v1 – septiembre de 2013 guÍa de prÁctica clÍnica

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V1 – Septiembre de 2013

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTEROLOGÍA

Tema: Enfermedad diarreica aguda en adultos

Objetivo Realizar una guía práctica basada en la mejor evidencia disponible para el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones de egreso o remisión de los pacientes con enfermedad diarreica aguda adquirida en la comunidad.

Población 1. Objeto (aplicabilidad):

Hombres y mujeres adultos incluyendo embarazadas que ingresen con un cuadro de diarrea aguda adquirida en la comunidad. No incluye niños.

2. Usuaria: Médicos Generales, médicos familiares. Especialistas en Urgencias, Medicina Interna, Gastroenterología, Gerontología, Ginecología, entre otras. Para la evaluación del documento se evaluaron y adaptaron las recomendaciones ya existentes en las guías evaluadas por AGREE y los estudios primarios con GRADE de acuerdo a nuestra epidemiologia, prevalencia y disponibilidad de medicamentos.

Patología 1. Definición de la patología.

Introducción La diarrea aguda es una de las enfermedades más comunes con una alta letalidad en niños, pero así mismo es altamente prevalente en adultos principalmente en países subdesarrollados, con alta tasa de complicaciones en ancianos lo cual lo es similar a la de los niños. En los Estados Unidos, ocurren aproximadamente 250 millones episodios anuales de diarrea infecciosa, de los cuales 1 millón se hospitalizan y 6000 llevan a la muertei. En Colombia, hay una disminución de las tasas de morbilidad por enfermedad

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diarreica desde 70.3/100.000 habitantes en 1966 a 29.7/100000 habitantes en 1980, en las dos últimas décadas la prevalencia se ha mantenido estable ii , iii . En nuestra institución es una de las principales consultas en urgencias, la cual fue del año 2009 en nuestro servicio de 4896 ingresos datos del servicio de estadística de la Clínica Reina Sofía. Por lo cual está es una de las guías de mayor importancia para nuestro servicio. Por todo esto la diarrea es una causa importante de morbilidad con un alto costo en los sistemas de salud.

Aspectos clínicos

1. DEFINICIÓN La enfermedad diarreica aguda, es un cambio súbito en el hábito intestinal que se caracteriza por un aumento en la frecuencia de las evacuaciones, y disminución de la consistencia con una duración menor de 14 días, y puede acompañarse de otros síntomas como dolor tipo cólico, náuseas, vómito o fiebreiv. La causa más importante son las infecciones enterocolicasv. Otras definiciones importantes son:

• Diarrea aguda: Presencia de 2-3 deposiciones liquidas en 24 horas • Disentería: Diarrea sanguinolenta, con moco y sangre visible • Diarrea persistente: Duración mayor de 14 días

Hay varios mecanismos para la producción de diarrea; siendo la más frecuente la diarrea secretora.

1.1. Diarrea secretora: Secreción de iones y pérdida de líquidos en relación a virus, siendo el más frecuente el rotavirus, enterotoxinas bacterianas (E. coli, cólera), protozoarios (guardia lambia), y otros no infecciosos; en general no desaparece con el ayuno 1.2. Diarrea osmótica: Se origina por presencia de solutos como la lactosa que por su efecto osmótico aumentan el agua de la luz y produce diarrea. Mejora con el ayuno. 1.3. Diarrea exudativa: Es producida por la inflamación de la mucosa intestinal, con ulceración llevando a alteración de la permeabilidad para agua, electrólitos y solutos; se observa en infecciones por Salmonella, parásitos como la Entamoeba histolytica, proctocolitis ulcerativa entre otras. 1.4. Diarrea motora: Al parecer se asocia al aumento del peristaltismo que lleva a disminución del contacto el contenido luminal con la mucosa intestinal. 1.5. Reducción de la superficie de absorción: Se asocia o describe al síndrome de intestino corto.

2. ETIOLOGIA

La principal causa de diarrea se relaciona con la ruptura de las barreras epidemiológicas al ingerir agua o alimentos contaminaos. Generalmente al hacer cambios de ambiente (diarrea del viajero), es importante anotar los cambios estacionales en relación principalmente a infecciones virales (principalmente el rotavirus). Las principales causas se relacionan en la Tabla 1.

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PROTOZOOS VIRUS

E. histolytica Rotavirus G. lamblia Norwalk Cryptosporidea Adenovirus Calcivirus

BACTERIAS E. coli Shiguella Salmonella Vibrión cholerai S. aureus La diarrea del viajero es debida principalmente al E. coli, seguida por la Shiguella; para nuestro País estas estadísticas no se encuentran disponibles. Es importante dividir el cuadro clínico de acuerdo a la presencia o no de componentes inflamatorios determinados por la presencia en heces de sangre o leucocitos; la otra no inflamatoria son heces abundantes acuosas con tendencia a la deshidratación rápida. Hay factores de riesgo que agravan el estado general del paciente como son pacientes mayores de 60 años, que vivan en hogar geriátrico y que tengan antecedente de consumo de antibióticos recientes. BACTERIAS En los países en vías de desarrollo como el nuestro son más prevalentes las bacterias entéricas y los parásitos que los virus; con picos en los meses más calientes. La más común es el E.coli, donde la más común en adultos es por la E. coli enterotoxigénica (ETEC) que causa la diarrea el viajero, la enteroinvasiva (EIEC) produce diarrea mucosanguinolenta con fiebre y la enteroagregativa produce diarrea acuosa principalmente en pacientes con SIDA. El campylobacter es prevalente en adultos generalmente asintomática, cuando es infecciosa produce diarrea acuosa y ocasionalmente disentería, y se encuentra ocasionalmente en el cerdo. La Shigella es prevalente en países en vía de desarrollo, puede producir epidemias con disentería y enfermedad persistente. Todos los serotipos de salmonella son patógenos es más peligrosa en los ancianos; se inicia en forma aguda con náuseas, vómito y diarrea acuosa o disentérica y fiebre. VIRUS El más común es el rotavirus que es en ultimas la causa de un tercio de las diarreas que requieren hospitalización, el Norwalk que actualmente se clasifica como el calicivirus humano, causa brotes y es autolimitada

3. INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA

Se requiere una buena historia clínica, un examen físico exhaustivo para poder diferenciar entre causas infecciosas y no infecciosas. Con especial atención de excluir condiciones que requieren otro tipo de abordaje diagnóstico. Es importante incluir datos de edad, inicio y duración de la diarrea, características de las heces (acuosas,

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blandas o sanguinolentas), frecuencia y volumen; si hay síntomas sistémicos, vómito, fiebre, dolor y tenesmo entre otras. Además datos epidemiológicos como contactos, viajes, comidas otros individuos con síntomas similares, etc. Se debe evaluar el grado de deshidratación, en general la mayoría requiere hidratación oral son auto limitadas y no requieren tratamiento específico. La deshidratación en adultos se evalúa con lo siguiente: frecuencia cardíaca mayor de 90, hipotensión ortostática, hipotensión supina y ausencia de pulsos palpables, lengua seca, ojos hundidos, y otros. Hay ciertos aspectos de la historia y de la evolución que requieren estudios adicionales como los pacientes con respuesta sistémica, deshidratación moderada a severa, toxicidad, dolor abdominal, vomito, o fiebre mayor de 38.5C; además de grupos especiales como inmunosuprimidos, ancianos o morbilidad asociada. En los pacientes con enteritis o colitis aguda, es muy importante corregir el desequilibrio hidroelectrolítico; la investigación microbiológica solo está indicada en pacientes con disentería o fiebre; acción que se ha demostrado costo-efectiva. Los laboratorios iniciales incluyen un cuadro hemático para evaluar el conteo leucocitario, los niveles de hemoglobina, o presencia de anemia; recordemos que si hay invasión de la mucosa hay aumento de leucocitos con neutrofilia y en pacientes con salmonelosis neutropenia y trombocitopenia. El estudio de las heces para detectar presencia de leucocitos o sangre que nos ayuda a diferenciar las diarreas inflamatorias de las no inflamatorias, además la búsqueda de protozoos en áreas endémicas está indicada. La realización de cultivos se deja para pacientes con diarreas severas, inflamatorias; estudios adicionales de electrolitos o función renal son caso específico de acuerdo a antecedentes e historia clínica. Los estudios endoscópicos tienen pocas indicaciones en la diarrea aguda generalmente se realizan en pacientes tóxicos con diarreas sanguinolentas, o diarreas que no mejoran después de 5 días. Casos especiales dependen de la historia clínica como el antecedente de uso de antibióticos (vi).

4. TRATAMIENTO

El objetivo primordial es mantener la hidratación generalmente se logra con sales de rehidratación oral recomendadas por la OMSvi. Si el paciente ingresa en deshidratación moderada o severa; o tiene vomito o no tolera la rehidratación oral se indica la hidratación oral, recomendándose el uso de lactato de ringer según las diferentes fuentes por las características electrolíticas y su contenido de potasio. Los antidiarreicos no alteran el curso de la enfermedad, y en los últimos años el uso de probioticos ha adquirido un gran auge. Los agentes que reducen motilidad pueden ser utilizados, entre estos la loperamida es el agente de elección en adultos (4-6 mg/día); se puede usar en la diarrea del viajero si no hay signos clínicos de diarrea invasiva, su acción consiste en disminuir la motilidad intestinal y tiene algo de anti-secretor. Los agentes antisecretores como el subsalicilato de bismuto pueden usase en las diarreas secretoras; el racecadotril es un inhibidor de la encefalinasa (no opiáceo) con actividad antisecretora con utilidad si no es cólera. No hay evidencia del uso de adsorbentes como el caolín pectina en adultos. En ciertas ocasiones es necesario el uso de terapia antimicrobiana específica, ver tabla 2VII

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AGENTE TRATAMIENTO Amebiasis Metronidazol 500mg 3 veces al día por 7-10 días Shigella Ampicilina 4gr/di por 5 días trimetropin-sulfametoxasol 2 tab

(160/800) por 5-7 días Campylobacter Eritromicina 250mg 3 veces al día por 7 días Giardiasis Metronidazol 250mg 3 veces al día por 7 días E. coli Ciprofloxacina x 500mg 1 tab cada 12h por 5 días Hay dos antimicrobianos con papel importante como son la nitazoxanida que es un antiprotozoario útil que además tiene efecto sobre el cryptosporidium; otro es la rifamixina.

5. EVENTOS ADVERSOS Y SU MANEJO

TIPO DE EVENTO

ADVERSO

ACCIÓN INMEDIATA

SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES

INMEDIATAS RESPONSABLE

Intolerancia o reacción alérgica a algún antimicrobiano administrado

Suspensión del mismo

Hidratación y cambio de antimicrobiano

Médico tratante, médico de urgencias, médico de infecciones, enfermera jefe , médico hospitalario.

6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA, Y NUTRICIÓN

El plan de cuidado de Enfermería va dirigido a la complicación principal de la EDA, que es la Deshidratación. La variabilidad de las pérdidas de sodio, la edad y estado nutricional del paciente, así como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentación determinan la concentración de sodio sérico en el paciente deshidratado. PLAN DE CUIDADO: El plan de cuidado de Enfermería el cual va dirigido a la complicación principal de la EDA, que es la Deshidratación. La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas. Las principales causas de la deshidratación son: a) aumento de pérdidas de líquidos y electrolitos por las evacuaciones líquidas y por los vómitos, b) disminución de la ingesta y c) aumento de las pérdidas insensibles. La variabilidad de las pérdidas de sodio, la edad y estado nutricional del paciente, así como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentación determinan la concentración de sodio sérico en el paciente deshidratado, lo que permite su diferenciación en deshidratación hiponatrémica (sodio sérico < 130 mEq/l), hipernatrémica (sodio sérico > 150 mEq/l) o isonatrémica con sodio sérico normal (con mucho, la más frecuente).

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La depleción de potasio también se puede observar en los pacientes con diarrea y deshidratación, siendo más acentuada en pacientes desnutridos, con vómitos o diarrea prolongada. La diarrea también provoca acidosis metabólica que suele ser proporcional al grado de deshidratación del paciente y se produce por los siguientes mecanismos:

a) pérdida de base por líquido intestinal, b)mayor absorción de ion H+, c) aumento de producción de cuerpos cetónicos, d) aumento del metabolismo anaerobio, e) disminución de la excreción del ion H+, por hipoperfusión renal compensación parcial por hiperventilación.

Otra complicación es el íleo paralitico, secundario a hipokalemia, o medicamentoso por la administración de antieméticos (atropínicos) o medicamentos que reducen la motilidad (loperamida, difenoxilato, tintura de opio). Menos frecuentes son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae), y la insuficiencia renal aguda prerrenal. Las actuaciones de enfermería van encaminadas básicamente a prevenir y en dado caso a controlar las posibles complicaciones de la Diarrea, mencionadas anteriormente, razón por la cual el Plan de cuidado de Enfermería a establecer es el siguiente, partiendo desde el planteamiento de un diagnóstico de enfermería sobre el cual se realizaran las actividades para el paciente, manejo que será interdisciplinario.

7. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Alto riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico/ deshidratacion.

8. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

A. Evaluar y determinar el estado de hidratación y la presencia de otros problemas o complicaciones asociados a la diarrea.

B. Manejo conjunto con nutrición para que se suministre la dieta que requiere el paciente.

C. Mantener al paciente hidratado, reemplazando las perdidas con solución de rehidratación oral (SRO).

D. Administrar un antibiótico u otros tratamientos cuando exista indicación expresa.

E. Monitorización de signos vitales. F. Control estricto de líquidos administrados y líquidos eliminados. G. Enfatizar en el buen hábito del lavado de manos. H. Control de electrolitos séricos I. Administrar medicación para aliviar el cólico abdominal. J. Mantener el aérea perianal sin irritación. K. Educación sobre el manejo de la diarrea en el hogar en prevención,

instrucciones sobre rehidratación oral y alimentación al egreso.

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RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

1. Se recomiendan alimentos ricos en carbohidratos complejos (cereales y tubérculos), carnes magras, yogurt, vegetales y frutas. Deben evitarse alimentos grasoso y aquellos con alto contenido de azucares simples (té, jugos azucarados y bebidas gaseosas).

2. la presencia de sustancias reductoras fecales, dado que cierto grado de mala

absorción parcial y transitoria de hidratos de carbono es casi de regla en determinadas diarreas agudas, lo que no justifica el uso de dietas exentas de hidratos de carbono (lactosa). La mala absorción de hidratos de carbono que se ve durante el curso de la diarrea es, en la mayor parte de los casos un fenómeno parcial, transitorio, y más un epifenómeno que un factor agravante de la diarrea.

3. En pacientes con cualquier grado de deshidratación deben recibir alimentos

libres de lactosa; practica que disminuye las fallas del tratamiento (persistencia de la diarrea, recurrencia de la deshidratación), reducen la duración de la diarrea, así como la frecuencia y el volumen de las deposiciones.

4. Durante la EDA la dieta normal sin restricción de lactosa puede ser iniciada una

vez hidratado el paciente. Recomendación A (nivel I). (5,7 y 10).

5. Se debe ser cuidadoso para no ofrecer al paciente con diarrea, volúmenes de leche, por ejemplo, que superen lo que normalmente toma estando sano, ya que la enteritis que está sufriendo, obviamente, le va a dificultar la digestión y absorción de cantidades mayores de lactosa que las que está acostumbrado; por ello es importante la visita de la nutricionista para adecuar la dieta a los patrones alimentarios ya establecidos para el niño.

6. Frutas y verduras: Las recomendadas son las fuentes de pectina que atrapan

agua a nivel intestinal, aumenta la consistencia del bolo fecal, disminuye el vaciamiento gástrico y se cree que atrapa ácidos biliares. Las verduras utilizadas son: ahuyama, zanahoria, pepino común y calabacín y las frutas: guayaba, pera, manzana, fresa y durazno. Vale la pena anotar que deben ofrecerse cocidas en sopas, purés ó compotas y jugos colados. Es importante mencionar que a medida que la fruta alcanza su grado máximo de maduración, el contenido de pectina disminuye.

7. En el caso excepcional de diarrea prolongada y/ó de alto gasto; se recomienda

restringir temporalmente el consumo de frutas.

8. Se debe mantener una dieta óptima en calorías y proteínas. Al hacer la escogencia de alimentos deben utilizarse aquellos con bajo contenido de azúcares simples y se deben escoger alimentos proteicos magros.

9. El coeficiente de digestibilidad de los alimentos nos indica el porcentaje

de retención de los alimentos ingeridos que no son excretados en las heces. Para los carbohidratos es del 98%, para las grasas es del 95% y para las proteínas del 92% ya que estas debe ser deaminadas.

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10. Aumentar el sodio mas allá de 90 mmol/L puede resultar en hipernatremia (el caldo de pollo puede contener 250 mmol/L de sodio y está contraindicado como líquido de rehidratación). Aumentar la concentración de glucosa por arriba de 200 mOsm/L aumentará la osmolaridad de la solución y puede resultar en una pérdida neta de agua. Por dichas razones los siguientes líquidos claros no son apropiados para la terapia de rehidratación: Los refrescos de Cola tienen aproximadamente 700 mmol/L de fructosa y glucosa y tienen una osmolaridad de 750mOsm/L; el jugo de manzana sin diluir tiene aproximadamente 690 mmol/L de fructosa, glucosa y sucrosa y tiene una osmolaridad de 730mOsm/L; las bebidas deportivas tienen aproximadamente 255 mmol/L de sucrosa y glucosa con una osmolaridad de 330mOsm/L.

Otra razón por la cual los jugos de fruta y las sodas no son eficaces en el tratamiento de la diarrea es debido a que su contenido de sodio es muy bajo (cola 2 mmol/L, jugo de manzana 3 mmol/L, bebidas deportivas 20 mmol/L) Para un tratamiento óptimo la relación carbohidratos: sodio no debe exceder 2:1 en la solución rehidratante habituado a recibir.

9. FORMULACIÓN EXPLICITA DE RECOMENDACIONES.

Mantener la hidratación generalmente se logra con sales de rehidratación oral recomendadas por la OMS . Si el paciente ingresa en deshidratación moderada o severa; o tiene vomito o no tolera la rehidratación oral se indica la hidratación oral, recomendándose el uso de lactato de ringer según las diferentes fuentes por las características electrolíticas y su contenido de potasio. Se requiere una buena historia clínica, un examen físico exhaustivo para poder diferenciar entre causas infecciosas y no infecciosas. Con especial atención de excluir condiciones que requieren otro tipo de abordaje diagnóstico. Es importante incluir datos de edad, inicio y duración de la diarrea, características de las heces (acuosas, blandas o sanguinolentas), frecuencia y volumen; si hay síntomas sistémicos, vómito, fiebre, dolor y tenesmo entre otras. Además datos epidemiológicos como contactos, viajes, comidas otros individuos con síntomas similares, etc.

10. CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO Y RECOMENDACIONES. Se deben realizar recomendaciones de higiene, nutricionales anexándose folleto educativo ya existente para tal fin. El paciente se le debe dar de alta si en infecciosa y no hay factores de riesgo definidos cuando tolere la vía oral y su estado de hidratación este completo.

Indicadores o puntos clave para medir la adherencia (máximo dos)

• Porcentaje de adherencia a la guía: Número de pacientes hospitalizados por enfermedad diarreica aguda en quienes se cumple la guía/número total de pacientes hospitalizados por enfermedad diarreica aguda.

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• Porcentaje de pacientes adecuadamente clasificados: Número de

pacientes hospitalizaos por enfermedad diarreica aguda bien clasificados/número total de pacientes hospitalizados por enfermedad diarreica aguda

• Porcentaje de pacientes bien tratados: Número de pacientes con

enfermedad diarreica aguda con reingreso antes de 48 horas de tratamiento inicial en urgencias/ número total de pacientes con diagnóstico de enfermedad diarreica aguda evaluados en urgencias.

Costo y beneficios de la guía No existen dentro de las guías utilizadas estudios de costo-efectividad o costo-beneficio; durante la implementación de la guía se realizará un estudio de costos para realizar un estudio local. Lo que es claro es que el mayor beneficio se encuentra en la prevención como lavado de manos, manejo de alimentos al igual que procesamiento.

Referencia bibliográfica

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11. Baqui A, Black R, Yunus M, et al: Methodological issues in diarrheal diseases epidemiology: Definition of diarrheal episodes. Int J Epidemiol 20:1057, 1991.

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Elaborado por Dra. Rosario Albis Cirujana Gastroenteróloga Endoscopista. Clinica Reina Sofìa.

Aprobado por Dr. Andrés Arteaga Caballero Arteaga. Director Cientifico Clinica Reina Sofìa. Fin del documento

i Herikstad H, Yang S, Van Gilder TJ, et al. A population-based estimate of the of diarrhoeal illness in the United States: FoodNet, 1996-7. Epidemiol Infect 2002; 129: 9-17. ii Pabón A. Indicadores de salud y sus tendencias. Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud. República de Colombia. Santa Fe de Bogotá, 1993. iii PROFAMILIA. Salud sexual y reproductiva. Resultados de la Encuesta Nacional y Demografía Salud 2000- Printex Impresores limitada. Bogotá, Colombia. 2000:131-5 iv Nathan M. Thielman, M.D., M.P.H., and Richard L. Guerrant, M.D.Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350:38-47. v Baqui A, Black R, Yunus M, et al: Methodological issues in diarrheal diseases epidemiology: Definition of diarrheal episodes. Int J Epidemiol 20:1057, 1991 vi SATHAPORN MANATSATHIT, HERBERT L DUPONT, MICHAEL FARTHING, CHOMSRI KOSITCHAIWAT, SOMCHAI LEELAKUSOLVONG, BS RAMAKRISHNA, ADERBAL SABRA, PETER SPEELMAN AND SURAPOL SURANGSRIRAT.. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002) 17 (Suppl.) S54–S71.

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