van curatieve behandeling naar comfort voorstel richtlijn regionale samenwerking bij palliatieve...
TRANSCRIPT
Van curatieve behandeling naar comfort
Voorstel richtlijn regionale samenwerking bij palliatieve
hartfalenzorg.
Bedrich Cernohorsky 27-11-2012
Casus Dhr J. V. 82j
CVVG: 2010 acuut groot voorw. infarct, te laat voor interventies:
conservatieve behandeling.echo: slechte LVF, apicaal aneurysma, sec MI graad III
(remoddeling)
OVG: DM2, jarenlang HT
RX: Perindopril 1dd 4mg Bisoprolol 1dd
5mgFurosemide 1dd 120mg Spironolacton 1dd 25mgLanoxin PG 1dd 1 Acenocoumarol vlgs INRMetformine 2dd 500mg
Anamnese: dyspnoe d’effort / in rust, orthopnoe, moeite handhaving
vocht- en zoutbeperking, moeizame soc. omstandigheden (echtgenote beperkt valide)
Lich. oz: L172cm, gew 85kg, matig vitaal, P 100irreg., RR
110/60mmHg, CVD verhoogdcirc: irrS1S2, S3, 2/6 MI apexpulm: vag. Basaal gering crepeterenabd: bol, dub. ascitesextr: bdz matig pitting oedeem
ECG: AF 100p/m, path Q/rest ST elev/ negT (V1) V2- V4V5, QRS
115msec.
Beloop: ondanks Rx recidiverende vochtretentiedyspnoe NYHA klasse III-IVlaatste maand gewichtstoenameelke 4 weken opname voor extra i.v. ontwateringalles wordt teveel, ziet enorm op tegen verdere ZH
opname
Wat is hartfalen:
• Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart.
• Hieraan liggen één of meerdere cardiale ziekte processen aan ten grondslag.
Oorzaken Hartfalen:
1. Ischemische hartziekten (>50% in NL)Vrouwen 18% (Framingh.st.)Mannen 39 % (Framingh st)
2. Hypertensie (4-70%!?)vrouwen 59%mannen 39%
3. DMvrouwen 12%mannen 6%
4. Kleplijden (7-8%)
5. Overige cardiale aandoeningencardiomyopathie, hartritmestoornissen enz
6. Niet cardiale aandoeningenCOPD, endocrien, pericardaandoeningen, toxiciteit
NYHA klassificatie: oorspronkelijk ontwikkeld voor angina pectoris, ook bruikbaar bij hartfalen/dyspnoe.
klasse 1: geen klachten
klasse 2: klachten alleen bij zware inspanning
klasse 3: klachten bij ADL / geringe inspanning
klasse 4: klachten in rust
Indeling / stagering klachten
Prevalentie Hartfalen
• Gemiddeld 2-3% van de bevolkingsterk toenemend met de leeftijd (70-80jr: 10-20%)
• In NL geschat op 200.000 patiënten
• HF neemt toe met• toenemende vergrijzing• toename med. behandelings mogelijkheden
(keerzijde medisch succes)
• HF bij ouderen: meest voorkomende ontslag diagnose na ZH opname
Prognose Hartfalen
• 50% pt met HF NYHA III+ <1jr overleden
• grillig beloop
• bij vooral pt>70jr: hoge kans op co-morbiditeit:
• fysiek• mentaal/cognitief
Behandelfase (1-3) palliatieve fase (3-4) terminale fase /zorg voor nabestaanden (4-5)
Behandelings principes
1. bij voorkeur: wegnemen oorzaak
2. medicamenteus / interventies (ICD/CRT)
3. combinatie
Therapeutic strategies for managing HF
heal the horse unload the wagon slow the horse
whip the horse get a tractor get a new horse
Medicamenteuze behandeling HF NYHA III-IV
• vochtbeperking: gewichtsafhankelijk
• natrium beperking: 2 gram natrium (=5 gram zout p/d)
• diuretica: circ. volumebeperking (symptoombestrijding)
• ACE remmers / ATII antagonisten: vaatweerstand vermindering; vermindert LVED druk
• B-blokkers: remming sympathicus: hartfrequentie verlaging, minder hartarbeid, minder ritmestoornissen
• Aldosteron receptor antagonist (Spironolacton, Eplererone): add Kalium sparen bij diuretica gebruik, afname vasoconstrictie, remming fibrosevorming vaatwand, hartspier
• Digoxine: bij HF en AF met snel ventrikel volgen
• Procoralan: verdere hartfrequentie remming=> mindert hartspierarbeid zonder krachtige bijeffecten B-blokker
Kenmerken palliatieve / pre-terminale HF fase
• NYHA III-IV klachten
• cardiale cachexie
• hypotensie (forward failure)
• verslechterende orgaanfunctie (hypoperfusie)• nierinsufficientie (hierdoor kans op anemie)• leverfunctie stoornis (leverstuwing: cirrhosis
cardiaque)
• (verdunnings) hyponatriëmie / progressieve BNP verhoging
• tachycardie in rust
• frequente opnames ZH voor i.v. ontwatering (lis diuretica: per os onvoldoende effect.)
Wat nog meer te doen?
• Pijn / symptomen bestrijding (opiaten)• nb NSAID relatieve contraïndicatie ivm nierfunctie
stoornis
• Jicht: door lis diuretica?
• Anorexie / cachexie bestrijding (optimaliseren dieët)
• Anemie behandeling (EPO)
• Begeleiding:• Bespreking ongunstige prognose / bepaalde
levensverwachting: NR-beleid• Wensen / angsten bespreekbaar maken
• Beleid bespreken:• Heropname ZH wenselijk?• Verder behandeling thuis, niet meer naar ZH?• Diuretica thuis?
Van curatieve behandeling naar comfort
Voorstel richtlijn regionale samenwerking bij palliatieve
hartfalenzorg.
Monique Stolp, verpleegkundige hartfalenpoli 27-11-2012
Samenwerkingsafspraken met:
• Verpleegkundige afdeling cardiologie
• Transfer verpleegkundige van afdeling zorgbemiddeling
• Verpleegkundige van technische thuiszorg
• Verpleegkundige palliatief netwerk
• Hartfalenverpleegkundige
• Huisarts
• Cardioloog
Markeringspunt Overweeg overgang van curatief naar comfort bij:
• NYHA IV• > 1 klinische periode < 6-8
weken• Cardiale cachexie• Oplopend BNP• Achteruitgang nierfunctie• Frequent lisdiuretica iv• Laag natrium• Hypotensie• Ejectie fractie < 20%• Angst en depressie
• De patiënt wil geen opname meer
Markeringsgesprek:Doel: • Duidelijkheid bij patiënt en diens naaste over
de fase waarin hij/ zij zich bevind• Duidelijkheid bij de behandelaar over de
onderliggende waardes bij de patiënt en de verwachtingen t.a.v. het levenseinde
• Gezamenlijke besluitvorming t.a.v.:• Ziekenhuisopnames• Symptoombestrijding o.a. d.m.v.
thuisdiuretica i.v. • Wie is 1e aanspreekpunt voor wie• Levenseinde, bv uitzetten van ICD, niet
meer reanimeren, euthanasie
Aanwezig bij gesprek:• Patiënt en naaste• Cardioloog• Huisarts• Hartfalenverpleegkundige
Hoe verder?
• Medische overdracht • Specialist naar huisarts
• Verpleegkundige overdracht• Verpleegkundige naar specialistische verpleegkundige
thuiszorg
Thuis diuretica iv
• Verantwoord in thuissituatie
• Voorlichting
• Port-a-cath
• Recept
• Benodigde materialen
• Aanvraagformulieren
• Draaiboek
• Protocollen
Port a cath
Elastomere
Elastomeer
Wie heeft nu de regie?• De huisarts: medisch handelen thuis• De specialist: thuisdiuretica (SMVT)
Wie is 1e aanspreekpunt?• Voor de patient
• de huisarts• Voor de verzorgende
• de huisarts• Voor de technische TZ en de huisarts
• de specialist • op werkdagen de hartfalenpoli
Wie doet wat?• Cardioloog bepaald dosering schrijft herhaalrecept • De hartfalenverpleegkundige coördineert overdracht van zorg• De technische thuiszorg zorgt voor toediening en controles
Op weg naar optimale zorg