2019-03-28

1

Vad gör vi när barn haront i magen?

Ola Olén & Agneta UusijärviSachsska barn- och ungdomssjukhuset samt ALB Huddinge

Karolinska Institutet

2019-03-28

2

2019-03-28

3

Kort om definitioner

Smärtdominerade funktionellamag- tarmsjukdomar: Rom-kriterierna

§ Ont/obehag minst x4/mån i ≥ 2 mån, utan tecken till organisk sjdsom förklarar symtomen.

§ Med avföringsrubbningar = IBS§ Utan avföringsrubbning = FAP eller FD

Funktionell buksmärtaIBS

FunktionellDyspepsi

2019-03-28

4

www.barnlakarforeningen.se

www.viss.nu

www.internetmedicin.se

Läkemedelsverket

Andelen 13-åringar som uppger att de haft somatiska besvär mer än en gång/vecka under de senaste 6

månaderna (Folkhälsomyndigheten)

2019-03-28

5

Prevalens globalt

Geographic distribution of functional abdominal pain in children, presented in pooled-prevalence rates.

Korterink et.al. PLOS ONE 2015Robin et al, J Pediatrics 2018

Diagnostik

2019-03-28

6

Noga från början!

Fullständig anamnes och status! Mag-dagbok? Minimitid?

God utredning àgott förtroende, mindre behov av återbesök.

3xF! (Föreställningar, farhågor, förväntan)

D. Yacob and C DiLorenzo. What do we realy need in the work up of abdominal pain. JPGN 2011.Hyams et al. Functional disorders. Gastroenterology 2016.

Basutredning vid neg “Red flag”-frågor

• Fullständigt status m tillväxtkurva!

• IgA-Transglutaminas

• Blst, SR (Crp), u-sticka

• F-Calprotectin om långvariga besvär, diarréer eller andra tecken till IBD

Dhroove et al. A Million-dollar Work-up for Abdominal Pain: Is It Worth It JPGN 2010.D. Yacob and C DiLorenzo. What do we realy need in the work up of abdominal pain. JPGN 2011.Uusijärvi et. Al. Combining Rome III criteria with alarm symptoms provides high specificity but low sensitivity for funcotinal

gastrointestinal disorders in children. Acta Paediatrica 2018

2019-03-28

7

Utökad utredning/behandling

• Beroende på symtom och anamnes.

• Multiprofessionellt team i närområdet?

• Vid behov av ytterligare motilitetsutredning:

• Peter Grimheden, HS

• Niklas Nyström, UAS

Behandling

2019-03-28

8

Bra utredning = behandling för många

Två besök hos (helst) samma läkare med cirka en månads mellanrum.

1. Nogsam anamnes och status.

ü Förmedla ev misstanke om funktionell genes

ü Ordinera basutredning (och eventuellt övriga prover och utredningar om specifik klinisk misstanke finns). Samla utredningen så familjen inte får vara med om en lång rad besök där man ”inte hittar något”

ü Rekommendera båda föräldrarna att komma till återbesöket

2. Genomgång mag-/toa-dagbok och utlösande faktorer samt lab/utredningar. à Om alla prover är ua avslutas utredningen, diagnos sätts och förklaras.

Förklara och lugna

2019-03-28

9

När lugnande besked, livsstilsråd och avledning

inte räcker…

Behandling – Piller

§ Browne, Expert Rev Clin Pharm, 2018§ Korterink, A systematic review. J Pediatr 2015§ Bonilla, Saps, JPGN 2011

2019-03-28

10

Behandling – Piller

§ Browne, Expert Rev Clin Pharm, 2018§ Korterink, A systematic review. J Pediatr 2015§ Bonilla, Saps, JPGN 2011

NO EVIDENCE

Placebo

20

§ The power of placebo in children (Gastroenterology, Saps/Benninga, 2009)§ Placebo without deception (PLoS One, Kaptchuck, 2010)§ Placebo response in Ped FAPD – a systematic review and meta-analysis

(Hoekkman, J Pediatrics, 2017)

2019-03-28

11

Placebo

21

Hard to beat

placebo

§ The power of placebo in children (Gastroenterology, Saps/Benninga, 2009)§ Placebo without deception (PLoS One, Kaptchuck, 2010)§ Placebo response in Ped FAPD – a systematic review and meta-analysis

(Hoekkman, J Pediatrics, 2017)

Probiotic treatment in childhood IBS

§ Dietary interventions (Newlove-Delgado, Cochrane, systematic Review, 2017)§ Rutten, et al. (Pediatrics, Systematic Review, 2015).

2019-03-28

12

Probiotic treatment in childhood IBS

EFFECTIVE

§ Dietary interventions (Newlove-Delgado, Cochrane, systematic Review, 2017)§ Rutten, et al. (Pediatrics, Systematic Review, 2015).

Dietary treatment, childhood FGID?

§ Dietary interventions (Newlove-Delgado, Cochrane, systematic Review, 2017)§ Rutten, et al. (Pediatrics, Systematic Review, 2015).

2019-03-28

13

Dietary treatment, childhood FGID

§ Dietary interventions (Newlove-Delgado, Cochrane, systematic Review, 2017)§ Rutten, et al. (Pediatrics, Systematic Review, 2015).

LOW QUALITY

EVIDENCE

Funktionella buksmärtor och dietbehandling, evidensläget

• No evidence for lactose-free, gluten free or low-FODMAP diets or fiber supplements (except guar gum)

• Probiotics effective (IBS)• Dietary guidelines based on adult studies

(gut-physiology and RCTs)

2019-03-28

14

British Dietetic Association: Evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndromein adults

1. Regular meals, decrease coffee, carbonated beverages and fat.Avoid lactose only if a true intolerance has been diagnosed.Adapt the intake of fibres to your symptom profile.

2. Decrease the amount of FODMAP in the diet.Test a probiotic for 4 weeks.

3. An elimination diet for 2-4 weeeks (only when multiple foodallergies are suspected).

McKenzie et al. J Hum Nutr Diet 2016

Behandling – psykosocial

§ Eccleston, Cochrane, 2009 § Rutten, Pediatrics, 2015§ Fisher, Cochrane, 2018

2019-03-28

15

Behandling – psykosocial

§ Eccleston, Cochrane, 2009 § Rutten, Pediatrics, 2015§ Fisher, Cochrane, 2018

EFFECTIVE

Hur kan funktionell dyspepsi/ buksmärta och IBS behandlas?

1. Läkemedel?

2. Psykosociala insatser?

3. Probiotika?

4. Kostråd?

2019-03-28

16

KBT för funktionella magsmärtor hos barn ochungdomarSvenskt barnsmärtsymposium Uppsala 2019

Maria Lalouni, leg psykolog, medicine doktorBUP Klinisk forskningsenhetInstitutionen för klinisk neurovetenskapmaria.lalouni@ki.se

2019-03-28

17

§ Kognitiv beteendeterapi (KBT)§ Exponeringsbaserad KBT via internet för barn med

funktionella magsmärtor§ Resultat från våra studier

Vad är kognitiv beteendeterapi?

§ Tidsbegränsad (ofta 8-16 veckor)§ Manualiserad§ Aktiv behandlare och patient§ Hemuppgiftsbaserad

Massivt evidensstöd för vuxna med ångestsyndrom, irritable bowel syndrome (IBS), bulimi, ilskekontroll, stress et c

2019-03-28

18

Vad är kognitiv beteendeterapi?

§ Inlärningsteori, hur erfarenheterà skapar kopplingar mellan stimuli och rädsla/obehagàetablerar undvikanden för minska obehag

§ Kognitiv terapi, dvs hur dysfunktionella tankemönster kan leda tillà sannolikhetsöverskattningarà katastroftolkningar

Internetbaserad KBT

§ Internet-KBTàBehandlingsmaterial presenteras online, text, bilder,

ljudfiler, filmeràRegelbunden skriven kontakt med behandlare (psykolog)àKontakt ca en gång per vecka

Goda effekter för vuxna med ångest, depression, hälsoångest, IBS, ätstörningar m fl

(Hedman, Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 2012)

2019-03-28

19

KBT för barn

§ Färre studier men starkt stöd för:§ Ångest, tvångssyndrom och depression

àSom vuxen-KBT àPlus föräldrastöd

§ Utagerande beteendenàEnbart med föräldrar

(Hofman, Cogn Ther Res, 2012)

KBT för barn med somatiska besvär

§ DiabetesàFärdighetsträning, t.ex. välja bra mat, hur hantera

medicinering

§ FetmaàUndervisning om bra mat, färdighetsträning,

beteendekontrakt.

§ SmärtaàAvslappning, katastroftankar om smärta, minska undvikande

och föräldrars uppmärksamhet, förbättra sömn och ätvanor

(Vigerland, Clinical Psych Rev, 2016)

2019-03-28

20

Kognitiv beteendeterapi för barn med funktionella magsmärtor

§ Evidens för att behandlingen ger symtomlindring på kort sikt

§ Ej evidens för: - Skolprestationer- Stärkt livskvalitet - Ökad funktion i vardagen - Effekter på lång sikt

(Abbott Cochrane Database SystRev 2017)

Tuva har hon ont i magen nästan varje dag. Ibland stannar hon hemma från skolan och hoppar över innebandyträningen. Besvären kan komma även på helgen när det inte finns något som stressar henne. Ibland blir det värre när hon äter. Tuva är orolig för att det är något allvarligt fel på hennes mage.

2019-03-28

21

Exponering

Exponering

2019-03-28

22

Exponering

Exponering

2019-03-28

23

Exponering

2019-03-28

24

Exponering

Lära om hjärnans koppling§ Symtom – fara§ Stimuli – symtom

Exponeringsbaserad KBT

Ångest kring magsymtom

§ Vanligt vid FGID(Labus, Aliment Pharmacol Ther, 2004)

§ Leder till undvikanden(Reme, J Psychosom Res, 2010)

§ Behandlingen fungerar förvuxna med IBS

(Ljótsson Am J Gastroenterol, 2011)

2019-03-28

25

Exponering

§ Mat och andra stimuli§ Situationer som undviks§ Säkerhetsbeteenden§ SOL – medveten närvaro

Förklaringsmodellen

2019-03-28

26

Kartläggning av ”magbeteenden”

§ Mat som undviks§ Situationer som undviks§ Säkerhetsbeteenden

§ Listor med förslag§ Spana på mig själv

Funktionella analyser

§ Vad lär du dig?§ Hur skulle du kunna göra istället?§ Vad skulle du lära dig då?

2019-03-28

27

Föräldrarnas delar

§ Stödja och uppmuntra barnens exponering

§ Bekräfta och hjälpa barnet skifta fokus§ Guldstunder§ Information till skolan

2019-03-28

28

Våra studier

Ungdomar 13-17 år och barn 8-12 år

Syften pilotstudier§ OK exponera för smärta? § Ta bort eller lägga till något?§ Preliminära effekter

Randomiserade kontrollerade studier§ Fungerar behandlingen jämfört med kontroll?§ Kostnadseffektivitet, medierande faktorer,

moderatorer?

2019-03-28

29

Resultat

§ n= 380Positiva resultat över en mängd mått§ Magsymtom§ Livskvalitet§ Smärta § Funktion i vardagen§ Skolfrånvaro§ Ångest

2019-03-28

30

Hälsoekonomi RCT barn 8-12 år

§ Under interventionen (10 veckor) sparades 9500 kr per barn i Internet-KBT jämfört med barn i sedvanlig behandling

Barn i Internet-KBT § Konsumerade signifikant mindre sjukvård§ Hade lägre sjukfrånvaro i skolan och föräldrar och

barn kunde prestera bättre på jobb och i skola

(Lalouni, Clin Gastroenterol Hepatol, 2018)

Mediation – hur funkar behandlingen?

§ Hur fungerar behandlingen?

2019-03-28

31

Mediation

§ Minskad GI-ångest och minskat undvikande av symtom:

- Medierar minskning av symtom

§ Minskad stress medierar inte symtomminskning

§ Baslinjevärden av GI-ångest och undvikandebeteenden modererar mediationen

(Bonnert, Behav Res Ther, 2018; Lalouni, manuscript)

Kliniska slutsatser mediationsanalyser

§ Minskad GI-ångest och undvikande viktiga mål i behandlingen

§ Kliniker och föräldrar bör uppmuntra barnen att närma sig svåra situationer och sådant som barnet undviker

§ Om hög nivå av undvikande och GI-ångest – barnet särskilt lämpligt för exponeringsbaserad KBT

2019-03-28

32

Sammanfattningsvis

§ Exponeringsbaserad KBT fungerar för barn och ungdomar med funktionella magsmärtor

§ Behandlingen kan minska lidande och kostnader för barn, familjer och samhälle

§ Att uppmuntra fortsatt funktion i vardagen är viktigt

Tack!

www.ontimagen.nu