V. emissaria mastoidea, condylaris posterior ve occipitalis’in Geçti¤i Deliklerin Anatomik Özellikleri veKlinik ÖnemiZ. Asl› AKTAN (*)

ÖZET

Bu çal›flmada sinus sigmoideus’un üç olas› emisser veninindelikleri ve v. emissaria occipitalis’in deli¤i üzerindeçal›fl›ld›. Deliklerin ölçümlerini ve lokalizasyonlar›n› sapta-mak ama-c›yla 464 adet temporal kemik kullan›ld›. Emisservenler ve bu venlere ait delikler, özellikle bafl-boyun cer-rahisinde önem tafl›maktad›r. Di¤er taraftan genifllemifl v.condylaris posterior’un da objektif tinnitus nedeni olabilece¤ibilinmektedir. Bu nedenlerle sonuçlar önceki çal›flmalarlakarfl›laflt›r›larak emisser venin klinik önemi gözden geçirildi.

Anahtar kelimeler: V.emissaria mastoidea, v.emissariacondylaris posterior, v.emissaria occipitalis, tinnitus, subok-sipital kraniotomi

SUMMARY

Anatomical Investigations on the Foraminas of MastoidEmissary Vein, Posterior Condylar Emissary Vein andOccipital Emissary Vein with their Clinical Importance

Three possible emissary vein foraminas of the sigmoid sinusand the foramen of the occipital emissary vein were studied inthis study. 464 temporal bones were used for measurementsand the locations of the foraminas. The emissary veins andtheir foraminas are important especially in head and necksurgery. On the other hand, it is known that objective tinnituscan be related with enlarged posterior condylar emissaryvein. Because of these reasons, the clinical importance ofemisary vein anatomy is reviewed by comparing the resultswith the previous studies.

Key words: Mastoid emissary vein, posterior condylar vein,occipital emissary vein, tinnitus, suboccipital craniotomy

Ege Üniv. T›p Fak. Anatomi Anabilim Dal›, Doç. Dr.*

Kafa içindeki venleri, d›fl›ndaki venlere ba¤layan ven-lere venae emissariae (emisser venler) ad› verilir. Buvenler, kafa kemiklerindeki çeflitli deliklerden geçerler(1,2). Bu venlerden biri olan v. emissaria mastoidea(mastoid emisser ven) temporal kemikteki sulcus sinussigmoidei’nin 2/3 üst k›sm›ndaki foramen mastoide-um’dan geçerek sinus transversus’u v. auricularis poste-rior’a ya da v.occipitalis’e ba¤lar. Sulcus sinus sigmoi-dei’nin 1/3 alt k›sm›ndan geçen emisser ven ise v. emis-saria condylaris posterior olarak isimlendirilir (3,4).Daha nadiren mevcut olan v. emissaria occipitalis iseoksipital kemikteki protuberantia occipitalis exter-na’daki bir delikten geçerek confluens sinuum’u v. oc-cipitalis’e ba¤lar (1,2).

Bu çal›flmada, kemikler üzerinde bu üç emisser vene aitdeliklerin anatomik özellikleri incelendi. Bu anatomiközelliklerin, daha önceki benzer çal›flmalar da dikkateal›narak klinik yans›malar› gözden geçirildi. Gerek tin-

nitus etiyolojisindeki, gerekse suboksipital kraniotomi-deki ve bafl-boyun cerrahisindeki önemleri vurguland›.

MATERYAL ve METOD

Bu çal›flmada 156 adet kafatas›ndan ayr›lm›fl tek temporalkemik, 134 adet bütün kafatas› ve 20 adet basis cranii kul-lan›ld›. ‹ncelenen toplam temporal kemik say›s› 464 idi. Bun-lar›n 234’ü sa¤ tarafa ait iken, 230’u sol tarafa ait idi. Tempo-ral kemikler üzerinde foramen (for.) mastoideum lokalizasy-onu ve çap› de¤erlendirilirken, bütün kafataslar› ve basiscranii’ler üzerinde hem for. mastoideum lokalizasyonu veçap›, hem de for. emissaria occipitalis’in varl›¤› incelendi.

V. emissaria mastoidea’n›n temporal kemikten geçifli de¤er-lendirilirken iç ve d›fl delik çaplar› ve lokalizasyonlar› ayr› ay-r› gözden geçirildi. ‹ç deli¤in sulcus sinus sigmoidei’nin için-deki lokalizasyonunu belirlerken sinus uzunlu¤u boyunca üst,orta ve alt olmak üzere üç eflit parçaya ayr›ld›. Sulcus sinussigmoidei’deki v. emissaria mastoidea’lara ait bu deliklerin,d›fl yüzde mastoid bölge etraf›nda lokalize olduklar› yer desutura occipitomastoidea’n›n üzerinde, önünde ve arkas›ndaolmak üzere de¤erlendirildi.

KKLL‹‹NN‹‹KK AARRAAfifiTTIIRRMMAA Anatomi

Göztepe T›p Dergisi 18: 77-81, 2003

77

ISSN 1300-526X

BULGULAR

464 temporal kemik içinde 104’ünde (% 22.41) for.mastoideum gözlenmedi (fiekil 1). Bilateral olarak ince-lenebilen örneklerin (134 bütün kafatas› ve 20 basiscranii) 5’inde (% 3.25) iki veya daha fazla say›da delikbulundu (fiekil 2). Bu 5 örne¤in 2’sinde durum bilateralidi. Unilateral olarak multipl delik gözlenen örneklerinikisi sa¤ tarafa, biri sol tarafa ait idi.

Sutura occipitomastoidea’n›n gözlenebildi¤i toplam358 temporal kemi¤in 231’inde d›fltaki delik sütürünönünde (% 64.53), 55’inde sütür üzerinde (% 15.36) ve11’inde sütürün arkas›nda (% 3.07), üç örnekte bir deliksütürün önündeyken di¤er delik sütürün üzerinde (%0.84), yine üç örnekte iki delik de sütürün önünde (%0.84) ve iki örnekte bir delik sütür önündeyken di¤eri

arkas›nda (% 0.56) idi. Sol tarafa ait bir örnekte isesütürün önünde üç delik gözlendi (% 0.28) (fiekil 2, 3,4). 52 temporal kemikte de foramen mastoideum bulun-mad› (% 14.53).

Temporal kemikler ve basis cranii’ler sulcus sinus sig-moidei içindeki foramen mastoideum lokalizasyonunusaptamak için incelendi¤inde, 196 örne¤in 152’sinde(% 77.55) deli¤in klasik lokalizasyonunda yani 1/3’lükorta bölümde oldu¤u gözlendi. Deliklerin 12’si (%6.12) sulcus sinus sigmoidei’nin 1/3 üst bölümünde yeral›rken 7’si (% 3.57) olu¤un alt bölümünde idi (fiekil 5,6). Dört örnekte delik say›s› iki idi (% 2.04). 21 örneküzerinde ise (% 10.71) foramen mastoideum gözlenme-di.

fiekil 1. For.mastoideum yoklu¤u (ok sulcus sinus sigmoidei’yigöstermektedir).

fiekil 2. Solda sütür önünde multipl delikleri olan bir örnek.

fiekil 3. Sütür önünde ve üzerinde lokalize iki d›fl delik.

fiekil 4. Sütür önünde ve arkas›nda lokalize iki d›fl delik.

Göztepe T›p Dergisi 18: 77-81, 2003

78

‹ncelenen 218 oksipital kemi¤in 15’inde (% 6.88) fora-men magnum’un hemen arkas›nda pars squamosa böl-gesinde v. emissaria occipitalis’e ait deli¤e rastland›.Bunlardan 12’si bilateral iken 3’ü unilateral olarakgözlendi. Bilateral örneklerin ikisinde tek tarafta ikidelik mevcut idi (fiekil 7). Delikten orta hatta olanuzakl›k ortalama olarak 6.50 (S.D=0.80) mm iken fora-men magnum’un arka kenar›na olan uzakl›k ortalamaolarak 5.40 (S.D=2.60) mm idi.

TARTIfiMA

Emisser venlerin geçifl delikleri öncelikle bafl-boyuncerrahisinde önemli bir yere sahiptir (4-6). Bu çal›flmadaüç önemli emisser venin geçifl yerleri tan›mlanm›flt›r.For. mastoideum varl›¤› önceki çal›flmalardan dahayüksek oranda (% 85.47) saptanm›flt›r. Tekdemir veark. bu oran› % 68.2 (sol)-75.5 (sa¤), Lang ve Samii ise% 78 olarak buldular (6,7).

Sonuçlardan da görüldü¤ü gibi, v. emissaria masto-idea’ya ait delik sulcus sinus sigmoidei’nin üst 2/3 bö-lümünde lokalize olabilmektedir. Sulcus sinus sigmoi-dei’nin alt 1/3lük bölümünden geçen ve daha az s›kl›ktagörülen vene ise v. emissaria condylaris posterior ad›verilmektedir (1,3). Bu ven de, sonuçlarda görüldü¤ü vedaha önce Forte’nin de yapt›¤› çal›flmada ortaya koy-du¤u gibi daha üstteki emisser venlere göre daha büyükbir çapa sahiptir (4,8). Ayr›ca, Forte’nin sonuçlar›na gö-re bu venin görülme s›kl›¤›, bu çal›flman›n ve daha ön-ceki di¤er çal›flmalar›n aksine oldukça yüksektir (% 84-88) (3,4).

Bu çal›flmada, daha önceki çal›flmalara göre sulcus

Sulcus sinus sigmoidei içindeki bu delikler üzerinde ya-p›lan ölçümlerde, foramen mastoideum’lar iç delik çap›2 mm’den küçük (küçük), 2.0-3.5 mm (orta) ve 3.5mm’den büyük (büyük) olmak üzere üç gruba ayr›ld›.Deliklerin 140 tanesi orta büyüklükte idi (% 78.21). 26tanesi küçük çapl› (% 14.53), 13 tanesi ise büyük çapl›idi (% 7.26). Büyük çapl› deliklerin sekiz tanesi sulcussinus sigmoidei’nin 1/3 alt bölümünde lokalize idi (%61.54). Ayr›ca, büyük çapl› deliklerin alt› tanesi sa¤ ta-rafta (% 46.15), yedi tanesi sol tarafta (% 53.84)lokalize idi.

fiekil 5. Sulcus sinus sigmoidei’nin 1/3 üst bölümünde lokalizeolan for. mastoideum (sss: sulcus sinus sigmoidei).

fiekil 6. Sulcus sinus sigmoidei’nin 1/3 alt bölümünde lokalizeolan for. mastoideum (ok sulcus sinus sigmoidei’yi göstermekte-dir).

fiekil 7. Tek tarafl› multipl v.emissaria occipitalis deli¤i (oklaremisser venlerin geçti¤i delikleri göstermektedir).

Z.A. Aktan ve ark., V. emissaria mastoidea, condylaris posterior ve occipitalis’in Geçti¤i Deliklerin Anatomik Özellikleri ve Klinik Önemi

79

sinus sigmoidei içinde emisser ven geçiflini sa¤layan birdelik gözlenememesi daha düflük orandad›r (% 14.53 ve% 10.71). Tekdemir ve ark. 40 kafatas› üzerinde yapt›k-lar› araflt›rmada bu oran› % 25.00, Turgut ve ark. ise586 kafatas› ile yürüttükleri çal›flmada % 21.50 olaraksaptam›fllard›r (5,6).

Sinus sigmoideus’un emisser venleri sa¤l›kl› insandaçok önemli bir role sahip de¤ildir, ancak nadiren de ol-sa vasküler tinnitus nedenidir (4,7,9). Ayr›ca, bafl-boyuncerrahisinde v.jugularis interna’n›n ba¤lanmas› ya datrombozu gibi durumlarda normalde emisser venlerdeintrakranialden ekstrakranial yöne do¤ru olan kan ak›m›intrakranial bas›nç art›fl›n› önlemede bir güvenlik kap›s›olarak rol oynar (4,10,11). Hadeishi ve ark., retromastoidkraniektomi uygulad›klar› 161 hastan›n 7’sinde BT’desinus sigmoideus’ta hipodens bir kitle gözlediler. Bu 7hastada da for. mastoideum’un büyük olmas›, bununnedeninin cerrahi s›ras›nda v. emissaria mastoidea’dankanama olabilece¤ini düflündürdü (12).

Forte ve ark., anormal v. emissaria mastoidea’s› olanbir olguyu bildirerek bu konuda az say›da olan kaynak-lara öncülük ettiler. Böylece, v. emissaria condylarisposterior gibi, anormal v. emissaria mastoidea’n›n daobjektif tinnitus nedeni olabilece¤ini ortaya koydular(4). Bu nedenle, cerrahi giriflimin gerçeklefltirilebilmesiiçin olas› sinus sigmoideus emisser venlerinin lokali-zasyonlar›n›n ve basis cranii anatomisinin iyi bilinmesiönemlidir (4,11,13,14). Forte ve ark. da 50 kafatas› üze-rinde çal›flarak bu çal›flma ile benzer sonuçlar elde etti-ler (4). Çal›flmada deli¤in cinsiyet ayr›m› yap›lamad›.Ancak, Pasechi ve ark.’n›n çal›flmas›nda kad›n-erkekayr›m›n›n ve sa¤-sol ayr›m›n›n deli¤in anatomisi üze-rinde istatiksel olarak önemli oldu¤u ortaya konmufltur(15). Bu çal›flmaya göre ise büyük deliklerin % 46.15’isa¤, % 53.84’ü sol tarafta lokalize idi. Yani sa¤-sollokalizasyonu ile delik büyüklü¤ü aras›nda belirgin birayr›l›k yoktu.

Lambert ve Cantrell de genç bir kad›nda genifllemifl v.emissaria condylaris posterior’un objektif pulsatil tinni-tus nedeni oldu¤unu ortaya koydular. V. jugularis inter-na’y› ba¤lay›nca hastan›n tinnitus’unun azald›¤›n›gözlediler (3). Objektif tinnitus, m. tensor veli palatinive m. levator veli palatini’nin ritmik kontraksiyonlar›ile mekanik kaynakl› olabilir. Di¤er nedenleri aras›ndatravma, inflamasyon ya da Paget hastal›¤› sonras› arte-riovenöz fistül geliflimi; arteriovenöz malformasyon,

anevrizma, bulbus jugularis yüksekli¤i veya karotisstenozu gibi vasküler nedenler say›labilir (3,4). Glomustympanicum ve glomus jugulare gibi vasküler tümörle-rin de, hem subjektif tinnitus hem de objektif tinnitusnedeni oldu¤u bilinmektedir (16,17). Anemi, gebelikveya hipertiroidi gibi hiperdinamik durumlar da objek-tif tinnitus nedenidir. Bunlar›n bir k›sm› bilateral, birk›sm› unilateraldir (18,19).

Yukar›da say›lan nedenlerin ço¤u BT, serebral anjio-gram, intravenöz dijital anjiografi gibi de¤iflik yöntem-lerle saptanabilir. Tedavi etiyolojiye yönelik yap›lmak-tad›r (4,13). Ancak, yukar›da da belirtildi¤i gibi popülas-yonun % 10’unu etkileyen ve % 60’›n üzerinde denedeni bulunamayan tinnitus’un emisser venlerle deilgili olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r (9).

Çal›flman›n oksipital kemikler üzerinde yap›lan gözlem-lerinde v.emissaria occipitalis’e ait delik % 6.88 ora-n›nda gözlenmifltir. Bu oran, Gozil’in çal›flmas›nda %2.60, Premsagar’›n çal›flmas›nda % 2.07 idi (20,21).Sharma ve ark. da bu emisser vene ait deli¤i 214 kafa-tas› içinde yaln›zca tek örnekte (% 0.47) orta hat üze-rinde gözlediler (22). Yani, bu çal›flman›n örneklerindedeli¤in gözlenme oran› daha yüksek bulunmufltur. Ayn›zamanda deliklerin orta hatta ve foramen magnum arkakenar›na uzakl›klar› da önceki çal›flmalardan farkl›olarak daha fazla saptanm›flt›r (20,21).

Sinus occipitalis ile plexus suboccipitalis’i birlefltiren v.emissaria occipitalis’in tan›nmas›, suboksipital krani-otomi s›ras›nda önem tafl›r (20,22). V. emissaria occipi-talis varl›¤›n›n gözard› edilmemesi gereken bir baflkacerrahi de bu bölgeden deri flebi kald›r›lmas›d›r. Çün-kü, bu bölgedeki emisser ven dikkate al›nmazsa akut vefatal intrakranial bas›nç art›fl› görülebilir (23). Ayr›ca,emisser venlerin geçti¤i kanallarda asemptomatik venözhava embolileri de görülebilmektedir (24).

KAYNAKLAR

1. Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Coll›ns P, Dyson M,Dussek JE, Ferguson MWJ: Gray’s Anatomy. Thirty-eighth edition,Churchill L›v›ngstone, New York, 1580-9, 1995.2. Keith LM, Arthur FD: Clinically oriented anatomy, DördüncüBask›, Lippincott Williams&Wilkins, Canada, 882-3, 1999. 3. Lambert PR, Cantrell RW: Objective tinnitus in association withan abnormal posterior condylar emissary vein. The American Journalof Otology 7(3):204-7, 1986. 4. Forte V, Turner A, Liu P: Objective tinnitus associated withabnormal emissary vein. The Journal of Otolaryngology 18(5):232-5,1989.

Göztepe T›p Dergisi 18: 77-81, 2003

80

5. Turgut HB, An›l A, Peker T ve ark: The incidence and localiza-tion of mastoid foramen and superficial parietomastoid canal andtheir relations with each other. Kaibogaku Zasshi 73(3):223-31, 1998.6. Tekdemir ‹, Ünlü H, Ersoy M ve ark: Retrosigmoid Cerrahiyaklafl›mlar ‹çin Regio Mastoidea’n›n Morfometrik de¤erlendirilmesive Sulcus Sinus Sigmoidei’nin Varyasyonlar›. Ankara numune Has-tanesi T›p Dergisi 33(1):67-71, 1993.7. Johannes Lang: Skull Base and Related Structures: Atlas of Clini-cal Anatomy. Schattauer, Stuttgart, 247, 1995.8. Schwaber MK, Netterville JL, Maciunas R: Microsurgicalanatomy of the lower skullbase-a morphometric analysis. Am J Otol11(6):401-5, 1990.9. Marsot-Dupuch K: Pulsatile and nonpulsatile tinnitus: a systemicapproach. Semin Ultrasound CT MR 22(3):250-70, 2001.10. Suzuki S, Mizoi K, Kato S, et al: A successful removal of hugeconfluence meningioma. No Shinkei Geka 16(3):289-94, 1988.11. Bremond G, Magnan J: Problems of hemostasis and excisiontechnic in glomus jugulare tumors. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac100(2):155-8, 1983.12. Hadeishi H, Yasui N, Suzuki A: Mastoid canal and migratedbone wax in the sigmoid sinus: technical report. Neurosurgery36(6):1220-3, 1995.13. Gilmor RL, Yune Hy, Holden RW: Computed tomography oftemporal bone. Crit Rev Diagn Imaging 15(1):1-25, 1981.14. Ginsberg LE: The posterior condylar canal. Am J Neuroradiol15(5):969-72, 1994.

15. Piasecki K, Wysocki J, Skarzynski H, et al: Mastoid emissaryin man. An anatomical-clinical study. Folia Morphol 54(3):165-72,1995.16. Chandler JR: Diagnosis and cure of venous hum tinnitus. Laryn-goscope 93:892-5, 1983.17. Coles R, Snashall SE, Stephens SD: Some varieties of objectivetinnitus. Br J Audiol 9:1-6, 1975.18. Levegue H, Bialostzyk F, Blanchard CL, et al: Tympanotomyin the evalution of vascular lesions of the middle ear and tinnitus ofvascular origin. Laryngoscope 89:1197-1218, 1979.19. Buckwalter JA, Sasaki CT, Virapangse C, et al: Pulsatile tinni-tus arising from jugular megabulb deformity: a treatment rationale.Laryngoscope 93:1534-9, 1983.20. Premgasar IC, Lakhtakia PK, Bisaria KK: Occipital EmissaryForamen in Indian Skulls. J Anat 173:187-8, 1990.21. Gözil R, Kad›o¤lu D, Çalgüner E: Occipital Emissary ForamenIn Skulls From Central Anatolia. Acta Anat 153:325-6, 1995.22. Sharma PK, Malhotra VK, Tewari SP: Emissary occipital fora-men.Anat Anz 162:297-8, 1986.23. Thompson DN, Hayward RD, Harkness WJ, et al: Lessonsfrom a case of kleeblattschadel. Case report. J Neurosurg 84(5):895-6, 1996.24. Rubinstein D, Dangleis K, Damiano TR: Venous air emboliidentified on head and neck CT scans. J Comput Assist Tomogr20(4):559-62, 1996.

Z.A. Aktan ve ark., V. emissaria mastoidea, condylaris posterior ve occipitalis’in Geçti¤i Deliklerin Anatomik Özellikleri ve Klinik Önemi

81