtom/biverkningar tagits upp i konsultationen. En samstämmighet finns även om att det

inte finns någon konsultation där ingen tycker ämnet diskuterats (se tabell 8).

14

Tabell 8: Jämförelse av samstämmighet mellan läkarenkäterna, patientenkäterna och observationsmaterialet Symtom/biverkningar

(%) n=48 Emotionell funktion (%) n=47

Alla svara ja 96 40 Patient och läkare 0 15 Patient och observationsmaterialet 0 2 Läkare och observationsmaterialet 2 19 Endast läkare 2 21 Endast patient 0 2 Endast observationsmaterialet 0 0 Ingen 0 0

Kommunikation

När resultaten av kommunikationsfrågan från läkar- och patientenkäten jämfördes med ett

parat t-test blev skillnaden i medelvärden 13,8. Detta är en signifikant skillnad i hur patient

och läkare bedömer den upplevda kvaliteten på kommunikationen i samma konsultation.

Tabell 9: Jämförelse av kommunikations frågorna från läkar- och patientenkäterna med parat t-test

Skillnaden i medelvärden Lägsta gränsen för 95 %

konfidensintervall

Övre gränsen för 95 %

konfidensintervall

Signifikans

13,8188 10,0111 17,6266 0,000*

Diskussion

Det är viktigt att kommunikationen mellan läkare och patient fungerar. Detta gäller speciellt

inom cancervården, där patienter utsätts för stora förändringar i sin tillvaro redan från första

dagen de får diagnosen (Dock, 2006; Bergman, 2009). Dock finns det många svårigheter i att

skapa en väl fungerande kommunikation (Nayak, 2005).

Analys av resultat

Resultaten av arbetet visar en signifikant skillnad mellan hur patient och läkare upplever

kommunikationen under ett läkarbesök. Det är även en signifikant skillnad mellan

medelvärdena. Anledning till resultaten kan vara att det var patienternas första läkarbesök och

de inte har något att jämföra med, medan läkarna har mer erfarenhet. Det finns även en

skillnad i hur långt kommunikationsfrågorna sträcker sig. Patientenkäten har svarsalternativet

mycket bra medan läkarenkäten har alternativet utmärkt, vilket kan göra att svaren blir olika.

Utmärkt kan vara svårare att uppnå än mycket bra.

15

Generellt verkar läkare tycka att det går lätt att diskutera med sina patienter, men känslor var

det svåraste ämnet att prata om. Patienterna tyckte däremot att det som diskuterades minst var

hur sjukdomen påverkade deras relationer till familj och vänner.

När samstämmigheten kring kommunikationsinnehållet mellan läkare, patient och observatör

undersöktes bedömde de den allmänt lika. Anledningen till att samstämmigheten är så hög

som över 85 procent när det gäller symtom/biverkningar, allmäntillstånd och fysisk funktion

kan vara att vissa områden är vanligt förekommande under läkarkonsultationer och det finns

en gemensam plattform för hur man skall tolka orden. Rollfunktion och vardagliga aktiviteter

är breda ämnen och det kan ibland vara svårt att veta exakt vad som ingår i dem. Social

funktion är ett ämne som kan vara svårt att prata om och därför kanske inte mer än nämnts

vilket medför till att det inte alltid är lätt att komma ihåg allt som sagts (Stone, 2000).

Läkarna bedömde att de talade om emotionell funktion oftare än vad patienterna och

observationsanalysen visade. Detta kan bero på en överskattning av eget beteende hos läkarna

och att man tolkar ordet känslor på olika sätt. Läkarna kanske är mer frikostiga med vad de

kallar känslor än vad patienterna är. Det kan även vara svårt för läkare att i efterhand komma

ihåg allt som tagits upp under konsultationen speciellt som vissa ämnen kanske bara nämnts

och sedan inte diskuterats mer ingående (Stone, 2000). Detta kan ha lett till skillnaden mot

observationen då observatör suttit och lyssnat på band och inte behövt engagera sig i

diskussionen och har direkt kunnat dokumentera om något tagits upp eller ej. Det finns även

olika uppfattningar om vad som ingår i läkarens arbete. Vissa läkare tycker inte att det ingår i

deras yrkesroll att tala om känslor (Jackson, 2008).

Jämförelse med existerande forskning

Det finns studier som säger att läkare oftare anger att något blivit diskuterat än vad patienten

gör (Meropol, 2003). En studie visar även att det finns olika uppfattningar mellan patient och

läkare om hur mycket känslor som diskuteras. Det finns även en variation i hur mycket

konsultationer tar upp om hantering av känslor (Tempel, 1998). Detta stämmer bra på

resultaten om emotionell funktion från denna studie.

Det har studerats om hur patienter och läkare vill att kommunikationen ska fungera och vilka

svårigheter som finns t.ex. vem ska ge diagnosen och när ska information ges (Pfefferbaum,

1982). Mer forskning på området behövs avseende jämförelser mellan läkare och patient när

16

det gäller hur nöjda de är med kommunikationen, samt vad som diskuterats. Det mesta av

forskningen har hittills inriktat sig mer på hur patienten tycker kommunikation gått och vad

de tycker om läkarens uppförande.

Metodologiska begränsningar

Man skulle kunna jämföra frågan om patientens övergripande livskvalitet från läkarenkäten

med generell hälsa från observationsmaterialet. Problemet är dock att generell hälsa innehåller

mer än bara livskvalitet. Därför analyseras denna fråga ej mer än deskriptivt. Matchningen av

kategorier är inte helt perfekt utan mer generell.

Totalt användes 70 enkäter, men de reviderades efter att de första patienter respektive läkare

hade fyllt i dem och därför skiljer sig vissa enkäter i avseende på de frågor de innehåller.

Anledningen till att alla användes var att frågan om kommunikation på enkäterna funnits med

från början och har haft samma utseende. Detta gäller både för läkar- och patientenkäterna.

En svårighet fanns i att avläsa VAS-skalorna eftersom många hade svårt att sätta ett kryss på

linjen. Det fanns ibland flera kryss, en del kryss sattes bredvid linjen och i några fall gjordes

andra markeringar än kryss.

Slutsats

Patienter och läkare bedömer den upplevda kvaliteten på kommunikationen under en

konsultation olika. Läkarna gör en lägre bedömning av den upplevda kvaliteten än

patienterna. Jämförelse av vad patient, läkare och observatör anser diskuterats under en

konsultation är lika över lag. Mer traditionella medicinska områden som fysisk funktion,

symtom/biverkningar och allmäntillstånd är mer överensstämmande än moderna

patientcentrerade områden som emotionell funktion, rollfunktion och social funktion.

17

Referenser

Aaronson N. K, Shumaker S. A, Wiklund I, Celia D. F. Integrating health-related quality of

life into cross-national clinical trials. Quality of life research 1993;2:433-40

Arraras J. I, Kuljanic-Vlasic K, Bjordal K, Ho Yuna Y, Efficace F, Holzner B, Mills J,

Greimel E, Krausse O, Velikova G. EORTC QLQ-INFO26: A questionnaire to

assess information given to cancer patients a preliminary analysis in eight countries.

Psycho-Oncology 2007;16(3):249-54

Bergman O, Bergman S. V, Lewenhaupt J, Möller R. Cancerfondsrapporten. Cancerfonden,

Infodata Direct AB 2009:56-57

Bergström I, Fagerlind H. Svenska versionen av Manual till Velikovas innehålls

analyssystem – VCAS. 2009. Opublicerad data. Orginalförfattare Velikova G.

Boon H, Stewart M. Patient-physician communication assessment instruments:

1986 to 1996 in review. Patient Educ Couns 1998;35:161-76

Carlsson B. Kvalitativa forskningsmetoder. Gummessons Tryckeri AB, Falköping 1991:23-40

Cegala D, Marinelli T, Post D. The effects of patient communication skills training on

compliance. Arch Fam Med 2000;9:57–64

Dimoska A, Girgis A, Hansen V, Butow P, Tettersall M. Percived difficulties in

consulting with patients and families: a survey of Australian cancer specialists.

MJA 2008;189(11/12):612-15

Dock A.M, Hellbom K, Ekman J, Odenmark V. Cancerfondsrapporten. Cancerfonden,

Ljungsbers, Klippan 2006:77-79

Epstein R.M, Franks Peter, Fiscella Kevin, Sheilds C.G, Meldrum S.C, Kravitz R.L,

Duberstein P.R. Measuring patient-centered communication in Patient–Physician

consultations:Theoretical and practical issues. Soc Sci Med 2005;61:1516–28

18

Fagerlind H, Bergström I, Kettis Lindblad Å, Velikova G, Glimelius B. Communication

analysis in oncology care: application of an approach for treatment and care

evaluations (manuscript) 2009

Ford S, Hall A, Ratcliffe D, Fallowfield L. The Medical Interaction Process System (MIPS):

an instrument for analysing interviews of oncologists and patients with cancer.

Soc Sci Med 2000;50:553-66

Grunfeld E, Folkes A, Urquhart R. Do available questionnaires measure the communication

factors that patients and families consider important at end of life? J Clin Oncology

2008;26(23):3874-78

Hansagi H, Allebeck P. Enkät och intervju inom hälso- och sjukvård. Studentliteratur, Lund

1994:55-56

Jackson V, Mack J, Matsuyama R, Lakoma M, Sullivan A, Arnold R, Weeks J, Block S. A Qualitative Study of Oncologists’ Approaches to End-of-Life Care. Journ Pall Med

2008;11(6):893-906

Kleeberg U, Tews J, Ruprecht T, Höjing M, Kuhlmann A, Runge C. Patient satisfaction and

quality of life in cancer outpatients: result of the PASQOC’ study.

Support Care Cancer 2005;13:303-10

Knox R, Butow PN, Devine R, Tattersall MH. Audiotapes of oncology consultations: only for

the first consultation? Ann Oncol 2002;13:622–627

Leckie J, Bull R, Vrij A. The development of a scale to discover outpatients’ perceptions of

the relative desirability of different elements of doctors’ communication behaviours.

Patient Educ Couns 2006;64:69–77

19

Meropol N, Weinfurt K, Burnett C, Balshem A, Benson A, Castel L, Corbett S,

Diefenbach M, Gaskin D, Li Y, Manne S, Marshall J, Rowland J, Slater E,

Sulmasy D, Echo D, Washington S, Schulman K. Perceptions os patients and

physicians regarding phase I cancer clinical trials: Implications for physician-patient

communication. J Clin Oncology 2003;21(13):2589-96

Muir Gray JA. The resourceful patient. Alden Digital, Oxford 2002:27-68

Nayak S, Pradhan J, Reddy S, Palmer J, Zhang T, Bruera E. Cancer patients’ perception of the

quality of communication before and after the implementation of a communication

strategy in the regional cancer center in India. J Clin Oncology 2005;23(21):4771-75

Ong L, De Haes J, Hoos A, Lammes F. Doctor-Patient communication: a review of the

literature. Soc Sci Med 1995;40(7):903-18

Pfefferbaum B, Levenson P, Eys J. Comparison of physician and patient perceptions of

communications issues. South Med Jour 1982;75(9):1080-3

Shapiro S, Lancee W, Richards-Bentley C. Evaluation of a communication skills for first-year

medical students at University of Toronto. BMC Medical Education 2009;9(11)

Siminoff L, Graham G, Gordon N. Cancer communication patterns and the influence of

patient characteristics: Disparities in information-giving and affective behaviours.

Patient Educ Couns 2006;62:355-60

Singer S, Götze H, Möbius C, Witzigmann H, Kortmann R.D, Lehmann A, Höckel M,

Schwarz R, Hauss J. Quality of care and emotional support from the inpatient cancer

patient’s perspective. Langenbecks Arch Surg 2009

Stewart M. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review.

CMAJ 1995;152(9):1423-33

20

Stone A, Turkkan J, Bachrach C, Jobe J, Kurtzman H, Cain V. The sciens of self-report:

implictions for research and practice. Lawrence Erlbaum Associates, London

2000:29-47

Tempel W, Toews J, Fidler H, Lockyer J, Taenzer P, Parboosingh J. Concordance in

communication between surgeon and patient. Can J Surg 1998; 41:439-45

Velikova G. Guidelines for content analysis of outpatient oncology consultations 2004.

Opublicerad data.

Wilde Larsson B. KUPP Kvalitet ur patientens perspektiv. Grafiska Gruppen, Stockholm

2001:22-31,102-107

21

Ett stort tack till mina handledare

Ida Bergström och Hanna Fagerlind

för all den hjälp jag har fått.

22

Appendix 1 Läkarenkät

1. Markera med ett kryss på skalan nedan hur du i stort upplevde kommunikationen under detta läkarbesök?

2. Hur pass väl gick det att diskutera

med patienten om följande vid detta besök?

Ja, Ja, Nej, inte Nej, Diskuterades i hög grad delvis särskilt inte alls ej _______________________________________________________________________________________________ i) hur han/hon mår fysiskt

ii) hur han/hon mår känslomässigt

iii) hans/hennes övergripande livskvalitet

Mycket dålig Utmärkt

23

Appendix 2

Patientenkät

1. Markera med ett kryss på skalan nedan hur du i stort upplevde kommunikationen under detta läkarbesök?

2. Diskuterades följande med din läkare vid detta läkarebsök? Ja Nej -sjukdomssymtom (så som smärta, hosta mm)............................................................

-biverkningar av din behandling (så som illamående, trötthet)...................................

-ditt allmäntillstånd (dvs hur du känner dig)...............................................................

-dina vardagliga aktiviteter (så som promenader, gå i trappor).....................................

-begränsningar i ditt arbete, dina hushållssysslor eller fritidsaktiviteter........................

-hur du mår känslomässigt (tex nervös, nedstämd).....................................................

-sjukdomens påverkan på dina relationer med familj och vänner................................

Mycket dålig Mycket bra