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Enfermedad respiratoriaen los niños

Vía Clínica

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RED de prestadores (RISS)

Referencia en internet

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Definición

AlcanceInformación para

el paciente, familia y/o cuidadores

Versión de esta vía clínica, incluye

descripción de ajustes de cada versión

Portada

Menu principal vía clínica

http://www.compensar.com/salud/documents/IRA.pdf

AlcanceEsta vía clínica esta orientada a definir las pautas de mane-jo de la enfermedad respiratoria aguda alta con síntomas obstructivos y la enfermedad respiratoria aguda baja en el menor de 5 años. Incluye también el manejo del asma en los niños, haciendo énfasis en el tratamiento ambulatorio.

Información complementaria: encontrará también informa-ción relacionada con toma adecuada de la oximetría de pulso y la identificación de las poblaciones de en riesgo sobre las cuales se deberán aplicar actividades de demanda inducida. A su vez, encontrará información adicional para el manejo de los casos sospechosos de influenza, tosferina e información sobre los me-dicamentos empleados con mayor frecuencia en el manejo de la enfermedad respiratoria aguda (ERA) en los niños.

HISTORIAL DEL DOCUMENTO

Vers.

Elaboración o modificación

Revisión y validación Aprobación Modificación

Nombre y Cargo

FechaNombre y

CargoFecha

Nombre y Cargo

Fecha

O

Jairo Humberto Bejarano Vergara – Médico - Johanna

Castrillón,Médico

Gerencia Planeación del Modelo de Atención – Consorcio Compensar

Comfenalco Valle

17/12/2013

Santiago Ucrós Rodríguez

Neumólogo Pediatra – EpidemiólogoDiego Alejandro

Grajales - PediatraOswaldo José

Mercado Ching – Pediatra

Compensar EPS

17/12/2013

Arturo Rico Landazábal, Gerente

Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS

16/12/2013 Lanzamiento

Colaboración: María Alexandra Sánchez Ramos - Médico Líder Ciclo Respiratorio Compensar - Nubia Esther Salamanca Olarte - Enfermera GestoraTransversal del Riesgo Ciclo Respiratorio Compensar Francisco Orlando Valenzuela - Médico Líder de Gestión Integral Farmacéutica. Mónica Yamile Vargas Castillo QF Equipo Gestión Integral Farmacéutica. Diseño, diagramación y corrección de estilo: Comunicaciones - Mercadeo sede Central

EnfermedadRespiratoria en Niños

Enfermedad Respiratoria Aguda

Enfermedad Respiratoria Recurrente

Síntomasrespiratorios

altos

Síntomasrespiratorios

bajos

Asma

SíndromeBroncoobstructivo

Recurrente

Prevención de la Enfermedad Respiratoria· Control de crecimiento y desarrollo en < 5 años· Vacunación· Medidas individuales y colectivas· Educación en salud

• Información complementaria sobre la Enfermedad Respiratoria en Niños• Referencias

Prevención de la Enfermedad RespiratoriaCrecimiento y desarrollo en el menor de 5 años

Grupo de población

Atención profesional Micronutrientes y antiparasitariosMédico Enfermera Optometría Hierro Vitamina A Albendazol

< 1 m X1 mes X

2 meses X4 meses X6 meses X X8 meses X

10 meses X12 meses X X15 meses X18 meses X X X21 meses X

2 años X X X2 años 6 meses X X



5 años X X X(1)La administración de vitamina A reduce la morbi-mortalidad en poblaciones seleccionadas. Vitamin A supplements for preventing mortali-ty, illness, and blindness in children aged under 5: systematic review and meta-analysis BMJ 2011;343:d5094 doi: 10.1136/bmj.d5094(2)El albendazol ha demostrado mayor impacto en zonas con elevada prevalencia de helmintiasis

Vacunación - Programa Ampliado de Vacunación

Esquema de vacunación PAI para el menor de 5 añosEdad Vacuna Dosis

Recién nacidoTuberculosis BCG Única

Hepatitis B Única

2 meses

Polio (Oral – IM) PrimeraPentavalente (Hepatitis B, HiB, DPT) Primera

Rotavirus PrimeraNeumococo Primera

4 meses

Polio (Oral – IM) SegundaPentavalente (Hepatitis B, HiB, DPT) Segunda

Rotavirus Segunda

Neumococo Segunda

6 meses

Polio (Oral – IM) Tercera

Pentavalente (Hepatitis B, HiB, DPT) Tercera

Influenza Primera

7 meses Influenza Segunda

12 meses

Sarampión-Rubéola-Paperas Primera

Fiebre Amarilla Primera

Neumococo Refuerzo

Influenza Anual

Hepatitis A Única

18 mesesDifteria-Tosferina-Tétano (DPT) 1º Refuerzo

Polio (Oral – IM) 1º Refuerzo

5 años

Polio (Oral – IM) 2º Refuerzo

Difteria-Tosferina-Tétano (DPT) 2º Refuerzo

Sarampión-Rubéola-Paperas Refuerzo

VacunaciónEsquema complementario

Esquema de vacunación complementario para el menor de 5 años (No PAI)Edad Vacuna Dosis

2 meses

Meningococo C Primera

Hexavalente acelular (alternativa al PAI) PrimeraNeumococo trecevalente (alternativa al PAI) PrimeraRotavirus pentavalente (alternativa al PAI) Primera

4 meses

Meningococo C SegundaHexavalente acelular (alternativa al PAI) Segunda

Neumococo trecevalente (alternativa al PAI) SegundaRotavirus pentavalente (alternativa al PAI) Segunda

6 meses

Hexavalente acelular (alternativa al PAI) Tercera

Neumococo trecevalente (alternativa al PAI) Tercera

Rotavirus pentavalente (alternativa al PAI) Tercera

9 meses Meningococo conjugada tetravalente ACYW135 Primera

12 meses

Varicela Primera

Neumococo trecevalente (alternativa al PAI) Cuarta

Triple Viral + Varicela Única

15 mesesVaricela Segunda

Meningococo conjugada tetravalente ACYW135 Segunda

18 meses Pentavalente acelular (alternativa PAI) 1º Refuerzo

2 - 5 añosNeumococo trecevalente (alternativa al PAI) Única

Meningococo conjugada tetravalente ACYW135 Única

5 años

Tetravalente acelular (alternativa PAI) 2º Refuerzo

DPT acelular (alternativa PAI) 2º Refuerzo

Varicela Refuerzo

Triple Viral + Varicela Única

Medidas individuales y colectivas

Medidas individuales

•Higiene frecuente de manos tanto de los menores como de los cuidadores.

•Protegerse boca y nariz al toser o estor-nudar usando pañuelos desechables, con tapabocas, o con el brazo.

•Usarpañuelos desechables.

•Continuar lactancia materna si el menor recibe alimentación complementaria, ofre-cer líquidos con mayor frecuencia.

•Evitar enviar a los niños con ERA a las ins-tituciones educativas, en especial si tienen fiebre.

Medidas colectivas y ambientales

•Evitar congestionar los servicios de salud consultandopor situaciones que no ameritan atención médica, pero estando alerta frente a la aparición de los signos de alar-ma.

•Nofumar,especialmentealinteriordeviviendas.

•Evitarcontaminacióndomiciliariaporelhumodebrase-ros o cocinas de leña.

•Mantener una buena ventilación al interior de las viviendas.

•Promoverellavadodemanosfrecuenteyelusodetapa-bocas en las personas afectadas durante el episodio de la enfermedad.

•Promoverellavadodemanosenelpersonaldesalud.

Educación en saludEs una parte fundamental de la prevención y el manejo de las enfermedades respiratorias. Se ha comprobado que educación en salud, reduce la morbilidad y mortalidad, disminuye las consultas médicas y las visitas a urgencias, repercute positivamente en la calidad de vida del paciente y su familia y reduce los costos de la atención en salud.

Recuerde: los programas educativos deben estar orientados a las necesidades de los pacientes. Se recomienda que en las actividades presenciales, se aborden los siguientes temas.

•Factoresderiesgoydeprotecciónparalaenfermedadrespiratoriaaguda.•Conceptosgeneralesdelaenfermedadrespiratoriacrónica,conénfasisenasma.•Manejoencasadelaenfermedadrespiratoriaaguda.•Signosdealarmadelainfecciónrespiratoriaagudaydelasma.•Intervenciónencrisis(conductainicialyseñalesdealarma).•Tiposdeinhaladoresyelusocorrectodelosmismos.•Usoadecuadodemedicamentos.•Aclaracióndedudasyentrenamientoparaladisminuciónoabolicióndeconductasderiesgoparala

salud del menor.

Reforzar con un plan de acción personalizado y por escrito

Dirija a padres y cuidadores a la página Comfenalco o Compensar sección Cómo me cuido donde podrán encontrar información adicional.

I. Enfermedad Respiratoria Aguda

Definición

EnfermedadRespiratoria

Aguda(ERA)

Conjunto de infecciones del aparato respiratorio

• Etiología Viral• Etiología Bacteriana• Evolución generalmente menor a 15 días

• Crup – laringotraqueitis***• Epiglotitis*• Traqueítis bacteriana*• Crup espasmódico*

• Bronquiolitis***• Neumonía***• Bronquitis**

Con compromiso

obstructivo alto

Con compromiso respiratorio

bajo Frecuencia: (*)


Síntomas Respiratorios Altos

• Descripción general

• Clasificación de severidad (Escala de Westley)

• Diagnóstico y manejo

• Decisión de ámbito de manejo

• Red de prestadores

Características

•Seafectalavíaaéreasuperior(narizhastalatráquea).•Semanifiestaporsíntomascomorinorrea,odinofagia,disfonía,yotalgia.•Laidentificaciónderuidosaltosdepredominioinspiratorio(estridor) al examen físico, se-

ñalan algún grado de obstrucción de la vía aérea.

Diagnóstico

Los estudios paraclínicos tienen poca utilidad para el diagnóstico y el manejo de los pacien-tes. Sólo en situaciones particulares se puede apoyar el diagnóstico con:

– Cuadro hemático ante sospecha de cuadro bacteriano grave.– Rx de tórax o broncoscopia ante sospecha de cuerpo extraño.

El reflujo gastro-esofágico es una causa infrecuente de enfermedad respiratoria, por lo tanto, los estudios orientados a esta determinar esta causa son generalmente innecesarios.

Síntomas Respiratorios Altos

Descripción general

Síntomas Respiratorios AltosClasificación de Severidad

Escala de WestleySigno 0 1 2 3

Estridor NingunoSolo con agitación

Leve en reposoGrave en reposo

Retracción Ninguna Leve Moderada GraveEntrada de aire a la

auscultaciónNormal Leve disminución

Moderada disminución

Marcada disminución

Nivel de conciencia NormalInquieto cuando

se molestaInquieto aún sin

molestarloLetárgico

Interpretación Leve: 0-4 Leve a moderada: 5-6 Moderada: 7-8 Grave: ≥ 9

Tenga en cuenta: utilice la siguiente escala, para la valoración clínica de la dificultad respiratoria en casos de ERA con obstrucción de la vía aérea superior (crup, epiglotitis y traqueitis)

Síntomas Respiratorios AltosClaves para el diagnóstico

Características Laringotraqueitis(crup Viral)

Epiglotitis aguda

Traqueítis Bacteriana

Crup espasmódico

(*)

Enfermedad similar a

influenza (ESI)Antecedentes (-) (-) (-) Atopia (-)

Edad2 meses a 4 años (infrecuente en el menor de 1 año)

3 a 6 años 2 a 4 años 1 a 5 años Todas las edades

Pródromos Ninguno o gripal Ninguno Gripal Ninguno o gripal NingunoInicio Gradual Fulminante Variable Rápido RápidoFiebre Frecuente Muy alta Muy alta Inusual Alta

Disfagia + o (-) +++ + o (-) (-) (-)

Estridor + a +++ ++ +++ ++ (-)Sialorrea(babeo) (-) +++ (-) o + (-) (-)

Postura Yacente Sentado Variable Sin importancia Sin importancia

Fuente: adaptado de Lineamientos técnicos y administrativos para la prevención y atención de la enfermedad respiratoria aguda (ERA). Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C. Alcaldía Mayor de Bogotá. 2012 y Common Pediatric Respiratory Emergencies - Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 529–563(*) también conocido como laringotraqueitis recurrente o “falso crup”.

Laringotraqueitis (crup viral)

Subclasificación por severidad

Tratamiento*Ingreso a Sala ERA

Leve(Westley ≤ 4)

·Manejo ambulatorio·Corticoides sistémicos dosis única: dexametasona 0,6 mg/kg IM o prednisona/prednisolona 1 mg/kg VO

No

Leve a Moderado(Westley 5-6)

·Dexametasona 0.6 mg/kg dosis única IM·Oxígeno a necesidad según saturación y clínica ·Continuar manejo ambulatorio si hay evidente mejoría, en el mayor de 6 meses y si los cui-dadores son confiables

·Signos de alarma y continuar manejo ambulatorio

Si

Moderado(Westley 7-8)

·Requiere manejo hospitalario·Dexametasona 0.6 mg/kg dosis única IM·MNB con adrenalina según edad y con monitoreo estricto de la función cardiovascular< 2 años: 2 ½ ampollas c/30 min hasta 3 veces2-5 años: 5 ampollas c/30 min hasta 3 veces·Hidratación y Oxígeno a necesidad según saturación y clínica ·Control de signos vitales cada hora

No

Severa(Westley ≥ 9)

·Dexametasona 0.6 mg/kg dosis única IM·MNB con adrenalina según edad y con monitoreo estricto de la función cardiovascular

< 2 años: 2 ½ ampollas c/30 min hasta 3 veces>5 años: 5 ampollas c/30 min hasta 3 veces

·Oxígeno a necesidad según saturación y clínica·Hidratación. Control de signos vitales cada hora·Referir URGENTEMENTE al hospital para manejo en UCI

No

Fuente: Adaptación de la estrategia AIEPI 2012, Guía Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) de Promoción y Atención SDS 2012 y Common Pediatric Respiratory Emergencies - Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 529–563 IDM: inhalador de dosis medidas - * En el Crup NO están indicados los antibióticos -

Epiglotitis agudaLa sola sospecha de esta entidad la convierte en un caso grave, por la alta posibilidad de evolucionar a obstruc-ción completa de vías aéreas superiores y falla respiratoria.

Recuerde:

•Noexaminarfaringeconbajalenguas.•Realizarlasfuncionesmínimasyevitarprocedimientosinvasivosquenoseannecesarios•ControlelavíaaéreaysuministreoxígenoparamantenerunaSaO2>90%(alturamayor2500msnm)y>92%(alturamenor2500msnm).



Severa

· Antibióticos IV orientados a H. influenzae tipo B· Estimulación mínima: no examinar faringe con baja lenguas, mínimas punciones

y procedimientos invasivos,· Oxígeno a necesidad según saturación y clínica. En pacientes inestables puede

requerir manejo avanzado de la vía aérea (ventilación con dispositivo bolsa-máscara – reservorio) y/o intubación orotraqueal que deberá ser realizada por personal experto.

· Hidratación· Control de signos vitales· Referir URGENTEMENTE al hospital

No

Fuente: Adaptación de la estrategia AIEPI 2012, Guía Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) de Promoción y Atención SDS 2012 y Common Pediatric Respiratory Emergencies - Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 529–563

Traqueítis bacterianaEs un proceso inflamatorio difuso que afecta laringe, tráquea y bronquios con aparición de membranas adhe-rentes dentro de la tráquea. La traqueítis bacteriana es una entidad potencialmente fatal, por tanto ha de con-siderarse como una entidad grave por el riesgo de ocasionar obstrucción completa de la vía aérea superior.

Recuerde:•Elmanejoeshospitalariopreferiblementeeninstituciónde3ernivel



Severa

•Estimulaciónmínima:noexaminarfaringeconbajalenguas,mínimaspuncionesy procedimientos invasivos.

•AntibióticosIVorientadosaS.aureus,H.influenzae,S.pneumoniae.•Oxígenoanecesidadsegúnsaturaciónyclínica.Enpacientesinestablespuede

requerir manejo avanzado de la vía aérea (ventilación con dispositivo bolsa-máscara –reservorio) y/o intubación orotraqueal que deberá ser realizada por personal experto.

•Controldesignosvitales.•ReferirURGENTEMENTEalhospital.

No

Fuente: Adaptación de la Guía Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) de promoción y Atención SDS 2012 – Consulta directa a la SDS 2013

Definición de caso de ESI(INS 2013)

•Personaquepresenta signos y sínto-mas de ERA con manifestaciones clíni-cas leves :•Fiebre≥ 38 ºC•Tos•Nomásdesiete(7)díasde evolución

Diagnóstico de ESI

•Las pruebas de diagnóstico tie-nen poca utilidad para el manejo clínico de los pacientes.

•No es necesario confirmar eldiagnóstico de Influenza en los pacientes sospechosos de esta enfermedad, excepto que la USS forme parte de la red de vigilancia centinela de influenza.

Tratamiento de la ESI

•Lamayoría de los casos de ESIno requiere de tratamiento espe-cífico, y solo se aplican medidas generales de sostén, que incluyen la vigilancia de signos de alarma que pueden indicar el agrava-miento del cuadro.

•No se deben utilizar antibióticospara el tratamiento de la ESI.

Enfermedad Similar a Influenza (ESI)Definición: La ESI es una infección del sistema respiratorio de naturaleza viral, altamente contagiosa que puede presentarse de forma leve y de corta duración, en forma clínicamente grave o complicada. Incluye fiebre de inicio súbito mayor de 38º C, tos y otros síntomas de tracto respiratorio superior como dolor de garganta, rinorrea y síntomas sistémicos como dolor de cabeza, dolores musculares y fatiga. Aunque, generalmente la en-fermedad se resuelve en pocos días, la tos y el malestar pueden persistir más de dos semanas (12). El manejo de la ESI es ambulatorio. (INS 2013)

Información complementaria: sospecha de infección por virus de Influenza

RED HOSPITALARIA ERA - POSRed de urgencias Compensar POS

Red de Instituciones de Urgencias POS – Pediatríahttp://www.compensar.com/salud/redUrgPOS.aspx

Red de urgencias Compensar PAC

Red de Instituciones de Urgencias PAC – Pediatríahttp://www.compensar.com/salud/redUrgPC.aspx

Recuerde: durante el pico respiratorio la red de atención se ajusta según los planes de contingencia de la EPS e IPS. Consulte con su Líder de servicio sobre la ampliación de la red de prestación.

http://www.compensar.com/salud/redUrgPOS.aspx

http://www.compensar.com/salud/redUrgPC.aspx




Síntomas Respiratorios Bajos

•Descripción general

•Clasificación de severidad (Escala de Bierman-Pierson)

•Diagnósticos diferenciales

•Diagnósticos y manejo

•Decisión de ámbito de manejo

•Red de prestadores

Características

• Seafectalavíaaéreainferior(desdeelbronquiofuentehastalosalveolos).• Semanifiestaporsíntomascomotos,sibilancias,dolortorácico,disnea,expectoración,compromisodelestado

general, inapetencia, etc.• Laidentificaciónderuidosaltosdepredominioespiratorio(sibilancias)alexamenfísico,señalanalgúngradode

obstrucción de la vía aérea, aunque pueden presentarse crépitos en niños más pequeños.

Diagnóstico

Es principalmente clínico, los paraclínicos tienen poca utilidad para el diagnóstico y manejo de los pacientes. Sólo ante situaciones particulares apoyar el diagnóstico con un cuadro hemático ante sospecha de cuadro bacteriano grave. La radiografía de tórax puede apoyar el diagnóstico sólo en el caso de neumonía y es de clara utilidad en casos de neumonía complicada. La radiografía de tórax no es útil en el diagnóstico de bronquiolitis.

Oximetría de pulso

Es una prueba que orienta al clínico para definir conductas en los pacientes. Se debe poner un cuidado especial en la forma en que se toma la prueba y en la adecuada interpretación de los resultados. Presione aquí y consulte información adicional sobre la oximetría de pulso.

Enfermedad Respiratoria Aguda con síntomas respiratorios bajosDescripción general

Escala de Bierman-Pierson para el síndrome bronquial obstructivo

PuntajeFrecuencia Respiratoria

Sibilancias Cianosis Retracción< 6 meses > 6 meses

0 ≤ 40 ≤ 30 No (*) No No

1 41 - 55 31 - 45Fin de espiración

con fonendoPerioral al llorar (+) Subcostal

2 56 - 70 46 - 60Inspiración y

espiración con fonendo

Perioral en reposo(++) Subcostal

e intercostal

3 > 70 > 60Audibles sin

fonendo Generalizada en

reposo

(+++) Subcos-tal, intercostal

y supraesternal

Síntomas Respiratorios BajosClasificación de Severidad

Obstrucción leve: 0-5 puntos o SaO2 Leve: >88%Obstrucción moderada: 6-8 puntos o SaO2 Moderada: 84-88%Obstrucción grave: 9-12 puntos o SaO2 Grave: <84%

(*) Las sibilancias pueden estar ausentes en obstrucción muy grave.

Enfermedad RespiratoriaDiagnósticos diferenciales

Entidad Clínica Síntomas

Fibrosis quística, displasia broncopulmonar, dis-cinesia ciliar, alteración congénita del desarrollo.

•Síntomasrespiratoriospresentesdesdeelnacimientooperiodoperinatal•Antecedentedeenfermedadgravedeltractorespiratoriosuperior•Historiafamiliardealgunaenfermedadrespiratoriainusual•Toshúmedapersistente•Hipocratismodigital•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes

Bronquiectasias, bronquitis bacteriana prolonga-da, aspiración recurrente, inmunodeficiencia.

•Toshúmedapersistente•Hipocratismodigital•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (con algún grado de aspiración).

•Vómitoexcesivo•Retrasopondo-estatural•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes

Problemas de la deglución (con algún grado de aspiración).

•Disfagia•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes

Hiperventilación o ataques de pánico. •Disneaacompañadademareoyhormigueoperiférico

Patología laríngea o traqueal (laringo-tra-queomalacia, anillos vasculares, aspiración de cuerpo extraño, disfunción de cuerdas vocales, adenomegalias, tumores).

•Estridorinspiratorio•Vozollantoanormal•Anormalidadesradiológicas

Bronquiolitis obliterante, enfermedad cardia-ca, displasia broncopulmonar.

•Obstrucción que compromete las vías aéreas menores

Tuberculosis. •Según criterios clínicos, radiológicos y/o epidemiológicos

Síntomas Respiratorios BajosClaves para el diagnóstico

Entidad Clínica Características

Bronquiolitis•Esunaenfermedadviralestacional,quesepresentaenmenoresde2años.•Secaracterizadaporfiebre,rinorreaytosseca.•Correspondealprimerepisodiodebroncoespasmoquealexamenclínicosema-

nifiesta con sibilancias espiratorias y/o crepitancias inspiratorias.

Neumonía

•Infecciónlocalogeneralizadadelparénquimapulmonar.•Lossíntomasprincipalessontosyfiebre.•Laseveridadsedeterminacontres(3)criterios:

•Respiraciónrápida•Presenciadetirajessubcostales•Signosdeenfermedadmuygrave

Agudizaciones•Síndromebroncoobstructivorecurrente•Asma

•Episodiosrecurrentesdebroncoespasmo.•Asociadoonoaunainfecciónrespiratoria.•Sibilancias.•Presenciahabitualdetaquipnea.•Desencadenadaporfactorescomofrío,polvo,etc.

Información complementaria: Tosferina

•Esunaenfermedadinfecciosaagudaeinflamatoriadeltractores-piratorio superior e inferior que resulta en obstrucción de las vías aéreas pequeñas. Se define como el primer episodio bronco-obstructivo, en niños menores de dos (2) años.

•Usualmenteesautolimitada,peroexisten factores de riesgo para desarrollar enfermedad progresiva y severa.

•Losprincipales factoresderiesgoparamortalidadoeventograveson: ser menor de 3 meses y el menor de 6 meses con antecedente de prematurez (menor 2200 gr).

•Lamejorestrategiaparadisminuirlamortalidadporbronquiolitisesidentificar y dar manejo oportuno de los niños con bronquio-litis de alto riesgo.

•Lamuerteporbronquiolitis enniñossin factoresde riesgoesunevento infrecuente.

•Elestudio rutinario de aspirado nasofaríngeo para la detección del antígeno del virus sincitial respiratorio (VSR) u otros virus en ni-ños previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis es innecesario.

Bronquiolitis

•Eldiagnósticoyclasificacióndelaseveridaddelabronquiolitissebasaexclusivamenteenlahisto-ria clínica y los hallazgos del examen físico. También es importante considerar la edad del paciente y la ocurrencia estacional.

•Nosedebenordenardeformarutinariaestudiosdelaboratoriosniradiológicosparaeldiagnóstico.

Recuerde: es muy importante identificar e intervenir los niños con bronquiolitis de alto riesgo (BAR). Son criterios de hospitalización y se consideran factores de riesgo para desarrollar enfermedad pro-gresiva y severa, los siguientes:

Bronquiolitis

Diagnóstico

•Niñomenorde6mesesconanteceden-te de prematurez

•Enfermedadpulmonarsubyacente•Menoresde3mesesdevida•Síndromededificultadrespiratoria•Deshidratación

•Malestadogeneral•Rápidodeterioroclínico•Apneas•Cardiopatías•Desnutriciónsevera•Abandonosocial

Fuente: adaptado de Guía Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) de Promoción y Atención SDS 2012. Choi, J., & Lee, G. L. (2012). Common Pediatric Respiratory Emergencies. Emerg Med Clin N Am, 529(63). Pediatrics Vol 130 No. 3 Sep 2012

BronquiolitisSubclasificación

por severidadTratamiento*

Ingreso a Sala ERA

Leve(Bierman ≤ 5)

·Manejo ambulatorio·Aumento en el aporte de líquidos orales y alimentación fraccionada, limpieza

de las fosas nasales con solución salina tibia, y recomendaciones de signos de alarma

No

Moderado sin factores de riesgo

(Bierman 6-8)

·Monitoreo de signos vitales·Oxígeno según necesidad (saturación y clínica), máximo 1 L/min·Mantener posición semisentada·Terapia básica de higiene bronquial en casos hipersecretantes·Esquema de B2 inhalado y reclasificar*.

3-4 puff cada 10 min x 3 veces (30 min)3-4 puff cada 20 min x 3 veces (1 hr)3-4 puff cada 60 min x 3 veces (3 hr)

·Si no mejora en 1 hora administrar corticoide oral: Prednisona 1 mg/kg e iniciar manejo hospitalario

·Si mejora, enseñar signos de alarma y control en 2 días

Si

Moderado con factores de riesgo o

Grave(Bierman≥ 9)

·AdministraroxígenohastalograrSaO2>90%(alturamayor2500msnm)>92%(altura menor 2500 msnm).

·Iniciar soporte de líquidos·Manejo igual al estadio anterior·Control de signos vitales cada hora·Referir URGENTEMENTE al hospital

No

Fuente: Adaptación de la estrategia AIEPI 2012 y Guía Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) de Promoción y Atención SDS 2012(*) el esquema de B2 inhalado podrá ajustarse a la condición clínica de cada paciente.

Recomendaciones Triple A para la Bronquiolitis

A

A

A

ALERTAR SOBRE PICO RESPIRATORIO

ALTO RIESGO BRONQUIOLITIS DE ALTO

RIESGO (BAR)

AISLAMIENTO RELATIVO

Alertar: sobre la existencia del pico respi-ratorio durante los meses de Abril y Mayo. Promover la consulta temprana en niños con signos de alarma.

Aislamiento relativo: durante el pico respiratorio los menores de 6 meses deben estar relativamente aislados evitando lle-varlos a lugares donde haya alta densidad de personas.

Alto riesgo: identifique y derive a un tercer nivel de complejidad los niños con BAR menores de 3 meses, menor de 6 meses con antecedente de prema-turez <2200 gr y demás anotados ante-riormente.

Neumonía en el menor de 5 años

•Esunprocesoinflamatorioeinfecciosolocalizadoogeneralizadodelparénquimapulmonarquepuede afectar sólo los alveolos (neumonía) o extenderse a los bronquiolos (bronconeumonía).

•Eldiagnósticoespredominantementeclínico:lataquipneaeselsignoprincipal.Latosylafie-bre suelen estar presentes.

•Considerareldiagnósticocuandosepresentedificultadrespiratoria:aleteonasaly/ousodemusculatura accesoria y desaturación de O2.

Definición y características del cuadro clínico

Recuerde: para definir la severidad de la neumonía, se utilizan tres criterios:

1. Respiración rápida2. Presencia de tirajes subcostales3. Signos de enfermedad muy grave

Frecuencia respiratoria normal en niños

< 2 meses < 60/min2-12 meses < 50/min1-5 años < 40/min> 5 años < 30/min

Neumonía en el menor de 5 años

•Radiografíadetórax: Es una herramienta diagnóstica en los sitios donde se encuentra disponible. Siempre debe rea-

lizarse en:–Pacientes hospitalizados–Sospecha de neumonía complicada–Paciente que no mejora a pesar del tratamiento instaurado–Sospecha de cuerpo extraño

•Cuadrohemático: No se recomienda realizar en todos los niños para establecer el diagnóstico; sin embargo, se

recomienda que se realice en pacientes hospitalizados como parámetro inicial de referencia o en cuadros de sepsis.

•ProteínaCreactiva,estudiosserológicosyestudiosvirales: No se recomienda estos estudios para realizar el diagnóstico.

•Hemocultivos: indicados en los niños hospitalizados con falla en el tratamiento antimicrobiano.

Pruebas diagnósticas

Clasificación de severidad en menores de 3 mesesSeveridad Signos y síntomas

Neumonía grave•Niñosyniñascontaquipnea(>60rpm),sinsignosdeneumoníamuygrave.•Lasolapresenciadetaquipneaenestegrupodepacientesloclasificadentro

del grupo de neumonía grave.

Neumonía muy grave en riesgo de

sepsis

•Taquipneayalgunodelossiguientessignosdeenfermedad:–Tiraje subcostal (signos de dificultad respiratoria)–Fiebre o hipotermia–Disminución del apetito–Alteración de la conciencia–Convulsiones–Estridor laríngeo en reposo

Neumonía en los menores de 3 meses

Fuente: adaptado: de la Guía de Atención y Promoción en Enfermedad Respiratoria Aguda ERA – Secretaría Distrital de Salud 2012

Enfoque terapéutico según severidad en menores de 3 meses

SeveridadÁmbito de

manejoRecomendaciones

Neumonía grave

Hospitalario idealmente en institución de

3er nivel

•Oxígenoterapia•Hidratación•Nutrición–desobstrucciónnasal•Ampicilina(300mg/kg/día)+aminoglicósido

gentamicina 4mg/kg/día o amikacina 15mg/kg/día

•Considerarmacrólidosantesospechadetosferina•Monitoreopermanente•Disponibilidaddepersonalexpertoparamanejo

de complicaciones


sepsis

Hospitalario en institución de

3er nivel

•Similaralanterior•Manejodelafiebre•Antibióticoterapia(esquemaspuedendiferir)•Preparadosparamanejoavanzadodevíaaérea

y/o procedimientos de reanimación

Neumonía en los menores de 3 meses


Clasificación de severidad entre los 3 meses y los 5 añosSeveridad Signos y síntomas

Neumonía inicial

•Niñosentrelostresyoncemesescon50omásrespiracionesporminuto.•Niñosde1a4añoscon40omásrespiracionesporminuto,conosinhallazgos

auscultatorios para neumonía, tipo crepitancias de alta tonalidad al final de ins-piración o soplo tubárico.

•Conoximetríasnormales:89%omásparaalturasmayoresa2500msnmode90%omásparaalturasmenoresa2500msnm.

•Sinindicadoresdeneumoníagrave.

Neumonía grave

•Niñosconsignosdedificultadrespiratoria(tirajessubcostalespersistentes)cono sin taquipnea; puede acompañarse de aleteo nasal y quejido.

•Hipoxemia:consaturacióndeO2<a89%paraalturasmayoresa2500msnmo<a90%paraalturasmenoresa2500msnm.


sepsis

•Niñoscondatoscompatiblesconsíndromederespuestainflamatoriasistémi-ca (SIRS), sepsis o shock:–SIRS = taquicardia, taquipnea, leucocitosis > 15.000 o leucopenia < 4.000–Sepsis= SIRS + foco infeccioso

•Imposibilidaddebeberlíquidos.•Convulsiones.•Desnutricióngrave.

Neumonía entre los 3 meses y 5 años


Enfoque terapéutico según severidad entre los 3 meses y los 5 años

SeveridadÁmbito de

manejoRecomendaciones

Neumonía inicial

Ambulatorio

•Manejodelafiebre,continuaralimentación,administraciónabundantedelíquidos fraccionados, desobstrucción nasal frecuente.

•Evitarantitusivosyvaporizaciones.•Informarsobresignosdealarmayrecomendaracudiraconsultainmediata-

mente, si aparece alguno de ellos. Citar a control médico.•Antibióticos:

– Amoxacilina (80 a 100 mg/kg/día) por 10 días.

Neumonía grave

Hospitala-rio 2º o 3er

nivel

•Oxigenoterapiaehidratación.•Antibioticoterapiadirigidaalsegmentodepoblación(tengaencuentalaepi-

demiología local). Sugerido.– Betalactámicos (penicilina cristalina o ampicilina IV)– Amoxicilina oral (80 a 100 mg/kg/día) una vez haya tolerancia a la vía oral.– Considere el uso de macrólidos ante sospecha de tosferina o infección por

Mycoplasma pneumoniae.

Neumonía muy grave

en riesgo de sepsis

Hospitalario en institu-ción de 3er

nivel

•Adicionalalasindicadasenneumoníainicialyneumoníagrave.•Manejoantibióticodirigidoalsegmentodepoblaciónsegúnlasepidemiología

local.•Equipomultidisciplinarioparamanejodecomplicaciones.

Neumonía entre los 3 meses y 5 años


Manejo de agudizaciones Síndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y AsmaMedidas generales•Hidratación•Oxigenoterapiaparamantenerunasaturaciónentre90%-93%en(>2500msnm)y>93%(<2500msnm).

Tratamiento farmacológico

1ª línea• Inhaladoresdedosismedida(IDM):salbutamoladministradoconespaciadoradecuadoparalaedadcuyafre-

cuencia de administración depende del estado clínico, en términos generales se recomienda la siguiente dosis:– 3 inhalaciones cada 20 min x 3 veces (1 hora)– 3 inhalaciones cada 60 min x 3 veces (3 horas)– 3 inhalaciones cada 2 hr x 3 veces (6 horas)– 3 inhalaciones cada 4 a 6 horas por 1 a 2 días.– Continuar según evolución

•Corticoideoral:lavíaoralseprefierealavíaparenteral.Suministrarprednisolona(osuequivalente)1mg/kg/díaen dosis única por 3 a 5 días, administrar de manera preferente en la mañana. En niños pequeños triturar las ta-bletas y administrar con algún alimento que disimule su sabor. En las crisis graves la dosis puede incrementarse hasta 2 mg/kg/día.

Manejo de agudizaciones Síndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y Asma2ª línea• Nebulización: solo en crisis graves. Salbutamol a dosis de 0,15 mg/kg en la misma frecuencia de los IDM. Las dosis

máximas de salbutamol nebulizado varían según la edad (BTS, 2012):

– 2,5 mg entre 2 y 5 años .– 2,5-5 mg, según la gravedad, entre 6 y 12 años.– 5 mg en mayores de 12 años.

• Esteroidesparenterales: cuando no hay tolerancia a la vía oral. Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 8 horas duran-te las primeras 24 horas, luego 1-2 mg/kg/día en 1 o 2 dosis hasta que haya tolerancia a la vía oral.

• Corticoide oral: la vía oral se prefiere a la vía parenteral. Suministrar prednisolona (o su equivalente) 1 mg/kg/día en dosis única por 3 a 5 días, administrar de manera preferente en la mañana. En niños pequeños triturar las tabletas y ad-ministrar con algún alimento que disimule su sabor. En las crisis graves la dosis puede incrementarse hasta 2 mg/kg/día.

3ª línea• Bromurodeipratropio: indicado en las crisis moderadas a graves que no responden al manejo inicial con Beta 2 ago-

nistas. Su efecto es transitorio y su administración no se prolongará más de 24 - 48 horas (2 inhalaciones cada 3 a 6 horas según cuadro clínico)

• Sulfatodemagnesio para pacientes con exacerbación de asma severa que no responde a broncodilatadores y corti-coides sistémicos, la dosis recomendada es de 30 a 50 mg/kg/IV (dosis máxima 2 gramos). La administración requiere supervisión médica estricta y monitoreo de signos de toxicidad.

Decisión de ámbito demanejo según severidad

No hay evidencia de esfuerzo respiratorio

Manejoambulatorio

Dificultadrespiratoria leve a

moderada

¿Criterios deSala ERA?

Si

No

Manejo enSala ERA

Dificultadrespiratoria

moderada o leve confactores de riesgo

Observación enurgencias para

valoración estrictapor médico

Dificultadrespiratoria

severa

Hospitalización oremisión a un nivel de

atención superior

Enfermedad Respiratoria AgudaDecisión de ámbito de manejo

Recuerde: el manejo de los pacientes en el nivel adecuado ayuda a optimizar el uso de los servicios de salud y disminuye la mortalidad como producto de la oportunidad en la atención. Los niños con bronquiolitis o neumonía de alto riesgo deben ser derivados para manejo en un tercer nivel de atención.

Decisión de ámbito de manejo

Indicado para pacientes sin ningún compromiso de esfuerzo respiratorio y de acuerdo a los diferentes criterios de severidad de la Estrategia AIEPI.

Recuerde explicar a padres y cuidadores los signos de alarma

•Respiraciónanormal–Respiración rápida o dificultad para respirar–Se hunden las costillas–Se hacen ruidos extraños al respirar, tiene silbadera de pecho

•Nopuedecomerobeber.Vomitatodo.•Fiebredemásde38,3ºCpormásdedos(2)días,enmayoresde2meses.•Fiebremayorde38ºCotemperaturamenorde36,2ºC,enlosmenoresde2meses.•Anormalmentesomnoliento,nosedespiertaconfacilidadonosecalmaconfacilidad.•Presentaconvulsiones.

Manejo ambulatorio – Signos de alarma

Tenga en cuenta: su presencia indica que el niño se está agravando y por tanto requiere atención inmediata en un servicio de urgencias.


Entregue recomendaciones a padres y cuidadores:

•Mantenerlaalimentación:

- Ofrecer seno con mayor frecuencia y evitar suspenderlo.- Para niños más grandes: animarlo a tomar líquidos con mayor frecuencia y alimentarlo ofreciendo raciones pequeñas

agradables al paladar.

•Aplicarmedidasdehigieneymedioambientales:

- Mantener la nariz desobstruida realizando lavado nasal con suero fisiológico La solución salina puede ser preparada en casa: con 4 onzas de agua hervida que se deja

enfriar + ½ cucharadita tintera de sal.- Realizar lavado de manos frecuente.- Las personas mayores de 5 años que tengan gripa, deben usar tapabocas.- Evitar exponer a cambios bruscos de temperatura, en caso tal, cubrir boca y nariz.- Si hay tos seca no productiva, aliviar la irritación de garganta con remedios caseros, alimentos o bebidas azucaradas.

Puede considerarse la miel sólo en mayores de 1 año.

•Seguirlasrecomendacionesmédicas:

- Manejo de la fiebre con acetaminofén según indicaciones.- No suministrar medicamentos que no hayan sido formulados por el médico, en especial jarabes para la tos, expecto-

rantes, mucolíticos o antibióticos. Evitar la automedicación y/o acudir a farmacias.- No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho.- Evitar enviar al niño o la niña al colegio o jardín, en especial si se encuentra con fiebre.

Recomendaciones en el manejo ambulatorio


Indicado para paciente con cuadro de dificultad respiratoria leve, para pacientes con asma o exacerbación de cuadro sibilante recurrente y dificultad respiratoria moderada.

Además, son criterios para el ingreso a Sala ERA los siguientes:

•Tenerunaedadmayorde3mesesymenorde5años.•Teneruncuadrodedificultadrespiratoriadeleveintensidad,querequierasuministrodeoxígenoamenosde1litroporminutoporcánulanasal,paralograrsaturacióndeOxígenomayora90%(alturamayora2500msnm)omayora92%(alturamenora2500msnm).

•NopresentarningúnsignodegravedadsegúnlaEstrategiaAIEPI(vomitatodo,nocomenada,alteración de la conciencia, convulsiones).

•Notenerfactoresderiesgoqueledenconnotacióndegravedadacualquierepisodiodeenfer-medad respiratoria que presente dificultad para respirar, así sea de leve intensidad.

•Estarencapacidaddeingerirlíquidosvíaoral,sinnecesidaddeadministracióndelíquidosintra-venosos.

•Seestimequeelniñorequieraunmanejo,porunperíodobreve(máximo6horas),paralograruna respuesta satisfactoria de acuerdo a los puntajes de severidad.

Solicite a su Líder información y/o capacitación sobre el funcionamiento de la Sala ERA en su Unidad de Servicio

Manejo en Sala ERA


Seguimiento de los pacientes dados de alta de la Sala ERA:

•Debeserrealizadoatodoniñooniña,queseaatendidobajolamodalidaddeSalasERA,queresponda al manejo inicial y pueda continuar tratamiento ambulatorio.

•Debetenerseguimientoenlassiguientes48horas,idealmenteporalgúntrabajadordesaludcapacitado que identifique la necesidad de revaloración o reingreso.

•Esteseguimientoesdemayorimportanciaenlosmenoresde6mesesoenloscasosconlosfactores de riesgo especial.

Manejo en Sala ERA

Decisión de ámbito de manejoManejo en Sala ERA funcional

Educación

B. Manejo en observación de urgencias por

compromiso mayor

Activación sistema referencia y

contrareferencia

Llamada de seguimiento a las 72 horas de haber

sido remitido

A. Manejo en Sala ERA paciente con cuadro de

dificultad respiratoria leve

La enfermera o la terapeuta inicia el manejo ordenado por el médico

La enfermera o terapeuta realiza el registro del

procedimiento en la historia

La enfermera o terapeuta informa la evolución al

médico

Control y/o seguimiento dentro de 48 horas en la

USS

Valoración médicaC. Manejo ambulatorio paciente

sin ningún compromiso de esfuerzo respiratorio

Consulta depediatría

Consulta demedicina

Consultaprioritaria

Consulta decrecimiento y desarrollo

Evoluciónsatisfactoria

Educ

ació

n

No

Si

Fuente: Compensar EPS - Instructivo manejo de la enfermedad respiratoria aguda en el menor de 3 meses a 5 años en sala Era Funcional Versión 2011


La observación en urgencias, está indicada para los niños y niñas que tras la valoración del médico presentan las siguientes condiciones:

•Presentanunmayorcompromisodesuestadodesalud.

•Ameritanunavaloraciónmásestrictaporpartedelequipodesalud.

•Presentanmayorposibilidadderequerirhospitalización.

•Transitoriamentecuandoelpacienterequierasertrasladadoaunainstitucióndemayorcomplejidad.

Manejo en Observación de Urgencias

En la mayoría de los casos, la decisión de dejar a un niño en observación deberá hacerse tras el manejo inicial en la Sala ERA

Recuerde: son criterios de hospitalización y se consideran factores de riesgo para desa-rrollar enfermedad progresiva más severa, los siguientes:

Además de los anteriores son criterios los siguientes: •Pacientesconevolucióninadecuadadespuésdelmanejoenobservación•LaringotraqueitisoCRUPmoderado(Westley7–8)•Epiglotitisytraqueitisbacteriana•Pacientesconbronquiolitisdealtoriesgooconmalarespuestaalmanejoinicial•Neumoníaenelmenorde3meses•Neumoníagraveymuygraveacualquieredad•Lasdemásqueajuiciomédicoseconsiderenapropiadas

Decisión de ámbito de manejoCriterios de Hospitalización

•Niñomenorde6mesesconanteceden-te de prematurez

•Enfermedadpulmonarsubyacente•Menoresde3mesesdevida•Síndromededificultadrespiratoria•Deshidratación

•Malestadogeneral•Rápidodeterioroclínico•Apneas•Cardiopatías•Desnutriciónsevera•Abandonosocial

Los siguientes son los criterios para la hospitalización y/o remisión al 3er nivel de atención:

Entretanto se realiza el trámite de remisión, el equipo de salud deberá iniciar el mane-jo de acuerdo al nivel de complejidad. Estar siempre atentos a la prevención, identifi-

cación y manejo inicial de la sepsis y la falla respiratoria.

Decisión de ámbito de manejoHospitalización en el 3er nivel de atención

•Bronquiolitisdealtoriesgo(BAR).•Todomenordetresmesesconrequerimientodeoxígeno.•Niñosdecualquieredadconrequerimientosdeoxígenomayora1,5litrosporcánulanasal,oxí-genoconcámaracefálicaoquerequieraunaFiO2demasdel35%.

•Imposibilidadparabeberlíquidosoquevomitatodo.•Estridorenreposo.•Letárgicooinconsciente.•Pacienteconcuadroclínicoderiesgodesepsis,sepsisoshockséptico.•Pacienteconenfermedadpulmonarcrónicadebaseocardiopatía.•Niñooniñamenordeseismesesdeedadcronológica,conantecedentedeprematurezextrema.•Episodiosdeapneadurantelaenfermedadactual.

Los siguientes son los criterios para la hospitalización y/o remisión al 2º nivel de atención:

Entretanto se realiza el trámite de remisión, el equipo de salud deberá iniciar el mane-jo de acuerdo al nivel de complejidad. Estar siempre atentos a la prevención, identifi-

cación y manejo inicial de la sepsis y la falla respiratoria.

Decisión de ámbito de manejoHospitalización en el 2º nivel de atención

•Niñosentre3y12mesesconbronquiolitisoneumonía.

•Todos losniñosyniñascon losdiagnósticosdefinidospreviamente,querequieranoxígenoamásde1litroporminutoconcánulanasal,paralograrsaturacióndeoxígenomayoresde90%.

•Criteriosdesepsisquerevierteconmanejoinicial.

Los siguientes son los criterios para la hospitalización y/o manejo en el 1er nivel de atención:

Decisión de ámbito de manejoHospitalización en el 1er nivel de atención

•NologracontrolarsedentrodelesquemademanejodelasSalasERA

•Requierensuministrodeoxígenopermanente

•Presentaretraccionessubcostales

•Pacienteestablehemodinámicamente

•Sincriteriosdesepsis

•Pacientesquenocumplencriteriosdehospitalizaciónen2ºo3erniveldecomplejidad


Los niños deben estar el menor tiempo hospitalizados lo que disminuye el riesgo de eventos adversos tales como infecciones intrahospitalarias.

En general, se puede dar de alta cuando:

•Seevidenciaevoluciónhacialamejoríadesucuadroclínico,asínoestécompletamenterecupe-rado de su enfermedad.

•Norequiereantibióticosparenterales.•Toleralavíaoral.•Norequiereoxigenoterapia,aunquesegúnelcaso,sedebeconsiderarelmanejoconoxígeno

domiciliario.

Recomendaciones para el alta y el seguimiento

Recomendaciones y estrategias de seguimiento:

•Estándirigidasagarantizarlacontinuidaddeltratamientoylarecuperacióndelmenor•Serecomiendahaceridentificacióncontinuayoportunadelospacientespost-hospitalizados•Realizaractividadesdedemandainducida•Hacerseguimientopresencialotelefónico(encasosseleccionados)•Vincularalosprogramasdecrecimientoydesarrollo

II. Enfermedad Respiratoria Recurrente

Definición

Enfermedad Respiratoria

Crónica

Etiología múltiple

• Congénita• Adquirida

• Varias recidivas al año

• Generalmente mayor a 3 meses

Síntomas respiratorios

con evolución continua

Síntomas respiratorios

con evolución intermitente

Enfermedad Respiratoria RecurrenteClaves para el diagnóstico


Síndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR)

•Cuadroclínicode3 o más episodios de obstrucción bronquial du-rante los dos (2) primeros años de la vida.

•Desdeelpuntodevistaclínico,asícomoenlarespuestaaltratamiento,elSBOR se comporta en forma similar al asma

•Elmanejodelasagudizacionescorrespondealdescritoparalaagudiza-ción del SBOR y asma

Asma

•Presenciarecurrentedeepisodiosdetos/sibilancias.•Historiapersonaldeatopia,alergiasalimentariasorinitisalérgica.•Historiafamiliardeasma(+),especialmenteenlamamá.•Ocurrensinnecesidaddecuadroinfeccioso.

Asma en niños

Definición y generalidades

Diagnósticodiferencial No farmacológico Farmacológico

Manejo de agudizaciones

Clasificación de la severidadDiagnóstico Tratamiento Seguimiento

Enfermedad Respiratoria CrónicaAsma en niños

Información complementaria sobre la Enfermedad Respiratoria en Niños

Definición de Asma

Asma

Inflamación crónica de la vía

aérea

Hiperreactividad bronquial

Factores de riesgo

Obstrucción reversible del flujo

aéreo

Asma en los niños Generalidades•Elasmaeslapatologíacrónicapulmonarmáscomúnenlainfancia.Produceunamorbilidad

significativa manifiesta en: ausencias escolares, consultas a los servicios de urgencias y hospi-talizaciones. Por tanto, afecta la calidad de vida de los niños.

•Iniciatípicamenteenlainfanciatemprana,mástempranoenniñosqueenniñas.

•Eldiagnósticoenelmenorde5añosesdifícilenparteporquelaspruebasdefunciónpulmonarno tienen validez en niños pequeños.

•EldiagnósticoseapoyaconlosÍndicesPredictoresdelAsma(IPA/API)yalaespirometría(enelmayor de 5 años).

•Eldiagnósticodebetenerencuentalossíntomas,lahistoriapersonaldealergiasyatopia,ylosantecedentes familiares.

•Ningunaintervenciónhademostradoprevenireldesarrollodelasmaomodificaralargoplazolahistoria natural de la enfermedad.

(GINA 2012 - Potter 2010)

Para el diagnóstico se tienen en cuenta el patrón de los sínto-mas, los hallazgos del examen físico y una cuidadosa evalua-ción de los antecedentes familiares.

Diagnóstico

Entre los 2 y 5 años el diagnósti-co del asma en el niño es princi-palmente clínico. El diagnóstico en este grupo de edad es un desafío.

Para niños de 5 años en adelante el diagnóstico es clínico pero deberá apoyarse con la espirometría.

Tenga en cuenta: el diagnóstico de asma en cualquier grupo de edad tiene importantes consecuencias clínicas, familiares y sociales.

Diagnóstico de AsmaEl diagnóstico en el menor de 5 años es

predominantemente clínico

Síntomas• Tos que empeora en la noche• Sibilancias recurrentes• Dificultad respiratoria recurrente, y• Opresión torácica recurrente

Alta probabilidad

de asma

Baja probabilidad

de asma

• Patrón de sibilancias/tos frecuentes y recurrentes.• Empeoran en la noche o en las madrugadas y/o se desencadenan o

empeoran con el ejercicio, la exposición a mascotas, al aire frío o húmedo, la risa y las emociones.

• Ocurren sin necesidad de un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior.

• Historia personal de atopia (dermatitis atópica), alergias alimentarias o rinitis alérgica.

• Historia familiar positiva (asma en familiares en primer grado, especialmente la mamá).

• Se acompañan de sibilancias generalizadas a la auscultación pulmonar.• Mejoran con una terapia adecuada, al igual que la función pulmonar .• No tienen una explicación alternativa.

• Síntomas que se presentan sólo con los resfriados, sin síntomas en los intervalos.

• Tos aislada en ausencia de sibilancias o dificultad para respirar.• Antecedentes de tos húmeda.• Mareos u hormigueo periférico.• Examen físico repetidamente normal durante los episodios sintomáticos.• Flujo espiratorio máximo (PEF) o espirometría normales cuando hay

síntomas (para mayores de 5 años).• No hay respuesta a una prueba terapéutica diagnóstica.• Características clínicas que apuntan a un diagnóstico alternativo.

Diagnóstico de AsmaLos siguiente criterios ayudan a identificar la probabilidad de presentar asma

Criterio PrimarioTres (3) o más episodios de sibilancias en el último año.Criterios secundariosI. Criterios mayores

Tener uno de los padres con asmaTener dermatitis atópica

II. Criterios menoresDiagnóstico médico de rinitis alérgicaSibilancias no relacionadas a infecciones viralesEosinifiliaperiféricaigualomayorde4%

Índice predictor de asma positivoTres o más episodios de sibilancias de más de un día de duración en el último año con alteración del sueño, y al menos, un criterio mayor o dos criterios menores.

Diagnóstico de AsmaÍndice Predictivo del Asma

Diagnóstico de Asma

Una prueba terapéutica usando broncodilatadores (salbutamol) y corticoides (beclo-metasona) inhalados durante 8 a 12 semanas, puede ser de utilidad para identificar la presencia de asma en los casos en que existen dudas con el diagnóstico.

Prueba terapéutica

La prueba terapéutica, está orientada a evaluar lo siguiente:

•Cambioenelpatróndiurnoynocturnodelossíntomas.•Cambiosenlafrecuenciadelasexacerbaciones.

Una mejoría marcada durante el tratamiento y el deterioro o la reaparición de los síntomas al suspenderlo, favorece significativamente el diagnóstico del asma.

Pruebas de función pulmonarEspirometría

•Sóloesútilenniñosmayoresde5años.•Eselmétododereferenciaparamedirlalimitacióndeflujoysureversibilidadparaestablecereldiag-

nóstico.•Unaumento>12%enelVEF1(o>200ml)luegodelaadministracióndelbroncodilatadorindicarever-

sibilidad a la limitación de flujo de aire, lo cual se correlaciona con asma. (Sin embargo, tener en cuenta que los pacientes con asma pueden no mostrar reversibilidad en cada valoración). GINA 2010

Flujo espiratorio pico (FEP)

•Noesdeutilidadenelmenorde5años.•Noserecomiendacomoinstrumentodiagnósticoinicial.•Noserecomiendasuutilizaciónenformarutinaria.•SerecomiendausarelFEPen: – Pacientes que tienen asma moderada a grave con deficiente respuesta al tratamiento – Pacientes con exacerbaciones graves de asma – Pacientes con mala percepción de la obstrucción del flujo de aire

Estudios complementariosRadiografía de tóraxSe recomienda realizar radiografía de tórax en niños con sospecha de asma:•Cuandosepresentansignosclínicossugestivosdeotrasenfermedades•Cuandolaformadepresentacióndelasmaesgrave

Baciloscopia de esputoSeriada Nº 3 en esputo o jugo gástrico a todo paciente que sea tosedor crónico (tos durante más de 15 días) teniendo en cuenta el nexo epidemiológico.

Pruebas de alérgenosEn pacientes con asma sin mejoría, se recomienda que el médico pediatra evalúe el papel de los alérgenos, principalmente de tipo intradomiciliario.

Enfermedad Respiratoria CrónicaDiagnósticos diferenciales


Fibrosis quística, displasia broncopulmonar, dis-cinesia ciliar, alteración congénita del desarrollo.

•Síntomasrespiratoriospresentesdesdeelnacimientooperiodoperinatal•Antecedentedeenfermedadgravedeltractorespiratoriosuperior•Historiafamiliardealgunaenfermedadrespiratoriainusual•Toshúmedapersistente•Hipocratismodigital•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes

Bronquiectasias, bronquitis bacteriana prolonga-da, aspiración recurrente, inmunodeficiencia.

•Toshúmedapersistente•Hipocratismodigital•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (con algún grado de aspiración).

•Vómitoexcesivo•Retrasopondo-estatural•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes

Problemas de la deglución (con algún grado de aspiración).

•Disfagia•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes

Hiperventilación o ataques de pánico. •Disneaacompañadademareoyhormigueoperiférico

Patología laríngea o traqueal (laringo-tra-queomalacia, anillos vasculares, aspiración de cuerpo extraño, disfunción de cuerdas vocales, adenomegalias, tumores).

•Estridorinspiratorio•Vozollantoanormal•Anormalidadesradiológicas

Bronquiolitis obliterante, enfermedad cardia-ca, displasia broncopulmonar.

•Obstrucción que compromete las vías aéreas menores

Tuberculosis. •Según criterios clínicos, radiológicos y/o epidemiológicos

Componentes de la severidad (*) Intermitente

PersistenteLeve Moderada Severa

Síntomas≤ 2 días xSemana

> 2 días semana/ no diario

Diario A lo largo del día

Despertares nocturnos

0 1 – 2 mes 3 – 4 mes > 1 semana

Uso de ß2 agonistas para control de los

síntomas

≤ 2 días x semana

> 2 días semana/no diario

Diario Varias veces al día

Interferencia con las actividades normales

Ninguna Limitación menor Alguna

limitaciónMarcada limitación

Exacerbaciones que requieren

corticoides orales

0 – 1 año≥ 2 exacerbaciones en los últimos 6 meses o más de 4 episodios de bronco-

espasmo en el último año y un factor de riesgo para asma persistenteConsidere evaluar la severidad desde la última exacerbación.

Tenga en cuenta que: la frecuencia y severidad pueden fluctuar en el tiempo. Exacerbaciones de cualquier tipo de severidad se pueden presentar en cualquier grupo.

Paso recomendado para el ini-

cio de la terapia

Paso 1 Paso 2 Paso 3 y considere un curso cortode corticoides orales.

Evalúe a las 2 o 6 semanas (dependiendo de la severidad) el nivel de control del asma obtenido. Si a las 4-6 semanas no se ha obtenido beneficio, considere ajustar la terapia o hacer diagnóstico

diferencial.(*) Aplicable a niños que no estén recibiendo terapia a largo plazo. Esta clasificación, apoya pero no reemplaza la decisión clínica que debe individualizarse en cada caso.

Adaptado de: Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13. National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007

Tratamiento del Asma

Com

prom

iso

Ries

go

Clasificación de la severidad para niños menores de 5 años


Persistente

Leve Moderada Severa





≤ 2 x mes 3 – 4 x mes> 1 semana (no todas las no-

ches)Todas las noches


síntomas

≤ 2 días x semana> 2 días semana/

no diarioDiario Varias veces al día




Función respiratoria

- VEF1- VEF1/CVF

VEF 1 normal entre exacerbaciones

>80%>85%

>80%>80%

60-80%75–80%

<60%<75%


corticoides orales

0 – 1 año ≥ 2 exacerbaciones por año

Considere evaluar la severidad desde la última exacerbación .Tenga en cuenta que: la frecuencia y severidad pueden fluctuar en el tiempo. Exacerbaciones de cualquier tipo de severi-

dad se pueden presentar en cualquier grupo.

Paso recomendado para el inicio de la terapia

Paso 1 Paso 2

Paso 3: corticoides inhalados dosis medias, considere un curso corto de corticoides

sistémicos.

Paso 3: corticoides inhalados dosis medias, O, paso 4 y considere un cur-

so corto de corticoides sistémicos.

Evalúe a las 2 o 6 semanas (dependiendo de la severidad) el nivel de control del asma obtenido. Si a las 4-6 semanas no se ha obtenido beneficio, considere ajustar la terapia o hacer diagnóstico diferencial.

(*) Aplicable a niños que no estén recibiendo terapia a largo plazo. Esta clasificación, apoya pero no reemplaza la decisión clínica que debe individualizarse en cada caso.Adaptado de: National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007 - Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13.


Com

prom

iso

Ries

goClasificación de la severidad para niños entre los 5 y los 11 años


Persistente

Leve Moderada Severa





≤ 2 x mes 3 – 4 x mes> 1 semana (no todas las

noches)Todas las noches


síntomas

≤ 2 días x semana> 2 días semana/

no diarioDiario Varias veces al día




Función respiratoria

- VEF1- VEF1/CVF (1)

VEF 1 normal entre exacerbaciones

>80%normal

>80%normal

>60pero<80%Reducción5%

<60%Reducción>5%


corticoides orales

0 – 1 año ≥ 2 exacerbaciones por año

Considere evaluar la severidad desde la última exacerbación .Tenga en cuenta que: la frecuencia y severidad pueden fluctuar en el tiempo. Exacerbaciones de cualquier tipo de severi-

dad se pueden presentar en cualquier grupo.

Paso recomendado para el inicio de la terapia

Paso 1 Paso 2

Paso 3: corticoides inhalados dosis medias, considere un curso corto de corticoides

sistémicos.

Paso 3: corticoides inhalados dosis medias, O, paso 4 y considere un cur-

so corto de corticoides sistémicos.

Evalúe a las 2 o 6 semanas (dependiendo de la severidad) el nivel de control del asma obtenido. Si a las 4-6 semanas no se ha obtenido beneficio, considere ajustar la terapia o hacer diagnóstico diferencial.

(*) Aplicable a niños que no estén recibiendo terapia a largo plazo. Esta clasificación, apoya pero no reemplaza la decisión clínica que debe individualizarse en cada caso. (1) VEF1/CVF8–19añosnormal85%Adaptado de: National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007 - Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13.


Com

prom

iso

Ries

go

Clasificación de la severidad para niños de 12 años en adelante

Disminución de los síntomas

Disminución del número e intensi-dad de las exacerbaciones

Disminución del número de visitas a urgencias

Mejora de la calidad de vida del pa-ciente

Disminución de la exposición a los factores de riesgo

Evaluar, tratar, y seguir la evolución de la enfermedad

Manejo de las exacerbaciones

Fortalecimiento de la relación médi-co-paciente

Objetivos del tratamiento del Asma

Obje

tivos

del

trat

amie

nto

Estr

ateg

ias

de in

terv

enci

ón

Tratamiento no farmacológico

Recuerde: la educación al paciente y su familia, debe ser progresiva e individualizada, adaptada al niño y su familia, proponiendo objetivos de control claros. Se recomienda que en las actividades presenciales, se aborden los siguientes temas.

•Reconocerprecozmentelossíntomasdeasmaylascrisis.•Diferenciarmedicamentosderescateycontroladores.•Aplicarcorrectamentelatécnicadeinhalación.•Evitarlosdesencadenantes.•Establecerplanesdeacciónescritos,basadosensíntomas,quecontenganinstruccionesindivi-dualizadas sobre el tratamiento habitual, los síntomas de empeoramiento, el uso de medicamen-tos de rescate y las indicaciones de solicitud de ayuda médica.

Tenga en cuenta: los planes de acción contribuyen a mejorar el control de la enfermedad. Son especialmente recomendados en el asma persistente moderado y grave.

Educación en saludLa educación al paciente y la familia reducen los ingresos a urgencias por exacer-baciones y mejoran la calidad de vida y la satisfacción del paciente respecto a los cuidados que recibe.

Disminución de la exposición a los factores de riesgoProfilaxis primaria

Intervención Recomendación

Evitar aeroalérgenos

No hay evidencia que las medidas antiácaros prevengan el inicio del asma. La relación entre exposición animales de compañía y el desarrollo del asma no es clara. La exposición a cucarachas se ha asociado con un aumento en el riesgo de desarrollar asma. La sensibilización al hongo Alternaria, es un factor de riesgo importante en el desarrollo y en la severidad del asma.

Sensibilización a los alimentos

No se recomienda evitar alérgenos alimentarios durante la gestación y la lac-tancia, como estrategia para prevenir el asma en la niñez.

Lactancia maternaSe debe promover la lactancia materna por los múltiples beneficios que brin-da. En relación con el asma, puede tener un efecto protector que se presenta en los primeros años de vida.

Fórmulas de leche infantil modificadas

No se recomienda el uso de leches de fórmulas infantiles modificadas como estrategia preventiva para evitar el desarrollo de asma.

Suplementos nutricionales

No se recomienda la ingestión de aceite de pescado como suplencia nutri-cional de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 durante el embarazo como medida preventiva para evitar el desarrollo de asma.

ProbióticosNo se recomienda el uso de probióticos en la dieta de mujeres embarazadas como medida preventiva para evitar el desarrollo de asma.

Disminución de la exposición a los factores de riesgoProfilaxis secundaria

Intervención Recomendación

Control de polvo casero

Ante la evidencia de alergia al polvo casero, se recomiendan las siguientes actividades:•Utilizarprotectoresdecolchones,eliminarlasalfombras,eliminarlosjuguetesdepeluchede las camas de los niños, lavar regularmente la ropa de cama con agua caliente y utilizar acaricidas para tapicerías.•Lograrunabuenaventilacióndelavivienda.

Exposición al humo de cigarrillo

•Lospadresdeniñosasmáticosdebenserinformadosdelasconsecuenciasdeltabaquismopara ellos y para sus hijos.

•Ningúnniño,conosindiagnósticodeasma,debeexponerseaambientesconhumodecigarrillo.

Contaminación ambiental

•Eltabaquismoduranteelembarazoy/olaexposiciónambientalaltabacoenedadestem-pranas, se asocian al desarrollo de sibilancias en la infancia y a una reducción futura de la función pulmonar.

•Elusodecombustiblesdebiomasa(madera,carbón,estiércoly/oresiduosdecultivos)usados para cocinar, incrementan el riesgo de desarrollar asma, así como la severidad del asma y la intensidad del broncoespasmo inducido por el ejercicio.

Cambios nutricionales No se recomienda hacer cambios en la dieta del paciente con Asma. Los niños con asma de-ben recibir una dieta balanceada semejante a la que ingieren los niños sin asma.

Reducción de peso en niños obesos con asma

Se recomienda la reducción de peso en pacientes obesos con asma, para mejorar su estado general de salud y mejorar el nivel de control de su enfermedad.

Vacunación Se recomienda administrar todas las vacunas a lo niños con asma, siguiendo el esquema según la edad, independiente de alguna consideración relacionada con la enfermedad.

Producen mejoría rápida de la obstrucción al flujo del aire

Se usan en episodios agudos

Incluyen: B2 agonistas de acción corta, anticolinérgcos, corticoides sistémicos, y

metilxantinas de acción corta.

Se usan diariamente para controlar los síntomas inter-crisis y prevenir las crisis

agudas

Se toman diariamente para obtener y mantener el control de los pacientes con

asma persistente

Incluyen: corticoides inhalados y sistémicos, B2 agonistas de acción prolongada y

modificadores de leucotrienos.

Tratamiento farmacológico del AsmaLos medicamentos para el manejo del asma se clasifican en dos grupos:

Acción Rápida o RescateControl a largo plazo o

Mantenimiento

Broncodilatadores en niñosEsteroide Presentación Dosis

SalbutamolInhalador:

•100mcg/dosisVariable de acuerdo a la intensidad

de los síntomas

PrednisolonaTableta:•5mg

1 mg/kg/díaConsiderar en asma no controlada

o en agudizaciones

Recuerde: Antes de iniciar una nueva medicación o incrementar las dosis actuales, se debe evaluar la adherencia al tratamiento actual, la técnica de inhalación y con-

trolar los factores que desencadenan la exacerbación.

Tratamiento farmacológico del Asma

Medicamentos de rescate

Dosis diarias de esteroides inhalados en niñosEsteroide Presentación Dosis (mcg)

Beclometasona dipropionato

Inhalador:•50mcg/puff•250mcg/puff

En el menor de 5 añosBajas (*) : 100

En el mayor de 5 añosBajas (*) : 100 -200 mcgMedias: 200 – 400 mcgAltas: mayor 400 mcg

Recuerde: Antes de iniciar una nueva medicación o incrementar las dosis actuales, se debe evaluar la adherencia al tratamiento actual, la técnica de inhalación y controlar los factores que desencade-

nan la exacerbación.(*) Dosis baja: aquellas que no se han asociado con eventos adversos sistémicos, seguras incluso en terapia a largo plazo. GINA 2012 -. Current guidelines for the ma-

nagement of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13.

Tratamiento farmacológico del AsmaMedicamentos de control - Corticoides inhaladosSe recomienda utilizar el dipropionato de beclometasona como esteroide inhalado de elección para el tratamiento de los pacientes pediátricos con asma persistente, teniendo en cuenta la evidencia sobre la eficacia (comparada con otros corticoides), el perfil de seguridad, y su elevada costo-efectividad.

Beta agonista de acción

corta según síntomas

Asma intermitente

Asma persistente: medicación diaria Interconsulte al especialista (neumólogo pediatra) si el paciente requiere manejo paso 5 en adelante

Refuerce las recomendaciones educativas y el control medio ambiental en cada visita

Preferido: Corticoide inhalado a dosis bajas

Preferido:corticoides

inhalados a dosis altas + beta agonistas de

acción larga o antileucotrienos

Alternativo: Cromoglicato

inhalado o antileucotrienos

Corticoides sistémicos

(orales)

Preferido: corticoide inhalado a

dosis medias

Preferido: Corticoides inhalado a

dosis medias + beta

agonista de acción larga o

antileucotrienos

Preferido: corticoide

inhalado a dosis altas + beta agonistas de

acción larga o antileucotrienos

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6

Tratamiento escalonado del asma

Evalúe el tratamiento con regularidad: en lo posible reajuste a un paso inferior si el paciente ha estado bien controlado durante los últimos tres (3) meses. Antes de escalar el paciente a un nivel superior , verifique la adherencia al tratamiento, la técnica en el uso del inhalador y las medidas de control ambiental.

Beta agonista a necesidad: la intensidad del tratamiento depende de la intensidad de los síntomas. Durante las infecciones virales puede recomendarse el uso (cada 4 a 6 horas) hasta por 24 horas, terapias mayores requieren consulta con el médico. Considere un ciclo corto de corticoides orales si la exacerbación es severa o con historia previa de exacerbaciones.

Adaptado de: Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13. National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007

Seguimiento del AsmaLos aspectos que deben incluirse en el seguimiento de los niños con asma son:

1. Control de los signos y síntomas del asma•Síntomasdiurnosdelasma•Despertarnocturnoporasma•Frecuenciadeusodeunagonistabeta2deaccióncortaparamejorarlossíntomas• Incapacidadodificultadpararealizaractividadesnormales,incluyendolaactividadfísica,debidoalos

síntomas del asma

2. Control de las exacerbaciones•Númeroyseveridaddelasexacerbaciones•Usodecorticoesteroidesorales

3. Adherencia al tratamiento y evaluación de potenciales efectos secundarios•Frecuenciadeformulacióndelosinhaladores•Técnicadeinhalación

4.Evaluación de factores desencadenantes

5.Seguimiento de peso, estatura y el estado de inmunización

Componentes de la severidad Controlada Parcialmente

controlada No controlada

Síntomas ≥ 2 días / semana > 2 días / semana A lo largo del día


≤ 1 x mes > 1 x mes > 1 x semana

Interferencia con las acti-vidades normales

Ninguna Alguna limitación Limitación marcada

Uso de ß2 agonistas para control de los síntomas (*)

≤ 2 días / semana > 2 días / semana Varias veces por día

Exacerbaciones que re-quieren corticoides orales

0-1 x año 2-3 x año > 3 x año

Eventos secundarios re-lacionados con el trata-

miento

Los efectos secundarios de los medicamentos pueden variar en intensidad desde ninguno hasta efectos molestos o preocupantes. El nivel de intensidad, no se correlaciona con los niveles espe-

cíficos de control pero deben ser considerados en la evaluación global del riesgo.

Tratamiento recomendado

•Mantenereltratamientoactual

•Seguimientoregularcada1a 6 meses

•Considerardisminuirlatera-pia si ha habido control por al menos 3 meses.

•Aumentardenivel(1paso)y•Reevaluaren2a6semanas.•Sinohayclarobeneficioen4-6

semanas, considerar un diagnósti-co alternativo o ajustar la terapia.

•Encasodeefectossecundariosconsiderar opciones de tratamiento alternativos.

•Considerarcorticoidesorales(ciclocorto)•Aumentardenivel(1o2pasos)•Reevaluaren2semanas•Sinohayclarobeneficioen4-6semanas,considerar

un diagnóstico alternativo o ajustar la terapia•Encasodeefectossecundariosconsideraropciones

de tratamiento alternativos

(*) no incluye la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio.Adaptado de: Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13. . National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007

Tratamiento del AsmaEstados de control del asma para niños menores de 5 años

Com

prom

iso

Ries

go



Síntomas ≤ 2 días / semana > 2 días / semana A lo largo del día


≤ 1 x mes > 1 x mes > 1 x semana





FEP o VEF >80%predicho 60%–80% <60%delpredichoomejorpersonal


miento







•Aumentardenivel(1paso)y•Reevaluaren2a6semanas•Sinohayclarobeneficioen4-6se-

manas, considerar un diagnóstico alternativo o ajustar la terapia

•Encasodeefectossecundariosconsiderar opciones de tratamiento alternativos.




(*) no incluye la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio.Adaptado de: National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007 - GINA 2010 - Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13. . National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007

Tratamiento del AsmaEstados de control del asma para niños entre 5 y 11 años

Com

prom

iso

Ries

go



Síntomas ≤ 2 días / semana > 2 días / semana A lo largo del día


≤ 2 x mes 1 – 3 x semana ≥ 4 x semana





Cuestionarios validados Pueden utilizarse cuestionarios validados para la evaluación del control del asma

FEP o VEF >80%predicho 60%–80% <60%delpredichoomejorpersonal


miento







•Aumentardenivel(1paso)y•Reevaluaren2a6semanas•Sinohayclarobeneficioen4-6se-

manas, considerar un diagnóstico alternativo o ajustar la terapia

•Encasodeefectossecundariosconsiderar opciones de tratamiento alternativos




(*) no incluye la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio.Adaptado de: National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007 - GINA 2010 - Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13. . National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007

Tratamiento del AsmaEstados de control del asma para niños de 12 años en adelante

Com

prom

iso

Ries

go

Agudizaciones del AsmaDefinición: es la aparición brusca o el empeora-miento progresivo de la tos y/o la dificultad respi-ratoria y/o las sibilancias. La primera línea de tra-tamiento son los beta agonistas de acción corta en inhaladores de dosis medida (IDM) administrados con inhalocámara en menores de 6 años; a partir de esta edad la inhalación se podrá realizar a tra-vés de la boquilla.

Agudizaciones del AsmaPacientes en riesgo de agudizaciones graves y/o mortalidad relacionada con asma•Antecedentedecrisisanterioresgravesy/oingresosaUCI.

•Hansidohospitalizadosoacudidoaurgenciasacausadelasmaenelúltimoaño

•Quienesrecibenohanrecibidorecientementecorticoidesorales

•Quienesnoestánrecibiendocorticoidesinhalados

•QuienesutilizanmásdeuninhaladoralmesdesalbutamolodeB2agonistainhaladoequiva-lente

•Conantecedentesdeproblemaspsiquiátricosopsicosociales

•Asmapersistentegrave

•Malaadherenciaaltratamiento

•Usoexcesivodetratamientoderescateenlassemanasprevias

Manejo de agudizaciones Síndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y AsmaMedidas generales•Hidratación•Oxigenoterapiaparamantenerunasaturaciónentre90%-93%enBogotáy>93%enCali.

Tratamiento farmacológico

1ª línea• Inhaladores de dosis medida (IDM): salbutamol administrado con espaciador adecuado para la edad cuya

frecuencia de administración depende del estado clínico, en términos generales se recomienda la siguiente dosis:– 3 inhalaciones cada 10 min x 3 veces (30 min)– 3 inhalaciones cada 20 min x 3 veces (1 hora)– 3 inhalaciones cada 60 min x 3 veces (3 horas)– 3 inhalaciones cada 2 hr x 3 veces (6 horas)– 3 inhalaciones cada 3 hr x 1 a 2 días– Continuar según evolución

•Corticoide oral: la vía oral se prefiere a la vía parenteral. Suministrar prednisolona (o su equivalente) 1 mg/kg/día en dosis única por 3 a 5 días, administrar de manera preferente en la mañana. En niños pequeños triturar las tabletas y administrar con algún alimento que disimule su sabor. En las crisis graves la dosis puede incrementar-se hasta 2 mg/kg/día.

Manejo de agudizaciones Síndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y Asma2ª línea• Nebulización: solo en crisis graves. Salbutamol a dosis de 0,15 mg/kg en la misma frecuencia de los IDM. Las dosis

máximas de salbutamol nebulizado varían según la edad (BTS, 2012):

– 2,5 mg entre 2 y 5 años .– 2,5-5 mg, según la gravedad, entre 6 y 12 años.– 5 mg en mayores de 12 años.

• Esteroidesparenterales: cuando no hay tolerancia a la vía oral. Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 8 horas duran-te las primeras 24 horas, luego 1-2 mg/kg/día en 1 o 2 dosis hasta que haya tolerancia a la vía oral o Hidrocortisona 4mg/kg (Minsalud 2013 - NHS 2013)

3ª línea• Bromurodeipratropio: indicado en las crisis moderadas a graves que no responden al manejo inicial con Beta 2 ago-

nistas. Su efecto es transitorio y su administración no se prolongará más de 24 - 48 horas (2 inhalaciones cada 3 a 6 horas según cuadro clínico)

• Sulfatodemagnesio para pacientes con exacerbación de asma severa que no responde a broncodilatadores y corti-coides sistémicos, la dosis recomendada es de 30 a 50 mg/kg/IV (dosis máxima 2 gramos). La administración requiere supervisión médica estricta y monitoreo de signos de toxicidad.

Información complementaria sobre la enfermedad respiratoria en niños

Recomendaciones para tomar una oximetría de pulso adecuada en los niños•TomarlaoximetríacuandoelniñoestéDESPIERTOYTRANQUILO.

• Interpretarlaoximetríadepulsoenniñosdormidosnoesadecuado,puesenBogotáduranteelsueñoestapuededisminuirhasta84%enniñossanos.

•Enmenoresde5añosrealizarlaoximetríaidealmenteconoxí-metro de sensores y NO de pinza. Las oximetrías hechas con oxímetro de pinza en menores de 5 años dan con frecuencia resultados bajos falsos. Utilizar dispositivos especialmente di-señados para niños.

•EnlactantesdespiertosytranquilosenBogotáunaoximetríaesanormalsolamentesiesmenorde89%yenCalisiesme-norde90%.

•Laoxímetríadepulsodebehacersemínimodurantedos(2)mi-nutos.

•Elequipodesalud(médicos,enfermerasyterapeutas)tienenlaimpor-tante responsabilidad de realizar una oximetría de pulso de forma ade-cuada.

Identificación de población de riesgo e inducción de demanda•Reciénnacidosprematuros

•Menoresde5añosconpatologíacongénita,neu-mopatía crónica y niños oxígeno requirientes.

•Menoresde5añosconantecedentedehospita-lización por ERA.

Medicamentos para el manejo sintomático de la ESI

Código ATC

Descripción Código ATC (Principio Activo)

Dosis recomendada

PresentaciónPeríodo de uso

Efectos adversos

Interacciones ContraindicacionesCobertura

SGSSS

N02BE01Paracetamol

(Acetaminofén)

10 a 15 mg/kg/dosis cada

6 u 8 hs

Solución oral100 mg/mL

(10%)

Máximo 3 días

Reacciones de hipersensibi-lidad: erup-ción cutánea, neutropenia, pancitopenia, necrosis hepá-tica, necrosis túbulorrenal e hipoglucemia.

El riesgo de hepatotoxici-dad aumenta en pacientes que to-man medicamen-tos inductores del metabolismo hepático como: fenobarbital, fe-nitoína, carbama-zepina.

Hipersensibilidad al fármaco, dis-función hepática e insuficiencia renal grave.Precauciones: No deben adminis-trarse más de 5 dosis en 24 horas ni durante más de 5 días.

POS

N02BE01Paracetamol

(Acetaminofén)

10 a 15 mg/kg/dosis cada

6 u 8 hs

Jarabe150 mg/5 Ml

(3%)

Máximo 3 días

Reacciones de hipersensibi-lidad: erup-ción cutánea, neutropenia, pancitopenia, necrosis hepá-tica, necrosis túbulorrenal e hipoglucemia.

El riesgo de hepatotoxici-dad aumenta en pacientes que to-man medicamen-tos inductores del metabolismo hepático como: fenobarbital, fe-nitoína, carbama-zepina.

Hipersensibilidad al fármaco, dis-función hepática e insuficiencia renal grave.Precauciones: No deben adminis-trarse más de 5 dosis en 24 horas ni durante más de 5 días.

POS

Medicamentos para la Enfermedad Respiratoria Aguda (1)

Código ATC


Dosis recomendada

Presenta-ción

Período de uso

Efectos adversos Interacciones Contraindicacio-

nesCobertura

SGSSS

H02AB02 Dexametasona (Fosfato)

0.6 mg/kg dosis

Solución inyectable

4 mg/mL de base

Dosis única en caso de Crup.

Por el uso cróni-co: alteraciones hidroelectrolí-ticas, miopatía, osteoporosis, supresión aguda de esteroides

Antiinflamatorios no esteroideos, y alcohol, mine-ralocorticoides por aumento del ries-go de hipertensión,Antidiabéticos orales e insulina

TBC pulmonar, úlcera péptica, infecciones sis-témicas fúngi-cas, infecciones virales. No aplicar vacunas duran-te el periodo de corticoterapia

POS

C01CA24Epinefrina(Tartrato o

Clorhidrato)

Para MNB2.5 a 5 mg

cada 30minutos

Solución inyectable1 mg/ml

Ciclos de hasta 3 MNB.

Taquicardia si-nusal y ventricu-lar, y fibrilación ventricular y colapso cardio-respiratorio.

Antagonismo farma-cológico con simpáti-co-miméticos (B blo-queadores), riesgo de trastornos tensiónales graves con aminas (Amitriptilina)

Contraindicado en pacientes en tratamiento con B Bloqueadores no-selectivos

POS

R03AC02 Salbutamol(Sulfato)

100 a 200 mcg por

dosis cada 4 a 6 horas

Solu-ción para inhalación (Aerosol)100 mcg/

dosis

Según pato-logía y res-

puesta clínica.

TNáusea, taqui-cardia, temblo-res, neriosismo, palpitaciones, resequedad orofaríngea

Los beta bloqueado-res disminuyen su efecto terapéutico. Los adrenérgicos aumentan los efectos adversos

Hipersensibilidad al fármaco y a las aminas simpa-ticomimé-ticas. Precauciones en hipertiroidismo, diabéticos, o en cetoacidosis

POS


Código ATC


Dosis recomendada

Presenta-ción

Período de uso

Efectos adversos Interacciones Contraindicacio-

nesCobertura

SGSSS

R03BB01 Ipratropio, bromuro de

Asma: 2 inhalaciones cada 3 a 6

horas

Aerosol (0,02 mg/

dosis)24 – 48 horas

Los efectos secun-darios más son ce-falea, tos, faringitis, sequedad de boca, trastornos de la moti-lidad gastrointestinal (incluyendo estre-ñimiento, diarrea y vómitos), visión borrosa, precipitación de glaucoma agudo de ángulo estrecho, náuseas y mareos.

Efecto broncodilata-dor aumentado por: ß-adrenérgicos y deri-vados de xantinas.Aumenta acción de: anticolinérgicos.Riesgo incrementado de glaucoma agudo por betamiméticos.

Hipersensibilidad a la atropina, bromuro de ipra-tropio o alguno de sus excipientes. No está indicado como monofár-maco en el trata-miento inicial de episodios agudos de broncoespas-mo

POS

H02AB0601 Prednisolona (*)

1 a 2 mg/kg/día

(de acuerdo a la severi-

dad como se describe en

la Vía)

Tableta 5 mg

3 a 5 días para

crisis de asma o

sín-drome

bronco-obstruc-

tivo

Por el uso crónico:alteracioneshidroelectrolíticas,miopatía,osteoporosis,supresión agudade esteroides, hiper-glicemia.

Antiinflamatorios noesteroideos y alcohol,mineralocorticoidespor aumento del ries-go de hipertensión, antidiabéticos orales e insulina.

TBC pulmonar,úlcera péptica,infecciones sisté-micasfúngicas,infeccionesvirales. No aplicarvacunas durante el periodo decorticoterapia.

POS

(*) La prednisolona idealmente se debe triturar y no fraccionar para garantizar una dosis adecuada del fármaco. Previa higiene de manos, triturar hasta obtener un polvo fino para administrar junto con una comida blanda, como compota, puré de manzana, pudín, yogurt o jalea. Evitar administrar en el biberón o similares puesto que el paciente puede no terminar la bebida. Indique a padres o cuidadores las medidas en caso de que el paciente vomite o escupa la medicación. Administrar la prednisolona de manera preferente en horas de la mañana, buscar prescribir el medicamento de tal manera que se genere la menor manipulación del mismo por parte del personal de salud así como de padres y cuidadores.


Sospecha de Infección por virus de Influenza•DebesospecharseinfecciónporinfluenzaenTODO paciente febril con síntomas respiratorios admitido en

un servicio de salud.

•Sedebenpriorizar acciones en los grupo de mayor vulnerabilidad:

• Menores de 2 años•Adultosmayoresde65años•Mujeresembarazas•Personasconafeccionesclínicassubyacentes(inmunosupresión,afeccionescardiacas,renales,orespi-

ratorias, patologías congénitas, entre otras)

•Considere la administración de Oseltamivir al inicio de los síntomas según criterio médico. Se recomienda seguir las pautas de manejo del Protocolo de atención y manejo de casos de infección por virus pandémico AH1N1/09 y sus contactos, del Ministerio de la Protección Social (Capítulo 7, 2009).

(http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/PROTOCOLO%20DE%20ATENCI%C3%93N%20Y%20MANEJO%20DE%20CASOS%20AH1N1.pdf)

•RecuerdelasrecomendacionesdelProtocolodeVigilanciayControldeInfecciónRespiratoriaAgudadelInstituto Nacional de Salud, especialmente lo que tiene que ver con las definiciones de caso.

(http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/IRA.pdf)

•Ensitiosdondenosedispongadeinternet,consulteconsulíderysoliciteelprotocoloactualizado.

http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/PROTOCOLO%20DE%20ATENCI%C3%93N%20Y%20MANEJO%20DE%20CASOS%20AH1N1.pdf

http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/IRA.pdf

Sospecha de Infección por virus de Influenza Flujograma para la decisión de hospitalización y manejo antiviral

Caso sospechosoEnfermedad similar a Influenza (ESI)

Infección Respiratoria Aguda - Enfermedad Similar a Influenza (ESI)De inicio súbito con fiebre >38ºC y tos, junto aotros síntomas de tracto respiratorio superior,

de no más de siete (7) días de evolución

Caso probableInfección Respiratoria Aguda Grave

(IRAG) - IRAG Inusitadacon dificultad respiratoria, HipoxiaSat02<90%,taquipnea,infiltradospulmonares en Rx Tórax, con o sin

factores de riesgo

Notificación individualToema de muestra

Decidir hospitalizar en piso o UCITratamiento antiviral

Seguimiento epidemiológico

Con factores de riesgoInmunosupresión

DiabetesEnfermedad Renal Crónica

Enfermedad Pulmonar CrónicaEnfermedad Cardiovascular

Obesidado

Mujeres embarazadaso

Personal de la salud responsabledel manejo directo de enfermos

Notificación colectivaManejo ambulatorio

Tratamiento antiviral(*)Recomendaciones

Seguimiento epidemiologico

Sin factores de riesgo

Notificación colectivaManejo ambulatorioRecomendaciones

SeguimientoNota: Paciente con cuadro clínico y

paraclínico sugestivo de neumonía no complicada se considerará tratamiento ambulatorio con antibiótico y/o antiviral

según criterio médico

Fuente: Protocolo de atención y manejo de casos de infección por virus pandémico AH1N1/09 y sus contactos. Ministerio de laProtección Social. Octubre de 2009.(*) Consulte con su líder de unidad los sitios de dispensación del medicamento antiviral.

Diagnóstico diferencial para ERA baja Sospecha de Tos FerinaConsidere a la Tos Ferina dentro de los diagnósticos diferenciales. Para mayor información remítase al Protocolo de Vigilancia y Control de Tosferina del Instituto Nacional de Salud, y según considere, proceda a la confirmación del caso sospechoso, al manejo clínico y a la notificación obligatoria al SIVIGILA(http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/TOS%20FERINA.pdf)

Definición clínica del caso•Menor de 3 meses: toda infección respiratoria aguda, acompañada al me-

nos de uno de los siguientes síntomas: tos en accesos, apnea, cianosis, o enrojecimientos facial, estridor respiratorio o vómito después de toser.

•De 3 meses a 12 años: toda infección respiratoria con tos de más de una semana de duración acompañada de uno o más de los siguientes sínto-mas: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómito después de la tos, sin otra causa aparente. O niños con episodios repetitivos de tos paroxística intensa acompañada de estridor inspiratorio de cualquier tiempo de evolución.

•Mayores de 12 años: toda infección respiratoria acompañada de tos pro-longada de más de dos semanas de duración y presencia o no de paroxis-mos, expectoración y vomito.

Fuente: Protocolo de Vigilancia y Control de Tos ferina. Instituto Nacional de Salud. 2013.

http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/TOS%20FERINA.pdf

Tipo de caso Características del caso

Caso probableCaso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso y que no está epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado por el labo-ratorio.

Caso confirmado por laboratorio

Caso probable confirmado por el laboratorio mediante cultivo, PCR o IFD con resultado positivo.

Caso confirmado por nexo epidemiológico

Caso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso y que está epidemiológicamente ligado a un caso confirmado por el laboratorio.

Caso compatible

Caso probable al cual no se le tomó una muestra o se tomó, se conservó o se procesó en forma inadecuada con resultados consecuentemente nega-tivos y no se le pudo demostrar la asociación epidemiológica con un caso confirmado.

Caso descartado por laboratorio

Caso probable al que se le tomó, se conservó y se procesó en forma ade-cuada una muestra para el diagnóstico por laboratorio y el resultado fue negativo en cultivo, PCR.

Sospecha de Tos Ferina

Fuente: Protocolo de Vigilancia y Control de Tos ferina. Instituto Nacional de Salud. 2013.

Referencias1. Secretaría Distrital de Salud. Lineamientos técnicos y administrativos para la preven-

ción y atención de la enfermedad respiratoria aguda (ERA). Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C. Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. 2012.

2. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. Protocolo de atención y ma-nejo de casos de infección por virus pandémico AH1N1/09 y sus contactos. Ministerio de la Protección Social. Octubre de 2009.

3. Instituto Nacional de Salud. República de Colombia. Protocolo de Vigilancia y Control de Infección Respiratoria Aguda. Marzo de 2013

4. Protocolo de Vigilancia y Control de Tos ferina. Instituto Nacional de Salud. República de Colombia. Marzo de 2013

5. Estrategia AIEPI (Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia). 2012.6. National Institute of Health. US Departament of Health and Human Service. National

Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the Diagnosis and Manage-ment of Asthma. 2007

7. Global Initiative for Asthma (GINA). Guide for Asthma Management and Prevention. Up-dated 2012.

8. Alerta de Influenza por inicio de temporada escolar y por la preparación para primer pico epidémico de la enfermedad respiratoria aguda año 2013. Secretaría Distrital de Salud. Alcaldía Mayor de Bogotá. 2013

9. British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma. May 2008. Revised January 2012.

10. Choi, J., & Lee, G. L. (2012). Common Pediatric Respiratory Emergencies. Emerg Med Clin N Am, 529(63).

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12. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica, Ministerio de Salud y Protección So-cial y Colciencias. Guía de Atención Integral para el manejo de niños con diagnóstico de Asma. Colombia 2012. (Guía en proceso de publicación)

13. Circular 012 del 11 de Abril de 2012. Respuesta integral a la enfermedad respiratoria aguda durante la primera oleada invernal de 2012. Secretaría Distrital de Salud. Alcal-día Mayor de Bogotá.

14. Circular 010 del 29 de Marzo de 2012. Acciones ante pico de enfermedad respiratoria aguda en el Distrito Capital. Secretaría Distrital de Salud. Alcal-día Mayor de Bogotá.

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16. Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas - Guía para el equipo de salud. Dirección de Epidemiología, Ministerio de Salud. República Argentina. 2010.

17. Diagnóstico y Manejo en Niños con Bronquiolitis en Fase Aguda, México: Secretaría de Salud; 2009.

18. Diagnóstico y tratamiento de la Neumonía Adqui-rida en la Comunidad en Pacientes de 3 Meses a 18 Años en el Primer y Segundo Nivel de Atención, México: Secretaría de Salud; 2008.

19. Primer consenso nacional para el estudio del niño con neumopatía crónica. Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. Acta Pediátrica Mex 2004; 25(3): 193-200.

20. A evidence based guideline for the management of children presenting with acute breathing diffi-culty. www.nottingham.ac.uk/paediatric-guideline/breathingguideline.pdf

21. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, atención inte-gral y seguimiento de niñas y niños con diagnósti-cos de asma. 2013.

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