uwe koch institut für medizinische psychologie universitätsklinikum hamburg-eppendorf vortrag...
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Uwe Koch
Institut für Medizinische PsychologieUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Vortrag Saarbrücken 02. November 2005
Die Rolle der Versorgungsforschungin Deutschland
Aufgabenstellung der Versorgungsforschung(Health Care Research/ Health Services Research)*
• in allen Versorgungsbereichen und
• von der Mikro- bis zur Makro-Ebene Einflussfaktoren zu identifizieren
für die Qualität• von Strukturen und Ressourcen,• Behandlungsmaßnahmen und Prozessen, • Ergebnissen/Resultaten.
Versorgungsforschung erprobt auf dieser Basis innovative Behandlungsansätze und -settings mit dem Ziel, die Effektivität und Effizienz patientenorientierter Versorgung zu verbessern.
Beschreibt und analysiert den Weg von Patienten durch das Gesundheitssystem mit dem Ziel,
MakroebeneVersorgungssystem
MesoebeneVersorgungs-Institutionen
Mikroebene Versorgungs-Interaktionen
Strukturen & Ressourcen („Input“)
Behandlungsmaßnahmen & Prozesse
Resultate („Outcomes“)
* Myers (1986), Pfaff (2003)
Zentrale Themen der VersorgungsforschungZugang und AssessmentBedarf und IndikationZugang und InanspruchnahmeSetting und Zielgruppenspezifität
Behandlungsprozess Implementierung von AngebotenAusmaß der StandardisierungDosis-Wirkung-BeziehungenSchnittstellen / Vernetzung
OutcomeEffektivität und EffizienzKosten-Nutzen-RelationTransfer
Qualitätssicherung
Strukturelle Voraussetzungen
Methodische Aspekte der VersorgungsforschungForschungsansatz
Experimentelle und quasi-experimentelle StudienpläneZielorientierte EvaluationsansätzeKonsensustechniken (u.a. Delphi)
DatenerhebungStruktur- und OrganisationsanalysenEinbeziehung von RoutinedatenGenerische und spezifische AssessmentsEpidemiologisch gestützte Stichprobenplanung
AuswertungsstrategienSelektionseffekte und Responder-AnalysenDatenaggregation und -poolingMultivariate statistische AnalysenGesundheitsökonomische Analysen
Aufgabenstellung der Versorgungsforschung im Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ihrer Risikofaktoren• Inanspruchnahme professioneller Hilfen• Strukturelle Voraussetzungen des ambulanten und stationären
Versorgungssystems• Prozesse der Leistungserbringung• Effektivität & Effizienz der Versorgungsangebote• Sicherung der Qualität der Angebote
Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ihrer Risikofaktoren: aktuelle Forschungssituation
• Bis Ende der 90er Jahre keine belastungsfähigen epidemiologischen Untersuchungen in Deutschland
• Wesentliche Verbesserung der Datengrundlagen durch repräsentative Querschnittsuntersuchungen:
• Bundesgesundheitssurvey (1998), telefonischer Gesundheitssurvey 2003 (jeweils RKI)
• 2 neuere versorgungsepidemiologische Studien der Dresdner Arbeitsgruppe H.-U.Wittchen in Kooperation mit anderen Forschungsgruppen
HYDRA (2001-2003),
DETECT (2003 – 2007)
• Weiterhin Fehlen langfristig angelegter Kohortenstudien
H.-U. Wittchen, München/DresdenE. Ritz (Heidelberg)B. Göke (München)
H. Lehnert (Magdeburg)B. Sharma (Berlin)
D. Tschöpe (Düsseldorf)D. Pittrow (München)W. Kirch (Dresden)S. Böhler (Berlin)Th. Unger (Berlin)
P. Krause (Dresden)
Hydra wird ermöglicht durch einen ‚unrestricted educational grant‘ von Sanofi-Synthelabo, Berlin
„HYDRA“ – Hypertension and Diabetes Risk Screening and Awareness Study (2001)
„HYDRA“ – Hypertension and Diabetes Risk Screening and Awareness Study (2001)
Bereitstellung repräsentativer bundesweiter Daten in Allgemeinarztpraxen über:
die Punkt-Prävalenz von Hypertonie und Diabetes sowie assoziierter Erkrankungen
ihrer Dauer und ihrem Schweregrad und
damit verbundener Einschränkungen und Folgen
Über die Befragung der Patienten und der Ärzte
werden ferner die ärztlichen Erkennensraten und
frühere, wie auch aktuelle Interventionsstrategien, sowie
beeinflussende Faktoren erfasst (Weiterbildung, Einstellung, Abrechnungsprobleme, Zeitbelastung)!
vgl. Scharma et. al. 2004
Ziele von HYDRAZiele von HYDRA
Bundesweite Zufallsauswahl von allgemeinärztlichen Praxen (ca. 2400)
Information, Einführung, Erhebung der Arzt- und Praxismerkmale (Praxiserhebungsbogen) durch Außendienst
Stichtagsbefragung möglichst aller Patienten (N=70.000) der Ärzte mittels
dreiseitigemPatientenfragebogen
einseitigemArztfragebogen
Ausgabe der Erhebungsinstrumente
Begleitende Validierungsuntersuchungen , Auswertung
Methodik von HYDRAMethodik von HYDRA
(vgl. Scharma et.al. 2004)
H.-U. Wittchen (München/Dresden)H. Glaesmer (Dresden)
E. Katze (Dresden)J. Klotsche (Dresden)L. Pieper (Dresden)A. Bayer (Dresden)
A. Neumann (Dresden)
H. Lehnert (Magdeburg)G. Stalla (München)A. Zeiher (Frankfurt)
W. März (Graz)S. Silber (München)U. Koch (Hamburg)
D. Pittrow (München)
S. Böhler (Dresden)G. Ruf (Karlsruhe)
DETECT wird ermöglicht durch einen ‚unrestricted educational grant‘ von Pfizer GmbH, Karlsruhe
„DETECT“ – Diabetes Cardiovascular Risk Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment (2003)
„DETECT“ – Diabetes Cardiovascular Risk Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment (2003)
Ziele von DETECT
• Wie hoch ist die hausärztlich diagnostizierte Querschnittsprävalenz von KHK, Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie, Hyperlipidämie im primären Versorgungssektor?
• Wie hoch ist im hausärztlichen Bereich die Prävalenz des akuten Konornarsyndroms?
• Wie häufig sind im primärärztlichen Bereich einzelne Risikofaktoren, bzw. bestimmte Hochrisikokonstellationen für konornare Herzerkrankungen?
Design und Ablauf der DETECT Studie
DETECT: Praxiserhebung
- Arzt- und Praxisinformationen- Patientenklientel- Früherkennungsmaßnahmen- Diagnostische und therapeutische Maßnahmen
DETECT: Arztbogen individuell
- Demographische Daten; Messwerte und Risikofaktoren- Diagnostischer Status- Diagnostik/Anamnese des kardiovaskulären Risikos- Weitere Diagnosen- Krankheitsbeurteilung, Prognose und aktuelle Laborwerte- Zielwerte und therapeutische Ziele- Einstellungsgüte und Compliance- Medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie
DETECT: Patientenbogen Gesundheitscheck 2003
- Demographische Daten- Gesundheitszustand, Beeinträchtigung und Arbeitsunfähigkeit- Arztbesuche und stationäre Aufenthalte- Depression und Optimismus- Cholesterinwertere, Erkrankungen, Folgeerkrankungen- Medikamenteneinnahme und Compliance- Nichtmedikamentöse Interventionen und körperliche Aktivität- Panikattacken, Herzinfarkt und Schlaganfallwarnzeichen- Probleme mit Lifestyleänderungen, Rauchstatus, Alkoholkonsum
DETECT: Laborparameter
- Klinische Chemie (11): u.a. Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Glucose, Bilirubin
- Hämatologie (9): u.a. Leuko, Erythro, Hämoglobin, Hämatokrit
- Serumproteine (2): Albumin, C-reaktives Protein
- Lipidstatus (8): u.a. Gesamt-Cholesterin, Triglyceride, HDL-Cholesterin, VLDL-Cholesterin
- Glucosestoffwechsel: HbA1c, HbA1c immunologisch
Verteilung der Risikofaktoren nach Kriterien der European Society of Cardiology (ESC); DETECT-Hauptuntersuchung (N=55.518)
1Myokardinfarkt; 2jeglicher Tabakkonsum innerhalb der letzten vier Wochen; 3weniger als 2h pro Woche; 4Blutdruck 140 mmHg systolisch und/oder 90 mmHg diastolisch; 5Taillenumfang > 102 cm bei Männern und > 88 cm bei Frauen
Ausgewählte Ergebnisse aus der HYDRA- und DETECT-Studie
- Zur Prävalenz von Diabetes und Hypertonie
- Zu den diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
- Zum Erreichen des Behandlungserfolgs
- Zu Prozessmerkmalen mit Einfluss auf den Behandlungserfolg
- Zu Qualitätssicherungsmaßnahmen und Fortbildung
Prävalenzraten der gesicherten Arztdiagnose Hypertonie DETECT-Hauptuntersuchung (N=55.518)
Männer
4,9
15,5
34,2
48,4
60,1 61,9
39,1
0
20
40
60
80
100
18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ total
Alter
%
Frauen
3,110,3
26,1
45,6
6064,5
34,4
0
20
40
60
80
100
18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ total
Alter
%
Prävalenzraten der gesicherten Arztdiagnose Diabetes mellitus; DETECT-Hauptuntersuchung (N=55.518)
Frauen
1,3 2,77,1
15,5
23,927,2
12,7
0
20
40
60
80
100
18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ total
Alter
%
Männer
1,54,5
13,3
21,8
29,5 28,2
17,4
0
20
40
60
80
100
18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ total
Alter
%
Diagnostische Maßnahmen bei Hypertonikern Ärzte aus Allgemeinpraxen - Hydra Studie (N=1968)
11,2
19,3
35,9
38,9
29
36,1
42,8
34,1
33,6
88,3
4,4
26
38,1
23,9
35,4
39,4
34,3
44,2
0 20 40 60 80 100
Blutdruckkontrolle
Langzeit-EKG
Elektrolyte
Serum Kreatinin
Schilddrüsenwerte
Urinstatus
Patientenaufzeichnungen
Abkl. sek. Ursachen
Diabetesdiagnostik
immerhäufig
Häufigkeit in % aller Hypertonie Patienten/Tagaus: Scharma et al.
Medikamentöse Interventionen Ärzte aus Allgemeinpraxen – Hydra Studie (N=1968)
81
69
5
84
73
14
19
0 20 40 60 80 100 120
Diuretika
Kalzium antagonisten
Beta-Blocker
ACE-Hem m er
AT1-Antagonisten
zentralwirksam e Antihypertensiva
andere
häufigimmer
Häufigkeit in % (immer/häufig) aller Hypertonie Patienten/Tag
aus: Scharma et al.
Nicht-medikamentöse Interventionen Ärzte aus Allgemeinpraxen – Hydra Studie (N=1968)
99
87
50
10
23
24
0 20 40 60 80 100 120
Beratung/Gespräch
Ernährungsberatung
Hochdruckschulung
Psychotherapie
Überweisung Spezialist
andere
in % der Angaben
Häufigkeit in % (immer/häufig) aller Hypertonie Patienten/Tagaus: Scharma et al.
Präventive, nicht-medikamentöse Angebote bei Risikopatienten in der Praxis
DETECT Praxisbefragung (N=2.818)
0
20
40
60
80
100
%
total
Allgemeinarzt
Praktischer Arzt
Internist
Abhängigkeit der Lebenserwartung* vom Blutdruck
0
20
40
60
80
Lebe
nser
war
tung
in %
120/80 130/90
100
140/95 150/100 mmHg
Blutdruck
* bei 35-jährigen Männern (normale Lebenserwartung = 100%)
- 10 %
- 40 %
- 22 %
aus: Unger et al.
Arterielle Hypertonie Prävalenzschätzungen in Deutschland
ca. 5 Mio. nicht normotonca. 5 Mio. nicht normoton
2 Mio. nicht therapiert2 Mio. nicht therapiert
5 Mio. unbekannt5 Mio. unbekannt
ca. 4 Mio. normotonca. 4 Mio. normoton
9 Mio. therapiert9 Mio. therapiert
ca. 16 Mio. Gesamt (20%)ca. 16 Mio. Gesamt (20%)
11 Mio. bekannt11 Mio. bekannt
aus: Unger et al.
Blutdruckwerte im Rahmen des Stichtagsbefragung: Alle diagnostizierten und medikamentös behandelten Hypertoniepatienten
HYDRA Studie
42,4
28,229,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
normoton borderline hyperton
Drei Viertel antihypertensiv medikamentös
behandelte Patienten sind nicht ausreichend
kontrolliert.
%
aus: Unger et al.
Erkrankungz.B. Art, Schwere und Stadium,
Komorbidität
Therapeutz.B. Wissen/ Können,
Einstellungen
Systemz.B. Abrechenbarkeit
Güte der Therapie
PatientAlter, Einstellungen, Verhalten
Potentielle Einflussfaktoren einer unzureichenden Einstellung des Blutdrucks
aus: Unger et al.
Patientenbezogene Faktoren mit Einfluss auf unzureichende Einstellung
Ausgewählte Ergebnisse der HYDRA Studie
Patient – Einstellungen
• Jüngeres Alter und männlich• Weiß nicht, dass er art. Hypertonie hat• Ist schlecht über Hypertonie informiert• Hat Probleme, Ernährung umzustellen• Hält Sport/ Bewegung für unwichtig
• Hält Medikamente für unwichtig• Hält andere Maßnahmen für besser• Misst selten Blutdruck
Patient – Compliance
• Medikamente nicht vertragen• Angst vor Nebenwirkungen• Regelmäßige Einnahme nicht wichtig• Hat keine Beschwerden • Erhält derzeit keine Medikamente
• Ko- und Multimorbidität• Aktuelle Lebensbelastungen
Es gibt viele sich überlappende und einander verstärkende Faktoren
Arztbezogene Faktoren mit Einfluss auf unzureichende EinstellungAusgewählte Ergebnisse der HYDRA Studie
Arzt – Wissen/ Einstellung
• Geringe Kompetenz bzgl. Medikamente• Seltener Einsatz ergänzender Schulung• Fühlt sich bei komorbiden Pat. überfordert• Sieht wenige Überweisungsoptionen• Geringe Kompetenz bzgl. Ernährung
• Geringere Anzahl der Komedikation
Arzt – äußere Umstände
• Zu zeitaufwendig• Schlechte Abrechenbarkeit• Praxis in ländl. Region/ Überweisung• Keine Spezialisierung
Es gibt viele sich überlappende und einander verstärkende Faktoren
Regelmäßige Teilnahme an QS-Maßnahmen in letzten 12 Monaten, DETECT Praxisbefragung (N=3.075)
0102030405060708090
100
QS-Zirkel der KV AGevidenzbasierte
Leitlinien
andere QS-Maßnahmen
%
AllgemeinarztPraktischer ArztInternist
Orientierung an Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Diabetes, Hypertonie, Lipidstoffwechselstörungen, KHK; DETECT
Praxisbefragung (N=2.986)
65,19 66,4
75,94
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Allgemeinarzt Praktischer Arzt Internist
%
Notwendigkeit einer Wissens- und Kompetenzerweiterung DETECT Praxisbefragung (N=2.863)
Notwendigkeit einer Wissens- und Kompetenzerweiterung
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
KHK /Herzinfarkt
TIA /Schlaganfall
Diabetes Hypertonie Lipidstoffw.-st. Adipositas psych.Erkrankungen
sex.Funktionsst.
Osteoporose
%
Früherkennung
Diff-Diag
Med. Therapie
Nicht-Med-Therapie
Fazit 1: Epidemiologie / Versorgungsepidemiologie
Auf Basis der durch Studien wie HYDRA und DETECT bereitgestellten Ergebnisse wird es möglich,
•eine Differenziertere Beschreibung von Auftretenshäufigkeiten der Risikofaktoren, Erkrankungen, deren Schwere, der Komorbiditäten und partiell auch der Krankheitsfolgen vorzunehmen
•die Inanspruchnahme professioneller Hilfen repräsentative abzubilden
•die Angemessenheit und Bedarfsgerechtheit inanspruchgenommener professioneller Angebote besser zu beurteilen.
•Repräsentative Beschreibung ambulanter Versorgung nach Dichte und Leistungsangebot, ansatzweise auch der Versorgungsqualität vorzunehmen
•regionale Differenzen nach Dichte und Leistungsangeboten (z.B. nach Ost/West- und Stadt/Land- Unterschieden) zu analysieren.
Fazit 2: Prozessanalysen
• Bezogen auf die Versorgungspraxis steht die Prozessforschung erst am Anfang, weil für die Forschung zugängliche Behandlungsdokumentationen kaum implementiert sind
Besonderer Klärungsbedarf besteht bzgl. folgender Fragen:• Barrieren, Motivation/Compliance und Behandlungsabbrüche• Implementierung und „Adherence“ bezüglich einer leitlinienorientierten Behandlung• Behandlungsintensität/-dauer und Dosis-Wirkungs-Beziehungen• Erfordernis zielgruppenspezifischer Angebote für bisher unterversorgte
Patientengruppen: Geschlecht, Unterschichtspatienten, Migranten
Studien wie HYDRA und DETECT liefern aber erste interessante Analysemöglichkeiten
Fazit 3: Wirksamkeit und Kosten
• Zahlreiche RCT-Studien zur Wirksamkeit unterschiedlicher Behandlungsstrategien, z.T. auch bereits in Form von Meta-Analysen aufgearbeitet. Sie zeigen große Variabilität in den Effektstärken hinsichtlich soziodemographischer und klinischer Merkmale
• Gravierendes Defizit an naturalistischen Studien zum Outcome der Versorgung unter Routinebedingungen
• Fehlen vergleichender Effektivitäts- und Effizienzstudien, bzgl. unterschiedlicher Behandlungsstrategien und Versorgungssettings
Abschließendes Statement zum Bedarf an Versorgungsforschung
• Deutschland verfügt über ein differenziertes Versorgungssystem, das aber eine Überprüfung und Weiterentwicklung bedarf
• Bezüglich der Inanspruchnahme, der strukturellen Voraussetzungen, der Prozessabläufe und der Ergebnisse gibt es einen erheblichen Klärungsbedarf.
• Die Versorgungsforschung stellt Untersuchungsmethoden bereit, diese Fragen angemessen zu klären.
• Sie ist allerdings auch im Bereich der Versorgung von Herz-Kreislauf-Erkrankten und Diabetes-Patienten von der Bereitstellung entsprechender Ressourcen abhängig
Danke für Ihre Aufmerksamkeit