validasi psychometric hepatic encephalopathy score … · minimal pada pasien sirosis hepatis...

TESIS

VALIDASI PSYCHOMETRIC HEPATIC

ENCEPHALOPATHY SCORE (PHES) DALAM

MENDIAGNOSIS ENSEFALOPATI HEPATIK

MINIMAL PADA PASIEN SIROSIS HEPATIS

COKORDE ISTRI YULIANDARI KRISNAWARDANI KUMBARA

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

ii

TESIS






NIM 1014048204

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK


UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

iii





Karya Akhir untuk Memperoleh Gelar Magister

pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik,

Program Pascasarjana Universitas Udayana


NIM 1014048204

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK


UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

iv

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL 4 JANUARI 2016

Pembimbing I,

Prof. Dr. dr. I Dewa Nyoman Wibawa, SpPD-KGEH

NIP.1952 1117 198003 1 003

Pembimbing II,

Prof. Dr. dr. Raka Widiana, SpPD-KGH

NIP.1956 0707 198211 1 001

Mengetahui

Ketua Program Studi

Magister Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana Universitas Udayana,

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, SpGK

NIP.1958 0521 198503 1 002

Direktur

Program Pascasarjana

Universitas Udayana.

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS(K)

NIP.1959 0215 198510 2 001

v

Tesis Ini Telah Diuji dan Dinilai pada

Tanggal 4 Januari 2016

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,

Nomor : 101/UN14.4/HK/2016, Tanggal 4 Januari 2016

Penguji :

Ketua: Prof. Dr. dr. IDN Wibawa, Sp.PD-KGEH

Anggota :

1. Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widana, Sp.PD-KGH

2. Prof. Dr. dr. N. Adiputra, M.OH

3. Prof. Dr. dr. N. Tigeh Suryadi, MPH, Ph.D

4. Dr. dr. Ida Sri Iswari, Sp.MK, M.Kes

vii

UCAPAN TERIMAKASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke

hadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena hanya atas karunia-Nya karya tulis

akhir ini dapat saya selesaikan. Karya tulis akhir ini merupakan tugas akhir yang

dibuat sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Pendidikan Dokter

Spesialis 1 (PPDS-1) Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/RSUP Sanglah Denpasar.

Pada kesempatan ini, perkenankan penulis menyampaikan rasa hormat dan

penghargaan setinggi-tingginya serta terima kasih setulus-tulusnya kepada:

1. Prof. DR. Dr. Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD, selaku Rektor Universitas

Udayana, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

2. Prof. DR. Dr. I Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana, yang telah memberikan kesempatan kepada

saya untuk mengikuti PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana.

3. Drg. Triputro Nugroho, M.Kes, selaku Direktur SDM dan Pendidikan RSUP

Sanglah, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti

PPDS-1 Ilmu Penyakit dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

4. DR. Dr. I Ketut Suega, Sp.PD-KHOM, selaku Kepala Bagian/SMF Ilmu

Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah atas kesempatan, dorongan,

petunjuk yang diberikan selama saya menjalani pendidikan.

5. Prof. DR. Dr. I Dewa Nyoman Wibawa, Sp.PD-KGEH, selaku Kepala

Program Studi Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah dan pembimbing

pertama karya akhir atas kesempatan, dorongan yang tiada henti, petunjuk,

arahan dan suri tauladan sejak awal sampai akhir saya menjalani pendidikan.

6. Dr. I Nyoman Purwadi, SpPD-KGEH, Dr. IGA Suryadarma, SpPD-KGEH, Dr.

Gde Somayana, SpPD-KGEH, Dr. I Ketut Mariadi, SpPD, dan Dr. Putu

Prathiwi Primadharsini, SpPD, M.Biomed selaku staf Divisi Gastroentero-

viii

Hepatologi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah, yang

telah memberikan dorongan, bimbingan dan masukan saat saya melaksanakan

tugas sehari-hari maupun saat penyusunan karya akhir ini.

7. Prof. DR. Dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes, selaku Ketua Komisi Etik

Penelitian FK Unud/RSUP Sanglah, yang telah memberikan masukan tentang

kelaikan etik penelitian dan ijin untuk melangsungkan penelitian ini.

8. Prof. DR. Dr. Adiputra selaku penguji yang telah memberikan masukan dan

saran yang sangat berguna bagi penyusunan tesis

9. Prof. dr. N. Tigeh Suryadi, MPH, Ph.D selaku penguji yang telah memberikan

masukan dan saran yang sangat berguna bagi penyusunan tesis ini.

10. Dr. dr. Ida Sri Iswari, Sp.MK., M.Kes selaku penguji yang telah memberikan

bimbingan dan saran yang sangat berguna bagi penyusunan tesis ini.

11. Semua Kepala Divisi dan Staf Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK

Unud/RSUP Sanglah, atas segala bimbingan dan dorongan yang diberikan

dalam menjalani program pendidikan sehari-hari, pelaksanaan dan

penyusunan penelitian ini.

12. Semua rekan PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK Unud atas kerjasama dan

bantuannya selama saya menjalani pendidikan dan penelitian ini.

13. Semua rekan paramedis dan tenaga administrasi di Poliklinik dan ruang rawat

Penyakit dalam RSUP Sangah, atas kerjasama dan bantuannya selama saya

menjalani pendidikan dan melakukan penelitian ini.

14. Semua sampel penelitian ini, atas kesediaan dan kerelaan untuk ikut

berpartisipasi selama penelitian ini berlangsung.

15. Ayahanda Prof. Dr. Anak Agung Ngurah Anom Kumbara, M.A. dan ibunda

tercinta Drs. Anak Agung Sagung Kartika Dewi, M.M. yang telah

membesarkan, mendidik dan memberikan dorongan dan doa yang tiada henti

sehingga saya mencapai semua ini, serta adik Tjokorda Istri Ratih KD, S.T.,

Cokorda Istri Ratna KD, S.E., dan Anak Agung Gde Agung Kusuma Astika,

S.T. atas dorongan dan doa yang selalu diberikan.

ix

16. Semua pihak yang telah membantu penyelesaian karya tulis akhir ini yang

tidak dapat penulis sebutkan satu per satu.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik yang telah diberikan

dan memberi petunjuk agar ilmu yang saya peroleh dapat digunakan pada jalan

yang benar dan bermanfaat bagi masyarakat, bangsa dan negara.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa karya tulis akhir ini masih jauh dari

sempurna dan masih banyak kekurangan, namun demikian besar harapan penulis

semoga apa yang terkandung di dalamnya akan dapat bermanfaat bagi masyarakat

pada umumnya dan dunia kedokteran pada khususnya.

Denpasar, 4 Januari 2016

Penulis,

Cokorde Istri Yuliandari K.K

x

ABSTRAK

VALIDASI PSYCHOMETRIC HEPATIC ENCEPHALOPATHY SCORE

(PHES) DALAM MENDIAGNOSIS ENSEFALOPATI HEPATIK


Ensefalopati hepatik minimal (EHM) adalah komplikasi yang dapat terjadi

pada pasien sirosis hepatis (SH), dengan prevalensi 20% - 60% tergantung dari

pemeriksaan yang digunakan. Salah satu pemeriksaan yang direkomendasikan

untuk mendiagnosis EHM adalah tes Psychometric Hepatic Encephalopathy

Score (PHES). Untuk dapat digunakan, nilai tes PHES harus distandarisasi

berdasarkan nilai populasi normal setempat dimana tes tersebut akan digunakan.

Penelitian ini bertujuan untuk mencari nilai tes PHES untuk dapat digunakan

mendiagnosis EHM serta mengetahui faktor yang berhubungan dengan nilai tes

PHES (umur, pekerjaan, pendidikan, derajat Child Turcotte Pugh/ CTP).

Tes PHES terdiri dari 5 tes psikometri (Digit Symbol Test/DST, Number

connection test A and B/NTCA dan NTCB, Serial Dotting Test/SDT, Line

Tracing Test/LTT) yang diterapkan pada 3 populasi sampel, yaitu populasi

normal, populasi SH dengan ensefalopati hepatik (EH) nyata, dan populasi SH

tanpa EH nyata. Analisis pada penelitian ini dilakukan secara bertahap. Tahap

pertama adalah mencari nilai normal tes PHES dengan menghitung nilai Z. Tahap

selanjutnya penentuan titik potong nilai total PHES untuk mendiagnosis EHM.

Analisis reliabilitas dan analisis hubungan antara variabel juga dilakukan.

Penelitian ini melibatkan 167 sampel populasi normal, 65 sampel populasi

SH dengan EH nyata, dan 69 sampel populasi SH tanpa EH nyata. Rata-rata nilai

total tes PHES pada ketiga populasi tersebut adalah -0,40±2,04; -12,89±2; -

3,44±3,48 secara berurutan. Hasil uji reliabilitas didapatkan konsistensi yang baik

(α Cronbach 0,93). Nilai tes PHES berhubungan dengan umur serta education

years pada populasi normal, dan berhubungan dengan derajat CTP pada populasi

SH. Titik potong nilai PHES < -4 ditetapkan pada penelitian ini untuk

mendiagnosis EHM, dan didapatkan prevalensi sebesar 37,7%. Derajat CTP

didapatkan berbeda secara bermakna pada kelompok SH dengan EHM dan

kelompok SH tanpa EHM. Sensitivitas PHES adalah sebesar 98% dan spesivisitas

62%.

Tes PHES yang sudah distandarisasi pada populasi normal setempat dapat

digunakan untuk mendiagnosis EHM pada pasien SH di Indonesia

Kata Kunci: Ensefalopati hepatik minimal, Psychometric Hepatic

Encephalopathy Score (PHES)

xi

ABSTRACT

VALIDATION OF THE PSYCHOMETRIC HEPATIC

ENCEPHALOPATHY SCORE (PHES) TO DIAGNOSE MINIMAL

HEPATIC ENCEPHALOPATHY IN LIVER CIRRHOSIS PATIENTS

Minimal hepatic encephalopathy (MHE) is one of the liver cirrhosis

complication with prevalence about 20%-60% depending on the diagnostic tool

used. Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) is one of the

recommended tool to diagnose MHE. Before PHES can be used to diagnose

MHE, it must be standardized with local reference population. The purpose of this

research was to standardized PHES with normal reference population to diagnose

MHE in cirrhosis patient and to identifying factors that correlate to PHES value

(age, education, jobs, Child Turcotte Pugh/ CTP degree.

The PHES consist of 5 psychometric test (Digit Symbol Test/DST,

Number connection test A and B/NTCA and NTCB, Serial Dotting Test/SDT,

Line Tracing Test/LTT) which applied to normal population, cirrhosis with overt

encephalopathy population, and cirrhosis without overt encephalopathy

population. Several analysis was done in this research. The first one is to calculate

Z score to standardized and find a normal value for PHES. Then analysis was

done to determinate the cut off point PHES value for diagnose MHE. Reliability

and correlation analysis was also done.

This research involving 167 samples of normal population, 65 samples of

cirrhosis with overt encephalopathy population, and 69 samples of cirrhosis

without overt encephalopathy population. The means value of PHES was -

0,40±2,04; -12,89±2; -3,44±3,48 respectively for those population. The PHES had

a good consistency result (α Cronbach 0,93). In normal population, the PHES

value was correlated with age and education years, and in cirrhosis patient it was

correlated with CTP degree. In this research cut off point PHES was set at < -4 to

diagnose MHE, and the prevalence of MHE was 37,7%. We found the CTP

degree was significantly different between cirrhosis with MHE group and

cirrhosis without MHE group. The MHE group tent to have worse degree liver

function than non MHE group. The sensitivity PHES was 98% with spesivicity

62%.

The standardized PHES can be used to diagnose MHE in Indonesian liver

cirrhosis patients.

Key Word: Minimal hepatic encephalopathy, Psychometric Hepatic

Encephalopathy Score (PHES)

xii

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM ......................................................................................... ii

PRASYARAT GELAR .................................................................................. iii

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... iv

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ............................................................. v

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT .............................................. vi

UCAPAN TERIMA KASIH ......................................................................... vii

ABSTRAK ...................................................................................................... x

ABSTRACT .................................................................................................... xi

DAFTAR ISI ................................................................................................... xii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xvii

DAFTAR TABEL .......................................................................................... xviii

DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ xx

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xxii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .......................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah..................................................................................... 6

xiii

1.3 Tujuan Penelitian ...................................................................................... 7

1.4 Manfaat Penelitian .................................................................................... 7

1.4.1 Manfaat akademik .................................................................... 7

1.4.2 Manfaat klinik praktis............................................................... 7

BAB II KAJIAN PUSTAKA ......................................................................... 9

2.1 Definisi dan Klasifikasi Ensefalopati Hepatik ...................................... 9

2.2 Patogenesis Ensefalopati Hepatik ......................................................... 13

2.2.1 Hipotesis amonia awal .............................................................. 14

2.2.2 Hipotesis amonia unifying ........................................................ 14

2.2.3 Hipotesis neurotransmiter palsu ............................................... 15

2.2.4 Hipotesis gama amino butyric acid (GABA)/benzodiazepin ... 15

2.2.5 Hipotesis tumor necrosis factor α (TNF α) .............................. 15

2.2.6 Stress oksidatif dan nitrasi protein tirosin ................................ 16

2.3 Diagnosis Ensefalopati Hepatik Minimal ............................................. 17

2.3.1 Tes psikometrik atau tes neuropsikologis................................. 18

2.3.2 Tes elektrofisiogis atau neurofisiologis .................................... 19

2.3.3 Tes pencitraan otak ................................................................... 20

2.3.4 Critical flicker frequency .......................................................... 20

2.4 PHES ..................................................................................................... 21

2.5 Validitas dan Reliabilitas ...................................................................... 24

2.5.1 Validitas .............................................................................. 25

2.5.1.1 Validitas isi (Content Validity) ................................................. 25

xiv

2.5.1.2 Validitas kriteria (criterion validity) ........................................ 25

2.5.1.3 Validitas kontruksi (Construct Validity) .................................. 26

2.5.2 Reliabilitas ............................................................................... 26

2.5.2.1 Reliabilitas test-retest (Intra-Observer Reliability) .................. 26

2.5.2.2 Reliabilitas inter-observer ........................................................ 27

2.5.2.3 Reliabilitas konsistensi interna ................................................ 27

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP,

DAN HIPOTESIS PENELITIAN ................................................................. 29

3.1 Kerangka Pikir ...................................................................................... 29

3.2 Kerangka Konsep .................................................................................. 30

3.3 Hipotesis ................................................................................................ 30

BAB IV METODE PENELITIAN ............................................................... 31

4.1 Rancangan Penelitian ............................................................................ 31

4.2 Populasi dan Sampel Penelitian ............................................................ 31

4.2.1 Populasi Target......................................................................... 31

4.2.2 Populasi terjangkau .................................................................. 31

4.2.3 Sampel penelitian ..................................................................... 32

4.2.3.1 Kriteria inklusi sampel SH tanpa EH nyata ............................. 32

4.2.3.2 Kriteria eksklusi sampel SH tanpa EH nyata ........................... 32

4.2.3.3 Kriteria inklusi sampel SH dengan EH nyata .......................... 33

4.2.3.4 Kriteria eksklusi smpel SH dengan EH nyata ………………… 33

xv

4.2.3.5 Kriteria inklusi sampel normal ................................................. 33

4.2.3.6 Kriteria eksklusi sampel normal .............................................. 33

4.2.4 Besar sampel ............................................................................ 34

4.3 Variabel Penelitian ................................................................................ 35

4.3.1 Variabel bebas .......................................................................... 35

4.3.2 Variabel tergantung .................................................................. 35

4.4 Definisi Operasional.............................................................................. 35

4.5 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................... 42

4.6 Prosedur Penelitian................................................................................ 42

4.7 Analisis Data ......................................................................................... 45

4.7.1 Analisis deskriptif .................................................................... 45

4.7.2 Analisis validasi ....................................................................... 45

4.7.3 Analisis penentuan titik potong nilai PHES ............................. 47

4.7.4 Analisis hubungan antar variabel ............................................. 48

4.7.5 Analisis reabilitas ..................................................................... 48

4.8 Instrumen Penelitian.............................................................................. 48

BAB V HASIL PENELITIAN ...................................................................... 49

5.1 Hasil Penelitian ..................................................................................... 49

5.1.1 Populasi normal ........................................................................ 49

5.1.1.1 Titik potong nilai PHES ........................................................... 52

5.1.1.2 Hasil uji realibilitas .................................................................. 53

5.1.2 Populasi sirosis dengan EH nyata ............................................ 53

xvi

5.1.3 Populasi Sirosis Hepatis ........................................................... 57

5.2 Pembahasan .......................................................................................... 63

5.2.1 Karakteristik sampel................................................................. 63

5.2.2 PHES ........................................................................................ 65

5.2.3 Ensefalopati hepatik minimal ................................................... 70

5.3 Keterbatasan Penelitian ......................................................................... 74

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN ............................................................ 75

6.1 Simpulan .............................................................................................. 75

6.2 Saran ..................................................................................................... 75

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 76

LAMPIRAN-LAMPIRAN ............................................................................ 83

xvii

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Perjalanan klinis ensefalopati hepatik (Bajaj et al. 2009) ................. 12

2.2 Patogenesis ensefalopati hepatik (Sherlock & Dooley, 2002) .......... 16

2.3 Patogenesis ensefalopati hepatik (Haussinger & Schliess, 2005) ..... 17

4.1 Alur penelitian .................................................................................. 44

4.2 Rumus perhitungan nilai Z (Seo Seok Yeon, et al. 2012) ................. 46

5.1 Nilai PHES pada Tiap Populasi Sampel ........................................... 63

xviii

DAFTAR TABEL

Halaman

2.1 Tipe ensefalopati hepatik ...................................................................... 10

2.2 Derajat ensefalopati hepatik berdasarkan kriteriaWest Haven ............. 11

4.1 Kriteria CTP untuk menilai beratnya penyakit hati (Wolf, 2004) ........ 39

4.2 Konversi nilai Z pada tes DST .............................................................. 46

4.3 Konversi nilai Z pada tes NTCA, NTCB, LTT, SDT ........................... 47

5.1 Karakteristik populasi normal ............................................................... 50

5.2 Hubungan masing-masing tes PHES dengan umur

dan education years .............................................................................. 50

5.3 Persamaan untuk memprediksi nilai tes berdasarkan umur

dan education years .............................................................................. 51

5.4 Sebaran nilai tes berdasarkan jenis kelamin

dan pekerjaan pada populasi normal ..................................................... 52

5.5 Uji Reliabilitas PHES pada 33 sampel populasi normal....................... 53

5.6 Karakteristik Sampel Sirosis dengan EH nyata .................................... 54

5.7 Hubungan antara tes PHES dengan derajat CTP

pada Populasi Sirosis dengan EH nyata ................................................ 55

5.8 Hubungan antara nilai tes PHES dengan umur, education years, jenis

kelamin, dan pekerjaan populasi sirosis dengan EH nyata ................... 56

5.9 Karakteristik Sampel Sirosis Tanpa EH Nyata .................................... 57

xix

5.10 Karakteristik Kelompok EHM dan Non EHM pada populasi SH tanpa EH

nyata ..................................................................................................... 58

5.11 Hubungan antara umur, education years, jenis kelamin, dan pekerjaan

dengan nilai tes PHES pada populasi Sirosis ....................................... 59

5.12 Hubungan antara tes PHES dengan derajat CTP pada Populasi Sirosis .. 60

5.13 Parameter diagnostik untuk titik potong nilai total PHES < -4 ............ 61

5.14 Hasil uji ANCOVA nilai total tes PHES pada tiga populasi sampel .... 62

xx

DAFTAR SINGKATAN

BAEP : Brain Stem auditory-Evoked Potentials

CTP : Child-Turcotte-Pugh

CFF : Critical Flicker Frequency

CT : Computed Tomography

DST : Digit Symbol Test

EEG : Elektroensefalografi

EH : Ensefalopati hepatik

EHM : Ensefalopati hepatik minimal

GABA : Gama Amino Butyric Acid

INR : International Normalized Ratio

ISHEN : International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen

Metabolism

LTT : Line Tracing Test

MCI : Mild cognitive impairment

xxi

MRI : Magnetic Resonance Imaging

NASH : Nonalcoholic Steatohepatitis

NCT A/B : Number Connection Test A/B

PET : Positron Emission Tomography

PHES : Psychometric hepatic encephalopathy score

ROC : Receiver Operating Characteristic

ROI/RNI : Reactive Oxygen/Nitrogen Intermediates

SD : Standar deviasi

SDT : Serial Dotting Test

SH : Sirosis hepatis

SPECT : Single Photon Emission Computed Tomography

SSEP : Somatosensory-evoked Potentials

TNF α : tumor necrosis factor α

VEP : Visual-evoked Potentials

xxii

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Informasi Tentang Penelitian ........................................... 82

Lampiran 2 Informed Consent ............................................................. 84

Lampiran 3 Formulir Data Subyek ...................................................... 85

Lampiran 4 Petunjuk Melakukan PHES ............................................. 88

Lampiran 5 Tes PHES ......................................................................... 92

Lampiran 6 Surat Ijin Penelitian ......................................................... 98

Lampiran 7 Surat Kelaikan Etik .......................................................... 99

Lampiran 8 Hasil Analisis Statistik ..................................................... 100

validasi psychometric hepatic encephalopathy score … · minimal pada pasien sirosis hepatis...

Documents