vÅrd som vara – vÅrd som affÄrsidÉ ?
DESCRIPTION
VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?. Björn Söderfeldt Avd för samhällsodontologi Malmö Högskola Tandläkarförbundets etikdag 16 jan 2009. Jag kommer att driva flera litet komplicerade idéer i det här föredraget. Vård är något annat än varuproduktion och teknik - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Björn SöderfeldtAvd för samhällsodontologiMalmö Högskola
Tandläkarförbundets etikdag 16 jan 2009
VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?
Jag kommer att driva flera litet komplicerade idéer i det här föredraget
• Vård är något annat än varuproduktion och teknik
• Detta återspeglas inte i finansieringsformerna
• Det krävs nya mätmetoder, ett helt nytt synsätt, som de flesta redan har, utan att veta om det
Vi börjar med begreppet VÅRD
• Här först några bilder lånade av Bodil Jönsson, från ett seminarium 2008 vid Samhällsodontologiska avdelningen i Malmö
Så vad om det är meningsfullt att skilja ut ”Den mänskliga sektorn”inom:• Vård, skola, omsorg• Personnära delar också i andra
verksamheter, offentliga och privata
• Det allra mesta av frivilligarbetet
Skilja den från tänkesätten i transportsektorn, industrisektorn, försvarssektorn, jordbrukssektorn…
där många arbetar främst med teknik eller natur,
inte främst med människor. Logiken i den mänskliga sektorn har aldrig synliggjorts, konstigt nog.
Men i den mänskliga sektorn finns det (minst) två
personer som söker mening.Ofta söker de inte samma mening – dubbelt
fel, alltså, om man hoppar över
meningsperspektivetdär. Vantrivsel, långtidssjukskrivningar…
Upplevd mening, upplevda erfarenheter och
förväntningar…
finns sällan ens på samma måltavla som budget och verksamhetsplaner. Men vad om det ändå ärde som avgör framgången?
Design, teknik, begrepp och också tankesätt kommer i stället ofta från det snart utdöda industri-samhället
och dess föreställningar om producenter och konsumenter.
Människor är i grunden skapande, flexibla, kreativa och framför allt meningssökande.
Utarmar man dessa förutsättningar, töms
den ”mänskliga sektorn” på sin egentliga
kärna, sitt mål och sin mening.
Så långt Bodil Jönsson.
Vård är alltså något ANNORLUNDA, något som rör vid det specifikt mänskliga: Relationen till någon annan.
All vård har som sin centrala beståndsdel
DET KLINISKA MÖTET
HälsaRädslaSjälv-förtroende
DET KLINISKA MÖTET
Behandlare Patient
M
Ö
T
E
T
KönÅlderUtbildningPersonlighet
VårdorganisationArbetsbelastningKontrollEkonomi
Kliniskt omdöme
Social klassUtbildningResurserEtnicitet
KönÅlderUtbildningPersonlighet
Detta är vardagsmat för alla som arbetar med patienter
Ändå är komplexiteten förbluffande
Men det finns grundläggande mönster: man vill hantera sjukdom. Vad är då det?
Vi börjar med Alfred Grotjahn.
Vem var Alfred Grotjahn?
1869 Född i Schladen am Harz1890 Antagen till läkarutbildning1912 Docent Berlinuniversitetet1919 Chef Berlins sanatorier1920 Professor i socialhygien, Berlin1921-24 Riksdagsman SPD1931 Avliden
“Socialmedicinens fader”
Huvudarbete: SOZIALE PATHOLOGIE - Versuch einer Lehre von den sozialen Beziehungen der Krankheiten als Grundlagen der sozialen Hygiene.
Berlin, Hirschwald Verlag
1:a upplagan 19123:e upplagan 1923
faksimiledition 1977
Soziale Pathologie: fyra principer
1. Sjukdomars sociala betydelse en följd av deras prevalens. Social patologi är ej klinisk patologi!
2. Patologi nödvändigt men ej tillräckligt för att förstå sjukdomar:Sociala orsaker påverkar sjukdomsanlag, bär betingelser, påverkarförloppet och interagerar med biologiska orsaker
3. Sjukdomar påverkar sociala förhållanden: Två processer med samma resultat; “minderwertige Schwächlinge”, degeneration ochdepravation
4. Medicinsk behandling skall värderas socialt: Det eugeniska dilemmat -framgångsrik bot leder till överlevnad av sjukdomsanlag
Några exempel på tillämpning:
Smittkoppor: En smutssjukdom. Karantänen och ejskyddsympningen det effektiva motmedlet. Såledesen fråga om statens kvalitet och effektivitet
Tuberkulos: Anlag beroende på kroppslig minder-värdighet disponerar för sjukdomen. Bot ej önskvärdeftersom anlagen då fortlever. Anstalter med celibat enda effektiva motmedlet – sanatorierna – vars målej är bot utan att hindra fortplantning
Basedowska sjukdomen: Okänd orsak, dock troligen ärftlig nervsjukdom. Hos kvinnor med blodbrist och klen bröstkorg. Bör uteslutas från fortplantning med anstalter och tvångsaborter.
Psykopati: Nedärvt anlag som utmärker både för-brytare och genier. Variant av det eugeniska dilemmat. Problem att skilja goda från dåliga anlag. Sortering bör ske i skolan med hjälp av nervläkare.
Varför dessa idéer?
Grotjahn avspeglar sin tid, men är också ett exempel på ESSENTIALISMEN, tanken att sjukdomar – eller fenomenen överhuvudtaget – egentligen är något annat än det de synes vara. Essentialism är också nära förknippad med elitism: den professionelle har insikt i essensen och bör därför ha makten.I Grotjahns fall är essensen ärftligheten, men det finns många varianter.
Olika sjukdomsbegrepp – olika essenser
Sjukdom som brist på naturlig balans (Hippokrates, antiken)Naturlig eller himmelsk ordningFörklaring i livshistorienPrognostisk medicinAssistera naturen
Sjukdom som extern entitet (Paracelsus, Sydenham, 15-1600tal)Specifika orsaker - specifik behandlingExterna orsaker utanför människanKurativ medicinKlassificera naturens ordningar (Linné, 1700-tal)
Biologiska essenser fokuseras
Klassifikatorisk nosologi (Sauvage, Cullen, 17-1800-tal)
Kausala eller symtomalogiska klassifikationerFokusering på biologiska entiteter
Biologiska externa entiteter (Bernard, Koch, Hirsch, 1800-tal)
Orsaker är endast biologiskaAgens - värdmodellTvå agens - mikrober och toxiner
=DAGENS DOMINERANDE PARADIGM
När biologin inte räcker:
Sjukdom som psykologiska entiteter (Freud)
Biologisk avspegling av undermedvetna konflikter
Psykologisk symbol
Sjukdom som social entitet (Parsons, Illich)
Flykt från social kontrollMediko-industriella komplexets konspiration
Sjukdom som social konstruktion (Foucault)
Socialt nyttig människoklassificering
Hur får man ordning på allt detta?
DET GÅR ALDRIG !
MEDICINENSPARADIGMATISKA KRIS !
(efter Juul Jensen ”Sygdomsbegrep i praktiken)
Medicinen är det kliniska kollektivets praktikI sin teori bygger den på två principer:
1.ESSENTIALISM - det finns 'egentliga' sjukdomar och en naturlig gräns mellan sjukt och friskt
2. SPECIFIK BEHANDLING – det finns en specifik behandling
Krisen består i dissonansen mellan dessa principer och den faktiska situationen:
Diagnos1 Behandling1
Diagnos2 Behandling2
Diagnos3 Behandling3
Diagnos4 Behandling4
Diagnos Behandling
Teori
Praktik
SLUTSATS: ETT ESSENTIALISTISKT SJUKDOMSBEGREPP ÄR OMÖJLIGT
Det finns inget som sjukdomar "egentligen" är
Sjukdomar avgränsas i praktiken, ej i teorin
Medicinsk och odontologisk vetenskap måste utgå från klinisk praktik, ej omvänt
Sjukdomar är historiska fenomen, dynamiskt föränderliga
I odontologin tillkommer ett moment: först på senare år har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet
TRE TYPER AV PRAKTIK
SJUKDOMSORIENTERAD PRAKTIK Hur skall man behandla ?
SITUATIONSORIENTERAD PRAKTIKVem skall man behandla ?
SAMHÄLLSORIENTERAD PRAKTIKHur skall man förebygga ?
SJUKDOMSORIENTERAD PRAKTIK
En given diagnos ger ej en given terapiIndividualisering och differentiering i samspel mellan teori och praktik
Sjukdomar utvecklas historisktSjukdomar börjar i historiska standardexempelSyndrom blir sjukdomar
Komplexa sociala processer avgör vilka syndrom som blir sjukdomar och vilka som inte blir det
Hypoteser
Ursprung och legitimitet i professionen - biologiska indikatorer ?
Juridiskt erkännande - beroende av professionen ?
Förmåga till social mobilisering ?
Social funktionalitet i etikettering av avvikande ?
Faktorer i sjukdomsbildningsprocessen:
Terapi är inte tillämpning av basvetenskap
Klinisk medicin är inte tillämpad humanbiologi Klinisk praktik styr, och bör styra, teorins problem Slut på den Flexnerianska medicinen
Huvudeffekten av bioessentialismen är att begränsa utvecklingen av behandlingsinstrument
Man söker där man tror att det finns Klinisk medicin bör utnyttja all kunskap
SITUATIONSORIENTERAD PRAKTIK
En praktik för helhetsvärdering av patienten
Subjekt-subjektrelation
Värdering av missförhållanden i patientens livssituation i
relation till resurser för åtgärder
Metoder för dialog, tolkning och aktivering
Tolkning av latenta behov
Emancipatoriskt handlande som upptäcker nya behov
Förstå komplexiteten i det KLINISKA MÖTET
Ett salutogenetiskt hälsobegrepp
Hälsa är en process och inte ett tillstånd
Patientens självkänsla är det strategiska målet!
Förtrollade av precisionen och standardiseringen av
laboratorieteknologin, så har klinikerna övergivit eller
underlåtit att förbättra precisionen och standardi-
seringen av sina egna observationer och resonemang
och förkastat sina sensoriska och cerebrala förmågor
som inbyggda defekter, brister och vetenskapligt
oönskade element som måste undvikas eller ersättas
av död teknologi.
Alvan Feinstein, “Clinical Judgment” 1967
SAMHÄLLSORIENTERAD PRAKTIKett samspel mellan sociala krafter
Sjukdom är inte ond natur utan socialt betingad och skapad
I professionalisering och tayloristisk fragmentering av arbetet förloras helhetsperspektivet. Rationaliteten blir instrumentell för att upptäcka medel att påverka naturen.
Epidemiologin: sjukdom orsakas av externa naturliga agens. Ideologin i folkhälsovetenskapen.
Maktens ideologi, eller ideologins makt
Makt är att hindra människor från att ha klagomål genom att forma dem på ett sådant sätt att de accepterar sin roll i den existerande tingens ordning, antingen därför att de inte kan se eller föreställa sig något alternativ, eller därför att de ser det som naturligt och oföränderligt. (Steven Lukes)
Samhället är varken staten eller marknaden
”Kolonisierung der Lebenswelt”, antingen av staten – kärlek på tjänstetid – eller av marknaden – kärleken som handelsvara.
I stället: Återupprättande av livsvärlden
I stället för EU vill Torbjörn Säfve upprätta det SUFISKA KÄRLEKSEMIRATET:
Bra mat, riktiga kläder, frisk natur, blossande kärlek och fri konst!
DET ÄR VAD LIVSKVALITET EGENTLIGEN ÄR!!
Man kan tro att jag kommit bort från ämnet, men så är det inte. Frågan blir naturligtvis hur man ska finansiera den här fina vården som ger livskvalitet.
Utgångspunkt: Patienter behöver vård
Tandläkare behöver få betalt
REIMBURSEMENT SYSTEM, ersättningssystem
Tre grundsystem i ersättning av tandvård:
• Fee-for-service (FFS), styckepris
• Capitation (CAP), per person• Salary (private or National Health Service), dvs lön
Systemen är analytiska kategorier och kan kombineras på många sätt. De kan också kombineras med Third-party-payment (TPPS) i försäkringssystem, och med Patient payment systems (PPS), patientens betalning
PPS: betalning före eller efter behandling
Kontrakts- eller abonnemangstandvård: patienten betalar en fast avgift I förväg under en given tidsperiod, enligt en riskklassificering. Kan kombineras med CAP
De olika europeiska modellerna för tandvård har olika systemkombinationer. FFS är regeln för vuxna med olika access till avlönade offentliga system. CAP som system finns främst i barntandvård (Widström, Eaton 2004)
Det finns teoretiska fördelar och nackdelar med alla system (Grytten 2005):
• FFS God kvalitetIcke selektivt
Marknadsfriktioner sätter ned effektiviteten Supplier-induced demand “Överbehandling” ?
• CAP Hög effektivitetLikhet i tillgångHöga administrationskostnaderPatientselektion“Underbehandling”?
• Lön Förutsägbar kostnadInga pengar i patient- kontakter
Låg effektivitet?Låg produktivitet?I offentliga system: fiskala problem
Det finns inget “bästa” system!!
Teori är bra, men det finns litet evidens.
I en genomgång av 2507 artiklar, med syftet att finns systemjämförelser fann Johansson et al (2007) :
• Långsiktigt minskad kariesincidens i CAP• CAP minskar restorativ behandling• CAP ökar förebyggande vård med rådgivning och fissurförseglingar• Produktiviteten minskar troligen ej med CAP• Inte heller tandläkar- och patient tillfredsställelse Stor osäkerhet och små material
Då får man göra det själv: En utvärdering av kontraktstandvård mot styckepris i Värmland, beträffande effekterna på oral hälsa (Johansson et al 2007)
Folktandvården i Värmland introducerade kontraktstandvård 1999. En jämförande studie gjordes 2003 på 1324 patienter (urval 2400, svarsandel 57 %) (Finansierat av Vetenskapsrådet.)
Oral Health Impact Profile, OHIP-14 användes för att mäta oral hälsa, SF-36 för allmän hälsa
Regressionsmodellexempel för OHIP-14 :Variable b
Fee-for-service care 0,94
Paid previous year 0,70
Foreign born 2,89
Dental Anxiety Scale 0,25
Humanism from caregiver -0,09
Chance locus of control 0,21
Sense of Coherence -0,08
SF-36 Physical component -0,08
SF-36 Mental component -0,08Adj R-square: 0,23
Slutsats om kontraktstandvård i Värmland: Det finns egenskaper i kontraktstandvårdssystemet som påverkar den orala hälsan positivt.
Allmänna slutsatser: 1. Inga evidensbaserade systemrekommendationer kan göras2. Systemen bör bedömas från sin hälsoeffekt3. Tandvård är inte bara produktion
utan framförallt VÅRD 4. Mer forskning behövs
Men tandvård är något GOTT
Hur bör något gott fördelas?
1. Enligt RÄTTIGHET
2. Enligt FÖRTJÄNST
3. Enligt BEHOV
Tre distributiva principer (Miller, “Social Justice” 1985)
RÄTTIGHET
Du skall ha något gott därför att du har rätt till det, enligt lag, avtal eller naturliga rättigheter
Byråkratins (i Weberiansk mening) grundprincip
I lagen har alla rätt till tandvård och en god tandhälsa
Alla som uppfyller Försäkringskassans regelverk har rätt till ersättning
Men hälsan är ojämlikt fördelad – en del är sjuka och andra friska
Behandling måste vara relaterad till tillståndet och kan inte vara en rättighet
FÖRTJÄNST
Du skall ha något gott därför att du förtjänar det, på grund av dygd eller betalningsvilja
Marknadens grundprincip
”A true market has no room for equal access for equal need” (Godlee BMJ 2007)
Konkurrensen fungerar inte genom professionens informationsövertag
Vård är inte en vanlig konsumtionsvara – man kan inte köpa sig fri från det egna hälsoansvaret
Hur ska förebyggande och hälsofrämjande strukturellt arbete marknadiseras?
BEHOVDu skall ha något gott därför att du behöver det
Tre slags behov:
1. Subjektivt behov – bara den som bär skon vet var den klämmer
2. Objectivt behov – någon annan bestämmer vad du behöver
3. Emancipatoriska behov – uppfattningen av behov beror av den uppfattade möjligheten att förverkliga dem
Det kliniska mötet igen
Rättighet FörtjänstSubjektivt
behovObjektivt
behov
Eman-cipa-
toriskt behov
Professionell
Byråkrat Varuhus Ebberöds bank
Terapi-byråkrat
Människa
Patient Med-borgare
Kund Bortskämt barn
Pro-fessionell patient
Människa
Grundhypotes
Harmoni vid kongruenta relationer
Disharmoni och konflikt vid inkongruenta relationer
Vård bör fördelas efter behov
Vare sig byråkrati eller marknad fungerar för vård
Bedömning av behov kan endast göras i dialog med patienten
TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!