valor pronostico de la hiperglucemia de ingreso en pacientes criticos

7182019 Valor Pronostico de La Hiperglucemia de Ingreso en Pacientes Criticos

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VALOR PRONOacuteSTICO DE LA HIPERGLUCEMIA DE INGRESO ENPACIENTES CRITICOS

Autores Gastoacuten Chiganer 1 Daniel H Bagilet2 Claudio J Settecase3

Centro Unidad de Terapia Intensiva Hospital Escuela ldquoEva Peroacutenrdquo y 2da Caacutetedra de Cliacutenica MeacutedicaFacultad de Ciencias Meacutedicas UNR San Martiacuten 1645 (2152) Granadero Baigorria Argentina Telefax0341-4713815Correspondencia Dr Gastoacuten Chiganer Callao 1298 (2000) Rosario ArgentinaCorreo electroacutenico gchigayahoocomar

1 Docente de Cliacutenica Meacutedica Facultad de Ciencias Meacutedicas UNR Meacutedico de planta de la Unidad de Terapia Intensiva delHospital Escuela ldquoEva Peroacutenrdquo

2 Profesor Titular de Cliacutenica Meacutedica Facultad de Ciencias Meacutedicas UNR Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del HospitalEscuela ldquoEva Peroacutenrdquo3 Docente de Cliacutenica Meacutedica Facultad de Ciencias Meacutedicas UNR SubJefe de la Unidad de Terapia Intensiva del HospitalEscuela ldquoEva Peroacutenrdquo



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RESUMEN

Objetivo determinar el valor pronoacutestico de la hiperglucemia al ingreso en pacientes criticos

Disentildeo Prospectivo observacional correlacionalPacientes n = 473 pacientes mayores de 18 antildeos de ambos sexos ingresados a la UTI delHospital Escuela ldquoEva Peroacutenrdquo por cualquier causa y permanecieron internados un miacutenimo de 24horas entre el 1 de Abril de 2006 y el 31 de Marzo de 2007Meacutetodo Se evaluoacute el nivel de glucemia de ingreso a la UTI para predecir mortalidad calculandoel aacuterea bajo la curva ROC para distintos puntos de corte En esos mismos puntos se estimoacute lamagnitud del riesgo de muerte con el odds ratio (OR) y su respectivo intervalo de confianza del95 (IC 95)Conocido el valor de glucemia criacutetico se analizoacute la asociacioacuten con la muerte de todas las

variables en estudio y luego estratificando (por valor de PCR y por patologiacuteas de ingreso) con elOR Mantel Haumlenszel (Plt005) Resultados Promedio de internacioacuten 51 diacuteas Puntaje de APACHE II levemente superior enmujeres niveles de PCR sin diferencias entre los sexos APACHE II y PCR correlacionadospositivamente entre siacute Niveles de glucemia al ingreso a la UTI sin diferencias entre los sexosentre patologiacuteas de ingreso Mortalidad en UTI 245 Los fallecidos teniacutean mayor edad (88 vs55 antildeos) p 0005 maacutes diacuteas de internacioacuten mayor puntaje de APACHE II y mayor nivel de PCRde ingresoLa evidencia sugirioacute que la cifra de glucemia al ingreso resulta un eficiente meacutetodo diagnoacutesticode mortalidad valores de glucosa gt165 mgdl se asociaron significativamente con estedesenlace La edad el sexo diacuteas de internacioacuten el puntaje de APACHE II y los valores criacuteticosde PCR fueron independientes de este valor de glucemia Pero este valor siacute se asocioacutesignificativamente al riesgo de morir en pacientes que ingresaron por patologiacuteas neuroloacutegicas yrespiratorias solamenteConclusiones Valores de glucemia al ingreso a UTI que superen los 165 mgdl se asociansignificativamente al riesgo de morirPalabras claves glucemia pronoacutestico UTI muerte



3

INTRODUCCION

La hiperglucemia (HG) es comuacuten dentro de los pacientes con enfermedades criacuteticas incluyendoaquellos con infarto de miocardio1 accidente cerebrovascular 2 postoperatorios3 trauma4 ysepsis5Ya es ampliamente conocido que los cambios metaboacutelicos inducidos por lesiones e infeccionesgeneacutericamente denominados ldquorespuesta metaboacutelica al estreacutesrdquo6 se caracterizan porhiperglucemia resistencia insuliacutenica e intolerancia a la glucosa Hasta hace algunos antildeos seconsideraba que esta HG asociada con enfermedad lesioacuten yo infeccioacuten denominada ldquoHG deestreacutesrdquo era beneficiosa para los oacuterganos y los tejidos gluco-consumidores insulinodependientesde los pacientes criacuteticos7 pero este concepto en la actualidad estaacute en plena revisioacuten y estudioLa definicioacuten de HG durante el curso de una enfermedad severa ha cambiado mucho en losuacuteltimos tiempos La mayoriacutea de los investigadores aceptan para definirla valores de glucemia

mayores 126 mgdl8-10 Van den Berghe5 11 por su parte utiliza criterios maacutes estrictosproponiendo cifras superiores a 110 mgdlExisten estudios que han demostrado que la HG tiene valor predictivo en determinadascondiciones siacutendrome coronario agudo1 accidente cerebrovascular 2 postoperatorio3 y trauma4pero no hay evidencia suficiente al respecto para la totalidad de la poblacioacuten que es admitida enuna UTI polivalenteEste trabajo fue planteado con el propoacutesito de determinar el valor pronoacutestico de la HG de ingresoen pacientes criacuteticos

PACIENTES Y METODO

Tipo de Estudio

Retrospectivo observacional con un alcance correlacional disentildeado para determinar el valorpronoacutestico de la HG de ingreso en pacientes criacuteticos

Poblacioacuten y Muestra

En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Abril de 2006 y el 31 de Marzo de 2007 ingresaron a laUTI del Hospital Escuela ldquoEva Peroacutenrdquo 502 pacientes Se incluyeron en este estudio 473pacientes de ambos sexos con edad ge18 antildeos y que permanecieron internados al menos 24

horas

Variables en Estudio

Las variables analizadas y sus respectivas alternativas de respuesta fueron las siguientes Edad (en antildeos) Sexo Patologiacutea de ingreso

o Cardiovascularo Infecciosa



4

o Respiratoriao Neuroloacutegica

o

Postoperatoriao Traumao Digestivao Shock-sepsis-falla orgaacutenica muacuteltipleo Toxicoloacutegicao Obsteacutetricao Medio internoo Uroloacutegicao No definida

Tiempo de internacioacuten en diacuteas Evolucioacuten

o

Favorableo Muerte

APACHE II ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) Glucemia al ingreso Proteiacutena C reactiva (PCR) al ingreso

Para la determinacioacuten de glucemia se utilizoacute un analizador automatizado multiparameacutetricoHitachi-911 Se realizoacute una prueba enzimaacutetica colorimeacutetrica por medio de la glucosa oxidasa

(Roche Diagnostics GMBH) Las mediciones se expresaron en mgdl (valor de referencia 70-110 mgdl)Para la determinacioacuten de PCR se utilizoacute un meacutetodo inmunoturbidimeacutetrico potenciado enpartiacuteculas (Roche Diagnostics GMBHreg) Para dicho examen se separaron 5 ml de sangre de laextraiacuteda para los estudios bioquiacutemicos de rutina en un tubo con aacutecido etilendiaminotetraaceacuteticotripotaacutesico como anticoagulante posteriormente se centrifugoacute a 2500 rpm durante 5 minutosLas mediciones se expresaron en mgdl (valor de referencia fue lt05 mgdl)

Anaacutelisis de la Informacioacuten

Las variables cuantitativas continuas se expresaron como promedio plusmn desviacuteo estaacutendar (DE) ocomo mediana y rango Para la comparacioacuten de estas variables se utilizaron las pruebas t-Student o u-Mann Whitney para las comparaciones muacuteltiples se utilizaron las pruebas de

anaacutelisis de variancia (ANOVA) o Kruskall-Wallis seguacuten correspondiera La asociacioacuten entrevariables cuantitativas se analizoacute mediante el caacutelculo del coeficiente de correlacioacuten deSpearman Las variables categoacutericas se expresaron como frecuencias y porcentajes Para las

comparaciones de proporciones se aplicoacute la prueba chi-cuadrado (sup2) o Fisher seguacutencorrespondieraPara determinar el nivel de glucemia al ingreso a la UTI como prueba diagnoacutestica para predecirmortalidad se calcularon las aacutereas bajo la curva ROC para distintos puntos de corte ( ver en

Anexos descripcioacuten de Curvas ROC)



5

En esos mismos puntos de corte se estimoacute la magnitud del riesgo de muerte mediante el caacutelculode odds ratio (OR) con su respectivo intervalo de confianza del 95 (IC 95)

Conocido el valor de glucemia criacutetico se analizoacute la asociacioacuten con la muerte estratificando tantopor valor de PCR como por patologiacuteas de ingreso con la estimacioacuten del OR Mantel Haumlenszel En todos los casos se consideraron resultados estadiacutesticamente significativos las pruebas convalores de p lt005

RESULTADOS

Caracteriacutesticas de los Pacientes

Fueron incluidos en el estudio 473 pacientes de los cuales 187 eran mujeres (395) y 286varones (605) La edad promedio fue de 537 (plusmn08) antildeos mediana 58 antildeos rango 18-98

antildeosLa procedencia de los pacientes que ingresaron a la UTI fue Guardia 351 otros hospitalespuacuteblicos 239 Cirugiacutea 19 Cliacutenica Meacutedica 165 Traumatologiacutea 32 y Obstetricia 23Los pacientes permanecieron internados en promedio 51 (plusmn03) diacuteas (mediana 3 diacuteas rango 1a 74 diacuteas) el 80 permanecioacute hospitalizado entre 1 y 7 diacuteas y soacutelo el 20 por maacutes de unasemana La permanencia estuvo condicionada por la patologiacutea de ingreso (tabla 1)El APACHE II al ingreso fue levemente superior en las mujeres que en los hombres medianas15 (0-57) y 12 (0-60) respectivamente p =004 de la prueba de Mann-WhitneyEl nivel medio de PCR al ingreso fue de 966 (plusmn06) mgdl (mediana 4 rango 0-61 mgdl) en 71pacientes (15) los valores fueron lt05 mgdl con una distribucioacuten similar en ambos sexos ( p gt005 de la prueba de Mann-Whitney)Se encontroacute una asociacioacuten significativamente positiva entre los valores del puntaje APACHE II ylos niveles de PCR coeficiente de correlacioacuten de Spearman r = 018 (009-027)

Patologiacutea n () Diacuteas de internacioacuten

Cardiovascular 112 (237) 313 (plusmn02)

Postoperatoria 93 (197) 374 (plusmn05)

Respiratoria 57 (121) 732 (plusmn15)

Neuroloacutegica 48 (101) 715 (plusmn16)

Shock-Sepsis-FOM 37 (78) 492 (plusmn07)

Infecciosa 32 (68) 875 (plusmn18)Traumatoloacutegica 32 (68) 763 (plusmn18)

Digestiva 23 (49) 539 (plusmn16)

Toxicoloacutegica 8 (17) 250 (plusmn05)

Obsteacutetrica 8 (17) 200 (plusmn03)

Medio Interno 6 (13) 450 (plusmn11)

Uroloacutegica 3 (06) 433 (plusmn07)

Endocrinoloacutegica 3 (06) 467 (plusmn27)

No definida 11 (23) 200 (plusmn04) FOM Falla orgaacutenica muacuteltiple



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Tabla 1 Motivo de ingreso a la UTI de los pacientes seleccionados

Glucemia al Ingreso

El promedio de glucemia al ingreso a la UTI fue de 1261 (plusmn30) mgdl El 262 tuvo nivelesge140 mgdl (figura 1)

30

108

273

216

112

91

51

32 27

11 1104 04

32

00

50

100

150

200

250

300

lt60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 gt 300mgdl

Figura 1 Glucemia de ingreso a la UTI

Los valores medios de glucosa fueron similares entre los sexos ( p = NS de la prueba t-Student)Los valores de APACHE II y los de PCR no se asociaron a los valores de glucosa al ingreso a laUTI coeficiente de correlacioacuten de Spearman r = 0033 (-006-012) y r = -0091 (-018-000)respectivamenteLos valores de mediana de glucemia al ingreso a la UTI fueron similares para todas laspatologiacuteas consideradas ( p = NS de la prueba de Kruskall-Wallis) Se ordenaron las patologiacuteasde acuerdo al valor de la mediana distinguiendo a las de origen endoacutecrino y toxicoloacutegico conmayor valor de mediana de glucemia (tabla 2)

Patologiacutea n ()Glucemia al ingreso (mgdl)Media plusmn DEMediana (rango)

Endocrinoloacutegica 3 (06)1620 (plusmn331)

179 (98 ndash 209)

Toxicoloacutegica 8 (17)1566 plusmn 249

155 (70 ndash 260)

Traumatoloacutegica 32 (68)1626 plusmn 179

127 (45 ndash 479)

Neuroloacutegica 48 (101)1339 plusmn 88

1125 (60 ndash 324)



7

Digestiva 23 (49)1138 plusmn 93

109 (55 ndash 250)

Postoperatoria 93 (197) 1233 plusmn 69107 (36 ndash 545)

Shock-Sepsis-FOM 37 (78)1121 plusmn 63

107 (35 ndash 217)

Infecciosa 32 (68)1214 plusmn 112

1065 (48 ndash 359)

Respiratoria 57 (121)1186 plusmn 66

106 (35 ndash 303)

Cardiovascular 112 (237)1259 plusmn 68

1035 (56 ndash 570)

Obsteacutetrica 8 (17)1154 plusmn 168

97 (79 ndash 215)

Medio Interno 6 (13)995 plusmn 81

97 (80 ndash 137)

Uroloacutegica 3 (06)1263 plusmn 609

80 (80 ndash 219)

No definida 11 (23)1247 plusmn 131

125 (40- 178)

FOM Falla orgaacutenica muacuteltiple

Tabla 2 Nivel de glucemia al ingreso a UTI por patologiacutea

Glucemia y Mortalidad

Las caracteriacutesticas de los pacientes seguacuten su evolucioacuten se detallan en la tabla 3 La tasa demortalidad global de esta serie fue del 245

Muertos n 116 (25) Vivos n 357 (75) p

Edad (antildeos) 586 (plusmn108) 521 plusmn 00 0001

Sexo masculino 65 (56) 221 (61) NS

Internacioacuten (diacuteas) 69 (plusmn 09) 45 (plusmn 03) 001 APACHE II (puntos) 25 (plusmn09) 122 (plusmn05) ~ 0

PCR (mgdl) 130 (plusmn12) 84 (plusmn06) 00001

Glucosa al ingreso (mgdl) 1345 (plusmn68) 1233 (plusmn33) NS

Comparacioacuten de medianas prueba de Mann-Whitney Comparacioacuten de promedios prueba t-Student

Comparacioacuten de proporciones prueba sup2

Tabla 3 Caracteriacutesticas de los pacientes y su evolucioacuten



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Los pacientes que fallecieron fueron significativamente mayores tuvieron maacutes diacuteas de

internacioacuten mayor valor de APACHE II y de PCR al ingreso que los pacientes supervivientesCon el propoacutesito de determinar el valor pronoacutestico de la hiperglucemia de ingreso en pacientescriacuteticos se calculoacute el aacuterea bajo la curva ROC que fue de 0534 (IC 95 0512-05564)levemente superior a 050 (figura 2)

Figura 2 Capacidad operativa de la glucemia al ingreso a UTI para predecir mortalidad

Los niveles medios de glucosa al ingreso fueron similares entre los que fallecieron y los que no(diferencias numeacutericas sin significancia estadiacutestica) pero se observoacute que los valores de glucosage180 mgml fueron maacutes frecuentes en los que fallecieron que en los que sobrevivieron (figura 3)Efectivamente valores de glucemia superiores a 165 mgdl se encontraron significativamenteasociados a la muerte del paciente (tabla 4)



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Figura 3 Valor de glucosa al ingreso de los pacientes que fallecieron y los que no

Glucemia al ingreso a UTI SensibilidadEspecificidad

Odds Ratio (IC 95)

gt160 mgdl S = 27116E = 303357

OR = 17 (097 ndash 196)

gt165 mgdlS = 26116

E = 307357OR = 18 (100 ndash 312)

gt170 mgdlS = 26116

E = 313357OR = 21 (115 ndash 366)

gt175 mgdlS = 23116

E = 318357OR = 20 (110 ndash 370)

gt180 mgdlS = 21116E = 321357

OR = 20 (105 ndash 369)

OR odds ratio (intervalo de confianza del 95)

Tabla 4 Capacidad operativa del nivel de glucemia al ingreso a UTI para identificar un desenlacede mortalidad

Sin embargo el resto de las variables no mostraron diferencias estadiacutesticamente significativas enpacientes con niveles de glucemia mayores y menores de 165 mgml (tabla 5)



10

Glucemia 165 mgdln = 397 (839)

Glucemia gt165 mgdln = 76 (161)

p

Edad (antildeos)Media (plusmn DE)Mediana (rango)

539 (plusmn 09)58 (14 ndash 98)

528 (plusmn 21)56 (16 ndash 95)

NS

SexoFemenino Masculino 152 245 35 41

NS

Internacioacuten (diacuteas)Media (plusmn DE)Mediana (rango)

52 (plusmn 04)3 (0 ndash 74)

45 (plusmn 05)(0 ndash 20)

NS

APACHE IIMedia (plusmn DE)Mediana (rango)

1513 (plusmn 05)12 (0 ndash 60)

1655 (plusmn 12)17 (0 ndash 57)

NS

PCR (mgdl)Media (plusmn DE)Mediana (rango)

101 (plusmn 07)40 (0 ndash 61)

67 (plusmn 09)28 (0 ndash 37)

NS

EvolucioacutenMuertos Vivos

90 307 26 50 005



Tabla 5 Caracteriacutesticas de los pacientes seguacuten el nivel de glucemia asociado a muerte en la

UTI

La medicioacuten de PCR estratificada en valores lt1 1-10 y gt10 mgdl tampoco mostroacute asociacioacuten

con dosajes de glucemia y gt165 mgdl (diferencias sin significacioacuten estadiacutestica)La tabla 6 muestra la proporcioacuten de pacientes fallecidos estratificando por patologiacuteaconsiderando el valor de glucemia recientemente determinado como punto de corte Lahiperglucemia al ingreso estuvo asociada significativamente con la muerte del paciente queingresoacute a la UTI por patologiacuteas respiratoria o neuroloacutegica fundamentalmente OR Mantel-Haeumlnszel 241 (129 ndash 449) (tabla 6)

Patologiacutea n Muerte ()Glucemia165 mgdl

Glucemiagt165 mgdl P

Cardiovascular 112 16 (143) 1393 319 NS

Postoperatoria 93 9 (97) 884 19 NS

Respiratoria 57 25 (439) 1950 67 004Neuroloacutegica 48 18 (375) 1036 812 004Shock-Sepsis-FOM 37 23 (622) 2033 34 NS

Infecciosa 9 32 (356) 729 23 NS

Traumatoloacutegica 32 3 (94) 222 110 NS

Digestiva 23 4 (174) 421 02 NS



11

Toxicoloacutegica 11 2 (182) 28 03 NS

Obsteacutetrica 8 0 (00) 05 03 NS

Medio Interno 8 0 (00) 07 01 NSUroloacutegica 6 4 (667) 46 00 NS

Endocrinoloacutegica 3 2 (667) 12 11 NS

No definida 3 1 (333) 01 12 NSTotal 473 116 90397 2676 005

Tabla 6 Asociacioacuten de muerte e hiperglucemia seguacuten patologiacutea de ingreso a UTI

DISCUSION

La diabetes mellitus es una enfermedad frecuente y de costos elevados para el sistema de saludcon una prevalencia creciente en nuestro medio La HG es comuacuten dentro de los pacientesinternados en UTI con y sin diagnoacutestico previo de diabetes mellitus Las causas posiblesincluyen al estreacutes metaboacutelico relacionado a la propia enfermedad criacutetica la nutricioacuten parenteral yla farmacoterapia En diferentes trabajos publicados la HG se asocia con distintascomplicaciones durante la internacioacuten como mayor riesgo de infeccioacuten nosocomialpostoperatoria12 13 necesidad de admisioacuten a UTI14 duracioacuten de estadiacutea hospitalaria15 porcentajede mortalidad16-18 al igual que los costos3 19Numerosos estudios durante la uacuteltima deacutecada intentaron relacionar la HG de ingreso a la UTI16

20-30 con el subsecuente riesgo de mortalidad La evidencia es clara para la poblacioacuten depacientes con infarto de miocardio1 accidente cerebro vascular 2 postoperatorio3 y

politraumatismo4

El efecto observado parece ser independiente al diagnoacutestico previo de diabetes mellitus maacutesauacuten algunos investigadores sugieren que la mortalidad podriacutea ser mayor dentro de los pacientescon HG sin diagnoacutestico previo de diabetes comparado con los diabeacuteticos conocidosPuntualmente dentro de los pacientes con infarto agudo de miocardio la HG se asocioacute conincremento del riesgo de mortalidad insuficiencia cardiacuteaca congestiva y shock cardiogeacutenico enpacientes con y sin diagnoacutestico previo de diabetes2 31-33 De forma similar la HG durante la faseaguda de un accidente cerebro vascular fue sugerida como un predictor independiente de malpronoacutestico en teacuterminos tanto de mortalidad como de discapacidad residual34-37Resultados similares publicaron Castellanos y cols38 dentro de los pacientes internados porneumoniacutea donde la HG se comporta como un predictor independiente de eventos adversos

Messadi y cols39 dentro de los pacientes internados por quemaduras y Zerr 40 y cols enpostoperatorio En contraposicioacuten el estudio de Ishihara y cols41 no encontroacute diferenciassignificativas en los porcentajes de mortalidad a los 30 diacuteas dentro de los pacientes concoronariopatiacutea e HG de ingreso al igual que Kosiborod42 en los pacientes con insuficienciacardiaca En un metaanaacutelisis Whitcomb y cols43 demostraron que la asociacioacuten entre HG deingreso y la mortalidad intrahospitalaria no presenta una distribucioacuten uniforme La misma sepresenta como un factor de riesgo independiente para mortalidad soacutelo en pacientes diabeacuteticosen las unidades cardiacuteacas o neurointensivasEn nuestro estudio a diferencia de los trabajos los anteriores se incluyoacute la totalidad de lospacientes ingresados a la UTI



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La edad promedio de nuestros pacientes fue 537 antildeos la cual es mucho menor que locomunicado previamente en otros estudios aproximadamente 60 antildeos en pacientes admitidos a

unidades de cuidados criacuteticos quiruacutergicos o coronarios Dada nuestra poblacioacuten maacutes joven lascomplicaciones vasculares en territorios criacuteticos (ej cerebral cardiacuteaco renal) pueden no habersemanifestado completamente lo cual podriacutea explicar las diferencias observadas con estudios queincluyeron poblaciones de edad maacutes avanzada con diferentes problemas relacionados a la UTI(infarto de miocardio accidente cerebro vascular etc)44-48El promedio de internacioacuten de la poblacioacuten estudiada fue de 51 diacuteas El tiempo de estadiacuteaestuvo relacionado con la patologiacutea pero no con los valores de glucemia de ingresoEl promedio general de glucemia de ingreso fue de 1261 mgdl presentando el 262 de lospacientes internados niveles superiores a 140 mgdl Estos valores incluyen un nuacutemero elevadode pacientes previamente diabeacuteticos sumado a los que presentaron HG de estreacutesSeguacuten Umpierrez18 la HG de estreacutes de define como una glucemia transitoria superior a 200

mgdl durante el curso agudo de una enfermedad criacutetica Generalmente la magnitud de larespuesta al estreacutes es proporcional al dantildeo tisular

A pesar de que la fisiopatologiacutea subyacente al desarrollo de la HG de estreacutes no estaacutecompletamente aclarada distintos mecanismos potenciales fueron propuestos Los mismosincluyen una mayor disponibilidad de sustrato en la forma de lactato30 49 50 incremento de lagluconeogenesis y disminucioacuten de la glucogenolisis debido a un incremento de la secrecioacuten dehormonas contrareguladoras (catecolaminas cortisol y glucagoacuten) 5152 y un incremento en laresistencia perifeacuterica a la insulina53-55Si bien dichos pacientes presentan una elevada morbi-mortalidad relacionada a su patologiacutea debase precipitante del estreacutes la HG por si misma podriacutea contribuir generando un estado toacutexicocelular 56-58 causando deshidratacioacuten intra y extracelular 59 induciendo anormalidadeselectroliacuteticas y deprimiendo la funcioacuten inmune60Nuestro trabajo no toma en consideracioacuten el efecto que produciriacutea el tratamiento de la HG en lareduccioacuten de la morbi-mortalidad dentro de los pacientes con HG con o sin historia previa dediabetes En los uacuteltimos antildeos el grupo de Van den Berghe presentoacute muacuteltiples estudios sobre eltratamiento intensivo con insulina en pacientes criacuteticos con resultados discordantes 11 61-64En nuestro estudio los niveles de glucemia no mostraron diferencias entre los sexos ni entre lasdistintas patologiacuteas de ingreso Tampoco encontramos correlacioacuten entre el nivel de glucemia alingreso a la UTI el puntaje de APACHE II y los niveles de PCR La mortalidad de nuestrapoblacioacuten fue del 245 presentando los pacientes fallecidos mayor edad tiempo deinternacioacuten puntaje de APACHE II y nivel de PCR

Dado que la HG es una respuesta al estreacutes y que se la ha asociado con la respuestainflamatoria sisteacutemica esta asociacioacuten puede representar la relacioacuten existente entre mortalidad ymayor severidad de la injuria siendo que otras variables como la edad y el sexo tambieacuten podriacuteaninfluir en esta respuesta65El disentildeo retrospectivo no nos permitioacute realizar conclusiones acerca de si la HG fue una causade incremento de la mortalidad o en cambio un marcador de incremento del riesgo demortalidadUna de las cuestiones criacuteticas en este terreno es si la HG es meramente un marcador de estreacutesy severidad de la enfermedad o un mediador directo de mal pronoacutestico cliacutenico Si la HG fuese unsimple marcador de severidad en las enfermedades agudas uno podriacutea esperar la asociacioacuten



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entre HG y eventos adversos con una distribucioacuten relativamente uniforme dentro de las distintaspatologiacuteas En nuestro estudio a pesar de que la HG superior a 165 mgdl se asocioacute

significativamente con peor pronoacutestico en patologiacuteas neuroloacutegicas y respiratorias estaasociacioacuten no permite predecir mortalidad en la totalidad de la poblacioacuten estudiada Esta falta deuniformidad de la HG como un factor de riesgo dentro de las diferentes patologiacuteas sugiere almenos indirectamente que la misma podriacutea ser maacutes que un simple marcador de severidad deenfermedadLos resultados de nuestro estudio requieren ser interpretados en el contexto de ciertaslimitaciones Nuestro anaacutelisis se restringe exclusivamente a los valores de glucemia de ingresoDado que no pudimos determinar cuantos pacientes con HG de ingreso continuaron con HGpersistente durante la internacioacuten la relacioacuten entre estos uacuteltimos y valores pronoacutesticos en UTI nopuede ser aclarada Tampoco incluimos la intensidad de la terapia con insulina y sus potencialesefectos en los resultados de nuestra cohorte En este estudio el anaacutelisis multivariado incluyendo edad sexo diacuteas de internacioacuten puntaje de

APACHE II y PCR demostroacute que el valor de glucosa mayor a 165 mgdl tuvo asociacioacutenindependiente y significativa con la muerteEl dato sobresaliente de nuestro estudio fue que la glucemia superior a 165 mgdl al ingreso a laUTI se asocioacute con un incremento de la mortalidad en la poblacioacuten de pacientes criacuteticosinternados por causas neuroloacutegicas y respiratoriasSi bien el mecanismo preciso por el cual la HG se asocia con aumento de la mortalidad esdesconocido nuestros datos confirman que esta asociacioacuten estaacute presente y es independiente delas caracteriacutesticas demograacuteficas u otras complicaciones asociadasEn el anaacutelisis de los resultados dentro de los pacientes internados por patologiacuteas neuroloacutegicas yrespiratorias encontramos posibles explicaciones que justificariacutean las diferencias halladas enestas subpoblaciones de pacientesLas causas respiratorias incluyeron a los pacientes internados por neumopatiacuteas infecciosas ycon exacerbacioacuten de una enfermedad obstructiva croacutenica (EPOC) La diabetes mellitus al igualque la HG aguda son comunes dentro de los pacientes con EPOC En la poblacioacuten general lospacientes con EPOC tienen un 18 de riesgo incrementado de desarrollar diabetes encomparacioacuten con aquellos sin enfermedad pulmonar 66 67 En distintos estudios se encontroacute eldiagnoacutestico previo de diabetes en el 14-15 de los enfermos admitidos a un hospital porexacerbacioacuten aguda de la EPOC68 69 El tratamiento con glucocorticoides tambieacuten se asocioacute conun incremento del riesgo de desarrollar HG Los pacientes diabeacuteticos con exacerbacioacuten aguda deuna EPOC tratados con insulina presentan mayor tiempo de internacioacuten y maacutes frecuente

aislamiento de bacterias Gram negativas en el esputo que los no diabeacuteticos70

La HG de ingresopredice fallas en el uso de la ventilacioacuten no invasiva y complicaciones infecciosas en pacientesadmitidos a la UTI con insuficiencia respiratoria aguda por exacerbacioacuten aguda de EPOC 71La elevacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de glucemia en la exacerbacioacuten de la EPOCpuede simplemente comportarse como un marcador de mayor severidad de la enfermedad locual resultariacutea en resultados cliacutenicos adversos70 El incremento de la glucemia tambieacuten seproduce tras la administracioacuten de corticoides por lo que la HG podriacutea reflejar la administracioacutende esteroides a dosis maacutes elevadas o por periacuteodos maacutes prolongados en personas maacutes graveslas cuales tendriacutean peor pronoacutestico cliacutenico de base



14

La HG tambieacuten podriacutea causar eventos adversos en los pacientes con EPOC predisponiendo aldesarrollo de infecciones a traveacutes de efectos locales o sisteacutemicos en la inmunidad del hueacutesped o

al sobrecrecimiento bacteriano Las alteraciones sisteacutemicas en la inmunidad de las personas condiabetes estaacuten bien documentadas e incluyen la disminucioacuten en la quimiotaacutexis y fagocitosis deneutroacutefilos y macroacutefagos ademaacutes de la alteracioacuten en la respuesta de citoquinas y complementoa la infeccioacuten72Recientemente se encontroacute que las concentraciones de glucosa en las secreciones aeacutereasnormalmente son extremadamente bajas Sin embargo cuando la glucemia se incrementan porsobre 120-175 mgdl la glucosa se torna detectable a una concentracioacuten de 20-200 mgdl 73 74Los pacientes intubados en la UTI que presentan concentraciones elevadas de glucosa en lassecreciones respiratorias son maacutes propensos a presentar algunos patoacutegenos respiratorios en losaspirados bronquiales particularmente Staphilococcus aureus meticilino resistente75 La glucosaen las secreciones aeacutereas podriacutea predisponer al desarrollo de infecciones respiratorias

promoviendo el desarrollo bacteriano o afectando la inmunidad localNuestros datos sugieren que la ocurrencia de complicaciones infecciosas respiratorias secorrelacionoacute con los valores de glucemia de ingreso luego de descartar posibles factores deconfusioacuten que interfieren como marcadores pronoacutesticos en neumopatiacuteas infecciosasLos pacientes con HG son propensos a la deshidratacioacuten secundaria a diuresis osmoacutetica ypresentan ademaacutes una variedad de alteraciones en las funciones plaquetarias y endotelialesretardo en la quimiotaxis disminucioacuten de la adherencia granulociacutetica alteracioacuten de la fagocitosisy reduccioacuten de la capacidad bactericida76- 81 Estas anormalidades tienden a desarrollarsecuando los valores de glucemia superan los 165 mgdl y mejoran tras la normalizacioacuten de losmismos78- 83 Sin embargo nuestros datos fueron obtenidos de un estudio observacional por loque no deberiacutean considerarse definitivos pudiendo encontrarse explicaciones alternativas Porejemplo la HG puede no ser un factor de riesgo causal sino simplemente un factor agregado deconfusioacutenCon respecto a los pacientes internados por patologiacutea neuroloacutegica lo que todaviacutea permanece sinresolver es si la HG es soacutelo un epifenoacutemeno subyacente a la severidad de un accidente cerebrovascular (ACV) o si estaacute directamente relacionada a la isquemia del tejido cerebral Se propusoen diferentes estudios luego de ser ajustado por el escore se severidad cliacutenica una relacioacutendirecta entre los valores de glucemia basal y pronoacutestico desfavorable84-86 Existe una amplialiteratura con modelos animales que intentan explicar posibles mecanismos por los cuales la HGproduce un efecto deleteacutereo en el pareacutenquima cerebral isqueacutemico Los mismos incluyen laacidosis celular causada por la glucoacutelisis anaerobia aumento de la produccioacuten de radicales

libres aumento de la permeabilidad de la barrera remato-encefaacutelica disfuncioacuten mitocondrialmayor flujo intracelular de calcio y edema celular 87Sin embargo algunas explicaciones no causales tambieacuten fueron propuestas La HG basal podriacutearepresentar una respuesta aguda de estreacutes secundaria a la activacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefiso-adrenal causando un aumento en los niveles de cortisol y catecolaminas y por lo tantoser indicativo de la severidad de la injuria cerebral subyacente Maacutes auacuten la misma podriacutea ser elresultado de la injuria o irritacioacuten de aacutereas del cerebro involucradas en la regulacioacuten de laglucemia una teoriacutea avalada por la asociacioacuten entre HG y ACV que involucran la iacutensula 88 Poruacuteltimo la HG podriacutea ser el reflejo de una diabetes mellitus previamente no diagnosticada



15

Una limitacioacuten de nuestro estudio es no contar con el valor de hemoglobina glicosilada (HbA1c)al momento de la admisioacuten en todos los pacientes y por lo tanto de un dato importante para

conocer el control metaboacutelico en los uacuteltimos meses Debido a esto no se puede analizar si larelacioacuten de la HG y la mortalidad es independiente del control de la glucemia a largo plazoHecho similar publicaron Williams3 y cols dentro de la poblacioacuten de pacientes estudiados conaccidente cerebrovascular por lo que no se pudo analizar en forma independiente del efecto alargo plazo producido por la diabetes mal controlada Otro dato no evaluado que podriacutea actuarcomo un factor de confusioacuten es la utilizacioacuten temprana de glucocorticoides nutricioacuten enteral yparenteral (raramente utilizada en UTI en las primeras 24 hs de internacioacuten) dado que losmismos podriacutean afectar los niveles de glucemia Como tal nuestro estudio es una revisioacutendescriptiva de los efectos de la HG de ingreso como predictor de mortalidad hospitalariaajustado por distintas patologiacuteas de ingreso y no un trabajo intervencionista para evaluar losbeneficios de la insulinoterapia yo el control de la glucemia en UTI Por uacuteltimo tampoco se

analizoacute el efecto de la hipoglucemia de ingreso dado que la distribucioacuten de la glucemia puedecausar un incremento bimodal de la mortalidad

CONCLUSIOacuteNLa conclusioacuten es consistente con la mayoriacutea de otros estudios pero nuestro trabajo permitemostrar una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre niveles elevados de glucemia ymortalidadLos valores de glucemia al ingreso superior a 165 mgdl se asociaron significativamente al riesgode morir solamente en pacientes que ingresaron por patologiacuteas neuroloacutegicas y respiratoriasNosotros sugerimos la realizacioacuten de nuevos estudios con mayor nuacutemero de pacientes paraclarificar la relacioacuten entre la HG de ingreso y otras variables (duracioacuten de la internacioacutencomplicaciones infecciones costos etc)

AGRADECIMIENTO

A la Lic estadiacutestica Marta Alarcoacuten por la ayuda en el anaacutelisis estadiacutestico

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2

RESUMEN

Objetivo determinar el valor pronoacutestico de la hiperglucemia al ingreso en pacientes criticos

Disentildeo Prospectivo observacional correlacionalPacientes n = 473 pacientes mayores de 18 antildeos de ambos sexos ingresados a la UTI delHospital Escuela ldquoEva Peroacutenrdquo por cualquier causa y permanecieron internados un miacutenimo de 24horas entre el 1 de Abril de 2006 y el 31 de Marzo de 2007Meacutetodo Se evaluoacute el nivel de glucemia de ingreso a la UTI para predecir mortalidad calculandoel aacuterea bajo la curva ROC para distintos puntos de corte En esos mismos puntos se estimoacute lamagnitud del riesgo de muerte con el odds ratio (OR) y su respectivo intervalo de confianza del95 (IC 95)Conocido el valor de glucemia criacutetico se analizoacute la asociacioacuten con la muerte de todas las

variables en estudio y luego estratificando (por valor de PCR y por patologiacuteas de ingreso) con elOR Mantel Haumlenszel (Plt005) Resultados Promedio de internacioacuten 51 diacuteas Puntaje de APACHE II levemente superior enmujeres niveles de PCR sin diferencias entre los sexos APACHE II y PCR correlacionadospositivamente entre siacute Niveles de glucemia al ingreso a la UTI sin diferencias entre los sexosentre patologiacuteas de ingreso Mortalidad en UTI 245 Los fallecidos teniacutean mayor edad (88 vs55 antildeos) p 0005 maacutes diacuteas de internacioacuten mayor puntaje de APACHE II y mayor nivel de PCRde ingresoLa evidencia sugirioacute que la cifra de glucemia al ingreso resulta un eficiente meacutetodo diagnoacutesticode mortalidad valores de glucosa gt165 mgdl se asociaron significativamente con estedesenlace La edad el sexo diacuteas de internacioacuten el puntaje de APACHE II y los valores criacuteticosde PCR fueron independientes de este valor de glucemia Pero este valor siacute se asocioacutesignificativamente al riesgo de morir en pacientes que ingresaron por patologiacuteas neuroloacutegicas yrespiratorias solamenteConclusiones Valores de glucemia al ingreso a UTI que superen los 165 mgdl se asociansignificativamente al riesgo de morirPalabras claves glucemia pronoacutestico UTI muerte



3

INTRODUCCION



PACIENTES Y METODO

Tipo de Estudio




horas






4


o



o

Favorableo Muerte











5



RESULTADOS




















6


Glucemia al Ingreso


30

108

273

216

112

91

51

32 27

11 1104 04

32

00

50

100

150

200

250

300

lt60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 gt 300mgdl





179 (98 ndash 209)


155 (70 ndash 260)


127 (45 ndash 479)


1125 (60 ndash 324)



7


109 (55 ndash 250)



107 (35 ndash 217)


1065 (48 ndash 359)


106 (35 ndash 303)


1035 (56 ndash 570)


97 (79 ndash 215)


97 (80 ndash 137)


80 (80 ndash 219)


125 (40- 178)
















8







9



Odds Ratio (IC 95)

gt160 mgdl S = 27116E = 303357

OR = 17 (097 ndash 196)

gt165 mgdlS = 26116

E = 307357OR = 18 (100 ndash 312)

gt170 mgdlS = 26116

E = 313357OR = 21 (115 ndash 366)

gt175 mgdlS = 23116

E = 318357OR = 20 (110 ndash 370)

gt180 mgdlS = 21116E = 321357

OR = 20 (105 ndash 369)






10



p


539 (plusmn 09)58 (14 ndash 98)

528 (plusmn 21)56 (16 ndash 95)

NS


NS


52 (plusmn 04)3 (0 ndash 74)


NS


1513 (plusmn 05)12 (0 ndash 60)

1655 (plusmn 12)17 (0 ndash 57)

NS


101 (plusmn 07)40 (0 ndash 61)

67 (plusmn 09)28 (0 ndash 37)

NS


90 307 26 50 005




UTI








Infecciosa 9 32 (356) 729 23 NS


Digestiva 23 4 (174) 421 02 NS



11







DISCUSION



politraumatismo4





12








13








14







15





AGRADECIMIENTO


BIBLIOGRAFIA

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20


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3

INTRODUCCION



PACIENTES Y METODO

Tipo de Estudio




horas






4


o



o

Favorableo Muerte











5



RESULTADOS




















6


Glucemia al Ingreso


30

108

273

216

112

91

51

32 27

11 1104 04

32

00

50

100

150

200

250

300

lt60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 gt 300mgdl





179 (98 ndash 209)


155 (70 ndash 260)


127 (45 ndash 479)


1125 (60 ndash 324)



7


109 (55 ndash 250)



107 (35 ndash 217)


1065 (48 ndash 359)


106 (35 ndash 303)


1035 (56 ndash 570)


97 (79 ndash 215)


97 (80 ndash 137)


80 (80 ndash 219)


125 (40- 178)
















8







9



Odds Ratio (IC 95)

gt160 mgdl S = 27116E = 303357

OR = 17 (097 ndash 196)

gt165 mgdlS = 26116

E = 307357OR = 18 (100 ndash 312)

gt170 mgdlS = 26116

E = 313357OR = 21 (115 ndash 366)

gt175 mgdlS = 23116

E = 318357OR = 20 (110 ndash 370)

gt180 mgdlS = 21116E = 321357

OR = 20 (105 ndash 369)






10



p


539 (plusmn 09)58 (14 ndash 98)

528 (plusmn 21)56 (16 ndash 95)

NS


NS


52 (plusmn 04)3 (0 ndash 74)


NS


1513 (plusmn 05)12 (0 ndash 60)

1655 (plusmn 12)17 (0 ndash 57)

NS


101 (plusmn 07)40 (0 ndash 61)

67 (plusmn 09)28 (0 ndash 37)

NS


90 307 26 50 005




UTI








Infecciosa 9 32 (356) 729 23 NS


Digestiva 23 4 (174) 421 02 NS



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DISCUSION



politraumatismo4





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AGRADECIMIENTO


BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

1






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5












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o



o

Favorableo Muerte











5



RESULTADOS




















6


Glucemia al Ingreso


30

108

273

216

112

91

51

32 27

11 1104 04

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00

50

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150

200

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lt60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 gt 300mgdl





179 (98 ndash 209)


155 (70 ndash 260)


127 (45 ndash 479)


1125 (60 ndash 324)



7


109 (55 ndash 250)



107 (35 ndash 217)


1065 (48 ndash 359)


106 (35 ndash 303)


1035 (56 ndash 570)


97 (79 ndash 215)


97 (80 ndash 137)


80 (80 ndash 219)


125 (40- 178)
















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Odds Ratio (IC 95)

gt160 mgdl S = 27116E = 303357

OR = 17 (097 ndash 196)

gt165 mgdlS = 26116

E = 307357OR = 18 (100 ndash 312)

gt170 mgdlS = 26116

E = 313357OR = 21 (115 ndash 366)

gt175 mgdlS = 23116

E = 318357OR = 20 (110 ndash 370)

gt180 mgdlS = 21116E = 321357

OR = 20 (105 ndash 369)






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539 (plusmn 09)58 (14 ndash 98)

528 (plusmn 21)56 (16 ndash 95)

NS


NS


52 (plusmn 04)3 (0 ndash 74)


NS


1513 (plusmn 05)12 (0 ndash 60)

1655 (plusmn 12)17 (0 ndash 57)

NS


101 (plusmn 07)40 (0 ndash 61)

67 (plusmn 09)28 (0 ndash 37)

NS


90 307 26 50 005




UTI








Infecciosa 9 32 (356) 729 23 NS


Digestiva 23 4 (174) 421 02 NS



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DISCUSION



politraumatismo4





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AGRADECIMIENTO


BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

1






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RESULTADOS




















6


Glucemia al Ingreso


30

108

273

216

112

91

51

32 27

11 1104 04

32

00

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lt60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 gt 300mgdl





179 (98 ndash 209)


155 (70 ndash 260)


127 (45 ndash 479)


1125 (60 ndash 324)



7


109 (55 ndash 250)



107 (35 ndash 217)


1065 (48 ndash 359)


106 (35 ndash 303)


1035 (56 ndash 570)


97 (79 ndash 215)


97 (80 ndash 137)


80 (80 ndash 219)


125 (40- 178)
















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Odds Ratio (IC 95)

gt160 mgdl S = 27116E = 303357

OR = 17 (097 ndash 196)

gt165 mgdlS = 26116

E = 307357OR = 18 (100 ndash 312)

gt170 mgdlS = 26116

E = 313357OR = 21 (115 ndash 366)

gt175 mgdlS = 23116

E = 318357OR = 20 (110 ndash 370)

gt180 mgdlS = 21116E = 321357

OR = 20 (105 ndash 369)






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539 (plusmn 09)58 (14 ndash 98)

528 (plusmn 21)56 (16 ndash 95)

NS


NS


52 (plusmn 04)3 (0 ndash 74)


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1513 (plusmn 05)12 (0 ndash 60)

1655 (plusmn 12)17 (0 ndash 57)

NS


101 (plusmn 07)40 (0 ndash 61)

67 (plusmn 09)28 (0 ndash 37)

NS


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UTI








Infecciosa 9 32 (356) 729 23 NS


Digestiva 23 4 (174) 421 02 NS



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DISCUSION



politraumatismo4





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AGRADECIMIENTO


BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

1






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6


Glucemia al Ingreso


30

108

273

216

112

91

51

32 27

11 1104 04

32

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50

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lt60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 gt 300mgdl





179 (98 ndash 209)


155 (70 ndash 260)


127 (45 ndash 479)


1125 (60 ndash 324)



7


109 (55 ndash 250)



107 (35 ndash 217)


1065 (48 ndash 359)


106 (35 ndash 303)


1035 (56 ndash 570)


97 (79 ndash 215)


97 (80 ndash 137)


80 (80 ndash 219)


125 (40- 178)
















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Odds Ratio (IC 95)

gt160 mgdl S = 27116E = 303357

OR = 17 (097 ndash 196)

gt165 mgdlS = 26116

E = 307357OR = 18 (100 ndash 312)

gt170 mgdlS = 26116

E = 313357OR = 21 (115 ndash 366)

gt175 mgdlS = 23116

E = 318357OR = 20 (110 ndash 370)

gt180 mgdlS = 21116E = 321357

OR = 20 (105 ndash 369)






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528 (plusmn 21)56 (16 ndash 95)

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1655 (plusmn 12)17 (0 ndash 57)

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101 (plusmn 07)40 (0 ndash 61)

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Infecciosa 9 32 (356) 729 23 NS


Digestiva 23 4 (174) 421 02 NS



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BIBLIOGRAFIA

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1065 (48 ndash 359)


106 (35 ndash 303)


1035 (56 ndash 570)


97 (79 ndash 215)


97 (80 ndash 137)


80 (80 ndash 219)


125 (40- 178)
















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Odds Ratio (IC 95)

gt160 mgdl S = 27116E = 303357

OR = 17 (097 ndash 196)

gt165 mgdlS = 26116

E = 307357OR = 18 (100 ndash 312)

gt170 mgdlS = 26116

E = 313357OR = 21 (115 ndash 366)

gt175 mgdlS = 23116

E = 318357OR = 20 (110 ndash 370)

gt180 mgdlS = 21116E = 321357

OR = 20 (105 ndash 369)






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539 (plusmn 09)58 (14 ndash 98)

528 (plusmn 21)56 (16 ndash 95)

NS


NS


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1513 (plusmn 05)12 (0 ndash 60)

1655 (plusmn 12)17 (0 ndash 57)

NS


101 (plusmn 07)40 (0 ndash 61)

67 (plusmn 09)28 (0 ndash 37)

NS


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UTI








Infecciosa 9 32 (356) 729 23 NS


Digestiva 23 4 (174) 421 02 NS



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AGRADECIMIENTO


BIBLIOGRAFIA

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Odds Ratio (IC 95)

gt160 mgdl S = 27116E = 303357

OR = 17 (097 ndash 196)

gt165 mgdlS = 26116

E = 307357OR = 18 (100 ndash 312)

gt170 mgdlS = 26116

E = 313357OR = 21 (115 ndash 366)

gt175 mgdlS = 23116

E = 318357OR = 20 (110 ndash 370)

gt180 mgdlS = 21116E = 321357

OR = 20 (105 ndash 369)






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539 (plusmn 09)58 (14 ndash 98)

528 (plusmn 21)56 (16 ndash 95)

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101 (plusmn 07)40 (0 ndash 61)

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NS


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Infecciosa 9 32 (356) 729 23 NS


Digestiva 23 4 (174) 421 02 NS



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politraumatismo4





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BIBLIOGRAFIA

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Odds Ratio (IC 95)

gt160 mgdl S = 27116E = 303357

OR = 17 (097 ndash 196)

gt165 mgdlS = 26116

E = 307357OR = 18 (100 ndash 312)

gt170 mgdlS = 26116

E = 313357OR = 21 (115 ndash 366)

gt175 mgdlS = 23116

E = 318357OR = 20 (110 ndash 370)

gt180 mgdlS = 21116E = 321357

OR = 20 (105 ndash 369)






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539 (plusmn 09)58 (14 ndash 98)

528 (plusmn 21)56 (16 ndash 95)

NS


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1513 (plusmn 05)12 (0 ndash 60)

1655 (plusmn 12)17 (0 ndash 57)

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90 307 26 50 005




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Infecciosa 9 32 (356) 729 23 NS


Digestiva 23 4 (174) 421 02 NS



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BIBLIOGRAFIA

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539 (plusmn 09)58 (14 ndash 98)

528 (plusmn 21)56 (16 ndash 95)

NS


NS


52 (plusmn 04)3 (0 ndash 74)


NS


1513 (plusmn 05)12 (0 ndash 60)

1655 (plusmn 12)17 (0 ndash 57)

NS


101 (plusmn 07)40 (0 ndash 61)

67 (plusmn 09)28 (0 ndash 37)

NS


90 307 26 50 005




UTI








Infecciosa 9 32 (356) 729 23 NS


Digestiva 23 4 (174) 421 02 NS



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politraumatismo4





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BIBLIOGRAFIA

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valor pronostico de la hiperglucemia de ingreso en pacientes criticos

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