vai trÒ thuỐc chẸn beta trong ĐiỀu trỊ suy tim mẠn:...

VAI TRÒ THUỐC CHẸN BETA

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

MẠN: CẬP NHẬT 2015

PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp. HCM

Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015

Tiến triển của điều trị suy tim trong thập

kỷ vừa qua

• Huyết động, thần kinh hormone, tái cấu trúc

• Lợi tiểu, tăng co cơ tim (huyết động)

• Dãn mạch: Hydralazine/ ISDN; UCMC; chẹn thụ thể AGII

• Thần kinh hormone: UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng

aldosterone, chẹn bêta

• Tái cấu trúc: UCMC, chẹn bêta, tạo nhịp 2 buồng thất, phẫu thuật

• Statins, Sacubitril + Valsartan (Entresto®)

• Tim nhân tạo; Ghép tim

2


Tác động trên tim của thuốc chẹn bêta

TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2005, 6th ed p.6

3


Khía cạnh sinh lý bệnh của sử dụng

chẹn bêta trong điều trị suy tim mạn

4


Hậu quả thần kinh nội tiết của suy tim mạn

5

Giao cảm: hoạt hóa

trước hệ renin –

angiotensin/ suy tim

mạn

TL: Silke B. Beta-blokade in CHF: pathological considerations. Eur. H. J (2006); 8 (Suppl C): C13 – C18


Tương quan giữa nồng độ norepinephrine huyết tương

với sống còn/ 106 b/n suy tim nặng vừa đến nặng

6

TL: Cohn JN et al. N Engl J Med 1984; 311: 819 - 823


Trình tự các nghiên cứu đặt nền móng cho sử

dụng chẹn bêta/ suy tim mạn

7

TL: Funck-Brentano C. Beta-blokade in CHF: from contraindication to indication. Eur. H. J (2006) – 8 (Suppl C): C19 – C27


Nghiên cứu phân tích tổng hợp về hiệu

quả của chẹn bêta/ suy tim mạn • Shibata et al: 14 nghiên cứu, giảm 34% tử vong và nhập viện

8

TL: Shibata MC et al. Eur J Heart Fail 2001; 3:351 - 357


Chẹn beta trong điều trị suy tim:

cần thiết giúp cải thiện sống còn

9


Mục tiêu điều trị suy tim

• Giảm tử vong

• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng

khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện

• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu

trúc cơ tim

10


Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim

TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003

11


Chẹn bêta/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC: A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV

• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng

aldoslerone

• Lâm sàng đang ổn định

• Không bị:

– Suyễn

– Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút)

12


Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu

• Khởi đầu liều thấp

– Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày;

metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày

– Bắt đầu trước xuất hiện

• Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn

• Liều mục tiêu: bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2

lần/ngày, metoprolol CR/XL 200 mg/ngày; nebivolol 10 mg/ngày

13


Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của

chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS

(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)

• SENIORS ( nebivolol)

• COMET (carvedilol)

14


Phương thức sử dụng thích hợp chẹn bêta/

suy tim mạn nặng

• Các nghiên cứu CHF –CIBIS II, MERIT-HF,

COPERNICUS: liều khởi đầu rất thấp

• Bí quyết sử dụng thành công chẹn bêta/ suy tim

mạn: “start low and go slow”

15


Hiệu quả cao của chẹn bêta/ suy tim mạn:

tại sao còn ít sử dụng

Nghiên cứu IMPROVEMENT*, nghiên cứu EURO

HEART FAILURE SURVEY (EURO – HF)**

Chỉ 34 – 37%b/n suy tim mạn được sử dụng chẹn bêta.

B/n > 75 tuổi: < 20% được dùng chẹn bêta

TL:* Cleland JG et al. Lancet 2002; 360: 1631 – 1639

** Komajda M et al. Eur Heart J 2003; 24: 464 - 474

16


Nghiên cứu SENIORS

• Nghiên cứu hiệu quả của Nebivolol trên bệnh nhân cao

tuổi bị suy tim

• Mù đôi, đa trung tâm, có so sánh với placebo, quốc tế

• 2135 b/n: tuổi trung bình 76.1

• PXTM ≤ 35%

• Theo dõi: trung bình 21 tháng

17

Flather MD, et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-25


Tiêu chí nghiên cứu SENIORS

Tiêu chí chính

Tử vong chung kết hợp nhập viện vì tim mạch

Nhập viện vì NMCT, CĐTNKOĐ, suy tim nặng hơn, đột quỵ, thiếu máu

não thoáng qua, loạn nhịp tim, ngưng tim, biến cố huyết khối thuyên tắc,

bóc tách ĐMC, thủ thuật can thiệp hoặc ngoại khoa.

Tiêu chí phụ

Tử vong mọi nguyên nhân, nhập viện vì lý do tim mạch, tử vong do tim

mạch, đột tử nhập viện vì mọi nguyên nhân.

Khả năng đi bộ 6 phút hoặc độ NYHA

An toàn

18



Kết quả n/c SENIORS: tử vong mọi nguyên nhân

hoặc nhập viện do tim mạch

19



Kết quả phân tích dưới nhóm (b/n < 75.2 tuổi và PXTM ≤ 35%)

20


21

Các thuốc được

chứng minh

kéo dài đời

sống b/n suy

tim tâm thu

mạn hoặc sau

NMCT

• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847


22

• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847

Khuyến cáo kiểm soát tần số thất/ b/n rung

nhĩ suy tim NYHA II-IV Khuyến cáo Loại MCC

Bước 1: chẹn beta

Hàng đầu vì có thêm ưu điểm giảm tử vong và nhập

viện vì suy tim

I A

Biện pháp khác của bước I

Digoxin nếu b/n không dùng được chẹn beta II B

Amiodarone nếu b/n không dùng được chẹn beta hay

digoxin

IIb C

Hủy nút nhĩ thất kèm tạo nhịp, nếu b/n không dùng

được cả 3 thuốc

IIIb C

Bước 2: Digoxin

Digoxin giúp kiểm soát tần số thất ở b/n kiểm soát

bằng chẹn beta không đủ

II B


23

Khuyến cáo của Hội Tim Mạch/ Hội Trường

Đại học Hoa Kỳ năm 2013 về xử trí suy tim


Hiệu quả điều trị thuốc GĐC của suy tim tâm thu

dựa trên các nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên

24

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019


Đột tử do tim (sudden cardiac death):

một thách thức lớn trong điều trị

bệnh nhân suy tim mạn

25


Định nghĩa đột tử do tim (SCD)

• SCD: mất tri giác, dẫn đến tử vong trong

vòng 1 giờ từ khởi đầu triệu chứng, do

nguyên nhân tim

26


Tần suất và nguy cơ đột tử do tim

• SCD: 50% tử vong tim mạch tại các nước phát triển*

• Hoa Kỳ: 400 000 SCD/năm

• Hầu hết SCD: do loạn nhịp (rung thất), xảy ra ngoài BV**

• Nguy cơ SCD: gấp 6-8 lần/ b/n suy tim mạn.

TL: * Zipes DP et al. Circulation 1998; 98:2334 – 2351

** de Vreede – Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500 - 1505

27


Tần suất SCD thay đổi theo độ NYHA

và chức năng thất trái

28

TL: * MERIT-HF Study Group. Lancet 1999; 353: 2001 - 2009

** Cleland JGF et al. Heart Fail Rev. 2002; 7: 229 - 242


Hiệu quả của chẹn bêta trên đột tử do tim/

b/n suy tim mạn

Nghiên cứu AVID* (b/n suy tim nguy cơ SCD cao): chẹn

bêta giảm tử vong 53% (p=0.018)

Nghiên cứu Levine và c/s**: trong vòng 5 năm, số lần sốc

điện b/n đặt ICD có dùng chẹn bêta thấp hơn nhóm không

chẹn bêta

TL: * Exmer DV et al. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 325 – 333

**Levine JA et al. Circulation 1991;81: 558 - 566

29


Chẹn bêta giảm đột tử do tim/ b/n sau

NMCT

• Nhiều nghiên cứu: chẹn bêta giảm SCD 28 – 37% so

với 3 – 26% ở b/n dùng UCMC

• Nghiên cứu gộp (31 n/c): chẹn bêta giảm tái NMCT

(một nguy cơ SCD) 28%

TL: Vanoli E et al. What does the future hold for the management of chronic heart

failure? Eur. H. J Suppl (2006); 8: C51 – C57

30


Cơ chế giảm đột tử của chẹn bêta

• Qua trung gian thụ thể bêta 1

• Tăng hoạt giao cảm/ suy tim mạn: giảm thụ thể bêta 1

• Hiệu quả tỷ lệ thụ thể bêta 1 và bêta 2 giảm, thụ thể

alpha => tăng rung thất

31


Kết luận • Vai trò thiết yếu của chẹn beta do suy tim mạn

• Hiệu quả trên n/c: metoprolol succinate, carvedilol,

bisoprolol, nebivolol

• Cách sử dụng: rất quan trọng

• Khuyến cáo Châu Âu 2012, khuyến cáo ACC/AHA (Mỹ)

2013: chẹn beta giảm tử vong mạnh hơn RAAS.

32

vai trÒ thuỐc chẸn beta trong ĐiỀu trỊ suy tim mẠn:...

Documents