valores de laboratorio en el embarazo

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO

5.1. TABLAS RESUMEN 5.1.1. Pruebas sistemáticas

Prueba 1r trimestre 2º trimestre 3r trimestre Test de O’Sullivan (sin riesgo) (5.3.1.1.)

------ Sí (24 - 28 SG) ------

Test de O’Sullivan (con riesgo) (5.3.1.2.)

Si es necesario Sí (24 - 28 SG) Si es necesario (30 - 32 SG)

TTOG (5.3.1.3.)

Si es necesario Si es necesario Si es necesario

Cribado bioquímico (sin riesgo) (5.3.2.1.)

------ Sí (14 - 17 SG) ------

Cariotipo fetal (con riesgo) (5.3.2.2.)

Si es necesario

Grupo ABO y factor Rh (5.3.3.1.)

Sí ------ ------

Coombs indirecta (5.3.3.2.)

Si es necesario Si es necesario Si es necesario

Hemograma (5.3.4.)

Sí Sí Sí

Urinocultivo (5.3.5.)

Sí (16 SG)

Cultivo vaginal (5.3.6.)

(1) (35 - 37 SG)

Proteinúria (5.3.7.)

Sí Sí Sí

Citología cervicovaginal (5.3.8.)

Si es necesario ------ ------

Rubéola (IgG) (5.3.9.)

Si es necesario ------ ------

Sífilis (VDRL-RPR) (5.3.10)

------

Hepatitis B (HbsAg) (5.3.11)

------ Sí

HIV (5.3.12.)

Sí ------ ------

Toxoplasmosis (2) ------ ------ ( ) Ver más información en cada uno de los apartados de este Capítulo referencias entre paréntesis (1) Ver apartado 5.3.6., capítulo I (2) Ver apartado 5.3.12., capítulo I


5.1.2. Valores de normalidad durante el embarazo

Prueba Valor normal Hb > = 11 g / dl Hto 34 - 36 % Leucocitos < 16.000 Plaquetas >150.000 Test de O’Sullivan < 140 mg mg / dl TTOG (3h 100g glucosa) en ayunas < 105 mg/dl

1 hora < 190 mg/dl 2 horas < 165 mg/dl 3 horas < 145 mg/dl

Urinocultivo Negativo Riesgo de síndrome de Down y DTN negativo (alfafetproteina y B-HCG)

< 1/270

Coombs indirecto Negativo Proteinuria Negativo Glucosuria La positividad no implica patología 5.2. Condiciones para la realización de analíticas en la gestante 5.2.1. Necesidad de ayuno

Las nauseas matinales y los vómitos son una complicación frecuente en la gestación.

No existe ninguna indicación para que la analítica de la gestación se realice en ayunas,

excepto si lo que solicitamos es una glucemia basal. Los otros parámetros no se

alteran demasiado por la ingesta.

La administración de 50 g de glucosa, cuando está indicado en el protocolo de

realización de test de O’Sullivan, especialmente si se ingieren con el estómago vacío,

pueden desencadenar el vómito. Se ha de tener en cuenta que este test no requiere el

ayuno previo, dado que su resultado no se ve alterado por la ingesta de alimento previo

a la extracción de sangre. También debe tenerse en cuenta que, si se realiza el test de

O’Sullivan, no está indicada la determinación de glucemia basal. Por ello, para evitar

vómitos en las embarazadas hemos de recomendar lo siguiente:

- Que no vayan a realizar la analítica en ayunas sino después de haber desayunado

- Se les ha de administrar los 50 g de glucosa antes de realizar ninguna extracción


- Se les ha de realizar una única extracción a los 60’ para la realización del test de

O’Sullivan, hemograma, serologías, test de Coombs, y cualquier otra determinación

indicada.

5.2.2. Hora recomendada para la extracción

La primera hora de la mañana no es la más conveniente para la gestante (porque la

sensación de nauseas suele ser mayor), aunque acostumbra ser la preferida por los

laboratorios por cuestiones organizativas. Así pues, no hay ningún inconveniente,

desde el punto de vista médico, que la extracción se realice a otra hora del día.

5.2.3. Recogida de la muestra de orina

La validez del sedimento y del cultivo de orina depende, en buena medida, de la

correcta recogida de la muestra. La contaminación con células procedentes del tramo

final de la uretra o de la piel pueden alterar e invalidar un análisis.

Para recoger orina de adecuadamente debe darse a la gestante las instrucciones

siguientes:

- Abril el pote estéril que se le habrá suministrado teniendo cuidado de no tocar la parte

interna con las manos.

- Lavar la zona vulvar con agua jabonosa

- Aclarar los restos de jabón con agua abundante

- Iniciar la micción rechazando la primera cantidad de orina

- Recoger la orina restante directamente en el pote estéril con cuidado de que este no

entre en contacto con la piel.

- Tapar el pote sin tocar la parte interna del tapón


5.3. Observaciones específicas sobre cada determinación sistemática

5.3.1. Cribado de la diabetes gestacional

5.3.1.1. Test de O’Sullivan en el embarazo sin riesgo

Por convenio internacional se acepta que el método de cribado para descartar la

diabetes en la gestante es el test de O’Sullivan. El momento de máxima rentabilidad

diagnóstica es el comprendido entre la 24-28 semana de gestación y, en caso de

realizar un único test, debe practicarse en este periodo.

El test de O’Sullivan no diagnostica la diabetes gestacional (DG), tan solo establece la

sospecha. Si el test es positivo debe ir seguido de una curva de glicemia de 3 horas

(test de tolerancia oral a la glucosa-TTOG), para confirmar el diagnóstico (ver apartado

5.3.1.3., Capítulo I).

En Cataluña se realizará el cribado a todas las embarazadas siguiendo los criterios del

Consejo Asesor sobre la Diabetes en Cataluña del Departamento de Sanidad y

Seguridad Social, para la detección de la DG. Siguiendo estos criterios se realizará el

cribado mediante el test de O’Sullivan a todas las embarazadas de edad inferior a 35

años. Según las últimas recomendaciones, quedarían excluidas de este cribado

universal las gestantes de menos de 24 años con peso normal y sin antecedentes

familiares de diabetes mellitus, y sin otros factores de riesgo (antecedentes familiares

de diabetes, diabetes gestacional previa, patología obstétrica previa, obesidad), entre la

24-28 semana de gestación.

Realización del test

- Se administran 50 g de glucosa en solución al 25% por vía oral (en 200 cc

- Se realiza una extracción de sangre venosa una hora después de la administración de

glucosa

- Se determina la glucosa al suero por el método de la glucosaoxidasa

- No se requiere dieta preparatoria


- La gestante no necesita estar en ayunas porque este factor no altera de

manera significativa el resultado

- Se estará sin comer ni fumar durante una hora, hasta la extracción de sangre

capilar o venosa

El test se podrá hacer en cualquier momento del día

- No es necesario disponer de glicemia basal

Valoración del Test de O’Sullivan

- Test negativo: inferior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

- Test positivo: igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Si el cribado es positivo se sospecha un posible DG. Para realizar el diagnóstico de

seguridad se practicará una TTOG.

5.3.1.2. Test de O’Sullivan en el embarazo de riesgo

Debe realizarse este cribado ya en la primera visita (primer trimestre de la gestación) a

todas las embarazadas de más de 35 años de edad o que tengan algún otro de los

factores de riesgo (antecedentes familiares de diabetes, diabetes gestacional previa,

patología obstétrica previa, obesidad). Si resulta negativo, debe repetirse a la 24-18

semana de gestación y si nuevamente sale negativo deberá repetirse a la 30 - 32

semana de gestación.

5.3.1.3. Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)

Debe realizarse en los casos en que el test de O’Sullivan resulte positivo. El TTOG

servirá para realizar el diagnóstico de seguridad. Debe realizarse en condiciones de

ayuno durante las 10-12 horas previas a la extracción de sangre, y después de la

preparación de una dieta especial durante tres días.

Realización del TTOG

- El TTOG se practica en ayunas, por vía oral, 100g de glucosa en solución al

25%, y se determina la glucemia plasmática venosa a los 0 (en ayunas), 60, 10,

y 180 minutos


- de ingesta. Mientras dura esta prueba, la paciente debe permanecer sentada y

sin fumar

Valoración del TTOG

- Valoración en cada punto de la curva:

0’ .... 105 mg/dl (5.8 mmol/l)

60 .... 190 mg/dl (10.6 mmol/l)

120 .... 165 mg/dl (9.2 mmol/l)

180 .... 145 mg/dl (8.1 mmol/l)

Clasificación del TTOG

TTOG CRITERIO ACCIÓN Normal Todos los valores son

menores a los límites establecidos

Se practica un nuevo cribado en la fecha prevista

Intolerante Solo uno de los valores iguala o supera el límite

Se repite nuevamente después de 3 semanas, sin realizar un nuevo cribado

Diabetes gestacional Dos o más valores del TTOG igualan o superan el límite establecido

Se suprimen nuevos cribados y curvas de glucemia y se dirige a la paciente a la CLINICA DE DIABETES Y GESTACIÓN

Dieta preparatoria para el TTOG en la gestación

Composición: 2100 calorías, 265 g de CHO, 125 g de proteína, 60 g de grasa Se sigue esta dieta durante los 3 DIAS PREVIOS a la realización del TTOG DESAYUNO . Un vaso de leche descremada y

. 40 g de pan y . 25 g de jamón

MEDIA MAÑANA . 200 g de naranja (o 200 g de pera o 160 g de manzana)

ALMUERZO . 1 plato de ensalada y . 200 g de judía tierna (o espinacas o zanahoria) y . 130 g de patata hervida (o 130 g de arroz hervido) . 20 g de pan y . 150 g de pollo sin piel (o 150 g de pescado, o 150 g de ternera) y


. 200 g de naranja (o 200 g de pera o 160 g de manzana) MERIENDA . Un vaso de leche (o 2 yogures descremados) y

. 200 g de naranja (o 200 g de pera o 160 g de manzana) CENA . Igual que la comida

ANTES DE IR A DORMIR . Un vaso de leche descremada y dos galletas maría (o 20 g de pan)

ACEITE: 15 g DURANTE TODO EL DIA Para que la prueba salga bien es MUY IMPORTANTE que haga TODA LA DIETA que se indica

5.3.2. Cribado de cromosomopaties y defectos del tubo neural

5.3.2.1. Cribado bioquímico en el embarazo sin riesgo

Previa información adecuada y la obtención del consentimiento informado de la

embarazada, se realizará el cribado informado de la embarazada, se realizará el

cribado bioquímico a todas las gestantes de edad inferior a los 38 años (< = 37) en el

momento del parto, y que no presenten ningún otro factor de riesgo asociado a

cromosomopatias (hijo anterior con cromosomopatía documentada, padre o madre

portadores de una anomalía cromosómica, hallazgo ecográfico sugestivo de anomalía

cromosómica fetal).

Es imprescindible que previamente se fije la edad gestacional mediante una ecografía

(ver apartado 4.2.1., Capítulo I), para evitar errores en el cálculo de riesgo. Esta

ecografía debe realizarse con un margen de tiempo suficiente, para disponer del

resultado en el momento de realizar la extracción de sangre para esta determinación

hormonal, o bien y preferiblemente, coordinar ambas exploraciones para causar los

mínimos trastornos posibles tanto a la embarazada como a la red sanitaria.

De momento, y hasta que no se tengan valores de referencia, este cribado no podrá

ofrecerse a las gestantes portadoras de más de un feto.


Consentimiento informado

Cualquier acción en el campo del diagnóstico prenatal de defectos congénitos debe

fundamentarse en una información esmerada, objetiva y comprensible por parte de los

profesionales sanitarios, con la finalidad de que la pareja/mujer embarazada disponga

de la información adecuada sobre el proceso global que tiene como objetivo la

detección del riesgo y el diagnóstico de anomalías congénitas (indicaciones, beneficios,

limitaciones e inconvenientes de cada una de las pruebas que se le ofrecen) (ver

apartado 4.1.5, Capítulo III), a fin de que puedan decidir libremente si quieren acceder

o no al diagnóstico prenatal y posteriormente considerar, de acuerdo con el resultado,

las opciones disponibles.

Alfa-fetoproteina

Estudio/DTN

Estudio cromosómicoAsesoramiento

reproductivo

Alteració Normal

Entre la 18-20 SGEcografía estudiomorfológico fetal

Riesgo < 1/270

Asesoramientoreproductivo

Alteración

Entre la 18-20 SGEcografía estudiomorfológico fetal

Normal

Procedimientosinvasivos

Riesgo > 1/270

Cálculo informáticodel nivel de riesgo

Entre la 14-17 SGalfa-fetoproteína y beta HCG

Entre la 8-12 SGEcografía por determinar

edad de gestación

Mujeres < 38 añosEscriba aquí el nombresin factores de riesgo


Realización del cribado bioquímico

La extracción de sangre para realizar la analítica se hará entre la 14a-17a semana de

gestación (óptimamente la semana 16). Este cribado bioquímico consiste en el cálculo

de riesgo que el feto se encuentre afectado por alguna anomalía cromosómica o DTN.

Este cálculo de riesgo se realiza para una edad gestacional determinada, mediante

ecografía.

El cálculo de riesgo, es decir, la probabilidad de tener alguna anomalía cromosómica o

algún DTN se realizará a partir de la determinación, en la sangre venosa materna, de la

α-fetoproteína (AFP) i de la fracción β libre de la gonadotrofina coriónica (β-hCG) entre

la 14a-17a semana de gestación (confirmada ecográficamente); i corrigiéndolo

posteriormente, teniendo en cuenta los factores siguientes:

Factores de corrección del cribado bioquímico

- peso de la gestante

- raza

- diabetes tipo I

- consumo de tabaco

Con la introducción de todos estos factores, además de la edad de la mujer en el

momento del parto, en un programa informático se calcula el riesgo de llevar un feto

afectado y se obtiene este índice de riesgo para la semana de gestación determinada.

Interpretación del resultado del cribado

El valor a partir del cual este riesgo empieza a considerarse positivo (cut-off, o nivel de

corte) es >=1/270. Aplicando este nivel de riesgo obtendremos aproximadamente entre

un 8-10% de falsos positivos (FP) y un porcentaje de falsos negativos (FN) mucho más

bajo (0,02% aproximadamente).

Una vez realizado el cálculo de riesgo debe informarse del resultado de manera

confidencial y objetiva, intentado reducir al máximo la angustia que puede producir un

riesgo elevado (>=1/270).


Un índice de riesgo superior o igual a >=1/270 quiere decir que estamos ante una

probabilidad de 1 entre 270, es decir un 0,4%, de encontrarnos ante un caso de

anomalía cromosómica.

Por encima de esta probabilidad, es decir, con un cálculo de riesgo >=1/270, es

aconsejable ofrecer a la mujer la posibilidad de llegar a un diagnóstico mediante el

análisis del cariotipo fetal y/o otras determinaciones, u obtener, previamente con el

asesoramiento adecuado, su consentimiento informado.

Si el índice de riesgo es <=1/270, es decir, si nos situamos con una probabilidad menor

de 0,4% de encontrarnos ante un caso patológico, no se recomienda ofrecer un

procedimiento invasivo, dado que los efectos indeseables (abortos asociados) de la

amniocentesis no compensan la baja probabilidad de encontrarnos ante un falso

negativo (0,02%). Y se informará a la mujer/pareja, en este caso, que entre la 18a-20a

semana de gestación se hará una ecografía (ver apartado 4.4.2., Capítulo I), para

proceder a un estudio morfológico del feto con la finalidad de descartar anomalías

estructurales.

En el caso de un índice de riesgo <=1/270 no debe recomendarse la repetición de la

prueba, dado que no incrementa sustancialmente la eficiencia de este cribado (reduce

el porcentaje de falsos positivos asociados, pero también el porcentaje de detección).

Recomendaciones para los laboratorios de bioquímica clínica

Para mantener en toda la población de gestantes una elevada tasa de detección (60-

80%) y un porcentaje de FP (8-10%) y FN (0,02%) dentro de los intervalos descritos,

los laboratorios clínicos deberán de tener en cuenta las recomendaciones explicitadas

en el Protocolo de diagnóstico prenatal de anomalías congénitas de Catalunya del

Departamento de Sanidad y Seguridad Social.


5.3.2.2. Estudio del cariotipo fetal en el embarazo de riesgo

Se aplicará este estudio a todas las mujeres de edad igual o superior a los 38 años en

el momento del parto, o a las embarazadas de edad igual o inferior a los 37 años, si

existen factores de riesgo de cromosomopatía (ver apartado 4.1.5.2., Capítulo III), o

bien si el índice de riesgo es >=1/270 del cribado bioquímico. Se les ofrecerá la

posibilidad de hacer un estudio cromosómico, para lo cual se realizará una técnica

invasiva (biópsia corial, amniocentesis o funiculocentesis) para la obtención de células

fetales.


La aplicación de estas técnicas no está exenta de riesgos, dado que se trata de un

procedimiento invasivo, con un pequeño porcentaje de abortos asociados. Por este

Mujeres ≥ 38 años Mujeres < 38 años con factores de riesgo

Procedimiento invasivo

Alteración Normal

Asesoramiento reproductivo

Entre la 18-20 SG ecografía estudio morfológico fetal

Alteración Normal

Asesoramiento reproductivo


motivo, es necesario pedir, por escrito, previo consejo asistido adecuado (ver apartado

4.1.5.2., Capítulo III). La decisión de aceptar o no la prueba corresponde a la gestante,

pero la oferta por parte del facultativo es inexcusable.

Realización de la prueba

El estudio de los cromosomas de las células del feto se realiza mediante el análisis del

cariotipo fetal. Estas células se obtienen a partir de procedimientos invasivos

(amniocentesis, biópsia corial o funiculocentesis).

Desde el punto de vista obstétrico, la elección de la técnica depende de la edad de

testación , la indicación específica, las condiciones del caso y la experiencia del

explorador, el riesgo de la técnica y de las posibilidades de cada centro, El cronograma

más habitual según la edad gestacional, es el siguiente:

- 8a-10a SG Biópsia corial transcervical

- 10a-13a SG Biópsia corial transabdominal (aunque también puede realizarse

más tarde)

- 14a-17a SG Ammiocentesis (puede efectuarse precozmente (13a SG),

especialmente si se recurre a técnicas de microfiltración).

- >018a SG Funiculocentesis

Condiciones para los centros donde se realice la toma de la muestra

La realización de los diferentes procedimientos invasivos se ha de hacer en centros

con una experiencia acreditada y en un número de casos que permita reducir al mínimo

los efectos indeseables asociados a la técnica, de acuerdo con lo que establece el

Protocolo de diagnóstico prenatal de anomalías congénitas a Catalunya, publicado por

el Departamento de Sanidad y Seguridad Social.

Condiciones para los laboratorios de citogenética

Una vez obtenida la muestra, el análisis del cariotipo fetal debe hacerse en un

laboratorio de citogenética que pueda dar resultados válidos y fiables. Las condiciones

de trabajo de estos laboratorios deberán seguir las recomendaciones del Protocolo de


diagnóstico prenatal de anomalías congénitas en Cataluña y también las publicadas por

la Asociación Española de Diagnóstico Prenatal.

El tiempo de crecimiento de las células fetales oscila entre 2 o 3 semanas, tiempo que

se tarda en obtener el resultado del cariotipo.

5.3.3. Grupo sanguíneo y factor Rh

5.3.3.1 Grupo ABO y factor Rh

En la primer visita debe hacerse la determinación en el caso que la embarazada no

aporte la información de una forma suficientemente fiable.

5.3.3.2. Prueba de Coombs indirecta

En la gestante Rh negativa se hará esta determinación periódicamente (según y tercer

trimestre de la gestación) para comprobar la posible seroconversión en el transcurso

del embarazo.

5.3.4. Hemograma

Se realizará una determinación a cada trimestre de la gestación que incluirá Hb, VCM,

HCM, CHCM, recuenta y fórmula leucocitária y plaquetas.

5.3.5. Urinocultivo

Una vez recogida la orina de forma correcta (ver apartado 5.2.3., Capítulo I) se

procederá a realizar el cultivo.

El urinocultivo está indicado para detectar la bacteniuria asintomática. Se ha

demostrado que, durante el embarazo, un 20-40% de bacteriúries asintomáticas

evolucionan a pielonefritis y que hay una clara relación entre pielonefiritis y parto

prematuro. La prevalencia de bacteriuria asintomática durante la gestación es de un 4-

7%. En la mayoría de los casos existían ya antes del embarazo. Solo el 0,8-1,9% se

adquieren durante este período. El cribado y tratamiento de esta patología evita un 70-

80% de las pielonefritis y disminuye significativamente el riesgo de bajo peso del recién


nacido. Se considera que la 16a semana de gestación es la más adecuada para

estudiarla.

Para detectar la bacgteriuria asintomática es necesario cultivar la orina. Se consideran

inaceptables los métodos basados en el examen microscópico. Si el urinocultivo es

negativo, no es necesario repetirlo en todo el embarazo. Si es positivo, se

administrarán antibióticos (según el antibiograma) durante 5-7 dias, se practicará un

control a los 7-14 días de su administración y se hará uno cada mes hasta el parto.

Cultivo vaginal

Para la identificación de Streptococcus agalactiae (SA), se recomienda la práctica de

un cultivo vaginal y rectal durante el tercer trimestre del embarazo y, si es posible,

cerca del parto (35a-37a semana de gestación) orientado, fundamentalmente, a el

aislamiento del SA.

Se ha demostrado que la administración endovenosa de antibióticos intraparto (AIP)

iniciada, como mínimo, dos horas antes del nacimiento, es la mejor estratégia para

reducir la transmisión vertical madre-feto del SA o estreptococo del grupo B, y por lo

tanto, para reducir la morbilidad y la mortalidad perinatal por este microorganismo. Al

contrario, la administración de antibióticos por vía general o local durante la gestación

se ha demostrado ineficaz para eliminar el estado de portadora vaginal de SA ya que,

con frecuencia, la vagina se vuelve a recolonizar a partir del recto. Es por este motivo

que no se recomienda la realización sistemática de cultivo vaginal durante el primer

trimestre de la gestación.

Recientemente, se han recomendado dos estrategias para la administración de AIP. La

primera consiste en administrarlos a:

- Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales de SA

- Todos los partos <= a 37 semanas

- Todas las mujeres gestantes que previamente han tenido un niño con una

enfermedad perinatal por SA y,


- Cuando no se tienen los resultados del cultivo y existen factores de riesgo (>= 18

horas de rotura de membranas o fiebre >= 38 C).

La segunda estrategia consiste en la administración de AIP solo en las mujeres con

factores de riesgo.

La recomendación de seguir una u otras estrategia debería fundamentarse en las tasas

de colonización vaginal y de infección perinatal por SA existentes en cada país, ya que

estas tasas pueden variar entre las diferentes áreas geográficas. En Cataluña, estudios

recientes, aunque parciales, han demostrado una colonización vaginal alrededor del

13-16% y una infección perinatal del 1,64/1.000 recién nacidos vivos. Basándonos en

estos datos y esperando estudios más completos, parece adecuado recomendar la

primera estrategia.

5.3.7. Proteinuria

Determinación cualitativa con tiras reactivas en cada visita. Su positividad indica

presencia de infección urinaria, nefropatía, o bien el inicio de una enfermedad

hipertensiva del embarazo..

5.3.9. Rubéola

La serología de la rubéola se pedirá sistemáticamente en la primera visita de control del

embarazo para comprobar la seropositividad de la mujer en el caso de que no aporte

documentación sobre su estado inmunitario. En el pequeño porcentaje de casos en que

esta serología resulta negativa, debe ir comprobándose las posible seroconversión de

la embarazada por contacto con algún caso de rubéola, tomar las medidas adecuadas

para llegar a eliminar la rubéola congénita y, al menos, finalizar el embarazo actual

vacunar a la mujer de cara a un potencial embarazo posterior (ver apartado 4.3.1.,

Capítulo III).

La rubéola es una enfermedad susceptible de ser prevenida mediante vacuna que se

administra a la población infantil a los 15 meses de edad y a los 11 años desde el año

1989. Esto quiere decir que las cohortes teóricamente vacunadas al 100% tienen


actualmente, en el año 1998, 10 años de edad. Se espera que, cuando la población

vacunada haya llegado al periodo de edad fértil, sea posible eliminar esta prueba.

Es necesario que continuemos la detección sistemática y que, al mismo tiempo,

hagamos un control confirmatorio de que realmente disminuye la prevalencia de

seronegativas.

Sífilis

La prueba de la sífilis se pedirá sistemáticamente a la primera visita de control de

embarazo ya que, aunque es una afección poco frecuente, su detección precoz permite

el tratamiento de la madre y del hijo. En embarazos de riesgo de ETS se seguirá la

pauta correspondiente (ver apartado 4.4.13., Capítulo II).

En la primera visita, a mujeres sin comportamientos de riesgo en cuanto a las ETS, se

pedirán pruebas no treponémicas (VDRL-RPR) tipificadas. En caso de resultados

positivos, el laboratorio ha de realizar pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP)

cuantificadas.

5.3.11. Hepatitis B

Se practicará la serología a todas las embarazadas sin antecedentes de vacunación

con el objetivo de evitar, en el caso de las portadoras, la transmisión vertical de la

infección al recién nacido (mediante la administración al recién nacido de la

immunoglobulina específica y de la vacuna indicada a los recién nacidos hijos de

madre seropositiva) (ver apartado 4.3.1., Capítulo III). Durante el último trimestre del

embarazo se pedirá sistemáticamente la serología para detectar el HbsAg. Esta

determinación se podrá avanzar en el segundo trimestre cuando, para la organización

de la infraestructura local, se pueda prever que los resultados no estarán disponibles

con tiempo suficiente previo al parto, o bien en aquellos casos en que esto aporte una

mejora en la organización del funcionamiento de la red sanitaria y mas comodidad de

acceso para la embarazada.


En el caso de gestantes con riesgo de contraer ETS, debe seguirse la pauta

correspondiente (ver apartado 4.4.13., Capítulo II).

La administración de la vacuna a grupos de riesgo y de forma sistemática a toda la

población de escolares de 12 años de edad ha producido una disminución de las tasas

de incidencia de la hepatitis de tipo B, por lo cual es de esperar que el número de

madres portadoras también esté en franca disminución. En el futuro se debería hacer

un seguimiento de las portadoras para identificar el momento en que no sea necesario

hacer esta prueba o bien trasladarla a grupos muy específicos de riesgo.

5.3.12. Serología del HIV

5.3.12.1. Serología del HIV en el embarazo sin riesgo

La oferta sistemática de la detección voluntaria de los anticuerpos anti-HIV y de

consejo asistido a las mujeres embarazadas durante la primera visita de control del

embarazo viene dado por la extensión de la epidemia del HIV entra las mujeres y sus

hijos. La principal identificación de esta prueba es el diagnóstico precoz de la infección

por HIV, en su doble objetivo de tratar la infección de la madre y de prevenir la

transmisión, y tratar, si es necesario, el hijo. Para esta población el avance más

significativo ha sido el resultado de un ensayo clínico que indica que la administración

de zidovudina en mujeres infectadas por el HIV durante el embarazo reduce, en casi

dos tercios, el riesgo de transmisión perinatal por el HIV.

Actualmente se está estudiando la posible eficacia de pautas antiretrovirales

combinadas en la prevención de la transmisión vertical.


Algoritmo para el diagnóstico serológico de la infección por el HIV (1)

(1) Para el diagnóstico del HIV-2 deben utilizarse pruebas específicas o combinadas HIV-1/HIV-2.

(2) Es recomendable repetir las pruebas reactivas por duplicado, antes de pasar a las pruebas de

confirmación, para evitar posibles errores de laboratorio

(3) En los casos de Western-Blot indeterminado debe realizarse otras pruebas según el protocolo del

centro


Los criterios de actuación que siempre han de estar presentes en la práctica de las

pruebas serológicas para el diagnóstico de la infección por HIV son las nombradas 4 C:

Serología HIV en embarazadas (condiciones imprescindibles)

• Consentimiento

• Confidencialidad

EXTRACCIÓN DE SANGRE

PRUEBA DE DETECCIÓN DE LOS ANTICUERPOS ANTI-HIV (POR EJEMPLO, “ELISA”)

REACTIVA NEGATIVA

PRUEBA DE CONFIRMACIÓN (POR EJEMPLO, “WESTERN BLOT”)

VALORAR LA CONVENIÉNCIA DE REPETIR LA PRUEBA AL CABO

DE 3 A 12 SEMANAS

POSITIVA NEGATIVA

INFECCIÓN POR HIV NO INFECCIÓN POR HIV

Sí

No


• Consejo asistido

• Cautela

Cada embarazada debe ser informada antes de la realización de la prueba y ha de dar

su consentimiento. Es más, la embarazada puede negarse. I, como que el beneficio

potencial de la prueba solo tiene sentido con la cooperación de la gestante, no hay

razón para hacerla sin que lo sepa, ni es ético.

No es un requisito que la embarazada firme ningún documento sobre la obtención de

consentimiento informado. Es aconsejable, no obstante, que conste en la historia

clínica de la mujer que se pide el análisis de HIV una vez obtenido su consentimiento

informado. Bajo ningún motivo se discriminarán las mujeres ni sus hijos cuando el

resultado sea positivo, ni las mujeres que no quieran hacerse el análisis.

Los profesionales sanitarios han de procurar que todas las mujeres embarazadas

reciban consejo asistido y han de animarlas para que se hagan una serología anti-HIV,

para que conozcan su estado serológico y para disminuir el riesgo de transmisión

perinatal. El consejo asistido antes de realizar la prueba debe hacerse de acuerdo con

las recomendaciones publicadas por el Departamento de Sanidad i Seguridad Social.

El consejo asistido debe incluir información sobre el riesgo de infección por HIV

asociado a la actividad sexual y de uso de drogas, el riesgo de transmisión de madre a

hijo, la disponibilidad de tratamiento para disminuir el riesgo y la posibilidad de

interrupción voluntaria del embarazo. El consejo asistido, incluido el material

divulgativo, ha de ser apropiado para la edad y las características culturales,

educacionales y lingüísticas de las mujeres.

El consejo asistido y la detección de los anticuerpos debe ofrecerse tan pronto como

sea posible durante el primer trimestre de embarazo, a la primera visita de control, para

que se puedan tomar a tiempo decisiones terapéuticas y reproductoras sobre la

continuación o no del embarazo. Deberá preverse recursos apropiados para

comunicarse con mujeres que podrían no recibir una correcta atención prenatal (por

ejemplo, usuarias de drogas por vía parenteral).


Debe animarse a las embarazadas no infectadas por HIV que tienen comportamientos

de riesgo a evitar exponerse al HIV. Será necesario que vuelvan a hacerse un análisis

del HIV durante el segundo y/o tercer trimestre (ver apartado 4.4.13., Capítulo II).

Realización de la prueba

El algoritmo analítico del HIV recomendado por el Departamento de Sanidad y

Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya, comprende, inicialmente, el uso de

pruebas de cribado, habitualmente de tipo immunoenzimático (ELISA), seguido del uso

de pruebas de confirmación de las muestras repetidamente reactivas, habitualmente

del tipo Western Blot. Debe tenerse presente que, con independencia del rigor y de la

calidad del trabajo de laboratorio, el incremento del análisis en mujeres embarazadas,

que en conjunto es una población de baja prevalencia, puede aumentar el número de

resultados incorrectos, indeterminados y falsos positivos. Por la trascendencia que

puede tener un resultado positivo, es imprescindible que los resultados de las pruebas

de detección de los anticuerpos anti-HIV se obtengan y se interpreten correctamente.

Interpretación de los resultados de los análisis del HIV

La infección por HIV (presencia de anticuerpos contra el HIV) se identifica por una

prueba de detección repetidamente reactiva seguida de una prueba confirmatoria

positiva. Las dudas sobre el estado serológico del HIV (seroconversiones recientes,

resultados indeterminados) deberán de resolverse mediante la anamnesi, el

seguimiento clínico y otras pruebas de laboratorio adicionales, antes de que la mujer

tome cualquier decisión (interrupción voluntaria del embarazo, uso de zidovudina u

otras intervenciones).

Recomendaciones para los laboratorios de micriobiología

El análisis de los anticuerpos anti-HIV debe hacerse de acuerdo con el algoritmo

analítico recomendado, el cual incluye el uso de una prueba de detección seguido de

una prueba de confirmación más específica. Las pruebas deben realizarse siguiendo

las instrucciones de los fabricantes de reactivos y de acuerdo con las directrices que,

sobre las pruebas diagnósticas del HIV, se puedan establecer para los laboratorios.


Preferiblemente los laboratorios clínicos deberán de utilizar todas las pruebas analíticas

del HIV disponibles para definir el estado serológico de las mujeres embarazadas. En

todo caso los obstetras que ha solicitado la prueba ha de conocer el algoritmo

diagnóstico que sigui el laboratorio. La utilización y adaptación de diferentes pruebas

analíticas y algoritmos diagnósticos se hará siguiendo las recomendaciones generales

establecidas, de acuerdo con los avances en el conocimiento de la epidemia del HIV y

de las pruebas diagnósticas.

5.3.12.2. Serología del HIV en el embarazo de riesgo

La opción de ofrecer el consejo asistido y la detección de los anticuerpos anti-HIV

durante el segundo y tercer trimestre está condicionado por la posible ocurrencia del

periodo ventana (tiempo que transcurre entre la infección por HIV y su detección

serológica, seroconversión, generalmente al cabo de 3 a 12 semanas) y/o la

existencia/persistencia de comportamientos de riesgo para el HIV durante el embarazo

de una mujer con una serología inicial negativa.

En cuanto a las mujeres que se han hecho la prueba de detección de los anticuerpos

anti-HIV durante el primer trimestre de embarazo y que dieron resultados negativos, el

seguimiento en relación a esta infección no ha de finalizar con el resultado de esta

prueba, especialmente cuando las características de estas mujeres hacen que se

mantengan situaciones de riesgo de contraer la infección. En este sentido, debe

indicarse estrategias de intervención orientadas a conseguir los cambios de

comportamiento necesarios para reducir este riesgo. Además de la educación sanitaria

de las mujeres, es necesario hacer un seguimiento clínico en relación con esta

infección y un seguimiento serológico, mediante la realización de nuevas pruebas de

detección de los anticuerpos anti-HIV, en las visita sucesivas, por si ha habido cambios

que puedan suponer un riesgo durante el embarazo.

5.3.13. Toxoplasmosis

La realización de este cribado ha estado sometido en los últimos años, a múltiples

controversias sobre la conveniencia o no de continuarlo haciendo. En el grupo de

profesionales que han participado en la elaboración de este protocolo, la decisión de


incluir o no incluir esta serología dentro de la batería de pruebas a realizar

sistemáticamente a todas las embarazadas se ha condicionado el análisis de la

toxoplasmosis en nuestro medio y de sus implicaciones sobre el embarazo, mediante

un estudio representativo de nuestra población de embarazadas. En función de los

resultados se decidirá la recomendación sistemática o la eliminación de la

determinación de anticuerpos antitoxoplasma del protocolo de seguimiento del

embarazo normal.

De momento, es opcional por parte del obstetra hacer esta determinación, y se ha de

tener en cuenta que:

- La población catalana de mujeres en edad fértil presenta una susceptibilidad frente

a la toxoplasmosis según datos del año 1985 alrededor del 50%. En este sentido,

sería conveniente disponer de datos seroepidemiológicos actualizados, así como

disponer tanto de los datos sobre la incidencia de casos de infección materna como

de las de transmisión vertical y afectación del feto.

- En caso de infección aguda confirmada está documentado que la transmisión

materno-fetal tiene lugar con una frecuencia que varía en función de la edad de

gestación. Contra más avanzada está la gestación más elevado es porcentaje de

transmisión vertical del feto (entre el 1,1% y el 80%) y se produce un riesgo de

anomalías congénitas entre el 1,5% y el 6% de los recién nacidos infectados.

- La toxoplasmosis congénita es una enfermedad grave cuando se presenta el recién

nacido.

- El hecho de disponer de una pauta quimioprofiláctica parece que puede evitar, en

gran medida, los problemas asociados a la infección fetal. Si bien esto no ha

estado ampliamente demostrado se considera que puede ser un medida útil.

- La dificultad existente, en muchos casos, para distinguir la infección aguda de una

infección antigua, ya que, a menudo, la IgM específica se puede detectar durante


meses e incluso años, hace que se recomiende solo la determinación de IgG al

sueromaterno y asumir que en los casos de IgG positiva la gestante se encuentra

protegida frente a la infección por toxoplasma. De todas formas, la situación más

idónea sería poder disponer de una determinación de IgG previa a la gestación.

- En los casos en que el resultado de la determinación del primer trimestre de la

gestación sea negativo, se recomienda repetirlo al segundo o al tercer trimestre.

5.4. Observaciones respecto a algunas pruebas que no se recomiendan de forma

sistemática

Serología de la hepatitis C

No hay medidas preventivas para evitar la transmisión vertical del HCV, por lo cual

parece poco justificable un cribado sistemático del anti HCV en las gestantes con

embarazo normal, ya que no se derivarían actuaciones médicas concretas (ver

apartado 4.4.13., Capítulo II).

Glucémia

No se ha de pedir esta determinación de forma sistemática, dado que la glucemia basal

no es un buen indicador de DG. Durante el embarazo bajan las cifras de glucemia

basal respecto a la situación previa. Además, la DG se caracteriza por presentar

hiperglucemia postprandial con las cifras previas a la ingesta generalmente normales.

Por esta razón, la mayoría de los pacientes no serían diagnosticados utilizando este

criteriol. Solo se ha de pedir una glucemia basal en el caso de que no se pueda hacer

un test d’O’Sullivan y con el objetivo de diagnosticar las DG más graves.

Cetonuria

La determinación de cetonúria no se ha de pedir sistemáticamente. Solo es útil, como

indicador de control dietético, en las gestantes diabéticas o en las que están sometidas

a dietas restrictivas. La determinación aislada en una visita, sin relación a la ingesta

previa, en embarazadas normales, no aporta datos de relevancia para el control de la

gestante.

valores de laboratorio en el embarazo

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