vaginale partus na sectio - fps public health · indeling introductie wie is kandidaat antenatale...
TRANSCRIPT
Indeling
Introductie
Wie is kandidaat
Antenatale counselling
• Risico’s
• Voordelen / Nadelen
Beleid arbeid / partus
Toekomst / Take home messages
3
Introductie
Sectiopercentage
België 20,5% 2015 (13-32%)
NL 16,4% 2013 Cyprus 52% Italië 38% 2014
< 1960: once a C/S, always C/S
SPE: 30% met sectio in VG bevalt vaginaal, TOLAC 69,5% vaginaal
4
Craigin, 1916, SPE, CBS NL,
Definities
TOLAC Trial of labor after cesarean
VBAC Vaginal birth after cesarean
ERCS Elective repeat cesarean section (Planned)
Uterusdehiscentie: defect uterusspier met intacte serosa
Uterusruptuur: open verbinding tussen uterusholte - buikholte
5
VBAC minste complicaties
Electieve sectio geen ruptuur, operatieve complicaties
groter risico op placenta praevia / accreta, adhesies
Failed TOLAC hoogste risico complicaties
Niet kosten-effectief
Moeilijkheid: WIE MAG TOLAC
Studies moeilijk: outcome partus ipv geplande manier
10
Grootste risico TOLAC
Ruptuur
1/200 (0,5% na 1 sectio)
1,5% na 2 sectio’s
ERCS 0,02%
0,02% intacte uterus (multipara)
Gevolg:
Ernstige neonatale morbiditeit 6-8%
Neonatale sterfte 5%
Hysterectomie 14-30%
Maternele sterfte 0,21%
11
Guise Obs Gyn 2010, Kaczmarczyk BJOG 2007, Holmgren Obst Gynecol 2012
Indeling
Introductie
Wie is kandidaat
Antenatale counselling
• Risico’s
• Voordelen / Nadelen
Beleid arbeid / partus
Toekomst
12
‘Ideale kandidaat’
Gemiddeld 70% slaagkans
1 Voorgaande sectio
Hoofdligging
Voorgaande vaginale partus of VBAC (80%-90%)
Spontane arbeid
Indicatie 1° C/S
• 75% foetale malpresentatie
• 60% foetaal lijden
• 54% CPD
13
Absolute contra-indicaties
Voorgaande ruptuur (LUS 6% bij KT’s, HUS tot 30%)¹
Klassieke incisie (9%)
≥ 3 sectio’s (%?) ³
Contra-indicatie vaginale partus
14
¹Tita NEJM 2009, Chiossi Obs Gyn 2013, Chibber J Mat F Neonat Med2010 ²Turner 2005, Guise 2005,
Relatieve contra-indicaties
T-of J-incisie uterus (2%)
Myomectomie met openen caviteit
2 eerdere C/S tov 1¹:
• ruptuur 1,5%
• < slaagkans ?
• > hysterectomie (56/10000 vs 19)
• > transfusie (2% vs 1,2%)
17
¹BJOG 2010 Tahseen, Landon NEJM 2004
Wat verlaagt kans geslaagde VBAC
Geen voorgaande vag partus
Inductie
BMI >30
>40 jr
<155cm
>41w
>4000g (of > GG index)
Spoedsectio foetaal lijden (60%) / failed induction, < 8cm, 54% CPD, preterme sectio
< 1,5 jr interdelivery interval
Voorgaande onsuccesvolle instrumentatie (61%)
Bevallen in streekZH, zonder assistenten
18
Indeling
Introductie
Wie is kandidaat
Antenatale counselling
• Risico’s
• Voordelen / Nadelen
Beleid arbeid / partus
Toekomst
19
Geplande VBAC – Maternele uitkomst
20
Materneleoutcome
Geplande VBAC Electieve sectio
Succeskans 70% Planning
<Hospit, herstel sneller > Hospit, langer herstel
Ruptuur 0,5% Ruptuur 0,02%
Groot gezin Sterilisatie
> Kans vaginale partus nadien
Sectio nadien
> Complicaties nadien
- Plac praevia/acc, adhesies
Perineum, instrumentatie Perineum intact
Maternele † 4/10000 Maternele †13/10000
Gefaalde TOLAC: >> complics
Bloedtransfusie 2% Bloedtransfusie 1%
Geplande VBAC – Maternele uitkomst
21
Neonatale outcome
Geplande VBAC Electieve sectio
Transiente respiratoire morbiditeit 2-3%- Transiente tachypnee 2%- Respiratoir distress
syndrome 0,05%
1,5% 39w, afh van timing
- 5%- 0,5%
Na 39w 0,1% risico MIU (cfrP0)
0,08% hypoxischeischemische encephalopathie,60% door ruptuur
<0,01% HIE
0,04% partus gebondenperinatale †, 1/3 door ruptuur
¹Smith, Jama 2002 ²Bahtiyar AJOG 2006, Tita NEJM 2009
ERCS / VBAC
ERCS: Respiratoire morbiditeit ~ zw duur
• 37w 11%
• 38w 6%
• 39w 1,5%
Plan best maken <36w
10% spontane arbeid <39w
Plan indien spontane arbeid
23
Tita NEJM 2009
100,000 vrouwen à terme ondergaan TOLAC ipvERCS
• -9 Maternele mortaliteit
• +650 uteriene rupturen
• +50 neonatale sterfte
• 1/200 ruptuur
• 1/750 TOLAC perinatale sterfte
24
¹ L
Counselling - Inductie
25% voorgaande sectio medische indicatie voor inductie
Ruptuur: 0,5% spt arbeid,
> mechanisch
> inductie met synto
> augmentatie synto
> PG ¹
Inductie /optimalisatie: ruptuur x 2-3, falen TOLAC x1,5
Succesvolle TOLAC 91% vag p - BS ≥6, 77% <6
69% gn vag p - BS ≥6, 45% <6
25
Grobman, Obstet Gyn 2007, N=33.699
Inductie
Amniotomie zo mogelijk
Mechanische dilatatie: 0,9% ruptuur, < slaagkans
Prostaglandines E2: 1,4-2,4% ruptuur, NICHD¹ (=?)
Misoprostol PG E1: afgeraden (RCT afgebroken)
Oxytocine inductie / bijstimuleren:
Verschillende data ivm ruptuur (0,9-1,9%)
Upper dose limit? Trager opdrijven?
Max 20mU/min?
Ruptuur vooral bij hyperstimulatie
Gn EBM: geen vorderende arbeid 3u (french college).
26
Lydon Rochelle, Kehl EJ Obs Gyn Repr Biol 2016 ACOG Obs Gyn 2004, Bujold 2004, Grobman2007
27
8 studies, N 707
Eindpunten: C/S , neonatale morb/perinatale sterfte, ruptuur
Vag PgE2 vs IV oxytocine (N42): gelijkMisoprostol vs IV oxytocine: gestoptFoley cath vs IV oxyocine N53): gelijkDouble balloon catheter vs vag PgE2: gelijkFoley 30 vs 80ml: met 30ml meer behoefte oxytocinePg E2 tabl / Pg pessarium: gelijk
Indeling
Introductie
Wie is kandidaat
Antenatale counselling
• Risico’s
• Voordelen / Nadelen
Beleid arbeid / partus
Toekomst
29
Intrapartum beleid VBAC
Continu CTG v/a actieve arbeid
IV-acces
Bloed bestellen
Peridurale verdoving mag
Regelmatige monitoring maternele S/
Regelmatig VT, partogram gelijk
Max 1u meepersen (consensus)
Elke 8u ranitidine?
Dringende sectio en neonatale resuscitatie mogelijk
<18 min? ¹
30
¹ Leung, 1993
Symptomen ruptuur
Abnormaal CTG (70%)
Abdominale pijn, vooral tussen KT’s
Acute pijn litteken
Abnormaal vag bloedverlies / Hematurie
Afnemen KT’s (staircase sign)
Maternele tachycardie, hypotensie, shock, syncope
Geen voorliggend deel
Harttonen op andere plek
Verandering vorm abdomen
32
Wat vergroot risico ruptuur
Interdelivery interval <18 mnd (risico ruptuur x3)
Postterm
> 40 jr
BMI > 30
Inductie, Bishopscore <6
Macrosomie
Dun LUS (NPW >2,1mm, PPW <2,0 mm), meting niet zinvol¹.
Wondinfectie
Single layer closure
37
¹Rozenberg, Lancet 1996, Bujold AJOG 2009, Martins Ult Obs G 2009
Niche
• N 162
• Echo 6-9 mnd post-sectio
• Resultaat echo niet gekend door pt en arts
• Grote niches: geen duidelijk verhoogd risico ruptuur / dehiscentie
39
Vikhareva Obstet Gyncol 2011
Succeskans
VBAC-scores
- Voor counselling
- Prenataal
- Bij opname
- Verschillende parameters
- https://mfmu.bsc.gwu.edu/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html
- https://www.mdcalc.com/vbac-risk-score-successful-vaginal-delivery-flamm-model (opname)
40
Grobman WA, National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units Network (MFMU), Obs Gyn, 2007.
Speciale omstandigheden
Preterm: = succeskans, < ruptuur¹²³
Twin: kleine studies, succeskans =?, risico ruptuur =
Macrosomie >4kg:• ruptuur 3,6%• Succesvolle VBAC <50% als gn voorgaande vag partus• Schouderdystocie, 3e/4e gr scheur
>BMI: < VBAC, > ruptuur
Antepartum MIU: VBAC succes 87%
>41w: >39w risico MIU bij voorgaande sectio x1,5-2 (0,11 vs 0,05%)
40 jr: Onafh factor MIU en onsuccesvolle VBAC
43
¹Durnwald AJOG 2005, Landon AJOG 2005, Ford AAJOG 2006, Obs Gyn 2016, Hibbard Obs Gyn2007
Toekomst
Beter inschatten slaagkans?
Betere voorspelling ruptuur: Waarde echo ikvruptuur
Partogram, timing interventies
Informed consent / protocol TOLAC
Nooit alles te voorspellen !
Rupturen zullen blijven komen
44
Protocol TOLAC
Vanuit de B.OSS werkgroep, met steun van het College Moeder en Kind.
Dit zal ter goedkeuring voorgelegd worden
• aan het College,
• aan VVOG en GGOLFB
• beroepsverenigingen voor vroedvrouwen: Vlaanderen, Bxl-Wallonia, nationaal.
45
Take-home messages
47
• Slaagkans 70%Na VBAC of vag partus: 85%
• Ruptuur 0,5%• Counselling patiënte• Cave inductie / optimalisatie• Goede follow-up arbeid en partus• Dringende sectio en neonatale resuscitatie
Voor 37w bespreken
• Kans op VBAC 70%
• Risico ruptuur 0,5% bij spt arbeid
• > Risico ruptuur bij stimulatie
• Voor- /Nadelen sectio
• Toekomstige kinderwens
• Risico placenta praevia / accreta
• Wat indien spt arbeid voor ERCS
58
Schema synto
Schema Start dosis (mU/min) Opdrijven mU/min Dosis interval (min)
Lage dosis 0,5-1 1 30-40
Alternatieve ld 1-2 2 15-30
Hoge dosis 6 6 15-40
Alternatieve hd 4 4 15
60
Max dosis 20 (40?) mU/minOpdrijven in hoge dosis schema: 3mU/ml bij hyperstimulatie
1mU/min bij herhaald hyperstimulatieDoel: 4KT’s / 10’Risico ruptuur opdrijven synto bij goede KT maar onvoldoende progressie1mU/min = 0,1 ml/min = 2 druppels/min
ACOG, Obstet Gynecol 2009, 2015