vaginites, persistantes et récidivantes b. lambert et m.steben 1er novembre 2002
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Vaginites, persistantes et récidivantes
B. Lambert et M.Steben
1er Novembre 2002
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Objectifs d’apprentissage• Reconnaître les modes de
présentation• Identifier certains problèmes tels
que vaginite chronique et récidivante
• Prescrire le traitement adéquat sans nuire
• À éviter, lors de la prise en charge
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Plan de gestion
• Éviter promesses, garanties, et traitements , <canon>
• Arrêter les produits chimiques, folklore et autres• Confirmer le diagnostic, si possible lors de
poussées. Qualifier: aigue, persistant, récidivant• Traitement curatif, suppressif, ou palliatif• Éviter les mixtures• Co-gestion de l’affectif• Counseling• Contrôle et suivi• Reférer, si cul-de-sac diagnostique
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Plan de présentation
1. Définition des vaginites persistantes et récurrentes, fenêtre de temps < 1an vs >= 1 an
2. Exclusions, inclusions et diagnostic3. Contrôle et traitement
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Problématique
Docteur, j’ai des infections vaginales sans fin, j’ai essayé tous les médicaments possibles depuis quelques années, j’ai vérifié sur internet et sur Copernic.
Vous êtes le 20ème médecin que je vois! Je suis découragée!!
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À faire• Bien définir la vaginite, la vulvite et toute
infection• Différencier d’autres pathologies telles les
fissures, les lichens (atrophique, simplex et plan)• La vestibulite• Pathologies dermatologiques systémiques
psoriasis et autres• Et enfin, par élimination, la brûlure de la
vulvodynie. Le triangle inversé. J. Forster : Vulvar Disease, Obst Gyn 100,145-61, July 2002
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Raisons d’élévation du pH >4.5 (seuil discriminant)
Physiologiques hypo-estrogénisme (ménopause)
menstruations
glaire cervicale ovulatoire relations fréquentes avec éjaculation rupture membranes en grossesse
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Élévation du pH par infection
Trichomonas pH 5-7Vaginoses pH> 4.5Corps étrangers (Tampax et autres),
enfants de 5-6 ans.Vaginites à Streptocoques (groupe A et B)Vaginites inflammatoires desquamatives,Cependant dans la vaginite à Candidase est
à un pH 4.0-4.5 !!
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Hypothèse de travail
Le fait que le candida prolifère à un pH <4.5, le rend particulièrement résistant, et vu sa présence constante dans l’intestin.
Surcroissance de lactobacilles du pH avec cytolyse, leucorrhée, et irritation vulvo-vaginale.
Si pH 3.5-4.5 phase lutéale, symptômes soupconner le syndrôme.
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Contrôle
Éviter les tampons,Cesser antifongiques antérieurs,Si vulvite, bains de siège au bicarbonate de
Na (4 c.à.table dans 2 pouces d’eau bid).Douche au bicarbonate (30-60 gms de
bicarbonate dans un litre d’eau), une fois aux 2-3 semaines ??
Paradoxe.
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Fréquence générale
Vaginoses 40-50%Candidases 20-25%Trichomonas 15-20%Autres: atrophiques à flore mixte vaginite ulcérative Staph aureus,
le TSS, Behcet, pemphigus et autres, Idiopathiques et psychosomatiques
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Vaginites persistantes 1.
Vaginite cyclique pré ou post-menstruelleHypersensibilité locale au Candida avec
réponses exagérée à peu d’hyphes.Éviter les corticoides d’emblée sans
diagnostic précisÉpreuve à thérapie de suppression du
Candida, seulement si mycose prouvéeÉliminer diabète, et déficience immunitaire
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Vaginites persistantes 2.
Touche 5-10% des Candidases vaginales
Impression d’impuissance et d’interférence avec la vie sexuelle
Établir la présence de Candidase, et vérifier l’observance, et si le traitement amène une résolution des problèmes
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Colonisation vaginale par le Candida.(N=50 vs 45 <=1 inf.12 mois)
Candida vaginite récurrente vs contrôles culture: 22% p=.04 6.6% état frais: 22% p=.01 4.4% Par
contre, 10-55% des patientes asymptomatiques en bonne santé ont des cultures+ à C.albicans.
Résistance immunitaire cellulaire de l’hôte? Giraldo 2000
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Immunité et vaginites1. Immunité cellulaire2. Cycle menstruel en phase lutéale, baisse
de l’immunité et induction de germes (progestérone)
3. Allergies vaginales par réponse d’hypersensibilité par IgE
4. Vaginite coitale d’origine prostatique ou vésicules séminales (allergie-IgE qui lie les mastocytes et les basophiles du vagin). Condoms.
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Histoire clinique 1.
Établir l’histoire menstruelle, gynécologique, obstétricale sexuelle traitements antérieurs (succès et
échecs) prescriptions données
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Histoire clinique 2.
Vérifier: le patron cyclique la période du jour ou du mois association avec les règles ce qui empire ou soulage état frais, culture vérifier le conjoint (diabète?)
condoms
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Profils de la candidase vaginale N=314 vaginites
75% des femmes actives sexuellement ont eu un épisode C. albicans, et 10% ont des récurrences. N=104. C.albicans dans 87.5%, C.glabrata dans 8.6%, C. krusei, famata, tropicalis et Saccharomyces cerevisiae dans 3.9%. Utilisation du MIC par nystatin, isoconazole, fluconazole et kétoconazole.
C.albicans fluconazole-résistant dans 13.4% des cas.
Saporiti 2000
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But du traitementRestaurer l’écosystème vaginalMaintenir la population de Candida au
minimumLes imidazolesLe fluconazole (attention tératogène: à
hautes doses: anomalies cranio-faciales) en une seule dose 150 mgs. vs suppression 100mgs. 1/sem. X 10 sem.
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Action des azoles
Le terconazole est nettement supérieur et le tioconazole semblent plus actifs contre le C. albicans, glabrata (18% de résistance, 0-3% pour les autres), krusei, kefyr, et parapsilosis.
En contraste, le clotrimazole et le miconazole ne semblent pas aussi actifs contre le c.glabrata et tropicalis, contrairement au C.albicans.
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AntifungiquesImidazoles
Miconazole (Monistat)
Clotrimazole (Canesten)
Tioconazole (Vagistat)
Crème 2%Supp vag 100 mgCrème 1%Crème 2%Crème 10 %GyneCure (ovule, crème)
5 g die x7 joursDie x 7jours5 g die x 6 jours5 g die x 3 jours5 g une fois1 application
PolyenesMycostatin crème 100,000 unités /5 g (ad 10
g)Application HS X 14 J.
TrazolesTerconazole (Terazol) Crème 0.4%
Crème 0.8%Ovule vag 80 mg
5 g die x7 jours5 g die x3 joursDie x 3 jours
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Cultures et vaginite chronique
Patientes à vaginite chronique, N=74, culture Sabouraud: 68% des patientes avaient du C.albicans, 32% pour les autres mycoses.
Aspect clinique absolument identique.Fluconazole contrôle tous les C.albicans, mais
seulement 25% des autres espèces (p<0.001).Pour ces dernières, l’acide borique donne une cure
mycologique dans 85% des cas incluant le C.lusitaniae (Silverman 2001).
Nyirjesy 1995
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Antifungiques préventifs
Acide borique en ovules 600 mg. préparation magistrale.
un ovule vaginal trois fois/semaine, la semaine avant, et la semaine après pour trois à quatre cycles.
Excellent en usage externe, peu coûteux, stimuler le pharmacien
Sobel JD Treatment of Torulopsis glabrata vaginitis: retrospective review of boric acid therapy Clin Infect Disease 1997, April;24(4)649-52.
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Vaginite inflammatoire desquamative.Rare relativement, cause inconnue, vaginite
exsudative diffuse, avec exfoliation épithéliale et leucorrhée purulente, âge moyen: 41.8 ans (21-66). Diagnostic différentiel de la vaginose bactérienne, pas de clue cells, cellules parabasales et leucocytes.
Remplacement des bacilles longs normaux Gram+ par des cocci Gram+/-, donc absence de lactobacilles et prévalence du strepto groupe B.
Contrôle par la crème vaginale 2% (Dalacin) die pour 7 jours, suivi de clindamycine 450 mg per os hebdomadaire x 10 sem. Récidives de 30%.
Estrogènes locaux peuvent aider.Sobel J.D. Desquamative inflammatory vaginitis Am J Obst Gyn 171, 1215-20, 1994
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Conclusions 1.
1/ Ne pas désespérer2/ État frais et cultures dans tous les cas3/ Pas de fluconazole en suppression sans
évidence d’infection prouvée par culture4/ Place à la recherche en mycogrammes5/ Ne pas hésiter à reférer en cas de cul-de-
sac diagnostique et thérapeutique
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Conclusions 2.6/ Dossier complexe si l’approche n’est pas systématisée. Pas de
stéroides, à moins de diagnostic clair (lichens scléreux, plan, et autres)
7/ Recherche des problèmes de somatisation et psycho-sexuels. Dynamique du vaginisme.
8/ Si vaginite desquamative, la clindamycine en crème die (Dalacin) x 7 jours, et ensuite per os, 450mgs hebdomadaire, contrôle la plupart des cas.
9/ Le fluconazole en suppression est efficace dans la majorité des Candidases (100mgs/sem pour contrôler les symptômes)
10/ Les estrogènes locaux (crème, Estring) peuvent compléter le traitement en post-ménopause.
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Conclusions 3.
Patience et persévérance!!
1.www.wdxcyber.com/nvulva08.htm
2.www.esculape.com/fmc/candidosevaginale.html
3. J.D. Sobel Pathogenesis ant treatment of recurrent vulvovaginal Candidiasis
Clin Infect Disease 1992 14(Suppl 1) S148-53
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Diapos de réserve
Immunité et physio-pathologieRecherche
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Vaginite chronique et immunité 1.1. C. albicans colonise le vagin, résistance
par immunité cellulaire2. Les macrophages ingèrent le candida et
expriment les antigènes Ia3. T-lymphocyte-helper reconnaît
l’antigène et secrète IFNγ4. L’IFNγ stimule les macrophages qui
secrète IL1. Witkin 1991
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Vaginite chronique et immunité 2.
5. IL1 stimule le lymphocyte, qui libère IL2, facteur de prolifération des lymphocytes
6. Contrôle négatif par PGE2 qui augmente la cAMP (cyclic adénosine monophosphate) qui bloque l’IL2 et par ce fait, la prolifération des lymphocytes.
Witkin 1991