Artritis ReumatoideVía Clínica

ConvencionesDesplegar contenido

Retorno al menú principal

Retorno al menú secundario

RED de prestadores (RISS)

Referencia en internet

Avanzar a la siguiente diapositiva

Definición

AlcanceInformación para

el paciente, familia y/o cuidadores

Versión de esta vía clínica, incluye

descripción de ajustes de cada versión

Portada

Menú principal vía clínica

AlcanceEsta vía clínica incluye la gestión de pacientes adultos con Artritis Reumatoide, que no presentan condiciones inusua-les, complejas o complicadas. Excluye cualquier otro tipo de inflamación articular.

DefiniciónLa Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamato-ria que afecta principalmente la membrana sinovial y a las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, sin em-bargo puede involucrar cualquier articulación. Usualmente es bilateral y simétrica.

Es una patología sistémica; por lo tanto, puede afectar otros órganos como ojos, pulmones, corazón, entre otros.

El tratamiento farmacológico tiene como objetivo:

• Disminuir los síntomas, como el dolor, que es la priori-dad para los pacientes con AR.

• Modificar el proceso de la enfermedad, que se refiere a disminuir o detener la progresión radiológica, estrecha-mente relacionada con el deterioro funcional progresivo.

HISTORIAL DEL DOCUMENTO

Vers.

Elaboración o modificación

Revisión y validación Aprobación Modificación

Nombre y Cargo

FechaNombre y

CargoFecha

Nombre y Cargo

Fecha

O

Rocío Gómez Cifuentes

Profesional Planeación Modelo

de Atención en Salud.

11/11/2014

Dr. Edwin Jáuregui, M:D.Internista-ReumatólogoMaestro en

Epidemiologia Clínica.

11/11/2014

Arturo Rico Landazábal Gerente Planeación

Modelo de Atención en Salud.

11/11/2014 Lanzamiento

INICIO

FIN

Persona con sospecha de artritis o sospecha de

sinovitis persistente

Estudios

Estudios

Remita aespecialista

Comunicación y educación después del diagnóstico

Manejo integral de la AR

Controles y seguimiento

Visión general

• Referencias

Gestión Integral en la Artritis Reumatoide

Persona con AR

Manejo por el equipo multidisciplinario

Dietas y terapiascomplementarias

Tratamiento farmacológico

para AR

Seguimiento y controles

El tiempo y la derivación para

cirugía

Orientación para las intervenciones

quirúrgicas pertinentes

Persona con AR

Tratamiento inicial

Biológicos después de otros fármacos modificadores de

la enfermedad

Respuesta inadecuada o intolerancia a los

medicamentos (incluyendo inhibidores FNT ALFA)

Manteniendo el control de la enfermedad en AR estable

Control y seguimiento

Control de síntomas

Tratamiento Farmacológico

EstudiosSolicite en el paciente con sospecha de Artritis Reumatoide:

1. Cuadro hemático con velocidad de sedimentación y /o PCR

2. Factor reumatoide en sangre.

3. Rayos X de pies y de manos en las personas con Sinovitis persistente.

Remita al especialistaRemita al paciente con sospecha de sinovitis persistente de causa indeterminada. Priorice si se presenta lo siguiente:

1. Afectación de las pequeñas articulaciones de las manos o pies.2. Afectación de más de una articulación.3. El paciente se ha demorado 3 meses o más entre el inicio de los

síntomas en buscar ayuda médica.

Tenga en cuenta los criterios de clasificación para la Artritis Reu-matoide según la ACR (American College of Rheumatology-Cole-gio Estadounidense de Reumatología) y la EULAR (European Lea-gue Against Rheumatism-Liga Europea contra el Reumatismo) del 2010.

Remita de manera prioritaria, todo paciente con sospecha de sinovitis persistente de causa indeterminada incluso si los aná-lisis de sangre muestran una respuesta de fase aguda normal o factor reumatoide negativo.

Criterio articular Puntaje1 Articulación grande 02 – 10 articulaciones grandes 11-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 24-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 3>10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 5Criterio serológico (al menos un test es necesario)RA test y ACCP negativos 0RA test positivo bajo o ACCP positivo bajo 2Ra test positivo alto o ACCP positivo alto 3Reactantes de fase aguda (al menos un test es necesario)VSG y PCR normal 0PCR anormal o anormal VSG 1Duración de los síntomas< 6 semanas 0≤ 6 semanas 1

Criterios de Clasificación Artritis Reumatoide según ACR/EULAR 2010

Interpretación: “AR definitiva”: “AR definitiva”: Confirmación de sinovitis en al menos 1 articulación, en ausencia de otras alternativas diagnósticas y un puntaje de 6 ó mayor

Aletaha. D et al Arthritis & Rheumatism 62, 2010, 2569–2581

EstudiosSi el paciente no viene con los estudios solicite:

1. Cuadro hemático con velocidad de sedimentación globular y /o Proteína C Reactiva.

2. Factor reumatoide en sangre.

3. Solicite Rayos X de pies y de manos en las personas con Sinovitis persistente.

4. Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinados, si:•Factor reumatoide negativo.•Existe la necesidad de tomar una decisión informada

acerca del inicio de terapia combinada.

Comunicación y educación después del diagnóstico• Explique los riesgos y beneficios al paciente de las op-

ciones de tratamiento, de manera que pueda entender fácilmente.

• A lo largo del curso de su enfermedad ofrézcale la opor-tunidad de hablar sobre el tema y acuerde todos los aspectos de su autocuidado, respetando las decisiones que tome.

• Ofrezca información verbal y escrita para mejorar el en-tendimiento de su enfermedad y tratamiento, con el fin de contrarrestar todas las preconcepciones que tenga.

Tratamiento por el equipo multidisciplinarioEste equipo, realiza valoraciones periódicas para hacer seguimiento del impacto de la patología en la vida del paciente. Como: dolor, fatiga, las AVD, movilidad, capacidad para trabajar, participación social, ocio, calidad de vida, estado de ánimo, impacto en las relaciones sexuales. Para ayudar a manejar la condición del paciente se debe realizar:

• Intervención psicológica: técnicas de relajación, manejo del estrés y habilidades cognitivas de afron-tamiento (como la intervención de pensamiento negativo)

• Terapia Ocupacional, con revisiones periódicas, en caso de presentar:– Dificultades con las actividades cotidianas– Alteración de la funcionalidad de la mano

• Fisioterapia: mejorar la condición física general, fomentar la práctica de ejercicio regular, ejercicios de flexibilidad, fuerza muscular y el manejo de otros trastornos funcionales; aprender sobre el mane-jo del dolor a corto plazo a partir de métodos como uso del TENS y la parafina.

• Un Podólogo, para revisar si se presentan problemas en los pies, prescribir plantillas y/o calzado en caso de requerirlas.

Dieta y terapias complementarias

• Se debe informar que no existe evidencia fuerte acerca de beneficios de la dieta en la AR, sin embargo si el paciente está interesado, puede ensayar aumentando el consumo de cereales, frutas, vegetales y pescado, disminu-yendo el consumo de carnes rojas y grasas, reemplazar la mantequilla y el queso por productos vegetales, así como el aceite de origen vegetal.

• Si la persona decide ensayar con terapias complementarias debe tener en cuenta que existe poca evidencia de su beneficio y que debe continuar con su tratamiento habitual.

Control de síntomas

Manejo del dolor

• Prescriba analgésicos a las personas que no tienen un buen manejo del dolor (Por ejemplo acetaminofén, codeína, o analgésicos compuestos), para reducir potencialmente su necesidad de tratamiento a largo plazo con AINES (Antiin-flamatorios no esteroideos).

• Si se prescriben AINES, indique medicamentos estándar como primera opción y adicionalmente un medicamento inhibidor de la bomba de protones. Debido a sus efectos adversos, los AINES deben prescribirse con la dosis efec-tiva más baja, por un periodo de tiempo corto.

Manejo del dolor

•Debido a una potencial toxicidad gastrointestinal, hepáti-ca y cardio-renal:

– Tenga en cuenta el riesgo individual de cada pacien-te incluyendo la edad cuando elija el medicamento y la dosis.

– Evalúe y/o monitoree los factores de riesgo del pa-ciente.

•Si el paciente requiere tomar bajas dosis de aspirina, se deben considerar otros analgésicos, antes de sustituirlos o prescribirle AINES (Con un inhibidor de bomba de pro-tones) si el tratamiento no es suficiente para disminuir el dolor.

Si los AINES, no tienen el efecto esperado sobre el dolor, o no controlan los síntomas satisfactoriamente, revise la do-sificación, el tiempo y la adherencia a los DMARDs (Disease Modifying Anti-arthritic Drugs).

Glucocorticoides para la exacerbación de la AR.Prescriba glucocorticoides por periodos cortos, para los pe-riodos de exacerbación de la enfermedad, considere trata-mientos a corto plazo, local o en infiltración; si el paciente no está preparado para iniciar con glucocorticoides sistémicos como parte de la terapia combinada con DMARDs.

Para la AR estable, continúe tratamiento a largo plazo sola-mente cuando: Se han discutido las complicaciones y han sido prescritos todos los otros tratamientos.

Tratamiento inicial

•Terapia combinada

En el paciente con diagnóstico reciente de Artritis Reumatoide, está indicada una combinación de DMARDs (incluyendo metotrexate y al menos otro DMARDs, además de glucocorticoides a corto plazo) como tratamiento de primera línea lo antes posible, idealmente dentro de los 3 primeros meses de la aparición de los síntomas persistentes. En el paciente con diagnóstico reciente de Artritis que reciben terapia con DMARDs y en los que se han alcanzado niveles satisfactorios de control de la enfermedad, se debe tratar de reducir las dosis a niveles que todavía mantengan el control de la enfermedad.

•Monoterapia

En las personas con Artritis Reumatoide de diagnóstico reciente para quienes la terapia combinada con DMARDs no es apropiada (por ejem-plo, debido a comorbilidades o el embarazo, durante el cual serían contraindicados ciertos medicamentos), comience con DMARDs en monoterapia, poniendo mayor énfasis en escalar rápidamente a la do-sis clínicamente eficaz.

• Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Certolizu-mab e Infliximab

No se recomienda el uso de los inhibidores de FNT alfa para el tratamiento de la Artritis Reumatoide severa, activa y progresiva en adultos no tratados previamente con metotrexate u otros DMARDs.

Biológicos después de otros fármacos modificadores de

la patología

Listado de chequeo para inicio de un biológico

• CH completo, VSG• PCR• Función hepática• Función renal• Rx de tórax, manos y pies• PPD• ANAS, Anti DNA ds (En casos particulares)• Evaluación odontológica• Clinimetría: DAS28 y HAQ• Perfil viral para hepatitis

• Revisar estado de vacunación• Lípidos (En casos particulares)• Estudios de cáncer• HIV (De acuerdo a factores de riesgo)• Factores de riesgo para perforación intestinal• Inmunoglobulinas (En casos particulares)• ¿Otros medicamentos?• Anticoncepción

Guía de manejo de AR. Riesgo de fractura S.A. Actualización 2012

Biológicos después de otros fármacos modificadores de la patologíaLos inhibidores del FNT Alfa, Adalimumab, Etanercept e Infliximab son el tratamiento recomen-dado para los pacientes que presenten las dos siguientes características:

1. Artritis Reumatoide activa y medida por el DAS28 (Variable para valorar la actividad de AR, principal parámetro para establecer decisiones terapéuticas) con un resultado mayor de 5.1 confirmado en las dos últimas mediciones realizadas con 1 mes de diferencia; si el paciente esta por encima de 3.2 por lo menos en 3 meses consecutivos se considera actividad mode-rada y debe pensarse en inicio de inhibidores del FNT Alfa.

2. Que se han realizado dos pruebas terapéuticas con DMARDs, incluyendo Metotrexate (salvo que esté contraindicado). Una prueba terapéutica se define como cumplida cuando ha recibi-do el tratamiento mínimo durante 6 meses y por lo menos ha usado durante 2 meses la dosis estándar. A menos que la toxicidad haya limitado esa dosis.

Los inhibidores del FNT alfa deben utilizarse en combinación con Metotrexate. Cuando un pa-ciente sea intolerante al Metotrexate o cuando no está indicado, se puede suministrar Etaner-cept como monoterapia.

Biológicos después de otros fármacos modificadores de la patología• El tratamiento con inhibidores del FNT alfa se debe continuar sólo

si la respuesta es adecuada durante 6 meses después del inicio de la terapia. La respuesta adecuada se define como una mejoría en el DAS28 igual o mayor de 1.2 puntos. Después de la respuesta inicial se debe continuar el monitoreo con intervalos no mayores a seis meses, con medición del DAS28. El tratamiento debería ser retirado si no se mantiene una respuesta adecuada o si se presentan efectos adversos.

• Para los pacientes que han presentado efectos adversos antes de finalizar la fase inicial de 6 meses, se recomienda el uso de un in-hibidor del FNT alfa alterno, siempre que se hayan discutido y do-cumentado completamente, todos los riesgos y beneficios con el paciente.

Biológicos después de otros fármacos modificadores de la patología• No se recomienda escalar la dosis de los inhibidores del FNT alfa, por en-

cima de la dosis inicial recomendada. Se debe tener en cuenta las dosis y las frecuencias para cada paciente, las cuales varían de acuerdo a la forma de administración y a los esquemas de tratamiento. El inicio del tratamiento con inhibidores del FNT Alfa, y el seguimiento a la respuesta del tratamiento y los efectos adversos sólo debe realizarse por el equipo en reumatología con experiencia en el uso de estos agentes.

• Cuando se utiliza el DAS28 como elemento de evaluación, se deben tener en cuenta las alteraciones físicas, del lenguaje, del aprendizaje, o las difi-cultades de la comunicación, que puedan afectar las respuestas y se deben realizar los ajustes correspondientes.

• Certolizumab Pegol

Es recomendado para pacientes que han sido trata-dos con Metotrexate y otros DMARDs, usualmente por lo menos durante 6 meses.

– Pacientes que presentan AR activa severa, que ha sido evaluada por el reumatólogo en 2 consultas diferen-tes. El paciente que está siendo tratado con Cetorli-zumab Pegol, generalmente debe recibir Metotrexate. Si el Metotrexate no es conveniente para este pacien-te, se debe entonces prescribir sólo el Certolizumab Pegol.

Se recomienda para las personas con AR, solamen-te si:

– Se usa como lo descrito para: Adalimumab, Etaner-cept e Infliximab.

• Este tratamiento sólo debe ser prescrito por el equipo especializa-do en reumatología y sólo debe continuarse si la enfermedad ha mejorado suficientemente después de 6 meses y el paciente debe continuar en chequeo cada 6 meses, para asegurar que su AR está respondiendo al tratamiento.

El medicamento se debe prescribir después de haberlo dis-cutido con el paciente

• GOLIMUMAB

Golimumab en combinación con metotrexate se recomienda como una opción para el tratamiento de la Artritis Reumatoide en adultos en los cuales la patología NO ha respondido a DMARDs convencio-nales, incluido el metotrexate, si se usa como lo descrito para: Ada-limumab, Etanercept e Infliximab.

•Tocilizumab

Tocilizumab en combinación con Metotrexate es recomendado para el tratamiento del paciente adulto con AR, sí:

1. La enfermedad no ha respondido a los DMARDs y si se usa como lo descrito para Adalimumab, Etanercept y el Infliximab.

2. La enfermedad ha respondido inadecuadamente a un DMARDs convencional y a un inhibidor del FNT alfa, y Rituximab está con-traindicado o se tuvo que retirar por un evento adverso.

3. El Tolicizumab es usado como lo descrito para los inhibidores del FNT alfa (Adalimumab, Etanercept, Infliximab), Rituximab y Aba-tacept, para el tratamiento de la AR después de falla a un inhibidor del FNT alfa.

4. La enfermedad no ha respondido a uno o más tratamientos con inhibidores del FNT alfa y a Rituximab.

Los pacientes que actualmente están recibiendo el medicamento y no cumplen los criterios para su uso, deben continuar con el tratamiento hasta que su médico considere oportuno suspenderlo.

•Abatacept

Abatacept en combinación con Metotrexate es recomendado para el tratamiento del paciente adulto con AR si ha respondido inadecuada-mente a dos DMARDs convencionales inclu-yendo Metotrexate; debe ser usado con las re-comendaciones de otros DMARDs biológicos como Adalimumab, Etanercept e Infliximab. Los pacientes que actualmente están recibien-do el medicamento y no cumplen los criterios para su uso, deben continuar con el tratamien-to hasta que su médico considere oportuno suspenderlo.

•Tofacitinib.

Este medicamento, corresponde a una nueva clase de fármacos llamados inhibidores JAK. Funcionan bloqueando la vías de señalización intracelular particularmente la Janus kinasa (JAK), la cual al activarse conduce la señal al interior del núcleo. No se trata de un medicamento biológico pero igual deprime el sistema inmune innato y es de admi-nistración oral.

En la actualidad se menciona en la guía EULAR como último recurso. Fue aprobado por la FDA para su mercadeo en Noviembre de 2013, pero se advierte que se necesitan más estudios para monitorear los efectos a largo plazo del medicamento.

En el NHS del Reino Unido aún no se incluye en la vía clínica y ratifica la no inclusión en el mercado en Agosto de 2013. http://guidance.nice.org.uk/index.jsp?action=byID&o=13783) En Colombia ya tiene aprobación con registro INVIMA.

Para su prescripción se debe llevar a junta médica con pares, y con el gestor de la EPS, con el fin de evaluar cada caso y realizar el seguimiento uno a uno, teniendo en cuenta la escasa experiencia y pequeña información post-mercadeo del medicamento.

Escalonamiento tratamiento farmacológico

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE AR

Inicie Metotrexate o combinación (1) de DMARDs sintéticos

convencionales

FALLA FASE 1:Continúe la fase II

Alcanza el objetivo durante 6 mesesNO

± ±

SI Continúe el tratamiento

Combine con dosis de glucocorticoides a

corto plazo

Contraindicación para Metotrexate

No contraindicación para Metotrexate

Inicie leflunomida o Sulfasalazina sola o en combinación (2)

Escalonamiento tratamiento farmacológico

• FASE I

1.Las combinaciones más frecuentes son Metotrexate, Sufalazina e hidrocloroquina.2.Las combinaciones de Leflunomida o sullfalazina excepto con Metotrexate no han sido bien estudiadas

• FASE II

FALLA POR FALTA DE EFICACA Y/O

TOXICIDAD EN FASE I

Adicione agentes biológicos:

Inhibidores del FNT Alfa o Abatacept o Tocilizumab

(Rituximab en ciertas condiciones)

Cambie a una segunda estrategia DMARD convencional sintético: Leflunomida,

Sulfasalazina, Metotrexate solo o en combinación

(Idealmente adicionando glucocorticoides como en la

parte superior)

NO

NO

Alcanza el objetivo durante 6 meses

FALLA FASE II:Continúe la fase III

Alcanza el objetivo durante 6 meses

Continúe el tratamientoSI

Ausencia de factores de mal pronóstico

Presencia de factores de mal pronóstico.

*Se debe realizar el escalonamiento de acuerdo a lo descrito en la vía.

• FASE III

Cambie el tratamiento biológico: Reemplace

cualquier droga biológica inicial por otro tratamiento

biológico: Abatacept, o Rituximab o segundo bloque de inhibidoras del FNT alfa

o Tocilizumab

FALLA POR FALTA DE EFICACA Y/O

TOXICIDAD EN FASE IICambie a Tofacitinib

(± DMARDs) Después de por lo menos un

biológico.

Alcanza el objetivo durante 6 meses

Alcanza el objetivo durante 6 meses

Continúe el tratamiento

SI

NO

Algorithm based on the 2013 European League Against Rheumatism recommendations on rheumatoid arthritis management. ACPA, anti-citru-llinated protein antibody; DMARD, disease-modifying antirheumatic drug; RF, rheumatoid factor; TNF, tumour necrosis factor.

Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–18. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204573

Otros agentes bilógico +FARME convencional

Inhibidor de Kinasa ± DMARDs Convencional

Respuesta inadecuada o intolerancia a los

medicamentos

• Rituximab

Rituximab en combinación con Metotrexate es recomendado para el tratamiento del paciente adulto con AR activa severa, que han presen-tado una respuesta inadecuada o son intolerantes a otros DMARDs, incluyendo al menos un inhibidor del FNT alfa. El tratamiento con Ritu-ximab, no debería darse con una frecuencia mayor a cada 6 meses. El tratamiento con Rituximab en combinación con el Metotrexate sólo debería continuarse si ha habido una respuesta adecuada al trata-miento y si esta respuesta se mantiene tras un nuevo tratamiento rea-lizado con un intervalo de 6 meses. Una respuesta adecuada se define como la disminución en el DAS28 de 1.2 o más. La evaluación de la respuesta y el seguimiento debe ser realizada por un reumatólogo o un equipo experto.

Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Certolizumab y Abatacept

El Adalimumab, Etanercept, Infliximab y Abatacept, cada uno en combinación con metotrexate, se recomiendan como únicas opciones de tratamiento para adultos con Artritis Reumatoide activa grave que han tenido una respuesta inadecuada, o tienen una intolerancia de, otros DMARDs, in-cluyendo al menos un inhibidor del FNT alfa y que no pueden recibir tratamiento con Rituximab, ya que tienen contraindicación para Rituximab o se ha retirado por un evento adverso.

La monoterapia con Adalimumab y la monoterapia con Etanercept se recomiendan como opciones de tratamiento para adultos con Artritis Reumatoide activa grave que han tenido una respuesta inadecuada, o que tienen una intolerancia a otros DMARDs, incluyendo al menos un inhibidor del FNT alfa, y que no pueden recibir tratamiento con Rituximab, ya que tienen una contraindicación al metotrexate o este se retira debido a un evento adverso.

El tratamiento con Adalimumab, Etanercept, Infliximab y Abatacept se debe continuar sólo si hay una respuesta adecuada (mejoría en el DAS28 de 1.2 puntos o más) 6 meses después de la inicia-ción de la terapia. El tratamiento debe ser supervisado, con evaluación del DAS28, por lo menos cada 6 meses y continuar sólo si se mantiene una respuesta adecuada. El seguimiento a la respuesta del tratamiento, debe ser realizada por un reumatólogo o un equipo experto

• Golimumab

Golimumab en combinación con metotrexate se recomienda como una opción para el tra-tamiento de la Artritis Reumatoide en adultos en los cuales la enfermedad ha respondido in-adecuadamente a otros DMARDs, incluyendo un inhibidor del FNTalfa si se utiliza como lo descrito para Adalimumab, Etanercept, Inflixi-mab, Rituximab y Abatacept.

• Tocilizumab

Tocilizumab en combinación con Metotrexate es recomendado para el tratamiento del paciente adulto con AR, sí:

1. La enfermedad no ha respondido a los DMARDs y si se usa como lo descrito para Adalimumab, Etanercept y el Infliximab.

2. La enfermedad ha respondido inadecuadamente a un DMARDs convencional y a un inhibidor del FNT alfa, y Rituximab está contraindicado o se tuvo que retirar por un evento adverso.

3. El Tolicizumab es usado como lo descrito para los inhibidores del FNT alfa (Adalimu-mab, Etanercept, Infliximab), Rituximab y Abatacept, para el tratamiento de la AR des-pués de falla a un inhibidor del FNT alfa.

4. La enfermedad no ha respondido a uno o más tratamientos con inhibidores del FNT alfa y a Rituximab.

Los pacientes que actualmente están recibiendo el medicamento y no cumplen los cri-terios para su uso, deben continuar con el tratamiento hasta que su médico considere oportuno suspenderlo.

Manteniendo el control de la enfermedad en AR

• En los pacientes con su enfermedad estable (con una duración de 2 años) se debe reducir cautelosamente la dosis de los DMARDs o los medicamentos biológicos. Vuelva a la dosis de control de la enfer-medad, como cuando se inició la presentación de la misma.

• Cuando se prescriban nuevos medicamentos para mejorar el control de la enfermedad a un paciente con AR estable, considere disminuir o retirar los DMARDs preexistentes, una vez esté controlada la en-fermedad.

• Si se están disminuyendo o se tiene definido el retiro de algún medi-camento, se debe tener en cuenta la facilidad que el paciente pueda acceder a los controles correspondientes para su seguimiento.

El tiempo y la derivación para cirugía

• Derive al paciente a evaluación quirúrgica, si no responde adecua-damente al tratamiento y presenta:

–Dolor persistente, debido a daño articular o a otra lesión identifi-cada en los tejidos blandos.

–Deterioro de la función articular.–Deformidad progresiva.–Sinovitis persistente localizada.

• Remita si el paciente presenta alguna de las siguientes condiciones, antes de que el daño y la deformidad sea irreversible:

–Ruptura tendinosa inminente o real.–Compresión nerviosa (ej. STC)–Fracturas por estrés.

Cuando remita al paciente para posible tratamiento qui-rúrgico explique que la mejoría estética, no es el objetivo de la cirugía y que esta va encaminada a:

– Disminución del dolor.– Disminución o prevención de un mayor deterioro de

la función articular.– La prevención de la deformidad.

Prescriba tratamiento médico y quirúrgico urgente a los pacientes con artritis séptica sospechosa o confirmada, especialmente en una articulación protésica.

Si un paciente desarrolla signos o síntomas de mielopatía cervical (parestesias, debilidad pérdida del equilibrio, e hi-perreflexia):

•Solicitar RMN urgente.•Remita para opinión quirúrgica especializada.

No permita que el concepto de la durabilidad a largo pla-zo de las prótesis articulares influyan en la decisión de re-mitir a los pacientes jóvenes con AR a reemplazo articular.

Controles y seguimiento

Para todas las personas con AR

Prescriba un control de acuerdo a la necesidad del paciente para:

1. Evaluar la capacidad funcional, el daño y evaluar la capacidad fun-cional, utilizando por ejemplo: (HAQ)

2. Comprobar si existen comorbilidades como HTA, enfermedad car-diaca, osteoporosis o depresión.

3. Detectar complicaciones como: vasculitis, alteraciones en la colum-na cervical, complicaciones oftalmológicas o pulmonares

4. Realizar las contrarreferencias dentro del equipo multidisciplinario definido.

5. Evaluar si requiere remisión a cirugía.6. Evaluar el impacto de la enfermedad en la vida del paciente. Revisar los resultados de la proteina C - reactiva y componentes

claves de la actividad de la enfermedad, utilizando el DAS28, para tomar decisiones informadas sobre cambios en el tratamiento.

•Artritis Reumatoide activa de reciente aparición.

- Revisar los resultados de la proteina C - reactiva y componentes cla-ves de la actividad de la enfermedad, utilizando el DAS 28 mensual-mente, hasta lograr el grado de estabilización deseado.

•Artritis Reumatoide controlada.

- Realice los controles de acuerdo con las necesidades del paciente.

• Asegurese que el paciente.

- Pueda acceder a revisiones adicionales para una exacerbación del cuadro.

- Conocer cuándo y cómo debe consultar al especialista.

Bibliografía

1. National Institute for Health and Care Excellence. Pathways Rheumatoid-Arthritis/Manging Rheumatoid Arthritis. Publica-da Abril de 2013.

2. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions Rheumatoid Arthritis. National clinical guideline for care and management in adults.

ISBN 978-1-86016-329-6 ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS11 St Andrews Place, London NW1 4LE www.rcplondon.ac.uk

Registered charity No 210508 Copyright © 2009 Royal Colle-ge of Physicians of London.

3. EULAR recommendations for management of rheumatoid ar-thritis with synthetic and biological disease-modifying antir-heumatic drugs: 2013 update. Josef S Smolen, Robert Lan-dewé, Ferdinand C Breedveld, et al.

Ann Rheum Dis published online October 25, 2013 doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573