33

Az interleukin 23 receptor gén természetes polimorfizmusainak allél eloszlásai

és interakciói más hajlamosító génekkel colitis ulcerosában,

valamint haplotípus variánsai egészséges roma populációban

Doktori (Ph.D.) értekezés

Szerző: Dr. Sarlós Patrícia

Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar

Orvosi Genetikai Intézet

Pécs, 2014

Doktori iskolavezetője: Prof. Dr. Sümegi Balázs

Programvezető: Prof. Dr.Melegh Béla

Témavezetők: Prof. Dr. Melegh Béla

Prof. Dr. Nagy Lajos

1

TARTALOMJEGYZÉK

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ................................................................................................ 3

1. BEVEZETÉS ....................................................................................................................... 5

1.1. A colitis ulcerosa klinikai aspektusai .............................................................................. 5

1.1.1 A colitis ulcerosa epidemiológiája ............................................................................ 5

1.1.2 A colitis ulcerosa klinikai képe ................................................................................. 6

1.1.3. A colitis ulcerosa terápiája ....................................................................................... 8

1.2. A colitis ulcerosa etiopatogenezise ............................................................................... 10

1.2.1. Környezeti tényezők ............................................................................................... 10

1.2.2. Epithelialis faktorok ............................................................................................... 11

1.2.3. Immunológiai vonatkozások ................................................................................... 12

1.2.4. Genetikai befolyásoltság ......................................................................................... 16

1.2.4.1. A genetika jelentősége és evolúciója colitis ulcerosában ................................. 16

1.2.4.2. Hajlamosító gének colitis ulcerosában - az IBD5 lókusz ................................. 19

1.2.4.3. Hajlamosító gének colitis ulcerosában – az IL23R gén .................................... 21

1.3. A roma populáció bemutatása ....................................................................................... 24

1.4. Genetikai polimorfizmusok, haplotípusok és interakciók vizsgálata ........................... 25

1.4.1. A haplotípusok vizsgálatának jelentősége .............................................................. 25

1.4.2. Az interakció vizsgálatok jelentősége .................................................................... 27

2. VIZSGÁLATI CÉLKITŰZÉSEK ................................................................................... 28

3. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK ........................................................................................ 29

3.1. Vizsgálati alanyok ......................................................................................................... 29

3.2. Gének és SNP-k kiválasztása ........................................................................................ 29

3.3. DNS izolálás és genotipizálás ....................................................................................... 30

3.3.1. Az IBD5 lókusz variánsok meghatározása ............................................................. 30

3.3.2. Az IL23R gén variánsok meghatározása ................................................................ 31

3.4. Statisztikai analízis ........................................................................................................ 31

4. EREDMÉNYEK ................................................................................................................ 34

4.1. Kapcsoltsági vizsgálat colitis ulcerosás beteganyagunkban ......................................... 34

4.2. Egy-lókuszos polimorfizmus analízis az IBD5 lókusz variánsok esetében .................. 34

4.3. Egy-lókuszos polimorfizmus analízis az IL23R gén rs1004819 G/A és rs2201841 T/C

esetében ................................................................................................................................ 34

4.4. Gén interakciók (IBD5-IL23R) vizsgálata colitis ulcerosában ..................................... 35

4.5. Kapcsoltsági vizsgálat egészséges roma és magyar populációban ............................... 39

4.6. Az IL23R haplotípusok vizsgálata egészséges roma és magyar populációkban ........... 39

2

5. EREDMÉNYEK MEGBESZÉLÉSE ÉS KÖVETKEZTETÉSEK .............................. 42

5.1. Az IBD5 lókusz és az IL23R gén közti interakció vizsgálata magyar colitis ulcerosás

betegekben ........................................................................................................................... 42

5.2. Az IL23R haplotípusok vizsgálata egészséges roma és magyar populációban ............. 44

6. EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA ......................................................................... 47

7. KÖZLEMÉNYEK ............................................................................................................. 49

7.1 Értekezés alapjául szolgáló közlemények ...................................................................... 49

7.2. Egyéb közlemények ...................................................................................................... 50

7.3. Idézhető absztraktok ..................................................................................................... 51

8. KONGRESSZUSI ELŐADÁSOK JEGYZÉKE ............................................................ 53

9. IRODALOMJEGYZÉK ................................................................................................... 56

10. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ........................................................................................ 74

3

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE

APC antigénprezentáló sejt (antigen presenting cell)

ATG16L1 autophagy-related protein 16-1

CARD15 caspase recruitment domain-containing protein 15

CD Crohn-betegség (Crohn’s disease)

CDH1 kadherin-1

CRP C-reaktív protein

CTLA4 cytotoxic T-lymphocyte antigén 4

DLG5 disks large homolog 5

ECCO European Crohn’s and Colitis Organisation

ECM1 extracelluláris mátrix protein 1

EDTA etiléndiamin-tetraecetsav

EIM extraintestinalis manifesztáció

FODMAD Fermentable Oligo-, Di- and Mono-saccharides And Polyols

FoxP3 forkhead box P3

GALT bélhez kapcsolódó lymphoid szövet (gut-associated lymphoid tissue)

GATA GATA binding protein

GWAS genomszintű asszociációs vizsgálat (genom wide association scan)

Hgb hemoglobin

HLA humán leukocita antigén

HNF4A hepatocita nukleáris faktor-4 alfa

ht haplotípus

IBD gyulladásos bélbetegségek összefoglaló neve (inflammatory bowel disease)

IBD-U inflammatory bowel disease – unclassified

ICAM-1 intercellular adhesion molecule 1

IEL intestinalis epithelialis limfocita

IFNγ interferon γ

IL interleukin

IL23R interleukin 23 receptor

IRAK interleukin 1 receptor associated kinase

IRGM immunity-related GTPase family M

JAK Janus kinase

4

LAMB1 laminin béta-1 alegységetet kódoló gén

LD kapcsoltsági egyensúlytalanság (linkage disequilibrium)

MAPK mitogen-activated protein kinase

MDP muramyl dipeptid

MDR1 multidrug resistance protein 1

MHCII major histocompatibility complex II

MIM Mendelian Inheritance in Man

MYOIXB myosin 9b

NF-κB nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells

NLR NOD-like receptor

NOD nucleotide-binding oligomerization domain-containing protein

OR esélyhányados (Odds ratio)

PCR polimeráz láncreakció (polymerase chain reaction)

PPR mintázat felismerő receptor (pattern recognition receptor)

RFLP restrikciós fragment hosszúság polimorfizmus (restriction fragment length

polymorphism)

ROR retinoid-related orphan receptor

SLC22A4 solute carrier family 22, member 4 gén

SLC22A5 solute carrier family 22, member 5 gén

SLE szisztémás lupus erythematosus

SNP egypontos nukleotid polimorfizmus (single nucleotide polymorphism)

STAT signal transducer and activator of transcription

Tbet T-box expressed in T cells

TGFβ transforming growth factor β

Th sejt T helper sejt

TLR toll like receptor

TNFα tumor nekrózis faktor alfa

TRAF tumor necrosis faktor receptor asszociált faktor

Treg sejt regulátoros T sejt

TYK tirozin kináz

UC colitis ulcerosa (ulcerative colitis)

UTR nem-transzlálódó régió (untranslated region)

We Westergreen érték (süllyedés)

WTCC Wellcome Trust Case Control Consortium

5

1. BEVEZETÉS

1.1. A colitis ulcerosa klinikai aspektusai

A gyulladásos bélbetegségek (inflammatory bowel diseases, IBD) csoportjába tartozó

colitis ulcerosa (ulcerative colitis, UC; MIM 191390) és Crohn-betegség (Crohn’s disease,

CD; MIM 26600) a gasztrointesztinalis rendszer krónikus, relapsusokkal tarkított, nem-

specifikus gyulladásos megbetegedése[1]

. A következőkben elsősorban colitis ulcerosára

fókuszálva tekintem át az IBD epidemiológiai, kóroktani, klinikai és terápiás vonatkozásait.

1.1.1 A colitis ulcerosa epidemiológiája

Az IBD incidenciája és prevalenciája földrajzi régiónként és etnikai csoportonként

eltérő, előfordulása az utóbbi évtizedekben emelkedő tendenciát mutat. Molodecky és mtsai

2012-ben több kontinensre kiterjedő, szisztematikus összefoglalójukban 246 tanulmány

adatait dolgozták fel. UC-ben a legmagasabb incidencia Európában 24,3/100.000 lakos,

6,3/100.000 Ázsiában és a Közel-Keleten, 19,2/100.000 Észak-Amerikában, CD-ben

12,7/100.000 Európában, 5,0/100.000 Ázsiában és a Közel-Keleten, 20,2/100.000 Észak-

Amerikában. A legmagasabb prevalencia értékeket Európában (UC: 505/100.000 lakos; CD:

322/100.000 lakos) és Észak-Amerikában találták (UC: 249/100.000 lakos; CD: 319/100.000

lakos)[2]

. Míg az IBD incidenciája és prevalenciája Észak-Európában és Észak-Amerikában

relatíve konstans, addig Dél-Európában és Ázsiában egyre emelkedik[3]

, melynek hátterében

feltehetően szerepet játszik ezen régiók „elnyugatiasodása” az étkezési szokások és az

életvitel szempontjából.

Etnikai csoportokat figyelembe véve, a legmagasabb prevalenciát az askenázi zsidó

populációban találtak, körükben az IBD 9-10-szer gyakrabban fordul elő[4,5]

. Az

átlagnépességhez képest Magyarországon a romák között a prevalencia jelentősen

alacsonyabb, mely környezeti-életmódbeli eltéréssel magyarázható[6,7]

.

Magyarországi IBD epidemiológiai adatok Veszprém megyéből állnak

rendelkezésre[8]

. A colitis ulcerosa incidenciája 25 év alatt több mint hatszorosára (UC:

11,01/100.000), a Crohn-betegségé tizenegyszeresére (CD: 4,68/100.000), a prevalencia 1991

és 2001 között mindkét betegségben közel háromszorosára emelkedett. Az utolsó öt évben az

incidencia/prevalencia adatok elérték a nyugati országok értékeit. A colitis ulcerosa és a

Crohn-betegség incidenciájának aránya jelentősen közeledett (4:1-ről 2:1-re). A férfi/nő

6

arány a magyar IBD populációban egyenlő volt, a betegség kezdeti életkora egy csúcsot

mutatott, UC-ben 31-40 év, CD-ben 21-30 év között[8]

.

A betegség megjelenése a második-harmadik életévtizedben a leggyakoribb, a másik

előfordulási csúcs 60 éves kornál észlelhető. Az IBD a két nemet közel azonos arányban

érinti, ezen belül UC-ban minimális férfi, CD-ben enyhe női túlsúly figyelhető meg.

1.1.2 A colitis ulcerosa klinikai képe

A colitis ulcerosa a vastagbél mucosáját érintő, krónikus, fekélyes gyulladás, mely a

rectumból kiindulva folyamatosan kiterjedve, különböző hosszúságban érintheti a

vastagbelet, ritkán a terminális ileumot is („back wash ileitis”)[9]

. Összehasonlítva Crohn-

betegséggel, colitis ulcerosában granulumokat nem találunk, a gyulladás nem transzmuralis

és nem szegmentális kiterjedésű, a vékonybél és a felső gasztrointesztinalis szakaszok nem

érintettek.

A colitis ulcerosa élethosszig tartó krónikus betegség, melyet relapsusok és

remissziók jellemeznek. A diagnózis a klinikai kép, laboratóriumi, radiológiai és

endoszkópos vizsgálatok, valamint hisztopatológiai eredmények együttes értékelése alapján

születik meg[10]

. Tünetei közül leggyakoribbak a véres hasmenés (jó közérzettel), véres-

nyákürítés, tenesmus, urgens székelési ingerek, éjszakai defecatio, előfordul továbbá görcsös

hasi fájdalom, súlyosabb esetben hányinger, hőemelkedés, láz, fogyás is. Az esetek közel

35%-ban extraintestinalis manifesztációval (EIM) kell számolnunk UC-ben[11]

. Némely EIM

aktivitása összefügg a kapcsolódó colitis aktivitásával, úgymint a perifériás arthritis,

erythema nodosum, oralis aphtosus fekélyek és episcleritis, más EIM pedig attól független

lefolyású (primer sclerotizáló cholangitis, pyoderma gangrenosum, uveitis, axialis

arthropathia)[12]

.

Initialis laborvizsgálatok magukba foglalják az alábbiakat: vérkép, C-reaktív protein

(CRP), süllyedés, elektrolitok, vese-, májfunkció, albumin, vasháztartás paraméterei. Colitis

ulcerosában a CRP emelkedés korrelál a klinikai aktivitással[13]

. A széklet calprotectin a

colon gyulladásának kiváló markere. Súlyos klinikai aktivitás esetén vashiányos anaemiával,

hypalbuminaemiával kell számolnunk. A széklet mikrobiológiai vizsgálata

differenciáldiagnosztikai szempontból lényeges. Molekuláris (szerológiai és genetikai)

markerek rutinszerű alkalmazására jelenleg evidencia-szintű ajánlás nem tehető[10]

.

Colonoscopia – lehetőség szerint az ileum intubatiójával – és szegmentális mintavétel

szükséges a diagnózis felállításához, a kiterjedés és az aktivitás megítéléséhez, valamint a

későbbiekben dysplasia szűréshez. Egyetlen elváltozás sem specifikus UC-re, azonban a

7

folyamatos, confluáló, koncentrikusan kiterjedő, éles széllel demarkálódó gyulladt területek

jellegzetesek lehetnek. Colitis ulcerosában a rectum mindig érintett. Aktív szakban a mucosa

érrajzolata eltűnik, a nyálkahártya oedemás, granulált, sérülékeny, spontán, illetve érintésére

vérzés alakulhat ki, erosiók és fekélyek jelennek meg gyulladt környezetbe ágyazva[14,15]

.

Régóta fennálló UC esetén mucosa atrophiát, haustartio eltűnését, szűkületet, pseudopolyp-

képződést észlelhetünk. Fontos megjegyezni, hogy az utóbbi években különös hangsúlyt

kapott a nyálkahártya gyógyulás, mint a kezelés szempontjából kulcsfontosságú

prognosztikai marker fogalma. A terápia fő célja jelenleg a „mucosal healing” elérése, mely

előrejelzi a tartós remissziót és a rezekciómentes túlélést[16]

. Hisztológiai feldolgozás során az

alábbi mikroszkopikus eltérések kombinációja segítheti UC diagnózisának felállítását: basalis

lymphocytosis, crypta-abscessus, crypta-dystoriso, mucin depléció, Paneth sejtes metaplasia.

A hagyományos radiológiai módszerek közül a natív hasi röntgennek elsősorban az

akut szövődmények felismerésében (ileus, perforáció, toxicus megacolon) van jelentősége, a

transzabdominalis ultrahang segíthet a vastagbélgyulladás aktivitásának és kiterjedésének

monitorozásában.

A betegség kiterjedésének megítélésére konszenzus alapján a Montreali klasszifikáció

ajánlott (1. táblázat)[9,10]

, mely a colonoscopia során észlelt maximális makroszkópos

betegség-kiterjedésen alapszik. A betegség aktivitásának és súlyosságának osztályozására

több kritériumrendszer használatos. A mindennapokban a Truelove-Witts kritériumokat

(véres székletszám, pulzus, testhő, haemoglobin, süllyedés vagy CRP)[17]

használjuk, míg

klinikai tanulmányokban a Mayo score (székletszám, rektális vérzés, nyálkahártya, orvos

általános megítélése) preferált[18]

.

Súlyos pancolitis esetében szövődmények megjelenésére is számítanunk kell. Toxicus

megacolon kifejlődése esetén magas a perforáció rizikó, jelentős vérzés miatt korai műtét

válhat szükségessé. Aktív IBD-ben hiperkoaguláció miatt fokozott a trombembólia

kockázata. Gyulladásos állapotokat követő szűkület és karcinoma a krónikus lefolyású

állapotokban alakul ki, ezek többsége a rectum és a distalis colon területén jelentkezik.

Átlagpopulációhoz viszonyított fokozott rákrizikó (kumulatív rákrizikó 30 éves betegség

fennállás esetén 30%[19]

) miatt rendszeres, surveillance colonoscopiára van szükség[12]

. UC

esetében ritka a perianalis szövődmény, fistula képződés és abscessus inkább Crohn-

betegségre utalnak.

8

1. táblázat. A colitis ulcerosa Montreali klasszifikációja[9]

UC: colitis ulcerosa, Hgb: hemoglobin, We: Westergreen érték (süllyedés)

E: Kiterjedés szerinti osztályozás

E1 Proctitis ulcerosa A gyulladás a rectumra lokalizálódik, nem terjed túl a

rectosigmoidealis átmeneten

E2 Bal oldali colitis

(vagy distalis UC) A betegség nem terjed túl a flexura lienalison

E3 Extenzív colitis

(pancolitis) A gyulladás túlterjed a bal flexurán

S: Súlyosság szerinti osztályozás

S0 UC klinikai remisszióban Nincsenek tünetek.

S1 Enyhe UC

A Truelove-Witts osztályozáshoz hasonló: <4 véres

széklet/nap, láz hiánya, pulzus: <90/min, Hgb: ≥105 g/l,

We: <30 mm/ó

S2 Közepesen súlyos UC Az enyhe és a súlyos közötti kép. Szisztémás toxikus

tünetek hiánya

S3 Súlyos UC Szisztémás toxikus tünetek, >6 véres hasmenés, pulzus:

>90/min, Láz: >37,5°C, Hb: <105 g/l, We: >30 mm/ó

1.1.3. A colitis ulcerosa terápiája

Mivel a betegség kiváltó oka nem ismert, ezért a jelenlegi terápiás lehetőségek

nagyrész empirikusak, főként az intestinalis immunrendszer hatásait modulálják. Az utóbbi

években a patogenezis újonnan megismert tényezői lehetővé tették új típusú, biológiai

gyógyszerek kifejlesztését, célzott terápia kivitelezését.

Gyulladásos bélbetegség kezelésének megkezdésekor ismernünk kell a betegség

kiterjedését, aktivitásának mértékét, lefolyását, korábbi terápiára adott válasz- és

mellékhatásprofilját, valamint extraintestinalis manifesztációk jelenlétét[20]

. Az optimális

terápiával kapcsolatban pontos iránymutatást az Európai Crohn és Colitis Társaság

időszakosan megújuló ajánlása ad (European Crohn’s and Colitis Organisation, ECCO).

Hagyományosan a kezelés célja a remisszió elérése és fenntartása, lehetőleg a műtét

elkerülése volt, ma a cél a klinikai, endoszkópos és szövettani remisszió (nyálkahártya

gyógyulás) elérése, a szteroidmentes remisszió fenntartása, a szövődmények megelőzése, a

kórházi kezelések és sebészi kezelés szükségességének mérséklése, az életminőség javítása,

és egyre inkább hozzátesszük, hogy a betegség természetes lefolyásának kedvező irányú

megváltoztatása[21]

. Enyhe esetekben a kezelés lépcsőzetes („step up”), súlyos aktivitás

9

esetén kombinációk alkalmazásával, korai agresszív terápia bevezetésével indul, majd

leépítjük („step down”).

A betegség súlyosságától és a terápia aktuális céljától (remisszió indukció vagy

fenntartó terápia) függően különböző terápiás lehetőségek állnak rendelkezésre. A

gyógyszerválasztást a betegség kiterjedése is nagymértékben befolyásolja: míg proctitisben

kúp, hab, illetve klysma elegendő, addig az oralis vastagbélszakaszok érintettsége esetén

mindenképpen peroralis terápiát kell választanunk.

Az aminoszalicilátok a colitis ulcerosa enyhe és közepesen súlyos aktív eseteiben, valamint

fenntartó kezelésében alkalmazhatók[22]

.

A következő lépcsőben, illetve kombinációban oralis, topikus vagy szisztémás

szteroidot adunk indukció céljából. Amennyiben nem sikerül remissziót indukálni szteroiddal

vagy szteroidfüggőség áll fenn, immunszuppresszív terápia (thiopurinok, methotrexat,

calcineurin inhibitorok) bevezetése jön szóba. Világszerte leggyakrabban alkalmazott

immunszuppresszív szerek az azathioprin és aktív metabolitja, a 6-merkaptopurin[1]

,

Magyarországon az azathioprin (Imuran) érhető el. Használatának legnagyobb előnye a

szteroid-spóroló effektus által a szteroid kezeléshez köthető mellékhatások elkerülése.

Hagyományos kezelésre (5-aminoszalicilát, szteroid, immunszuppresszív szer) nem

reagáló vagy azt nem toleráló, immunszuppresszív szer mellett szteroiddependens vagy az

immunszuppresszív szert nem toleráló, közepesen súlyos, illetve súlyos, krónikusan aktív

colitis ulcerosában szenvedő beteg esetében tumor nekrózis faktor alfa (TNFα)-gátló kezelés

indokolt. A súlyosan aktív UC-s beteg hospitalizálandó, kezelése sürgető. 1-3 nap alatt el kell

dőlnie, hogy intravénás szteroidra a javulás megindul-e. Amennyiben ez nem történik meg,

akkor az ajánlás szerint cyclosporin, infliximab vagy tacrolimus próbálható, ugyanakkor már

ekkor felmerülhet totál colectomia szükségessége is[20]

.

Abszolút sebészeti indikációt képeznek a sürgősségi esetek (perforáció, masszív

vérzés) és a colorectalis carcinoma. Relatív az indikáció toxicus megacolon, terápiarezisztens

betegség esetében, valamint gyerekeknél növekedésbeli elmaradás esetén.

Az IBD patogenezisében szerepet játszó mikróbák és a bélflóra befolyásolása[23,24]

miatt lehet létjogosult antibiotikumok és probiotikumok alkalmazása.

10

1.2. A colitis ulcerosa etiopatogenezise

1859-ben először Samuel Wilks által leírt colitis ulcerosa, valamint Crohn, Ginsberg

és Oppenheimer szerzők által 1932-ben leírt, ileitis terminalisnak nevezett kórkép ismeretlen

etiológiája egészen a mai napig nem pontosan tisztázott. A gyulladásos bélbetegségeket

komplex öröklődésű vagy multifaktoriális kórképek közé soroljuk, melyek hátterében

genetikai és környezeti hatás egyaránt feltételezhető, kialakulásáért több gén és a környezet

interakciója felelős.

Mai ismereteink szerint, genetikailag fogékony egyénekben a bélnyálkahártya

megváltozott barrier funkciója, a veleszületett és a szerzett immunrendszer kommenzális

bélflórával szembeni kóros reakciója, valamint különböző környezeti faktorok járulnak hozzá

a szövetkárosodás, a krónikus bélgyulladás kialakulásához[25-27]

.

1.2.1. Környezeti tényezők

A mikrobiológiai tényezők szerepe kétféle módon merül fel az IBD patogenezisében:

egyrészt valamely kórokozó primer oki szerepe, másrészt a normál bélflóra szerepe révén.

Számos baktérium került szóba az idők folyamán kóroki tényezőként (pl. kanyaró, rotavírus,

Mycobacterium paratuberculosis), azonban patogén intraluminális kórokozó jelenlétét

egyértelműen bizonyítani nem lehetett[28]

. Egyre valószínűbbnek tűnik, hogy nem egy

patogén mikróba, hanem a normális „kommenzális” bélflóra indíthatja el az

immunszabályozás károsodása esetén azt a gyulladásos reakciót, aminek a következménye

IBD kialakulása lesz. Mai elképzelések szerint az IBD etiopatogenezisében az egyik

kulcstényező a saját enteralis mikroflórával szembeni tolerancia részleges elvesztése.

A higiénia hipotézis szerint a túlzott sterilizálás csökkent környezeti antigén

expozícióhoz vezet, károsítja a mucosalis immunrendszer funkcionális érését és az

immuntolerancia kialakulását, mely az antigénnel való újra találkozáskor nem megfelelő

immunválaszt generál.

Az étrend szerepének megítélése IBD patogenezisében rendkívül nehéz. Nagyobb

mértékű cukorfogyasztás, sok omega-6 és kevés omega-3 zsírsav tartalmú étrend fogyasztása

összefüggésbe hozható IBD-vel. A „cold chain” hipotézis szerint a hűtőszekrény

elterjedésével, hideg – és nedvességkedvelő, ún. psychrotroph baktériumok (pl. Yersinia,

Listeria) elszaporodásával egyidejűleg nőtt meg világszerte az IBD incidenciája. A

FODMAD hipotézis (Fermentable Oligo-, Di- and Mono-saccharides And Polyols) jól

fermentálódó, de rosszul felszívódó szénhidrátok szerepét hangsúlyozza, melyek bakteriális

túlnövekedést idéznek elő, és ezáltal fokozzák az intestinalis permeábilitást[29]

. A nagy

11

rosttartalmú ételeknek (zöldség, gyümölcs) úgy tűnik, hogy protektív hatásuk van mindkét

gyulladásos bélbetegség vonatkozásában.

A dohányzás protektív tényezőnek bizonyult UC-ben[30]

, a colectomia szükségességét

is csökkentette egy magyar vizsgálat szerint[31]

, ellentétben a dohányzás CD-ben ismert

negatív hatásaival. Negatív az összefüggés UC kialakulása és az anamnézisben szereplő

appendectomia között[32,33]

. Klement meta-analízise szerint az anyatejes táplálás védő hatású

mind UC, mind CD kialakulásával szemben[34]

.

A gyógyszerek közül a nem szteroid gyulladásgátló szerek az IBD fellángolását

idézhetik elő[35]

, fogamzásgátlók szedése pedig kismértékben növeli a gyulladásos

bélbetegségek kialakulásának az esélyét, a colitis ulcerosáét mintegy 30%-kal, a Crohn-

betegségét 40%-kal[36]

.

Pszichés tényezők, elsősorban a krónikus stressz fokozza az aktivitási jeleket IBD-

ben, remisszióban lévő betegnél relapsust indukálhat. Kísérletes bizonyítékok vannak az

idegrendszer és az immunrendszer direkt interakciójára[37]

.

1.2.2. Epithelialis faktorok

A bélmucosán mint epithelialis barrieren keresztül fiziológiás körülmények között

nem juthatnak keresztül makromolekulák, baktériumok, ugyanakkor rajta keresztül zajlik a

nutriensek abszorpciója és részt vesz a jelátvitelben. Az epithelium molekuláris részletei jól

karakterizáltak, integritásának fenntartásában kulcs szerep jut az intestinalis epithelialis

sejteknek (IEL) és az intercelluláris „tight junction”-oknak. Az intestinalis epithelt

folyamatosan különböző ingerek érik (luminalis faktorok, mucosalis faktorok, szisztémás

hatások), melyek hatására a barrier funkció károsodhat. Az epithelsejtek turnovere IBD-ben

fokozott, zavar mutatható ki a proliferáció/apoptosis egyensúlyában. IBD-ben fokozott

permeábilitást írtak le[38]

, mely antigének fokozott felvételéhez vezet. A kiváltó tényezőt

azonban itt sem ismerjük.

Az utóbbi évek genom szintű asszociációs (GWAS) vizsgálatai során a figyelem

középpontjába került néhány, a mucosa integritásában szerepet játszó gén UC-ben. Az ECM1

(extracelluláris matrix protein 1) gén két polimorfizmusa összefüggésben van UC-vel[39]

,

azonban CD-vel nem[40]

. További barrier funkcióval összefüggésbe hozható, kandidáns gének

a következők: HNF4A (hepatocita nukleáris faktor-4 alfa), LAMB1 (laminin subunit beta-1),

CDH1 (Cadherin-1), ez utóbbi az első olyan azonosított gén, amely colorectalis carcinoma

hajlammal is asszociált[41]

.

12

A Lieberkühn kripták bázisain elhelyezkedő Paneth-sejtek antimikrobiális molekulák

termelése révén (defensinek, cryptidinek, carthelicidek) további speciális védelmet nyújtanak

az epithelium részére. IBD-ben a Paneth-sejtek csökkent működése kimutatható.

1.2.3. Immunológiai vonatkozások

A bél immunrendszere (gut-associated lymphoid tissue; GALT) a szervezet

legnagyobb immunszerve. Egyidejűleg kell védekeznie az ártalmas, illetve túlzott antigén

invázió ellen (protektív immunitás), másrészt a felesleges, túlzott immunválasz ellen (orális

tolerancia). Antigénnel szembeni szabályozott immunválasz kialakulásához a veleszületett és

a szerzett immunitás harmonikus együttműködése szükséges.

A kórokozók a bélmucosán első lépésben a veleszületett (innate) immunválaszban

részt vevő sejtekkel konfrontálódnak: macrophágok, monocyták, neutrophil granulocyták,

NK-, endothel-, dendriticus sejtek aspecifikus módon, fagocytosissal gyorsan és effektíven

eliminálják a kórokozókat, azonban hosszú távú memória, immunitás nem jön létre.

Amennyiben az infekció perzisztál, a szerzett (adaptív) immunválasz aktivációjára is sor

kerül, mely a veleszületett immunválasszal szemben szelektív és klonális (1. ábra).

IBD-ben a pro- és anti-inflammatorikus citokinek egyensúlytalansága mutatható ki[42]

.

Klasszikus elképzelés szerint Crohn-betegségben Th1 túlsúly[42]

, míg colitis ulcerosában a

Th2 sejtvonal túlműködése jellemző. Az utóbbi néhány év kutatásai alapján a fenti elképzelés

részben megváltozott[43]

; a Th1/Th2 útvonalak mellett a Th17[44]

szubpopuláció tölt be

kiemelkedő szerepet a bélrendszer homeosztázisának fenntartásában.

Normál körülmények között a colon mucosában az indukált, effektor T sejteket egy

regulátor, szuppresszív tulajdonságú T sejt szubpopuláció (Treg) kontrollálja[45]

, míg a másik

„biztonsági” mechanizmus az apoptosis, az aktivált T sejtek programozott sejthalála. Újabb,

fontosnak tűnő mechanizmus a mucosa egyensúlyának fenntartásában az autófágia.

A krónikus bélgyulladás a mikróba és a gazdaszervezet közti interakció

következménye, mely inkább függ az immunrendszer működésétől, mint a baktérium

invazivitásától. Ha genetikai prediszpozíció miatt károsodnak az intesztinális, kóros antigén

elimináló rendszerek, a dendritikus sejtek a kommenzális bélflóra tagjait patogénként ismerik

fel, progresszív krónikus gyulladásos folyamat alakulhat ki[46]

. Az elégtelen down-regulációs

mechanizmusok nem képesek a folyamat leállítására, az immunrendszer alkalmatlan

eliminálni a mucosába penetrált antigéneket. Jelenlegi elképzeléseink szerint IBD-ben a

kommenzális luminális flórával szemben, elsősorban a veleszületett immunválasz zavaráról

van szó. Egyidejűleg az intestinális barrier zavara, fokozott permeábilitása is jelen van, mely

13

antigének fokozott felvételéhez vezet. Az eredmény a gyulladásos folyamatok folyamatossá

(„önfenntartóvá”) válása és szövetkárosodás lesz. IBD-ben, főként CD-ben, a mucosalis T

sejtek rezisztensek az apoptosisra, ugyanakkor proliferációs képességük fokozott. Mindez a T

sejtek felhalmozódásához és a gyulladásos folyamat tartós fennállásához vezethet. Korábban

úgy gondoltuk, hogy a krónikus bélgyulladás a bakteriális mikroflóra elleni, interleukin 12

(IL12)-vezérelt, IFNγ és TNFα termelő CD4 pozitív T-helper sejtes válasz

következménye[47]

. Az IL23 felfedezésével ez az elképzelés azonban módosulni látszik: az

IL23 a lokális, intestinalis gyulladás szabályozásában, az IL12 inkább szisztémás

immunreakciókban játszik szerepet[48]

.

Az IBD patogenezisében részt vevő citokin - és a citokin receptorokat kódoló gének

polimorfizmusai befolyásolhatják a gyulladásos kaszkádot és ezáltal a gyulladásos

bélbetegség kialakulását, illetve a betegséggel szembeni hajlamot (2. ábra).

14

1. ábra. Effektor T helper (Th) és regulátoros T sejtek (Treg) differenciálódása gyulladásos

bélbetegségben

Az IBD mindkét formájában emelkedett a lamina propriában az antigénprezentáló sejtek (APC; mint

például macrophágok, dendriticus setjek) abszolút száma. A baktériális sejtfal egy peptidoglikán

fragmentumának, a muramyl dipeptidnek (MDP) felismerése ún. mintázatfelismerő receptorokon („pattern

recognition receptors” (PPR)) keresztül történik, sejtfelszíni toll-like receptorokon (TLR) és citoplasmaticus

„nucleotide-binding oligomerization domain“-t tartalmazó fehérjéken (NOD1, NOD2) keresztül. Receptorhoz

kötődést követően szerteágazó intracelluláris jelátviteli kaszkádrendszer aktiválódik, mely számos citokin,

chemokin és immunmodulációs faktor szekrécióját eredményezi. Az antigénprezentáló sejtek a bakteriális

antigéneket sejtfelszíni MHCII segítségével mutatják be a naiv T sejtek számára (T sejt receptor, TCR).

A primer immunválasz során a Th1, Th2, Th17 és Treg szubpopulációk differenciálódása naiv, Th0

sejtekből citokinek és chemokinek által vezérelt, melyhez specifikus transzkripciós faktorok kontrollja

szükséges: T-bet (T-box expressed in T cells), GATA3 (GATA binding protein), RORγt (retinoid-related

orphan receptor γt), RORα, STAT (signal transducer and activator of transcription) and FoxP3 (forkhead box

P3). A Th1 sejtek kulcs stimulációs citokinje az interleukin 12 (IL12), melynek hatására a Th1 sejtek interferon-

gammát (IFNγ) és tumor nekrózis faktor alfát (TNFα) szecernálnak. A Th1 vonal a gazdaszervezet válaszát

erősíti intracelluláris patogénekkel szemben. IL4 a Th2 sejtek differenciálódást segíti, melyek IL4, IL5 és IL13

citokineket termelnek és a humorális immunválaszt kontrollálják (elsősorban parazitákkal szemben és allergiás

gyulladásos válasz során). Th2 sejtek B-sejteket toboroznak, melyek első vonalban szekretoros IgA-t termelnek.

APC-k által termelt IL23 hatására, TGFβ (transforming growth factor β) jelenlétében egy részben reguláló,

részben proinflammatorikus mechanizmus, a Th17 útvonal aktiválódik, melyek további proinflammatorikus

chemokineket, citokineket termelnek (IL17A, IL17F, IL22)[49,50]

. TGFβ és IL2 együttesen a naiv T sejteket,

immuntoleranciát erősítő és autoimmunitással szemben védő, regulátoros T sejtekké (Treg) konvertálja. CD-t

főképp Th1 és Th17-mediálta megbetegedésnek gondoljuk, míg UC-ben Th17 és módosult Th2 citokin profil a

jellemző.

15

2. ábra. IBD patogenezisében szerepet játszó interleukin (IL) családok és IL receptorok

sematikus összefoglalása (csak az asszociált IL és IL receptorok kerültek feltűntetésre)

Az interleukinokat IL-családokba soroljuk szekvencia homológia, receptor-lánc hasonlóság, illetve

funkcionális tulajdonságaik alapján. Ligandkötést követően intracelluláris foszforillációs kaszkád indul el,

melyben kinázok (interleukin 1 receptor associated kinase, IRAK; mitogen-activated protein kinase, MAPK;

Janus kinase, JAK és tumor necrosis faktor receptor asszociált faktor, TRAF) közvetítenek. A jelátvitel a

sejtmagba transzkripciós faktorokon keresztül történik (signal transducers and activators of transcription, STAT;

nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells, NF-κB), melynek eredményeként számos, IBD

patogenezisében szerepet játszó pro- és anti–inflammatorikus citokin expresszálódik.

16

1.2.4. Genetikai befolyásoltság

1.2.4.1. A genetika jelentősége és evolúciója colitis ulcerosában

A genetikai tényezők szerepére IBD-ben elsőként a családvizsgálatok hívták fel a

figyelmet (3. ábra). Rokonok között 8-10-szeres a rizikó gyulladásos bélbetegség

kialakulására, mint átlagpopulációban[51]

. Ikertanulmányokban a konkordancia jóval

magasabb volt egypetéjű ikrek közt, mint kétpetéjűeknél. A genetikai faktorok

szignifikánsabbnak bizonyultak Crohn-betegségben (30,3% egypetéjű ikrek vs. 3,6%

kétpetéjű ikrek), mint colitis ulcerosában (15,4% vs. 3,9%)[52,53]

. További „keresztreakció”

valószínűsíthető IBD-s rokonok között: UC-s betegben kétszeres a rizikó CD kialakulásra,

CD-s betegben négyszeres az esély UC kialakulásra[54,55]

. Mindezek alátámasztják azt a

feltételezést, hogy egyes gének az össz IBD hajlamot fokozzák, míg más gének kizárólagosan

vagy CD-re, vagy UC-re hajlamosítanak.

A gyulladásos bélbetegségek öröklődése nem követi a mendeli szabályokat, azokat a

poligénes vagy komplex öröklődésű kórképek közé soroljuk. A hajlamosító gének vizsgálata

IBD-ben közel 15 évvel ezelőtt kezdődött. Kezdetben hipotézis vezérelt asszociációs

vizsgálatokat végeztek. Ezen vizsgálatokban olyan géneket (ún. jelölt vagy kandidáns

géneket) választottak ki, amelyekről tudták, hogy szerepet játszanak a betegség

kialakulásában. A talált genetikai variációk gyakoriságát összehasonlították beteg és

egészséges populációban. Az első ilyen tanulmányok a humán leukocita antigén (HLA)

génjeire fókuszáltak[56]

, majd a komplement 3[57]

és a T sejt receptor polimorfizmusokat[58]

tanulmányozták, azonban replikálható kandidáns gént sem UC, sem CD esetében nem

sikerült identifikálni. A HLA-DRB1*0103 allél és a gyulladás kiterjedése, illetve súlyossága,

a colectomia szükségessége közötti összefüggés bizonyított UC-ben és colon lokalizációjú

CD-ben[59]

.

Hatalmas lépést jelentett a hipotézismentes asszociációs vizsgálatok (linkage analyis)

megjelenése, melyek a teljes genom szintjén keresték IBD-s családokban (beteg

testvérpárokban, ún. „affected-sib-pairs“ vagy érintett szülővel együtt, ún. „trios“) a

kapcsoltságot génrégiók és a betegség között. Miután egy kromoszómarégió kapcsoltsága

bizonyítható volt, megkezdődhetett a hajlamosító gén felkutatása. A mai napig összesen 28

hajlamosító IBD lókusz került leírásra (IBD1-28), melyek közül némelyek relatíve

specifikusak CD-re (pl. IBD1 a 16q12 lókuszon)[60]

, illetve UC-re (pl. IBD2 a 12q13

lókuszon)[61]

, míg mások össz IBD hajlamot határoznak meg (pl. IBD3 6p13 lókuszon)[62]

. A

linkage analízisek CD vonatkozásában, 2001-ben, NOD2/CARD15 gén (nucleotide-binding

oligomerization domain-containing protein/caspase recruitment domain-containing protein

17

15) azonosításával (IBD1) meghozták az áttörést[63-65]

, azonban UC esetében kevésbé jártak

eredménnyel.

Az identifikált IBD hajlamosító gének (például a multidrug resistance protein 1,

MDR1; disk large homolog 5, DLG5, solute carrier family 22 member 4/5, SLC22A4,

SLC22A5; NOD1; myosin 9b, MYOIXB; intercellular adhesion molecule 1, ICAM-1)[66-70]

a

genetikai hajlam csak kis hányadát magyarázzák meg, replikációs vizsgálatok nagyrészt

sikertelenül zárultak.

További mérföldkövet jelentett a genetikai kutatásában a GWAS vizsgálatok

bevezetése (3. ábra), mely a genom genetikai varianciájának a vizsgálatát jelenti több

százezer egypontos nukleoitid polimorfizmus (SNP) meghatározásával, DNS chipek

felhasználásával. Cél az SNP mintázatok és a fenotípus jellegek közötti korreláció keresése.

A módszer a hipotézismentes vizsgálatok közé tartozik. Alapjául a következők szolgátak: a

humán genom nukleotid sorrendjének feltárása 2001-ben[71-73]

, 10 millió SNP felfedezése a

teljes genomban, haplotípus térkép megismerése (International HapMap Projekt,

www.hapmap.org)[74]

, új chip technika, mely során szimultán vizsgálható 1x106 SNP,

bioinformatikai és statisztikai módszerek robbanásszerű fejlődése. Genomszintű tanulmányok

kivitelezéséhez, statisztikai szignifikancia eléréséhez nagyszámú, több ezer beteg és kontroll

egyed szükséges. A szignifikancia küszöbértéke GWAS esetében egységesen p < 5x10-8

.

3. ábra. Genetikai felfedezések evolúciója colitis ulcerosában[48]

Komplex öröklődésű betegségek esetében a GWA vizsgálatok új érát indítottak el

(GWAS publikációk katalógusa /www.genome.gov/gwastudies/), így történt ez kezdetben

CD[75,76]

, majd UC[39,77-80]

esetében is, melyben nagy szerepe volt nemzetközi csoportok

kollaborációjának (The Inflammatory Bowel Disease Genetics Consortium, IIBDGC). 2011

végén már 99, egymástól független hajlamosító lókusz volt ismert; 71 CD-re és 47 UC-re

18

specifikus, összesen 28 lókusz pedig mindkét betegséggel összefüggött[78,81]

. 2012

novemberében látott napvilágot egy újabb GWAS meta-analízis, mely 71, eddig nem közölt

asszociációt azonosított, ezzel az IBD asszociált lókuszok számát 163-ra növelte (4. ábra)[82]

.

Még ezen nagy számú lókuszok azonosítása is a gyulladásos bélbetegségek

etiopatogenezisének csak egy kis hányadát magyarázzák (kb. 20%), mely további, ritka,

GWA vizsgálattal nem megtalálható genetikai variációk és környezeti tényezők jelentőségét

húzza alá[82]

.

4. ábra. IBD hajlamosító gének

A számok a hajlamosító gének kromoszóma lokalizációját jelzik. Az oszlopok szélessége arányos a gén

CD-ben vagy UC-ben betöltött szerepével, az oszlopok közti összeköttetés mindkét fenotípussal való

korrelációra utal. A lókusz, illetve a gén megjelenített, ha gyakorisága a génelőfordulás tekintetében 1%-nál

magasabb[82]

Az utóbbi években az IBD hajlamosító lókuszok és más betegségek között bizonyos

átfedést (overlap) írtak le. Jelenlegi ismereteink szerint kb. 70%-uk (113 lókusz a 163 IBD

lókuszból) közös különböző, autoimmun (pl. spondylosis ankylopoetica, psoriasis, atópiás

dermatitis, szisztémás lupus erythematodes (SLE), 1. típusú diabetes mellitus) és nem

autoimmun (pl. 2. típusú diabetes mellitus, colorectalis carcinoma) kórképpel[82-84]

.

Tekintettel arra, hogy GWA vizsgálatok hipotézismentesek, az azonosított lókuszok,

illetve gének újabb, IBD asszociált patogenezis-utakat tártak fel (legjobb példa erre az

autofágia Crohn-betegségben)[85]

. A NOD2/CARD15 és IL23R gén mutációinak leírása

kapcsán vált egyértelművé, hogy mind a veleszületett immunrendszer, mind a Th17

subpopuláció fontos szerepet tölt be az IBD patomechanizmusában. Betegség-specifikus utak

pontosabb karakterizálásával a jövőben célzott, szisztémás toxicitástól mentes biológia

terápia válhat lehetővé.

A feltérképezett IBD asszociált lókuszok összefoglalóan az alábbi patogenezis-

utakban szereplő géneket kódolják: a veleszületett immunrendszer mintázat felismerése

19

(NOD2/CARD15), autofágia (autophagy-related protein-16, ATG16L1; immunity-related

GTPase family M, IRGM), Th17 lymphocyták differenciálódása (IL23R), az epitheliális

barrier integritásának fenntartása (IBD5 lókusz), az adaptív immunválasz koordinációja

(HLA-régió)[86]

.

1.2.4.2. Hajlamosító gének colitis ulcerosában - az IBD5 lókusz

Az IBD5 régió (OMIM 606348) szerepe, feltételezett génjei különösen nagy dilemmát

okoztak. 2001-ben, az 5q31 régióban egy 250 kb hosszúságú rizikó haplotípus került leírásra

(5. ábra) 11 címke SNP-vel („haplotype-tagging SNP”), mely Crohn-betegséggel mutatott

pozitív összefüggést[87,88]

.

5. ábra. Az IBD5 lókusz (5q31) haplotípus blokkjai és linkage disequilibrium értékei[88,89]

(A) Kandidáns gének az IBD5 lókuszon (B) 11 haplotípus blokk (C) A vizsgálat SNP-k linkage

disequilibrium értékei, D’ (D) IBD5 lókusz címke SNP-inek lokalizációja („tag SNP”)

Az IBD5 lókuszon található karnitin és más organikus kationok transzportjáért felelős

organikus kation transzporter 1 és 2 (OCTN1, OCTN2) polimorfizmust Peltekova és mtsai

2004-ben írták le[68]

. Kapcsolatot találtak az SLC22A4 1672T (OCTN1) és SLC22A5 207 C

(OCTN2) genotípusok által meghatározott TC haplotípus és Crohn-betegség rizikója között.

Homozigóta TC haplotípus esetén a rizikó 3,4-5,1-szeres, a NOD2/CARD15 variáns együttes

jelenléte a rizikót additív módon 7,2-10,5-szeresére növeli[68]

. Colitis ulcerosával kapcsolatot

nem detektáltak. Egy későbbi tanulmányban Noble és mtsai az IGR2096a_1/rs12521868,

IGR2198a_1/rs11739135, valamint az IGR2230a_1/rs17622208 allélok együttes hajlamosító

szerepét hangsúlyozták Crohn-betegeknél[89]

. Számos populációban mutattak ki pozitív

asszociációt CD-vel (német[90]

, görög[91]

, kanadai[92]

, olasz[93]

, új-zélandi[94]

, skót[95]

, skót[89]

,

spanyol[96]

, svéd[97]

, angol[98,99]

, észak-amerikai[100]

, meta-analízis[101]

), valamint IBD-vel[102]

.

20

Némely populációban viszont nem volt detektálható összefüggés (japán[103,104]

, flamand[105]

).

Egyes tanulmányokban[93,102,106,107]

, valamint egy 2010-ben készült meta-analízisben is[79]

,

pozitív kapcsolat volt kimutatható az IBD5 lókusz és colitis ulcerosa között.

Korábban munkacsoportunk már vizsgálta az IBD5 variánsokat és a TC haplotípust

magyar IBD-s populációban. Az IGR2096a_1 és az IGR2198a_1 variánsok és CD között

szignifikáns összefüggést észleltünk[108]

, mely UC-ben nem volt kimutatható. Az OCTN1/2

által alkotott TC haplotípus, valamint az IGR2230a_1 esetében nem volt detektálható

szignifikáns eltérés sem CD, sem UC esetében[108-112]

.

Genotípus-fenotípus korrelációt vizsgálva összefüggést találtak CD-ben az IBD5

lókusz variánsok és perianalis[99,105,113]

, valamint ilealis lokalizáció, sebészi beavatkozás

szükségessége, fibrostenotisáló lefolyás[89,90,114]

között, illetve UC és kiterjedtebb betegség,

immunterápia szükségessége között[93]

. Az eredeti kanadai tanulmányban az IBD5 lókusz

elsősorban korai kezdetű (<16 év) CD-vel asszociált, felnőttkori kezdetű CD esetében enyhe

kapcsoltságot jelentett[87]

. Más tanulmányok ezt a megfigyelést nem igazolták[115]

. Wang

2011-es meta-analízise alapján az IBD5 lókusz CD-ben dózisfüggő módon hajlamosít felnőtt,

gyerek és kaukázusi populációban (OCTN1: OR = 1,23; OCTN2: OR = 1,20; IGR2096a_1:

OR = 1,36; IGR2198a_1: OR = 1,34; IGR2230a_1: OR = 1,35; OCTN1/2 TC haplotípus: OR

= 1,32), míg UC-ben „recesszív módon” jelent hajlamosító faktort (OCTN1 esetében OR =

1,23; OCTN2 esetében OR = 1,18; IGR2096a_1 esetében OR = 1,37; IGR2198a_1 esetében

OR =1,35)[116]

.

Korábbi vizsgálatok alapján nem egyértelmű, hogy az IBD5 lókusz ugyanazt a

feladatot tölti-e be CD-ben és UC-ben különböző etnikai és életkori alcsoportokban. Az

OCTN1/2 SNP-k jelentősége IBD patogenezisében elsősorban a bél barrier funkciójának

fenntartásában betöltött szerepével függhet össze. AZ OCTN1/2 fehérjék főképp kationok,

xenobiotikumok és neurotranszmitterek sejtmembránon keresztüli import/export

mechanizmus homeosztázis fenntartásában játsznak fontos szerepet[117]

. Az OCTN

polimorfizmusok egyes biológiai anyagok (pl. karnitin, neurotranszmitterek) csökkent

felvételéhez, valamint toxinok fokozott felvételhez vezethetnek. Az optimalis barrier funkció

elveszítése így bélfalon keresztüli baktérium migrációhoz vezet, mely gyulladásos kaszkádot,

veleszületett és szerzett immunválaszt indít el[118]

.

Annak ellenére, hogy egy sor egyéb érdekes, IBD patomechanizmusával

összefüggésbe hozható gén található az IBD5 régióban (IL3, IL4, IL5, IL13, IRF-1), a

kauzatív gén továbbra is ismeretlen maradt[26]

. A jövőben további vizsgálatok szükségesek az

IBD5 gyulladásos bélbetegségben betöltött szerepének pontosabb karakterizálásához.

21

1.2.4.3. Hajlamosító gének colitis ulcerosában – az IL23R gén

2006-ban GWAS során Duerr és mtsai az 1p31 kromoszómán szignifikáns

összefüggést írtak le ileális CD és az IL23R gén (OMIM 607562) között[119]

. Észak-amerikai,

ileális lokalizációjú, nem zsidó CD populációt nézve közel 300.000 SNP-t vizsgáltak.

Összesen tíz SNP-t közöltek, melyek erősen szignifikáns asszociációt mutattak CD-vel. Öt

polimorfizmus, a 3’-nem lefordítódó régióban (3’- untranslated region, 3’- UTR)

elhelyezkedő rs10889677, az intronikus rs1004819, rs2201841 és az intergenikus rs11209032

és rs1495965 kockázati tényezőt jelentett a betegség kialakulására nézve, ezzel ellentétben

néhány másik SNP védő hatásúnak bizonyult, mint a citoplazmatikus doménben található

rs11209026 (Arg381Gln), az intronikus rs7517847, rs10489629, rs11465804 és rs1343151

polimorfizmusok[119]

. Az rs11209026 SNP esetében a glutamin allél ritkábban fordul elő,

mint az arginin allél (1,9% vs. 7%), mely proktektív hatást jelent nem zsidó CD populációban

(p = 5,05 × 10−9, OR = 0,26, 95%CI: 0,15-0,43). Későbbi analízisük nem zsidó UC

populációban is talált kapcsolatot. Érdekes módon, valamennyi CD és UC fenotípust

megvizsgálva, ez idáig nem sikerült kapcsolatot kimutatni Arg381Gln és bizonyos fenotípus

között, mely arra utalhat, hogy az IL23R variánsok elsősorban a hajlamot határozzák meg,

nem a fenotípusos megjelenést.

Több későbbi replikációs tanulmány igazolt összefüggést CD-vel felnőtt és gyerek

populációban: brit[120-123]

, francia/belga[124]

, kanadai[125,126]

, olasz[127,128]

, szicíliai[129]

,

holland[130,131]

, spanyol[132,133]

, német[134-136]

, finn[137]

, brazil[138]

, új-zéland[139]

, amerikai[140]

betegekben. Magyar CD populációban is protektív tényezőnek bizonyult az rs11209026

variáns (OR = 0,38, 95%CI: 0,16-0,87)[141]

. Az IL23R rs1004819 SNP hajlamosító szerepét

igazolta egy német[134]

és egy finn munkacsoport[142]

. 2007-ben a Wellcome Trust Case

Control Consortium (WTTCC) összefüggést fedezett föl egy másik IL23R variáns

(rs11805303) és a Crohn-betegség között[143]

. Japán populációban nem találtak

összefüggést[144]

. 2010-ben, Cotterill és munkatársai által közölt, 26 tanulmány meta-

analízise alapján CD-s betegekben az IL23R rs11209026 SNP esetében az OR érték 0,41-nek

adódott (95%CI: 0,37-0,460)[145]

.

Több munkacsoportnak kapcsolatot sikerült kimutatnia IL23R rs11209026 és colitis

ulcerosa között is[135,139,146]

, mely újabb bizonyítékot szolgáltat CD és UC - legalább részben -

közös patomechanizmusára. Az IL23R SNP-k és UC között több, nagy esetszámú GWAS

során is leírtak asszociációt[39,77,80,81,147]

.

Az említett eredmények funkcionális következményei nem pontosan ismertek,

érdekes az IL23R rs11209026 variáns protektív szerepe. Talán az immunválasz fokozása

22

révén növeli a gazdaszervezet védekezőképességét, limitálja a bakteriális penetrációt a

bélfalon keresztül és csökkenti az IBD rizikót[118]

. Az IL23R polimorfizmusokat és az

IL23/IL17 tengelyt számos további autoimmun megbetegedéssel hozták összefüggésbe (pl.:

spondylitis ankylopoetica/Bechterew kór, psoriasis, Sjögren syndroma, szisztémás lupus

erythematosus)[148-153]

.

Az IL23R fehérjét 2002-ben karakterizálták[154]

, heterodimer felépítésű (6. ábra), két

doménből áll: az IL23R alegységből (génje az 1p31 kromoszómán) és az IL12RB1

alegységből (génje a 19p13 kromoszómán). Az utóbbi alegység IL12RB2-vel közösen alkotja

az IL12 receptort. Az IL23R egy 629 aminosavból felépülő transzmembrán fehérje, az

intracelluláris szakaszban STAT (signal transducer and activator of transcription)-kötőhely

található[154]

. IL23R mellett az IL23/IL12 jelátvitelben szereplő IL12B, STAT3 és JAK2

(Januskinase) gének polimorfizmusai is asszociáltak UC kialakulásával[39,78,81,155]

.

Az IL23R ligandja, az interleukin 23 citokin, szintén heterodimer felépítésű (6. ábra),

p19 (IL23A) alegységből (12q13-as kromoszóma) és p40-es (IL12B) alegységből (5q33

kromoszóma) áll, melyeket diszulfid hidak rögzítenek. Önmagában a p19 alegységnek nincs

biológiai hatása. A p40-es domén a p35-össel (IL12A) együttesen az IL12 alkotórészei[156]

.

Az IL23 az IL12 citokin család tagja, hatását tekintve pro-inflammatorikus citokin, az

aktivált dendriticus sejtek és a macrophágok termelik. A natív CD4 pozitív T (Th0) sejteket

Th17 sejtekké történő differenciálódásban segíti, melyek IL17 pro-inflammatorikus citokint

termelnek. Az IL17 elősegíti a T sejtek érését, illetve számos citokin termelésén keresztül

gyulladásos választ vált ki. Az IL23 autokrin módon hat a dendriticus sejtekre és

macrophágokra is, fokozva egyes gyulladásserkentő citokinek, mint pl. IL1, IL6 és TNFα

termelését[50]

. Tekintettel IL23 hatásaira, ígéretes vizsgálatok folynak CD-s és psoriasisos

betegekben az IL23 és IL12 közös p40-es alegysége elleni antitest (ustekinumab)

alkalmazásával[157,158]

.

23

6. ábra. Az interleukin (IL) 23 és IL12 jelátvitel sematikus rajza[159].

Az IL23 és IL12 jelátviteli utakat a heterodimer citokinek heterodimer receptorokhoz való kötődése

indítja el. A két jelátvitel során közös összetevők fordulnak elő: p40 (IL12B) citokin alegység, receptor alegység

(IL12RB1), „downstream” komponensek (JAK2 és tirozin kináz, TYK2). Az aktiváció/foszforilláció során

transzkripciós faktorok aktiválódnak és transzlokálódnak a sejtmagba (signal transducer and activator of

transcription, STAT3 az IL23, STAT4 az IL12 jelátviteli úton).

24

1.3. A roma populáció bemutatása

A világon élő romák/cigány populáció lélekszámát 12-15 millióra becsülik.

Európában a legnagyobb etnikai kisebbségi csoportot képviselik, körülbelül 10 millióan

tartoznak közéjük[160-162]

, legnagyobb számban (kb. 70%-ban) Közép-Európában és Kelet-

Európában élnek. Magyarországon, a 2011. évi népszámláláskor 315.583 fő, az összlakosság

3,2%-a vallotta magát cigány nemzetiséghez tartozónak[163]

. A cigányság valós száma

azonban jóval magasabb, mint amit az önbevalláson alapuló népszámlálási adatok

mutatnak[164]

, szociológusok becslése alapján 600.000 és 1 millió közötti a valós számuk ma

Magyarországon[165]

. A magyarországi romáknak nyelvi és történeti szempontból, valamint

önmaguk meghatározása szerint három nagy csoportja különböztethető meg: ún. magyar

cigányok („romungrók”), oláh és beás cigányok.

A roma közösségek demográfiai jellemzői és morbiditási/mortalitási mutatói

erőteljesen eltérnek a magyarországi nem roma populációtól, melynek hátterében elsősorban

külső tényezők állhatnak, mint például az alacsony szocioökonómiai státusz[166]

, a dohányzók

és alkoholfogyasztók magasabb száma[167]

, az alultápláltság. Jellemző rájuk a magas

születésszám, a csecsemőkori halálozás négyszeres[168]

, a születéskor várható átlagos

élettartam körülbelül 10 évvel alacsonyabb[169]

.

A romák nem rendelkeznek írott történelmi feljegyzésekkel eredetükről és

szétszóródásukról, azonban populációgenetikai szempontból jól izolált, zárt közösséget

képeznek, megtartva ősi génállományukat. Összefoglalóan ázsiai származású, ún. alapító

(„founder”) populációnak tekinthetők genetikailag eltérő, kaukázusi populációba

ágyazva[160,170,171]

. Comas és Kayser teljes genomra kiterjedő, 13 európai roma népcsoporttól

származó mintákban igazolták a korábbi lingvisztikai tanulmányok indiai eredetre vonatkozó

megállapításait. Vizsgálatukban a romák földrajzi eredetét pontosították, India északi-

északnyugati részére tették, vándorlásuk kezdetének időpontját pedig mintegy 1500 évvel

ezelőttben határozták meg[172]

. A cigány populáció indiai származása founder mutációk

kimutatása révén is bizonyítható (pl. galaktokináz hiány, policisztás vesebetegség, szenzoros

és motoros neuropathia, Y kromoszóma H-M82 haplocsoport[170]

, veleszületett myasthenia

gravis[161]

). Melegh és munkatársai alacsony szérum-karnitinszintű roma gyerekeknél

azonosítottak jellegzetes mutációt az SLC22A5 génben[173]

.

A monogénes öröklődést mutató, ritka betegségekért felelős mutációk elemzésén

kívül további lehetőséget nyújt a roma közösség populációgenetikai vizsgálatára különböző

gének polimorf allélfrekvenciáinak összehasonlítása más, nem roma populáció allél

előfordulásával, illetve a haplotípus elemzés.

25

1.4. Genetikai polimorfizmusok, haplotípusok és interakciók vizsgálata

A humán genomban egy átlagos populációban legalább 1%-os gyakorisággal

előforduló szekvencia változatokat polimorfizmusoknak nevezzük, melyek egyik

leggyakoribb formája az egypontos nukleotid polimorfizmus (SNP: single nucleotid

polymorphism). Az egész világ humán populációinak SNP számát 10 millióra becsülik,

vagyis átlagosan minden 300 bázispárra jut egy variáns hely[71,72]

. Az SNP-k jelentőségét

többek között az adja, hogy hozzájárulhatnak az emberek közti öröklött különbségek

kialakulásához, egyes variánsok protektív vagy rizikófaktorok lehetnek bizonyos

betegségekre, fenotípusos jegyekre nézve, valamint felelősek lehetnek a különböző

gyógyszerek eltérő terápiás hatékonyságáért is. Az SNP-k nagy része nem okoz funkcionális

változást, de közülük néhány befolyásolhatja a gén expresszióját vagy a fehérje működését. A

gyakran csak kis hatású SNP-k funkciójának elemzését napjainkban egyre inkább felváltja a

polimorfizmusok együttes hatásának a vizsgálata.

1.4.1. A haplotípusok vizsgálatának jelentősége

Az egyik módszer a polimorfizmusok együttes hatásának vizsgálatára a haplotípusok

elemzése. A haplotípusok a kromoszóma eltérő lókuszain található SNP kombinációk

(pontmutációk), melyek együtt, összekapcsolódva öröklődnek, közöttük csak ritkán van

crossing over. A haplotípus térképek a humán genom LD (linkage disequilibrium,

kapcsoltsági egyensúlytalanság) szerkezetét, haplotípus blokkjait adják meg különböző

populációkban (az IL23R haplotípus térképe a 7. ábrán látható). Asszociációs vizsgálatokhoz

elegendő csak egy reprezentatív, címke SNP kiválasztása, mely az adott haplotípusról a

maximális információt nyújtja, magas LD értékkel rendelkezik. A haplotípusok elemzése a

komplex öröklődésű betegségek genetikai hátterének vizsgálatában és evolúciós

kutatásokban is kiemelkedő jelentőségű. A haplotípusokat haplocsoportokba soroljuk egyes

ősi, azonos mutációik alapján. Azok a mutációk, amelyek egy haplocsoportot jellemeztek

hosszú idővel ezelőtt, a filogenezis során csak egyszer alakultak ki, és többségükben

jellegzetes földrajzi eloszlást mutatnak. Mivel az ősi haplotípusok szekvenciája evolúciós

viszonylatban korán konzerválódott, napjainkra etnikumra jellemző eloszlású haplotípus-

mintázatok alakultak ki.

26

7. ábra. Az IL23R gén kapcsoltsági térképe[174]

(A) Az 1. kromoszóma sematikus rajza; az IL23R gén pozícióját keret jelzi. (B) Az IL23R gén

szerkezetének sematikus rajza; az exonokat függőleges vonal jelzi. (C) Kapcsoltsági adatok a nemzetközi

HapMap Project CEU adatai alapján. A négyzetekben található számok a r² értéket jelölik; a színezés intenzitása

arányos az r² értékkel. A blokkok leképezése a Haploview 4.1 alapbeállításai szerint történt[174]

.

r² : korrelációs koefficiens

27

1.4.2. Az interakció vizsgálatok jelentősége

A gyulladásos bélbetegséggel szembeni hajlam kialakításában a géneknek, SNP-knek

önmagukban csak korlátozott hatása van, mely gén-gén, illetve gén-környezeti interakciók

meglétére utal[175-177]

. Az epistasis a génkölcsönhatások azon fajtája, amelyben egy gén egy

vagy több másik gén expresszióját befolyásolja[176]

.

A gének közti interakciók feltárására számos statisztikai módszer áll rendelkezésre,

így történhet logisztikus regresszió alkalmazásával, de elterjedt eljárás a legkevésbé

hajlamosító genotípus kombinációhoz viszonyított relatív kockázat meghatározása is

kereszttáblák és χ2 próba segítségével. Nagyobb mennyiségű adat feldolgozása már

különböző algoritmusokkal operáló adatbányász technikák és szoftverek használatát igényli

(data mining/machine learning). A főbb adatbányász irányok közé tartoznak például az ún.

rekurzív partícionáló algoritmusok (pl.: Random Forest analízis), illetve a gyakran használt

Multifaktoros Dimenzionalitás Redukció (MDR) módszer. Utóbbi a logisztikus regresszió

népszerű nem-paraméteres változata, mely elsősorban kisebb számú lókusz vizsgálata esetén

nyújt megbízható eredményt. Az elérhető módszerek tárháza napjainkban is folyamatosan

bővül, használatuk az eredmények analízise során egyre inkább elvárt; ugyanakkor magas

szintű bioinformatikai jártasságot igényel.

A statisztikai módszerekkel igazolt interakciók ugyanakkor nem feltétlenül jelentenek

kapcsolatot patofiziológiai szinten[178]

. Felmerül a kérdés, hogy milyen biológiai hatása van

valójában a statisztikai interakcióknak, van-e patogenetikai, fenotípust, illetve terápiás választ

befolyásoló vonatkozása. Ezek az elméleti megfontolások nehezen vizsgálhatók és

bizonyíthatók[178]

, egyelőre nincs precíz összefüggés az epistasist vizsgáló különböző

biológiai és matematikai modellek között.

A jövőben fontos feladat lesz a GWAS során azonosított, egyre növekvő számú

hajlamosító SNP-k, valamint a statisztikai interakciós eredmények megfelelő interpretálása,

valamint ezek potenciális biológiai hasznának értékelése[179]

.

28

2. VIZSGÁLATI CÉLKITŰZÉSEK

1. Munkám elsődleges célja az IL23R gén természetes polimorfizmusok allél

eloszlásainak és interakcióinak vizsgálata más hajlamosító génekkel magyar colitis

ulcerosás betegekben.

2. Egy-lókuszos analízisben tanulmányoztuk az IL23R gén két hajlamosító SNP-jét

(rs1004819 és rs2201841), valamint az IBD5 régió genetikai variánsait (IGR2096a_1

(rs12521868), IGR2198a_1 (rs11739135), IGR2230a_1 (rs17622208), SLC22A4

(rs1050152), SLC22A5 (rs2631367)) magyar UC-s populációban.

3. Együttesen vizsgáltuk az IL23R és az IBD5 régió polimorfizmusainak asszociációit,

potenciális gén-gén interakció feltérképezése céljából magyar colitis ulcerosás

betegekben.

4. Célul tűztük ki továbbá, egészséges magyar és roma populációs mintákban előforduló

IL23R haplotípusok azonosítását.

5. Munkánkban össze kívántuk hasonlítani az IL23R haplotípusok előfordulási

prevalenciáit, valamint kiemeltük a különbségeket a Magyarországon élő két etnikai

csoportban, az egészséges magyar és roma populációkban.

29

3. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

3.1. Vizsgálati alanyok

Gyulladásos bélbetegek vérmintáinak gyűjtése 2003 óta zajlik Pécsett az ország

különböző területeiről (Békéscsaba, Budapest, Pécs, Szombathely, Zalaegerszeg).

Biobankunk az országos biobank része (www.biobanks.hu). Vizsgálatainkhoz összesen 636

egyén mintáját használtuk fel: 320 colitis ulcerosás (nemi megoszlás: férfi 42,8%, nő 57,2%,

átlagéletkor: 41,9±14,3 év) és 316 klinikailag egészséges, kontroll személyét (nemi

megoszlás: férfi 53,5%, nő 46.5%, átlagéletkor: 46,52±16,02 év). A betegek és a kontrollok

egyaránt a magyar, kaukázusi rasszhoz tartoznak. A kontroll egyének egészséges véradók

voltak, akik gasztroenterológiai és autoimmun betegséggel nem rendelkeztek. Colitis ulcerosa

diagnózisa a klinikai, endoszkópos, radiológiai és hisztológiai kritériumok figyelembe

vételén alapult. A nem-osztályozható colitis (IBD-U, unclassified) fennállása kizárási

kritérium volt. A vizsgálati alanyok részletes tájékoztatást kaptak a genetikai vizsgálatról és

beleegyező nyilatkozatot írtak alá. A tudományos vizsgálatot az illetékes etikai bizottság

engedélyezte (ETT TUKEB) és az a Helsinki deklaráció alapelveinek megfelelően történt.

Mivel a betegek gyűjtése több centrumból történt, részletes klinikai információ csak

az esetek kb. 21 %-ában állt rendelkezésre. Tekintettel arra, hogy jelen tanulmányunkban

elsősorban gén-gén interakciókra fókuszáltunk, ezért a fenotípus-genotípus analízisek

nélkülözhetőek voltak.

Az IL23R gén haplotípusainak vizsgálatához 273 roma származású (103 férfi és 170

nő, átlagéletkor 42,5 ± 14,1), illetve 253 magyar populációból származó (104 férfi és 149 nő,

átlagéletkor 44,9 ± 15,3), egészséges, önkéntes véradó donor személy mintáját használtuk. A

személyes interjúk során a magyarok nem sorolták magukat egyik kisebbségi csoporthoz

sem, míg a romák egyértelműen nyilatkoztak a roma populációhoz való tartozásukról.

Valamennyi vérminta a Pécsi Tudományegyetem központi biobankjából származott, mely az

országos biobank része, így a donorok a teljes magyar populációt reprezentálják.

3.2. Gének és SNP-k kiválasztása

Colitis ulcerosás betegeken végzett egy-lókuszos polimorfizmus vizsgálatunkhoz az

IL23R gén két, hajlamosító SNP-jét (rs1004819 és rs2201841) választottuk, melyek közül az

rs1004819 SNP-t magyar UC-s populációban korábban még nem vizsgálták.

30

Munkacsoportunk előzőleg már vizsgálta kisebb esetszámmal az IBD5 lókusz

variánsainak (IGR2096a_1, IGR2198a_1, IGR2230a_1, SLC22A4, SLC22A5) hajlamosító

szerepét UC és CD esetében egyaránt.

Tekintettel arra, hogy a roma populáció génállományában eltér a környező

népességtől, jelen esetben a magyar populációtól, feltételeztük, hogy más, munkacsoportunk

által korábban vizsgált, elsősorban farmakogenetikailag releváns polimorfizmusokhoz

hasonlóan[180-183]

, az IL23R gén struktúrájában, előfordulásában is különbségek mutatkoznak

a két, genetikailag diverz etnikai csoportban. Az IL23R nyolc természetes polimorfizmusát

választottuk ki, mely közül öt hajlamosító (rs1004819, rs2201841, rs10889677, rs11805303,

rs11209032), egy protektív (rs7517847) és kettő neutrális (rs7530511, rs1884444) hatású.

3.3. DNS izolálás és genotipizálás

A vizsgálati alanyoktól rutin vérvétel során nyert vénás vérből a DNS-izolálást

EDTA-val alvadásgátolt vérmintákból végeztük kisózásos módszerrel. Az egyes variánsok

analízisének kiindulópontja a polimeráz láncreakció (PCR) útján végzett amplifikáció, mely

standard módon az adott szekvenciára specifikus, szintetikus oligonukleotid primerek, Taq

polimeráz, dezoxiribonukleotidtrifoszfátok (dNTP), puffer és genomiális DNS-templát

jelenlétében zajlott.

A különböző génekben/lókuszokban (IGR2096a_1, IGR2198a_1, IGR2230a_1,

SLC22A5, IL23R) lévő eltérések esetében a polimorfizmusok meghatározására restrikciós

fragmenthossz polimorfizmus (RFLP) módszert, illetve az SLC22A4 rs1050152 variáns

esetében direkt szekvenálást alkalmaztunk. A PCR termék analizálása gélelektroforézissel,

etidium-bromidos festéssel és UV-megvilágítással történt. Minden amplifikátum tartalmazott

egy obligát hasítóhelyet is, mely az emésztés hatékonyságának ellenőrzésére szolgált.

3.3.1. Az IBD5 lókusz variánsok meghatározása

Az amplifiációt MJ Research Group PTC-200 thermal cycleren végeztük (Bio-Rad,

Hercules, CA, USA). A DNS amplifikáció során a következő thermoparamétereket

alkalmaztuk: elődenaturáció 95ºC-on 2 percig, melyet 35 ismétlődő ciklus követett, ennek

lépései: denaturáció 95ºC-on 30 másodpercig, primerkötődés 45 másodpercig 54ºC-on

(rs17622208, rs1050152), 58ºC (rs11739135, rs12521868, rs2631367), polimerizáció 72ºC-

on 45 másodpercig, majd a ciklusok után végső lánchosszabbítás 72ºC-on 5 percig (SLC22A4

rs1050152 esetén 54ºC-on 30 másodpercig). Minden PCR elegy az alábbiakat tartalmazta:

200μM dNTP, 1 egység Taq polimeráz, 5μl reakciós puffer (100mM Tris HCl, pH=9,0;

31

benne 500mM KCl, 15mM MgCl2), 0.2μM primer and 1μl amplifikálandó DNS, végső

összvolumen 50μl volt. A felsokszorozott DNS-szakaszok emésztése a következő allél-

specifikus restrikciós endonukleázokkal történt: Tru1I (IGR2096a_1), Hin1II (IGR2198a_1)

és HpaII (SLC22A5), Ddel (IGR2230a_1).

Az amplifikáláshoz alkalmazott specifikus primerek, a használt restrikciós

endonukleázok, valamint az enzimhasítási mintázatok a 2. táblázatban láthatók. A

restrikciós fragmenteket 3%-os ethidium-bromidot tartalmazó agaróz gélen futtattuk és UV-

vel világítottuk.

Az SLC22A4 rs1050152 variáns esetében a DNS szekvenálás ABI 3100 automata

szekvenáló készüléken történt.

3.3.2. Az IL23R gén variánsok meghatározása

A PCR reakció kezdeti denaturációt (96ºC-on 3 percig) követően, 35 cikluson

keresztül az alábbi kondíciók mellett zajlott le: denaturáció 96ºC-on 45 másodpercig,

primerkötődés 60ºC-on 45 másodpercig (rs10889677 és rs7530511); 54ºC-on 45 mp-ig

(rs1004819); 55ºC-on 30 mp-ig (rs2201841, rs11209032); 59ºC-on 30 mp-ig (rs11805303);

55ºC-on 45 mp-ig (rs7517847); 58ºC-on 45 mp-ig (rs1884444), DNS-szintézis 72ºC-on 45

másodpercig, végső DNS-szintézis 72ºC-on 10 percig. Az rs2201841 esetében a primerek

tervezése során egy mismatch bázist alkalmaztunk egy mesterséges hasítási hely képzése

érdekében (2. táblázat, mismatch bázis aláhúzva a szekvenciában). A PCR termékek

emésztése allélspecifikus restrikciós endonukleázzal történt: HpyF3I (rs2201841), TaaI

(rs1004819), MnlI (rs10889677 és rs11805303), BseMI (rs11209032), BseMII (rs7517847),

HphI (rs7530511), PscI (rs1884444). A szekvencia egy obligát hasító helyet is tartalmazott,

hogy megbizonyosodjunk az enzim működőképességéről. A restrikciós fragmenteket 3%-os

agaróz gélen futtattuk és UV-transzilluminációval tettük láthatóvá.

3.4. Statisztikai analízis

A kontroll populációban mindegyik genetikai markert teszteltük Hardy-Weinberg

egyensúlyra vonatkozóan.

Statisztikai analízis kivitelezése SPSS 20.0 programcsalád (SPSS Inc, Chicago, IL,

USA) segítségével történt. A beteg- és kontrollcsoport közti genotípus és allélfrekvencia

különbségek detektálása Pearson-féle χ2-teszttel történt. Az esélyhányadosok (OR) a beteg és

a kontroll populáció összehasonlítására vonatkoznak, minden esetben 95%-os konfidencia

intervallum (95% CI) alkalmazásával.

32

Az IBD5 lókuszok és az IL23R variánsok páronkénti, gén és gén között fennálló

statisztikai összefüggések feltárására bináris logisztikus regresszió analízist alkalmaztunk. A

kapcsolatot szignifikánsnak tekintettük, amennyiben a p érték <0,05 volt. Következő

lépésben az IL23R genotípusokat az IBD5 variánsok genotípusával stratifikáltuk. Az egyes

IBD5-IL23R variáns kombinációk esélyhányadosait (odds ratio, OR) χ2 próbával határoztuk

meg, minden esetben 95%-os konfidencia intervallum (95%CI) alkalmazásával.

A genetikai kapcsoltság (linkage disequilibrium, LD) vizsgálatához Haploview 4.1

programot használtunk. A Haploview alapbeállításai szerint valamennyi lókusz esetében a

ritkább allél frekvenciáját minimum 0,05-ben, a lókuszpárok közötti r2 értéket pedig <0,8-ban

szabtuk feltételül a további haplotípus analízisekhez. A feltételezhető haplotípus

megállapításához a PHASE 2.1 programot alkalmaztuk[184,185]

minden vizsgált személy

esetében.

33

Enzimhasítási mintázat (bp)

Gén/

marker SNP Forward primer Reverse primer

Termék

(bp)

Restrikciós

endonukleáz

Homozigóta

gyakori allél

Heterozigóta

genotípus

Homozigóta

ritka allél

IL23R rs1004819 GCATTCTAGGACCGTTTTGG ATCTGGTGGAAATATGTGAAACCTA 270 TaaI 13+71+185 13+71+185+257 13+257

IL23R rs2201841 GGCAAAAGGGAATTGAGAGG GGCCTATGATTATGCTTTTTCCTG 420 HpyF3I 163+257 25+163+232+257 25+163+232

IL23R rs10889677 ATCGTGAATGAGGAGTTGCC TGTGCCTGTATGTGTGACCA 470 MnlI 61+185+224 61+185+224+285 185+285

IL23R rs11805303 TCTTCCCAGTCTCCAGTGTG CCGAACAATTTTTGTTTCCC 373 MnlI 39+136+198 39+136+198+237 136+237

IL23R rs11209032 TTGTTACTGGAGTTAAACCTCTTGC AGGAATAATTGCTGAGATGCAATG 265 BseMI 24+67+174 24+67+174+242 24+242

IL23R rs7517847 AAACATTGACATTCCCTTCATAC GAAATGAGTCACCAATAATCCAC 530 BseMII 29+91+410 29+91+410+501 29+501

IL23R rs7530511 TACCCATCCATTTTAGGTTAAAGAA GTCTTGAAGTCCTGACCTAAGGTAATC 614 HphI 51+134+429 51+134+185+429 185+429

IL23R rs1884444 CAGTCTTTTCCTGCTTCCAGACAT AATAAAATCATACTCTTGCCAATGGCCC 509 PscI 191+318 28+191+290+318 28+191+290

SLC22A4 rs1050152 AGAGAGTCCTCCTATCTGATTG TCCTAGCTATTCTTCCATGC

SLC22A5 rs2631367 GCCGCTCTGCCTGCCAGC GGTCGCTATCAGGAACACGGAGGA 386 HpaII 31+42+313 31+42+313+355 31+355

IGR2230a_1 rs17622208 CAGAAGAATGCCCTTGATGTG TCAGAAGCTGTCCATCCCAC 438 Ddel 122+128+188 128+128+188+310 128+310

IGR2198a_1 rs11739135 AGACACTGGGACATCATCTGTCTG GGGCAATTCTATGAGGACATTTAGA 280 Hin1II 38+60+182 38+60+182+202 60+202

IGR2096a_1 rs12521868 CAAGATTTCTGCCATAGCCTCCT GGAGGGTGGTGTAGCCAGAGTAG 269 Tru1I 81+188 32+81+156+188 32+81+156

2. táblázat. Az alkalmazott primerek szekvenciái, PCR termék méretek, használt restrikciós endonukleázok és enzimhasítási mintázatok

(mismatch bázis aláhúzva)

34

4. EREDMÉNYEK

4.1. Kapcsoltsági vizsgálat colitis ulcerosás beteganyagunkban

Valamennyi genotípus- és allélmegoszlás Hardy-Weinberg egyensúlyban volt a colitis

ulcerosás és a kontroll csoportban. Az IBD5 lókusz (IGR2198a_1, IGR2096a_1,

IGR2230a_1, SLC22A4, SLC22A5) és IL23R (rs1004819, rs2201841) esetében az r² érték 0,8

alatt volt, SLC22A4 és IGR2096a_1 esetében az r² értéke 0,9 volt (8. ábra).

IBD5 D’

IBD5 r²

IL23R D’

IL23R r²

8. ábra. A kiválasztott polimorfizmusok kapcsoltsági viszonyai colitis ulcerosás

beteganyagunkban (Haploview 4.1)

4.2. Egy-lókuszos polimorfizmus analízis az IBD5 lókusz variánsok esetében

Megvizsgáltunk 320 felnőtt colitis ulcerosás beteget (férfi 42,8%, nő 57,2%,

átlagéletkor: 41,9±14,3 év) és 316 klinikailag egészséges, kontroll személyt (férfi 53,5%, nő

46,5%, átlagéletkor: 46,52±16,02 év).

Az IBD5 lókusz valamennyi általunk vizsgált variánsa esetében, colitis ulcerosás

populációban nem találtunk szignifikáns eltérést a kontrollokhoz képest sem a homozigóták

szintjén, sem az allélfrekvenciákat tekintve (3. táblázat).

4.3. Egy-lókuszos polimorfizmus analízis az IL23R gén rs1004819 G/A és rs2201841 T/C

esetében

Az IL23R rs1004819 A allél frekvenciája colitis ulcerosás betegpopulációnkban

szignifikánsan magasabb volt a kontrollokéhoz képest (0,343 versus 0,287; p = 0,032) (3.

táblázat). Az rs1004819 SNP hordozó A allél (heterozigóta GA és homozigóta AA

35

genotípusok együttesen) hajlamosító tényezőnek bizonyult UC-s betegeinkben (p = 0,004;

OR=1,606; 95%CI: 1,160-2,223).

Az IL23R rs2201841 SNP szignifikáns eltérést mutatott CC homozigóták szintjén (p =

0,030; OR = 1.983; 95% CI: 1,069-3,678), azonban a C allél frekvenciája nem volt

emelkedett (3. táblázat).

4.4. Gén interakciók (IBD5-IL23R) vizsgálata colitis ulcerosában

Az IBD5 lókuszok és az IL23R variánsok páronkénti, gén és gén között fennálló

statisztikai összefüggések feltárására bináris logisztikus regresszió analízist alkalmaztunk.

Nem találtunk szignifikáns, lehetséges statisztikai interakcióra utaló eltérést a vizsgált hét

SNP esetében. Analízisünkben a legalacsonyabb p érték 0,084 volt (4.táblázat).

A következő lépésben az IL23R genotípusokat az IBD5 variánsok genotípusával

stratifikáltuk. Az egyes IBD5-IL23R variáns kombinációk esélyhányadosait (OR) az 5.

táblázatban tüntettük fel. Az IL23R rs1004819 A variáns (heterozigóta GA és homozigóta

AA genotípusok együttesen) nem mutatott szignifikáns asszociációt UC-vel vad típusú IBD5

háttér mellett. Emelkedett OR értéket találtunk viszont az rs1004819 A variáns esetében,

amennyiben az SLC22A4 T allél, az SLC22A5 C, az IGR2198a_1 C vagy az IGR2096_a T

allél volt jelen. A kombinált esélyhányados az rs1004819 A és az SLC22A5 C hordozó

esetében (p = 0,048, OR = 1,691; 95%CI: 1,003-2,821) közel megegyező volt az egy-lókuszos

rs1004819 analízisben kapott esélyhányadossal (p = 0,004, OR = 1,606; 95%CI: 1,160-

2,223). Magasabb kombinált esélyhányadost találtunk az rs1004819 A variáns és az

IGR2198a_1 C (p =0,020, OR = 1,803; 95%CI: 1,096-2,966), valamint az IGR2096_a T (p =

0,010, OR = 1,911; 95%CI:1,162-3,143) allél esetében. A legmagasabb OR értéket az

SLC22A4 T allél jelenléte esetén észleltünk (p = 0,005, OR = 2,015; 95%CI: 1,230-3,300).

Vizsgálatunkban az rs1004819 hordozó státusz és az IGR2230a_1 hordozó státusz együttesen

nem hajlamosított UC kialakulására.

36

3. táblázat. Genotípus eloszlások és rizikó allélfrekvenciák (RAF) IL23R és IBD5 esetében

UC (n = 320) Kontroll (n = 316) OR (95%CI)* p

IL23R (rs1004819)

GG 126 (39,4%) 158 (50,0%) GA 168 (52,5%) 134 (42,4%)

GA+AA 194 (60,6%) 158 (50,0%) 1,606 (1,160-2,223) 0,004

AA 26 (8,1%) 24 (7,6%) 1,254 (0,696-2,261) 0,452

RAF 0,343 0,287 0,032

IL23R (rs2201841)

TT 140 (43,8%) 155 (49,1%) TC 150 (46,9%) 143 (45,3%)

TC+CC 180 (56,3%) 161 (51,0%) 1,268 (0,920-1,749) 0,147

CC 30 (9,4%) 18 (5,7%) 1,983 (1,069-3,678) 0,030

RAF 0,328 0,283 0,242

SLC22A4 (rs1050152)

CC 93 (29,1%) 110 (34,8%) CT 159 (49,7%) 148 (46,8%)

CT+TT 227 (71,0%) 206 (65,2%) 1,319 (0,935-1,86) 0,115

TT 68 (21,3%) 58 (18,4%) 1,150 (0,768-1,723) 0,498

RAF 0,460 0,417 0,120

SLC22A5 (rs2631367)

GG 83 (25,9%) 89 (28,2%) GC 163 (50,9%) 156 (49,4%)

GC+CC 237 (74,0%) 227 (71,9%) 1,138 (0,794-1,631) 0,481

CC 74 (23,1%) 71 (22,5%) 0.982 (0,669-1,440) 0,925

RAF 0,485 0,471 0,607

IGR2230a_1 (rs17622208)

GG 87 (27,2%) 90 (28,5%) AG 160 (50,0%) 157 (49,7%)

AG+AA 233 (72,8%) 226 (71,5%) 1,073 (0,751-1,532) 0,698

AA 73 (22,8%) 69 (21,8%) 0,990 (0,673-1,457) 0,960

RAF 0,478 0,466 0,685

IGR2198a_1 (rs11739135)

GG 105 (32,8%) 117 (37,0%)

GC 159 (49,7%) 150 (47,5%)

GC+CC 215 (67,2%) 199 (63,0%) 1,260 (0,900-1,763) 0,179

CC 56 (17,5%) 49 (15,5%) 1,169 (0,760-1,797) 0,477

RAF 0,423 0,392 0,260

IGR2096a_1 (rs12521868)

GG 101 (31,6%) 117 (37,0%) GT 164 (51,3%) 147 (46,5%)

GT+TT 219 (68,5%) 199 (63,0%) 1,256 (0,897-1,760) 0,185

TT 55 (17,2%) 52 (16,5%) 1,045 (0,680-1,608) 0,840

RAF 0,428 0,397 0,262

*Életkorra és nemre korrigált adat

Szignifikancia: p < 0,05 kontrollokkal összehasonlítva, vastagon szedve

RAF: rizikó alléfrekvencia, UC: ulcerative colitis

37

4. táblázat. IBD5 lókusz és IL23R variánsok interakcióinak páronkénti analízise

Ho: homozigóta

Modell OR (95%CI) p

IL23R rs1004819 * IGR2230a_1 1,266 (0,627-2,553) 0,51

IL23R rs1004819 * IGR2198a_1 1,383 (0,711-2,690) 0,340

IL23R rs1004819 * IGR2096a_1 0,942 (0,625-1,420) 0,776

IL23R rs1004819 * SLC22A4 1,017 (0,516-2,002) 0,962

IL23R rs1004819 * SLC22A5 1,116 (0,549-2,270) 0,761

IL23R rs2201841 Ho* IGR2230a_1 0,316 (0,080-1,247) 0,100

IL23R rs2201841 Ho* IGR2198a_1 0,388 (0,105-1,430) 0,155

IL23R rs2201841 Ho* IGR2096a_1 0,413 (0,117-1,458) 0,169

IL23R rs2201841 Ho* SLC22A4 0,118 (0,095-1,301) 0,352

IL23R rs2201841 Ho* SLC22A5 0,298 (0,075-1,179) 0,084

Az IBD5 lókusz és az IL23R rs2201841 kombinációk esetében szignifikánsan

magasabb OR értéket detektáltunk rs2201841 homozigóta CC és valamennyi vad típusú IBD5

genotípus esetén (p = 0,018, OR = 3,413; 95%CI: 1,169-9,965 SLC22A4 esetében; p = 0,014,

OR = 3,946; 95%CI: 1,232-12,645 SLC22A5 esetében; p = 0,018, OR = 3,777; 95%CI: 1,181-

12,084 IGR2230a_1 esetében; p = 0,027, OR = 3,165; 95%CI: 1,088-9,206 IGR2198a_1

esetében; p = 0,026, OR = 2,977; 95%CI: 1,099-8,066 IGR2096a_1 háttér esetén).

Eredményeink szerint az IL23R rs2201841 CC homozigóta genotípus és az IBD5 hordozó

státusz együttesen nem jelent hajlamot UC-re.

38

5. táblázat. IBD5-IL23R variáns kombinációk esélyhányadosai (95%CI) colitis ulcerosás betegpopulációnkban

SLC22A4 SLC22A5 IGR2230a_1 IGR2198a_1 IGR2096a_1

IL23R rs1004819 CC CT+TT GG GC+CC GG

AG+AA GG GC+CC GG GT+TT

GG

1 1,298

(0,782-2,156)

P = 0,313

1 1,064

(0,623-1,815)

P = 0,821

1 0,941

(0,556-1,593)

P = 0,822

1 1,033

(0,623-1,711)

P = 0,900

1 1,104

(0,666-1,831)

P = 0,702

GA+AA

1,527

(0,872-2,673)

P = 0,138

2,015

(1,230-3,300)

P = 0,005

1,424

(0,776-2,614)

P = 0,253

1,691

(1,003-2,821)

P = 0,048

1,300

(0,716-2,359)

P = 0,388

1,549

(0,927-2,588)

P = 0,093

1,263

(0,736-2,166)

P = 0,396

1,803

(1,096-2,966)

P = 0,020

1,281

(0,744-2,206)

P = 0,372

1,911

(1,162-3,143)

P = 0,010

IL23R rs2201841

TT+TC

1 1,328

(0,989-1,927)

P = 0,058

1 1,254

(0,868-1,812

P = 0,228

1 1,184

(0,823-1,704)

P = 0,363

1 1,296

(0,922-1,822)

P = 0,136

1 1,385

(0,982-1,953)

P = 0,063

CC

3,413

(1,169-9,965)

P = 0,018

1,716

(0,788-3,739

P = 0,171

3,946

(1,232-12,645)

P = 0,014

1,474

(0,679-3,200)

P = 0,324

3,777

(1,181-12,084)

P = 0,018

1,411

(0,652-3,056)

P = 0,381

3,165

(1,088-9,206)

P = 0,027

1,592

(0,735-3,449)

P = 0,236

2,977

(1,099-8,066)

P = 0,026

1,701

(0,765-3,784)

P = 0,189

Szignifikancia: p < 0,05 kontrollokkal összehasonlítva, vastagon szedve

39

4.5. Kapcsoltsági vizsgálat egészséges roma és magyar populációban

Valamennyi vizsgált IL23R SNP (rs1004819, rs2201841, rs10889677, rs11805303,

rs11209032, rs7517847, rs7530511, rs1884444) genotípus megoszlása Hardy-Weinberg

egyensúlyban volt a roma (n=273) és a magyar (n=253) csoportokban.

A vizsgált variánsok közötti páronkénti linkage disequilibrium (LD) értékeket (r2) a 9.

ábra mutatja. A sötét szín magas LD értéket jelez, a legerősebb korrelációt a roma

populációban az rs11805303-rs7517847 (r2=1), magyar populációban az rs1004819-

rs11805303 (r2=0,96) esetében kaptunk.

4.6. Az IL23R haplotípusok vizsgálata egészséges roma és magyar populációkban

Az IL23R gén nyolc polimorfizmusát (rs1004819, rs2201841, rs10889677,

rs11805303, rs11209032, rs7517847, rs7530511, rs1884444) vizsgáltuk és hasonlítottuk össze

273 egészséges roma és 253 magyar kontroll személyben. A főbb haplotípusokat (ht) alkotó

allélok a 6. táblázatban láthatók.

6. táblázat. A vizsgált IL23R variánsok főbb haplotípusai (ht)

rs1

88

444

4

rs1

00

481

9

rs1

18

053

03

rs7

51

784

7

rs7

53

051

1

rs2

20

184

1

rs1

08

896

77

rs1

12

090

32

ht1 G G C T C T C G

ht2 G G C T T T C G

ht3 G G C G C T C G

ht4 G A T T C C A G

ht5 G A T T C C A A

ht6 T G C T C T C G

ht7 T G C T T T C G

ht8 T G C G C T C G

40

9. ábra. IL23R kapcsoltsági térképe egészséges roma (felső panel) és magyar populációs

mintákban (alsó panel)

41

Egészséges roma és magyar populációban mért haplotípus frekvenciákat a 7.

táblázatban tűntettük fel. A ht2 (14,3% vs. 85,7%), ht3 (25,0% vs. 75,0%), ht4 (87,1% vs.

12,9%), ht5 (67,8% vs. 37,2%) haplotípus frekvenciák szignifikáns eltérést mutattak a két

különböző etnikai csoportban. A másik négy haplotípus (ht1 51,6% vs. 48,4%, ht6 47,5% vs.

52.5%, ht7 56,4% vs. 43,6%, ht8 57,1% vs. 42,9%) előfordulásában nem találtunk

szignifikáns eltérést a két csoportban.

7. táblázat. A vizsgált IL23R variánsok haplotípus (ht) frekvenciái

* p < 0,05 kontrollokkal összehasonlítva

Roma (%) Kontroll (%)

ht1 51,6 48,4

ht2 14,3* 85,7

ht3 25,0* 75,0

ht4 87,1* 12,9

ht5 67,8* 37,2

ht6 47,5 52,5

ht7 56,4 43,6

ht8 57,1 42,9

42

5. EREDMÉNYEK MEGBESZÉLÉSE ÉS KÖVETKEZTETÉSEK

5.1. Az IBD5 lókusz és az IL23R gén közti interakció vizsgálata magyar colitis ulcerosás

betegekben

A gyulladásos bélbetegség patogenezisében fontos szerepet töltenek be a genetikai

komponensek. Hipotézis vezérelt asszociációs vizsgálatok, linkage analízisek és

hipotézismentes GWAS vizsgálatok számos hajlamosító gén felfedezéséhez vezettek[78,81,82]

.

Az IBD5 lókusz[87]

és az IL23R gén[119]

eredetileg CD hajlamosító génként került leírásra,

colitis ulcerosával való kapcsolata a későbbiekben igazolódott[39,77,79,80,93,106,107]

.

Munkacsoportunk korábban nem talált szignifikáns összefüggést sem az SLC22A4,

sem az SLC22A5, illetve az általuk alkotott TC haplotípus valamint a betegségek (UC és CD)

kialakulása között egy-lókuszos analízis során. Az IGR2230_a polimorfizmus szintén nem

mutatott szignifiáns asszociációt a vizsgált betegpopulációkban[109-112]

. Két további SNP, az

IGR2096_a és az IGR2198_a ugyanakkor emelte a Crohn-betegség kialakulásának

kockázatát, UC-ben ez a hatás nem volt detektálható[108]

. Csöngei és Faragó vizsgálatai

alapján az IL23R rs2201841 és rs1004819 SNP-k hajlamosítanak CD-re magyar

populációban[186,187]

. Jelen vizsgálatunkban a korábbiakhoz képest nagyobb beteganyagot

vizsgálva igazoltuk, hogy az IBD5 régió nem jelent hajlamosító tényezőt UC-ben.

Szignifikánsan magasabb allélfrekvenciát találtunk azonban az IL23R rs1004819 esetében, és

az IL23R rs2201841 SNP szignifikáns eltérést mutatott CC homozigóta genotípus szintjén.

A legtöbb azonosított IBD hajlamosító gén önmagában csak korlátozott értékkel bír,

mely gén-gén, illetve gén-környezeti interakciók meglétére utal[175,176,188]

. Egyes szerzők a

gén-gén interakciókat fontosabbnak tartják a hajlamosító gének egyedi fő hatásánál, melyek

egyben magyarázatul szolgálnak egy-lókuszos analízissel végzett replikációs tanulmányok

eltérő eredményeire[178,189]

.

Az utóbbi években az IBD-vel kapcsolatos közlemények egyedi SNP hatás vizsgálatok

mellett több-lókuszos analízisre fókuszáltak, elsősorban a CARD15[190-192]

,

IL23R[120,128,130,134,193]

, ATG16L1[139,194,195]

és DLG5 gének, valamint az IBD5 lókusszal[186,196]

kapcsolatban. A vizsgált polimorfizmusok pontos biológiai hatása az IL23R gén

kifejeződésére és működésére jelenleg nem ismert.

CD-ben a hajlamosító gének közti interakciók jobban karakterizáltak, mint UC-ben.

Manitoba államból származó IBD regiszter Crohn-betegeiben végzett multifaktoros

dimenzionalitás redukció (MDR) analízis során interakció volt kimutatható az IBD5,

ATG16L1 és IL23R betegség-asszociált variánsok közt[190]

. Weersma és munkatársai több gén

43

kombinációját vizsgálva asszociációt találtak a rizikó allélok (ATG16L1, IL23R, CARD15,

IBD5 és DLG5) számának növekedése és a gyakoribb CD előfordulás között. Több allél

együttes hordozása esetén súlyosabb betegség volt jelen[130]

. Munkacsoportunk korábban már

tanulmányozta Crohn-betegekben az IL23R, ATG16L1, CARD15 gének és az IBD5 lókusz

közti interakciókat[186]

. Valamennyi esetben magasabb kombinált rizikót találtunk azon

betegeknél, akik két különböző rizikó allélt hordoztak, mint akiknél csak egy hajlamosító

SNP volt jelen[186,196]

. Glas és mtsai az általuk vizsgált német CD populációban nem tudtak

epistatikus kapcsolatot igazolni az IL23R rs1004819 hajlamosító variáns és az IBD5 lókusz

(és CARD15) között[134]

. Cummings vizsgálata szerint, az IL23R polimorfizmusok (az

rs11209026 kivételével), csak az IBD5 IGR2060 variáns alcsoport esetében mutattak

szignifikáns kapcsolatot CD-vel[120]

. Eredmények azt sugallják, hogy az IL23R SNP-k az

IBD5 hatásával együttesen jutnak érvényre. Ugyanebben a tanulmányban, két protektív IL23R

variáns, az rs7517847 és az rs11209026 is enyhén asszociált volt UC-vel, a gének közti

interakciót ugyanakkor nem vizsgálták[120]

.

Tanulmányunkban az IBD5 lókuszok és az IL23R variánsok páronkénti, gén és gén

között fennálló statisztikai összefüggések feltárására alkalmazott bináris logisztikus regresszió

analízis alapján nem találtunk szignifikáns, lehetséges statisztikai interakcióra utaló eltérést

UC-s beteganyagunkban. Ha az IL23R rs1004819 A allél hordozókat IBD5 hordozókkal

stratifikáltuk, az IL23R rs1004819 A allél hordozó státusz (heterozigóta GA és homozigóta

AA genotípusok együttesen) nem hajlamosított vad típusú IBD5 háttér esetében. Az IL23R

rs1004819 A allél hordozása azonban rizikótényezővé vált, amennyiben az IGR2096a_1 T,

IGR2198a_1 C, SLC22A5 C, SLC22A4 T allélok voltak jelen. Az IL23R rs1004819 A allél és

az IGR2230_a A variáns együttes hordozása nem jelentett rizikót. Ezzel ellentétben, az IBD5

hordozó státusz nem hajlamosított UC kialakulására sem az IL23R rs2201841 TT+TC, sem

CC genotípusok megléte esetén. Vizsgálatunkban az rs2201841 homozigóta CC genotípus

csak IBD5 vadtípus esetén jelentett hajlamosító tényezőt. Több-lókuszos gén-gén interakciós

vizsgálatunk eredményeit összefoglalva az IL23R rs2201841 CC variáns csak IBD5 vadtípusú

háttér esetén hajlamosított, míg az IL23R rs1004819 A allél IBD5 hordozó státusz megléte

esetén jelentett rizikót colitis ulcerosára magyar populációban.

Mindezek alapján elmondhatjuk, hogy a hajlamosító gének hatása – Crohn-

betegséghez hasonlóan – colitis ulcerosában is komplex. Mivel a genom szintű asszociációs

analízisek kapcsán azonosított gének egyedi hatása gyakran csekély (az OR sokszor csak 1,2

körüli érték), ezért nem elegendő pusztán az individuális génhatás vizsgálata, hanem több

SNP együttes, szimultán vizsgálata szükséges a valódi hajlamosító hatás, a gének közötti

44

interakciók megértéséhez. Eredményeink hozzájárulnak a gyulladásos bélbetegség genetikai

háttérének megismeréséhez: a hajlamosító gének közti interakció felismerése segítheti a

differenciál diagnózist klinikailag bizonytalan esetekben, a magas rizikójú betegek

azonosítását, valamint a terápia optimalizálását gyulladásos bélbetegekben.

5.2. Az IL23R haplotípusok vizsgálata egészséges roma és magyar populációban

Dolgozatom második részében a polimorfizmusok együttes hatásának vizsgálatára egy

másik módszert, a haplotípus elemzést mutattam be.

Duerr és mtsai 2006-ban, eredeti közleményükben az IL23R variánsok kapcsolatát

gyulladásos bélbetegséggel összefüggésben írták le, melyek vagy hajlamosító (rs10889677,

rs1004819, rs2201841, rs11805303, rs11209032) vagy protektív (rs7517847) hatással bírnak

nem zsidó CD és UC populációban; az rs7530511 és rs1884444 SNP-k semlegesnek

bizonyultak[119]

. Ezt követően számos replikációs tanulmány vizsgálata ugyancsak IBD-ben

az IL23R variánsok szerepét különböző populációkban, mely etnikumtól függően vagy

megerősítette, vagy elvetette az igazolt összefüggést. Az IL23R rs10889677 és rs1004819

polimorfizmusok hajlamosító szerepét igazolták brazil populációban[138]

; egy új-zélandi

kohortban az rs7517847 SNP csökkentette, míg az rs10889677 és rs11805303 variánsok nem

befolyásolták CD kialakulását[197]

; az IL23R rs7517847 variáns heterozigóta és homozigóta

formában asszociált CD-vel olasz betegekben[198]

. Összefüggés volt kimutatható az IL23R

rs1004819 esetében koreai[199]

, valamint az IL23R rs10889677, rs1004819, rs2201841,

rs11209032, rs7517847 esetében német CD-s populációban[134]

, a legerősebb asszociációt az

rs1004819 mutatta. Az IL23R rs7530511 és rs11805303 szerepet játszott colitis ulcerosa

kialakulásában kínai populációban[200]

, az IL23R rs7517847 variáns az össz IBD rizikót

emelte spanyol populációban[132]

. Munkacsoportunk vizsgálatai szerint az IL23R rs10889677,

rs1004819, rs2201841 hajlamosít, az rs7517847 véd CD-ben, az rs1884444 pedig UC-re

hajlamosít magyar populációban[152]

. Haplocsoportokat képezve, a TCGTCG haplotípus

gyakrabban fordult elő colitis ulcerosában[201]

.

Későbbiekben teoretikus megfontolások miatt más autoimmun betegségben is

megvizsgálták az IL23R polimorfizmusok hatásait[202]

(mint például Bechterew kór[151,203,204]

,

psoriasis[148,205]

, szisztémás szklerózis[187]

, reumatoid artritisz[187]

, szisztémás lupusz

erythematosus (SLE)[150,206]

). Újabb vizsgálatokban az IL23R haplotípusok is kapcsolatba

hozhatóak különböző betegségekkel[152,201]

.

Az IL23R gént elsőként Cargill és munkacsoportja hozta kapcsolatba psoriasissal[148]

.

Eredményeik szerint az rs7530511 C allélje és az rs11209026 G allélje által meghatározott

45

leggyakoribb haplotípus előfordulása szignifikánsan nagyobb volt a psoriasisban szenvedő

betegek közt, mint az egészséges kontroll személyek körében[148]

. Sikerült összefüggést

kimutatni az IL23R rs2201841 és a pikkelysömör között is[205]

. Magyar psoriasisos

populációban az rs10889677, rs2201841, rs11805303 és rs1884444 variánsok

hajlamosítottak[153]

.

A Bechterew-kór és az IL23R gén kapcsolatát elsőként a Wellcome Trust Case Control

Consortium (WTCC) mutatta ki egy egész genomra kiterjedő kapcsoltsági vizsgálat során[207]

.

Összesen nyolc IL23R SNP-t vizsgáltak (rs11209026, rs1004819, rs10489629, rs11465804,

rs1343151, rs10889677, rs11209032, rs1495965), melyek mind összefüggést mutattak a

betegséggel; a legerősebb kapcsolatot az rs11209032 variáns mutatta[207]

. Az IL23R

rs1004819 és rs11209032 szintén hajlamosítottak Bechterew kórra kínai és portugál

populációban[208,209]

, az rs10889677, rs1004819, rs2201841 és rs11805303 magyar

betegekben jelentett rizikótényezőt[149]

.

Munkacsoportunk kapcsolatot talált két IL23R variáns (rs10889677, rs2201841) és

reumatoid artritisz közt magyar populációban[187]

, más vizsgálatok azonban nem találtak ilyen

összefüggést[210,211]

. Nem mutatható ki kapcsolat az rs10889677, rs1004819, rs2201841,

rs11805303, rs11209032, rs7517847 és rs7530511 variánsok és szisztémás szklerózis között

sem[187]

. Szisztémás lupus erythematosusban megvizsgálva az IL23R SNP-ket, az rs10889677,

rs1004819, rs2201841, rs11805303, rs11209032, rs7517847 és rs7530511 polimorfizmusok

egyike sem bizonyult hajlamosító tényezőnek a magyar betegpopulációban[150]

, más

nemzetközi tanulmányhoz hasonlóan[206,212]

.

Munkacsoportunk az IL23R gén nyolc variánsát (rs1004819, rs2201841, rs10889677,

rs11805303, rs11209032, rs7517847, rs7530511, rs1884444) vizsgálta az egészséges roma és

magyar populációkban. Az egy-lókuszos analízis során az öt hajlamosító SNP esetében

szignifikánsan magasabb minor allélfrekvenciákat találtunk az egészséges roma

populációban; a homozigóta genotípusok is gyakrabban fordultak elő a kontroll populációhoz

képest (p < 0,05). A védő rs7517847 variáns ugyanakkor alacsonyabb allélfrekvenciát

mutatott a romák között. Korábbi eset-kontroll vizsgálatokban az említett öt hajlamosító

variáns rizikót jelentett az adott betegségre nézve, feltételezhető, hogy a variánsok roma

populációban is fokozott rizikót jelentenek bizonyos betegség előfordulása esetén.

Ismereteink szerint a felsorolt autoimmun betegségek egyikében sem közöltek eddig

magasabb prevalencia értéket roma populációban.

Jelen vizsgálatunkban meghatároztuk a főbb IL23R haplotípusokat és

összehasonlítottuk őket egészséges magyar és roma populációban. A ht4 és ht5 haplotípusok

46

frekvenciája magasabbnak, a ht2 és ht3 gyakorisága alacsonyabbnak bizonyult roma

populációban összehasonlítva magyar populációval. Mindemellett az IL23R SNP-k

kapcsoltsága is eltért a két vizsgálat csoportban: míg romáknál az rs11805303-rs7517847

között találtunk magas LD-t, magyar populációban viszont az rs1004819-rs11805303 között.

Összefoglalva, az egy-lókuszos analízisben észlelt eltérő IL23R polimorfizmusok

mellett különböző haplotípus profil volt kimutatható egészséges roma populációban

egészséges, magyar populációval összehasonlítva. További, betegség-specifikus vizsgálatok

szükségesek a roma populációban az IL23R polimorfizmusok, haplotípusok és esetlegesen

gén-gén, illetve gén-környezeti interakciók kimutatása céljából.

Az általunk végzett genetikai vizsgálatok eredményei összességében rámutatnak arra,

hogy milyen fontosságú lehet nem csak a gének különféle polimorfizmusainak izolált

vizsgálata, hanem az általuk alkotott haplotípusok, illetve a gének közötti interakciók kiterjedt

elemzése egyes betegségek komplex genetika hátterének vizsgálatában. A jövőben,

multifaktoriális betegségek esetében a polimorfizmusok szimultán vizsgálata hozzájárulhat a

hiányzó örökletesség („missing heritability”) feltárásához[213]

.

47

6. EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA

1. Munkacsoportunk elsőként vizsgálta magyar colitis ulcerosás populációban az IL23R

gén rs1004819 polimorfizmust, mely során megállapítottuk, hogy kockázati tényezőt

jelent colitis ulcerosára nézve. Az IL23R rs1004819 hordozó A allél megléte

hajlamosít colitis ulcerosára.

2. Eredményeink alapján elmondhatjuk, hogy az IL23R rs2201842 variáns CC

homozigóta genotípus formában jelent hajlamosító tényezőt magyar felnőtt colitis

ulcerosás populációban.

3. Egy-lókuszos analízisben nem tudtunk összefüggést kimutatni az IBD5 lókusz

variánsai (IGR2096a_1 rs12521868 G/T, IGR2198a_1 rs11739135 G/C, IGR2230_a

rs1762208 G/A, SLC22A5 rs263136 G/C, SLC22A4 rs1050152 C/T) és colitis ulcerosa

között, korábbi, kisebb esetszámú vizsgálatunkhoz hasonlóan.

4. Az IBD5 lókuszok és az IL23R variánsok páronkénti, gén és gén között fennálló

statisztikai összefüggések feltárására alkalmazott bináris logisztikus regresszió

analízis alapján nem találtunk szignifikáns, lehetséges statisztikai interakcióra utaló

eltérést.

5. Ha az IL23R rs1004819 A allél hordozókat IBD5 hordozókkal stratifikáltuk, akkor az

IL23R rs1004819 és az IGR2096a_1 T, IGR2198a_1 C, SLC22A5 C, SLC22A4 T allél

együttes jelenléte szignifikáns összefüggést mutatott UC-val. A legmagasabb OR

értéket SLC22A4 esetében láttuk. Az IL23R rs1004819 hordozó A allél az IGR2230_a

A allél hordozással együtt nem jelentett rizikót.

6. Gén-gén interakciókat vizsgálva megállapíthatjuk, hogy az IL23R rs1004819 A allél

hordozása (heterozigóta GA és homozigóta AA genotípusok együttesen) nem

hajlamosít IBD5 vad típus háttér esetében magyar UC-s populációban.

48

7. Több-lókuszos vizsgálatunkban az IL23R rs2201841 homozigóta CC genotípus csak

IBD5 vadtípus esetén jelentett hajlamosító tényezőt. Az IBD5 hordozó státusz sem az

IL23R rs2201841 TT+TC, sem CC genotípusok megléte esetén nem hajlamosított UC

kialakulására.

8. Az IL23R rs1004819, rs2201841, rs10889677, rs11805303, rs11209032, rs7517847,

rs7530511 és rs1884444 variánsok által alkotott GGCTTTCG, GGCGCTCG,

GATTCCAG és GATTCCAA haplotípus frekvenciája különbözik az egészséges roma

populációban az egészséges magyar populációhoz képest.

9. Az IL23R rs1004819, rs2201841, rs10889677, rs11805303, rs11209032, rs7517847,

rs7530511 és rs1884444 variánsok által alkotott GGCTCTCG, TGCTCTCG,

TGCTTTCG és TGCGCTCG haplotípus frekvenciák előfordulásában nem észleltünk

szignifikáns eltérést a két különböző egészséges etnikai csoportban.

49

7. KÖZLEMÉNYEK

7.1 Értekezés alapjául szolgáló közlemények

1. Sarlos P, Varszegi D, Csongei V, Magyari L, Jaromi L, Melegh B: Susceptibility to

ulcerative colitis in Hungarian patients determined by gene-gene interactions. World J

Gastroenterol. 2014;20(1): 219-27. IF: 2,547

2. Magyari L, Varszegi D, Sarlos P, Jaromi L, Melegh BI, Duga B, Kisfali P, Kovesdi E,

Matyas P, Szabo A, Szalai R, Melegh B: Marked differences of haplotype tagging SNP

distribution, linkage, and haplotype profile of IL23 receptor gene in Roma and Hungarian

population samples. Cytokine 2014; 65(2):148-52. IF: 2,518

PhD dolgozatban felhasznált IF: 1,5

A disszertáció alapjául szolgáló közlemények impakt faktora: 4,047

Kumulatív impakt faktor (idézhető absztraktok nélkül): 11,792

Idézhető absztraktok impakt faktora: 48,714

50

7.2. Egyéb közlemények

1. Csizmadia Cs, Sarlos P, Nagy L, Kiraly A: Sósavfüggő kórképek. Granum 2004;7(4):37-

40.

2. Sarlos P, Kiraly A, Nagy L: A Peutz-Jeghers szindrómáról családvizsgálatok kapcsán.

Orvosi Hetilap 2007;148(6):255-258.

3. Lakner L, Csongei V, Magyari L, Varga M, Miheller P, Sarlos P, Orosz P, Bari Z, Takács

I, Járomi L, Sáfrány E, Sipeky C, Bene J, Tulassay Z, Döbrönte Z, Melegh B: Possible role of

selected IGR and SLC22A4/SLC22A5 loci in development of inflammatory bowel diseases.

Orvosi Hetilap 2009;150(29):1375-80.

4. Lakner L, Csongei V, Sarlos P, Jaromi L, Safrany E, Varga M, Orosz P, Magyari L, Bene

J, Miheller P, Tulassay Z, Melegh B: IGR2096a_1 T and IGR2198a_1 C alleles on IBD5

locus of chromosome 5q31 region confer risk for Crohn's disease in Hungarian patients. Int J

Colorectal Dis. 2009;24(5):503-7. IF: 2,102

5. Csongei V, Jaromi L, Safrany E, Sipeky C, Magyari L, Faragó B, Bene J, Polgár N,

LaknerL, Sarlos P, Varga M, Melegh B. Interaction of the major inflammatory bowel disease

susceptibility alleles in Crohn's disease patients. World J Gastroenterol. 2010;16(2):176-83.

IF: 2,240

6. Csongei V, Jaromi L, Safrany E, Sipeky C, Magyari L, Polgar N, Bene J, Sarlos P, Lakner

L, Szabo M, Rappai G, Melegh B. Interaction between CTLA4 gene and IBD5 locus in

Hungarian Crohn's disease patients. Int J Colorectal Dis. 2011;26(9):1119-25. IF: 2,385

51

7.3. Idézhető absztraktok

1. Nagy Zs, Koszo F, Par A, Emri G, Horkay I, Horányi M, Karadi O, Sarlos P, Morvay M,

Varga V, Dobozy A, Mozsik Gy: Haemochromatosis (HFE) gene mutations and hepatitis C

virus (HCV) infection as risk factors for porphyria cutanea tarda. Gastroenterology

2002;122(Suppl. 1):308. IF: 13,44

2. Nagy Zs, Par A, Sarlos P, Nagy A, Karadi O, Mozsik Gy: Haemochromatosis (HFE) gén

mutáció vizsgálata hepatitis C vírus (HCV) infekcióban. Magyar Belorvosi Archivum

2001;54(S2):80.

3. Sarlos P, Kiraly A, Nagy L: Klinikai jellemzők, malignomák kockázata és a gondozás

jelentősége Peutz-Jeghers szindrómában (PJS). Magyar Belorvosi Archivum 2004;57(S1):115.

4. Mozsik Gy, Sarlos P, Racz I, Szolcsanyi J: Evidence for the gastric protective effect of

capsaicine in human subjects. Gastroenterology 2003;124(Suppl. 1):A454. IF:12,718

5. Sarlos P, Rumi Gy, Szolcsanyi J, Mozsik Gy, Vincze A: Capsaicin prevents the

indomethacin-induced gastric mucosal damage in human healthy subjects. Gastroenterology

2003;124(Suppl. 1):A511. IF:12,718

6. Sarlos P, Kiraly A, Nagy L: Peutz-Jeghers syndrome: clinical characteristics, risk of

malignancies and importance of surveillance. Zeitschrift für Gastroenterolgie 2004;42(5):128.

IF:1,000

7. Sarlos P: A HSPCO34/humán placentáris protein 25 kimutatása colorectalis carcinomában.

Magyar Belorvosi Archivum 2005;58 (S1):52-53.

8. Lukacs M, Illes A, Undi S, Csizmadia Cs, Sarlos P, Weninger Cs, Kassai M, Kiraly A:

Gender differences in the symptoms and findings os patients with chronic constipation.

Magyar Belorvosi Archivum, 2005;58 (S1):53-54.

9. Illes A, Undi S, Csizmadia Cs, Nagy L, Sarlos P, Kiraly A: Effect of dietary fat to the

gastric emptying in patients with gastroesophageal reflux disease. Magyar Belorvosi

Archivum, 2005;58 (S1):105-106.

52

10. Sarlos P, Szigeti A, Bellyei Sz, Sumegi B, Nagy L, Kiraly A: The presence of HSPCO34

in colorectal cancer. Zeitschrift für Gastroenterolgie 2005;43(5):112. IF:0,800

11. Lukacs M, Csecsei P, Csizmadia Cs, Illes A, Hegedüs D, Sarlos P, Nagy L, Kiraly A:

Gastrointestinal tract haemorrhage during concomittant long-lasting oral anticoagulant

therapy in the elderly. Magyar Belorvosi Archivum 2006;59(S2):108-109.

12. Szelestei T, Vas T, Szigeti N, Degrell P, Berki T, Sarlos P, Wittmann I, Nagy J, Kovacs

T: Anti-saccharomyces cerevisiae antibodies are raised in IgA nephropathy. Nephrol Dial

Transplant 2007;22(S6):285. IF: 3,154

13. Lakner L, Csongei V, Sarlos P, Jaromi L, Safrany E, Varga M, Magyari L, Miheller P,

Tulassay Zs, Dobronte Z, Melegh B: Az 5Q31 régióban elhelyezkedő IBD5 gén IGR2096_1

T és IGR2198A_1 C allélek hajlamosító szerepe Chron-betegség kialakulásában. Magyar

Belorvosi Archivum 2008;61(S3):79.

14. Sarlos P, Illes A, Solt J, Nagy L, Kiraly A: Thymus carcinoma–associated motility

disorders: achalasia and gastroparesis caused by myenteric ganglionitis. Zeitschrift für

Gastroenterolgie 2008;46(05):A89. IF:0,880

15. Sarlos P, Acel P, Csizmadia Cs, Illes A, Kiraly A, Nagy L: Secondary aortoenteric

fistula: three 3 case reports and review. Zeitschrift für Gastroenterolgie 2009;47(05):480.

IF:1,188

16. Sarlos P, Pakodi F, Szabó I, Nemes Zs, Peterfi Z, Vincze A: Role of colonoscopic

decompression in the treatment of toxic megacolon secondary to clostridium difficile colitis

Zeitschrift für Gastroenterolgie 2013;51(05):A65. IF:1,408

17. Par G, Trosits A, Pakodi F, Szabo I, Czimmer J, Illes A, Godi S, Bajor J, Sarlos P,

Kenyeres P, Vincze A, Par A: Liver stiffness measurement selects patients with chronic liver

diseases at risk of bearing large oesophageal varices. Zeitschrift für Gastroenterolgie

2013;51(05):A52. IF:1,408

53

8. KONGRESSZUSI ELŐADÁSOK JEGYZÉKE

Nagy Zs, Par A, Sarlos P, Nagy A, Karadi O, Mozsik Gy: Haemochromatosis (HFE)

génmutáció vizsgálata hepatitis C vírus (HCV) infekcióban. Magyar Belgyógyász Társaság

Dunántúli Szekciójának 48. Vándorgyűlése, Pécs, 2001. június 14-16.

Nagy Zs, Koszo F, Par A, Emri G, Horkay I, Horanyi M, Karadi O, Sarlos P, Morvay M,

Varga V, Dobozy A, Mozsik Gy: Haemochromatosis (HFE) gene mutations and hepatitis C

virus (HCV) infection as risk factors for porphyria cutanea tarda. Annual Meeting at

Digestive Disease Week. May 19-22, 2002, San Francisco, poszter

Mozsik Gy, Sarlos P, Racz I, Szolcsanyi J: Evidence for the gastric protective effect of

capsaicine in human subjects. Digestiv Disease Week and the 104th Annual Meeting of the

American Gastroenterological Association. May 17-22, 2003, Orlando, poszter

Sarlos P, Rumi Gy, Szolcsanyi J, Mozsik Gy, Vincze A: Capsaicin prevents the

indomethacin-induced gastric mucosal damage in human healthy subjects. Digestiv Disease

Week and the 104th Annual Meeting of the American Gastroenterological Association. May

17-22, 2003, Orlando, poszter

Lukacs M, Sarlos P, Fekete B, Kiaály A: Ismeretlen eredetű láz ritka oka: ételmaradék

duodenalis diverticulumban. A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópos

Szekciójának 2004.évi Vándorgyűlése, Győr, 2004. október 8-9.

Sarlos P, Kiraly A, Nagy L: Klinikai jellemzők, malignomák kockázata és a gondozás

jelentősége Peutz-Jeghers szindrómban (PJS). A Magyar Gasztroenterológiai Társaság 46.

Nagygyűlése, Balatonaliga, 2004.06.01-05.

Csizmadia Cs, Weninger Cs, Kassai M, Tornoczky T, Illes A, Nagy L, Sarlos P, Undi S,

Kiraly A: Visceralis myopathia mint a slow tranzitú obstipáció ritka etiológiája. MGT Colon

Szekció, Gyula, 2005.01.21-22.

54

Sarlos P, Csizmadia Cs, Nagy L, Kiraly A: Konvencionális terápiára nem reagáló Crohn-

betegség: gastrointestinális lymphoma mint differenciáldiagnosztikus probléma. MGT Colon

Szekció, Gyula, 2005.01.21-22.

Sarlos P: A HSPCO34/humán placentáris protein 25 kimutatása colorectalis carcinomában. A

Magyar Gasztroenterológiai Társaság 47. Nagygyűlése, Balatonaliga, 2005.06.07-11.

Illes A, Undi S, Csizmadia Cs, Nagy L, Sarlos P, Kiraly A: A zsírbevitel gyomorürülésre

kifejtett hatás reflux betegségben. Magyar Belgyógyász Társaság Dunántúli Szekciójának

Vándorgyűlése, Bükfürdő, 2005.06.23-25.

Csizmadia Cs, Illes A, Sarlos P, Lukacs M, Nagy L, Kiraly A: Is the incidence of Hp.

Negative chronic gastritis and intestinal metaplasia increasing? 47th Annual Meeting of the

Hungarian Society of Gastroenterology. Balatonaliga, 07-11th June, 2005, Hungary.

Sarlos P, Csizmadia Cs, Lukacs M, Illes A, Nagy L, Kiraly A: Orális anticoaguláns terápia

egy ritka szövődménye: a duodenum spontán intramuralis bevérzése. A Magyar

Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópos Szekciójának 2005. évi Vándorgyűlése, Pécs,

2005. október.

Lukacs M, Csecsei P, Csizmadia Cs, Illes A, Hegedüs D, Sarlos P, Nagy L, Kiraly A:

Időskori gasztrointesztinális vérzés anticoagulált betegekben. Fiatal Gasztroenterológusok

Munkacsoportjának I. kongresszusa – Harkány, 2006.04.01.

Sarlos P, Illes A, Solt J, Nagy L, Kiraly A: Thymus carcinoma asszociált motilitászavarok:

postgangliositises achalasia és gastroparesis. MGT 50. Nagygyűlése, Tihany 2008.06.09.

Sarlos P, Nagy L.: Family study in Peutz-Jeghers syndrome. III.Falk Gastro-Conference

Mainz. 17.09.2008.

Sarlos P, Acel P, Csizmadia Cs, Illes A, Kiraly A, Nagy L: Secondary aortoenteric fistula: 3

case reports and review. MGT 51. Nagygyűlése, Tihany 2009.06.

55

Sarlos P, Pakodi F, Szabó I, Nemes Zs, Péterfi Z, Vincze Á: Kolonoszkópos detenzionálás

szerepe Clostridium difficile okozta toxikus megacolon kezelésében. MGT 55. Nagygyűlése,

Tihany 2013.06.

56

9. IRODALOMJEGYZÉK

1. Podolsky DK: Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2002; 347:417-429.

2. Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, Ghali WA és mtsai.: Increasing incidence and

prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review.

Gastroenterology. 2012; 142:46-54 e42; quiz e30.

3. Loftus EV, Jr.: Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: Incidence,

prevalence, and environmental influences. Gastroenterology. 2004; 126:1504-1517.

4. Church JM: Molecular genetics and Crohn's disease. Surg Clin North Am. 2001;

81:31-38, vii-viii.

5. Yang H, McElree C, Roth MP, Shanahan F és mtsai.: Familial empirical risks for

inflammatory bowel disease: differences between Jews and non-Jews. Gut. 1993;

34:517-524.

6. Karlinger K, Gyorke T, Mako E, Mester A és mtsai.: The epidemiology and the

pathogenesis of inflammatory bowel disease. Eur J Radiol. 2000; 35:154-167.

7. www.oep.hu: A colitis ulcerosa diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási

protokollja.

8. Lakatos L, Mester G, Erdelyi Z, Balogh M és mtsai.: Striking elevation in incidence

and prevalence of inflammatory bowel disease in a province of western Hungary

between 1977-2001. World J Gastroenterol. 2004; 10:404-409.

9. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID és mtsai.: Toward an integrated

clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease:

Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology.

Can J Gastroenterol. 2005; 19 Suppl A:5-36.

10. Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C és mtsai.: Second European evidence-

based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1:

definitions and diagnosis. J Crohns Colitis. 2012; 6:965-990.

11. Danese S, Semeraro S, Papa A, Roberto I és mtsai.: Extraintestinal manifestations in

inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2005; 11:7227-7236.

12. Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B, Danese S és mtsai.: Second European

evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part

3: special situations. J Crohns Colitis. 2013; 7:1-33.

57

13. Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P: C-reactive protein as a marker for

inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2004; 10:661-665.

14. Fefferman DS, Farrell RJ: Endoscopy in inflammatory bowel disease: indications,

surveillance, and use in clinical practice. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3:11-24.

15. Travis SP, Schnell D, Krzeski P, Abreu MT és mtsai.: Developing an instrument to

assess the endoscopic severity of ulcerative colitis: the Ulcerative Colitis Endoscopic

Index of Severity (UCEIS). Gut. 2012; 61:535-542.

16. Neurath MF, Travis SP: Mucosal healing in inflammatory bowel diseases: a

systematic review. Gut. 2012; 61:1619-1635.

17. Truelove SC, Witts LJ: Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic

trial. Br Med J. 1955; 2:1041-1048.

18. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM: Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy

for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med.

1987; 317:1625-1629.

19. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF: The risk of colorectal cancer in ulcerative

colitis: a meta-analysis. Gut. 2001; 48:526-535.

20. Dignass A, Lindsay JO, Sturm A, Windsor A és mtsai.: Second European evidence-

based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current

management. J Crohns Colitis. 2012; 6:991-1030.

21. Miheller P: A felnôttkori gyulladásos bélbetegségek anti-TNF-alfa-kezelésérôl. LAM.

2009; 19:515-522.

22. Sutherland L, Macdonald JK: Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in

ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD000543.

23. Fabia R, Ar'Rajab A, Johansson ML, Andersson R és mtsai.: Impairment of bacterial

flora in human ulcerative colitis and experimental colitis in the rat. Digestion. 1993;

54:248-255.

24. Shanahan F: Probiotics and inflammatory bowel disease: is there a scientific rationale?

Inflamm Bowel Dis. 2000; 6:107-115.

25. Van Limbergen J, Russell RK, Nimmo ER, Ho GT és mtsai.: Genetics of the innate

immune response in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2007; 13:338-

355.

26. Silverberg MS: OCTNs: will the real IBD5 gene please stand up? World J

Gastroenterol. 2006; 12:3678-3681.

58

27. Xavier RJ, Podolsky DK: Unravelling the pathogenesis of inflammatory bowel

disease. Nature. 2007; 448:427-434.

28. Lakatos PL, Fischer S, Lakatos L, Gal I és mtsai.: Current concept on the pathogenesis

of inflammatory bowel disease-crosstalk between genetic and microbial factors:

pathogenic bacteria and altered bacterial sensing or changes in mucosal integrity take

"toll" ? World J Gastroenterol. 2006; 12:1829-1841.

29. Gibson PR, Shepherd SJ: Personal view: food for thought--western lifestyle and

susceptibility to Crohn's disease. The FODMAP hypothesis. Aliment Pharmacol Ther.

2005; 21:1399-1409.

30. Aldhous MC, Drummond HE, Anderson N, Baneshi MR és mtsai.: Smoking habit and

load influence age at diagnosis and disease extent in ulcerative colitis. Am J

Gastroenterol. 2007; 102:589-597.

31. Szamosi T, Banai J, Lakatos L, Czegledi Z és mtsai.: Early azathioprine/biological

therapy is associated with decreased risk for first surgery and delays time to surgery

but not reoperation in both smokers and nonsmokers with Crohn's disease, while

smoking decreases the risk of colectomy in ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol

Hepatol. 2010; 22:872-879.

32. Frisch M, Pedersen BV, Andersson RE: Appendicitis, mesenteric lymphadenitis, and

subsequent risk of ulcerative colitis: cohort studies in Sweden and Denmark. BMJ.

2009; 338:b716.

33. Koutroubakis IE, Vlachonikolis IG, Kouroumalis EA: Role of appendicitis and

appendectomy in the pathogenesis of ulcerative colitis: a critical review. Inflamm

Bowel Dis. 2002; 8:277-286.

34. Klement E, Cohen RV, Boxman J, Joseph A és mtsai.: Breastfeeding and risk of

inflammatory bowel disease: a systematic review with meta-analysis. Am J Clin Nutr.

2004; 80:1342-1352.

35. Felder JB, Korelitz BI, Rajapakse R, Schwarz S és mtsai.: Effects of nonsteroidal

antiinflammatory drugs on inflammatory bowel disease: a case-control study. Am J

Gastroenterol. 2000; 95:1949-1954.

36. Cornish JA, Tan E, Simillis C, Clark SK és mtsai.: The risk of oral contraceptives in

the etiology of inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol.

2008; 103:2394-2400.

59

37. Han DY, Fraser AG, Dryland P, Ferguson LR: Environmental factors in the

development of chronic inflammation: a case-control study on risk factors for Crohn's

disease within New Zealand. Mutat Res. 2010; 690:116-122.

38. Arnott ID, Kingstone K, Ghosh S: Abnormal intestinal permeability predicts relapse in

inactive Crohn disease. Scand J Gastroenterol. 2000; 35:1163-1169.

39. Fisher SA, Tremelling M, Anderson CA, Gwilliam R és mtsai.: Genetic determinants

of ulcerative colitis include the ECM1 locus and five loci implicated in Crohn's

disease. Nat Genet. 2008; 40:710-712.

40. Anderson CA, Massey DC, Barrett JC, Prescott NJ és mtsai.: Investigation of Crohn's

disease risk loci in ulcerative colitis further defines their molecular relationship.

Gastroenterology. 2009; 136:523-529 e523.

41. Barrett JC, Lee JC, Lees CW, Prescott NJ és mtsai.: Genome-wide association study

of ulcerative colitis identifies three new susceptibility loci, including the HNF4A

region. Nat Genet. 2009; 41:1330-1334.

42. Fuss IJ, Neurath M, Boirivant M, Klein JS és mtsai.: Disparate CD4+ lamina propria

(LP) lymphokine secretion profiles in inflammatory bowel disease. Crohn's disease LP

cells manifest increased secretion of IFN-gamma, whereas ulcerative colitis LP cells

manifest increased secretion of IL-5. J Immunol. 1996; 157:1261-1270.

43. Brand S: Crohn's disease: Th1, Th17 or both? The change of a paradigm: new

immunological and genetic insights implicate Th17 cells in the pathogenesis of

Crohn's disease. Gut. 2009; 58:1152-1167.

44. Fujino S, Andoh A, Bamba S, Ogawa A és mtsai.: Increased expression of interleukin

17 in inflammatory bowel disease. Gut. 2003; 52:65-70.

45. Fina D, Pallone F: What is the role of cytokines and chemokines in IBD? Inflamm

Bowel Dis. 2008; 14 Suppl 2:S117-118.

46. Baumgart DC, Sandborn WJ: Crohn's disease. Lancet. 2012; 380:1590-1605.

47. Bouma G, Strober W: The immunological and genetic basis of inflammatory bowel

disease. Nat Rev Immunol. 2003; 3:521-533.

48. Thompson AI, Lees CW: Genetics of ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2011;

17:831-848.

49. Lankford CS, Frucht DM: A unique role for IL-23 in promoting cellular immunity. J

Leukoc Biol. 2003; 73:49-56.

60

50. Stark MA, Huo Y, Burcin TL, Morris MA és mtsai.: Phagocytosis of apoptotic

neutrophils regulates granulopoiesis via IL-23 and IL-17. Immunity. 2005; 22:285-

294.

51. Orholm M, Munkholm P, Langholz E, Nielsen OH és mtsai.: Familial occurrence of

inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 1991; 324:84-88.

52. Brant SR: Update on the heritability of inflammatory bowel disease: the importance of

twin studies. Inflamm Bowel Dis. 2011; 17:1-5.

53. Cho JH, Weaver CT: The genetics of inflammatory bowel disease. Gastroenterology.

2007; 133:1327-1339.

54. Brant SR: Exposed: the genetic underpinnings of ulcerative colitis relative to Crohn's

disease. Gastroenterology. 2009; 136:396-399.

55. Orholm M, Iselius L, Sorensen TI, Munkholm P és mtsai.: Investigation of inheritance

of chronic inflammatory bowel diseases by complex segregation analysis. BMJ. 1993;

306:20-24.

56. Purrmann J, Bertrams J, Knapp M, Cleveland S és mtsai.: Gene and haplotype

frequencies of HLA antigens in 269 patients with Crohn's disease. Scand J

Gastroenterol. 1990; 25:981-985.

57. Elmgreen J, Sorensen H, Berkowicz A: Polymorphism of complement C3 in chronic

inflammatory bowel disease. Predominance of the C3F gene in Crohn's disease. Acta

Med Scand. 1984; 215:375-378.

58. Katakura S, Einarsson K, Hammarstrom L, Smith CI: Restriction fragment length

polymorphism analysis of T-cell receptor genes in inflammatory bowel disease. Scand

J Gastroenterol. 1989; 24:381-384.

59. Stokkers PC, Reitsma PH, Tytgat GN, van Deventer SJ: HLA-DR and -DQ

phenotypes in inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Gut. 1999; 45:395-401.

60. Hugot JP, Laurent-Puig P, Gower-Rousseau C, Olson JM és mtsai.: Mapping of a

susceptibility locus for Crohn's disease on chromosome 16. Nature. 1996; 379:821-

823.

61. Parkes M, Barmada MM, Satsangi J, Weeks DE és mtsai.: The IBD2 locus shows

linkage heterogeneity between ulcerative colitis and Crohn disease. Am J Hum Genet.

2000; 67:1605-1610.

62. van Heel DA, Fisher SA, Kirby A, Daly MJ és mtsai.: Inflammatory bowel disease

susceptibility loci defined by genome scan meta-analysis of 1952 affected relative

pairs. Hum Mol Genet. 2004; 13:763-770.

61

63. Hugot JP, Chamaillard M, Zouali H, Lesage S és mtsai.: Association of NOD2

leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn's disease. Nature. 2001;

411:599-603.

64. Ogura Y, Bonen DK, Inohara N, Nicolae DL és mtsai.: A frameshift mutation in

NOD2 associated with susceptibility to Crohn's disease. Nature. 2001; 411:603-606.

65. Hampe J, Cuthbert A, Croucher PJ, Mirza MM és mtsai.: Association between

insertion mutation in NOD2 gene and Crohn's disease in German and British

populations. Lancet. 2001; 357:1925-1928.

66. Schwab M, Schaeffeler E, Marx C, Fromm MF és mtsai.: Association between the

C3435T MDR1 gene polymorphism and susceptibility for ulcerative colitis.

Gastroenterology. 2003; 124:26-33.

67. Stoll M, Corneliussen B, Costello CM, Waetzig GH és mtsai.: Genetic variation in

DLG5 is associated with inflammatory bowel disease. Nat Genet. 2004; 36:476-480.

68. Peltekova VD, Wintle RF, Rubin LA, Amos CI és mtsai.: Functional variants of

OCTN cation transporter genes are associated with Crohn disease. Nat Genet. 2004;

36:471-475.

69. van Bodegraven AA, Curley CR, Hunt KA, Monsuur AJ és mtsai.: Genetic variation

in myosin IXB is associated with ulcerative colitis. Gastroenterology. 2006;

131:1768-1774.

70. Yang H, Vora DK, Targan SR, Toyoda H és mtsai.: Intercellular adhesion molecule 1

gene associations with immunologic subsets of inflammatory bowel disease.

Gastroenterology. 1995; 109:440-448.

71. Venter JC, Adams MD, Myers EW, Li PW és mtsai.: The sequence of the human

genome. Science. 2001; 291:1304-1351.

72. Pennisi E: The human genome. Science. 2001; 291:1177-1180.

73. Finishing the euchromatic sequence of the human genome. Nature. 2004; 431:931-

945.

74. A haplotype map of the human genome. Nature. 2005; 437:1299-1320.

75. Barrett JC, Hansoul S, Nicolae DL, Cho JH és mtsai.: Genome-wide association

defines more than 30 distinct susceptibility loci for Crohn's disease. Nat Genet. 2008;

40:955-962.

76. Rioux JD, Xavier RJ, Taylor KD, Silverberg MS és mtsai.: Genome-wide association

study identifies new susceptibility loci for Crohn disease and implicates autophagy in

disease pathogenesis. Nat Genet. 2007; 39:596-604.

62

77. Franke A, Balschun T, Karlsen TH, Hedderich J és mtsai.: Replication of signals from

recent studies of Crohn's disease identifies previously unknown disease loci for

ulcerative colitis. Nat Genet. 2008; 40:713-715.

78. Franke A, McGovern DP, Barrett JC, Wang K és mtsai.: Genome-wide meta-analysis

increases to 71 the number of confirmed Crohn's disease susceptibility loci. Nat

Genet. 2010; 42:1118-1125.

79. McGovern DP, Gardet A, Torkvist L, Goyette P és mtsai.: Genome-wide association

identifies multiple ulcerative colitis susceptibility loci. Nat Genet. 2011; 42:332-337.

80. Silverberg MS, Cho JH, Rioux JD, McGovern DP és mtsai.: Ulcerative colitis-risk loci

on chromosomes 1p36 and 12q15 found by genome-wide association study. Nat

Genet. 2009; 41:216-220.

81. Anderson CA, Boucher G, Lees CW, Franke A és mtsai.: Meta-analysis identifies 29

additional ulcerative colitis risk loci, increasing the number of confirmed associations

to 47. Nat Genet. 2011; 43:246-252.

82. Jostins L, Ripke S, Weersma RK, Duerr RH és mtsai.: Host-microbe interactions have

shaped the genetic architecture of inflammatory bowel disease. Nature. 2012;

491:119-124.

83. Lees CW, Barrett JC, Parkes M, Satsangi J: New IBD genetics: common pathways

with other diseases. Gut. 2011; 60:1739-1753.

84. Zhernakova A, van Diemen CC, Wijmenga C: Detecting shared pathogenesis from the

shared genetics of immune-related diseases. Nat Rev Genet. 2009; 10:43-55.

85. Van Limbergen J, Stevens C, Nimmo ER, Wilson DC és mtsai.: Autophagy: from

basic science to clinical application. Mucosal Immunol. 2009; 2:315-330.

86. Van Limbergen J, Wilson DC, Satsangi J: The genetics of Crohn's disease. Annu Rev

Genomics Hum Genet. 2009; 10:89-116.

87. Rioux JD, Daly MJ, Silverberg MS, Lindblad K és mtsai.: Genetic variation in the

5q31 cytokine gene cluster confers susceptibility to Crohn disease. Nat Genet. 2001;

29:223-228.

88. Daly MJ, Rioux JD, Schaffner SF, Hudson TJ és mtsai.: High-resolution haplotype

structure in the human genome. Nat Genet. 2001; 29:229-232.

89. Noble CL, Nimmo ER, Drummond H, Ho GT és mtsai.: The contribution of OCTN1/2

variants within the IBD5 locus to disease susceptibility and severity in Crohn's

disease. Gastroenterology. 2005; 129:1854-1864.

63

90. Torok HP, Glas J, Tonenchi L, Lohse P és mtsai.: Polymorphisms in the DLG5 and

OCTN cation transporter genes in Crohn's disease. Gut. 2005; 54:1421-1427.

91. Gazouli M, Mantzaris G, Archimandritis AJ, Nasioulas G és mtsai.: Single nucleotide

polymorphisms of OCTN1, OCTN2, and DLG5 genes in Greek patients with Crohn's

disease. World J Gastroenterol. 2005; 11:7525-7530.

92. Newman B, Gu X, Wintle R, Cescon D és mtsai.: A risk haplotype in the Solute

Carrier Family 22A4/22A5 gene cluster influences phenotypic expression of Crohn's

disease. Gastroenterology. 2005; 128:260-269.

93. Palmieri O, Latiano A, Valvano R, D'Inca R és mtsai.: Variants of OCTN1-2 cation

transporter genes are associated with both Crohn's disease and ulcerative colitis.

Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23:497-506.

94. Leung E, Hong J, Fraser AG, Merriman TR és mtsai.: Polymorphisms in the organic

cation transporter genes SLC22A4 and SLC22A5 and Crohn's disease in a New

Zealand Caucasian cohort. Immunol Cell Biol. 2006; 84:233-236.

95. Russell RK, Drummond HE, Nimmo ER, Anderson NH és mtsai.: Analysis of the

influence of OCTN1/2 variants within the IBD5 locus on disease susceptibility and

growth indices in early onset inflammatory bowel disease. Gut. 2006; 55:1114-1123.

96. Martinez A, Martin MC, Mendoza JL, Taxonera C és mtsai.: Association of the

organic cation transporter OCTN genes with Crohn's disease in the Spanish

population. Eur J Hum Genet. 2006; 14:222-226.

97. Torkvist L, Noble CL, Lordal M, Sjoqvist U és mtsai.: Contribution of the IBD5 locus

to Crohn's disease in the Swedish population. Scand J Gastroenterol. 2007; 42:200-

206.

98. Fisher SA, Hampe J, Onnie CM, Daly MJ és mtsai.: Direct or indirect association in a

complex disease: the role of SLC22A4 and SLC22A5 functional variants in Crohn

disease. Hum Mutat. 2006; 27:778-785.

99. Onnie CM, Fisher SA, Prescott NJ, Mirza MM és mtsai.: Diverse effects of the

CARD15 and IBD5 loci on clinical phenotype in 630 patients with Crohn's disease.

Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008; 20:37-45.

100. Silverberg MS, Duerr RH, Brant SR, Bromfield G és mtsai.: Refined genomic

localization and ethnic differences observed for the IBD5 association with Crohn's

disease. Eur J Hum Genet. 2007; 15:328-335.

64

101. Xuan C, Zhang BB, Yang T, Deng KF és mtsai.: Association between OCTN1/2 gene

polymorphisms (1672C-T, 207G-C) and susceptibility of Crohn's disease: a meta-

analysis. Int J Colorectal Dis. 2012; 27:11-19.

102. Waller S, Tremelling M, Bredin F, Godfrey L és mtsai.: Evidence for association of

OCTN genes and IBD5 with ulcerative colitis. Gut. 2006; 55:809-814.

103. Yamazaki K, Takazoe M, Tanaka T, Ichimori T és mtsai.: Association analysis of

SLC22A4, SLC22A5 and DLG5 in Japanese patients with Crohn disease. J Hum

Genet. 2004; 49:664-668.

104. Tosa M, Negoro K, Kinouchi Y, Abe H és mtsai.: Lack of association between IBD5

and Crohn's disease in Japanese patients demonstrates population-specific differences

in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol. 2006; 41:48-53.

105. Vermeire S, Pierik M, Hlavaty T, Claessens G és mtsai.: Association of organic cation

transporter risk haplotype with perianal penetrating Crohn's disease but not with

susceptibility to IBD. Gastroenterology. 2005; 129:1845-1853.

106. Giallourakis C, Stoll M, Miller K, Hampe J és mtsai.: IBD5 is a general risk factor for

inflammatory bowel disease: replication of association with Crohn disease and

identification of a novel association with ulcerative colitis. Am J Hum Genet. 2003;

73:205-211.

107. McGovern DP, Van Heel DA, Negoro K, Ahmad T és mtsai.: Further evidence of

IBD5/CARD15 (NOD2) epistasis in the susceptibility to ulcerative colitis. Am J Hum

Genet. 2003; 73:1465-1466.

108. Lakner L, Csongei V, Sarlos P, Jaromi L és mtsai.: IGR2096a_1 T and IGR2198a_1 C

alleles on IBD5 locus of chromosome 5q31 region confer risk for Crohn's disease in

Hungarian patients. Int J Colorectal Dis. 2009; 24:503-507.

109. Talian G, Lakner L, Bene J, Komlosi K és mtsai.: Plasma carnitine ester profiles in

Crohn's disease and ulcerative colitis patients with different IGR2230a_1 genotypes.

Int J Immunogenet. 2009; 36:329-335.

110. Magyari L, Bene J, Komlosi K, Talian G és mtsai.: Prevalence of SLC22A4 1672T

and SLC22A5 -207C combination defined TC haplotype in Hungarian ulcerative

colitis patients. Pathol Oncol Res. 2007; 13:53-56.

111. Bene J, Komlosi K, Magyari L, Talian G és mtsai.: Plasma carnitine ester profiles in

Crohn's disease patients characterized for SLC22A4 C1672T and SLC22A5 G-207C

genotypes. Br J Nutr. 2007; 98:345-350.

65

112. Bene J, Magyari L, Talian G, Komlosi K és mtsai.: Prevalence of SLC22A4,

SLC22A5 and CARD15 gene mutations in Hungarian pediatric patients with Crohn's

disease. World J Gastroenterol. 2006; 12:5550-5553.

113. Armuzzi A, Ahmad T, Ling KL, de Silva A és mtsai.: Genotype-phenotype analysis of

the Crohn's disease susceptibility haplotype on chromosome 5q31. Gut. 2003;

52:1133-1139.

114. Latiano A, Palmieri O, Valvano RM, D'Inca R és mtsai.: Contribution of IBD5 locus

to clinical features of IBD patients. Am J Gastroenterol. 2006; 101:318-325.

115. Ferraris A, Torres B, Knafelz D, Barabino A és mtsai.: Relationship between

CARD15, SLC22A4/5, and DLG5 polymorphisms and early-onset inflammatory

bowel diseases: an Italian multicentric study. Inflamm Bowel Dis. 2006; 12:355-361.

116. Wang J, Wang X, Yang H, Wu D és mtsai.: Contribution of the IBD5 locus to

inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Hum Genet. 2011; 129:597-609.

117. Reinhard C, Rioux JD: Role of the IBD5 susceptibility locus in the inflammatory

bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2006; 12:227-238.

118. Barrett M, Chandra S: A review of major Crohn’s disease susceptibility genes and

their role in disease pathogenesis. 2011; 33:317-325.

119. Duerr RH, Taylor KD, Brant SR, Rioux JD és mtsai.: A genome-wide association

study identifies IL23R as an inflammatory bowel disease gene. Science. 2006;

314:1461-1463.

120. Cummings JR, Ahmad T, Geremia A, Beckly J és mtsai.: Contribution of the novel

inflammatory bowel disease gene IL23R to disease susceptibility and phenotype.

Inflamm Bowel Dis. 2007; 13:1063-1068.

121. Tremelling M, Cummings F, Fisher SA, Mansfield J és mtsai.: IL23R variation

determines susceptibility but not disease phenotype in inflammatory bowel disease.

Gastroenterology. 2007; 132:1657-1664.

122. Van Limbergen J, Russell RK, Nimmo ER, Drummond HE és mtsai.: IL23R

Arg381Gln is associated with childhood onset inflammatory bowel disease in

Scotland. Gut. 2007; 56:1173-1174.

123. Dubinsky MC, Wang D, Picornell Y, Wrobel I és mtsai.: IL-23 receptor (IL-23R)

gene protects against pediatric Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2007; 13:511-515.

124. Libioulle C, Louis E, Hansoul S, Sandor C és mtsai.: Novel Crohn disease locus

identified by genome-wide association maps to a gene desert on 5p13.1 and modulates

expression of PTGER4. PLoS Genet. 2007; 3:e58.

66

125. Raelson JV, Little RD, Ruether A, Fournier H és mtsai.: Genome-wide association

study for Crohn's disease in the Quebec Founder Population identifies multiple

validated disease loci. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007; 104:14747-14752.

126. Amre DK, Mack D, Israel D, Morgan K és mtsai.: Association between genetic

variants in the IL-23R gene and early-onset Crohn's disease: results from a case-

control and family-based study among Canadian children. Am J Gastroenterol. 2008;

103:615-620.

127. Borgiani P, Perricone C, Ciccacci C, Romano S és mtsai.: Interleukin-23R Arg381Gln

is associated with susceptibility to Crohn's disease but not with phenotype in an Italian

population. Gastroenterology. 2007; 133:1049-1051; author reply 1051-1042.

128. Latiano A, Palmieri O, Valvano MR, D'Inca R és mtsai.: Replication of interleukin 23

receptor and autophagy-related 16-like 1 association in adult- and pediatric-onset

inflammatory bowel disease in Italy. World J Gastroenterol. 2008; 14:4643-4651.

129. Civitavecchia G, Renda MC, Ruggeri RF, Maggio A és mtsai.: IL-23R determines

susceptibility in Crohn's disease in a Mediterranean area. Inflamm Bowel Dis. 2009;

15:317-318.

130. Weersma RK, Stokkers PC, van Bodegraven AA, van Hogezand RA és mtsai.:

Molecular prediction of disease risk and severity in a large Dutch Crohn's disease

cohort. Gut. 2009; 58:388-395.

131. Weersma RK, Zhernakova A, Nolte IM, Lefebvre C és mtsai.: ATG16L1 and IL23R

are associated with inflammatory bowel diseases but not with celiac disease in the

Netherlands. Am J Gastroenterol. 2008; 103:621-627.

132. Marquez A, Mendoza JL, Taxonera C, Diaz-Rubio M és mtsai.: IL23R and IL12B

polymorphisms in Spanish IBD patients: no evidence of interaction. Inflamm Bowel

Dis. 2008; 14:1192-1196.

133. Oliver J, Rueda B, Lopez-Nevot MA, Gomez-Garcia M és mtsai.: Replication of an

association between IL23R gene polymorphism with inflammatory bowel disease.

Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5:977-981, 981 e971-972.

134. Glas J, Seiderer J, Wetzke M, Konrad A és mtsai.: rs1004819 is the main disease-

associated IL23R variant in German Crohn's disease patients: combined analysis of

IL23R, CARD15, and OCTN1/2 variants. PLoS One. 2007; 2:e819.

135. Buning C, Schmidt HH, Molnar T, De Jong DJ és mtsai.: Heterozygosity for IL23R

p.Arg381Gln confers a protective effect not only against Crohn's disease but also

ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26:1025-1033.

67

136. Lacher M, Schroepf S, Helmbrecht J, von Schweinitz D és mtsai.: Association of the

interleukin-23 receptor gene variant rs11209026 with Crohn's disease in German

children. Acta Paediatr. 2010; 99:727-733.

137. Lappalainen M, Halme L, Turunen U, Saavalainen P és mtsai.: Association of IL23R,

TNFRSF1A, and HLA-DRB1*0103 allele variants with inflammatory bowel disease

phenotypes in the Finnish population. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14:1118-1124.

138. Baptista ML, Amarante H, Picheth G, Sdepanian VL és mtsai.: CARD15 and IL23R

influences Crohn's disease susceptibility but not disease phenotype in a Brazilian

population. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14:674-679.

139. Roberts RL, Gearry RB, Hollis-Moffatt JE, Miller AL és mtsai.: IL23R R381Q and

ATG16L1 T300A are strongly associated with Crohn's disease in a study of New

Zealand Caucasians with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2007;

102:2754-2761.

140. Baldassano RN, Bradfield JP, Monos DS, Kim CE és mtsai.: Association of variants

of the interleukin-23 receptor gene with susceptibility to pediatric Crohn's disease.

Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5:972-976.

141. Lakatos PL, Szamosi T, Szilvasi A, Molnar E és mtsai.: ATG16L1 and IL23 receptor

(IL23R) genes are associated with disease susceptibility in Hungarian CD patients.

Dig Liver Dis. 2008; 40:867-873.

142. Einarsdottir E, Koskinen LL, Dukes E, Kainu K és mtsai.: IL23R in the Swedish,

Finnish, Hungarian and Italian populations: association with IBD and psoriasis, and

linkage to celiac disease. BMC Med Genet. 2009; 10:8.

143. Genome-wide association study of 14,000 cases of seven common diseases and 3,000

shared controls. Nature. 2007; 447:661-678.

144. Yamazaki K, Onouchi Y, Takazoe M, Kubo M és mtsai.: Association analysis of

genetic variants in IL23R, ATG16L1 and 5p13.1 loci with Crohn's disease in Japanese

patients. J Hum Genet. 2007; 52:575-583.

145. Cotterill L, Payne D, Levinson S, McLaughlin J és mtsai.: Replication and meta-

analysis of 13,000 cases defines the risk for interleukin-23 receptor and autophagy-

related 16-like 1 variants in Crohn's disease. Can J Gastroenterol. 2010; 24:297-302.

146. Festen EA, Stokkers PC, van Diemen CC, van Bodegraven AA és mtsai.: Genetic

analysis in a Dutch study sample identifies more ulcerative colitis susceptibility loci

and shows their additive role in disease risk. Am J Gastroenterol. 2010; 105:395-402.

68

147. Franke A, Balschun T, Karlsen TH, Sventoraityte J és mtsai.: Sequence variants in

IL10, ARPC2 and multiple other loci contribute to ulcerative colitis susceptibility. Nat

Genet. 2008; 40:1319-1323.

148. Cargill M, Schrodi SJ, Chang M, Garcia VE és mtsai.: A large-scale genetic

association study confirms IL12B and leads to the identification of IL23R as psoriasis-

risk genes. Am J Hum Genet. 2007; 80:273-290.

149. Safrany E, Pazar B, Csongei V, Jaromi L és mtsai.: Variants of the IL23R gene are

associated with ankylosing spondylitis but not with Sjogren syndrome in Hungarian

population samples. Scand J Immunol. 2009; 70:68-74.

150. Safrany E, Hobor R, Jakab L, Tarr T és mtsai.: Interleukin-23 receptor gene variants in

Hungarian systemic lupus erythematosus patients. Inflamm Res. 2010; 59:159-164.

151. Safrany E, Melegh B: Functional variants of the interleukin-23 receptor gene in non-

gastrointestinal autoimmune diseases. Curr Med Chem. 2009; 16:3766-3774.

152. Safrany E, Szabo M, Szell M, Kemeny L és mtsai.: Difference of interleukin-23

receptor gene haplotype variants in ulcerative colitis compared to Crohn's disease and

psoriasis. Inflamm Res. 2012; 62:195-200.

153. Safrany E, Szell M, Csongei V, Jaromi L és mtsai.: Polymorphisms of the IL23R gene

are associated with psoriasis but not with immunoglobulin A nephropathy in a

Hungarian population. Inflammation. 2011; 34:603-608.

154. Parham C, Chirica M, Timans J, Vaisberg E és mtsai.: A receptor for the

heterodimeric cytokine IL-23 is composed of IL-12Rbeta1 and a novel cytokine

receptor subunit, IL-23R. J Immunol. 2002; 168:5699-5708.

155. de Beaucoudrey L, Puel A, Filipe-Santos O, Cobat A és mtsai.: Mutations in STAT3

and IL12RB1 impair the development of human IL-17-producing T cells. J Exp Med.

2008; 205:1543-1550.

156. Oppmann B, Lesley R, Blom B, Timans JC és mtsai.: Novel p19 protein engages IL-

12p40 to form a cytokine, IL-23, with biological activities similar as well as distinct

from IL-12. Immunity. 2000; 13:715-725.

157. Mannon PJ, Fuss IJ, Mayer L, Elson CO és mtsai.: Anti-interleukin-12 antibody for

active Crohn's disease. N Engl J Med. 2004; 351:2069-2079.

158. Krueger GG, Langley RG, Leonardi C, Yeilding N és mtsai.: A human interleukin-

12/23 monoclonal antibody for the treatment of psoriasis. N Engl J Med. 2007;

356:580-592.

69

159. Cho JH, Brant SR: Recent insights into the genetics of inflammatory bowel disease.

Gastroenterology. 2011; 140:1704-1712.

160. Kalaydjieva L, Gresham D, Calafell F: Genetic studies of the Roma (Gypsies): a

review. BMC Med Genet. 2001; 2:5.

161. Morar B, Gresham D, Angelicheva D, Tournev I és mtsai.: Mutation history of the

roma/gypsies. Am J Hum Genet. 2004; 75:596-609.

162. Gresham D, Morar B, Underhill PA, Passarino G és mtsai.: Origins and divergence of

the Roma (gypsies). Am J Hum Genet. 2001; 69:1314-1331.

163. KSH: http://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/idoszaki/nepsz2011/ nepsz_orsz_2011.pdf

164. Kemény I, Janky B, Lengyel G: A magyarországi cigányság, 1971-2003. Budapest:

Gondolat Kiadó-MTA Etnikai-nemzeti Kisebbségkutató Intézet.; 2004.

165. Hablicsek L: Kísérleti számítások a roma lakosság területi jellemzőinek alakulására és

2021-ig történő előrebecslésére. . Demográfia. 2007:5-54.

166. Kertesi G, Kézdi G: A roma és nem roma fiatalok középiskolai továbbtanulása. Első

eredmények a TÁRKI–Educatio Életpálya-felmérése alapján. . Budapest; 2008.

167. Bobak M, Dejmek J, Solansky I, Sram RJ: Unfavourable birth outcomes of the Roma

women in the Czech Republic and the potential explanations: a population-based

study. BMC Public Health. 2005; 5:106.

168. Balazs P, Rakoczi I, Grenczer A, Foley KL: Risk factors of preterm birth and low

birth weight babies among Roma and non-Roma mothers: a population-based study.

Eur J Public Health. 2013; 23:480-485.

169. Puporka L, Zádori Z: A magyarországi romák egészségi állapota. Budapest: Roma

Sajtóközpont; 1999.

170. Kalaydjieva L, Lochmuller H, Tournev I, Baas F és mtsai.: 125th ENMC International

Workshop: Neuromuscular disorders in the Roma (Gypsy) population, 23-25 April

2004, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord. 2005; 15:65-71.

171. Kalaydjieva L, Morar B, Chaix R, Tang H: A newly discovered founder population:

the Roma/Gypsies. Bioessays. 2005; 27:1084-1094.

172. Mendizabal I, Lao O, Marigorta UM, Wollstein A és mtsai.: Reconstructing the

population history of European Romani from genome-wide data. Curr Biol. 2012;

22:2342-2349.

173. Melegh B, Bene J, Mogyorosy G, Havasi V és mtsai.: Phenotypic manifestations of

the OCTN2 V295X mutation: sudden infant death and carnitine-responsive

cardiomyopathy in Roma families. Am J Med Genet A. 2004; 131:121-126.

70

174. Barrett JC, Fry B, Maller J, Daly MJ: Haploview: analysis and visualization of LD and

haplotype maps. Bioinformatics. 2005; 21:263-265.

175. Achkar JP, Fiocchi C: Gene-gene interactions in inflammatory bowel disease:

biological and clinical implications. Am J Gastroenterol. 2009; 104:1734-1736.

176. Moore JH: A global view of epistasis. Nat Genet. 2005; 37:13-14.

177. Cordell HJ: Detecting gene-gene interactions that underlie human diseases. Nat Rev

Genet. 2009; 10:392-404.

178. Cordell HJ: Epistasis: what it means, what it doesn't mean, and statistical methods to

detect it in humans. Hum Mol Genet. 2002; 11:2463-2468.

179. Donnelly P: Progress and challenges in genome-wide association studies in humans.

Nature. 2008; 456:728-731.

180. Sipeky C, Csongei V, Jaromi L, Safrany E és mtsai.: Genetic variability and haplotype

profile of MDR1 (ABCB1) in Roma and Hungarian population samples with a review

of the literature. Drug Metab Pharmacokinet. 2011; 26:206-215.

181. Sipeky C, Csongei V, Jaromi L, Safrany E és mtsai.: Vitamin K epoxide reductase

complex 1 (VKORC1) haplotypes in healthy Hungarian and Roma population

samples. Pharmacogenomics. 2009; 10:1025-1032.

182. Sipeky C, Lakner L, Szabo M, Takacs I és mtsai.: Interethnic differences of CYP2C9

alleles in healthy Hungarian and Roma population samples: relationship to worldwide

allelic frequencies. Blood Cells Mol Dis. 2009; 43:239-242.

183. Sipeky C, Weber A, Szabo M, Melegh BI és mtsai.: High prevalence of CYP2C19*2

allele in Roma samples: study on Roma and Hungarian population samples with

review of the literature. Mol Biol Rep. 2013; 40:4727-4735.

184. Stephens M, Donnelly P: A comparison of bayesian methods for haplotype

reconstruction from population genotype data. Am J Hum Genet. 2003; 73:1162-1169.

185. Stephens M, Smith NJ, Donnelly P: A new statistical method for haplotype

reconstruction from population data. Am J Hum Genet. 2001; 68:978-989.

186. Csongei V, Jaromi L, Safrany E, Sipeky C és mtsai.: Interaction of the major

inflammatory bowel disease susceptibility alleles in Crohn's disease patients. World J

Gastroenterol. 2010; 16:176-183.

187. Farago B, Magyari L, Safrany E, Csongei V és mtsai.: Functional variants of

interleukin-23 receptor gene confer risk for rheumatoid arthritis but not for systemic

sclerosis. Ann Rheum Dis. 2008; 67:248-250.

71

188. Moore JH: The ubiquitous nature of epistasis in determining susceptibility to common

human diseases. Hum Hered. 2003; 56:73-82.

189. Culverhouse R, Suarez BK, Lin J, Reich T: A perspective on epistasis: limits of

models displaying no main effect. Am J Hum Genet. 2002; 70:461-471.

190. Okazaki T, Wang MH, Rawsthorne P, Sargent M és mtsai.: Contributions of IBD5,

IL23R, ATG16L1, and NOD2 to Crohn's disease risk in a population-based case-

control study: evidence of gene-gene interactions. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14:1528-

1541.

191. Petermann I, Huebner C, Browning BL, Gearry RB és mtsai.: Interactions among

genes influencing bacterial recognition increase IBD risk in a population-based New

Zealand cohort. Hum Immunol. 2009; 70:440-446.

192. Marquez A, Varade J, Robledo G, Martinez A és mtsai.: Specific association of a

CLEC16A/KIAA0350 polymorphism with NOD2/CARD15(-) Crohn's disease

patients. Eur J Hum Genet. 2009; 17:1304-1308.

193. McGovern DP, Rotter JI, Mei L, Haritunians T és mtsai.: Genetic epistasis of

IL23/IL17 pathway genes in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2009; 15:883-889.

194. Prescott NJ, Fisher SA, Franke A, Hampe J és mtsai.: A nonsynonymous SNP in

ATG16L1 predisposes to ileal Crohn's disease and is independent of CARD15 and

IBD5. Gastroenterology. 2007; 132:1665-1671.

195. Glas J, Konrad A, Schmechel S, Dambacher J és mtsai.: The ATG16L1 gene variants

rs2241879 and rs2241880 (T300A) are strongly associated with susceptibility to

Crohn's disease in the German population. Am J Gastroenterol. 2008; 103:682-691.

196. Csongei V, Jaromi L, Safrany E, Sipeky C és mtsai.: Interaction between CTLA4 gene

and IBD5 locus in Hungarian Crohn's disease patients. Int J Colorectal Dis. 2011;

26:1119-1125.

197. Ferguson LR, Han DY, Fraser AG, Huebner C és mtsai.: IL23R and IL12B SNPs and

Haplotypes Strongly Associate with Crohn's Disease Risk in a New Zealand

Population. Gastroenterol Res Pract. 2010; 2010:539461.

198. Lauriola M, Ugolini G, Rivetti S, Nani S és mtsai.: IL23R, NOD2/CARD15,

ATG16L1 and PHOX2B polymorphisms in a group of patients with Crohn's disease

and correlation with sub-phenotypes. Int J Mol Med. 2011; 27:469-477.

199. Yang SK, Park M, Lim J, Park SH és mtsai.: Contribution of IL23R but not ATG16L1

to Crohn's disease susceptibility in Koreans. Inflamm Bowel Dis. 2009; 15:1385-1390.

72

200. Yu P, Shen F, Zhang X, Cao R és mtsai.: Association of single nucleotide

polymorphisms of IL23R and IL17 with ulcerative colitis risk in a Chinese Han

population. PLoS One. 2012; 7:e44380.

201. Szabo M, Safrany E, Pazar B, Melegh BI és mtsai.: Marked diversity of IL23R gene

haplotype variants in rheumatoid arthritis comparing with Crohn's disease and

ankylosing spondylitis. Mol Biol Rep. 2012; 40:359-363.

202. Vandenbroeck K: Cytokine gene polymorphisms and human autoimmune disease in

the era of genome-wide association studies. J Interferon Cytokine Res. 2012; 32:139-

151.

203. Karaderi T, Harvey D, Farrar C, Appleton LH és mtsai.: Association between the

interleukin 23 receptor and ankylosing spondylitis is confirmed by a new UK case-

control study and meta-analysis of published series. Rheumatology (Oxford). 2009;

48:386-389.

204. Wang X, Huang J, Lin Z, Liao Z és mtsai.: Single-nucleotide polymorphisms and

expression of IL23R in Chinese ankylosing spondylitis patients. Rheumatol Int. 2010;

30:955-959.

205. Nair RP, Ruether A, Stuart PE, Jenisch S és mtsai.: Polymorphisms of the IL12B and

IL23R genes are associated with psoriasis. J Invest Dermatol. 2008; 128:1653-1661.

206. Sanchez E, Rueda B, Callejas JL, Sabio JM és mtsai.: Analysis of interleukin-23

receptor (IL23R) gene polymorphisms in systemic lupus erythematosus. Tissue

Antigens. 2007; 70:233-237.

207. Burton PR, Clayton DG, Cardon LR, Craddock N és mtsai.: Association scan of

14,500 nonsynonymous SNPs in four diseases identifies autoimmunity variants. Nat

Genet. 2007; 39:1329-1337.

208. Duan Z, Pan F, Zeng Z, Zhang T és mtsai.: Interleukin-23 receptor genetic

polymorphisms and ankylosing spondylitis susceptibility: a meta-analysis. Rheumatol

Int. 2012; 32:1209-1214.

209. Pimentel-Santos FM, Ligeiro D, Matos M, Mourao AF és mtsai.: Association of

IL23R and ERAP1 genes with ankylosing spondylitis in a Portuguese population. Clin

Exp Rheumatol. 2009; 27:800-806.

210. Park JH, Kim YJ, Park BL, Bae JS és mtsai.: Lack of association between interleukin

23 receptor gene polymorphisms and rheumatoid arthritis susceptibility. Rheumatol

Int. 2009; 29:781-786.

73

211. Orozco G, Rueda B, Robledo G, Garcia A és mtsai.: Investigation of the IL23R gene

in a Spanish rheumatoid arthritis cohort. Hum Immunol. 2007; 68:681-684.

212. Kim HS, Kim I, Kim JO, Bae JS és mtsai.: No association between interleukin 23

receptor gene polymorphisms and systemic lupus erythematosus. Rheumatol Int. 2009;

30:33-38.

213. Manolio TA, Collins FS, Cox NJ, Goldstein DB és mtsai.: Finding the missing

heritability of complex diseases. Nature. 2009; 461:747-53.

74

10. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

A doktori disszertációm alapjául szolgáló kutatómunkát a Pécsi Tudományegyetem Általános

Orvostudományi Karán az Orvosi Genetikai Intézetben és a III. számú Belgyógyászati

Klinikán végeztem.

Köszönettel tartozom témavezetőmnek, Dr. Melegh Béla Professzor Úrnak, hogy lehetővé

tette a Ph.D. programba való bekapcsolódásomat, szakmai tevékenységemet mindvégig

figyelemmel kísérte, kutató munkámat irányította és segítette.

Nagyon sokat köszönhetek Ph.D. munkám társ-témavezetőjének, Dr. Nagy Lajos Professzor

Úrnak, aki elindított a tudományos és klinikai pályán, és azóta is folyamatosan bíztat és

támogat.

Szeretnék köszönetet mondani Dr. Magyari Lilinek, Csöngei Veronikának és Dr. Kövesdi

Erzsébetnek a szakmai és emberi segítségüket, az esti órákba nyúló közös statisztikai

elemzések és cikkírások élményéért.

Köszönet minden társszerzőnek, hogy munkájukkal, javaslataikkal hozzájárultak az

eredmények publikálásához. Külön köszönet illeti a néhai III.sz. Belgyógyászati Klinika

valamennyi gasztroenterológusát, akik a gondozott gyulladásos bélbetegek mintáinak

gyűjtésében közreműködtek. Köszönettel tartozom Jermásné Margitkának, aki hozzáértő,

lelkiismeretes munkájával támogatott munkám során.

Végül köszönöm családom megértő türelmét és bátorítását, hogy szeretetükkel biztosították

számomra a békés hátteret.