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Valoracin preoperatoria del
paciente con
Enfermedad renal crnica
Secci davaluaci preoperatria (SAP)
Societat Catalana dA nestesiologia, R eanim aci i Terapia del D olor
Autores:
P. Sierra, Servicio de Anestesiologa de la Fundacin Puigvert
C. Monsalve, Servicio dde Anestesiologa del Hospital Clnic
O. Comps, Servicio de Anestesiologa del Hospital Mar-Esperana
E. Andrs, Unitad de dilisis, Servicio de Nefrologa de la Fundacin Puigvert
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INDICE
Introduccin ........................................................................................... 3 Nuevos conceptos sobre la Enfermedad Renal Crnica ................................... 4
Definicin de ERC ................................................................................... 4 Estados evolutivos de la ERC .................................................................. 5 Valoracin de la funcin renal .................................................................. 7 Enfermedad Renal como factor de riesgo cardiovascular ............................ 10
Valoracin preoperatoria ......................................................................... 12 1.- Pruebas complementarias a solicitar: ..................................................... 12 2.- Etiologa de ERC: ................................................................................ 13 3.- Valoracin de la funcin renal. Estadiaje. ............................................... 14 4.-Aspectos generales a valorar en todos los pacientes con ERC. ................... 15
4.1.- Homeostasis del sodio y la volemia. ................................................ 15 4.2.- Homeostasis del Potasio (K+) .......................................................... 16 4.3.- Equilibrio cido-Base ..................................................................... 18 4.4.- Anemia ........................................................................................ 18 4.5.- Hemostasia .................................................................................. 19 4.6.- Metabolismo fosfo-clcico ............................................................... 21 4.7.- Endocrino-metablico .................................................................... 22 4.8.- Otros: .......................................................................................... 23 4.9.- Cardiovascular .............................................................................. 23 4.10.- Hipertensin arterial (HTA) ........................................................... 26 4.11.- Factores de riesgo de progresin de la ERC y medidas de prevencin de Insuficiencia Renal Aguda Postoperatoria ...................................... 27
5.- Aspectos especficos del Paciente en Dilisis .......................................... 30 5.1.- Hemodilisis: ................................................................................ 30 5.2.- Dilisis peritoneal ......................................................................... 31
6.- Accesos vasculares .............................................................................. 32 7.-Aspectos especficos en el Paciente con Trasplante Renal .......................... 33 8.- Premedicacin/profilaxis ...................................................................... 34
8.1.- Ansiolisis: .................................................................................... 35 8.2.- Profilaxis tromboemblica: ............................................................. 35 8.3.- Profilaxis antibitica: ..................................................................... 35 8.4.- Profilaxis de broncoaspiracin: ........................................................ 36
Cundo hacer una interconsulta al nefrlogo? .......................................... 37 1.- Paciente con criterios de Enfermedad Renal Crnica(ERC) no conocida: ..... 37 2.- Paciente con ERC conocida: .................................................................. 37 3. Informar al nefrlogo: .......................................................................... 38 Algoritmo de Valoracin Preoperatoria del paciente con Enfermedad Renal Crnica ................................................................................................... 39 Bibliografa .............................................................................................. 40
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Introduccin
La Enfermedad Renal Crnica (ERC) es una patologa con manifestaciones clnicas muy
variadas, que afecta a la mayor parte de rganos y sistemas, que son reflejo de las
complejas funciones que el rin desempea y las importantes consecuencias que
comporta la disfuncin renal.
Los datos disponibles en la literatura referentes a la morbimortalidad perioperatoria en
pacientes con ERC son heterogneos, debido principalmente a las diferencias en cuanto a
la definicin de ERC basada en diferentes niveles de creatinina srica. Por otro lado, la
mayora de los estudios analizan series de pocos pacientes y se limitan a un determinado
tipo de ciruga.
Se estima que la mortalidad tras ciruga general en pacientes con ERC terminal oscila
entre 1 y 4 %. La ciruga urgente est incluso asociada a un riesgo cinco veces mayor de
mortalidad1. En ciruga cardaca la mortalidad operatoria global est entorno al 10%1,2.
Esta mortalidad vara dependiendo del grado de disfuncin renal, siendo mayor entre
pacientes con ERC preterminal que entre pacientes en dilisis3.
La morbilidad postoperatoria tambin est incrementada en estos pacientes, oscilando
entre el 14 y el 64%, siendo las complicaciones ms frecuentes la infeccin, el sangrado y
los eventos cardiovasculares. Los pacientes con ERC avanzada que no estn en dilisis son
tambin los que tienen un riesgo ms alto de complicaciones postoperatorias4.
Por otro lado, el deterioro brusco de la funcin renal en el postoperatorio (insuficiencia
renal aguda) se asocia a un peor pronstico e incremento de mortalidad, siendo una
funcin renal preoperatoria disminuida uno de los principales factores de riesgo5,6.
Los pacientes con ERC deben ser evaluados teniendo en cuenta el diagnstico de su
patologa renal y condiciones comrbidas asociadas, la severidad de la ERC segn el
filtrado glomerular, las complicaciones asociadas a la ERC (anemia, equilibrio
hidroelectroltico, hemostasia, dosificacin de frmacos, etc.), los factores de riesgo para la
prdida de funcin renal y el riesgo de enfermedad cardiovascular asociado7,8.
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Esta gua pretende destacar aquellos aspectos clnicos que especficamente debemos
evaluar preoperatoriamente en los pacientes con enfermedad renal crnica. No existen
estudios que nos permitan establecer niveles de evidencia en el tema de la valoracin
preoperatoria de estos pacientes. La mayora de las recomendaciones estn basadas en la
opinin de profesionales y en las guas clnicas elaboradas por diversas sociedades
cientficas de nefrologa, por tanto con nivel de evidencia C.
Nuevos conceptos sobre la Enfermedad Renal Crnica
La enfermedad renal crnica (ERC) afecta a un porcentaje cada vez mayor de la
poblacin debido a que las principales causas de ERC residen en trastornos de alta
prevalencia como la diabetes, hipertensin y enfermedad cardiovascular, teniendo en
cuenta, adems, el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento progresivo de la
poblacin. La evolucin natural de la ERC es la progresin hacia la enfermedad renal
crnica terminal y la consiguiente necesidad de tratamiento sustitutivo mediante dilisis o
trasplante renal(9,10,11,12).
As, la ERC se ha convertido en un problema de salud pblica de primer orden. La
National Kidney Foundation estadounidense, a travs del proyecto K/DOQI (Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) (http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/), public en el
ao 2002, una serie de guas de prctica clnica sobre la evaluacin, clasificacin y
estratificacin de la ERC, con el objetivo de aunar criterios y prevenir o retrasar las
complicaciones de la enfermedad mediante el diagnstico precoz y manejo apropiado de la
enfermedad, independientemente de la causa original13. Estas guas han sido aceptadas,
con ninguna o mnimas modificaciones, por la mayora de sociedades cientficas
internacionales incluida la Sociedad Espaola de Nefrologa14 (http://www.senefro.org/).
Definicin de ERC11-15
Actualmente la ERC se define como una disminucin de la funcin renal, expresada por
un filtrado glomerular (FG) estimado inferior a 60 ml/min/1,73m2 o la presencia de dao
renal, de forma persistente durante al menos 3 meses, independientemente de la etiologa
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/http://www.senefro.org/
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de la misma (Tabla 1). Se ha seleccionado el punto de corte en un FG < 60 ml/min/1,73m2
como definicin de ERC porque representa una reduccin de ms del 50% del valor normal
del FG. El concepto de dao renal hace referencia a la presencia de alteraciones
funcionales o estructurales del rin, con o sin descenso del FG, y puestas de manifiesto
por anormalidades histolgicas en la biopsia renal, presencia de marcadores de dao renal,
alteraciones en el sedimento de orina o en exploraciones de imagen. El principal marcador
de dao renal es una excrecin urinaria de albmina o protenas elevada.
Tabla 1. Definicin de Enfermedad Renal Crnica
Filtrado Glomerular < 60 ml/min/1,73m2
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