uykuda solunum bozukluklarinin dİĞer pozİtİf hava yolu basinÇ (pap) tedavİlerİ
DESCRIPTION
UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ DİĞER POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ (PAP) TEDAVİLERİ. Dr. Zeynep Zeren Uçar İzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesi. UYKUDA SOLUNUM BOZUKLULARI. OUAS. SUAS. CSS. UHHS. Santral Uyku Apne Sendronu. Obstr ük ti f Uyku Apne S en drom u. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ DİĞER
POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ (PAP) TEDAVİLERİ
Dr. Zeynep Zeren Uçarİzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesi
OUASOUAS SUASSUAS CSSCSS UHHSUHHS
Obstrüktif Uyku Apne
Sendromu
Santral Uyku Apne
Sendronu
Cheyne-StokesSolunumu
Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/
hipoksemikSendromlar
UYKUDA SOLUNUM BOZUKLULARI
APAP (oto-CPAP)
• Gereken basınç gece boyunca değişken ise
• REM, pozisyon ve her gece değişen basınç ihtiyacı
• Yüksek basıncı (12cmH2O ve ↑ ) ve CPAP’ı tolere edemiyorsa
Hava yolu akımı (Apne-Hipopne)
Hava yolu rezistansı (Horlama)
Hava akımı sınırlaması
İmpedans
Hava yolu rezistansı Ve
Kısıtlamasını saptamak
Uygun basınç Değişiminisağlamak
Uygun basınç Değişiminisağlamak
APAP ALGORİTMALARI
APAP Kontrendikasyonları
• KKY (Konjestif Kalp Yetmezliği) olan hastalar
• Uyku ile ilişkili hipoventilasyon hipoksemi sendromu (OHS, KOAH, obstrüktif ve restriktif akc hast)
• Horlaması olmayan hastalar (yalnızca hava yolu vibrasyonuna yanıt veren cihazlarla tedavi edilmemelidirler)
APAP
UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON-HİPOKSEMİK SENDROMLAR
• Hipoventilasyon (ICSD-2) – PaCO2 >45mmHg – Uyanıklığa göre ↑ pCO2 – pCO2 uyku - pCO2 uyanıklılık= 10 mmHg
• Uyku ile ilişkili hipoksemi (ICSD-2)– Uykuda Sp02 %90↓ > 5 dakika + min. Sp02 ≤ %85 – Toplam uyku süresinin %30'nun ≥ Sp02'nun %90 ↓
Kistik fibrozis,İnterstiyel Akc Hst, Orak Hücreli anemi
İdiyopatik uyku ile ilişkili
nonobstrüktif alveoler
hipoventilasyon
Akciğerin parankimal ve
vasküler patolojisine bağlı
uyku ile ilişkili hipoventilasyon-
hipoksemi
UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON-HİPOKSEMİKSENDROMLAR
Aşağı hava yolu obstrüksiyonuna
bağlı uyku ile ilişkili
hipoventilasyon-hipoksemi
KOAH, Astım
Nöromusküler ve göğüs duvarı
bozukluklarına bağlı uyku ile
ilişkili hipoventilasyon-
hipoksemi
OHS, ALS, MG,spinal kord travması, kifoskolyoz, Tbc sekeli
Konjenital santral alveoler hipoventilasyon
BiPAP ( Bilevel pozitif havayolu basıncı)
• Sürekli sabit basınç (CPAP) uygulamak yerine, Bilevel cihazlar (BiPAP):
inspirasyon için daha yüksek basınç= IPAP
ekspirasyon için daha düşük basınç= EPAP
BPAP
PAP SEÇENEKLERİ
1. BiPAP Spontan
(BPAP S)
Hastanın nefes düzenini doğru bir şekilde tespit eder ve öngörülen basınçlar arasında hastanın nefes alış verişine göre geçiş sağlar
2. BiPAP Spontane/Zaman (BPAP ST)
Spontane mod gibi çalışır ancak hasta öngörülen zamanda nefes almaz ise cihaz soluk sağlar
3. Volüm Garantili Basınç Destekli (AVAPS)
S, S/T, PC, T moda eklenebilir özellik. Hedef tidal volümü sağlayacak basınç desteğini cihaz dakikalar içinde sağlamaya çalışır.
4. Adaptif servo ventilasyon
(ASV)
Cheyne-Stokes solunumu ve apne-hipopne-flow limitasyonu kıracak IPAP basıncını cihaz her soluk için ayarlar
5. Otomatik BiPAP
(Oto BiPAP)
Hem EPAP hem IPAP değerini cihaz ayarlar
BiPAP MODLARI
MOD TRIGGER LİMİT SİKLÜS
1. Spontan
(S)
Hasta Basınç Hasta/ Makine
2. Spontane/Zaman (S/T) Hasta/ Makine Basınç Hasta/ Makine
3. Basınç kontrollü (PC) Hasta/ Makine Basınç Makine
4. Zaman (T) Makine Basınç Makine
1. BiPAP S
• Yüksek nazal hava akımını tolere edemeyen (12 cmH20 ↑)
• Hava kaçağı olan veya pozitif basınca karşı nefes verme güçlüğü yaşayan OUAS hastalarında
• Uyku ile ilişkili hipoventilasyon hipoksemik sendromlar (KOAH, OHS)
BPAP
2. BiPAP S/T
• Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu – Hiperkapni ile birlikte Restriktif akciğer hastalığı
(kifoskolyoz), – Kronik obtrüktif akciğer hastalığı– Nöromusküler hastalığı (ALS) ve – Obesite hipoventilasyon sendromu
• Ayrıca santral apne (Cheyne-Stokes solunumu) bildirilen vakalarda
F=20 bpm
IPAP = 20 cmH20
EPAP = 5 cmH20
I/E = 1/2 Ti= 1sn; Te= 2sn
rt = 3 total rt = 0.675 sn
P=15 cmH2O
Ti > total rise time
P
Breath Cycle
Ti Te
rt
BiPAP ST AYARLARI
3. BiPAP S/T + Volüm Garantili Basınç Desteği (AVAPS)
1. Her solukta Vte ölçülmesi 2. Ortalama Vte ile hedef Vte karşılaştırılması3. Hedef Vte’e ulaşmak için gerekli basıncın
hesaplanması4. Progressif olarak IPAP değerinin her bir solukta
artırılması (< 1cmH2O/dk)
Volüm Garantili Basınç Desteği (AVAPS)
AVAPS ortalama ventilasyonu garanti etmek için otomatik olarak basınç desteğini ayarlar.
AVAPS Nedir? AVAPS Nedir?
IPAP Max
IPAP Min
EPAP
Vte = Vt patient
< 1 cmH2O/min
Target Vt
Volüm Garantili Basınç Desteği (AVAPS)
• Obezite Hipoventilasyon Sendromu: Hastanın tidal volümü (Vt) pozisyonla değişiyorsa
• Uyku kalitesini ↑ için: Hastanın tidal volümü (Vt) uyku evreleri ile değişiyorsa
• KOAH ve Restriktif Bozukluğu olan hastalar: – Doğru zamanda doğru basıncı uygulamak – En etkin basıncı hasta komforu ve güvenliğini
sağlayarak uygulamak
Hangi Hastalara ?Hangi Hastalara ?
OBESİTE HİPOVENTİLASYON SENDROMU- PAP TEDAVİSİ
Storre JH et al. CHEST 2006; 130:815–821
50
40
BPAP-S/T (AVAPS)
Hangi hastada– Cheyne-Stokes Solunumu/ Santral Uyku
Apnesi/Kompleks Uyku Apne sendromu• Amaç
– Hastaya gerekli minimum basıncı uygulamak– Sürekli değişen basınç ihtiyacına cevap vermek– Gereksiz basınç artışlarının oluşturacağı santral apneleri
önlemek
4. ADAPTİF SERVO VENTİLASYON (ASV)
ASV Nedir?
• Özellikle Cheyne-Stokes Solunumundaki solunum paternini düzeltmek için:
– Apne ve Hipopne sırasında uygun ventilasyonu sağlamak için basınç desteği vermek
– Hiperventilasyon ve normal solunum sırasında basınç desteğini azaltmak.
• Dinamik olarak IPAP her solukta gerektiği sürece değişir!
ASV NASIL ETKİLİ OLUYOR?
BASINÇ
HAVA AKIMI
Her bir Cheyne-Stokes solunumunda daha az basınç gerekir hale gelir.
Hipopneler sırasındaki basınç desteği ile CO2 artışı önlenerek, sonraki solunum daha normal hale gelir.
Cheyne-Stokes Solunumu düzelir..
PERSİSTAN Cheyne-STOKES SOLUNUMU
ASV Basınç Desteği
SANTRAL UYKU APNE SENDROMU-PAP SEÇENEKLERİ
Teschler H. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
ASV
SANTRAL APNE - BiPAP ST- ASV
Morgenthaler TI et al. Sleep 2007
oto BiPAPMax IPAP Setting
Min EPAP Setting
23:00 3:00 7:00
Pressure
90% IPAP Setting
90% EPAP Setting
5. Oto BiPAP
• Endikasyon?• Daha düşük ortalama basınç/gece• Uyku etkinliği ve yapısına benzer etkiler
Apne ve horlama ile EPAP artar
Akım limitasyonu ve hipopne ile IPAP
artar
IPAP ve EPAP basıncı solunum olayının tipine göre değişir–IPAP: Akım kısıtlaması & Hipopne–EPAP: Apne & Horlama
Oto-BiPAP
İnspirasyon ve ekspirasyonda hava akımını yumuşatarak solunumu daha fizyolojik ve komforlu hale getirir ve normal sinüzoidal solunumu taklit eder.
İnspirasyon ve ekspirasyonda hasta eforuna göre basıncını ayarlanan değerin altına düşürür.
FlowBi-Flex 1
Bi-Flex 2
Bi-Flex 3
BiPAP
12
3
1
AB
C2
3
A EPAP to IPAPB IPAP to EPAPC Eksalasyon sırasında
BiPAP (BiFlex)
POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ SEÇENEKLERİ
APAP
BPAP
APAPCPAP
ASV AVAPS
OUASOUAS SUASSUAS CSSCSS UHHSUHHS
Obstrüktif Uyku Apne
Sendromu
Santral Uyku Apne
Sendronu
Cheyne-StokesSolunumu
Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/
hipoksemikSendromlar
BiPAP(S) BiPAP (S/T) BiPAP (S/T, ASV)BiPAP (S/T,T,PC,AVAPS)
UYKUDA SOLUNUM BOZUKLULARININ PAP TEDAVİSİ
Oto-CPAP
Oto-BiPAP
Kistik fibrozis,İnterstiyel Akc Hst, Orak Hücreli anemi
İdiyopatik uyku ile ilişkili
nonobstrüktif alveoler
hipoventilasyon
Akciğerin parankimal ve
vasküler patolojisine bağlı
uyku ile ilişkili hipoventilasyon-
hipoksemi
UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON/ HİPOKSEMİK
SENDROMLARIN PAP TEDAVİSİ
Aşağı hava yolu obstrüksiyonuna
bağlı uyku ile ilişkili
hipoventilasyon-hipoksemi
KOAH, Astım
Nöromusküler ve göğüs duvarı
bozukluklarına bağlı uyku ile
ilişkili hipoventilasyon-
hipoksemi
OHS, ALS, MG,spinal kord travması, kifoskolyoz, Tbc sekeli
BiPAP S/T BiPAP S/T + 02BiPAP S/T + 02
BiPAP S/T (AVAPS) + 02
PAP CİHAZLARININ SEÇİMİ
KİMLERDE CİHAZ SEÇİMİ ÖNEMLİ!• Morbid obezite + Obesite hipoventilasyon sendromu vb.
ileri derecede restriktif bozukluğu olan vakalar• Akut solunum yetmezliği gelişen hipoventilasyon-
hipoksemik sendromu olan vakalar
Tetiklemede gecikme
10 cmH20 basınç desteğinde basınç/zaman eğrisi
HASTA ÖRNEĞİ- OUAS+Uyku İle İlişkili Hipoventilasyon-Hipoksemi sendromu
(OHS)
• 45y. Fabrikada müdür (eski basketbolcu) • 2 m, 190 kg (BMI:48)• Sigara (1.5pkt/gün)• SFT: Restriktif tip bzk• HT (+), DM (+)
• Ph:7.37 p02:69 pC02:48 HC03:27 Sat:93%
60
12/18cmH20
9/13cmH20 9/14cmH20
9/14cmH20
HASTA ÖRNEĞİ-PAP TEDAVİ SONUCU
• Ph: 7.40 p02:71 pC02:43 HC03:26 Sat:94%
• Gündüz aşırı uyku hali yok• 1 aylık BiPAP kontrolünde 8 kg ↓ • Antidiyabetik tedavi ilaçları azaltıldı
Zor Vakalar- PAP Tedavisi
• REM döneminde artan ve değişen EPAP basınç ihtiyacı olan uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi ile birlikte OUAS’ı olan vakaların tedavisi?
• Morbid obez vakaların sırtüstü yüksek IPAP basınç ihtiyacının karşılanması?
• Kompleks Uyku Apne Sendromu tedavisi?
GELECEKTE PAP TEDAVİSİ
• Spontan solunumu daha taklit eden cihazlar • CO2 takibinin algoritmalarda yer alması• Tetikleme duyarlılığı arttırılmış ve solunumsal
ihtiyaçlara daha iyi yanıt veren algoritmalara sahip otomatik cihazların geliştirilmesi ve bunların endikasyonlarının belirlenmesi
• Amaç? Solunum kas yükünü azaltmak mı? Kan gazlarını düzeltmek mi? Uyku yapısını düzeltmek mi?