valutazione preoperatoria del paziente cardiopatico...
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Università degli Studi di UdineFacoltà di Medicina e Chirurgia
Dott. L. SpagnesiClinica di Anestesia e Rianimazione
Direttore: Prof. G. Della Rocca
Valutazione preoperatoria del paziente
cardiopatico sottoposto a chirurgia non
cardiaca (linee guida ACC-AHA 2007)
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Caso clinico:
Paziente:
R.D. 75 anni
Riferisce episodi ricorrenti di dolore in mesogastrio,
correlati a pasti abbondanti o all’assunzione di cibi pesanti
AP 120/65 mmHg
HR 62 bpm
T 36°C
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Caso clinico:
Anamnesi patologica remota:
• Cardiopatia dilatativa
• COPD con enfisema
• Gastrite cronica da H.Pylori in trattamento eradicante
• Ipertrofia prostatica
• Episodio sincopale di ndd nel 2006
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Caso clinico:
Anamnesi patologica remota:
• Cardiopatia dilatativa
Scompenso a novembre 2005 a seguito di Flutter atriale (HR 150 bpm) verosimilmente indotto da abuso di Salbutamolo
TTE: Ventricolo sn di dimensioni aumentate, spessore parietale ridotto, FE 20%. Acinesia setto anteriore, parete anteriore e inferiore, ipocinesia dei restanti segmenti. Mitrale con difettodi coaptazione, con insufficienza lieve. Disfunzione diastolica.PAPs 45 mmHg
Coronarografia: Assenza di lesioni significative (16/12/’05)
(14/11/’05)
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Caso clinico:
Anamnesi patologica remota:
Trattamento del Flutter mediante ablazione percutanea in radiofrequenza
TTE: Vsn di dimensioni e spessori nei limiti, normale cinesi(01/’06) segmentaria, FE 53%, camere dx nei limiti. Disfunzione
diastolica di I grado. Lieve insufficienza mitralicaPAPs 38 mmHg
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Caso clinico:
Anamnesi patologica remota:
PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI:
• Intervento cuffia dei rotatori spalla sn (2000)
• Ablazione percutanea in radiofrequenza di fascio di conduzione per flutter atriale (2005)
• Intervento di protesi anca sn (2007)
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Caso clinico:
Terapia domiciliare:
Enalapril 5 mg 1 cp/die
Betametasone 1 mg 1 cp/die
Salmeterolo 1 puff x 2/die
Tiotropio 1 puff/die
Aerosol: Salbutamolo + Ambroxol + Ipratropio a.b.
Esomeprazolo 40 mg 1 cp x 2/die
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Caso clinico:
Esami di laboratorio pre-operatori:
Hb: 14.3 g/d Crea: 1.34 mg/dL
Ht: 43 % Azot: 43.5 mg/dL
Wbc: 5.43 x 103 /µL Glu: 165 mg/dL
Plt: 164 x 103 /µL Na+: 140 mMol/L
K+: 3.94 mMol/L
Bil tot:2.50 mg/dL
PT-INR: 1.02 Troponina I: 0.03 ng/dL
aPTT: 28.1 sec range 0 - 0.06 ng/dL
aPTT-Ratio: 0.97
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Caso clinico:
Esame obiettivo:
Paziente in buono stato generale, orientato nel tempo e nello spazio, eupnoico.
•Toracico: presenza di sibili espiratori soprattutto all’emitorace sn
•Cardiaco: Toni cardiaci ritmici, pause libere.
•Addominale: Addome trattabile, dolente in epigastrio ed ipocondrio dx, peristalsi accentuata.
METs non valutabile per difficoltà di deambulazione
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Caso clinico:
•ECG: Bradicardia sinusale FC 58 bpm, con extrasistoli (10/04/2008) sopraventricolari.
Conduzione A-V nella norma, blocco minore di branca dx.
•Rx torace: Campi polmonari lievemente iperespansi come da iniziale (10/04/2008) enfisema, trasparenza e disegno vascolare regolari.
Ombre ilari e cardiaca nella norma.
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Caso clinico:
•Eco Addome: Colecisti con pareti ispessite contenente piccoli calcoli. (28/02/2008) Presenza di calcoli a livello del lobo epatico dx. Presenza
di aneurismi nelle porzioni di aorta esplorabili.
•EGDS: Transito regolare, esofago pervio e indenne.(08/04/2007) Mucosa gastrica granulosa nel corpo ed iperemica in antro.
Piloro pervio. Bulbo e II porzione duodenale prossimale indenni.
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Caso clinico:PFR: FVC: 3.34 L (93%)
FEV1: 1.52 L (56%)
FEV1/FVC: 45 %
FEF25-75%: 0.74 L/sec (26%)
EGA: pH: 7.43
PaCO2: 36.5 mmHg
PaO2: 83 mmHg
HCO3: 24.3 mMol/L
SaO2: 97 %
CONCLUSIONI: Medio-severa alterazione ventilatoria ostruttivo-distensiva. Continua terapia in corso.
9/04/2008
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Valutazione Cardiologica?
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?
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•Valutazione cardiologica:
ECG: Bradicardia sinusale FC 58 bpm, con extrasistoli (10/04/2008) sopraventricolari, Conduzione A-V nella norma, blocco
minore di branca dx
Paziente clinicamente stabile, oltre la già nota faticabilità non riferisce nuovi sintomi
•Valutazione anestesiologica:
Nulla osta ad AG per intervento programmato, rischio anestesiologico aumentato
Prevedere posto letto in T.I.
Consulenza cardiologica
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Intervento chirurgico programmato Colecistectomia in VLS
Monitoraggio intraoperatorio:
-ECG -CVP
-NIBP -IBP
-SpO2 -CO/CI (Vigileo)
-EtCO2 -ScVO2 (Presep)
-T°C -DO2
-Diuresi -TEE
-TOF
-BIS
Gestione anestesia
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Monitoraggio intraoperatorio:
-PVC
-IBP
-CO/CI (Vigileo)
-ScVO2 (Presep)
-TEE
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Monitoraggio intraoperatorio:
-ECG -PVC
-NIBP -IBP
-SpO2 -CO/CI (Vigileo)
-EtCO2 -ScVO2 (Presep)
-T°C -TEE
-Diuresi
-TOF
-BIS
Frank SM et al. JAMA 1997;277:1127-34
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Gestione anestesia
•Premedicazione: Midazolam 0.15 mg/kg EV
•Induzione: Alfentanil 7 γ/kg EV
Propofol 1.5 mg/kg EV
Rocuronium 0.6 mg/kg EV
•Mantenimento: Remifentanil 0.05-0.5 γ/kg/min EV
Sevoflurane 0.5-1.6% in O2:Aria (FiO2 0.4)
Rocuronium 0.15 mg/kg EV secondo NMT
Conversione dell’intervento Colecistectomia laparotomica
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Gestione anestesia
Parametri intraoperatori:
PrePreinduzioneinduzione
Post Post induzioneinduzione
h.12.30h.12.30 hh.13.30.13.30 hh.14.30.14.30 hh.15.20.15.20 TrasferiTrasferi--mentomento
APAP 180/90180/90 110/62110/62 115/65115/65 106/55106/55 130/70130/70 136/82136/82 145/60145/60
HRHR 8585 6565 6565 6262 5858 7070 8484
PVCPVC 1010 1515 88 1010 1414 1010
CO/CICO/CI 6.4/3.66.4/3.6 5.34/3.05.34/3.0 3.6/2.03.6/2.0 4.45/2.54.45/2.5 3.6/2.03.6/2.0 4.45/2.54.45/2.5 6.76/3.86.76/3.8
SpOSpO22 100100 100100 100100 100100 9999 100100 9999
ScVOScVO22 7676 7575 7171
DODO22II 527527 450450 370370 540540
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Cardiac Outpt
6,4
5,4
3,64,5
3,64,5
6,8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1 2 3 4 5 6 7
L/m
in
SCVO2
76
75
71
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
%
Gestione anestesia
Parametri intraoperatori:
AP
020406080
100120140160180200
1 2 3 4 5 6 7
mm
Hg
DO2I
527
450
370
540
0
100
200
300
400
500
600
ml O
2/kg
/min
/m2
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Gestione anestesia
EGA h.15.45:
Post estubazione, respiro spontaneo
FiO2 0.4
pH: 7.26PaCO2 59 mmHgPaO2 170 mmHg PaO2/FiO2 425HCO3 24.5 mEq/LBe -1.3SaO2 98 %Lat 1.3 mMol/L
ScVO2 71 %
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• Analgesia avviata con Sufentanil 8 γ/h
Paziente sveglio, collaborante
Diuresi totale 350 ml
Bilancio fine intervento + 800 ml
Controllo del dolore: VAS 3
Nausea e vomito assenti
• Trasferimento in ICU
Gestione anestesia
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Trasferimento in ICU:
Parametri h.16.00:
AP 145/60 mmHg
HR 84 bpm
SpO2 99 %
PVC 8 cmH2O
CO 6.23 L/min
ScVO2 71 %
CI 3.5 L/min/m2
DO2I 540 ml O2/Kg/min/m2
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FiO2 0.28
pH 7.35PaCO2 49 mmHgPaO2 160 mmHgHCO3 27.1 mEq/LBe 1SO2 100 %Lat 0.5 mMol/L
AP 150/61 mmHgHR 104 bpmSpO2 100 %CO 6.0 L/minCI 3.4 L/min/m2
DO2I 684 ml O2/Kg/min/m2
Degenza in ICU:
Troponina I: 0.01 ng/dL range 0 – 0.05 ng/dL
Parametri h. 21.00
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Degenza in ICU:
29/04/2008:
Ia giornata post-operatoria
Paziente trasferito dalla ICU al reparto di chirurgia.
Orientato nel tempo e nello spazio.
Cardiovascolare e respiratorio stabili e in compenso
Diuresi di 1 ml/kg/h
06/05/2008:
Paziente dimesso dal reparto di chirurgia.
Buone condizioni generali
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2002
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2002
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Valutazione e
trattamento
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