valoracion prequirurgica
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VALORACION PREQUIRURGICA
Herlean Jiménez SáenzResidente 1er año – Medicina Interna
Universidad Del Norte
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INTRODUCCIONDatos Mundiales:•complicaciones del 7-11%. •Mortalidad del 0,8-1,5%.•42% por complicaciones cardiacas
Intervencion quirurgica aumentara un 25% hacia el año 2020
ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431
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Riesgo
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RiesgoDaño tisular:•Factores neuroendocrinos. •Desequilibrio simpaticovagal. •Demanda miocardica de oxigeno•Balance de factores protromboticos y fibrinoliticos.
Paciente:•Posicion del paciente. •Control de temperatura •Perdida de sangre•Tipo de anestesia
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Rev Colomb Cardiol. 2015;22(5):235---243
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Escalas
• Goldman - 1977• Detsky - 1986• Lee - 1999
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N Engl J Med. 1977 Oct 20;297(16):845-50
Goldman Index - 1977
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Detsky's Modified Cardiac Risk Index -1986
Detsky (1986) J Gen Intern Med 1:213 [PubMed]
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Lee (1999) Circulation 100:1043-9 [PubMed]
Score Lee – 1999“Indice revisado de riesgo cardiaco”
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rev colombiana anestesiol . 2014;42(3):184–191
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MODELO NSQIP - MICAAmerican College of Surgeons - National Surgical Quality Improvement
Program - Myocardial infarction and cardiac arrest
Colegio Americano de Cirujanos - Programa de Mejora de la Calidad Nacional de Cirugía – Infarto de miocardio y Paro cardiaco
2007 – 2008 180 hospitales2000 pacientes
Infarto agudo de miocardio y paro cardiaco hasta 30 dias.
Circulation July 26, 2011
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http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
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Lee (2006) JAMA 295: 805 [PubMed]
http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/index.jsp
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EKG
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Evaluacion Ventriculo Izquierdo
• Ecocardiografia• Tomografia por emision monofotonica (SPECT)• Tomografia multicorte• Resonancia magnetica
Riesgo alto – IIB C
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Imagen con estrés
• Cx alto riesgo o >2 factores de riesgo y funcionalidad baja < 4 MET (IC)
• Cx riesgo bajo no se recomienda independiente del estado clinico del paciente (IIIC)
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ESTRATEGIA FARMACOLOGICA
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BETA BLOQUEADOR
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ESTRATEGIA FARMACOLOGICA
Estatinas•Mantener en el perioperatorio – Estatina de vida media larga (IC)•Cx vascular – 2 semanas (IIa B)
Nitratos:•No beneficio de NTG perioperatoria
Alfa 2 Agonistas: - No beneficio (III B)
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline: Executive Summary
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ESTRATEGIA FARMACOLOGICA
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ESTRATEGIA FARMACOLOGICA
Calcio antagonista•Diltiazem - Verapamilo•Pocos Estudios. Reducción de IM y TSV•Pacientes con intolerancia a beta bloqueadores
Control Glicemico•Evitar hiperglicemia > 180 mg/dl e hipoglicemia (70 a 110 mg/dl)
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Manejo Perioperatorio
ASA•Reduccion de Ictus perioperatorio. Sin cambios en IM. •Complicaciones hemorragicas > 50%.•Dx de IC, poca adherencia o suspension de tto triplico eventos adversos graves.
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Aspirina• Las dosis bajas de aspirina aumenta el riesgo de hemorragia perioperatoria
y sin impacto adverso sobre la morbilidad y la mortalidad.
• sugieren la interrupción de la aspirina para los pacientes que se someten oído medio , la cámara posterior del ojo , intracraneal , la columna vertebral intramedular , y los procedimientos de próstata , posiblemente transuretral .
• La aspirina debe continuar en el periodo perioperatorio a menos que el
riesgo de hemorragia es mayor que el riesgo de eventos cardiovasculares adversos
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Antiagregantes• Suspender clopidogrel y ticagrelor durante 5 días y prasugrel durante 7 días
a menos que exista un alto riesgo de trombosis.
• Muy alto riesgo de trombosis del stent terapia con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa por vía intravenosa , como eptifibatida o tirofibán , se recomienda.
• HBPM no debe utilizarse como puente en estos casos.
• Reanudar la terapia antiplaquetaria dual tan pronto como sea posible, al menos, un plazo de 2 días .
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2014 ACC/AHA Perioperative Guideline: Executive Summary
Stents de segunda y tercera generacion
(zoratolimus o everolimus)??
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Revascularización Miocárdica
• No es claro el periodo ideal.
• Pueden proceder a cirugía si están clínicamente estables
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Antagonistas de vitamina K
• INR < 1,5,cirugia con seguridad.• Suspender AVK 3-5 días antes de la cirugía – INR diario• HBPM vs HNF (válvula protésica)• Inicio de HBPM o HNF 1 día después de la suspensión de AVK o cuando se alcance una
INR < 2,0.• HBPM cada 12 y cada 24 horas. Riesgo alto, riesgo bajo. • Ultima dosis de HBPM 12 hr antes del procedimiento. HNF 4 horas. Reiniciar 1 a 2 días
después de cirugía. • AVK debe reiniciarse 1-2 días después de la cirugía.• cirugía de bajo riesgo de hemorragia (Ej. Cataratas, cx dermatológica menor) no se
modifica tratamiento anticoagulante. Mantener INR en intervalo terapéutico bajo.
Perioperative management of the patient with cardiovascular disease undergoing non-cardiac surgery, Surgery (Oxford), Available online 11 June 2016.
Terapia puente - riesgo TE alto
FA con CH2DS2-VASc > 3
Protesis valvular mecanica o biologica de reciente implante
Reparacion valvula mitral (<3 meses)
TV reciente (<3 meses)
Trombofilia
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ACO No Vitamina K
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ACO No Vitamina K
• No necesidad de terapia puente.
• Cirugía riesgo normal de sangrado 2 – 3 veces vida media.
• Cirugía riesgo alto de sangrado 4 – 5 veces vida media.
• El reinicio del tratamiento debe retrasarse 1-2 días o hasta 3-5 días hasta que disminuya la tendencia posoperatoria a la hemorragia.
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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Hipertension Arterial
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Valvulopatias
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Arritmias
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Arritmias
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Enfermedad Renal Cronica
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Enfermedad Carotidea
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Rev Colomb Cardiol. 2015;22(5):235---243
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Rev Colomb Cardiol. 2015;22(5):235---243
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GRACIAS!!!