vård i norden online den vanligaste dödsorsaken i sverige är död pga hjärt-kärlsjuk-dom....

Redaksjonelt

3

REDAKTØR CHRISTINA FORSBERG

Christina Forsbergredaktør

Leder

Vård i Norden online

Vård i

Norde

n

onlin

e!

Styrelsen i Sjuksköter-skornas samarbete iNorden (SSN) har beslu-tat att utge Vård i Nor-den online från och meddetta nummer.

Frågan om andra möjliga samarbetspart-ners för online publice-ring har diskuteratsunder 2004. SSN sty-relse har kommit framtill att i nuläget är denbästa lösningen att utgeVård i Norden online iegen regi. SSN önskaratt Vård i Norden skallpublicera både veten-skapliga och utvec-klingsartiklar på danska,norska, svenska ochengelska.

Hösten 2004 tillsatteSSN styrelse en arbets-grupp för att se överVård i Nordens fram-tida verksamhet.Arbetsgruppen förstarapport kommer att dis-kuteras på SSN-mötet imars.

Under 2005 kommeralla abonnenter att få enpapperskopia av Vård iNorden samt en onlineversion av tidskriften.Tillgången till onlineversionen kommer attske via Vård i Nordenshemsida. www.vardinorden.orgochwww.vardinorden.no

Genom att ange abon-nentnummer och en kodsom anges i varje num-mer av tidskriften får allaabonnenter tillgång till desista numret av Vård iNorden samt tidigarepublicerade nummer.Detta gäller både beta-lande abonnenter och demed gratisabonnemangsom refereepersoner förtidskriften. Systemetkommer kontinuerligt attuppdateras så att nyaabonnenter får tillgång tillonline så snart de harbetalt avgiften. Det ärännu inte beslutat hur

långt tillbaka vi skall gåmed att lägga in tidigarenummer. I förstaomgången kommer allatidigare nummer tillbakatill 1996 att läggas online.

Läsarundersökning Redaktionen känner vältill vilka som prenume-rerar på Vård i Nordenmen tror att läsekretsenär större än antalet pre-numeranter. I syfte att fåveta hur ofta Vård i Nor-den läses eller lånas uthar en enkät skickas uttill 25 högskole- och uni-versitetsbibliotek i Sve-rige. Arton svar kom in.

Resultat visade entydigtpå att Vård i Norden ären populär tidskrift somläses av många studenteroch lärare. Många biblio-tek uttryckte ett starktönskemål om en onlineversion av tidskriften.Tack alla bibliotek somsvarade! Nu finns Vård iNorden online!

Bakgrund

Den vanligaste dödsorsaken iSverige är död pga hjärt-kärlsjuk-dom. Årligen drabbas mångamänniskor av plötsligt hjärtstopp(1). Det är mer än 40 år sedanKouwenhoven och medarbetarebeskrev sina erfarenheter omhjärt-lungräddning (HLR), vilketkom att förändra den medicinskavetenskapen (2). Med dagens åte-rupplivningsteknik kan många livräddas (3). Sedan introduktionenav hjärt-lungräddning har använ-dandet ökat så mycket att nästanalla som får ett hjärtstopp ärpotentiella kandidater för HLR.Detta medför att HLR iblandanvänds i situationer där insatsenleder till liten eller ingen nytta förpatienten (4). Huvudorsaken tillatt avstå HLR är patientens dåligaprognos. Hjärtstopp utanför sjuk-hus, sepsis, tidigare återuppliv-ning, asystoli eller hjärt-lung-räddning i mer än 25 minutersamt tre eller flera svåra sjukdo-mar (ex. hjärt-kärlsjukdom, lung-sjukdom, cerebrovaskulär sjuk-dom, malignitet, diabetes, kronisknjur- eller leversjukdom) minskarchansen för överlevnad. I dessafall är påbörjad och pågåendehjärt-lungräddning ofta utsiktslös(5). Hjärt-lungräddning kan hos

döende patienter samt hos patien-ter med progressiva kroniskasjukdomar primärt återställahjärtfunktionen, men HLR lederofta till förlängt lidande och för-längd dödsprocess för dessa pati-enter (3,6). Ett värdigt avskedfrån livet är en av de högst priori-terade rättigheterna inom vården.Det råder enighet om att läkare,när patienten befinner sig i livetsslutskede, kan avstå från att gesåväl behandling riktad direktmot sjukdom som livsuppehål-lande åtgärder, exempelvis HLR(7). Socialstyrelsen utgav 1992«Allmänna råd om livsuppehål-lande åtgärder vid livets sluts-kede». I råden anges att alla män-niskor har rätt att bestämma översitt eget liv, få bästa möjliga vårdsamt att dö under värdiga former(8). En studie från 1997 visade att84% av de tillfrågade läkarnanågon gång tagit beslut att avståHLR (9). Beslut att påbörja elleratt avstå hjärt-lungräddning är enviktig och krävande del av enläkares arbete och beslutet påver-kas av ett komplext mönster avetiska och kulturella normer. Detär därför viktigt att inse att inteendast patientens hälsotillstånd,utan även vårdpersonalens attitydtill dessa svåra etiska ställningsta-ganden påverkar beslutet (10–13).Svenska Läkaresällskapets Dele-gation för medicinsk etik utgav2000 «Riktlinjer för beslut angå-ende Hjärt Lungräddning(HLR)». I riktlinjerna anges attvid vård av svårt sjuka patienter iterminalt skede bör man ta ställ-ning till om man ska avstå frånHLR. Inför beslut bör samtal medpatienten ske när så är möjligtsamt samråd med berörd vårdper-sonal. Beslut skall fattas av förpatienten ansvarig läkare samtdokumenteras och finnas lättill-gängligt i patientjournalen på förvårdenheten enhetlig plats. Infor-mation till och samtal med närstå-ende bör ske. När beslut att avståHLR fattas skall en översyn görasav hur fortsatt vård skall bedrivas(14). Beslutsfattandet kräver all-tid balanserade avvägningar, och

det ideala vore att på förhand vetapatientens önskan angående HLR(15). Enligt en svensk studieansåg 50% av de tillfrågadeläkarna att beslut att avstå hjärt-lungräddning borde diskuterasmed patienten, medan undersök-ningen visade att endast 33% avpatienterna var delaktiga i beslu-tet (9). Detta kan jämföras meden studie i Holland där 32% avpatienterna informerades ombeslut att avstå HLR (16).Asplund & Britton genomfördeen studie som visade att det varmindre vanligt att läkaren disku-terade frågan om HLR med pati-enten själv än med de anhöriga(17). En undersökning från 1998visade att 67% av de tillfrågadeläkarna ansåg att anhöriga till enicke-beslutskompetent patientborde informeras om beslut attavstå hjärt-lungräddning (18). Ien annan studie framkom att 81%av läkarna tyckte att sjuksköters-kan borde vara delaktig i beslutet(19). I tidigare studier framkomatt dokumentationen av beslut attavstå livsuppehållande behand-ling ofta var bristfällig (12, 17).Beslut att avstå HLR överfördesvanligen muntligt från läkaren tillsjuksköterskan och endast 28%av läkarna uppgav att de signe-rade ordinationen (17). Litteratu-ren visar att beslut att avstå HLRär ett svårt ställningstagande vil-ket kan medföra problem kringbeslutsfattandet. En tidigare stu-die visade signifikanta skillnaderi skattade upplevelser mellansjuksköterskor på olika klinikervid beslut att avstå hjärt-lung-räddning (20). Eventuella skillna-der i erfarenheter mellan olikaläkargrupper är inte närmare stu-derat. Syftet med studien var attkartlägga läkares erfarenheterangående diskussion, beslutsfat-tande, delaktighet och dokumen-tation vid beslut att avstå hjärt-lungräddning. Syftet var också attundersöka skillnader i erfarenhe-ter mellan olika läkargrupperavseende kön, ålder, tjänstgör-ingstid, läkarkategori och klinik-tillhörighet.

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

4

VÅRD I NORDEN 1/2005. PUBL. NO. 75 VOL. 25 NO. 1 PP 4–9

Läkares erfarenheter vid beslutatt avstå hjärt-lungräddning

Lena Liljedahl, RN, Degree ofMaster of Science in Nursing,Helena Lindberg, RN, Degree

of Master of Science in Nursing and

Elisabeth Jonsén, RN, RNT,PhD, Senior Lecturer

PHYSICIANS’ EXPERIENCE OFDECISION TO REFRAIN FROM

RESUSCITATION

ABSTRACTMany lives can be saved todaythanks to modern resuscitation

technology. However, heart-lungresuscitation (HLR) is sometimes

used in situations where it is oflittle or no use to the patient.

The aim of this study was to mapphysicians’ experience of situati-

ons where they had decided not toresuscitate and to study whether

there are any differences in theexperience of different groups of

physicians. The study was quanti-tative and the instrument was aquestionnaire where data were

statistically analysed.

The result shows that clinicalbelonging affects physicians’ atti-tudes and experience and largely

determines whether or not theydecide to refrain from heart –

lung resuscitation. The patients’and their families’ wishes as wellas the patients’ diagnoses, prog-noses, and age formed the basisof the physicians’ decisions. The

anaesthesiologists represented toa lesser degree the view that thenurse should be involved in thedecision than the physicians at

the medico-geriatric clinic(p=0.006), the gynaecological

clinic (p=0.04), and the surgicalclinic (p=0.03). Twenty-nine percent experienced that the patient

was involved in the decision torefrain from HLR. The physiciansat the surgical clinic represented

to a lesser degree the view thatthe patient took part in the deci-

sion than the physicians at theanaesthetic and medico-geriatric

clinics (p=0.001 and p=0.05,respectively). Sixty-five per cent

experienced that family memberstook part in the decision to

refrain from HLR. More than halfof the physicians were of the opi-

nion that the decision-makingand the documentation of the

decision to refrain from HLR canbe improved. Only 29 % were ofthe opinion that there were clear

guidelines regarding where todocument the decision. In the

study, wishes were expressed thatguidelines shared by different cli-

nics should be drawn up.

KEY WORDS: heart-lung resusci-tation, ethics, physician, deci-

sion-making, documentation

Metod

Försökspersoner och urvalStudien genomfördes vid ett läns-delslasarett i norra Sverige. Samt-liga allmäntjänstgörande, ej legi-timerade läkare (AT-läkare), legi-timerade läkare under specialistu-bildning (ST-läkare) och specia-listläkare (N=74) vid medicin-geriatrisk klinik, kirurgklinik,kvinnoklinik och anestesiklinikingick i studien. Dessa klinikervaldes ut eftersom beslut att avståhjärt-lungräddning kan bli aktu-ellt på alla avdelningar där svårtsjuka patienter vårdas. Av detotalt 74 läkarna besvarade 63enkäten (85%). På medicin-geria-triska kliniken svarade 93% (n=25 av totalt 27), på kirurgklinikensvarade 83% (n=19 av totalt 23),på kvinnokliniken svarade 70%(n=7 av totalt 10) och på aneste-sikliniken svarade 86% (n=12 avtotalt 14). Majoriteten av läkarnavar män (65%). Flertalet avläkarna var 41 år eller äldre(59%) och hade tjänstgjort minst15 år (54%). Av de svarandeläkarna var 65% specialistläkare,21% var ST-läkare och 14% varAT-läkare.

InstrumentStudien genomfördes med hjälpav en enkät som utformats av för-fattarna. Enkäten hade använts ien tidigare studie för att under-söka sjuksköterskors upplevelservid beslut att avstå hjärt-lung-räddning (20). Enkätens fråge-ställningar som var riktade motsjuksköterskor modifierades föratt kunna undersöka läkarnasupplevelser. En specialistläkare ianestesi, med stor kunskap inomområdet och som ej deltog i stu-dien, granskade enkäten varefterden kompletterades med fråganom man tagit beslut att avståHLR samt grunden till beslutet.En fråga som ansågs ledande for-mulerades om och svarsalternativsom kunde ge svårtolkade svartogs bort från åtta frågor. Ingaytterligare frågejusteringar gjor-des. Enkäten innehöll 25 frågor.

Två av frågorna var öppna. Reste-rande frågor hade givna svarsal-ternativ varav sju frågor hade enöppen följdfråga. Enkäten inled-des med bakgrundsdata i form avförsökspersonernas ålder, tjänst-göringstid och arbetsplats. Sedanefterfrågades erfarenheter avHLR, upplevelser vid beslut omatt avstå HLR, vårdpersonalensoch anhörigas delaktighet i beslu-tet, samt dokumentation av beslutatt avstå hjärt-lungräddning.Enkäten har testats med Cron-bach’s koefficient alpha som är0.85.

DatainsamlingsprocedurFörsökspersonerna informeradesförst muntligt om studien vid kli-nikernas läkarträffar. Via intern-post, skickades därefter ett infor-mations brev till försöksperso-nerna angående studiens syfteoch etiska överväganden. I brevetframgick att deltagandet var fri-villigt samt att data skullebehandlas konfidentiellt och ejvara möjlig att identifiera. Medbrevet bifogades enkäten. Besva-rade enkäter lades i bifogatsvarskuvert och postades viainternpost till projektledarna.Enkäterna var kodade och besva-rades således anonymt.

EtikStudien har genomgått gransk-ning av etisk kommitté vid medi-cinska fakulteten, Umeå Univer-sitet. Deltagandet i studien varfrivilligt. Materialet hanterades på ett sådant sätt att försöksperso-nernas anonymitet garanterades.Endast projektledarna hade till-gång till enkätsvaren, som hante-rades konfidentiellt. Materialetförvarades inlåst. Studiens resul-tat presenteras på ett sådant sättatt ingen individ kan identifieras.

AnalysEfter datainsamling sammanställ-des och analyserades materialetstatistiskt med hjälp av SPSS(Statistical Pacage for the SocialSciences) version 10.0. Valet avstatistiskt bearbetning bestämdes

utifrån karaktären i de data somsamlats in . Det mest användatestet för att bedöma samband ikorsfördelade data på nominalnivå är chi-två-testet (21). Chi-tvåvärdet är ett mått på avvikelsenmellan två serier av frekvenser(22). När undersökningsenheternaär få, och/eller deras fördelningpå några av variablerna är särskiltsned, ger inte chi-två-testet ettriktigt resultat. Då bör man istäl-let använda Fishers exakta test.Fishers exakta test bygger på dennoggrant uträknade sannolikhetenför att slumpmässigt observeraden fördelning man har fått fram.Statistikens svar är i form av ettp-värde (22).

Enkätens slutna frågor analysera-des med deskriptiv statistik. Sva-ren på de två öppna frågorna ochde sju öppna följdfrågorna koda-des till kategorier och varje kate-gori blev en variabel för att kunnaanalyseras statistiskt. För attundersöka skillnader i erfarenhe-ter mellan olika läkargrupperanvändes chi-två-test och Fishersexakta test. Variabeln ålder koda-des om och indelades två åldersk-lasser, ≤ 40 år respektive ≥41 år.Variabeln tjänstgöringstid koda-des om och delades in i två grup-per, ≤ 15 år respektive ≥16 år.Svarsalternativet «vet ej» analy-serades ej vid testen. Ett p-värde<0,05 ansågs statistiskt signifi-kant.

Resultat

Vid analys av resultatet uppvi-sade ingen fråga i undersök-ningen signifikanta skillnaderutifrån genusperspektiv.

Erfarenheter av hjärt-lungräddningNästan alla läkare, 98%, hadenågon gång deltagit vid hjärt-lun-gräddning. På frågan vad läkarnaupplevde som svårast i sambandmed HLR angav 37% svårighetenatt veta när man ska avsluta pågå-ende HLR. Att besluta om manska påbörja HLR tyckte 24% var

svårt och känslan av misslyck-ande angavs av 14%. Svårighetenatt få ett fungerande samarbete iHLR-situationen uppgavs av 8%,och lika många pekade på prak-tiska problem, exempelvis venti-lering av icke-intuberad patient.Att ta hand om anhöriga ansåg5% vara svårt i en HLR-situation.Fem procent angav att liten erfa-renhet av HLR medförde en osä-kerhet i situationen.

Nästan hälften, 43% hadenågon gång upplevt det felaktigtatt starta HLR på en patient. Avdessa läkare uppgav 56% att dethandlat om multisjuka patienter.Bristande bakgrundsinformationom patienten uppgavs av 33%och 11% angav bristande doku-mentation som orsak till att felak-tigt starta hjärt-lungräddning. Detförekom en signifikant skillnad(p=0,006) beträffande arbetsliv-serfarenhet som läkare och upple-velse att någon gång felaktigt hastartat HLR. Av de läkare somtjänstgjort längre än 15 år hade59% någon gång upplevt det fel-aktigt att starta hjärt-lungrädd-ning. Av de som arbetat mindreän 15 år hade sju läkare (24%)någon gång upplevt det felaktigtatt starta HLR. Här sågs även ensignifikant skillnad (p=0,03)beroende på om läkaren var undereller över 40 år. Specialistläkarehade i större utsträckning upplevtdet felaktigt att starta HLR än AT-läkare och ST-läkare. Signifikantaskillnader sågs gentemot bådeAT-läkare (p=0,02) och ST-läkare(p=0,04).

Beslut att avstå hjärt-lungräddningMajoriteten av läkarna, 81%,hade någon gång tagit beslut attavstå hjärt-lungräddning. Deläkare som arbetat längre än 15 århade i större utsträckning tagitbeslut att avstå HLR än de somarbetat kortare tid (p=0,001). Härsågs även en signifikant skillnadavseende ålder. Av de läkare somvar över 40 år hade fler tagitbeslut att avstå HLR än de somvar yngre än 40 år (p=0,001). På

5

LENA LILJEDAHL, HELENA LINDBERG OG ELISABETH JONSÉN

denna fråga sågs även signifi-kanta skillnader avseende läkar-kategorier. Fler specialister änST-läkare (p=0,04) och AT-läkare(p=0,02) hade någon gång tagitbeslut att avstå HLR. Fler ST-läkare än AT-läkare hade ocksåtagit beslut att avstå hjärt-lung-räddning (p=0,008). Nästan alla,96%, av de som tagit beslut attavstå HLR angav att de grundarsitt beslut på patientens sjukdom-shistoria. De specifika sjukdoms-tillstånd som angavs samt övrigagrunder till beslut att avstå HLRvisas i figur 1. Samma läkare kanha uppgivit en kombination avflera alternativ.

Endast 14% hade någon gångupplevt ett beslut att avstå hjärt-

lungräddning som felaktigt. Avdessa läkare svarade samtliga attdetta berodde på att patientenstillstånd initialt hade bedömts fel-aktigt eller att tillståndet undertiden förbättrats och att beslutetdärför behövde omvärderas.

De flesta läkare, 87%, diskute-rade situationen med någon innande fattade beslut att avstå hjärt-lungräddning. Tjugofyra procentav läkarna angav att de diskute-rade beslutet att avstå HLR medpatienten, anhöriga och vårdper-sonal. En större andel läkare,33%, diskuterade situationen medanhöriga och vårdpersonal,medan 21% resonerade endastmed vårdpersonal.Majoriteten av läkarna, 67%,

ansåg att tjänstgörande sjukskö-terska var den som oftast tog uppfrågan om att avstå hjärt-lung-räddning. Tjugoen procent ansågatt tjänstgörande överläkare varden som oftast tog upp frågan.

Av läkarna upplevde 71% attsjuksköterskan var delaktig i beslutatt avstå HLR. Svarsfrekvensenvad gäller sjuksköterskans delak-tighet i beslutsfattandet vid olikakliniker presenteras i figur 2.

På frågan om sjuksköterskanvar delaktig i beslut att avståhjärt-lungräddning sågs signifi-kanta skillnader mellan olika kli-niker. En mindre andel läkare påanestesikliniken än på medicin-geriatriska kliniken (p=0,007)och kirurgkliniken (p=0,03)

tyckte att sjuksköterskan var del-aktig i beslutsfattandet. Majorite-ten, 75%, ansåg att sjuksköters-kan bör vara delaktig i beslut attavstå HLR. I figur 3 presenterassvarsfördelning utifrån klinikerpå frågan om sjuksköterskan börvara delaktig i beslutsfattandet.

På frågan om sjuksköterskanbör vara delaktig i beslut att avståhjärt-lungräddning sågs signifi-kanta skillnader mellan anestesilä-karna och läkarna på övriga klini-ker. Anestesiologerna ansåg imindre utsträckning att sjukskö-terskan bör vara delaktig i besluteti jämförelse med läkarna på medi-cin-geriatriska kliniken (p=0,006),kvinnokliniken (p=0,04) ochkirurgkliniken (p=0,03).


6


Figur 1. Svarsfördelning på frågan om vad läkaren grundade beslut att avstå HLR på.

Figur 2. Svarsfördelning på frågan om sjuksköterskan vardelaktig i beslut att avstå HLR.

Figur 3. Svarsfördelning på frågan om sjuksköterskan börvara delaktig i beslut att avstå HLR.

Figur 4. Svarsfördelning på frågan om patienten vardelaktig i beslut att avstå HLR.

Endast 29% av läkarna upp-levde patienten delaktig i beslutatt avstå HLR. Fyrtionio procentansåg att patienten inte var delak-tig i beslutet och 22% svarade vetej. I figur 4 redovisas svarsfördel-ning utifrån kliniker angåendepatientens delaktighet i besluts-fattandet.

Kirurgklinikens läkare ansåg imindre utsträckning att patientenvar delaktig i beslut att avståHLR än läkarna på medicin-geri-atriska kliniken och anestesikli-niken (p=0,04 respektivep=0,001). Mer än hälften avläkarna, 56%, ansåg att patientenbör vara delaktig i beslut attavstå HLR, medan 21% tyckteatt patienten inte bör vara delak-tig i beslutet. På denna fråga sva-rade 24% vet ej. Här sågs ingasignifikanta skillnader mellanolika kliniker.

Femtiosex procent ansåg attpatienten skulle få informationom beslut att avstå HLR, medan21% inte tyckte att patienten skainformeras om beslutet. På dennafråga svarade 24% vet ej. I figur 5redovisas svarsfördelningenutifrån olika kliniker.

Kirurgklinikens läkare ansåg imindre utsträckning att patientenskulle informeras om beslut attavstå HLR i jämförelse medläkare på medicin-geriatriska kli-niken (p=0,04) och anestesiklini-ken (p=0,03).

Av läkarna upplevde 65% attanhöriga var delaktiga i beslut attavstå HLR. Mer än hälften, 60%,ansåg att anhöriga bör vara delak-tiga i beslut att avstå HLR, medan27% inte tyckte att anhöriga börvara delaktiga i beslutet. Majori-teten, 87%, ansåg att anhöriga skafå information om beslut att avståHLR.

Flertalet läkare, 63%, ansåg attbeslutsfattandet att avstå hjärt-lungräddning kan förbättras. Somförslag till förbättrat beslutsfat-tande uppgavs ökad delaktighetför patienten, anhöriga och vård-personal, oftare ta beslut i detenskilda fallet, riktlinjer kringbeslutsfattandet samt fler etiskadiskussioner.

Dokumentation av beslutetDe flesta läkare, 89%, informe-rade övrig vårdpersonal om beslutatt avstå HLR både muntligt ochskriftligt, medan 8% endast infor-merade personalen muntligt ombeslutet. Endast 29% av läkarnaansåg att det fanns klara riktlinjerom var beslut att avstå HLRskulle dokumenteras. En ojämnsvarsfördelning sågs mellan klini-kerna på frågan om det fanns rikt-linjer var beslut att avstå HLR skadokumenteras (figur 6).

En större andel läkare på medi-cin-geriatriska kliniken i jämfö-relse med övriga kliniker ansågatt riktlinjer fanns. Det förelåg en

signifikant skillnad vad gällerriktlinjer mellan medicin-geria-triska kliniken och kvinnoklini-ken (p=0,04). Majoriteten avläkarna, 70%, angav att symbolereller förkortningar används i sam-band med dokumentationen avbeslut att avstå HLR.

Mer än hälften av läkarna,60%, ansåg att dokumentationenav beslut att avstå hjärt-lungrädd-ning kan förbättras. Som förslagtill förbättrad dokumentation upp-gavs att alltid dokumentera beslu-tet, dokumentera grunden tillbeslutet, dokumentera vilka sominformerats om beslutet samtanvända speciellt dokument ellersärskild plats i journalen fördokumentation av beslut att avståHLR.

Diskussion

Syftet med studien var att kart-lägga läkares erfarenheter angå-ende diskussion, beslutsfattande,delaktighet och dokumentationvid beslut att avstå hjärt-lung-räddning. Syftet var också attundersöka skillnader i erfarenhe-ter mellan olika läkargrupper.

I denna studie framkom attläkare upplevde många olika svå-righeter i HLR-situationer.Läkarna påpekade svårighetersom att veta när man ska avslutapågående hjärt-lungräddningsamt svårigheter att besluta om

HLR ska påbörjas. Dessa ställ-ningstaganden underlättas omresultatet av HLR kan bedömaspå ett objektivt sätt (23). Svåraställningstaganden om att avslutaeller påbörja HLR kan relaterastill etiska teorier eller etiskareflektioner. Konsekvensetikfokuserar på aktuella konsekven-ser och långsiktiga konsekvenserav en handling (24). Vilka konse-kvenser blir det för patienten omHLR påbörjas eller avslutas?Läkaren kan vid återupplivnings-situationer uppleva att det är svårtatt välja mellan två alternativ sombåda kan kännas otillfredsstäl-lande. Frågor om det är rätt ellerfel, gott eller ont att påbörja elleravsluta en hjärtlungräddning kanförstås i ett relationsetiskt och iett handlingsetiskt perspektiv. Ettrelationsetiskt resonemang inne-bär att besvara frågor som; är jagen god läkare? Hur skall jag för-hålla mig till min patient? Attresonera handlingsetiskt är attargumentera för val av handlingarnär osäkerhet uppträder (24). Detinnebär att fråga; är det rätt attpåbörja eller avsluta hjärtlung-räddning? Etiskt svåra situationereller etiska problem kan analyse-ras som en konflikt mellan gene-rella etiska principer; principenatt respektera patientens auto-nomi, principen om att göra gottoch inte skada, samt principenom rättvisa (25). Söderberg

7


Figur 5. Svarsfördelning på frågan om patienten ska fåinformation om beslut att avstå HLR

Figur 6. Svarsfördelning på frågan om det fanns riktlinjervar beslut att avstå HLR ska dokumenteras.

(1996) skriver att det är viktigt atttolka den svåra situationen realis-tiskt, att ha mod att lyssna tillandra vårdares perspektiv och attkommunicera, att respektera egnaetiska värderingar och att ge rea-listisk behandling (26). En svenskavhandling har funnit att läkareinom intensivvård anser sig varadåligt förberedda att möta situa-tioner som död, sorg, misslyckadbehandling och att ta svåra beslutsom att avstå och/eller avslutabehandling (25). Läkare vill göradet som är rätt och gott när debehandlar patienten (27, 25). Enmajoritet av läkarna i denna stu-die hade någon gång tagit beslutatt avstå hjärt-lungräddning. Deläkare som arbetat längre än 15 århade i större utsträckning tagitbeslut att avstå HLR än de somarbetat kortare tid. Resultatetvisade också att läkare som varöver 40 år hade fler tagit beslutatt avstå HLR än de som varyngre än 40 år. Sørli (2001) skriveri sin avhandling att unga läkaresaknar etisk träning och hon anseratt de behöver diskutera svårabeslut med mer erfarna kollegor.Hon visar även i studier att mindreerfarna läkare tycker att de saknarkollegialt stöd och att det är bris-tande kommunikation om svåraställningstaganden i vården (28).

Nästan samtliga läkare som tagitbeslut att avstå HLR angav i dennastudie att de grundar sitt beslut påpatientens sjukdomshistoria. Andrasvenska studier har presenterat lik-nande resultat (9, 29). I vår studieframkom även att 16% av läkarnaansåg att patientens ålder var avbetydelse vid beslut att avstå HLR.Detta står i motsats till Svenskariksdagens Prioriteringsutredning(1995:5) som anser att kronolo-giska åldersgränser inte får tilläm-pas vid ställningstagande till medi-cinska åtgärder (7). Även en studieav Melltorp & Nilstun visade attpatientens ålder inverkade påbeslut att avstå livsuppehållandebehandling (30).

I denna studie ansåg anestesio-logerna i mindre utsträckning änövriga läkare att sjuksköterskan

bör vara delaktig i beslutet. Enförklaring kan vara att anestesilä-karna har stor erfarenhet av HLReftersom de ofta deltar vid hjärt-stopp på sjukhuset och därför ärvana att fatta egna beslut i dessasituationer. Att anestesiologer oftakonfronteras med svåra beslutangående livsuppehållande åtgär-der bekräftas i litteraturen (31).

Knappt en tredjedel av läkarnatyckte att patienten var delaktig ibeslut att avstå HLR. En mindreandel läkare på kirurgkliniken änpå medicin-geriatriska klinikenoch anestesikliniken ansåg att pati-enten var delaktig i beslutet.Läkarna på kirurgkliniken ansåg imindre utsträckning än läkarna påmedicin-geriatriska kliniken ochanestesikliniken att patientenskulle informeras om beslut attavstå HLR. Enligt Montelibano (4)stödjer nästan alla läkare patien-tens rätt att avstå behandling samtvara delaktig i beslut angående sinegen hälsa. När det gäller HLR ärdet mer komplicerat, eftersom vidtidpunkten för hjärtstoppet kan intepatienten själv fatta beslut och allapatienter har inte heller tagit ställ-ning till HLR före hjärtstoppet.Enligt autonomiprincipen så harmänniskor rätt att bestämma själv,men i en återupplivningssituationkan patienten inte själv fatta beslut.Frågan blir då, vem skall fattabeslut? Är det så att läkaren fattarbeslut i patientens ställe men medpatientens bästa framför sig? Denhippokratiska etiken beskriverbegreppet medicinsk paternalismoch talar om vikarierande besluts-fattande. Det är med patientensbästa framför sig som man motive-rar ett paternalistiskt förhåll-ningsätt (24). Läkare kan tycka attdet är opraktiskt och onödigt attdiskutera beslut angående HLRmed akut sjuka patienter vid tid-punkten för inläggning på sjukhus,eftersom flertalet av dessa patien-ter är för sjuka för att diskutera frå-gan vid denna tidpunkt. Mångaläkare vill också bespara sina pati-enter den oro som diskussionenkan innebära (4). En brittisk studievisade dock att 55% av de tillfrå-

gade patienterna själv ville fattabeslut om hjärt-lungräddning,medan 45% ansåg att läkarenskulle ta beslutet (32).

I studien framkom att flertaletläkare ansåg att anhöriga var ochbör vara delaktiga i beslut attavstå HLR, samt bör få informa-tion om beslutet. Enligt en under-sökning gjord bland patienter iStorbritannien så önskade endast20 % av de tillfrågade att anhö-riga skulle vara delaktiga i beslutom hjärt-lungräddning (32). I all-männa råd om livsuppehållandeåtgärder vid livets slutskede såpåpekar Socialstyrelsen i Sverigeatt anhöriga inte bör belastas medeget ansvar för beslut om vård ilivets slut (8).

De flesta läkare i denna studieinformerade övrig personal ombeslut att avstå HLR både munt-ligt och skriftligt. Majoriteten avläkarna angav att symboler ellerförkortningar används i sambandmed dokumentationen av beslutatt avstå HLR. Detta överens-stämmer med en studie avAsplund & Britton som visade attsymboler och kodord var vanligtförekommande i dokumentatio-nen (17). Användandet av själv-förklarande symboler i kombina-tion med fullständig dokumenta-tion av förhandsbeslutet i journalkan vara förenligt med gällandebestämmelser (33).

Studien genomfördes medhjälp av en enkät som utformatsav författarna. Vid utformandetav ett instrument är validitetenen viktig faktor, eftersom denvisar om instrumentet mäter vaddet avser att mäta. Genom attgöra en utförlig litteraturgenom-gång om ämnet samt att låtaexperter utvärdera instrumentetså har en innehållsvalidering avinstrumentet utförts (34). Instru-mentets reliabilitet eller tillförlit-lighet har testats med Cron-bach’s alpha som visade accep-tabla värden.

Vår slutsats är att läkarnas kli-niktillhörighet påverkar inställ-ning och erfarenhet kring beslutatt avstå hjärt-lungräddning. Som

grund för beslut att avstå HLRföreligger patientens diagnos,prognos, ålder samt även patien-tens och anhörigas vilja. Mer änhälften av läkarna anser attbeslutsfattandet och dokumenta-tionen av beslut att avstå HLRkan förbättras. Att attityder hosläkare är beroende av medicinskspecialitet visar även en hol-ländsk studie, som dock inte fast-ställer huruvida läkarnas attityderavgör valet av specialitet eller omspecialiteten formar attityderna(35). Etik handlar om vårt sätt attvara och att reflektera övermänskliga värderingar och hand-lingar. Normativ etik är hur vi börvara och hur vi bör handla.Deskriptiv etik är hur vi är ochhur vi handlar. Ett handlingsetisktresonemang kan vara av värde isamband med svåra ställningsta-ganden och när vårdpersonal kän-ner osäkerhet över hur de skallhandla. En etisk grupp inomvårdverksamheten bestående avolika personalkategorier skullekunna vara till hjälp för att lyftafram betydelsen av etiska frågor ivården. Sjukvårdspersonal kan sepå situationer utifrån helt skildaperspektiv och det är därför avvärde att diskutera etiska problem(36). Det är också viktigt att dis-kutera önskemål kring vård ilivets slutskede med patientenoch anhöriga. Varje beslut angå-ende livsuppehållande åtgärderbör anpassas till den enskildapatienten och därför är generellariktlinjer svåra att utarbeta ochfölja (13). Viktigt att betona är attett förhandsbeslut om att avståhjärt-lungräddning inte på någotsätt får utesluta god omvårdnadav patienten.

Lena Liljedahl1, RN, Degree of

Master of Science in Nursing,Helena Lindberg

1, RN, Degree of

Master of Science in Nursing andElisabeth Jonsén

2, RN, RNT,

PhD, Senior Lecturer1Copian, Skellefteå lasarett, Skellefteå, Sweden

2Institutionen för Omvårdnad,Umeå Universitet, Umeå, Sweden


8


Correnspondence:

Lena LiljedahloperationsavdelningenSkellefteå lasarettSE – 931 86 Skellefteåtel: +46 910771350fax: +46 [email protected]

Godkjent for publisering29.06.2004

Referenslista

1. Axelsson, M. (1997). Omvårdnadvid akut sjukdom och skada.Lund: Studentlitteratur.

2. Kouwenhoven, W. B., Jude, J. R.,& Knickerbocker, G. G. (1960).Closed-chest cardiac massage.JAMA 173:1064–1067.

3. Fine, P. G., & Jackson, S. H.(1995). DNR in OR: more rightsthan wrongs. The American Jour-nal of Anesthesiology 12:46–51.

4. Montelibano, L. (2000). Car-diopulmonary resuscitation andmedical ethics. The Journal of theLouisiana State Medical Society152(12):642–648.

5. Khalafi, K., Ravakhah, K., &West, B. C. (2001). Avoiding thefutility of resuscitation. Resuscita-tion 50:161–166.

6. Marik, P. E., & Zaloga, G. P.(2001). CPR in terminally ill pati-ents? Resuscitation 49:99–103.

7. Prioriteringsutredningen (1995:5).Vårdens svåra val. Göteborg:Graphic Systems AB.

8. Socialstyrelsen (1992:2).Allmänna råd om livsuppehål-lande åtgärder vid livets slutskede.Stockholm: Modin-tryck.

9. Löfmark, R. & Nilstun, T.(1997b). Do-not-resuscitate orders– should the patient be informed?Journal of Internal Medicine241(5):191–195.

10. Meyer, W., & Balck, F. (2001).Resuscitation decision index: anew approach to decision-makingin prehospital CPR. Resuscitation48:255–263.

11. Abramson, N., de Vos, R., Fallat,M. E., Finucane, T., Kettler, D.,Pepe, P., Steen, P. A., & Strobos,N. C. (2001). Ethics in emergencycardiac care. Annals of Emer-gency Medicine 37(4):196–200.

12. Melltorp, G., & Nilstun, T.(1996). Decisions to forego life-sustaining treatment and the dutyof documentation. Intensive CareMedicine 22:1015–1019.

13. Sjökvist, P., Berggren, L., &Cook, D. J. (1999). Attitudes ofSwedish physicians and nursestowards the use of life-sustainingtreatment. Acta AnaesthesiologicaScandinavica 43:167–172.

14. Svenska Läkaresällskapets Dele-gation för medicinsk etik (2000).Riktlinjer för beslut angåendeHjärt Lungräddning.

15. Eisenberg, M. S., & Mengert, T. J.(2001). Cardiac resuscitation. TheNew England Journal of Medicine17:1304–1313.

16. van Delden, J. J., van der Maas, P.J., Pijnenborg, L., & Looman, C.W. N. (1993). Deciding not toresuscitate in Dutch hospitals.Journal of Medical Ethics19:200–205.

17. Asplund, K., & Britton, M.(1990). Do-not-resuscitate ordersin Swedish medical wards. Journalof Internal Medicine 228:139–145.

18. Löfmark, R., & Nilstun, T. (1998).Informing patients and relativesabout do-not- resuscitate deci-sions. Attitudes of cardiologistsand nurses in Sweden. Journal ofInternal Medicine243(3):191–195.

19. Löfmark, R., & Nilstun, T.(1997a). Deciding no to resusci-

tate: responsibilities of physiciansand nurses - a proposal. Scandina-vian Journal of Caring Sciences11(4):207–211.

20. Liljedahl, L., & Pettersson, H.(2001). Sjuksköterskors upplevel-ser i samband med beslut att avståhjärt-lungräddning samt doku-mentationen av beslutet. Umeå:Umeå Universitet, Institutionenför omvårdnad.

21. Björndal, A., & Hofoss, D.(1998). Statistik för hälso- ochsjukvårdspersonal. Stockholm:Universitetsförlaget.

22. Henriksson, W. (1999). Statistik.Icke-parametriska metoder.Umeå: Umeå Universitet, Pedago-giska institutionen.

23. Holm, S., & Jörgensen, E. O.(2001). Ethical issues in cardio-pulmonary resuscitation. Resusci-tation 50:135–139.

24. Lynöe, N. (1999). Mellan cow-boyetik och scoutmoral. Malmö:Liber förlag.

25. Söderberg, A. (1999). The practi-cal wisdom of enrolled nurses,registered nurses and physiciansin situations of ethical difficulty inintensive care. Umeå: Umeå Uni-versity, Department of Nursing.

26. Söderberg, A., Norberg, A., &Gilje, F. (1996). Meeting tragedy:interviews about situations of eth-ical difficulty in intensive care.Intensive and Critical Nursing12:207–217.

27. Lindstedt, A., Marhaug, V., Nor-berg, A., & Udén, G. (1994). Reg-istered nurses’ and physicans’reflections on their narrativesabout etichally difficult careepisodes. Journal of AdvancedNursing 20:245–250.

28. Sørli, V. (2001). Being in ethicallydifficult care situation. Umeå:Umeå University, Department ofNursing.

29. Sjökvist, P., Sundin, P.-O., &Berggren, L. (1998). Limiting lifesupport. Experiences with a spe-cial protocol. Acta Anaesthesio-logica Scandinavica 42:232–237.

30. Melltorp, G., & Nilstun, T.(1996). Age and life-sustainingtreatment. Acta AnaesthesiologicaScandinavica 40:904–908.

31. Fritsche, P. (1999). Decisionma-king in borderline situations –anesthesiological aspects. Ana-esthesiologie und Reanimation24(6):144–150.

32. Sayers, G. M., Barrat, D.,Gothard, C., Onnie, C., Perera, S.,& Schulman, D. (2001). Thevalue of taking an «ethics his-tory». Journal of Medical Ethics27:114–117.

33. Nilstun, T., & Löfmark, R. (1996).«Dolda» beslut att avstå hjärt-lungräddning. Läkartidningen6:477–478.

34. Grant, J. S., & Davis, L. L.(1996). Selection and use of con-tent experts for instrument devel-opment. Research in Nursing &Health 20(3):269–274.

35. Batenburg, V., Smal, J. A., Lodder, A., & de Melker, R. A.(1999). Are professional attitudesrelated to gender and medicalspecialty? Medical Education33(7):489–492.

36. Udén, G., Norberg, A., & Nor-berg, S. (1995). The stories ofphysicians, registered nurses andenrolled nurses about ethcallydifficult care episodes in surgicalcare. Scandinavian journal of car-ing sciences 9(4):245–253.

9


Introduksjon

Helsetjenestens virksomhet oglegitimitet er grunnlagt på organi-sering av kunnskap, læring ogutvikling av kompetanse. Kom-petansebegrepet er definert somkunnskaper, ferdigheter og evnersom kan bidra til å løse proble-mer og/eller utføre arbeidsoppga-ver (1).

En operasjonalisering avbegrepet forutsetter at mulighetimplementeres i definisjonen.Mulighet er knyttet til menneske-lige, organisatoriske og økono-miske ressurser og til priorite-ringer. Slik knyttes politikk ogkompetanse sammen og synlig-gjør hvordan makt og beslut-ninger inngår i mellommenneske-lige relasjoner og prosesser ogpåvirker læring.

Gjennom åtte år har jeg fulgt etkull sykepleierstudenter hvorlæring og kompetanseutviklinghar stått sentralt. Undersøkel-senes design, er gjengitt i figur 1.

I denne artikkelen vil jeg pre-sentere og drøfte noen funn fra deto oppfølgingsundersøkelsenesom ble gjennomført tre og femår etter avsluttet grunnutdanning isykepleie. Begge oppfølgings-undersøkelsene har samme pro-blemstilling, men dette er under-søkt på to ulike måter, den førstekvantitativt, den andre kvalitativt:«Med bakgrunn i dine erfaringersom utøvende sykepleier, hvilkefaktorer har og har hatt betyd-ning for kompetanseutviklingendin i årene etter avsluttet grunn-utdanning i sykepleie?»

Problemstillingen begrunnes ito overordnete spørsmål og hvorhensikten var å få kunnskap omfølgende:• Hvordan skjer læring og kom-

petanseutvikling blant syke-pleierne i de første årene etteravsluttet grunnutdanning?

• Hva hindrer læring og kompet-anseutvikling blant sykeplei-erne?

Studien er gjennomført før statenovertok ansvaret for sykehusene.

Design og metode

Under sykepleierstudiet evaluertestudentene kontinuitet og progre-sjon i egen læringsprosess etterhver kliniske periode. Studien ertidligere beskrevet (2).

Det var 62 sykepleiere somoppfylte det fastsatte kriteriet fordeltakelse i oppfølgingsundersø-kelsene. De hadde fulgt en nyfagplan ved høgskolen og avslut-tet studiet etter tre år.

1. Disse fikk tilsendt spørre-skjema og informasjonsskriv treår etter avsluttet grunnutdanning.Det var 52 (84 %) som besvarteskjemaet.

Spørreskjemaet var strukturertmed lukkede svaralternativer,men åpnet for konkretiseringer ogbegrunnelser. Resultatene fra delukkede spørsmålene er statistiskbearbeidet med dataprogrammetSPSS, versjon 10.1. Det er gjortkvalitative innholdsanalyser av deåpne spørsmålene.

2. Av de 52 sykepleierne somreturnerte spørreskjemaet var 33(64%) villige til å bli intervjuetfem år etter avsluttet grunnutdan-ning. Blant disse er det foretatt etstrategisk utvalg på 9, som deltoki dybdeintervjuundersøkelse. Kri-terier for utvelgelse: ivaretarepresentativitet i forhold tilgruppene: ikke skiftet arbeidsstedog skiftet arbeidssted i løpet avdisse fem årene. Sykepleierneskulle være ansatt i hel eller til-nærmet hel stilling og ikke hahatt lengre avbrudd med ulikepermisjoner. Begrunnelsen erantakelse om at erfaring somsykepleier har betydning forkunnskap og innsikt vedrørendeproblemstillingen og de overord-nede spørsmålene. Kvalitativmetode er valgt for å få en dypereforståelse av og kunnskap omproblemstillingen og de overord-nede spørsmålene. Enkelthen-

delser som tillegges stor betyd-ning sier noe om hva som ervesentlig i menneskers liv. Ved åla sykepleierne fortelle om spesi-elle episoder viser dette at de til-legger hendelsene meninger fordidisse har vært betydningsfulle fordem. Før intervjuene fikk infor-mantene tilsendt informasjons-skriv som avklarte forståelsen avbegrepet kompetanse1. Intervju-guide ble lagt ved informasjons-skrivet. Samtlige intervju haddeet standard åpningsspørsmål: Kandu fortelle, så detaljert sommulig, en historie eller enkeltepi-sode som du husker spesielt godtfordi den har hatt betydning fordeg og din kompetanseutvikling?

Sykepleierens historie(r) dannetrammen rundt intervjuet som endialog. Mening i det fortalte blefortolket, verifisert og kommuni-sert i samtalen. Intervjuguidenfungerte som et hjelpemiddel vedbehov, forøvrig snakket infor-mantene åpent og fritt om sineerfaringer om læring og kompet-anseutvikling som utøvende syke-pleiere. Samtalene varte cirka enog en halv time, og ble tatt opppå mini disc. En modifisert til-nærming av Giorgi`s analyseme-tode er benyttet, som med basis ifenomenologisk tenkning sier atformålet er å utvikle kunnskapom informantens erfaringer oglivsverden innen et bestemt felt.Teksten ble skrevet ut i sin helhetog lest linje for linje for å sehvilke temaer som skimtes imaterialet og som kunne belyseproblemstillingen og de overord-nede spørsmålene. Temaene varforeløpige veivisere i identifise-ringen av meningsbærende enhe-ter. Teksten ble så lest på nytt oghvor meningsbærende enheter blesystematisert og klassifisert i grup-per. De meningsbærende enhetenei hver gruppe ble videre transfor-mert til mer kondenserte ogeksplisitte uttrykk ved å utvikleabstraherte beskrivelser forankret i


10


Den sårbare læringsarenaen – om praksisfellesskapets implikasjoner for sykepleiereslæring og kompetanseutvikling

Inger-Johanne Thidemannførstelektor

THE VULNERABLE LEARNINGARENA – IMPLICATIONS OFCOMMUNITY OF PRACTICE

FOR LEARNING AND COMPETENCE

DEVELOPMENT IN NURSING.

ABSTRACTThe article presents and discussesresults from two follow up studies

of nurses during the first fiveyears after qualifying. The pur-

pose has been to attain know-ledge relating to factors that have

a significance for the nursesregarding competence develop-ment and how learning occurs

among nurses in the post educati-onal period and factors that inhi-

bit such development of competence.

In this study both quantitativeand qualitative methods have

been used. The study shows thatlearning and competence deve-lopment during this period are

tied to ongoing activities andpractices in the community of

practice and experienced collea-gues play an important part

through their interactions.Factors that inhibit such interac-tions and development of compe-

tence are related to findings whichare associated to power relations

expressed through knowledge,authority and abstractions of

practice, and through possibilitywhich is connected to resources

and prioritizing.The study indicates how powerrelations both within the local

community of practice and withother communities of practice

influence the nurse`s daily activities.

KEY WORDS:nurses, community of practice,

competence development, powerrelations

1Kompetanse: kunnskaper, ferdigheter og evner som kan bidra til å løse problemer og/eller utføre arbeidsoppgaver (1).

datamaterialet. Det ble så gjort enrekontekstualisering. Til slutt erdet foretatt et utvalg av representa-tive sitater fra intervjuene.

Metodetriangulering begrunnesmed intensjon om å sikre både engenerell oversikt over og en sær-lig innsikt i vesentlige forholdvedrørende problemstillingen ogde overordnede spørsmålene(3,4,5,6,7,8,9).

Sett fra et statistisk metodiskståsted er det i den første oppføl-gingsundersøkelsen en høy svar-prosent – hele 84%. Det er benyt-tet to ulike metodetilnærmingerfor å sikre undersøkelsens gyldig-het og pålitelighet.

Undersøkelsen er godkjent avdatatilsynet. Skriftlig informertsamtykke fra undersøkelse 1(figur 1) gav mulighet for ågjennomføre de to oppfølgings-undersøkelsene som presenteres idenne artikkelen. Krav til anony-misering og konfidensiellbehandling av datamaterialet erivaretatt.

Teoretiske tilnærminger

Ulike teorier er benyttet i analy-searbeidet for å strukturere myri-aden av aktiviteter og relasjonersom influerer på sykepleierneslæring og kompetanseutviklingog som kom frem gjennom inter-vjuene. Disse inkluderer lærings-forskerne Jean Lave og EtienneWenger og deres teori om situertlæring (10), lærings- og organisa-sjonsforskerne John Seely Brownog Paul Duguid (11,12) og deresforskning som bidrar til å belyselæring i organisasjoner og viten-skapsteoretiker Michel Foucault(12,13,14,15) og hans forståelseav maktbegrepet.

Lave og Wengers (10) teori omsituert læring representerer etrelasjonelt syn på læring. Det vik-tigste elementet i teorien erbegrepet praksisfellesskap(«community of practice»).Kunnskap er knyttet til fellesska-pet og ikke primært til det enkelteindividet. Medlemmene i praksis-

fellesskapet får tilgang til den vedå delta i handlinger i det sosialefellesskapet. Begrepet legitimperifer deltakelse («legitimateperipheral participation») beskri-ves som et analytisk verktøy for åforstå hvordan læringsprosessenskjer i et praksisfellesskap.Nykommere («newcombers»)som befinner seg i det perifere avpraksisfellesskapet lærer av sinemer erfarne kollegaer («old-timers»). Etter hvert som nykom-merne mestrer stadig mer av opp-gavene, øker legitimiteten og debeveger seg fra å være perifere tilå bli fullverdige medlemmer ipraksisfellesskapet. Lave ogWenger bruker begrepene periferdeltakelse («peripheral participa-tion»), delvis deltakelse («partialparticipation») og fullverdig del-takelse («full participation») for åvise mangfoldet og variasjonene ilæringsprosessen.

Brown og Duguid (11,12)knytter situert læringsteori ogbegrepet praksisfellesskap til

læring i organisasjoner. De argu-menterer for at vi bør se på orga-nisasjoner som fellesskap i prak-sisfellesskap («communities ofcommunities of practice»). Enorganisasjon består av mangepraksisfellesskap som hver utvik-ler sin kultur og arbeidsform utfra sine oppgaver. De gjør etbegrepsskifte ved å betraktearbeid, læring og innovasjon sominnbyrdes forbundet og derforsom potensielt komplementære tilhverandre. På den måten blir for-bindelsen mellom dem tydeligere,og de presenterer begrepet «lear-ning-in-working». Læring funge-rer som en bro mellom arbeid oginnovasjon.

Foucault`s forståelse av makt-begrepet er sammensatt av hansideer om kunnskap, makt ogselvet (12,13,14,15). Hans opp-fatning er at makt ikke nødven-digvis er noe mennesker eier, er ibesittelse av og som kan utøvesoverfor andre for å dominere ellerbegrense. Makt manifesterer segbare når den blir brukt og ytrerseg som styrkerelasjoner og syn-liggjøres ved handlinger i forholdtil selvet, andre og annet. Styrke-relasjonene, som i kraft av sinasymmetri, fremkaller konstantemakttilstander og som bestandiger lokale og ustabile.

Presentasjon av funn og diskusjon

Undersøkelse 2: Spørreskjematre år etter avsluttet grunnut-danningI det følgende presenteres bak-grunndata, sykepleiernes opplæ-ring ved stillingsansettelser, deresstabilitet som arbeidstakere oghovedårsaker til at de avslutterarbeidsforhold. Funnene er rele-vante for sykepleiernes opple-velser av læring og kompetanseut-vikling og drøftes i tilknytning tilpresentasjon og drøfting av funnfra intervjuundersøkelsen.

Jakten på det gode arbeidsstedetDe 52 sykepleierne som returne-rer spørreskjemaet tre år etter

11

INGER-JOHANNE THIDEMANN

Figur 1: Design av de tre undersøkelsene

Problemstilling Metode Antall informanter Tidsperiode

Undersøkelse 1:Sykepleierstudiet – Spørreskjema 62 studenter Under sykepleierstudietHvordan bør studiet etter hver avtilrettelegges for å gi de fire kliniske størst mulig grad av faglig periodenekontinuitet ogprogresjon i læringsprosessen?

Undersøkelse 2:Hvilke faktorer har og har hatt betydning for Spørreskjema 52 sykepleiere 3 år etter avsluttetkompetanseutviklingen svarprosent: 84% grunnutdanningdin etter avsluttet i sykepleieavsluttet grunnutdanningi sykepleie?

Undersøkelse 3:Hvilke faktorer har og har hatt betydning for Dybdeintervju av et 5 år etter avsluttetkompetanseutviklingen strategisk utvalg 9 sykepleiere grunnutdanningdin etter avsluttet i sykepleiegrunnutdanningi sykepleie?

avsluttet grunnutdanning har engeografisk spredning i 8 av lan-dets fylker, og arbeider innenforfølgende områder: 33% (17) vedsomatiske sykehus, 6% (3) vedpsykiatriske sykehus, 19% (10) ihjemmesykepleie, 10% (5) vedsykehjem, 17% (9) er undervidereutdanning, mens 15% (8) eransatt ved ulike sentra, institusjo-ner og bedrifter som sykepleiere.

Opplæringen ved stillingsan-settelser er generelt mangelfull,lite strukturert, systematisk og eri liten grad individuelt tilrettelagt.For de fleste dreier det seg om2–5 såkalte bli-kjent-vakter, hvordet primære er å orientere seg omarbeidsstedet. En fjerdedel avsykepleierne har ikke fått opplæ-ring. Et par av sykepleierne eransatt ved statlige sykehus. Debeskriver individuell og systema-tisk opplæring og veiledning averfarne kollegaer over tid.

Læring og utvikling av kompe-tanse i de første tre årene etteravsluttet grunnutdanning i syke-pleie, handler primært om proses-ser som finner sted i det sosialeog lokale praksisfellesskapet. Ifølge 85% (44) av sykepleierne erarbeidsmiljøet og kollegaene defaktorene som har størst betyd-ning.

I løpet av de tre første årenehar imidlertid 34 sykepleiere(65%) skiftet arbeidssted 1–7ganger, hvorav halvparten avdisse har skiftet 1–2 ganger.Hovedårsaken til at de slutter eropplevelse av at arbeidsoppga-vene ikke er forenelig med til-gjengelige ressurser, noe som harkonsekvenser både for arbeids-miljøet og for utsiktene til læringog utvikling av kompetanse.

Undersøkelse 3: Intervjuer fem år etter avsluttet grunnutdanningSykepleiernes historier bekrefterat læring og kompetanseutviklingi stor grad handler om prosessersom er knyttet til det lokale prak-sisfellesskapet og til samhand-lende og tilgrensende praksisfel-lesskap i en konkret handlings-

kontekst. Relasjoner fra tidligerepraksisfellesskap, som utdan-ningsinstitusjonen, har også inn-flytelse. Læring og kompetan-seutvikling er knyttet til maktsom gir seg uttrykk gjennomkunnskap, autoritet og abstraksjo-ner, og til mulighet som er knyttettil ressurser og prioriteringer. Idet følgende diskuteres dette.

Jakten på det gode arbeidsstedetfortsetterIntervjuundersøkelsen viser atjakten på det gode arbeidsstedfortsetter. Åtte av de ni sykeplei-erne i utvalget har skiftet arbeids-sted siden de besvarte spørreskje-maet to år tidligere. Og hovedår-saken til at de slutter er samsva-rende med det som ble oppgittden gangen.

Grunnutdanningen er en verktøykasseNår sykepleierne forteller gjøralle tidvis retrospektive vurde-ringer av grunnutdanningen og avkunnskap som de ervervet understudiet. Flere benytter metaforeneverktøykasse eller verktøyskrinnår de beskriver grunnutdan-ningen. En gir følgende represen-tative karakteristikk: Gjennomgrunnutdanningen får du med degmasse verktøy. Utfordringen er åbruke det riktige verktøyet. Detfår du gjennom erfaring. Det kandu ikke få på skolen. Du kan fylleopp verktøykassen, men så må dufinne ut hvilke verktøy som du kanbruke når du står der i situasjo-nen. Hver pasient er et nytt men-neske og her ligger utfordringen.Grunnutdanningen gir sykeplei-erne en generell og grunnleg-gende kompetanse. Å konsolidereog videreutvikle denne kompe-tansen ut fra arbeidsstedets egen-art er både sykepleiernes ogarbeidsgivernes ansvar. Flere for-teller om glede, lettelse ogbegeistring når de for eksempelopplever at sykepleierteorier fun-gerer som verktøy i utfordrendeog vanskelige situasjoner medpasienter og pårørende. Men deforteller også om hvor ressurskre-

vende verktøyene er. Anvendelseav Joyce Travelbee`s teori (16)om sykepleiens mellommennes-kelig aspekter og de egostyrkendesykepleieprinsippene (17) ereksempler på dette1. I tilknytningtil historiene fortelles det bådeom mye arbeid og overtid eller atkollegaer må overta oppgaver fordem. Ønsket om å benytte funk-sjonelle kunnskaper fordrer atsykepleieren går inn i forhand-linger eller gjør bruk av overta-lelse for å få aksept fra virksom-hetsleder og kollegaer om åbenytte ønsket verktøy i praktiskhandling. Makten manifestererseg ved at sykepleieren målerstyrke med andre i det lokalepraksisfellesskapet og hvor hen-siktmessig fagkunnskap vurderesopp mot tilgjengelige ressurser;økonomiske og bemanningsmes-sige.

Hvordan skjer læring og utviklingav kompetanse i praksisfellesskapetFor de fleste har arbeidsmiljø ogkollegaer hatt størst betydning forlæring og kompetanseutvikling iløpet av de første tre årene etteravsluttet grunnutdanning. I inter-vjuene, fem år etter avsluttetgrunnutdanningen, understøttesdette gjennom sykepleiernesdetaljerte historier. De beskriverhendelser hvor faglige resonne-ment og handlingsvalg reflektereinnsikt i komplekse situasjoner.Hvilken kompetanse beskriversykepleierne at de har fått medfem års yrkeserfaring? De kallerdet erfaringskompetanse ellerlivskompetanse. Erfaringskompe-tanse er kompetanse som ervervesover tid og hvor dialog mederfarne kollegaer i praksisfelles-skapet har betydning for utvik-lingen av denne typen kompe-tanse. En sykepleier sier det slik:Desto mer erfaring du får, destolettere blir det å bedømme situa-sjoner. Faget er jo det å bedømmeet menneske hvor det er. Mange

ganger har du ikke noen fasit påhva som er riktig og galt. Jeg harlært masse av de som har værther lenge, spesielt da jeg var ny.Det som er viktig er at vi somjobber sammen er trygge på hver-andre. Vi snakker sammen, vi eråpne og har en spørrekultur. Mendet tar tid å etablere trygghet i etmiljø. De som bruker betegnelsenlivskompetanse beskriver innhol-det slik det fremkommer i erfa-ringskompetanse, men de inklu-derer også erfaringer ut over detfaglige. En uttrykker det slik:Kompetanse har ikke bare meddet faglige å gjøre. Jeg kaller detlivskompetanse fordi det har noemed det livet som er levd å gjøre.Når vi møter mennesker i krise,som har fått en kreftdiagnose ogskal dø eller mennesker som harvært utsatt for et traume og derespårørende. Da tror jeg at bådefaglige erfaringer og erfaringerfra eget liv kan ha betydning. Allesykepleierne sier at prosedyrerlæres fort. Det er situasjonen somprosedyren skal utføres i, med sinindividuelle pasienttilpasning oguforutsigbarhet, som utgjør utfor-dringene.

Læring og konsolidering avkunnskap skjer i stor grad i kon-krete situasjoner når noe plutseligskjer med pasienter og/eller vedat det oppstår et behov for å søkeråd, veiledning eller å diskuteremed erfarne kollegaer i der-og-da-situasjoner. Det karakteris-tiske er at når sykepleierne er ny istillingen og mangler erfaring, såsøker de til de mer erfarne og berom råd og veiledning. Men stu-dien synliggjør også hvordan deerfarne sykepleierne handler oglærer i praksisfellesskapet. Deerfarne henvender seg som oftesttil andre erfarne kollegaer. Denvanligste framgangsmåten er åresonnere høyt over sine fagligevurderinger og valgte handlings-alternativer og ofte avslutter demed et spørsmål: tenker jeg riktig


12


1Teoriene vektlegger interaksjonsprosessen mellom pasient og sykepleier. Åutvikle relasjoner er et middel til å hjelpe pasienten og hvor kommunikasjonog opparbeidelse av tillitsforhold er sentralt.

nå? Hvoretter bekreftelse ellerandre faglige vurderinger oghandlingsalternativer drøftes.Erfarne kollegaer har stor betyd-ning både for læring og utviklingav kompetanse, og for stabiliteteni personalgruppen.

Gjennom sykepleiernes histo-rier fremkommer også en annenfellesstruktur. Læring og kompe-tanseutvikling finner ofte sted nårmuligheten byr seg. Og muligheter knyttet til menneskelige, orga-nisatoriske og økonomiske res-surser og prioriteringer og synlig-gjør en sårbar læringsarena.

Den sårbare læringsarenaenLæring og konsolidering av kunn-skap er i stor grad knyttet til kon-krete og ofte uforutsigbare situa-sjoner som involverer pasienter.Det er en sårbar læringsarena.Man er avhengig av at det lokalepraksisfellesskapet både har til-gang på erfarne sykepleiere oghar tilstrekkelig bemanning ogtid, slik at virksomhetens lærings-og kompetansepotensial kanutnyttes. I denne studien er detbare sykepleiere ansatt ved stats-drevne sykehus som har erfa-ringer med en bemanningspoli-tikk hvor dette synes å være prio-ritert. Studien synliggjør at vakt-turnusen representerer et sentraltverktøy. Den manglende praksi-serfaring som nyutdannede ognyansatte sykepleiere har, medfø-rer et behov for å få bekreftet omfaglige vurderinger og handlings-valg er korrekte eller akseptable.Dette innebærer et konstantbehov for erfarne kollegaer påalle vaktskift. Gjennom fortel-lingene framtrer det nok en felles-struktur. Innledningsvis sier syke-pleierne at de følte lettelse fordide hadde en erfaren kollega sam-men med seg på vakten da beho-vet for råd, veiledning og assis-tanse plutselig oppstod. Og deforteller at det var tilfeldig.Mulighet for læring er knyttet tilerfarne kollegaers tilstedeværelse,noe som ikke er en selvfølge.

Sykepleierne har behov for å haen best mulig totalkompetanse ipraksisfellesskapet på det enkeltevaktskift. Men de opplever ofte atvaktskiftets totale kompetansevurderes til godt nok, bare antal-let sykepleiere ivaretas. Forde-lingen av erfarne og uerfarne kol-legaer på samme vakt synes i storgrad å være tilfeldig og styrt avandre hensyn enn kompetanse.Dette gjelder ansettelsesforholdbåde i kommune og fylkeskom-mune: Kveldsvaktene er de ver-ste. Da er vi færre på vakt. Jeg erveldig avhengig av kunnskapenog erfaringene til de som jeg skalha vakt sammen med. Ofte kanjeg gå hele dagen og grue meg,eller være spent eller utrygg påhva som kan skje på kveldsvak-ten, spesielt hvis jeg skal gå sam-men med andre som har mindrekompetanse enn meg selv. Kveld-svakt representerer et tidsintervallpå døgnet med redusert beman-ning. Bemanningsreduksjonensynliggjør tydeligere tilstedevæ-relsen av kompetanse i praksisfel-lesskapet og sårbarheten i syste-met. Fordi det er færre kollegaerå rådføre seg med og søke veiled-ning hos, er sykepleierne avheng-ige av at de som er til stede harden nødvendige erfaringen ogkompetansen. Makten manifeste-rer seg gjennom sykepleiernesbehov for tilstrekkelig bemanningog kompetanse på vaktskift og desom tar beslutninger1 om hva somer akseptabelt. Av de ni sykeplei-erne i utvalget har fem erfaringerfra ansettelser i hjemmesykepleien.Årsaken til at de sluttet dreide segom omfang og kompleksitet iarbeidsoppgaver kombinert medopplevelsen av å være alene.

Læring og utvikling av kompe-tanse i praksisfellesskapet – tresentrale komponenter som gjensidig påvirker hverandreStudien synliggjør tre sentralekomponenter som gjensidig ogkontinuerlig påvirker hverandreog som har betydning for syke-

pleiernes muligheter for læringog kompetanseutvikling og forpraksisfellesskapets kompetanse-oppbygging. Ut fra det som sær-preger dem, har jeg valgt å kalledisse pasientkomponent, kompet-ansekomponent og lederskaps-komponent. Pasientkomponentenomfatter antallet pasienter, komp-leksiteten i pasientsituasjonene ogendringer i pasientsituasjoneneakutt eller over tid. Komponentener en variabel og ofte uforutsigbarfaktor. Kompetansekomponentenhandler både om den totale kom-petansen som finnes blant syke-pleierne i praksisfellesskapet ogpå den enkelte vakt, samt dengenerelle bemanningssituasjonen.Lederskapskomponenten dreierseg om tilstedeværelsen av leder-skapet i praksisfellesskapet. Til-stedeværelse handler om at virk-somhetslederne må gjøre kontinu-erlige analyser av pasientkompo-nenten og sammenholde dennemed kompetansekomponenten.Analysene må så legges til grunnnår det fattes beslutninger omnødvendige ressurser og effektue-ring av beslutningene. Unnlatelseav å gjøre dette medfører atlæring og utvikling av kompe-tanse oppleves som tilfeldig, nårmuligheten byr seg. Sykepleierneforteller at når omfanget avarbeidsoppgaver blir for omfat-tende, deaktiveres mye av denkompetansen som finnes i prak-sisfellesskapet. Den er der, menbenyttes i liten grad. Studienviser at ved arbeidsplasser hvorden faglige virksomhetslederunnlater å gjøre de nødvendigeanalysene, så kan man en tid’surfe’ på et godt sosialt miljø.Styrkeforholdene ytrer seg vedlederskapets unnlatelse, som ogsåer en handling, og ved at syke-pleierne gir en foreløpig aksepta-sjon av tilstanden. Men hvis kom-petansen i praksisfellesskapet iliten grad benyttes og mulighe-tene for læring og faglig utviklingforblir marginale, får dette konse-kvenser både i form av dårligerekvalitet på arbeidet og ved atsykepleierne sier opp stillingen.

Abstraksjoner er maktredskapersom maskerer virkelighetenSykepleierne gir uttrykk for at deofte erfarer at det er et gapmellom det de har lært er godsykepleie gjennom grunnutdan-ningen og muligheten for å imø-tekomme dette i samhandlingenmed den enkelte pasient. I grunn-utdanningen ble det fokusert pådet ideelle, slik kunnskaper, fer-digheter og holdninger bør utø-ves. Mens faktorer som tidspress,overbelegg og underbemanning iliten grad ble berørt og problema-tisert. Sykepleierne sier at de prø-ver å etterleve lærdommen frautdanningen så godt de kan, i detminste reflekterer de ofte overhvordan det burde være. Mendette avstedkommer ofte frustra-sjoner og oppgitthet for mange.For eksempel: Jeg tenker påmåten som vi gjør et morgenstellpå mange ganger. Vi har ofte sådårlig tid at vi må gjøre det mestefor pasientene, og da kan aldripasienten bli så bra at han kangjøre ting selv. Og dermed har vi«laget oss» en pasient. Det varakkurat det som dere sa på syke-pleierhøgskolen. Dere sa at vimåtte bruke tid på å la pasientenfå trene seg opp til å nå et realis-tisk egenomsorgsnivå. Men dethar vi nesten aldri tid til. Det erfrustrerende og slitsomt. Vi har entilmålt tid til hver pasient, og såmå vi rase videre. Det handler joegentlig ikke bare om å gjøre etmorgenstell. Det handler om myemer. Det er så mange faktorersom virker inn. Problematikken erofte sammensatt og kompleks. Viskulle ha brukt ressursene på enannen måte. Sitatet illustrererhvordan et morgenstell endres fraå være en potensiell betydnings-full pasient- sykepleier- relasjonsom et redskap for bedret egen-omsorg, til å bli en kontekstløsprosedyre – en abstraksjon.Avhengig av hvilket praksisfel-lesskap i organisasjonen som vur-derer den, det administrative ellerdet faglige. De kortsiktige, øko-nomiske perspektiver overskyg-ger de faglige og langsiktige vur-

13


1virksomhetsleder og administrative praksisfellesskap i organisasjonen

deringene som reflekterer gevin-ster både menneskelig og økono-misk. Og man skimter tilgren-sende praksisfellesskap, høgsko-len og det ideelle læringsfokuset,som utgjør sykepleiernes fagligereferanseramme. Å integrerekunnskaper, ferdigheter og hold-ninger slik det ideelt sett børvære, er et bidrag til å kvalitetssi-kre sykepleiestudiet. Det er dennekunnskapen sykepleierne tar medseg ut i arbeidslivet og som de,etter beste evne, forsøker å prakti-sere. Men de synes utdanningenhar fokusert lite på hvordanabstraksjonene effektivitet, pro-duktivitet og kvalitet skal integre-res og operasjonaliseres i syke-pleieutøvelsen. Det gjør hellerikke arbeidsgiverne. Operasjona-liseringen overlates til denenkelte sykepleier. Fordi opplæ-ringen, for de som har fått det,stort sett dreier seg om å gjøreseg kjent ved arbeidsstedet.

Brown og Duguid (11) hevderat i organisasjoner som fokusererpå abstraksjoner er detaljene blittunødvendige og uviktige. Deterverves en oppfatning om atdetaljene vil ivaretas når abstrak-sjonene er presentert. I denne stu-dien opplever sykepleiene ofte etdilemma når kvalitet på arbeidetsidestilles med arbeidsgivereskrav til effektivitet og produkti-vitet. Den manglende fellesforstå-elsen av abstraksjonene og mang-lende analyser av betingelser ogkonsekvenser, med bakgrunn iarbeidsstedets og arbeidets egen-art, medfører at det reelle ressurs-behovet ofte skjules. Måten syke-pleierne faktisk jobber på maske-res og abstraksjonene er redska-pene som gjør dette mulig.

Når gapet mellom det antatte ogreelle ressursbehovet øker,tvinges sykepleierne til å handleetter skjemaStudien viser at når virksomhets-ledere unnlater å gjøre kontinuer-lige og faglige analyser av pasi-entkomponenten og kompetanse-

komponenten, men vurderer virk-somheten ut fra kontekstløseabstraksjoner i form av begreper,tall, skjema og prosedyrer, så fårdette ringvirkninger i praksisfel-lesskapet. I hektiske periodertvinges sykepleierne til å endrefokus som en mental beskyttelse.Fokusendringen innebærer endreining i oppmerksomhet frapasienten og til å utføre det nød-vendigste knyttet til pasienten.Sykepleierne kaller det de gjør åhandle etter skjema. Skjemaetblir det sentrale kognitive oginstrumentelle verktøyet i sam-handlingen med pasienten, ogmedfører at de verken får bruktsin individuelle kompetanse fulltut eller drar nytte av den totalekompetansen som er tilstede ipraksisfellesskapet. Når de harfor mange pasienter eller at opp-gavene tilknyttet pasienter blir foromfattende, så blir skjemaet vik-tig. En uttrykker det slik: Da blirjeg veldig fokusert på at det ogdet må jeg gjøre. Skjemaet blirveldig viktig og jeg blir veldigfokusert på oppgavene som jegmå gjøre. De mest nødvendige.Da ser jeg bare enkeltoppgaveneog ikke helheten. Oppgavenekommer i fokus, ikke pasienten.Skjemaet blir det vesentlige ipasientrelasjonen og fungerersom en legitimering av sykeplei-ernes virksomhet. Når de opp-summerer sine erfaringergjennom fem år, beskrives enhverdag hvor kravene til økttempo gradvis har medvirket tiløkt anvendelse av skjematenk-ning og skjemahandling. Den fag-lig frustrasjonen som detteavstedkommer, medvirker til åopprettholde jakten på det godearbeidssted som en pågående pro-sess.

Ryktet om det gode arbeidsstedFlere forteller at rykter om godearbeidssteder i økende grad fårbetydning for de valg de gjør: Jegsøkte meg hit 1 fordi jeg haddehørt rykte om at her var det god

bemanning. Bemanningen sam-svarer med det arbeidet som jegskal gjøre. For jeg orker ikke merdette med all løpingen, å ha etansvar og samtidig ikke ha over-sikt over alt det jeg skal gjøre.Her får jeg god opplæring ogoppfølging av erfarne kollegaer.Her er det et fast opplæringspro-gram og med kurs som er relevantfor arbeidet ved posten. Ved deandre stedene som jeg har arbei-det var det omtrent ingen opplæ-ring. Jeg følte at jeg fikk ansvarsom ikke stod i forhold til minkompetanse. Jeg gruet meg etterhvert til å gå på jobb. Derforsluttet jeg. Studien synliggjør atvi lever i et lite land og hvorrekruttering kan bli vanskelig forarbeidsgivere og ledere som unn-later å ta ansvar for sentrale opp-gaver som bemanning, opplæ-ring og muligheter for kompet-anseutvikling.

Maktens relasjonelle vesen mani-festerer seg i det lokale praksis-fellesskapet og ytrer seg gjennomulike styrkeforholdVed å gripe fatt i Foucault`s vekt-legging av styrkerelasjoner foran-dres forståelsen av praksisfelles-skap og læring i praksisfellesskap(12,13,14,15). I stedet for å tenkei termer av mennesker som arbei-der og lærer sammen med andre,kan vi i stedet tenke på styrkere-lasjoner på ethvert punkt i et nett-verk. Da fremtrer en ny dimen-sjon. Læring kan forståes som enagonistisk kamp. Sykepleiernesmulighet for læring og utviklingav kompetanse blir ut fra detteperspektivet en prosess av enlokal kamp i praksisfellesskapetsom har mange fasetter og rela-sjoner. Krav og forventninger omøkt effektivitet, produktivitet ogkvalitet er abstraksjoner somspres av aktører fra andre praksis-fellesskap nedover i helsetjenes-tens nettverk. Spredningsmodel-len er et effektivt maktredskap ogstyrkerelasjonene kommer tiluttrykk gjennom pålegg og tvang.For aktørene i de politiske ogadministrative praksisfellesska-

pene er pasientene (og sykeplei-erne) abstraksjoner som synlig-gjøres ved tall og beregninger. Isykepleiernes lokale praksisfel-lesskap, er pasienten derimot ikkeen abstraksjon. Pasienten er densom legitimerer virksomheten, ogorganisering av kunnskap, læringog utvikling av kompetanseutgjør bærebjelkene.

Maktens relasjonelle vesenmanifesterer seg i datamaterialetved at sykepleierne måler styrkemed seg selv i forhold til den fag-kunnskapen og de oppfatningersom de har av hva god sykepleieer og som er ervervet fra utdan-ningsinstitusjonens praksisfelles-skap og erfaringer som er gjort.De måler styrke med andre i detlokale praksisfellesskapet; virk-somhetsledere og kollegaer oghvor styrkerelasjonene ytrer segved forhandlinger, overtalelsereller aksept. Sykepleierne målerstyrke med materiell uttryktgjennom abstraksjoner som ram-mebetingelser og formelle, kon-tekstløse dokumenter som prose-dyrer, arbeidsinstrukser og vakt-turnuser. Handlingene kommer tiluttrykk gjennom akseptasjon ellerved å gjøre motstand. Akseptinnebærer at sykepleierne iøkende grad utøver arbeidet vedå tenke og handle etter skjema.Motstandens ytterste konse-kvens er å avslutte et arbeidsfor-hold. Maktens relasjonelle vesenmanifesterer seg gjennom styr-keforhold og ytrer seg ved hand-linger som er knyttet til fag-kunnskapen.

Konklusjon

Studien viser at læring og utvik-ling av kompetanse blant syke-pleierne i de første årene etteravsluttet grunnutdanning ogsom nyansatte ved et arbeids-sted, primært skjer gjennomrelasjoner og prosesser som erknyttet til det lokale praksisfel-lesskap og til samhandling medtilgrensende og overlappendepraksisfellesskap i en lokalhandlingskontekst. Arbeidsmil-


14


1Statsdrevet sykehus

jøet og kollegaer har størstbetydning for læring og kom-petanseutvikling. Men praksis-fellesskapet er en sårbarlæringsarena. Studien viser atmulighet for læring og kompe-tanseutvikling er sterkt influertav politiske, menneskelige,organisatoriske og økonomiskebeslutninger og tiltak. Abstrak-sjoner medvirker til å maskerekompleksiteten av sykepleiernespraksis. Med sin kontekstløshetfungerer de som maktredskapersom kamuflerer den myriadenav pågående aktiviteter, for-melle og uformelle, som utøvesfor å ivareta dokumentenes inn-hold. Det reelle ressursbehovetkamufleres og hindrer sykeplei-erne i å nyttiggjøre seg demange og potensielle mulighe-ter for læring og kompetanseut-vikling som bestandig er til-stede som følge av arbeid oglæring i et praksisfellesskap.Studien kan gi signaler om atsykepleierne er i ferd med å någrensen for en kamuflerings-virksomhet som de tvinges inni. De opplever seg presset til åvelge mellom to alternativehandlinger. Enten å avslutte etarbeidsforhold eller å aksepterei økende grad å utøve sykepleieved å handle etter skjema. Detførste alternativet medfører fag-lig ustabilitet som vil kunneødelegge kompetansen som erbygget opp i det enkelte prak-sisfellesskapet. Aksepteres det iøkende grad å utøve sykepleieved å handle etter skjema, vildette kunne medføre en stilleendring av etikken som syke-pleien er grunnlagt på. Det kanbli en trussel mot innholdet isykepleien og sykepleiens iden-titet. Og som kan initiere engrunnleggende endringsprosesssom det kan bli vanskelig å snu.Begge aspekter får konsekven-ser for sykepleieres læring ogkompetanseutvikling.

Takk til Ida Hydle, Professor, Høg-skolen i Agder, for faglig bistand itilknytning til undersøkelse 3.


Inger-Johanne ThidemannHøgskolen i AgderFakultet for helse- og idrettsfagService Box 604NO – 4809 ARENDALInger. J. [email protected]

Referanser

1. NOU (1997:25). Ny kompetanse.Grunnlaget for helhetlig etter- ogvidereutdanningspolitikk.

2. Thidemann, I. J. (1997) Det kli-niske studiet – sykepleierstudiet.Hvordan bør studiet tilretteleg-ges for at studentene, i sinlæringsprosess, skal opplevestørst mulig grad av faglig konti-nuitet og progresjon. Presenta-sjon og drøfting av studenterserfaringer. Høgskolen i Agder,Skriftserien nr. 23, 1997.

3. Lorensen, M. (red) (1998).Spørsmålet bestemmer metoden.Forskningsmetoder i sykepleieog andre helsefag. Universitets-forlaget AS.

4. Kvale, S. (1997) Interview. Enintroduksjon til det kvalitativeforskningsintervju. København:Hans Reitzels Forlag a/s.

5. Giorgi, A. Sketch of a psykologi-cal phenomenological method. InGiorgi A, ed. Phenomenology andPsychological Reaseach. Pitts-burgh: Duquesne UniversityPress, 1985: 8–22.

6. Giorgi, A. A PhenomenologicalPerspective on Certain QualitativeResearch Methods. Jounal of Phe-nomenological Psychology 1994;25 (2): 190–217.

7. Harder, I. Fænomenologisk kvali-tativ forskning. Vård i Norden, 10(1): 18–25.

8. Malterud, K. (1996). Kvalitativemetoder i medisinsk forskning. Eninnføring. Tano Aschehoug.

9. Holme, I.M. & Solvang B.K.(1986). Metodevalg og metode-bruk. Tano A.S.

10. Lave, J. & Wenger E. (1991). Sit-uated learning Legitimate periph-eral participation. New York;Cambridge University Press.

11. Brown, J.S. & Duguid, P. Organi-zational learning and communitiesof practice: toward a unified viewof working, learning, and innova-tion. Organization Science 1991;2 (1): 40–57.

12. Fox, S. Communities of Practice,Foucault and Actor-Network The-ory. Jounal of Management Stud-ies 2000; 37 (6): 853–864.

13. Brodtkorb, E. Norvoll, R. & Rug-kåsa, M. (red.) (2001). Mellommennesker og samfunn. Gylden-dal Norsk Forlag AS.

14. Neumann, I.B. & Sending O.J.(red.) (2003). Regjering i Norge.Pax Forlag A/S.

15. Asdal, K., Brenna, B. & Moser I.(red.) (2001). Teknovitenskapeligekulturer. Spartacus Forlag AS.

16. Travelbee, J. (1971). InterpersonalAspects of Nursing. 2. utg.Philadelphia, Pennsylvania: F.A.Davis.

17. Strand, L. (1992). Fra kaos motsamling, mestring og helhet. AdNotam Gyldendal.

15


1.0 Innledning

Trafikkskader er et stort problemi vårt samfunn, både menneskeligog materielt. Mange pådrar segen nakkeslengskade etter å havært involvert i trafikkuhell. Hen-sikten med denne artikkelen er årette søkelyset mot hvordan per-soner med slik skade mestrer livetetter ulykken. Artikkelen er basertpå min hovedfagsoppgave i helse-fag der jeg som utgangspunktforetok kvalitativt intervju medpersoner med nakkeslengskader.

Det var flere grunner til at jegønsket å fordype meg i dettetemaet. For det første jobbet jegflere år på en røntgenavdeling.Der tok jeg i mot mange personersom hadde vært utsatt for trafik-kulykker, det var ofte dramatikkog oppstyr omkring mottakelsen.Senere kom disse pasienteneigjen, enten til kontroll eller pågrunn av senplager. Disse pasien-tene må ha gjort inntrykk på meg,for flere år etter at jeg hadde slut-tet på denne avdelingen kunne jeg«kjenne» luktene av blod, asfalt,bensin og oppkast når jeg så slikesener på TV. Jeg har dessutenselv opplevd en kjedekollisjon oghar kjent støtet, selv om det varlite, og opplevd overraskelsen veddet som skjedde.

Nakkesleng som lidelse harvært kjent i over 30 år, men detkan fortsatt være problemer medå få stilt denne diagnosen somantas å ramme rundt 200 nord-menn hvert år. Rundt halvpartenav nakkeslengskadene kommeretter bilulykker, men problemet erå fastslå med sikkerhet at smer-tene skyldes ulykken. Det hevdesogså at det er et stort problem athelsevesenet ikke har bedre kunn-skaper om problemet (1).

2.0 Hensikt og bakgrunn

Hensikten med studien var å fåinnsikt i hvordan personer mednakkeslengskade opplever at dediffuse plagene innvirket på dereslivssituasjon og mestringsevne.For helsepersonell generelt og

sykepleiere spesielt vil det værenyttig å vite mer om mulige pla-ger slike skader kan medføre, oghva disse pasientene kan trengeav informasjon. Mye forskningforeligger på trafikkskade, jeg harkun funnet en forskningsrapportsom er skrevet av sykepleiere (2).I tidligere forskning har det ikkevært mulig å finne årsakssam-menheng mellom traumet og dekroniske følgetilstandene tildenne lidelsen. Whiplashskadeeller nakkeslengskade er en van-lig skade som følge av trafikk-ulykke med bil. Nakkesleng erdefinert som en «akselerasjon –deselerasjons – mekanisme somoverfører energi til nakken» (3, 4,5), og forklarer nakkeslengskadesom en skade som kan oppstå nåren person i bil blir påkjørt av bilbakfra eller forfra og får «piskes-nertbevegelse» av nakkevirvlene.

Det er registrert en økning iprosentandel hals/nakkeskader desenere år. Symptomene på nak-keskader av piskesnert typen eruspesifikke og forenelig med enrekke andre medisinske tilstan-der(6). Det kan derfor være vans-kelig å vite hva plagene kan skyl-des i det enkelte tilfellet.

Hyppighet og forekomst avnakkeslengskader i den vestligeverden er 1 pr 1000 (7). Av desom utsettes for whiplashskadefår ca 10 % varig men, og seesmest i aldersgruppen 20–40 år,kvinneandelen er her så stor somca. 70 %. Kvinner og barn harstørre sjanse for å få nakkesleng-skade enn menn. Ofte er traumenesmå, og mange søker legekontaktav forsikringsmessige grunner. Enkanadisk undersøkelse viste atover 95 % av pasientene mednakkeslengskade hadde symp-tomlindring i løpet av kort tid,mens 1 % av de skadde haddealvorlige følger med vedvarende,betydelige nevrologiske utfall (3).Men her er det store mørketall,mange blir ikke registrert fordiden skadde selv ikke vet hva somfeiler han. Man blir utsatt for ettrafikkuhell og utvikler etter hvertsymptomer som man ikke forstår

eller setter i direkte sammenhengmed uhellet. Norske og svenskedata viser at opp mot 40 % av desom får symptomer etter nakkes-leng blir langtidssykemeldt elleruføretrygdet. Men i forhold tildiagnostiseringen må en ta ibetraktning at 14 % av befolk-ningen har nakkeplager (5). I till-egg til helsemessige konsekven-sene er de trygdemessige konse-kvensene av den typen skaderbetydelige.

Det er diskutert om whiplash eren diagnose eller om det er etsyndrom. SMM (Senter for medi-sinsk metodevurdering) – rapport5/2000 (5) konkluderer med at detikke finnes noen diagnostisk gull-standard for undersøkelsesteknikkfor å fastslå en sikker diagnose. Ifølge Kierulf (8) gjelder følgendekriterier for diagnosen:Det må ha foreligget tilstrekke-lige krefter i ulykkesøyeblikketSymptomene må ha meldt seginnen 72 timer etter ulykkenDet må foreligge brosymptomer(er man bra etter noen uker, forså å få vondt igjen etter et par år,gir ikke det grunnlag for erstat-ning. Det er da lite sannsynlig atdet foreligger noen sammen-heng)Det må ikke foreligge andresannsynlige årsaker til skaden

Legen stiller diagnosen på bak-grunn av skademekanismes art ogpasientens plager. Whiplash kanikke sees på MR-scanning, CT-scanning eller ved hjelp av andrebilleddiagnostiske undersøkelser.Røntgenbilde taes ved mistankeom brudd eller prolaps i halsvir-velsøylen (5).

3.0 Utvalg og metode

Metodologisk vil denne forsk-ningen kunne plasseres i et feno-menologisk perspektiv. På grunnav studiens hensikt ble kvalitativtforskningsintervju valgt sommetode. Det er en hensiktsmessigmåte å bli kjent med informante-nes synspunkter og meninger på(9). En slik tilnærmingsmåte gir


16


Livet etter trafikkulykkenEn fenomenologisk studie av stress og mest-ring hos personer med nakkeslengskade somfølge av en trafikkulykke

Gjertrud HusøyHøgskolelektor/Ass. Professor

LIFE AFTER A TRAFFIC-ACCI-DENT. A PHENOMENOLOGI-CAL STUDY OF STRESS ANDCOPING OF PERSONS WITH

WHIPLASH AFTER A TRAFFIC-ACCIDENT

ABSTRACT:Traffic-accidents are a major pro-blem in our society. There has notbeen done much nursing researchon the coping aspects after a traf-

fic-accident. The research ques-tion was: How does a person with

whiplash experience life after atraffic-accident? This project is

placed in a phenomenal researchtradition and six persons were

interviewed, three men and threewomen. The Norwegian Whiplash

Union was helpful in findinginterviewees. The result was ana-lysed according to Giorgi`s phe-nomenological method. The dis-

cussion is based on Benner`s andWrubel`s nursing theory on stress

and coping. Lazarus`s and Folk-mann`s psychological theory is

also used. The article is presentedin five themes based on the results

of the research, the first two areabout the accident and the pain,

the next two is about the help theyreceived and how the new life tur-ned out after the accident, and thelast one is about acseptation. Thisstatments resulted in a number of

coping strategies.

KEY WORDS: Whip lash, traffic-accident, nursing research, phe-

nomenology

også anledning til fordypning ifenomenet. Jeg valgte å kon-sentrere meg om personenes opp-levelse av stress og mestring etterulykken. Tidligere forskning viserat stress kan være relatert tilfysiske plager eksempelvissynsproblemer (10). Det er ogsårapportert om manglendemestring i forhold til bilkjøring(10), arbeid, familie og deltagelsei samfunnsliv (11). Det viser segfor øvrig at kvinner og menn opp-lever tilværelsen etterpå noeforskjellig (12, 13). Utfra dettevar ønsket primært å belyse opp-levelse av fysiske plager, synsfor-styrrelser, bilkjøring, familie,nettverk, arbeidsevne og informa-sjon fra helsevesenet. Herundervar det også av betydning å fåkjennskap til hvorvidt det var gitthjelp til å bearbeide inntrykkenefra ulykken. Intervjuguiden haddeen åpen form slik at informantenfritt kunne gi uttrykk for sineopplevelser og meninger.

Norges Whiplashforbund varbehjelpelig med å skaffe infor-manter ved å sende ut informa-sjon til et utvalg av sine medlem-mer som svarte til følgende inklu-sjonskriterier; kvinner og mennmellom 25 og 50 år, og at detskulle være mellom 2 til 10 årsiden ulykken fant sted. Fire avmedlemmene sa seg villig til ådelta. Jeg fikk kjennskap til ytter-ligere to informanter via bekjentesom sa seg villig til å delta. Totaltble tre kvinner og tre menn i alde-ren 38 og 53 år intervjuet, og tidfra ulykkestidspunktet varierte fra1 1/2 til 12 år. Hvert intervju varteen time, de ble tatt opp på lydbåndog transkribert ordrett. Jeg valgteAmadeo Giorgis (14) metode foranalyse av de innhentede dataene.Denne analysemetode kjenneteg-nes ved meningsfortetting, det vilsi at en trekker ut et konsentrat avmeninger i det som fortelles. Dissemeningsenhetene blir samlet itema, dataene syntetiserte slik atessensen av det informantene«snakker om» kommer frem.

Forskningsetiske retningslinjergitt i Helsinkideklarasjonen ble

fulgt. Ikke terapeutisk forskningreiser etiske problemer, for Hel-sinkideklarasjonen sier at indivi-det må gå foran det som er nyttigfor samfunnet og forskningen.Jeg innhentet informert samtykkefra informantene, og gav informa-sjon om at de kunne avbryte sinmedvirkning når tid som helstuten konsekvenser for dem.Under arbeidet ble registrering,oppbevaring og bruk av data gjortetter de regler som Datatilsynetkrever.

4.0 Teoretiske referanser

Jeg tok utgangspunkt i Benner ogWrubels (15,16) teori om stressog mestring. De definerer stresssom brudd i det som er menings-fullt, det man forstår og ens jevnefungering, noe som medførersmerte, tap og utfordringer, ogman trenger å utvikle nye forstå-elsesmåter og ferdigheter. Det engjør med disse forandringeneeller forstyrrelsene, kallesmestring. I forhold til mestringstøttet jeg meg videre til Lazarusog Folkmanns (17) teori. Debeskriver mestring som en pro-sess som inkluderer tanker, følel-ser og handlinger i en gjensidigavhengighet. Følelser kan skapetanker og handlinger, handlingerkan skape tanker og følelser, ogtanker kan skape handlinger ogfølelser. Lazarus og Folkmann(17) legger også vekt på individu-elle forskjeller i mestringsproses-sen. Det er den opplevde trusselsom vil være utfordringen, mensdet en gjør for å møte utford-ringen, er mestringsstrategien. De mestringsstrategier en foretaretter at de kroniske plagene harmeldt seg er mer sekundærvur-deringer. Forfatterne snakker herom to reaksjonsmønstre formestring, problemfokusertmestring og emosjonell fokusertmestring. Problemfokusertmestring er handlinger som har tilhensikt å definere problemet,utvikle alternative løsninger, vur-dere fordeler og ulemper mellomulike løsninger, velge mellom

dem og handle. Emosjonelt foku-sert strategi er mer eller mindrebevisste handlinger hvor enforsøker å lindre eller regulerefølelser. Emosjonell kontroll ogavreagering har til hensikt åopprettholde håp og samtidigholde følelsene under kontroll.Resignert akseptering vil si åforsone seg med situasjonen ogakseptere den slik den er. Altdette er strategier for å mestrede følelser som situasjonen kanutløse, og for å opprettholde denfølelsesmessige balansen hospersonen. Som tidligere nevnthar en både tanke og følelse medseg i de handlinger en foretarseg. Alle informantene i dennestudien opplever plager somsamsvarer med det en kallerwhiplashsyndromet og harutviklet en rekke mestringsstra-tegier for å takle plagene de erpåført.

5.0 Funn og resultat

5.1 UlykkenInformantene sier at situasjonenvar en tilfeldighet og at ingen kanlastes for ulykken, og flere hardessuten omtanke for «denandre» dvs. personen i den andrebilen.«Lurte på hvordan det var gåttmed den andre. Han foran stop-pet for å slippe inn en bil og hanbak meg i minibussen… så hørtejeg et smell og så kjente jeg dun-ket og så for brillene av meg, jegtenkte ikke på meg selv.»

«Kroppen husker» hendelsenflere år etterpå, samt hva entenkte, lydene og følelsene enhadde under selve ulykken, menflere sier de har skjøvet følelseneforan seg. Alle unntatt en hevderat de ikke har fått bearbeidethendelsen ved profesjonell hjelp.De mestrer tilværelsen og følel-sene noe forskjellig, noen fortel-ler at de har hatt hjelp ved åsnakke om det som hendte, mensandre fortsatt har tanker om å fåprofesjonell hjelp til å bearbeidehendelsen.

5.2 SmertenI dette forskningsprosjektet harjeg fått kjennskap til kunnskap ogferdigheter personer med nakkes-lengskade har utviklet. For detførste har de gjort seg godt kjentmed sykdomskompleksetwhiplash. Videre er de blitteksperter på kroppslig viten ved åkjenne når «stresset setter segsom en klo i nakken», og eksper-ter på å kjenne hvilke aktivitetersom kan utløse smerter, en sierfor eksempel at «asfalt er pyton».De har fått erfaring og kunnskapom hvordan man kan bevegekroppen til tross for sykdom som«ikke bære for tungt». De ønskerå unngå smertestillende medika-menter og oppsøker annen måte åfå smertelindring på som foreksempel trim, fysioterapi ogakupunktur. Flere sier også at dehar bagatellisert plagene og tenktat det går nok over. Å takle smer-tene kan beskrives slik:«Takle det med å stålsette meg.Det skal ikke ødelegge meg ogmitt. Tar fram det en har av for-svarsmekanismer, nødvendig forå klare det. Stoppe opp innimel-lom. Fortrenge… alt dreier segom utholdenhet. Bevisstgjøringav kroppen, min tilstedeværelse,alle situasjoner og gjøremål.Kan fort gjøre ting feil for å pro-vosere smerten… tenke positivt,ikke minst det å gjøre kjekketing, tenke på alt som kunnevært verre.»

5.3 HjelpenInformantene forteller at de harfått hjelp, men har da spurt omdet selv. Opplevelse av stress ogmestring i forhold til jobb viserlikhet mellom kjønnene, og foralle gjelder det at når plagene blirfor store klarer en kanskje ikke åvære i jobb lenger. Mange for-hold spiller inn her, slik som job-bens karakter og graden av støtteen kan få både av arbeidsgiver ogkollega. De sier at de har satt seginn i forsikringsvilkår, trygderet-tigheter og rettigheter i forhold tiljobb, attføring og omskolering,og gjort erfaring om hvor en kan

17

GJERTRUD HUSØY

få støtte og hjelp til helseplagene,samt skaffet seg kunnskap omhvor en kan få økonomisk støttefor skadene ulykken har påførtdem. Flere hevder at dette haropplevdes som en kamp, en sier:«Føler det er en veldig belast-ning alt du skal gå igjennom,altså, forsikringsselskap ogleger og fysioterapeut, alt somfølger med å få erstatning»

Dette føles også bittert, en sa detslik:«Ja av og til så kan jeg bli littsånn bitter på det, det verste erå slite med økonomien… når duengang har jobbet hele livet ogprøvd å yte, og den dagen dukanskje ikke greier å jobbe i dengrad som tidligere, da skal detbli dårlig økonomi på toppen,for det er et slit det og»

En sier at han først ikke ble troddav sin lege, men etter et par årforlangte forsikringsselskapetspesialisterklæring, og hos spesi-alisten ble diagnosen stilt:«Men bare det å få en diagnose,det hjalp meg jo veldig da.»

Det å få diagnostisert enwhiplashskade vil ha betydning iforhold til erstatning fra for-sikringsselskapet, for eksempeltil dekning av utgifter tilbehandling og til dekning aveventuelle hjelpemidler. En slikdiagnose kan også ha betydningi forhold til en jobbsituasjon,samt trygderettigheter. Malterud(18) sier det kan være belas-tende å lide av en tilstand somikke heter noe. Pårørende ogarbeidskamerater vil sjeldenakseptere at pasienten er ute avfunksjon uten at de vet hvorfor.Hun sier videre at noen ønskerdiagnose for ikke å bli avfeidmed merkelappen «bare nerver»,andre for å få en bekreftelse forhvorfor de føler seg så elendig.Atter andre ønsker navn på pla-gene som uttrykk for at legenhar funnet ut av det, eller atsymptomene ikke er tegn på far-ligere sykdom.

5.4 Den nye hverdagenHverdagen er blitt forandret ogdet har vært viktig å bli møtt medstøtte og forståelse av de nær-meste. For familien og det sosialelivet har det skjedd en del forand-ringer, flere sier de er mindresosiale enn før. De har utvikletkunnskap om hvilke aktiviteter dekan klare, og som det er mulig ådelta i sammen med familien.Ektefellen har tatt over enkeltefunksjoner i hjemmet, og de harlært å søke støtte og hjelp tilpraktiske oppgaver i hjemmet ogpå arbeid. Videre har de utvikletgod teft i å unngå stressede situa-sjoner både i hjemmet, sosialt ogpå arbeid. Fire av informantersier de har noe problem i forholdtil bilkjøring. En kvinne hevder åha så store problemer og at huninntil videre vil vente med å kjørebil. En av mennene sier han ikkehar hatt problem med bilkjøring,men så kjører han flere mil til ogfra jobben hver dag. I denne stu-dien har forholdet til bilen fått endominerende plass, og det synesfor meg som om bilen kan ståsom en indikator på hvordan demestrer tilværelsen etterpå.Følelse av kontroll blir her viktig.«Har problem altså når jeg kjø-rer, får angst, det knyter seg»

Man kan undre seg over omdenne angsten skyldes smerter inakken eller om det er ubearbei-det krisereaksjon. Ut fra diagno-sekriteriene for post traumatiskstress disorders (PTSD) får ensymptomer ved møte med hen-delser som symboliserer eller lik-ner på den traumatiske hendelsen(11). Det kan synes som om ang-sten kommer hver gang en skal utå kjøre bil. Dalgaard (11) sier aten har økt risiko for sykdom hvisen har vært utsatt for flere trau-matiske livshendelser.

Tidligere undersøkelser harvist at vansker med bilkjøring kanha sammenheng med synet, og atdet igjen kan skyldes nevrolo-giske skader (10). Flere klagerover tretthet, hodepine og kon-sentrasjonsvansker og noe som

selvfølgelig også kan influere påkjøreferdighetene. Nakkesmerterkan også føre til problem når envrir seg. En av informantene sa atdet å vri på nakken var sværtplagsomt, spesielt når han skullelukeparkere eller rygge. Fleretakler gjennomføring av aktivite-ter med god planlegging.

5.5 AkseptasjonTroen på at en skal bli som før ertil stede hos noen, men ogsåbekymring for at bedring kanskjeikke kommer. En sier:«Jeg håper jo at jeg skal bli friskigjen… perioder føler jeg det nå,nå føler jeg at nå kommer jegmeg, men så, ja, men så begyn-ner det på igjen. Det er av og tiljeg har troen på at jeg, nå er detkommet seg, men håpet har jegennå heldigvis»

Livet har forandret seg og infor-mantene beskriver bekymringenfor framtiden, helsen, familien ogdet økonomiske. Flere sier at åakseptere at skaden har ført tilvarige plager har vært vanskelig,og at det har tatt tid. Plagene kanoppleves som endeløse og utensnev av håp innen overskueligframtid. Flere gir uttrykk for atdet har vært en lang prosess åkunne akseptere at smertene villekomme til å vare, og at livet der-for ville bli forandret.«Jeg vet ikke om jeg fikk øyneneopp for det før jeg kom til… ogfikk en annen lege jeg kunneprate med … søke på halv ufø-retrygd det har jo skremt meglitt, for da visste jeg nesten medmeg selv, at da var det ikke noenvei tilbake i arbeidslivet igjen.Så jeg har prøvd å unngå dethittil da»

Ønsket om å slippe smerte ogubehag kan gjøre at en utsetterdet å akseptere lidelsen i detlengste slik en forteller:«Så plager har jeg, men det harjeg lært meg å leve med. Det ernoe å akseptere den skaden duhar fått. Sette punktum lå veldighøgt hos meg, før jeg greidde å

akseptere. Jeg ville ikke væresyk, være skadet, ville ikke væresvak, kan du si»

Det tar tid å forsone seg med situ-asjonen og slå seg til ro med atkonsekvensene av det som harskjedd ikke kan forandres. Sen-tralt i fenomenologisk tenkningstår forståelsen av mennesketslivsverden, det kjennetegnes vedat en tolker og legger mening idet en opplever. Av de informan-tene som her er intervjuet har firefått ulykken så pass på avstand atde har akseptert forandringene ogfunnet nye verdier i livet.

6. 0 Diskusjon

Funnene i en fenomenologisk stu-die kan vanligvis ikke generalise-res, derimot kan funnene ha all-menn betydning. Da dette er enbeskrivende studie kan ikke resul-tatet gi medisinske eller psykolo-giske svar på forhold vedrørendeårsak – virkning. Den kan bare gien bedre forståelse for hvordanpersoner med nakkeslengplagerkan ha det. Denne innsikten kanvære nyttig når vi som helseper-sonell eller kollega møter perso-ner med disse plagene. At flere avinformantene var medlem av Nor-ges Whiplashforbund kan ha hattinnvirkning på resultatene, ogsådet at det var mer enn 10 år sidentrafikkuhellet for en av informan-tene. Men dette til tross, etterintervjuene satt forsker med dethelhetsinntrykk at pasienthistori-ene var ganske like, uavhengig avkjønn og medlemskap i interesse-organisasjon, og at en trenger tidtil å bearbeide og akseptere sinnye livssituasjon.

Informantene har her fortaltom sine liv, de gir dermed syke-pleieren kunnskap om deres livs-verden og hva som er viktig fordem. Benner og Wrubel (16) eropptatt av at man bør anerkjenneog gjøre bruk av pasienters erfa-ringskunnskap, og sier at en sys-tematisk studie av denne kunn-skap kan lede til ny teori. Et sliktsyn deler de med Malterud (18),


18


som sier at en behøver ikke blilammet av medisinsk hjelpeløsheti møtet med de ubestemte pla-gene, hvis vi i større grad nyttig-gjør oss pasientens egen kompe-tanse og kunnskap. Benner ogWrubel (16) beskriver seks områ-der av slik erfaringskunnskapsom pasient, eventuelt pårørende,kan tilegne seg ved å leve medkronisk sykdom.• man kan utvikle en økt evne

til konstruktive kroppsligereaksjoner på symptomer

• bli var for sin kroppslige tilstand

• utvikle komplekse ferdigheteri forhold til å gjenkjennehvilke aktiviteter som kanutløse eller forverre symptom,og derved forebygge anfall

• bygge opp kunnskap i forholdtil dosering av medisiner

• bygge opp kunnskap om hvaslags mat man tåler eller ikkeunder behandling av sykdoms-tilstander

• bygge opp kunnskap om hvor-dan man kan bevege kroppentil tross for sykdom

Denne studien har gitt innblikk ien rekke mestringsstrategier. Denproblemfokusert mestring er ifølge Lazarus og Folkmann (17)en handling som har til hensikt ådefinere problemet og utviklealternative løsninger. Når spesi-elle situasjoner oppstår, sierLazarus og Folkmann (17), fore-tar personen en kognitiv vurde-ring av hva som står på spill, oghva det betyr i forhold til egneverdier og mål. Man gjør et skillemellom vurderinger en foretarprimært og sekundært i forhold tilen hendelse. Det som synes somde mest karakteristiske kjenne-tegn ved primærvurderingene herer at alle informantene har opp-levd en stressende hendelse somhar ført til et vendepunkt i livet,men som de i utgangspunktetikke forstår rekkevidden av. En sadet slik: «Vi gikk jo heile ut avbilen». Det som er viktig for ensom førlighet og jobb, står da ifare. Informantene i denne stu-

dien sier at de har søkt støtte bådepå jobben, hjemme og sosialt.Videre har de testet ut sine egnegrenser for hvor store belastningerde kan tåle før de får smerter. I til-legg har de lært seg nye måter åtakle situasjoner på, som foreksempel gå ut av stressede situa-sjoner eller avlyse avtaler. Ulem-pen med slik fokusert mestring,sier Benner og Wrubel (16), er atnoe av spontaniteten forsvinner.

Den emosjonellt fokuserte stra-tegi, sier Lazarus og Folkmann(17), er mer eller mindre bevissthandling hvor en forsøker å lindreeller regulere følelser. Emosjonellkontroll og avreagering har tilhensikt å opprettholde håp ogsamtidig holde følelsene underkontroll. Mange sliter med plageri lang tid før de blir bra, så tidsdi-mensjonen blir her viktig. «Tidoppleves ikke som noe abstrakt.Den er spesifikk og formet av hvasom er skjedd tidligere og av hvaman forventer skal skje. Dettebetyr at fortid og fremtid er vik-tige dimensjoner både av stressog av mestring» (16 s.67). Laza-rus og Folkmann (17) hevdervidere at det ikke kan værefølelse uten tankemessige vurde-ringer, uttrykt på en annen måte:Du blir hva du tenker. Benner ogWrubel (16) ser det på en annenmåte, og mener at en ikke kan siom en person at vedkommende erskyld i sin sykdom. Og du kanikke uten videre tenke deg frisk,du må handle, det vil si gjøre noeaktivt for å komme videre.

Nakkeslengskadde er en litengruppe pasienter, men disse pasi-entene møter en i alle deler avhelsetjenesten. Jeg har selv støttpå denne pasientgruppen da jegarbeidet som røntgensykepleier.Jeg har også møtt personer mednakkeslengsplager privat, samt istudent- og kollegasammenheng.Når en hører om nakkesleng ten-ker en straks på forsikringssakerog store utbetalinger. Slikt er velunntakene, men til gjengjeld harslike saker fått stor medieopp-merksomhet. I dette forskingspro-sjektet er det kommet frem et sett

av plager nakkeslengskadde kanha, men lidelsen er uklar. Denneuklarheten kan igjen føre til athelsepersonell kan vegre seg for åengasjere seg for mye. Men etterhvert som vi får mer kunnskapom lidelsen, og diagnosen blirmer akseptert, vil disse pasien-tene på sikt få bedre og mer ade-kvat hjelp. Dette til tross, Bennerog Wrubel (16) skiller mellomdet å ha patologisk sykdom oghva pasienten opplever av syk-dom. Sykdomsopplevelsenhenger sammen med tap ellernedsatt funksjon, den er reell iforhold til hva pasienten føleruansett om det foreligger en diag-nose eller ikke. Dette er viktig foren sykepleier å være klar over, ogvar nok en av grunnene til at jeg iutgangspunktet ikke sette kravom at diagnose var stilt, samtidigkan dette være en minus for opp-gaven. Konsmo (15) skriver at der-som en sykepleier både har godekunnskaper om sykdommen og itillegg forstår den enkelte pasientsopplevelser, vil hun ha en unikposisjon i forhold til å hjelpe men-nesker. Benner og Wrubel (16)skriver at de helsefremmende tilta-kene må bygge på personens res-surser, samtidig som en må ta hen-syn til personens «spesielle anlig-gende» dvs. det de bryr seg om ogverdsetter. De hevder videre atomsorg alltid er spesiell og rela-sjonell og at en aldri vil finne enkontekstfri liste over råd om hvor-dan man bør mestre forhold for åløse stress, og sier følgende:«Fordi personen ikke fritt harvalgt sine følelser, og fordi deneneste kilden til hva som ermulig er det nåværende, må til-takene baseres på en nøyaktigfortolkning av pasientens nåvæ-rende måte å være i situasjonenpå. Endring til en annen måte åvære i situasjonen på, kan bareskje ut fra den situasjonen haner i» (16 s.277)

Derfor er det viktig å få kartlagtden situasjonen pasienten er i.Videre sier de at omsorg er engrunnleggende og nødvendig del

av sykepleien, og at en av forut-setningene er å bry seg om pasi-entene.

7.0 Konklusjon

Det finnes i dag mange forskjel-lige behandlingsmetoder for whi-plashskade, alt fra immobiliseringpå den ene siden til aktiviseringpå den andre siden, samt passivebehandlingsformer med elektrote-rapi, farmakologisk behandling ogmer psykososiale tilnærmingsmå-ter (4). Det er gjort flere studiersom tar for seg effekten av ulikebehandlingsformer ved nakkes-lengsproblem. Når det gjelderbehandling av slike skader sierNygren (4) at ved oppfølging 2 åretter avsluttet behandling, viserdet seg at pasienter som behandlesmed mobilisering, det vil si smer-testillende medisiner og myk hal-skrage i starten, og de pasientersom får ordinert hvile etter ulyk-ken, har likt behandlingsresultat.Han sier videre: «Gruppen somhade fått förhållningsråd ochhemträningsprogram visade sig hasignifikant högre grad av förbett-ring en de två andra grupperna»(4 s.61–62). Og da blir spørsmå-let, hva er god informasjon ogoppfølging for den enkelte.

I følge sykepleierne Gouzed ogKearney (2) burde pasienter somhar vært utsatt for et nakkesleng-straume bli fulgt bedre oppetterpå, fordi god oppfølging vilføre til mindre senplager. Menhvordan kan vi komme i kontaktmed disse menneskene? De har joingen synlige skader. De har selvgitt beskjed slik at de har fåtthjelp med bilen, og har omtankefor de andre som har vært med iulykken. Etter uhellet kommer deseg hjem ved egen hjelp, eller dedrar på jobb og tror at alt er iorden. Der er ingen sykebil ellerlege som tar hånd om dem, ogsom kan gi råd og veiledning. Dehar derfor ingen anelse om hva dekan ha i vente. Vi står derforoverfor en utfordring når det gjel-der å nå fram med støtte og infor-masjon til personer som har vært

19

GJERTRUD HUSØY

utsatt for nakkesleng. Det er slikat de fleste blir bra, men noen fåfår diffuse plager over lang tidsom de ikke helt kjenner årsakentil. Derfor har fokus i dette forsk-ningsprosjektet vært på detsekundærforebyggende plan, somdet å få innblikk i hva informan-tene snakker om, hva de oppleversom stressende og hvordan demestrer tilværelsen.

Under arbeidet har nye spørsmålog tanker dukket opp. Det haddevært interessant å få vite mer omhvordan en arbeidssituasjon ellerskolesituasjon kan legges til retteslik at personer med nakkesleng-splager kan få en bedre hverdag.Og er det spesielle grunner til atenkelte får plager mens andre ikke.Et annet viktig område som dukketopp under arbeid med forsknings-prosjektet var flere avisartikler somomhandlet barn og barns problemetter en nakkeslengskade. Barn eren stor gruppe trafikkanter, jeg ten-ker i denne sammenheng at de ofteer passasjerer i bil, det er vel nok åantyde alle turene til og fra for-skjellig slags trening, samt ferietu-rer med foresatte. Det kunne havært interessant å få mer kunnskapom hvordan barn utsatt for nakkes-leng opplever en slik situasjon, oghvordan de mestrer livet etter ettrafikkuhell.


Gjertrud HusøyHøgskolen Stord/HaugesundAvd. Sykepleie – StordPostboks 5000NO – 5409 [email protected]

Litteratur

1. Gran M.A.(2001) Nakkesleng.Motor.3:78–79

2. Gouzed B. Kearney K. (2000)Emergency: Whiplash Injury. Amer-ican Journal of Nursing 100(3):41–42

3. Hunskår S. (1997) AllmenmedisinAd Notam Gyldendal. Oslo

4. Nygren Å. (2000) Nackskador efterbilolyckor. Studentlitteratur. Lund

5. SMM-rapport nr 5/2000 Nakkes-lengskader. SINTEF rapport. Oslo

6. Helsedirektoratets utredningsserie3/92 Trafikkskaddes situasjon i Norge

7. Olsen V. et.al. (2000) Nevrologi ognevrokirurgi. Nyt Nordisk ForlagArnold Busch. København

8. Knoph et.al. (1999) Synsproblemerved nakkeslengskade. Hovedpro-sjekt Institutt for optometri. Høg-skolen i Buskerud

9. Kvale S.(1997) Det kvalitativeforskningsintervju. Ad Notam Gyl-dendal. Oslo

10. Gimse R. Bjørgen H. og Straume A.(1997) Driving skills after whiplash.Scandinavian Journal of Psycho-logy. 38(3): 165–170

11. Dalgaard O.S.Døhlie E. YstegaardM. (red)(1995) Sosialt nettverk.Universitetsforlaget, Oslo

12. Haukeland J. (1991) Velferdstap vedtrafikkulykker. Personskadeulyk-kene i vegtrafikken og deres vel-ferdsmessige konsekvenser. Trans-portøkonomisk institutt. Rapport0092/1991. Oslo

13. Lundalv J. (1998) Formåga till väl-fard . Fischer & Co. Stockholm

14. Giorgi A. (1988) Phenomenologyand Psychological Research.Duquesne University Press. Pitts-burg, PA

15. Konsmo T.(1995) En hatt med slør-:om omsorgens forhold til sykepleie:en presentasjon av Benner og Wru-bels teori. Tano Oslo

16. Benner og Wrubel (1989) The pri-macy of caring. Addison-WesleyPublishing Company. California.

17. Lazarus R.S. Folkmann S. (1984)Stress, appraisial and coping. JohnWiley and sons . Chichester

18. Malterud K. (1993) Vanlige helse-plager hos kvinner – ubeste og dif-fuse; i Schei et.al. Kvinnemedisin.Ad Notam Gyldendal. Oslo


20


Dr Lisbeth Hockey of Edinburgh – a great pioneer

Lisbeth Hockey, a great friend and supporter of the growing fieldof nursing research in Europe – and perhaps especially in Swedenduring the 1980s – died on June 15th 2004. The Scotsman, Scotlan-d’s national newspaper wrote on 25th June: «With the death of Lis-beth Hockey, the nursing profession has lost one of its most dis-tinguished personalities who was recognised internationally for hercontribution to research and teaching in nursing».

Dr Hockey was born in Graz, Austria in 1918 . She studied medi-cine at Graz University just before the German occupation. HerJewish parents opposed Nazism and advised her to leave Austria forEngland. Both parents perished later in concentration camps. InLondon Lisbeth Hockey started a nursing career and with her brightmind became a challenge to her superiors through her convictionthat the care of patients must be research- based. Early on she alsostarted to take an interest in the economies of nursing. In the 1960sshe earned a degree in economics. She served as Research Officerat the Queen’s Institute of District Nursing during 1964–1971. Shewas appointed to Director of the Nursing Research Unit at the Uni-versity of Edinburgh in 1971, where she stayed until retirement in1982. This unit was one of the first of it’s kind in Europe. Shereceived numerous honorary appointments in Great Britain and else-where including an O.B.E. (Order of the British Empire) in 1979and honorary doctorates from several universities, among them Uni-versity of Alberta, Canada in 1975 and Uppsala University in 1985.

We met her for the first time when she was invited to Uppsala Uni-versity for its 500th Jubilee in 1977. She understood our need to incre-ase scientific knowledge related to nursing. Since the early nurse rese-archers in Sweden only had members of other academic disciplines asscientific advisors, we were happy to be given the opportunity to parti-cipate in doctoral courses, seminars and conferences at the NursingResearch Unit in Edinburgh. Dr Hockey also taught preparatory anddoctoral courses arranged at that time by the Programme for Researchin Nursing and other Caring Sciences at Uppsala University and oftenstayed for longer periods. She took part in the first international confe-rence of the WENR, Workgroup of European Nurse Researchers inUppsala in 1982, where she concluded with a brilliant «Summing upLecture» evaluating the conference and looking into the future. Onechallenge she stressed was that «researchers should attempt to answerthe questions which have been asked by nurses, and not just questionsthat are easy to answer». She also quoted what Dag Hammarskjöldwrote about friendship in his book «Markings» (Vägmärken).

Lisbeth Hockey was a true friend who inspired and challenged.We, like many others, remember her for her outstanding contributionto nursing science/caring science in our own country and elsewhere.We thank her for many years of co-operation and friendship.

Elisabeth Hamrin Catharina Lindencrona Alice Rinell-HermanssonLinköping Uppsala Uppsala

Lisbeth HockeyMay 1985 asDoctor HonorisCausa in Medi-cine at UppsalaUniversity.


21

ANNE NORHEIM OG ANNE GUTTORMSEN VINSNES

Ansatte på sykehus sine holdninger til eldre pasientermed urininkontinens

Hensikt

Hensikten med denne studien harvært å undersøke hvordan helse-personell beskriver omsorgen tilpasienter med urininkontinens(UI), og å undersøke om og påhvilken måte omsorgen påvirkesav personellets holdninger oginstitusjonens kultur.

Bakgrunn

Spørsmålet om pleieog omsorgs-tjenestene holder et kvalitativtfaglig nivå er blitt sterkt fokusertde senere årene både nasjonalt oginternasjonalt (1–4). Målet for allekvalitetsforbedrende tiltak i syke-pleietjenesten er at brukerne avtjenestene skal få dekket sinegrunnleggende behov på en indi-viduelt tilfredsstillende måte. Selvom pasientens behov definererhvilken kompetanse ansatte børbesitte, kan det stilles spørsmålom hvilken kompetanse det erbehov for på ulike fagområder.

Urininkontinens et vanlig pasientproblemHelsepersonell møter ofte pasientermed UI. Det er et problem somøker med alderen, spesielt blantkvinner over 70 år (5). På sykehjemer det dokumentert forekomst avUI blant kvinner på over 80% (6).UI er dobbelt så vanlig hos kvinnerenn hos menn. Forekomsten hosmenn stiger imidlertid i større gradmed alderen enn hos kvinner.

Hvilke holdninger helseperso-nell har til pasientens UI vil, fordiden kommer til uttrykk gjennomatferd, påvirke kvaliteten på denpleie og omsorg som blir gitt. Deter viktig å avdekke helseperso-nells holdninger til UI. Det blederfor planlagt en studie med føl-gende problemstillinger:1. Hvordan beskriver helseper-

sonellet omsorgen til eldrepasienter med UI?

2. Hvordan beskriver helseper-sonellet at omsorgen påvirkesav deres holdninger, og detde oppfatter som pasientensegne holdninger?

3. Hvordan beskriver de atomsorgen påvirkes av institu-sjonens kultur?

Teoretisk referanserammeDenne studien inkluderer hold-ningsbegrepet, omsorg knyttet tilpleiekultur og en avklaring avhvilket verdigrunnlag pleiekultu-ren bygger på.

Avklaring av holdningsbegrepetHoldninger har til hensikt åbeskrive, evaluere og forsvarevåre handlinger i forhold til densituasjon vi står overfor, og detteforklarer hvorfor holdninger errelativt vedvarende og ikke lette åendre (7). Holdninger kan ikkemåles direkte, men de kan obser-veres gjennom den respons denfører til. Denne respons kan værepå et kunnskapsmessig, følelses-messig eller handlingsmessignivå. Respons på et kognitivt nivåfører til en kunnskapsmessig eva-luering av den situasjonen ellerpersonen man responderer i for-hold til. Respons på et affektivtnivå berører følelser, og er oftespontanreaksjoner uten forutgå-ende evalueringer. Respons på etatferdsmessig nivå viser en evalu-ert handling. Når det er dårligsamsvar mellom en tilkjennegittholdning (hva du sier) og atferd(hva du gjør), er det sannsynlig aten annen, men ikke tilkjennegittholdning er kongruent med atfer-den (8). Dette er en situasjon somofte kan forårsake stress fordi detgjenspeiler det etiske dilemmaet:Hva du synes du burde gjøre oghva du virkelig gjør.

Holdninger påvirker denomsorg vi gir til pasienter vimøter. Når vi vil undersøke hold-ninger er det viktig å undersøkehvilken kunnskap som eksisterer,hvilke følelser som aktiveres ogvite hvilke handlinger som utføres.

Tidligere forskning på holdninger til pasienter medurininkontinensDet er dokumentert at pleieperso-nellet har overveiende positivefølelser overfor pasienter med UI

(9). På den annen side rapporteresdet at UI kan forårsake stressfordi UI er en økt belastning medhensyn til tidsforbruk, og at dettefører til frustrasjon (10). Studierav ulike kroppsprodukter harpåvist en konsistent tendens til atkroppsprodukter utløser negativefølelser (11, 12).

Kunnskap om UI inneholdermange misforståelser. For eksem-pel så mangler helsepersonell til-strekkelig kunnskap både medhensyn til årsak og behandling avUI (13). Studier har rapportert atselv om ansatte ser det som viktigå utvide sin kunnskap om UI, såhar de færreste oppgradert sinbasiskunnskap etter endt utdan-ning (14). På den annen side erdet rapportert at god kunnskapom UI fører til høyere grad avjobbtilfredshet (15).

I eldreomsorgen ser det ut tilat man passivt aksepterer UI,uten å iverksette adekvate tiltaki behandlingsøyemed (15), ogdet er dokumentert at UI er etproblem som både blir under-rapportert og oversett av helse-personell (16). Studier doku-menterer at pasienter savner atpersonellet er mer aktive medhensyn til å tilby toalettbesøkog til å gi dem veiledning ogrettledning med hensyn til sinUI (17, 18).

Når man skal arbeide med åimplementere retningslinjer forpasientbehandling, er det viktig ålegge opp strategier som har sommål å få helsepersonell til å følgeopp og tilby anbefalte behand-lingstiltak. Det er rapportert at detikke bare er undervisning som eravgjørende for at program blirimplementert og fulgt opp, vei-ledning og kommunikasjon erogså nødvendig (13).

Avklaring av omsorgbegrepetknyttet til pleiekulturen og ver-digrunnlagetHoldninger påvirker kvaliteten påomsorgen som utøves. Selv omdet ovenfor er redegjort for hold-ningsbegrepet vil holdninger bareutgjør en del av omsorgsbegrepet.

Førstelektor Anne NorheimFørsteamanuensis

Anne Guttormsen Vinsnes

STAFF’S ATTITUDESTOWARDS HOSPITALISEDELDERLY PATIENTS WITHURINARY INCONTINENCE

ABSTRACTStaff members meet urinary

incontinence (UI) among elderlyin their daily practice. It is docu-mented that knowledge about UIcontains misunderstandings. The

aim of this study was to getinsight in staff’s attitudes towards

elderly patients with UI.Both qualitative and quantitative

methods were included. Focusgroup interviews were used in thequalitative part. One group of six

registered nurses and one groupof six nursing assistants (one-

year education), working in anelderly care setting in hospital,were included. The transcribed

interviews were analysed and thedata systematized and categori-

zed before interpretation. Thequantitative part is not described

in this article.Results show that even though

staff intended to take care of pati-ents with UI and treat them with

respect, UI was not consideredspecifically. One reason for this

was a lack of consciousnessbecause UI problems were trivial.Medical oriented diagnosis were

given higher priority and therewas a severe lack of knowledge

among staff members of UI. Pati-ents were not asked by the staff

about their own reactions relatedto their UI.

However, staff members wereable to question their own prac-

tice and they claimed that thepresent study stimulated them to

be more conscious about the pati-ents’ UI.

KEY WORDS: Urinary Incontin-ence – Attitudes – Staff – Elderly

– Focus group – Hospital

Profesjonell omsorgsutøvelsebør føre til god pleie. Det er vik-tig å ha gode retningslinjer forprofesjonell omsorg. Grunnlagetfor profesjonell omtanke er etobjektivt hjelpebehov som en til-svarende faglig kompetanse skaldekke (19). Kari Martinsen (20)hevder at det å være profesjonellikke står i motsetning til å ha enfølsom kommunikasjon med pasi-enten, å kunne lytte til og levemed i pasienten og dennes forstå-else av sin sykdom. Å være profe-sjonell innebærer videre å ha enfagkunnskap som gir muligheterfor å se pasienten som et men-neske. Martinsens syn på profe-sjonalitet er forenlig med verdi-grunnlaget som ligger til grunnfor denne studien.

Verdigrunnlaget tar utgangs-punkt i et humanistisk menneske-syn med et praksisideal hvor detenkelte menneske vises respekt utifra egenskaper som at det er for-nuftig, har fri vilje og at det iutgangspunktet er godt (21). Ver-digrunnlaget har med andre ordlikeverdighet i fokus.

Kampen om knappe ressurservil prege kulturen på en avdeling.Omsorgsutøveren må ta utgangs-punkt i overordnede prioriteringersom tar hensyn til en rettferdig ogkostnadseffektiv fordeling av res-sursene (19). Våre holdningerpåvirker våre handlinger (1, 8),og de blir motivert ut fra våre ver-dier. Det vil si at det vi foretar osseller prioriterer ikke er verdinøy-tralt. Her vil holdninger hos demsom styrer prioriteringene spilleen viktig rolle. Dersom kulturen iinstitusjonen prioriterer effekti-vitet, vil denne holdningen lettkunne prege pleiekulturen.

Omsorgen er med andre ordinfluert av den rådende pleiekul-turen. Målet for helsetjenesten erbåde effektivisering og en godfaglig standard (22). Behandlinger ofte sykehusets mål, ogbehandling framstilles som enmotsetning til pleien. Modernebehandling gjør pleie unødven-dig, hevdes det (22). Denne typeholdning kan få meget uheldige

konsekvenser for pasienter medsvikt i evnen til å ivareta sinegrunnleggende behov som gjør atde har behov for individuell pleieog omsorg.

Mål

Målet med studien har vært å:1. få en dypere innsikt i ansattes

følelser overfor pasientermed UI

2. få kartlagt eksisterende kunn-skap knyttet til problematik-ken

3. få beskrevet ansattes atferdoverfor pasienter med UI

4. få økt innsikt i hva som vekt-legges i selve omsorgen tilpasienter med UI.

Utvalg og deltakere

Målgruppen i denne studien harvært sykepleiere og hjelpepleieresom arbeider med geriatri påsykehus. Eldre pasienter i syke-husavdelinger er en stor pasient-gruppe, og etablering av geriatri isykehus har ført til en økt forsk-ning innenfor geriatri som åpneropp for et bedret utrednings- ogbehandlingstilbud til syke gamle(23). Vi ville derfor gjennomføreen studie blant ansatte ved geria-triske avdelinger på sykehus, ogdet ble sendt en søknad om ågjennomføre studien til det aktu-elle sykehus. Etter at vi fikk til-gang til feltet ble det gitt informa-sjon om studien og dens betyd-ning. De som inngikk i studienble alle forespurt om å delta, ogde ga sitt samtykke til å delta.

Det ble gjort et strategiskutvalg blant ansatte. Deltakerneble valgt fordi de hadde erfa-ringer med pasienter med inkonti-nens. Både hjelpepleiere og syke-pleiere ble forespurt. I alt ble 12ansatte inkludert i denne studienog to grupper ble etablert ogrekruttert fra to forskjellige geria-triske avdelinger. Seks til åtte del-takere anbefales i denne typegruppe (24). Vi valgte derfor åinkludere seks i hver gruppe.Begrunnelse for dette var at vi

ønsket å legge til rette for at allekunne komme fram med sinesynspunkter, samtidig som inter-vjuerne hadde oversikt og kunnestyre gruppeprosessen. Prosjekt-leder ledet gruppeintervjuenesammen med en ekstern medhjel-per. Prosjektleder har til dagligikke noe forhold til de aktuelleavdelingene.

Gruppesamlingene var fagspe-sifikke på tvers av avdelingene,det vi si en sykepleiergruppe ogen hjelpepleiergruppe med tredeltakere fra hver avdeling i hvergruppe. Valget av fagspesifikkegrupper ble begrunnet ut i fra enantakelse om at deltakerne villeføle seg mer fri dersom man fikkdiskutere sammen med sin egenfaggruppe.

Metode

Med utgangspunkt i studiensulike forskningsspørsmål og målble det lagt opp til et deskriptivt/eksplorativt design som inklu-derte kvalitativ metodikk.

Deltakerne ble samlet to gangeri fokusgruppeintevju.

FokusgruppeintervjuFokusgruppemetoden er særlignyttig for å studere holdninger ogerfaringer og hvordan kunnskapog ideer utvikles og operererinnen en gitt kulturell kontekst(25). Fokusgruppeintervju er enuformell diskusjon mellomutvalgte personer om et bestemttema som angår den aktuelle situ-asjonen. Det er en anbefaltmetode når man ønsker å under-søke hvordan folk føler og tenkerom et tema (24). Vi valgte meto-den fordi vi nettopp ønsket åundersøke hvordan ansattebeskriver sin egen omsorg tileldre pasienter med UI, hvordanomsorgen påvirkes ansattes hold-ninger og hvordan omsorgen blirpåvirket av institusjonens kultur.

En intervjuguide ble benyttetunder intervjuene. Den tok opptema som følelser, handlinger ,kunnskap og respekt i forhold tilpasienter med UI. Deltakerne ble

samlet til fokusgruppeintervju toganger. Intervjuene varte imellom 1 1/2 – 2 timer. De bletatt opp på lydbånd og transkri-bert. I tillegg ble det tatt feltnota-ter under intervjuene.

Deltakelse er basert på et infor-mert frivillig samtykke. Delta-kerne er arbeidskollegaer. Detkan være en svakhet ved studienat vi ikke med sikkerhet kan viteat alle hadde mot til å si hva demente. Det var på forhånd avtaltfull konfidensialitet i gruppen.

AnalyseIntervjuene ble analysert i hen-hold til Kvale’s seks analysetrinn(26) hvor hensikten med inter-vjuet utgjør forforståelsen og der-med hva dataene blir analysert iforhold til.1. Beskrivelse – Informantene

beskrev sine opplevelser i endialog med intervjuer. Disseopplevelsene ble tatt opp påbånd.

2. Oppdagelse – Analyseproses-sen begynte allerede undergruppeintervjuene ved atinformantene oppdaget nyeforhold i løpet av intervjuet,og så nye betydninger i deresopplevelser og handlinger.

3. Tolkning – Analyseprosessenfortsatte under intervjueneved at intervjueren foretok enoppsummering av det som blesagt. Informantene fikk damulighet til å si seg enig ellerikke.

4. Intervjuerens tolkning av dettranskriberte intervjuet – Etterintervjuet lyttet intervjuergjennom intervjuet og dannetseg et helhetsinntrykk av inn-holdet. Intervjuer skrev deret-ter ordrett ut intervjuet. Infor-mantene fikk tilsendt utskrif-ten slik at de kunne gi enskriftlig eller muntlig kom-mentar. Intervjumaterialet blederetter strukturert og inter-vjuenes meningsinnhold bleanalysert fram. Først ble detforetatt en meningsfortetting.Intervjuene ble deretter kodeti kategorier. Det ble dannet


22


hoved- og underkategorier.Medhjelper under intervjuenevaliderte kategoriseringen. Itillegg til det transkribertematerialet ble også feltnota-tene benyttet i analysearbei-det.

5. Gjen-intervjuing – Det bleforetatt nye intervju hvorinformantene fikk anledningtil å gi utdypende beskrivelsersamtidig som intervjuer stilteutfyllende spørsmål.

6. Handling – På bakgrunn avden informasjon som fram-kom i denne studien planleg-ges det nå en intervensjons-studie.

Resultater

I analysen av fokusgruppeinterv-juene framkom følgende tohoveddimensjoner:1. En passiv pleiekultur2. En respektfull holdning

En passiv pleiekulturPasientenes sammensatte proble-mer krever en både offensiv ogreflektert sykepleiefaglig tilnær-ming. Gjennom intervjuene vardet imidlertid lite som kjenneteg-net en reflektert betraktning ved-rørende pasientenes inkontinens-problemer. Pleiekulturen på detteområdet ble derimot oppfattetsom passiv og i analysen av inter-vjuene kom vi fram til at årsakentil dette var problemets alminne-lighet, rutiner og manglendedokumentasjon.

En informant uttrykte det pådenne måten: «Pasienten kangjerne ha lekkasje, og vi serbare større problem. Dette medhjertesvikt, sånn mer framtre-dende ting… Men pasientenføler kanskje ikke at det er detstørste problemet for han. Detkan være inkontinensen som erdet største problemet for han.Men han opplever gjerne at viikke ser det…».

Informanten tok her selvkritikketter å ha vist eksempel på atmedisinsk tenkning og behand-ling av sykdom er fokus for den

daglige omsorgen. Ansatte vet iutgangspunktet ikke hva pasien-ten føler fordi pasientens følelserikke er i fokus. Det er hjertesvik-ten, og den finnes det medisinskbehandling for.

Holdningen til inkontinenspro-blematikken opplevdes som pas-siv selv om omsorgen til enkelt-mennesket var god. «Jeg tror i dethele tatt vi har stilt oss veldig litespørsmål», uttalte en av infor-mantene. Pleiernes verdisyn somer overordnet deres kliniske hver-dag bygger nesten utelukkende påat de er gode og snille og vil pasi-enten vel. Men det kom få utta-lelser som tyder på at de ser påpasientene som delaktige og med-virkende til egen pleie.

Urininkontinens som et vanlig problemInformantene er opptatt av atpasientene vaskes hver morgen,men ikke utover dagen, og atdette kan føre til urinlukt. Detskal skje hurtig og de handler ut ifra en rutine. Personellet presi-serte videre at pasientene i sværtmange tilfeller blir liggende forlenge med våt bleie. En av infor-mantene så på dette som et pro-blem og på spørsmål om hvemsom har ansvar, ble følgende svargitt:

«Det er vårt ansvar. Det erviktig å informere om at med engang de kjenner at de er våte vilvi komme å skifte. Det pleier åhjelpe hvis vi informerer om det.

Det ble videre uttrykt at «maner nok gjerne litt sløv. Det er et såvanlig problem, iallfall hos oss».

Holdningen som knyttes til at«UI er så alminnelig», kan skyl-des informantenes verdigrunnlagsom igjen er påvirket av institu-sjonens kultur, og pleiekulturenhar ofte behandling i fokus ogikke pleie. I løpet av intervjuenefokuserte informantene imidler-tid på behovet for en bevisstgjø-ring, en uttrykte seg på følgendemåte:

«Da du kom og tok dette opp,ble det en påminnelse, og jegbegynte å stille meg selv spørs-

mål. Hva kan jeg egentlig omdette problemet og hva gjør jegmed det?… Nå er dette en påmin-nelse når du er her igjen. –Du måvise deg oftere i avdelingen… Detfår oss til å tenke oss om. –Dess-uten blir vi mer inspirert nårnoen kommer og stiller oss spørs-mål».

Her uttrykte informanten enholdning som ikke er internali-sert, men som blir bevisstgjortgjennom en ytre påvirkning. Fun-net er interessant og viser behovfor refleksjoner sammen med deansatte.

Pleien styres av rutinerInformantene var opptatt av bleie-forbruk og av at de hadde et dår-lig utvalg av hjelpemidler. I prin-sippet stod valget mellom dag- ognattbleier.

«Og så vet du at de skal haminst mulig bleie og skifte ofte,og så kommer du og de sitter medde store nattbleiene godt tapetigjen. De blir ikke fulgt på toalet-tet osv.»

Denne form for tiltak diskute-res ikke, og eksemplet kan væreet uttrykk for den pleiekulturensom eksisterer. Informanten tokselvkritikk på at hun ikke gjordenoe aktivt ved å vise med hele sinholdning at dette ikke var bra,uten at hun gjorde noe med situa-sjonen.

På spørsmål om hvorfor det erså dårlig utvalg når det finnes såmange bleietyper på markedet,svarte en:

«Det er vel det Sentrallagerethar på lager. Jeg vet egentlig ikkehvem som bestemmer det (sværtlavt)».

Ufullstendig dokumentasjonPå spørsmål om pasientens pro-blemer diskuteres på rapporten ersvaret at «Nei, vi gjør vel egentligikke det». Intervjuer spør direkteom rapporten sier noe om pasien-tens følelser i forhold til proble-met: «Veldig sjelden (sier flere).Vi er for lite flinke til å spørre, åsnakke om følelser. Det blir i huiog hast å skifte bleie. Det blir lik-

som ikke å gå i dybden påfølelsene. Hvis ikke pasientennevner det selv da».

Problemet blir altså underrap-portert, i følge informantene. Deunderstrekte at de i det hele tatthadde stilt seg veldig få spørsmåltil problemer pasientene har medsin UI.

En respektfull holdningRespekt for pasientens følelserDet kommer fram under inter-vjuet at pasientene gir uttrykk forat det er pinlig å være våt. Somen uttrykte det: «Det er nesten såde nekter at vi får skifte, for desynes det er flaut. Det er et pro-blem. Da er det vanskelig å vitehvordan vi skal ta det. De blir lig-gende for lenge».

Konsekvensen av at pasientensynes det er pinlig fører til atpleieren unngår å bry pasientenmed å skifte bleier. Noe somfører til at pasienten blir lig-gende med våte bleier selv omdet er viktig å vise respekt forpasientens følelser. «Det er ikkerespekt hvis pasienten blir lig-gende med våt bleie og får urin-veisinfeksjon».

I tillegg til tid ble betydningenav informasjon og kommunika-sjon presisert: «Vi skal jo gjørenoe som er tabubelagt, og da erdet naturlig å snakke med dem(pasientene) slik at det blir ver-dighet i situasjonen. Jeg spør omdet passer, og avtaler gjerne i for-hold til nattevakt om de vil vekkeseller om de vil ringe på. Vi prøverå tilpasse det slik at pasientenkan få være med å bestemme detde kan».

Sitatet viser et ønske om å iva-reta pasientens integritet, og atpasientens egne følelser skal værei fokus.

Personalets egne følelserPå spørsmål om egne følelseroverfor pasienter med UI beskri-ver personellet under intervjuet iførste omgang ingen negativefølelser. På spørsmål om reaksjonpå at pasientene luktet urin og varustelte, svarte en av informantene:

23


«Jeg kan kjenne et ubehag,kanskje, idet jeg kommer inn oglukter og ser alt selvfølgelig, menikke avsky. Men jeg gjør jo noemed det. Jeg snur jo ikke i døren.Det er mye verre for pasienten åligge sånn enn det er for oss åkomme å se det. Det er verst forhan som ligger der». På spørsmålom hva som var motivasjonenbak å hjelpe pasienten, ga en føl-gende svar: «Det er å tenke påhan som ligger oppi det. Det måvære forferdelig for han som lig-ger sånn».

En annen svarte følgende påspørsmålet om det var krevende åyte denne type omsorg: «Jegsynes ikke det».

Som forutsetning for å viserespekt pekes her på betydningenav å sette seg inn i pasientens situ-asjon og snakke med pasienten.

Det ble videre stilt spørsmål tilgruppene om hvordan de villeforklare at studier viser at hjelpe-pleiergruppen har mer positivefølelser overfor pasientgruppenenn sykepleiergruppen.

Gruppene har ulike forkla-ringer. På spørsmål til sykeplei-erne om hvorfor holdningen ermindre positiv hos dem enn hoshjelpepleierne blir – ærlighet –stikkordet.

«Det går på det å tørre å væreærlig. Selv om følelsene er enting, kan du ha respekt. Men hvafølelsene dine er, det er en privatog en ærlig sak. Og vi skulle væreærlige».

Det framkom at omsorgenhandler om profesjonalitet og atman hele tiden må «jobbe medseg selv». Du kan ha følelserinnerst inne, men pleien påvirkesikke av disse følelsene. Sitatenenedenunder beskriver følelsenepå en klar måte:

«Overfor pasienten tenker jegat nå skal du snart bli tørr og ren.Men idet du står oppi det… Jegmå ærlig innrømme at jeg synesdet lukter vondt. Han var stor,han var tung, kanskje jeg er gladjeg har hansker på meg. Dettehandler om bleia, om lukta, ogikke om pasienten».

Hjelpepleiegruppen haddeandre svar på ulikhetene. De vari utgangspunktet ikke overrasketover forskjellen og mener hoved-grunnen er at de er mer sammenmed pasientene i det dagligestellet.

«Vi går jo mer oppi pasienteneegentlig i alle situasjoner og hjel-per dem med alt. Sykepleiernehar mer med medisiner og andreting. For oss kan det og bli envane at det ikke gjør oss noe.Derfor kan det og bli litt annerle-des for sykepleierne når de skalhjelpe dem i toalettsituasjonen».

Det framkommer i sitatet oven-for at det blir så vanlig at de ikkeføler noe lenger, slik vi tolker det.De velger da å ikke kjenne etterdypest inne da det er blitt envesentlig del av deres dagligegjøremål. Dette er en viktig stra-tegi for å kunne trives med kre-vende arbeidsoppgaver.

Det går ikke an å trekke noenenhetlig konklusjon på bakgrunnav gruppenes forklaringer påderes følelser overfor pasientermed UI. Men gruppene er hellerikke enhetlige. En treårig utdan-ning på høyskolenivå gir mer tidtil fordypning og refleksjon.Kunnskapsgrunnlaget er dermedstørre og refleksjonsevnen har fåttstørre mulighet til å utvikle seg.Dermed er refleksjonen omkringærlighet interessant. Samtidig erdet riktig at hjelpepleierne arbei-der tettere med pasientens dag-lige stell og av den grunn harstørre mulighet til å kjenne deindividuelle behov. Det at pro-blemet er så vanlig at de dermedikke har negative følelser kantolkes både positivt og negativt.Det er positivt at man kan gjørekrevende omsorgsoppgaver utenå føle ubehag, men det kan værenegativt hvis man fortrengerubehaget og allikevel synes detblir slitsomt på sikt. Da kanvanen føre til at pasienten får enmindre engasjert oppfølging.Det er videre av betydning net-topp å få sette fokus på komp-leksiteten knyttet til disseomsorgsoppgavene.

Diskusjon

Den eldre UI pasient har oftesvikt i evnen til å ivareta sinegrunnleggende behov og åuttykke behovet for individuellpleie. Den passive holdningensom ble beskrevet i enkelte avsitatene kan forklares utifra syke-husets behandlingsfokus. Hamran(22), redegjør i sin bok Pleiekul-turen, for hva som skal væresykehusets oppgave, med eksem-pel fra et spesielt sykehus somfastslår at behandling er målet, ogikke pleie. Hun påpeker faren vedat moderne behandling gjør pleieunødvendig. Med et behandlings-fokus vil pasientens grunnleg-gende omsorgsbehov lett kunnekomme i skyggen, selv om denenkelte pleier i vår studie i sterkgrad ivaretar evnen til innlevelse ipasientens situasjon.

Barbosa Da Silva (21), rede-gjør for et humanistisk mennes-kesyn og konsekvensene av dette.Praksisidealet bygger på respektfor pasientens autonomi medlikeverdighet i fokus. I denne stu-dien viser personellet respekt forpasienten og evne til å sette seginn i pasientens situasjon, mentilhører likevel en kultur med enmedisinsk tradisjon preget av ennaturvitenskapelig modell (21).Denne modellen er opptatt av åbehandle pasientens sykdom.Dermed får pasientens opplevelseav egen sykdom og helse litenplass.

Studien bekrefter det som tidli-gere er påpekt i forhold til at mani eldreomsorgen ser ut til å pas-sivt akseptere UI, uten å iverk-sette tiltak i behandlingsøyemed(15). Vinsnes (9) viser til at stu-dier har dokumentert mangler vedden praksis som utøves. Den pas-sive holdningen kan også skyldesmangel på kunnskap. Man kananta at konkret kunnskap omutredning og behandling av UI,samt kunnskap om hensiktsmes-sige hjelpemidler for den enkeltepasient, vil kunne føre til en hold-ningsendring hos de ansatte. Uav-hengig av utdanning mangler hel-

sepersonell tilstrekkelig kunnskapbåde med hensyn til årsak ogbehandling av UI (10, 13, 14).Det er dokumentert at god kunn-skap om UI fører til høyere gradav jobbtilfredshet (15). Pasien-tene selv uttrykker at de opplevdeen profesjonell passivitet overforderes UI (18). Dette kan tyde påat UI ikke ses på som et interes-sant faglig tema, men som et såalminnelig problemområde at detivaretas utifra rutiner heller ennindividuelt tilpasset omsorg.

Behovet for en holdningsen-dring er stort. Ved at ansatte får etmer bevisst forhold til hva de pri-oriterer, for eksempel i møte medpasientens UI problemer, vil kva-liteten på omsorgen kunne bedres.

Funnene vedrørende dokumen-tasjon er forenlige med tidligerestudier (9). Vinsnes viser eksem-pel fra forskning som viser litensammenheng mellom objektivobserverbar UI og hva som jour-nalføres av dette.

Informantene synes å vise evnetil vennlighet og empati som i følgeNortvedt (19) er en av forutsetning-ene for god omsorgsutøvelse.

Selv om omsorgen er preget avprofesjonalitet i evnen til innle-velse, sa informantene ingentingom refleksjoner de hadde omkringpasientens situasjon eller konkreti-sering av informasjon. De uttrykteingen nysgjerrighet i forhold tilproblematikken, men beskrev engod «her og nå omsorg». Martinsen(20) hevder at det å være profesjo-nell blant annet innebærer å innehaen fagkunnskap som ikke redusererden andre til et objekt. Spørsmåleter om man kan ha denne kunnska-pen ved å være så lite aktivt oppsø-kende som resultatet av denne stu-dien antyder. Profesjonell omsorger med andre ord ikke god nok der-som ikke alle komponentene iholdningsbegrepet er inkludert;dvs. følelser, kunnskap og atferd.

Når det gjelder personelletsfølelser viser flere studier (11, 12)at det å håndtere kroppsprodukterutløser negative følelser. Vinsnes(9) omtaler personalets følelserspesifikt rettet mot UI problema-


24


tikken og viser til studier somdokumenterer at pleiepersonalethar overveiende positive følelseroverfor pasienter med UI. På denannen side rapporteres det at UIkan forårsake stress. Hun hevdervidere at helsepersonell på syke-hus har rapportert at UI er enmerbelastning med hensyn tiltidsbruk, og at dette fører tilfrustrasjon. Denne studien fårikke tydelig fram negativefølelser i første omgang. Herville imidlertid individuelle opp-følgingsintervju kunne gitt utfyl-lende data.

Vinsnes (9) viser i sin avhand-ling også at hjelpepleierne angamer positive reaksjoner og følelserenn sykepleierne. Hennes tolk-ninger samsvarer med analysenovenfor da hun hevder at det kanvære slik at sykepleierne i løpetav sin utdanning i mindre gradforberedes til å hjelpe pasientermed UI. Eller det kan være slikat sykepleierne gjennom sinutdanning lærer seg å avsløre ogstå for negative følelser de har.Det er i så fall et viktig utgangs-punkt når kompetansebehovetskal beskrives.

Konklusjon

Hvilke holdninger helsepersonellhar til eldre pasienter med UI vil,fordi de kommer til uttrykkgjennom handling, påvirke kva-liteten på den pleie og omsorgsom blir gitt. Det er derfor viktigå avdekke holdninger for å kunnebeskrive et kompetansebehovinnen UI omsorgen.

Resultatet av denne studienviser et økt behov for kompetansehos pleiepersonellet. Det er behovfor en bevisstgjøring knyttet tilpersonellets verdigrunnlag forhele tiden å ha mennesket i fokus.Det er behov for å styrke det hel-hetlige menneskesynet og dermedøke/styrke pleiebegrepet som enviktig dimensjon av omsorgsbe-grepet. Pleiebegrepet bør sidestil-les med behandlingsbegrepet, ogpå den måten vil statusen til pleie-oppgavene kunne styrkes. Denne

type holdningsendring vil kommepasienter med UI til gode. Vitrenger en pleiekultur som stillerkrav til kvalifisert omsorg og kri-tiske refleksjoner i daglig pleie.Pleiepersonellet må selv væreaktive for å foreta endringer.

I det videre arbeidet med å økekompetansen om UI hos ansattetrenger man i framtiden studiersom kan dokumentere bedretpraksis som effekt av kompetan-sehevende tiltak.


Førstelektor Anne NorheimUniversitetet i StavangerDet Samfunnsvitenskapeligefakultet, Institutt for helsefagNO – 4036 [email protected]

Førsteamanuensis Anne Guttormsen VinsnesHøgskolen i Sør-Trøndelag/Avdeling for sykepleie NO – 7004 [email protected] Universitetet i StavangerDet Samfunnsvitenskapeligefakultet, Institutt for helsefagNO – 4036 [email protected]

Litteraturliste

1. Kleinman L. Quality in NursingHome Care. J. Gerontol. Nurs.1994;20(3):5.

2. Shaughnessy PM, Kramer, A.M.,Hittle, D.F., Steiner, J.F. Qualityof care in teaching nursinghomes: findings and implica-tions. Health Care Finan Rev1995;6(4):55–83.

3. Slagsvold B. Mål eller mening:om å måle kvalitet i aldersinstitu-sjoner. Oslo: Norsk gerontologiskinstitutt; 1995.

4. Egeland L, Gjerberg, E. Godkvalitet på sykehjem?: en studieblant pårørende ved 28 sykehjem iNorge. Oslo: Statens institutt forfolkehelse; 1996. Report No.: U1.

5. Sandvik H. Female urinary incon-tinence: Studies of epidemiologyand management in general prac-tice [Doctoral thesis]. Bergen:University of Bergen; 1995.

6. Hellström L EP, Molsom I, Mell-ström D. The prevalence of uri-nary incontinence and use ofincontinence aids in 85-year-oldmen and women. Age ageing1990;19:383–9.

7. Eagly AH CS. Attitude structureand function. 4th ed. Boston:McGaw-Hill; 1998.

8. Rokeach M. Beliefs, Attitudes,and Values: A theory of Organiza-tion and Change. First ed. Lon-don: Jossey-Bass Inc.; 1972.

9. Vinsnes AG. Konsekvenser avurininkontinens sett i et folkehel-sevitenskapelig perspektiv : enstudie om livskvalitet hos kvinnerog helsepersonells holdninger.Gøteborg: Nordiska hälsovårds-högskolan; 2000.

10. Connor PA, Kooker BM. Nurses’knowledge, attitudes, and practi-ces in managing urinary incontin-ence in the acute care setting.Medsurg Nurs 1996;5:87–92.

11. Douglas M. Rent og urent. Enanalyse av forestillinger omkringurenhet og tabu. Oslo: Pax ForlagA/S; 1997.

12. Dahle R, Isaksen LW. «Kroppenen smussfabrikk». Bergen: NOVA/ Sosiologisk institutt, UiB;1999.

13. Lekan-Rutledge D P, MH, Belyea,M. In their own words: Nursingassistant’s preceptions of barriersto implementation of promptedvoiding in long-term care. TheGerontologist 1998;38:370–378.

14. Cheater PA. Nurses’ educationalpreparation and knowledge con-cerning continence promotion. J Adv Nurs 1992;17:328–38.

15. Freundl M, Dugan J. Urinaryincontinence in the elderly:knowledge and attitude of long-

term care staff. Geriatric Nurs1992;13:70–75.

16. Crooks VC SJ, Ouslander JP,McNees MP. Use of the MinimumData Set to rate incontinenceseverity. J Am Geriatr Soc1995;43:1363–9.

17. Thomas A, Morse, JM (1991).Managing urinary incontinencewith self-care practises. J Geron-tol Nurs 1991;17:9–14.

18. Wong L. Incontinence has differ-ent meanings with different peo-ple. Austr J Adv Nurs1995;13:6–15.

19. Nortvedt P, editor. Profesjonellomsorg – dyd eller ferdighet?Oslo: Gyldendal Akademisk;2001.

20. Martinsen K. Øyet og kallet. Ber-gen: Fagbokforlaget; 2000.

21. Barbosa da Silva A, LjungquistM, Hugaas JV, Solli HM. Etikk ihelsetjenesten : en moralfilosofiskanalyse av forholdet mellom livs-syn, menneskesyn og sykdomsbe-grep i historisk og systematiskperspektiv. Stavanger: Misjons-høgskolens forl.; 2000.

22. Hamran T. Pleiekulturen – Enutfordring til den teknlogiske ten-kemåten. Oslo: Gyldendal NorskForlag; 1991.

23. Kirkevold M, Kårikstad, V.Undervisningssykehjem. Nasjonalplan for etablering av ressurssen-tra for undervisning, fagutviklingog forskning i sykehjemmene iden kommunale helse- og sosialt-jeneste: Nasjonalt geriatriprogram1994–99; 1999. Report No.: 1.

24. Krueger RC, MA. Focus Groups.A practical Guide for AppliedResearch. London, New Dehli:Saga Publications, INC; 2000.

25. Kitzinger J. Introducing focusgroups. British Medical Journal1995;311:299–302.

26. Kvale S. Det kvalitative forskn-ingsintervjuet. Oslo: Ad NotamGyldendal; 2001.

25


Introduktion

Spädbarnskolik är ett tillståndsom plågat små barn och derasföräldrar genom historien ochsom dessutom är en prövning försjuksköterskor och andra behand-lare som möter kolikbarnen ochderas föräldrar. Fortfarande finnsingen känd bot eller klar förstå-else för varför kolik uppkommer.Akupunktur har i årtusendenanvänts som behandling av olikasmärttillstånd och funktionsstör-ningar men först på senare år sombehandling vid kolik. Inga veten-skapliga utvärderingar av aku-punkturbehandling vid kolik ärgjorda.

Bakgrund

Kolik, definitioner och orsakBeroende på hur man definierarkolik varierar kolikfrekvensen iolika studier mellan 9 och 71 %.De flesta nyare studier från väst-länder anger under 20 % (1).Mest använd är Wessels kolikde-finition: ett för övrigt friskt ochvälnärt barn som har utbrott avgråt, gnäll och irritabilitet mer äntre timmar per dag mer än tredagar i veckan i mer än tre veckor(2). Eftersom de flesta spädbarnskriker/är missnöjda ca 2,5 tim-mar per dag vid sex veckors ålder(3) är gränsen till den vanligastekolikdefinitionen nära normalva-riationens övre del (1). Kolikdebuterar ofta under de tre förstalevnadsveckorna och symptomenförekommer framförallt på efter-middagen/kvällen. Koliksympto-men följer samma mönster somdet normala spädbarnets oro ochgråt, det vill säga skrikandet nåren topp när barnet är sex-åttaveckor och planar ut när barnet ärtre-fyra månader (3, 4).

Uppkomsten av kolik har dis-kuterats sedan Hippokrates tid(5). Många tolkar symptomensom gastrointestinala, allergiskaoch/eller till ett hyperaktivt sen-soriskt system (5, 6, 7). Tänkbarabakgrundsfaktorer som modernsålder, sociala levnadsvillkor,

omständigheter kring förloss-ningen, amning eller flaskuppföd-ning, barnets kön och nummer isyskonskaran har liksom modernsoro/ångest/stress-nivå undersöktsav ett flertal forskare. Forsknings-resultaten är motstridiga; där enforskare funnit ett mönster har enannan funnit motsatsen (1). Detfinns en enighet kring uppfatt-ningen att spädbarnskolik är van-ligare i länder där man inte bärsina spädbarn mot kroppen ochatt kolikfrekvensen ökar om bar-net utsätts för rökning (1, 8).

Behandling vid kolikBehandlingar för spädbarnskoliksom använts är ändringar i upp-födning (t.ex. mer mat, mindremat, olika matningstekniker ochatt undvika komjölk), mer ellermindre sensorisk stimulering, atthålla barnet i rörelse (bäras ellervaggas) och läkemedel (5, 8).Ingen koncensus råder om meto-dernas effektivitet (1, 9). Tremeta-analyser (10, 11, 12) visarolika resultat om huruvida elimi-nering av komjölk, reducerad sti-mulering, bilåkningssimulator,sucrose och örtté kan vara en lös-ning (10, 11, 12). Resultaten visaratt läkemedel som Minifom intehar effekt och att antikolinergaläkemedel som dicykloverinklo-rid (DCVC) visserligen har effektmen att de också har allvarligabiverkningar (10, 11) eller fre-kventa mindre allvarliga biverk-ningar (12).

Kolik är ett vanligt probleminom barnhälsovården. Det är oftasjuksköterskans roll att ge råd ochstöd till föräldrarna tills kolikengått över. Eftersom ingen effektivbot finns kan det upplevas sompressande för sjuksköterskan (6,7, 13). I yrkesrollen ingår att för-söka minska föräldrarnas stressgenom att ge tid till föräldrarna,vara empatisk, lugnande och upp-muntrande, förklara vad kolik är,hjälpa föräldrarna att hantera skri-kandet och försäkra att kolikväxer bort (6, 7, 13).

I exempelvis Norge, Danmark,England och USA används aku-

punktur som behandling av kolik.Användare rapporterar enligt enintervjuundersökning (14) godaresultat. Litteraturstudier visadeen avsaknad av studier om aku-punkturbehandling av spädbarns-kolik (8, 9).

AkupunkturAkupunktur är en behandlings-form där tunna nålar sticks ibestämda punkter på kroppen.Akupunktur har i Asien använtsför att lindra smärta ellerbehandla sjukdom under fleratusen år (15). Till västvärldenkom akupunktur långt senare.Under de sista decennierna hardet i västländer forskats om aku-punkturens verkningsmekanis-mer. Det är känt att akupunktur-signaler vidarebefordras i nerv-systemet till hjärnan och att cen-trala nervsystemet skickar till-baka impulser till de inre organenoch kroppens distala delar, attbåde sympatiska och parasympa-tiska nervsystemet påverkas samtatt neurotransmittorer och hormo-ner frisätts (16, 17). Det finnsdokumentation som visar att aku-punktur lindrar smärta, reglerarfysiologiska obalanser, stärkerimmunförsvaret och påverkarpsyket (16, 17). I Sverige får legi-timerad vårdpersonal ge aku-punktur på indikationer där effek-ten har forskningsstöd (18).Många svenska sjuksköterskoroch barnmorskor har utbildning iakupunktur och använder meto-den som en omvårdnadsåtgärd.

Akupunkturbehandling av kolik påen privat akupunkturmottagningSedan 1993 behandlas barn medkolik på en privat akupunktur-mottagning i södra Sverige. Bar-nen rekommenderas att söka aku-punkturbehandling av läkare,BVC-sjuksköterska eller via pri-vata kontakter.

Varje barns behandling doku-menteras i en journal. Vid förstabesöket noteras med föräldernsord data kring graviditeten ochförlossningen, föräldrarnasbeskrivning av barnets skrik-


26


Akupunkturbehandling vidspädbarnskolik– föräldrars upplevelser av barnets beteende före och efter behandling

Kajsa Landgren,leg sjuksköt, Akupunkturmot-

tagningen, Helsingborg.Inger Hallström,

leg barnsjuksköt, docent, Insti-tutionen för omvårdnad/Vår-

dalinstitutet, Lunds Universitet

ACUPUNCTURE TREATMENTIN INFANTILE COLIC

– PARENTS’ EXPERIENCES OFTHE BABIES BEHAVIOUR

BEFORE AND AFTER TREAT-MENT

ABSTRACTInfantile colic is causing pain

and trouble to infants and theirparents. Acupuncture is used torelieve the symptoms but is not

scientifically tested as treatmentfor infantile colic. In this study

the experiences of parents, whose68 babies have got acupuncture,

were investigated. The way theparents described their babies

behaviour and feeding patternswas analysed with content analy-sis at a manifest level. Categories

found before acupuncture treat-ment were «crying almost all the

time they are awake», «cryingspells», «impossible to comfort

and crying hysterically», «suffe-ring even if he don´t cry», «rest-less sleep or don´t sleep at all»,

«stiff like a stick», «explosive,green stooling» and «comfort

eating». After acupuncture treat-ment the categories «not better»,«better already after the first tre-atment», «almost worse the firstday before it changed», «better

and better», «stooling changed»and «don´t eat so often» appea-

red. Parents to 67 of the 68infants reported that the babies

crying and fussing was normali-sed after treatment. According to

the parents experiences thebabies slept better, seemed hap-

pier and were fed less often.

KEY WORDS: infantile colic,acupuncture, parents, experiences, nursing

mönster, övriga beteende ochvanor samt de akupunkturpunktersom använts vid behandlingen.Vid följande behandlingar noterashur föräldern beskriver barnetsbeteende samt punktval.

Akupunktören är sjuksköterskamed utbildning i akupunktur.Akupunkturpunkter och intervallmellan behandlingarna väljsutifrån vad föräldrarna berättarom barnets beteende. De punktersom används mest är Si Feng (ihanden), LI 4 (på handen) och SP6 (på underbenet). Nålarna sättsunilateralt och dras ut efter någrasekunder. Barnet ligger vidbehandlingen i förälderns famnoch kan om det blir ledset direktefter sticket lyftas upp för tröst.

Om akupunktur kan bidra tillatt spädbarn med kolik får mindreont och mer ro kan det för barn-hälsovårdssjuksköterskan bli ettintressant behandlingsalternativ.

Syfte

Syftet med studien var attbeskriva barnets beteende föreoch efter akupunkturbehandlingutifrån föräldrarnas utsagor.

Metod

UrvalUnder åren 1993–2002 behandla-des 202 kolikbarn med akupunk-tur på nämnda akupunkturmottag-ning. Ur denna population skicka-des brev med förfrågan om attdeltaga i studien till 120 föräldra-par. Av de 102 föräldrapar somnåddes av brevet svarade 68 ja.Inklusionskriterium var barnunder sex månader som skrekmer än tre timmar om dagen ochinte hade någon annan sjukdomsom kunde förklara skrikperio-derna. Urval och bortfall beskrivsi figur 1.

TillvägagångssättDe handskrivna journalernagranskades utifrån de utsagorsom föräldrarna angav underbehandlingens gång. Journaltex-ten analyserades med innehållsa-

nalys på manifest nivå vilketinnebar en objektiv och systema-tisk granskning av textmassan föratt strukturera, organisera ochreducera det föräldrarna sagt (22,23). Innehållsanalys på manifestnivå inleds med naiv läsning avtexten för att få en överblick avmaterialet. Därefter kategoriserastexten och kategorierna får namnefter det som står i texten (22,23), i denna studie efter föräldrar-nas beskrivningar. Bakgrundsupp-gifter som kön, antal behand-lingar och använda akupunktur-punkter lades liksom uppgifterom uppfödning, graviditet ochförlossning in ett Excel-diagramoch sammanfattades kvantitativt.Journalerna kopierades, avkoda-des och numrerades i den ordningja-svaren från föräldrarna kom inoch kallades därefter för «journal1», förkortat till «j1», och såvidare.

AnalysInnehållsanalysen inleddes medatt hela journaltexten lästes naivtav båda artikelförfattarna. Preli-minära kategorier formadesdärefter genom att den text sombeskrev barnets skrikande, sömnoch andra beteenden markeradesmed rosa överstrykningspenna,den text som handlade om matva-nor, kräkningar, vikt och aptitgulmarkerades och all text somhandlade om avföring grönmar-kerades. I nästa steg samlades alltext från alla barnens journalersom beskrev beteendet vid förstabesöket i en fil, all text som

beskrev beteendet vid följandebesök i en annan osv. Inbördesresultat jämfördes och diskutera-des för att nå koncensus varefterkategorierna redefinierades. Föratt höja reliabiliteten (22, 23)gjorde en tredje bedömare enextern granskning av deursprungliga journalerna och deidentifierade kategorierna. Hen-nes bedömning av kategoriernaskilde sig inte från artikelförfat-tarnas. De olika kategoriernaexemplifieras med citat ochavslutas med en hänvisning inomparantes från vilken journal cita-tet kommer från.

Etiska övervägandenGenom avidentifiering av jour-naler kan kravet på konfidentiali-tet anses vara uppfyllt. Någotberoendeförhållande mellanutvärderaren och barnet/föräld-rarna kan inte anses föreligga.Föräldrarna har frivilligt söktbehandling för sina barn ochbehandlingarna var avslutade dåföräldrarna tillfrågades. En etiskkonflikt skulle kunna uppstå dåbarnen själva inte kunnat ta ställ-ning till att vara med i studien.Alla föräldrarna har däremotsamtyckt till att deras barns jour-nal har använts i denna studie.En etisk vinst kan innebära attframtida kolikbarn och deras för-äldrar kan erbjudas lämpligabehandlingsmetoder om aku-punktur visar sig vara en effektivmetod. Studien är godkänd avlokal forskningsetikkommitté(LU 874-02).

Resultat

Först ges en kortfattad, mer kvan-titativ beskrivning av bakgrunds-data. Därefter beskrivs de katego-rier som framkom i analysen avjournalanteckningarna från förstarespektive följande besök.

BakgrundsdataAv de 68 barnen var 39 pojkar(57 %) och 29 flickor (43 %).Fyrtioåtta av de 68 barnen (69%) ammades fullt vid förstabesöket. Elva barn (16 %) fickbåde bröst och flaska. Nio barn(13 %) fick endast flaskmat.Flera olika sorters modersmjölk-sersättning användes. Nästanhälften (43 %) av mödrarna hadeprovat komjölksfri kost. 50 % avbarnen (34 st) hade fått Mini-fom. Tjugoåtta föräldrar angavatt medicinen inte haft effekt,sex tyckte att medicinen haft visseffekt. Elva barn (16 %) fickenligt journalanteckningarnaDCVC vid akupunkturbehand-lingsstarten. Av dessa slutade sexhelt med medicinen underbehandlingsperioden.

Barnens ålder vid första besö-ket varierade mellan två och 18veckor (Md = 6 v). Barnens åldervid sista behandlingen varierademellan fyra och 23 veckor (Md 9v). Antal dagar mellan första ochsista behandlingen varierade mel-lan fyra och 55 dagar (Md = 14).Tiden från behandlingsstart tillsföräldern beskrev att barnet skrekunder eller nära Wesselkriterietvarierade mellan en dag och 50

27

KAJSA LANDGREN OG INGER HALLSTRÖM

Figur 1. Urval och bortfall

En förfrågan skickades till föräldrarna till 18 brev returnerades oöppnadede sista 120 barn som i kronologisk ordning avslutat sin akupunkturbehandling före 31/12 2002.

102 föräldrapar fick förfrågan 34 svarade inte (34%)

68 svarade ja (66 %)

dagar (Md=7). Se figur 2. Medi-anvärdet för antal akupunkturbe-handlingar var 4 (r = 2-14). Setabell 1.

Beskrivning av barnets bete-ende vid första besöket.Föräldrarna beskrev i första handskrikets omfattning och intensitet,andra beteenden samt barnensavförings- och matvanor. Dekategorier som beskriver barnensskrik var «skriker större delen avsin vakna tid», «skriker i perio-der» och «skriker otröstligt ochhysteriskt». «Lidande utan skrik»,«stel som en pinne», «sover oro-ligt eller inte alls», «grönt, explo-sivt bajs» och «tröstäter» bildadeövriga kategorier.

Skriker större delen av sin vakna tidAlla föräldrarna beskrev att derasbarn skrek mycket. En del barnuppgavs skrika betydligt mer äntre timmar per dag, tre dagar iveckan. Det barn där föräldrarnavid första besöket angav längstskrik/gnäll-period/dag uppgavsskrika 20–21 timmar/dygn (j3).Föräldrar beskrev långa samman-hängande skrikperioder med ett

mer eller mindre kontinuerligtskrikande/gnällande där skrikan-det fyllde större delen av barnetsvakna period.«Skrek 90 % av sin vakna tid, all-tid när hon lades ner, på skötbor-det tex.» (j31)«Skrikit sedan förlossningen, hejd-löst. Skriker: förr nonstop, heladygnet. Nu från 14 till 02.» (j62)«Skriker många timmar, igår 8–18.Skriker hysteriskt, hes.» (j45)«Kallsvettades igår, skrek heladagen, 6 h i sträck.» (j28)

Skriker i perioderAndra föräldrar beskrev att bar-nen omväxlande hade bra timmarvarierat med avgränsade periodermed plötslig debut av intensivtskrikande som om barnet blivitslaget.«Attackvisa illvrål.» (j19)«Attackskrik från 3 veckors ålderpå kvällar och nätter.» (j9)«Gallskrikit flera timmar som omhon varit klämd i en dörr.» (j7)

Skriker otröstligt och hysterisktFöräldrarna beskrev med storinlevelse och med många ord hurbarnen skrek. Begreppen otröst-lighet och hysteri var ofta åter-

kommande i beskrivningarna avbarn som gallskrek timma eftertimma. Inte avledningsbar var ettannat återkommande uttryck sam-tidigt som föräldrarna beskrevhur de förgäves försökte tröstasina barn genom att t.ex. bära,vagga, skaka, sjunga eller köradem i vagn eller i bil. Andrauttryck som användes för attbeskriva att skriket var utan sansoch kontroll var vansinnesskrik,gallskrik och hjärtskärande. För-äldrarna beskrev också hur barnenskrek så mycket att de tappadeandan, lilla hakan darrade, helabarnet darrade och barnet ändradefärg. Flera beskrev att barnetskrek sig hest, att rösten vibreradeeller förändrades på annat sätt.«Skriker sig hes, går inte atttrösta.» (j47)«Okontaktbar.» (j45)«Skriker 5 h på kvällen, vansin-nesskrik.» (j22).«Helvete igår, skrek 11–19, hjärt-skärande.» (j21)«Skriker: med vibrato, illröd,spänd som en fiolsträng.» (j41).

Lidande utan skrikFöräldrarna beskrev perioder pådygnet då de uppfattade att barnen

var missnöjda, led och hade ontäven stunder det inte skrek medfull volym. Föräldrar beskrev attbarnen då gav ifrån sig andra ljud,tex. gnällde, knölade och gnydde.«Lider utan att hon skriker helatiden.» (j7)«Tålig, har ont utan att skrika,knölar mellan varje mål.» (j32)«Otröstlig på kvällarna, missnöjdpå dagarna.» (j14)«Skriker om han inte blir skakad,gnyr om han blir vaggad.» (j43)

Stel som en pinneMånga föräldrar berättade ombarnets höga muskeltonus. Debeskrev hur barnet sällan viladeavslappnat i famnen eller när detlåg själv i sängen, utan spjärnade,fäktade, drog ihop sig, spratt till.«Sprättbåge» och «sprittig» varåterkommande ord i derasbeskrivningar.«Håller hårt med händerna.Sprättbåge.» (j20)«Arg, stel som en pinne, kurarihop sig.» (j36)«Sprittig. Stel som en pinne närhan skriker. Irriterad, slåss.» (j67)«Har riktiga kramper, sprättbåge,efter maten. Spänd, lättirriterad,sprittig.» (j48)

Sover oroligt eller inte allsFöräldrarna berättade att barnenhade störd sömn och att barnetsov i korta pass eller inte alls.Även om barnen inte direkt skrekpå nätterna uppfattade föräldrarnaatt barnet var oroligt och intehade det bra. Ett dygn utan skrikkunde också uppfattas snararesom att barnet inte längre orkadeskrika än att det inte hade ont.«Vaknar på nätterna, skrikerlänge.» (j5)«Snurrar, gråter utan att vakna,drömmer, rapar. Inte direkt ont.Gråter, inte skriker.» (j39)«Skriker hela dagen. Sover 5 mini taget på dagen.» (j60)«Skrikig i två dagar, sover avutmattning den tredje.» (j38)

Grönt, explosivt bajsDe flesta föräldrarna koppladebarnens skrik till magont och


28


störd tarmfunktion. Grönt bajsbeskrevs hos 31 barn vid förstabesöket. Hos 33 av de 69 barnenbeskrevs konsistensen på avför-ingen inte som slät. Tjugotre för-äldrar beskrev barnets tarmtöm-ning som «explosiv». Tjugoåttaföräldrar rapporterade en besvä-rande lukt. Tjugotvå av barnenhade inte daglig tarmtömning,nitton av dem utan att ha hårdavföring. Tretton barn hade av-föring mer än tio gånger/dag.«Ibland grönt somgrönkålssoppa.» (j15)«Explosivt, fyrverkeri.» (j67)«Avföringen luktar ruttna ägg.Mkt gaser, luktar illa.» (j38)«Bajsar 20–30 gånger/dag,gult/grönt, Keso, stark lukt.» (j62)

Majoriteten av föräldrarna angavatt kolikbesvären lindrades ombarnet hade avföring eller släpptegaser. För endast två av barnen(j53 och j56) rapporterade föräld-rarna att de inte noterat en lind-ring av besvären efter avföring,och föräldrarna till ett barn (j42)uppgav att barnet blev mer ledsetefter avföring.«Nöjdare efter stor prutt.» (j23)«Nöjd efter att ha bajsat, ocksåefter gasavgång.» (j44)

TröstäterEn tredjedel av föräldrarna upp-gav vid första besöket att barnenmatades med mindre än två tim-mar emellan målen. Av dessaammades några barn väldigt tätt, iprincip kontinuerligt. Mammornabeskrev att de ofta lade barnet tillbröstet för att tysta det.«Äter med 1/2 – 2 timmar emellan.Snuttammar, tröstar med bröstet.»(j31)«Äter varannan timma (äter entimma, vilar en).» (j50)

Beskrivningar av barnets beteende efter akupunktur-behandling.Följande kategorier uppstod urföräldrarnas beskrivningar av bar-nens symptom efter att barnenfått akupunktur. Först beskrivskategorin «inte bättre». Denna

kategori omfattar ett barn. Sextio-sju barn beskrevs som förbättradeunder behandlingstiden. Ur derasjournaler framkom kategorierna«nästan värre första dygnet innandet vände», «bättre redan efterförsta behandlingen» och «bättreoch bättre». I dessa kategorierfinns beskrivningar av barnensskrikande, tonus, sömn, läkeme-delsanvändning och övriga bete-ende. Sist beskrivs kategorierna«bajsat annorlunda» och «äterinte så ofta».

Inte bättreEn baby (j47) blev inte bra. Hanfick tre behandlingar innan aku-punkturbehandlingen avbröts föratt pojken blev inlagd med bl.a.RS-virus.

Nästan värre första dygnet innandet vändeEn grupp föräldrar beskrev ingenförbättring efter första behand-lingen. Elva föräldrar (16 %)beskrev att barnet skrek ännu merresten av den första behandlings-dagen och i några fall ocksådagen efter, innan det vände tilldet bättre, oftast efter andra ellertredje behandlingen.«Jätteskrikig första behandlings-dagen och dagen efter, maximalt.Bra sedan dess! Inte ett endakolikskrik!» (j16, efter 2 behand-lingar o 13 dagar)«Inte varit bra, nästan värre dag1 och dag 3.» (j38, efter 1behandling, 5 dagar). «Så mycketbättre! En helt annan kille! Ärglad och mild.» (j38, efter 2behandlingar, 8 dagar)

Bättre redan efter första behandlingenTrettiosju föräldrar (54 %)beskrev en tydlig förändring avbarnets beteende i form avmindre skrikande, bättre sömn,mindre tonus och en lugnare ochgladare baby redan efter förstaakupunkturbehandlingen. Imånga journaler fanns anteck-ningar om att barn som vid förstabesöket beskrevs som otröstligablivit lättare att trösta redan efter

första behandlingen. Hos barnsom beskrevs som hysteriskt skri-kande före behandlingsstartbeskrevs skriket som annorlundaefter första behandlingen.«Igår mkt bättre, skrek 2 timmarmot 15 före!» (j48, efter 1behandling, 3 dagar)«Inte lika otröstlig, tystnar närhon vaggas.» (j15, efter 1behandling, 5 dagar)«Jättebra! Nytt barn! Skitbra!Inga gallskrik!» (j46, efter 1behandling, 7 dagar)«Jättesnäll dag 2, som ett lugnsom lagt sig. Somnade i knät.Kunde leka själv. Skrek 1 h påkvällen.» (j37, efter 1 behandling,5 dagar)«Jollrar och ler.» (j33, efter 1behandling, 5 dagar)

En del barn sov bättre, redan efterförsta behandlingen. Föräldrarbeskrev också att barnens sätt attsova förändrades och menade attde sov mer avslappnat.«Sover bättre, djupare, lugnare.»(j46, efter 1 behandling, 7 dagar)«Sover på nätterna, 7 timmar,rena lyxen! Inga hysteriskaskrik.» (j6, efter 1 behandling, 4dagar)«Bättre! Vaknar på nätterna menskriker inte, fiser en stund, som-nar om.» (j5, efter 1 behandling,4 dagar)

Tre föräldrar beskrev att skrikenupphörde efter första behand-lingen.«Mkt bättre. Skriker inte längre,drar ihop sig ibland.» (j2, efter 1behandling, 4 dagar)«Funkade direkt! Helt annor-lunda, glad, kan vara vaken utanatt skrika.» (j41, efter 1 behand-ling, 5 dagar)

Bättre och bättreAndra föräldrar beskrev barnetsom bättre och bättre efter varjeakupunkturbehandling. Någraföräldrar beskrev barnet som heltsymptomfritt efter två behand-lingar. Skrik som beskrivits somhysteriskt före behandlingsstartbeskrevs senare som mer dämpat

och lättare att avleda. Föräldrartolkade barnets skrik som någotannat än smärtskrik efter att bar-net fått behandling. Nya ord dökunder behandlingens gång uppför att beskriva barnens ljud då deinte längre skrek hysteriskt.Exempel på det var «knorrar»,«jämrar sig», «stånkar och stö-nar», «normalt småskrik» och«skriker mindre intensivt». Andraföräldrar beskrev med ord som«stökar och bökar» att barnetfortfarande hade en oro, även omdet inte skrek som tidigare.«Tel: återbud. Helt symptomfri.’Helt fantastiskt!’» (j9, efter 2behandlingar, 7 dagar)«Bättre! Inga hysteriska vrålsedan sist.» (j13, efter 3 behand-lingar)«De stora anfallen på kvällarnahar upphört. Är stökig och bökigpå dagarna, missnöjd.» (j37 efter2 behandlingar, 8 dagar)«Skriker emellanåt men inte vrål-skrikande som förut… Erbjudeninläggning som skrikobs förraveckan, avvaktade eftersom hanär bättre.» (j10, efter 4 behand-lingar, 17 dagar)

Föräldrar beskrev att barnens sättatt sova förändrades. De beskrevbarnens sömn som mer avslapp-nad, längre sammanhängandesömnperioder, färre uppvaknan-den på nätterna och att även dag-sömnen blev bättre.«Sover sju timmar på natten,guld.» (j15, efter 2 behandlingar,8 dagar)«Skrikit 2 x 10 minuter sedan sist.Sover hela nätterna!» (j27, efter2 behandlingar, 12 dagar)«Mycket bättre. Sover bra på nät-terna, vaknar inte ens av pappansväckarklocka! Skrattar när hanvaknar! Åter vb.» (j60, efter 4behandlingar, 20 dagar)«Sover så himla bra på nätternaså det är inte klokt! Sover 22–06.Vaken dagtid, sover bara kortastunder.» (j56, efter 3 behand-lingar, 11 dagar)

Flera föräldrar beskrev att barnenvar mer avslappnade och hade

29


lägre muskeltonus också i vakettillstånd. Andra föräldrar beskrevatt de upplevde barnet som gla-dare och lugnare. Barnenbehövde inte ständigt bäras ellerskakas för att inte skrika. Föräld-rar beskrev att deras kommunika-tion med babyn förbättrades ochatt barnet var mer «med». Fleraföräldrar beskrev sitt barn som enny baby efter akupunkturbehand-lingen.«Ler o gosar, inte så sprittig.»(j7, efter 3 behandlingar, 40dagar)«Skrattar högt.» (j3)«Mer nöjd, bättre kommunika-tion. Stor skillnad.» (j52, efter 5behandlingar, 31 dagar)« …lättare att sköta och ’förståsig på’.» (j34)«Så mycket bättre! En helt annankille! Är glad och mild.» (j38,efter 2 behandlingar, 8 dagar)

Äter inte så oftaAv de 49 barn (72 %) som mata-des med mer än 2 timmars inter-vall mellan målen före akupunk-turbehandlingen var det ingensom under behandlingstidenminskade matningsintervallet tillunder två timmar. Av de 19 barn(28 %) som vid behandlingsstar-ten åt tätt finns anteckningar ommatningsintervall vid följandebesök i 16 journaler. Tre av dessa16 barn åt vid behandlingstidensslut fortfarande vissa måltidermed mindre än två timmar emel-lan. Resterande barn (13 av 16)hade ökat matningsintervallet tillminst två timmar.«Äter hela nätterna, ligger vidbröstet. Äter varje eller varannantimma under dagtid.» (j62 förebehandling)«Är mätt längre tid. Äter mindreofta, ca 2 h emellan.» (j62, efter 1behandling, 4 dagar). «Äter med2–3 timmar emellan.» (j62, efter3 behandlingar, 11 dagar)

Föräldrar noterade att barnets sättatt äta på förändrades. De beskrevbarnen som mindre glupska ochmer effektiva i sitt ätande.«Äter bättre, mer systematiskt,

större portioner, 2,5–7 h emel-lan.» (j38, efter 2 behandlingar, 8dagar)«Tre timmar mellan målen denbra dagen. Minskat amningstidenfrån 1 h till 30–45 minuter.» (j50)

Bajsat annorlundaI 25 av journalerna finns noteratatt föräldrarna beskrev att barnetbajsat mer (större mängd) ellerhaft avföring med annorlundafärg eller doft efter första behand-lingen. Hos sju av de 13 barn somföre behandlingsstart bajsademycket ofta minskade enligt för-äldrarnas utsagor avföringsfre-kvensen och hos flera barn somhaft många dagar mellan avför-ingarna ökade frekvensen.«Bajsade 3 gånger på raken efterförsta behandlingen, på någratimmar.» (j4, efter 1 behandling)«Bajsat grönt efter första behand-lingen.» (j18, efter 2 behand-lingar,10 dagar)«Massor av bajs och fisar, luk-tade skunk. Mycket bajs och liteskrik.» (j28, efter 1 behandling)«Bajsade grönt med stark sur luktpå kvällen efter första behand-lingen. Bajsat större portioner menmindre ofta.» (j62 som bajsade20–30 gånger/dygn före behand-lingsstart, efter 1 behandling)

Diskussion

Föräldrars beskrivning av hurderas barns kolikbeteende föränd-rats under akupunkturbehandlinganalyserades med innehållsana-lys. Sextiosju av 68 föräldrar (99%) beskrev en förbättring avkoliksymptomen i form av mins-kat skrikande och ofta ocksåbättre sömn och en lugnare baby.

Eftersom behandlande sjukskö-terska deltog i analys av materia-let användes ett stort urval avkonsekutivt valda journaler. För-äldrapar till de 120 senastbehandlade barnen tillfrågades(2/3 av de barn som genom årenbehandlats på den aktuella mot-tagningen). Alla journaler (68 st)från barn vars föräldrar svaradetogs med i studien. För att öka

styrkan i resultatet gjordes analy-sen på manifest nivå vilket inne-bär att den gjordes utifrån deskrivna orden för att undvika attutsagorna skulle tolkas subjektivt(22, 23). Analysen gjordes avytterligare en oberoende bedö-mare (IH) samt av en externgranskare för att höja reliabilite-ten (22, 23). Psykosociala ochsocioekonomiska faktorer ochuppgifter om rökning har intetagits med i analysen vilket hadevarit en styrka. Det beror på attdessa uppgifter inte fanns med ijournalerna. Flera föräldrar gavföre och under akupunkturbe-handlingsperioden barnen socker-lösning, olika örter och teer,homeopatmedicin, katrinplom-monpuré eller andra puréer för attminska barnets besvär. Hur dettapåverkat studiens resultat är svårtatt uttala sig om då det inte analy-serats eftersom dessa kosttillägggivits med stor variation och utandokumentation av föräldrarna.Önskvärt vore att en prospektivrandomiserad kontrollerad studiedär föräldrar i en studiegrupprespektive kontrollgrupp för dag-bok gjordes. Forskningsetiskt till-stånd för en sådan studie söktesoch erhölls efter utredning 1998trots att akupunkturbehandling påspädbarn är kontroversiellt. Pgaomorganisation inom sjukhusetsbarnklinik kunde studien intestartas som planerats men plane-ras att återupptas inom kort.

Spädbarnskolik är dramatisktoch plågsamt men går å andrasidan oftast över då barnet når3–4 månaders ålder (1, 3). För attutesluta att de 67 barn där föräld-rarna beskrev en förbättring spon-tanläkt enligt ett statistiskt förut-sägbart mönster kontrolleradeshur många av barnen som passe-rade 12-veckors ålder underbehandlingens gång. Elva barn(16 %) avslutade behandlingenvid 12 veckors ålder eller passe-rade 12-veckorsgränsen underbehandlingen och hade därmeden statistisk sannolikhet att blibättre då även utan behandling.Sex barn (9 %) påbörjade aku-

punkturbehandlingen efter det attde fyllt 12 veckor och hade alltsåinte spontanläkt utan uppfylldefortfarande inklusionskriteriet. Deförbättrades efter i genomsnitt1,6 vecka. Hos resterande 51barn klingade besvären av tidi-gare än förväntad spontanläk-ning. Medeltiden för att uppnåkortare skriktid än tre timmar/dag var 1,5 vecka och barnenvar kvar i behandling i Md 14dagar. Det barn som finns i«inte bra» -gruppen blev sjuktoch uppfyllde alltså inte längreWessels kriterium «inga andramedicinska orsaker till skrikan-det».

En tyst baby är inte målet medbehandling av spädbarnskolik.Genomsnittsskrikande per dag fören frisk sex-veckor gammal babyär 2,5 timma (1, 3). I denna studiehar inte mätts hur mycket barnenskrek utan föräldrarnas upple-velse av barnets beteende. Föräld-rars tolerans för barnets skrik kanvara mycket olika. Det som upp-fattas som normalt skrikande aven mamma uppfattas som kolikav en annan (3). Ett barn i studiensom skrek 21 timmar förebehandling upplevdes som branär det skrek fyra timmar (j3).Ett barn som skrek tre timmarföre och två och en halv timmaefter upplevdes fortfarande somskrikigt (j43).

En baby förväntas fördubblasin vikt på ett halvår och tre-dubbla den under sitt första år.Det förutsätter ett stort matintag.Enligt traditionell kinesiskmedicin är täta måltider enbelastning för ett redan dåligtfungerande matsmältnings-system och minst 1,5 timmamellan måltiderna rekommende-ras (9). Av de 16 barn som åt tättvid behandlingsstarten och däranteckning finns om fortsattmatningsintensitet hade 13 barnövergått till glesare matning vil-ket sammanföll med minskadekoliksymptom. De flaskupp-födda barnen bytte ersättning,ofta flera gånger, under behand-lingsperioden. För ett känsligt


30


och dåligt fungerande matsmält-ningssystem kan byte av ersättningutgöra en extra belastning (7).

Att extrema avföringsvanor(20–30 avföringar per dag ellermånga dagars mellanrum mellantarmtömningarna) reglerades till1–3 g/dag sammanföll hos mångabarn med att skrikandet mins-kade. Västerländsk forskning harvisat att akupunktur påverkartarmsystemet (17). Undersök-ningar av hur akupunktur påver-kar spädbarnens tarmsystem fysi-ologiskt saknas men vore ange-lägna.

Om kolik är en utmattande fru-stration för barnet och föräldrarnaär det en klinisk utmaning försjuksköterskan (6, 7, 13). Honmöter föräldrarnas förtvivlan ochmaktlöshet och kan se kolik somen riskfaktor för omsorgsrespon-ser, och kan känna sig stressad avatt inte kunna hjälpa med mer änråd (6, 7, 13). Om akupunktur ären behandlingsmetod som ger endramatisk minskning av kolik-symptomen kan metoden kombi-nerat med det stöd och den arse-nal av goda råd som redan ges avsjuksköterskan i barnhälsovårdenbli ett värdefullt och handfastkomplement i hennes beredskapatt bistå kolikbarn och deras för-äldrar. Många yrkesgrupper utö-var akupunktur. Om spädbarnsko-lik ska behandlas med akupunk-tur är det lämpligt att behand-lingen ges av en sjuksköterska ibarnhälsovård med akupunkturut-bildning.

Ett barn blev under behand-lingstiden erbjudet inläggningmen föräldrarna valde att avvaktaeftersom barnet snabbt blivitbättre. Akupunkturbehandling ärbillig och kan, om behandlingenär verksam, vara ett kostnadsef-fektivt alternativ jämfört medsjukhusvistelse. Om medicineringmed DCVC kan undvikas slipperbarnen utsättas för den risk denbehandlingen medför (1,10, 11,12). Inga biverkningar av aku-punkturbehandlingen förutomeventuellt ökad skrikighet förstadygnet hos några barn noterades.

Ibland skrek barnen inte alls avsticket, ibland skrek de en kortstund. Inget av de behandladebarnen verkade plågat av aku-punkturbehandlingen.

Spädbarnskolik är plågsamtoch drabbar dessutom hela famil-jen. Föräldrar i föreliggande stu-die uttryckte starka känslor, storförtvivlan och maktlöshet införbarnets lidande. Enligt föräldrar-nas upplevelser påverkade aku-punktur barnens koliksymptompositivt i form av minskat skrik,positivt förändrade skrik-, mat-och avföringsvanor, samt en för-bättrad kontakt mellan barn ochföräldrar. Akupunktur på späd-barn är en relativt ny metod sombör utvärderas i större skala ochsom alltid vid behandling av småbarn användas med försiktighetoch enbart av personal med ade-kvat utbildning och erfarenhet.


Korrespondens:Kajsa LandgrenAkupunkturmottagningenPålsjögatan 11SE – 254 41 [email protected]

Referenser

1. Canivet C. Infantile Colic, Riskfactors in pregnancy, maternalreports and outcome at 4 years ofage. Doktorsavhandling, Facultyof Medicine, Lund University,Malmö, 2002.

2. Wessel M.A, Cobb J.C, JacksonE.B, Harris G.S, Detwiler A.C.Paroxysmal fussing in infancy,sometimes called colic. Pediatrics1954;14:421–34.

3. Lykke K. Uro- og graedemönsterhos normale danske spaedbörnmed og uden kolik. Ugeskr Lae-ger 1990; Oct 15: 3069–72.

4. Killén K. Barndomen varar i gene-rationer. Om förebyggande arbete

med utsatta familjer. Stockholm:Wahlström & Widstrand, 2000.

5. Lothe L. Studies on infantile colicwith special reference to cowsmilk whey protein, macromolecu-lar absorption and regulatory pep-tides. Doktorsavhandling, LundUniversity, Malmö 1989.

6. Cervici J, Chapman M, Niklas B,Yamaoka, C. Office Managementof the infant with colic. J of pedi-atric health care 1991; 5:184–190.

7. Pinyerd B. Strategies for consol-ing the infant with colic: Fact orfiction? J. of Pediatric Nursing1992; Vol 7, No 6:403–411.

8. Matheson I. Infantile colic – whatwill help? Tidskr Nor Laegeforen1995; 115 (19):2386–9.

9. Landgren K. Spädbarnskolikenligt västerländsk respektive tra-ditionell kinesisk medicin, C-upp-sats, Lunds universitet, 1995.

10. Lucassen PL, Assendelft WJ,Gubbels JW, van Eijk JT, van Gel-drop WJ, Neven AK. Effective-ness of treatments for infantilecolic: systematic review. BMJ1998;316:1563–9.

11. Garrison M, Christakis D. A sys-tematic review of treatments forinfantile colic. Pediatrics Suppl2002:184–90.

12. Wade S, Kilgour T. Extracts from«clinical evidence»: Infantilecolic. BMJ 2001:323:437–40.

13. Helseth S. Spedbarnskolikk ogsykepleie. Fag Tidskr Sykepleien1990;9:29–31,38.

14. Landgren K. Är akupunktur enanvändbar metod vid spädbarns-kolik? En intervjuundersökningbland akupunktörer som behand-lar spädbarnskolik med akupunk-tur enligt Traditional ChineseMedicine (TCM). Hovedopgaveved Norsk Akupunkturskole1994.

15. Nei Jing. The Yellow Emperor´sClassic of internal Medicine.Translated by Veith, I. Universityof California Press, 1972.

16. Bensoussan A. The Vital Merid-ian. A modern Exploration ofAcupuncture. Churchill Living-stone, 1991.

17. Karavis M. The Neurophysiologyof acupuncture. Acupuncture inMedicine 1997;3.

18. Socialstyrelsens Meddelandeblad11/93.

19. Maciocia G. The Foundations ofChinese Medicine. Churchill Liv-ingstone, 1991.

20. Scott J. Acupuncture in the treat-ment of children. Seattle: EastlandPress, 1991.

21. Scott J. Fundamentals in the treat-ment of children. Accumulationdisorder. Journal of Chinese Med-icine 1993; 42:13–15.

22. Neuman W.L. Social ResearchMethods: Qualitative and Quanti-tative Approaches, Chapter 11,Nonreactive research and avail-able data, Allyn & Bacon, 1997.

23. Downe-Wamboldt B. Contentanalysis: method, applications andissues. Health Care for WomenInternational 1992; 13:313–321.

31


Introduction

Cognition is a central part of yourpersonality and the relationship toyourself and others. Cognitivedeficits in patients suffering fromschizophrenia have been exten-sively investigated the last fewdecades, and there is a commonagreement that cognitive impair-ments are one of the main fea-tures of the disorder. Mostpatients experience cognitivedeficits despite having achievedremission of positive symptoms(1). Cognitive dysfunction hasbeen identified as an importantmeasure of long-term outcome,and is probably more importantthan the characteristic psychoticsymptoms in the treatment of thedisorder (2). Cognitive function-ing in patients with schizophreniamay vary from a mild decline, tomoderate decline, to the kind ofsevere dysfunction seen in manyneurological diseases (3).

Many neurocognitive deficitsare present before the onset ofschizophrenic illness, and theyendure long after symptoms ofillness are in remission (4). Cog-nitive impairments have beenfound to persist in patients suffer-ing from the disorder (5).Depending of the tests used, andof cut-off scores for normal per-formance, probably as many as85% of patients with schizophre-nia have cognitive impairmentswhen measured on the basis ofcomprehensive neuropsychologi-cal assessments. In comparison,five percent of normal controlsare found to be abnormal (6, 7).

Therefore, cognitive symptomshave emerged as an independentfeature of schizophrenia thatneeds to be targeted for remedia-tion independently of positivesymptoms.

Likewise, cognition is a corefeature of nursing domain and adiagnose in NANDA (NorthAmerican Nursing DiagnosesAssociation) (8) as Domain 5consists of perception and cogni-tion. This encompasses the

human information processingsystem including attention, orien-tation, sensation, perception, cog-nition, and communication.Deficits are most prominent intasks involving attention, mem-ory, and executive function and assuch impede psychosocial func-tioning.

Cognition can be assessed withstandardized clinical neuropsy-chological tests to specializedmeasures from experimental psy-chology. Some studies have alsoapplied symptom scales such asthe Positive and Negative Symp-tom Scale (PANSS) (9) to assesscognitive symptoms and correlatethese with scales measuring psy-chosocial functioning (10–12).

One of the diagnostic criteriain schizophrenia is reduced func-tioning. The patients show a widevariation in cognitive abilities andfunctioning. These variations maybe understood as results of sev-eral cognitive processes with dif-ferent courses (13), there mightbe stability and even mildimprovement in cognition overtime (14). Neurocognitive testsprobably measure several compo-nent processes at the same time.

A significant relationshipbetween the cognitive symptomsin PANSS and functioning hasbeen found (10).Spaulding (15) has set up a three-factor model of cognitive impair-ment in schizophrenia:1. Vulnerability-linked means

that the factor can be detectedbefore the onset of schizo-phrenia, and in vulnerablepersons who may never expe-rience an onset. This one isrelatively insensitive to fluc-tuations in mental status,showing little or no changefrom acute psychosis to fullremission (trait markers). Itsorigin is biologic.

2. Episode-linked means impair-ment that becomes moresevere during episodes of psy-chotic exacerbation, and thenreturns to a pre-episode levelwhen the psychosis remits

(state markers). It must bedistinguished from symptomlinkage in that it is not linkedto the quality of particularsymptoms.

3. Residual deficit means thosethat appear later in the courseof the disorder. One typereflects pre-existing vulnera-bilities and represents a lin-gering aspect of the psychoticepisode, as it takes a longertime to normalise than psy-chotic symptoms.

Weichert and Goldberg (16) inreviewing the literature, suggeststhat the course of cognition canbe divided along three develop-ment trajectories and is not unlikethe three factor model:

One may be relatively pro-found with widespread impair-ment before the onset of psy-chotic symptoms, another concur-rently with the onset of psychoticsymptoms and a third trajectorysuggests that the debilitating cog-nitive deficits associated with thedisease process may be relativelysubtle, being restricted to thedomains of executivefunction/working memory andattention.

The way PANSS assessescognitive symptoms is suitableto the episode-linked factor inthe three factor model of cogni-tive impairments, or the resid-ual deficit limited to a ninemonth period. Regarding toWeichert and Goldberg (16)cognitive deficits associatedwith the disease process refersto neurocognitive tests and maydiffer from what PANSS mea-sures. PANSS measures symp-toms as they appear at the timeof assessment, and is sensitiveto change in symptoms overtime. The positive symptomsare reported to change from theacute phase to remission. Infact, we usually assess acute orrelapse by measuring a changein symptoms e.g., hallucinations,and negative and/or cognitivesymptoms. How do the cognitive


32


Cognitive symptoms in personswith schizophrenia assessed byPANSS in the acute phase and 9 months later

Heidi Bjoerge, RN MNSc.Nina Aarhus Smeby, RN Ph.D.

ABSTRACTIntroduction: Cognitive impair-

ment is a relatively frequentaspect of schizophrenia and itimpedes psychosocial perfor-

mance and ability to reintegrateinto society.

Problem statement: Test if there isa significant change in cognitive

symptoms from the acute phase tonine months follow up and toidentify patterns of change in

cognitive symptoms.Method: The sample comprised36 patients with schizophrenia,

admitted to psychiatric units foran acute psychotic episode.

Measurements: Cognitive symp-toms were assessed by PANSS at

baseline and follow-up.Results: Four out of six symptoms

are significantly reduced frombaseline to follow-up. At follow-

up, nearly half of the patientgroup had residual symptoms.

About one third was at a stablelevel.

Discussion: Results from the cur-rent study suggests that the cogni-

tive symptoms in patients withschizophrenia significantly

changes from the acute psychoticphase to nine months later, but

there is a wide variety withinsymptoms and patients. The

results are discussed in relationto the patients and to his/relati-

onship with family. Assessingcognitive symptoms in patients

would be an easier way of measu-ring change when planning forand trying out interventions for

the purpose of maintaining orchanging the cognitive dysfunc-tion that is embedded in a groupof patients suffering from schizo-

phrenia.

KEY WORDS: Cognitive symp-toms, cognitive impairment, cog-nitive assessment, schizophrenia.

symptoms appear in the acutephase and in remission in thesame group of patients and dothey change significantly for thebetter?

PurposeThe aim of this study was to1. Test if there is a significant

change in cognitive symp-toms from the acute phase tonine months follow up.

2. Identify patterns of change incognitive symptoms: Stable,decreased and increasedsymptom level.

3.Identify patterns of cognitivesymptoms in the acute phase(high/low symptom-level) and(high/low symptom-level) at 9months follow-up.

Method

SubjectsThis study was conducted in twoacute psychiatric care settings inNorway. We included allpatients admitted consecutivelyto the hospitals because of arelapse or an acute episode ofschizophrenia or related psy-chosis according to DSM IV.The patients were 18–39 yearsold, and should be willing andjudged competent to giveinformed consent. The patientsshould be able to understand andexpress him/herself in Norwe-gian. All patients were screenedby two experienced psychia-trists. The diagnosis made atinclusion into the study wasreassessed one year later, but allpatients were kept in the study.The investigators were exten-sively trained, and tested withregard to inter-rater reliability(17). A follow-up interview wasdone nine months after thepatients’ discharged from in hos-pitalisation status.

This study is a part of a studyon patients suffering from schizo-phrenia and their relatives’ atti-tudes towards them (Expressedemotion) (18–22). The mainstudy included a total of 47

patients, 11 patients withdrewduring the nine-month follow-upperiod that resulted in a total of36 patients for this study.

MeasurementsDemographic and clinical datawere assessed through: sex, age,duration of illness, and number ofhospitalisations. Cognitive symp-toms were assessed by adminis-tering the Norwegian edition ofPANSS (Positive and NegativeSyndrome Scale) (9) in the acutephase and at follow-up. PANSS isan interview based symptomscale on schizophrenia compris-ing thirty items. Each item isthoroughly defined, and rated ona severity scale where each ofthe values are thoroughlydescribed and ranged as follows:1. Absence of psychopathology,2. Minimal – questionablepathology, may be at the upperextreme of normal limits, 3.Mild, 4. Moderate, 5. Moderatesevere, 6.Severe, and 7. Extreme.

PANSS items are usuallydivided into three symptomgroups; positive scale (P), nega-tive scale (N) and general psy-chopathology scale (G).

The items encompassing cog-nitive function are collected fromall three symptom groups. Theselection is made from factoranalyses by Peralta and Cuesta(23), Kay (24), and Lindstrømand von Knorring (25). Becauseeach item is so detailed and spe-cific, PANSS is well suited formeasuring change in the patients’clinical state.

Cognitive symptoms in PANSScontains the following:1. Difficulty in abstract think-

ing that includes impairmentin the use of abstract-sym-bolic mode of thinking.Assessment is based onresponding to questionsabout similarities andproverb interpretations, anduse of concrete vs. abstractmode during the course ofthe interview (N5).

2. Conceptual disorganization ischaracterized by disruption ofgoal-directed sequencing, e.g.circumstances, tangentiality,loose associations, non-sequiturs, gross illogicality, orthought block (P2).

3. Poor attention is characterizedby failure in focused alertnessmanifested by poor concen-tration, distractibility frominternal and external stimuli,and difficulty in sustaining, orshifting focus to new stimuli(G11).

4. Disorientation refers to lackof awareness of ones’ rela-tionship to other people, placeand time (G10).

5. Lack of judgement andinsight is shown by impairedawareness or understandingof ones’ own psychiatric con-dition and life situation. Thisis evidenced by failure torecognise past or present psy-chiatric illness or symptoms,denial of need for psychiatrichospitalisation or treatment(G12).

6. Stereotyped thinking is char-acterized by decreased fluid-ity, spontaneity, and flexibil-ity of thinking, as evidencedin rigid repetitious, or barrenthought content (N7).

PANSS is well documented andhas good validity and reliabilityfor assessing a wide range ofsymptoms and functional dimen-sions. The operational criteria forthe interview and ratings con-tribute to its strengths as a psy-chometric instrument for psychi-atric diseases (17, 23, 26).

For total PANSS Inter-raterreliability measured by intra-classcorrelation coefficient ICC (1.1)was (>0.52) (17). ICC for thecognitive symptoms for abstractthinking was (0.76), conceptualdisorganization (0.79), disorienta-tion (0.78), poor attention (0.69),lack of judgement and insight(0.73) and were acceptable.Stereotyped thinking (0.39) wasfound not to be acceptable.

Statistical analysisThe data set was analysed bymeans of SPSS (Base 12.0 forWindows).

The study includes descriptivestatistical analyses (frequenciesand percentages) for categoricalvariables, and mean and standarddeviation for continuous vari-ables. Paired sample t-tests wereconducted to assess significantchange in cognitive symptomsfrom index hospitalisation to fol-low-up. Spearman Rho was usedto assess the degree of associationbetween sociodemographic data,such as age, duration of illness,frequency of hospitalisation, andcognitive symptoms. Throughoutthe study the required level ofsignificance was p= 0.05.

Results

From the group of 36 patients,61% were men, mean age for thetotal sample was 29 years(SD=6.7). Age at onset of the dis-ease was 22 years (SD=4.7),median duration of illness sinceonset was 4.5 years (SD=5.6).About one third (37%) of thepatients were hospitalised for thefirst time.

There was no correlationbetween the cognitive symptomsand the socio-demographic vari-ables.

Table 1 shows that four out ofsix symptoms (abstract thinking,conceptual disorganization, disori-entation, and judgement andinsight) significantly changedfrom the acute phase (hospitalisa-tion) to the nine months follow up(p= .000 - .008). Poor attention(p= .083) and stereotyped thinking(p= .464) did not change duringthe same period. Abstract thinkinghad the highest mean score both athospitalisation and nine monthsafter discharge from hospital (3.94and 3.14), likewise abstract think-ing had a high standard deviation(1.57 and 1.78). Disorientationhad the lowest mean score both athospitalisation and nine monthsafter discharge (1.67 and 1.14).

33

HEIDI BJOERGE OG NINA AARHUS SMEBY

At nine months follow-up,85% of the patient group hadresidual cognitive symptoms. Themain group, nearly half (46%)had decreased cognitive symp-toms at the follow-up, about onethird (36%) was at a stable level,while some patients sufferedfrom more severe cognitivesymptoms (17%).

Table 2 shows descriptive datawhere we assessed how cognitivesymptoms changed for eachpatient and whether this changewas for the better or worse.

These data shows that the maingroup of 46 % had reduced symp-toms at nine months follow-up. Asmaller group had stable symp-toms and a very small groupshowed increased symptoms atfollow-up. When each symptomsare seen separate, symptomsabstract thinking, conceptual dis-organization, poor attention andjudgement and insight reduces.Disorientation is the most stablesymptom (72%), and none of thepatients become more disorien-tated at follow-up.

Our last step was to dichotomisecognitive symptoms, where 2–3was used as the cut-off score,comprising <3 (symptoms absentor minimal), ≥3 (mild to extremesymptoms).

While 34 (94%) of the patientshad symptoms ≥3 acute, this wasreduced to 30 (85%) at ninemonths follow-up. A group con-sisting of 6 patients (17%) hadonly one residual symptom, forfive of them this was abstractthinking, but for the last patient,this was judgement and insight.Two patients had symptoms ≥3on all of the cognitive items.

Table 3 shows distribution ofcognitive symptoms. Abstractthinking is the main symptomgroup both acute (84%) and atfollow-up (64%). Many of thepatients have symptoms of judge-ment and insight (47%) andstereotyped thinking (50%) at fol-low-up. Only two patients wereon the mild level of disorientationor worse at follow-up.


34


Table 1. Cognitive symptoms in patients suffering from schizophrenia assessed by PANSS in the acute phase and nine months after discharge from hospital (n=36) 1)

Acute 9 monthsCognitive Mean Standard Mean Standard

symptoms deviation deviation p.value 2)

Abstract thinking 3.94 1.57 3.14 1.78 .001Conceptual disorganization 3.08 1.42 2.28 1.52 .008Disorientation 1.67 1.17 1.14 0.49 .002Poor attention 2.39 1.29 1.89 1.21 .083Judgementand insight 3.78 1.36 2.64 1.53 .000Stereotyped thinking 2.58 1.38 2.40 1.41 .4641). High score, high level of cognitive symptoms

2). Paired T-test

Table 2. Descriptive data for change in cognitive symptoms from the acute phase to ninemonths after discharge from hospital (N=36).

Stable symptoms Reduced symptoms Increased symptoms

Number (%) Number (%) Number (%)Abstract thinking 11 (31) 20 (56) 5 (14)Conceptual disorganization 6 (16) 22 (61) 8 (22)Disorientation 26 (72) 10 (28) 0 (0)Poor attention 10 (28) 18 (50) 8 (22)Judgement and insight 7 (19) 22 (61) 7 (19)Stereotyped thinking 15 (42) 13 (36) 8 (22)Total 91 (36) 115 (46) 44 (18)

Table 3. Distribution of cognitive symptoms in the acute phase and nine months after discharge from hospital (N =36)

Symptoms Acute Symptoms 9 months<3 ≥3 <3 ≥3N (%) N (%) N (%) N (%)

Abstract thinking 6 (16) 30 (84) 13 (36) 23 (64)Conceptual disorganization 9 (25) 27 (75) 24 (67) 12 (33)Disorientation 27 (75) 9 (25) 34 (94) 2 (6)Poor attention 19 (53) 17 (47) 26 (72) 10 (28)Judgement and insight 5 (14) 31 (86) 19 (53) 17 (47)Stereotyped thinking 16 (17) 20 (56) 18 (50) 18 (50)

Discussion

In a systematic review of the lit-erature we found very few studiesthat had assessed cognitive symp-toms by clinical interview, fol-lowing the course and develop-ment of cognitive symptoms.Results from the current studysuggests that the cognitive symp-toms assessed by PANSS inpatients with schizophrenia sig-nificantly changes from the acutepsychotic phase to nine monthslater during a period of relativeremission, but there is a widevariety within symptoms andpatients.

The patients’ cognitive symp-toms significantly improve overthis period. Even though thepatients functioned cognitivelybetter, still 85% of the patientshad residual symptoms at a mildlevel or more severe at follow-upas in other studies (6, 7). In ourstudy, abstract thinking was themost frequent residual symptom.

In our study, the main group ofsymptoms changed from patientswere admitted to hospital becauseof a relapse or an acute episode,to nine months after they dis-charged from in hospitalisationstatus. As in other studies, cogni-tive symptoms are influenced byrelapse of psychotic symptomsand are symptom related or statesymptoms (27). The main groupof cognitive symptoms corre-sponds to what Spaulding (15)refers to as episode-linkedimpairment or state markers.They become more severe duringepisodes of psychotic exacerba-tion, and then returns to a pre-episode level when the psychosisremits. As we did not measurethe level before the patients hadtheir acute episode, we do notknow if this was their pre-episode level.

Four of the cognitive symp-toms are associated with theepisode-linked typology. Abstractthinking, conceptual disorganiza-tion, disorientation and lack ofjudgement and insight exacerbate

parallel to relapse of other symp-toms. Poor attention and stereo-typed thinking do not change dur-ing the period. According to thedescriptive data one quarter of thepatient group have more severesymptoms on the respective itemsafter nine months. Poor attentionis a minor problem in our groupof patients as they show fewsymptoms both at hospitalisation,and nine months later. Stereo-typed thinking has poor statisticalreliability and this section of theinstrument clearly needs morework.

The course of the cognitivesymptoms went in two maindirections, decreased and stable.The main group had decreasedcognitive symptoms at the fol-low-up, and about one third werestable. The smallest group hadincreased symptoms.

The wide variety within symp-toms and patients corresponds toother studies where cognitivesymptoms are seen as a result ofseveral processes with differentcourses (13, 14), and that neu-rocognitive tests and PANSSprobably measure several compo-nent processes and symptoms atthe same time.

LimitationsIt may be difficult to generalizethe findings as the cognitiveinstruments only measures twotime points out of a total of 39weeks. We did not control forother symptoms. The patientsample consisted of only 36/47(67%) patients who agreed to bein the study and was not a ran-dom selection. How reliable andrepresentative the findings are forthe rest of the patient group isuncertain.

We used the PANSS to mea-sure cognitive symptoms, whileother studies have used neurocog-nitive measures. The two differ-ent ways of assessing cognitionmay indicate that they assess dif-ferent dimensions of cognition,something that makes the resultsdifficult to compare.

Significance of the studyIt is of interest in itself to havemore knowledge about cognitivesymptoms and change as cogni-tion is such an important part ofones whole psychosocial beingand quality of life. Patients in theacute phase are struggling withloss of control and uncertainty asto how the future will be. Theknowledge that the cognitivefunctioning will most likelychange with time can be sharedwith the patients. This sameinformation can also be sharedwith the patients family, as arationale for why it is of greatbenefit to a person who hasundergone a psychosis (in remis-sion) that the family lower theirexpectations (stress) when inter-acting with their vulnerable fam-ily member (28–29).

Another benefit is that measur-ing cognitive symptoms would bean easier way of measuringchange when trying out interven-tions for the purpose of maintain-ing or changing the cognitivedysfunction that is embedded inschizophrenia.

There is still a question as towhether clinically rated cognitivesymptoms are meaningful beyonddescriptive levels?

There is a need for a study to seeif there is a relationship betweenneurocognitive tests and the cogni-tive symptoms assessed by PANSS.

Accepted for publication09.08.2004

Heidi BjørgeHøgskolen i OsloAvdeling for sykepleierutdanningPostboks 4 St. Olavs plassNO – 0130 [email protected]

References

1. Nuechterlein, K.H., Dawson, M.E. Aheuristic vulnerability/stress modelof schizophrenic episodes. Schizo-phrenia Bulletin, 1984; 10, 300–312.

2. Sharma, T. Harvey P.D. Cognitiveenhancement as a treatment strategy

in schizophrenia. In Cognition inSchizophrenia. Impairments, Impor-tance and Treatment Strategies.Sharma, T., Harvey, P., 2000.

3. Heinrichs, R.W, Zakzanis, K.K.Neurocognitive Deficit in schizo-phrenia: A Quantitative review ofthe evidence. Neuropsychology,1998; 12 (3), 426–445.

4. Nuechterlein K.H., Dawson M.E.,Gitlin, M. Developmental Processesin Schizophrenic Disorders: Longi-tudinell studies of vulnerability andstress. Schizophrenia Bulletin,1992; 18, 387–425.

5. Rund, B.R. A review of longitudinalstudies of cognitive functions inschizophrenia patients. Schizophre-nia Bulletin, 1998; 24: 425–435.

6. Palmer B.W., Heaton, R.K., Paul-sen, J.S. Kuck, J., Braff, D. Is it pos-sible to be schizophrenic yet neu-ropsychologically normal? Neurop-sychology, 1997; 11, 437–447.

7. Saykin, A.J. Gur, R.C., Gur, R.E.,Moz-ley, D., Mozley, L.H., Resnik, S.M.,Kester, D.B., Stafinak, P. Nevropsy-chological function in schizophrenia.Selective impairment in memory andlearning. Archives of General Psychia-try. 1991; 48: 618–624.

8. NANDA Nursing Diagnoses: Defin-itions &Classification 2003–2004.Nanda International, Philadelphia.

9. Kay, S.R., Fiszbein, A., Opler, L.A.The Positive and Negative Syn-drome Scale (PANSS) for schizo-phrenia. Schizophrenia Bulletin,1987;13:261–76.

10. Bjoerge, H., Bentsen, H. Are cogni-tive symptoms and social skills inschizophrenia related? Acta Psychi-atrica Scandinavia Supplementum,2000;404:102.

11. Vaz, F.J., Béjar, A., Casado, M.Insight, Psychopathology, and Inter-personal Relationships in Schizo-phrenia. Schizophrenia Bulletin,2002; 28: 311–317.

12. Lysaker, P., Bell, M., Milstein, R.,Bryson, G., Beam-Goulet, J. Insightand Psychosocial Treatment Com-pliance in Schizophrenia. Psychia-try, 1995;57:307–15.

35

HEIDI BJOERGE OG NINA AARHUS SMEBY

13. Gråwe, R.W, Levander, S.Nevropsychological impairments inpatients with schizophrenia. ActaPsychiatrica Scandinavica, 1996;92, 108–114.

14. Gold, S. Arndt, S. Nopoulos, P.O`Leary, D.S. Andreasen, N.C.Longitudinal study of cognitiveFunction in First-Episode andRecent-Onset Schizophrenia. Amer-ican Journal of Psychiatry, 1999;156:1342–1348.

15. Spaulding, W.D., Sullivan, M.,Weiler. M., Reed, D., Richardson, C.,Storzbach, D. Changing cognitivefunctioning in rehabilitation of schiz-ophrenia. Acta Psychiatr. Scand,1994; 90 (suppl 384), 116–124.

16. Weickert, T.W. Goldberg T.E. Thecourse of cognitive impairment inpatients with schizophrenia. Cogni-tion in Schizophrenia. Impairments,Importance and Treatment Strate-gies. Sharma, T., Harvey, P., 2000.

17. Bentsen, H., Munkvold, O.G., Not-land, T.H., Boye, B., Bjørge, H.,Lersbryggen, A., Oskarson, K., Berg-Larsen, R., Malt, U.F. The Inter-raterReliability of the Positive and Nega-tive Symptome Scale (PANSS). Inter-national Journal of Methods in Psy-chiatric Research, 1996;6:227–35.

18. Bentsen, H., Boye, B., Munkvold,O.G., Notland, T.H., Lersbryggen,A., Oskarson, K., Ulstein, I., Uren,G., Bjørge, H., Berg-Larsen, R.,Lingjærde, O., Malt, U.F. EmotionalOverinvolvment in Parents ofPatients with Schizophrenia orRelated Psychosis: Demographic andClinical Predictors. British Journal ofPsychiatry, 1996; 169, 622–630.

19. Bentsen, H., Munkvold, O.G., Not-land, T.H., Boye, B., Oskarson, K.,Uren, G., Lersbryggen, A., Bjørge,H., Berg-Larsen, R., Lingjærde, O.,Malt, U.F. Relatives` locus of con-trol and expressed emotion in schiz-ophrenia and related psychoses.British Journal of Medical Psychol-ogy 1997;36:555–67.

20. Bentsen, H., Notland, T.H., Boye, B.,Munkvold, O.G., Bjørge, H., Lers-bryggen, A., Uren, G., Oskarson, K.,Berg-Larsen, R., Lingjærde, O., Malt,U.F. Criticism and hostility in rela-tives of patients with schizophrenia orrelated psychosis: demographic and

clinical predictors. Acta PsychiatricaScandinavica 1998;97:76–85.

21. Bentsen, H., Munkvold, O.G., Not-land, T.H., Boye, B., Oskarson, K.,Uren, G., Lersbryggen, A., Bjørge, H.,Berg-Larsen, R., Lingjærde, O., Malt,U.F. Relatives` emotional warmthtoward patients with schizophrenia orrelated psychosis: demographic andclinical predictors. Acta PsychiatricaScandinavica 1998;97:86–92.

22. Bentsen, H., Notland, T.H.,Munkvold, O.G., Boye, B.,Ulstein,I., Bjørge, H., Uren, G., Lers-bryggen, A., Oskarson, K., Berg-Larsen, R., Lingjærde, O., Malt, U.F.Guilt proneness and expressed emo-tion in relatives of patients withschizophrenia or related psychoses.British Journal of Medical Psychol-ogy 1998;71:125–38.

23. Peralta, V., Cuesta, M.J. Psychomet-ric properties of the Positive andNegative Syndrome Scale (PANSS)in schizophrenia. PsychiatricResearch, 1994;53, 31–40.

24. Kay, S.R., Sevy, S. Pyramidicalmodel of schizophrenia. Schizophre-nia Bulletin, 1990;16:537–544.

25. Lindstroem, E., von Knorring, L.Principal component analysis of theSwedish version of the Positive andNegative Syndrome Scale for Schiz-ophrenia. Nordic Journal of Psychi-atry, 1993;47:257–263.

26. Kay, S.R., Opler, L.A., Linden-mayer, J.P. The Positive and Nega-tive Syndrome Scale (PANSS):Rationale and Standardisation.British Journal of Psychiatry, 1989;155 (suppl. 7), 59–65.

27. Rund, B.R., Landroe, N.I. Informa-tion processing: a new model forunderstanding cognitive distur-bances in psychiatric patients. ActaPsychiatrica Scandinavica. 1990;81:305–316.

28. McFarlane W.R., Link, B., DushayR., Marchal, J. & Crilly, J. Psychoe-ducational Multiple Family Groups:Four year relapse outcome in schiz-ophrenia. Family Process, 1995; 34:127–144.

29. Frese J. F. Coping with…Twelveaspects of coping for persons withschizophrenia. Innovations &Research, 1993; 2(3), 39–46.


36


Samtalen, skjønnhet og evidensen

Kari Martinsen«Den evidensbaserte medisin blir teknikk og anvendelseav manualer der en overser og overhører de eksistensiellespørsmål om angst, smerte, lengsel og håp (…).»

Kari Martinsen

Kari Martinsens nye bok diskuterer saklighet, skjønn,språk og evidens på en spennende og tankevekkende måte.

Boken består av fire artikler: • Samtalen, kommunikasjonen og sakligheten i omsorgs-

yrkene• Livsfilosofi og evidens i helsevesenet• Skjønn og evidens• Omsorg i sykepleien – en moralsk utfordring

ISBN 82-7950-087-1

Pris kr 275,-

Du kan kjøpe eller bestille boken i bokhandelen, men du kan også bestille direkte fra forlaget:

[email protected].

Les mer på www.akribe.no

BOKOMTALE

Innledning

Alternativ medisin har fått bety-delig innpass og utbredelse. Bru-kere av alternativmedisinskbehandling har i perioden 1994 til1997 økt fra 27 til 33 prosent avden voksne befolkningen. Norgeligger allikevel i den nederstedelen av prosentskalaen sammen-lignet med land hvor det forelig-ger brukerprosentdata av alterna-tivmedisin der det er opptil 70 %brukere (1, 2). Alternativebehandlingsformer forventes å fåøkt plass i helsetjenesten (3) ogtilbyes ved 28 av 105 spurte syke-hus i Norge (4). Dette betyr atsykepleierne vil møte alternativmedisin både i sykehuset oggjennom at sykepleierens pasientbruker alternativ medisin. Syke-pleiere bør derfor ta stilling tilhva som er deres holdning idenne sammenheng, og hvorvidtalternative metoder (holistiskmedisin) kan forsvares som syke-pleieintervensjon.

Alternativ medisin er en gene-rell betegnelse og omfatter enrekke metoder (1). Metoder ledetav Tradisjonell Kinesisk Medisin(TKM) vokser internasjonalt (5),og utgjør det teoretiske fundamen-tet for bl.a. akupunktur som benyt-tes av sykepleiere og jordmødre.TKM er derfor et aktuelt fordyp-ningsområde for sykepleie, og forå unngå en invasiv intervensjon,ble TKM metoden qigong valgt.Qigong har økende popularitet ogMcCaffrey (2003) understreker atsykepleiere skal ha kjennskap tilTKM for å kunne forstå pasientermed dette livssyn (6).

Artikkelen beskriver resultatetav en pilotundersøkelse med for-mål å undersøke 1) om qigong

bedret livskvalitet hos bedriftsan-satte, en normal populasjon 2) omqigong kan legaliseres som syke-pleieintervensjon.

Undersøkelsen er en del av enstørre studie (7) der det teoretiskesykepleie rammeverk bygger påMartha Rogers sykepleieteori (8).Studien gjør grundig rede forholistisk tenkemåte og interven-sjonen qigong/TKM ble funnetforenelig med Rogers teori (7).

Teori

I følge Rogers (8) er velvære,helse og sykdom, uansett hvordanbegrepene defineres, et uttrykkfor livsprosessen. Livsprosessener et fenomen av helhet, kontinu-itet, dynamikk og kreativ foran-dring. Begivenheter som skjerviser i hvilket omfang menneskeroppnår sitt maksimale helsepotensial. En kan velge å utføreatferd som fører til maksimal inn-frielse av en persons potensial (8,9). Mennesket kan bevisst ogaktivt endre sitt energifeltmøn-ster, velge å påvirke forandringerog å gjøre positive handlinger(10), gjennom forståelse av segselv og sine omgivelser (8).

Tankeprosesser kan benyttesfor å transformere energifeltmøn-ster fra grove mønster/ lav fre-kvens/ mindre energi, hvilketbl.a. er frykt og smerte, til fineremønster/ høyere frekvenser/ merenergi som er glede og velvære(11, 12, 13). Velværenivået stigeri takt med styrken og helheten påfeltet.

Qigongtrening stimulererenergi og blodsirkulasjonen (14).Gjennom ytre kroppslige teknik-ker beveges subtil energi i helekroppen. Derigjennom kan en lin-dre en lidelse, eller bygge opp ogstyrke hvor en svakhet senere kanføre til sykdom (15). Qigongbidrar på denne måten til å skaffestyrke til å endre atferd som kanvære nødvendig for å bevarehelsen. Qigong bidrar til å se sinebehov, bli bevisst seg selv, sittenergifeltmønster, hvilket i følgeZhang og Sun (16) i seg selv er

en prosess som kan være besvær-lig eller smertefull (16).

Qigong har eksistert lenge oghistoriske funn viser at øvelseneble praktisert allerede for mer enn5000 år siden (17). I dagens Kinaer øvelsene en folkesport ogmetoden brukes i pasientbehand-ling på sykehus (18).

Qigong

Qigong består av to ord hvor qibetyr energi, og betegner alleenergetiske prosesser i kroppenog uttrykker livskraften. Gongdreier seg om kultivering avenergi (19). Qigong er myke,skånsomme øvelser som kan utø-ves av alle og brukes for å bevareog bedre helsen, samt forebyggesykdom (18, 20).

Den helsebringende effektenav qigong er undersøkt og funneteffektiv av flere (20, 21, 22, 23).Qigong og livskvalitet studier bleimidlertid ikke funnet i søk påPubMed og Chinal på søkeor-dene: «qigong», «qigong andquality of life». «Life quality»,brukt i abstrakter på kinesiskpubliserte studier, refererte til«shenghuo jiazhi» dvs funksjons-dyktighet, og er ikke relatert tillivskvalitet, i følge kinesisk tolk.Det ble funnet mange artikler omalternativ behandling som ikkevar relevante til denne studiensproblemstilling, så derfor ble deikke tatt med.

TKM og Rogers (8) definererhelse som fri flyt av energi ikroppen, og sykdom er ubalanse ikroppens energisirkulasjon. Men-nesket betraktes som et energifeltsom kommuniserer med kosmos,hvilket tilkjennegir et utstrakthelhetssyn, en altomfattende ver-densforståelse (8, 24). Holisme-begrepet brukes mye i sykepleie,men defineres på en rekke ulikemåter (25). Begrepet holistiskdreier seg om innbyrdes slektskapmed kropp, sjel og ånd i et stadigforandrende miljø (26). Holisme isykepleien har funnet aksept heltsiden Nightingale, og det har værten fundamental oppfatning å

37

ODDVEIG BIRKEFLET OG MARGARETHE LORENSEN


Qigong bedrer livskvalitet

Oddveig Birkeflet,Kandidat i sykepleievitenskap,

Akupunktør NFKAMargarethe Lorensen,

Ph.D, Professor

QIGONG IMPROVES QUALITY OF LIFE

ABSTRACTThe use of alternative medicine

has increased over the pastdecade and is expected to cont-inue to grow even larger in the

future. Nurses need to be awareof patient preferences for this

mode of treatment and becomefamiliar with evaluation and use

of this nursing intervention.

The article presents the results ofa research project investigating ifqigong, as the intervention, incre-

ases quality of life in employees.Qigong is a form of health exer-

cise rooted in Traditional ChineseMedicine (TKM). Martha Roger’s

nursing theory was used as thetheoretical framework. Rogersand TKM both view humans as

energy fields, and have a holisticunderstanding of the world. Theunderstanding of holism in both

theories was found to be compa-tible and used as the framework

for the study.

The design of this pilot study wasquasi-experimental with a pre

and post-test on the same group.The effect of qigong was measu-red in term of quality of life in a

sample of 29 company employeesbefore and after the intervention.

The intervention consisted ofqigong exercise 1 hour weekly for

10 weeks.

An independent t-test was done toestimate whether or not the fin-

dings were significant. The totalquality of life score was statisti-

cally significantly (p=.01) betterafter the intervention. The

respondents reported improve-ment in sleep, fewer headaches,

less back and neck pain and

decreased anxiety. The use ofqigong as a therapeutic nursing

intervention was supported in thisstudy.

KEY WORDS: Qigong, MarthaRogers nursing theory, Quality of

life.

betrakte pasienten ut fra kropp,sinn og ånd og personens helhet-lige relasjon til miljøet (27, 28).Holismebegrepet i teoriene tilRogers (8) og TKM ble funnet åvære tilstrekkelig forenelige, ogdet ble konkludert at effekten avqigong kunne måles i form avlivskvalitet, som ivaretar en hel-hetlig forståelse av mennesket (7).

Den sparsomme forskningslit-teratur bekrefter nødvendighetenav å utforske, i første omganghvordan en norsk normal popula-sjon reagerer på denne type inter-vensjon før den prøves ut på sår-bare pasientgrupper.

Design og metode

Pilotstudiens design var kvasi-eksperimentell med måling avlivskvalitet på en og sammegruppe før start og etter avsluttetintervensjon, figur 1 (29).

Spørreskjema til selvvurderingav livskvalitetLivskvalitet, den avhengige vari-abel, ble målt med «Spørgeskematil selvvurdering af livskvalitet».Livskvalitet som måles i detteskjemaet er operasjonalisert fraresultatet av kvalitative studier ogden Integrative teori om livskva-litet (30) som består av 8 delteo-rier: 1. ha det godt, 2. livstilfreds-het, 3. lykke, 4. behovsoppfyl-lelse, 5. familie, arbeid, fritid, 6.tilfredshet med forhold, 7. livsut-foldelse, 8. objektive faktorer(30). Spørreskjemaet har 300spørsmål og består av to deler.Del 1 måler 6 ulike livsområder(sosiale opplysninger; livsstil,sykdom, seksualitet, selvoppfat-

telse, livsoppfattelse og verdier).Del 2, måler dimensjoner av livs-kvalitet som samles i en total vur-dering, et vektet gjennomsnitt avde subjektive, eksistensielle ogobjektive dimensjoner (30).

Instrumentet er teoribasert,konstruksjonsvalid og testet påvaliditet og reliabilitet. Det erutviklet og utprøvd i forhold til åskulle brukes på en person (30).Instrumentet var ikke benyttet iNorge tidligere og ble oversatt fradansk til norsk. I litteraturen fin-nes det mange livskvalitetsinstru-menter bl.a. SF 36 (31). Disse girimidlertid ikke den helhetsvurde-ring som dette spørreskjemaet, såtil tross for at instrumentet eromfattende, ble det valgt fordi deti størst mulig grad gir et helhetligbilde av respondenten.

Datainnsamling

Det ble benyttet elektroniskespørreskjemaer som deltakernebesvarte på egen PC og lagret ipersonlig diskett.

Etikk

Diskettene var anonymisert mednummer som ble tildelt fortlø-pende ved påmelding, kun kon-taktpersonen i bedriften hadde til-gang til listen med nummer ognavn. Dataene ble kryptert i data-programmet og ubehageligespørsmål kunne utelates. Respon-dentene ga skriftlig informertsamtykke til deltagelse i prosjek-tet. Det ble utlevert skriftlig infor-masjon som opplyste om at dekunne trekke seg fra prosjektetnår som helst uten begrunnelse.

Prosjektet var tilrådet av regionalforskningsetisk komité.

Intervensjon, kurs i qigong

Det ble leid inn en qigonginstruktør med 20 års heltids erfa-ring. Qigong er øvelser som læresbort fra mester til elev, og det kanvære personlige variasjoner i utø-velsen. Qigongtreningen foregikki bedriftens kantine og deltakernevar informert om å benytte løseog ledige klær som ikke strammetnoe sted. Det ble instruert forsamlet gruppe 11/2 time en kveld iuken i 10 uker, hvilket er et van-lig opplegg for et qigongkurs heri vesten. Flere studier har benyttetomtrent samme intervensjons tid.Hused, et al (32) brukte 1 timesTai Chi Chuan trening 2 ganger iuka over 8 uker (32). Deltagerne iqigong prosjektet ble anbefalt åtrene daglig på det de lærte påkurset, men dette ble det ikkekontrollert for.

Av ulike typer qigongøvelser,er de øvelsene som ble benyttet idenne studien beskrevet og illus-trert i Reid og Guorui (33, 34).Øvelsene bestod av grunnøvelserfor å kjenne på energien i krop-pen, de var hovedsakelig dyna-miske og tilrettelagt for nybegyn-nere. For å opprettholde målet forqigongtreningen – å oppnå har-moni og balanse, må en prakti-sere gjennom hele livet (19).Qigongøvelser med kurerende ogforebyggende effekt på helsen erde samme. For å kurere mildesykdommer anbefales 3 til 4timers daglig trening, mens har-dere sykdommer krever mer tidtil trening (33).

Utvalg

Deltagere til prosjektet ble rekrut-tert fra en privat IT bedrift med340 ansatte over bedriftens Intra-nett, med påmelding via e-post tilen kontaktperson. Inklusjonskri-terier: arbeidstakere av beggekjønn, fylt 18 år. Eksklusjonskri-terier: kjente alvorlige sykdom-mer, graviditet, behersker ikkenorsk.

Deltakerne ble ikke spurt omgrunnen til at de ønsket å prøveqigong. Det ble ikke bedt omtilbakemelding på invitasjonen tilå delta – om invitasjonen varmottatt og om dette var av inter-esse eller ikke.

Totalt 41 (12.06 %) bedriftsan-satte, derav 20 kvinner og 21menn, meldte seg som deltakeretil qigongtreningen. Gjennom-snittsalder var 41,4 år med envariasjonsbredde på 24–60 år.

De hadde gjennomsnittlighøy utdanning, bedrev kontorarbeid og benyttet IT-redskaper.Det var folk fra hele Norge ogflere nasjonaliteter som beher-sket norsk. Respondentene kanvære overrepresentert for dearbeidstakere som er positive tilutradisjonelle treningsformer.Dette ble det ikke spurt om.Over halvparten av kursdelta-kerne (62 %) oppgir at de harprøvd eller bruker alternativmedisin, tallet stemmer med detAarbakke utvalget (1) fant ombrukere av alternativ medisin iNorge.

Det var et frafall på 12 styk-ker, hvorav 11 kvinner, gjen-nomsnittsalder 30,1 år, varia-sjonsbredde 24–36 år, nyearbeidsoppgaver og karriereopp-byggelse forhindret dem fra åfullføre kurset.

29 stykker fullførte kurset(besvarte både pre- og posttes-ten) og utgjorde intervensjons-gruppen. Gjennomsnittsaldervar 41,4 år, variasjonsbredde24–60 år, flest deltagere varmellom 37 og 48 år, og dehadde høyere gjennomsnittsal-der enn de 12 som falt fra.38



Figur 1 Studiens forskningsdesign, prosjektforløpet

39


Intervensjonsgruppen bestod av9 (31,0 %) kvinner og 20 (69,0%) menn. Det er første gangenqigonginstruktøren opplevde åha flere menn enn kvinner påsine kurs.

Oppmøte frekvensen ble pre-get av møte og reisevirksomheti bedriften. Halvparten av delta-kerne, 51,2 %, deltok 5 ellerflere ganger.

Resultater og diskusjon

De 29 pre- og post-test kompletteelektroniske besvarelsene avspørreskjemaet ble konvertert inni SPSS data program for å kunneanalysere resultatene.

Livskvalitet

Tabell 1 viser skårene før og etterintervensjon for hvert av de 8livskvalitetsmålene, mål nr. 9 erpre og post målene for den totalelivskvalitets-skåren.

Mennene hadde 7.18 % størredifferanse i livskvalitetsskåre(7.86 %) enn kvinnene (0.68 %).Independent Samples t-test, visteen sterk tendens, p = .062, til atmenn hadde bedre effekt på livs-kvalitetsskåre etter qigongtreningenn kvinnene. Dette kan hasammenheng med at gjennomsnit-telig oppmøtefrekvens var 5.70for menn og 5.44 for kvinner. Detvar bare menn som deltok 8 til 10

ganger, mens kvinnene møttemellom 2 til 7 ganger. Qigongin-struktøren observerte størst frem-gang hos de som gikk hele kurset,i samsvar med TKM som frem-holder at det opparbeides mereffekt desto mer en trener. Fleremåneders trening er nødvendig, ifølge Reid (33) og Sancier (21)for å påvise endringer i serumver-dier etter qigongtrening (33, 21).

Tabell 2 gir en oversikt over deåtte livskvalitetsdomenene, hvil-ket paradigme de hører under oghvilke skårer som er oppnådd.Tabellen viser differanse mellompre og posttest, effekten, for hvertav de 8 livskvalitetsmålene og forden samlede livskvalitetsverdien,

samt 95 % konfidensintervall ogp-verdien. Det ble utført en Pai-red Samples t-test mellom pre- ogpost-test, signifikans nivå var satttil .05.

Den alternative hypotesen omat 10 ukers qigongtrening bedrerlivskvalitet ble akseptert. Delta-kerne i qigong gruppen oppnåddestatistisk signifikant (p = .01)bedret samlet livskvalitet etterintervensjons perioden. Det blefunnet økning i livskvalitet forsamtlige av de åtte målene idenne studien, men bedringen blebare funnet statistisk signifikantfor nr. 2. livstilfredshet, nr. 6. til-freds med forhold og nr. 7. livsut-foldelse (respektivt p = .036, .001og .000).

Presentasjon av de 8 livskvalitetsmålene

Det subjektive paradigmet bestå-ende av 3 variable viste: Ha detgodt: Etter intervensjon oppgaflere å ha fått det meget godt,mens en oppgir å ha det dårligere.Flere var tilfreds og lykkeligere.Livstilfredshet: Det ble i størregrad opplevdes at livet er som detskal være, og at verden stemmeroverens med de forventninger,krav og ønsker en har til tilvæ-relsen. Lykke: flere oppga i post-målingene at de opplevde å væremeget lykkelige.

Det eksistensielle paradigmetbestår av 5 variabler somomhandler behovsoppfyllelse.Etter intervensjon var det økningi meget godt tilfredsstillelse forbehovet for å gjøre nytte og beho-vet for å virkeliggjøre seg selv.De elementære biologiske ogsosiale behov ble godt tilfreds-stilt, og behovet for et spennendeog variert liv ble tilfredstilt.

Opplevelse av objektive for-hold («trivsel»): tid brukt påfamilie, arbeid og fritid. Livskva-liteten uttrykkes ved et gjennom-snitt av de tre domenene (30).Etter intervensjon var det faktisk3,45 % færre som oppga å væremeget tilfreds med hvordan enhar det hjemme. Instrumentet

Tabell 1 Livskvalitetsmål før og etter inter

Tabell 2 Statistiske funn for livskvalitetsmålene

* markerer signifikante verdier, dvs p < .05.


40


fanger ikke opp årsaken til dette.Imidlertid var det 13,79 % fleresom i postmålingene opplevde åvære tilfreds.

Opplevelse av objektive for-hold: tilfredshet med forholdet: tilseg selv (helse og økonomi), tilpartneren, til foreldre og barn, tilvenner og bekjente, og til omver-denen (samfunn og natur) (30).Etter intervensjon oppgir 13,79 %flere at deres helse er god. Øko-nomien opplever 10,34 % fleresom meget god og 6,90 % færreopplever den dårlig. 12,68 %flere krysset av for å være megettilfreds og tilfreds med parsitua-sjonen. 6.90 % flere opplevdeforeldersituasjonen som tilfreds-stillende. 12,11 % flere var megetfornøyd med barnesituasjonen.

Det var faktisk 6,53 % færresom var meget fornøyd med sinevenner. 10,34 % økning på åvære meget godt tilfreds med sinebekjente. 3,45 % flere var tilfredsmed samfunnet, mens 6,90 %flere var utilfreds. 13,79 % flereoppga å være meget tilfreds mednaturen, og 6,90 % flere oppleverden meget utilfreds. Instrumentetfanger ikke opp årsaken til atnoen har blitt mer missfornøydmed venner, samfunnet og natu-ren, hvilket kunne blitt spurt for iet intervju. Livsutfoldelse og åvirkeliggjøre dype livsdrømmer:viste sterkt statistisk signifikantbedring, p = .000.

Objektive faktorer, de ytre for-hold (kulturens normer) inntekt,ekteskapsstatus, helsetilstand,antall daglige kontakter medandre mennesker, antall barn. Deer kultur avhengige og uttrykk forvår tilpasning til kulturen og ver-den omkring oss (30). Inntektenog ekteskapsstatus har ikke foran-dret seg for gruppen i de 10 inter-vensjons ukene. Det fremkommerimidlertid ikke hvorvidt noen harkommet i en gjeldssituasjon elleropplevet økonomisk tap. Vente-godt (35) fant at personlig øko-nomi (årsinntekt) ikke hengersammen med selvvurdert lykkeeller livstilfredshet eller andresubjektive eksistensielle mål. For-

bruksgoder har kun litensammenheng med livskvaliteten.Imidlertid har hvordan en selvvurderer sine økonomiske forholdstor sammenheng med livskva-liteten (rik og økonomiskebekymringer) (35). Det er ikke åforvente at dette målet skal endreseg noe vesentlig for denne grup-pen, og forskjellen var ikke signi-fikant, p = .150. CI = -.5, 3.0.

Nakke, skulder og rygg smerter

Over halvparten av gruppen(58,2 %) oppga i pretesten å hasmerter eller plager i nakke ogskulder og 51,72 % registrerteryggplager. Smerter i skulder,nakke og rygg utgjør i følge Hel-seundersøkelsen 1995, den mestutbrede sykdomsgruppe og ram-mer 40 % av personer over 45 år(2). Etter intervensjon ble andelensom har mye smerter i skulder ognakke redusert med 15,79 %, til åha lite og ikke smerte. Antalletryggplager redusertes med 13,79%, hvor de oppgir å ikke ha vondti ryggen.

Skoglund fant at qigong min-sket ryggsmerter signifikant (p = .01) i forsøksgruppen, menikke i kontrollgruppen (23).Qigong er effektiv som smertete-rapi (36). Dette er i tråd medTKM, Maciocia som forklarer atqigong er en eksellent trenings-form for personer med ryggpla-ger (37) både fordi muskler ogsener holdes smidige og fordiqigong fremmer sirkulasjon av friflyt av energi gjennom hele men-nesket og roer sinnet (18, 20, 37,38, 39). I det hele mennesketbearbeides av energisirkulasjo-nen, og mentale og åndelige fak-torer er en integrert del av men-nesket (19) kan det derfor for-ventes endringer i alle nivå ikroppen.

Flere opplevde i denne studienat deres fysiske og psykiskehelse ble meget bedret etterqigongtrening. Symptomer påhjertebank, angst, uro, nervø-sitet, engstelse og søvnproblemer

ble bedret. Det var færre somfølte seg nedtrykt, deprimert,ulykkelig og trett. Noen rappor-terte at hodepine de hadde førintervensjon forsvant, for noenble hodepinen redusert, mens enfikk mer hodepine. Studienregistrerte reduksjon i mage-smerter, leddplager, eksem, hud-utslett og kløe, bedring i syn ogåndetretts plager.

3 oppga å være hypertonehvor 2 opplyser om normalise-ring av blodtrykket etter inter-vensjon. Det var her for fåhypertone til statistiske berg-ninger, men Fontana fant reduk-sjon i blodtrykk i Tai Chi Chuangrupper (40). Hypertoni erutbredt, medisinene er dyre oghar bivirkninger, derfor er det enidé å se om disse enkle øvelsenekan bidra til senkning av BT hoshypertone.

Smerter

To deltagere meddelte at de fikkvondt av treningen. Det er ikkerapportert bi-effekter i de arti-klene om qigong som er refererttil i denne studien. Imidlertid erdet ikke uvanlig å bli støl ettertrening, og det ble derfor ikke gittskriftlig informasjon om at smer-ter kunne bli verre under tre-ningen. Undervisningen presi-serte betydningen av å utføreøvelsene riktig.

Zhang og Sun mener avviksom ubehagelighet eller dogsykelige reaksjoner under qigongpraksis er nødvendig og at detviser de effektive reaksjonene påqigongøvelser. Kulde, stivhet,smert, hodepine, nakke-, skulder-og ryggsmerter og svimmelhet ernormale opplevelser for nybegyn-nere, og skyldes feil holdningeller manglende avspenning underøvelsene (16). En annen forkla-ring er at opplevelsene skyldes atqigong aktiverer prosesser somfjerner opphopninger av avfalls-produkter i kroppen (41). Rogers(8) teori underbygger disse forkla-ringene. Energitap, blokkering avenergiflyt, eller akkumulering av

energi i deler av kroppen kan føretil feltforstyrrelser i menneskefel-tet og gi smerte (12, 13).

Utøvere bør ha kunnskap omqigong prinsippene og kjenne tilmetoder for å forebygge, avhjelpeog kontrollere avvik i qigongpraksis (16). Det bør merkes atmedisinsk kunnskap ikke er nok,men at det er nødvendig med inn-sikt og forståelse for den teori(TKM/qigong) en forholder segtil, for å kunne vite hvilke ener-gier som forårsaker ubehaget, oghvordan de reverseres. Dette vilvære et prinsipp innen all alterna-tiv medisn som er forankret i etholistisk syn.

Konklusjon

Resultatet må forståes i forhold tilbegrensninger ved at det ikke varen kontrollgruppe, at antallet delta-gere var 29, og at det ikke ble kon-trollert for andre aktiviteter delta-gerne utførte under studiet (7).

Pilotstudien benyttet et pretestposttest design og en indepen-dent t-test. 29 bedriftsansattebesvarte det samme livskvalitets-spørreskjemaet før og etter 10ukers qigong intervensjon. Tiltross for at gruppen samlet barebenyttet litt over halvparten avtreningstilbudet, ble det funnetøkning i livskvalitet for samtligeav de åtte livskvalitetsmålene.Mål nr. 2, 6, 7 og 9 oppnådde sta-tistisk signifikant bedring i livs-kvalitet. Spørsmålet om 10 ukersqigongtrening bedret livskvalite-ten for en gruppe bedriftsansatteble bekreftet.

Studien fant holdepunkter forat qigong er bra for nakke, skul-der og ryggsmerter selv vedmoderat deltagelse (7). I rela-sjon til at muskel-/skjelettplagerutgjør en økonomisk belastningi samfunnet er det interessantfor videre studier å undersøkehvorvidt qigong kan påvirkeplagene, og hvor mye treningsom virkelig kreves for å fåeffekt, og hvor mye som kanspares. Alternative intervensjo-ner ble funnet sterkt kosteffek-

tivt i en dansk studie (42). Kli-nisk bedring ved fremskredenangina pectoris ga utsettelse avinvasiv behandling og reduksjoni sykehusliggedager. Estimertkostnadsbesparelse var 12,000US $ for hver pasient (42).

Resultatene viser at qigong kanvære aktuell som sykepleieinter-vensjon for å bedre livskvalitethos sykepleierens pasient. Sher-win’s anbefaler bruk av qigong isykepleien hvor metoden kanredusere stress, styrke pasien-tenes egen helingskraft, gi støttetil de alvorlige syke og for å lin-dre smerte (22). Øvelsene kan til-passes alle, selv sengeliggendeimmobile pasienter kan få øketsirkulasjon gjennom tilpassedeøvelser. Øvelsene skaper en indrero og demper smerte (17, 20, 18,20) hvilket kan utnyttes av mangepasienter i og utenfor sykehusbåde pre- og postoperativt for åøke velvære.

For å få noe mer viten omeffekten av qigong, som en lega-lisert sykepleieintervensjon, mådet forskes i hvordan denneintervensjonen skal doseres(hyppighet, intensitet, type) iforhold til pasienter som eralvorlig syke, sengeliggende,immobile og har problemer medå utføre aktiviteten.


Oddveig Birkeflet, Kandidat isykepleievitenskap UiO, Aku-punktør NFKA.Portalen HelseTorvveien 1NO – 1383 ASKERTlf.: +47 66 90 70 [email protected]

Margarethe LorensenPh.D, Professor,Universitetet i OsloInstitutt for sykepleievitenskapPb. 1120 BlindernNO – 0317 OSLOTlf. +47 22 85 05 [email protected]

Referanser

1. NOU Norges offentlige utredningerNOU 1998:21, Alternativ medisin.Statens Forvaltningstjeneste. Oslo:Statens trykning.

2. Ram J. Statistisk sentralbyrå, sek-sjon for helsestatistikk. Ukestatistikknr. 35/96, Samfunnsspeilet, (2), 97.

3. Aasland OG., Borchgrevink CF,Fugelli P. Norske leger og alternativmedisin. Kunnskaper, holdninger ogerfaringer. Tidsskrift for Den NorskeLægeforening 1997; 17: (117),2464–2468.

4. Mathisen BR. Alternativt er vanlig.Tidsskriftet sykepleien 2003; 10: 18.

5. Bensoussan A, Myers S. Towards aSafer Choice: The Practice of Tradi-tional Chinese Medicine in Aus-tralia. Commissioned by VictorianDept Human Services, NSW DeptHealth, and QLD Dept Health. Uni-versity of Western Sydney,Macarthur: Sydney, Australia; 1996.

6. McCaffrey R, Flower N. QigongPractice: A Pathway to Health andHealing. Holistic Nursing Practice2003; 17: (2), 110–116.

7. Birkeflet O. Qigong i sykepleien.Kan qigong, kinesiske helseøvelser,bedre livskvalitet hos bedriftsan-satte? Hovedoppgave, Institutt forSykepleie Vitenskap; 2002.

8. Rogers M. An Introduction to thetheoretical basis of nursing. Philadel-phia: F.A. Davis Company; 1970.

9. Fawcett J. Analysis and Evaluation ofConceptual Models of Nursing. Phila-delphia: F.A. Davis Company; 1995.

10. Hanchett E. Concepts Fraom Easternphilosophy and Roger’s Science ofUnitary Human Beings. Nursing Sci-ence Quarterly 1991; 5: (4), 164 – 170.

11. Buenting J. Human energy fields andbirth: Implications for research andpractice. Advances in Nursing Sci-ence 1993; 15: (4): 53–59.

12. Butcher H, Parker N. GuidedImagery within Rogers’ Science ofUnitary Human Beings: An Experi-mental Study. Nursing ScienceQuarterly 1987; 1: (3), 103–110.

13. Carboni J. Enfolding Health-as-Wholeness-and-Harmony: A Theoryof Rogerian Nursing Practice. Nurs-ing Science Quarterly 1995; 8: (2),71–78.

14. Yayama T. Qi healing, The Way to aNew Mind and Body. London:Kodansha International; 1999.

15. Grossinger R. Planet Medicine, Ori-gins. California: North AtlanticBooks; 1995.

16. Zhang M, Sun X. Chinese QigongTherapy. Shandong Science and Tech-nology Press: Jinan, China; 1985.

17. Aamo B. Chi Kung (qi gong) – his-torie og helsemessige effekter. Alter-nativt Nettverk 2001; 1.

18. Andersen Ø. Om qi, qigong og hea-ling. Alternativt Nettverk 1999; 1:68–72.

19. Katchmeer GA. The Tao of Bioener-getics. East-West. Boston: YAMAAPublication Center; 1993.

20. Choen K. The Way of Qigong, the artand Science of Chinese energy heal-ing. London: Bantam Books; 1997.

21. Sancier KM. Medical Applicationsof Qigong. Altern Ther Health Med1996; 2: (1), 40 – 6.

22. Sherwin D. Traditional ChineseMedicine in Rehabilitation NursingPractice. Rehabilitiation Nursing1992; 17: (5), 253–255.

23. Skoglund L. Qigong – en stressredu-cerande metod vid datorarbete?Svensk tidskrift för medicinsk Aku-punktur 1998; 2: 10–15.

24. Kaptchuk T. Chinese Medicine, TheWeb that has no Weaver. London:Rider; 1983.

25. Patterson E. The philosophy andphysics of holistic health care: spiri-tual healing as a workable interpreta-tion. Journal of Advanced nursing1998; 27: 287 – 293.

26. Keegan L. Holisitc Ethics. In:Dossey BM, Keegan L, Guzza C,red. Holistic Nursing. A Handbookfor Practice. Maryland: Aspen Pub-lishers; 2000. p. 155–168.

27. Boschma G. The Meaning of Holismin Nursing: Historical Shifts in Holis-tic Nursing Ideals. Public HealthNursing 1994; 11: (5), 324–330.

28. Kim SH. The Concept of Holism. In:Kim SH, Kollak I, red. Nursing Theo-ries. Conceptual and PhilosophicalFoundations. New York: Springer Pub-lishing Company; 1999. p. 87–104

29. Lund T. Metoder i kausal samfunns-forskning. Oslo: Universitetsfor-laget; 1996.

30. Ventegodt S. Måling av livskvalitet,Fra teori til praksis. København:Forskningscenterets forlag; 1995.

31. Loge JH, Kaasa S, Hjermstad MJ,Kvein TK. Translation and Perfor-mance of the Norwegian SF-36Health Survey in Patients withRheumatoid Arthritis. I. Data Qual-ity, Scaling Assumtions, Reliability,and Construct Validity. J.Clin Epi-demiol 1998; 11: 1069–1076.

32. Husted C, Pham L, Hekking A, Nie-derman R. Improving Quality ofLife for people with chronic condi-tions: The example of T’ai chi andMultiple Sclerosis. Alternative Ther-apies 1999; 5: (5) 70–74.

33. Reid D. A Complete Guide to Chi-Gung, Harnessing the Power of theUniverse. Boston: Shambhala; 2000.

34. Guorui J. Qigong Essentials forHealth Promotion. Beijing: ChinaReconstructs Press; 1990.

35. Ventegodt S. Livskvalitet i Danmark.Resultater fra en befolkningsunder-søkelse. København: Forskningscen-terets forlag; 1995b.

36. Berman BM, Singh BB. Chronic lowback pain: an outcome analysis of amind-body intervention. Comple-mentary Therapies in Medicine1997; 5: 29 – 35.

37. Maciocia G. The Practice of ChineseMedicine. The Treatment of Diseaseswith Acupuncture and Chinese Herbs.London: Churchill Livingstone; 1994.

38. Maciocia G. The Foundations of Chi-nese Medicine. A Comprehensive Textfor Acupuncturists and Herbalists.London: Churchill Livingstone; 1989.

39. Pöyhönen R. Traditionell kinesiskmedisin, del 1, Grundläggande teori.Smegraf: Smedjebacken; 1997.

40. Fontana JA. The Energy Costs of aModified Form of T’ai Chi Exercise.Nursing Reserarch 2000; 49: 2: 91–96.

41. Lindstrøm PB. Taiji 37 – Læren omde hemmelige kreftene i tai chi chuan.Alternativt nettverk 2002; 2: 12–14.

42. Ballegaard S, Nørrelund, MPS.Cost-Benefit of Combined use ofAcupuncture, Shiatsu and LifestyleAdjustment for Treatment ofPatients with Severe Angina Pec-toris. Acupuncture & Electro-Thera-peutics Res. Int. Journal 1996; 21:187–197.

41


Introduction

For the last two or three decades,the extent and quality of the careof the elderly has received consi-derable public and political atten-tion (1,2,3). The debate has to agreat extent turned on the lack ofsuch professionals as nurses andphysicians (4,5,6). It has beendebated whether the current num-ber of staff, especially in nursinghomes, has lead to deficiencies inthe fulfilment of medical andbasic human needs as nutritionand personal hygiene(7). Husebø(8) points out that there are fewgerontologists working in Norwe-gian hospitals, and even fewer innursing homes. At the same timethe number of unqualified per-sonnel employed in the care ofthe elderly is increasing.

Elderly people account for alarge group of patients who are ingreat need of medical care andtreatment. This should not comeas a surprise considering that theprevalence of disease increaseswith old age. In addition, theincrease in life expectancy meansthat an individual will have seve-ral diseases during her/his life-time, because many serious disea-ses become chronic after theacute stage, with recurrent acuteaggravations of their health pro-blems. Elderly people do not havethe same diseases as youngerpatients and often present symp-toms that differ from those ofyounger patients when taken acu-tely ill (9). Older people oftenhave concomitant diseases whichmight enhance symptoms andcomplicate the treatment (10).Complex health problems repre-sent a greater need for medicalfollow-up by qualified medicalpersonnel (11, 12). Despite thisdisease scenario the number ofbeds available, by no meanscover the actual need in eitherhospitals or nursing homes (3).

Because elderly patients havemultiple health problems geronto-logy is a demanding and chal-lenging field of medicine and

nursing care. However, thesecomplexities are not reflected inthe resources available in thecare of the elderly or in the prio-ritisation of health care services(13). This situation means thatphysicians and registered nursesworking in gerontology are facedwith numerous medical as wellas ethical problems. These chal-lenges are accentuated by the factthat successful treatment andcare of the elderly is dependenton establishing good relationswith the patients, which meansthat nurses and physicians areemotionally engaged in theirwork (14,15).

To understand the meaning ofbeing in ethically difficult caresituations in gerontology, it isnecessary to ask both registerednurses and physicians to narratetheir experiences, as they areresponsible for treatment and carein this field. The interviews aredivided and analysed accordingto profession which can illumi-nate whether there are any diffe-rences in ethical reasoning inrelation to profession. Further-more, in order to see if this medi-cal field might reveal some gen-der differences, the interviews aredivided according to gender;female and male physicians andnurses.However, this discussion cannotbe undertaken before all the partstudies have been completed.

The aim of this study was toilluminate the meaning of beingin ethically difficult situationswhen caring for elderly people, asnarrated by experienced malephysicians.

Method

ParticipantsFive male physicians working ongerontological wards at a univer-sity hospital in Norway participa-ted in the study. All were experi-enced and had been working within the field of from 22 to 42years, and within gerontology forbetween 7 and 38 years.

The physicians worked fulltime and were on duty when theinterviews were conducted. Inorder to guarantee confidentiality,no individual characteristics willbe disclosed. The physicians gavetheir informed consent to partici-pation in the study which wasapproved by the 5th RegionalEthics Committee in Norway.

InterviewsThe five interviews were conduc-ted by the second author. Theywere tape recorded and transcri-bed verbatim by the first author.The interviewees were asked tonarrate their experience of ethi-cally difficult care situations ingerontology. The aim was to under-stand the meaning of the experi-ence their narratives presented.What constituted ethically diffi-cult situations was not defined,allowing the interviewees todetermine what they consideredwere ethically difficult situations.The interviews were carried outas dialogues with minimal inter-ruption on the part of the intervie-wer. Deeper reflection wasencouraged if the researcher wan-ted the interviewees to elaboratetheir story or had difficultyunderstanding the narration, bymeans of questions referring tothe interviewees’ thoughts, fee-lings, and actions, as suggestedby Mishler(16).

InterpretationA qualitative method inspired byRicoeur’s phenomenological her-meneutics was used (17,18,19).This method has been developedat the University of Tromsö andUmeå University, and has sincebeen used in numerous investiga-tions (20,21,22). The focus of themethod is people’s narrated livedexperiences. The phenomenologi-cal hermeneutic analysis proceedsthrough dialectical movementsbetween understanding and inter-pretation. The interpretation is aspiral process proceeding throughthree phases. It starts with a naivereading to gain a sense of the


42


Prioritisation and quality of care for elderly people – Male physicians’ narratives

Ann Nordam, RN,Doctoral student,

Venke Sørlie, RNT, PhD,Associate Professor

ABSTRACTFive male physicians were inter-viewed as part of a comprehen-

sive investigation into the narrati-ves of female and male physicians

and nurses, concerning theirexperience of being in ethically

difficult care situations in thecare of elderly people in hospital.

The main focus of the narrativeswas the deficient prioritisation of

the health care services for theelderly, the structural setting in

hospitals and how these two fac-tors combined result in low

quality care. The physicians poin-ted to the low number of physici-

ans working in gerontology, anincrease in workload and beingunable to do a decent job. They

expressed respect for elderly pati-ents and dedication to their work.

An emphasis was placed on per-sonal virtues, as well as the roleof conscience. The results were

discussed in the light of manage-ment theory which emphasise the

problematic aspect of using thecriterion of cost-benefit in the

health sector. Furthermore, someof the results are illuminated by

Kant’s moral theory and Løgstrup’s ethics.

KEY WORDS: ethics, male physi-cians, geriatrics, narrative.

whole and to obtain suggestionsfor the structural analysis. Struc-tural analysis is directed towardsthe structure of the text where thetext can be explained by identify-ing meaningful parts and patterns.The third phase a comprehensiveunderstanding is an in-depthinterpretation based on the aut-hors’ pre-understanding, the naivereading and the structural analy-sis, developed in the light of theo-retical frameworks with the aimof gaining a deeper understandingof the text.

The authors separately read theinterviews to gain a first impres-sion of the meaning of the malephysicians’ experiences of beingin ethically difficult situationswithout any deliberate attempt toanalyse the text.

In the structural analysis theinterviews were divided into mea-ning units, i.e. one sentence, partsof sentences or a whole paragraphthat contained a related meaningcontent. The meaning units werediscussed among the authors andthemes and sub-themes wereidentified, and presented in‘Results’.

Finally, a critical comprehen-sion was developed, through re-reading the interview texts, andanalysing them in view of ethicaltheories and previous investigati-ons into ethical dilemmas inmedical care. The comprehensiveunderstanding took into accountthe authors’ pre-understanding,the naive reading and the structu-ral analysis, and is presented in‘Discussion’.

Results

The naïve reading revealed thatthe physicians’ narratives werequite similar. They emphasisedtwo complementary perspectivesi.e. a structural perspective and arelational perspective. The mostprominent theme in the narrativeswas lack of resources allocated tothe care of old people, whichresult in reduced quality andextent in the health services pro-

vided to the elderly. The empha-sis on keeping within the limits ofthe budget creates conflictsamong medical specialities andthe needs of patients are lost sightof. A recurrent problem concer-ned difficulties in making morallyacceptable decisions that wouldpreclude too much or too littletreatment. Another prominenttheme was respect for older peo-ple together with the professionalchallenges involved in the care ofthe elderly. Finally the impor-tance of team-work was emphasi-sed.

The themes and sub-themesfrom the structural analysis areshown in Table 1 and are presen-ted in the text below. Directquotations from the intervieweesare included to illuminate theresults.

Low quality care in gerontologyNarrow economic thinkingThe physicians emphasise thatmanagerial thinking does not takeinto account the changes in thedisease-panorama which haveoccurred over the last few years.They talk about the need for anew paradigm within medicinethat accord with an increasinglyolder population, and the distribu-tion of diseases within the popu-lation. The physicians claim thatthere is a conflict of interest bet-ween hospital administrators andsociety when earning powerbecomes the primary concern inthe health sector. As a result theneeds of patients become secon-dary, and patients suffer fromlack of treatment and care. Whatis being prioritised is turnoverwhich makes it impossible to planthe work on gerontological wardswhich do not handle day-to-dayemergencies.

The physicians say that manyfemale diseases are adverselyaffected, and in addition havevery little prestige within themedical profession. Medical taskssuch as rehabilitation and the tre-atment of some chronic diseasesare uninteresting and have to be

imposed on the hospitals byhealth care policies.

Bureaucratised practiceThe physicians reveal that theorganisational structure of hospi-tals creates problems becausephysicians have only professionalauthority and no administrativeresponsibility. They see that thiscreates a poor working environ-ment as they cannot do their jobas well as they really want to. Forexample vacancies are not imme-diately filled by hiring new physi-cians, resulting in a greater wor-kload for the remaining physici-ans. Several competent physici-ans leave and it is difficult torecruit replacements. They feelpowerless in this situation andultimately it is the patients whoare suffering.

«It is perhaps the most impor-tant instrument of powerbecause power can be exerci-sed indirectly by delaying pro-cesses, employment, delayingjob-advertisements.»

The lack of a forum in which todiscuss these problems adds tothe strain of the situation. Theyfeel that there is no considera-

tion for the individual physicianworking in this kind of system,and what they consider to beacceptable medical standards.They miss a dialogue withgovernment authorities concer-ning resource allocation, andacceptable medical standards ingerontology. «I believe that theydo not get the relevant informa-tion because the professionalsare not asked.» In spite of this,they continue to work in geron-tology and cannot leave becauseof the dire consequences and thatthe specialty would be evenworse off if they gave in theirresignations.

Another factor that contributesto the feeling of powerlessness isthat physicians are gagged by thehospital administration.

«You feel that they [the admi-nistrators] do not want you togo public and say that youthink that the elderly should betreated better off.»

They feel that they are morallyobliged to do this, as society hasto be informed. They feel threate-ned by sanctions e.g. to take leaveof absence or dismissal. Somehave experienced being placed in

43

ANN NORDAM OG VENKE SØRLIE

Table 1 An overview of themes and subthemes that emergedfrom structural analyses

Themes SubthemesLow quality care in Narrow economic thinkinggerontology Bureaucratised practise

Conflicts among specialtiesLack of gerontologistsLack of primary health care services

Relation to co-workers Focussing on team-work

Relation to patients Respecting gerontology and old peopleUsing coercionToo little treatmentToo much treatment

Identity and conscience The voice of conscienceReferring to own life

more administrative positionswith less contact with clinicalwork.

Conflicts among specialtiesThe lack of resources means thatthe medical activities such asemergency treatment, which thehospital is legally obliged to carryout, is prioritised. The physiciansemphasise that this occurs at thecost of gerontology, rehabilitationand care of chronic illnesses.Physicians who work withinacute medicine take advantage ofthis situation to further their ownspecialties, beyond what isstrictly necessary. This creates aconflict of interest among specia-lities and wards.

«In situations where there is alack of money, it is obviousthat some things have to comefirst. Then it is tempting forthose working within thesespecialities to use the situationto maintain and even increasetheir allocation.»

The physicians reveal that the dif-ferent specialities try to protecttheir own medical field, and seekto gain more resources. The resultis a divide-and-conquer structurethat gives rise to conflicts bet-ween the medical specialities.The physicians say that collea-gues are so ambitious that theethics are jettisoned. There is ten-sion between the needs of pati-ents and the ambitions of profes-sionals, and such conflictsbecome more visible whenresources are scarce.

«… a good cause and ambitioncan walk hand in hand. Howe-ver, the danger lies in crossinga threshold ethically speaking,and you might not satisfy thepatient’s needs if you confusethem with you own ambitions.»

Lack of gerontologistsThe physicians say that there is adisparity between the tasks theyhave to perform and availableresources, resulting in unsatisfiedmedical needs among the elderly.

They emphasise that economicmanagement is primary concer-ning decision-making and actionstaken, not professional medicalstandards. They say that in the lastfew years there has been a 40 %increase in the number of patientstreated in gerontology, with nocomparable increase in resources.They feel that this affects thequality of care they are able toprovide.

«There should have been morephysicians who could spendmore time with the patients,and we could do a better job.You see the relatives who needto talk to you, and you knowthat you do not have time forthem.»

Lack of primary health care servicesDue to the lack of beds in hospi-tals and nursing homes, admis-sion and discharge of patientsbecomes an ethical problem.When it is not medically justifi-able to discharge patients to theirhomes, they have to remain in thehospital and occupy beds thatother patients outside the hospitalbadly need. Often the demands ofthe waiting list prevail, with theresult that patients are dischargedagainst their will and in spite ofthe fact that there are insufficientresources at home to take care oftheir needs.

Relation to co-workersFocussing on team-workTeamwork is felt to be distinctivefor gerontology because of thecomplexities of the health pro-blems and life situations of oldpeople.

Discussions take place withinthe team about what would be aprofessionally responsible courseof action. The physicians empha-sise the importance of havingcommon objectives in caring forold people. They are aware thatthe final responsibility for medi-cal decisions made rests withthem. However they do not feelthat this responsibility is a bur-

den, because of their long experi-ence in gerontology and in medi-cine generally. When disagree-ment occurs in the team, the best arguments would in the physicians’ opinion be decisive in their decision-making.

The physicians have confi-dence in their co-workers both aspeople and professionals, allo-wing physicians to trust theirassessments of care situations.The exception is young nurseswho identify with the patient tosuch an extent that they do notsee the needs of old people out-side the hospital.

«Their ambitions on behalf ofpatients are unrealistic as theyexpect them to be a hundredpercent rehabilitated beforedischarge.»

Relation to patientsRespecting gerontology and oldpeopleAccording to the physicians thereis on the political and administra-tive level very little understandingthat gerontology is a challengingand demanding specialty. Thephysicians feel that very few col-leagues think that gerontology isan exciting medical field. In theiropinion it is a general problemthat old people are not receivingproper care.

The physicians emphasise thatprejudice against old people iscommon, and particularly againstthose who suffer from dementia.They say that people often havethe attitude that: «Becoming oldis to become dependant, dirty,difficult, and you are soon goingto die.» They oppose this prejudicebut find pleasure in working in aspecialty few other have any inte-rest in. It is also important for themthat old people are taken care of bycompetent physicians, becausethey «deserve it.»

Using coercionThe physicians express deep con-cern because they take an activepart in the use of coercion againstpatients, and in particular patients

suffering from dementia. Thesepatients are legally independentbeings and should decide forthemselves. The physiciansemphasise that there is no legalauthority for declaring themincompetent to manage their ownaffairs, yet in spite of this they seecoercion used on a daily basis.

«In this way we become verypaternalistic and feel that wehave to be. We feel that we arenot doing anything wrong, butwe are constantly doing somet-hing wrong in both a legal andhuman sense.»

Coercion and restraining patientsis claimed to be in the best inte-rest of the patients in order toprotect them against healthhazards and health dysfunction.

Too little treatmentA recurrent problem is the risk oftoo much and too little treatment. Inparticular, they say, there is a ten-dency that patients who suffer fromdementia receive too little treat-ment.

«If a patient who suffer fromdementia gets an acute illness,for me, it is obvious that he isgoing to be treated just as inten-sively as anybody else. I reallythink it is wrong not to treat justbecause they have a chronic dis-ease which makes them disori-ented and in need of care.»

Too much treatmentOn the other hand there is a riskof carrying diagnostic proceduresand medical treatment too far,overriding patients’ wishes andnot allowing them to die withdignity. The physicians revealthat they think that patients’ self-determination should be respec-ted when they do not want toundergo further medical procedu-res or treatment, as long as theyare properly informed of the con-sequences.

«I consider it a human right tobe allowed to die peacefully,because I don’t think that somany are allowed to do so. A44



lot of things are being done topostpone an imminent death,maybe for a month or two. Ithink it is utterly meaningless.»

It is a mistake not to realise thatpatients are in a terminal stage,because it is often possible to pre-dict that the end of life is approa-ching. At that stage it is not cor-rect to start what physicians cal-led quasi-life prolonging treat-ment.

«However, alleviating symp-toms and discomfort is neces-sary and also is making thisstage in life as rich as pos-sible.»

Furthermore, the physiciansreveal that futile treatment whichdoes not prolong life or quality oflife, might be a consequence ofcriticism from colleagues, thepatients’ ombudsmen and relati-ves. Physicians also point to theexpectations of survival peoplehave when receiving medical tre-atment in hospitals.

The physicians say that beingafraid of their own death resultsin incorrect treatment and over-treatment. They feel that beingafraid of dying is a phenomenonwithin a culture unacquaintedwith death and the experience ofpeople dying from disease,because death takes place withininstitutions. Young healthcareworkers who have never seenanyone die before, are especiallyeager to do something.

«You can hear some peoplearguing that people ought tolive as long as possible, whichI consider an expression ofbeing afraid of dying. I believethat a lot of people regarddeath as something unnatural.»

Identity and conscienceThe voice of conscienceThe physicians reveal that a lackof identification with patients incare situations creates a bad con-science. They also describe it as agrey conscience. Considering dis-charging a patient against the

patient’s will is one example.Another is when physicians per-suade patients to accept nursinghomes that are not the best solu-tion for the patient’s needs. Situa-tions which help physicians’ con-sciences are when they are honestwith patients about the quality ofthe health-care services they areoffered on discharge.

It can be difficult for physici-ans to be honest with patientswhen they fear that patients mightbecome depressed when theyhave to tell them that they aresuffering from life-threateningincurable diseases. In the longrun the physicians feel that theymight become emotionally stun-ted if they frequently have to actcontrary to patients’ wishes. Theyfeel that judging the needs ofpatients becomes easier as theygain more experience andbecome more secure in their deci-sion-making.

Referring to own lifeThe physicians refer to their ownlife by saying that a good relati-onship to their grandparents is auseful basis for becoming a goodgerontologist. They feel that itcontributes to a view of old peo-ple as interesting, even thoughthey have a relatively short timeleft to live. The ability to becomeattached to patients is connectedwith being in possession of pati-ence and kindness.They underline that in caring forthe elderly, one has to have asense of doing something goodand something meaningful.

«We feel good when we haveprovided care. We are less pre-occupied with technical medi-cine and emergency life-savingmedicine. I function as a kindof Florence Nightingale, Ireally do.»

Discussion

The male physicians in this studyreport a lack of resources in thecare of the elderly resulting inpatients who are suffering inade-

quate medical treatment and care.They point to the conflict ofinterests on the one hand betweenmedical specialties and on theother between the hospitalowners and the medical needs ofthe elderly population. The malephysicians emphasise that mana-gerial thinking within the healthsector leads to the emphasis beingplaced on cost-benefit calculati-ons and to budget managementbecoming the primary goal. Asgerontologists they are dealingwith old people who are unpro-ductive in the socio-economicsense, and they feel that they areunable to compete for the resour-ces needed to do a decent job.

The narratives reveal that theadministrative structure and eco-nomic management of hospitalsleads to a lack of ethical thinkingamong politicians and hospitaladministrators and even to immo-ral treatment of elderly patients,so-called perverted effects (23).These effects of management byobjectives (MBO) are generalproblems encountered in theapplication of the cost-benefit cri-terion. In 1987 it was decidedthat all public institutions inNorway should implement MBOas the primary management prin-ciple (24). The idea was thatdeveloping precise goals follo-wed by control of the resultswould result in more effectiveuse of resources.

MBO raises ethical problemsbecause it relies purely on quanti-tative indicators, and has a limi-ted scope of application within ahospital where much of the acti-vity is governed by knowledge,professionalism and ethics (25).The physicians emphasise theirfeeling of powerlessness arisingfrom working in a system wherethey have only professional andno administrative responsibilities.

The physicians say those whowork in emergency care use thefact that the hospital is legallyobliged to provide these services,to obtain more resources to theirspecialties. The 1987 report on

guidelines for priorities in theNorwegian health sector empha-sises in particular rehabilitationand gerontolgical care as medicalfields that ought to upgraded(13). Ten years later these guide-lines were renewed and the ensu-ing report came to the same conc-lusion that rehabilitation andgerontology ought to be prioriti-sed to a higher degree, as theywere among the fields showingthe greatest discrepancy betweenneeds and current capacity (26).

Adding to the problem ofbiased resource allocation is thefact that some medical groups areso ambitious that they confuse theneeds of patients with their ownambitions. This runs contrary to acentral tenet in Kantian thinkingbecause patients are used asmeans to further professionalinterest, not as ends-in-themsel-ves. In Kant’s moral theory thepractical imperative will thus beas follows: «So act as to treathumanity, whether in your ownperson or in that of any other, inevery case as an end, never as ameans» (27). The phrase «inevery case» illuminates that it is acategorical imperative, based onthe inherent value and dignity ofeach individual person.

The physicians describe theconduct of colleagues as unethi-cal when they make untenableconnections between tragic pati-ent situations and cuts in budgets,and depict the patients’ destiny asa direct result of the budget cuts.Such portrayals of patient situati-ons are not based on an open dia-logue where the motives andgoals of the participants are madeclear, and the goal is to reach aconsensus. It is only the latterwhich can be described as dis-course where communicative rati-onality is present, aimed at com-mon understanding between theparticipants (28). At the hospitallevel, it is rather a divide-and-conquer strategy, that results froman economic management andadministrative structure, whichcreates conflicts among the speci-

45


alties. Decisions involving priori-tisation are often made ad hoc,are dictated by the current situa-tion, and very often as a result ofpressure from interest groupswith or without the aid of publi-city in the media, and not as partof any overall plan or system ofpriorities (26).

In the health sector it is notsufficient to choose in concor-dance with specific goals andchoosing the cheapest alternati-ves. Solidarity, equity and fair-ness are not quantifiable and cannot have a price on them asmanagement by objectives pre-supposes. Keeping within thebudget or profit making are notthe primary goals of a health ser-vice. These goals have to be sub-ordinated to ethical norms andvalues such as justice and equityin the access to and allocation ofhealth services (13). The structu-ral setting that the physiciansrefer to seems unable to take intoconsideration the fact that thestandards for healthcare are lin-ked to internal indicators regar-ding quality of treatment andcare. The goals are supposed towork in an institutional environ-ment where not only professionaland ethical interpretations ofneeds and quality prevail, but alsowhere there are collective consi-derations concerning allocation(25).

The physicians are not onlyfaced with an objective worldwhich can be manipulated by sci-entific knowledge, but also asocial world of fellow humanbeings and co-workers, normsand values. Health is differentfrom commodities and cannot beproduced in the same manner ascars or computers, without crea-ting ethical conflicts. There areseveral reasons for this. Firstly,health is concerned with theresponsibilities and obligationssociety has towards its citizens.People have dignity and each per-son is unique and irreplaceable(27). This dignity cannot be pri-ced. The way society interprets

and performs its tasks in relation tohealth and disease is the ultimatemoral standard. Secondly, thehealth services are characterised bymultidimensional contacts, wherethe patient-physician relation can-not be compared to a market sys-tem guided by supply and demand.This is captured in the narrativeswhere the physicians focus on careand personality, and the ability tobe attached to the patient.

The male physicians refer totheir own life and good relationswith their grandparents, as a use-ful basis for being a good geron-tologist. The value of truthfulnessand honesty are necessary to havea good conscience and avoidbecoming emotionally stunted.The openness of speech togetherwith trust is in Løgstrup’s (29)writings amongst the spontaneousutterances of life. Trust is funda-mental in all communication, aswe deliver ourselves into the handof the other (30). This deliveringof ourselves makes us vulnerablebecause the other can receive usby hearing the tone in what issaid, or ignore it. The ethicaldemand is to answer the appealfrom the other and fulfil theexpectation of being met. Ashuman beings our lives are funda-mentally intertwined. This meansthat we are dependant on eachother and vulnerable. Elderly pati-ents are especially vulnerable dueto their complex health problems.They are depending on professio-nals who understand their needfor care and medical treatment.

The physicians in this studyfocus on structural barriers whichhave ethical implications for boththe elderly and health care per-sonnel. They are dedicated totheir work and emphasise thatelderly people deserve good careand good physicians. In theirview it is meaningful and satisfy-ing to work with elderly people.They are content that, in spite ofthe structural barriers theyencounter in their work, they aredoing a worthwhile job for theelderly. Gerontology has a low

status as a medical discipline(31), thus it is reasonable toassume that the work in itself iswhat motivates the physicians towork in gerontology.

Methodological considerations

The small number of participantsin this study is insufficient toallow inferences about the inci-dence of the observed phenomenain the background population.However, the results are credible ifthey demonstrate content validity,meaning that people with similarexperiences can recognise the des-criptions or interpretations as theirown (32). Thus qualitative projectsensure representation in relation totransferability. They permit deeperinsight into the phenomena understudy, due to the complexity ofdetail in the data (33).

The aim of this study was toobtain in-depth interviews, whichdisclose possibilities for the inter-viewees to talk about what isimportant to them. Thus, narra-tive interviews are an importantway to provide information aboutthe meaning of the lived experi-ences of physicians in particularsituations (34). Analysing narrati-ves about lived experiences is auseful method to gain newinsights into the phenomena inquestion (35,36). A kind of vali-dation is provided by the structu-ral analysis as the objective partof the interpretation process.Ricoeur (17) says that an inter-pretation of a narrative (or text)can be argued for or against, asany interpretation is only one ofseveral possible interpretations.Thus the interpretation of the nar-ratives presented in the compre-hensive understanding, can yieldrecognition, or a deeper and novelunderstanding of the meaning ofthe phenomena in question.

Acknowledgements

This study is part of a larger ethi-cal project which includes studies

from different medical special-ties. The authors are indebted tothe professors Astrid Norberg,Giggi Udén and Anders Lindsethwho conceived the idea of theproject. The authors are gratefulto the participants in the studyand to Ms Pat Shrimpton for revi-sing the English.

Accepted for publication29.06.2004

Nordam, A., RN, Doctoral student, Centre for MedicalEthics, University of Oslo, Norway.Sörlie, V., RNT, PhD, AssociateProfessor, Institute of Nursingand Health Sciences, Universityof Oslo, Norway

Address for correspondence:Venke SørlieInstitute of Nursing and HealthSciencesUniversity of OsloP.O.B 1130 BlindernNO – 0317 [email protected]

References

1. Bølstad, J. Chronicle: Nobody needsnursing homes (Nor). Dagbladet 1999Sept. 7;38.

2. Norwegian Board of Health. Scenario2030. The development of diseases inelderly people towards 2030. Report6–99 (Nor). Oslo: Norwegian Board ofHealth, 1999.

3. Government White Paper no. 50. Plan-ning daily care for elderly people(Nor). Oslo: Ministry of Health, 1997.

4. Government White Paper no. 28. Con-tent and quality in the health care ser-vices (Nor). Oslo: Ministry of Health1999–2000.

5. Government White Paper no. 34.Assessment of the report: Planning thecare for elderly people, two years later(Nor). Oslo: Ministry of Health199–2000.

6. Moland, L. Success and defeat in thehealth care sector. Quality, efficiencyand environment (Nor). Oslo: FAFOThe Research Organisation for theTrade Union, 1999.46



7. Norwegian Board of Health. Supervi-sion report 1998. The regional physici-ans supervision of the healthcare servi-ces for the elderly (Nor). Oslo: Norwe-gian Board of Health, 1998.

8. Husebö, B.S. Medical mistakes in nur-sing homes (Nor). Omsorg NordiskTidsskrift for Palliativ Medisin, 2001,1: 47–50.

9. Frydjordet, J. ed. When you becomesold and nobody wants you (Nor). Oslo:Norwegian Medical Association 2001.

10. Romøren, T.I. The fourth age. Impair-ments. Family care and use of healthcare services by people aged 80 andolder (Nor). Oslo: Gyldendal 2001.

11. Norwegian Board of Health. Elderlypeople in hospital. Report 7–99 (Nor).Oslo: Norwegian Board of Health1999.

12. SINTEF. Primary health care – old andnew challenges (Nor). Oslo: SINTEFUnimed Health Care Research 2003.

13. Norwegian Public Reports. Guidelinesfor the prioritisation within the Norwegian Health Service (Nor). Report no. 23. Oslo: Sta-tens Trykking, 1987.

14. Sørensen, B.Aa. A new Norway ofHealth? WRI_report 5/01 (Nor). Oslo:Working research Institute, 2001.

15. Nordam, A., Sørlie V., Førde, R. Inte-grity in the care of elderly people, asnarrated by female physicians. NursingEthics 2003; 10 (4): 388–403.

16. Mishler, E.G. Research Interviewing –Context and Narrative. Cambridge:Harvard University Press 1986.

17. Ricoeur, P. Interpretation Theory: Dis-course and the Surplus of Meaning.Fort Worth: Texas Christian UniversityPress 1976.

18. Ricoeur, P. Hermeneutics & the HumanSciences. (Thompson,J.B. ed and trans,first published 1981) New York: Cam-bridge University Press 1998a.

19. Ricoeur, P. Time and Narrative. (Bla-mey, K. and Pellauer, D., first publishedas Temps et récit 1983). Chicago: Uni-versity of Chicago Press 1998b.

20. Lindseth, A., Marhaug, V., Udèn, G.Registered nurses’ and physicians’reflections on their narratives aboutethically difficult care episodes. Jour-nal of Advanced Nursing 1994, 20:245–50.

21. Norberg, A., Udén, G., Andrén, S. Phy-sicians’, registered nurses’ and enrollednurses’ stories about ethically difficult

episodes in geriatric care. EuropeanNurse 1998, 3: 3–13.

22. Normann, H.K., Asplund, K., Norberg, A.Attitudes of Registered Nurses towardspatients with severe dementia. Journal ofClinical Nursing 1999, 8: 353–359.

23. Self, P. Technocrats and the Policy Pro-cess. London: Macmillian 1975.

24. Christensen, T. The limitations of theconcept of management by objectives(Nor). Norsk Statsvitenskapelig Tids-skrift 1990, 6 (1):33–39.

25. Eriksen,E.O. Communicative leadership– the management of public institutions(Nor). Bergen: Fagbokforlaget 1999.

26. Norwegian Public Reports no 18. Rene-wing priorities. Going back through theguidelines for prioritisation within theNorwegian Health Service (Nor). Oslo:Statens Trykking 1997.

27. Kant, I. Fundamental Principles of theMetaphysics of Morals. (Abbott, T.K.trans) Chicago: Encyclopædia Britan-nica 1952.

28. Habermas,J. The Theory of Communi-cative Action. Vol I. (McCarthy trans),Boston: Beacon Press 1987.

29. Lögstrup, K.E. The Ethical Demand(Jensen,T.I. trans; Danish original1956), Notre Dame and London: Uni-versity of Notre Dame Press 1997.

30. Løgstrup, K.E. System and Symbol(Dan). København: Gyldendal 1982.

31. Album, D. The prestige of diseases andmedical specialties (Nor). Journal ofMedical Association, Norway 1991,17:2133–2136.

32. Sandelowski, M. The problem of rigor inqualitative research. Journal of Advan-ced Nursing Science, 1986, 8: 27–37.

33. Delholm-Lambertsen, B., Munsbach,M. The theory and application of sci-ence (Dan). Nordisk Medicin, 1997,112: 24–27.

34. Tappan, M.B. Stories lived and storiestold: The narrative structure of late ado-lescent moral development. HumanDevelopment 1989; 32: 300–315.

35. Vitz, P.C. The use of stories in moraldevelopment. New psychologicalreasons or old education method. TheAmerican Psychologist 199; 45:709–720.

36. Ellos, W.J. Narrative Ethics. Newcastleupon Tyne: Avebury 1994.

47


Fremtidens helsevesen stiller økende krav til helsearbeidernes fagkompetanse.Behov for helsehjelp vil også øke i volum og kompleksitet på grunn av økt antalleldre, økt poliklinisk behandling og en generell økning i behandlingstilbud. Sam-tidig som avanserte behandlingsmuligheter forlenger liv, stiller befolkningen høy-ere til opplevd livskvalitet og «det gode liv». Flere lever lengre med mer komp-lekse helseproblemer enn tidligere.

For å møte fremtidens helseutfordringer, tilbyr Høgskolen i Buskerud, instituttfor helsefag – Drammen fra høsten 2005 mastergradsstudium i klinisk helsearbeid.

Mastergradsstudiet skal kvalifisere helsearbeidere til direkte pasient/brukerrettetarbeid innenfor de tre studieretningene: psykisk helsearbeid, aldring og eldreom-sorg samt palliasjon. Studiet er lagt opp som deltidsstudium over 4 år. De to førstestudieårene studerer studentene helsetjenesten og utøvelse av helsearbeid. Studentersom avslutter etter to år, får kompetanse tilsvarende dagenes videreutdanningerinnen den valgte studieretningen. I tredje studieår utvikler studentene en prosjektbe-skrivelse for et forskningsprosjekt knyttet til direkte pasientrettet arbeid. Studentenevil i det fjerde året ferdigstille mastergradsoppgaven basert på gjennomføringen avforskningsprosjektet. Studiene kvalifiserer også for opptak til doktorgradsstudier.

Hvem kan søke?Opptakskravet er helse- eller sosialfaglig profesjonsutdanning på bachelornivåsamt ett års relevant erfaring. Studenter som tidligere har gjennomført en videre-utdanning innenfor en av de tre studieretningene, kan søke opptak til tredje studi-eår. Til høsten vil instituttet ta opp 70 studenter til første studieår, 30 studenter tiltredje år og 10 studenter til fjerde studieår.

BakgrunnSatsningen på høyere utdanning innenfor mastergradsstudiets studieretninger,bygger på et behov for økt kompetanse innenfor områdene psykisk helse, aldringog eldreomsorg samt pasienter som trenger lindrede behandling. Behovet er frem-kommet gjennom offentlige utredninger og nasjonale prioriteringer med bredpolitisk enighet. De offentlige utredningene fremhever behovet for tverrfagligsamarbeid, pasientperspektiv, økt samhandling, innenfor og mellom spesialisthel-setjenesten og kommunehelsetjenesten, samt kvalitetsforbedring av tjenestene.

Psykisk helsearbeidStudieretningen skal kvalifisere til arbeid med mennesker med psykiske lidelsersom behandles innenfor den kommunale helse- og sosialtjenesten og spesialis-thelsetjenesten.

Aldring og eldreomsorgStudieretningen i aldring og eldreomsorg har et bredt perspektiv. Fokus er knyttettil eldres livssituasjon, tap av funksjon som følge av høy alder og eldres sykdom-mer. Studiet videreutvikler helsearbeideres forståelse for den normale aldrings-prosessen og respekten for det enkelte menneskes livserfaring.

PalliasjonStudieretning palliasjon omhandler pleie og behandling til alvorlig syke ogdøende. Det lindrende perspektivet vektlegges. Studieretning palliasjon har sommål å utdanne kompetente yrkesutøvere som tar initiativ til, organiserer og iverk-setter tiltak slik at pasienter opplever størst mulig grad av helse, velvære og til-fredshet ved kronisk sykdom og i livets sluttfase.

Forskning og fagutvikling innen klinisk helsearbeidDet nye mastergradsstudiet gir en økt mulighet for kunnskapsbygging innen hel-sefagene. Det vil si at studentene får anledning til fordypning og utvikler kompe-tanse innen forskning og tjenesteutvikling.

Instituttet vil opprette forskningsprogram innenfor fagområdet klinisk helsearbeid.Studenter og ansatt i høgskolen gis anledning til å delta i nasjonale og interna-

sjonale forskningsprogrammer. I tillegg er målsettingen at forskningsvirksomhe-ten skal bidra til å øke fagfeltets vitenskapelige status, samt rekruttere og moti-vere fagpersoner til arbeid med pasienter med psykiske lidelser, eldre samt pasi-enter som trenger lindrende behandling. Ved at studiet fokuserer på klinisk utø-velse, vil det legge tilrette for en ny karrierevei for helsepersonell som ønsker åarbeide direkte med pasienter/brukere.

Kontaktpersoner:Dekan Inger Margrethe Holter, tlf 32 20 64 52 og 97 15 11 96.Stipendiat Anners Lerdal, tlf 32 20 64 58 og 95 03 31 44.

Pressemelding10.02.05

Norges første mastergradsstudium

i klinisk helsearbeid opprettesi Drammen

Bakgrunn

Vi ønsker i denne artikkelen å senærmere på en del årsaker til atmange minoritetsspråklige stu-denter har en tøff studiehverdagog hva som eventuelt kan gjøredisse studentenes situasjon noeenklere. Utgangspunktet for vårinteresse er at 16 av 45 minori-tetsspråklige studenter i førstestudieår på grunnutdanningen isykepleie ved Lovisenberg diako-nale høgskole gitt ut i permisjoni løpet av høstsemesteret 2002.Mange slutter i løpet av studiet.Tall fra Høgskolen i Oslo (1)kan tyde på at problemet er likestort andre steder. Tallene pålandsbasis er usikre da Statistisksentralbyrå først i 1998 begynteå føre statistikk over fremmed-kulturelle studenter uteksami-nert ved norske høgskoler oguniversitet.

I løpet av de 20–30 år man harutdannet minoritetssspråklige stu-denter ved norske sykepleierhøg-skoler, har det bare vært stilt for-melle krav relatert til søkernesmuntlige og skriftlige beherskelseav norsk språk. Søkerne mådokumentere at de har norsk fravideregående skole eller at de harbestått en språktest, den såkalte’Bergens-testen’. Erfaring tilsierat dette ikke er tilstrekkelig.Sykepleierutdanningen er mangs-lungen. Kombinasjonen av teore-tiske kunnskaper og praktiske fer-digheter er vanskelig for mange.Spesielt mange minoritetsspråk-lige studenter sliter mye med stu-diene.

Minoritetsspråklige studenteneutgjør ingen homogen gruppe.Noen er kommet til Norge sombarn eller svært unge, mens andreer født her av utenlandske forel-dre. Atter andre er kommet tilNorge for å ta sin sykepleierut-danning. Deres bakgrunn varierergeografisk, kulturelt og religiøst,og de er preget av sine personligeerfaringer og individuelle psyko-logiske særtrekk. Dessuten kandet være store forskjeller blantmedlemmene av en etnisk gruppe

ad klassetilhørighet, livssyn, poli-tisk overbevisning, studierelaterteforventninger, etc.

Både språklige, kulturelle ogpsykososiale faktorer har betyd-ning for minoritetsspråklige syke-pleiestudenters møte med studie-hverdagen: hvordan de har lært ålære, om de opplever ensomhetog hjemlengsel og/eller om deføler seg fremmede overfor denverdensforståelse og de forvent-ninger de møter i det norskesamfunnet. Studiene skjer imajoritetskulturens høgskoler påmajoritetskulturens premisser.Ikke sjelden finner man at stu-denter som i hjemlandet er vanttil å få topp karakterer, plutselighar problemer med å følge nor-mal studieprogresjon og beståeksamener.

Immigrasjon medfører enrekke sosiale, kulturelle ogpsykologiske tap som kan føre tilsterke sorgreaksjoner, noe somgjør at immigrasjonsprosessenkan beskrives som et kriseforløp.I denne situasjonen utgjør sosialstøtte og et godt sosialt nettverkviktige ’buffere’ mellom studen-ten og samfunnets og sykepleier-høgskolens krav og forventninger,’buffere’ mange innvandrerstu-denter mangler (4). I tillegg kanstressorer som• holdninger og verdier• forandringer i kommunika-

sjonssystemet• vaner og skikker

gjør innvandringen til en på-kjenning. Artikkelen er organi-sert ut fra disse stressorene.Drøftingen er basert på mangetyper kilder: forfatternes egneerfaringer som sykepleielærerebåde i Norge og i Montenegro,samtaler med nåværende og tid-ligere studenter fra etniskeminoriteter, diskusjoner medkollegaer og relevante litterærekilder fra inn- og utland. Forfat-ternes forskningsarbeider (2 og3) utgjør i stor grad en basis forde tanker som her presenteres,uten at artikkelen av den grunnkan klassifiseres som en forsk-ningsartikkel.

Holdninger og verdier

Vi er produkter av et vestlig sam-funn med betydelige individualis-tiske trekk. Individualisme kandefineres som«en tilbøyelighet til et løstsammenknyttet sosialt ramme-verk hvor individene bare er for-ventet å ivareta seg selv og sinnærmeste familie; i motsetningtil kollektivisme, som står for entilbøyelighet til et tett sammen-knyttet sosialt rammeverk hvorindividene er følelsesmessigintegrert i den utvidete familie,klan eller annen inn-gruppe sombeskytter dem i bytte mot blindlojalitet» (5, s. 295–296).

Verdiene uavhengighet og auto-nomi gir vestens mennesker entendens til å gi uttrykke forfølelser og behov og anse selvak-tualisering som viktig. Disse ver-diene kan skape svært annerledesstudenter å arbeide med enn stu-denter sosialisert til et handlings-mønster preget av gjensidigavhengighet og lydighet.

Asiatiske kvinnelige studenter iamerikansk høyere utdanningopplater sjelden sin røst på grunnav vegring mot å forstyrre klasseneller stille spørsmål som kan opp-fattes som en kritikk av undervis-ningen (6). Dette har sammen-heng med den plikt og lydighetsom i mange asiatiske samfunnutgjør en høyst levende arv etterfilosofen Konfucius (551–478f.Kr.), som anså innbyrdes statussom styrende for korrekt atferd.Selv om de østasiatiske samfunnhar forandret seg radikalt imoderne tid, lever lydigheten motautoritetene videre. Også sam-funn som ikke har røtter i konfu-siansk tenkning kan ha lignendeautoritetspregete trekk. En delstudenter kan føle seg klemtmellom tradisjonelle krav omrespekt for autoriteter og denindividualisme de møter i det nor-ske samfunnet.

For å kunne lykkes, er det vik-tig for minoritetsspråklige studen-ter å lære seg samspillsferdighe-

Utvikling i sykepleien . Nursing Development

48


Minoritetsspråklige studenterved norske sykepleiehøgskoler – problemer og utfordringer

Ingrid Hanssen,sykepleier/dr.polit.

og Elsa Helén Helleland,psykiatrisk sykepleier.

Forfatterne er henholdsvis 1. amanuensis og

høgskolelektor ved Lovisenberg diakonale

høgskole, Oslo

MINORITY LANGUAGE STU-DENTS IN NORWEGIAN NUR-

SING COLLEGES – PROBLEMSAND CHALLENGES

ABSTRACTMinority language nursing stu-dents constitute a diverse group

regarding home cultures, langua-ges, knowledge, attitudes and

prior experiences. Their values,attitudes, and perceptions may

differ from that of teachers, majo-rity students, and practice tutors.To be expected to be investigativeand actively participating may beoverwhelming to students used toan authoritative educational sys-

tem and a correspondingly pas-sive student role. These aspects,

combined with possible linguisticproblems, may influence upon

their interaction with teachers,tutors, and co-students and upontheir ability to succeed within the

‘system’.

KEY WORDS: Minority languagestudents, culture, individualism

vs. collectivism, communication

tene som hører den norske kultu-ren til. De bør derfor tilbys spesi-ell orientering om utdanningen,høgskolens organisering, studen-tenes og lærerens roller m.m. Stu-dentenes forventninger og språk-bakgrunn bør vektlegges. Etter-hvert bør også studieplan ogundervisningsplan gjennomgås,likeledes skolens retningslinjer ogkaraktersystem, pensum, timepla-ner, eksamensdatoer etc. Det børorienteres om de ulike studie- ogundervisningssituasjoner sombenyttes i utdanningen og for-ventningene til den enkelte stu-dent i relasjon til disse. Minori-tetsspråklige og norske studenterbør få innsikt i hverandres kultur-bakgrunn. Minoritetsspråkligestudenter ønsker gjerne at lærernetar mer initiativ for å gjøre demtil en aktiv del av klassesamfun-net og komme fram med sine per-spektiver, for eksempel gjennomå bli spurt om sine kunnskaper ogerfaringer i fag som samfunnsfagog interkulturell sykepleie, derkultur utgjør et relevant aspekt(7).

Forandringer i kommunikasjonssystemet

Lingvistisk og kommunikativdyktighet er blant de områdersom erfaringsmessig byr på sær-lige vansker for minoritetsspråk-lige studenter (8). Lingvistiskdyktighet er evnen til å dannegrammatisk ’korrekte’ setninger.Kommunikativ dyktighet erevnen til å motta, bearbeide ogbringe videre informasjon nøy-aktig og forståelig. Tilegnelse avlingvistisk og kommunikativkompetanse tar tid; det tar gjernefire til åtte år å nå et språklig nivåtilstrekkelig til å studere.

Begrepet ’språkego’ brukes forå beskrive hvilken dyptgripendeprosess det å lære seg et annetspråk egentlig er (9). Språket eruløselig knyttet til vår virkelig-hetsforståelse og er integrert i osssom en del av den sosialelæringen. Å måtte lære seg et nyttspråk for å kunne kommunisere

innebærer også læring om andresvirkelighetsforståelse og sam-handlingskoder, altså hvordanspråket anvendes i en kulturellkontekst. Det tar tid å beherskesynonymene, nyansene, verdieneog symbolene i det nye språket.Mange kommer aldri så langt.Fagspråket utgjør et ytterligerelæringsnivå og kontekst. Det harsin egen terminologi og et egetbegrepsapparat for å beskrive,

forstå og anvende kunnskapinnenfor rammer av profesjonellekrav (8, 10).

Kommunikasjonsproblemerbegrenser både studentens mulig-het til å formidle egne tanker ogfølelser til medstudenter oglærere og til å tilegne seg infor-masjon og lære hvordan ’syste-met’ fungerer. Det gjør det ogsåmye vanskeligere å kommuniserebehov, tanker og ønsker, noe somøker faren for at studentens vei-ledningsbehov blir mistolket elleroversett (6), samtidig som selv-bildet trues.

Når en minoritetsspråklig per-son lærer norsk, er det de prak-tiske ord og begreper som står ifokus. Abstrakte begreper tar detlengre tid å lære, og mange som

har et godt dagligspråk kan ha etsvært begrenset abstrakt språk.Dette gjelder også ofte personersom er vokst opp her i landet,men som i alt vesentlig grad for-holder seg til foreldrenes språk idet daglige. Som student er detdet abstrakte språket man gjernemå forholde seg til i sitt arbeidmed pensumlitteraturen. Ikke nokmed at begrepsapparatet studen-tene da møter kan være nytt og

ukjent, den abstrakte tenkningensom ligger bak kan også væresvært fremmed. Dersom bådetenkningsgrunnlaget og gloseneer nye og ukjente, kan lærings-kravene virke overveldende.

Lytting, snakking, lesing og skrivingSykepleiestudenter forventes åkunne lese og tilegne seg stoffhurtig, ordlegge seg klart, skriveoverbevisende oppgaver, tanotater fra forelesninger og hagod studieteknikk. I tillegg for-ventes de å kunne beherskesykepleiefagets terminologi. Enav hovedforskjellene mellomnorskspråklige og minoritets-språklige studenters læringbestår i hvordan de klarer å

kombinere språkferdighetenelytte, snakke og skrive, samtidigsom det å lese kan ta lengre tid.Det er derfor viktig å identifi-sere hvilke(n) ferdighet(er) somer mest sentral(e) i de forskjel-lige studiesituasjonene. I densammenhengen presenteres enfigur som tar for seg studiesitu-asjoner som sykepleiestudentermøter flere ganger i løpet av sinutdanning:

Figuren er laget som en hjelp til åidentifisere studiesituasjoner somkan være særs krevende for mino-ritetsspråklige studenter. Kombi-nert med hvilke studiesituasjonersom forekommer hyppigst i enutdanning, kan den vise hvor kre-vende den norske sykepleierut-danningen er for minoritetsspråk-lige studenter. Dette vil ogsåkunne si noe om hvor en eventu-elt i første rekke bør sette innsærlige pedagogiske tiltak.

Lytting: Korrekt og tydelig uttaleer viktig for at budskapet skal bliforstått. De fleste minoritets-språklige studenter har lært norskbokmål. Dialekter kan vanskelig-gjøre forståelse, da lyder, ord ogtonefall gjerne avviker fra den

49

INGRID HANSSEN OG ELSA HELÉN HELLELAND

Figur 1. Klassifikasjon av studie-/undervisningssituasjoner etter krav til språklige ferdigheter (2):

Lytte Snakke Lese Skrive

Selvstudium Lese Skrive

Hjemme- og Lese Skriveskriftlig eksamen

Muntlig eksamen Lytte Snakke

Kollokviegruppe, Lytte Snakke (Lese) (Skrive)gruppearbeid ogrollespill

Kollektiv og Lytte Snakke Skriveindividuelloppgaveveiledning

Kollektiv og Lytte Snakkeindividuellpraksisveiledning

Forelesning Lytte Snakke Lese Skrive

norsk studentene har lært. I til-legg er det lett for den som ’eier’språket å ’pakke’ budskapet inn ien mengde småord; synonymeord og begreper som kan virkemer forvirrende enn oppklarendefor en mottaker med et mindredifferensiert vokabular. Det somer ment å skulle tydeliggjøre bud-skapet kan i stedet gjøre det merdiffust og uklart.

Snakking: Det kan være vanske-lig å artikulere ukjente lyder.Dessuten er det forskjeller pådagligdags språkføring og aka-demisk og sykepleiefagligspråkbruk. Problemløsende ogavansert tenkning stiller andrekrav til språkmestring enn dag-ligspråket.

I veiledningssituasjoner er detlett for den som føler seg språkligunderlegen å bli passivt samtyk-kende. I gruppediskusjoner skif-ter samtalen ofte retning og går isprang, deltakerne snakker kan-skje fort, i halve setninger og imunnen på hverandre. Det er der-med lett å ’falle av lasset’ ogmiste tråden. En kinesisk tidligerestudent forteller at hun alltidhadde dårlig samvittighet i grup-pesammenhenger ettersom hunfølte seg som en hemsko forgruppen fordi hun alltid trengtemer tid på å få med seg det somble sagt. Dette er en følelsemange minoritetsspråklige stu-denter sitter med. Det er da lett åbli passiv og taus. Mange opple-ver direkte å bli avvist når de gjørforsøk på å få bli med i kollokvie-grupper med norske studenter (1).Manglende deltakelse i gruppe-samarbeid med norskspråkligestudenter forringer de minoritets-språklige studentenes mulighetertil å utvikle den språklige kompe-tansen de trenger for drøfting ogkritisk refleksjon. At minoritets-språklige studenter i liten grad ermed i slike grupper, er dermedpedagogisk svært uheldig.

Lesing: Lesing av fremmedspråk(norsk) er tidkrevende. Mang-lende ordforråd kan dessuten

hemme forståelsen og føre til tapav nyanser. Faglitteratur pregesav stor informasjonstetthet, kom-pliserte ord og uttrykk og et pro-blematiserende innhold. Fasitsvarog enkle forklaringer forekommersjelden; fenomenene forklaresgjerne med flere forhold, noe somgjør argumentasjonen sammen-satt og komplisert. Studier viserdessuten at minoritetsspråkligestudenter fester seg i liten gradved de begreper som fungerersom ledetråder i teksten (1).

Skriving: Det er vanskeligere ålære skriftspråket enn muntligspråk. En må kjenne kraveneangående grammatikk, setnings-konstruksjon, ortografi og ulikedokumentasjonsformer som foreksempel ’drøfting’, ’gjør redefor’ og ’nevn’. Dessuten har syke-pleiefaget ganske strenge normerfor utforming av oppgavebesva-relser. Bare få minoritetsspråkligestudenter mestrer en nyansert ogargumenterende framstillings-form på norsk. Språkføringen bliri stedet kategorisk og bastant,mens problematisering av stoffetmangler (1). Samtidig som argu-mentasjon og problematiseringstiller høye krav til språkmest-ring, har mange av disse studen-tene lært å se vitenskap uteluk-kende i lys av naturlover somlæres ved iherdig ’pugging’ (10).De er vant til å få servert sannhe-ten av sine lærere, med klar taleom hva som er riktig og gal kunn-skap, med mye pugging og tes-ting gjennom reproduksjon påeksamener, ikke å forholde seg tilfagkunnskap på en kritisk måte.

Minoritetsspråklige studenterbør ut fra dette ha et gruppetilbudder sentrale begreper gjennomgåsog der de har mulighet til å stillespørsmål. Studenter som har pro-blemer med å ta gode notater påforelesninger, kan bli tilbudtskriftlig oversikt over foreles-ningsinnholdet og ekstra tid etterforelesninger til å skrive av trans-parenter etc., samt eventuelt gislov til å ta opp forelesningen pålydbånd. Norskspråklige studen-

ter kan assistere med notater fratimene. Slik hjelp kan dessutenskape bedre kontakt mellom stu-dentgruppene og bedre samhol-det.

Skriftlige arbeider: Eventuelleskriveproblemer bør tas i betrakt-ning ved innlevering av skriftligearbeider. Studentene bør få utvi-det veiledningstid etter behov.Mange har god nytte av å skrivedeler, for eksempel analyse, para-digmecase og drøfting, på egetspråk for så å oversette det tilnorsk. Til det trengs ekstra tid.

Eksamener: Ettersom mange stu-denter har problemer med norskspråk, bør de få bruke ordbok tileksamen. Terminologien bruktved eksamener bør samsvare medden benyttet i forelesninger ogpensumlitteratur. Nye begreperog kulturelt bestemte klisjeer børunngås. Studenter somønsker/trenger det, bør få mulig-heter til å bruke PC. Det bør gismulighet for eksamensavviklingbare for minoritetsspråklige stu-denter i den grad det er ønskelig,jf. Lov om universiteter og høg-skoler, § 50, 3. ledd.

Vaner og skikker

Ettersom vi gjerne tar vår kunn-skap for gitt, har vi en tendens tilå forvente at den andre skjønner’systemet’. Dette fører til enimplisitt formidlingsform, noesom kan være uforståelig og for-virrende for personer som ikkehar samme bakgrunn. Å væredirekte og eksplisitt i sin kommu-nikasjonsform både i forhold tilforventninger og kunnskaper, erderfor viktig. Studentene trenger iklartekst å vite hva som forventesav dem både relatert til studieak-

tiviteter og formidling av egnekunnskaper, synspunkter oglæringsbehov.

Møtet med norsk undervisningog veiledning kan være forvir-rende. Norske pedagoger ønskergjerne å formidle generell imøte-kommenhet og en lyttende hold-ning. Enkelte minoritetsspråkligestudenter kan imidlertid værevant til lærere med tung autoritet.Dette kan gjøre dem mer passiveenn etnisk norske studenter. Igruppesammenhenger blir dissegjerne karakterisert som ’blind-passasjerer’, mens de i veiledningog i praksis gjerne blir betegnetsom ’tafatte’ (1). Man trengerikke å dra lengre enn til det gamleJugoslavia for å finne en for ossfremmed form for respekt forlærerens autoritet og et tilsynela-tende mer passivt forhold tillæring. Således har våre studenteri Montenegro1 vært igjennom entilvenningsprosess for å forholdeseg til våre krav om kritisk ogproblemløsende tenkning og fag-lige diskusjoner med lærere ogmedstudenter. For studenter somer vant til å stå på ærbødigavstand til læreren under samta-ler, kan vår uhøytidelige være-måte og våre krav til aktiv delta-kelse ved faglig veiledning, ta tidå venne seg til.

Å kontakte veileder før etskriftlig produkt er ferdig, er ogsåfremmed for våre montenegrinskestudenter. De er vant til å presen-tere ferdige produkter, ikke å fåtilbakemeldinger underveis iarbeidet. Å reflektere sammenmed veileder i stedet for å bli gittferdige løsninger, er en veiled-ningsform de kan føle seg util-pass med. Også for eksempel SriLankankiske studenter finner detfremmed å diskutere og samref-lektere med veilederen. Situasjo-


50


1 Lovisenberg Diakonale Høgskole (LDH), drev fra høsten 2002 til våren 2003 sammenmed Universitetet i Podgorica/Institutt Igalo, Montenegro, en videreutdanning i eldreom-sorg og rehabilitering for sykepleiere. Undervisningen fulgte, med visse tillempninger,samme fagplan som den tilsvarende videreutdanningen ved LDH, med de samme krav tilstudentaktiviteter etc. I september 2004 startet vi sammen med våre montenegrinskesamarbeidspartnere en grunnutdanning i sykepleie over samme lest som den ved LDH.For begge disse studentgruppene var studentaktive og problemløsende undervisningsme-toder på forhånd helt ukjente pedagogiske tilnærmingsmåter.

nen kan vanskeliggjøres ytterli-gere for enkelte mannlige studen-ter fra mannsdominerte bakgrun-ner i en høgskole med over-veiende kvinnelige veiledere.Enkelte kvinnelige lærere haropplevd mannlige studenter somhar problemer med å vise demden samme respekt som de viseroverfor mannlige lærere.

Minoritetsspråklige studenterkan dermed ha behov for en grun-dig innføring i hva vi ved norskesykepleiehøgskoler legger ibegrepet veiledning og hva somforventes av egenaktivitet og ini-tiativ fra studentens side i denforbindelse. Dessuten bør lærerevise at de er tilgjengelige både iklassesituasjonen og på kontoret.

På grunn av sitt tillærte viten-skapssyn (jf. ovenfor), trengerspesielt studenter fra den tredjeverden å møte vitenskapen i enpraktisk kontekst (10). Disse stu-dentene kan ha stort utbytte avmer praktisk undervisning, foreksempel intervju tatt opp påvideo, rollespill eller besøk ute ipraksis hvor de skriver rapportsom presenteres for gruppen.

Avslutning

Man kan bli så opptatt av denandres forskjellighet at man blirhandlingslammet eller overforsik-tig overfor minoritetsspråkligestudenter. Er man engstelig for åsi eller gjøre noe som gjør atminoritetsspråklige studenterframstår som annerledes, kanman komme til å ignorere deresallmennmenneskelige behov for åbli ’sett’ og de spesielle veiled-nings- og læringsbehov de har pågrunn av sin kulturelle bakgrunnog minoritetsspråklige situasjon.Dersom man er mer fokusert påstudentens kultur enn studentensom person, kan lærer-student-relasjonen lide, ettersom lærerenkan bli så opptatt av å framståsom respekterende og aksepte-rende at vedkommende ikke tørrhandle ut fra sitt profesjonelleskjønn. Det kan lett bli slik at nåren norsk student for eksempel

uttrykker uenighet, misnøye ellerusikkerhet, blir det forklart medpsykologi, mens når en minori-tetsspråklige student gjør detsamme, forklares det med kultur.

Vi mener det er viktig forlærere ved sykepleierhøgskoler åfå interkulturell kunnskap og vei-ledning i sitt arbeid med minori-tetsspråklige studenter. Behovetfor interkulturell trening har sinårsak i vår manglende evne til åforstå hvordan våre verdier ogatferd skiller oss fra andre (11).Fantasi, kritisk tenkning og nys-gjerrighet må til for å bekjempeenkulturelle og stereotype tenke-måter i våre sykepleierhøgskoler.

Kontaktperson

Ingrid HanssenLovisenberg diakonale høgskoleLovisenberggt. 15 BNO – 0456 [email protected]

Litteratur:

1. Greek, M.; Halvorsen, E.B.:Norsk fagspråk 1996–99. Oslo:HiO-notat 2000:4

2. Helleland, E.H.: Aktuelle tiltak iforhold til fremmedspråklige stu-denters studiesituasjon. Utred-ning, Avdeling for helse- og sosi-alfag, Høgskolen i Sør-Trøndelag1998

3. Hanssen, I.: Facing Differentness.An empirical inquiry into ethicalchallenges in intercultural nur-sing. Doktorgradsavhandling.Oslo: Institutt for Sykepleieviten-skap, Universitetet i Oslo 2002

4. Stamnes, J.H. : Social support,social network and health. Vård iNorden, 2000;20:23–27

5. Hofstede, G.: Culture and Organi-zations: Software of the Mind.London: McGraw-Hill 1991

6. Hune, S.: Asian Pacific AmericanWomen in Higher Education:Claiming Visibility & Voice. Asso-

ciation of American Colleges andUniversities Program on the Sta-tus of Education of Women 2003

7. Otterstad, A.M.; Becher, A.A.:«Snakk med oss! – om etniskeminoriteter og multikulturalisme ihøgre utdanning». Norsk Pedago-gisk Tidsskrift 2000;6:425–435

8. Phillips, S.; Hartley, J.T.: Tea-ching students for whom Englishis a second language. Nurse Edu-catior, 1990;15, 5:29–32

9. Brown, D.: Learning a secondculture. London: CambridgeLanguage Teaching Library 1986.

10. Moravcsik, M.J.: Teaching ThirdWorld Students. Journal of Col-lege Science Teaching,1985;15:86–91

11. Orem, D.E.: Nursing. Concepts ofPractice. St.Louis: Mosby Inc.1991

51

INGRID HANSSEN OG ELSA HELÉN HELLELAND

Inledning

Att bli vårdad på en intensiv-vårdsavdelning kan upplevas somstressande. Här spelar flera fakto-rer in: det medicinska eller kirur-giska tillståndet och själva mil-jön. Den stressande atmosfärenpåverkar individen både fysisktoch psykiskt. Intensivvårdspati-enter går ofta igenom långa ochaktiva behandlingar med potentadroger, där autonomin och inte-griteten tillfälligt tas över avvårdpersonalen. Oro och ångestkan under dessa omständigheterpåverka det fysiska tillståndet inegativ riktning. Det i sin tur kanleda till en förlängd vårdtid. Ång-est och oro är stressfaktorer sommed enkla medel kan lindras (1).

Då kroppen är ständigt närva-rande i allt människan gör finns deten längtan att kunna kontrolleraden. När vår kropp utsätts för hotupplevs den vara i obalans och sår-bar. Då vill man söka bli vän medsin kropp, för att på så sätt återtakontrollen. Sjuksköterskan skabland annat stödja patienten till enpositiv kontroll av sin kropp (2). Påsenare tid har kompletterande elleralternativa behandlingsmetoder bli-vit mer accepterat inom hälso- ochsjukvården som komplement i tra-ditionell behandling (1).

Beröring av huden, en stundstotal närvaro, väcker starka käns-lor av välbefinnande, tillfredstäl-lelse och ibland till och med lycka(3). Det har man vetat i århundra-den. Men idag kan den medicinskaforskningen se en fysiologisk för-klaring till vad som många tidi-gare erfarenhetsmässigt vetat:massage och beröring, mänskligvärme minskar stress och under-lättar läkande och återhämtning(4). När människor är allvarligtsjuka eller döende är beröringsbe-handling bra att ta till (5) eftersomlugn och ro sprids i kroppengenom beröring, massage, värmeoch stillhet. Av alla inflöden tilllugn och ro-systemet verkar berö-ring att vara ett av de starkaste (4).

Hayes och Cox (1) genomfördeen fallstudie där fem minuters fot-massage gavs till 25 patienter (68

behandlingar totalt) i stressredu-cerande syfte. Man registrerademedel artär blod tryck (MAP),hjärtfrekvens, andningsfrekvens(AF) samt perifer saturation(SAT) före, under och efter mas-sagen. Man fann en signifikantnedgång i hjärtfrekvens, MAP ochAF. Ingen signifikant effekt kundeses på SAT. Man kunde inte senågon genusskillnad eller skillnadmellan patienter med eller utanrespiratorbehandling. Resultatetindikerade att fotmassagenspotentiella effekt var ökadavslappning baserad på psykolo-giska förändringar under denkorta interventionen.

Hattan m.fl. (6) genomfördeen experimentell studie där pati-enter som genomgått hjärtopera-tioner endera fick fotmassage,guidad avslappning eller deltog ien kontrollgrupp. Man fann ingasignifikanta skillnader mellangrupperna beträffande fysiolo-giska parametrar. Interventioneni form av massage visade en sig-nifikant effekt då det gällde lugnoch ro. En tydlig (icke-signifi-kant) trend kunde ses genom allapsykologiska variabler om attmassage ökade det psykologiskavälbefinnandet. Deras slutsats varatt omvårdnadsredskap såsommassage, som inte kräver inva-siva tekniker, är effektiva för attöka det psykologiska välbefin-nandet.

Problemformulering

Att gå igenom en hjärt- ellerlungoperation är för den enskildepatienten ett stort ingrepp. Mångaklarar operationen och efterföl-jande vård inom den planeradevårdtiden, medan andra kräverfler vårddygn. På thoraxcentrum iUppsala vårdas patienten på inter-mediärvårdsavdelningen som lig-ger i anslutning till intensivvårs-salarna efter avslutad intensiv-vårdsbehandlig, Där står han ellerhon under kontinuerlig övervak-ning. Cirkulation och eliminationdokumenteras en gång per timmedygnet runt. Här finns tvåbädds-salar med tillgång till TV och

radio. I regel vårdas patienternahär under ett till två dygn innande går vidare till vårdavdel-ningen.

Projekt beröringsmassageUnder våren och hösten 2002 harett kvalitetssäkringsprojekt, medsyfte att skapa lugn och ro, pågåttpå thoraxintensivvårdsavdelning50B, Akademiska Sjukhuset iUppsala. En standard utarbetadesi syfte att implementera berö-ringsmassage som en del i övrigintensivvårdbehandling. 15undersköterskor utbildades i attge beröringsmassage på händeroch fötter till patienter som vår-dades i intensivvårdsmiljö.Undersköterskorna har sedan haftrollen som massagekonsulter påavdelningen. Sjuksköterskan kanidag ordinera beröringsmassagepå samma sätt som man ordinerarex. inhalationer. Massagekonsul-terna ska då vara behjälpliga medutförandet.

Beskrivning av vårdaktivitetenNedan följer en metodbeskriv-ning av beröringsmassage attanvändas på patienter som vårdasi intensivvårdsmiljö:

Fot och ben:Börja med att hålla båda fötterna;handflator mot fotsulor. Hur kännsdet? Kallt? Varmt? Börja medhöger fot. Massera tårna parvis.Starta med stor- och lilltå. Masserasimhuden mellan tårna också par-vis. Dra med tummarna parvis påfotens översida, från simhuden uppmot fotryggen. Låt pekfingrarnaglida längs undersidan av foten.Dra isär undersidan. Massera runtbåda fotknölarna samtidigt. Dramed tumme och pekfinger på varsida om skenbenet upp till knäet.Lyft benet och massera baksidanav underbenet genom att dra medtummen på ena sidan från knävec-ket och ner; växelvis med högeroch vänster hand. Avsluta med attmassera hälsenan.

Hand och arm:Börja med att hålla den hand duska massera. Hur känns den?


52


Beröringsmassage i rogivandesyfte på intensivvårdspatienterEn utvärdering av vårdgivare och vårdtagare

Eva Johansson HovstadiusElse-Marie Styvberg

Anna Wendt

TOUCH MASSAGE AIMED ATINSTILLING A SENSE OF

CALM IN INTENSIVE CAREPATIENTS.

AN EVALUATION BY CAREGIVERS AND PATIENTS.

ABSTRACTDuring the spring and autumn of2002 a quality assurance project,the aim of which was to create anatmosphere of peace and serenity,

was carried out on the ThoracicSurgery Intensive Care Unit at the

University Hospital in Uppsala.The aim of this evaluation was toinvestigate whether or not touch

massage can influence the patien-t’s well being and so bring abouta sense of peace and serenity. We

also wanted to investigate theeffect that giving massage had onthose staff members who acted asmasseurs/masseuses. The results

show that touch massage ought tobe included as a part of intensive

care. The comments receivedshow that all of the patients expe-

rienced that touch massage hadan influence on their state of well

being by creating a sense of peaceand calmness. Their experience of

pain also decreased. Many ofthose who took part felt happier

and more alert. The nursing staffexperienced that they were able tofocus on the patient as a person in

his/her own right and that theythemselves were able to «de-

stress» in their meeting with thepatient. However, many emphasi-

sed that touch massage should notbe forced on patients, but ratherthat it should be given when the

time is right.

KEY WORDS: Critical care nur-sing and massage.

Kall? Varm? Starta med ovansidanav handen. Massera fingrarna par-vis. Börja med tumme och lill-finger. Massera simhuden mellanfingrarna också parvis. Dra medtummarna parvis på handens över-sida från simhuden upp mot hand-leden. Vänd upp handflatan ochmassera inuti handflatan. Avslutamed att dra isär. Ta tag i handledenmed ett «god-dag-grepp». Andrahanden över armbågen; skruvainåt med lätta fingrar. Dra medtumme och pekfinger längs ben-kanterna ner mot handleden (8).

För att vi ska må bra behöver vibalans mellan utmaningar ochlugn – en balans mellan det sym-patiska och det parasympatiskanervsystemet (4). På en intensiv-vårdsavdelning stimuleras ofta detsympatiska nervsystemet på olikasätt; en hög ljudnivå, droger, bristpå autonomi och integritet. Sommotvikt har massage den störstainfluensen på lugn och rosystemet(4). Vi är intresserade av att se omberöringsmassage kan påverkapatientens välbefinnande så attlugn och ro skapas. Vi vill ocksåse om beröringsmassage kan med-vetandegöra personalen vikten avlugn och ro kring patienten.

Syfte och frågeställningar

Att undersöka om beröringsmas-sage kan påverka patientens väl-befinnande så att lugn och ro ska-pas. Att se hur personalen somger massagen upplever den.1. Hur upplever vårdtagaren berö-

ringsmassagen?2. Hur upplever vårdgivaren berö-

ringsmassagen?

Metod och design

StudiedesignStudien är deskriptiv med kvanti-tativ ansats. Frågeställningarnabesvarades med hjälp av två sepa-rata enkäter som samanställdesspeciellt för denna utvärderingsbehov. Innehållsvaliditet har intetestats.

Frågeformuläret som besvaradesav patienterna bestod av 22 frågor.

18 av frågorna var skattningsfrå-gor. Av dessa gavs utrymme föregna kommentarer i 15 frågor. Frå-gorna behandlade demografi, pati-entens upplevelse av mötet medvårdgivaren, upplevelsen av vård-miljön samt hur massagen påver-kade patientens kropp och själ.

Frågeformuläret som besvara-des av vårdgivarna bestod av 16frågor. 12 av frågorna var skatt-ningsfrågor. Av dessa gavsutrymme för egna kommentarer i8 frågor. Frågorna behandladedemografi, vårdgivarens upple-velse av mötet med patienten, upp-levelsen av vårdmiljön samt hurmassagen påverkade patientensoch vårdgivarens kropp och själ.

Innan massagen gavs tillfrågadespatienten om deltagande i utvärde-ringen. Vårdgivaren gav sedan pati-enten en enkät att fylla i. Dockbetonades anonymiteten. Enkätenlades i ett kuvert som sedan distri-buerades till projektledarna.

DataanalysEnkätsvaren bearbetades medhjälp av dataprogrammet Excel.Svaren från de slutna svarsalter-nativen bearbetades med deskrip-tiv statistik och redovisas både ilöpande text samt i form av figu-rer. Kommentarer redovisas ilöpande text. Dessa har inte kate-goriserats.

UrvalI båda enkätundersökningarnainkluderades deltagarna genombekvämlighetsurval. Av de 18vårdtagare som delgavs enkätenefter avslutad beröringsmassage,var nio män och nio kvinnor iåldrarna 51–80 år (M: 65 år).Samtliga hade genomgått enhjärt- eller lungoperation. Femvar ensamboende, övriga sam-manboende med maka, makeeller sambo. Tolv hade fått mas-sage tidigare. För sex personervar beröringsmassage en ny upp-levelse. Av de 15 vårdgivare somdelgavs frågeformuläret besva-rade 13 enkäten. Samtliga hadegenomgått intern utbildning iberöringsmassage. Vårdgivarnavar i åldrarna 35–64 år. Två var

ensamboende, övriga sammanbo-ende med maka, make ellersambo. Nio hade fått massagetidigare, medan det för fyra vård-givare var en ny upplevelse.

Resultat

Redovisning av patientens åsikteroch kommentarerSamtliga vårdtagare (n=18)instämde helt i att de bemöttesmed respekt av vårdgivaren somgav massagen.

17 patienter instämde helt ellerdelvis i påståendet att vårdgivarensom gav massagen brydde sig omdem. En vårdtagare svarade «vetej» på samma påstående (n=18).

14 av de patienter som svarat påenkäten uppgav att de instämdehelt i att personalen visadeintresse för deras önskemål. Trepatienter instämde delvis och enperson svarade «vet ej» påsamma fråga (n=18).

Svaren på frågan om personalensom gav massagen hjälpte vårdta-garen till lugn och ro redovisas ifigur 1.

12 personer svarade att de upp-levde att vårdgivaren som gavmassagen gav intryck av atthan/hon förstod vårdtagarenssituation. Fyra personerinstämde delvis och två personersvarade «vet ej» på samma fråga(n=18).

Kommentarer:– Har mycket kalla händer och

fötter. Kom till ro.– Tyckte det var skönt och

rogivande.

Samtliga vårdtagare (n=18) sva-rade att de var ganska eller myc-ket nöjda med vårdgivarens sättatt ge beröringsmassage.

16 personer instämde helt ellerdelvis i att miljön kändes tryg-gare. Två personer svarade var-ken/eller på samma fråga (n=18).

Samtliga vårdtagare (n=18)instämde helt eller delvis i attberöringsmassagen medverkadetill att miljön kändes mer rofylld.

Följande kommentar gavs:– Känner du dig lugnare och

tryggare så blir du frisk fortare.

53

EVA JOHANSSON HOVSTADIUS, ELSE-MARIE STYVBERG OG ANNA WENDT

lugn och ro

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

lugn och ro

Figur 1 Vårdtagarens uppfattning om huruvida vårdtagarensom gav massagen hjälpte henne/honom till lugn och ro.n=18

Jag anser att vårdgivaren som gav massagen hjälpte mig till lugnoch ro1=instämmer inte alls 3=varken/eller, vet ej 5=instämmer helt2=instämmer knappast 4=instämmer delvis

I vilken utsträckning berörings-massagen medverkade till attpåverka patientens smärta redovi-sas i figur 2.

Beträffande frågan om massagenpåverkat patientens illamåendesvarade nio personer «vet ej»,fem personer «minskat något»och tre personer att illamåendet«minskat markant» (n=17).

På frågan om massagenpåverkat patientens stressnivåsvarade fem personer att denminskat markant, fyra personeratt den minskat något medan niopersoner svarade «oförändrat»(n=18).

På frågan om massagen påver-kat sömnen svarade en person attden ökat markant, fyra personeratt den ökat något och 12 perso-ner svarade oförändrat (n=17).

Följande kommentarer gavs:– Har haft svårt att sova om

nätterna.– Jag kände mig lugn och

avstressad och kunde slappnaav för en god sömn.

En person upplevde att berörings-massagen medverkade till atthan/hon kände obehag. En annan

person upplevde att ångestkänslorväcktes av beröringsmassagen.

Två personer svarade «instämmerdelvis» på frågan om gamlakänslor dök upp i samband medberöringsmassagen. Fyra perso-ner svarade «varken eller/vet ej»på samma fråga medan övrigaåtta personer uppgav att de inteinstämde i påståendet (n=14).11 personer svarade att de blevpiggare av massagen, övriga sva-rade «varken/eller, vet ej»(n=16).

11 personer svarade att de blev gla-dare av massagen (n=15), övrigasvarade «varken eller/vet ej».

Kommentar:– Det kändes skönt, jag blev lät-

tare på foten efter massagen.

16 personer ansåg att berörings-massage ska finnas med som endel av att vården. En svarade«varken eller/vet ej» (n=17).

Kommentarer:– Man känner sig avslappnad

och skön.– Det är lugnande att veta att

någon bryr sig om en.

– Man känner sig så hjälplös ochövergiven trots att man inte ärdet.

– Man får större närkontakt ochkommunikation.

– Bör absolut finnas inom vår-den.

– Ju bättre du mår desto fortareblir du frisk.

Redovisning av personalens åsikter och kommentarerTvå personal instämde helt i attde upplevde att deras förhåll-ningssätt gentemot patientensbehov förändrades då de gavberöringsmassage så att de kundefokusera på patienten som person.Nio personer svarade «förändra-des något» och en person svarade«oförändrat» på samma fråga(n=12).

Åtta personer svarade att debättre förstod patientens situationdå de gav massagen, fyra perso-ner svarade «oförändrat» (n=12).

Kommentarer:– Man kan inte göra flera saker

samtidigt. Man fokuserar föratt göra klart jobbet, vilket geren skön känsla.

– Har man en patient kan manverkligen fokusera på patien-ten, till skillnad mot om manhar flera patienter att vårda.

Nio personer svarade att de ansågatt deras egen upplevelse av vård-miljön förändrades något i sam-band med massage så att vårdmil-jön de befann sig i upplevdes somlugnare. För tre personer var denoförändrad. En person svarade attden inte förändrades alls (n=13).

Följande kommentarer gavs:– Det inträder ett lugn, när man

masserar, om man har möjlig-het att ta sig tid till det.

– Jag upplevde en glädjefull ro.

Svaren på hur vårdgivaren bedö-mer verkan av beröringsmassagenpå patientens smärta framgår avfigur 3.

Tre vårdgivare uppgav att de troddeatt patientens illamående minskatnågot, medan åtta personer inte sågnågon förändring (n=11).

Sex vårdgivare svarade att detrodde att patientens sömn hadeökat något tack vare berörings-


54


Figur 2 Vårdtagarens uppfattning om hur beröringsmassa-gen påverkade dennes smärta. n=18 bortfall=2

Jag anser att beröringsmassagen medverkat till att min smärta1=ökat markant 3=oförändrat 5=minskat markant2=ökat något 4=minksat något

Figur 3 Vårdgivarens uppfattning om hur beröringsmassagen påverkade patientens smärta. n=13

Hur bedömer Du verkan av beröringsmassagen på patientenssmärta1. Ökat markant 3. Oförändrat 5. Minskat markant2. Ökat något 4. Minskat något

massagen, medan fem personersvarade «oförändrat» på frågan(n=11).

12 vårdgivare svarade «instäm-mer delvis» eller «instämmerhelt» på frågan om patientenverkade kunna stressa av, bli lugnav massagen. En vårdgivare sva-rade «varken/eller, vet ej» påsamma fråga (n=13).

En vårdgivare instämde delvis i attpatienten tycktes känna obehag dåmassage gavs, en person svarade«varken/eller, vet ej», två vårdgi-vare svarade «instämmer knap-past» medan nio personer svarade«instämmer inte alls» (n=13).

11 vårdgivare svarade att deinstämde helt eller delvis i att dekunde stressa av, bli lugn då de gavmassagen. En person svarade «var-ken/eller, vet ej» och en person sva-rade «instämmer inte alls» (n=13).

Sex vårdgivare instämde helt ellerdelvis i att de kände sig piggareav att ge massage, fem personersvarade «varken/eller, vet ej», enperson svarade «instämmer knap-past» och en person svarade«instämmer inte alls» (n=13).

En vårdgivare instämde delvis iatt han/hon blev tröttare av att gemassage medan övriga 12 sva-rande vårdgivare uppgav att trött-heten inte påverkades (n=13).Följande kommentar gavs:– Om man känner sig trött ellerpigg beror helt och hållet på pati-enten tycker jag. Det varierar.

Tre personer svarade «ja», fyrapersoner svarade «nej» och sexsvarade «vet ej» på frågan om detrodde att deras upplevelser avberöringsmassage gällde oavsettom patienten var vaken eller sövd(n=13). Kommentarer:– Man får ett speciellt förhål-

lande till patienten när manmasserar. Det inträder ofta ettlugn hos mig. Spelar ingen rollom patienten är sövd eller ej.

– Jag får en helt annan kontaktom patienten är vaken. Man

får helheten då. Är patientensövd kan man bara gå på över-vakningsparametrarna.

Svaren på frågan om vårdgivarentycker att beröringsmassage skafinnas med som en del av vårdenframgår av figur 4.

Kommentarer:– Det är en bra kompletterande

behandling, kräver dock att tidoch motivation finns hos perso-nalen.

– Alla patienter vill inte bli mas-serade (kan ha svårt för berö-ring, speciellt av någon okänd).

– Det verkar som patienternablir mer avstressade och har-moniska och det värsta somkan hända är väl att det intehänder någonting alls.

– Beröring ger ett lugn som allamår bra av.

Diskussion

Ovan beskrivs intern utvärderingav projekt med beröringsmassagesom startades våren 2002. Dåurvalet var litet och instrumentetej validitetstestats kan inga gene-rella slutsatser dras ur materialet.Dock indikerar svaren att berö-ringsmassage bör finnas med somen del av intensivvården. Svarenvisade att samtliga vårdtagareupplevde att beröringsmassagenpåverkat hans eller hennes välbe-finnande så att lugn och ro ska-pats. Upplevelsen av smärta min-skade. Många kände sig gladareoch piggare. Alla upplevde att deblev bemötta med respekt frånvårdgivaren. Personalens upple-velser av hur vårdtagaren upplevtatt få beröringsmassage stämmer istort sett överens med vårdtagar-nas åsikt. Personalen upplevde attde kunde fokusera på patientensom person och att de självakunde stressa av i mötet med pati-enten. Många betonade dock attberöringsmassage inte ska varapåtvingat utan ges då man upple-ver att tid finns till förfogande.

En vinst med att införa berö-ringsmassage inom intensivvårdtror vi är att fokus flyttas från pati-

ent till person. Att det är viktigt attfokusera på människan som per-son belyses i flera kommentarer:– Känner du dig lugnare och tryg-gare så blir du frisk fortare, skriveren man, 58år. Även om personaleninformerar om hur tillståndet är, såär patienten i ett underläge ochkan ha svårt att meddela sig medsin omgivning. Här blir det viktigtatt fokusera på människan somperson. Att ge patienten självför-troende. Det gör man genom attberöra och se människan. Utandetta möte är det svårt att läkasinifrån. Beröringsmassage är ettsätt att öka patientens självkänsla,säger Obenius (7).

Vikten av att medvetandegörapersonalen betydelsen av lugnoch ro kring patienten är en pro-cess över tid. I och med att manär här och nu så vinner man ocksåtid och hälsa i längden. Kortsik-tigt ses dock en ökad belastning – Som avdelningen har varit såhar det varit svårt att hinna medmassage, är en kommentar. Påsikt tror vi ändå att utövandet avberöringsmassage ger en tidsvinsti form av rofylldare personal ochfriskare patienter. Det handlar omatt prioritera omvårdnadsåtgär-den. Att värdera massage i rogi-vande syfte i samma grad somman värderar andra omvårdnads-åtgärder.

Korrespodens til

Eva J. Hovstadius,Thoraxcentrum avd 50 B,Akademiska Sjukhuset,SE – 751 85 [email protected]

Referenslista

1. Hayes J., Cox C., 1999, Immediateeffects of a five-minute foot massage onpatients in critical care. Intensive andCritical Care Nursing. Vol. 15 pp77–82.

2. Lindwall L., Dahlberg K., BergbomI. 2001. Den talande kroppen. Vård iNorden nr 4.

3. Atterstam I., Forskare hittade njut-ningsnerven. Svenska Dagbladet.2002-07-29.

4. Uvnäs Moberg K., 2000. Lugn ochberöring. Bokförlaget Natur och Kultur

5. Sanner E., 2002. Alternativ ger vårdenett lyft. Massage och kroppsvård nr2.

6. Hattan J., King L., Griffiths P, 2002,The impact of foot massage and guidedrelaxation following cardiac surgery: arandomised controlled trial. Journal ofAdvanced Nursing, 37(2), 199–207.

7. Obenius Andreas, 2002: muntl. Enpatient berättar om sina egna erfa-renheter av att vårdas på IVA. Före-drag 25.11.2002.

8. Styvberg E-M., 2002. Handmassage.Fotmassage. Intern utbildning.50B/UAS.

55

EVA JOHANSSON HOVSTADIUS, ELSE-MARIE STYVBERG OG ANNA WENDT

9.finnas med

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

9 nnas med

Figur 4 Vårdgivarens uppfattning om huruvida berörings-massage ska finnas med som en del av vården.

Jag tycker att beröringsmassage ska finnas med som en del av vården1. Instämmer inte alls 3. Varken eller/vet ej 5. Instämmer helt2. Instämmer knappast 4. Instämmer delvis

Bakgrund

IT inom hälso- och sjukvårdanvänds för olika ändamål. ITkan t ex användas för att föra utmedicinsk specialistkunskap tillavlägsna platser där sådan kom-petens är besvärlig att få tillgångtill. Det finns ett flertal svenskaprojekt om telemedicin i Sverigedär personal inom hemsjukvårdtestat mobila utrustningar sommobiltelefoner och datorer (1, 2,3, 4, 5).

Journalhantering inom vår-dområdet styrs av olika lagstift-ningar, bl.a. personuppgiftsla-gen (6) och patientjournallagen(7). Journalsystemen i Sverigeär knutna till respektive klinik.Olika sjukhus och öppenvård-senheter har olika journalhan-teringsprogram. Detta, menäven lagstiftningen om sekre-tess, begränsar möjligheterna attutbyta data om patienterna mel-lan olika sjukhus och mellansjukvård och primärvård. Jour-nalen är, i linje med gällandelagstiftning, organisationsbun-den. Varje kommun i Sverige fårsjälv organisera sin äldrevård,förutsatt att man når upp till demål som fastställts i social-tjänstlagen (8), Hälso- ochsjukvårdslagen (9) och Lagenom Stöd och Service (10). IGöteborg stad ansvarar resp.stadsdelsförvaltning för såvälhemtjänst som hemsjukvård,fast inom skilda organisationer.Detta ställer stora krav på fungerade kommunikations-kanaler.

Syfte

Syftet med detta arbete var attutvärdera projektet IT inom hem-tjänst och hemsjukvård i Örgrytestadsdelsförvaltning och dåfrämst de två delprojektenGemensam skrivyta och Journalpå distans. Med detta arbete villvi:• Utvärdera vilka datakunskaper

och vilken datavana somanvändarna ansåg at de hade.

• Få reda på vilka datakunskaperanvändarna ansåg att debehövde för arbetet!

• Belysa vilka åsikter (ev. attity-der) de har till IT i hemvård /hemsjukvård.

• Undersöka positiva och nega-tiva effekter av de olika delpro-jekten.

Metod

Göteborg Stad, Örgryte stadsdels-förvaltning genomförde under2001 och 2002 tillsammans medTelia ett projekt för att skapa nyasamarbetsformer inom hemtjänstoch hemsjukvård. Denna rapporthandlar om två delprojekt.• Samarbete och kommunikation

via en gemensam skrivyta påInternet.

• Mobil tillgång till journaler på distans för hemsjukvård-spersonal.

Idéerna bakom detta projekt varatt undersöka om man med hjälpav IT kan underlätta kontakternamellan patienten/vårdtagaren ochvårdgivaren, öka kvaliteten vidvårdpersonalens hembesök samtatt effektivisera och samordnavårdgivarens insatser för patien-ten och vårdtagaren. Idén varockså att utveckla arbetsinne-hållet och göra detta mer intres-sant för personalen.

Gemensam skrivyta innebär attde som arbetar med den kankoppla upp sig via Internet och ien särskild databas skriva ochutbyta information om de männi-skor de har ansvar för inom sittarbete inom hemtjänst eller inomhemsjukvård. Gemensamskrivyta är en sorts «dagbok»åtkomlig för olika personalgrup-per. Skrivytan delades in i treolika ytor; Meddelandedelen,Besöksdelen, och Vårdtagare /patientinformationsdelen.Samma princip har tidigare iNordanstig och Timrå (3).Gemensam skrivyta har tidigarebl a. använts inom telemedicin iKorea (11) och i läkarutbildning iFrankrike (12).

För att få tillgång till att läsaoch skriva på den gemensammaskrivytan krävdes en datorupp-koppling eller Nokia 9110imobiltelefon samt att man hadeett användar-ID och ett lösenord.All trafik var krypterad så attkänslig informationen hölls bortafrån obehöriga.

Personal inom hemsjukvårdenfick disponera en bärbar datormed vilken de kunde koppla uppsig genom mobiltelefoni. Därige-nom fick de tillgång till patien-tens elektroniska journal. Allaanvändare hade tidigare erfaren-het av att arbeta med den elektro-niska journalen på sin stationäradator.

En enkät utformades som delsinnehöll frågor om bakgrunds-data, kunskaper, åsikter och vär-deringar om IT och datoriseringinom vård och omsorg. Enkätenutdelades till all personal inomhemtjänsten (32) och alla inomhemsjukvården (16), anställda viden stadsdelsförvaltning i Göte-borg, alltså sammanlagt 48 enkä-ter. Deltagarna fick informationdär de garanterades anonymitet.De fick också ett färdigadresseratkuvert för den ifyllda enkäten,som de skulle sända det till Sahl-grenska akademin.

De öppna enkätfrågorna kate-goriserades utifrån meningsbä-rande enheter och analyseradesmed kvantitativ innehållsanalys.Svaren på frågorna om Journalpå distans redovisas i antaletrespondenter (eftersom de varfärre). Varje åtgärd i informa-tionssystemet genomförd av enanvändare, noterades i form avloggdata på en speciell transak-tionslista (1).

Resultat

Antalet personer som besvaradeenkäten framgår av Tabell 1.

30 av de tillfrågade dispone-rade mobiltelefon genom sittarbete en medan 25 hade privatmobiltelefon. Två av deltagarnavar ovana vid att använda mobil-telefon.


56


Gemensam skrivyta och Journal på distans – ett IT-projekt inom hemvård ochhemsjukvård

Hans Ragneskog,UniversitetslektorMonica Kelvered,

Universitetsadjunkt

ABSTRACTElectronic journals are slowly

implemented in home health care.Shared whiteboard is an electro-

nic area where the users, by anadvanced mobile phone or a lap

top, had access a secure databasewhere they can share informa-tion. The purpose of this study

was to evaluate mobile access toshared whiteboard and electronic

journals in two home care andhome health care districts in theGöteborg, Sweden. The purpose

was also to illuminate the profes-sional caregivers’ competence

and opinions towards computers.The study was partly evaluated by

a questionnaire and partly byanalysis of log files from the com-puter traffic. The findings showed

that the users were very positiveto the whiteboard although someof the users never logged in. Thewhiteboard facilitated the com-munication between the collea-

gues. The nurses did not need todrive by car to the office, as often

as previously. The mobile phonewas easy to use but many of therespondents considered that the

connection to Internet was tooslow. Mobile access to shared

whiteboard and electronic jour-nals can improve the collabora-

tion between professional caregi-vers in home care and home

health care. A shared whiteboardcan make nurses better prepared

when that will meet their patientsor clients.

KEY WORDS: nursing, home care,home health care, information

technology, shared whiteboard.

65 personer var registreradesom användare. Antalet inlogg-ningar på skrivytan framgår avTabell 2.

Under den första månaden avförsöket så hade användarna log-gat in vid sammanlagt 619 tillfäl-len. Under den andra månadenvar det 361 inloggningar. Omman räknar utifrån antalet inlogg-ningar så var det avsevärt flerainloggningar, räknat per person,under den första månaden i för-hållande till den andra, 64 resp.62. Under tiden som försöketpågick skrev 30 användare in 40olika meddelanden.

20 av de tillfrågade (n=30)ansåg att de var vana vid datoreroch 15 (n=30) var vana vid attanvända e-post. 12 av responden-terna (n=29) hade besökt kommu-nens hemsida många gånger. 22av respondenterna (n=29) varpositiva till ökad användning avdatorer inom sitt eget arbete. Fyravar tveksamma och tre var nega-tiva. Tolv av deltagarna (n=30)ansåg att de var kunniga i ordbe-

handling och 7 (n=30) ) bedömdeatt deras datakunskaper motsva-rade «datakörkortet» medan 22bedömde att de inte hade dessadatakunskaper.

På en öppen fråga om använd-ning av datorer inomhemtjänst/hemsjukvård skrev 16positiva kommentarer. Fleramenade att datorer inom vårdenunderlättade kommunikationen.De flesta (67%) ansåg att derasegna datakunskaper var tillräck-liga för behovet inom derasarbete medan 23% ansåg att derasdatakunskaper inte var tillräck-

liga. 23 av respondenterna (n=30)ansåg att de, genom att användamobiltelefon, fick en lugnarearbetssituation. 40% av de tillfrå-gade bedömde att de genom attanvända kommunikatorn fick mertid för vårdtagarna. Drygt hälftenav respondenterna (55%) ansågatt mobiltelefonen hade fungeratbra och 73% ansåg att den var lät-tanvänd. Några kommentarer varkritiska t ex; den var svår attladda, lösenordet fungerade inte,kommunikatorn krånglade ofta.

Respondenternas åsikter omskrivytan framgår av Tabell 3. Näs-tan hälften respondenterna hadehaft tillgång till skrivytan genomsin kommunikator och de övrigagenom en dator. Hälften ansåg attde hade erfarenhet att arbeta medskrivytan. Trots att 10 av respon-denterna uppgav att de saknadeerfarenhet av skrivytan och därige-nom inte behövde besvara frågornaom skrivytan hade ändå nio avdem besvarat dessa frågor.

57

HANS RAGNESKOG OG MONICA KELVERED

Tabell 1. Fördelning mellan arbetsplats och ålder för de 31 personer som deltog i studien.

Antal respondenter 1

Respondenternas ålder 1

Hemtjänst Hemsjv < 30 30–39 40–49 50–16 13 4 10 11 4

1. Två respondenter besvarade inte frågan om deras ålder och var de arbetade

Tabell 2. Fördelning av registrerade inloggningstillfällena påskrivytan, fördelat per person, mån 1 respektive mån. 2.

Antal inloggningar Antal personer Antal personerMån 1 Mån 2

0 21 361–10 25 1411–20 5 721–30 4 231–40 3 141–50 3 151–60 0 1> 61 1 0

Tabell 3 Åsikter om skrivytan, antal respondenter resp. (procent) utifrån hur många sombesvarat frågan. N=25–27

Instämde Instämde inte

Skrivytan gör att jag alltid har tillgång till 24 (89%)information om vårdtagaren / patientenGenom skrivytan får jag mer information än tidigare 18 (67%)Jag har förtroende för att den information 18 (67%)som jag skriver på skrivytan behandlas konfidentielltInformationen på skrivytan ger mig stöd 13 (48%)inför mötet med nya vårdtagare / patienterTelefonen har fungerat bra 12 (44%) 5 (18%)Skrivytan är lätt att överblicka 17 (63%) 1 (4%)Skrivytan är lätt att använda 22 (85%)Skrivytan innebär merarbete 17 (63%) 8 (30%)Skrivytan underlättar kommunikationen 16 (59%) 1 (4%)mellan medarbetare om mina vårdtagare /patienter samt hemtjänst och hemsjukvårdSkrivytan gör att jag känner mig trygg i mitt arbete 17 (63%)Genom IT-stöd blir mitt arbete attraktivare 16 (60%)Skrivytan gör att jag får mer tid att ägna åt 7 (28%) 6 (24%)vårdtagarna / patienterna

Övriga respondenter svarade vet ej eller var tveksamma.

Sju respondenter ansåg att degenom skrivytan kunde ägna mertid åt vårdtagarna / patienterna.En respondent menade att patien-ten «fick mer tid» eftersomrespondenten kunde skriva påskrivytan istället för att behövaringa flera telefonsamtal. Enrespondent menade att han ellerhon sparat mycket tid genomkommunikatorn. Två responden-ter menade att man oftast skrevmeddelanden när de var hemmahos vårdtagaren eller att de skrevnär de hade rast. Därför blev detinte mer tid för vårdtagaren.

De flesta (20) som besvaradeenkäten (n= 26) ansåg att skrivy-tan borde införas som permanentstöd i hemsjukvårdens/hem-tjänstens verksamhet. Någramenade att det krävs mer tid ochutbildning innan skrivytan funge-rar som den skall.

Elva respondenter besvaradefrågorna om Journal på distans.Av dessa var det tre som uppgavatt de aldrig använde Journal pådistans. Han eller hon var mycketkritisk till att Journal på distansoch påpekade i de öppna frågornaatt det tog tid, var krångligt ochlångsamt, att använda datorn.

Åtta respondenter besvaradefrågorna om hur ofta de användeJournal på distans. En användetekniken varje dag, två användetekniken ett par gånger per veckaoch fyra använde den Mera säl-lan. På frågan om när responden-terna använde Journal på distansfick Dagtid 4 markeringar, Kvälls-tid 4, och Nattetid 2 markeringar.Respondenterna ansåg att de hadestörst behov av Journal på distanspå Kvällstid (4 markeringar)medan Dagtid respektive Nattetidfick 1 respektive 2 markeringar.

Fem av de tillfrågade ansåg attden bärbara datorn var lätthanter-lig och fyra ansåg att teknikenhade fungerat bra. Några menadeatt datorn var för tung och otymp-lig och att det tog för lång tid attkoppla upp sig.

Sex respondenter ansåg attJournal på distans innebar ökadpatientsäkerhet som underlättade

deras arbete. Sex menade attJournal på distans innebar att deinte behövde åka till kontoret såofta som tidiagre. Nästan alla (7;n=8) ansåg att Journal på distansur sekretessynpunkt var ett säkertarbetsredskap. En respondentansåg att patienten genom Jour-nal på distans blev mer delaktig isin vård medan två av de tillfrå-gade hade en avvikande uppfatt-ning. En respondent dokumente-rade «på plats». Fyra dokumente-rade inte «på plats». Sex respon-denter ansåg att de genom Jour-nal på distans alltid hade tillgångtill den information om patientensom de behövde. Fem ansåg attde kunde få information om pati-enten snabbare. Tre av de tillfrå-gade menade att journal pådistans innebar att de kunde ägnamer tid åt patienten.

Diskussion

Trots den korta utvärderingstiden(två månader) var enkät en brametod för att uppnå syftet meddenna studie. Flera av responden-terna uppgav att de saknade erfa-renhet av skrivytan. Sannolikt vardet så att de hade fått en vissinblick i hur skrivytan fungeradeoch gärna ville dela med sig avsina erfarenheter. 31 av 48 utde-lade enkäter besvarades. Svarsfre-kvensen blir därmed 65%. Den ärkanske lite låg men ger ändå engod vägledning. Två tredjedelarav de tillfrågade ansåg att derasdatakunskaper var tillräckliga förderas arbete, medan 23% ansågatt de hade otillräckliga datakun-skaper. Resultatet kan tolkas somatt utbildningen inför projektetvarit för kortfattad.

Det framgår tydligt av resulta-tet att det var avsevärt flera somvar inloggade under den förstamånaden än under den andra. Entänkbar orsak kan ju vara nyfi-kenhet. Det framgår också avloggningen att det fanns en gruppanvändare som i stort sett varinloggade varje dag. Men detfanns också en stor grupp somaldrig loggade in. Under den

andra månaden var det 375inloggningar. Om man räknarutifrån antalet inloggningar (seTabell 1) så var det avsevärtflera inloggningar, räknat perperson, under den första måna-den i förhållande till den andra,64 resp. 62. Under månad 2 log-gade ju majoriteten inte in över-huvudtaget.

Det övervägande intrycket närdet gäller skrivytan var att använ-darna var mycket positiva tillskrivytan. De flesta ansåg att defick tillgång till mer informationän tidigare och att de alltid hadetillgång till denna information omvårdtagaren/patienten. De flestaansåg också att skrivytan under-lättade kommunikationen medandra medarbetare och mellanhemsjukvård och hemtjänst. Fler-talen tyckte att skrivytan var lättatt använda och överblicka och attde haft nytta av alla tre delarna påskrivytan. Minst nytta hade dehaft av besöksdelen.

Det verkar ha varit en mindregrupp användare som utnyttjatskrivytan fullt ut medan en störregrupp bara varit inne på skrivytanvid några enstaka tillfällen. Mendet kanske är så att det inte ärkvantiteten meddelanden som harstörst betydelse utan innehållet ide meddelande som finns. Detkan vara så, att anledningen tillatt man inte loggat in på skrivy-tan, var en attitydfråga. Att mantyckte att det är jobbigt med nyteknik. Men det kan ju också varaså att man bedömt att skrivytaninte gav så mycket. Nästan tvåtredjedelar av respondenternaansåg ju att skrivytan innebarmerarbete. Detta stämmer välmed tidigare allmän uppfattningom datoriserig inom vårdområ-det. Mot att det skulle röra sigom negativa attityder till skrivy-tan talar det faktum att nästan90% ansåg av att skrivytan skulleinföras permanent. Om skrivytaninförs permanent, och om man dåockså ger andra grupper tillgångtill skrivytan skulle kanske moti-vationen till att använda skriv-ytan öka.

Även när det gäller mobiltele-fonen/kommunikatorn varrespondenterna övervägandepositiva. De ansåg att de genommobiltelefonen fungerat bra, varitlättanvänd och inneburit en lug-nare arbetssituation. När det gäl-ler uppkoppling av telefonen motskrivytan var det mindre än hälf-ten som var nöjda och nästan20% ansåg inte att det fungerattillfredställande. Nya snabbaremobiltelefoner/kommunikatorerlär finnas på marknaden så dettaproblem kanske bli löst i framti-den.

Resultatet av denna studietyder på att respondenterna hadestörst behov av Journal pådistans på kvällar och nätter.Den bärbara datorn innebar ettvisst merarbete som underlät-tade arbetet genom att informa-tionen förbättrades. Det fannsolika uppfattning om den bär-bara datorn var lätthanterligeller inte. En respondent hadeberäknade tiden för uppkopplingtill sju minuter. Test somgenomfördes av projektled-ningen efter studien visade attdet kunde ta c:a fem minuter attkoppla upp sig. Man kan förståatt en sjuksköterska i hemtjäns-ten då tycker att det tar för långtid att koppla upp sig. Utifråndessa svar är det rimligt attJournal på distans permanentas.

I Sverige finns det brister närdet gäller samverkan mellan olikavårdgivarens insatser. Dessa bris-ter leder enligt Socialstyrelsen(13) till problem i vårdplanering,dokumentation och patientensdelaktighet. Införandet av ITinom hemtjänst och hemsjukvårdär ett sätt att motverka dessa pro-blem. Samarbete ställer krav påsåväl hemtjänst, hemsjukvårdsom distriktssjukvård. Om olikaorganisationer kan samarbeta ochgöra den gemensamma informa-tion lättillgänglig för alla inblan-dade kan säkert en del arbeta spa-ras in. Bodenheimer och Grum-bach (14) som studerat datoriser-ing inom primärvård i USAmenar att datarevolutionen inne-


58


bär enorma möjligheter för pri-märvården men att det fortfarandefinns många barriärer som måstebrytas. Detsamma gäller ävenhemvård och hemsjukvård i Sverige. Resultatet i denna studietyder på att mobil åtkomst av jour-naldokumentation kan förbättrasamarbetet. En fördel med IT inomhemtjänst är att personal därige-nom inte behöver åka till sin ordi-narie arbetsplats så ofta för atthämta information. Gemensamskrivyta gör att Hemtjänst- ochhemsjukvårdspersonal får bättreinformation om vårdtagaren / pati-enten och är därigenom blir bättreförberedda inför mötet med vårdta-garen / patienten.

Hans RagneskogUniversitetslektor, Leg. Sjuksköt.,Institutionen för Omvårdnad,Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs [email protected]

Monica Kelvered, Universitetsadjunkt, Leg. Sjuksköt., Institutionen förOmvårdnad, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs [email protected]

Referenslista

1. Abdulal, K, & Vendelson, H.(2001) Telemedicin för effektivarekommunikationsutbyte inomäldrevården. Examensarbete C-nivå, Luleå Tekniska Universitet.2001:080

2. ACTION Tillgängligt via Internet:http://www.hb.se/action/

3. Forslund, M. Hökenfeldt, B.(2001) Trådlöst fältarbete ledertill effektivare kooperation i arbe-tet. examensarbete C-nivå, LuleåTekniska Universitet. 2001:126

4. Jansson, C. (2000) Kompetenshöj-ning för vård- och omsorgsperso-nal inom äldreomsorgen.Landskrona kommun.

5. Svensson I. (2000) Med skräckb-landad förtjusning. Göteborg stadStyrsö.

6. Öman, S. (1998) Personupp-giftslagen, Nordstedts juridik,Stockholm.

7. Hälso och sjukvårdsdokumenta-tion (1994) Institutet för medi-cinsk rätt AB Hova.

8. Bergstrand B.O. (2000) Den nyasocialtjänstlagen, Kommunlittera-tur, Höganäs.

9. Sahlin, J, (2000) Hälso- ochsjukvårdslagen: med kommentarerNorstedts juridik Stockholm.

10. Grunewald, K (2001) Handikapp-lagen LSS, Norstedts juridik,Stockholm.

11. Sung MY, Kim MS, Kim EJ, YooJH, Sung MW. (2000) CoMed: areal-time collaborative medicinesystem. Int J Med Inf.Jul;57(2–3):117–26

12. Medelez Ortega E, Burgun A, LeDuff F, Le Beux P. (2003) Int JMed Inf.;70(2–3):345 Collabora-tive environment for clinical rea-soning and distance learning ses-sions.

13. Socialstyrelsen, Vårdens värde,Tillgänglig på Internet (2003-09-16): http://www.sos.se/full-text/111/2002-111-1/Kap11.htm

14. Bodenheimer T, Grumbach K.(2003) Electronic technology; aspark to revitalize primary care)JAMA, 9;290(2):259–64

59

HANS RAGNESKOG OG MONICA KELVERED

Ny bok från Karolinska University Press

Hur mår patienten?Vad gör man med en patient som inte mår bra, men där det integår att hänvisa till rent medicinska diagnoser? Hur stor bety-delse har det psykosociala välbefinnandet för en människashälsa och kan man mäta det?

Hur mår patienten? En psykosocial betraktelse av primärvårds-patienten tar upp frågor om patientens psykosociala hälsa ochsjälvskattade hälsa, uppgifter som ofta hamnar utanför journa-lens medicinska noteringar.

InnehållPsykosocial hälsa rör en människas psykiska tillstånd i relation tillhennes sociala situation, som till exempel förankring på arbetsmark-naden och känsla av kontroll i tillvaron, medan självskattad hälsa haratt göra med hur patienten själv upplever sin hälsa. En patient somskattar sin hälsa lågt behöver inte nödvändigtvis vara svårt sjuk ochtvärtom kan en mycket sjuk patient skatta sin egen hälsa högt och påså sätt uppleva sin egen tillvaro som drägligare än den som inte ärsjuk.

Hur mår patienten? reder ut begreppen kring psykosocial hälsa ochpresenterar olika metoder för att mäta en patients självupplevdahälsa och psykosociala situation. Teorierna och metoderna demon-streras också genom en praktisk tillämpning i den undersökning somutfördes år 2000 på Hallonbergens vårdcentral i Sundbybergs kom-mun, Stockholms län.

Boken riktar sig såväl till läkare och andra vårdgivare verksammainom vården, som till läkarstuderande och andra vårdstuderande.

FörfattarnaAnna-Lena Undén, med.dr, Ingeborg Eriksson, beteendevetare, ochBirgitta Andersson, forskningssjuksköterska, är alla verksamma vidCentrum för allmänmedicin (CeFAM), Stockholms läns landstingoch Karolinska Institutet. Stig Elofsson är statistiker och docent vidInstitutionen för socialt arbete, Stockholms universitet.

FaktaBoken är utgiven av Karolinska University Press och kan beställasvia webbplatsen kup.ki.se eller direkt hos Medicinska Bokhandeln iStockholm AB, Karolinska Institutet, telefon 08-52486527.

Svenska, mjukband, häftad, 169 sid. 15x22 cm. ISBN: 91-7349-979-X.

Pris: 215 SEK inkl. porto.

BOKOMTALE

Introduction

The «Home Early» Program(HEP), developed by the neonataldepartment at the CopenhagenUniversity Hospital is an earlydischarge program that allowsparents of premature infants totake responsibility for theirinfant’s care at home during thelast weeks prior to hospital dis-charge. The program is an alter-native arrangement to that oftransferring the infant to the chil-dren’s department at the hospital.

The objectives of the HEP are tostrengthen the family’s autonomyand assist in development ofparental competence; to strengthenthe parent/child relationship; toprovide families with improvedconditions to start normal familylife; to facilitate the transition fromhospital to home, and to enhancethe continuity of care from admis-sion to final discharge.

HEP was carried out as a one-year development project (1)involving 46 infants and took placein 2001. Treatment and care of pre-mature infants is a demanding andlong-term task for hospitals. Den-mark has a tradition of involvingparents in the task and care of theparents can often be more difficultthan care of the infants in this cir-cumstance, however, they are a partof the solution.

The theoretical frameA theoretic approach of variousaspects of being parents and afamily for a premature infant aredescribed thematically below:

Parenthood at premature birthThe premature infant can be bornup to week 16 premature and isoften not expected by the parentsbeforehand. Kenner describes, in«Transition to Parenthood» (2),how the transition to parenthoodbecomes disturbed when theinfant is born premature. This isespecially true in the case ofextremely premature infants,when the parents only have feltthe infant move in the womb for a

few weeks. The physical and psy-chological preparations haveoften not started when the prema-ture infant is born.

For many women, a prematureinfant means that she must starther life as a mother with a feelingof guilt for having given birth tooearly to her infant (3).

Clausen et al, in the article«Fathers and premature infants»(4), explains that the father can bemore acquainted with the infantthan the mother during the firstdays of life, as he often has par-ticipated more in the care for theinfant right after the birth.

Development of parental compe-tence in the neonatal departmentFor the parents, the first weeks oftheir premature infant’s life arefilled with anxiety. The feeling ofbeing a parent takes longer thanafter a full-term birth as the par-ents do not dare believe that theirinfant will survive. As timemoves on, the parents becomemore involved in its care andtheir attachment grows (5).

The parents begin to acquaintthemselves with their infant andbecome, due to the force of theirengagement in its care, after awhile the ones who know what isbest for the infant (6). They arehowever often hindret in theirnatural care of the infant, beingoverridden by the highly techno-logical surroundings and theskilled personnel and because oftheir continued anxiety aboutwhether the infant will survive ornot (2). Many parents feel thattheir infant belongs to the hospi-tal rather than to them. «Everyother day she had to be bathedand this happened in line with thedepartment’s routines» (3, p.14).

At some point, the infant growsso big and strong that the parentsin reality can assume most of theobservation tasks and care fortheir infant. This included tasksthat most parents are willing todo as long as the personnel willshadow them (7). Meanwhile, thecare personnel often have diffi-

culty in letting go of these tasksand responsibilities.

Munch (8), as far back as1985, discussed the extent towhich personnel could increasethe parents’ potential to care tothe benefit of the infant. Genuinecare by parents still have strait-ened circumstances at the neona-tal department (7) and the ques-tion of who should decide aboutcare matters can lead to acceler-ated conflicts between parentsand the personnel (9).

Home with a premature infantFollowing weeks to months ofstaying in the hospital, the infantis discharged. This is a crucialday in many ways.

The initial period at home canbe difficult for the parents who,besides having to assume fullresponsibility and experienceloneliness, have to cope with thefact that a good proportion of pre-mature infants are unsettled, cry,are anxious, have stomach prob-lems and unstable sleeping habits(10). The parents lack the knowl-edge on how best to help theirinfant. The health visitor’s andthe general practitioner’s knowl-edge about premature infants isoften limited. Their social net-work’s knowledge about prema-ture infants is possibly even morelimited. So the parents often areleft alone with problems thatarise. «The initial period at homeare filled with uncertainty andanxiety, and there is not a lot ofhelp one can get from the publicsystem» (11, p.10).

AimThe aim of the evaluation was toclarify how parents and their pre-mature infants were coping fol-lowing discharge from the neona-tal clinic via the HEP and to con-tribute with new knowledgebased on the parents’ experiences.

Methods

The method applied wasexploratory and descriptive. The


60


«Home Early Program»– Experiences of parents to prematureInfant’s one year after discharge

Dorthe Mai, RN, Neonataldepartment, Copenhagen

University Hospital, Denmark.Lis Wagner, RN, Dr.PH,

associate professor,Department of Nursing

science, University of Aarhus.

ABSTRACTIntroduction: The «Home EarlyProgram» allow parents of pre-

mature infants to take responsibi-lity for care of their infant at

home during the last weeks priorto hospital discharge.

Materials and Methods: An eva-luation that involved 13 infants,

including one set of twins, and 12families, comprised 36% of

infants, born prior to week 32 ofgestation, over a one-year periodMarch 1st 1998 to February 30th1999. The method is exploratory

and descriptive and uses qualita-tive semi-structured question-

naire. The theoretic frameworkfocused on parents for a prema-

ture infant.Results: The parents were able toassume responsibility to care fortheir premature infant with sup-

port from the hospital’s individua-lized guidance and through closecontact with the neonatal depart-ment up to the time of discharge.The most difficult issues faced bythe families during their infant’sfirst year were related to growth

and well-being, anxiety aboutinfections, uncertainty regarding

their infant’s development andlack of qualified support.

Conclusion: The «Home Early»Program strengthened the parent-

child relationship, however, theneonatal department should

strengthen the parent’s competen-cies to read and act upon their

child’s signals. The departmentshould further help qualify healthvisitor’s support to families with

prematurely born infants.

KEY WORDS: Premature infants;Home Early Program; Early Dis-

charge; Parental Competence.

evaluation used qualitative semi-structured interviews with one orboth parents.

MaterialsThe data was drawn from 15infants born prior to week 32 ofgestation. These infants had beenoffered to join the HEP and hadmet the following inclusion crite-ria for the program: the infant hadto reside in the CopenhagenMunicipality (H:S Hospital sys-tem), should not have serious

congenital malformations or be atriplet. In addition, the family wasto enjoy social stability, housingwas to be conducive for theinfant, and the family should havetheir own telephone. Both parentswere to understand and read Dan-ish and should be evaluated bydoctors and nurses as capable forthe HEP prior to being includedin the program. The infant shouldhave a need for tube feeding atthe start of stay at home but notneed medicine or require elec-tronic monitoring while at home.

Two infants were released fromthe evaluation – one due to themiscalculation of gestation ageand the other due to not respond-ing to the offer for participationin the evaluation. Thus, the evalu-ation involved 13 infants (includ-

ing one set of twins) and 12 fami-lies. The infants had been deliv-ered at the Copenhagen Univer-sity Hospital during a one-yearperiod from March 1, 1998 toFebruary 28, 1999. The data cov-ers 36% of the infants born at thehospital before week 32 of gesta-tion, with residence in the Copen-hagen Municipality.

Data analysesThe data was analysed accordingto themes (table 1), using princi-

ples from the background Theoryand from the experience of theHEP development project (1).

A stable comparative methodthat allows identification of pat-terns, common characteristics andrelationships was worked throughseveral times and specific datawas systematically and strin-gently re-analysed to allow theformation of a structured field tobe highlighted (12).

EthicsAll families that participated inthe project were informed orallyabout that participation in theevaluation is voluntary and awritten consent saying that theymay pull out at any time withoutany personal consequences. Allfamilies that participated in the

project declared their willingnessto participate and knew it wouldapproximately take two hours tofulfill the interview visits. Theproject was carried out in compli-ance with the Helsinki Declara-tion and registered with the DataInspectorate.

The results

The Evaluation’s focus was on agroup of 13 premature infants and12 families. In this presentationthe letter in the brackets is thefirst letter in a fictive data nameof the infant to the parents inter-viewed.

The «Home Early» ProgramThe parents experienced the HEPas a «pat-on-the-back» and a con-firmation that their infant wasdoing well.It was like a pat on the shoulderto receive an offer to go homeearly. I think that it was greatbecause I felt that I now had ababy (A).

The parents provided manyreasons why they chose the HEP,the most common being theopportunity for the family tocome together and get away fromthe hospital environment.We chose the HEP simply to beable to come home (B).

Many of the families felt readyto go home because they realizedthat they in fact were taking careof their infant while in the hospi-tal and saw that the infant thrived.They all felt secure in taking theirinfant home because they knewthat officially the infant were stilladmitted to the hospital and theycould phone the neonatal depart-ment at any time.We did not lack help in any way.We could just call if somethingwas wrong. We simply got so muchsupport after coming home (J).

The parents said that on com-ing home they experienced thattheir infant was finally theirs.This induced peace and quiet intheir daily lives, despite the stressof having an infant that needed

feeding often and having manydaily tasks to deal with.It was peaceful to come home. Itwas like living in an emergencypreparedness mode over there.We noticed this when wereturned home that there wassuch a geared up atmosphere atthe hospital. But we were verytired. It was almost impossiblefor us to do laundry and all that(C&D).

The families were worriedabout infections and made rulesfor guests at the home in order toavoid that the infant be exposedto infection. Some families feltsocially isolated but preferred thisto remaining in hospital.When we finally brought himhome, we tried hard not to recre-ate the neonatal departmentatmosphere at home. We even sawourselves, at one point, acting toomuch like the neonatal staff.Guests washed their hands whenthey come to visit us (K).

On the other hand, the HEPgave parents their lives back.They enjoyed talking on the tele-phone, watching television, mak-ing food, sleeping long hours andjust being themselves.It was true freedom to comehome and to be free of all thatfuss, and we had the chance tolook after him ourselves just aswe liked. We could do things atour own pace (J).

Parents who received informa-tion about the HEP early on dur-ing their infant’s hospital staysaid that at first, they felt it wasdifficult to absorb the informa-tion. But they also told thatreceiving information early ongave them the possibility to startpreparing themselves for the daywhen they could take their infanthome.I remember that they started talk-ing about it at an early stage. Wewere surprised and said that itwould be impossible for us tocope with it. But later on we rec-ognized that there was a psycho-logical element in presenting theHEP program to us early on in

61

DORTHE MAI OG LIS WAGNER

Table 1: Overview of the themes used in interview withparents to premature infants in the Home Early program

Temaguide

• Pregnancy and birth• Neonatal process• Transition from hospital to home• Maternity/paternal leave• The infants growth• Parental competence• Family’s social network• Child-minding• Separation/divorce• Illness• Contact with the primary sector• Contact with alternative care system• Hospital stay

the process as it allowed us tothink about it and make a deci-sion (L).

Support to parents during theinfant’s first yearThe parents told from whom theyhad received support followingdischarge from the neonataldepartment.

The families had varying expe-riences with health visitors andwith the support that these pro-vided, especially the variableknowledge level of some healthvisitors about premature infants.Some families experienced thatthe health visitor had completeunderstanding of what they hadbeen through, the needs of theirinfant and that the health visitorcould support them. Other fami-lies experienced that the healthvisitor had lesser knowledge thanthey had about premature infants.We were very dependant on theneonatal department nurse andrealized that the health visitorwas more uncertain about ourdaughter than we ourselves were.There should be a better transi-tion system from the hospital tothe health visitor (F).

Five families changed healthvisitors during their infant’s firstyear; two because of a lack ofchemistry and a further threebecause the first health visitorrelocated to another district.She phoned the day after wereturned home and asked howthings were going. We replied thatthings were going very well. Shethen proceeded to say that it wasprobably not necessary for her tomake a visit before the next month.We didn’t get along. Perhaps wealready knew too much (I).

All mothers were by theirrespective health visitors offeredto join the mother support groups.Five mothers joined the mothersupport groups with other infantsborn to term and were satisfiedwith this arrangement.I joined a normal mother supportgroup. I was offered to join agroup with premature infants and

other children with abnormali-ties. I declined the offer eventhough the health visitor wantedme to. She couldn’t really under-stand that we knew we had a pre-mature infant but when we weredischarged from the neonataldepartment, for us he was a nor-mal infant. We also wanted to actnormally (K).

Two mothers took initiative toform a group for mothers of pre-mature infants, with support froma health visitor. The remainingfive mothers did not join anymother support group but allexcept for one had contact withmothers to premature infantswhom they had met during theirinfant’s stay in the neonataldepartment.

When the families had a needfor support or knowledge, theycontacted their health visitor orgeneral practitioner. Furthermore,they used their own respectivenetworks and the literature.

Discussion

The Evaluation shows that theHEP was a beneficial offer for theparents especially with respect tonormalization of family life.

The parents described havingexperienced on returning home, asense of peace in their dailyrhythm, they regained their pri-vate life and became a family.They felt that the infant wasfinally their own. They felt securewhilst with the HEP, throughtheir attachment to a specificnurse. Their connection with theneonatal department, by beingofficially admitted and having theoption to make contact at anytime, provided the parents withadditional security.

The British psychoanalyst,Raphael-Leff (13), developed aparent orientation model thatdescribes the approach parent’stake to their role as a parent. Thedifferent types, which were alsorecognised in this evaluation, aredescribed in their purest senseand it should be remembered that

in reality most parents are a mix-ture of types with a polarizationto a single type.

The conventional familyThe mother is the primary care-giver during the first year. Themother takes care of the homeand child while the father is thebreadwinner and protector of thefamily. He can miss their old two-some relationship and feel drivenaway from his own home. Whenthe infant begins to walk and talk,the father will take on a largerrole in the infant’s life and sup-port its independence develop-ment.

The self-realizing familyEach parent esteems their per-sonal freedom and businesscareers. They agreement to con-tinue their lives to be as un-changed as possible. The mothertakes a short maternity leave andthe father takes no leave at all.Both parents feel that life withtheir infant will be exciting whenhe/she becomes a toddler.

The reversed role familyThe father occupies himself withthe infant from the start while themother assumes responsibility forthe practical tasks in the family.She accepts that the father plays amajor role in caring for the infant.Typically, she takes a short mater-nity leave and he will, if possible,take paternal leave. The fatherwill have a closer relationship tothe infant while the mother willlater on support the developmentof the infant’s independence.

The double-caring familyBoth parents identify with parent-hood and become very involved incaring for their infant. They candevelop a jealous and competitiverelationship to win the infant’sfavour and to be the most impor-tant person in the infant’s life.

All of the families in this eval-uation were successful in raisinga premature infant, however, aseries of problems and concerns

arose which varied between thedifferent family types. The self-realizing families are sensitive toauthority and largely base theiractions on established ruleswhilst the conventional familiesand double-caring families seemto be better at letting their infantand his/hers current needs dictatetheir actions.

The counselling of parents inthe neonatal department shouldbe more individualized. An aid inthis regard could be to use parentorientation and family types mod-els and to develop guidance forparents in accordance with theirdifferent approaches to parent-hood and children.

A forum could take the form ofopen counselling with the possi-bility of receiving support fromdoctors, social workers and psy-chologists as done in the «Mothercare Project» (3). It could take theform of a neonatal outpatientclinic similar to the «Neonatalfollow-up» program at the neona-tal department in Lund, Sweden(14). To a lesser extent, expertscould arrange regular parentevenings, with lectures.

Furthermore, the neonataldepartment should strengthen thefamilies’ competencies to readtheir infant’s signals. An aid inthis respect could be NewbornIndividualized Development Careand Assessment Program (NID-CAP) observations (15) in whichinfant signals are given greaterimportance.

Conclusion

The parents felt secure in takingtheir infant home and in receivingthe support they needed under theHEP, especially through theirassignment to specific nurses.The continued link with thedepartment, their continued statusof being officially admitted to thehospital’s neonatal departmentand the possibility of contactingthe department at any time allprovide them with a strong senseof security.


62


vård i norden online den vanligaste dödsorsaken i sverige är död pga hjärt-kärlsjuk-dom....

Documents