vaccination chez les immunodéprimés - infectiologie...5 les vaccins recommandés chez les...

Vaccination chez les immunodéprimés

Pr Odile LaunayDUCIV

Lyon, 9 mars 2016

Liens d’intérêt• Participation à des groupes de travail: sanofi pasteur

MSD, GlaxoSmithKline bio : pas de rémunération• Invitations à des congrès ou des journées

scientifiques: GSK bio, sanofi pasteur MSD, Abbott, Pfizer, MSD, Gilead

• Autres : - investigateur coordonnateur pour des essais vaccinaux avec MSD, GSK bio, spmsd, sanofi pasteur : financement organismes d’appartenance - coordinatrice du CIC Cochin Pasteur et du réseau national d’investigation clinique en vaccinologie (I-REIVAC)- vice-présidente du Comité Technique des Vaccinations (Haut Conseil de la Santé Publique)

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Observation clinique

• Vous voyez pour la première fois en consultation Mr H Pilly, âgé de 45 ans, né en France, adressé par son médecin traitant pour la découverte récente d’une infection par le VIH à l’occasion d’un zona.

• Le patient est fumeur, vit en couple avec un homme.• L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédent

particulier.• Le bilan biologique montre 180 CD4 et une charge

virale à 120 000 copies/ml. Les sérologies des hépatites A (IgG), B (Ag HBs, Ac anti-Hbc et anti-Hbs) et C sont négatives.

• Le patient n’a pas de carnet de vaccination mais se souvient avoir été vacciné au moment du service militaire à l’âge de 20 ans.

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Question 1: Parmi les vaccins suivants, quelle(s) est (sont) celui (ceux) qui est (sont)

recommandé(s) chez ce patient?

n Vaccins Grippe et Pneumocoquen Vaccins Hépatite A et Hépatite Bn Vaccin Méningocoque quadrivalent A,C,Y,W135n Rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite

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Les vaccins recommandés chez les personnes vivant avec le VIH:

• Les vaccins du calendrier vaccinal: - diphtérie, tétanos, polio avec à l’occasion d’un rappel, vaccin comportant la valence coqueluche (Revaxis ou Boostrix tétra) - maintien d’un rappel tous les 10 ans (contrairement aux sujets immunocompétents pour lesquels rendez vous vaccinaux à 25 ans, 45 ans, 65 ans puis tous les 10 ans)

• Vaccinations spécifiquement recommandées: - pour tous les patients : pneumocoque, hépatite B et grippe saisonnière

chaque année, - en cas de facteur de risque particulier :

hépatite A : co-infection VHB ou VHC, maladie chronique du foie, homosexuels masculins, voyageurs en zone d’endémie ( 2 injections+++)

méningo C conjugué: homosexuels masculins frequentant les lieux de convivilaité

méningocoque A, C, Y,W135 et méningo B : seulement en cas d’asplénie, de déficit en complément ou properdine- HPV: chez les garçons 11-14 ans avec rattrapage au cas par cas avec maintien du schéma à 3 doses

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Question 1: Parmi les vaccins suivants, quelle(s) est (sont) celui (ceux) qui est (sont) recommandé(s)

chez ce patient? réponses

n Vaccins Grippe et Pneumocoque : vrain Vaccins Hépatite A et Hépatite B : vrain Vaccin Méningocoque quadrivalent A,C,Y,W135:

fauxn Rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite : vrai

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Question 2 : Dans quel délai recommandez vous la vaccination?

quelle est la réponse exacte?

n Tout de suite pour le protéger le plus rapidement possible

n Un mois après la mise en route du traitement pour éviter les effets indésirables du vaccin

n Lorsque la charge virale VIH sera indétectablen Lorsque la charge virale VIH sera indétectable et

que les CD4 seront supérieurs à 200/mm3

8

Les facteurs associés à la réponse vaccinale

Launay O et al, JAMA 2011;305(14):1432-1440

les CD4 mais surtout..le contrôle de la CV

Attendre pour vacciner que la charge virale soit indétectable et si possible que les CD soient > 200/mm3 afin d’améliorer l’immunogénicité des vaccins

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Question 2: Dans quel délai recommandez vous la vaccination:

réponsesn Tout de suite pour le protéger le plus rapidement

possible: faux, sauf situation particulièren Un mois après la mise en route du traitement pour

éviter les effets indésirables du vaccin: fauxn Lorsque la charge virale VIH sera indétectable :

incompletn Lorsque la charge virale sera indétectable et les

CD4 supérieurs à 200/mm3 : vrai

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Question 3: Quel schéma de vaccination proposez vous pour l’hépatite B?

n Un schéma accéléré avec 3 injections à J0, J7, J21 et un rappel à un an pour assurer une protection rapide

n Le schéma standard avec 3 injections à M0, M1 et M6 et des injections supplémentaires en cas de non réponse

n Un schéma intensifié avec 4 injections double doses

n Un schéma intensifié avec 4 injections double doses et un contrôle sérologique 4-8 semaines après la 4e vaccination

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Vaccin hépatite B et infection par le VIH (1)

Cher les personnes vivant avec le VIH, l’ immunogénicité de la vaccinationhépatite B est diminuée entrainant :

1. Une diminution du taux de réponse:Schéma vaccinal classique 3 injections IM:

17.5 - 65% de séroconversion chez l’adulte VIH vs 95% chez l’adulte immunocompétent

Facteurs associés à une moins bonne réponse immunitaire:les CD4 mais surtout la charge virale VIH

2. chez les répondeurs: titres en anticorps anti-HBs plus faiblesque chez les sujets immunocompétents

3. diminution de la durabilité de la réponse

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Vaccination VHB et infection par le VIH: intérêt de schéma vaccinal alternatif?


• Essai multicentrique randomisé437 adultes VIH+, CD4 > 200/mm3,vaccination VHB- 3 injections (20µg) IM (M0, M1, M6),- 4 injections (40µg) IM (M0, M1, M2, M6),- 4 injections (4µg) ID (M0, M1, M2, M6).

• Critère d’évaluation principal% de répondeurs 4 semaines après la dernière injection (S28)

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Vaccination VHB et infection par le VIH: intérêt de schéma vaccinal alternatif?


• RésultatsSupériorité des 2 schémas alternatifs par rapport au schéma standard : - répondeurs (Ac anti-HbS > 10 mUI/ml)(65%, 82%, 77%), - forts répondeurs (Ac anti-HbS > 100 mUI/ml(41%, 74%, 53%),GMT: 55, 795 et 104 mIU/mL.Pas d’effet sur CD4 et CV VIH

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Les facteurs associés à la réponse vaccinale


Facteurs classiques:- âge, sexe masculin, tabac- VIH: les CD4 mais surtout..le contrôle de la CV

Intérêt d’un schema intensifié

Attendre pour vacciner que la charge virale soit indétectable et si possible que les CD soient > 200/mm3 afin d’améliorer l’immunogénicité des vaccins

Persistancedelaréponsevaccinaleanti-HBs

0 (Week 28) 11 (Month 18) 23 (Month 30) 35 (Month 42)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Immune response (anti−HBs ≥ 10 mIU/mL) durability, mo

Prob

abilit

y

Generalized Log−rank: 40−µg intramuscular × 4 vs. 20−µg intramuscular × 3, P=.0034−µg intradermal × 4 vs. 20−µg intramuscular × 3, P=.39

40−µg intramuscular × 4

4−µg intradermal × 4

20−µg intramuscular × 3

No. at risk:20−µg intramuscular × 3 91 68 56 4640−µg intramuscular × 4 119 106 95 814−µg intradermal × 4 108 77 60 49

Launay O et al, JAMA Internal Medicine 2016 (in press)

Méta analyse de la proportion des patients avec une séroprotection 2 ans après la dernière dose de vaccin:-HBV:

- adultes: 38% (95%CI: 23-54%)- enfants: 61% (27-90%)

-HAV: 92% (89-95%)-Rougeole: 68% (45-88%)-Tétanos: 74% (57-87%)

Méta analyse de la proportion des patients avec une séroprotection 5 ans après la dernière dose de vaccin:-HBV: 17% (95%CI: 3-36%)-HAV: 82% (76-88%)-Rougeole: 40% (10-73%)-Tétanos: 43% (21-66%)

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Question 3: Quel schéma de vaccination proposez vous pour l’hépatite B? Réponses

n Un schéma accéléré avec 3 injections à J0, J7, J21 et un rappel à un an pour assurer une protection rapide: faux, non validé chez l’immunodéprime

n Le schéma standard avec 3 injections à M0, M1 et M6 et des injections supplémentaires en cas de non réponse : non, moins efficacte

n Un schéma intensifié avec 4 injections double doses: incomplet

n Un schéma intensifié avec 4 injections double doses et un contrôle sérologique 4-8 semaines après la 4e vaccination: vrai

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Question 4: Et pour la vaccination contre le pneumocoque: quel(s) vaccin(s) et quel schéma

choisir?

n Le vaccin non conjugué (Pneumo 23) qui a démontré son efficacité chez l’immunodéprimé

n Le vaccin non conjugué suivi du vaccin conjugué (Prévenar 13)

n Le vaccin conjugué suivi du vaccin non conjugué un mois plus tard

n Le vaccin conjugué suivi du vaccin non conjugué au moins 8 semaines plus tard

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Immunogénicité diminuée chez l’immunodépriméChez la personne VIH+: revue de la littérature1 essai randomisé15 études observationnelles

Pas d’impact significatif en termes de diminution:- de pneumopathies toutes causes- d’infections à pneumocoques- d’infections invasives à pneumocoque

Vaccin anti-pneumococcique polyosidique 23 valences (Pneumo23)

Efficacité controversée chez les patients VIH

Vaccin pneumocoque non conjugué et immunodéprimés

• essai d’efficacité chez les adultes VIH+ (French N, et.al. Lancet 2000;355:2106-11).

Vaccin Critère Efficacité du vaccin(IC 95 %)

Adultes infectés par le VIH en Ouganda : PPV23 vs placebo(1)

Octobre 1995 - Juin 1998

PPV23 (n=1392)

IIP à sérotypes vaccinaux - 100% (- 100% ; 14%)

Pneumonie toutes causes - 89% (- 100% ; - 12%)

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• Essai randomisé en double aveugle contre placebo, réalisé au Malawi

• Population :- 496 patients > 15 ans ayant présenté un épisode d’infection invasive à pneumocoque (IIP) (pneumonie bactériémique > 75% des cas),

• 2 injections de Prévenar administrées à 1 mois d’intervalle

• 88,5% HIV+: CD4 médian 210, CV 5 log, < 15% ART, 9% Bactrim,

• Au total 67 épisodes d’IIP chez 52 patients (tous VIH+) dont 19 liés à des sérotypes vaccinaux :- 5 chez les vaccinés vs 19 dans le bras placebo- efficacité vaccinale: 74% (IC95%: 30-90).

Vaccination contre le pneumocoque et infection par le VIH: intérêt du vaccin conjugué

23

Vaccins pneumocoque et couverture sérotypique chez l’adulte

24

Interactions Vaccin pneumo conjugué/non conjugué

24

§ Une dose de vaccin non conjugué diminue significativement la réponse à une injection ultérieure de vaccin conjugué

§ Une administration initiale de vaccin conjugué n’altère pas la réponse à une injection ultérieure de vaccin non conjugué

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

4 6B 9V 14 18C 19F 23F

GM

C (μ

g/m

l)

PCV7 PPS23/PCV7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

4 6B 9V 14 18C 19F 23F

GM

C (μ

g/m

l)

PPS23 PCV7/PPS23

De Roux, et al, CID, 2008

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Vaccination contre le pneumocoque: stratégie combinée

Intérêt du vaccin conjuguédans une stratégie de combinée: Prevenar + Pneumo23 vs Pneumo 23 seul

Essai ANRS Pneumovac chez des patients CD4 entre 200 et 500/mm3

Meilleure réponse immunitaire dans le bras prime-boost

Lesprit P et al, AIDS 2007, 2425- 34

Vaccination contre le pneumocoque: quel schéma?

• Etant donné :- la démonstration d’une meilleure immunogénicité du vaccin conjugué - le risque d’hyporéactivité induit par le vaccin non conjugué,- la couverture sérotypique du vaccin 13 valent et du vaccin 23 valent et son evolution

la recommandation pour les enfants âgés de plus de 5 ans et pour les adultes immuodéprimés ou aspléniques est d’administrer une dose de Prevenar13® suivie d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins deux mois après la dose de vaccin 13 valent.

• Pour les patients ayant reçu antérieurement un vaccin polyosidique non conjugué, un délai minimum de trois ans est recommandé avant de le vacciner avec le vaccin conjugué

• A ce jour, des données complémentaires sont nécessaires avant de recommander des injections de rappel.

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Question 4: Et pour la vaccination contre le pneumocoque: quel(s)

vaccin(s) et quel schéma choisir?

n Le vaccin non conjugué (Pneumo 23) qui a démontré son efficacité chez l’immunodéprimé: faux

n Le vaccin non conjugué suivi du vaccin conjugué (Prévenar 13): faux, problématique de l’hyporeponse

n Le vaccin conjugué suivi du vaccin non conjugué un mois plus tard: faux

n Le vaccin conjugué suivi du vaccin non conjugué au moins 8 semaines plus tard: vrai

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Question 5: Deux ans plus tard….. les CD4 sont à 460/mm3 et la charge virale est indétectable

Le patient souhaite partir en Côte d’Ivoire pour 3 semaines. Quelle est votre attitude?

n Vous lui conseillez de changer de destination car la vaccination fièvre jaune est contre indiquée (ainsi que tous les vaccins vivants atténués en cas d’immunodépression)

n Vous lui prescrivez une dose de Stamaril et de vaccin méningo A,C,Y,W135 conjugué

n Vous l’adressez dans un centre de vaccination internationale avec un courrier précisant son statut immuno virologique

n Vous contrôlez les sérologies hépatites A et B

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Vaccins vivants atténués et infection par le VIH

Uniquement si- CD4 > 200/mm3 (et >14%)

et après évaluation du rapport bénéfice/risque chez l’adulte non immun :

- rougeole, - rubéole chez la femme en âge d’avoir des enfants, - varicelle,- fièvre jaune en cas de séjour en zone d’endémie.

+++ le BCG est contre-indiqué dans tous les cas

• Homme de 23 ans• Tableau de varicelle grave 30

j après la 1ere dose de Varivax

• Atteinte pulmonaire, hépatique avec troubles de la coagulation et choc

• Prélèvements + souche vaccinale OKA et VIH +

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Vaccin fièvre jaune chez l’adulte infecté par le VIH

Données rétrospectives: > 450 patients VIH+ vaccinés

– Pas d’augmentation du risque d’effets indésirables graves

– Très peu de données chez des patients < 200 CD4/mm3

– Immunogénicité diminuée

Cohorte suisse: 102 vaccinésCD4 médian 537 (11-1730), CV

indétectable chez 41 patients- Dans l’année suivant la vaccination

83% ont des ac neutralisants- À 5 ans: 11 patients ne sont plus protégés Veit O et al, Clin. Infect. Dis. 2009,48 (5): 659-66

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Question 5: Deux ans plus tard….. les CD4 sont à 460/mm3 et la charge virale est

indétectable. Réponses

Le patient souhaite partir en Côte d’Ivoire pour 3 semaines. Quelle est votre attitude?

n Vous lui conseillez de changer de destination car la vaccination fièvre jaune est contre indiquée (ainsi que tous les vaccins vivants atténués en cas d’immunodépression) : faux

n Vous lui prescrivez une dose de Stamaril et de vaccin méningo A,C,Y,W135 conjugué : faux

n Vous l’adressez dans un centre de vaccination internationale avec un courrier précisant son statut immuno virologique: vrai

n Vous contrôlez les sérologies hépatites A et B : vrai

Vaccination et immunodéprimés :Pour en savoir plus…

2012: recommandations françaises:suivies d’un rapport en 2013 mis à

jour en 2015

Fin 2013: recommandations américaines

Les immunodéprimés: une population croissante

• Patients vivant avec le VIH : environ 150 000 personnes en France (7000 à 8000 nouveaux cas/an),

• Patients transplantés d’organe : > 40 000 personnes en France,• Greffés de cellules souches hématopoïétiques : auto ou allogreffe,

cordon, • Patients recevant un traitement immunosuppresseur et/ou

immunomodulateur au long cours pour maladies auto-immunes, maladies inflammatoires digestives ou rhumatismales (anti-TNF, autres biothérapies),

• Patients traité par chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne,

• Autres situations: cirrhose, insuffisance rénale chronique, • Aspléniques ou hypospléniques: drépanocytoses (10 000 personnes dont

50% adultes), splénectomisés: 250 000 personnes (6000 -9000 /an)

Intérêt de la vaccination chez les immunodéprimés

• En cas d’immunodépression: risque accru d’infections et d’infections sévères avec mise en jeu du pronostic vital

• Parmi ces infections certaines sont à prévention vaccinale en particulier : grippe, pneumocoque, infections à VZV

chez l’immunodéprimé intérêt particulier de la prévention des infections par la vaccination

• Par ailleurs, augmentation des voyages en zone tropicale, y compris pour les sujets immunodéprimés: problématique, en particulier, de la vaccination fièvre jaune

Il existe en cas d’immunodépression : – un risque de survenue de maladie vaccinale après

vaccination par vaccins vivants: contre-indication de l’utilisation de ces vaccins chez l’immunodéprimé ;

– une diminution de l’immunogénicité des vaccins pouvant justifier des schémas vaccinaux particuliers et dans certains cas le dosage des anticorps sérique 4-6 semaines après la vaccination ;

– un risque accru pour certaines infections justifiant la recommandation de vaccinations spécifiques (grippe, pneumocoque, hépatite B).

Vaccination des immunodéprimés : particularités

Vaccins vivants: essentiellement des vaccins dirigés contre des virus

Vaccins viraux Disponibles en France en 2016Rougeole, Oreillons, RubéoleVaricelle, zonaRotavirusFièvre jauneProchainement disponibles en France?Grippe nasalePlus utilisé en FrancePolio orale

Vaccin bactérien BCG

ImmunodépriméetmaladievaccinaleVZV

• Cascliniqued’uneenfantde4ans• LALenrémissiondepuis5moisentraitementde« ré-induction »• 32joursaprèsvaccinationvaricelletableaud’infectiongénéralisée

conduisantaudécès• Prélèvements+souchevaccinaleOKASchrauderA,etal,Lancet2007;369:1232

• Hommede23ans• Tableaudevaricellegrave30j

aprèsla1eredosedeVarivax• Atteintepulmonaire,hépatique

avectroublesdelacoagulationetchoc

• Prélèvements+souchevaccinaleOKAetVIH+



– une diminution de l’immunogénicité (et de l’efficacité?) des vaccins pouvant justifier des schémas vaccinaux particuliers et dans certains cas le dosage des anticorps sérique 4-6 semaines après la vaccination ;


Vaccination des immunodéprimés: particularités

Vaccin grippe et immunodéprimésefficacité immunologique

Beck CR et al. J Infect Dis 2012 Oct;206(8):1250-9.

Méta analyse des études évaluant l‘immunogénicité de la vaccination antigrippale immunodéprimés vs immunocompétents:A: en terme de seroconversion (titre x 4)B: seroprotection: titre > 1/40e

Vaccin grippe et immunodéprimésefficacité clinique?

Méta analyse des études évaluant l’incidence des syndromes grippaux chez des vaccinés / non vaccinés: en faveur de l’efficacité clinique du vaccin dans 3 populations

Beck CR et al. J Infect Dis 2012 Oct;206(8):1250-9.

Vaccination des immunodéprimés: comment augmenter l’immunogénicité?

L’immunodépression est responsable d’une diminution :- de l’immunogénicité des vaccins, - et de la durabilité de la réponse.

Les alternatives pour augmenter la réponse immunitaire:– Augmenter la dose d’antigène: vaccination par double dose

et/ou augmenter le nombre d’injections (injections supplémentaires)

– Améliorer la présentation de l’antigène: - vaccination par voie intra-dermique, - nouveaux adjuvants

– Utiliser des vaccins plus immunogènes

Vaccination VHA et infection par le VIH (1/2)

• Essai multicentrique randomisé:- 99 adultes VIH+, CD4: 200-500/mm3

- vaccination VHA: 2 doses (J0, M6) vs 3 doses (J0, M1, M6)

• Résultats- bonne tolérance- séroconversion: 1 dose: 38%, 2 doses: 69,4 %, 3 doses 82,6 % (analyse en ITT, p=0,13)

- GMT: supériorité du bras 3 doses(S24, S28, S72)- facteur associé à la réponse : non fumeurs OR=2.92, 95%CI: 1.07-7.97; p=0.04

Launay O, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 49:272-75.

Vaccination VHA et infection par le VIH (2/2)

Kernéis S, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011, 57(3):e63-6

• Persistance des anticorps:52 patients répondeurs suivis 3,7 ans après la fin de la vaccination

• Résultats- à 1 an: 4% non protégés- à 3,7 ans: 15% non protégés

Population saine: 96% de séroprotection 8-9 ans après vaccination (Hammit LL et al, J Inf Dis 2008)

Contrôler la réponse et la persistance des anticorps

Vaccination antigrippale et infection par le VIH• Essai multicentrique randomisé306 adultes VIH+, CD4> 200/mm3,:2 doses de vaccin A/H1N1v à 3 semaines d’intervalle:- avec adjuvant AS03 (3,75 µg HA)- sans adjuvant (15 µg HA).

• Critère d’évaluation principal% de répondeurs après 1 et 2 injections

• Résultats- Supériorité du vaccin avec adjuvant en terme d’immunogénicité (93,4%, 98,6% vs 75,5%, 92,1%) - Pas d’effet sur CD4 et VIH

Launay O et al, J Infect Dis 2011, 204(1):124-34

Durier C, et al, AIDS 2012? 27(1):87-93

• Durabilité à 1 an- 71.5% dans le groupe adjuvant, 47.9% sans adjuvant

• Facteurs associés à la protection:- à J21 (post-dose 1): vaccin adjuvanté (OR=5.33, P<.00001), co-infection VHB/VHC (OR=0.26, P=0.0023)- à J42 (post-dose 2): vaccin adjuvanté (OR=6.52, P=0.018)- à 1 an: vaccin adjuvanté (OR=3.0 P=.00009), traitement ART (OR=1.9 P=0.048), tabac (OR=0.5 P=0.015).

Intérêt de l’adjuvant dans cette population



– une diminution de l’immunogénicité des vaccins pouvant justifier des schémas vaccinaux particuliers et dans certains cas le dosage des anticorps sérique 4-6 semaines après la vaccination ;


Vaccination des immunodéprimés: particularités

Risque d’infection invasive à pneumocoque chez l’adulte

immunodéprimé

Facteurs de risque Etude Facteur étudié OR ou risque relatif,

ajusté (IC 95%)* Immunodéprimés Klemets Thorax 2010 Immunodépression congénitale ou

acquise ou rhumatisme inflammatoire traité par IS

3,1 (2,3-4,4)

Asplénie (orga ou fonct.)

Klemets Thorax 2010 Pathologie splénique 35,6 (3-428,5)

Hemopathie maligne Klemets Thorax 2010 Hémopathie maligne 56 (20-157) Kyaw JID 2005 Hemopathie maligne

38.3 (15.9–92.2)

Tumeurs solides Klemets Thorax 2010 Cancer solide 5,1 (2,4-10,9) Kyaw JID 2005 Cancer solide

22.9 (11.9–44.3)

Transplantation Klemets Thorax 2010 Transplantation (moelle ou organe solide)

2.9 (1.0-8.8)

VIH Klemets Thorax 2010 VIH ou SIDA 14,3 (5,3-38,5) Kyaw JID 2005 VIH ou SIDA 48.4 (24.8–94.6)

Risque d’IIP multiplié par 3 à 56 en fonction des études et du type d’immunodépression

Facteurs de risque d’IIP

Kyaw MH et al. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis. 2005;192(3):377-86.

* Données USA, 1999-2000.

Sain vs maladies chroniques* Sain vs immunodépression*

SainsDiabète

M. Cardiaque chroniqueM. Pulmonaire chronique

Sains Cancer solide Cancer hémato.

Risque x 4 en cas de pathologie chronique sous jacente, x 23-48 en cas d’immunodépression (cancer, hémopathie maligne ou HIV)

Vaccination des immunodéprimés: des recommandations françaises

Objectif : élaborer des recommandations spécifiques aux personnes immunodéprimées ou aspléniques afin de- les intégrer au calendrier vaccinal, - en assurer la diffusion et l’application dans le but d’améliorer la couverture vaccinale de ces populations à risque d’infection sévère et in fine diminuer la morbidité et la mortalité de ces patients.

• Les données disponibles concernant la vaccination des immunodéprimés sont très peu nombreuses.

• Les éléments nécessaires à prendre en compte pour établir des recommandations comportent: la tolérance du vaccin et sonimpact éventuel sur la maladie sous-jacente, l’immunogénicité du vaccin et son efficacité clinique.

• Les données disponibles concernant l’épidémiologie des infections àprévention vaccinale chez les immunodéprimés sont très peu nombreuses rendant difficile l’évaluation de la balance bénéfice/risque du vaccin chez ces patients

• Aussi, dans la majorité des cas, les considérations théoriques priment et les recommandations reposent sur des avis d’experts.

Vaccination des immunodéprimés : Généralités

Vaccination des immunodéprimés: des recommandations françaises

Vaccination des immunodéprimés: vaccin méningo B

Couverture vaccinale : 28%- 20% en l’absence d’une autre indication- 40% en présence d’une autre indication

Médecin ayant proposé la vaccination:- médecin généraliste: 64%- médecin spécialiste: 36%

F Lanternier et al. Ann Rheum Dis 2008, 67(7):1047

Vaccination des immunodéprimés : couverture vaccinale insuffisante

F Lanternier et al. Ann Rheum Dis 2008, 67(7):1047

Vaccination des immunodéprimés :Motifs de non vaccination

• L’entourage des personnes immunodéprimées est une source potentielle de transmission d’agents infectieux par voie aérienne ou cutanée.

• En raison des incertitudes sur l’efficacité de la vaccination chez les personnes immunodéprimées, il est fortement recommandé - de vacciner leur entourage immédiat défini comme toute personne vivant sous le même toit ou susceptible d’assurer la garde (assistante maternelle, famille, garde-malade,...) - et de vérifier et mettre à jour si besoin la vaccination des personnels de santé susceptibles de les prendre en charge.

Vaccination de l’entourage des immunodéprimés

Cette recommandation s’applique aux vaccinations contre :- la rougeole et par extension contre les oreillons et la rubéole en vérifiant que la seconde dose soit bien réalisée pour toutes les personnes nées après 1980 selon les recommandations générales ; - la grippe saisonnière en contre-indiquant la vaccination par le vaccin vivant atténué ;- la varicelle en l’absence d’antécédents à l’interrogatoire et en cas de sérologie négative. En cas de rash ou d’éruption secondaire à la vaccination contre la varicelle, tout contact avec la personne immunodéprimée doit être évité jusqu’à résolution complète de l’éruption, en raison du risque de transmission du virus vaccinal.

Mise à jour des vaccinations du calendrier vaccinal en particulier coqueluche, meningo C, IIP et Hib dans l’entourage proche des nourrissons immunodéprimés

Vaccination de l’entourage immédiat

Cette recommandation s’applique aux vaccinations contre :- la rougeole et par extension contre les oreillons et la rubéole en vérifiant que la seconde dose soit bien réalisée pour toutes les personnes nées après 1980 selon les recommandations générales ; - le coqueluche: à l’occasion d’un rappel décennal de dTP ou avec un delai minimal de 2 ans par rapport au dernier rappel- la grippe saisonnière ;- la varicelle en l’absence d’immunisation antérieur et en cas de sérologie négative. En cas de rash ou d’éruption secondaire à la vaccination contre la varicelle, tout contact avec la personne immunodéprimée doit être évité jusqu’à résolution complète de l’éruption, en raison du risque de transmission du virus vaccinal.

Vaccination du personnel soignant

ConclusionsPerspectives

• La vaccination constitue un moyen efficace de prévention des infections, facteur important de morbidité/mortalité chez les immunodéprimés.

• Les données d’efficacité chez l’immunodéprimé sont encore insuffisantes expliquant en partie une couverture vaccinale insuffisante.

• Recommandations spécifiques : améliorer la couverture vaccinale

• Développement de nouveaux vaccins:- Zona inactivé (MSD) ou sous unitaire (GSK): essais

en cours dans différentes populations d’ID- CMV, VRS….

vaccination chez les immunodéprimés - infectiologie...5 les vaccins recommandés chez les...

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