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Vía clínica de la Cirugía programada 

por carcinoma colorrectal   Elaborada conjuntamente por la Sección de Gestión de Calidad y la Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos y la colaboración de la Asociación Española de Coloproctología  Coordinadores:  Víctor Soria Aledo (Sección de Gestión de Calidad) Eduardo García Granero Ximénez (Sección de Coloproctología)  Revisores:  Héctor Ortiz Hurtado (Sección de Coloproctología) José Vicente Roig Vila (Sección de Coloproctología) Mario De Miguel Velasco (Asociación Española de Coloproctologia) Fernando de la Portilla de Juan (Asociación Española de Coloproctologia) Pedro Ruiz López (Sección de Gestión de Calidad)  Manuel Romero Simó (Sección de Gestión de Calidad) José Luis Aguayo Albasini (Sección de Gestión de Calidad)      

Fecha edición: 10 Enero de 2011  Fecha prevista revisión: 2015

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INDICE  Página

Presentación           1. Introducción                3 

1.1. Justificación y objetivos            3 1.2. Límites del proceso              3 1.3. Criterios de inclusión y exclusión          4   1.4. Documentos principales y metodología        4   

2. Recomendaciones sobre puntos clave en el proceso        5   2.1. Procedimientos y pruebas diagnósticas         5 

2.1.1. Marcadores tumorales            5 2.1.2. Métodos diagnósticos de estadificación y seguimiento    6 

2.1.2.1. Colonoscopia             6 2.1.2.2. Colonoscopia virtual por TC         6 2.1.2.3. TC toracoabdominal                                                            7 2.1.2.4. Ecografía endorrectal           7 2.1.2.5. RMN                                                   8 2.1.2.6. Enema opaco            8 2.1.2.7. PET               8 

2.1.3. Valoración del estomaterapeuta                                                        9 2.2. Tratamiento                10 

2.2.1. Preparación mecánica del colon        10   2.2.2. Profilaxis antibiótica            10 2.2.3. Profilaxis tromboembólica          10 2.2.4. Transfusión perioperatoria          11 2.2.5. Utilización de drenajes           11 2.2.6. Prótesis de colon            11 2.2.7. Rehabilitación multimodal. Fast track        12 

2.2.7.1. Uso de la SNG y alimentación precoz      12 2.2.7.2. Medidas que disminuyen el ileo       13 2.2.7.3. Importancia del ayuno preoperatorio      13 

2.3. Seguimiento                15 2.4. Neoadyuvancia en el cáncer rectal                                                                  15 2.5. Tratamiento oncológico tras cirugía                                                                18 2.6. Multidisciplinaridad, auditoria y necesidad  de especialización  en  

La cirugía del cáncer rectal                                                                              19 2.7. Criterios básicos del estudio de las piezas  de Anatomía Patológica       19 2.8. Consentimiento informado                                                                               20 2.9. Papel de la Cirugía laparoscópica                                                                    20  

3. Bibliografía                 23   4. Documentos principales de la vía clínica          28 

4.1. Indicadores                 28 4.1.1. Indicadores de cumplimiento          28 4.1.2. Indicadores de efectividad clínica        29 4.1.3. Indicadores de satisfacción          31 4.1.4. Indicadores de eficiencia          32 

4.2.  Matriz temporal              33 4.3.  Hoja de variaciones              35 4.4.  Encuesta de satisfacción            36 4.5.  Anexos                38 

3

PRESENTACIÓN

En los países desarrollados el cáncer constituye uno de los mayores problemas de salud y es una

de las enfermedades más prevalentes; así, actualmente, representa la primera causa de muerte en

la Unión Europea y en España. El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más frecuentes

en nuestro medio; ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia tumoral en ambos sexos (tras el

de pulmón en hombres y el de mama en mujeres)1,2.

Como todo proceso oncológico precisa ser abordado de forma integral, con un enfoque

multidisciplinar. En este sentido, una de las herramientas con las que cuentan los distintos

profesionales sanitarios son las vías clínicas y las guías de práctica clínica. Éstas pretenden,

normalizar los diferentes procesos asistenciales y ser un instrumento de ayuda a la hora de tomar

decisiones clínicas, disminuyendo la incertidumbre que acompaña a cada una de ellas, evitando así

la duplicidad de pruebas, acortando los tiempos entre éstas y los tratamientos y en definitiva, mejorar

la calidad asistencial. Con este objetivo, las Secciones de Gestión de Calidad y de Coloproctología

de la Asociación Española de Cirujanos han elaborado esta vía clínica.

1. INTRODUCCIÓN

1.1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DE LA VÍA CLÍNICA

La necesidad de esta VC se justifica por tres aspectos:

• la elevada incidencia que presenta esta enfermedad en nuestro medio.

• El curso clínico de este proceso tiene una predictibilidad intermedia debida al alto porcentaje

de pacientes que presentan alguna variación en su evolución.

La atención por parte de los profesionales presenta una alta variabilidad en su asistencia

postoperatoria así como en el estudio preoperatorio de extensión y en el seguimiento. Esta

variabilidad no siempre está justificada por la falta de evidencia científica sino también por la falta de

actualización de los nuevos avances en la práctica clínica habitual.

Todo ello hace que este proceso se beneficie de la aplicación de una vía clínica basada en la

evidencia para ayudar a los profesionales sanitarios que tratan esta patología a incorporar las

mejores prácticas médicas y para proporcionar la mejor atención posible a los pacientes que la

padecen.

El objetivo que persigue esta VC es ser una herramienta de utilidad para los distintos

profesionales sanitarios a la hora de tomar decisiones clínicas, mediante una serie de directrices con

las que poder resolver a través de la evidencia científica los problemas que surgen diariamente con

los pacientes.

1.2. LÍMITES DEL PROCESO

La VC que se presenta tiene como límite de entrada el momento en el que el cirujano

confirma o sospecha el diagnóstico de carcinoma colorrectal en un paciente en la consulta

externa. El límite de salida es el paciente fallecido o curado una vez terminado el seguimiento.

No obstante, dado que la mayor variabilidad y, sobre todo, el mayor número de actuaciones se

4

producen durante la estancia hospitalaria correspondiente a la intervención quirúrgica, la matriz

temporal incluirá sólo la secuencia de actuaciones desde el ingreso hasta el alta hospitalaria.

1.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN De forma general, las recomendaciones que se proponen en la VC son aplicables a todos los

pacientes que se intervienen con este diagnóstico. No obstante, atendiendo a la forma más

frecuente de presentación y tratamiento de esta patología se han definido unos criterios de

inclusión y exclusión.

• Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico de carcinoma de colon o recto.

Intervención de forma programada.

• Criterios de exclusión: Contraindicación anestésica para la anestesia general

Pacientes con diagnóstico de carcinoma de colon o recto que se intervienen de

urgencias.

Existencia de procesos quirúrgicos concomitantes mayores

1.4. DOCUMENTOS PRINCIPALES Y METODOLOGÍA La VC se ha dividido en dos documentos básicos:

El primero formado por una serie de recomendaciones elaboradas y desarrolladas de forma

sistemática sobre los aspectos que presentan mayor variabilidad o que requieren una actualización.

Para elaborar estas recomendaciones se ha seguido la metodología de la medicina basada en la

Evidencia, estandarizando la búsqueda y haciendo una evaluación crítica de la bibliografía. Se ha

establecido un sistema de ponderación para las diversas recomendaciones que, basándose en un

nivel de evidencia determinado, pretende minimizar los sesgos. Para su elaboración nos hemos

basado en trabajos originales y guías de práctica clínica en cuya elaboración se han seguido las

directrices del documento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation for Europe,

http://www.agreecollaboration.org). La clasificación del nivel de evidencia utilizada es la del Centro

de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford y se justifica porque en este documento se valoran

aspectos sobre procedimientos diagnósticos, intervenciones terapéuticas y preventivas, factores

pronósticos y de riesgo; que no son tenidos en cuenta en otras clasificaciones (Anexo 4).

1. El segundo está formado por los documentos básicos de una vía clínica:

o Matriz temporal. En ella se muestra la secuencia de acontecimientos e incluye las

pautas de actuación médica y de enfermería, medicación, actividad física, dieta e

información al paciente o familiares durante la estancia hospitalaria de la

intervención quirúrgica.

o Hoja de variaciones. En ella se recogen las variaciones que pueden producirse

sobre lo planificado en la matriz temporal. Se indica la solución adoptada para cada

caso en concreto, y se asignan códigos a las variaciones consideradas más

relevantes.

o Indicadores de resultados. Se han seleccionado los indicadores y se han

consultado valores de referencia en la literatura para definir los estándares

correspondientes. Para ello nos hemos basado en el conocimiento de los resultados

5

aportados por el Informe sobre el proyecto nacional de la Asociación Española de

Cirujanos para la gestión clínica del tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal3, la

guía de la Asociación británica e Irlandesa de Coloproctología(3’) así como en la guía

de la sociedad escocesa de cirugía colorrectal4 para definir estos indicadores y

estándares

2. RECOMENDACIONES SOBRE PUNTOS CLAVE EN EL PROCESO

CARCINOMA COLORRECTAL 2.1. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

2.1.1. Marcadores tumorales ¿Cuál es la utilidad de los marcadores tumorales en el CCR? ¿Cuáles son

los principales?

En el momento actual, el marcador tumoral de referencia para el CCR sigue siendo el

antígeno carcinoembrionario (CEA)5, aunque se ha estudiado el papel de otros como los antígenos

carbohidratos CA 19.9, CA 242, CA 72.4 y CA 50, los antígenos polipeptídicos tisular (TPA) y tisular

específico (TPS), así como el inhibidor tisular de metaloproteinasa 1 (TIMP-1)6, oncogenes (K-ras y

p53) y la inestabilidad de microsatélites. Sin embargo, hoy en día, no hay suficientes datos para

recomendar su uso rutinario en el manejo de los pacientes con cáncer colorrectal5. De todas formas,

y como ocurre en otras neoplasias, los marcadores tumorales no son específicos de ninguna de

ellas, pudiendo estar aumentados en condiciones benignas7.

Los datos disponibles en relación a la sensibilidad y especificidad del CEA

para el diagnóstico precoz del CCR desaconsejan su uso para el cribado de esta neoplasia5,8 (NE

2b/B) y sólo juega un discreto papel de apoyo en el diagnóstico en casos en los que ya se ha

establecido éste por otros métodos más sensibles; sin embargo, si parece ser un marcador bastante

sensible para el diagnóstico de metástasis hepáticas.

El papel más importante de los niveles séricos de CEA es en lo relativo al pronóstico en el

momento del diagnóstico, así como para el seguimiento clínico tras el tratamiento. En cuanto al

pronóstico, se ha evidenciado que su concentración se relaciona con el tamaño tumoral, y que la

existencia de niveles elevados de CEA en el preoperatorio es un indicador de mal pronóstico con

mayor probabilidad de recidiva postoperatoria y en un período más breve9-11 (NE 2b) pudiendo

identificar a un subgrupo de pacientes que podrían beneficiarse de tratamiento adyuvante. Sin

embargo, el verdadero valor clínico de los marcadores tumorales reside en el seguimiento tras o

durante el tratamiento, y tanto en aquellos tratados con intención curativa como con fines paliativos.

En el caso de los pacientes tratados quirúrgicamente con intención curativa, la determinación de los

niveles de CEA es capaz de detectar de manera precoz la recidiva local o a distancia de la

enfermedad, incluso antes de que aparezcan los síntomas5 (NE 2b/B) (sensibilidad 80% y

especificidad 70%). Como normal general, los niveles de CEA se normalizan tras 1-4 meses de la

intervención, de tal forma que cuando esta normalización no acontece puede ser considerado como

un indicador indirecto de resección incompleta o recurrencia. Se ha estipulado que el intervalo

óptimo de las determinaciones de CEA para pacientes en estadio II y III debería ser cada 2 ó 3

6

meses durante, como mínimo, los 2 primeros años del diagnóstico 6,10,12-14, y anualmente hasta los 5

años12. En el caso de pacientes con enfermedad avanzada, la determinación de los niveles de CEA

permite controlar la respuesta al tratamiento quimioterapéutico10,14. (NE 2b/B)

2.1.2. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE ESTADIFICACIÓN Y

SEGUIMIENTO

2.1.2.1. Colonoscopia La colonoscopia constituye la exploración más precisa para el diagnóstico de CCR y de sus

lesiones precursoras: permite la visualización de éstas, la toma de muestras para su estudio

anatomopatológico, el tratamiento de ciertas lesiones, y también el marcaje de zonas de interés para

facilitar su localización .Por tanto, se considera ésta, la exploración de elección a realizar en todo

paciente con sospecha clínica de CCR21 (NE 1c/A). La sensibilidad de la colonoscopia para la detección de CCR y sus lesiones precursoras es muy alta (95%), superior a la del enema opaco y la colonografía-TAC15,18,20,22. Sin embargo, pese a que la colonoscopia se considera como

el patrón oro para el diagnóstico de CCR y sus lesiones precursoras, no es perfecta ya que

diferentes estudios han objetivado una tasa, aunque baja, de infra-diagnósticos sobre todo cuando

se trata de lesiones planas o de pequeño tamaño (< 1 cm)15,23,24. Los factores relacionados con estas

pérdidas diagnósticas, dependientes de la calidad de la colonoscopia y de la experiencia del

endoscopista son: la realización incompleta de la colonoscopia ( las exploraciones realizadas por

expertos endoscopistas pueden ser incompletas en un porcentaje variable que oscila entre el 6 y el

26% de colonoscopias realizadas), una inadecuada preparación del colon; la interpretación errónea

de las lesiones visualizadas y/o la obtención inadecuada de las biopsias25.

Además de su importancia en el diagnóstico de CCR, la colonoscopia tiene un papel

fundamental en la facilitación de la localización de las lesiones durante la cirugía ya que permite el

marcaje endoscópico mediante inyección de sustancias o colocación de clips metálicos26-30 (NE

2b/B).

Los pacientes en los que no es posible la realización de colonoscopia completa previa a la cirugía (por estar contraindicada por perforación u obstrucción, por requerir cirugía urgente o porque la lesión neoplásica estenosa la luz) debe realizarse ésta en los primeros 3-6 meses tras la cirugía con el objetivo de identificar lesiones sincrónicas31,32. En caso de no poder

realizar colonoscopia completa se puede contemplar la posibilidad de hacer colonoscopia

intraoperatoria.

En la actualidad la indicación de la sigmoidoscopia en el diagnóstico del paciente con

sospecha de CCR ha quedado prácticamente en desuso, puesto que es fundamental en el proceso

diagnóstico la visualización de todo el marco cólico.

2.1.2.2. Colonoscopia virtual por TC

¿Es la colonoscopia virtual por TC la técnica de elección en el diagnóstico del cáncer de colon? ¿En

qué casos está indicada?

7

Entendemos por colonoscopia virtual por TC el estudio del colon y del recto mediante la

realización de finas secciones de corte en Tomografía Computarizada y el estudio de estos datos

mediante imágenes en dos y tres dimensiones.

Se trata de una exploración mínimamente invasiva que no requiere sedación ni analgesia. Los

resultados de 2 metaanálisis recientemente publicados indican que la especificidad y sensibilidad

para el diagnóstico de pólipos entre 6-9 mm y mayores de 1 cm. es lo suficientemente elevada como

para plantear la colonoscopia virtual por TC como una técnica alternativa o complementaria a la

colonoscopia convencional; así en pólipos de tamaño de 6-9 mm. la sensibilidad de la técnica oscila

entre 70-86%, y la especificidad entre 86-93%; y para los pólipos de más de 9 mm la sensibilidad y

especificidad oscilan entre 85-93% y el 97% respectivamente; en los pólipos de <6 mm no se logran

resultados fiables. Sin embargo, no puede sustituir a la colonoscopia convencional en el diagnóstico

de CCR por la imposibilidad de la toma de muestras para el estudio anatomopatológico33,34 (NE

1a/A).

Se recomienda su realización en pacientes con sospecha o diagnóstico de CCR por colonoscopia convencional, en los que ésta no haya podido llegar hasta ciego35 (NE 2a/B).

2.1.2.3. TC TORACO-ABDOMINAL

Para estadificación, la TC es una técnica muy útil en el estudio de la invasión locorregional.

Además está indicada en pacientes que requieren valoración exacta del número y tamaño de las

lesiones, como en los casos de enfermedad metastásica candidatas a tratamiento quirúrgico36,37. (NE

2a/B).

Para el seguimiento, La TC es una técnica útil en la detección de metástasis hepáticas,

afectación ganglionar y de recidivas locales. Para la detección de metástasis hepáticas la TC tiene

mayor sensibilidad que la Ecografía, por lo que resulta útil en aquellos casos en que existen dudas

de persistencia de actividad tumoral (postratamientos) o negatividad de otras técnicas de imagen con

sospecha evidente (por marcadores tumorales) de actividad tumoral38-40. (NE 2a/B).

2.1.2.4. Ecografía endorrectal

La ecografía endorrectal ofrece las ventajas de ser una prueba barata, fácilmente

transportable y accesible en la mayoría de centros hospitalarios. Es la prueba con mayor fiabilidad para valorar el grado de invasión de la pared rectal y está especialmente indicada para tumores precoces, presentando una fiabilidad similar a la Resonancia Magnética (RM) para evaluar

el grado de invasión transmural pero inferior para el diagnóstico de adenopatías perirrectales

infiltradas. Sin embargo, se requiere una curva de aprendizaje con una recomendación de al menos

50 exploraciones. Además es observador dependiente, lo que conlleva posibles errores de

interpretación. Por otra parte, también presenta limitaciones técnicas como son la imposibilidad de valorar tumores estenosantes. La interposición de aire o heces entre el globo y la pared rectal o

los cambios anatómicos debidos a biopsias previas de la zona tumoral pueden producir artefactos.

Todos ellos pueden ser factores que conduzcan a la sobre-estadificación tumoral. Por último, la ecografía endorrectal presenta una mayor limitación que la RM pélvica para la evaluación de la afectación del margen circunferencial lateral y la fascia mesorrectal37,41,42 (NE 2a/B).

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2.1.2.5. RM La RM es una técnica de diagnóstico por la imagen utilizada, en relación con el cáncer de recto,

para la estadificación local (T, N). No se precisa una preparación especial de los pacientes, a lo

sumo una limpieza previa del recto mediante un enema. Está indicada en la estadificación de todos los cánceres de recto y no tiene las limitaciones de la ecografía en cuanto a la subjetividad del observador, tumores estenosantes, valoración del mesorrecto y relación del tumor con el resto de estructuras pélvicas42,44,45) (NE 2b/B), por lo que debería ser imprescindible

su uso para la estadificación de los cánceres de recto.

2.1.2.6. Enema opaco

¿Qué papel desempeña la realización de un Enema Opaco con doble contraste como técnica de

imagen diagnóstica en el cáncer colorrectal

(CCR)? ¿Cuándo estaría indicada su utilización?

Las colonoscopias realizadas por expertos endoscopistas pueden ser incompletas en un porcentaje

variable que oscila entre el 6 y el 26% de colonoscopias realizadas16. Esta técnica permite detectar

mejor las pequeñas lesiones mucosas, mientras que el enema opaco simple es mejor para evaluar la

obstrucción del colon17. El enema opaco con doble contraste sólo está indicado en el diagnóstico de CCR cuando la colonoscopia previa ha sido incompleta pues permite explorar hasta el ciego16 (NE 4/C). La sensibilidad del enema con doble contraste para diagnosticar lesiones

malignas es muy alta (89%), pero disminuye para la detección de pólipos y depende del tamaño de

la lesión (NE 2b/B).

2.1.2.7. PET La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo

(AETS), recomienda la utilización de esta prueba en las siguientes situaciones:

• Reestadificación de carcinoma colorrectal con sospecha de recurrencia y susceptible de cirugía.

• Los requerimientos son:

o Metástasis única o múltiple siempre que sea resecable.

o Elevación progresiva del CEA con pruebas de diagnóstico por la imagen (TAC, RM) no

concluyentes.

o Valoración de la respuesta terapéutica de lesiones metastásicas ante técnicas de imagen

no concluyentes.

La sistemática de exploraciones para realizar una correcta estadificación del cáncer de colon y recto respectivamente las podríamos resumir como sigue:

o Colon: Colonoscopia completa; en su defecto enema opaco de doble contraste o

colonoscopia virtual por TC. En los casos en que no ha sido posible realizar

ninguno de estos estudios, se debe realizar una colonoscopia a los 3-6 meses

de la intervención para evaluar la posibilidad de tumores sincrónicos.

TAC Toraco-abdominal

Marcadores

o Recto:

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Colonoscopia completa; en su defecto enema opaco de doble contraste o

colonoscopia virtual por TC. En caso de no haberse realizado ninguno de estos

estudios, se debe realizar una colonoscopia a los 3-6 meses de la intervención

para evaluar la posibilidad de tumores sincrónicos.

TAC Toraco-abdominal

Marcadores

RNM pélvica siempre

Ecografía rectal: tumores por debajo 8-10 cm.

2.1.3. Valoración por el estomaterapeuta Para proporcionar una atención integral durante todo el proceso, tanto en el hospital como

fuera de él, debe hacerse en primer lugar una valoración global de la persona por parte del

estomaterapeuta teniendo en cuenta su estado físico, psíquico, social, cultural y laboral. Un factor

muy importante en el preoperatorio es la elección de la ubicación del estoma, ya que en ese

momento el paciente entra en contacto con la ostomía. Además la localización del estoma es

fundamental para una buena calidad de vida posterior, ya que un estoma mal ubicado o mal

realizado producirá fugas, irritaciones en la piel y presentará dificultad en la visualización, en el

cambio de dispositivo y en la utilización del material de ostomías.

10

2.2. TRATAMIENTO 2.2.1. Preparación mecánica del colon El lavado anterógrado del colon es todavía hoy día una práctica habitual en la cirugía

colorrectal. Sin embargo, los metaanálisis más recientes, muestran que hay significativamente más

dehiscencia anastomótica con la preparación mecánica de colon, igualmente hay mayor tendencia a

la infección de herida aunque sin diferencias significativas. La preparación mecánica de colon puede

ser útil en determinadas situaciones como la colonoscopia peroperatoria, pero no por requerimientos

de la propia cirugía46-49 (NE 1a/A). Asimismo, al considerar los casos en que se efectúa una exéresis

total del mesorrecto, dado que es recomendable efectuar una ileostomía derivativa, ésta podría ser

otra indicación de la preparación mecánica; si bien, al analizar los subgrupos de cirugía de colon y

recto no se han alcanzado diferencias significativas entre preparar y no preparar el colon en la

cirugía rectal en lo referente a complicaciones infecciosas o riesgo de dehiscencia, posiblemente por

un bajo tamaño muestral.

2.2.2. Profilaxis antibiótica El papel de la profilaxis antibiótica en la prevención de complicaciones infecciosas tras cirugía

está bien establecido50-52 (NE 1b).

La administración por vía oral parece ser igual de eficaz que la intravenosa, sin embargo, es

mayor la intolerancia con más nauseas, vómitos y dolor abdominal sin añadir ventajas en la

prevención de complicaciones sépticas51-53 (NE1b).

La pauta más habitual suele ser la utilización de un anaerobicida (metronidazol, clindamicina)

junto con un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina) o una cefalosporina54 (NE 1b). Comparando

una dosis única de antibiótico con dosis múltiples, no se han encontrado diferencias significativas en

la infección de herida55 (NE 1a).

Se recomienda la profilaxis antibiótica en todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía colorrectal. Una dosis única intravenosa preoperatoria de los antibióticos adecuados parece ser suficiente50-55. En este sentido puede administrarse Amoxicilina-clavulánico

ó la asociación de Cefalosporina y Metronidazol. Se recomienda a ser posible evitar

Aminoglucósidos por su nefrotoxicidad. Se aconseja administrar una segunda dosis de antibiótico

intraoperatoria cuando la intervención se prolongue más que la vida media del antibiótico, y en

aquellas cirugías en las que hay una pérdida sanguínea excesiva. (NE 1a/A).

2.2.3. Profilaxis tromboembólica Los pacientes sometidos a cirugía del intestino grueso o del recto tienen un riesgo

considerable de desarrollar complicaciones vasculares, como trombosis venosa o embolismo

pulmonar. Se ha demostrado como esta morbimortalidad se reduce considerablemente aplicando

medidas de profilaxis tromboembólica56-58 (NE 1a).

La profilaxis óptima en la cirugía colorrectal es la combinación de medias de compresión

graduada y heparina no fraccionada en dosis bajas57 (NE 1a). Las complicaciones relacionadas con

el sangrado parecen ser menores con la heparina de bajo peso molecular58 (NE 1a),59 (NE 1b), y con

11

esta heparina también se reduce la morbimortalidad significativamente por lo que se puede

reemplazar la heparina no fraccionada con la heparina de bajo peso molecular56, 57 (NE 1a).

Por todo lo mencionado se recomienda el empleo de heparinas de bajo peso molecular y medias de compresión graduada en la cirugía del cáncer colorrectal a menos que exista una contraindicación específica56-59. Asimismo se recomienda mantener dicha profilaxis durante un

periodo de 30 días. (NE 1a/A).

2.2.4. Transfusión perioperatoria ¿La transfusión de sangre perioperatoria afecta a la tasa de recidiva de las operaciones

potencialmente curables para el cáncer colorrectal?

Los datos obtenidos hasta el presente, mediante el último metaanálisis publicado por la

Cochrane Library, permiten concluir que existe una asociación entre la transfusión de sangre

perioperatoria y mayor riesgo de recidiva, en los pacientes con cáncer colorrectal operados para la

curación60.

La conclusión resulta válida en el cáncer de colon y recto, para los estadios tumorales

tempranos y avanzados y muy probablemente, ocurre de una manera dependiente de la dosis, de

forma independiente del tiempo y tipo de sangre transfundida. Debido a las implicaciones

importantes de estas conclusiones, deben considerarse indicaciones cuidadosamente restringidas

para la transfusión de sangre perioperatoria en los pacientes con cáncer colorrectal que se someten

a cirugía curativa60.

2.2.5. Utilización de drenajes La finalidad de los drenajes es evitar la acumulación de líquidos en la cavidad peritoneal y

permitir la detección temprana de la dehiscencia anastomótica por la descarga fecal o purulenta a

través del drenaje.

No existe acuerdo sobre el uso profiláctico de los drenajes perianastomóticos en la cirugía

colorrectal electiva. Una vez producida la fuga anastomótica, existe unanimidad sobre la utilidad de

los drenajes con fines terapéuticos. Sin embargo, no existen pruebas suficientes que demuestren

que el drenaje habitual después de la anastomosis colorrectal evite las complicaciones

anastomóticas ni otras complicaciones, por lo que no está indicado su uso profiláctico en el

cáncer de colon62 (NE 1a/A). Sin embargo, en el cáncer de recto tras exéresis total del mesorrecto

(TME), sí puede estar indicado.

2.2.6. Prótesis de colon ¿Cuándo está indicada la colocación de una prótesis de colon en un

paciente diagnosticado de CCR?

El cáncer colorrectal se presenta aproximadamente en un 15-20% de los pacientes en forma

de oclusión intestinal, situación considerada una urgencia quirúrgica de elevada morbimortalidad

dada la mala situación del paciente y la mala preparación del colon. Varios estudios han comparado

la colocación de prótesis autoexpandibles metálicas frente a la cirugía urgente tradicional en este

contexto clínico, demostrando que el primer grupo asociaba menor mortalidad (5% frente a 11 %

12

respectivamente), menor porcentaje de estomas permanentes (2% frente a 14%) y menor número de

complicaciones infecciosas postquirúrgicas, tanto locales como sistémicas. Sin embargo, no parecen

existir diferencias respecto a la supervivencia a largo plazo63.

Varias revisiones sistemáticas han establecido que las dos principales indicaciones de las

prótesis en el CCR son la descompresión cólica como puente a cirugía electiva y la descompresión

permanente como tratamiento paliativo de neoplasias estenosantes irresecables64-66 (NE 2a/B).

2.2.7. Rehabilitación multimodal o Fast-track

La rehabilitación multimodal o Fast-Track (FT) es un conjunto de actuaciones

peroperatorias encaminadas a acelerar la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía

convencional o laparoscópica, reduciendo la morbilidad respecto a los cuidados

perioperatorios tradicionales. El FT supone un cambio en el manejo del paciente en el que se

incluyen una serie de medidas que han demostrado un beneficio sobre el paciente, entre las

cuales figuran: la no necesidad del ayuno preoperatorio clásico, la no preparación mecánica

del colon, la cirugía mínimamente invasiva o de incisiones horizontales, la utilización de

analgesia epidural torácica alta y la movilización y alimentación iniciadas el mismo día de la

intervención quirúrgica.

Los estudios controlados y randomizados demuestran cómo disminuye la estancia

hospitalaria y la morbilidad cuando se aplican medidas de rehabilitación multimodal para la

cirugía de colon67 (NE 1b). Los resultados son similares en la cirugía laparoscópica o abierta

cuando se asocia la Rehabilitación multimodal68 (NE 1b); sin embargo en el último estudio

randomizado prospectivo los resultados mejoran cuando la rehabilitación multimodal se asocia

a la cirugía laparoscópica69 (NE 1b). No obstante, este estudio es único y además no es ciego,

por lo que no se puede excluir el efecto placebo. En este aspecto, pues, es más prudente

decir que la evidencia actual no ha resuelto este tema. Se recomienda el uso de medidas de

Rehabilitación multimodal en la cirugía de colon67-69 (NE 1b/A).

Dentro del concepto de rehabilitación multimodal o FT se incluyen varios aspectos:

2.2.7.1. Uso de la sonda nasogástrica (SNG) y alimentación precoz Tradicionalmente ha sido un dogma en el manejo postoperatorio de la cirugía abdominal

el uso de la sonda nasogástrica (SNG), la dieta absoluta y la fluidoterapia intravenosa. Esta

pauta postoperatoria retrasaba el inicio de la alimentación oral hasta que aparecía el

peristaltismo intestinal, lo que contribuía, a alargar las estancias.

Actualmente el uso de la SNG debe ser selectivo y no sistemático en el

postoperatorio de la cirugía colorrectal electiva 70-71 (NE 1A, 1B):

• La SNG en pacientes sometidos a cirugía electiva colorrectal no previene el íleo

postoperatorio.

• La SNG no evita complicaciones en la herida quirúrgica (evisceración, eventración,

infección) ni dehiscencias anastomóticas.

• La SNG produce complicaciones nasofaríngeas y aumenta de forma significativa las

complicaciones respiratorias.

13

La alimentación precoz es bien tolerada y puede ser beneficiosa, existiendo evidencia

obtenida a partir de metaanálisis y estudios randomizados prospectivos, donde se muestra

que 70, 71 (NE 1A, 1B):

• La AP es bien tolerada por la mayor parte de los pacientes, pero también es más

frecuente que se asocien los vómitos con necesidad de reintroducir la SNG.

• Con el empleo de la AP no hay un aumento significativo en la incidencia de

dehiscencias, infecciones ni mortalidad.

• La dieta absoluta no aporta ningún beneficio después de una cirugía

gastrointestinal.

2.2.7.2. Medidas que disminuyen el íleo postoperatorio. Otro factor que afecta directamente a la tolerancia a la alimentación enteral es el íleo

postoperatorio, que puede ser exacerbado y prolongado por los narcóticos y por errores

en el control de fluidos. Resultados experimentales demuestran el impacto de la

manipulación intraoperatoria y la subsiguiente inflamación panentérica como causa del

íleo. Esto pone de relevancia las ventajas de las técnicas quirúrgicas delicadas y

mínimamente invasivas72.

Tradicionalmente, muchos pacientes sometidos a resecciones gastrointestinales

mayores reciben de forma intravenosa grandes volúmenes de cristaloides durante y

después de la cirugía. La excesiva administración de líquidos tendría como consecuencia

un aumento de varios kilos de peso e incluso la aparición de edema. Recientemente se ha

demostrado que esto es una causa importante de íleo postoperatorio y de vaciado gástrico

retardado72.

Cuando se restringieron los líquidos para mantener el equilibrio

hidroelectrolítico, el vaciado gástrico tuvo lugar antes y los pacientes fueron capaces de

tolerar la ingestión oral pues los movimientos intestinales se recuperan unos días antes en

estos pacientes con restricción hídrica que en los pacientes con balance positivo. El efecto

de los opiáceos, utilizados para tratar el dolor, puede evitarse o minimizarse

considerablemente utilizando en su lugar la analgesia epidural73-74.

2.2.7.3. Importancia del ayuno preoperatorio El ayuno preoperatorio a partir de la medianoche es innecesario en la mayoría de

pacientes. Los pacientes que vayan a someterse a cirugía y que se considere que no

tienen un riesgo específico de aspiración, pueden beber líquidos claros hasta 2 h antes de

la anestesia. Los sólidos están permitidos hasta 6 h antes de la anestesia75 (NE 1b/A).

No hay ninguna evidencia de que los pacientes a los que se haya dado líquidos 2-3 h

antes de la operación estén en mayor riesgo de aspiración/regurgitación que aquellos que

hayan ayunado durante las tradicionales 12 h (o incluso más en según que casos), ya que

los líquidos se evacuan del estómago muy rápidamente en la mayoría de pacientes75 (NE

1a). Muchas sociedades nacionales de anestesia han modificado sus guías sobre el

ayuno76-78 (NE III) y ahora recomiendan que los pacientes pueden beber líquidos claros

hasta 2 h antes de la anestesia en caso de cirugía electiva. Excepciones a esta

recomendación son los pacientes “de riesgo especial”, los que se someten a cirugía de

14

urgencia y los que por alguna razón se sabe que tienen un vaciado gástrico retardado72

(NE 1a). Desde la puesta en práctica de estas guías no se ha informado de ningún

aumento importante en la incidencia de aspiración, regurgitación o morbilidad o mortalidad

asociada72.

En vez del ayuno durante toda la noche, en la mayoría de pacientes sometidos a cirugía mayor es recomendable administrar una carga de hidratos de carbono en el preoperatorio (la noche anterior y 2 h antes de la cirugía) (B).

La ingestión preoperatoria de una bebida de hidratos de carbono, 800 ml la noche

anterior y 400 ml antes de la cirugía, no aumenta el riesgo de aspiración72,77-81.

En los pacientes de cirugía colorrectal se ha demostrado que la ingestión de una bebida

hipo-osmolar rica en hidratos de carbono al 12,5% reduce la resistencia postoperatoria a la

insulina82-84 (NE 1b) y preserva la masa muscular esquelética79

(NE 1b). La fuerza muscular

es mayor al cabo de 1 mes de la cirugía al compararla con un grupo control85 (NE 1b), y

también se ha evidenciado mejoría en el bienestar preoperatorio80-81 (NE 1b).

15

2.3. SEGUIMIENTO El seguimiento estricto de los pacientes con cáncer colorrectal en estadios II y III tras la cirugía

durante los 2-3 primeros años, mejora su supervivencia con respecto a un seguimiento más laxo. No

está recomendado un seguimiento estricto de los pacientes con cáncer colorrectal con estadio I, ya

que el riesgo de recurrencia es muy bajo86,87 (NE 1b/A).

Existen diversos organismos nacionales e internacionales88-91 que publican periódicamente

recomendaciones para el seguimiento de estos pacientes. Por su multidisciplinariedad, amplitud y

difusión internacional seguimos en esta guía las directrices de la Asociación Americana de Oncología

(ASCO) que se exponen en la siguiente tabla, teniendo en cuenta que cada hospital debe adaptar

éstas a sus propios protocolos y particularidades. Tabla 1.

2.4 NEOADYUVANCIA EN EL CÁNCER RECTAL

A. Neoadyuvancia frente a adyuvancia. Actualmente el tratamiento neoadyuvante debe

considerarse el tratamiento de elección en los estadios II y III del cáncer de recto92.

El estudio alemán (German Rectal Cancer study Group) CAO/ARO/AIO 94 es el primer

estudio randomizado con un número adecuado de pacientes que demuestra de forma

estadísticamente significativa una reducción en las recaídas locales a 5 años en los pacientes

tratados preoperatoriamente con quimiorradioterapia QT/RT (6%) frente al 13% de los pacientes que

recibieron el tratamiento QT/RT tras la cirugía. Así mismo tanto la toxicidad aguda como tardía fue

menor en el brazo de la neoadyuvancia (27 frente al 40% y 14 frente al 24%) (NE 1a).

Actualmente hay varias razones para emplear tratamientos neoadyuvantes en el cáncer de

recto, lo que hace que se deba incluir a oncólogos clínicos y radioterapeutas en los grupos

multidisciplinares que tratan esta enfermedad. Así, el tratamiento neoadyuvante disminuye a la mitad

las tasas de recidiva local en los cánceres de recto bajos93,94. La radioterapia es más efectiva si se

emplea a dosis altas y en el periodo preoperatorio94, 95.

Por otra parte, existen estudios que indican que la radioterapia puede aumentar la supervivencia libre

de enfermedad 93,94,96, así como la tasa de conservación esfinteriana96,97-100, lo que podría suponer

una mejora en la calidad de vida de los pacientes a los que se realiza RA frente a los que se

someten a AAP92.

Se debe tener en cuenta que, aparte de la toxicidad aguda, la radioterapia también da lugar a

efectos adversos crónicos: alteración de la función sexual en ambos géneros, alteraciones de la

función defecatoria, infecciones, enfermedades cardiovasculares, trombosis venosa, fracturas óseas,

aparición de otras neoplasias, y aumento de las reintervenciones en el seguimiento93,101-103 .

Para conseguir que los efectos adversos del tratamiento neoadyuvante sean compensados

por los beneficios del mismo, es necesario administrarlo únicamente a los pacientes que lo precisen.

Para conocer cuáles son estos pacientes se debe realizar una correcta estadificación de los tumores

mediante pruebas de imagen en el preoperatorio. Los tumores resecables (T1, T2, T3) no requieren

tratamiento neoadyuvante alguno, salvo los T3 en los que existe riesgo de invasión del margen

circunferencial, medido por la distancia del tumor al margen, y aquellos en los que exista invasión

ganglionar (N1 y N2). En los tumores que invaden órganos adyacentes (T4) la radioquimioterapia es

mejor que la radioterapia.

16

B. Radioterapia de ciclo corto frente a ciclo largo. El tratamiento neoadyuvante de ciclo de RT

corto (Hipofraccionada) se establece como tratamiento alternativo. La RT de ciclo corto ha

demostrado una disminución de la recaída local frente a la cirugía óptima mesorrectal de un 2,4%

frente a un 8,2% con cirugía aunque no mejora la supervivencia. La toxicidad es menor que las de

ciclo largo. La quimiorradioterapia neoadyuvante no incrementa la supervivencia, control local o

toxicidad tardía comparada con esquema de RT exclusiva de ciclo corto seguida de cirugía

inmediata. Sin embargo, la RT de ciclo corto no consigue ningún grado de reducción tumoral antes

de la cirugía por lo que sería solo apropiada en tumores considerados clínica y radiológicamente

resecables. (NE 1c/A).

C. Tratamiento adyuvante con radioterapia: Existen dos ensayos aleatorizados que demuestran la superioridad estadísticamente significativa de

la radioterapia preoperatoria sobre la postoperatoria en términos de recidiva local con menores

complicaciones a largo plazo104,105. Por lo tanto, el esfuerzo debe realizarse en pautar la RT de forma

preoperatoria cuando se estime indicada.

En pacientes con un margen circunferencial afecto ( menor o igual a i mm) que no haya recibido RT

preoperatoria la QT+RT postoperatoria debe considerarse.

17

Tabla 1: SEGUMIENTO CANCER COLORRECTAL

Años tras el diagnóstico

Tipo de paciente

Intervalos entre exploraciones

Pruebas solicitadas

1º Año 2º Año

Cada 3 meses Antes de 6 meses A los 12 meses

Exploración clínica CEA Colonoscopia ( si no ha sido completa) ECO/TAC abdomen TAC toraco-abdomino-pélvico (en recto)

3º Año

Cada 3-6 meses A los 12 meses

Exploración clínica CEA ECO/TAC abdomen TAC toraco-abdomino-pélvico (en recto) Colonoscopia

4º Año 5º Año

Cada 6 meses A los 12 meses

Exploración clínica CEA ECO/TAC abdomen TAC toraco-abdomino-pélvico (en recto) Colonoscopia (5º año)

>5 años

Alto riesgo (Estadio II-III)

A los 12 meses

Exploración clínica CEA Colonoscopia (cada 5 años)

Al año Bajo riesgo (estadio 0-I)

A los 12 meses Exploración clínica CEA Colonoscopia (cada 5 años)

18

2.5 TRATAMIENTO ONCOLÓGICO TRAS CIRUGÍA

A)-Estadios 0 y I No existe indicación de tratamiento adyuvante tras la cirugía.

B)-Estadio II Los resultados de los ensayos clínicos realizados y los metaanálisis practicados de quimioterapia

adyuvante frente a observación tras la cirugía no son concluyentes. Se estima que el beneficio

absoluto sobre la supervivencia no supera el 4%. Por tanto, no se recomienda la administración

sistemática de quimioterapia adyuvante a todos los pacientes (NE 1a/A).

Debe discutirse individualmente con el paciente los posibles riesgos y beneficios. Algunos autores

y paneles de expertos como los de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO)

recomiendan administrar quimioterapia en los pacientes con criterios de alto riesgo91 (NE 1b/A),

entendiendo por tales los siguientes:

a) Obstrucción o perforación intestinal al diagnóstico.

b) CEA preoperatorio elevado (> 5 ng/ml).

c) T3N0 < 12* ganglios linfáticos examinados.

d) Invasión de órganos adyacentes

e) Histología de riesgo:

· Tumor poco diferenciado.

· Coloide.

· Células en anillo de sello.

· > 50% componente mucinoso.

· Aneuploidía celular.

· Embolización linfática.

· Embolización vascular.

· Embolización perineural

Si se decide administrar quimioterapia adyuvante, deberían emplearse los mismos esquemas que

se mencionan en el estadio III.

C)-Estadio III (Ganglios positivos) A diferencia de lo que ocurre en el estadio II, desde 1990 se acepta como estándar la

administración de quimioterapia adyuvante en todos los pacientes con cáncer de colon resecado en

estadio III. Se estima que el beneficio absoluto sobre la supervivencia es del 7% (IC: 95% a 5-9%).

En pacientes frágiles o con comorbilidad grave asociada, la administración del tratamiento

adyuvante y el esquema elegido deberían adaptarse a su situación clínica91 (NE 1c/A).

D)-Estadio IV (Enfermedad metastática irresecable) La quimioterapia paliativa mejora la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con cáncer

colorrectal metastático en comparación con el tratamiento sintomático. Por tanto se recomienda su

administración en todos los casos cuyo estado general lo permita (NE 1a/A).

19

2.6 MULTIDISCIPLINARIDAD, AUDITORÍA Y NECESIDAD DE ESPECIALIZACION EN LA CIRUGÍA DEL CÁNCER RECTAL (93) La estratificación por alturas del cáncer de recto (por tercios) es compleja, salvo que se haga en

centímetros. Se recomienda denominar tumor rectal a aquel situado por debajo de 15 cm. desde

el margen anal, medidos por rectoscopia rígida, o bien, se encuentre por debajo de una línea que

une el promontorio sacro con el pubis en un corte de RM42. De esta forma se evita el problema de

denominación de tumor en “rectosigma”, con las implicaciones terapéuticas que conlleva. El

tratamiento del cáncer colorrectal, y fundamentalmente del cáncer de recto debe realizarse en el

seno de grupos multidisciplinares formados, además de por cirujanos, por gastroenterólogos,

patólogos, radiólogos especializados en RM y oncólogos. También se recomienda que forme

parte de este equipo el especialista en estomaterapia, encargado, entre otras cosas, de la

elección del lugar del estoma, temporal y/o definitivo en el preoperatorio. Este equipo

multidisciplinar deberá analizar cada caso individualmente y postular el tratamiento adecuado del

mismo. La periodicidad de reunión dependerá del volumen de patología, pero se aconseja, no

sea inferior a una reunión quincenal.

Por otra parte ha quedado suficientemente demostrada la necesidad de superespecialización

en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto, ya que se consiguen de forma significativa

mayores porcentajes de resecciones con anastomosis primarias, menos morbilidad y mortalidad

postoperatorias, así como una disminución significativa de dehiscencias anastomóticas93.

2.7 CRITERIOS BÁSICOS DE ESTUDIO DE LAS PIEZAS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA El estudio anatomopatológico servirá, además de para realizar el estadiaje postoperatorio y

determinar la necesidad de tratamiento adyuvante, para auditar la calidad de la cirugía realizada.

A. Clasificación anatomopatológica de los tumores.

La utilizada en la actualidad es la desarrollada por la UICC. En esta, los tumores se clasifican

de acuerdo al grado de penetración en la pared del recto (T), la presencia de metástasis

ganglionares (N) y de metástasis a distancia (M). En la descripción se añade el prefijo “y” en aquellos

pacientes en los que la clasificación se realiza cuando se ha administrado un tratamiento

neoadyuvante (radioterapia, quimioterapia o radio quimioterapia) (ypTNM). Y el prefijo “r”, que indica

un tumor recidivado después de un periodo conocido libre de enfermedad (prTNM).

B. Consideraciones sobre el número de ganglios linfáticos analizados.

No hay un acuerdo generalizado acerca del número de ganglios linfáticos que indican la

ausencia de invasión ganglionar106, aunque se recomienda que un mínimo de 12 a 15 ganglios

linfáticos deben ser analizados 107. La Comisión Americana del Cáncer, considera una medida de

calidad evaluar 12 ganglios linfáticos en los especimenes 108.

Si el número de ganglios que se encuentra es menor, se recomienda volver a examinar el espécimen

con o sin ayuda de técnicas que mejoren la localización de los mismos. El informe de patología debe

indicar el número de ganglios examinados y el número de ganglios positivos109.

20

Las variables que afectan a la localización de los ganglios linfáticos son: la meticulosidad del

examen, la técnica quirúrgica, la variabilidad anatómica, los cambios en la respuesta inmune 110. Por

otra parte, los ganglios linfáticos son más difíciles de encontrar en los pacientes ancianos, obesos y

en los que han recibido tratamiento neoadyuvante 111.

C. Consideraciones en el cáncer de recto.

En el cáncer de recto, además de los factores pronósticos tradicionales implicados en la

clasificación TNM y en el grado de diferenciación, existen una serie de factores relacionados con la

valoración patológica de la pieza quirúrgica que han demostrado un importante valor pronóstico.

Éstos son la calidad del mesorrecto y la invasión o no del margen de resección circunferencial.

Ambos reflejan tanto la biología del tumor como la calidad de la operación practicada. Además, se ha

valorado la presencia de perforaciones en el espécimen quirúrgico, que también dan lugar a un

aumento de las tasas de recidiva local.

2.8 CONSENTIMIENTO INFORMADO

La Constitución Española en su artículo 43 recoge el derecho a la protección de la salud. A nivel

nacional se publica la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Ley básica reguladora de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que

recoge entre sus principios básicos la necesidad del consentimiento informado previo de los

pacientes, a cualquier actuación en el ámbito de su salud.

Podríamos definir así el consentimiento informado como "la conformidad libre, voluntaria y

consciente de un paciente, manifestada por escrito, en el pleno uso de sus facultades, previa la

obtención de la información adecuada con tiempo suficiente, claramente comprensible para él, ante

una intervención quirúrgica, procedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo y en general siempre

que se lleven a cabo procedimientos que conlleven riesgos relevantes para la salud".

Los datos mínimos que han de constar en los formularios del consentimiento son los siguientes:

· -Identificación del centro.

· -Identificación del paciente.

· -Identificación del representante legal, familiar o allegado que preste el consentimiento.

· -Identificación del médico que informa.

· -Identificación del procedimiento.

· -Lugar y fecha.

· -Firmas del médico y persona que presta el consentimiento.

· -Apartado para la revocación del consentimiento.

2.9 PAPEL ACTUAL DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

¿Es factible efectuar una resección de colon con criterios oncológicos por la vía de abordaje

laparoscópico?

Es totalmente factible, desde un punto de vista técnico, realizar una resección de colon mediante

un abordaje laparoscópico. En el caso de una resección con criterios oncológicos, distintos estudios

prospectivos y randomizados, realizados en pacientes afectos de cáncer colorrectal no han

evidenciado diferencia con respecto a la extensión de la resección, número de ganglios linfáticos

21

evaluados y longitud del pedículo vascular primario, entre la cirugía abierta y el abordaje

laparoscópico (NE 1a). ¿Con morbimortalidad intra y postoperatoria y tiempo operatorio similar

a la de la cirugía abierta?

Los estudios prospectivos y randomizados no han objetivado diferencias estadísticamente

significativas en la tasa y severidad de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así

como en la mortalidad postoperatoria. Así, en el estudio Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study

Group (COST) el porcentaje global de complicaciones en la cirugía abierta frente a la cirugía

laparoscópica fue de 20% y 21% respectivamente; el porcentaje de complicaciones intraoperatorias

fue del 2% y del 4%; y el porcentaje de complicaciones postoperatorias fue del 19% frente al 19%.

En el metanálisis publicado recientemente por Schwenk refiere una mortalidad global baja, con un

riesgo relativo en el grupo de abordaje laparoscópico de 0.55 (IC al 95%:0.26 a 1.18) sin diferencias

significativas con el grupo de cirugía abierta. Con respecto al tiempo operatorio, dichos estudios

prospectivos y randomizados reflejan un tiempo operatorio significativamente mayor para la cirugía

laparoscópica (rango: 142-210 minutos) con respecto a la cirugía abierta (rango: 95-138 minutos)

(NE 1a).

¿Con similar confort y estancias postoperatorias? La cirugía laparóscopica ofrece un mayor confort postoperatorio con diferencias significativas en

los distintos estudios realizados, con respecto a la cirugía abierta. Así, los pacientes sometidos a

abordaje laparoscópico refieren una disminución significativa del dolor en reposo, durante los

accesos de tos y durante la movilización postquirúrgica. En el estudio COST se observa una

disminución significativa en el uso de narcóticos y analgesia oral (NE 1a).

La estancia postoperatoria ha sido significativamente menor en los pacientes en los que se realizó

el abordaje laparoscópico frente a aquellos intervenidos con cirugía abierta (rango: 5.0-5.2 días y

rango: 6.0-6.8 días respectivamente). Incluso en el más reciente de los estudios publicados, se

obtiene una disminución significativa en la estancia postoperatoria, a pesar de que en ambos grupos

se practicaba un programa de recuperación postoperatoria incrementada o rehabilitación

multimodal91 (Nivel 1a).

¿Con similares resultados en términos de recurrencia e implantes

peritoneales?

Estudios prospectivos y randomizados que evalúan la recurrencia, no han detectado diferencias

significativas en la misma entre el abordaje laparoscópico y la cirugía abierta (17-27% frente al 17.4-

19.6% respectivamente).

La tasa de recurrencias en las heridas quirúrgicas (incluyendo metástasis en puertas de entrada)

en los estudios prospectivos y randomizados no ha sido significativamente diferente entre el abordaje

laparoscópico y la cirugía abierta, siendo menor al 1% en ambos grupos92 (NE 1a).

¿Con similares resultados a largo plazo en términos de supervivencia

libre de enfermedad?

De los diferentes estudios que evalúan la supervivencia libre de enfermedad a largo plazo, dos

estudios no han detectado diferencias significativas en la misma, entre el abordaje laparoscópico y la

22

cirugía abierta (86-75% frente al 85-78% respectivamente). Aunque ha sido motivo de controversia,

el estudio de Lacy et al objetiva una tasa de supervivencia libre de enfermedad significativamente

mayor en el grupo de pacientes con abordaje laparoscópico (NE 1a).

¿Es necesario un entrenamiento y experiencia previa en cirugía

laparoscópica?

Como en cualquier nuevo procedimiento quirúrgico, para la realización de una adecuada resección

oncológica del colon mediante un abordaje laparoscópico, será necesario un adecuado aprendizaje y

entrenamiento sistematizados para adquirir la experiencia necesaria91 (NE 2b).

¿Cuáles son las contraindicaciones de la cirugía laparoscópica?

Una contraindicación absoluta para el abordaje laparoscópico del cáncer de colon es la existencia

de una neoplasia localmente avanzada y/o con infiltración de órganos adyacentes (T4). En estos

casos, la manipulación será supuestamente mayor, por lo que habrá más riesgo de liberación de

células neoplásicas y de su diseminación por efecto del dióxido de carbono (CO2). Por el mismo

motivo, el cáncer de colon perforado será también una contraindicación absoluta. Otras formas

complicadas como la obstrucción severa, así como localizaciones tumorales de difícil acceso,

pueden ser contraindicaciones relativas por el incremento de la dificultad técnica. Asimismo, una vez

iniciado el abordaje laparoscópico, la imposibilidad de realizar la intervención con principios

oncológicos, debe ser motivo de una pronta conversión a una cirugía abierta91 (NE 1a).

23

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107. Birgisson H, Påhlman L, Gunnarsson U, Glimelius B. Adverse Effects of Preoperative Radiation Therapy  for Rectal Cancer: 

Long‐Term Follow‐Up of the Swedish Rectal Cancer Trial. J Clin Oncol 2005; 23: 8697‐ 705  

108. Kim J, Huynh R, Abraham I, Kim E, Kumar R. Number of lymph nodes examined and its impact on colorectal cancer staging. 

Am Surg. 2006;72:902‐905.  

109. Compton  CC,  Fielding  LP,  Burgart  LJ,  et  al.  Prognostic  factors  in  colorectal  cancer:  College  of  American  Pathologists 

consensus statement 1999. Arch Pathol Lab Med. 2000; 124:979‐994. 14  

110. http://www.facs.org/cancer/qualitymeasures.html  

111. Wright FC, Law CH, Berry S, Smith AJ. Clinically important aspects of lymph node assessment in colon cancer. J Surg Oncol. 

2009; 4: 248‐55.   

112. George A, Primrose  J, Talbot R, Smith  J, et al. Will Rogers  revisited: prospective observational  study of  survival of 3592 

patients with colorectal cancer according to number of nodes examined by pathologist. Br J Cancer. 2006; 95: 841‐847. 

113. Wijesuriya RE, Deen KI, Hewavisenthi J, Balawardana J, Perera M. Neoadjuvant therapy for rectal cancer downstages tumor 

but reduces lymph node harvest significantly. Surg Today. 2005; 35:442‐445. 

28

4. DOCUMENTOS DE LA VÍA CLÍNICA 4.1 Indicadores de evaluación de la vía clínica

Los indicadores seleccionados resumen la calidad de la atención a los pacientes. Su

utilización sirve para saber en qué medida la atención a los pacientes se realiza en un nivel

bueno (estándar) o se debe realizar un análisis de la atención prestada a los pacientes

(umbral). Los estándares y umbrales propuestos están basados en el análisis del proceso del

estudio nacional, los datos aportados por la bibliografía del apartado 2 de esta vía clínica y el

consenso de los participantes en la elaboración de esta vía clínica.

4.1.1. Indicadores de cumplimiento 4.1.1.1 Cumplimiento de inclusión

• Definición: Porcentaje de pacientes con criterios de inclusión en la vía clínica que se

incluyen en la vía clínica.

• Estándar: 100%

• Umbral: 90%

4.1.1.2 Cumplimiento de demora en la intervención quirúrgica • Definición: Porcentaje de pacientes que no reciben tratamiento de quimio y/o radioterapia y

se intervienen antes de un mes desde el diagnóstico.

• Estándar: 100%

• Umbral: 90%

4.1.1.3 Cumplimiento del consentimiento informado • Definición: Porcentaje de pacientes con documento de consentimiento informado

debidamente cumplimentado

• Estándar: 100%

• Umbral: 90%

4.1.1.4 Cumplimiento de la profilaxis antibiótica o Definición: Porcentaje de pacientes a los que se les administra profilaxis antibiótica de

forma correcta. Indicador compuesto por los siguientes subindicadores:

Antibiótico correcto, ajustado al protocolo de cada hospital.

Administrado < 60 minutos antes de la cirugía.

Dosis única en el momento de la intervención quirúrgica.

Estándar: 100%

Umbral: 90%

4.1.1.5 Cumplimiento del Listado de verificación quirúrgica (Check

list)

• Definición: Porcentaje de pacientes en los que se ha cumplimentado el listado de

verificación quirúrgica propuesto por la OMS.

29

• Estándar: 100% • Umbral: 90%

4.1.1.6 Cumplimiento de estadificación • Definición: Pacientes con estudio preoperatorio de extensión completo. Este es un

indicador compuesto de los siguientes sub-indicadores:

o Estudio completo del colon (colonoscopia, enema opaco o colono-CT)

o Antígeno Carcinoembrionario CEA.

o Estudio de extensión a distancia: Radiografía de tórax y ecografía o TAC

abdominal para cáncer de colon y TAC tórax-abdomen y pelvis para cáncer de

recto.

o Estudio locorregional del recto: RNM rectal en cáncer de recto.

• Estándar: 100%

• Umbral: 90%

4.1.1.7 Cumplimiento de estancia preoperatoria • Definición: Pacientes que no están ingresados en el hospital más de un día antes de la

intervención quirúrgica.

• Estándar: 100%

• Umbral: 90%

4.1.1.8 Cumplimiento de estancia postoperatoria • Definición: Pacientes que son dados de alta antes del octavo día del postoperatorio.

• Estándar: 80%

• Umbral: 60%

4.1.1.9 Cumplimiento de seguimiento • Definición: Porcentaje de pacientes con estadio anatomo-patológico II y III incluidos en

VC con estudio de seguimiento completo. Este es otro indicador compuesto que incluye

los siguientes sub-indicadores:

o CEA cada 3 meses durante los dos primeros años y cada 6 meses hasta los 5

años.

o ECO/TAC abdomen cada año durante 5 años

o Colonoscopia cada 2 años durante 5 años

• Estándar: 100%

• Umbral: 90%

4.1.2 Indicadores de efectividad clínica

4.1.2.1 Indicador de infección de herida

30

• Definición: Porcentaje de pacientes incluidos en la VC que presentan infección de

herida quirúrgica (según criterios de la CDC).

• Estándar: < 10%

• Umbral: < 20%

4.1.2.2 Indicador de infección profunda • Definición: Porcentaje de pacientes incluido en la VC que presentan infección intra-

abdominal.

• Estándar: < 5%

• Umbral: < 10%

4.1.2.3 Indicador de dehiscencia / fuga anastomótica • Definición: Porcentaje de pacientes incluido en la VC que presentan dehiscencia o fuga

anastomótica (clínica o radiológica)

• Estándar global: < 5%. (< 10% en cáncer de recto bajo)

• Umbral global: < 10%. (<15% en cáncer de recto bajo)

4.1.2.4 Indicador de preservación esfinteriana en cáncer de 1/3

inferior de recto • Definición: Porcentaje de pacientes intervenidos por cáncer de recto bajo que se realiza

preservación esfinteriana.

• Estándar: > 30%

• Umbral: > 40%

4.1.2.5 Indicador de adenopatías aisladas • Definición: Porcentaje de pacientes incluidos en la VC con intención curativa en los que

se aíslan al menos 12 ganglios en el estudio anatomo-patológico.

• Estándar: 90%

• Umbral: 80%

4.1.2.6 Indicador de transfusión sanguínea • Definición: Porcentaje de pacientes incluidos en la VC que no reciben transfusión de

concentrado de hematíes durante el ingreso hospitalario.

• Estándar: 75%

• Umbral: 50%

4.1.2.7 Indicador de mortalidad • Definición: Porcentaje de pacientes incluidos en la VC que fallecen durante el ingreso

hospitalario.

• Estándar: < 3%

• Umbral: 5%

31

4.1.2.8 Indicador de reingresos • Definición: Porcentaje de pacientes que reingresan en el hospital antes de los 30 días

del alta hospitalaria.

• Estándar: < 5%

• Umbral: < 10%

4.1.2.9 Indicador de recidiva local (tumores de recto) • Definición: Porcentaje de pacientes que presentan aparición de recidiva local de la

enfermedad a los 5 años de la intervención.

• Estándar: < 9% (<5% con neoadyuvancia y ETM)

• Umbral: < 10 %

4.1.3 Indicadores de satisfacción

4.1.3.1 Indicador de satisfacción global • Definición: Porcentaje de pacientes que responden muy satisfecho o satisfecho en

la casilla de nivel de satisfacción global durante la estancia en el hospital.

• Estándar: > 90%

• Umbral: > 75%

4.1.3.2 Indicador de información global • Definición: Porcentaje de pacientes que responden muy satisfecho o satisfecho en

la casilla de nivel de información sobre el proceso durante la estancia en el hospital.

• Estándar: > 90%

• Umbral: > 75%

4.1.3.3 Indicador de información sobre ostomías en cáncer de recto. • Definición: Porcentaje de pacientes que responden muy satisfecho o satisfecho en

la casilla de nivel de satisfacción global durante la estancia en el hospital.

• Estándar: > 90%

• Umbral: > 75%

32

4.1.3.4 Indicador de nº de reclamaciones • Definición: Porcentaje de pacientes que presentan reclamaciones en el plazo de 30

días tras su intervención.

• Estándar: < 1%

• Umbral: > %

4.1.4 Indicadores de eficiencia 4.1.4.1 Coste global del proceso hospitalario

• Definición: Coste medio global del proceso hospitalario por cada 100 pacientes

intervenidos.

33

4.2 Matriz temporal

ACTIVIDADES   

DÍA ‐1 INGRESO PLANTA   

DÍA 0  INTERVENCIÓN PLANTA    

DÍA 0.  INTERVENCIÓN QUIRÓFANO  

DÍA 0.  INTERVENCIÓN REANIMACIÓN  

DÍA 1  INTERVENCIÓN PLANTA    

CUIDADOS DE ENFERMERÍA  

. Ingreso en planta 

. Acogida, valoración y marcaje de colostomía*  

. Lavado anterógrado de colon* 

. Verificación de: ‐ Historia clínica ‐ estudio preoperatorio  ‐ consentimiento informado de cirugía y anestesia  ‐ medicación previa  ‐ protocolo de preparación Qx. 

Depilación de área quirúrgica  Aseo del área a intervenir Vía intravenosa  TA / Tª/ por turno Medias antitrombosis  

.  Comprobación  de:  depilación,  medias compresivas, vías venosas y pruebas cruzadas. . Administración de profilaxis atb. . Preparar protocolo CCR   

. Control de ctes vitales c/ hora 

. Monitorización de PVC 

. Mantemiento de temperatura 

.  Protocolo  de  analgesia postoperatoria . Retirada de SNG*  

. Protocolo recepción pte. Qurúrg. 

. Cts, FC y PVC por turno 

. Fisioterapia respiratoria 

. Sedestación 

.  Vigilancia  vías,  sondas,  drenajes  y estomas . Cuidado estoma según protocolo 

. Visita médica 

. Solicitud de analítica (hemograma e iones)  

TRATAMIENTOS Y ACTUACIONES MÉDICAS  

 ‐ Petición de reserva de sangre 

  CIRUJANO:  . Intervención quirúrgica . rellenar protocolo quirúrgico . rellenar solicitud de estudio A.P. ANESTESIÓLOGO.  . Colocación de catéter epidural . Inducción de anestesia general . Canalización de vía central . Traslado a Reanimación 

 

 

 MEDICACIÓN 

 . Administrar la medicación     prescrita en la hoja de anestesia. . HBPM a las 20 h.** 

  

 . Profilaxis antibiótica . Fármacos anestésicos . Catéter epidural*** 

 . Sueroterapia . Catéter epidural . Analgesia ajustada a epidural . HBPM a las 20 h. 

 . HBPM . Analgesia ajustada a epidural . Sueroterapia 

           

 DETERMINACIONES Y TEST 

. 8 h. (hemograma, iones y    p. cruzadas) 

  

  

 . Hemograma e iones 

 . Hemograma e iones 

ACTIVIDAD 

Habitual      . Reposo en cama . Levantar al sillón por la tarde 

. Reposo en cama 

. Levantar al sillón por la tarde 

DIETA Dieta líquida sin residuos y zumos Preparado azucarado hasta 2 h antes de cirugía 

Dieta absoluta  Dieta absoluta  Líquidos a las 6 h. de la intervención  Dieta absoluta 

INFORMACIÓN 

 

. Información del Servicio y del   tránsito 

. Gráficos de la vía 

. Conversación estoma (I)  

  Información a familiares a la salida del quirófano  

Información a familiares a las 19 h.  Información a paciente y familiares 

OBJETIVOS 

. Paciente preparado para la intervención 

. Información suministrada al paciente y a la familia     . Verificar estabilidad del paciente 

. Sentar al paciente 

. Control del dolor 

 

 

*Si procede ** Al menos 8‐12 horas antes de la cirugía *** Catéter epidural en recto y valorar en resto de cirugías 

34

ACTIVIDADES   

DÍA 2.  (1º DIETA ORAL) PLANTA  

DÍA 3.  (2º DIETA ORAL) PLANTA  

DÍA 4  (3º DIETA ORAL) PLANTA  

 

DÍA 5.  (4º DIETA ORAL) PLANTA  

DÍA 6.  (5º DIETA ORAL) PLANTA  

DÍA 7  (6º DIETA ORAL) PLANTA  

   CUIDADOS   DE  ENFERMERÍA  

. Cts. Por turno 

. Fisioterapia resp. 

. Vigilancia de sondas, vías y drenajes .  Reeducación vesical/retirada . Levantar apósito . Retirada epidural .  Cuidado  estoma  según protocolo 

. Cts. Por turno 

. Fisioterapia resp. 

. Vigilancia de sondas, vías y drenajes 

. Cuidado estoma según protocolo 

. Cts. Por turno 

. Fisioterapia resp. 

. Vigilancia de sondas, vías y drenajes 

. Educación de estoma 

. Cuidado estoma según protocolo 

. Ctes por turno 

. Diuresis / 24h 

.  Cuidado  estoma  según protocolo Valorar retirada de vía central   

. Retirada de vía central 

. Ctes por turno 

. Diuresis / 24h 

.  Cuidado  estoma  según protocolo   

. Retirada de puntos 

.  Cuidado  estoma  según protocolo    

TRATAMIENTOS   Y   ACTUACIONES  MÉDICAS 

. Evolución clínica 

. Control analítica  . Evolución clínica . Valorar retirada de drenajes 

. Evolución clínica  . Evolución clínica .  Valoración  de  alta  si  cumple criterios 

. Evolución clínica 

. Ver analítica 

. Valoración de  alta  si  cumple criterios 

. Evolución clínica 

. Valoración de  alta  si  cumple criterios 

MEDICACIÓN  

. Sueroterapia 

. Analgesia pautada  

. HBPM 

. Sueroterapia mantenimiento 

. Analgesia pautada  

. HBPM 

. Medicación crónica vo  

. Analgesia  

. HBPM 

. Medicación crónica vo  

. Analgesia  

. HBPM 

. Medicación crónica vo  

. Analgesia  

. HBPM 

. Medicación crónica vo  

. Analgesia  

. HBPM 

. Medicación crónica vo  

DETERMINACIONES  Y TEST 

      Solicitar analítica     

ACTIVIDAD Sedestación  y Deambulación asistida 

. Deambulación 

. Aseo personal . Deambulación  . Deambulación  . Deambulación  . Deambulación 

DIETA Tolerancia líquida  D. líquida  D. semiblanda  D. blanda  D. blanda  D. blanda 

INFORMACIÓN  

.  Información  a paciente/familiar .  Información  sobre estoma (II) 

. Información a paciente/familiar 

. Información sobre estoma (III)  

. Información a paciente/familiar  . Información a paciente/familiar .  Información  a paciente/familiar . Encuesta de satisfacción . Información de alta próxima 

. Informe de alta con cita para oncología,  CGD  y  consulta  de ostomías 

CRITERIOS Y OBJETIVOS 

RETIRADA DE DRENAJE: < 50 cc (según características) Retirada catéter epidural Retirada sonda vesical Deambulación asistida / Control del dolor 

CRITERIOS DE ALTA: herida quirúrgica en buen estado.  Tolerancia oral adecuada. Tránsito intestinal . Dolor controlado. Manejo autónomo del estoma por paciente o cuidador. Remisión a consulta de ostomías si procede Remisión a Oncología Informe de alta con recomendaciones 

35

4.3 Hoja de variaciones VARIACIONES DE LA VÍA CLINICA: CÁNCER COLORRECTAL

ETIQUETA

NHC:..............................……….............................................................. CAMA : ................................................................................................. Fecha ingreso ......./........../...……

HOSPITAL

FECHA/TUR

NO VARIACIÓN COD ACCIÓN TOMADA FIRMA

A. VARIACIONES DEBIDAS AL ENFERMO: 1. Fiebre 2. HTA 3. Hematoma de la herida 4. Infección de la herida 5. Hemorragia por la herida 6. Alto débito del drenaje (> 50 cc/día) 7. Dolor no controlado 8. Intolerancia oral 9. Ortostatismo 10. Flebitis 11. Éxitus 12. Otras. Especificar B VARIACIONES DEBIDAS AL PERSONAL SANITARIO

Y A LAS PERSONAS: B1. Decisión del médico,peticion de pruebas no planificada en la vía B2. Decisión de enfermería B3. Decisión de otro profesional sanitario B4. Decisión del paciente B5. Decisión de la familia B6. Otras. Especificar C. VARIACIONES DEBIDAS A LA INSTITUCIÓN: C1. Retraso en el laboratorio C2. Retraso en radiología C3. Retraso en farmacia C4. Otras. Especificar

36

37

4.4 Encuesta de satisfacción Cuestionario de salud SERVQHOS con preguntas específicas del proceso

38

39

4.5 ANEXOS

ANEXO I INFORMACIÓN DEL

PROTOCOLO QUIRÚRGICO CANCER COLON Y RECTO 1. POSICIÓN Y ABORDAJE: Decúbito supino. Laparotomía media. Otros: ______________________________ 2. HALLAZGOS: Limpieza del colon: □Buena □Regular □Mala → ¿□Lavado intra □Colect Subtotal □ Colostomia?. Localización del tumor:____________________ (dibujar) Tumores sincrónicos: _____________________ (dibujar) Fijeza:□ no □ si ________________________________ Invasión estruct vecinas: □ no □ si ________________ Metástasis hepaticas: □ no □ si ___________________ Adenopatias: □ no □ si __________________________ Carcinomatosis peritoneal: □ no □ si ______________ Perforación tumoral: □ no □ si ____________________ Otros hallazgos:______________________________ 3. PROCEDIMIENTO:

Ligadura vascular proximal □___________________________________________

Técnica de resección: □Hemicolectomia □Colect segment □RAAlta □RABaja □A Milles (dibujar) Descenso del angulo esplenico: □ no □ si □ Hemostasia esplenica □ Esplenectomia Anastomosis: □ LL □ TL □ TT □ manual: material______ (□x1capa □x2capas) (□cont □ p sueltos) □ mecanica □ GIA (¿sangrado? □ no □ si ) □ EEA diámetro ___________ Ca de Recto: Grado de excisión mesorrectal: □ parcial □ total Lavado del muñon rectal □ no □ si

Herida perineal: □Mickulitz □Cierre+drenajes □ Otros:_________________________________________ Estoma: □ no □ si. Tipo:____________________ □ Definitivo □Temporal: (causa_____________) Tipo de cirugía: □Curativa □ Paliativa. 4. CIERRE 5. DRENAJES

40

ANEXO: INFORMACIÓN PROTOCOLO QUIRÚRGICO CÁNCER DE RECTO

41

ANEXO III: TABLA DE NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN

Para  establecer  los  niveles  de  evidencia  y  los  grados  de recomendaciones  en  cada uno  de  los  aspectos  evaluados  en  esta  guía,  se  ha utilizado  la    clasificación  propuesta  por  el  Centro  de Medicina  Basada  en  la Evidencia  de Oxford  (OCBM). Actualmente  existen más  de  100  sistemas  para valorar la calidad de la evidencia, y en la mayoría de estas clasificaciones se opta por  señalar  unos  niveles  de  evidencia  y  grado  de  recomendaciones  que  sólo tienen en cuenta los estudios sobre intervenciones terapéuticas. 

La  elección  de  la  clasificación  del  Centro  de  Medicina  Basada  en  la Evidencia de Oxford está justificada por la evaluación en la guía de aspectos no sólo relacionados con el diagnóstico, sino también con el pronóstico, factores de riesgo, e intervenciones terapéuticas. 

Esta clasificación establece 5 niveles de evidencia (de 1 a 5), y 5 grados de recomendación (de A a D). El grado de  recomendación A, el más alto, el  más recomendable  se  corresponde  con  estudios  de  nivel  1.  El  grado  de recomendación  B,  se  entiende  como  una  recomendación  favorable  y  se corresponde  con  estudios  de  nivel  2  o  3.  El  grado  de  recomendación  C,  se explica como una recomendación favorable pero de forma no concluyente, y se corresponde  con  estudios  de  nivel  4.  El  grado  de  recomendación  D,  ni recomienda  ni  desaprueba  la  intervención  a  realizar,  se  corresponde  con estudios de nivel 5. 

Las recomendaciones descritas a lo largo de la guía se han clasificado de acuerdo al peso de la evidencia en que se sustentan, y para su redacción se han seguido  las  directrices  de  Guía  Salud,  son  específicas  y  no  ambiguas,  están ordenadas  por  capítulos,  están  orientadas  a  la  acción,  no  utilizan  nombres comerciales ni incluyen dosis de fármacos, están redactadas de una en una, son fácilmente  identificables y separadas del resto de comentarios al final   de cada capítulo;  y  por  ultimo  existe  una  relación  explícita  entre  cada  una  de  las recomendaciones y los niveles de evidencia en que se sustentan.