vai trÒ bẠch cẦu vÀ tiỂu cẦu trong an toÀn...

www.thaiduonghealth.vn – www.thenhommau.vn – www.nhommau.vn

Tài liệu được sưu tầm từ nhiều nguồn khác nhau và mang tính tham khảo. NhómMáu.vn không chịu trách nhiệm về tính pháp lý và tính chính xác trong các tài liệu này.

45

VAI TRÒ BẠCH CẦU VÀ TIỂU CẦU TRONG AN TOÀN TRUYỀN MÁU

An toàn truyền máu hiện đại bao gồm 3 nội dung chính sau đây: - An toàn về miễn dịch: Không xảy ra phản ứng bất đồng về miễn dịch khi truyền

máu cho bệnh nhân. - An toàn không để lây nhiễm các bệnh nhiễm trùng do truyền máu. - An toàn về vai trò bạch cầu trong truyền máu. Trong phạm vi bài này chúng tôi trình bày về vai trò bạch cầu trong truyền máu

và các biện pháp hạn chế tác dụng không có lợi cho bạch cầu.

A. VAI TRÒ BẠCH CẦU

1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ SINH HOÁ BẠCH CẦU LIÊN QUAN ĐẾN TRUYỀN MÁU :

1.1. Bạch cầu hạt: bạch cầu hạt (Granulocytes) có nguồn gốc từ tế bào nguồn sinh sản GM - CFU, bao gồm bạch cầu trung tính (Neutrophil) chiếm tỷ lệ cao nhất (60 - 70%), bạch cầu ưa Acid (<10%), bạch cầu ưa kiếm (<1%) trong tổng số lượng bạch cầu ở máu. Đời sống ngắn: thời gian trưởng thành khoảng 9 - 10 ngày, thời gian hoạt động ở máu khoảng 1 - 2 ngày, vào tổ chức 1-2 ngày và huỷ ở đây. Thời gian phát triển, trưởng thành và tiêu huỷ nói trên còn gọi là quá trình chết theo chương trình (Programmed cell - death hay apoptosis).

Bạch cầu hạt có nhiều chức năng: thực bào gồm bạch cầu trung tính, tính tóan (đây là chức năng quan trọng nhất), tổng hợp DNA, RNA, dự trữ glycogen và phân giải glucose (glucolysis) tạo ATP cho hoạt động tế bào, tạo một số cytokin (IL-8), tham gia phản ứng độc tế bào trung gian kháng thể (ADCC).

Về hoá sinh: bạch cầu hạt trung tính và toan tính có rất nhiều men: nhóm phân huỷ axit nhân, phân huỷ protein (proteolytic), phân huỷ carbon, phân huỷ lipid, nhóm tác dụng hỗn hợp, nội NSC chứa glycogen, Acid amin, mỡ, sinh tố B12, a folic. Bạch cầu ưa base chứa heparin, histamin, serotonin. Trong quá trình hoạt động chúng tạo ra các gốc tự do (O

2, H2O2, HO….) đồng thời có hệ thống chống oxy hoá (antioxydant)

chuyển các gốc tự do hoạt động thành dạng không hoạt động.



46

1.2. Bạch cầu monoxit: có nguồn gốc từ GM - CFU, chuyển thành M - CFU, trưởng thành và phát triển tới tiền monoxit, rồi monoxit. Thời gian này cần 7 - 8 ngày, sau đó vào tổ chức, sống khá lâu, khi có yếu tố kích thích chúng trở thành đại thực bào. Chức năng của monoxit đại thực bào là thực bào các tế bào già hoặc tổ chức huỷ hoại hoặc vật lạ tấn công vào cơ thể (vi trùng, nấm v..v…).

Monoxit còn sản xuất nhiều cytokin quan trọng (như IL-1, TNF, INF, GM, CSF, IL-3, IL6), tham gia phản ứng ADCC, trình diện kháng nguyên, tham gia điều hoà tạo máu (sản xuất IL-3).

Đặc điểm hoá sinh: Nội NSC của monoxit có nhiều men quan trọng giống như bạch cầu hạt, đặc biệt là hệ thống lysozym. Khi hoạt động (thực bào) chúng cần nhiều năng lượng ATP vì vậy, đường của chuyển hoá đóng vai trò quan trọng. Chuyển hoá glucose có hai đường: đường phụ thuộc oxy (đường chính) tạo nhiều gốc tự do (O

2; H2O2); đường không phụ thuộc oxy (Pentoza) sẽ tạo ra nhiều lactat, puruvate làm tăng độ tăng, giảm PH, đường này chỉ chiếm 5 - 10%.

1.3. Lympho: có nguồn gốc từ tế bào gốc CD34 (stem cells), rồi phát triển thành 3 dòng tế bào: T lympho, B lympho, tế bào NK. Chúng đều là tế bào có thẩm quyền miễn dịch, đời sống dài, khi bị kích thích sẽ tạo ra nhiều cytokin, và non hoá (blast hoá) phát triển thành tế bào hiệu lực (tế bào sản xuất kháng thể, hoặc tế bào T độc).

Trong máu bảo quản, nếu có nhiều lympho chúng có thể bị hoạt hoá cùng với đại thực bào tạo ra nhiều cytokin làm giảm chất lượng máu bảo quản.

Các loại bạch cầu kể trên có một số đặc điểm chung về hoá sinh, về chức năng và nguồn gốc phát triển, có thể tóm tắt như sau:

- Về chức năng: Chúng đều tham gia vào quá trình miễn dịch: trình diện kháng nguyên (mono/đại thựcbào), tạo kháng thể ( (lympho), sản xuất các cytokin, tham gia vào quá trình tạo máu (sản xuất các yếu tố phát triển).

- Về hoá sinh: chúng đều có hệ thống men rất phong phú, dự trữ nhiều chất cần thiết cho sự sống (đường, đạm, mỡ, sinh tố, muối khoáng v.v…).

- Do có nhiều chức năng nên nhu cầu năng lượng rất lớn, chuyển hoá đường rất cao, quá trình này thường xuyên tạo ra các gốc tự do, nhưng nhờ có hệ thống chống oxy hoá mà hoạt động của tế bào cũng như cơ thể vẫn ở trạng thái bình thường.

- Các đặc điểm hoá sinh và chức năng của bạch cầu có liên quan chặt chẽ đến chất lượng của máu bảo quản. Để bảo đảm an toàn truyền máu vấn đề loại bạch cầu



47

trước bảo quản đã được áp dụng ở nhiều nước tiền tiến. Đây cũng là nội dung cần được nghiên cứu áp dụng ở Việt Nam .

2. TÁC DỤNG CỦA BẠCH CẦU TRONG TRUYỀN MÁU (6):

2.1. Tác dụng có lợi của bạch cầu qua đường truyền máu

2.1.1. Cung cấp tế bào máu cho ghép tuỷ: Các tế bào nguồn CD34 có thể thu hoạch được từ máu ngoại vi, từ tuỷ xương, từ máu cuống rốn thai nhi cung cấp cho ghép tuỷ đồng loài. Ở máu ngoại vi tế bào này giống tế bào lympho về hình thái, nhưng chúng không có chức năng của lympho như không chuyển dạng khi nuôi cấy in vitro với PHA, không có dấu ấn CD34.

2.1.2. Có thể truyền bạch cầu trung tính điều trị cho các bệnh nhân bị giảm bạch cầu kèm theo nhiễm trùng nặng, kháng với tất cả kháng sinh.

2.1.3. Hoạt hoá lympho với kháng nguyên ung thư In-Situ sử dụng truyền lympho mẫn cảm để điều trị bệnh ung thư.

2.1.4. Khi bị kích hoạt chúng sản xuất nhiều Cytokin phát triển đặc biệt là các Cytokin tạo máu như IL - 3, G - CSF, GM - CSF.

2.2. Tác dụng có hại của bạch cầu qua đường truyền máu.

2.2.1. Bạch cầu là tế bào đích của một số virus: bạch cầu, trước hết là lympho T4 (CD4), đại thực bào là những tế bào đích của HIV. Nếu người cho máu không được sàng lọc cẩn thận thì khả năng nhiễm HIV do truyền máu là rất cao. Người ta tính rằng, một cá thể nào đó có 1/10.000 tế bào bị nhiễm HIV khi truyền máu này cho người bệnh thì khả năng lây nhiễm là 100%. Ngoài HIV, HTLV cũng là virus có tế bào đích là T lympho, do đó truyền máu cũng là một đường lây truyền của HTLV. Các sản phẩm huyết tương cũng là nguồn truyền bệnh của nhiều virus như các virus gây viêm gan, CMV, EBV….

2.2.2. Bạch cầu tác dụng xấu đến chất lượng máu bảo quản bởi các nguyên nhân sau đây:

2.2.2.1. Giải phóng nhiều men bạch cầu và chất trung gian: Bạt cầu hạt đời sống ngắn, trong máu bảo quản sau 48 - 72 giờ chúng chết và phân huỷ, giải phóng ra nhiều thành phần nội bào như các men bạch cầu (Phosphatase, elatase, LDH, Protease), histamin serotonin, v.v…. hoà tan vào huyết tương. Các chất này nhất là các men bạch



48

cầu tác dụng lên màng hồng cầu làm giảm hiệu lực của hồng cầu trong vận chuyển oxy. Mặt khác các thành phần này làm giảm pH máu, các chất hoá học trung gian như histamine, serotonine được giải phóng từ bạch cầu toan, tế bào mast có tác dụng gây sốt, dị ứng, gây sốc khi truyền máu. Theo dõi túi máu bảo quản đã lọc bạch cầu và không lọc bạch cầu cho thấy ở túi máu không lọc bạch cầu các yếu tố này tăng cao trong huyết tương. Máu toàn phần, hoặc các sản phẩm máu có bạch cầu hạt, các yếu tố trên đây tăng theo thời gian bảo quản. Mặt khác, bạch cầu trong máu bảo quản sống trong điều kiện nay sẽ tạo ra các gốc tự do, kích hoạt chuyển hoá a.arachidonic, tạo ra các sản phẩm: Thromboxan, Prostacychin làm tăng thầm mạch, gây viêm, gây dị ứng.

2.2.2.2. Sản xuất nhiều Cytokim:

Bạch cầu đơn nhân trong đơn vị máu bảo quản có thể sản xuất các cytokin tác hại đến chất lượng của máu bảo quản. Nhiều tài liệu nghiên cứu đã chứng minh rằng, đại thực bào và lympho trong máu bảo quản bị hoạt hoá bởi các chất mới sinh trong túi máu bảo quản. Khi được hoạt hoá, chúng sẽ sản xuất ra các cytokin như IL - 1, IL - 2, IL - 6, TNF. Kết quả nghiên cứu của Muylle (1994) về sự có mặt của cytokin trong túi máu không lọc bạch cầu và lọc bạch cầu cho thấy ở túi máu không lọc bạch cầu sau 5 ngày bảo quản các cytokin: TNF, IL-1, IL - 6 tăng lên gấp nhiều lần so với túi máu có lọc bạch cầu, và tăng theo thời gian bảo quản (bảng 1).

Không lọc bạch cầu Lọc bạch cầu Ngày đầu 3 ngày 5 ngày Ngày đầu 3 ngày 5 ngày

Số lượng bạch cầu x 10G/l

3,9 3,9 3,9 0,22 0,17 0,17

Số lượng tiểu cầu x 10G/l

1,2 1,2 1,2 1,1 1,1 1,1

pH 7,39 7,29 7,07 7,36 7,31 7,12 TNF 12 24 120 11 13 14

IL-1 55 43 115 66 13 37

IL-6 <4 40 988 <4 <4 <4

(Theo L-Muylle 1994)

2.2.2.3. Tạo các gốc tự do trong máu bảo quản:



49

Bạch cầu trong đơn vị máu bảo quản có khả năng tạo các gốc tự do: O2, H2O2,

HO gây tác hại tới máu bảo quản.(2,3)

Như chúng ta biết, các tế bào của cơ thể (trong đó có tế bào máu) hoạt động được là nhờ có 2 quá trình: oxy hoá và chống oxy hoá. Oxy hoá là quá trình phân giải đường cung cấp năng lượng cho hoạt động tế bào, quá trình này luôn tạo ra các gốc tự do, các gốc tự do tác động lên các phân tử protein, lipid, acid nucleic làm thay chức năng dẫn đến huỷ hoại. Nhưng ở điều kiện bình thường, nhờ quá trình chống oxy hoá mà các gốc tự do được chuyển thành dạng không hoạt động và đào thải ra ngoài. Nhờ vậy hoạt động của cơ thể luôn ở trạng thái bình thường. Các gốc tự do thường gặp: O

2, H2O2, H, 1O2.

Trong máu bảo quản, đặc biệt là hồng cầu, tế bào sống trong điều kiện thiếu oxy, điều này có ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose trong tế bằo. Chuyển hoá glucose trong tế bào được thực hiện bằng hai đường: đường phân giải glucose (glucolysis) chiếm >90%, đường này rất quang trọng cung cấp ATP cho nhiều hoạt động của tế bào, trong đó có quá trình chống oxy hoá. Trong điều kiện thiếu oxy chuyển hoá đường trong tế bào máu bảo quản sẽ tăng theo đường không phụ thuộc oxy, do đó làm tăng các gốc axit như lactat, puruvate, làm giảm pH máu. pH máu giảm sẽ tạo nhiều gốc tự do, gốc tự do làm tăng huỷ tế bào và protein huyết tương, làm giảm chất lượng máu.

Trong khoảng 10 năm gần đây, nhiều tác giả trên thế giới đã quan tâm nghiên cứu về gốc tự do trong máu bảo quản. Kết quả nghiên cứu đều cho thấy khả năng chống oxy hoá và men chống oxy hoá đều giảm theo thời gian bảo quản máu, các gốc tự do (H, H2O2,

2O ..) đều tăng, các tế bào máu đặc biệt là màng hồng cầu bị thay đổi, quan sát bằng kính hiển vi điện tử cho thấy có các gai, hoặc mụn nước trên màng hồng cầu, dạng hình đĩa của hồng cầu mất dần thay bằng hình cầu, hồng cầu dễ vỡ.

Trong nước, chúng ta cũng đã có một số tác giả nghiên cứu về lĩnh vực này. Mở đầu các nghiên cứu về các chỉ số hoá sinh và huyết học trong máu bảo quản. Kết quả cho thấy trong máu bảo quản một số chỉ số hoá sinh thay đổi rõ rệt: chuyển hoá đường giảm, pH giảm; tăng L DH và K+ . Các thay đổi này liên quan chặt chẽ với các biến đổi chỉ số huyết học như tăng HST tự do, giảm bạch cầu. Nghiên cứu của Trần Thị Liên (luận văn Ths, 2002) so sánh 3 sản phẩm máu bảo quản: máu toàn phần, khối hồng cầu giảm bạch cầu bằng ly tâm (loại bỏ >70% bạch cầu) và khối hồng cầu giảm bạch cầu bằng màng lọc bạch cầu (loại bỏ >95% bạch cầu) cũng cho kết quả tương tự.



50

Thêm vào đó, tác giả còn nhận thấy, các thay đổi này tỷ lệ với số lượng bạch cầu trong máu bảo quản (5). Nghiên cứu của Ths. Nguyễn Như Phố (2003) về các men chống oxy hoá(6) và Đào Phương Dung (2003) nghiên cứu về chuyển hoá đường của hồng cầu trong máu bảo quản (7) cho thấy cả men chống oxy hoá và phân giải glucose trong máu bảo quản đều giảm rõ rệt làm ảnh hưởng đến hình thái hồng cầu, hồng cầu dễ vỡ.

2.2.2.4. Gây phản ứng miễn dịch đồng loài: Kháng nguyên bạch cầu thuộc hệ HLA có thể gây phản ứng miễn dịch chống bạch cầu, làm giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, giảm lympho sau truyền máu.

2.2.2.5. Bạch cầu đơn vị máu truyền có thể gây bệnh ghép chống chủ

(Graft - versus - Host - Discase = GVHD) (xem phần sau).

3. BỆNH GHÉP CHỐNG CHỦ DO TRUYỀN MÁU (Graft - versus - Host - Disease)

3.1. Vài nét về lịch sử phát triển

- Từ năm 1916, Murphy đã nhận thấy khi thí nghiệm tiêm tế bào tuỷ hoặc tế bào lách của gà trưởng thành cho phôi gà thì thấy lách của phôi gà to lên và có các u hạt (nodules) nhưng ông không giải thích hiện tượng đã thấy. Sau này hiện tượng tương tự đã được mô tả nhờ thí nghiệm trên chuột. Nhiều công trình nghiên cứu tiếp theo đã đưa ra giả thiết rằng có thể có một khả năng miễn dịch nào đó gây nên hiện tượng này.

- Năm 1959 Mathe lần đầu tiên đã mô tả bệnh ghép chống chủ trên người ở bệnh nhân Leukemia cấp sau ghép tuỷ. Các điều kiện để các bệnh ghép chống chủ phát triển đó là tế bào đưa vào cơ thể có khả năng miễn dịch và cơ thể nhận đã bị suy giảm miễn dịch không có khả năng loại tế bào ghép. Từ đây người ta đã khẳng định vai trò của GVHD trong ghép tuỷ không thành công.

- Năm 1991 nhiều tác giả đã mô tả bệnh ghép chống chủ do truyền máu. GVHD trong truyền máu cũng như trong ghép tuỷ, có thể gặp cả GVHD cấp tính và GVHD mạn tín, cũng gặp ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch mạnh.

- Samon đã đưa ra ba điều kiện làm cho GVHD xuất hiện, đó là:

a. Tổ chức ghép phải có tế bào có khả năng miễn dịch.



51

b. Cơ thể nhận phải có kháng nguyên.

c. Cơ thể nhận không có khả năng loại tổ chức ghép (suy giảm miễn dịch). Cũng trong thời gian này, Billingham đã nhận thấy về lâm sàng có hay thể cấp tính và mạn tính.

3.2. Bệnh sinh của bệnh ghép chống chủ

3.2.1 Cơ chế bệnh sinh của bệnh ghép chống chủ do truyền máu:

3.2.2 GHVD phụ thuộc vào số lượng lympho trong các thành phần tế bào máu truyền vào

Bằng phương pháp ly tâm, sử dụng túi kép đựng máu, sau khi tách ở điều kiện tốt nhất hiện nay, số lượng lympho còn trong các thành phần máu như sau (bảng 2).

Bảng 2: Số lượng lympho trong các thành phần máu

(Theo AABB 1996)

Thành phần máu Số lượng lympho/350ml

Máu toàn phần 1 - 2 x 109

Khối hồng cầu nghèo bạch cầu < 0,05 x 109

Hồng cầu rửa 1 - 2 x 108

Hồng cầu đông lạnh đã loại glycerol 5 x 107

Khối tiểu cầu tách bằng máu (Plateletpheresis) 3 x 108

Huyết tương của túi máu 1,5 x 105

Huyết tương tươi đông lạnh 0

Tủa lạnh yếu tố VIII 0

Số lượng lympho trong túi máu có vai trò quan trọng trong sự xuất hiện GVHD. Hồng cầu đông lạnh với glycerol không gây bệnh ghép chống chủ, vì lympho trong phương pháp bảo quản này không tồn tại; Huyết tương đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII cũng không gây bệnh ghép chống chủ.

3.2.3 Thủ phạm gây GVHD

- GVHD gây nên là do tế bào T-lympho độc đồng loại dị gen (Cytotoxic Allogen



52

T-lymphocytes) của cá thể cho đưa vào cơ thể nhận mà cơ thể này đã bị suy giảm miễn dịch. Tế bào T-lympho độc được tạo ra từ hai nguồn sau đây:

- Trong truyền máu có bạch cầu, trong các bạch cầu có một lượng rất ít (< 0,01%) tế bào nguồn tạo máu (CD34+) tế bào này vào cơ thể phát triển tạo nên lympho trưởng thành, các lympho này nhận biết kháng nguyên của cơ thể nhận, gây đáp ứng miễn dịch tạo ra các lympho độc (Cytotoxic T-lymphocytes), chúng có khả năng tiêu diệt phát huỷ tế bào đích theo cơ chế miễn dịch tế bào. Trường hợp này thường tạo nên GVHD mạn:

- Do chính các T-lympho đã trưởng thành từ máu người cho có khả năng miễn dịch, khi vào cơ thể được hoạt hoá trở thành các tế bào T độc làm huỷ diệt tế bào cơ thể, vì vậy khác với GVHD trong truyền tuỷ, ghép chống chủ trong truyền máu thường xuất hiện sớm hơn và cấp tính. Đây là nguyên nhân chính gây bệnh GVHD trong truyền máu. Hiện tượng này được chứng minh ở chuột, khi tiêm tế bào máu ngoài vi vào tĩnh mạch phổi 17 ngày tuổi thì 7 ngày sau đó thấy lách to, chuột suy mòn và chết.

3.2.4 Cơ chế phá huỷ tổ chức trong GVHD

Cơ chế phát huỷ tổ chức tế bào trong GVHD có thể giải thích như sau:

- Phá huỷ trực tiếp bởi tế bào T độc (Cytotoxic T Cells), T-CD8 hoạt hoá (activated T-CD8). Tế bào này được hình thành do quá trình phát triển và hoạt hoá như đã mô tả ở phần trên, chúng có khả năng nhận biết kháng nguyên đặc hiệu (cơ thể nhận) nhờ vai trò của HL-A class I, chúng làm chết tế bào đích (tế bào cơ thể).

- Trong quá trình quan hệ giữa tế bào ghép và cơ thể, tế bào trình diện kháng nguyên (APC) và tế bào T-CD4 với sự hỗ trợ của HLA-A DR (class II) chúng sản xuất ra các Cytokin như IL-I, IL-2, TNF, INF, các cytokin này vừa có tác dụng khuyếch đại đáp ứng miễn dịch, vừa có tác dụng gây viêm, phá huỷ tổ chức cơ thể (TNF, INF).

3.2.5 Những điều kiện thuận lợi ở GVHD do truyền máu:

Bệnh ghép chống chủ xuất hiện dễ dàng hơn khi cơ thể nhận bị suy giảm miễn dịch do:

- Chiếu xạ - Điều trị hoá chất làm phá huỷ tế bào - Sử dụng cyclosporine A liều cao và kéo dài



53

- Cơ thể bị nhiễm CMV và EBV

Các yếu tố lâm sàng có nguy cơ gây GVHD:

Có nhiều yếu tố lâm sàng là nguy cơ gây bệnh ghép chống chủ do truyền máu như:

- Các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh/suy giảm miễn dịch hỗn hợp bệnh Wiskott - Aldrich, suy giảm tế bào T (bệnh teo tuyến ức bẩm sinh).

- Tình trạng ức chế miễn dịch do điều trị hoá chất, tia xạ ở các bệnh nhân ung thư máu (Leukemia, lymphoma), ghép tuỷ đồng loài, ghép các cơ quan như thận, gia, các ung thư tổ chức đặc (solid tumors... )

- Suy giảm miễn dịch do bệnh HIV/AIDS ở các bệnh nhân nói trên khi truyền máu dễ bị bệnh ghép chống chủ.

- Truyền máu trẻ sơ sinh hoặc truyền máu trong tử cung (Inuterin Transfusion). Về lý thuyết cũng có thể đễ hình thành bệnh ghép chống chủ nhưng trong thực hành lại ít gặp, có thể do hệ thống miễn dịch của cơ thể nhận chưa phát triển nên chưa có kiểm soát miễn dịch. Do đó có thể có tình trạng dung nạp miễn dịch (immuno tolerance) khi truyền máu cho đối tượng này.

3.3. Chẩn đoán

3.3.1 Lâm sàng

Sau truyền máu 1- 5 tuần bệnh nhân có các biểu hiện sau đây: + Bệnh da: U, cục ở da, viêm da. + Rối loạn tiêu hoá: ỉa chảy kéo dài, không tác dụng vớikháng sinh. + Tăng men gan. + Có biểu hiện giảm suy tuỷ hoặc suy tuỷ toàn bộ (Pancytopenia). + Hạch to

Bảng 3: Một số đặc điểm lâm sàng bệnh lý của GVHD trong ghép tuỷ và trong truyền máu

Các đặc điểm GVHD trong

ghép tuỷ GVHD trong truyền máu

Thời gian xuất hiện 35 - 70 ngày 2 - 30 ngày



54

Phát ban xuất huyết (+) (+)

Tăng men gan (+) (+)

Hội chứng suy tuỷ (Pancytopenia)

Hiếm gặp (+) Có ở hầu hết các trường hợp (+++)

Đáp ứng đối với điều trị 80 - 90% Khó khăn

Tử vong 10 -15% 80 -100%

3.3.2 Các xét nghiệm labo

- Sinh thiết da nơi có tổn thương thấy thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, có tế bào huỷ hoại (kết quả của lympho độc).

- Xét nghiệm lympho ở máu của bệnh nhân (recipients) xác nhận sự có mặt của lympho của người cho (donor). Để xác định chẩn đoán GVHD cần làm các xét nghiệm sau. So sánh giữa tế bào người cho và người nhận (bảng 4).

Bảng 4 : Các phương pháp labo GVHD

Người cho Người nhận Phương pháp

Tế bào ghép Máu Máu Tế bào sợi non (Fibroblast)

Di truyền tế bào (nhiễm sắc thể) + + + +

HLA-A, B, C + + + +

HL-A, DR, DQ + + + +

Xét nghiệm HLA có thể dùng phương pháp huyết thanh gây độc tế bào để xác định HL-A, B, C và xác định HL-A, DR, DQ bằng PCR, tế bào thâm nhiễm ở da (nếu cần) xét nghiệm nhiễm sắc thể so sánh giữa bệnh nhân và người cho máu cũng có giá trị cao trong chẩn đoán thường thấy các dấu hiệu đa hình thái.

33.3 Điều trị

Bệnh sinh của GVHD như đã mô tả ở trên là do tế bào T lympho của máu người cho gây nên phản ứng miễn dịch tế bào làm huỷ hoại tế bào và tổ chức người nhận biểu hiện ở



55

tuỷ, da, nội hạch. Vì vậy, điều trị trong trường hợp này phải dùng các phương pháp ức chế miễn dịch như kháng huyết thanh chống T lympho (ATG) (cyclosporine A, Corticoid).

- Kết quả điều trị tốt đói với ghép tuỷ, còn GVHD do truyền máu thì khó khăn. Tỷ lệ lui bệnh rất thấp.

3.3.4 Dự phòng bệnh ghép chống chủ trong truyền máu

Như trên đã trình bày, thủ phạm chính ở đây là tế bào T lympho độc (Tc-CD8), tế bào Th-CD4 và tế bào NK. Vì vậy, để dự phòng bệnh ghép chống chủ thì phương pháp duy nhất là loại các tế bào nói trên ra khỏi đơn vị máu truyền hoặc bất hoạt chúng.

a. Loại tế bào T lympho: Có nhiều phương pháp loại tế bào T lympho:

- Dùng màng lọc bạch cầu: màng lọc có thể giữ lại > 95 tế bào bạch cầu, trong đó có tế bào T.

- Dùng kháng thể chống T - lympho (ATG) nhưng phương pháp này quá đắt tiền, không phù hợp với thực tế.

- Dùng hoá chất: cyclosporine A - phương pháp này không an toàn tốt.

b. Bất hoạt bạch cầu bằng tia xạ ( - irradiation) (40Gy).

4. BIỆN PHÁP HẠN CHẾ TÁC DỤNG KHÔNG CÓ LỢI CỦA BẠCH CẦU TRONG TRUYỀN MÁU

Chúng ta có thể hạn chế các tác dụng có hại của bạch cầu bằng các biện pháp sau đây:

1. Truyền máu từng phần, chỉ định đúng truyền máu, không truyền máu toàn phần.

2. Lọ bạch cầu qua màng lọc, phương pháp này có thể loại bỏ bạch cầu đạt hiệu quả cao (trên 95%). (H1)

3. Bất hoạt bạch cầu bằng tia xa: Phương pháp này hạn chế được bệnh ghép chống chủ nhưng không ngăn được các tác hại khác.



56

Hình 1: So sánh sự có mặt của Histamin trong máu bảo quản bằng các phương pháp lọc bạch cầu khác nhau:

A. Không lọc bạh cầu C. Lọc bạch cầu qua bông B. Lọc bạch cầu bằng phương D. Lọc bạch cầu qua màng lọc đặc hiệu. pháp để lắng hoặc ly tâm

B. VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU

Tiểu cầu là thành phần tế bào nhỏ nhất của tế bào máu, tiểu cầu được sinh ra từ các mảnh của bào tương mẫu tiểu cầu (MTC). MTC bắt nguồn từ tế bào nguồn sinh máu định hướng tủy (CFU-GEMM) phát triển thành nguyên MTC, MTC ưa base, MTC có hạt chưa sinh tiểu, MTC có hạt sinh tiểu cầu, tiểu cầu trưởng thành, Quá trình này mất khoảng 8 ngày; Tiểu cầu trưởng thành theo dòng máu ra ngoại vi tham gia vào duy trì quá trình đông cầm máu, tiếp tục tồn tại ở máu 2 - 3 ngày rồi vào tổ chức và bị tiêu hủy ở đó. 1. VỀ CẤU TRÚC:

Là tế bào không có nhân, kích thước 3 - 5 m, hình đĩa tròn, bề mặt không đều, được cấu tạo bởi các thành phần sau:

- Màng tiểu cầu: là một lớp lipid kép xen kẽ các Glycoprotein (GP) với các kháng nguyên (KN) và thụ thể (receptor) màng phong phú. Đáng chú ý nhất là nhóm KN HPA I (GPIIIa) và HPA-3 (GPIIb), liên kết GPIIb/ IIIa. Hiện nay đã biết khoảng 13 hệ KN HPA, được ký hiệu từ HPA-1 đến HPA-13. Các KN này khi vào cơ thể lạ có thể tạo kháng thể đặc hiệu chống tiểu cầu. Bên cạnh KN HPA tiểu cầu còn có hệ KN bạch cầu HLA với các Locus A, B và C không có HLA - DR; kháng nguyên của hồng cầu (HC) như hệ ABO, Rh, Lewis, Duffy…, kháng nguyên của bạch cầu (BC) trung tính (NA, NB).

- Hệ thống vi ống vi sợi: Hệ thống này bao gồm các vi ống giúp tiểu cầu có khả năng co rút và liên hệ với môi trường bên ngoài; các ống dày đặc là kho chứa Ca++ và tổng hợp Cyclo-oxygenase và Prostaglandin; các vi sợi giúp cho tiểu cầu tạo giả túc trong quá trình vận chuyển và bám dính.



57

- Hệ thống đặc hiệu, bao gồm các hạt đặc chứa: ADP, ATP, serotonine, histamine, Ca++…; các hạt chứa Thromboglobuline, yếu tố phát triển, fibrinogen, fibronectin, Thrombospondin tham gia vào hiện tượng dính của TC. Cần lưu ý rằng các chất trên đây chỉ được giải phóng khi tiểu cầu hoạt hóa.

2. VỀ CHỨC NĂNG Tiểu cầu có 3 chức năng chính sau đây: - Chức năng dính (adhersion): TC có khả năng dính vào tế bào nội mạch khi bị

chấn thương, hiện tượng này có sự tham gia của nhiều yếu tố: collagen, GPIb (HPA-2), GbIIb/ IIIa, Fibronectin, Ca++…

- Chức năng ngưng tập: (aggregation): Trên cơ sở dính của TC, nhiều TC khác tụ tập lại thành hiện tượng ngưng tập. Hiện tượng dính sẽ hoạt hóa tiểu cầu tạo nhiều yếu tố thúc đẩy tập trung TC, tạo thành “nút” TC, nút TC lấp lại các tổn thương thành mạch, góp phần quan trọng vào cơ chế cầm máu ban đầu. Tới nay chưa có kỹ thuật nghiên cứu ngưng tập TC invivo. Người ta chỉ tấy một số hiện tượng: Fibrinogen bám vào tiểu cầu tạo thành một mạng lưới nhốt chặt TC trong nút TC, ADP làm tăng ngưng tập, Thrombin kéo dài ngưng tập. Hiện nay để đánh giá chức năng này, người ta dùng các chất kích tập TC in vitro như Collagen, ADP, Ristocein v.v… Kỹ thuật này có thể đánh giá được hiện tượng tăng và giảm ngưng tập TC in vitro, thông qua kết quả này đánh giá độ ngưng tập TC in vivo. Kỹ thuật này rất có giá trị, giúp chẩn đoán các trường hợp tăng đông (Thrombosis) do tăng chức năng ngưng tập của TC, đồng thời theo dõi hiệu quả điều trị của các chất làm giảm ngưng tập TC như Aspirine.

- Chức năng chế tiết (secretation): Khi TC bị hoạt hóa bởi một số các chất kích hoạt như ADP, Collagen…, các hạt đặc hiệu của TC sẽ bị kích hoạt, một số chất đang ở dạng không hoạt động trong các hạt đặc hiệu trở thành dạng hoạt động như serotonin, histamin, fibrinogm, lysosome, heparin… giải phóng vào huyết tương, chúng tiếp tục hoạt hóa arachidonat, tạo thromboxan A2 gây tăng thấm mạch, đồng thời kích hoạt tế bào nội mạch sản xuất ra Prostagcyclin ức chế ngưng tập TC và tăng thấm mạch, tham gia phản ứng viêm không đặc hiệu.

- Tiểu cầu tham gia vào quá trình đông máu huyết tương: nhờ yếu 3 TC, TC gắn vào yếu tố Xa làm tăng hoạt hóa Prothrombin thành Thrombin, hoạt hóa XII thành XIIa thúc đẩy quá trình đông máu huyết tương.

3. VAI TRÒ CỦA TC TRONG BỆNH LÝ



58

Trong bệnh lý, có thể gặp các trạng thái bệnh lý chính sau đây có liên quan đến số lượng và chất lượng tiểu cầu.

+ Giảm TC nguyên phát: thường do tủy xương không sản xuất tiểu cầu, hoặc giảm chức năng tiểu.

+ Giảm TC thứ phát: Đông máu rác trong lòng mạch (DTC): gặp trong nhiễm trùng,

phẫu thuật, sản khoa… Sốt Dengue: giảm tiểu cầu gây xuất huyết. Suy tủy xương Lơ xê mi Hóa trị liệu Giảm TC MD Giảm TC do thuốc Rắn độc cắn

+ Tăng chức năng ngưng tập: gây huyết khối, gặp trong các bệnh tim mạch. + Tăng số lượng tiểu cầu gặp trong một số bệnh: tăng tiểu cầu nguyên phát, tăng

tiểu cẩu trong một số trường hợp của bệnh Lơxemi mạn dòng hạt.

4. VAI TRÒ TIỂU CẦU TRONG TRUYỀN MÁU Trong truyền máu TC đóng vai trò quan trọng trên 2 mặt: a) Góp phần điều trị có hiệu quả các trạng thái xuất huyết do giảm tiểu như đã

giới thiệu ở mục 3. b) Khi truyền TC có thể gây các hậu quả xấu, thậm chí có thể gây biến chứng

nghiêm trọng, cho nên phải thận trọng khi sử dụng tiểu cầu. 4.1. Nguồn cung cấp tiểu cầu:

Các cá thể cùng nhóm máu ABO (tiểu cầu Pool) Từ một cá thể anh chị em ruột cùng huyết thống. Từ một cá thể chọn HLA tương đồng.

4.2. Thu gom và bảo quản TC: Khối TC nghèo BC từ các đơn vị máu thu gom (Tiểu cầu Pool) và TC thu

gom từ một cá thể (Huyết tương giàu tiểu cầu) Bảo quản tiểu cầu: 20 - 22oC, lắc liên tục.

Thời gian: - Tiểu cầu pool: 48 giờ (2 ngày). - Tiểu cầu từ một cá thể: 5 ngày.

4.3. Các bất thường của khối tiểu cầu bảo quản:



59

Trong thời gian bảo quản khối tiểu cầu xuất hiện một số yếu tố bệnh l ý. - Các chất trung gian trong máu toàn phần bảo quản có nhiều TC, do thay đổi môi

trường trong đơn vị máu, tiểu cầu sẽ hoạt hóa hoặc tiểu cầu chết giải phóng nhiều và chất gây tăng thấm mạch, gây sốt, gây dị ứng, như Serotomin, histamire, Prostacyclin v.v..

- Các gốc tự do: Sự hoạt hóa TC cũng có thể góp phần tạo ra các gốc tự do (O2, H2O2, H ) làm giảm an toàn truyền máu.

- Các cytokin: Bạch cầu có mặt trong khối tiểu cầu bảo quản tạo ra các cytokin (IL-1, IL-8, IL-6, TNF-). Số lượng bạch cầu càng nhiều thì mức độ các cytokin tạo ra càng tăng. Các tytokin có thể gây một số phản ứng di truyền máu như sốt không do tan máu, dị ứng, sốc v.v.. Nghiên cứu của Muylle (1997) (12) về cytokin trong khối tiểu cầu bảo quản cho thấy ngay sau ngày thứ nhất các cytokin đã tăng lên đến ngày thứ ba tăng đáng kể. Mức độ tăng của các cytokin IL-1, IL-8, IL-6, TNF- phụ thuộc vào thời gian bảo quản và số lượng bạch cầu trong khối tiểu cầu. Số lượng bạch cầu là 3x109/ lít thì thấy chỉ có IL=8 tăng (H.2A), còn nếu bạch cầu là 6x109/ lít thì tất cả các cytolin đều tăng rõ rệt (H-2B). Có nhiều nguyên nhân gây hoạt hóa bạch cầu trong khối tiểu cầu bảo quản: các vi chất được phòng thích của bạch cầu chết (bạch cầu hạt), do pH giảm, do các thành phần bổ thể hoạt hóa, cũng có thể do monoxit bám dính vào bề mặt túi chất dẻo, sự bám dính này cũng làm cho bạch cầu hoạt hóa.v.v. Bạch cầu hoạt hóa sẽ sản xuất ra các cytokin (11, 12, 13).

Các bằng chứng nghiên cứu in vitro trên đây minh chứng cho các phản ứng thường gặp và gặp với tỷ lệ cao khi truyền khối tiểu cầu, nhất là khối tiểu cầu còn nhiều bạch cầu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy khi khối tiểu cầu chưa được chuẩn hóa, số lượng bạch cầu còn cao thì phản ứng sốt, mẩn ngứa khi truyền tiểu cầu cũng rất cao (>7%), nhưng khi lượng bạch cầu giảm còn 0,16x109/ đơn vị tiểu cầu đạt tiêu chuẩn, thì phản ứng sốt, mẩn ngứa giảm xuống rõ rệt (0,3%) (10) (Một đơn vị tiểu cầu đạt tiêu chuẩn: khối lượng 130ml 20, số lượng tiểu cầu đạt 1,4x1011, số lượng bạch cầu còn lại 0,16x109.) Kết quả trên đây tương tự kết quả của các tác giả nghiên cứu trước đây bằng phương pháp lọc bạch cầu (15, 16) hoặc bất hoạt bạch cầu bằng tia xạ (14) trước bảo quản tiểu cầu.



60

H.2. Møc ®é c¸c cytokin: IL-1, IL-6, IL-8 vµ TNF- trong khèi tiÓu cÇu b¶o qu¶n cã mÆt b¹ch cÇu sè lîng 3x109/ lÝt (H.2A) vµ 6x109/ lÝt (H.2B) (Muylle, 1997)

4.4. C¸c kÕt qu¶ kh«ng mong muèn do truyÒn tiÓu cÇu (11).

a) TiÓu cÇu vµ mÉu tiÓu cÇu lµ tÕ bµo ®Ých cña HIV,

v× vËy truyÒn tiÓu c©u cã thÓ l©y nhiÔm HIV cho

Mức độ cytokin (ng/ lit)

Mức độ cytokin (ng/ lit)

A

B

Thời gian bảo quản (ngày)

Thời gian bảo quản (ngày)

TNF IL-1 IL-6 IL-8(x10)

TNF IL-1 IL-6 IL-8(x10)



61

bÖnh nh©n nhÊt lµ thu gom tiÓu cÇu trong giai ®o¹n

cöa sæ huyÕt t¬ng.

b) TruyÒn tiÓu cÇu cã thÓ g©y ph¶n øng: sèt, dÞ

øng, sèc… do c¸c vi chÊt phãng thÝch tõ b¹ch cÇu,

tiÓu cÇu chÕt, do c¸c cytokin ®îc s¶n xuÊt tõ b¹ch

cÇu monoxit ho¹t hãa.

c) TiÓu cÇu t¹o miÔn dÞch ®ång loµi sau truyÒn m¸u

hoÆc truyÒn TC. Kh¸ng thÓ chèng TC, g©y gi¶m tiÓu

cÇu. Ph¶n øng nµy thêng x¶y ra chËm (1-2 th¸ng)

víi biÓu hiÖn xuÊt huyÕt, råi tù khái. §ång thêi TC

cã HLA nªn sau truyÒn TC cã thÓ cã kh¸ng thÓ chèng

BC, g©y gi¶m BC.

d) B¹ch cÇu trong khèi tiÓu cÇu cã thÓ g©y bÖnh

ghÐp chèng chñ do truyÒn tiÓu cÇu (xem phÇn

bÖnhghÐp chèng chñ).

5. BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM AN TOÀN TRUYỀN MÁU KHỐI TIỂU CẦU:

5.1- Tìm nguồn cung cấp TC có chất lượng và tương đồng HLA, nhóm máu ABO, Rh.

5.2- Phải được sàng lọc các bệnh nhiễm trùng đặc biệt là HIV 100% đv TC trước khi truyền máu.

5.3- Loại bạch cầu trong khối tiểu cầu bảo quản.

5.4- Bảo quản TC đúng qui định.

5.5- Chỉ định đúng truyền TC, tránh truyền TC cho các bệnh nhân đáp ứng MD nhạy cảm, nếu cần truyền thì phải dùng kháng histamin phòng phản ứng dị ứng.



62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Munker R., Hiller E., Paquette R. : Modern Hematology

Pub. Human Press, 2000

2. Aslan R, Sekeroglu Mr, Tarakcicoglu M, Koyu H.

Investigation of malonydialdehyde formation and antioxydant enzyme activity in stored Blood.

Hematologia (Budapest), 1997, 2: 233 - 237.

3. Kacek J. Herynkova R, Holecek V, Jerabek Z.

Slama V: Influence of antioxydant on the quality of stored blood.

Vox sang, 1997, 72: 16-19

4. Racek J, Herynkova R, Holecek V, Jerabek, Slama V:

What is the soure of free Radicals Causing hemolysis in stored blood Physical. Res, 2001, 50: 383 - 388.

5. Trần Thị Liên: Chuẩn hóa kỹ thuật tách khối tiểu cầu nghèo bạch cầu, theo dõi một số chỉ số hóa sinh và huyết học trong thời gian bảo quản:

Luận văn Thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội, 2001.

6. Nguyễn Như Phố: Nghiên cứu khả năng chống ô xy hóa và hình dạng hồng cầu của khối hồng cầu bảo quản tại Viện Huyết học Truyền máu.


7. Đào Phương Dung: Nghiên cứu chuyển hóa glucose của hồng theo thời gian trong khối hồng cầu lưu trữ tại Viện HHTM TW.


8. Đỗ Trung Phấn, An toàn TM: loại bạch cầu trong đơn vị máu,

Nhà XBKHKT, 2000, P=239.

9. Đỗ Trung Phấn: Bệnh l ý tế bào nguồn tạo máu: Vai trò bạch cầu trong truyền máu an toàn.

Nhà XBYH, 2003, P419.



63

10. Đỗ Trung Phấn, Phạm Tuấn Dương, Đỗ Mạnh Tuấn và Công ty: Hoàn thiện công nghệ sản xuất và chuẩn hóa một số sản phẩm máu sử dụng trong điều trị bệnh.

Dự án cấp nhà nước, mã số KHCN 11-DA5, nghiệm thu 2/ 2004.

11. Sibinga S., Das P.C., Lowenberg B: Cytokines and Growth factors in Blood Transfusion.

Pub. Cluwer Academic Publishers 1994. P 49 - 97

12. Muylle L.: Ex vivo cytokine production in Blood components: Relevant or irrelevant cytokines and Growth factors in Blood Transfusion.

Pub. Kluwer Academic Publishers 1997. P 63

13. Takahashi T.A., Fujihara M., Ogiso C., Hosoda M., Sekihochi S: Cytokin level determination in stored apheresis platelet concentrates.

Transfusion, 1995. P 35: 44

14. Coubans., Adams C., Klama L., Lee D., Lelton Y.C. Heddle N: The effect of - irradiation on interleukin - 1 (IL-1) and interleukin-6 (IL-6) accumudation during platelet concentrate storage

Blood, 1995, 86: 462.

15. Mulle L., Peetermans M.E: Effect of prestorage bukocyte removal on the cytakine levels in stored platelet concentrate.

Vox. Sang. 1994, 66: 14 - 17.

16. Aye M.T., Palmer D.S., Giulivi A., Hashemi S.: Effect of filtration of platelet concentrates on the occumulation of cytokine and platelet release factors during storage.

Transfusion, 1995, 35: 117-124

vai trÒ bẠch cẦu vÀ tiỂu cẦu trong an toÀn...

Documents