UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ KOMPLİKASYONLARI

Prof.Dr. Oya İTİLDEÜTF Göğüs Hastalıkları AD

DEÜTF Uyku Bozuklukları ve Epilepsi MerkeziİZMİR

“Don’t ever go tosleep.Too many peopledie there!”

Mark Twain

Komplikasyonlar

Uyku Apne

GAUHNörokognitif bozuklukTrafik kazalarTrafik kazalarıı

Hipertansiyon

Kardiyovasküler hastalık

İnsülin direnci

HematolojikNefrolojik

Kardiovasküler sistem

Hipertansiyon Kardiak aritmilerSol kalp yetmezliğiKoroner arter hastalığıSağ kalp yetmezliği / pulmoner hipertansiyonSerebrovasküler hastalık

KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLARIN PATOFİZYOLOJİSİ(Dincer HE. Respiration 2006;73:124–130)

H. Erhan Dincer.Respiration 2006;73:124–130

Sistemik HT

1980 : OSAS – HTHT’da OSAS : % 30OSAS’da HT : % 30-50OSAS + Obezite : HT için risk faktörüOSAS’ ı olmayan obezlerde HT görülme riski , nonobezlere oranla 2.1 kat fazlaOSAS’lı obezlerde bu risk , nonobezlerin 4.3katı

OSAS VE HT PATOFİZYOLOJİSİ

Wolk R, Shamsuzzaman ASM. Hypertension 2003; 42: 1067–1074.

OSAS’lılarda HT Mekanizmaları

HİPOKSEMİINTRATORASİK BASINÇDALGALANMALARIBARORESEPTÖR FONKSİYONUVASKÜLER DİSFONKSİYONPLAZMA ADENOZİN DÜZEYİ ↑

Tüm HT’lulara OSAS’ın sık görülen semptomlarının sorulması gerekir.Semptom olmasa bile ;- 24 saatlik monitorizasyonda kan basıncında nokturnal % 10 veya daha fazla artış varsa - Holterde belirgin sinüs taşikardisi varsa- Sekonder nedenler ekarte edildikten sonra HT medikal tedaviye yanıt vermiyorsa

OSAS düşünülmelidir !

HT’lu OSAS’lılarda İlaç Seçimi

OSAS’ı kötüleştirmeden HT’u iyileştirmeliReserpin , Clionidin uykululuğu arttırabilirβ-blokerler bloğa neden olabilir , bradikardiyiarttırabilir.Metoprolol , REM’deki HT’a etkisiz kalır.İstirahat , egzersiz ve uykudaki kan basıncınıdüzenleyebilmeliSol ventrikül HT’sini düzeltebilmeliYan etkisi olmamalı

CPAP tedavisi ve HT

KARDİYAK ARİTMİLER

OSAS’lıların yarısında aritmiler görülebilirNormal uykuda : Kalp hızı NREM’de azalır , REM’de hafif artarApnede FAZ 1’de : Kalp hızı sabit kalır

FAZ 2’de : NREM’de taşikardiREM’de bradikardi

FAZ 3’de : Taşikardi

OSAS ve ARİTMİ

En sık sinüs bradikardisi(%7), sinüs arrest(%8), A-Vbloğu (%11)Ventriküler prematüratımlar, ventrikülertaşikardi (%1-3), sinüzaltaşikardi (%1-3)

Guilleminault C. Am J Cardiol 1983; 52: 490–494.Gula LJ. Heart 2004 Mar;90(3):347-52. Review.

Bradiaritmi

Bradikardi ( 40 /dk altında kalp hızı ) % 71-3. derece AV blok % 112,5 sn’den uzun süren sinüs arresti % 8İntratorasik negatif basınç direkt yolla vagaltonusu arttırır.Uzamış bradikardide myokardın perfüzyonubozulur.

Taşiaritmi

HipoksiArousalVagal stimülasyon azalmasıAsidozsempatik aktivite artışı

Ventriküler prematür atımSaturasyon > % 90 %40

< % 90 %80 AHİ > 40 % 70Ventriküler taşikardi % 1-3Sinüzal taşikardi % 1-3

İSKEMİK KALP HASTALIĞI

Uyku sırasında tekrarlayan hipoksemilerSistemik HTArtmış sempatik aktivite

aterosklerozu kolaylaştırmaktadır !

OSAS ve KAH

Anjiografi ile KAH saptanan kadın hastaların %30’unda, erkek hastaların %37’sinde OSAS

Mooe T. Chest. 1996;109:659-663Mooe T. Am J Med. 1996;101:251-256

KAH olan hastaların %50’sinde OSAS

Andreas S. Cor Art Dis. 1996;7:541-545

OSAS ve KAH PATOFİZYOLOJİSİOSAS

Lavie L. Obstructive sleep apnoea syndrome: an oxidative stress disorder.Sleep Med Rev 2003;7:35–51.

OSA,geniş arterlerin yapısal ve fonksiyonel özelliklerini değiştirerek ateroskleroz riskini arttırır.Karotid arterde erken ateroskleroz, düşük arteriyel kompliyansKarotid intima-media kalınlığı ve çapında artış

Drager LF. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:613-18

Altta yatan Koroner Arter Hastalığı (KAH) olan olgulardaST segment depresyonuAnjina pektorisNokturnal anjinalarÖzellikle uzun apnelerin olduğu REM döneminde iskemik episodlarNitratlardan etkilenmezler.

ANİ ÖLÜM

Kalp hızı değişiklikleriMalign aritmilerİskemik kalp hastalıklarıAMİ

CPAP ve KARDİVOVASKÜLER OLAYLAR

LLL

SOL KALP YETMEZLİĞİ

Kapalı hava yoluna karşı yapılan inspiryumintratorasik (-) basınç artışı sağ kalbe venöz dönüş ↑ interventriküler septumdasola kayma sol ventrikül dolum yetersizliği sol ventrikül stroke volüm ↓Bu duruma bradikardi eklenince kardiyak output % 30-50 ↓Artmış sol ventrikül afterloadu kardiyak işyükü ↑ + sistemik HT sol kalp yetmezliği

KKY olanların %50'sinde OSASAlchanatis M. Eur Respir J 2002; 20: 1239–124

OSAS KKY riskini 2.38 kat artırır.Nieto FJ. Sleep Heart Health Study. JAMA

2000;283: 1829–1836

OSA % 11-38, CSA % 33-42KKY olan olgularda OSA açısından risk faktörleriErkek cinsiyetObezite ( erkekte )≥ 60 yaş ( kadında )

CSA açısından risk faktörleriErkek cinsiyet≥ 60 yaşAtrial fibrilasyonUyanıklık PaCO2 ≤ 38 mm HgOSA varlığında KKY riski 2.2 kat artar.

Arzt M. Am J Respir Crit Care Med 2006;1300-8

CPAP ve KALP YETMEZLİĞİ

PULMONER HT VE SAĞ KALP YETMEZLİĞİ

FAZ 1 : Sistolik ve diyastolik PAP hafif azalır.FAZ 2 : PAP artmaya başlar.FAZ 3 : PAP maksimum düzeye yükselir.REM döneminde bu değişiklikler daha belirgindir.

PAP’daki değişikliklerin nedenleri

HipoksiArtmış intratorasik negatif basınçArtmış otonomik aktiviteOSAS’lıların % 10-20’sinde PHTedaviye rağmen gerilemeyen PH ve sağ kalp yetmezliği

Overlap sendromunda artmış PHT insidansıWeitzenblum E. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 345–349Chaouat A. Chest 1996; 109: 380–386

OSAS hastalarında PHT görülme sıklığı %20-41

Sanner BM. Arch Intern Med 1997; 157: 2483–2487Sajkov D. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 416–422Bady E. Thorax 2000; 55: 934–939

Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon, remodeling (NO)CPAP tedavisi ile sağ ventrikülerdisfonksiyonda düzelme

Nahmias J. Eur Respir J 1996; 9: 945–951

Pulmoner Sonuçları

Overlap SendromuBronşial hiperreaktivite

OVERLAP SENDROMU

OSAS’ın KOAH, astım, interstisiyel akciğer hastalıkları, kistik fibrozis gibi hastalıklarla birlikte görülmesiOSAS’lı olguların % 11’inde KOAHKOAH’lıların % 6’sında OSAS

BRONŞİAL HİPERREAKTİVİTE( BHR )

Apneler astım ataklarını provoke eder.Astımlı olmayan OSAS’lılarda da BHR gösterilmiştir ( %22 )Apne sırasında oluşan hipoksi, karotid cismi uyarmakta, refleks bronkospazm oluşmaktadır.Müller manevrası ile N. Vagus uyarımı sonucu bronkokonstriksiyon oluşmaktadır.ÜSY çapının mekanik olarak daralmasıbronkokonstriksiyona neden olmaktadır.

Nörolojik Sonuçları

SVOGündüz aşırıuykululuğuSabah baş ağrılarıNokturnal epilepsiHuzursuz ve yetersiz uyku

OSAS ve SVOİnme hastalarının %45-90'inde OSAS

Mohsenin V. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 71–76Wessendorf TE. J Neurol 2000; 247: 41–47Bassetti C. Sleep 1999: 22; 217–223

Ülkemizde 115.000/yıl iskemik stroke(Tahmini %50’sinde OSAS mevcut)Horlayanlarda SVO 1.8 kat fazladır.

Hu FB. J Am Coll Cardiol 2000;35:308-313

167 inme vakasının 1/3’ünde uykuda m.g.Palomaki H. Stroke 1989;10:1311-1315

OSAS ve İNME FİZYOPATOLOJİSİ

İnme OSAS’a mı neden olmakta?Yoksa OSAS mı inme için risk oluşturmakta?Patofizyolojisi

Silvestrini M. Stroke 2002;33: 1782-85.Netzer N. Stroke 1998; 29: 87–93.Hoffstein V. Chest 1994; 106: 466–471.

SA ↓

Sabah baş ağrısı

Gece boyunca tekrarlayan hipoksemiHiperkapniSerebral kan akımında bozulmalarSistemik kan basıncında artışİntrakranyal kan basıncında artışSık tekrarlayan arousallar nedeniyle uyku bölünmeleriUyku sırasında oluşan anormal motor aktivite

Nokturnal epilepsi

Tekrarlayan apne ve arousallar otonom sinir sistemi aktivasyonu motor aktivite ↑nokturnal epilepsi

GAUH

% 22-75OSAS’lıların trafik kazası yapma oranınormal popülasyondan 2-7 kat fazla

OSAS ve TRAFİK KAZASI

Uykulu araba kullanma trafik kaza riskini 8.2 kat artırmakta

Connor J. Accid Anal Prev33;31-41

OSAS’ı olanlarda 2.5 kat fazla trafik kazasıriski (metaanaliz)

Sassani A. Sleep2004; 27: 453-458

316 kamyon şoförü% 29.7 trafik kazasıKaza yapanların % 20.2’si uyuma sonucu% 78.9’unda horlamaBoyun çevresi ve VKİ

Fidan F. Tuberk Toraks 2007; 55:278-84

OSAS’lı hastaların sürücülük performanslarıkanındaki alkol düzeyi yüksek olan kişilerinkine yakın bulunmuştur.

OSAS ve TARİHTEKİ FACİALARCHERNOBYLE, EXXON VALDEZ

CPAP TEDAVİSİ ve TRAFİK KAZASI

Findley L. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:857-859

OSAS-TRAFİK KAZALARIGENELGE26-EYLÜL-2006 TARİHLİ RESMİ GAZETEDE SÜRÜCÜ BELGESİ ALMAK İÇİN GEREKLİ ŞARTLARI DÜZENLEYEN GENELGE YAYINLANMIŞTIR

3) Uyku bozuklukları (Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu, gündüz aşırı uyuklama hali) ile ilgili;a) Her sürücü adayına uygulanacak anketin incelenmesi sonucunda horlama, tanıklı uyku apnesi ve/veya yoğun gün boyu uyuklama hali olup ilgili uzman hekim tarafından Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu olduğu düşünülen adaylardan polisomnografi raporu istenir. Profesyonel ehliyet talep eden 45 yaşından büyük ve vücut kitle indeksi 25 ve üzerinde olanlardan ise mutlaka polisomnografi raporu istenir (Bu kişiler çalıştıkları sürece her sene bu testi tekrarlamak ile yükümlüdürler.)b) Polisomnografi raporuyla apne/hipopne indeksi 15'den yüksek olanların profesyonel ehliyet alabilmeleri için medikal ve/veya cerrahi müdahaleler ile indeksleri 15'in altına inmeli ya da sürekli CPAP veya BPAP kullanmalıdırlar. Tedaviye hasta uyumu ile birlikte semptomların kontrol altına alındığının ve/veya apne/hipopne indeksinin 15 veya altına indiğinin ilgili uzman hekim tarafından rapor ile tespit edilmesi halinde ve yıllık kontrol muayeneleri şartıyla ehliyet verilebilir. Aksi taktirde her iki gruptaki adaya da sürücü olur raporu verilmez veya verilmişolan sürücü belgesi geri alınır.

Endokrin Sonuçları

İNSULİN REZİSTANSIGROWTH HORMON SALINIMINDA AZALMA (OBESİTE) LİPİDO AZALMASI, İMPOTANSMETABOLİK SENDROM

Libido azalması ve empotans

% 28-50Hipotalamik-hipofizer-testiküler fonksiyon bozukluğuAHİ ile korele

OSAS ve EMPOTANS

OSAS’lıların % 28-50’sinde empotans görülmektedirOSAS’lılarda empotans nedenleri : Depresyon, hipotalamik-hipofizer-testiküler fonksiyon bozukluğuEmpotans ile AHİ korelasyon gösterir

Margel D. Urology. 2004 Mar;63(3):545-9

Hafif OSAS’lıların % 53.8’inde ,ağır OSAS’lıların ise % 54.5’unda libido azalması

Köktürk ve ark.

CPAP ile testesteron düzeyi artarGoncalves MA. Sleep Med. 2005 Jul;6(4):333-9

Obezite

Normalde yavaş dalga uykusunda salınan Growth hormon, OSAS’lılarda derin uyku kaybınedeniyle supresedir lipoliz bozulur obezite ↑OSAS’lı çocuklarda büyüme ve gelişme geriliğiHiperinsülinemi

J Clin Endocrinol Metab. 2002 Nov;87(11):5052-7Leiberman A. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70(10):1675-82

İnsülin direnci

AHİ ve SaO2 ile insülin direnci arasında net bir ilişki vardır.Metabolik etkiler oksijen desaturasyonuylailişkiliOSAS’da % 20CPAP kullanımına başladıktan 3 ay sonra metabolik bozukluk düzelir.

Hipoksinin glikoz metabolizması üzerine etkisi

İnsülin duyarlılığında azalmaKortizol ve norepinefrin düzeyinde artma

Adipoz doku kaynaklı inflamatuvar mediatörlerIL-6 insülin direnciTNF-α insülin direnciAdipoz doku kaynaklı leptinObezlerde yüksekLeptin direnci hiperinsülinemiOSAS’da hipoksi leptin ↑

Tip-2 DM

OSAS’da Tip-2 DM % 30Tip-1 diyabetli çocuk hastalarda ve diyabetik nöropatili erişkin hastalarda sıkSleep Heart Health StudyOSAS ve Tip-2 DM arasında bağımsız bir ilişki varDM bazal ventilatuvar fonksiyonlarıbaskılar

2668 habitüel horlamalı erkek10 yıl sonunda yüksek diyabet insidansı69852 kadın10 yıl sonunda yaş, VKİ, sigara ve aile öyküsünden bağımsız olarak horlayanlarda diyabet 2 kat fazla

Metabolik Sendrom

Temel patofizyolojik olay insülin direnci ve hiperinsülinizmArtmış bel çevresiYüksek kan basıncıYüksek AKŞYüksek TG düzeyiDüşük HDL kolesterol düzeyi

MikroalbuminüriHiperkoagülopatiArtmış inflamasyonEndotelyal disfonksiyonSempatik aktivasyonOSAS’da prevalans yüksek

OSAS ve METABOLİK SENDROM

MAmbrosetti M. J Cardiovasc Med 2006;7:826-829

Nefrolojik Sonuçları

Noktüri ( %28 )Apne sırasında tekrarlayan hipoksi ve intraplevral negatif basınçtaki dalgalanmalar sonucunda sağ atrium duvarında oluşan gerilmelerle ANP salınımı artar renin-anjiotensin-aldosteron sistemini baskılar, idrar ve sodyum atılımı artar.ProteinüriNokturnal enürezis

ANP artışı sonunucu OSAS’lıların %28’inde gece 4-7 kez tuvalete gitme (Noktüri ve nokturnal enürezis)

Umlauf MG. Sleep. 2004 Feb 1;27(1):139-44. Patwardhan AA. Sleep. 2006 Oct 1;29(10):1301-6

Noktüri miktarı AHİ ile doğru orantılıProteinüri sıktır , ancak mekanizması bilinmemektedir

ve n-CPAP ile düzelmektedirIliescu EA. Clin Nephrol. 2001 Mar;55(3):196-204

Gastrointestinal Sonuçları

GÖRÜSY obstrüksiyonu sırasında , artmış solunum çabası ve abdominal basınçla gastrik basınçartışı GÖR Geceleri göğüste yanma

Zanation AM. Sleep Med Rev. 2005 Dec;9(6):453-8

Talwar V. Dig Liver Dis. 2006 Feb;38(2):82-4. Epub 2005 Dec 19

Lipid metabolizması ve hepatik steatoz

İntermittan hipoksemiHiperlipidemiHepatik steatoz% 50 OSAS

Hematolojik Sonuçları

Sekonder polisitemi%10Normalde uykuda eritropoetin azalırken, OSAS’lılarda bu azalma olmaz.

Choi JB. Sleep Breath. 2006 Sep;10(3):155-60

Psikiyatrik sonuçları

Depresyon (%30)Anksiyete ve ajitasyonBilişsel bozukluk

Karar vermeyeteneğinde azalma, hafızada zayıflama, unutkanlık, konsantrasyon güçlüğü, dikkat azalmasıKişilik değişiklikleriAgresiflik , irritabilite

El-Ad B. Int Rev Psychiatry. 2005 Aug;17(4):277-82

Yantis MA. J Psychosoc Nurs MentHealth Serv. 1999 Oct;37(10):28-34

OSA, majör depresifbir epizodun semptomlarınıkolaylıkla taklit edebilir.

Depresyon, OSAS’dagörülen en sık ruh durumu bozukluğudur.

Kadınlarda depresifsemptomlar daha fazla

Smith R. Chest 2002;121:164-72Shepertycky MR. Sleep2005;28:309-14

Pillar G. Chest 1998;114:697-703Quintana –Gallego E. Respir Med2004;98:984-9

Diğer

İşitme kaybıGlokomMortaliteYıllık mortalite % 2-3

Horlama sonucu İŞİTME KAYBI (gürültü şiddeti 65 dB)

Tekrarlayan apnelersırasında intrakranialbasınç artışı sonucu göziçi basınç artışıGLOKOMTedaviye dirençliglokomlarda OSAS?

Adatia FA. Can Fam Physician. 2005 Sep;51:1229-37