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Vaccination et grossesse

Pr Odile LaunayFédération d’infectiologie

Hôpital Cochin

DESC maladies infectieuses14 octobre 2016

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Vaccination – Rappelsvaccins vivants (atténués)/inertes

• Les vaccins vivants sont des agents vivants atténués: - infection asymptomatique ou à peine apparente, - protection proche de celle qui succède à une infection naturelle, rapidement obtenue (< 14 j après vaccination) et prolongée MAISresponsables dans certains cas de maladie infectieuse vaccinale notamment sur des terrains à risque (ID, femmes enceintes..). Contre-indiqués chez la femme enceinte SAUF fièvre jaune dans situations à risque élevé. NB: risque théorique chez la femme enceinte. Pas d’ITG en cas de vaccination en cours de grossesse

• Les vaccins inactivés ou sous unitaires : - dépourvus de tout pouvoir infectieux, - pas de risque particulier chez la femme enceinte mais données d’innocuité insuffisantes sauf pour tétanos, polio, grippe et .. coqueluche.

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Vaccination et grossesse• Vaccin spécifiquement

recommandé pendant la grossesse

• Vaccins possibles quelque soit le terme si indication

Vaccin coqueluche:pas recommandé

actuellement en France chez femme enceinte

Mais dans le cadre du cocooning

• Vaccins vivants contre-indiqués

– Vaccin antigrippal

– Vaccins inactivés :• Tétanos, diphtérie (valence réduite),

hépatite A et B, méningo, pneumo …

– Vaccin vivant atténué :• vaccin contre la fièvre jaune si un

voyage en zone d’endémie ne peut pas être reporté

– Rougeole-oreillons-rubéole :• Délai avant grossesse : 2 mois

• Pas d’inquiétude si vaccin en début de grossesse (données très nombreuses et rassurantes)

– Varicelle

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Grippe et grossesse

• La grippe est potentiellement plus grave:

- chez la femme enceinte: - risque de FCS en

début de grossesse- d’accouchement

prématuré et de complications pulmonaires au 3eme trimestre de la grossesse

- chez le nourrisson en particulier en cas de facteurs de risque de présenter une grippe grave ou une complication de la grippe

D.M. Skowronski, G. De Serres / Vaccine 27 (2009) 4754–4770

*: fold / baseline non PW

X 5* X 4*

Taux d’hospitalisation pour grippe saisonnière

5

Hospitalisation liée à la grippe en fonction de l’âge: étude au Tennessee 1972-93

Neuzil et al N Eng J Med 2000

Tranches d’age Nombre d’hospitalisations/10 000

< 6 mois 104

6 mois - < 12 mois 50

1 an - < 3 ans 19

3 ans - < 5 ans 9

5 ans - < 15 ans 4

Le risque d’hospitalisation lié à la grippe chez les nourrissons<1 anest identique à celui des adultes à risque

Vaccination antigrippale et grossesse: données disponibles

Englund J. Vaccine 21 (2003) 3460–3464

Réponse immunitaire chez la femme enceinte comparable à celle de la femme non enceinte- grippe saisonnière- grippe pandémique

Efficacité de la vaccination antigrippale chez la femme enceinte:

3 études prospectives comparativesEtude prospective comparative réalisée au Bengladesh, vaccination

au 3° trimestre (Zaman K, et al.. N Engl J Med. 2008)

316 couples mère-enfant suivis jusqu’ à 24 semaines

• Chez la mère: réduction de 36% (IC95% 4-57) des épisodes respiratoires fébriles

• Chez l’enfant : réduction des :- grippes confirmées au laboratoire: 62,8% (5-85,4)

- infections respiratoires fébriles: 28,9% (6,9- 45,7)

- consultations médicales: 42% (18,2- 58,8)

Cas cumulés de grippes confirmées

Vaccination antigrippale saisonnière et grossesse: immunogénicité

Steinhoff MC et al, N Engl J Med 2010

Etude prospective comparative contre placebo réalisée en Afrique du Sud, vaccination entre 20 et 36 SA

2116 femmes VIH – (194 VIH+)

Efficacité sur les grippes documentées par PCR

•Chez les mère: 50.4% (IC95% 14.5-57)

•Chez l’enfant : 48.8% % (IC95% 11.6-70.4)

Etude prospective comparative contre vaccin meningo réalisée au Mali, 4193 femmes enceintes > 28 SA

- 2018 vaccinées par le vaccin grippe trivalent-2085 par le vaccin meningo quadrivalent conjuguéEfficacité sur les grippes documentées par PCR

•Chez les mère: 70.3% (IC95% 42.2-85.8)

•Chez l’enfant : 33.1% % (IC95% 3.7-53.9)

Eude cas contrôle, USACas: enfants < 12 mois hospitalisés pour grippe entre 2000 et 2009: n=113Contrôles: enfants du même age prélèvement grippe négatif: n= 192

Efficacité de la vaccination antigrippale maternelle sur la survenue de la grippe au cours des 6 premiers mois de vie:

91,5% (IC 95%: 61;7%- 98,1%, P= .001)

Vaccination antigrippale saisonnière et grossesse: efficacité

Maternal influenza vaccination and effect on influenza virus infection in young infants

Eick AA & al Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165: 104-11

Étude de cohorte: 1169 enfants, nés durant une saison grippale, 3 années consécutives. Suivi des enfants dans les 6 premiers mois

-Incidence des ILI: enfants de mères non vaccinées: 7,2/1000 personnes- jourenfants de mères vaccinées: 6,7/1000 personnes- jour

- réduction du risque de survenue de grippe confirmée au laboratoire: 41%, RR: 0,59 (IC95 0,37- 0,9) chez les enfants nés de mères vaccinées- réduction du risque d’hospitalisation pour ILI: 39% RR: 0,61 (IC95 0,45- 0,84) chez les enfants nés de mère vaccinée

Vaccination antigrippale saisonnière et grossesse: efficacité

• Données anglaises, saison grippale 2013/2014

• Cas: enfants < 6 mois, nés entre 1/09/2013 et 31/01/2014 avec une grippe confirmée par PCR entre le 30/09/2013 et le 18/05/2014 (Respiratory DataMart System)

• 43 cas dont 37 incluables, age median au diagnostic: 13 semaines (range: 2-21 semaines). 22, A/H1N1, 9 H3N2, 5 A non typées, et 1 B. 5 mères vaccinées

• Couverture vaccinale grippe au niveau national: 39,8%

• Efficacité vaccinale ajustée: 71% (95% CI: 6-86%)

Dabrera G et al, EuroSurveill. 2014;19(45)

Vaccin grippe: Profil de sécurité chez la femme enceinte

• Les vaccins grippaux inactivés peuvent être utilisés à tous les stades de la grossesse (AMM).

• Pas de signal lié à la vaccination grippale des femmes enceintes (mais seulement 3 essais randomisés)

• Donnés plus limitées concernant le 1° trimestre

Loubet P & al. Should expectant mothers be vaccinated against flu? A safety review. Expert Opin Drug Saf 2014 13(12)

Tamma PD, & al. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J of Obstetrics & Gynecol 2009: 547-52

Munoz FM, & al. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol

2005; 192: 98-106

Couverture vaccinale grippe chez la femme enceinte

• France-pandémie grippale:- 22,7% (Données CPAM-InVs)- 29.3% (IC95%: 28.6–30.1). Ppale raison de non vaccination: refus de la

patiente: 91% (Blondel B, Vaccine 2012)

• USA grippe saisonnière 2013-2014 (MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Sep 19;63(37):816-21.- 52,2% : 17,6% avant et 34,6% pendant la grossesse- vaccin recommandé et offert pour 65,1% des patientes, CV 70,5%- vaccin recommandé mais pas donné: 15,1%, CV 32,0%- pas de recommandation: 19,8%, CV 9,7%

Vaccination contre la grippe saisonnière:recommandations françaises

• Vaccination des personnes à risque de forme grave de grippe y compris les femmes enceintes quelque soit le terme de la grossesse.

• Vaccination de l’entourage familial des nourrissons de 0 à 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe sévère:

- prématurés, notemment si séquelles à type de broncho-dysplasie

- cardiopathie congénitale,

- déficit immunitaire congénital,

- pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire.

Vaccination autour de la grossesse

1919

• 1ere cause de mortalité par infection bactérienne communautaire chez lenourrisson de moins de 3 mois en France (Floret D, Arch Pediatr 2001)

• Durée de protection du vaccin : environ 10 ans• Infection des adultes jeunes et des nourrissons pas encore vaccinés

Primovaccination2-4 mois

Rappel 11 mois

Absence de contacts

ultérieurs

Diminution progressive

de l'immunité

Réservoir principal deBordetella pertussis

Contamination

Risques de complications graves

Nourrissons :- incomplètement

ou non vaccinés

La coqueluche

20

Que se passe-t-il dans les pays où on vaccine bien contre la coqueluche?

• L’épidémiologie change:– Peu de cas aux âges

traditionnels

– 2 pics: • Le petit nourrisson trop

jeune pour être vacciné

• L’adolescent et l’adulte

• Les nourrissons sont contaminés majoritairement par leurs parents

Halperin SA. N Engl J Med 2007; 356; 110-3

21

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

InconnuAutresFratrieParents

Origine des contaminateurs des cas de coqueluche chez les nourrissons âgés de moins de 6 mois quand la source

est connue, Renacoq, 1996-2012*

2222

• Vaccination du nourrissons des l’âge de 2 mois (2,4, 11mois), rappel à 6 ans et 11-13 ans

• Vaccination des adultes dans l’entourage proche des nourrissons: politique du cocooning

- adultes ayant un projet de grossesse- adultes à l’occasion du rappel de 25 ans sauf si vaccin dans les 5 ans

précédents- à l’occasion d’une grossesse:

pendant la grossesse: père et autres membres de l’entourage (enfant non à jour, adulte n’ayant pas reçu de vaccination coqueluche au cours des 10 dernières années): fratrie, adulte en charge du nourrisson dans les 6 premiers mois (grands-parents, ..)la mère le plus tôt possible après l’accouchement même si elle allaite

• Etudiants des écoles de santé, professionnels de santé et de la petite enfance• Professionnels de santé à l’occasion du rappel dTPolio tous les 20 ans

+++ En l’absence de vaccin monovalent : utilisation du vaccin dTpolio-coqueluche (respecter un délai d’un mois avec vaccin dTP)

Vaccinations contre la coquelucheRecommandations françaises

23

Hépatite B et transmission peri natale

• En l’absence de séro-vaccination le risque de transmission périnatale du VHB est de l’ordre de 70-90%

• En cas d’infection du nouveau-né, le risque de passage à la chronicité est d’environ 80% (90% si AgHBe +)

• Efficacité de la sérovaccination: 85-90%

Wong Vl et al, Lancet 2005; Okada K et al, NEJM 1976

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Vaccination contre l’hépatite Brecommandations françaises

• Nouveau-nés de mères porteuses d’Ag HBs:- 3 injections 0,1 et 6 mois + IgG anti HBs à la

naissance, - si prématuré: 4 injections (0, 1, 2 et 6 mois) + IgG

anti HBs à la naissance.

• Vaccination généralisée des nourrissons avec rattrapage jusqu’à l’âge de 15 ans.

• Objectifs de vaccination hépatite B en France : 95% de couverture vaccinale < 2 ans.

2525

Rougeole et grossesse

Chez la femme enceinte:- risque accru de pneumopathie avec SDRA,- pas d’atteinte fœtale directe mais possibilité de dysfonction placentaire avec MFIU,- risque de FCS ou d’accouchement prématuré,- en cas de rougeole survenant autour de l’accouchement : risque de rougeole congénitale ou néo-natale.

Amselem O et al, Presse Med. 2011 Nov;40(11):1001-7

2626

Vaccination contre la rougeole recommandations françaises

• Utilisation du vaccin trivalent : Rougeole-Oreillons-Rubéole.

• Vaccination généralisée chez l’enfant avant 2 ans:– 1ère dose à 12 mois,– 2ème dose à 16-18 mois.

• Personnes nées après 1980 : 2 doses.

• Personnes nées avant 1980:- Personnels de santé et de la petite enfance non vaccinés, sans antécédent de rougeole

ou dont l’histoire est douteuse : 1 dose de vaccin trivalent(la vaccination peut être pratiquée sans contrôle sérologique préalable)

- Femmes non vaccinées pour qui le vaccin rubéole est recommandé : 1 dose de vaccin trivalent• Avant grossesse au moins 1 moins avant le début d’une grossesse ou après

accouchement • Sérologie préalable ou post-vaccinale non utile

• En cas d’exposition à un cas de rougeole confirmé chez une femme enceinte non vaccinée sans antécédent de rougeole: Ig polyvalentes 1 injection IV: 400 mg/kg dans les 6 jours suivant le contact

2727

Rubéole congénitale

• Efficacité de la vaccination généralisée +++ :- aux USA : la rubéole a disparu(Reef SE et al, Clin Infect Dis 2006)

- en France en 2012:13 cas de rubéole recensés chez des femmes enceintes, 3 infections congénitalesaucun cas de rubéole congénitale malformative

• Risque de transmission diminue avec le terme de la grossesse: 90% si infection < 11SA, 25% entre 23 et 26 SA

• Risque de malformation fœtale: 70-100% < 11 SA, quasi nul > 18SA

2828

Vaccination contre la rubéole

• Utilisation du vaccin trivalent : Rougeole-Oreillons-Rubéole (suppression du vaccin monovalent)

• Chez l’enfant : 1 dose à 12 mois, 2de dose à 16-18 mois

• Pour les femmes non immunisées contre la rubéole:- vaccin trivalent au moins 1 mois avant le début d’une grossesse,- ou en post-partum immédiat de préférence avant la sortie de la maternité - pas plus de 2 doses vaccinales même si sérologie reste négative

2929

La varicelle

• 3 à 5% de complications.• En France:

- environ 3 300 hospitalisations et 20 décès par an- 98,8% des femmes enceintes sont immunisées (Saadatian-elahi M, et al. Eur J Epidemiol. 2007; 22: 405-9)

• Chez la femme enceinte:- environ 600 cas/an en France (5-7/10 000),- risque de pneumopathie varicelleuse comme chez l’adulte sain, - en cas d’infection au 1er trimestre et < 20 SA: infection congénitale dans 1% des cas,- entre 20 SA et le terme: risque de zona de la petite enfance (avant 2 ans)- en cas de varicelle survenant autour de l’accouchement (5 jours avant ou 2 jours après) : varicelle néonatale sévère dans 17-30% des cas avec une mortalité de

30% avant l’utilisation des VZIG et ACV (Meyers JD. J Infect Dis. 1974; 129; 215-7)< 7% depuis l’utilisation des traitements (Miller E, et al. Lancet. 1989; 2: 371-3)

Maladie considérée comme bénigne

3030

Vaccination contre la varicelle: recommandations françaises

• Professionnels en contact avec la petite enfance, les professions de santé, les personnes en contact étroit avec des personnes immunodéprimées

• Personnes sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) avec un contrôle sérologique préalable éventuel- Adolescents de 12 à 18 ans

- Femmes en âge de procréer, notamment si projet de grossesse• précédé d’un test négatif de grossesse• en différant le projet de grossesse le cas échéant

- Femmes dans les suites d’une première grossesse• en différant le projet de grossesse le cas échéant

- Post exposition dans les 3 jours qui suivent l’exposition : adultes > 18 ans, immunocompétents sans antécédents de varicelle

- 2 doses espacées de 4 à 8 semaines

• CAT en cas d’exposition chez une femme enceinte n’ayant pas eu la varicelle : Ig spécifiques dans les 4 jours suivant le contact (Varitect, ATU nominative)

Vaccination et grossessePerspectives

• Concept de vaccination du per partum: vacciner pendant la grossesse permet de : – Protéger la future maman et donc protéger indirectement le nouveau-

né (cocooning).– Protéger directement le nouveau-né et le jeune nourrisson par les

anticorps maternels transmis.– En attendant la protection vaccinale directe…

• Déjà en cours:- grippe- tétanos- coqueluche: > 30 pays dans le Monde

• En développement: VRS, strepto B

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Recommandations vaccinales chez la mère

1. Avant la grossesse : mise à jour des vaccinations:- rougeole, rubéole, oreillons, varicelle, coqueluche

2. En cours de grossesse: - vaccination antigrippale systématique - dépistage Ag HBs, sérologie rubéole +/- varicelle si absence d’antécédent pour proposer sérovaccination VHB du n-né à la naissance +/- vaccination rubéole et varicelle de la mère- vaccination coqueluche de l’entourage si besoin.

3. À l’accouchement:- rappel coqueluche si pas de rappel dans les 10 dernières années, - vaccination ROR si sérologie rubéole négative et/ou 1 seule dose de vaccin rougeole- vaccination varicelle si sérologie négative

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Recommandations vaccinales famille et entourage

1. Coqueluche :

enfant non à jour, adulte n’ayant pas reçu de vaccination coqueluche au cours des 10 dernières années: fratrie, adulte en charge du nourrisson dans les 6 premiers mois (grands-parents, ..)

2. Grippe

Vaccination contre la grippe saisonnière de l’entourage familiale (personnes vivant sous le même toit) des nourrissons de 0 à 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe sévère:

- prématurés,

- cardiopathie congénitale,

- déficit immunitaire congénital,

- pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire

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Ne pas oublier:la vaccination du personnel soignant

1. Vaccinations obligatoires :

hépatite B, diphtérie, tétanos, poliomyélite, BCG

2. Vaccinations recommandées :

- Varicelle

- indiqué pour le personnel soignant non immun

- éviction si rash post-vaccinal

- Rougeole-oreillons-rubéole : indiquée personnel soignant non immun

- Coqueluche

- Grippe: vaccination annuelle

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Les sage-femmes: un relais essentiel des recommandations vaccinales

Peuvent prescrire et réaliser les vaccinations suivantes

- chez la femme: vaccinations contre la rubéole, le tétanos, la diphtérie, la polio, la coqueluche, l’hépatite, la grippe et depuis le 14 janvier 2011: HPV, méningo C et ROR.

- chez les nouveau-nés: vaccination contre l’hépatite B et le BCG.