Vaginaprolapsin ja enterocelen Vaginaprolapsin ja enterocelen laparoskooppinen korjauslaparoskooppinen korjaus

GKS, Helsinki 26.9.2008GKS, Helsinki 26.9.2008

Jyrki JalkanenJyrki JalkanenSuomen Terveystalo LauttasaariSuomen Terveystalo Lauttasaari

SisältöSisältö

• Nykytietämyksen tasoNykytietämyksen taso• Defektin kuvausDefektin kuvaus

– Enterocele (kohtu tallella/poistettu)Enterocele (kohtu tallella/poistettu)

– VaginaprolapsiVaginaprolapsi

• Teknisiä näkökohtia Teknisiä näkökohtia • VertailutVertailut• ErityistapauksiaErityistapauksia• Menetelmien evoluutiostaMenetelmien evoluutiosta• JohtopäätöksetJohtopäätökset

Jelovsek JE et al. 2007Jelovsek JE et al. 2007• kirurgian indikaatio: oireinen laskeuma, kirurgian indikaatio: oireinen laskeuma,

johon konservatiivinen hoito ei ole auttanutjohon konservatiivinen hoito ei ole auttanut• 80-90% laskeumaleikkauksista vaginaalisia80-90% laskeumaleikkauksista vaginaalisia• apikaalisen defektin korjausvaihtoehdot:apikaalisen defektin korjausvaihtoehdot:

– abdominaalinen sakrokolpopeksiaabdominaalinen sakrokolpopeksia– vaginaalinen sakrospinosusfiksaatiovaginaalinen sakrospinosusfiksaatio– laparoskooppinen sakrokolpopeksia vaikuttaa laparoskooppinen sakrokolpopeksia vaikuttaa

yhtä hyvältä kuin abdominaalinenyhtä hyvältä kuin abdominaalinen

2008

Maher C et al. 2008, Cochrane Maher C et al. 2008, Cochrane reviewreview• abdominaalinen sakrokolpopeksia (ASC) abdominaalinen sakrokolpopeksia (ASC)

parempi kuin vaginaalinen parempi kuin vaginaalinen sakrospinosusfiksaatio (VSF)sakrospinosusfiksaatio (VSF)– laskeuman uusimisen todennäköisyys (RR 0,23)laskeuman uusimisen todennäköisyys (RR 0,23)

– post-op dyspareunia (RR 0,39)post-op dyspareunia (RR 0,39)

• VSF parempi kuin ASCVSF parempi kuin ASC– lyhyempi leikkaus- ja sairaalassaoloaikalyhyempi leikkaus- ja sairaalassaoloaika– halvempihalvempi– nopeampi toipuminennopeampi toipuminen

Anatomia – toiminta?Anatomia – toiminta?• Poikkeavuudet eivät ole Poikkeavuudet eivät ole

johdonmukaisiajohdonmukaisia– virtsa- ja ulosteinkontinenssivirtsa- ja ulosteinkontinenssi– virtsaamisvaikeus, ummetusvirtsaamisvaikeus, ummetus– yhdyntävaikeudetyhdyntävaikeudet

Luennon tavoitteetLuennon tavoitteet• Pyrkiä osoittamaan, että Pyrkiä osoittamaan, että

laparoskooppinen tekniikka on laparoskooppinen tekniikka on vähintään yhtä hyvä tai parempi kuin vähintään yhtä hyvä tai parempi kuin abdominaalinenabdominaalinen

• Mikä on laparoskooppisen Mikä on laparoskooppisen lähestymistavan merkitys, kun lähestymistavan merkitys, kun prolapsi/enterocelekirurgiassa on prolapsi/enterocelekirurgiassa on siirrytty moderneihin siirrytty moderneihin verkkotekniikoihinverkkotekniikoihin

Laparoskooppiset laskeumaleikkaukset 2000-2007

05

1015202530354045

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Vuosi

Lu

ku

mä

ärä

NKL41KOS41LEF41Yht

NKL51KOS51LEF51YhtLEF41+51

Lantionpohjan tukirakenteetLantionpohjan tukirakenteet

• Endopelvinen faskiaEndopelvinen faskia• Lantionpohjan Lantionpohjan

lihaksetlihakset• 3-ulotteinen rakenne3-ulotteinen rakenne• Käytännössä: Käytännössä:

vaginan tukivaginan tuki– ApexApex– TakaseinäTakaseinä– EtuseinäEtuseinä

Lantionpohjan tukirakenteetLantionpohjan tukirakenteet

Kohtuprolapsin kehittyminenKohtuprolapsin kehittyminen

LeikkausLeikkaus IndikaatioIndikaatio Laparo-Laparo-skopiaskopiamahdollinenmahdollinen

Kohdun Kohdun (fertiliteetin)(fertiliteetin)säilyttäminensäilyttäminen

Proteesi-Proteesi-materiaalin materiaalin tarvetarve

Lateraalinen fiksaatioLateraalinen fiksaatio anteriorinen anteriorinen lateraalinen defektilateraalinen defekti

kylläkyllä kylläkyllä eiei

Kohtu-ristiluusiteiden Kohtu-ristiluusiteiden ligaatio, kuldoplastialigaatio, kuldoplastia

kohdunlaskeuma,kohdunlaskeuma,suolikohjusuolikohju

kylläkyllä kylläkyllä eiei

KolposakropeksiaKolposakropeksia Kohdunpoiston Kohdunpoiston jälkeinen jälkeinen vaginaprolapsivaginaprolapsi

kylläkyllä ei oleellistaei oleellista kylläkyllä

PerineokolposakropeksiaPerineokolposakropeksia Kohdunpoiston Kohdunpoiston jälkeinen vaginan jälkeinen vaginan huipun ja takaosan huipun ja takaosan laskeumalaskeuma

kylläkyllä ei oleellistaei oleellista kylläkyllä

Serviko- tai Serviko- tai kolposervikosacropexiakolposervikosacropexia

Kohdunkaulan Kohdunkaulan laskeuman korjaus laskeuman korjaus kohdun runko-osan kohdun runko-osan poiston jälkeen tai poiston jälkeen tai yhteydessäyhteydessä

kylläkyllä ei oleellistaei oleellista kylläkyllä

Hysterosakro- tai Hysterosakro- tai kolpohysterosakropeksiakolpohysterosakropeksia

KohdunlaskeumaKohdunlaskeuma kylläkyllä kylläkyllä kylläkyllä

Prolapsi ja kohdun Prolapsi ja kohdun säilyttäminensäilyttäminen

LUSUS=laparoscopic uterosacral ligament uteral suspension Reviews: Lin LL ym., Curr Opin Obstet Gynecol, 2005;17:541. Diwan A ym., Int J Urgynecol J, 2004;15:286.

Prolapsi ja kohdun Prolapsi ja kohdun säästäminensäästäminen• Fertiliteetin säilyttäminenFertiliteetin säilyttäminen

• Jos ei kohdun patologiaa, Jos ei kohdun patologiaa, hysterektomia?hysterektomia?– Huom. Diwan A ym. Int J Urogynecol J, Huom. Diwan A ym. Int J Urogynecol J,

2005;17:79. Laparoscopic uterosacral 2005;17:79. Laparoscopic uterosacral ligament uterine suspension (LUSUS) ligament uterine suspension (LUSUS) compared with vaginal hysterectomy (VH) compared with vaginal hysterectomy (VH) with vaginal vault suspension for with vaginal vault suspension for uterovaginal prolapseuterovaginal prolapse

Diwan A ym. 2005, post-op Diwan A ym. 2005, post-op (n=50)(n=50)

LUSUSLUSUS VHVH

Prolapsi %Prolapsi % 88 2020

Dyspareunia %Dyspareunia % 88 1616

Stress-inkont.Stress-inkont.%%

88 1212

Urge-inkont.%Urge-inkont.% 88 1616

Sekainkont.%Sekainkont.% 00 00

Ulosteinkont.%Ulosteinkont.% 44 88

Virts.vaikeus%Virts.vaikeus% 44 1212

Prolapsi ja kohdun Prolapsi ja kohdun säilyttäminensäilyttäminen• Laparoskooppinen tekniikka antaa Laparoskooppinen tekniikka antaa

mahdollisuuden minimoida vieraiden mahdollisuuden minimoida vieraiden materiaalien käyttömateriaalien käyttö

• Verkkoja voidaan käyttää, jos omat Verkkoja voidaan käyttää, jos omat tukirakenteet ovat liian heikottukirakenteet ovat liian heikot– Sakraalinen kolpohysteropeksiaSakraalinen kolpohysteropeksia

• Anteriorisissa fiksaatioissa huonot Anteriorisissa fiksaatioissa huonot tuloksettulokset

Vaginaprolapsi ja enteroceleVaginaprolapsi ja enterocele

Rektovaginaalisen ja Rektovaginaalisen ja pubokervikaalisen faskian pubokervikaalisen faskian

separaatioseparaatio

Vaginaprolapsi, tuloksiaVaginaprolapsi, tuloksia• AlatiekorjauksetAlatiekorjaukset

– Sakrojen ripustusSakrojen ripustus– Enterocelen korjaus (McCall)Enterocelen korjaus (McCall)– SakrospinosusfiksaatioSakrospinosusfiksaatio– KolpokleisisKolpokleisis

Webb MJ et al. , AJOG 1998Webb MJ et al. , AJOG 1998Mayo Clinic 1976-1987/n=693/82% ”satisfaction”Mayo Clinic 1976-1987/n=693/82% ”satisfaction”80/504 prolapsin uusiminen,80/504 prolapsin uusiminen,36 (5,2%) uusintaleikkaus36 (5,2%) uusintaleikkaus25% dyspareunia25% dyspareunia

Vaginaprolapsi, tuloksiaVaginaprolapsi, tuloksia• Benson JT et al., AJOG 1996;17:418Benson JT et al., AJOG 1996;17:418

– ProspektiivinenProspektiivinen tutkimus, n=81 tutkimus, n=81– 50% samalla hysterektomia50% samalla hysterektomia– Abdominaalinen kolposakropeksiaAbdominaalinen kolposakropeksia

• Vähäisemmät anatomiset muutoksetVähäisemmät anatomiset muutokset

• Tulokset kestivät pidempäänTulokset kestivät pidempään

– Alatiehen (sakrospinosusfiksaatio) Alatiehen (sakrospinosusfiksaatio) verrattunaverrattuna

Benson JT et al. AJOG, 1996Benson JT et al. AJOG, 1996

VaginaalinenVaginaalinen Abdomin.Abdomin.

Optimaalinen Optimaalinen tulostulos

29%29% 58%58%

ReoperaatioReoperaatio 33%33% 16%16%

Vaginaprolapsi, Vaginaprolapsi, verkkoeroosio?verkkoeroosio?• Bensinger G et al., AJOG 2005;193:2094Bensinger G et al., AJOG 2005;193:2094

– Abdominaalinen kolposakropeksia, n=121Abdominaalinen kolposakropeksia, n=121– 8,2% jos samaan aikaan TAH8,2% jos samaan aikaan TAH– 0% jos samalla SVA tai pelkkä prolapsin 0% jos samalla SVA tai pelkkä prolapsin

korjauskorjaus– Muissa tutkimuksissa kohdunpoiston Muissa tutkimuksissa kohdunpoiston

yhteydessä jopa 27% yhteydessä jopa 27% – Vaginan - vatsaontelon avaamisen Vaginan - vatsaontelon avaamisen

merkitys verkkoleikkauksissa?merkitys verkkoleikkauksissa?

Vaginaprolapsi, laparoskopiaVaginaprolapsi, laparoskopia• Mini-invasiivisen Mini-invasiivisen

kirurgian edutkirurgian edut

• Hyvä näkyvyys Hyvä näkyvyys kaikkiin tärkeisiin kaikkiin tärkeisiin rakenteisiinrakenteisiin

• Teknisesti Teknisesti vaativaa, pitkä vaativaa, pitkä oppimiskäyräoppimiskäyrä

Laparoscopic uterosacral Laparoscopic uterosacral ligament ligationligament ligation

Laparoskooppinen Laparoskooppinen kolposakropeksia, tuloksiakolposakropeksia, tuloksia• Agarwala N et al., J Minimally Invasive Agarwala N et al., J Minimally Invasive

Gynecology 2007 (14) 577-583: Laparoscopic Gynecology 2007 (14) 577-583: Laparoscopic sacral colpopexy with Gynemeshsacral colpopexy with Gynemesh– n=74, n=74,

• 51 vaginal vault prolapse, 23 uterovaginal prolapse51 vaginal vault prolapse, 23 uterovaginal prolapse

• BMI 35BMI 35

• 2 konversiota, 1 laparotomiaan, 1 Proliftiin2 konversiota, 1 laparotomiaan, 1 Proliftiin

• 70 erittäin tyytyväistä, subj./obj paraneminen 97/100%70 erittäin tyytyväistä, subj./obj paraneminen 97/100%

• komplikaatiot: 1 sakrumin seudun vuoto, 1 kervikaalinen komplikaatiot: 1 sakrumin seudun vuoto, 1 kervikaalinen abskessiabskessi

Laparoskooppinen Laparoskooppinen kolposakropeksia, tuloksiakolposakropeksia, tuloksia• Cosson M et al., J Society of Laparoendosc Cosson M et al., J Society of Laparoendosc

Surgeons 2002(6):115 -119 Surgeons 2002(6):115 -119 • n= 77, aiempi hysterektomia 5:llän= 77, aiempi hysterektomia 5:llä

– supravag. amputaatio 60:llesupravag. amputaatio 60:lle– anteriorinen ja posteriorinen verkko (Mersilene)anteriorinen ja posteriorinen verkko (Mersilene)– Burch 70:lleBurch 70:lle– KP (perineorafia) 55:lleKP (perineorafia) 55:lle– leikkausaika 292 min -> 180 minleikkausaika 292 min -> 180 min– seuranta-aika n. 1 v.seuranta-aika n. 1 v.– 6 konversiota laparotomiaan6 konversiota laparotomiaan– komplikaatiot: 1 rektum-, 2 rakkovauriotakomplikaatiot: 1 rektum-, 2 rakkovauriota– 3 uusintaleikkausta (1 kystoseele, 2 SUI)3 uusintaleikkausta (1 kystoseele, 2 SUI)

Laparoskooppinen Laparoskooppinen kolposakropeksia, tuloksiakolposakropeksia, tuloksia• Rozet F et al. European Urology 2005 (47): 230-236Rozet F et al. European Urology 2005 (47): 230-236

– n=363n=363– 2 polyesteriverkkoa vaginan etu- ja takaseinän 2 polyesteriverkkoa vaginan etu- ja takaseinän

alueelle,kiinnitys promontoriumiinalueelle,kiinnitys promontoriumiin– seuranta-aika 14,6 kkseuranta-aika 14,6 kk– operaatioaika 97 minoperaatioaika 97 min– konversioita 8konversioita 8– tyytyväisiä potilaita 96%tyytyväisiä potilaita 96%– uusi laskeuma 4%uusi laskeuma 4%– eroosiot < 1%eroosiot < 1%– 2 verkkoinfektiota2 verkkoinfektiota– 1 spondyliitti1 spondyliitti– 1 suolen inkarseraatio1 suolen inkarseraatio

Laparoskooppinen Laparoskooppinen kolposakropeksia, vertailujakolposakropeksia, vertailuja• Paraiso MFR et al, AMJOG 2005(192):1752-Paraiso MFR et al, AMJOG 2005(192):1752-

58: Laparoscopic and abdominal sacral 58: Laparoscopic and abdominal sacral colpopexies. A comparative cohort studycolpopexies. A comparative cohort study

56 LSC56 LSC 61 ASC61 ASC

seuranta (kk)seuranta (kk) 13,513,5 15,715,7

leikkausaikaleikkausaika 269269 218218

verenhukkaverenhukka 172172 234234

sairaalasa (pv)sairaalasa (pv) 1,81,8 4,04,0

Laparoskooppinen Laparoskooppinen kolposakropeksia, vertailujakolposakropeksia, vertailuja• Marcickiewicz J et al. Acta Obstet Gynecol Marcickiewicz J et al. Acta Obstet Gynecol

Scand 2007(86):733-8.Scand 2007(86):733-8.VSF 51VSF 51 LSC 60LSC 60

seuranta(kk)seuranta(kk) 38,438,4 33,633,6subj. paran.subj. paran. 82%82% 78%78%leikkausaikaleikkausaika 6262 129129sairaalassa (pv)sairaalassa (pv) 3,73,7 4,04,0LSC: 3 laparotomiaa (konversiota), 7 LSC: 3 laparotomiaa (konversiota), 7

uusintaleikkausta seuranta-aikanauusintaleikkausta seuranta-aikana

RectoceleRectocele

• Laparoskooppinen korjaus on mahdollinen, Laparoskooppinen korjaus on mahdollinen, mutta vaatii rektovaginaalitilan dissekoinnin mutta vaatii rektovaginaalitilan dissekoinnin lantion pohjaan saakkalantion pohjaan saakka

• Vaginaalinen reitti on hyvin tunnettuVaginaalinen reitti on hyvin tunnettu• Laparoskopiareittiä voi harkita, jos Laparoskopiareittiä voi harkita, jos

samanaikainen enterocele tai vaginaprolapsisamanaikainen enterocele tai vaginaprolapsi• Vaatii synteettistä verkkoa Vaatii synteettistä verkkoa • Huom. anatomia, toiminnallisuus, Huom. anatomia, toiminnallisuus,

mahdollinen samanaikainen mahdollinen samanaikainen rektumprolapsi/ulosteinkontinenssirektumprolapsi/ulosteinkontinenssi

Kun alatieverkko pettää, Kun alatieverkko pettää, tapaus:tapaus:• 66-vuotias nainen66-vuotias nainen

• hysterektomia 80-l.hysterektomia 80-l.

• 2006 posteriorinen Prolift enterocelen 2006 posteriorinen Prolift enterocelen vuoksivuoksi

verkko

tyrä

lopputilanne

vagina

rektum

S1

JohtopäätöksetJohtopäätökset• Uusien verkkokeksintöjen merkitys (Prolift ym.):Uusien verkkokeksintöjen merkitys (Prolift ym.):

– Dokumentoidut tulokset vasta tulossaDokumentoidut tulokset vasta tulossa– Mitä tehdä, kun alatiekorjaus pettää?Mitä tehdä, kun alatiekorjaus pettää?

• Sakrum-promontorium –fiksaatiot ovat kestäviäSakrum-promontorium –fiksaatiot ovat kestäviä• Laparoskopia tarjoaa hyvän näkyvyyden ja pienen trauman, Laparoskopia tarjoaa hyvän näkyvyyden ja pienen trauman,

mutta on teknisesti haastavaa kirurgiaamutta on teknisesti haastavaa kirurgiaa– Eroosiot (LSC 1-4%)Eroosiot (LSC 1-4%)

• Ylätieleikkauksissa vaginan limakalvo ei avauduYlätieleikkauksissa vaginan limakalvo ei avaudu• Omien kudosten käyttö ylätieleikkauksissaOmien kudosten käyttö ylätieleikkauksissa

– LUSUS, paravaginaalinen korjausLUSUS, paravaginaalinen korjaus– Fertiliteettiä säästävät laskeumaleikkauksetFertiliteettiä säästävät laskeumaleikkaukset

• Vs. laajat verkkokorjaukset, raskaudet ja synnytys, pitkä Vs. laajat verkkokorjaukset, raskaudet ja synnytys, pitkä käyttöikä?käyttöikä?

– Ennustus: Vrt. hysterektomiat:Ennustus: Vrt. hysterektomiat:1. vaginaalinen 2. laparoskooppinen 3.abdominaalinen1. vaginaalinen 2. laparoskooppinen 3.abdominaalinen