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Cáncer de PróstataVía Clínica

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AlcanceInformación para

el paciente, familia y/o cuidadores

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Vía Clínica cáncer de próstata

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http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF-Recursos/Prostata/(GPC)%20Ca%CC%81ncer%20de%20pro%CC%81stata_final_pacientes%20final(web).pdf

AlcanceGestión de riesgo e intervención en los hombres afiliados con factores de riesgo para cáncer de próstata, con én-fasis en la detección temprana (tamización), diagnóstico, tratamiento adecuado y oportuno.

HISTORIAL DEL DOCUMENTO

Vers.

Elaboración o modificación

Revisión y validación Aprobación Modificación

Nombre y Cargo

FechaNombre y

CargoFecha

Nombre y Cargo

Fecha

O

Luisa FernandaOrjuela Castro–

MédicoGerencia

Planeación delModelo

de Atención– ConsorcioCompensar

Comfenalco Valle.

16/12/2014Adriana Díaz – Líder de Cohorte Cáncer

16/12/2014

Arturo Rico Landazábal, Gerente

Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS

16/12/2014 Lanzamiento

Colaboración: Luz Mireya Rojas Delgado– Gestor Transversal del Riesgo -Ciclo Cáncer Consorcio EPS Compensar, Comfenalco Valle. Diseño, diagramación y corrección de estilo: Comunicaciones - Mercadeo sede Central

TamizaciónDiagnósticotemprano

Consulta por signos y síntomas

Identificación de factor de riesgo

Detección temprana

Diagnóstico y estadificación

Manejo y seguimiento

Intervención en cáncer de próstata

Menú principal de navegación

•Glosario de términos•Referencias bibliográficas

Unidades de atención primariaAtención especializada y/o unidades oncológicas

Pregunte y evalué si el usuario presenta uno o más de los siguientes factores de riesgo:

• Hombre mayor de 50 años.

• Hombre con antecedente familiar de cáncer de próstata. El RR 2-3 veces mayor cuan-do existe un familiar en primer grado (padres o hermanos) y RR 5 cuando existen dos.

• Los hombres de raza negra tienen un RR 1.3 a 1.6 veces más alto, comparado con otras razas.

Recuerde:

La hiperplasia prostática benigna no es factor de riesgo para cáncer de próstata.

RR: riesgo relativo

Identificación de riesgoEvaluación

Con respecto a la tamización, tenga en cuenta lo siguiente:

• Se recomienda a hombres asintomáticos mayores de 50 años.

• Indague sobre factores de riesgo para cáncer de próstata en hombres a partir de los 40 años (Historia familiar, en padre o hermano, de cáncer de próstata).

• La tamización se debe realizar a los hombres que acudan a consulta médica por diferentes causas.

• En estadios tempranos este cáncer no presenta síntomas por lo que su avance es lento y silencioso.

Recuerde:

Si el usuario presenta alterado el nivel de PSA con tacto rectal normal, se deberá repetir en 6 meses la prueba de PSA.

Detección temprana Generalidades

Detección temprana Para tamización

Recuerde: para la realización de PSA, debe existir abstinencia eyaculatoria de 72 horas, porque se presenta un aumento clínicamente significativo por 48 a 72 horas.

Fuente: Prostate Cancer Risk Management Programme. London (UK): National Health Service; 2013

• El PSA no es diagnóstico, si se encuentra elevado es posible que requiera de otros estudios como biopsias para confirma-ción histológica.

• El PSA tiene especificidad en el órgano pero no en cáncer. Por tanto, las con-centraciones séricas pueden aumentar en presencia de hiperplasia benigna de próstata (HBP), prostatitis, cistitis y otras enfermedades no malignas como trauma perineal.

¿Qué puede alterar el resultado de PSA?

• Biopsia prostática en últimos 30 días.• Resección transuretral de próstata en últi-

mos 30 días.• Eyaculación en últimas 72 horas.• Prostatitis en los últimos 30 días.• Síntomas de tracto urinario inferior irritati-

vo y obstructivo.

Antígeno especifico de próstata (PSA):


Tamizaje para cáncer de próstata

Explique al paciente riesgos y beneficios de estas pruebas y acuerde con él la realización de las mismas

Antígeno específico de

próstata y tacto rectal

Le decisión de realizar el examen

debe ser tomada por el paciente

No se realiza porque la evidencia muestra que la prevalencia es baja

además no hay beneficio

Se individualiza si presenta historia familiar en primer grado de cáncer y afrodescendientes,

no se realiza por rutina

Se ofrece al usuario asintomático,

cuando consulta por diferentes causas

No se recomienda por sobre

diagnóstico

Menores de 40 años

Entre 40 y 49 años

Entre 50 y 69 años

Mayoresde 70 años

Fuente: Recommendations on screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test. Canadian Medical Association Journal. 2014; Early detection of prostate cancer guideline American Urological Association. 2013. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. Guía de práctica clínica para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. Versión Completa. 2013 Cap 6

Detección temprana Rangos de normalidad para el PSA ajustado por la edad

Rangos de PSAEdad PSA normal

40 - 49 0 - 2.5 ng/mL50 - 59 0 - 3.5 ng/mL60 - 69 0 - 4.5 ng/mL70 - 79 0 - 6.5 ng/mL

Para tener en cuenta: Si a un hombre asintomático entre 50 y 75 años de edad, con el PSA y TR normales, se recomienda no ofrecer la realización de las pruebas antes 5 años. Debe advertirse a cada paciente que, ante la presencia de síntomas urinarios, consulte. Si los síntomas hacen sospechar hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata se deben realizar los exámenes pertinentes.

Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. Guía de práctica clínica para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. Versión Completa. 2013 Cap 6

Tacto rectal

Se recomienda que sea combinado con la medición del antígeno prostático ajus-tado por edad. Los hallazgos que se consideran sospechosos puede ser:

• Aumento de consistencia• Borramiento de los bordes• Presencia de nódulos

Si los hallazgos son sospechosos de cáncer, debe realizarse estudio para descar-tar posible patología neoplásica.


Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. Guía de práctica clínica para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. Versión Completa. 2013 Cap 6

Detección temprana con signos y/o síntomasEl usuario consulta por:

• Síntomas del tracto urinario inferior: Combinación de síntomas irritativos (urgencia, incontinencia, frecuencia, nicturia y disuria) y Obstructivos (dificultad para orinar, tenesmo vesical, pujo, chorro intermitente e incontinencia).

• Síntomas de infección tracto urinario inferior: frecuencia, urgencia, polaquiuria.

• Retención aguda urinaria.

Recuerde: Realizar PSA y tacto rectal.

Nivel de PSA

Remite a biopsia de próstata

Repetir PSA menor a 6 meses

Seguimiento de acuerdo

a factores de riesgo

Remita a valoración por urología.Se debe descartar:1. Hiperplasia prostática

benigna2. Prostatitis3. Manipulación previa de la

próstata4. Biopsia reciente

Normal Anormal

Normal Anormal

Verifique si el hombre cumple con criterios de sospecha y debe ser remitido a Especialista en Urología:

• Pacientes con tacto rectal sospechoso de cáncer• PSA total >10 ng/ml• PSA entre 4 y 10 ng/ml con

- Relación de PSA fracción libre / PSA total se considera anormal menor de 0,15

- Velocidad del PSA > 0.75 ng/ml/año se considera anormal

• Genere la orden con el CUPS 89020247 CONSULTA UROLOGÍA

Decisión de manejo Remisión a Consulta de Urología

Diagnóstico y estadificación Consulta por Especialista

Paciente con sospecha de cáncer de próstata

Valoración por urología general

Examen físico

Solicita biopsia

Remite a urología oncológica

¿La biopsia es positiva?

Estudios de extensión

Clasificación del tumor

Evalua estadifica y remite

Continua manejo según patología

Fin

SI NO

Cirugía

Oncología

Diagnóstico y estadificación BiopsiasLa biopsia de próstata transrectal ecodirigida es la herramienta para confirmar el diagnóstico histopatológico, el grado y volumen tumoral antes de seleccionar el tratamiento.

Biopsia

Normal Anormal

Normal Anormal

Negativa para cáncer

Positiva para cáncer

Inducción de demanda calificada

Ausente Presente Estudios de extensión

Remite a urología oncológica

Sospecha de compromiso extra prostático

Biopsia por saturación

PSA trimestral (se necesita por lo menos 3) velocidad

Seguimiento de acuerdo

a factores de riesgo

Tratamiento de acuerdo a localización y

riesgo

Glosario de términos

http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF-recursos/Prostata/(GPC)%20Ca%CC%81ncer%20de%20pro%CC%81stata_final_Prof.Salud%20final%20(Web).pdf


Diagnóstico y estadificación Biopsias

Grado Valores Gleason CaracterísticasGX No se puede evaluar el grado de diferenciaciónG1 2-4 Bien diferenciado (anaplasia débil)G2 5-6 Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada)

G3-4 7-10Pobremente diferenciado / indiferenciado

(marcada anaplasia)

¿Cómo se informan los resultados de la biopsia?

Escala de Gleason:El resultado es un índice de anormalidad media del tejido, que puede adoptar valores entre 2 y 10.

• Riesgo bajo: No suelen tener exámenes de extensión.

• Riesgo intermedio y alto: Si deben tener exámenes que precisen la ex-tensión tumoral.

- Resonancia magnética nuclear: Evalúa el compromiso local

- TAC de abdomen y pelvis con contraste: Evalúa el compromiso ganglionar

- Gammagrafía ósea: Evalúa el compromiso óseo

- Radiografía convencional y TAC de tórax: Evalúa compromiso pulmonar

Diagnóstico y estadificación Estudios de extensión

Diagnóstico y estadificación Clasificación del tumor

Estadio ISe encuentra solo en la próstata, puede encontrarse de forma incidental posterior a un PSA elevado.

Estadio IIAun no se ha diseminado por fuera de la próstata, se ha extendido al lóbulo contralateral sin salir de la cápsula.

Estadio III

Se diseminó mas allá de la capa externa de la próstata y se puede haber diseminado hasta las vesículas seminales.

Estadio IVEl tumor ha invadido las estructuras adyacentes, además de las vesículas seminales, ganglios y huesos.

Estadio T N M GleasonI T1a N0 M0 G1

IIAT1a N0 M0 G2-4T1b N0 M0 Cualquier GT1c N0 M0 Cualquier G

IIBT1 N0 M0 Cualquier GT2 N0 M0 Cualquier G

III T3 N0 M0 Cualquier G

IVT4 N0 M0 Cualquier G

Cualquier T N1 M0 Cualquier GCualquier T Cualquier N M1 Cualquier G

Fuente: American Joint Committee on Cancer (AJCC), T (tumor) N ( ganglios linfáticos) M (metastasis a distancia).

El estadio clínico TNM es insuficiente para establecer el tratamiento más adecuado en pacientes con cáncer de próstata localizado.

Por lo tanto los pacientes diagnosticados en estadios clínicos localizado o localmente avanzado se pueden ajustar en subgrupos de riesgo o pronóstico en función de los fac-tores de riesgo conocidos, fundamentalmente PSA y Gleason.

Diagnóstico y estadificación Clasificación según el riesgo

Nivel de riesgo PSA ng /ml Gleason Estadio

Bajo <10 y ≤6 T1 - T2Intermedio 10 - 20 o 7 T2b-c

Alto >20 o 8 a 10 T3a

Fuente: NICE. Management of localised or locally advanced prostate cancer. Enero 2014. Clasificación D’Amico

Manejo y seguimientoDefinición de tratamiento

Cáncer de próstata

Localizado Localmente avanzado Avanzado

Recuerde: Antes de definir un manejo, tener en cuenta los temores y preferencias del paciente, al explicarle de forma apropiada los tratamientos disponibles y sus efectos secundarios.

Manejo y seguimientoLocalizadoEstadio T1-T2, N0, M0

Cirugía• Se recomienda manejo quirúrgico Prostatectomía radical vía abierta como primera elección.• Se recomienda la realización de linfadenectomía pélvica ampliada en Prostatectomía de pacientes con cáncer de

próstata localizado de riesgo alto, en bajo riesgo no.

Vigilancia activa

• Se recomienda en pacientes con bajo riesgo como alternativa de manejo primario. Esta opción es válida siempre que se puedan cumplir las condiciones de seguimiento apropiadas y que dicho seguimiento esté a cargo de profesionales especializados con experiencia en su aplicación.

• En hombres con bajo riesgo que presente elevación de antígeno prostático o en el patrón de Gleason al seguimiento con biopsia, se debe ofrecer de inmediato tratamiento con intención curativa.

• Seguimiento estricto con antígeno prostático (PSA) (trimestral/semestral), palpación digital rectal y biopsia guiada por ecografía (semestral/anual).

Radioterapia

• Para los pacientes en que se defina como primera elección de tratamiento radioterapia externa se recomienda en dosis superiores a 72 G (todos los niveles de riesgo).

El uso de la radioterapia más braquiterapia puede ser una alternativa de manejo en pacientes con riesgo intermedio y alto con edades superiores a los 65 años.

• No se recomienda la realización de radioterapia convencional como opción de tratamiento curativo en los pacientes con cáncer de próstata.

• Comente con los pacientes los potenciales beneficios y riesgos.

Terapia hormonal

• No se recomienda el uso de bloqueo hormonal en pacientes con cáncer localizado de bajo riesgo.• En hombres con cáncer de próstata localizado de riesgo alto que va a ser sometidos a radioterapia con intención de

tratamiento curativo, se recomienda el uso de bloqueo hormonal durante al menos 2 años.• El bloqueo hormonal exclusivo no se considera una alternativa de manejo con intención curativa en pacientes con

cáncer localizado• Comente con el paciente los potenciales beneficios y riesgos.



Manejo y seguimientoLocalmente avanzadoEstadio T3, N0, M0

Cirugía• Prostatectomía radical, según las preferencias del paciente.• Se recomienda la realización de linfadenectomía pélvica ampliada en prostatectomía de pacientes

con cáncer de próstata localmente avanzado.

Radioterapia

• Como alternativa de manejo con intención curativa se sugiere la radioterapia externa en dosis superiores a 72 G

• Se recomienda el uso de radioterapia adyuvante en homvbres con cáncer de próstata de alto riesgo, que hayan sido sometidos a prostatectomía radical y presenten márgenes positivos o compromiso de vesículas seminales.

Terapia hormonal

• Bloqueo hormonal adyuvante para hombres que va a ser sometidos a radioterapia externa en dosis superiores a 72 G, con intención curativa.

• Comente con los pacientes los potenciales beneficios y riesgos.



Manejo y seguimientoAvanzadoEstadio T4, M1 o N1

Cirugía • Orquidectomia.Tratamiento

de metástasis • De acuerdo a compromiso óseo.

Quimioterapia • En pacientes con cáncer de próstata avanzado refractorio al manejo hormonal, que sean candidatos a manejo con quimioterapia.

Terapia hormonal

• Se recomienda el uso de bloqueo hormonal por castración quirúrgica o médica con análogos de LHRH.

• El objetivo terapéutico del manejo hormonal es la testosterona en nivel de castración (<50 ng/ml)• Comente con los pacientes los potenciales beneficios y riesgos como presencia de oleadas de

calor, ginecomastia, alteración de la función sexual.

Se recomienda que líneas posteriores de manejo sean definidas de manera conjunta entre el oncólogo y el urólogo tratante teniendo en cuenta las preferencias del paciente y su expecta-tiva de vida.



Información complementariaGlosario de términosAntígeno prostático específico (PSA): El antíge-no prostático específico (APE o PSA, por sus siglas en inglés) es una proteína que produce la prósta-ta. Su nivel es elevado cuando existe un cáncer de próstata u otras afecciones de la próstata. Un exa-men de sangre que mida su nivel puede detectar un cáncer de próstata.

Braquiterapia: Un tipo de radioterapia en la que se coloca un material radiactivo sellado en agujas, se-millas, cables o catéteres directamente en el tumor o cerca de este. También se llama radioterapia con implante, radioterapia interna y braquiterapia con radiación.

Biopsia por saturación: Con este procedimiento se busca obtener un número de muestras de tejido prostático superior al habitual, el número de mues-

tras tomadas está sujeto a la volumetría prostática. El número de muestras nunca debe ser inferior a 18. Este procedimiento requiere sedación y analge-sia, o anestesia general.

Hiperplasia prostática benigna: Es una condi-ción benigna (no es cáncer) en la que un crecimien-to excesivo de la próstata presiona la uretra y la vejiga, bloqueando el flujo de orina. También se lo conoce como hipertrofia prostática benigna y HPB.

Inducción de demanda calificada: Se refiere a la inducción de demanda que requiere además de la asignación de servicios o una cita médica; gestio-nar a través de contacto telefónico, un riesgo inme-diato que potencialmente puedan afectar la salud o la vida del paciente.

Intención curativa: Hace referencia a prostatec-tomia y las modalidades de radioterapia efectivas.

Intención paliativa: Hace referencia a bloqueo hormonal, las medidas de prevención de eventos óseos y manejo del dolor.

Orquiectomía: Procedimiento quirúrgico para ex-tirpar uno o ambos testículos.

Puntuación de Gleason: Es el sistema más uti-lizado para graduar el adenocarcinoma de prósta-ta. Se evalúa en material de biopsia (biopsia con trocar o piezas quirúrgicas) y no deben utilizarse preparaciones citológicas. Corresponde a la suma de los dos patrones más frecuentes (grado 1-5) de crecimiento tumoral observados y oscila entre 2 y 10, siendo 2 el menos agresivo y 10 el más agresi-

vo. En la biopsia por punción, se recomienda incluir siempre el peor grado, aunque se encuentre en < 5 % del material de biopsia.

Vigilancia activa: Es una alternativa de manejo inicial válida en pacientes con cáncer localizado de bajo riesgo, independiente de la edad, siempre que puedan ser atendidos en centros con experiencia en esta estrategia.

Tamizaje (Screening): Proceso de identificación dentro de una población, de personas con alta pro-babilidad de presentar una enfermedad para detec-tar temprano los verdaderos casos y tratarlos en una etapa de mayor posibilidad de curación. Uso de un examen simple en población sana con la inten-ción de identificar individuos que tienen la enfer-medad, pero que aun no tienen síntomas.

Información complementariaGlosario de términos

BibliografíaInstituto Nacional de Cancerología ESE Sociedad Colombiana de Urología. Guía de práctica clínica (GPC) para la de-tección temprana, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata - Sistema General de Seguridad Social en Salud - Colombia. 2013 - Guía No. GPC-2013-21.

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Qaseem, A., Barry, M. J., Denberg, T. D., Owens, D. K., & Shekelle, P. (2013). Screening for prostate cancer: a guidance statement from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Annals of internal medici-ne, 158(10), 761-769.

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NICE. Management of localised or locally advanced prostate cancer. Enero 2014