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VACINA FEBRE AMARELA
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Componentes da Vigilância da Febre Amarela
Vigilância de casos
humanos
Vigilância de epizootia de primatas não
humanos
Vigilância entomológica
Vigilância de coberturas
vacinais
Vigilância Epidemiológica da Febre Amarela no Brasil
Reduzir incidência da FAS
Impedir a transmissão urbana
Detecção precoce da circulação viral
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Ampliação das áreas de risco de Febre Amarela
Brasil 1999 a 2003.
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07/02/2017
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Expansão da cobertura vacinal de Febre Amarela no Estado de São Paulo. São Paulo, 2010.
Febre Amarela no Estado de São Paulo 2016
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• Área com recomendação para vacinação Febre Amarela
• População residente: 10.545.857 pessoas
• Com 455 municípios
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• Área com recomendação para vacinação Febre Amarela
• População residente: 10.545.857 pessoas
• Com 455 municípios
SJRio
Preto
SJRio
Preto
R PretoR Preto
BarretosBarretos
Aracatuba
JalesFranca
AraraquaraSJBVista
Bauru
Minas Gerais
Minas Gerais
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Tabela 1 - Distribuição das notificações de casos de febre amarela silvestre por classificação e município provável de infecção. São Paulo, 2009.
Casos humanosFAS no Estado de São Paulo
Fonte: Div. Zoonoses CV/CCD/SES-SP . Dados atualizados em 28/09/2009.
Município provável de infecção**
Confirmados Descartados Total
Casos Óbitos* Casos Óbitos* Casos Óbitos*
Avaré 4 1 6 10 1
Buri 5 3 2 - 7 3
Pirajú 11 5 16 - 27 5
Sarutaiá 7 2 31 - 38 1
Tejupá 1 - - - 1
TOTAL 28 11 55 - 83 11
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Local Provável de InfecçãoMunicípio de Bady Bassitt
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6,5 km
2,7 km
5,0 km 1,5 km
Prioridade 1
Vila VirginiaParque Ribeirao
ProgressoMarchesi Centro
SumareCaliforniaNova Aliança
GVE RP out/2016
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VACINA FEBRE AMARELA
cepa Asibi cepa francesa
vacina 17 D
17DD
vacina neurotrópicafrancesa
produção suspensa em 1980
17D-204
Vírus da febre amarela
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Vacina febre amarela
- vírus atenuado 17D, cultivado em ovos embrionados
de galinha
- sacarose
- glutamato de sódio
Composição
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Vacina febre amarela
Imunidade e duração da proteção- confere proteção em cerca de 95% dos vacinados a partir do 10°dia.
- o Regulamento Sanitário Internacional recomenda
a revacinação a cada 10 anos
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Soroconversão pós-Vacina contra Febre Amarela, São Paulo
82.2
67.0
88.3
95.797.9
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
110.0
120.0
A 6-8M B 9-11M C 12-23M D 24M-10A E+DE 10A
IDADE
Taxa
So
roco
nver
são
Estudo Multicêntrico São Paulo, Alagoas e Mato Grosso do Sul, 2000
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• Para as crianças a entre 6 e 9 meses de idade
• nos municípios com circulação do vírus da febre amarela indica-se:
• aplicar uma dose aos 6 meses de idade• aplicar uma outra dose aos 9 meses de idade• dose de reforço aos 4 anos de idade
Vacina febre amarela
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• Para crianças menores de 2 anos de idade:
• Não administrar a vacina febre amarela simultaneamente com as vacinas SCR eTetraviral
– Aplicar com intervalo mínimo de 30 dias
• Se já recebeu anteriormente as vacinas SCR e Tetraviral, ambas as vacinas poderão ser aplicadas simultaneamente com a vacina febre amarela
Vacina febre amarela
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Indicação Esquema
Criança entre 9 meses até 4 anos 11 meses e 29 dias
uma dose aos 9 meses e um reforço único aos 4 anos de idade (intervalo mínimo de 30 dias)A partir de 5 anos
•Sem nenhuma dose •Uma dose e um reforço único após 10 anos
• Com uma dose antes do 5 anos de idade
• Aplicar reforço único (intervalo mínimo de 30 dias entre as doses)• Com uma dose a partir dos 5
anos de idade• Aplicar reforço único após 10
anos
• Com duas doses • Considerar vacinado e não administrar nenhuma dose
Viajantes internacionais • A partir de junho de 2016, de acordo com o Regulamento Sanitário Internacional (RSI), aplicação de apenas uma dose da vacina febre amarela
Vacina febre amarelaVacina febre amarela
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• mães amamentando lactentes até 6 meses de vida, como precaução, nesse momento não serão vacinadas
- RNs filhos de mães vacinadas após o nascimento dos
seus filhos, apresentaram encefalite- início dos sintomas (convulsão): 8 e 25 dias após a
vacinação materna- evoluiram para cura sem sequelas
• para as mães vacinadas, quando possível, indica-se a suspensão da amamentação por 14 dias
Vacina contra febre amarela: precauções
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Vacina febre amarela
Contraindicações
• Mães que estejam amamentando crianças até seis meses de idade, pelo risco de transmissão do vírus vacinal
• Pessoas que após ingestão de ovo apresentaram reação anafilática, nas primeiras duas horas após a ingestão
• a vacina deverá ser evitada na gravidez, a não ser que os riscos de aquisição da doença seja muito elevada
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Vacina febre amarela
Contraindicações
• Pessoas imunodeprimidas
• Imunodeficiência congênita ou adquirida
• Em uso de terapêutica imunodepressora:
quimioterapia, radioterapia, corticóides em
doses elevadas (por exemplo para tratamento
para Lúpus)
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2.7. Contraindicações gerais
• crianças menores de seis meses.
• portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida, neoplasia
maligna.
• pacientes infectados pelo vírus HIV com alteração imunológica.
• pacientes em terapêutica imunodepressora: quimioterapia,
radioterapia, corticóide em doses elevadas (equivalente a prednisona
na dose de 2mg/kg/dia ou mais para crianças, ou 20 mg/dia ou mais,
para adultos, por mais de duas semanas)7.
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• medicações antimetabólicas (por exemplo a azatioprina e
ciclofosfamida)8,9.
• medicamentos modificadores do curso da doença, os
biológicos:Infliximabe,Etanercepte,Golimumabe,Certolizumabe,
Abatacept, Belimumabe, Ustequinumabe, Canaquinumabe,
Tocilizumabe, Ritoximabe)8,9.
• pacientes com história pregressa de doença do timo (miastenia
gravis, timoma).
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• pessoas com história de uma ou mais das seguintes
manifestações anafiláticas após dose anterior da vacina
ou após ingestão de ovo: urticária, sibilos,
laringoespasmo, edema de lábios, hipotensão, choque
nas primeiras duas horas.
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VACINA FEBRE AMARELA
EVENTOS ADVERSOS
VACINA FEBRE AMARELA
EVENTOS ADVERSOS
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Eventos adversos- reação local
- 2 a 5% podem apresentar a partir do 3o dia
após a vacinação, febre, mialgia e cefaléia
- manifestações neurológicas são raras.- Encefalites: descrição de 21 casos na literatura
Vacina contra febre amarela
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� Doença Viscerotrópica Aguda� Semelhante a febre amarela� Início dos sintomas até 10 dias após a vacinação� Febre, mialgia, náuseas e vômitos, astenia, icterícia,
rabdomiólise, hemorragia, comprometimento hepático, renal, respiratório, cardíaco
� 64 casos descritos no mundo � No Brasil 21 casos e 19 óbitos (letalidade de 90,5%)
Vacina contra febre amarela
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• 2000: 1 caso de DVA• 2008: 3 casos (1 provável) de DVA e 1 caso de DNA• 2009:
– 5 casos ( 2 prováveis e 3 confirmados) de DVA– 2 casos de DNA– 1 reação de hipersensibilidade imediata
Eventos adversos gravesEstado de São Paulo, 2000-2010
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• Sexo: 5 pacientes do sexo feminino e 4 do sexo
masculino
• Idade: variou entre 4 e 81 anos de idade
– 3 pacientes com menos de 30 anos de idade
– 4 pacientes entre 31 e 59 anos de idade
– 2 pacientes com mais de 70 anos de idade
• Primovacinados
• Intervalo entre vacina e início dos sintomas: 2 a 5 dias
• Intervalo entre a vacina e o óbito: 7 a 14 dias
Doença Viscerotrópica Aguda
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EVENTO ADVERSO PÓS-VACINA CONTRA FEBRE AMARELA
K.C.R., 22 anos, fem, residente em Americana.
• vacinada no dia 17/02/2.000, lote 995FB29Z.
• 21/02 (4 dias após a vacina): febre, cefaléia e mialgia.
• 25/02 (8 dias após): febre, mialgia e icterícia.
• 26/02: piora do quadro clínico, internada na UTI, evoluiu com insuficiência renal e plaquetopenia.
• 27/02 (10 dias após): transferida para UNICAMP devido a gravidade do quadro. Faleceu às 22:15 hs.
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EVENTO ADVERSO PÓS-VACINA CONTRA A FEBRE AMARELA
• TGO: 552, TGP: 89, Bilirrubinas totais 10,1 (BD 8,5 e BI 1,6), plaquetas 38.000, uréia 98mg% ecreatinina 2,9 mg%.
• Sorologia para hepatite B e C, leptospirose,hantavírus, dengue, HIV: não reagentes.
• Sorologia para hepatite A: IgG reagente, IgM não reagente.
• Sorologia para febre amarela (IgM): reagente.
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EVENTO ADVERSO PÓS-VACINA CONTRA A FEBRE AMARELA
• necrópsia/ macro: hemotórax, petéquias e focos de hemorragia no coração e mucosa gástrica, fígado com fino rendilhado hemorrágico.
• micro: fígado com esteatose microgoticular difusa, corpúsculo de Councilman.
• imuno-histoquímica: positivo para febre amarela
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Bio-Manguinhos
Ins tituto de Tecnologiaem Im unobiológ icos
22
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EVENTO ADVERSO PÓS-VACINA CONTRA A FEBRE AMARELA
• inoculação em células de mosquito: presença de efeito citopático.
• inoculação em camundongos: isolamento de vírus de febre amarela.
• identificação do vírus: imunofluorescência indireta positivo para febre amarela.
• caracterização molecular: homologia com o vírus vacinal.
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Vacina contra a febre amarela
• Não ocorreram alterações significativas comparando-se a sequência genômica dos vírus dos lotes utilizados e a sequênciaoriginal do vírus 17 DD.
• Não ocorreram alterações significativas, nas cepas recuperadas dos casos fatais, comparando-se com o lote semente.
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Vacina contra a febre amarela
• Estudo de neurotropismo e viscerotropismo do vírus da febre amarela recuperados dos casos fatais, comparando-se com o vírus do lote semente.
• Os macacos rhesus não apresentaram manifestações clínicas, nem alterações hematológicas e bioquímicas significativas.
• Não foi observado presença de vírus de febre amarela (imunohistoquímica), nos tecidos estudados(fígado, rim, baço e coração).
• Este estudo permite concluir,que o fenótipo do vírus 17 DD permanece atenuado e sem viscerotropismo.
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EVENTO ADVERSO PÓS-VACINA CONTRA A FEBRE AMARELA
� Não ocorreram alterações significativas comparando-se a sequência genômica dos vírus dos lotes utilizados e a sequência original do vírus 17 DD.
� Não ocorreram alterações significativas, nas cepas recuperadas dos casos fatais, comparando-se com o
lote semente.
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• Risco– Cenário 1: Doses aplicadas entre 1991 e 2001
• 93.567.028 doses aplicadas– Cenário 2: Doses aplicadas entre 1998 e 1001
• 70% do total aplicado no cenário 1 (cerca de 65 milhões)
– Risco: 0,043 (IC 95%:0,012-0,109) a 2,13 (IC 95%: 0,376-12,071) por 1.000.000 de doses aplicadas
Struchiner CJS et al. Epidemiol Infect 2004: 1-8
Doença Viscerotrópica Aguda
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Doença Viscerotrópica AgudaDoença Viscerotrópica Aguda
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Os sintomas iniciais de DVA-VFA são inespecíficos, incluindo
febre, cefaléia, astenia, mialgia, artralgia, náuseas, vômitos,
diarréia e dor abdominal semelhantes às manifestações da doença
febre amarela. Com a progressão da doença, pode ocorrer
icterícia, trombocitopenia, elevação de transaminases hepáticas,
bilirrubinas totais e creatinina. O quadro mais grave é
caracterizado por hipotensão, hemorragia, insuficiência hepática,
insuficiência renal aguda e insuficiência respiratória. O tratamento
nesses casos é de suporte e mais de 60% dos casos relatados
foram fatais.
O início dos sintomas nesses casos, em média é de três
dias (variando de 1 a 8 dias); o intervalo entre a vacinação e o
óbito foi de dez dias (variando de 7 a 30 dias)
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No mundo, já foram relatados na literatura 60
relatos de DVA-VFA na Ásia, Austrália, Europa e
Américas do Norte e do Sul. Todos os casos
ocorreram em primovacinados.
O quadro clínico da Doença Viscerotrópica Aguda
(DVA) se assemelha com a doença causada pelo
vírus selvagem e evolui com insuficiência de
múltiplos órgãos. No Brasil já foram confirmados 21
casos no período de 2007 a 2012, com a detecção do
vírus vacinal em vários órgãos. O risco deste evento
é muito raro ou seja 0,05 casos por 100 mil doses
aplicadas.
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Nos raros casos descritos na literatura, na sua maioria, não se observou a
presença de doença de base, no entanto é importante relatar que:
•3 pessoas tinham Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), 2 pessoas Doença de
Addison. No estado de São Paulo, dentre os raros casos ocorridos, 1 LES e 2
Doença de Addison, os 3 faziam uso de corticóide em dose que não era
imunossupressora.
•Considerando-se esses relatos, as pessoas com doença autoimune como LES,
Doença de Addison e outras doenças autoimunes como as relacionadas à tireóide
e ao aparelho gastrointestinal, deverão ser avaliadas pelo serviço de saúde. Se
não estiverem usando drogas imunossupressoras e/ou corticóide em doses
elevadas e estiverem clinicamente bem, nesse momento, poderão ser vacinadas
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• Pessoas com artrite reumatóide necessitam passar em
consulta médica para melhor avaliação.
• Doença do timo. Algumas pessoas devido a timoma ou com
miastenia gravis, como tratamento, foram submetidas a
timectomia. No entanto nos casos descritos dos pacientes
que tiveram doença viscerotrópica após a vacina FA e que
foram submetidos a timectomia, a maioria foi devido ao
timoma. Esses pacientes deverão ser avaliados pelo serviço
da saúde quanto ao estado clínico e tratamento que estão
recebendo, para liberação da aplicação da vacina FA.
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Precaução
Vacinação para as pessoas com 60 anos ou mais de idade
•De acordo com a literatura internacional, a primovacinação em
pessoas com 60 anos ou mais de idade, poderá apresentar maior risco
de doença viscerotrópica aguda após receber a vacina FA.
•Até o momento, não se sabem os motivos.
•Mas é importante ressaltar que esse risco é muito raro, cerca de 0,09
para cada 100.000 doses aplicadas. A vacina não está contraindicada
para todas as pessoas com 60 anos ou mais de idade. A maioria das
pessoas que tiveram a DVA-FA, não apresentavam imunossupressão
ou alguma doença de base.
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As precauções são as mesmas já descritas
anteriormente, ou seja:
•pessoas com LES, Doença de Addison, artrite
reumatóide, submetidos a timectomia e outras doenças
autoimunes deverão ser avaliadas pelo serviço de
saúde. Se não estiverem usando drogas
imunossupressoras e/ou corticóide em doses elevadas
e estiverem clinicamente bem, nesse momento,
poderão ser vacinadas.
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• As pessoas imunodeprimidas não deverão ser
vacinadas, ou seja, a vacina é contraindicada para
as pessoas que fazem tratamento com
quimioterapia e/ou radioterapia ou utilizam
corticosteroides em doses elevadas.
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• A vacina FA está indicada para quem reside ou vai
viajar para áreas de risco. Por isso é fundamental
perguntar se residem ou vão viajar para áreas de
risco para febre amarela.
• A vacina FA é a melhor forma de prevenção.
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• Doença Neurotrópica Aguda– Início dos sintomas entre 1 a 30 dias após a
vacinação– Febre, cefaléia, disfunção neurológica focal
(ataxia, afasia e paresia), alteração do estado mental, convulsão
– Envolvimento do sistema nervoso central ou periférico
MacMahon AW et al. Vaccine 2007;25:1727-34
Vacina contra febre amarela
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Doença Neurotrópica Aguda
• FJMC, 35 anos, masc, residente em Itapeva
• Vacinado no dia 23/04/09
• 1/05 (7 dias após a vacina): cefaléia e mal estar
• 3/05 (9 dias): piora da cefaléia
• LCR: 50 cel; 10 hem; 90%LM, glic 70; prot60
– IgM+ para FA
• Alta com melhora
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Doença Neurotrópica
• ECS, 43 anos de idade, masc, residente em SP/Capital
• Vacinado no dia 18/02/2008
• 25/02 (7 dias ): febre, mialgia, sonolência
• LCR: 200 cel (14PMN, 77 Linf, 9 mon), proteínas: 102– Sorologia para CMV, herpes tipo I e II negativas
– IgM positivo para FA
• Alta com melhora do quadro
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Reação de hipersensibilidade imediata
• MACF, masc, 6 meses de idade, residente em Itapetininga
• Vacinado no dia 9/04/09 às 9:00 horas da manhã
• Cerca de 15 minutos após: placas avermelhadas pelo corpo e edema de pálpebras
• Foi atendida no PS e medicada com corticóide e anti-histamínico
• Alta com melhora
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• A vacina contra febre amarela está indicada apenas para quem precisa ser vacinada, ou seja, para as pessoas que moram ou viajam para as áreas de risco
Indicações da vacina contra febre amarela