variações e diferenciais da mortalidade por causas
TRANSCRIPT
DAISY MARIA XAVIER DE ABREU Variaccedilotildees e Diferenciais da Mortalidade por Causas Evitaacuteveis
por Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil
Tese apresentada ao Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Doutor em Sauacutede Puacuteblica (aacuterea de concentraccedilatildeo em Epidemiologia)
Orientadora Profa Elisabeth Barboza Franccedila Co-orientadora Profa Cibele Comini Ceacutesar
Belo Horizonte MG 2007
Abreu Daisy Maria Xavier de A162v Variaccedilotildees e diferenciais da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no BrasilDaisy Maria Xavier de Abreu Belo Horizonte 2007 109f il Tese(doutorado) - Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede Puacuteblica - Epidemiologia Orientadora Elisabeth Barboza Franccedila Co-orientadora Cibele Comini Ceacutesar 1Mortalidadetendecircncias 2Causa da morte 3Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede 4Acesso aos serviccedilos de sauacutedetendecircncias 5Estudos ecoloacutegicos 6Brasil ITiacutetulo NLM WA 900 CDU 6142
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor
Prof Ronaldo Tadeu Pena
Vice-Reitor
Profa Heloiacutesa Maria Murgel Starling
Proacute-Reitor de Poacutes-Graduaccedilatildeo
Prof Jaime Arturo Ramirez
Proacute-Reitor de Pesquisa
Prof Carlos Alberto Pereira Tavares
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor
Prof Francisco Joseacute Penna
Chefe do Departamento de Medicina Preventiva e Social
Profa Maria da Conceiccedilatildeo Juste Werneck Cortes
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
Coordenador
Profa Sandhi Maria Barreto
Sub-Coordenador
Profa Mariacircngela Leal Cherchiglia
Colegiado Profa Ada Aacutevila Assunccedilatildeo Profa Elisabeth Barboza Franccedila Prof Fernando Augusto Proietti Prof Francisco de Assis Acuacutercio Profa Maria Fernanda Furtado de Lima e Costa Profa Soraya Almeida Belisaacuterio Prof Tarciacutesio Maacutercio Magalhatildees Pinheiro Profa Waleska Teixeira CaiaffaCristiane Amorim Andrade (Rep Discente Titular ndash Doutorado) Aline Dayrell Ferreira (Rep Discente Suplente ndash Doutorado)
BANCA EXAMINADORA
Profa Deacutebora Carvalho Malta (Ministeacuterio da Sauacutede) Prof Luis Patriacutecio Ortiz Flores (Fundaccedilatildeo SEADE) Profa Ignez Helena Oliva Peacuterpetuo (UFMG) Profa Maria da Conceiccedilatildeo Juste Werneck Cortes (UFMG) Profa Elisabeth Barboza Franccedila (UFMG ndash Orientadora) Profa Cibele Comini Ceacutesar (UFMG ndash Co-orientadora) Dra Socircnia Lansky (PBH)
Membros suplentes
Profa Sandhi Maria Barreto (UFMG)
ldquoPorque o tempo eacute uma invenccedilatildeo da morte natildeo o conhece a vida - a verdadeira - em que basta um momento de poesia para nos dar a eternidade inteira
Maacuterio Quintana (A Cor do Invisiacutevel 1989)
Dedico este trabalho aos meus pais Nelson (in memoriam) e Gracinda
ao meu filho Andreacute e agrave Antocircnio com todo o meu amor
AGRADECIMENTOS
Este trabalho deve muito a vaacuterias pessoas e instituiccedilotildees dentre as quais eu gostaria de
agradecer especialmente
Agrave Profa Elisabeth Barboza Franccedila minha orientadora com quem eu tenho tido a grata
oportunidade de compartilhar ideacuteias projetos duacutevidas e esperanccedilas e que foi a pessoa que
acreditou desde o primeiro momento na minha capacidade de trabalho me impulsionando
para realizar o doutorado Sua disponibilidade e forma exigente criacutetica e criativa de discutir
as ideacuteias apresentadas creio que deram norte a este trabalho facilitando o alcance de seus
objetivos Sou muito grata por sua generosidade e sua amizade principalmente Pela alegria
de trabalharmos juntas toda a minha amizade respeito e admiraccedilatildeo
Agrave Profa Cibele Comini Ceacutesar minha co-orientadora por seu apoio e colaboraccedilatildeo para que o
estudo aprimorasse em seus componentes metodoloacutegicos e analiacuteticos Poder contar com sua
participaccedilatildeo superou em muito os aspectos formais da tarefa de orientar Por ser uma
interlocutora amiga paciente e disposta a oferecer estiacutemulos registro aqui todo o meu
reconhecimento e gratidatildeo
Aos profs Mark Drew Guimaratildees e Henrique Guerra que me ofereceram durante o exame de
qualificaccedilatildeo sugestotildees e criacuteticas fundamentais para avanccedilar na conduccedilatildeo do estudo
Aos professores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG que pela sua
capacidade e conhecimento me proporcionaram durante o doutorado uma base
qualitativamente rica para desenvolver meus estudos
Ao Nuacutecleo de Estudos em Sauacutede Coletiva ndash NESCONUFMG que atraveacutes de sua
coordenaccedilatildeo e colegas apoiou-me no sentido de ingressar e concluir minha formaccedilatildeo em
Epidemiologia Agradeccedilo especialmente agrave Profa Soraya Almeida Belisaacuterio pelo estiacutemulo
amizade e confianccedila e minhas colegas e amigas Maacutercia Maria Pereira Leite Ribeiro e Suzana
Maria Moraes Miranda pelo carinho e solidariedade
Agrave UFMG por me permitir estar agrave disposiccedilatildeo do doutorado o que foi fundamental para a
conclusatildeo dos creacuteditos e para a elaboraccedilatildeo da tese
Agrave CAPES por me conceder uma bolsa de estaacutegio de doutorado no exterior por quatro meses
que possibilitou desenvolver estudos com grupo de pesquisa da School of Population Health
da University of Queensland (Austraacutelia) A experiecircncia no exterior foi altamente proveitosa e
expresso meus agradecimentos ao Prof Alan Lopez por seu interesse ao Dr Chalapati Rao
por seu estiacutemulo e agrave Sra Patriacutecia Sharkey por seu cuidadoso apoio para tornar a minha estadia
em Brisbane muito mais agradaacutevel
Aos meus colegas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica que compartilharam
comigo ansiedades anguacutestias alegrias e conquistas especialmente Deise Campos Cardoso
Afonso Eliane de Freitas Drumond Lenice Harumi Ishitani Luana Giatti Gonccedilalves Maria
das Graccedilas Braga Ceccato e Roberto Ladeira Marini
Aos meus amigos (todos todos) que merecem o meu profundo agradecimento por seu
carinho paciecircncia e solidariedade em todos os momentos Agrave minha amiga Susete Franccedila um
registro especial por sempre me acolher com seu afeto e incentivo
Agrave Nina Rosa Artuzo Sanchez por me oferecer ajuda psicoloacutegica fundamental nessa fase de
vida tatildeo sujeita a oscilaccedilotildees emocionais
Agrave Rosimar Gonccedilalves de Souza agradeccedilo a dedicaccedilatildeo e interesse com que acompanha
minhas conquistas e atribulaccedilotildees e por me dar a alegria de curtir minha ldquoco-netardquo Isabella
Agrave minha famiacutelia minha sogra Maria da Conceiccedilatildeo cunhados e cunhadas sobrinhos e
sobrinhas tias ndash Antonieta em especial minha prima Nadma meus compadres e comadres e
meus queridos afilhados Bernardo Carolina Alice e Artur manifesto meu reconhecimento
por sua compreensatildeo e apoio
Ao meu filho Andreacute por quem eu procuro ser sempre uma pessoa melhor eu agradeccedilo com
todo o meu amor e carinho seu afeto e confianccedila
Ao meu querido companheiro Antocircnio que tem me presenteado com sua ternura estiacutemulo e
apoio incondicional e por tornar as coisas mais suaves e agradaacuteveis todo o meu amor e amor
Agrave minha matildee Gracinda pelo cuidado carinho amor por ser como eacute e por ter tido toda a
paciecircncia do mundo com uma filha muitas vezes ausente em uma fase na qual deveria estar
muito mais presente Minha matildee docemente saacutebia eu agradeccedilo por existir
Por fim gostaria de agradecer a quem utilizar essa tese de alguma forma pois eacute isso que move
um trabalho de pesquisa e o faz valer a pena
Resumo Objetivos Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Conforme apresentaccedilatildeo do trabalho em artigos cientiacuteficos os objetivos especiacuteficos foram realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1) analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo 2) identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3) Metodologia Para a revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis foram pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS No estudo sobre mortalidade evitaacutevel no Brasil foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios utilizando como fonte de dados o Sistema de Informaccedilatildeo de Mortalidade (SIM) do Departamento de Informaacutetica do SUS do Ministeacuterio da Sauacutede As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados Os estudos latino-americanos revisados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto infantil na Ameacuterica Latina Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis de confusatildeo selecionadas Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Este tipo de abordagem pode contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral
Abstract Objective To analyze the variations and differentials in avoidable mortality in Brazil This paper is presented as a series of scientific articles according to the specific objectives review of literature on avoidable mortality in Latin America (Article 1) analysis of the relationship between the occurrence of deaths avoidable through adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 (Article 2) identification of sex differentials in mortality rates by avoidable causes during the period 1983 to 2005 (Article 3) Methods The review focuses on literature published in peer-reviewed journals on Latin American empirical studies on avoidable mortality The main sources were MEDLINE - PubMed and LILACS In the study on avoidable mortality in Brazil deaths arising from avoidable causes were analyzed in 117 municipalities using the Mortality Information System (SIM) of Ministry of Health as a source The causes of avoidable death through adequate health care were divided into three groups (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease Mortality rates had been standardized by age using the Brazilian population of 1991 as age distribution standard A negative binomial regression model that controlled sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis The magnitude of the incidence of different groups of avoidable causes of death on life expectancy for men and women was evaluated by means of competitive risks Results The review of Latin American studies was enough to justify the importance of the analysis of trends and variations of avoidable mortality in this region The results indicated that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod after control of social economic and demographic variables Men presented a higher risk for all the three groups of avoidable causes according to the multivariate analysis Conclusions The results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality between 1983 and 2002 was partially due to changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system since the 1990s The analysis of the sex differentials of avoidable mortality represents a useful tool for monitoring the health situation for both sexes The avoidable mortality approach can help in the analysis of organization quality of and access to health services in Latin American countries Furthermore the analysis of causes of death avoidable through adequate health care can contribute to identify and propose actions for health that would have to be prioritized aimed at improving life conditions
SUMAacuteRIO
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
2 OBJETIVOS 19
3ARTIGO 120
31 INTRODUCcedilAtildeO 23
32 MATERIAIS E MEacuteTODOS 24
33 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 25
34 COMENTAacuteRIOS FINAIS 31
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 32
4 ARTIGO 2 44 41 INTRODUCcedilAtildeO 47
42 MATERIAIS E MEacuteTODOS 49
43 RESULTADOS 53
44 DISCUSSAtildeO 56
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 61
5 ARTIGO 3 69 51 INTRODUCcedilAtildeO 72
52 MATERIAIS E MEacuteTODOS 73
53 RESULTADOS 76
54 DISCUSSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 81
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 91
APEcircNDICE APEcircNDICE A ndash ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA
PANAMERICANA DE SALUD PUBLICA) 97
ANEXO ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO 108
12
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
13
CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
Para o senso comum parece claro que cuidados meacutedicos representam um importante recurso
para se ter uma boa qualidade de sauacutede Entretanto no meio cientiacutefico esta nem sempre foi
uma questatildeo consensual e tem suscitado duacutevidas Desde a discussatildeo provocada por Illich1 e
Mckeown2 sobre a reduzida contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo meacutedica ou ateacute mesmo sua maleacutefica
influecircncia na sauacutede da populaccedilatildeo o debate sobre o tema acarretou uma significativa produccedilatildeo
de investigaccedilotildees cientiacuteficas Foram realizados vaacuterios estudos a partir dos anos 80
principalmente nos paiacuteses desenvolvidos procurando demonstrar que a atenccedilatildeo meacutedica tem
impacto nos niacuteveis de sauacutede embora jaacute se reconheccedila que os argumentos de Mckeown por
exemplo satildeo pertinentes para o periacuteodo no qual foi avaliada a contribuiccedilatildeo de cuidados
meacutedicos curativos no decliacutenio da mortalidade ndash 1848-195434
Em virtude da expansatildeo do alcance e escopo dos serviccedilos de sauacutede nas uacuteltimas deacutecadas
cresceu o interesse em avaliar seu desempenho e identificar aacutereas que necessitariam de
melhoria Embora esforccedilos tenham sido empreendidos para desenvolver teacutecnicas para avaliar
estruturas e processos do cuidado a partir de modelos de avaliaccedilatildeo da qualidade de serviccedilos
de sauacutede5 meacutetodos para avaliar os resultados da sauacutede atribuiacutevel ao cuidado recebido se
mostraram mais imprecisos Persiste a necessidade de se investigar como os avanccedilos obtidos
nas praacuteticas meacutedicas podem resultar em melhoria da sauacutede para indiviacuteduos e populaccedilotildees bem
como compreender os fatores que explicam as variaccedilotildees geograacuteficas e sociais e identificar
estrateacutegias para reduzir a qualidade natildeo adequada do cuidado meacutedico6
1 Illich I A expropriaccedilatildeo da sauacutede nemesis da medicina 2ed Rio de Janeiro Nova Fronteira 1975 196p 2 Mckeown T The role of medicine dream mirage or nimesis London Nuffield Provincial Hospitals Trust 1976 180p 3 Mackenbach JP The contribution of medical care to mortality decline Mckeown revisited J Clin Epidemiol 1996 49(11) 1207-1213 4 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 5 Donabedian A Evaluating the quality of medical care Milbank Memorial Fund Quarterly 1966 44 166-203 6 Page A Tobias M Glover J Wright C Hetzel D Fisher E Australian and New Zealand Atlas of Avoidable Mortality Adelaide PHIDU University of Adelaide 2006 Disponiacutevel em [httpwwwpublichealthgovaupublicationsaustralian-and-new-zealand-atlas-of-avoidable-mortalityhtml] Acessado em 06092007
14
Uma forma de mensurar a qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede se baseia na ocorrecircncia de casos de
doenccedilas incapacidades desnecessaacuterias e mortes prematuras O meacutetodo eacute fundamentado na
premissa de que a eficaacutecia da atenccedilatildeo agrave sauacutede pode ser avaliada pela mortalidade ou
morbidade devida a certas condiccedilotildees que satildeo total ou substancialmente evitaacuteveis por
intervenccedilotildees meacutedicas adequadas e oportunas Essa proposta foi desenvolvida por Rutstein e
colaboradores65 do American Working Group on Preventable and Manageable Diseases
(1976) que identificaram grupamentos de patologias relacionadas agrave qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede criando o conceito de evento sentinela
A partir de entatildeo as anaacutelises publicadas sobre as mudanccedilas nos niacuteveis e padrotildees de
mortalidade por causas sugerem um padratildeo consistente de decliacutenio na mortalidade por causas
evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos que geralmente tem sido mais raacutepido do que a reduccedilatildeo da
mortalidade por outras causas7 Os achados indicam que o decliacutenio da mortalidade evitaacutevel
acelerou nas deacutecadas de 70 e 80 comparado com periacuteodos anteriores8 Essa tendecircncia foi
observada principalmente entre os paiacuteses industrializados ocidentais9 Mas queda similar
tambeacutem foi verificada em paiacuteses em desenvolvimento e paiacuteses da Europa central e oriental
embora apresentando taxas de descenso menores10 11
A mortalidade evitaacutevel apresenta-se entatildeo como um indicador de deficiecircncias potenciais na
atenccedilatildeo agrave sauacutede e altas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis podem ser consideradas
como um alerta de que satildeo necessaacuterios estudos mais aprofundados sobre a qualidade da
6 Rutstein DD Berenberg W Chalmers TC Child CG Fishman AP Perrin EB Measuring the quality of medical care A clinical method New England Journal of Medicine 1976 294(11) 582-588 7 Mackenbach JP Bouvier-Colle MH Jougla E ldquoAvoidablerdquo mortality and health services a review of aggregate data studies Journal of Epidemiology and Community Health 1990 44 106-111 8 Mackenbach JP Looman CW Kunst AE Habbema JD van der Maas PJ Post-1950 mortality trends and medical care gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical intervention in The Netherlands Social Science and Medicine 1988 27 889-894 9 Charlton JRH Velez R Some International Comparisons of Mortality Amenable to Medical Intervention British Medical Journal v 292 295-301 1986 10 Niti M Ng TP Temporal Trends and Ethnic Variantions in Amenable Mortality in Singapore 1965-1994 the Impact of Health Care in Transition International Journal of Epidemiology v 30 966-973 2001 11 Nolte E Scholz R Shkolnikov V McKee M The contribution of medical care to changing life expectancy in Germany and Poland Social Science and Medicine 2002 55 1905-1921
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atenccedilatildeo agrave sauacutede Se o progresso tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial forem
direcionados para a prevenccedilatildeo e tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento destas
doenccedilas pode natildeo ocorrer ou ser interrompido nos estaacutegios menos avanccedilados o que reduz as
taxas de morbidade e de mortalidade Qualquer situaccedilatildeo diferente desta pode indicar
problemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
A mortalidade evitaacutevel tambeacutem pode ser entendida como uma proxy da desigualdade no
acesso agrave sauacutede Uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da incidecircncia eou prevalecircncia de determinadas
doenccedilas ou uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da mortalidade em excesso ou prematura por causas
passiacuteveis de intervenccedilatildeo meacutedica podem ser indicativas de atenuaccedilatildeo das barreiras no acesso
aos serviccedilos de sauacutede Desta forma reformas de sistemas de sauacutede com o propoacutesito de
universalizar a cobertura dos serviccedilos de sauacutede podem contribuir para a melhoria da situaccedilatildeo
de sauacutede das populaccedilotildees com reflexos sobre os niacuteveis de mortalidade12
Ao analisar variaccedilotildees e diferenciais da mortalidade eacute preciso considerar que a realidade de
sauacutede de uma populaccedilatildeo eacute multifacetada refletindo uma intricada relaccedilatildeo de fatores soacutecio-
econocircmicos e poliacuteticos e fatores mais proximais como adoccedilatildeo de estilos de vida relacionados
a determinantes de sauacutede As tendecircncias recentes de transiccedilatildeo demograacutefica no Brasil com a
reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o aumento da expectativa de vida indicam uma mudanccedila
no perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Ressalta-se ainda que os padrotildees de morbi-
mortalidade vigentes exigem respostas do setor sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo No
caso brasileiro haacute evidecircncias que mudanccedilas na atenccedilatildeo agrave sauacutede associadas com a transiccedilatildeo
soacutecio-econocircmica experimentada nas uacuteltimas deacutecadas contribuiacuteram para a melhoria dos
indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo13
A reorganizaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil constitui-se em uma das
experiecircncias de poliacutetica puacuteblica mais desafiantes implementadas em um paiacutes em
12 Hisnarick JJ Coddington DA Measuring human betterment through avoidable mortality a case for universal healt care in the USA Health Policy 1995 349-19 13 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2006 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede no Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006
16
desenvolvimento No Brasil ao final dos anos 80 a poliacutetica nacional de atenccedilatildeo agrave sauacutede era
marcada pela ineficiecircncia da gestatildeo puacuteblica e pela baixa efetividade das accedilotildees no atendimento
das necessidades da populaccedilatildeo Atraveacutes de um amplo movimento de reforma sanitaacuteria foi
materializada uma tendecircncia de reconhecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede como um direito social
processo que se inicia no iniacutecio da deacutecada de 8014 A Constituiccedilatildeo de 1988 explicitou este
reconhecimento ao buscar assegurar o acesso universal agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e prevenccedilatildeo da sauacutede sem discriminaccedilatildeo de nenhum segmento da populaccedilatildeo em
virtude de diferenciais sociais resultante da heterogecircnea estrutura social brasileira Assim
entendia-se que a implantaccedilatildeo de um Sistema Uacutenico de Sauacutede o SUS se justificava pela
necessidade de melhorar a oferta de serviccedilos os indicadores de sauacutede e as condiccedilotildees de
acesso contribuindo para elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo brasileira15
Para enfrentar o desafio proposto o SUS se aparelhou de uma rede comandada pelo setor
puacuteblico valendo-se de um conjunto de normas operacionais nas quais foram estabelecidas
formas de financiamento e atribuiccedilotildees e competecircncias de cada niacutevel de governo com
presenccedila de prestadores puacuteblicos e privados de serviccedilo incumbidos de oferecer cobertura a
toda a populaccedilatildeo16
Entretanto a implementaccedilatildeo deste modelo assistencial tem se deparado ainda com
persistentes diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede17 A situaccedilatildeo de
sauacutede da populaccedilatildeo vai refletir estas diferenccedilas que repercutem nos niacuteveis e estrutura de
mortalidade reduzindo mantendo ou ampliando os diferenciais regionais e sociais Haacute
tambeacutem questotildees relacionadas ao comportamento de homens e mulheres frente aos problemas
de sauacutede que repercutem sobre os riscos de adoecer e morrer Cabe entatildeo aos gestores dos
serviccedilos de sauacutede e pesquisadores brasileiros abordar esses aspectos de modo a encontrar
14 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) princiacutepios e conquistas Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 15 Silva LPB Serviccedilos de Sauacutede o dilema do SUS na nova deacutecada Satildeo Paulo em Perspectiva 17(1) 69-85 2003 16 Cordeiro H Descentralizaccedilatildeo universalidade e equumlidade nas reformas da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 6(2)319-328 2001 17 Oliveira EXG Travassos C Carvalho MS Acesso agrave internaccedilatildeo hospitalar nos municiacutepios brasileiros em 2000 territoacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2004 20 Sup 2S298-S309
17
estrateacutegias que viabilizem uma melhoria na prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nos diferentes
niacuteveis de atenccedilatildeo
Neste contexto a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode representar um
instrumental de grande importacircncia para subsidiar o planejamento e implementaccedilatildeo de
programas e estrateacutegias de sauacutede puacuteblica Ao analisar o comportamento da mortalidade por
causas evitaacuteveis no Brasil frente agraves mudanccedilas ocorridas a partir do SUS eacute possiacutevel identificar
os diferentes cenaacuterios existentes com seus alcances e limitaccedilotildees e sobre quais aacutereas esforccedilos
de investigaccedilatildeo devem ser dirigidos para subsidiar a proposiccedilatildeo de soluccedilotildees adequadas agrave
diversidade existente Neste caso a iniciativa investigativa deve ter como propoacutesito a reduccedilatildeo
de barreiras para o acesso aos serviccedilos de sauacutede aproximando os diferentes segmentos sociais
ao patamar desejado de equidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem disso indicadores de evitabilidade
se prestam ao monitoramento de condiccedilotildees de sauacutede e devem ser entendidos como ponto de
partida para anaacutelises mais aprofundadas que permitam identificar as necessidades especiacuteficas
para as populaccedilotildees em desvantagem18
A partir deste enfoque esta pesquisa direcionou-se para o estudo da mortalidade evitaacutevel no
Brasil buscando identificar as implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorridas no sistema de sauacutede
brasileiro a partir da implementaccedilatildeo do SUS no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo A realizaccedilatildeo
do trabalho orientou-se segundo as seguintes hipoacuteteses
a abordagem da mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute ainda pouca explorada nos
contextos dos paiacuteses latino-americanos
o decliacutenio da mortalidade no Brasil por causas evitaacuteveis deve-se em boa parte agraves
mudanccedilas ocorridas na atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede
apesar da reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis observada nas uacuteltimas
deacutecadas no Brasil persistem diferenciais regionais e sociais
diferenciais de mortalidade por causas evitaacuteveis entre os sexos no Brasil podem natildeo ter se
alterado apesar do decliacutenio das taxas de mortalidade entre 1983 e 2005
a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode indicar se as tendecircncias de decliacutenio da
mortalidade tecircm se caracterizado por uma similaridade reversibilidade ou
18 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
18
descontinuidade com os padrotildees de queda da mortalidade experimentados pelos paiacuteses
desenvolvidos
De acordo com as normas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG os
resultados deste trabalho satildeo apresentados como tese ao Programa que foi organizada na
forma de trecircs artigos cientiacuteficos
O primeiro artigo aqui apresentado corresponde agrave revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-
americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis Neste levantamento foram
pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS
O segundo artigo cientiacutefico intitulado ldquoRelaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees
de sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasilrdquo analisou a relaccedilatildeo entre a
ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Este foi o artigo avaliado no
exame de qualificaccedilatildeo (realizado em novembro de 2005) e conforme orientaccedilotildees do
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo jaacute foi submetido e estaacute publicado (Revista Panamericana de
Salud Puacuteblica 2007 21(5) 282-291)
O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na
mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do
interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave
sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos
sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao
avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
O primeiro e terceiro artigos seratildeo posteriormente submetidos a duas revistas indexadas
tendo sido preliminarmente escolhidas a ldquoSalud Puacuteblica de Meacutexicordquo do Instituto Nacional de
Salud Puacuteblica (primeiro artigo) e ldquoCadernos de Sauacutede Puacuteblicardquo da Escola Nacional de Sauacutede
Puacuteblica da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (terceiro artigo)
Por fim nas ldquoConsideraccedilotildees Finaisrdquo seratildeo comentados os principais resultados apresentados
nos trecircs artigos balizados pelo arcabouccedilo teoacuterico e siacutentese das principais conclusotildees com
19
destaque para desdobramentos possiacuteveis a partir do estudo desenvolvido
OBJETIVOS
Objetivo Geral
bull Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no
Brasil
Objetivos Especiacuteficos
bull Realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas
evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1)
bull Analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o
processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo
2)
bull Identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3)
O objeto do estudo eacute a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede em municiacutepios
brasileiros A delimitaccedilatildeo do estudo orientou-se pelo interesse em estabelecer um ponto de
partida para anaacutelises do comportamento e evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis
considerando as variaccedilotildees geograacuteficas e soacutecio-econocircmicas deste indicador no Brasil face ao
processo de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede no paiacutes
20
ARTIGO 1
REVISAtildeO DE ESTUDOS SOBRE MORTALIDADE POR CAUSAS EVITAacuteVEIS NA
AMEacuteRICA LATINA
21
RESUMO
Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina Meacutetodos Foram consultadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS Na busca foram utilizados os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede Americas not Canada not Greenland not United States and Cause of Death or Mortality Resultados Foram revisados 45 estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses latino-americanos 32 satildeo trabalhos desenvolvidos no Brasil 5 no Chile 2 em Cuba e no Meacutexico e 1 na Argentina Colocircmbia e Costa-Rica Boa parte dos estudos analisa a evitabilidade para a mortalidade infantil (13 artigos) ou perinatal (8 artigos) A mortalidade geral eacute tratada em 13 estudos A principal tipologia de causas evitaacuteveis utilizada foi a desenvolvida por Erika Taucher em 1978 Conclusotildees A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Ameacuterica Latina
22
ABSTRACT
Objective To review the literature on avoidable mortality in Latin America
Methods The search strategy was the identification of all studies indexed in Bibliographical bases MEDLINE - PubMed and LILACS databases Searches were carried out using the following terms according to DeCS - Health Sciences Descriptors Americas not Canada not Greenland not United States and Causes of Death or Mortality
Results Forty five studies on avoidable mortality in Latin America were revised 32 were developed in Brazil 5 in Chile 2 in Cuba and Mexico and 1 in Argentina Colombia and Costa-Rica A great number of the studies analyze the avoidability for infant mortality (13 articles) or perinatal (8 articles) Adult mortality was presented in 13 studies The main classification of avoidable causes used was the one proposed by Erika Taucher in 1978 Conclusions The avoidability approach can assist in addressing some issues related to the organization and quality of and access to the health services in great need of care and attention in the majority of the Latin American countries Key-words Mortality Causes of Death Latin America
23
INTRODUCcedilAtildeO Nas uacuteltimas deacutecadas vaacuterios estudos de mortalidade tecircm procurado analisar as modificaccedilotildees
ocorridas na estrutura de causas de morte selecionando causas de morte relacionadas ao
processo de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e conhecimento meacutedico-cientiacutefico1 Este tipo
de abordagem parte da hipoacutetese de que haacute uma substancial proporccedilatildeo de mortes que poderia
ser evitada caso o desenvolvimento e os recursos para a prevenccedilatildeo controle e tratamento de
determinadas doenccedilas fossem ofertados de forma mais equacircnime agrave populaccedilatildeo
Nessa perspectiva tecircm sido identificadas causas de morte segundo criteacuterios que se direcionam
para as possibilidades de intervenccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sauacutede particularmente da atenccedilatildeo
meacutedica sendo Rutstein e colaboradores os precursores desta abordagem2
Em meio ao crescente interesse sobre o tema surgiram outras concepccedilotildees voltadas para a
seleccedilatildeo de causas de morte passiacuteveis de serem evitadas natildeo somente atraveacutes de accedilotildees de
sauacutede puacuteblica mas tambeacutem por melhorias nas condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo Esse enfoque
foi desenvolvido a partir da tipologia criada por Erika Taucher3 Formulada em um contexto
marcado por seacuterias diferenccedilas sociais caracteriacutestico da Ameacuterica Latina a proposta de
Taucher tem sido aplicada principalmente em paiacuteses dessa regiatildeo e mostra-se importante para
o aprofundamento da anaacutelise de alguns fatores condicionantes da mortalidade no marco de
poliacuteticas de desenvolvimento
Entretanto foi a proposta de classificaccedilatildeo de Rutstein et al (1976) que teve uma aplicaccedilatildeo
ampla e significativa e representa uma referecircncia nos estudos de morbi-mortalidade em paiacuteses
desenvolvidos Eacute com base nela que satildeo realizados estudos com uma grande variabilidade de
metodologias para analisar particularmente a relaccedilatildeo entre a mortalidade por causas
denominadas evitaacuteveis e a oferta e prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo agrave sauacutede4-8
Apesar da atualidade e aplicabilidade da abordagem da mortalidade evitaacutevel ainda eacute limitada
a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema em regiotildees mais carentes Satildeo essas regiotildees onde se
observam significativas diferenccedilas soacutecio-econocircmicas refletidas tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede que podem
repercutir sobre niacuteveis e estrutura da mortalidade Caso accedilotildees sejam priorizadas para intervir
24
sobre a incidecircncia de doenccedilas que satildeo potencialmente evitaacuteveis torna-se mais factiacutevel a
reduccedilatildeo dos diferenciais regionais e sociais de morbi-mortalidade
Na Ameacuterica Latina haacute uma efervescente produccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo de sauacutede utilizando
indicadores de sauacutede relacionados agrave mortalidade como pode ser visto ao se pesquisar sobre o
assunto em qualquer base bibliograacutefica disponiacutevel Aleacutem disso vaacuterios paiacuteses latino-
americanos tecircm vivenciado experiecircncias de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede com impactos
importantes nos niacuteveis de mortalidade9
Nessa perspectiva o objetivo deste estudo eacute conhecer a extensatildeo da pesquisa cientiacutefica e as
abordagens aplicadas agrave temaacutetica da formulaccedilatildeo de tipologias de causas de morte relacionadas
a criteacuterios de evitabilidade em paiacuteses latino-americanos Embora exista uma rica produccedilatildeo
sobre o tema nos paiacuteses mais desenvolvidos1 e que jaacute foi objeto de revisotildees bibliograacuteficas
recentemente realizadas no Brasil10-12 ainda natildeo foi produzida uma revisatildeo da produccedilatildeo
cientiacutefica latino-americana sobre a mortalidade evitaacutevel Para o avanccedilo da discussatildeo sobre a
pertinecircncia da abordagem da mortalidade evitaacutevel torna-se relevante conhecer tambeacutem como
essa questatildeo eacute analisada em uma regiatildeo com problemas de iniquumlidade no acesso aos serviccedilos
de sauacutede que representam um desafio para as poliacuteticas de sauacutede locais
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica das referecircncias bibliograacuteficas encontradas nas bases de
dados da National Library of Medicine (MEDLINE - PubMed) e da Biblioteca Virtual em
Sauacutede Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Utilizou-se
os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede (DeCSMeSH) Americas not Canada not
Greenland not United States and Cause of Death or Mortality
Apoacutes a leitura dos tiacutetulos eou resumos dos artigos publicados em perioacutedicos indexados em
espanhol inglecircs ou portuguecircs foram selecionados os manuscritos segundo os descritores
definidos A pesquisa nas bases bibliograacuteficas foi realizada entre abril e maio de 2007 e natildeo
houve definiccedilatildeo de limites quanto agrave data de publicaccedilatildeo dos estudos sendo pesquisado todo o
acervo disponiacutevel em ambos as bases consultadas (MEDLINE a partir de 1966 e LILACS
desde 1982) Foram selecionados apenas artigos em perioacutedicos indexados sendo excluiacutedos
25
outras publicaccedilotildees como livros teses ou dissertaccedilotildees Entretanto cabe ressaltar que atraveacutes da
base LILACS foi possiacutevel identificar uma produccedilatildeo significativa de dissertaccedilotildees e teses sobre
o tema Foram encontradas nove dissertaccedilotildees de mestrado e nove teses de doutorado sendo
que duas das dissertaccedilotildees foram publicadas como artigos e cinco das teses todos eles
incluiacutedos na revisatildeo Sabe-se tambeacutem que esse tema eacute abordado em encontros e congressos
mas natildeo foi objeto de pesquisa nesse trabalho
Na pesquisa bibliograacutefica ficou evidente que os artigos abordavam muitas vezes grupos
etaacuterios especiacuteficos particularmente a mortalidade infantil Assim na anaacutelise dos resultados
os estudos foram tratados segundo as principais caracteriacutesticas relacionadas ao paiacutes eou
regiatildeo periacuteodo de anaacutelise tipo de classificaccedilatildeo utilizada e grupo etaacuterio
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A partir dos descritores DeCSMeSH aqui propostos a identificaccedilatildeo de trabalhos tornou-se
muito ampliada devido ao fato de que natildeo existe um descritor especiacutefico para mortalidade
evitaacutevel ou causas de morte evitaacuteveis Assim na base MEDLINE foram encontradas 2842
referecircncias aos descritores e na base LILACS 439 Em uma primeira leitura dos tiacutetulos eou
resumos dos estudos foi possiacutevel selecionar aqueles que indicavam estar mais proacuteximos do
tema de interesse Foram excluiacutedos os estudos que abordavam apenas uma causa especiacutefica de
morte e aqueles que usavam o termo morte ou causa evitaacutevel em um enfoque mais geral sem
se referir particularmente ao conceito de mortalidade evitaacutevel Artigos de revisatildeo foram
excluiacutedos pois ou se referiam agrave revisatildeo da bibliografia mais geral10 sobre o tema ou tratavam
especificamente da mortalidade neonatal11 e perinatal12
Na primeira seleccedilatildeo foram identificadas 99 referecircncias no PubMed e 41 no LILACS Cabe
ressaltar que a grande maioria das citaccedilotildees foi encontrada em ambas as bases pesquisadas
Apoacutes uma anaacutelise mais acurada dos resumos e mesmo de alguns artigos completos foi entatildeo
selecionado um total de 45 estudos empiacutericos que atendiam aos criteacuterios estabelecidos para a
pesquisa bibliograacutefica cuja revisatildeo eacute apresentada nesse manuscrito Seis destes estudos foram
identificados a partir de outras citaccedilotildees e foram incluiacutedos por representarem referecircncias
importantes no marco da discussatildeo sobre a mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina
26
Na Tabela 1 encontra-se a distribuiccedilatildeo dos estudos segundo o paiacutes latino-americano analisado
O maior nuacutemero de estudos realizados refere-se ao Brasil cerca de 71 do total As anaacutelises
muitas vezes se restringem a municiacutepios estados ou regiotildees brasileiras particularmente as
mais desenvolvidas Satildeo poucos os paiacuteses da Ameacuterica Latina que tecircm aplicado a abordagem
da evitabilidade em seus estudos de mortalidade e mesmo aqueles que abordam o tema
(Argentina Chile Colocircmbia Costa Rica Cuba e Meacutexico) a produccedilatildeo eacute ainda reduzida
Os primeiros artigos sobre o tema foram publicados no final da deacutecada de 70 e iniacutecio dos anos
80 (7 artigos) periacuteodo coincidente com o surgimento do conceito de evento sentinela e de
tipologias de causas de morte evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos O maior nuacutemero de
publicaccedilotildees acontece a partir dos anos 90 (17 artigos) e desde 2000 ocorre um impulso ainda
maior com 21 artigos publicados dos 45 selecionados Haacute portanto um maior nuacutemero de
trabalhos voltados para a avaliaccedilatildeo das informaccedilotildees sobre mortalidade evitaacutevel das uacuteltimas
deacutecadas particularmente dos anos 90
Os artigos revisados foram publicados em uma variedade de perioacutedicos cientiacuteficos (23) mas
haacute uma concentraccedilatildeo de manuscritos em dois deles Cadernos de Sauacutede Puacuteblica (9) e Revista
de Sauacutede Puacuteblica (7) perioacutedicos brasileiros de circulaccedilatildeo internacional
Em termos de grupo etaacuterio analisado observa-se que haacute um interesse acentuado na
mortalidade infantil e seus componentes 60 dos trabalhos enfocam essa faixa de idade com
predomiacutenio dos estudos voltados para mortalidade em menores de 1 ano (29) e a
mortalidade perinatal (16) A mortalidade geral eacute tratada em 29 dos estudos a materna e a
feminina foram objeto de estudo em 7 e 4 dos artigos respectivamente (Figura 1)
Quanto ao delineamento dos estudos haacute uma forte predominacircncia de estudos descritivos que
utilizam indicadores mais tradicionais como taxas especiacuteficas de mortalidade e tambeacutem satildeo
em geral trabalhos baseados em dados secundaacuterios caracterizados como estudos ecoloacutegicos
Considerando as caracteriacutesticas peculiares na anaacutelise da mortalidade o detalhamento dos
estudos revisados foi dividido entre aqueles que abordam a mortalidade geral ou adulta e os
que tratam da mortalidade infantil eou seus componentes
27
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
O pioneiro trabalho de Taucher3 foi determinante para a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema na
Ameacuterica Latina Para analisar a mortalidade geral no Chile entre 1955 e 1975 a autora propocircs
uma classificaccedilatildeo de causas de morte evitaacuteveis Foram criadas quatro grandes categorias de
causas de morte evitaacuteveis segundo as accedilotildees que podem ter maior influecircncia em sua reduccedilatildeo
vacinas ou tratamento preventivo (difteria coqueluche sarampo enfermidades reumaacuteticas
doenccedilas veneacutereas e outras) diagnoacutestico e tratamento meacutedico precoce (uacutelcera e outras
colecistopatias cacircncer de mama de uacutetero de proacutestata e de pele) melhoria das condiccedilotildees de
saneamento (salmonelose hepatite e helmitiaacutese diarreacuteia) accedilotildees mistas (relacionam-se em
grau variaacutevel com condiccedilotildees de moradia estado nutricional educaccedilatildeo sanitaacuteria atenccedilatildeo
meacutedica e outros fatores de natureza econocircmica social e cultural Exemplos tuberculose
pneumonia e broncopneumonia cirrose causas maternas doenccedilas da primeira infacircncia e
acidentes e violecircncia) As demais causas de morte foram enquadradas como dificilmente
evitaacuteveis no estaacutegio de conhecimento e desenvolvimento tecnoloacutegico do periacuteodo analisado
mortes por causas mal definidas e outras causas
No referido estudo de Taucher3 ao comparar os periacuteodos 1955-56 e 1974-75 os resultados
indicaram que as mortes por causas evitaacuteveis reduziram-se significativamente entre os dois
periacuteodos Os oacutebitos que poderiam ser evitados por diagnoacutestico e tratamento meacutedico
apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com
saneamento os progressos foram relativamente limitados Face aos achados a autora sugeriu
o desenvolvimento de uma linha de investigaccedilatildeo para aprofundar a anaacutelise de alguns
condicionantes da mortalidade A desagregaccedilatildeo dos fatores que podem afetar estas mortes
quantificando a contribuiccedilatildeo de cada um deles permitiria uma melhor explicaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
passada e o planejamento de accedilotildees futuras
A recomendaccedilatildeo foi em alguma medida seguida pois foram produzidos vaacuterios trabalhos a
partir dessa classificaccedilatildeo13-20 (Tabela 2) Esses estudos introduziram alteraccedilotildees na lista de
causas evitaacuteveis considerando a tecnologia meacutedica disponiacutevel no periacuteodo analisado e outros
avanccedilos alcanccedilados em outros setores mas o marco conceitual de evitabilidade formulado por
Taucher foi o eixo condutor das anaacutelises realizadas
28
Outros estudos de mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina se basearam em seleccedilatildeo
modificada da lista de causas evitaacuteveis proposta por Rutstein e colaboradores21-23 Nessa
concepccedilatildeo a morte evitaacutevel eacute entendida como uma ocorrecircncia desnecessaacuteria ou preveniacutevel
considerando a disponibilidade de tecnologia meacutedica suficiente para evitaacute-la ou algo que natildeo
deve ocorrer se o serviccedilo de sauacutede funcionar adequadamente2 Portanto essa linha de anaacutelise
aproxima-se mais das condiccedilotildees evitaacuteveis por controle direto dos cuidados meacutedicos
Considerado como um grupo de causas altamente influenciado pela qualidade da atenccedilatildeo
meacutedica prestada as causas de morte materna obsteacutetricas diretas ou obsteacutetricas indiretas
foram tambeacutem objeto de estudos com enfoque da evitabilidade24-26 Os trecircs estudos revisados
satildeo unacircnimes em afirmar que a grande maioria dos oacutebitos maternos ocorridos nos periacuteodos e
locais analisados se caracterizou como evitaacuteveis caso as gestantes recebessem um adequado
atendimento preacute-natal no parto ou poacutes-parto As mulheres em idade reprodutiva tambeacutem
foram tratadas em dois estudos especiacuteficos segundo a classificaccedilatildeo de Taucher modificada
onde as maiores falhas foram verificadas no grupo de causas evitaacuteveis por medidas
preventivas e de saneamento27-28
No prosseguimento da discussatildeo sobre o tema a pertinecircncia da utilizaccedilatildeo de classificaccedilotildees de
causas de morte evitaacuteveis pode ser observada visto que tem provocado o interesse em gerar
novos indicadores para avaliaccedilatildeo de causas segundo condiccedilotildees de vida29 Estas anaacutelises
podem enriquecer o debate ao propor uma seleccedilatildeo de causas que considerem programas
especiacuteficos para a reduccedilatildeo de determinadas doenccedilas
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
A relevacircncia do enfoque da mortalidade infantil evitaacutevel eacute atestada pelo maior nuacutemero de
estudos que abordam essa temaacutetica dos 45 trabalhos revisados 27 satildeo dedicados agrave
mortalidade infantil ou a um de seus componentes ndash perinatal neonatal poacutes-neonatal infantil
e tambeacutem agrave mortalidade de crianccedilas de 1 a 4 anos Satildeo estudos desenvolvidos no Brasil (22
referecircncias) Chile (3 estudos) Argentina (1) e Meacutexico (1) (Tabela 3)
Um dos pioneiros trabalhos em paiacutes latino-americano que analisou a mortalidade evitaacutevel para
grupo etaacuterio especiacutefico foi o desenvolvido por Taucher30 Na mesma linha de anaacutelise de
29
estudo anterior da proacutepria autora3 o trabalho procura avaliar as tendecircncias da mortalidade
entre 1 e 4 anos de idade no Chile entre 1961 e 1978 Eacute tambeacutem objetivo do estudo comparar
as tendecircncias agrave evoluccedilatildeo da mortalidade infantil analisando tambeacutem os diferenciais por sexo
e determinar quais satildeo as possiacuteveis reduccedilotildees na mortalidade nessas idades em relaccedilatildeo a outros
paiacuteses
Esta tipologia de causas evitaacuteveis impulsionou tambeacutem a produccedilatildeo cientiacutefica latino-americana
dessa abordagem para a mortalidade infantil e vaacuterios estudos investigaram a evoluccedilatildeo niacuteveis
e variaccedilotildees da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis31-36 Os estudos em geral utilizam a
classificaccedilatildeo proposta mas introduzem modificaccedilotildees com base em outras tipologias32-33 Os
resultados indicam a importacircncia das causas evitaacuteveis para este grupo etaacuterio e reforccedilam a
necessidade de avaliaccedilatildeo daqueles oacutebitos que se devem a causas relacionadas agrave atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce32 34
No Brasil em particular houve no iniacutecio da deacutecada de 80 uma preocupaccedilatildeo em avanccedilar na
construccedilatildeo de uma tipologia de causas evitaacuteveis A Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de
Dados de Satildeo Paulo - SEADE explorou o criteacuterio de evitabilidade das doenccedilas na produccedilatildeo de
estatiacutesticas agrupadas para Satildeo Paulo a partir da tipologia de Taucher procurando identificar
as causas de morte que dependem diretamente das accedilotildees de sauacutede puacuteblica eou de outros
setores36 Assim as causas foram agrupadas em evitaacuteveis por imunoprevenccedilatildeo evitaacuteveis por
adequado controle na gravidez reduziacuteveis por adequada atenccedilatildeo ao parto reduziacuteveis por
accedilotildees de prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoces reduziacuteveis por parcerias com outros
setores As demais causas foram classificadas como natildeo evitaacuteveis e causas mal definidas
Alguns estudos da mortalidade infantil se basearam nessa listagem37-40 que foi aplicada
especialmente para a mortalidade neonatal41-43 Observa-se uma convergecircncia de resultados
no sentido de apontar para a importacircncia de um adequado controle da gravidez e atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil e neonatal
evitaacutevel
No caso dos oacutebitos perinatais a tipologia mais utilizada foi a desenvolvida por Wigglesworth
que retoma o conceito de evento-sentinela2 da qualidade da atenccedilatildeo meacutedica e do sistema de
sauacutede Partindo da anaacutelise da mortalidade perinatal por faixas de peso ao nascer as causas de
30
maior importacircncia satildeo agrupadas em subgrupos anteparto malformaccedilatildeo congecircnita asfixia
intraparto imaturidade e causas especiacuteficas Assim os estudos nessa linha sugerem que a
possibilidade de intervenccedilatildeo sobre a ocorrecircncia de oacutebitos perinatais concentra-se cada vez
mais na capacidade de atuaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede44-47
Para a realidade latinoamericana classificaccedilotildees de causas evitaacuteveis da mortalidade perinatal
representam um importante indicador da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede dado que as taxas de
morte perinatais ainda se mantecircm elevadas indicando possiacuteveis falhas no processo de
atendimento obsteacutetrico e de outras instacircncias relacionadas ao cuidado meacutedico48-49 Assim ao
empregar criteacuterios de evitabilidade da mortalidade perinatal eacute possiacutevel comparar meacutetodos
que discriminam causas evitaacuteveis de modo a desenvolver indicadores de qualidade da atenccedilatildeo
agrave sauacutede50
A mortalidade poacutes-neonatal tambeacutem foi tratada em alguns estudos do ponto de vista das
possibilidades de intervenccedilatildeo para reduccedilatildeo de determinadas causas de morte evitaacuteveis como a
diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo51-54 Nestas ocorrecircncias a associaccedilatildeo entre fatores
assistenciais e a mortalidade poacutes-neonatal foi constatada tendo sido tambeacutem referida na
coleta de dados atraveacutes de entrevistas domiciliares com as matildees onde foi informado sobre
problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos e aos profissionais de sauacutede55 A busca de
informaccedilotildees complementares atraveacutes de consultas aos prontuaacuterios e visitas domiciliares pode
representar uma importante estrateacutegia de pesquisa para a mortalidade evitaacutevel Os estudos
nessa linha apontam para o baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares onde se
observou a ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados ou inadequados
especialmente para exame fiacutesico e tratamento56
Ao que tudo indica pela revisatildeo dos estudos sobre mortalidade infantil evitaacutevel a
identificaccedilatildeo de oacutebitos que podem ser evitados atraveacutes de uma assistecircncia acessiacutevel e de boa
qualidade apresenta-se como um instrumental oportuno para os gestores e profissionais de
sauacutede no sentido de organizar dar qualidade e ampliar o acesso agrave populaccedilatildeo de modo a
reduzir as taxas e as desigualdades na mortalidade infantil particularmente em regiotildees menos
desenvolvidas
31
COMENTAacuteRIOS FINAIS
A revisatildeo de trabalhos que analisam empiricamente as causas de morte evitaacuteveis aponta para a
necessidade de validar e detalhar os criteacuterios necessaacuterios para o aprofundamento das anaacutelises
sobre mortalidade evitaacutevel
Os estudos aqui comentados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de
evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto
infantil na Ameacuterica Latina Sua relevacircncia torna-se mais expliacutecita em cenaacuterios onde se
observa um processo de mudanccedilas demograacuteficas com a reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o
consequumlente aumento da proporccedilatildeo da populaccedilatildeo adulta e idosa o que reflete no perfil
epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Em paiacuteses em desenvolvimento caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina agrega-se a isso o fato de que persistem desigualdades regionais na distribuiccedilatildeo da
oferta de serviccedilos de sauacutede e no acesso a esses serviccedilos
Embora a mortalidade evitaacutevel apresente-se como um indicador mais sensiacutevel para avaliar
sistemas de sauacutede deve-se considerar os problemas existentes que vatildeo desde a
disponibilidade e qualidade dos dados ateacute a proacutepria definiccedilatildeo do que eacute evitaacutevel tendo em
vista que os cuidados e tecnologia meacutedicos mudam com o tempo como no caso de novos
medicamentos ou estrateacutegias de atenccedilatildeo que satildeo desenvolvidas Algumas doenccedilas passaram a
ser potencialmente evitaacuteveis mas a forma como cada sistema de sauacutede vai conseguir atuar
nesse sentido varia significativamente Aleacutem disso a variabilidade das classificaccedilotildees
propostas natildeo representa uma discordacircncia na definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis mas evidencia
uma articulaccedilatildeo entre elas cujas diferenccedilas indicam os esforccedilos para adaptaccedilatildeo das listas aos
avanccedilos no campo da sauacutede com a inclusatildeo de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo baacutesica cuidados
hospitalares e programas de sauacutede puacuteblica Um exemplo caracteriacutestico dessa dinacircmica das
causas evitaacuteveis tem sido as atualizaccedilotildees do Atlas de Mortalidade da Europa10
Finalmente ressalta-se que a abordagem da evitabilidade nas anaacutelises de mortalidade eacute uma
importante e uacutetil referecircncia porque se direciona para a avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede e tambeacutem
porque se trata de uma das poucas medidas para as quais existem dados disponiacuteveis para as
anaacutelises comparativas de sistemas nacionais de sauacutede Neste sentido o esforccedilo para a
melhoria da qualidade da informaccedilatildeo sobre causas de morte e a aplicaccedilatildeo de meacutetodos de
32
anaacutelise estatiacutestica mais complexos permitiratildeo avanccedilar para aleacutem de uma abordagem
descritiva como tem se caracterizado boa parte dos estudos de mortalidade evitaacutevel na
Ameacuterica Latina Uma outra questatildeo que merece ser considerada refere-se agrave inserccedilatildeo de outros
criteacuterios para seleccedilatildeo das causas evitaacuteveis que possam oferecer maior especificidade ao
indicador a saber grupos etaacuterios e gravidade das causas ou peso ao nascer para a anaacutelise da
mortalidade perinatal em especial Soma-se a isto o interesse em se obter indicadores que
possam ser utilizados para monitorar o funcionamento dos serviccedilos de sauacutede bem como
avaliar o impacto dos recursos disponiacuteveis e aplicados em sauacutede sobre os resultados
particularmente sobre causas de morte que podem ser prevenidas ou evitadas
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
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7 Treurniet HF Looman CW van der Maas PJ Mackenbach JP Variations in ldquoavoidablerdquo mortality a reflection of variations in incidence Int J Epidemiol 199928(2)225-32
33
8 Manuel DG Mao Y Avoidable mortality in the United States and Canada 1980-1996 Am J Public Health 200292(9)1481-4
9 Almeida C Reforma de sistemas de servicios de salud y equidad en Ameacuterica Latina y el Caribe algunas lecciones de los antildeos 80 y 90 Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(4)905-925
10 Malta DC Duarte EC Causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees efetivas dos serviccedilos de sauacutede uma revisatildeo da literatura Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 2007 12(3)765-776
11 Pedrosa LDCO Sarinho SW Ordonha MAR Causas baacutesicas de las muertes neonatales en Brasil conocer para prevenir Rev Cubana Pediatr 2006 78(4)0-0
12 Lansky S Franccedila EB Leal MC Mortalidade perinatal e evitabilidade revisatildeo da literatura Rev Sauacutede Puacuteblica 200236(6)759-772
13 Ortiz LP A mortalidade por causas evitaacuteveis no estado de Satildeo Paulo 10751976 Informe Demograacutefico 1981447-100
14 Organizacion Panamericana de la Salud Mortalidad evitable Indicador o meta Aplicacioacuten en los paiacuteses en desarrolo Boletin Epidemioloacutegico 199011 (1)1-9
15 Organizacion Panamericana de la Salud Mortalidad seguacuten criteacuterios de evitabilidad Cuba Boletin Epidemioloacutegico 199011(1)9-16
16 Molina CAG L Loacutepez MV Mortalidad evitable El caso de la Frontera Norte de Meacutexico 1980-1990 Cad Sauacutede Puacuteblica 199511(3)395-407
17 Abreu DMX Rodrigues RN Diferenciais de mortalidade entre as regiotildees metropolitanas de Belo Horizonte e Salvador 1985-1995 Rev Sauacutede Puacuteblica 200034(5)514-521
18 Grisales RH Loacutepez JAM Hoyos GC Mortalidad evitable por comuna Medelliacuten 1994-1998 Rev Fac Nac Salud Publica 200220(1)39-50
19 Silva MGC Anos potenciais de vida perdidos por causas evitaacuteveis segundo sexo em Fortaleza em 1996-1998 Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede 200312(2)99-110
20 Noriega Bravo V Astrain Rodriguez ME Mortalidad evitable seguacuten condiciones de vida em adultos del municiacutepio de La Lisa 1996-1998 Rev Cubana Salud Puacuteblica 200430(4)1-9
21 Scochi MJ Evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis e expansatildeo dos recursos municipais de sauacutede em Maringaacute Paranaacute Rev Sauacutede Puacuteblica 199933(2)129-136
22 Gattini C Sanderson C Castillo-Salgado C Variacioacuten de los indicadores de mortalidad evitable entre comunas chilenas como aproximacioacuten a las desigualdades de salud Rev Panam Salud Publica 200212(6)454-461
23 Carvalho EC Anaacutelise da mortalidade por grupos de eventos sentinela no municiacutepio do Rio de Janeiro 1980-1991 Rev Enfermagem UERJ 200513153-159
24 Soares HB Soares VMN Carzino E Arauacutejo CR Mortalidade materna no Paranaacute do anonimato agrave accedilatildeo Relatoacuterio trienal ndash 1994-1996 Rev Ginec amp Obstet 19989(2)70-81
34
25 Cecatti JG Fauacutendes A Surita FGC Maternal mortality in Campinas evolution under-registration and avoidance Satildeo Paulo Med JVer Paul Med 1999117(1)5-12
26 Rezende CHA Moreli D Rezende IMAA Mortalidade materna em cidade de meacutedio porte Brasil 1997 Rev Sauacutede Puacuteblica 200034(4)323-328
27 Bratti C Amador N Mortalidad de la mujer em edad feacutertil em Costa Rica 1987-1989 Bol Oficina Sanit Panam 1995118(3)191-200
28 Parpinelli MA et al Anaacutelise da mortalidade evitaacutevel de mulheres em idade reprodutiva Rev Bras Ginecol Obstet 200022(9)579-584
29 Silva LMV Costa MCN Paim JS Dias IB Cunha ABO Guimaratildees ZA et al Brechas redutiacuteveis de mortalidade em capitais brasileiras (1980-1998) Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede 200514(4)203-222
30 Taucher E Chile mortalidad de 1 a 4 antildeos de edad Tendecircncias y causas Notas de Poblacioacuten 19819(26)27-54
31Yunes J Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil e mortalidade infantil proporcional no Brasil Pediatria 19813(1)42-53
32 Solis F et al Mortalidad infantil por grupos de causas evitables em los 27 servicios de salud del pais (Chile 1979) Rev Meacuted Chile 1982110383-390
33 Gomes JO Santo AH Mortalidade infantil e em municiacutepio da regiatildeo Centro-Oeste Paulista Brasil 1990 a 1992 Rev Sauacutede Puacuteblica 199731(4)330-341
34 Royer ME Arbitman JP Mortalidad infantil evitable em la ciudad de Buenos Aires Med amp Soc 199720(3)179-187
35 Hollstein RD Vega J Carvajal Y Desigualdades sociales y salud Niacutevel socioeconocircmico y mortalidad infantil em Chile 1985-1995 Rev Meacuted Chile 199824333-340
36 Ortiz LP Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil no estado de Satildeo Paulo segundo sexo idade e causas de morte Informe Demograacutefico 1983893-135
37 Carvalho DSB Mendes MFR Oliveira RC Mortalidade infantil no Distrito Federal em 1996 Rev Sauacutede do Distrito Federal 19978(4)10-16
38 Hartz ZMA Campagne F Leal MC Contandriopoulos A Mortalidade infantil ldquoevitaacutevelrdquo em duas cidades do Nordeste do Brasil indicador de qualidade do sistema local de sauacutede Rev Sauacutede Puacuteblica 199630(4)310-318
39 Vidal AS Frias PG Barreto FMP Vanderlei LCM Felisberto E Oacutebitos infantis evitaacuteveis em hospital de referecircncia estadual do Nordeste brasileiro Rev Bras Sauacutede MaternInfant 20033(3)281-289
40 Monteiro RA Schmitz BAS Principais causas baacutesicas da mortalidade infantil no Distrito Federal Brasil 1990-2000 Rev Bras Sauacutede Matern Infant 20044(4)413-421
35
41 Leal MC Szwarcwald CL Evoluccedilatildeo da mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro Brasil (1979-1993) anaacutelise por causa segundo grupo de idade e regiatildeo de residecircncia Cad Sauacutede Puacuteblica 199612(2)243-252
42 Sarinho SSW Silva GAP Melo Filho DA Guimaratildees MJB Causas de oacutebitos neonatais na cidade de Recife segundo criteacuterio de evitabilidade An Fac Med Univ Pernamb 199843(2)112-115
43 Ribeiro VS Silva AAM Tendecircncia da mortalidade neonatal em Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Brasil de 1979 a 1996 Cad Sauacutede Puacuteblica 2000 16(2) 429-436
44 Barros FC Victora CG Vaughan JP Causas de mortalidade perinatal em Pelotas RS (Brasil) Utilizaccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo simplificada Rev Sauacutede Puacuteblica 198721(4)310-316
45 Leite AJM Marcopito LF Diniz RLP Silva AVS Souza LCB Borges JC et al Mortes perinatais no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute o quanto eacute possiacutevel evitar J Pediatria 199773(6)388-394
46 Vargas PRM Avoidable infant and perinatal deaths Lancet 2000356 Suppls13
47 Lansky S Franccedila E Leal MC Mortes perinatais evitaacuteveis em Belo Horizonte Minas Gerais Brasil 1999 Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(5)1389-1400
48 Rosa MLG Hortale VA Oacutebitos perinatais evitaacuteveis e estrutura de atendimento obsteacutetrico na rede puacuteblica estudo de caso em municiacutepio da Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro Cad Sauacutede Puacuteblica 200016(3)773-783
49 Rosa MLG Hortale VA Oacutebitos perinatais evitaacuteveis e ambiente externo ao sistema de assistecircncia estudo de caso em municiacutepio da Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(3)623-631
50 Coria-Soto I Zambrana-Castantildeeda M Reyes-Zapata H Salinas-Martinez AM Comparison of two methods for the discrimination of avoidable perinatal deaths J Perinat Med 199725(2)205-12
51 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal e qualidade da assistecircncia meacutedica um estudo caso-controle J Pediatr 200177(6)461-468
52 Franccedila E Souza JM Guimaratildees MDC Goulart EMA Colosimo E Antunes CMF Associaccedilatildeo entre fatores soacutecio-econocircmicos e mortalidade infantil por diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo em regiatildeo metropolitana do Sudeste do Brasil um estudo caso-controle Cad Sauacutede Puacuteblica 200117(6)1437-1447
53 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal evitaacutevel o que revelam os oacutebitos em domiciacutelio Rev Bras Sauacutede Matern Infant 20022(3)263-274
54 Caldeira AP Franccedila E Perpeacutetuo IHO Goulart EMA Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis Belo Horizonte 1984-1998 Rev Sauacutede Puacuteblica 200539(1)67-74
36
55 Hadad S Franccedila E Uchocirca E Preventable infant mortality and quality of health care perception of the childrsquos illness and treatment Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(6)1519-1527
56 Formigli VLA Silva LMV Cerdeira AJP Pinto CMF Oliveira RSA Caldas AC et al Avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede atraveacutes da investigaccedilatildeo de oacutebitos infantis Cad Sauacutede Puacuteblica 199612 supl233-41
37
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos artigos publicados sobre mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina Paiacutes Artigos publicados n Brasil 32 711Chile 5 111Cuba 2 44Meacutexico 2 44Argentina 1 22Colocircmbia 1 22Costa Rica 1 22Argentina e Meacutexico 1 22Total 45 1000
38
lt 1 ano289
Perinatal156Neonatal
67
Poacutes-neonatal67
Materna67 Feminina
44
1 a 4 anos22
Geral289
Figura 1 Distribuiccedilatildeo percentual dos estudos latino-americanos sobre mortalidade evitaacutevel segundo grupo etaacuterio analisado
39
Tabela 2 Estudos revisados sobre mortalidade geral e adulta evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia MunEstado ou RegiatildeoPaiacutes
Periacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (3) Chile1955-1975 Proposta desenvolvida pela autora 7 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo da mortalidade nos distintos grupos de causas entre os biecircnios 1955-56 e 1974-75 (nuacutemeros absolutos e relativos) Maior reduccedilatildeo observada nas doenccedilas respiratoacuterias entre 1974-75 Segue em importacircncia a diminuiccedilatildeo da taxa por enfermidades infecciosas e digestivas Ambos os grupos contribuem com metade das mortes evitadas As causas que poderiam ser evitadas por diagnoacutestico e tratamento meacutedico apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com saneamento os progressos tecircm sido relativamente limitados
Ortiz (13) Satildeo PauloBr 1975-1976
Clas Fundaccedilatildeo SEADE 7 grupos de causas e combin dos grupos ( 3 conjuntos) lt 1 ano a 65 e +
A eliminaccedilatildeo de certas causas de morte evitaacuteveis implicaria em ganhos significativos na esperanccedila de vida ao nascer e reduziria a diferenccedila entre a mortalidade de homens e mulheres O maior ganho na esperanccedila de vida ao nascer seria possiacutevel ao suprimir as causas externas nos homens e nas causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental nas mulheres
OPAS (14) Argentina e Meacutexico 1982
10 grupos de causas lt 65 anos
Na Argentina as enfermidades do aparelho circulatoacuterio foram a principal causa de morte entre os homens e mulheres mas em termos de anos de vida potencialmente perdidos (AVPP) as doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias equivalem a mais de 8 AVPP Esta situaccedilatildeo mostrou-se mais grave no Meacutexico especialmente para as mulheres Os resultados indicam que as condiccedilotildees de vida e de sauacutede menos favoraacuteveis nos 2 paiacuteses
OPAS (15) Cuba triecircnios 1963-65 1972-74 1982-84
Clas CELADE 6 grupos de causas lt 84 anos
Reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas preveniacuteveis por vacinas e medidas preventivas diretas e as reduziacuteveis por higiene e saneamento O indicador de anos de vida potencialmente perdidos natildeo foi o mesmo para ambos os sexos sendo que os homens tendem a uma maior perda de anos de vida do que as mulheres
Molina Loacutepez (16)
5 estados do Meacutexico 1980-1990
Clas Taucher e clas Garcia et al (1994) 9 grupos de causas todas as idades
Observou-se discreto aumento da esperanccedila de vida devido principalmente a permanecircncia de uma alta contribuiccedilatildeo de mortes evitaacuteveis (50) Observou-se que os ganhos na sobrevivecircncia tecircm sido obtidos pelo decliacutenio da mortalidade infantil enquanto que a mortalidade adulta era ainda alta Houve reduccedilatildeo do diferencial entre os sexos A sobremortalidade masculina se deveu a presenccedila de mortes por causas violentas
Abreu Rodrigues (17)
RMBHMG RMSBaBr 1985-1995
Clas Taucher modificada por Yasaki (1990) 10 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis em ambas as regiotildees tanto para os homens quanto para as mulheres As causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental foram as principais responsaacuteveis pelo aumento da esperanccedila de vida ao nascer nas duas regiotildees metropolitanas sendo mais expressiva para a regiatildeo metropolitana de Salvador Para alguns grupos etaacuterios a contribuiccedilatildeo foi negativa para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico ou tratamento precoce e as causas externas
Grisales et al (18)
MedellinColocircmbia1994-1998
Clas Taucher 10 grupos de causas todas as idades
As taxas meacutedias mais elevadas foram observadas para as mortes violentas diagnoacutestico ou tratamento meacutedico precoce e infecccedilotildees das vias respiratoacuterias O 1ordm grupo apresenta as taxas mais altas em todas as regiotildees
Silva (19) FortalezaCEBr 1996-1998
Clas Taucher 7 grupos de causas 1 a 64 anos
Os maiores responsaacuteveis por AVPP foram acidentes de tracircnsito homiciacutedios pneumonias cacircncer de mama e cacircncer cervical Observou-se uma sobremortalidade masculina principalmente para as causas externas Entre os homens o maior nuacutemero de AVPV foi nas faixas etaacuterias de 15 a 39 anos entre as causas evitaacuteveis e nas mulheres entre 1 a 4 anos Nas mulheres aleacutem de taxas mais baixas existe uma tendecircncia de incremento do risco em causas evitaacuteveis dos 5 aos 54 anos
40
N Bravo A Rodriguez (20)
La Lisa Prov Cidade de Habana Cuba1996-1998
Clas Taucher mod por Rios amp Tejeiro (1990 ) 6 grupos de causas 20 e 59 anos
A taxa de mortalidade prematura foi superior para o estrato de melhores condiccedilotildees de vida Os maiores niacuteveis de mortalidade evitaacutevel foram observados no extrato menos favoraacutevel para todos os criteacuterios Em ambos os estratos foi observado um excesso de mortalidade para os homens As mulheres apresentaram maior risco de morrer devido agraves causas evitaacuteveis por diagnoacutestico precoce e tratamento oportuno
Scochi (21) MaringaacutePRBr 1980-1993
Clas Rutstein e de outros estudos 11 causas de oacutebito lt de 1 ano fora do hospital
As taxas de mortalidade da maioria das causas evitaacuteveis tenderam ao decliacutenio com uma reduccedilatildeo de 39 em contraposiccedilatildeo a 16 das demais Observou-se uma melhoria das condiccedilotildees de escolarizaccedilatildeo e de saneamento Devido ao fato de que houve uma evoluccedilatildeo positiva das condiccedilotildees gerais da populaccedilatildeo dificulta atribuir aos serviccedilos a responsabilidade sobre o decliacutenio das mortes evitaacuteveis
Gattini et al (22)
117 comunidades do Chile1992
Clas Rutstein Charlton Holland e outros 11 grupos de causas todas as idades
Os diversos indicadores de mortalidade evitaacutevel mostram uma relaccedilatildeo inversa com o desenvolvimento soacutecio-econocircmico tendecircncia tambeacutem observada no perfil dos estratos definidos por indicador de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e na maioria das causas especiacuteficas de mortalidade evitaacutevel
Carvalho (23)
Rio de Janeiro RJBr1980-1991
Clas Plaut e Roberts baseada em Rutstein et al 3 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo significativa dos oacutebitos por doenccedilas imunopreveniacuteveis e uma reduccedilatildeo importante da mortalidade por causas ligadas ao saneamento Oacutebitos relacionados agrave atenccedilatildeo hospitalar sofreram uma menor reduccedilatildeo Os oacutebitos relacionados com medidas de promoccedilatildeo e proteccedilatildeo agrave sauacutede reduziram-se expressivamente Os oacutebitos ligados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares refletem possiacuteveis problemas na reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede para atender agraves demandas da populaccedilatildeo
Soares et al (24)
ParanaacuteBr 1994-1996
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
67 dos oacutebitos decorriam de causas obsteacutetricas diretas Observou-se que 85 dos oacutebitos maternos eram devido agrave causas evitaacuteveis sendo que a reduccedilatildeo dessas mortes dependeriam de melhor assistecircncia meacutedica e hospitalar nas diversas fases da gestaccedilatildeo medidas educativas e sociais e maior acesso aos serviccedilos de sauacutede
Cecatti et al (25)
CampinasSPBr 1985-1991
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Cerca de trecircs quartos dos oacutebitos maternos aconteceram por uma causa obsteacutetrica direta e foram considerados evitaacuteveis sendo que dentre essas causas a mais frequente foi a hipertensatildeo (cerca de 13 de todas as mortes)
Rezende et al (26)
UberlacircndiaMG Br1997
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Ocorreram 6 mortes maternas sendo 4 ateacute 42 dias apoacutes o parto e 2 de 43 dias a 1 ano 5 oacutebitos foram devidos agrave causas obsteacutetricas diretas e 1 indireta Todos os oacutebitos maternos obsteacutetricos foram considerados evitaacuteveis
Bratti Amador (27)
Costa Rica 1987-1989
ClasTaucher 7 grupos de causas mulheres entre 15 e 44 anos de idade
Observaram-se variaccedilotildees regionais na mortalidade feminina geral As causas evitaacuteveis por medidas de prevenccedilatildeo secundaacuteria e por meio de um conjunto de medidas foram as principais causas de morte A mortalidade total e preveniacutevel foi mais alta em quase todas as regiotildees fora da aacuterea central explicado pelo menor grau de desenvolvimento soacutecio-econocircmico infraestrutura e acesso aos serviccedilos de sauacutede
Parpinelli et al (28)
CampinasSPBr 1985-89 1990-94
Clas Taucher modificada 7 grupos de causas Mulheres de 10 a 49 anos
Houve um aumento de 20 entre 1985-89 e 1990-94 para as causas evitaacuteveis devido principalmente ao grupo de causas evitaacuteveis por medidas preventivas (AIDS em particular) e de saneamento Dentre as mortes evitaacuteveis por medidas mistas ressalta-se o aumento de 50 tanto para a mortalidade materna por aborto quanto nas mortes violentas principalmente homiciacutedios
Silva et al (29)
CapitaisBr 1980-1998
Causas evitaacuteveis p as quais existiam prog especiacuteficos doenccedila cerebrovascular tuberculose mort infantil por diarreacuteia e infec respiratoacuterias agudas todas as idades
Para a mortalidade infantil (diarreacuteia e infecccedilotildees respiratoacuterias agudas) observou-se tendecircncia de reduccedilatildeo para a grande maioria das capitais A reduccedilatildeo do valor meacutedio das brechas redutiacuteveis em relaccedilatildeo ao estrato para a mortalidade infantil pode ser creditada aos programas especiacuteficos de controle dessas doenccedilas Para a mortalidade por tuberculose e doenccedila cerebrovascular houve aumento em algumas capitais indicando possiacuteveis problemas nas medidas de controle Os valores elevados juntamente com as elevadas razotildees de desigualdade para os estratos e o paiacutes apontam para uma persistecircncia de desigualdades regionais e sociais
41
Tabela 3 Estudos revisados sobre mortalidade infantil evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia PaiacutesRegiatildeo MuniciacutepioPeriacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (30) Chile1961-1978 Clas Taucher 14 grupos de causas 1-4 anos
Descenso da mortalidade principalmente pela reduccedilatildeo das mortes por doenccedilas respiratoacuterias diarreacuteias e enfermidades evitaacuteveis por vacinaccedilatildeo (principalmente sarampo)
Yunes (31) Brasil capitais 1968-1977
Clas Taucher panalisar os 9 grupos de causas + frequentes lt 1 ano
Tendecircncia de aumento da mortalidade infantil no periacuteodo analisado e ocorrecircncia expressiva de oacutebitos evitaacuteveis Mortalidade infantil mais influenciada por fatores extra-setoriais do que pelos intra-setoriais
Solis (32) 27 SS de regiotildees do Chile1979
Clas Taucher modificada 6 grupos de causas lt 1 ano
As mortes por causas evitaacuteveis representam em meacutedia cerca de 69 de todas as causas O maior peso relativo das mortes evitaacuteveis se concentra naquelas evitaacuteveis por controle preacute-natal e atenccedilatildeo ao parto enfermidades respiratoacuterias e evitaacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce
Gomes Santo (33)
Pres Prudente Satildeo Paulo Br1990-1992
Clas Taucher (9 grupos de causas) e 8 grupos de causas reduzidas do Int Collaborative Effort lt 28 d e 28 d-1 ano
Observou-se que nos oacutebitos ocorridos ateacute 27 dias grande parte deles seria evitada por adequada atenccedilatildeo ao parto e assistecircncia pediaacutetrica no poacutes-parto imediato bem como aquelas evitaacuteveis por adequada assistecircncia preacute-natal Para os oacutebitos entre 28 dias e 1 ano 122 foram classificadas como outras preveniacuteveis que estatildeo associadas com saneamento e assistecircncia meacutedica como diarreacuteias e doenccedilas respiratoacuterias
Royer Arbitman (34)
Buenos Aires Argentina 1994
Clas Taucher 9 grupos de causas lt 28 d e 28d-1 ano
A maioria dos oacutebitos (666) ocorreu no periacuteodo neonatal Cerca de 62 das mortes satildeo evitaacuteveis (reduziacuteveis ou parcialmente reduziacuteveis) Dentre as reduziacuteveis se destacam aquelas que se devem a problemas na atenccedilatildeo ao parto e diagnoacutestico e tratamento precoce O nuacutemero de oacutebitos poacutes-neonatais permanece expressivo
Hollstein et al (35)
Chile1985-1995 Clas Taucher 13 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
No periacuteodo de 1990 e 1995 observa-se um gradiente na mortalidade infantil segundo niacutevel de educaccedilatildeo da matildee Para o grupo com menor niacutevel educacional as trecircs primeiras causas satildeo doenccedilas respiratoacuterias causas perinatais e traumatismos No grupo com niacutevel superior satildeo as causas perinatais congecircnitas e traumatismos
Ortiz (36) Satildeo PauloBr 1935-1979
Clas SEADE 10 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Reduccedilatildeo da mortalidade infantil no periacuteodo analisado Risco de morte para os homens foi sempre maior que para as mulheres Maiores riscos de morte neonatal por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo ao parto e imaturidade Para a mortalidade poacutes-neonatal o risco eacute maior para as evitaacuteveis atraveacutes de melhor saneamento
Carvalho et al (37)
Distrito FederalBr 1963-1996
Clas SEADE 4 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1ano
Tendecircncia de queda mais acentuada ateacute 1980 Variaccedilotildees nos coeficientes segundo localidades Maior peso da mortalidade neonatal (697 do total de oacutebitos infantis) sendo que a maioria destes foi devido agrave causas redutiacuteveis (52) e 22 agrave causas parcialmente redutiacuteveis
Hartz et al (38)
2 municiacutepios NE Brset1990 - set1991
Clas SEADE 5 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Nos dois municiacutepios grande parte dos oacutebitos poderia ser evitada pelas accedilotildees voltadas para gestantes e crianccedilas Os resultados indicam uma distribuiccedilatildeo desigual dos oacutebitos confirmada por uma anaacutelise comparativa entre a populaccedilatildeo de baixa renda e outras categorias de renda
Vidal et al (39)
HospRecifePE Br 2000
Clas SEADE - neonatal precoce e tardia poacutes-neonatal
A maioria dos oacutebitos foi devida agraves causas reduziacuteveis por medidas de atenccedilatildeo agrave sauacutede mortalidade proporcional de 774 (infantil) 753 (neonatal) e 601 (poacutes-neonatal)
Monteiro Schmitz (40)
Distrito Federal Br1990-2000
Clas SEADE 8 grupos de causas lt de 1 ano
Reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos redutiacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce mas estes ainda representavam em 2000 355 do total de oacutebitos em menores de 1 ano
Leal Szwarcwald (41)
Estado do Rio de JaneiroBr 1979-1993
Clas SEADE modificada 10 grupos de causas lt 28 dias
Decliacutenio das mortes causadas por imaturidade e crescimento fetal retardado para os oacutebitos ocorridos no 1ordm dia de vida As causas de oacutebito reduziacuteveis por ldquoadequado controle da gravidez e adequada atenccedilatildeo ao partordquo e ldquodiagnoacutestico e tratamento precocerdquo permaneceram inalteradas
42
Sarinho et al (42)
RecifePE Br1995
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 7 dias 7- 28 dias
A maioria dos oacutebitos (466) ocorreu nas 1ordfs 24 horas de vida Para a mortalidade neonatal precoce predominaram as causas parcialmente reduziacuteveis as causas reduziacuteveis por diagnoacutestico precoce No periacuteodo neonatal tardio o perfil eacute semelhante mas tambeacutem ocorreram afecccedilotildees intestinais e do aparelho respiratoacuterio
Ribeiro Silva (43)
Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Br1979-1996
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
A mortalidade infantil manteve-se inalterada apesar do decreacutescimo do seu componente poacutes-neonatal Aumento da mortalidade neonatal precoce especialmente por causas reduziacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce e parcialmente reduziacuteveis por adequado controle da gravidez
Barros et al (44)
Pelotas RS Br (nasc hospit) 1982
Clas Wigglesworth 28ordf semana vida intra-uterina ateacute o 7ordm dia
Boa parte dos oacutebitos perinatais (36) ocorreu antes do iniacutecio do trabalho de parto e destes 60 com peso gt de 2000 g A 2ordf causa mais importante de morte foi imaturidade com 31 dos oacutebitos (21 com peso gt de 2000 g) Estes resultados e as altas taxas de mortalidade perinatal para grupos especiacuteficos de peso ao nascer sugerem falhas no atendimento preacute-natal e do parto em Pelotas
Leite et al (45)
FortalezaCEBr 1995
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al natimortos ateacute o 7ordm dia
Os oacutebitos redutiacuteveis por adequada atenccedilatildeo perinatal representaram um terccedilo do total de oacutebitos perinatais Os resultados indicam problemas na organizaccedilatildeo do sistema e na qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada agraves gestantes durante o preacute-natal e ao parto e no atendimento aos receacutem-nascidos em sala de parto e berccedilaacuterio
Vargas (46) Hosp Univ VitoacuteriaESBr 1990-95
Clas Wigglesworth lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
81 dos oacutebitos podem ser considerados evitaacuteveis por melhor atenccedilatildeo preacute-natal no parto ou no cuidado neonatal 25 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com asfixia ou trauma de parto 255 dos oacutebitos neonatais foram causados por condiccedilotildees associadas com nascimento preacute-termo e imaturidade e 12 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com maacute-formaccedilotildees letais ou potencialmente letais
Lansky et al (47)
Belo Horizonte MGBr1999
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al 5 grupos de causas rel com o manejo cliacutenico obsteacutetrico ou neonatal natimortos com peso gt 500 g ou idade gest gt 22 sem lt 7 d
Risco de morte perinatal foi 20 vezes maior para as crianccedilas com baixo peso ao nascer Cerca de um quarto das crianccedilas tinham peso gt 2500 g e a asfixia intraparto foi a principal causa de oacutebito neste grupo A causa anteparto contribuiu com 30 dos oacutebitos e 25 destas crianccedilas tinham peso gt 2500 g Para os oacutebitos fetais foram semelhantes as proporccedilotildees de ocorrecircncias que levaram as crianccedilas agrave morte antes de se iniciar o trabalho de parto e durante o trabalho de parto (mortes por asfixia) Os oacutebitos neonatais precoces foram ocasionados por causas relacionadas agrave imaturidade (512) e asfixia durante o trabalho de parto (266) Cerca de 40 dos oacutebitos perinatais e 60 dos neonatais poderiam ter sido evitados
Rosa Hortale (48)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
As maternidades estudadas apresentaram problemas nos grupos de fatores estudados estrutura fiacutesica serviccedilos e equipamentos caracteriacutesticas organizacionais e administrativas e organizaccedilatildeo de pessoal As falhas no processo de atendimento obsteacutetrico de responsabilidade direta do meacutedico podem ser creditadas aos fatores determinantes negativos e de capacidade e pela ausecircncia de intervenccedilotildees visando reorientar a praacutetica
Rosa Hortale (49)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
Os resultados indicaram falhas repasses de recursos para custeio insuficientes para manter cuidados de qualidade nenhuma regionalizaccedilatildeo ou hierarquizaccedilatildeo formal ou informal dos cuidados obsteacutetricos no municiacutepio desconhecimento das normas do MS nas maternidades estudadas Omissotildees das instacircncias do ambiente externo e institucionalizado contribuiacuteram para as falhas na estrutura e processo de cuidado relacionados agrave ocorrecircncia dos oacutebitos perinatais evitaacuteveis
Coria-Soto et al (50)
Hosp gin obst cuid neonatal Cidade do MeacutexicoMe 111987-3171994
Lista de oacutebitos neonatais evitaacuteveis do Comitecirc de Mortalidade Perinatal (Meacutexico) comparado com a clas de Herman et al ob fetais ateacute o 7ordm dia
Foi possiacutevel aplicar a classificaccedilatildeo de Herman em 56dos oacutebitos selecionados sendo que a maioria dos oacutebitos foi classificada como evitaacuteveis enquanto que para a proposta do Comitecirc a maioria se classificou como natildeo evitaacutevel 38 dos oacutebitos neonatais classificados como evitaacuteveis pelo Comitecirc tambeacutem o foram pelo meacutetodo de Herman mas somente em 6 julgados pelo Comitecirc como natildeo evitaacuteveis houve concordacircncia com o meacutetodo de Herman indicando uma baixa concordacircncia (Kappa = 030) Uma grande proporccedilatildeo de oacutebitos (727 foi classificada de forma ambiacutegua e tambeacutem uma grande proporccedilatildeo natildeo pode ser classificada (44)
43
Caldeira et al (51)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Fatores associados a maior risco de oacutebito poacutes-neonatal por diarreacuteia e pneumonia atraso vacinal estado geral grave agrave admissatildeo hospitalar natildeo realizaccedilatildeo de procedimentos hospitalares desnutriccedilatildeo presente agrave eacutepoca da internaccedilatildeo A baixa qualidade da assistecircncia meacutedica apresentou-se como um importante fator de risco para o oacutebito poacutes-neonatal evitaacutevel Cerca de 51 dos casos e 385 dos controles tiveram assistecircncia meacutedica antes da internaccedilatildeo e os ambulatoacuterios hospitalares e pronto-socorros foram os serviccedilos mais procurados
Franccedila et al (52)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Os resultados indicam a importacircncia dos fatores soacutecio-econocircmicos na ocorrecircncia de mortes infantis evitaacuteveis especialmente para subgrupos populacionais de baixa renda Destacam-se os variados mecanismos atraveacutes dos quais a desigualdade social atua na determinaccedilatildeo da sauacutede infantil
Caldeira et al (53)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
O nuacutemero de serviccedilos procurados durante a doenccedila que levou ao oacutebito esteve associado ao local de ocorrecircncia do oacutebito com chance 25 vezes maior de morrer em domiciacutelio para as crianccedilas cujas famiacutelias procuraram menos de 3 serviccedilos de sauacutede nos 15 dias anteriores ao oacutebito A assistecircncia recebida pelas crianccedilas (2 sem antes ao oacutebito) indicou associaccedilatildeo significativa entre oacutebito domiciliar e conduta cliacutenica inadequada
Caldeira et al (54)
RMBHMGBr 1984-1998
Afecccedilotildees perinatais e diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo lt 28 d e 28 d-1 ano
A maior variaccedilatildeo da mortalidade ocorreu para as afecccedilotildees perinatais e ao grupamento diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo Ainda eacute elevada a participaccedilatildeo de oacutebitos devido agrave diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo que se relaciona agrave persistecircncia de desigualdades sociais mas Tambeacutem poderia ser evitada por uma assistecircncia precoce e eficaz A mortalidade neonatal evitaacutevel estaacute mais associada agraves condiccedilotildees teacutecnicas de assistecircncia ao preacute-natal e ao parto do que agrave existecircncia de sofisticada tecnologia de terapia intensiva
Hadad et al (55)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 d-1 ano
Foram informados em 43 dos casos problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e ao profissional do serviccedilo de sauacutede As matildees relacionaram a causa da morte da crianccedila com as falhas do serviccedilo de sauacutede (46) O desconhecimento eou desvalorizaccedilatildeo da percepccedilatildeo materna da doenccedila com ausecircncia de comunicaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com a famiacutelia da crianccedila doente tiveram influecircncia sobre o oacutebito
Formigli et al (56)
Dist San Pau da LimaSalvador BABr1991
Causas + frequumlentes lt 7 d 7-28 d 28 d-1 ano
Mais da metade dos oacutebitos analisados ocorreu por causas vulneraacuteveis agrave accedilatildeo oportuna dos serviccedilos de sauacutede Observou-se baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares (problemas de preenchimento incompleto ou incorreto das Declaraccedilotildees de oacutebito e por mudanccedilas de endereccedilo e nos prontuaacuterios nas unidades de sauacutede) Os resultados indicam ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados e inadequados especialmente para exame fiacutesico e tratamento
44
ARTIGO 2
RELACcedilAtildeO ENTRE AS CAUSAS DE MORTE EVITAacuteVEIS POR ACcedilOtildeES DE SAUacuteDE
E A IMPLEMENTACcedilAtildeO DO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDE NO BRASIL
45
RESUMOlowast
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as mortes evitaacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que serviu como referencial para a implantaccedilatildeo do sistema uacutenico de sauacutede) Utilizou-se um modelo de regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e condiccedilotildees socioeconocircmicas Resultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas idades de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foi maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos de causas evitaacuteveis estudados Os homens apresentaram risco maior particularmente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menor Niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 Palavras-chave Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacutegicos mortalidade
lowast Manuscrito recebido em 01 de marccedilo de 2006 Aceito em versatildeo revisada em 18 de abril de 2007
46
ABSTRACT
Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that are avoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities of Brazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three (1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease To evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the health care system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through 1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the operational guideline that served as the reference for the organization of the Unified Health System (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlled for sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years old died from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysis showed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire 1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respect to ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomic level reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality from the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to the changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system Key words Health care reform health services research mortality cause of death risk factors Brazil
47
INTRODUCcedilAtildeO
O interesse em avaliar o impacto dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre os niacuteveis de sauacutede da
populaccedilatildeo foi impulsionado por Rutstein et al1 que identificaram grupos de causas de oacutebito
relacionados agrave qualidade da atenccedilatildeo prestada Essa abordagem considerou que se o progresso
tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeo e o
tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento desse tipo de doenccedila poderia natildeo ocorrer
ou ser interrompido em estaacutegios menos avanccedilados Dessa forma seria possiacutevel reduzir as
taxas de morbidade hospitalar e de mortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio do seacuteculo XXI a validade e aplicabilidade do conceito de
mortalidade evitaacutevel como uma medida de efeito da atenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradas em
vaacuterios estudos conduzidos em paiacuteses desenvolvidos2-7 Desde entatildeo verificou-se um
crescimento do interesse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensuraccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees
temporais regionais e socioeconocircmicas da mortalidade por patologias que poderiam ser
evitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses estudos observa-se uma variabilidade nas metodologias
aplicadas nos criteacuterios de seleccedilatildeo de causas de morte e nas variaacuteveis explicativas e de
confusatildeo utilizadas8 A definiccedilatildeo de quais causas de morte podem ser consideradas como
evitaacuteveis tem se modificado no decorrer do tempo em funccedilatildeo do desenvolvimento e da
introduccedilatildeo de novas tecnologias meacutedicas bem como dos objetivos dos estudos realizados9
Os trabalhos que abordam tendecircncias temporais sugerem que a reduccedilatildeo nos niacuteveis de
mortalidade para as causas evitaacuteveis pode ser explicada pelo menos em parte pelo aumento
da efetividade dos serviccedilos de sauacutede10-12 O ritmo de decliacutenio pode tambeacutem estar relacionado
com a introduccedilatildeo de uma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeo meacutedica13 Outros estudos
comparativos tecircm indicado que variaccedilotildees regionais existentes na mortalidade podem estar
relacionadas ao acesso agrave assistecircncia que reflete as condiccedilotildees socioeconocircmicas da populaccedilatildeo2
3 14 15 As melhorias na oferta e no acesso a serviccedilos de sauacutede de qualidade tiveram impacto
em vaacuterios paiacuteses durante os anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo da mortalidade de crianccedilas de
adultos em algumas faixas etaacuterias e de mulheres em idades mais avanccediladas8
48
No Brasil a anaacutelise de causas evitaacuteveis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacute pouco
desenvolvida16 17 O criteacuterio de evitabilidade da mortalidade baseado na classificaccedilatildeo de
Rutstein et al1 vem sendo explorado na maioria das vezes em estudos da mortalidade infantil
e perinatal18-20 A abordagem da mortalidade evitaacutevel na realidade brasileira se torna
pertinente em virtude dos padrotildees de morbi-mortalidade vigentes que exigem respostas das
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Ainda persistem significativas
diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave
sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas se refletem na
sauacutede da populaccedilatildeo e repercutem nos niacuteveis e estrutura da mortalidade mantendo ampliando
ou reduzindo os diferenciais regionais e sociais21 22 Portanto as poliacuteticas de sauacutede devem
ser capazes de enfrentar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiro apresenta como um de seus principais objetivos alterar a
situaccedilatildeo de desigualdade na oferta de serviccedilos de sauacutede agrave populaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi
engendrada a partir de um longo processo cumulativo de transformaccedilotildees poliacuteticas mais
amplas incrementadas na deacutecada de 198023 Vaacuterias propostas de organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave
sauacutede antecederam e orientaram o modelo consubstanciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988
que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Esse sistema buscou organizar uma rede
assistencial que possibilitasse o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com um modelo baseado na regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo de
atividades preventivas e no desenvolvimento de mecanismos de participaccedilatildeo da
comunidade24 O processo de mudanccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990 com atos
normativos e administrativos que procuraram garantir a acessibilidade da populaccedilatildeo aos
serviccedilos de sauacutede com repercussatildeo nos indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo25
Nesse contexto justifica-se o desenvolvimento de estudos para identificar as implicaccedilotildees das
mudanccedilas ocorridas com a implementaccedilatildeo do SUS para a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira Ao
se ampliar o acesso aos serviccedilos de sauacutede seria esperada uma reduccedilatildeo nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o presente trabalho teve como objetivo analisar a
mortalidade por causas evitaacuteveis em municiacutepios brasileiros no periacuteodo de 1983 a 2002
relacionando-a com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro
49
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os
oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o
Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas
populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)
Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de
conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona
Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na
Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo
de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da
mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs
diacutegitos
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de qualidade das informaccedilotildees de oacutebitos ainda existentes no
Brasil27-29 foram definidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos municiacutepios
deste estudo populaccedilatildeo maior do que 100 mil habitantes populaccedilatildeo urbana maior do que
90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade (DTGM) menor do que 10 porcentagem
de causas mal definidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-se ao fato de que municiacutepios maiores e mais urbanizados
dispotildeem de melhores condiccedilotildees em termos da oferta de serviccedilos de sauacutede e melhor qualidade
nas informaccedilotildees Quanto ao DTGM valores menores do que 10 indicam maior estabilidade
das taxas com controle de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesticas Aleacutem desses um dos
indicadores claacutessicos da qualidade das informaccedilotildees sobre mortalidade eacute a proporccedilatildeo de oacutebitos
atribuiacutedos a causas mal definidas que deve ser menor do que 1026
A partir desses criteacuterios foram incluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros A grande maioria
encontra-se nas regiotildees Sudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios respectivamente o que representa
cerca de 92 dos 117 municiacutepios) com poucos municiacutepios localizados no Nordeste e
50
Centro-Oeste (cinco e quatro municiacutepios respectivamente) Nenhum municiacutepio da Regiatildeo
Norte foi selecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis de oacutebito considerou-se a revisatildeo das classificaccedilotildees de causas
evitaacuteveis realizada por Nolte e Mckee8 e as propostas de Simonato et al30 e Tobias e
Jackson31 Esta uacuteltima ampliou e qualificou as classificaccedilotildees desenvolvidas por Charlton et
al2 e Mackenbach et al12 Foi construiacuteda uma tipologia adaptada de causas evitaacuteveis com
trecircs grupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedo pelas causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
incluindo causas de morte para as quais haacute evidecircncias de que cuidados meacutedicos preventivos
podem postergar ou impedir o avanccedilo da doenccedila (neoplasmas de mama uacutetero pele dentre
outras) ou a recorrecircncia dos eventos (acidente vascular cerebral por exemplo) O segundo
grupo foi composto por causas consideradas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na
atenccedilatildeo meacutedica Neste grupamento foram incluiacutedas por exemplo as infecccedilotildees intestinais
cuja mortalidade eacute altamente afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo Tambeacutem
fazem parte deste grupo em virtude da sua evitabilidade por intervenccedilotildees meacutedicas e
ciruacutergicas as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e complicaccedilotildees da gravidez e
parto A mortalidade por essas causas estaacute relacionada com uma complexa articulaccedilatildeo no
interior do sistema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutestico acurado acesso a serviccedilos
especializados e adequada atenccedilatildeo meacutedica e ciruacutergica30 Assim no segundo grupo foram
incluiacutedas causas para as quais as taxas de mortalidade podem ser significativamente reduzidas
por tratamento meacutedico e ciruacutergico existente mesmo quando o processo da doenccedila esteja
totalmente desenvolvido O terceiro grupo correspondeu agrave doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
considerada em separado devido ao seu peso relativo na mortalidade geral Aleacutem disso natildeo
haacute consenso sobre qual o tipo de intervenccedilatildeo meacutedica que prioritariamente tem impacto na
ocorrecircncia dessa doenccedila8
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacuteveis procurou abarcar diferentes tipos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Na escolha das causas foram excluiacutedas aquelas para as quais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora
51
do controle direto do sistema de sauacutede incluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeo primaacuteria
conforme proposto por Charlton et al2 e por Mackenbach et al12 Foram observados ainda os
grupos etaacuterios para os quais cada patologia pode ser classificada como potencialmente
evitaacutevel A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos tendo em vista as
tendecircncias de aumento da esperanccedila de vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na possibilidade de
intervenccedilatildeo visando a reduccedilatildeo das taxas de mortalidade acima dessa faixa etaacuteria8
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas as causas perinatais por falta de dados disponiacuteveis sobre
nascidos vivos para anos anteriores a 1994 Sabe-se que o enfoque da evitabilidade eacute
recomendado para esses oacutebitos dado que boa parte deles especialmente em paiacuteses em
desenvolvimento poderia ser evitada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao
receacutem-nascido20 32 No Brasil jaacute existe uma discussatildeo sobre o tema no sentido de se elaborar
uma classificaccedilatildeo que possa ser utilizada para esse grupo etaacuterio em especial e para as demais
idades33
Foram selecionadas as seguintes variaacuteveis socioeconocircmicas percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo razatildeo entre a renda meacutedia dos
10 mais ricos e a dos 40 mais pobres (medida do grau de desigualdade na distribuiccedilatildeo de
indiviacuteduos segundo a renda domiciliar per capita) iacutendice de Gini renda per capita e
esperanccedila de vida ao nascer As variaacuteveis socioeconocircmicas foram obtidas do Atlas do
Desenvolvimento Humano no Brasil com os indicadores para os anos de 1991 e 2000
disponiacuteveis por municiacutepio Estes anos correspondem aos periacuteodos dos dois uacuteltimos Censos
Demograacuteficos brasileiros34
Como foram utilizadas variaacuteveis socioeconocircmicas possivelmente correlacionadas e para
evitar problemas de estimaccedilatildeo do modelo foi aplicada a teacutecnica de anaacutelise fatorial para
criaccedilatildeo de novos indicadores socioeconocircmicos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos
entre os novos indicadores foram gerados dois fatores que explicavam 68 da variaccedilatildeo
observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator apresentou correlaccedilatildeo alta com as
variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais
pobres e recebeu o nome de ldquodesigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator era altamente
52
correlacionado com as variaacuteveis percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e menos de 4 anos de estudo e renda per capita e foi denominado ldquoniacutevel
socioeconocircmicordquo (NSE) A questatildeo da raccedilaetnia natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise por
problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores de confusatildeo foram consideradas ainda as variaacuteveis sexo
faixa etaacuteria (dividida em 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64 anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo
geograacutefica brasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por causas foi considerado o nuacutemero de oacutebitos por grupo de causas
evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculo das taxas de mortalidade padronizadas
por idade foi utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa
escolha baseou-se na consideraccedilatildeo de que a populaccedilatildeo brasileira nesse ano poderia
representar uma meacutedia razoaacutevel das distribuiccedilotildees etaacuterias proporcionais existentes no Paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas inicialmente atraveacutes do modelo de regressatildeo de
Poisson Na aplicaccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-se igualdade entre a meacutedia e a variacircncia
Entretanto quando a variabilidade eacute maior do que a meacutedia considera-se que haacute
sobredispersatildeo ou seja a suposiccedilatildeo baacutesica do modelo - de igualdade entre meacutedia e variacircncia
ndash natildeo eacute vaacutelida35 Uma alternativa nesse caso eacute o modelo binomial negativo que considera a
sobredispersatildeo como resultado de uma heterogeneidade natildeo observada O modelo binomial
negativo oferece como paracircmetro a razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio IRR)
da mesma forma que o modelo de Poisson O IRR indica qual foi a alteraccedilatildeo na incidecircncia
associada ao acreacutescimo unitaacuterio na variaacutevel explicativa em anaacutelise com todas as outras
variaacuteveis do modelo mantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveis explicativas considerados foram ajustados o modelo de
Poisson e o modelo binomial negativo e atraveacutes do teste da razatildeo de verossimilhanccedila
53
verificou-se a significacircncia do paracircmetro indicativo de heterogeneidade natildeo observada (α)
Em todos os casos a hipoacutetese de nulidade do paracircmetro α foi rejeitada Dessa forma a anaacutelise
final foi realizada atraveacutes do modelo binomial negativo que foi ajustado para identificar
mudanccedila no niacutevel e na variaccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
oacutebitos segundo as causas evitaacuteveis selecionadas As variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo
brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas O criteacuterio de significacircncia adotado foi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos reflete a hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis
pode ter sido afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede em determinados
momentos Foi considerada como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas que
redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede25 ou seja portarias do Ministeacuterio da Sauacutede
que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicas para o processo de descentralizaccedilatildeo
das poliacuteticas de sauacutede A Norma Operacional SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS 0193)
pode ser considerada como referencial do processo de implantaccedilatildeo do SUS na medida em
que procurou sistematizar o processo de descentralizaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilos de
sauacutede transferindo para estados e municiacutepios as responsabilidades de operacionalizaccedilatildeo do
SUS antes concentradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de 0 a 74 anos de
idade nos municiacutepios selecionados Na populaccedilatildeo masculina esses oacutebitos representaram
3251 do total de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveis de 3 126
492 oacutebitos por todas as causas) e na populaccedilatildeo feminina 4600 (837 834 oacutebitos por causas
evitaacuteveis de 1 821 526 oacutebitos por todas as causas) (tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce responderam por 4528 e 5584
do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e mulheres respectivamente Dentre
essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as mais frequumlentes em ambos os sexos As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Nesse grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos Jaacute a doenccedila
54
isquecircmica do coraccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dos oacutebitos masculinos e 1966 dos
femininos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas de mortalidade entre os dois periacuteodos de anaacutelise observou-se
que o risco foi maior para o periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002
para todos os grupos de causas evitaacuteveis O mesmo natildeo ocorreu com as taxas de morte por
causas natildeo evitaacuteveis que se mantiveram praticamente constantes tanto para os homens
quanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade pode tambeacutem ser confirmada pela anaacutelise da variaccedilatildeo
percentual das taxas padronizadas por idade pelos grupos de causas evitaacuteveis entre os dois
periacuteodos (tabela 3) Os resultados indicaram que tanto para homens como para mulheres
houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade A variaccedilatildeo foi semelhante para as causas evitaacuteveis
por diagnoacutestico e tratamento e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo e mais evidente para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores diferenccedilas entre homens e
mulheres em termos de niacuteveis de mortalidade foram observadas para a doenccedila isquecircmica do
coraccedilatildeo sendo que as taxas padronizadas para as mulheres representaram praticamente a
metade daquelas encontradas para os homens diferenccedila mantida mesmo com o decliacutenio das
taxas de mortalidade por essa causa No tocante agrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveis as
taxas padronizadas apresentaram um pequeno aumento para os homens (variaccedilatildeo de 137)
enquanto que para as mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de 531 No total das causas de
morte o que se observou foi uma reduccedilatildeo nas taxas de mortalidade sendo essa reduccedilatildeo um
pouco maior para as mulheres (1611 contra 1048 para os homens) Nota-se que as taxas
padronizadas de mortalidade das mulheres representaram tambeacutem praticamente a metade das
taxas dos homens para as causas natildeo evitaacuteveis e para o total de causas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os resultados das anaacutelises de associaccedilatildeo entre a mortalidade para
os grupos de causas evitaacuteveis e variaacuteveis explicativas selecionadas Para cada grupo de causas
evitaacuteveis foi ajustado um modelo incluindo todas as variaacuteveis consideradas no estudo
Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as variaacuteveis significativas nos diferentes
grupamentos de causas evitaacuteveis
55
A variaacutevel explicativa de maior interesse ndash indicadora dos periacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a
2002 - manteve-se significativa no modelo final (P lt 005) para os trecircs grupos de causas
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle da situaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geograacutefica
sexo e idade O risco de morte por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce foi
3356 maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 Para os
oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica o risco foi maior
cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o risco foi
maior 2234 no primeiro periacuteodo (1983 a 1992) comparativamente ao segundo (1993 a
2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou uma performance de magnitude variada mas sempre no mesmo
sentido o sexo masculino representou um risco maior em relaccedilatildeo ao sexo feminino Os
homens tiveram um risco 1403 maior para as mortes por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento 3037 maior para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
atenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maior para doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em relaccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74 anos) mostra um risco
menor para as idades mais jovens (entre 0 e 14 anos e 15 e 44 anos) Esse comportamento foi
ainda mais acentuado para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeo regional (tomando a Regiatildeo Sul como referecircncia por ser
uma das regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas) apresentou tambeacutem situaccedilotildees
particulares segundo o grupamento de causas evitaacuteveis analisado Essa variaacutevel soacute apresentou
significacircncia estatiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo condiccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)
para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo com todas as regiotildees com risco menor em
relaccedilatildeo agrave Regiatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo o valor do IRR encontrado para a Regiatildeo
Nordeste no caso das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica ndash 4753
maior do que o risco de morte por esse grupo de causas na Regiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por
causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o risco foi 442 maior para o Sudeste
quando comparado com a Regiatildeo Sul
56
Dentre os dois fatores indicadores de niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) o primeiro foi
significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica Dessa forma sendo NSE uma variaacutevel
contiacutenua pode-se inferir que para cada aumento neste fator houve uma reduccedilatildeo no risco de
morte por causas evitaacuteveis de aproximadamente 8 para as mortes por causas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento e de 10 para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no
tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O fator D indicativo de desigualdade social soacute natildeo apresentou
efeito significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
Entretanto os limites do intervalo de confianccedila a 95 apresentaram valores muito proacuteximos
de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Para o
grupamento de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o maior risco no
primeiro periacuteodo eacute indicativo de que na praacutetica a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
procurando priorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter repercutido sobre a incidecircncia de doenccedilas
diagnosticadas e tratadas precocemente e em uacuteltima instacircncia sobre a mortalidade por essas
causas conforme sugerido por outros estudos3 36
Cabe ressaltar que o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil natildeo se iniciou
em 1988 com a criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidade resultado de um longo processo
poliacutetico para implementaccedilatildeo de propostas de conformaccedilatildeo de um modelo puacuteblico de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Em virtude da natureza complexidade e abrangecircncia das mudanccedilas institucionais
poliacuteticas e operacionais em desenvolvimento o SUS estaacute ainda sujeito a aprimoramentos
Todavia em que pese toda essa complexidade as mudanccedilas foram mais evidenciadas em
diferentes instacircncias de estruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio da deacutecada de 199024 25 37
Assim eacute possiacutevel pelo menos em parte creditar a essas mudanccedilas o processo de descenso da
mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
57
A anaacutelise dos dados aqui apresentados demonstrou ainda que no Brasil ser do sexo
masculino representou um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
analisados sendo que no caso da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo esse diferencial alcanccedilou
11651 Em relaccedilatildeo agrave idade observa-se um risco menor para as populaccedilotildees mais jovens para
todos os grupos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme esperado A localizaccedilatildeo
geograacutefica tambeacutem foi significativa com menor risco para a Regiatildeo Sul uma das mais
desenvolvidas do Paiacutes para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste onde os riscos foram
menores do que na Regiatildeo Sul (considerada como regiatildeo de referecircncia) foi exceccedilatildeo
entretanto Uma explicaccedilatildeo pode ser o fato de que um dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacutelia)
apresentava melhores indicadores sociais e de sauacutede os quais se distinguiam da meacutedia
regional A situaccedilatildeo socioeconocircmica expressa nos dois indicadores construiacutedos atraveacutes de
anaacutelise fatorial mostrou uma menor influecircncia no comportamento da mortalidade evitaacutevel
possivelmente porque a proacutepria seleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear em criteacuterio de qualidade
da informaccedilatildeo selecionou municiacutepios com condiccedilotildees socioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacutevel inferir que a formulaccedilatildeo de tipologias de causas de
morte evitaacuteveis pode contribuir para a identificaccedilatildeo de fatores que afetam a mortalidade Para
a realidade brasileira em que haacute ainda marcantes diferenciais regionais e sociais expressos
tambeacutem nos niacuteveis de mortalidade esse tipo de abordagem permite analisar a mortalidade por
causas evitaacuteveis como indicador da qualidade da assistecircncia de sauacutede Apesar de sua
relevacircncia ainda satildeo poucos os estudos desenvolvidos no Brasil que utilizam esse indicador
mais explorado em estudos da mortalidade infantil e perinatal16-18 Mesmo em outros paiacuteses
da Ameacuterica Latina tambeacutem satildeo poucos os estudos nessa linha a abordagem da mortalidade
evitaacutevel tem sido mais direcionada para outras classificaccedilotildees que estabelecem uma
categorizaccedilatildeo das causas de morte segundo o grau de evitabilidade considerando tambeacutem
causas passiacuteveis de serem evitadas atraveacutes de accedilotildees de sauacutede puacuteblica e melhorias nas
condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo38-40
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelises de mortalidade publicadas indicam um padratildeo
consistente de decliacutenio na mortalidade evitaacutevel que se caracteriza por uma velocidade de
queda mais acentuada do que a da mortalidade por outras causas3 8 41 Devido a essas
58
mudanccedilas existe uma tendecircncia de forte reduccedilatildeo da mortalidade proporcional por causas
evitaacuteveis Os estudos sugerem que pelo menos em parte o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede4 12-14 42-44 A qualidade da atenccedilatildeo estaacute
relacionada a diferentes elementos relativos agrave estrutura organizacional do sistema de sauacutede agrave
oferta e ao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos resultados em termos do impacto na condiccedilatildeo
individual e coletiva de sauacutede36 A relaccedilatildeo entre esses diferentes componentes representa um
importante recurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees da qualidade da assistecircncia para aleacutem das
anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade evitaacutevel A anaacutelise da mortalidade por
causas evitaacuteveis pode ser portanto uacutetil para o planejamento de sauacutede considerando que
oferece um indicador sensiacutevel para acompanhar os efeitos de poliacuteticas de sauacutede que
preconizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramento da atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave populaccedilatildeo45
Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais e locais sejam capazes de
identificar quais satildeo as accedilotildees que devem ser priorizadas no sentido de aumentar a capacidade
resolutiva das intervenccedilotildees de sauacutede para a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as diferenccedilas de mortalidade podem pelo menos parcialmente ser
explicadas pela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a incidecircncia pode ser alterada por intervenccedilatildeo
meacutedica variaccedilotildees na incidecircncia indicam possiacuteveis variaccedilotildees na qualidade do cuidado
meacutedico5 Poreacutem se por um lado as diferenccedilas de tendecircncia na incidecircncia de causas evitaacuteveis
devem-se a diferenccedilas na efetividade de certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo e tratamento) podem
tambeacutem ser espontacircneas e devidas a outros fatores que natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como por
exemplo a raacutepida difusatildeo de estilos de vida alternativos e mais saudaacuteveis14
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessas questotildees eacute a necessidade de tornar mais complexa a
capacidade para avaliar sistemas de sauacutede valendo-se de dados agregados de mortalidade
Essa exigecircncia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo da mortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo da
extensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que se observe uma tendecircncia de decliacutenio nas taxas de
mortalidade por causas evitaacuteveis Nesse caso os estudos ecoloacutegicos satildeo indicados pois
permitem analisar o impacto de variaacuteveis de contexto que natildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel
individual Da perspectiva da sauacutede puacuteblica a abordagem ecoloacutegica pode ser de grande
interesse considerando-se a necessidade de avaliar os efeitos das poliacuteticas de sauacutede46
59
Por outro lado deve-se considerar ainda que os estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis
podem apresentar diferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias em razatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas
estudadas Uma tipologia de causas evitaacuteveis eacute sempre determinada pelos propoacutesitos da
anaacutelise Deve ficar claro que essa escolha vai influenciar os resultados encontrados9 Portanto
no estudo realizado eacute importante considerar que na seleccedilatildeo de causas de morte foram
identificados aqueles grupos de causas que podem ser considerados como mais suscetiacuteveis a
diferentes tipos de atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o interesse em analisar o impacto das
mudanccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo e oferta de serviccedilos de sauacutede no Brasil Deve-se ter
claro que essa seleccedilatildeo natildeo esgota todas as causas de morte que poderiam tambeacutem ser
consideradas como evitaacuteveis bem como contempla causas que sofrem a influecircncia de outras
intervenccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises de mortalidade por causas no Brasil jaacute evidenciada em outros
estudos29 refere-se ao sub-registro de oacutebitos que ainda persiste como um problema importante
para um grande nuacutemero de municiacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepios deste estudo os
indicadores de qualidade da informaccedilatildeo (menos de 10 de causas mal definidas por
exemplo) foram aplicados desde o periacuteodo do estudo (1983 a 1985) quando os sistemas de
informaccedilatildeo provavelmente apresentavam maior grau de sub-registro Em anos recentes
muitos esforccedilos tecircm sido desenvolvidos no sentido de produzir estatiacutesticas oficiais de boa
qualidade reduzindo o sub-registro de oacutebitos e aprimorando a classificaccedilatildeo de causas baacutesicas
nas declaraccedilotildees de oacutebitos47 Esse eacute um aspecto a ser considerado pois informaccedilotildees de boa
qualidade minimizam os vieses que podem ser introduzidos na anaacutelise pela variabilidade de
coacutedigos de causas devido a mudanccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8) e tambeacutem por
problemas no registro de causas para populaccedilotildees mais velhas sujeitas a apresentarem em
maior grau causas muacuteltiplas de morte26
A partir dos criteacuterios adotados foram selecionados somente 117 municiacutepios brasileiros
Desses a grande maioria estaacute localizada no Sudeste e Sul Por um lado esse eacute um desafio
para as anaacutelises de mortalidade uma vez que o universo de estudo muitas vezes natildeo permite
captar as especificidades regionais existentes e por si soacute jaacute remete a problemas na atenccedilatildeo agrave
sauacutede Mas por outro lado os municiacutepios selecionados detecircm um terccedilo da populaccedilatildeo
brasileira ndash cerca de 33 do total segundo o Censo Demograacutefico de 2000 Ao mesmo tempo
60
satildeo aqueles onde a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede mais avanccedilou pois cerca de 70 deles
jaacute se encontravam em junho de 2005 em um estaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
era de responsabilidade do municiacutepio que recebia o total de recursos federais programados
para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio48
Assim pressupondo que conforme argumenta Chackiel49 nenhuma informaccedilatildeo sobre
mortalidade eacute totalmente despreziacutevel desde que se conheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba o
que se pode esperar dela a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode ser relevante na
discussatildeo sobre a aplicabilidade desse indicador para avaliar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedica
prestada Os resultados deste estudo sugerem que o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis no Brasil entre 1983 e 2002 pode ser creditado em parte agraves mudanccedilas na oferta e no
acesso a serviccedilos de sauacutede Entretanto o peso relativamente expressivo das causas evitaacuteveis
no total de oacutebitos e os niacuteveis das taxas de mortalidade por essas causas no Brasil podem ser
um indicativo de que o sistema de sauacutede ainda natildeo eacute suficientemente capaz de enfrentar essa
questatildeo em consonacircncia com os resultados de estudo realizado na Inglaterra nos anos 19702
Cabe ressaltar ainda a persistecircncia de aspectos natildeo esclarecidos relacionados possivelmente
com diferenciais regionais e socioeconocircmicos na mortalidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidade
no acesso aos serviccedilos de sauacutede deve ser entatildeo abordada tendo em vista que pode ser um dos
fatores explicativos para as variaccedilotildees existentes na mortalidade por causas evitaacuteveis entre as
regiotildees e grupos sociais Estudos nessa direccedilatildeo podem revelar novos paracircmetros para avaliar a
importacircncia da atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mortalidade evitaacutevel no Brasil
AGRADECIMENTOS
O presente estudo foi parcialmente apoiado pela Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado
de Minas Gerais (Processo nordm CDS 162498)
61
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49 Chackiel J La investigacion sobre causas de muerte en la America Latina Notas Poblaacutecion 1987449-30
65
TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de Causas Idade (Anos)
CID_9b CID_10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21 Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44 Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50 Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55 Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07 Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14 Epilepsia 0-74 345 G40-G41 Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69 Influenza 0-74 487 J10-J11 Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18 Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Infecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09 Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80 Coqueluche 0-14 033 A37 Septicemia 0-74 38 A40-A41 Sarampo 1-14 55 B05 Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62 Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81 Leucemia 0-74 204-208 C91-C95 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09 Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
1-14 460-479 488-519
J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27 Apendicite 0-74 540-543 K35-K38 Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46 Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81 Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19
N25-N27 Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28 Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
0-74 E870-E876 E878-E879
Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25 aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004 b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID_9 (1983-1992) c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID_10 (1993-2002)
66
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 2002 Grupo de causas Homens Mulheres Total N a N a N a
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
460200 4528 467888 5584 928088 5005
Doenccedilas cerebrovasculares 232262 2285 188492 2250 420754 2269 Pneumonia 130704 1286 83655 998 214359 1156 Diabetes mellitus 66545 655 78142 933 144687 780 Neoplasma maligno da mama 166 002 61855 738 62021 334 Neoplasma maligno do colon e reto
20923 206 22721 271 43644 235
Neoplasma maligno do colo do uacutetero
0 000 24297 290 24297 131
Epilepsia 5517 054 2956 035 8473 046 Neoplasma maligno da pele 2245 022 1086 013 3331 018 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero
0 000 2548 030 2548 014
Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1720 021 2077 011 Influenza 554 005 416 005 970 005 Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
254441 2504 205215 2449 459656 2479
Doenccedilas hipertensivas 58283 573 54226 647 112509 607 Infecccedilotildees intestinais 35311 347 27432 327 62743 338 Tuberculose 38113 375 13395 160 51508 278 Septicemia 27575 271 21598 258 49173 265 Nefrite e nefrose 26527 261 19981 238 46508 251 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo
18189 179 16104 192 34293 185
Leucemia 15304 151 12896 154 28200 152 Uacutelcera peptica 11553 114 5032 060 16585 089 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo
5505 054 9221 110 14726 079
Mortalidade materna 0 000 10411 124 10411 056 Colelitiase e Colecistite 2837 028 3962 047 6799 037 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
3273 032 2719 032 5992 032
Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
2165 021 1980 024 4145 022
Doenccedila de Hodgkin 2449 024 1532 018 3981 021 Heacuternia abdominal 1766 017 1785 021 3551 019 Apendicite 1808 018 1187 014 2995 016 Sarampo 957 009 852 010 1809 010 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite)
1156 011 646 008 1802 010
Neoplasma maligno do testiacuteculo
1467 014 0 000 1467 008
Coqueluche 203 002 256 003 459 002 Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301690 2968 164731 1966 466421 2516 Total de causas evitaacuteveis 1016331 10000 837834 10000 1854165 10000 Total de causas (inclusive evitaacuteveis)
3126492 - 1821526 - 4948018 -
FonteMSDATASUSSIM a Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
67
TABELA 3 Taxas de mortalidade padronizadas por idade e grupo de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983-1992 1993-2002 Razatildeo de taxas Variaccedilatildeo 1983-1992 1993-2002 Razatildeo
de taxas Variaccedilatildeo Grupos de causas evitaacuteveis
(a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 -2466 9613 7593 127 -2101Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 -3129 4809 3316 145 -3105Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 -2149 3273 2602 126 -2050
Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 -531
Total de causas 67719 60625 112 -1048 37576 31523 119 -1611 aTaxa de mortalidade100000 habs- idade entre 0-74 anos
68
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis
Brasil
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
(EDTP)
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica (EMTAM)
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) Variaacuteveis
IRR (IC 95) IRR (IC 95) IRR (IC 95)
Periacuteodo de anaacutelise
1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)
1993-2002 1 1 1
Sexo
Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)
Mulheres 1 1 1
Idade
0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)
15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)
45-64 anos 0272 (0265 - 0279) 0317 (0306 - 0328) 0261 (0251 - 0271)
65-74 anos 1 1 1
Regiotildees
Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)
Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)
Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)
Sul 1 1 1 Niacutevel Soacutecio-Econocircmicoa
0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -
Desigualdadeb - - - - 1039 (1019 - 1059) 0970 (0945 - 0995) IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) a Variaveis percentual de pessoas de 25 anos ou mais de idade com 12 anos ou mais de estudo renda per capita e percentual de pessoas de 25 anos ou mais com menos de 4 anos de estudo b Variaveis iacutendice de Gini razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobres Significativo a 001 (p lt 001) Significativo a 005 (p lt 005)
69
ARTIGO 3
DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL
NO BRASIL (1983-2005)
70
RESUMO
Objetivos Analisar os diferenciais da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede segundo sexo Material e Meacutetodos Foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2005 Foram estudados os oacutebitos por causas evitaacuteveis de 117 municiacutepios brasileiros selecionados segundo trecircs grupamentos de causas de morte evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados As taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis apresentaram um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para homens quanto para mulheres Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis selecionadas As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior seriam mais beneficiadas caso fossem removidas as causas evitaacuteveis Conclusotildees A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres As accedilotildees de sauacutede devem incorporar medidas que busquem reduzir os diferenciais entre os sexos
Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Homens Mulheres Brasil
71
ABSTRACT Objective To analyze sex differences in mortality by avoidable causes through adequate health care Material and Methods Deaths by avoidable causes between 1983 and 2005 were analysed Avoidable mortality in 117 Brazilian municipalities was studied by choosing three groups of death causes (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease The mortality rates were standardized by age using the population of Brazil of 1991 as age distribution standard The association between avoidable mortality and demographic and socioeconomic conditions and health care variables was analyzed through negative binomial regression The technique of multiple decrement was applied to evaluate the importance of the causes incidence in life expectancy for men and women Results Avoidable mortality rates declined between 1983 and 2005 for men and women as well Men presented a greater risk of death against women for all three groups of avoidable causes after the control of variables Women who had greater chances of survival than men would benefit more if avoidable causes were removed Conclusions The analysis of sex mortality differentials by avoidable causes represents a useful tool for monitoring health situation The health policy intervention must incorporate measures that aim to reduce the gender differences Key-words Mortality Causes of Death Men Women Brazil
72
INTRODUCcedilAtildeO
Estudos sobre diferenciais de mortalidade entre homens e mulheres apontam para o
fenocircmeno de que a populaccedilatildeo feminina experimenta taxas mais baixas de mortalidade geral e
tambeacutem por causas de morte especiacuteficas12 As razotildees para isto tecircm sido creditadas agraves
diferenccedilas bioloacutegicas e agrave adoccedilatildeo de estilos de vida distintos relacionados a questotildees de
gecircnero (sexo construiacutedo culturalmente) 34
O fenocircmeno da sobremortalidade masculina tem sido observado especialmente na populaccedilatildeo
adulta jovem tanto no mundo desenvolvido como em regiotildees em desenvolvimento35
Frequumlentemente um indicador utilizado para medir os diferenciais entre sexos eacute a esperanccedila
de vida ao nascer No Brasil em 2000 a esperanccedila de vida ao nascer era de 667 anos para os
homens e de 744 anos para as mulheres com um diferencial a favor da populaccedilatildeo feminina
de 76 anos Ressalta-se que apesar das tendecircncias de reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade e
aumento da esperanccedila de vida ao nascer observa-se que em 2005 a diferenccedila entre os sexos
natildeo se alterou jaacute que a esperanccedila de vida ao nascer para os homens atingiu 682 anos e para
as mulheres 758 anos6
Anaacutelises sobre a estrutura de mortalidade por causas de morte podem auxiliar no
entendimento do comportamento da mortalidade de homens e mulheres A identificaccedilatildeo dos
grupos de causas que contribuiacuteram para o decliacutenio da mortalidade possibilita conhecer
melhor quais as causas que podem influenciar a reduccedilatildeo ou ampliaccedilatildeo dos diferenciais entre
os sexos7 A utilizaccedilatildeo de listas de classificaccedilatildeo de causas de morte serve como ferramenta
para a avaliaccedilatildeo dos riscos diferenciados para cada sexo Neste aspecto vale considerar
abordagens como a da mortalidade evitaacutevel que se propotildee analisar as mortes que natildeo
deveriam ocorrer na presenccedila de uma eficaz e preventiva accedilatildeo de sauacutede8
A mortalidade evitaacutevel representa um indicador de deficiecircncias potenciais na atenccedilatildeo agrave sauacutede
e sua anaacutelise pode indicar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por
atenccedilatildeo meacutedica adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores
para um dos sexos frente ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento
meacutedico9 Falta investigar se ao controlar fatores como condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas idade
73
oferta e acesso aos serviccedilos de sauacutede o risco de morrer para a populaccedilatildeo eacute diferenciado
segundo sexo e para quais causas de morte observa-se um diferencial mais expressivo
No Brasil uma anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede deve
considerar o fato de que nas uacuteltimas deacutecadas o contexto brasileiro sofreu mudanccedilas
significativas que possivelmente influenciaram os indicadores de sauacutede Particularmente
ocorreram importantes transformaccedilotildees no modelo assistencial de sauacutede que passou a ser
norteado por diretrizes de descentralizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos
com prioridade para accedilotildees preventivas de sauacutede e ecircnfase no desenvolvimento de mecanismos
de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo formalizado no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS10 Estudos
sugerem que eacute possiacutevel creditar em parte ao modelo implementado no SUS a reduccedilatildeo dos
niacuteveis de mortalidade evitaacutevel verificada no periacuteodo 1983-200211
O presente estudo tem como objetivo analisar os diferenciais de mortalidade nas populaccedilotildees
masculina e feminina brasileiras no periacuteodo de 1983 a 2005 com ecircnfase nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede O periacuteodo analisado abarca uma fase decisiva do processo de
mudanccedilas na organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes fator relevante para a anaacutelise das
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede que representa um indicador indireto da qualidade da
assistecircncia prestada
MATERIAL E MEacuteTODOS
Tendo em vista o interesse em analisar o impacto de variaacuteveis de contexto a unidade de
anaacutelise utilizada foi o municiacutepio A principal fonte de dados foi o Sistema de Informaccedilatildeo de
Mortalidade do Departamento de Informaacutetica do SUS (DATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede
para obtenccedilatildeo das informaccedilotildees sobre oacutebitos do periacuteodo de 1983 a 2005 Para as populaccedilotildees
masculina e feminina foram utilizadas as estimativas elaboradas pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) disponibilizadas pelo DATASUS por idade A fonte de dados
utilizada para pesquisar as variaacuteveis soacutecio-econocircmicas dos municiacutepios foi o Atlas de
Desenvolvimento Humano para 1991 e 2000 elaborado pelo Programa das Naccedilotildees Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD) em parceria com o Instituto de Pesquisa Econocircmica (IPEA)
e a Fundaccedilatildeo Joatildeo Pinheiro (FJP) 12
74
Em virtude dos problemas de sub-registro e qualidade da informaccedilatildeo de oacutebitos observados
entre os municiacutepios brasileiros13 optou-se pela seleccedilatildeo de municiacutepios segundo criteacuterios de
adequaccedilatildeo da informaccedilatildeo sobre oacutebitos Esses criteacuterios foram populaccedilatildeo maior que 100 mil
habitantes populaccedilatildeo urbana maior que 90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade
menor que 10 percentagem de causas mal definidas menor que 10 Esses criteacuterios foram
utilizados para os trecircs primeiros anos do estudo (1983-1985) para minimizar possiacuteveis vieses
de seleccedilatildeo jaacute que nos anos mais recentes houve melhoria da qualidade da informaccedilatildeo de
sauacutede no paiacutes13 Dos 117 municiacutepios selecionados como de boa qualidade da informaccedilatildeo
sobre oacutebitos 108 estatildeo localizados nas regiotildees Sul e Sudeste do paiacutes caracterizadas como as
de melhor niacutevel soacutecio-econocircmico de maior oferta e cobertura de serviccedilos de sauacutede e menores
niacuteveis de mortalidade
Considerando a importacircncia da seleccedilatildeo de causas de morte foram estudadas as classificaccedilotildees
existentes na literatura de causas evitaacuteveis atraveacutes de accedilotildees como vacinaccedilatildeo tratamento
preventivo diagnoacutestico e tratamento meacutedico apropriado Foi construiacuteda uma proposta de
seleccedilatildeo de causas baseada na classificaccedilatildeo de Nolte McKee8 e nas propostas de Simonato et
al14 e Tobias amp Jackson15 A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos
Foram selecionadas causas de morte evitaacuteveis distinguindo trecircs grupos aquelas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento precoce as evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica e a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conforme pode ser visto no Quadro 1 a definiccedilatildeo
das causas de morte evitaacuteveis restringiu-se aos diferentes componentes da atenccedilatildeo agrave sauacutede
Portanto foram excluiacutedas patologias cuja intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora do controle direto do
sistema de sauacutede incluindo vaacuterios tipos de prevenccedilatildeo primaacuteria Causas externas tambeacutem natildeo
foram incluiacutedas embora se reconheccedila sua importacircncia na sobremortalidade masculina
especialmente da populaccedilatildeo jovem e jaacute tenha sido incorporada em tipologias mais recentes de
causas evitaacuteveis1415 Aleacutem disso as causas perinatais natildeo foram consideradas por falta de
dados diretos disponiacuteveis sobre nascidos vivos para anos anteriores a 1994
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada em trecircs etapas Na anaacutelise descritiva foram calculadas as
taxas de mortalidade padronizadas por idade sendo utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo
a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Na segunda etapa as anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas
aplicando o modelo de regressatildeo binomial negativa A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
75
oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo e as variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983-1992 e 1993-2005) faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e indicadores de condiccedilotildees
soacutecio-econocircmicas A primeira variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de
sauacutede brasileiro entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas em
determinados momentos que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes16 Foram
criados dois indicadores a partir das variaacuteveis socioeconocircmicas selecionadas que explicavam
68 da variaccedilatildeo observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator denominado
ldquoDesigualdaderdquo apresentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a
renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais pobres O segundo fator refere-se ao ldquoNiacutevel
Socioeconocircmicordquo onde foi encontrada uma alta correlaccedilatildeo com as variaacuteveis percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo e renda per
capita Devido a problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel a questatildeo da raccedilaetnia
natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise
Assim para a anaacutelise de associaccedilatildeo foi ajustado para cada grupo de causas evitaacuteveis um
modelo inicial com apenas uma variaacutevel e incluindo gradativamente cada uma das variaacuteveis
explicativas consideradas no estudo Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as
variaacuteveis significativas nos diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis
Na terceira etapa foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento
segundo o meacutetodo dos riscos competitivos para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas
evitaacuteveis na probabilidade de morte sobrevivecircncia e esperanccedila de vida para homens e
mulheres17 Esta teacutecnica permite medir a influecircncia de uma determinada causa de morte na
evoluccedilatildeo da esperanccedila de vida ao nascer assumindo como pressuposto que haacute vaacuterios riscos de
morte agindo simultaneamente em cada indiviacuteduo e que para cada risco existe uma forccedila de
mortalidade As taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento oferecem estimativas das
probabilidades de morte com todas as causas (denominada probabilidade observada) e as
probabilidades de morte se uma causa especiacutefica for retirada (denominada probabilidade
liacutequida) Assim pressupotildee-se que ao se remover uma causa de morte a forccedila das demais natildeo
seja afetada Como a forccedila de mortalidade total eacute o somatoacuterio das forccedilas de mortalidade por
vaacuterias causas a diferenccedila entre a estimativa da esperanccedila de vida caso ningueacutem morresse por
76
uma causa especiacutefica e a esperanccedila de vida observada representa o tempo de vida meacutedio da
populaccedilatildeo sem a causa selecionada17 Embora os pressupostos de independecircncia e aditividade
dos riscos possam suscitar questionamentos estudos jaacute demonstraram que o modelo proposto
por Chiang eacute suficientemente plausiacutevel quando se pretende analisar o efeito da eliminaccedilatildeo de
uma causa de morte sobre os ganhos de esperanccedila de vida de uma determinada populaccedilatildeo18-20
Na construccedilatildeo das taacutebuas de vida por sexo utilizou-se o nuacutemero meacutedio de oacutebitos por idade
para os anos de 2003-2005 Foram elaboradas taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento por sexo
para cada um dos trecircs grupos de causas de morte evitaacuteveis selecionados Foram tambeacutem
calculadas as diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte observada e liacutequida por
grupo de causas evitaacuteveis segundo grupos etaacuterios para homens e mulheres Uma vez que a
idade limite da maioria das causas evitaacuteveis selecionadas foi 74 anos de idade a anaacutelise
baseia-se na expectativa de vida entre o nascimento e a idade de 74 anos ao inveacutes da
expectativa de vida ao nascer
RESULTADOS
No periacuteodo de 1983 a 2005 as mortes evitaacuteveis representaram cerca de 32 dos oacutebitos
masculinos e 46 dos femininos As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
responderam por 453 e 561 do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e
mulheres respectivamente (Tabela 1) Dentre essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as
mais frequentes em ambos os sexos (em torno de 22 - dados natildeo apresentados) As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Neste grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos (em torno de 6
- dados natildeo apresentados) Jaacute a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) foi responsaacutevel por cerca
de 30 dos oacutebitos masculinos por causas evitaacuteveis e 20 dos femininos
Estas diferenccedilas tambeacutem se evidenciam ao se analisar os grupos etaacuterios para as idades entre 0
e 14 anos o percentual praticamente foi equivalente (288 dos oacutebitos masculinos devem-se
a causas evitaacuteveis e 301 dos oacutebitos femininos) A maior diferenccedila entre homens e mulheres
quanto agrave participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos foi encontrada no grupo etaacuterio de
77
15 e 44 anos (382 para as mulheres e 153 para os homens ndash dados natildeo apresentados)
Nas demais idades a diferenccedila natildeo foi muito expressiva sendo um pouco maior para as
mulheres Em relaccedilatildeo agraves taxas especiacuteficas de mortalidade observa-se risco maior para os
homens para todos os grupos de causas evitaacuteveis sendo essa diferenccedila maior ainda agrave medida
que se avanccedila na idade particularmente apoacutes os 45 anos e tambeacutem para os oacutebitos por doenccedila
isquecircmica do coraccedilatildeo (Figura 1)
Ao analisar a evoluccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis ao longo do periacuteodo de 23 anos
observa-se que houve reduccedilatildeo da participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos maior
para homens do que para mulheres (156 e 89 respectivamente ndash dados natildeo
apresentados) Em relaccedilatildeo aos riscos de morte as taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
tambeacutem indicam um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para os homens quanto para
as mulheres A variaccedilatildeo no periacuteodo foi de 50 e 49 para homens e mulheres
respectivamente Essa queda dos niacuteveis de mortalidade se refletiu nos diferenciais entre os
sexos pois a razatildeo entre as taxas de homens e mulheres era de 134 em 1983 e passou para
131 em 2005 (Figura 2) No modelo multivariado os homens apresentaram risco maior de
morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo Natildeo houve alteraccedilatildeo significativa nos resultados com o processo de
inclusatildeo sequumlencial das variaacuteveis de confusatildeo no modelo Entretanto foram observadas
variaccedilotildees entre os grupos de causas ser do sexo masculino representou um risco 14 maior
em relaccedilatildeo ao sexo feminino para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
30 maior para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e cerca
de 117 para as mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (Tabela 2)
Atraveacutes da teacutecnica de muacuteltiplo decremento foram identificadas as mudanccedilas no indicador
esperanccedila de vida com a eliminaccedilatildeo total do efeito de cada um dos grupos de causas evitaacuteveis
(Tabela 3) Ao serem removidas as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce a
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos aumentaria em quase 2 anos para os homens e
quase 5 anos para as mulheres O segundo maior ganho na esperanccedila de vida para os homens
e mulheres se daria com a eliminaccedilatildeo da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (13 anos e 17 anos
respectivamente) Jaacute a retirada das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica aumentaria em quase 1 ano para os homens e em 15 anos para as mulheres No
78
conjunto a retirada das causas evitaacuteveis representaria uma diferenccedila de 54 anos de vida a
mais para a populaccedilatildeo masculina e 92 anos de vida a mais para o contingente feminino
Na Figura 3 satildeo apresentados os diferenciais nas probabilidades de morte ao se eliminar um
grupo de causas de morte em relaccedilatildeo agraves probabilidades observadas Para as mortes por causas
evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce as maiores reduccedilotildees para os homens
ocorreram nas idades mais velhas (acima de 40 anos) Jaacute para as mulheres o impacto passou a
ser mais expressivo a partir dos 25 anos Ressalta-se que as diferenccedilas para esse grupo de
causas evitaacuteveis foram tambeacutem importantes para as idades entre 1 e 4 anos para ambos os
sexos Para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica no caso da
populaccedilatildeo masculina foram as crianccedilas que sofreram um maior impacto nas probabilidades de
morte particularmente para as idades entre 1 e 9 anos Para o sexo feminino neste mesmo
grupo de causas as diferenccedilas ente as probabilidades de morte real e liacutequida foram mais
significativas nas crianccedilas (especialmente entre 1 e 4 anos) e nas idades adultas jovens (ateacute 34
anos) No caso das mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o impacto soacute foi mais expressivo
para as idades mais avanccediladas a partir de 50 anos sendo um pouco maior nos homens em
relaccedilatildeo agraves mulheres
DISCUSSAtildeO
Os resultados apresentados neste trabalho indicam que houve uma queda nos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a 2005
Entretanto a diminuiccedilatildeo observada afetou pouco os diferenciais entre os sexos Ou seja o
risco de morte que era 34 maior para os homens do que para as mulheres em 1983 passou a
ser 31 maior em 2005
A sobremortalidade masculina ocorreu em todos os grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
de variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e a variaacutevel marcadora de mudanccedilas na
organizaccedilatildeo e oferta de assistecircncia agrave sauacutede no periacuteodo estudado Chama atenccedilatildeo o expressivo
risco de morte por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo entre os homens (117 maior) apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo As taxas especiacuteficas foram de maior magnitude para as idades mais
79
avanccediladas e aqui tambeacutem foram observados valores mais elevados para a populaccedilatildeo
masculina
Essa situaccedilatildeo eacute refletida ainda no indicador esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos
As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior do que os homens seriam mais
beneficiadas caso se removessem as causas evitaacuteveis pois o ganho obtido na esperanccedila de
vida entre o nascimento e 74 anos seria maior para elas o que levaria a um aumento no
diferencial entre os sexos
Assim em que pese o fato de que a participaccedilatildeo relativa das causas evitaacuteveis ser maior para
as mulheres todos os indicadores utilizados para analisar as diferenccedilas entre os sexos seguem
uma mesma direccedilatildeo na perspectiva da mortalidade por causas evitaacuteveis ser do sexo
masculino representa um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
selecionados no periacuteodo de 1983 a 2005 O menor peso das causas evitaacuteveis na distribuiccedilatildeo
proporcional de causas entre os homens provavelmente se deve agrave magnitude das mortes
violentas que contribuem em grande medida pelos diferenciais por sexo resultado do padratildeo
de urbanizaccedilatildeo e industrializaccedilatildeo caracteriacutestico particularmente das aacutereas mais desenvolvidas
do paiacutes321 Esta relevacircncia das causas violentas entre os homens pode tambeacutem ser uma
explicaccedilatildeo para o fato de que ao aplicar o meacutetodo de riscos competitivos os ganhos na
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos foram sempre superiores para as mulheres do
que para os homens20
Eacute importante considerar tambeacutem que a composiccedilatildeo dos grupos de causas evitaacuteveis com peso
de determinadas doenccedilas pode ter tido algum efeito sobre os diferenciais encontrados A
eliminaccedilatildeo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce teve uma maior
influecircncia para as mulheres do que para os homens Este eacute um grupo de causas no qual o peso
entre as mulheres jovens eacute maior Este grupo reuacutene causas como doenccedilas cerebrovasculares
neoplasias (mama colo do uacutetero corpo de uacutetero) pneumonia e diabetes mellitus entre outras
Jaacute o grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica apresentou
ganhos menores mas com diferenciais importantes no risco de morte Neste grupo de causas
estatildeo em virtude da sua evitabilidade as infecccedilotildees intestinais cuja mortalidade eacute muito
80
afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo e outras reduziacuteveis por intervenccedilotildees
meacutedicas e ciruacutergicas tais como as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e as
complicaccedilotildees da gravidez e parto Isto pode explicar porque as diferenccedilas entre as
probabilidades de morte real e liacutequida satildeo maiores paras as crianccedilas e para a populaccedilatildeo
feminina adulta jovem
Cabe ressaltar que existem outros possiacuteveis fatores que atuam sobre a mortalidade por causas
evitaacuteveis entre homens e mulheres A adoccedilatildeo diferenciada de estilos de vida alternativos e
mais saudaacuteveis podem estar favorecendo as mulheres25 bem como a procura e utilizaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede sejam de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo como de assistecircncia que tende a ser maior
entre a populaccedilatildeo feminina22 No caso da Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo eacute possiacutevel que o
controle de fatores de risco entre homens e mulheres seja ainda mais diferenciado
Tradicionalmente os homens apresentam maior risco por buscarem cuidados meacutedicos mais
tardiamente ou mesmo ignorarem sintomas23
Outro aspecto que natildeo pode ser desconsiderado eacute que os diferenciais entre os sexos podem
ocorrer de modo distinto nos vaacuterios grupos sociais As parcelas mais carentes da populaccedilatildeo
satildeo as que estatildeo mais expostas aos riscos de contrair e falecer por doenccedilas susceptiacuteveis de
prevenir e curar pois em geral estas doenccedilas se relacionam a problemas em termos de niacuteveis
de vida acesso aos serviccedilos de sauacutede e ineficaacutecia de programas de sauacutede puacuteblica24 Neste
caso a variaacutevel sexo pode ser mais uma questatildeo a ser analisada no enfoque da desigualdade
social pois os homens tendem a apresentar uma menor morbidade auto-referida do que as
mulheres25 mas apresentam uma maior sobremortalidade
Em siacutentese os resultados deste estudo sugerem um decliacutenio da mortalidade no Brasil por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede entre 1983 e 2005 com importantes diferenciais segundo
grupos de causas entre os sexos Em razatildeo das variaccedilotildees e diferenccedilas encontradas a anaacutelise
dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis pode se constituir uma
ferramenta oportuna para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede de populaccedilotildees masculinas e
femininas Aleacutem disso deve-se considerar a importacircncia de avanccedilar na anaacutelise de fatores
relacionados agrave questatildeo de gecircnero que podem estar associados ao risco diferenciado de morte
por causas evitaacuteveis entre homens e mulheres26 Haacute ainda aspectos regionais soacutecio-
81
econocircmicos e culturais que devem ser incorporados aos estudos de mortalidade evitaacutevel
Deve-se considerar ainda natildeo somente as questotildees de acesso aos serviccedilos de sauacutede em
alguma medida jaacute equacionada nos municiacutepios maiores mas de qualidade da assistecircncia
prestada utilizando outros indicadores que possam captar com maior propriedade o impacto
de accedilotildees e programas especiacuteficos sobre as causas de morte evitaacuteveis Reduzir as
desigualdades em sauacutede vai depender em parte de poliacuteticas que privilegiem e garantam
intervenccedilotildees que incorporem novas abordagens de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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84
Quadro 1 Classificaccedilatildeo de causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14Epilepsia 0-74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69Influenza 0-74 487 J10-J11Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80Coqueluche 0-14 033 A37Septicemia 0-74 38 A40-A41Sarampo 1-14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81Leucemia 0-74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza) 1-14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27Apendicite 0-74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81
Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27
Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0-74 E870-E876
E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID 9 (1983-1995)c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID 10 (1996-2005)
Grupo de Causas Idade (em anos)
CID_9b
(1983-1995)CID_10c
(1996-2002)
85
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil - 1983-2005
Grupos de causasn n
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 523012 453 537052 561Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 285928 248 231501 242Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
345371 299 189135 197Total (causas evitaacuteveis) 1154311 1000 957688 1000Total (todas as causas) 3591581 2089917 evitaacuteveis 321 458
Homens Mulheres
Percentual em relaccedilatildeo ao total (todas as causas)
86
Figura 1 Taxas especiacuteficas de mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo - 1983-2005
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Homens Mulheres
87
Figura 2 Evoluccedilatildeo das Taxas de Mortalidade Padronizadas por Causas Evitaacuteveis - Homens e Mulheres - Brasil - 1983-2005
0
50
100
150
200
250
300
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
TGMP
Homens
Mulheres
88
Tabela 2 Razatildeo de taxas de incidecircncia de mortalidade masculina versus feminina por grupos de causas evitaacuteveis ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees e indicadores sociais Brasil 1983-2005
IRR IRR IRR
Ajustada por idade 1144 ( 1101 1188 ) 1301 ( 1249 - 1356 ) 2180 ( 2092 -2271 )
Ajustada por idade e periacuteodo de anaacutelise 1137 ( 1100 - 1175 ) 1300 ( 1253 - 1349 ) 2174 ( 2093 - 2258 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise e regiotildees 1136 ( 1100 - 1174 ) 1300 ( 1258 - 1343 ) 2172 ( 2093 -2253 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2173 ( 2095 - 2255 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico e desigualdade 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2174 ( 2095 2255 )IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) - resultados do modelo de regressatildeo binomial negativa Significativo a 001 (p lt 001)
Oacutebitos por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedicaVariaacuteveis
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento precoce
(IC 95) (IC 95) (IC 95)
89
Tabela 3 Esperanccedilas de vida entre nascimento e 74 anos observadas e estimadas eliminando o efeito dos grupos de causas de morte evitaacuteveis segundo sexo Brasil 2003-2005
x ex exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()
0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588
0 7441 7933 492 661 7589 148 199 7609 168 2261 7430 7923 493 664 7568 138 186 7599 170 2295 7045 7537 492 698 7180 135 192 7215 170 24210 6552 7044 492 750 6687 134 205 6723 170 26015 6060 6551 492 811 6193 133 220 6230 171 28120 5572 6064 492 883 5704 132 237 5743 171 30725 5087 5579 492 967 5217 130 256 5258 171 33730 4605 5096 491 1067 4733 129 279 4776 172 37335 4126 4615 489 1186 4252 127 307 4298 172 41740 3653 4138 485 1328 3777 124 341 3825 172 47245 3191 3668 477 1496 3313 122 383 3362 172 53850 2745 3212 467 1701 2864 119 435 2915 170 62055 2314 2768 454 1961 2431 116 502 2482 168 72660 1905 2345 440 2308 2018 113 592 2070 164 86265 1506 1935 429 2849 1616 110 730 1667 161 106770 1127 1550 423 3754 1235 108 959 1285 158 1402e x = esperanccedila de vida a idade x observadaexi = esperanccedila de vida a idade x estimada eliminando o efeito de grupo x de causas de morte evitaacuteveisexi-ex = diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada eliminando o efeito do grupo x
de causas de morte evitaacuteveis(exi-ex) variaccedilatildeo percentual entre diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada
ex eliminando o efeito do grupo x de causas de morte evitaacuteveis
Oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Homens
Mulheres
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
precoce
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
na atenccedilatildeo meacutedica
90
Figura 3 Diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte real e liacutequida por grupo de causas evitaacuteveis segundo faixas etaacuterias Brasil - 2003-2005
Homens
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Mulheres
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
91
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
92
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede indicam que seu
decliacutenio foi mais raacutepido do que as demais causas ou mesmo a mortalidade geral1 Entretanto
ao analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses em desenvolvimento deve-se refletir
sobre algumas questotildees importantes
Com poucas exceccedilotildees os paiacuteses latino-americanos comeccedilaram a experimentar variaccedilotildees
muito raacutepidas da mortalidade depois da Segunda Guerra Mundial atingindo em primeiro
lugar a mortalidade infantil Este processo de transiccedilatildeo da mortalidade ocorreu de forma bem
mais acelerada em termos de ganhos de esperanccedila de vida do que foi observado nos paiacuteses
desenvolvidos2 Mas estas tendecircncias indicaram muitas vezes uma ausecircncia de equiliacutebrio
interno entre os efeitos da difusatildeo da tecnologia meacutedica e o acesso aos benefiacutecios de niacuteveis
mais elevados de desenvolvimento soacutecio-econocircmico por parte da grande parte da populaccedilatildeo3
Assim a iniquumlidade no acesso aos serviccedilos de sauacutede impediu que os ganhos alcanccedilados
atenuassem os diferenciais na sauacutede
A possibilidade de se aproximar de uma convergecircncia dos niacuteveis de mortalidade ou pelo
menos reduzir os diferenciais existentes entre grupos sociais e regiotildees depende em parte de
como se organiza o sistema de sauacutede Reformas visando a universalizaccedilatildeo da cobertura dos
serviccedilos de sauacutede podem contribuir significativamente para reduzir niacuteveis de morbi-
mortalidade das populaccedilotildees antes desassistidas
Os principais resultados encontrados no presente trabalho satildeo instigantes para o avanccedilo da
discussatildeo do tema O primeiro artigo que tratou da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica elaborada
1 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 2 Arriaga E Chaging trends in mortality decline during the last decades In Ruzicka L et al Differential mortality methodological issues and biosocial factors Oxford Clarendon 1989 3 Palloni A Health levels and care in Latin America the case of infant mortality 1900-1985 In Caldwell JC et al (org) What we know about health transition the cultural social and behavioural determinants of health Canberra ANU 1990 v 1 p 189- 212
93
na Ameacuterica Latina sobre o enfoque da mortalidade evitaacutevel aponta para a necessidade de
validar criteacuterios para aprofundar neste tipo de anaacutelise Para tal eacute necessaacuterio avanccedilar nos
estudos para aleacutem de anaacutelises descritivas que ainda assim satildeo em pequeno nuacutemero no cenaacuterio
latino-americano A definiccedilatildeo das causas de morte que podem ser consideradas evitaacuteveis deve
ser permanentemente avaliada em funccedilatildeo do desenvolvimento e da introduccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas uma vez que a escolha das causas pode influenciar a inferecircncia sobre os
resultados encontrados43 Aleacutem disso eacute importante considerar se esses recursos satildeo acessiacuteveis
agrave populaccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos de sauacutede existentes5 A intensificaccedilatildeo de anaacutelises baseadas
nesta abordagem permitiraacute ampliar as possibilidades de comparaccedilatildeo do comportamento da
mortalidade por causas evitaacuteveis entre regiotildees do paiacutes ou entre paiacuteses
Jaacute o estudo desenvolvido no segundo artigo procurou analisar atraveacutes do indicador
ldquomortalidade por causas evitaacuteveisrdquo quais foram as variaccedilotildees e os diferenciais de sauacutede no
Brasil em um periacuteodo caracterizado por uma reforma contundente do sistema de sauacutede
nacional O estudo analisou a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas
por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e
2002 A partir da hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis no Brasil pode ter sido
afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede particularmente na deacutecada de 90 foram
definidas como variaacuteveis explicativas periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas A primeira
variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de sauacutede brasileiro em
determinados momentos entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de
normas que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes
Os achados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Portanto
conclui-se que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis neste periacuteodo deveu-
4 French KM Jones K Impact of definition on the study of avoidable mortality geographical trends in British deaths 1981-1998 using Charlton and Hollandrsquos definitions Soc Sci Med 200662(6)1443-56 5 Malta DC Duarte EC Causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees efetivas dos serviccedilos de sauacutede uma revisatildeo da literatura Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 2007 12(3)765-776
94
se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
O estudo tambeacutem analisou os diferenciais entre sexos da mortalidade por causas evitaacuteveis no
Brasil Os resultados apresentados no terceiro artigo sugerem que houve tambeacutem uma reduccedilatildeo
nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a
2005 Entretanto o risco de morrer por causas evitaacuteveis se mostrou mais elevado para os
homens e porque nos niacuteveis eram mais altos para estes a reduccedilatildeo observada afetou pouco os
diferenciais entre os dois sexos Assim anaacutelises de mortalidade por causas evitaacuteveis
representam um enfoque apropriado para questotildees que podem estar associadas ao risco
diferenciado de morte entre homens e mulheres devido a aspectos relacionados agrave questatildeo de
gecircnero
Na discussatildeo desenvolvida nos artigos apresentados foram tambeacutem salientadas as limitaccedilotildees
de estudos desta natureza Em primeiro lugar os problemas recorrentes de qualidade da
informaccedilatildeo de oacutebitos no Brasil podem levar a vieses A despeito das iniciativas adotadas para
melhoria da cobertura do registro de oacutebitos e da qualidade das informaccedilotildees sobre causas de
morte no paiacutes observam-se diferenciais significativos entre as regiotildees e uma proporccedilatildeo natildeo
despreziacutevel de oacutebitos com causa de morte classificada como mal definida66 No presente
estudo para equacionar esta questatildeo foram selecionados municiacutepios a partir de criteacuterios
relacionados agrave qualidade da informaccedilatildeo Cabe salientar que os municiacutepios selecionados se
concentraram nas regiotildees mais desenvolvidas do paiacutes ndash Sul e Sudeste com limitaccedilatildeo na
captaccedilatildeo das especificidades regionais existentes Entretanto a populaccedilatildeo residente nestes
municiacutepios correspondia a um terccedilo da populaccedilatildeo brasileira e essas localidades jaacute assumiram
toda a responsabilidade com a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede conforme estabelecido pelo SUS
Em segundo lugar estudos que visam analisar o impacto da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos indicadores
de sauacutede natildeo podem prescindir de considerar que qualquer resultado na condiccedilatildeo de sauacutede
depende tambeacutem de determinantes externos agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede Neste aspecto o desenho
metodoloacutegico do estudo foi construiacutedo de modo a controlar possiacuteveis fatores de confusatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2004 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004
95
relacionados a caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicos da populaccedilatildeo analisada As
anaacutelises de associaccedilatildeo realizadas permitiram identificar as variaacuteveis significativas nos
diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis e foram suficientemente claras ao indicar que a
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil pode explicar em parte a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis Assim apesar de ser difiacutecil discriminar os efeitos da atenccedilatildeo
agrave sauacutede de outras influecircncias na mortalidade os resultados sugerem que de uma visatildeo
contemporacircnea da mortalidade o impacto da atenccedilatildeo meacutedica pode ser significativo
Portanto o presente estudo pretendeu analisar a mortalidade evitaacutevel no Brasil procurando
avaliar se sua evoluccedilatildeo deveu-se a fatores assistenciais Foi uma estrateacutegia compatiacutevel com
uma avaliaccedilatildeo de plausibilidade cujo objetivo eacute avaliar se os objetivos de uma intervenccedilatildeo
foram alcanccedilados devido agrave exposiccedilatildeo a mesma73 Foram delineadas algumas consideraccedilotildees
sobre os desdobramentos potenciais dos estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis como um
indicador indireto da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
Primeiramente ao avaliar os resultados encontrados eacute possiacutevel identificar questotildees que
mereciam uma maior atenccedilatildeo a partir da anaacutelise das variaccedilotildees e diferenciais existentes nas
taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis A anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode
contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas
visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral Neste
sentido estudos de mortalidade devem buscar maior especificidade na seleccedilatildeo de causas de
modo a identificar aquelas patologias com maior potencial de interferecircncia pela atenccedilatildeo agrave
sauacutede A inclusatildeo de variaacuteveis como idade gravidade e outros indicadores podem auxiliar na
anaacutelise do perfil de mortalidade Com base nestas constataccedilotildees a investigaccedilatildeo deve partir
para outra fase que envolve uma avaliaccedilatildeo em profundidade de como os sistemas abordam as
questotildees identificadas no primeiro momento8
Desta forma chega-se a uma questatildeo da maior importacircncia nas avaliaccedilotildees de sistemas de
sauacutede como enfrentar os problemas das desigualdades em sauacutede Em princiacutepio as diferenccedilas
7 Habicht JP Victora CG Vaughan JP Evaluation designs for adequacy plausibility and probability of public heath programme performance and impact International Journal of Epidemiology 1999 28 10-18 8 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
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em sauacutede podem ser combatidas por decisotildees poliacuteticas Assim governantes que pretendam
melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo devem incorporar avaliaccedilotildees e consideraccedilotildees sobre o impacto
na sauacutede das opccedilotildees realizadas no seu processo poliacutetico Alcanccedilar equidade pode ser
entendido como eliminar desvantagens atribuiacuteveis a fatores que extrapolam o controle
individual94 A decisatildeo poliacutetica sobre como favorecer determinadas accedilotildees de sauacutede visando
melhorias na condiccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo representa muito mais do que as opccedilotildees
pessoais sobre a sauacutede A abordagem da evitabilidade pode oferecer pistas relevantes sobre
quais intervenccedilotildees deveriam ser priorizadas e esta estrateacutegia pode significar um passo adiante
para compreender melhor quais satildeo as necessidades especiacuteficas das populaccedilotildees de modo
reduzir as desigualdades em sauacutede
9 Woodward A Kawachi I Why reduce health inequalities Journal Epidemiologic Community Health 2000
4923-929 5
97
APEcircNDICE A
ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA PANAMERICANA DE SALUD
PUBLICA)
282 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007
Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil
Daisy Maria Xavier de Abreu1 Cibele Comini Ceacutesar 2
e Elisabeth Barboza Franccedila3
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas poratenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico a mortalidade por causas evitaacuteveis foi analisada em117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacute-veis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeomeacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as causas de morte evi-taacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacute-odos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que ser-viu como referencial para a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede) Utilizou-se um modelode regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e con-diccedilotildees socioeconocircmicasResultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas ida-des de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foimaior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos decausas evitaacuteveis estudados Observou-se que os homens apresentaram risco maior particular-mente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menorO niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto paraa doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causasevitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilosde sauacutede impulsionadas pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacute-gicos mortalidade
RESUMO
O interesse em avaliar o impacto dossistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre osniacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo foi im-pulsionado por Rutstein et al (1) que
identificaram grupos de causas deoacutebito relacionados agrave qualidade daatenccedilatildeo prestada Essa abordagem con-sidera que se o progresso tecnoloacutegico emeacutedico-cientiacutefico e o modelo assisten-cial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeoe o tratamento de doenccedilas evitaacuteveis odesenvolvimento desse tipo de doenccedila
Palavras-chave
Investigacioacuten original Original research
Abreu DMX Ceacutesar CC Franccedila EB Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e aimplementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil Rev Panam Salud Publica 200721(5)282ndash91
Como citar
1 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeoem Sauacutede Puacuteblica Enviar correspondecircncia paraesta autora no seguinte endereccedilo Av Alfredo Ba-lena 190 sala 9028 Santa Efigecircnia CEP 30130-100Belo Horizonte MG Brasil Tel +55-31-3248-9685e-mail dmxamedicinaufmgbr
2 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Instituto de Ciecircncias Exatas Departamento de Es-tatiacutestica Belo Horizonte (MG) Brasil
3 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Departamento de MedicinaPreventiva e Social Belo Horizonte (MG) Brasil
poderia natildeo ocorrer ou ser interrom-pido em estaacutegios menos avanccediladosDessa forma seria possiacutevel reduzir astaxas de morbidade hospitalar e demortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio doseacuteculo XXI a validade e a aplicabili-dade do conceito de mortalidade evitaacute-vel como uma medida de efeito daatenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradasem vaacuterios estudos conduzidos em pa-iacuteses desenvolvidos (2ndash7) Desde entatildeoverificou-se um crescimento do inte-resse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensu-raccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees temporaisregionais e socioeconocircmicas da mortali-dade por patologias que poderiam serevitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses es-tudos observa-se uma variabilidadenas metodologias aplicadas nos criteacute-rios de seleccedilatildeo de causas de morte e nasvariaacuteveis explicativas e de confusatildeo uti-lizadas (8) A definiccedilatildeo de quais causasde morte podem ser consideradas comoevitaacuteveis tem se modificado no decorrerdo tempo em funccedilatildeo do desenvolvi-mento e da introduccedilatildeo de novas tecno-logias meacutedicas bem como dos objetivosdos estudos realizados (9)
Os trabalhos que abordam tendecircn-cias temporais sugerem que a reduccedilatildeonos niacuteveis de mortalidade por causasevitaacuteveis pode ser explicada pelomenos em parte pelo aumento da efe-tividade dos serviccedilos de sauacutede (10ndash12)O ritmo de decliacutenio pode tambeacutemestar relacionado com a introduccedilatildeo deuma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeomeacutedica (13) Outros estudos compara-tivos tecircm indicado que variaccedilotildees re-gionais existentes na mortalidadepodem estar relacionadas ao acesso agraveassistecircncia que reflete as condiccedilotildees so-cioeconocircmicas da populaccedilatildeo (2 3 1415) As melhorias na oferta e no acessoa serviccedilos de sauacutede de qualidade tive-ram impacto em vaacuterios paiacuteses duranteos anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo damortalidade de crianccedilas de adultosem algumas faixas etaacuterias e de mulhe-res em idades mais avanccediladas (8)
No Brasil a anaacutelise de causas evitaacute-veis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacutepouco desenvolvida (16 17) O criteacuteriode evitabilidade da mortalidade base-ado na classificaccedilatildeo de Rutstein et al(1) vem sendo explorado na maioria
das vezes em estudos sobre mortali-dade infantil e perinatal (18-20) Entre-tanto a abordagem da mortalidadeevitaacutevel na realidade brasileira setorna pertinente em virtude dospadrotildees de morbi-mortalidade vigen-tes que exigem respostas das poliacuteticaspuacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveisde atenccedilatildeo Ainda persistem signifi-cativas diferenccedilas entre regiotildees e mu-niciacutepios brasileiros tanto na distri-buiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave sauacutedequanto no acesso da populaccedilatildeo aosserviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas serefletem na sauacutede da populaccedilatildeo e re-percutem nos niacuteveis e na estrutura damortalidade mantendo ampliando oureduzindo os diferenciais regionais esociais (21 22) Portanto as poliacuteticasde sauacutede devem ser capazes de enfren-tar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiroapresenta como um de seus principaisobjetivos alterar a situaccedilatildeo de desigual-dade na oferta de serviccedilos de sauacutede agravepopulaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi engen-drada a partir de um longo processo cu-mulativo de transformaccedilotildees poliacuteticasmais amplas incrementadas na deacutecadade 1980 (23) Vaacuterias propostas de orga-nizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede antecede-ram e orientaram o modelo consubstan-ciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede(SUS) Esse sistema buscou organizaruma rede assistencial que possibilitasseo acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildeese serviccedilos de sauacutede com um modelobaseado na regionalizaccedilatildeo e hierarqui-zaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo deatividades preventivas e no desenvolvi-mento de mecanismos de participaccedilatildeoda comunidade (24) O processo de mu-danccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990com atos normativos e administrativosque procuraram garantir a acessibili-dade da populaccedilatildeo aos serviccedilos desauacutede com repercus-satildeo nos indicado-res de sauacutede da populaccedilatildeo (25)
Nesse contexto justifica-se o desen-volvimento de estudos para identificaras implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorri-das a partir da implementaccedilatildeo do SUSpara a sauacutede da populaccedilatildeo brasileiraAo se ampliar o acesso aos serviccedilos desauacutede seria esperada uma reduccedilatildeonas causas de morte evitaacuteveis por
atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o pre-sente trabalho teve como objetivo ana-lisar a mortalidade por causas evitaacute-veis em municiacutepios brasileiros noperiacuteodo de 1983 a 2002 relacionando-acom o processo de reorganizaccedilatildeo dosistema de sauacutede brasileiro
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja uni-dade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foraminvestigados os oacutebitos por causas evi-taacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Afonte de dados para oacutebitos foi o Sis-tema de Informaccedilotildees sobre Mortali-dade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede Asestimativas populacionais foram obti-das junto ao Instituto Brasileiro deGeografia e Estatiacutestica (IBGE) Osdados foram processados pelo pro-grama Tabwin 32 com programaccedilatildeodos arquivos de conversatildeo e defini-ccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e cau-sas selecionadas (baseadas na NonaRevisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacionalde Doenccedilas CID-9 para os anos de1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a2002) Considerando-se que o uso deduas versotildees da CID poderia represen-tar um problema para a anaacutelise daevoluccedilatildeo da mortalidade por causas(8 26) a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveisbaseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitoso que garantiu que as mesmas patolo-gias fossem incluiacutedas na classificaccedilatildeode causas evitaacuteveis utilizada
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de quali-dade das informaccedilotildees de oacutebitos aindaexistentes no Brasil (27ndash29) foram defi-nidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeopara seleccedilatildeo dos municiacutepios deste es-tudo populaccedilatildeo maior do que 100 milhabitantes populaccedilatildeo urbana maior doque 90 desvio meacutedio da taxa geral demortalidade (DTGM) menor do que10 porcentagem de causas mal defi-nidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-seao fato de que municiacutepios maiores emais urbanizados dispotildeem de melho-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
res condiccedilotildees em termos da oferta deserviccedilos de sauacutede e melhor qualidadenas informaccedilotildees Quanto ao DTGMvalores menores do que 10 indicammaior estabilidade das taxas com con-trole de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesti-cas Aleacutem desses um dos indicadoresclaacutessicos da qualidade das infor-maccedilotildees sobre mortalidade eacute a pro-porccedilatildeo de oacutebitos atribuiacutedos a causasmal definidas que deve ser menor doque 10 (26)
A partir desses criteacuterios foram in-cluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros Agrande maioria encontra-se nas regiotildeesSudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios res-pectivamente o que representa cercade 92 dos 117 municiacutepios) com pou-cos municiacutepios localizados no Nor-
deste e Centro-Oeste (cinco e quatromuniciacutepios respectivamente) Ne-nhum municiacutepio da Regiatildeo Norte foiselecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis deoacutebito considerou-se a revisatildeo das clas-sificaccedilotildees de causas evitaacuteveis realizadapor Nolte e McKee (8) e as propostasde Simonato et al (30) e Tobias e Jack-son (31) Esta uacuteltima ampliou e qualifi-cou as classificaccedilotildees desenvolvidaspor Charlton et al (2) e Mackenbach etal (12) Foi construiacuteda uma tipologiaadaptada de causas evitaacuteveis com trecircsgrupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedopelas causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce incluindo causasde morte para as quais haacute evidecircnciasde que cuidados meacutedicos preventivospodem postergar ou impedir o avanccediloda doenccedila (neoplasmas de mamauacutetero pele dentre outras) ou a re-correcircncia dos eventos (acidente vascu-lar cerebral por exemplo) O segundogrupo foi composto por causas consi-deradas evitaacuteveis por melhoria no tra-tamento e na atenccedilatildeo meacutedica Nestegrupamento foram incluiacutedas porexemplo as infecccedilotildees intestinais cujamortalidade eacute altamente afetada portratamento com antibioacuteticos e vaci-naccedilatildeo Tambeacutem fazem parte destegrupo em virtude da sua evitabilidade
TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas Idade (anos) CID 9b CID 10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoceNeoplasma maligno do coacutelon e reto 0 a 74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0 a 74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0 a 74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 a 74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 a 44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0 a 74 240-246 E00-E07Diabetes melito 0 a 74 250 E10-E14Epilepsia 0 a 74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0 a 74 430-438 I60-I69Influenza 0 a 74 487 J10-J11Pneumonia 0 a 74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0 a 74 600 N40
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0 a 14 001-009 A00-A09Tuberculose 0 a 74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 0 a 74 032 037 045 A36 A35A80Coqueluche 0 a 14 033 A37Septicemia 0 a 74 38 A40-A41Sarampo 1 a 14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0 a 74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0 a 74 201 C81Leucemia 0 a 74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0 a 74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0 a 74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 1 a 14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99Uacutelcera peacuteptica 0 a 74 531-533 K25-K27Apendicite 0 a 74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0 a 74 550-553 K40-K46Colelitiacutease e colecistite 0 a 74 574-5751 K80-K81Nefrite e nefrose 0 a 74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27Mortalidade materna 0 a 74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0 a 74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0 a 74 E870-E876 E878-E879 Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0 a 74 410-414 I20-I25
a Seleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al (30) Tobias e Jackson (31) e Nolte e McKee (8)b Nona revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1983 a 1992)c Deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1993 a 2002)
por intervenccedilotildees meacutedicas e ciruacutergicasas doenccedilas hipertensivas a uacutelcera peacutep-tica a apendicite e a complicaccedilotildees dagravidez e do parto A mortalidade poressas causas estaacute relacionada com umacomplexa articulaccedilatildeo no interior do sis-tema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutes-tico acurado acesso a serviccedilos especia-lizados e adequada atenccedilatildeo meacutedica eciruacutergica (30) Assim no segundogrupo foram incluiacutedas causas para asquais as taxas de mortalidade podemser significativamente reduzidas portratamento meacutedico e ciruacutergico exis-tente mesmo quando o processo dadoenccedila esteja totalmente desenvolvidoO terceiro grupo correspondeu agravedoenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo conside-rada em separado devido ao seu pesorelativo na mortalidade geral Aleacutemdisso natildeo haacute consenso sobre qual eacute otipo de intervenccedilatildeo meacutedica que priori-tariamente tem impacto na ocorrecircnciadessa doenccedila (8)
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacute-veis procurou abarcar diferentes tiposde atenccedilatildeo agrave sauacutede Na escolha dascausas foram excluiacutedas aquelas para asquais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre forado controle direto do sistema de sauacutedeincluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeoprimaacuteria conforme proposto porCharlton et al (2) e por Mackenbach et al (12) Foram observados ainda osgrupos etaacuterios para os quais cada pato-logia pode ser classificada como poten-cialmente evitaacutevel A idade limite con-siderada para a maioria das causas foi74 anos (tabela 1) tendo em vista astendecircncias de aumento da esperanccedilade vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na pos-sibilidade de intervenccedilatildeo visando a re-duccedilatildeo das taxas de mortalidade acimadessa faixa etaacuteria (8)
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas ascausas perinatais por falta de dadosdisponiacuteveis sobre nascidos vivos paraanos anteriores a 1994 Sabe-se que oenfoque da evitabilidade eacute recomen-dado para esses oacutebitos dado que boaparte deles especialmente em paiacutesesem desenvolvimento poderia ser evi-tada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao receacutem-nascido (2032) No Brasil jaacute existe uma discussatildeosobre o tema no sentido de se elaboraruma classificaccedilatildeo que possa ser utili-
zada para esse grupo etaacuterio em espe-cial e para as demais idades (33)
Foram selecionadas as seguintes va-riaacuteveis socioeconocircmicas percentual depessoas com idade igual ou maior doque 25 anos e 12 anos ou mais de es-tudo percentual de pessoas com idadeigual ou maior do que 25 anos e menosde 4 anos de estudo razatildeo entre arenda meacutedia dos 10 mais ricos e ados 40 mais pobres (medida do graude desigualdade na distribuiccedilatildeo de in-diviacuteduos segundo a renda domiciliarper capita) iacutendice de Gini renda per ca-pita e esperanccedila de vida ao nascer Asvariaacuteveis socioeconocircmicas foram obti-das do Atlas do Desenvolvimento Hu-mano no Brasil com indicadores paraos anos de 1991 e 2000 disponiacuteveis pormuniciacutepio Esses anos correspondemaos dois uacuteltimos censos demograacuteficosbrasileiros (34)
Como foram utilizadas variaacuteveis so-cioeconocircmicas possivelmente correla-cionadas e para evitar problemas deestimaccedilatildeo do modelo foi aplicada ateacutecnica de anaacutelise fatorial para criaccedilatildeode novos indicadores socioeconocircm-icos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos das variaacuteveis foramgerados dois fatores que explicavam68 da variaccedilatildeo observada nas variaacute-veis originais O primeiro fator apre-sentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveisiacutendice de Gini e razatildeo entre a rendameacutedia dos 10 mais ricos e dos 40mais pobres e recebeu o nome de ldquode-sigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator eraaltamente correlacionado com as va-riaacuteveis percentual de pessoas comidade igual ou maior do que 25 anos e12 anos ou mais de estudo percentualde pessoas com idade igual ou maiordo que 25 anos e menos de 4 anos deestudo e renda per capita e foi denomi-nado ldquoniacutevel socioeconocircmicordquo (NSE) Aquestatildeo da raccedilaetnia natildeo foi intro-duzida no modelo de anaacutelise por pro-blemas de qualidade da informaccedilatildeodisponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores deconfusatildeo foram consideradas ainda asvariaacuteveis sexo faixa etaacuteria (divididaem 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo geograacuteficabrasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por cau-sas foi considerado o nuacutemero de oacutebi-tos por grupo de causas evitaacuteveis noperiacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculodas taxas de mortalidade padroni-zadas por idade foi utilizada comodistribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a popu-laccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa escolhabaseou-se na consideraccedilatildeo de que apopulaccedilatildeo brasileira nesse ano poderiarepresentar uma meacutedia razoaacutevel dasdistribuiccedilotildees etaacuterias proporcionaisexistentes no paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram rea-lizadas inicialmente atraveacutes do mo-delo de regressatildeo de Poisson Na apli-caccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-seigualdade entre a meacutedia e a variacircnciaEntretanto quando a variabilidade eacutemaior do que a meacutedia considera-seque haacute sobredispersatildeo ou seja a supo-siccedilatildeo baacutesica do modelo mdash de igual-dade entre a meacutedia e a variacircncia mdash natildeoeacute vaacutelida (35) Uma alternativa nessecaso eacute o modelo binomial negativoque considera a sobredispersatildeo comoresultado de uma heterogeneidadenatildeo observada O modelo binomial ne-gativo oferece como paracircmetro a razatildeode taxas de incidecircncia (incidence rateratio IRR) da mesma forma que o mo-delo de Poisson O IRR indica qual foia alteraccedilatildeo na incidecircncia (expressa em) associada ao acreacutescimo unitaacuterio navariaacutevel explicativa em anaacutelise comtodas as outras variaacuteveis do modelomantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveisexplicativas considerados foram ajus-tados o modelo de Poisson e o modelobinomial negativo e atraveacutes do testeda razatildeo de verossimilhanccedila verificou-se a significacircncia do paracircmetro indica-tivo de heterogeneidade natildeo obser-vada (α) Em todos os casos a hipoacutetesede nulidade do paracircmetro α foi rejei-tada Dessa forma a anaacutelise final foirealizada atraveacutes do modelo binomialnegativo que foi ajustado para identi-ficar mudanccedilas no niacutevel e na variaccedilatildeoda mortalidade evitaacutevel A variaacutevelresposta foi o nuacutemero de oacutebitos se-gundo as causas evitaacuteveis seleciona-
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das As variaacuteveis explicativas selecio-nadas foram periacuteodo (1983 a 1992 e1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da popu-laccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeobrasileira e condiccedilotildees socioeconocircmi-cas O criteacuterio de significacircncia adotadofoi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos refletea hipoacutetese de que a mortalidade porcausas evitaacuteveis pode ter sido afetadapelas mudanccedilas operadas no sistemade sauacutede em determinados momentosFoi considerada como marcador dessasmudanccedilas a introduccedilatildeo de normas queredefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilosde sauacutede (25) ou seja portarias do Mi-nisteacuterio da Sauacutede que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicaspara o processo de descentralizaccedilatildeo daspoliacuteticas de sauacutede A Norma Operacio-nal SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS0193) pode ser considerada como re-ferencial do processo de implantaccedilatildeodo SUS na medida em que procurousistematizar o processo de descentrali-zaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilosde sauacutede transferindo para os estadose municiacutepios as responsabilidades deoperacionalizaccedilatildeo do SUS antes con-centradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de0 a 74 anos de idade nos municiacutepiosselecionados Na populaccedilatildeo masculinaesses oacutebitos representaram 3251 dototal de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveisde 3 126 492 oacutebitos por todas as cau-sas) e na populaccedilatildeo feminina 4600(837 834 oacutebitos por causas evitaacuteveis de1 821 526 oacutebitos por todas as causas)(tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce responderam por4528 e 5584 do total de oacutebitos porcausas evitaacuteveis para homens e mu-lheres respectivamente Dentre essasas doenccedilas cerebrovasculares foram asmais frequumlentes em ambos os sexosAs causas evitaacuteveis por melhoria notratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foramresponsaacuteveis por cerca de um quartodos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mu-
lheres Nesse grupo de causas as doen-ccedilas hipertensivas foram as que tiverama maior participaccedilatildeo para ambos ossexos Jaacute a doenccedila isquecircmica do co-raccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dosoacutebitos masculinos e 1966 dos femi-ninos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas demortalidade entre os dois periacuteodos deanaacutelise observou-se que o risco foimaior para o periacuteodo de 1983 a 1992em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002para todos os grupos de causas evitaacute-veis O mesmo natildeo ocorreu com astaxas de morte por causas natildeo evitaacute-veis que se mantiveram praticamenteconstantes tanto para os homensquanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidadepode tambeacutem ser confirmada pela anaacute-lise da variaccedilatildeo percentual das taxaspadronizadas por idade para os gruposde causas evitaacuteveis nos dois periacuteodos(tabela 3) Os resultados indicaram quetanto para homens como para mulhe-res houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mor-talidade A variaccedilatildeo foi semelhantepara as causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo e mais evidente para as cau-sas evitaacuteveis por melhoria no trata-mento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores di-ferenccedilas entre homens e mulheres emtermos de niacuteveis de mortalidade foramobservadas para a doenccedila isquecircmica docoraccedilatildeo sendo que as taxas padroniza-das para as mulheres representarampraticamente a metade daquelas encon-tradas para os homens diferenccedila man-tida mesmo com o decliacutenio das taxas demortalidade por essa causa No tocanteagrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveisas taxas padronizadas apresentaramum pequeno aumento para os homens(variaccedilatildeo de 137) enquanto que paraas mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de531 No total das causas de morte oque se observou foi uma reduccedilatildeo nastaxas de mortalidade sendo essa re-duccedilatildeo um pouco maior para as mu-lheres (1611 contra 1048 para oshomens) Nota-se ainda que as taxaspadronizadas de mortalidade das mu-lheres representaram praticamente ametade das taxas dos homens para ascausas natildeo evitaacuteveis e para o total decausas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os re-sultados das anaacutelises de associaccedilatildeoentre a mortalidade para os grupos decausas evitaacuteveis e variaacuteveis explicati-vas selecionadas Para cada grupo decausas evitaacuteveis foi ajustado um mo-delo incluindo todas as variaacuteveis con-sideradas no estudo Atraveacutes dessemodelo foi possiacutevel identificar as va-riaacuteveis significativas nos diferentesgrupamentos de causas evitaacuteveis
A variaacutevel explicativa de maiorinteresse mdashperiacuteodo de anaacutelise (1983 a1992 e 1993 a 2002)mdash manteve-se sig-nificativa no modelo final (P lt 005)para os trecircs grupos de causas evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle dasituaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geo-graacutefica sexo e idade O risco de mortepor causas evitaacuteveis por diagnoacutestico etratamento precoce foi 3356 maiorno periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeoao periacuteodo de 1993 a 2002 Para osoacutebitos por causas evitaacuteveis por melho-ria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica orisco foi maior cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila is-quecircmica do coraccedilatildeo o risco foi maior2234 no primeiro periacuteodo (1983 a1992) comparativamente ao segundo(1993 a 2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou umaperformance de magnitude variadamas sempre no mesmo sentido o sexomasculino representou um risco maiorem relaccedilatildeo ao sexo feminino Os ho-mens tiveram um risco 1403 maiorpara as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento 3037maior para os oacutebitos por causas evitaacute-veis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maiorpara doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em re-laccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74anos) mostra um risco menor para asidades mais jovens (entre 0 e 14 anos e15 e 44 anos) Esse comportamento foiainda mais acentuado para os oacutebitospor doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeoregional (tomando a Regiatildeo Sul comoreferecircncia por ser uma das regiotildeescom melhores condiccedilotildees socioeconocirc-micas) apresentou tambeacutem situaccedilotildeesparticulares segundo o grupamento decausas evitaacuteveis analisado Essa variaacute-
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vel soacute apresentou significacircncia esta-tiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo con-diccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)para os oacutebitos por doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo com todas as regiotildees apre-sentando risco menor em relaccedilatildeo agrave Re-giatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo ovalor do IRR encontrado para a RegiatildeoNordeste no caso das causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica mdash 4753 maior do que o riscode morte por esse grupo de causas naRegiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por cau-sas evitaacuteveis por diagnoacutestico e trata-mento precoce o risco foi 442 maiorpara o Sudeste quando comparadocom a Regiatildeo Sul
Dentre os dois fatores indicadoresde niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) oprimeiro foi significativo para os oacutebi-tos por causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica Dessa forma sendo NSE umavariaacutevel contiacutenua pode-se inferir quepara cada aumento neste fator houveuma reduccedilatildeo no risco de morte porcausas evitaacuteveis de aproximadamente8 para as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento e de 10para os oacutebitos por causas evitaacuteveis pormelhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacute-dica O fator D indicativo de desigual-dade social soacute natildeo apresentou efeito
significativo para os oacutebitos por causasevitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamentoEntretanto os limites do intervalo deconfianccedila de 95 apresentaram valo-res muito proacuteximos de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicamque houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis demortalidade por causas evitaacuteveis poratenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socio-econocircmico e de variaacuteveis demograacuteficasPara o grupamento de causas evitaacuteveis
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo o sexo Brasil 1983 a 2002
Homens Mulheres Total
Grupo de causas No a No a No a
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 460 200 4528 467 888 5584 928 088 5005Doenccedilas cerebrovasculares 232 262 2285 188 492 2250 420 754 2269Pneumonia 130 704 1286 83 655 998 214 359 1156Diabetes melito 66 545 655 78 142 933 144 687 780Neoplasma maligno da mama 166 002 61 855 738 62 021 334Neoplasma maligno do coacutelon e reto 20 923 206 22 721 271 43 644 235Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 000 24 297 290 24 297 131Epilepsia 5 517 054 2 956 035 8 473 046Neoplasma maligno da pele 2 245 022 1 086 013 3 331 018Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 000 2 548 030 2 548 014Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1 720 021 2 077 011Influenza 554 005 416 005 970 005Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 254 441 2504 205 215 2449 459 656 2479Doenccedilas hipertensivas 58 283 573 54 226 647 112 509 607Infecccedilotildees intestinais 35 311 347 27 432 327 62 743 338Tuberculose 38 113 375 13 395 160 51 508 278Septicemia 27 575 271 21 598 258 49 173 265Nefrite e nefrose 26 527 261 19 981 238 46 508 251Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 18 189 179 16 104 192 34 293 185Leucemia 15 304 151 12 896 154 28 200 152Uacutelcera peacuteptica 11 553 114 5 032 060 16 585 089Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 5 505 054 9 221 110 14 726 079Mortalidade materna 0 000 10 411 124 10 411 056Colelitiacutease e colecistite 2 837 028 3 962 047 6 799 037Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 3 273 032 2 719 032 5 992 032Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica
e atenccedilatildeo meacutedica 2 165 021 1 980 024 4 145 022Doenccedila de Hodgkin 2 449 024 1 532 018 3 981 021Heacuternia abdominal 1 766 017 1 785 021 3 551 019Apendicite 1 808 018 1 187 014 2 995 016Sarampo 957 009 852 010 1 809 010Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 1 156 011 646 008 1 802 010Neoplasma maligno do testiacuteculo 1 467 014 0 000 1 467 008Coqueluche 203 002 256 003 459 002
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301 690 2968 164 731 1966 466 421 2516Total de causas evitaacuteveis 1 016 331 10000 837 834 10000 1 854 165 10000Total de causas (inclusive evitaacuteveis) 3 126 492 ndash 1 821 526 ndash 4 948 018 ndash
Fonte Ministeacuterio da SauacutedeDATASUSSistema de Informaccedilotildees sobre Mortalidadea Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
por diagnoacutestico e tratamento precoce omaior risco no primeiro periacuteodo eacute indi-cativo de que na praacutetica a reorgani-zaccedilatildeo do sistema de sauacutede procurandopriorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter re-percutido sobre a incidecircncia de doenccedilasdiagnosticadas e tratadas precocementee em uacuteltima instacircncia sobre a mortali-dade por essas causas conforme suge-rido por outros estudos (3 36)
Cabe ressaltar que o processo de re-organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede noBrasil natildeo se iniciou em 1988 com a
criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidadeo resultado de um longo processo po-liacutetico para implementaccedilatildeo de pro-postas de conformaccedilatildeo de um modelopuacuteblico de atenccedilatildeo agrave sauacutede Em vir-tude da natureza complexidade eabrangecircncia das mudanccedilas institucio-nais poliacuteticas e operacionais em de-senvolvimento o SUS estaacute ainda su-jeito a aprimoramentos Todavia emque pese toda essa complexidade asmudanccedilas foram mais evidenciadasem diferentes instacircncias de estrutu-
raccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio dadeacutecada de 1990 (24 25 37) Assim eacutepossiacutevel pelo menos em parte credi-tar a essas mudanccedilas o processo dedescenso da mortalidade por causasevitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
A anaacutelise dos dados aqui apresenta-dos demonstrou ainda que no Brasilser do sexo masculino representou umrisco maior para qualquer um dos gru-pos de causas evitaacuteveis analisadossendo que no caso da doenccedila isquecirc-mica do coraccedilatildeo esse diferencial al-
TABELA 3 Distribuiccedilatildeo das taxas de mortalidade padronizadas por idade segundo o grupo de causas evitaacuteveis e o sexo Brasil 1983 a1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983 a 1993 a Razatildeo 1983 a 1993 a Razatildeo1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo 1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo
Grupos de causas (a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 ndash2466 9613 7593 127 ndash2101
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 ndash3129 4809 3316 145 ndash3105
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 ndash2149 3273 2602 126 ndash2050Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 ndash531Total de causas 67719 60625 112 ndash1048 37576 31523 119 ndash1611
a Taxa de mortalidade por 100 000 habitantes idade entre 0 e 74 anos
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis Brasil
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico Causas evitaacuteveis por melhoriae tratamento precoce no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Variaacuteveis IRRa (IC95) IRRa (IC95) IRRa (IC95)
Periacuteodo de anaacutelise1983 a 1992 1336b (1296 a 1377) 1272b (1234 a 1311) 1223b (1185 a 1277)1993 a 2002 1 1 1
SexoMasculino 1140b (1106 a 1176) 1304b (1265 a 1344) 2165b (2086 a 2247)Feminino 1 1 1
Idade0 a 14 anos 0027b (0026 a 0029) 0140b (0133 a 0147) 5E-05b (4E-05 a 6E-05)15 a 44 anos 0030b (0029 a 0031) 0063b (0061 a 0066) 0016b (0015 a 0017)45 a 64 anos 0272b (0265 a 0279) 0317b (0306 a 0328) 0261b (0251 a 0271)65 a 74 anos 1 1 1
RegiotildeesNordeste 1026 (0931 a 1130) 1475b (1270 a 1715) 0695b (0613 a 0788)Sudeste 1044b (1008 a 1081) 1183b (1143 a 1222) 0898b (0863 a 0934)Centro-Oeste 0903b (0837 a 0974) 1057 (0988 a 1131) 0730b (0648 a 0822)Sul 1 1 1
Niacutevel socioeconocircmicoc 0918b (0904 a 0932) 0901b (0888 a 0914) ndash ndashDesigualdaded ndash ndash 1039b (1019 a 1059) 0970e (0945 a 0995)
a IRR = razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio)b Significativo a 001 (P lt 001) c Variaacuteveis percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e menos de 4 anos de es-
tudo e renda per capita d Variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobrese Significativo a 005 (P lt 005)
canccedilou 11651 Em relaccedilatildeo agrave idadeobserva-se um risco menor para as po-pulaccedilotildees mais jovens para todos os gru-pos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agravesauacutede conforme esperado A locali-zaccedilatildeo geograacutefica tambeacutem foi significa-tiva com menor risco para a RegiatildeoSul uma das mais desenvolvidas doPaiacutes para as causas evitaacuteveis por diag-noacutestico e tratamento e para as causasevitaacuteveis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste ondeos riscos foram menores do que na Re-giatildeo Sul (considerada como regiatildeo dereferecircncia) foi exceccedilatildeo entretantoUma explicaccedilatildeo pode ser o fato de queum dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacute-lia) apresentava melhores indicadoressociais e de sauacutede os quais se distin-guiam da meacutedia regional A situaccedilatildeosocioeconocircmica expressa nos dois indi-cadores construiacutedos atraveacutes de anaacutelisefatorial mostrou uma menor influecircnciano comportamento da mortalidade evi-taacutevel possivelmente porque a proacutepriaseleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear emcriteacuterio de qualidade da informaccedilatildeo se-lecionou municiacutepios com condiccedilotildees so-cioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacute-vel inferir que a formulaccedilatildeo de tipolo-gias de causas de morte evitaacuteveis podecontribuir para a identificaccedilatildeo de fato-res que afetam a mortalidade Para a re-alidade brasileira em que haacute aindamarcantes diferenciais regionais e so-ciais expressos tambeacutem nos niacuteveis demortalidade esse tipo de abordagempermite analisar a mortalidade por cau-sas evitaacuteveis como indicador da quali-dade da assistecircncia de sauacutede Apesarde sua relevacircncia ainda satildeo poucos osestudos desenvolvidos no Brasil queutilizam esse indicador mais explo-rado em estudos da mortalidade infan-til e perinatal (16ndash18) Mesmo em ou-tros paiacuteses da Ameacuterica Latina tambeacutemsatildeo poucos os estudos nessa linha aabordagem da mortalidade evitaacuteveltem sido mais direcionada para outrasclassificaccedilotildees que estabelecem uma ca-tegorizaccedilatildeo das causas de morte se-gundo o grau de evitabilidade conside-rando tambeacutem causas passiacuteveis deserem evitadas atraveacutes de accedilotildees desauacutede puacuteblica e melhorias nas con-diccedilotildees de vida da populaccedilatildeo (38ndash40)
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelisesde mortalidade publicadas indicam umpadratildeo consistente de decliacutenio na mor-talidade evitaacutevel que se caracteriza poruma velocidade de queda mais acen-tuada do que a da mortalidade por ou-tras causas (3 8 41) Devido a essas mu-danccedilas existe uma tendecircncia de fortereduccedilatildeo da mortalidade proporcionalpor causas evitaacuteveis Os estudos su-gerem que pelo menos em parte o de-cliacutenio da mortalidade por causas evitaacute-veis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agravesauacutede (4 12ndash14 42ndash44) A qualidade daatenccedilatildeo estaacute relacionada a diferenteselementos relativos agrave estrutura organi-zacional do sistema de sauacutede agrave oferta eao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos re-sultados em termos do impacto na con-diccedilatildeo individual e coletiva de sauacutede(36) A relaccedilatildeo entre esses diferentescomponentes representa um importanterecurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees daqualidade da assistecircncia para mais aleacutemdas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildeesda mortalidade evitaacutevel Entretanto aanaacutelise da mortalidade por causas evitaacute-veis pode ser uacutetil para o planejamentode sauacutede considerando que oferece umindicador sensiacutevel para acompanhar osefeitos de poliacuteticas de sauacutede que preco-nizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramentoda atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave popu-laccedilatildeo (45) Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais elocais sejam capazes de identificar quaissatildeo as accedilotildees que devem ser priorizadasno sentido de aumentar a capacidaderesolutiva das intervenccedilotildees de sauacutedepara a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as dife-renccedilas de mortalidade podem pelomenos parcialmente ser explicadaspela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a in-cidecircncia pode ser alterada por inter-venccedilatildeo meacutedica variaccedilotildees na incidecircnciaindicam possiacuteveis variaccedilotildees na quali-dade do cuidado meacutedico (5) Poreacutem sepor um lado as diferenccedilas de tendecircnciana incidecircncia de causas evitaacuteveisdevem-se a diferenccedilas na efetividadede certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo etratamento) podem tambeacutem ser es-pontacircneas e devidas a outros fatoresque natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como porexemplo a raacutepida difusatildeo de estilos devida alternativos e mais saudaacuteveis (14)
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessasquestotildees eacute a necessidade de tornar maiscomplexa a capacidade para avaliar sis-temas de sauacutede valendo-se de dadosagregados de mortalidade Essa exigecircn-cia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo damortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo daextensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que seobserva uma tendecircncia de decliacutenio nastaxas de mortalidade por causas evitaacute-veis Nesse caso os estudos ecoloacutegicossatildeo indicados pois permitem analisar oimpacto de variaacuteveis de contexto quenatildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel in-dividual Da perspectiva da sauacutede puacute-blica a abordagem ecoloacutegica pode serde grande interesse considerando-se anecessidade de avaliar os efeitos daspoliacuteticas de sauacutede (46)
Por outro lado deve-se considerarainda que os estudos de mortalidadepor causas evitaacuteveis podem apresentardiferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias emrazatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas es-tudadas Uma tipologia de causas evitaacute-veis eacute sempre determinada pelos propoacute-sitos da anaacutelise Deve ficar claro queessa escolha vai influenciar os resulta-dos encontrados (9) Portanto no es-tudo realizado eacute importante considerarque na seleccedilatildeo de causas de morteforam identificados aqueles grupos decausas que podem ser consideradoscomo mais suscetiacuteveis a diferentes tiposde atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o in-teresse em analisar o impacto das mu-danccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo eoferta de serviccedilos de sauacutede no BrasilDeve-se ter claro que essa seleccedilatildeo natildeoesgota todas as causas de morte que po-deriam tambeacutem ser consideradas comoevitaacuteveis bem como contempla causasque sofrem a influecircncia de outras inter-venccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises demortalidade por causas no Brasil jaacute evi-denciada em outros estudos (29) re-fere-se ao sub-registro de oacutebitos queainda persiste como um problema im-portante em um grande nuacutemero demuniciacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepiosdeste estudo os indicadores de quali-dade da informaccedilatildeo (menos de 10 decausas mal definidas por exemplo)foram aplicados desde o periacuteodo do es-tudo (1983 a 1985) quando os sistemasde informaccedilatildeo provavelmente apresen-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
tavam maior grau de sub-registro Emanos recentes muitos esforccedilos tecircm sidodesenvolvidos no sentido de produzirestatiacutesticas oficiais de boa qualidadereduzindo o sub-registro de oacutebitos eaprimorando a classificaccedilatildeo de causasbaacutesicas nas declaraccedilotildees de oacutebitos (47)Esse eacute um aspecto a ser consideradopois informaccedilotildees de boa qualidade mi-nimizam os vieses que podem ser intro-duzidos na anaacutelise pela variabilidadede coacutedigos de causas devido a mu-danccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8)e tambeacutem por problemas no registro decausas para populaccedilotildees mais velhassujeitas a apresentar em maior graucausas muacuteltiplas de morte (26)
A partir dos criteacuterios adotados fo-ram selecionados somente 117 municiacute-pios brasileiros Desses a grande maio-ria estaacute localizada no Sudeste e Sul Porum lado esse eacute um desafio para as anaacute-lises de mortalidade uma vez que ouniverso de estudo muitas vezes natildeopermite captar as especificidades regio-nais existentes e por si soacute jaacute remete aproblemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede Mas poroutro lado os municiacutepios selecionadosdetecircm um terccedilo da populaccedilatildeo brasi-
leiramdashcerca de 33 do total segundo o censo demograacutefico de 2000 Aomesmo tempo satildeo aqueles onde a reor-ganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede maisavanccedilou pois cerca de 70 deles jaacute seencontravam em junho de 2005 em umestaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos desauacutede era de responsabilidade do mu-niciacutepio que recebia o total de recursosfederais programados para o custeio daassistecircncia em seu territoacuterio (48)
Assim pressupondo que conformeargumenta Chackiel (49) nenhuma in-formaccedilatildeo sobre mortalidade eacute total-mente despreziacutevel desde que se co-nheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba oque se pode esperar dela a anaacutelise damortalidade por causas evitaacuteveis podeser relevante na discussatildeo sobre a apli-cabilidade desse indicador para ava-liar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedicaprestada Os resultados deste estudosugerem que o decliacutenio da mortali-dade por causas evitaacuteveis no Brasilentre 1983 e 2002 pode ser creditadoem parte agraves mudanccedilas na oferta e noacesso a serviccedilos de sauacutede Entretantoo peso relativamente expressivo dascausas evitaacuteveis no total de oacutebitos e os
niacuteveis das taxas de mortalidade poressas causas no Brasil podem ser umindicativo de que o sistema de sauacutedeainda natildeo eacute suficientemente capaz deenfrentar essa questatildeo em consonacircn-cia com os resultados do estudo reali-zado na Inglaterra nos anos 1970 (2)
Cabe ressaltar ainda a persistecircnciade aspectos natildeo esclarecidos relacio-nados possivelmente com diferenciaisregionais e socioeconocircmicos na morta-lidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidadeno acesso aos serviccedilos de sauacutede deveser entatildeo abordada tendo em vistaque pode ser um dos fatores explicati-vos para as variaccedilotildees existentes namortalidade por causas evitaacuteveis entreas regiotildees e os grupos sociais Estudosnessa direccedilatildeo podem revelar novosparacircmetros para avaliar a importacircnciada atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mor-talidade evitaacutevel no Brasil
Agradecimento O presente estudofoi parcialmente financiado pela Fun-daccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Es-tado de Minas Gerais (processo ndeg CDS162498)
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Manuscrito recebido em 1 de marccedilo de 2006 Aceito emversatildeo revisada em 18 de abril de 2007
Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that areavoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health caresystem between 1983 and 2002Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities ofBrazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three(1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with im-provements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart diseaseTo evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the healthcare system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the opera-tional guideline that served as the reference for the organization of the Unified HealthSystem (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlledfor sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years olddied from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysisshowed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality washigher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respectto ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomiclevel reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortalityfrom the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to thechanges in the availability of and access to health services brought about by the reorga-nization of the Brazilian health care system
Health care reform health services research mortality cause of death risk factorsBrazil
ABSTRACT
The relationship betweendeaths that are avoidable withadequate health care and theimplementation of the Unified
Health System in Brazil
Key words
108
ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO
109
- arqadoc
-
- DAISY MARIA XAVIER DE ABREU
-
- Orientadora Profa Elisabeth Barboza Franccedila
- Belo Horizonte MG
- 2007
-
- UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
- FACULDADE DE MEDICINA
- PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
-
- BANCA EXAMINADORA
- SUMAacuteRIO
-
- 1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
-
- arqbdoc
- arqcdoc
-
- RESUMO
- Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina
-
- ABSTRACT
- INTRODUCcedilAtildeO
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
-
- AGRADECIMENTOS
-
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
- arqddoc
- arqedoc
-
- RESUMO(
- Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002
- Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitos
- Definiccedilatildeo da amostra
-
- Variaacuteveis selecionadas
-
- Anaacutelise dos dados
-
- arqfdoc
-
- RECIBO
- RECIBO
-
- VALOR DA REMUNERACcedilAtildeO R$ 37566
-
- IDENTIFICACcedilAtildeO DO PRESTADOR DE SERVICcedilO
- Nome Daisy Maria Xavier de Abreu
- Profissatildeo Socioacuteloga Mestre em DemografiaDoutoranda em Sauacutede Puacuteblica
- Endereccedilo Rua dos Timbiras 261 apto 1502
- CEP 30140-060
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-705420
- CPF 27477746604
- Passaporte (ser for estrangeiro)
- TESTEMUNHAS
- Nome Juacutenia Barbosa Reis
- Endereccedilo Rua Caraccedila 1054 - Serra
- CEP 30220-260
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- CPF 067233041-16
- Identidade MG 12086826
- Assinatura
- Nome Deise Campos Cardoso Afonso
- Endereccedilo Rua Sabino Barroso 83 apto 202
- CEP 30310-200
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-563709
- CPF 311063316-72
- Assinatura
- ASSINATURAS
- Atesto que os serviccedilos constantes do por ser verdade firmo recibo
-
- arqgdoc
-
- INTRODUCcedilAtildeO
-
- AGRADECIMENTOS
-
- arqhdoc
- arqidoc
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-
- arqjdoc
- arqkpdf
- arqldoc
- ADPA9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPBDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
- O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
-
- Objetivo Geral
-
- ADPC9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPDDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-
Abreu Daisy Maria Xavier de A162v Variaccedilotildees e diferenciais da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no BrasilDaisy Maria Xavier de Abreu Belo Horizonte 2007 109f il Tese(doutorado) - Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede Puacuteblica - Epidemiologia Orientadora Elisabeth Barboza Franccedila Co-orientadora Cibele Comini Ceacutesar 1Mortalidadetendecircncias 2Causa da morte 3Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede 4Acesso aos serviccedilos de sauacutedetendecircncias 5Estudos ecoloacutegicos 6Brasil ITiacutetulo NLM WA 900 CDU 6142
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor
Prof Ronaldo Tadeu Pena
Vice-Reitor
Profa Heloiacutesa Maria Murgel Starling
Proacute-Reitor de Poacutes-Graduaccedilatildeo
Prof Jaime Arturo Ramirez
Proacute-Reitor de Pesquisa
Prof Carlos Alberto Pereira Tavares
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor
Prof Francisco Joseacute Penna
Chefe do Departamento de Medicina Preventiva e Social
Profa Maria da Conceiccedilatildeo Juste Werneck Cortes
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
Coordenador
Profa Sandhi Maria Barreto
Sub-Coordenador
Profa Mariacircngela Leal Cherchiglia
Colegiado Profa Ada Aacutevila Assunccedilatildeo Profa Elisabeth Barboza Franccedila Prof Fernando Augusto Proietti Prof Francisco de Assis Acuacutercio Profa Maria Fernanda Furtado de Lima e Costa Profa Soraya Almeida Belisaacuterio Prof Tarciacutesio Maacutercio Magalhatildees Pinheiro Profa Waleska Teixeira CaiaffaCristiane Amorim Andrade (Rep Discente Titular ndash Doutorado) Aline Dayrell Ferreira (Rep Discente Suplente ndash Doutorado)
BANCA EXAMINADORA
Profa Deacutebora Carvalho Malta (Ministeacuterio da Sauacutede) Prof Luis Patriacutecio Ortiz Flores (Fundaccedilatildeo SEADE) Profa Ignez Helena Oliva Peacuterpetuo (UFMG) Profa Maria da Conceiccedilatildeo Juste Werneck Cortes (UFMG) Profa Elisabeth Barboza Franccedila (UFMG ndash Orientadora) Profa Cibele Comini Ceacutesar (UFMG ndash Co-orientadora) Dra Socircnia Lansky (PBH)
Membros suplentes
Profa Sandhi Maria Barreto (UFMG)
ldquoPorque o tempo eacute uma invenccedilatildeo da morte natildeo o conhece a vida - a verdadeira - em que basta um momento de poesia para nos dar a eternidade inteira
Maacuterio Quintana (A Cor do Invisiacutevel 1989)
Dedico este trabalho aos meus pais Nelson (in memoriam) e Gracinda
ao meu filho Andreacute e agrave Antocircnio com todo o meu amor
AGRADECIMENTOS
Este trabalho deve muito a vaacuterias pessoas e instituiccedilotildees dentre as quais eu gostaria de
agradecer especialmente
Agrave Profa Elisabeth Barboza Franccedila minha orientadora com quem eu tenho tido a grata
oportunidade de compartilhar ideacuteias projetos duacutevidas e esperanccedilas e que foi a pessoa que
acreditou desde o primeiro momento na minha capacidade de trabalho me impulsionando
para realizar o doutorado Sua disponibilidade e forma exigente criacutetica e criativa de discutir
as ideacuteias apresentadas creio que deram norte a este trabalho facilitando o alcance de seus
objetivos Sou muito grata por sua generosidade e sua amizade principalmente Pela alegria
de trabalharmos juntas toda a minha amizade respeito e admiraccedilatildeo
Agrave Profa Cibele Comini Ceacutesar minha co-orientadora por seu apoio e colaboraccedilatildeo para que o
estudo aprimorasse em seus componentes metodoloacutegicos e analiacuteticos Poder contar com sua
participaccedilatildeo superou em muito os aspectos formais da tarefa de orientar Por ser uma
interlocutora amiga paciente e disposta a oferecer estiacutemulos registro aqui todo o meu
reconhecimento e gratidatildeo
Aos profs Mark Drew Guimaratildees e Henrique Guerra que me ofereceram durante o exame de
qualificaccedilatildeo sugestotildees e criacuteticas fundamentais para avanccedilar na conduccedilatildeo do estudo
Aos professores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG que pela sua
capacidade e conhecimento me proporcionaram durante o doutorado uma base
qualitativamente rica para desenvolver meus estudos
Ao Nuacutecleo de Estudos em Sauacutede Coletiva ndash NESCONUFMG que atraveacutes de sua
coordenaccedilatildeo e colegas apoiou-me no sentido de ingressar e concluir minha formaccedilatildeo em
Epidemiologia Agradeccedilo especialmente agrave Profa Soraya Almeida Belisaacuterio pelo estiacutemulo
amizade e confianccedila e minhas colegas e amigas Maacutercia Maria Pereira Leite Ribeiro e Suzana
Maria Moraes Miranda pelo carinho e solidariedade
Agrave UFMG por me permitir estar agrave disposiccedilatildeo do doutorado o que foi fundamental para a
conclusatildeo dos creacuteditos e para a elaboraccedilatildeo da tese
Agrave CAPES por me conceder uma bolsa de estaacutegio de doutorado no exterior por quatro meses
que possibilitou desenvolver estudos com grupo de pesquisa da School of Population Health
da University of Queensland (Austraacutelia) A experiecircncia no exterior foi altamente proveitosa e
expresso meus agradecimentos ao Prof Alan Lopez por seu interesse ao Dr Chalapati Rao
por seu estiacutemulo e agrave Sra Patriacutecia Sharkey por seu cuidadoso apoio para tornar a minha estadia
em Brisbane muito mais agradaacutevel
Aos meus colegas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica que compartilharam
comigo ansiedades anguacutestias alegrias e conquistas especialmente Deise Campos Cardoso
Afonso Eliane de Freitas Drumond Lenice Harumi Ishitani Luana Giatti Gonccedilalves Maria
das Graccedilas Braga Ceccato e Roberto Ladeira Marini
Aos meus amigos (todos todos) que merecem o meu profundo agradecimento por seu
carinho paciecircncia e solidariedade em todos os momentos Agrave minha amiga Susete Franccedila um
registro especial por sempre me acolher com seu afeto e incentivo
Agrave Nina Rosa Artuzo Sanchez por me oferecer ajuda psicoloacutegica fundamental nessa fase de
vida tatildeo sujeita a oscilaccedilotildees emocionais
Agrave Rosimar Gonccedilalves de Souza agradeccedilo a dedicaccedilatildeo e interesse com que acompanha
minhas conquistas e atribulaccedilotildees e por me dar a alegria de curtir minha ldquoco-netardquo Isabella
Agrave minha famiacutelia minha sogra Maria da Conceiccedilatildeo cunhados e cunhadas sobrinhos e
sobrinhas tias ndash Antonieta em especial minha prima Nadma meus compadres e comadres e
meus queridos afilhados Bernardo Carolina Alice e Artur manifesto meu reconhecimento
por sua compreensatildeo e apoio
Ao meu filho Andreacute por quem eu procuro ser sempre uma pessoa melhor eu agradeccedilo com
todo o meu amor e carinho seu afeto e confianccedila
Ao meu querido companheiro Antocircnio que tem me presenteado com sua ternura estiacutemulo e
apoio incondicional e por tornar as coisas mais suaves e agradaacuteveis todo o meu amor e amor
Agrave minha matildee Gracinda pelo cuidado carinho amor por ser como eacute e por ter tido toda a
paciecircncia do mundo com uma filha muitas vezes ausente em uma fase na qual deveria estar
muito mais presente Minha matildee docemente saacutebia eu agradeccedilo por existir
Por fim gostaria de agradecer a quem utilizar essa tese de alguma forma pois eacute isso que move
um trabalho de pesquisa e o faz valer a pena
Resumo Objetivos Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Conforme apresentaccedilatildeo do trabalho em artigos cientiacuteficos os objetivos especiacuteficos foram realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1) analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo 2) identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3) Metodologia Para a revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis foram pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS No estudo sobre mortalidade evitaacutevel no Brasil foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios utilizando como fonte de dados o Sistema de Informaccedilatildeo de Mortalidade (SIM) do Departamento de Informaacutetica do SUS do Ministeacuterio da Sauacutede As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados Os estudos latino-americanos revisados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto infantil na Ameacuterica Latina Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis de confusatildeo selecionadas Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Este tipo de abordagem pode contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral
Abstract Objective To analyze the variations and differentials in avoidable mortality in Brazil This paper is presented as a series of scientific articles according to the specific objectives review of literature on avoidable mortality in Latin America (Article 1) analysis of the relationship between the occurrence of deaths avoidable through adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 (Article 2) identification of sex differentials in mortality rates by avoidable causes during the period 1983 to 2005 (Article 3) Methods The review focuses on literature published in peer-reviewed journals on Latin American empirical studies on avoidable mortality The main sources were MEDLINE - PubMed and LILACS In the study on avoidable mortality in Brazil deaths arising from avoidable causes were analyzed in 117 municipalities using the Mortality Information System (SIM) of Ministry of Health as a source The causes of avoidable death through adequate health care were divided into three groups (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease Mortality rates had been standardized by age using the Brazilian population of 1991 as age distribution standard A negative binomial regression model that controlled sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis The magnitude of the incidence of different groups of avoidable causes of death on life expectancy for men and women was evaluated by means of competitive risks Results The review of Latin American studies was enough to justify the importance of the analysis of trends and variations of avoidable mortality in this region The results indicated that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod after control of social economic and demographic variables Men presented a higher risk for all the three groups of avoidable causes according to the multivariate analysis Conclusions The results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality between 1983 and 2002 was partially due to changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system since the 1990s The analysis of the sex differentials of avoidable mortality represents a useful tool for monitoring the health situation for both sexes The avoidable mortality approach can help in the analysis of organization quality of and access to health services in Latin American countries Furthermore the analysis of causes of death avoidable through adequate health care can contribute to identify and propose actions for health that would have to be prioritized aimed at improving life conditions
SUMAacuteRIO
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
2 OBJETIVOS 19
3ARTIGO 120
31 INTRODUCcedilAtildeO 23
32 MATERIAIS E MEacuteTODOS 24
33 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 25
34 COMENTAacuteRIOS FINAIS 31
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 32
4 ARTIGO 2 44 41 INTRODUCcedilAtildeO 47
42 MATERIAIS E MEacuteTODOS 49
43 RESULTADOS 53
44 DISCUSSAtildeO 56
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 61
5 ARTIGO 3 69 51 INTRODUCcedilAtildeO 72
52 MATERIAIS E MEacuteTODOS 73
53 RESULTADOS 76
54 DISCUSSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 81
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 91
APEcircNDICE APEcircNDICE A ndash ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA
PANAMERICANA DE SALUD PUBLICA) 97
ANEXO ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO 108
12
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
13
CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
Para o senso comum parece claro que cuidados meacutedicos representam um importante recurso
para se ter uma boa qualidade de sauacutede Entretanto no meio cientiacutefico esta nem sempre foi
uma questatildeo consensual e tem suscitado duacutevidas Desde a discussatildeo provocada por Illich1 e
Mckeown2 sobre a reduzida contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo meacutedica ou ateacute mesmo sua maleacutefica
influecircncia na sauacutede da populaccedilatildeo o debate sobre o tema acarretou uma significativa produccedilatildeo
de investigaccedilotildees cientiacuteficas Foram realizados vaacuterios estudos a partir dos anos 80
principalmente nos paiacuteses desenvolvidos procurando demonstrar que a atenccedilatildeo meacutedica tem
impacto nos niacuteveis de sauacutede embora jaacute se reconheccedila que os argumentos de Mckeown por
exemplo satildeo pertinentes para o periacuteodo no qual foi avaliada a contribuiccedilatildeo de cuidados
meacutedicos curativos no decliacutenio da mortalidade ndash 1848-195434
Em virtude da expansatildeo do alcance e escopo dos serviccedilos de sauacutede nas uacuteltimas deacutecadas
cresceu o interesse em avaliar seu desempenho e identificar aacutereas que necessitariam de
melhoria Embora esforccedilos tenham sido empreendidos para desenvolver teacutecnicas para avaliar
estruturas e processos do cuidado a partir de modelos de avaliaccedilatildeo da qualidade de serviccedilos
de sauacutede5 meacutetodos para avaliar os resultados da sauacutede atribuiacutevel ao cuidado recebido se
mostraram mais imprecisos Persiste a necessidade de se investigar como os avanccedilos obtidos
nas praacuteticas meacutedicas podem resultar em melhoria da sauacutede para indiviacuteduos e populaccedilotildees bem
como compreender os fatores que explicam as variaccedilotildees geograacuteficas e sociais e identificar
estrateacutegias para reduzir a qualidade natildeo adequada do cuidado meacutedico6
1 Illich I A expropriaccedilatildeo da sauacutede nemesis da medicina 2ed Rio de Janeiro Nova Fronteira 1975 196p 2 Mckeown T The role of medicine dream mirage or nimesis London Nuffield Provincial Hospitals Trust 1976 180p 3 Mackenbach JP The contribution of medical care to mortality decline Mckeown revisited J Clin Epidemiol 1996 49(11) 1207-1213 4 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 5 Donabedian A Evaluating the quality of medical care Milbank Memorial Fund Quarterly 1966 44 166-203 6 Page A Tobias M Glover J Wright C Hetzel D Fisher E Australian and New Zealand Atlas of Avoidable Mortality Adelaide PHIDU University of Adelaide 2006 Disponiacutevel em [httpwwwpublichealthgovaupublicationsaustralian-and-new-zealand-atlas-of-avoidable-mortalityhtml] Acessado em 06092007
14
Uma forma de mensurar a qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede se baseia na ocorrecircncia de casos de
doenccedilas incapacidades desnecessaacuterias e mortes prematuras O meacutetodo eacute fundamentado na
premissa de que a eficaacutecia da atenccedilatildeo agrave sauacutede pode ser avaliada pela mortalidade ou
morbidade devida a certas condiccedilotildees que satildeo total ou substancialmente evitaacuteveis por
intervenccedilotildees meacutedicas adequadas e oportunas Essa proposta foi desenvolvida por Rutstein e
colaboradores65 do American Working Group on Preventable and Manageable Diseases
(1976) que identificaram grupamentos de patologias relacionadas agrave qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede criando o conceito de evento sentinela
A partir de entatildeo as anaacutelises publicadas sobre as mudanccedilas nos niacuteveis e padrotildees de
mortalidade por causas sugerem um padratildeo consistente de decliacutenio na mortalidade por causas
evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos que geralmente tem sido mais raacutepido do que a reduccedilatildeo da
mortalidade por outras causas7 Os achados indicam que o decliacutenio da mortalidade evitaacutevel
acelerou nas deacutecadas de 70 e 80 comparado com periacuteodos anteriores8 Essa tendecircncia foi
observada principalmente entre os paiacuteses industrializados ocidentais9 Mas queda similar
tambeacutem foi verificada em paiacuteses em desenvolvimento e paiacuteses da Europa central e oriental
embora apresentando taxas de descenso menores10 11
A mortalidade evitaacutevel apresenta-se entatildeo como um indicador de deficiecircncias potenciais na
atenccedilatildeo agrave sauacutede e altas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis podem ser consideradas
como um alerta de que satildeo necessaacuterios estudos mais aprofundados sobre a qualidade da
6 Rutstein DD Berenberg W Chalmers TC Child CG Fishman AP Perrin EB Measuring the quality of medical care A clinical method New England Journal of Medicine 1976 294(11) 582-588 7 Mackenbach JP Bouvier-Colle MH Jougla E ldquoAvoidablerdquo mortality and health services a review of aggregate data studies Journal of Epidemiology and Community Health 1990 44 106-111 8 Mackenbach JP Looman CW Kunst AE Habbema JD van der Maas PJ Post-1950 mortality trends and medical care gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical intervention in The Netherlands Social Science and Medicine 1988 27 889-894 9 Charlton JRH Velez R Some International Comparisons of Mortality Amenable to Medical Intervention British Medical Journal v 292 295-301 1986 10 Niti M Ng TP Temporal Trends and Ethnic Variantions in Amenable Mortality in Singapore 1965-1994 the Impact of Health Care in Transition International Journal of Epidemiology v 30 966-973 2001 11 Nolte E Scholz R Shkolnikov V McKee M The contribution of medical care to changing life expectancy in Germany and Poland Social Science and Medicine 2002 55 1905-1921
15
atenccedilatildeo agrave sauacutede Se o progresso tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial forem
direcionados para a prevenccedilatildeo e tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento destas
doenccedilas pode natildeo ocorrer ou ser interrompido nos estaacutegios menos avanccedilados o que reduz as
taxas de morbidade e de mortalidade Qualquer situaccedilatildeo diferente desta pode indicar
problemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
A mortalidade evitaacutevel tambeacutem pode ser entendida como uma proxy da desigualdade no
acesso agrave sauacutede Uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da incidecircncia eou prevalecircncia de determinadas
doenccedilas ou uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da mortalidade em excesso ou prematura por causas
passiacuteveis de intervenccedilatildeo meacutedica podem ser indicativas de atenuaccedilatildeo das barreiras no acesso
aos serviccedilos de sauacutede Desta forma reformas de sistemas de sauacutede com o propoacutesito de
universalizar a cobertura dos serviccedilos de sauacutede podem contribuir para a melhoria da situaccedilatildeo
de sauacutede das populaccedilotildees com reflexos sobre os niacuteveis de mortalidade12
Ao analisar variaccedilotildees e diferenciais da mortalidade eacute preciso considerar que a realidade de
sauacutede de uma populaccedilatildeo eacute multifacetada refletindo uma intricada relaccedilatildeo de fatores soacutecio-
econocircmicos e poliacuteticos e fatores mais proximais como adoccedilatildeo de estilos de vida relacionados
a determinantes de sauacutede As tendecircncias recentes de transiccedilatildeo demograacutefica no Brasil com a
reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o aumento da expectativa de vida indicam uma mudanccedila
no perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Ressalta-se ainda que os padrotildees de morbi-
mortalidade vigentes exigem respostas do setor sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo No
caso brasileiro haacute evidecircncias que mudanccedilas na atenccedilatildeo agrave sauacutede associadas com a transiccedilatildeo
soacutecio-econocircmica experimentada nas uacuteltimas deacutecadas contribuiacuteram para a melhoria dos
indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo13
A reorganizaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil constitui-se em uma das
experiecircncias de poliacutetica puacuteblica mais desafiantes implementadas em um paiacutes em
12 Hisnarick JJ Coddington DA Measuring human betterment through avoidable mortality a case for universal healt care in the USA Health Policy 1995 349-19 13 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2006 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede no Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006
16
desenvolvimento No Brasil ao final dos anos 80 a poliacutetica nacional de atenccedilatildeo agrave sauacutede era
marcada pela ineficiecircncia da gestatildeo puacuteblica e pela baixa efetividade das accedilotildees no atendimento
das necessidades da populaccedilatildeo Atraveacutes de um amplo movimento de reforma sanitaacuteria foi
materializada uma tendecircncia de reconhecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede como um direito social
processo que se inicia no iniacutecio da deacutecada de 8014 A Constituiccedilatildeo de 1988 explicitou este
reconhecimento ao buscar assegurar o acesso universal agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e prevenccedilatildeo da sauacutede sem discriminaccedilatildeo de nenhum segmento da populaccedilatildeo em
virtude de diferenciais sociais resultante da heterogecircnea estrutura social brasileira Assim
entendia-se que a implantaccedilatildeo de um Sistema Uacutenico de Sauacutede o SUS se justificava pela
necessidade de melhorar a oferta de serviccedilos os indicadores de sauacutede e as condiccedilotildees de
acesso contribuindo para elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo brasileira15
Para enfrentar o desafio proposto o SUS se aparelhou de uma rede comandada pelo setor
puacuteblico valendo-se de um conjunto de normas operacionais nas quais foram estabelecidas
formas de financiamento e atribuiccedilotildees e competecircncias de cada niacutevel de governo com
presenccedila de prestadores puacuteblicos e privados de serviccedilo incumbidos de oferecer cobertura a
toda a populaccedilatildeo16
Entretanto a implementaccedilatildeo deste modelo assistencial tem se deparado ainda com
persistentes diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede17 A situaccedilatildeo de
sauacutede da populaccedilatildeo vai refletir estas diferenccedilas que repercutem nos niacuteveis e estrutura de
mortalidade reduzindo mantendo ou ampliando os diferenciais regionais e sociais Haacute
tambeacutem questotildees relacionadas ao comportamento de homens e mulheres frente aos problemas
de sauacutede que repercutem sobre os riscos de adoecer e morrer Cabe entatildeo aos gestores dos
serviccedilos de sauacutede e pesquisadores brasileiros abordar esses aspectos de modo a encontrar
14 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) princiacutepios e conquistas Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 15 Silva LPB Serviccedilos de Sauacutede o dilema do SUS na nova deacutecada Satildeo Paulo em Perspectiva 17(1) 69-85 2003 16 Cordeiro H Descentralizaccedilatildeo universalidade e equumlidade nas reformas da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 6(2)319-328 2001 17 Oliveira EXG Travassos C Carvalho MS Acesso agrave internaccedilatildeo hospitalar nos municiacutepios brasileiros em 2000 territoacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2004 20 Sup 2S298-S309
17
estrateacutegias que viabilizem uma melhoria na prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nos diferentes
niacuteveis de atenccedilatildeo
Neste contexto a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode representar um
instrumental de grande importacircncia para subsidiar o planejamento e implementaccedilatildeo de
programas e estrateacutegias de sauacutede puacuteblica Ao analisar o comportamento da mortalidade por
causas evitaacuteveis no Brasil frente agraves mudanccedilas ocorridas a partir do SUS eacute possiacutevel identificar
os diferentes cenaacuterios existentes com seus alcances e limitaccedilotildees e sobre quais aacutereas esforccedilos
de investigaccedilatildeo devem ser dirigidos para subsidiar a proposiccedilatildeo de soluccedilotildees adequadas agrave
diversidade existente Neste caso a iniciativa investigativa deve ter como propoacutesito a reduccedilatildeo
de barreiras para o acesso aos serviccedilos de sauacutede aproximando os diferentes segmentos sociais
ao patamar desejado de equidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem disso indicadores de evitabilidade
se prestam ao monitoramento de condiccedilotildees de sauacutede e devem ser entendidos como ponto de
partida para anaacutelises mais aprofundadas que permitam identificar as necessidades especiacuteficas
para as populaccedilotildees em desvantagem18
A partir deste enfoque esta pesquisa direcionou-se para o estudo da mortalidade evitaacutevel no
Brasil buscando identificar as implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorridas no sistema de sauacutede
brasileiro a partir da implementaccedilatildeo do SUS no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo A realizaccedilatildeo
do trabalho orientou-se segundo as seguintes hipoacuteteses
a abordagem da mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute ainda pouca explorada nos
contextos dos paiacuteses latino-americanos
o decliacutenio da mortalidade no Brasil por causas evitaacuteveis deve-se em boa parte agraves
mudanccedilas ocorridas na atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede
apesar da reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis observada nas uacuteltimas
deacutecadas no Brasil persistem diferenciais regionais e sociais
diferenciais de mortalidade por causas evitaacuteveis entre os sexos no Brasil podem natildeo ter se
alterado apesar do decliacutenio das taxas de mortalidade entre 1983 e 2005
a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode indicar se as tendecircncias de decliacutenio da
mortalidade tecircm se caracterizado por uma similaridade reversibilidade ou
18 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
18
descontinuidade com os padrotildees de queda da mortalidade experimentados pelos paiacuteses
desenvolvidos
De acordo com as normas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG os
resultados deste trabalho satildeo apresentados como tese ao Programa que foi organizada na
forma de trecircs artigos cientiacuteficos
O primeiro artigo aqui apresentado corresponde agrave revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-
americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis Neste levantamento foram
pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS
O segundo artigo cientiacutefico intitulado ldquoRelaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees
de sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasilrdquo analisou a relaccedilatildeo entre a
ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Este foi o artigo avaliado no
exame de qualificaccedilatildeo (realizado em novembro de 2005) e conforme orientaccedilotildees do
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo jaacute foi submetido e estaacute publicado (Revista Panamericana de
Salud Puacuteblica 2007 21(5) 282-291)
O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na
mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do
interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave
sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos
sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao
avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
O primeiro e terceiro artigos seratildeo posteriormente submetidos a duas revistas indexadas
tendo sido preliminarmente escolhidas a ldquoSalud Puacuteblica de Meacutexicordquo do Instituto Nacional de
Salud Puacuteblica (primeiro artigo) e ldquoCadernos de Sauacutede Puacuteblicardquo da Escola Nacional de Sauacutede
Puacuteblica da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (terceiro artigo)
Por fim nas ldquoConsideraccedilotildees Finaisrdquo seratildeo comentados os principais resultados apresentados
nos trecircs artigos balizados pelo arcabouccedilo teoacuterico e siacutentese das principais conclusotildees com
19
destaque para desdobramentos possiacuteveis a partir do estudo desenvolvido
OBJETIVOS
Objetivo Geral
bull Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no
Brasil
Objetivos Especiacuteficos
bull Realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas
evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1)
bull Analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o
processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo
2)
bull Identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3)
O objeto do estudo eacute a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede em municiacutepios
brasileiros A delimitaccedilatildeo do estudo orientou-se pelo interesse em estabelecer um ponto de
partida para anaacutelises do comportamento e evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis
considerando as variaccedilotildees geograacuteficas e soacutecio-econocircmicas deste indicador no Brasil face ao
processo de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede no paiacutes
20
ARTIGO 1
REVISAtildeO DE ESTUDOS SOBRE MORTALIDADE POR CAUSAS EVITAacuteVEIS NA
AMEacuteRICA LATINA
21
RESUMO
Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina Meacutetodos Foram consultadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS Na busca foram utilizados os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede Americas not Canada not Greenland not United States and Cause of Death or Mortality Resultados Foram revisados 45 estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses latino-americanos 32 satildeo trabalhos desenvolvidos no Brasil 5 no Chile 2 em Cuba e no Meacutexico e 1 na Argentina Colocircmbia e Costa-Rica Boa parte dos estudos analisa a evitabilidade para a mortalidade infantil (13 artigos) ou perinatal (8 artigos) A mortalidade geral eacute tratada em 13 estudos A principal tipologia de causas evitaacuteveis utilizada foi a desenvolvida por Erika Taucher em 1978 Conclusotildees A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Ameacuterica Latina
22
ABSTRACT
Objective To review the literature on avoidable mortality in Latin America
Methods The search strategy was the identification of all studies indexed in Bibliographical bases MEDLINE - PubMed and LILACS databases Searches were carried out using the following terms according to DeCS - Health Sciences Descriptors Americas not Canada not Greenland not United States and Causes of Death or Mortality
Results Forty five studies on avoidable mortality in Latin America were revised 32 were developed in Brazil 5 in Chile 2 in Cuba and Mexico and 1 in Argentina Colombia and Costa-Rica A great number of the studies analyze the avoidability for infant mortality (13 articles) or perinatal (8 articles) Adult mortality was presented in 13 studies The main classification of avoidable causes used was the one proposed by Erika Taucher in 1978 Conclusions The avoidability approach can assist in addressing some issues related to the organization and quality of and access to the health services in great need of care and attention in the majority of the Latin American countries Key-words Mortality Causes of Death Latin America
23
INTRODUCcedilAtildeO Nas uacuteltimas deacutecadas vaacuterios estudos de mortalidade tecircm procurado analisar as modificaccedilotildees
ocorridas na estrutura de causas de morte selecionando causas de morte relacionadas ao
processo de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e conhecimento meacutedico-cientiacutefico1 Este tipo
de abordagem parte da hipoacutetese de que haacute uma substancial proporccedilatildeo de mortes que poderia
ser evitada caso o desenvolvimento e os recursos para a prevenccedilatildeo controle e tratamento de
determinadas doenccedilas fossem ofertados de forma mais equacircnime agrave populaccedilatildeo
Nessa perspectiva tecircm sido identificadas causas de morte segundo criteacuterios que se direcionam
para as possibilidades de intervenccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sauacutede particularmente da atenccedilatildeo
meacutedica sendo Rutstein e colaboradores os precursores desta abordagem2
Em meio ao crescente interesse sobre o tema surgiram outras concepccedilotildees voltadas para a
seleccedilatildeo de causas de morte passiacuteveis de serem evitadas natildeo somente atraveacutes de accedilotildees de
sauacutede puacuteblica mas tambeacutem por melhorias nas condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo Esse enfoque
foi desenvolvido a partir da tipologia criada por Erika Taucher3 Formulada em um contexto
marcado por seacuterias diferenccedilas sociais caracteriacutestico da Ameacuterica Latina a proposta de
Taucher tem sido aplicada principalmente em paiacuteses dessa regiatildeo e mostra-se importante para
o aprofundamento da anaacutelise de alguns fatores condicionantes da mortalidade no marco de
poliacuteticas de desenvolvimento
Entretanto foi a proposta de classificaccedilatildeo de Rutstein et al (1976) que teve uma aplicaccedilatildeo
ampla e significativa e representa uma referecircncia nos estudos de morbi-mortalidade em paiacuteses
desenvolvidos Eacute com base nela que satildeo realizados estudos com uma grande variabilidade de
metodologias para analisar particularmente a relaccedilatildeo entre a mortalidade por causas
denominadas evitaacuteveis e a oferta e prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo agrave sauacutede4-8
Apesar da atualidade e aplicabilidade da abordagem da mortalidade evitaacutevel ainda eacute limitada
a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema em regiotildees mais carentes Satildeo essas regiotildees onde se
observam significativas diferenccedilas soacutecio-econocircmicas refletidas tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede que podem
repercutir sobre niacuteveis e estrutura da mortalidade Caso accedilotildees sejam priorizadas para intervir
24
sobre a incidecircncia de doenccedilas que satildeo potencialmente evitaacuteveis torna-se mais factiacutevel a
reduccedilatildeo dos diferenciais regionais e sociais de morbi-mortalidade
Na Ameacuterica Latina haacute uma efervescente produccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo de sauacutede utilizando
indicadores de sauacutede relacionados agrave mortalidade como pode ser visto ao se pesquisar sobre o
assunto em qualquer base bibliograacutefica disponiacutevel Aleacutem disso vaacuterios paiacuteses latino-
americanos tecircm vivenciado experiecircncias de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede com impactos
importantes nos niacuteveis de mortalidade9
Nessa perspectiva o objetivo deste estudo eacute conhecer a extensatildeo da pesquisa cientiacutefica e as
abordagens aplicadas agrave temaacutetica da formulaccedilatildeo de tipologias de causas de morte relacionadas
a criteacuterios de evitabilidade em paiacuteses latino-americanos Embora exista uma rica produccedilatildeo
sobre o tema nos paiacuteses mais desenvolvidos1 e que jaacute foi objeto de revisotildees bibliograacuteficas
recentemente realizadas no Brasil10-12 ainda natildeo foi produzida uma revisatildeo da produccedilatildeo
cientiacutefica latino-americana sobre a mortalidade evitaacutevel Para o avanccedilo da discussatildeo sobre a
pertinecircncia da abordagem da mortalidade evitaacutevel torna-se relevante conhecer tambeacutem como
essa questatildeo eacute analisada em uma regiatildeo com problemas de iniquumlidade no acesso aos serviccedilos
de sauacutede que representam um desafio para as poliacuteticas de sauacutede locais
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica das referecircncias bibliograacuteficas encontradas nas bases de
dados da National Library of Medicine (MEDLINE - PubMed) e da Biblioteca Virtual em
Sauacutede Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Utilizou-se
os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede (DeCSMeSH) Americas not Canada not
Greenland not United States and Cause of Death or Mortality
Apoacutes a leitura dos tiacutetulos eou resumos dos artigos publicados em perioacutedicos indexados em
espanhol inglecircs ou portuguecircs foram selecionados os manuscritos segundo os descritores
definidos A pesquisa nas bases bibliograacuteficas foi realizada entre abril e maio de 2007 e natildeo
houve definiccedilatildeo de limites quanto agrave data de publicaccedilatildeo dos estudos sendo pesquisado todo o
acervo disponiacutevel em ambos as bases consultadas (MEDLINE a partir de 1966 e LILACS
desde 1982) Foram selecionados apenas artigos em perioacutedicos indexados sendo excluiacutedos
25
outras publicaccedilotildees como livros teses ou dissertaccedilotildees Entretanto cabe ressaltar que atraveacutes da
base LILACS foi possiacutevel identificar uma produccedilatildeo significativa de dissertaccedilotildees e teses sobre
o tema Foram encontradas nove dissertaccedilotildees de mestrado e nove teses de doutorado sendo
que duas das dissertaccedilotildees foram publicadas como artigos e cinco das teses todos eles
incluiacutedos na revisatildeo Sabe-se tambeacutem que esse tema eacute abordado em encontros e congressos
mas natildeo foi objeto de pesquisa nesse trabalho
Na pesquisa bibliograacutefica ficou evidente que os artigos abordavam muitas vezes grupos
etaacuterios especiacuteficos particularmente a mortalidade infantil Assim na anaacutelise dos resultados
os estudos foram tratados segundo as principais caracteriacutesticas relacionadas ao paiacutes eou
regiatildeo periacuteodo de anaacutelise tipo de classificaccedilatildeo utilizada e grupo etaacuterio
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A partir dos descritores DeCSMeSH aqui propostos a identificaccedilatildeo de trabalhos tornou-se
muito ampliada devido ao fato de que natildeo existe um descritor especiacutefico para mortalidade
evitaacutevel ou causas de morte evitaacuteveis Assim na base MEDLINE foram encontradas 2842
referecircncias aos descritores e na base LILACS 439 Em uma primeira leitura dos tiacutetulos eou
resumos dos estudos foi possiacutevel selecionar aqueles que indicavam estar mais proacuteximos do
tema de interesse Foram excluiacutedos os estudos que abordavam apenas uma causa especiacutefica de
morte e aqueles que usavam o termo morte ou causa evitaacutevel em um enfoque mais geral sem
se referir particularmente ao conceito de mortalidade evitaacutevel Artigos de revisatildeo foram
excluiacutedos pois ou se referiam agrave revisatildeo da bibliografia mais geral10 sobre o tema ou tratavam
especificamente da mortalidade neonatal11 e perinatal12
Na primeira seleccedilatildeo foram identificadas 99 referecircncias no PubMed e 41 no LILACS Cabe
ressaltar que a grande maioria das citaccedilotildees foi encontrada em ambas as bases pesquisadas
Apoacutes uma anaacutelise mais acurada dos resumos e mesmo de alguns artigos completos foi entatildeo
selecionado um total de 45 estudos empiacutericos que atendiam aos criteacuterios estabelecidos para a
pesquisa bibliograacutefica cuja revisatildeo eacute apresentada nesse manuscrito Seis destes estudos foram
identificados a partir de outras citaccedilotildees e foram incluiacutedos por representarem referecircncias
importantes no marco da discussatildeo sobre a mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina
26
Na Tabela 1 encontra-se a distribuiccedilatildeo dos estudos segundo o paiacutes latino-americano analisado
O maior nuacutemero de estudos realizados refere-se ao Brasil cerca de 71 do total As anaacutelises
muitas vezes se restringem a municiacutepios estados ou regiotildees brasileiras particularmente as
mais desenvolvidas Satildeo poucos os paiacuteses da Ameacuterica Latina que tecircm aplicado a abordagem
da evitabilidade em seus estudos de mortalidade e mesmo aqueles que abordam o tema
(Argentina Chile Colocircmbia Costa Rica Cuba e Meacutexico) a produccedilatildeo eacute ainda reduzida
Os primeiros artigos sobre o tema foram publicados no final da deacutecada de 70 e iniacutecio dos anos
80 (7 artigos) periacuteodo coincidente com o surgimento do conceito de evento sentinela e de
tipologias de causas de morte evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos O maior nuacutemero de
publicaccedilotildees acontece a partir dos anos 90 (17 artigos) e desde 2000 ocorre um impulso ainda
maior com 21 artigos publicados dos 45 selecionados Haacute portanto um maior nuacutemero de
trabalhos voltados para a avaliaccedilatildeo das informaccedilotildees sobre mortalidade evitaacutevel das uacuteltimas
deacutecadas particularmente dos anos 90
Os artigos revisados foram publicados em uma variedade de perioacutedicos cientiacuteficos (23) mas
haacute uma concentraccedilatildeo de manuscritos em dois deles Cadernos de Sauacutede Puacuteblica (9) e Revista
de Sauacutede Puacuteblica (7) perioacutedicos brasileiros de circulaccedilatildeo internacional
Em termos de grupo etaacuterio analisado observa-se que haacute um interesse acentuado na
mortalidade infantil e seus componentes 60 dos trabalhos enfocam essa faixa de idade com
predomiacutenio dos estudos voltados para mortalidade em menores de 1 ano (29) e a
mortalidade perinatal (16) A mortalidade geral eacute tratada em 29 dos estudos a materna e a
feminina foram objeto de estudo em 7 e 4 dos artigos respectivamente (Figura 1)
Quanto ao delineamento dos estudos haacute uma forte predominacircncia de estudos descritivos que
utilizam indicadores mais tradicionais como taxas especiacuteficas de mortalidade e tambeacutem satildeo
em geral trabalhos baseados em dados secundaacuterios caracterizados como estudos ecoloacutegicos
Considerando as caracteriacutesticas peculiares na anaacutelise da mortalidade o detalhamento dos
estudos revisados foi dividido entre aqueles que abordam a mortalidade geral ou adulta e os
que tratam da mortalidade infantil eou seus componentes
27
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
O pioneiro trabalho de Taucher3 foi determinante para a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema na
Ameacuterica Latina Para analisar a mortalidade geral no Chile entre 1955 e 1975 a autora propocircs
uma classificaccedilatildeo de causas de morte evitaacuteveis Foram criadas quatro grandes categorias de
causas de morte evitaacuteveis segundo as accedilotildees que podem ter maior influecircncia em sua reduccedilatildeo
vacinas ou tratamento preventivo (difteria coqueluche sarampo enfermidades reumaacuteticas
doenccedilas veneacutereas e outras) diagnoacutestico e tratamento meacutedico precoce (uacutelcera e outras
colecistopatias cacircncer de mama de uacutetero de proacutestata e de pele) melhoria das condiccedilotildees de
saneamento (salmonelose hepatite e helmitiaacutese diarreacuteia) accedilotildees mistas (relacionam-se em
grau variaacutevel com condiccedilotildees de moradia estado nutricional educaccedilatildeo sanitaacuteria atenccedilatildeo
meacutedica e outros fatores de natureza econocircmica social e cultural Exemplos tuberculose
pneumonia e broncopneumonia cirrose causas maternas doenccedilas da primeira infacircncia e
acidentes e violecircncia) As demais causas de morte foram enquadradas como dificilmente
evitaacuteveis no estaacutegio de conhecimento e desenvolvimento tecnoloacutegico do periacuteodo analisado
mortes por causas mal definidas e outras causas
No referido estudo de Taucher3 ao comparar os periacuteodos 1955-56 e 1974-75 os resultados
indicaram que as mortes por causas evitaacuteveis reduziram-se significativamente entre os dois
periacuteodos Os oacutebitos que poderiam ser evitados por diagnoacutestico e tratamento meacutedico
apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com
saneamento os progressos foram relativamente limitados Face aos achados a autora sugeriu
o desenvolvimento de uma linha de investigaccedilatildeo para aprofundar a anaacutelise de alguns
condicionantes da mortalidade A desagregaccedilatildeo dos fatores que podem afetar estas mortes
quantificando a contribuiccedilatildeo de cada um deles permitiria uma melhor explicaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
passada e o planejamento de accedilotildees futuras
A recomendaccedilatildeo foi em alguma medida seguida pois foram produzidos vaacuterios trabalhos a
partir dessa classificaccedilatildeo13-20 (Tabela 2) Esses estudos introduziram alteraccedilotildees na lista de
causas evitaacuteveis considerando a tecnologia meacutedica disponiacutevel no periacuteodo analisado e outros
avanccedilos alcanccedilados em outros setores mas o marco conceitual de evitabilidade formulado por
Taucher foi o eixo condutor das anaacutelises realizadas
28
Outros estudos de mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina se basearam em seleccedilatildeo
modificada da lista de causas evitaacuteveis proposta por Rutstein e colaboradores21-23 Nessa
concepccedilatildeo a morte evitaacutevel eacute entendida como uma ocorrecircncia desnecessaacuteria ou preveniacutevel
considerando a disponibilidade de tecnologia meacutedica suficiente para evitaacute-la ou algo que natildeo
deve ocorrer se o serviccedilo de sauacutede funcionar adequadamente2 Portanto essa linha de anaacutelise
aproxima-se mais das condiccedilotildees evitaacuteveis por controle direto dos cuidados meacutedicos
Considerado como um grupo de causas altamente influenciado pela qualidade da atenccedilatildeo
meacutedica prestada as causas de morte materna obsteacutetricas diretas ou obsteacutetricas indiretas
foram tambeacutem objeto de estudos com enfoque da evitabilidade24-26 Os trecircs estudos revisados
satildeo unacircnimes em afirmar que a grande maioria dos oacutebitos maternos ocorridos nos periacuteodos e
locais analisados se caracterizou como evitaacuteveis caso as gestantes recebessem um adequado
atendimento preacute-natal no parto ou poacutes-parto As mulheres em idade reprodutiva tambeacutem
foram tratadas em dois estudos especiacuteficos segundo a classificaccedilatildeo de Taucher modificada
onde as maiores falhas foram verificadas no grupo de causas evitaacuteveis por medidas
preventivas e de saneamento27-28
No prosseguimento da discussatildeo sobre o tema a pertinecircncia da utilizaccedilatildeo de classificaccedilotildees de
causas de morte evitaacuteveis pode ser observada visto que tem provocado o interesse em gerar
novos indicadores para avaliaccedilatildeo de causas segundo condiccedilotildees de vida29 Estas anaacutelises
podem enriquecer o debate ao propor uma seleccedilatildeo de causas que considerem programas
especiacuteficos para a reduccedilatildeo de determinadas doenccedilas
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
A relevacircncia do enfoque da mortalidade infantil evitaacutevel eacute atestada pelo maior nuacutemero de
estudos que abordam essa temaacutetica dos 45 trabalhos revisados 27 satildeo dedicados agrave
mortalidade infantil ou a um de seus componentes ndash perinatal neonatal poacutes-neonatal infantil
e tambeacutem agrave mortalidade de crianccedilas de 1 a 4 anos Satildeo estudos desenvolvidos no Brasil (22
referecircncias) Chile (3 estudos) Argentina (1) e Meacutexico (1) (Tabela 3)
Um dos pioneiros trabalhos em paiacutes latino-americano que analisou a mortalidade evitaacutevel para
grupo etaacuterio especiacutefico foi o desenvolvido por Taucher30 Na mesma linha de anaacutelise de
29
estudo anterior da proacutepria autora3 o trabalho procura avaliar as tendecircncias da mortalidade
entre 1 e 4 anos de idade no Chile entre 1961 e 1978 Eacute tambeacutem objetivo do estudo comparar
as tendecircncias agrave evoluccedilatildeo da mortalidade infantil analisando tambeacutem os diferenciais por sexo
e determinar quais satildeo as possiacuteveis reduccedilotildees na mortalidade nessas idades em relaccedilatildeo a outros
paiacuteses
Esta tipologia de causas evitaacuteveis impulsionou tambeacutem a produccedilatildeo cientiacutefica latino-americana
dessa abordagem para a mortalidade infantil e vaacuterios estudos investigaram a evoluccedilatildeo niacuteveis
e variaccedilotildees da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis31-36 Os estudos em geral utilizam a
classificaccedilatildeo proposta mas introduzem modificaccedilotildees com base em outras tipologias32-33 Os
resultados indicam a importacircncia das causas evitaacuteveis para este grupo etaacuterio e reforccedilam a
necessidade de avaliaccedilatildeo daqueles oacutebitos que se devem a causas relacionadas agrave atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce32 34
No Brasil em particular houve no iniacutecio da deacutecada de 80 uma preocupaccedilatildeo em avanccedilar na
construccedilatildeo de uma tipologia de causas evitaacuteveis A Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de
Dados de Satildeo Paulo - SEADE explorou o criteacuterio de evitabilidade das doenccedilas na produccedilatildeo de
estatiacutesticas agrupadas para Satildeo Paulo a partir da tipologia de Taucher procurando identificar
as causas de morte que dependem diretamente das accedilotildees de sauacutede puacuteblica eou de outros
setores36 Assim as causas foram agrupadas em evitaacuteveis por imunoprevenccedilatildeo evitaacuteveis por
adequado controle na gravidez reduziacuteveis por adequada atenccedilatildeo ao parto reduziacuteveis por
accedilotildees de prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoces reduziacuteveis por parcerias com outros
setores As demais causas foram classificadas como natildeo evitaacuteveis e causas mal definidas
Alguns estudos da mortalidade infantil se basearam nessa listagem37-40 que foi aplicada
especialmente para a mortalidade neonatal41-43 Observa-se uma convergecircncia de resultados
no sentido de apontar para a importacircncia de um adequado controle da gravidez e atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil e neonatal
evitaacutevel
No caso dos oacutebitos perinatais a tipologia mais utilizada foi a desenvolvida por Wigglesworth
que retoma o conceito de evento-sentinela2 da qualidade da atenccedilatildeo meacutedica e do sistema de
sauacutede Partindo da anaacutelise da mortalidade perinatal por faixas de peso ao nascer as causas de
30
maior importacircncia satildeo agrupadas em subgrupos anteparto malformaccedilatildeo congecircnita asfixia
intraparto imaturidade e causas especiacuteficas Assim os estudos nessa linha sugerem que a
possibilidade de intervenccedilatildeo sobre a ocorrecircncia de oacutebitos perinatais concentra-se cada vez
mais na capacidade de atuaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede44-47
Para a realidade latinoamericana classificaccedilotildees de causas evitaacuteveis da mortalidade perinatal
representam um importante indicador da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede dado que as taxas de
morte perinatais ainda se mantecircm elevadas indicando possiacuteveis falhas no processo de
atendimento obsteacutetrico e de outras instacircncias relacionadas ao cuidado meacutedico48-49 Assim ao
empregar criteacuterios de evitabilidade da mortalidade perinatal eacute possiacutevel comparar meacutetodos
que discriminam causas evitaacuteveis de modo a desenvolver indicadores de qualidade da atenccedilatildeo
agrave sauacutede50
A mortalidade poacutes-neonatal tambeacutem foi tratada em alguns estudos do ponto de vista das
possibilidades de intervenccedilatildeo para reduccedilatildeo de determinadas causas de morte evitaacuteveis como a
diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo51-54 Nestas ocorrecircncias a associaccedilatildeo entre fatores
assistenciais e a mortalidade poacutes-neonatal foi constatada tendo sido tambeacutem referida na
coleta de dados atraveacutes de entrevistas domiciliares com as matildees onde foi informado sobre
problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos e aos profissionais de sauacutede55 A busca de
informaccedilotildees complementares atraveacutes de consultas aos prontuaacuterios e visitas domiciliares pode
representar uma importante estrateacutegia de pesquisa para a mortalidade evitaacutevel Os estudos
nessa linha apontam para o baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares onde se
observou a ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados ou inadequados
especialmente para exame fiacutesico e tratamento56
Ao que tudo indica pela revisatildeo dos estudos sobre mortalidade infantil evitaacutevel a
identificaccedilatildeo de oacutebitos que podem ser evitados atraveacutes de uma assistecircncia acessiacutevel e de boa
qualidade apresenta-se como um instrumental oportuno para os gestores e profissionais de
sauacutede no sentido de organizar dar qualidade e ampliar o acesso agrave populaccedilatildeo de modo a
reduzir as taxas e as desigualdades na mortalidade infantil particularmente em regiotildees menos
desenvolvidas
31
COMENTAacuteRIOS FINAIS
A revisatildeo de trabalhos que analisam empiricamente as causas de morte evitaacuteveis aponta para a
necessidade de validar e detalhar os criteacuterios necessaacuterios para o aprofundamento das anaacutelises
sobre mortalidade evitaacutevel
Os estudos aqui comentados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de
evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto
infantil na Ameacuterica Latina Sua relevacircncia torna-se mais expliacutecita em cenaacuterios onde se
observa um processo de mudanccedilas demograacuteficas com a reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o
consequumlente aumento da proporccedilatildeo da populaccedilatildeo adulta e idosa o que reflete no perfil
epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Em paiacuteses em desenvolvimento caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina agrega-se a isso o fato de que persistem desigualdades regionais na distribuiccedilatildeo da
oferta de serviccedilos de sauacutede e no acesso a esses serviccedilos
Embora a mortalidade evitaacutevel apresente-se como um indicador mais sensiacutevel para avaliar
sistemas de sauacutede deve-se considerar os problemas existentes que vatildeo desde a
disponibilidade e qualidade dos dados ateacute a proacutepria definiccedilatildeo do que eacute evitaacutevel tendo em
vista que os cuidados e tecnologia meacutedicos mudam com o tempo como no caso de novos
medicamentos ou estrateacutegias de atenccedilatildeo que satildeo desenvolvidas Algumas doenccedilas passaram a
ser potencialmente evitaacuteveis mas a forma como cada sistema de sauacutede vai conseguir atuar
nesse sentido varia significativamente Aleacutem disso a variabilidade das classificaccedilotildees
propostas natildeo representa uma discordacircncia na definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis mas evidencia
uma articulaccedilatildeo entre elas cujas diferenccedilas indicam os esforccedilos para adaptaccedilatildeo das listas aos
avanccedilos no campo da sauacutede com a inclusatildeo de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo baacutesica cuidados
hospitalares e programas de sauacutede puacuteblica Um exemplo caracteriacutestico dessa dinacircmica das
causas evitaacuteveis tem sido as atualizaccedilotildees do Atlas de Mortalidade da Europa10
Finalmente ressalta-se que a abordagem da evitabilidade nas anaacutelises de mortalidade eacute uma
importante e uacutetil referecircncia porque se direciona para a avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede e tambeacutem
porque se trata de uma das poucas medidas para as quais existem dados disponiacuteveis para as
anaacutelises comparativas de sistemas nacionais de sauacutede Neste sentido o esforccedilo para a
melhoria da qualidade da informaccedilatildeo sobre causas de morte e a aplicaccedilatildeo de meacutetodos de
32
anaacutelise estatiacutestica mais complexos permitiratildeo avanccedilar para aleacutem de uma abordagem
descritiva como tem se caracterizado boa parte dos estudos de mortalidade evitaacutevel na
Ameacuterica Latina Uma outra questatildeo que merece ser considerada refere-se agrave inserccedilatildeo de outros
criteacuterios para seleccedilatildeo das causas evitaacuteveis que possam oferecer maior especificidade ao
indicador a saber grupos etaacuterios e gravidade das causas ou peso ao nascer para a anaacutelise da
mortalidade perinatal em especial Soma-se a isto o interesse em se obter indicadores que
possam ser utilizados para monitorar o funcionamento dos serviccedilos de sauacutede bem como
avaliar o impacto dos recursos disponiacuteveis e aplicados em sauacutede sobre os resultados
particularmente sobre causas de morte que podem ser prevenidas ou evitadas
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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20 Noriega Bravo V Astrain Rodriguez ME Mortalidad evitable seguacuten condiciones de vida em adultos del municiacutepio de La Lisa 1996-1998 Rev Cubana Salud Puacuteblica 200430(4)1-9
21 Scochi MJ Evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis e expansatildeo dos recursos municipais de sauacutede em Maringaacute Paranaacute Rev Sauacutede Puacuteblica 199933(2)129-136
22 Gattini C Sanderson C Castillo-Salgado C Variacioacuten de los indicadores de mortalidad evitable entre comunas chilenas como aproximacioacuten a las desigualdades de salud Rev Panam Salud Publica 200212(6)454-461
23 Carvalho EC Anaacutelise da mortalidade por grupos de eventos sentinela no municiacutepio do Rio de Janeiro 1980-1991 Rev Enfermagem UERJ 200513153-159
24 Soares HB Soares VMN Carzino E Arauacutejo CR Mortalidade materna no Paranaacute do anonimato agrave accedilatildeo Relatoacuterio trienal ndash 1994-1996 Rev Ginec amp Obstet 19989(2)70-81
34
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27 Bratti C Amador N Mortalidad de la mujer em edad feacutertil em Costa Rica 1987-1989 Bol Oficina Sanit Panam 1995118(3)191-200
28 Parpinelli MA et al Anaacutelise da mortalidade evitaacutevel de mulheres em idade reprodutiva Rev Bras Ginecol Obstet 200022(9)579-584
29 Silva LMV Costa MCN Paim JS Dias IB Cunha ABO Guimaratildees ZA et al Brechas redutiacuteveis de mortalidade em capitais brasileiras (1980-1998) Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede 200514(4)203-222
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36 Ortiz LP Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil no estado de Satildeo Paulo segundo sexo idade e causas de morte Informe Demograacutefico 1983893-135
37 Carvalho DSB Mendes MFR Oliveira RC Mortalidade infantil no Distrito Federal em 1996 Rev Sauacutede do Distrito Federal 19978(4)10-16
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35
41 Leal MC Szwarcwald CL Evoluccedilatildeo da mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro Brasil (1979-1993) anaacutelise por causa segundo grupo de idade e regiatildeo de residecircncia Cad Sauacutede Puacuteblica 199612(2)243-252
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43 Ribeiro VS Silva AAM Tendecircncia da mortalidade neonatal em Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Brasil de 1979 a 1996 Cad Sauacutede Puacuteblica 2000 16(2) 429-436
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49 Rosa MLG Hortale VA Oacutebitos perinatais evitaacuteveis e ambiente externo ao sistema de assistecircncia estudo de caso em municiacutepio da Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(3)623-631
50 Coria-Soto I Zambrana-Castantildeeda M Reyes-Zapata H Salinas-Martinez AM Comparison of two methods for the discrimination of avoidable perinatal deaths J Perinat Med 199725(2)205-12
51 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal e qualidade da assistecircncia meacutedica um estudo caso-controle J Pediatr 200177(6)461-468
52 Franccedila E Souza JM Guimaratildees MDC Goulart EMA Colosimo E Antunes CMF Associaccedilatildeo entre fatores soacutecio-econocircmicos e mortalidade infantil por diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo em regiatildeo metropolitana do Sudeste do Brasil um estudo caso-controle Cad Sauacutede Puacuteblica 200117(6)1437-1447
53 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal evitaacutevel o que revelam os oacutebitos em domiciacutelio Rev Bras Sauacutede Matern Infant 20022(3)263-274
54 Caldeira AP Franccedila E Perpeacutetuo IHO Goulart EMA Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis Belo Horizonte 1984-1998 Rev Sauacutede Puacuteblica 200539(1)67-74
36
55 Hadad S Franccedila E Uchocirca E Preventable infant mortality and quality of health care perception of the childrsquos illness and treatment Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(6)1519-1527
56 Formigli VLA Silva LMV Cerdeira AJP Pinto CMF Oliveira RSA Caldas AC et al Avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede atraveacutes da investigaccedilatildeo de oacutebitos infantis Cad Sauacutede Puacuteblica 199612 supl233-41
37
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos artigos publicados sobre mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina Paiacutes Artigos publicados n Brasil 32 711Chile 5 111Cuba 2 44Meacutexico 2 44Argentina 1 22Colocircmbia 1 22Costa Rica 1 22Argentina e Meacutexico 1 22Total 45 1000
38
lt 1 ano289
Perinatal156Neonatal
67
Poacutes-neonatal67
Materna67 Feminina
44
1 a 4 anos22
Geral289
Figura 1 Distribuiccedilatildeo percentual dos estudos latino-americanos sobre mortalidade evitaacutevel segundo grupo etaacuterio analisado
39
Tabela 2 Estudos revisados sobre mortalidade geral e adulta evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia MunEstado ou RegiatildeoPaiacutes
Periacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (3) Chile1955-1975 Proposta desenvolvida pela autora 7 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo da mortalidade nos distintos grupos de causas entre os biecircnios 1955-56 e 1974-75 (nuacutemeros absolutos e relativos) Maior reduccedilatildeo observada nas doenccedilas respiratoacuterias entre 1974-75 Segue em importacircncia a diminuiccedilatildeo da taxa por enfermidades infecciosas e digestivas Ambos os grupos contribuem com metade das mortes evitadas As causas que poderiam ser evitadas por diagnoacutestico e tratamento meacutedico apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com saneamento os progressos tecircm sido relativamente limitados
Ortiz (13) Satildeo PauloBr 1975-1976
Clas Fundaccedilatildeo SEADE 7 grupos de causas e combin dos grupos ( 3 conjuntos) lt 1 ano a 65 e +
A eliminaccedilatildeo de certas causas de morte evitaacuteveis implicaria em ganhos significativos na esperanccedila de vida ao nascer e reduziria a diferenccedila entre a mortalidade de homens e mulheres O maior ganho na esperanccedila de vida ao nascer seria possiacutevel ao suprimir as causas externas nos homens e nas causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental nas mulheres
OPAS (14) Argentina e Meacutexico 1982
10 grupos de causas lt 65 anos
Na Argentina as enfermidades do aparelho circulatoacuterio foram a principal causa de morte entre os homens e mulheres mas em termos de anos de vida potencialmente perdidos (AVPP) as doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias equivalem a mais de 8 AVPP Esta situaccedilatildeo mostrou-se mais grave no Meacutexico especialmente para as mulheres Os resultados indicam que as condiccedilotildees de vida e de sauacutede menos favoraacuteveis nos 2 paiacuteses
OPAS (15) Cuba triecircnios 1963-65 1972-74 1982-84
Clas CELADE 6 grupos de causas lt 84 anos
Reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas preveniacuteveis por vacinas e medidas preventivas diretas e as reduziacuteveis por higiene e saneamento O indicador de anos de vida potencialmente perdidos natildeo foi o mesmo para ambos os sexos sendo que os homens tendem a uma maior perda de anos de vida do que as mulheres
Molina Loacutepez (16)
5 estados do Meacutexico 1980-1990
Clas Taucher e clas Garcia et al (1994) 9 grupos de causas todas as idades
Observou-se discreto aumento da esperanccedila de vida devido principalmente a permanecircncia de uma alta contribuiccedilatildeo de mortes evitaacuteveis (50) Observou-se que os ganhos na sobrevivecircncia tecircm sido obtidos pelo decliacutenio da mortalidade infantil enquanto que a mortalidade adulta era ainda alta Houve reduccedilatildeo do diferencial entre os sexos A sobremortalidade masculina se deveu a presenccedila de mortes por causas violentas
Abreu Rodrigues (17)
RMBHMG RMSBaBr 1985-1995
Clas Taucher modificada por Yasaki (1990) 10 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis em ambas as regiotildees tanto para os homens quanto para as mulheres As causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental foram as principais responsaacuteveis pelo aumento da esperanccedila de vida ao nascer nas duas regiotildees metropolitanas sendo mais expressiva para a regiatildeo metropolitana de Salvador Para alguns grupos etaacuterios a contribuiccedilatildeo foi negativa para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico ou tratamento precoce e as causas externas
Grisales et al (18)
MedellinColocircmbia1994-1998
Clas Taucher 10 grupos de causas todas as idades
As taxas meacutedias mais elevadas foram observadas para as mortes violentas diagnoacutestico ou tratamento meacutedico precoce e infecccedilotildees das vias respiratoacuterias O 1ordm grupo apresenta as taxas mais altas em todas as regiotildees
Silva (19) FortalezaCEBr 1996-1998
Clas Taucher 7 grupos de causas 1 a 64 anos
Os maiores responsaacuteveis por AVPP foram acidentes de tracircnsito homiciacutedios pneumonias cacircncer de mama e cacircncer cervical Observou-se uma sobremortalidade masculina principalmente para as causas externas Entre os homens o maior nuacutemero de AVPV foi nas faixas etaacuterias de 15 a 39 anos entre as causas evitaacuteveis e nas mulheres entre 1 a 4 anos Nas mulheres aleacutem de taxas mais baixas existe uma tendecircncia de incremento do risco em causas evitaacuteveis dos 5 aos 54 anos
40
N Bravo A Rodriguez (20)
La Lisa Prov Cidade de Habana Cuba1996-1998
Clas Taucher mod por Rios amp Tejeiro (1990 ) 6 grupos de causas 20 e 59 anos
A taxa de mortalidade prematura foi superior para o estrato de melhores condiccedilotildees de vida Os maiores niacuteveis de mortalidade evitaacutevel foram observados no extrato menos favoraacutevel para todos os criteacuterios Em ambos os estratos foi observado um excesso de mortalidade para os homens As mulheres apresentaram maior risco de morrer devido agraves causas evitaacuteveis por diagnoacutestico precoce e tratamento oportuno
Scochi (21) MaringaacutePRBr 1980-1993
Clas Rutstein e de outros estudos 11 causas de oacutebito lt de 1 ano fora do hospital
As taxas de mortalidade da maioria das causas evitaacuteveis tenderam ao decliacutenio com uma reduccedilatildeo de 39 em contraposiccedilatildeo a 16 das demais Observou-se uma melhoria das condiccedilotildees de escolarizaccedilatildeo e de saneamento Devido ao fato de que houve uma evoluccedilatildeo positiva das condiccedilotildees gerais da populaccedilatildeo dificulta atribuir aos serviccedilos a responsabilidade sobre o decliacutenio das mortes evitaacuteveis
Gattini et al (22)
117 comunidades do Chile1992
Clas Rutstein Charlton Holland e outros 11 grupos de causas todas as idades
Os diversos indicadores de mortalidade evitaacutevel mostram uma relaccedilatildeo inversa com o desenvolvimento soacutecio-econocircmico tendecircncia tambeacutem observada no perfil dos estratos definidos por indicador de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e na maioria das causas especiacuteficas de mortalidade evitaacutevel
Carvalho (23)
Rio de Janeiro RJBr1980-1991
Clas Plaut e Roberts baseada em Rutstein et al 3 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo significativa dos oacutebitos por doenccedilas imunopreveniacuteveis e uma reduccedilatildeo importante da mortalidade por causas ligadas ao saneamento Oacutebitos relacionados agrave atenccedilatildeo hospitalar sofreram uma menor reduccedilatildeo Os oacutebitos relacionados com medidas de promoccedilatildeo e proteccedilatildeo agrave sauacutede reduziram-se expressivamente Os oacutebitos ligados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares refletem possiacuteveis problemas na reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede para atender agraves demandas da populaccedilatildeo
Soares et al (24)
ParanaacuteBr 1994-1996
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
67 dos oacutebitos decorriam de causas obsteacutetricas diretas Observou-se que 85 dos oacutebitos maternos eram devido agrave causas evitaacuteveis sendo que a reduccedilatildeo dessas mortes dependeriam de melhor assistecircncia meacutedica e hospitalar nas diversas fases da gestaccedilatildeo medidas educativas e sociais e maior acesso aos serviccedilos de sauacutede
Cecatti et al (25)
CampinasSPBr 1985-1991
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Cerca de trecircs quartos dos oacutebitos maternos aconteceram por uma causa obsteacutetrica direta e foram considerados evitaacuteveis sendo que dentre essas causas a mais frequente foi a hipertensatildeo (cerca de 13 de todas as mortes)
Rezende et al (26)
UberlacircndiaMG Br1997
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Ocorreram 6 mortes maternas sendo 4 ateacute 42 dias apoacutes o parto e 2 de 43 dias a 1 ano 5 oacutebitos foram devidos agrave causas obsteacutetricas diretas e 1 indireta Todos os oacutebitos maternos obsteacutetricos foram considerados evitaacuteveis
Bratti Amador (27)
Costa Rica 1987-1989
ClasTaucher 7 grupos de causas mulheres entre 15 e 44 anos de idade
Observaram-se variaccedilotildees regionais na mortalidade feminina geral As causas evitaacuteveis por medidas de prevenccedilatildeo secundaacuteria e por meio de um conjunto de medidas foram as principais causas de morte A mortalidade total e preveniacutevel foi mais alta em quase todas as regiotildees fora da aacuterea central explicado pelo menor grau de desenvolvimento soacutecio-econocircmico infraestrutura e acesso aos serviccedilos de sauacutede
Parpinelli et al (28)
CampinasSPBr 1985-89 1990-94
Clas Taucher modificada 7 grupos de causas Mulheres de 10 a 49 anos
Houve um aumento de 20 entre 1985-89 e 1990-94 para as causas evitaacuteveis devido principalmente ao grupo de causas evitaacuteveis por medidas preventivas (AIDS em particular) e de saneamento Dentre as mortes evitaacuteveis por medidas mistas ressalta-se o aumento de 50 tanto para a mortalidade materna por aborto quanto nas mortes violentas principalmente homiciacutedios
Silva et al (29)
CapitaisBr 1980-1998
Causas evitaacuteveis p as quais existiam prog especiacuteficos doenccedila cerebrovascular tuberculose mort infantil por diarreacuteia e infec respiratoacuterias agudas todas as idades
Para a mortalidade infantil (diarreacuteia e infecccedilotildees respiratoacuterias agudas) observou-se tendecircncia de reduccedilatildeo para a grande maioria das capitais A reduccedilatildeo do valor meacutedio das brechas redutiacuteveis em relaccedilatildeo ao estrato para a mortalidade infantil pode ser creditada aos programas especiacuteficos de controle dessas doenccedilas Para a mortalidade por tuberculose e doenccedila cerebrovascular houve aumento em algumas capitais indicando possiacuteveis problemas nas medidas de controle Os valores elevados juntamente com as elevadas razotildees de desigualdade para os estratos e o paiacutes apontam para uma persistecircncia de desigualdades regionais e sociais
41
Tabela 3 Estudos revisados sobre mortalidade infantil evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia PaiacutesRegiatildeo MuniciacutepioPeriacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (30) Chile1961-1978 Clas Taucher 14 grupos de causas 1-4 anos
Descenso da mortalidade principalmente pela reduccedilatildeo das mortes por doenccedilas respiratoacuterias diarreacuteias e enfermidades evitaacuteveis por vacinaccedilatildeo (principalmente sarampo)
Yunes (31) Brasil capitais 1968-1977
Clas Taucher panalisar os 9 grupos de causas + frequentes lt 1 ano
Tendecircncia de aumento da mortalidade infantil no periacuteodo analisado e ocorrecircncia expressiva de oacutebitos evitaacuteveis Mortalidade infantil mais influenciada por fatores extra-setoriais do que pelos intra-setoriais
Solis (32) 27 SS de regiotildees do Chile1979
Clas Taucher modificada 6 grupos de causas lt 1 ano
As mortes por causas evitaacuteveis representam em meacutedia cerca de 69 de todas as causas O maior peso relativo das mortes evitaacuteveis se concentra naquelas evitaacuteveis por controle preacute-natal e atenccedilatildeo ao parto enfermidades respiratoacuterias e evitaacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce
Gomes Santo (33)
Pres Prudente Satildeo Paulo Br1990-1992
Clas Taucher (9 grupos de causas) e 8 grupos de causas reduzidas do Int Collaborative Effort lt 28 d e 28 d-1 ano
Observou-se que nos oacutebitos ocorridos ateacute 27 dias grande parte deles seria evitada por adequada atenccedilatildeo ao parto e assistecircncia pediaacutetrica no poacutes-parto imediato bem como aquelas evitaacuteveis por adequada assistecircncia preacute-natal Para os oacutebitos entre 28 dias e 1 ano 122 foram classificadas como outras preveniacuteveis que estatildeo associadas com saneamento e assistecircncia meacutedica como diarreacuteias e doenccedilas respiratoacuterias
Royer Arbitman (34)
Buenos Aires Argentina 1994
Clas Taucher 9 grupos de causas lt 28 d e 28d-1 ano
A maioria dos oacutebitos (666) ocorreu no periacuteodo neonatal Cerca de 62 das mortes satildeo evitaacuteveis (reduziacuteveis ou parcialmente reduziacuteveis) Dentre as reduziacuteveis se destacam aquelas que se devem a problemas na atenccedilatildeo ao parto e diagnoacutestico e tratamento precoce O nuacutemero de oacutebitos poacutes-neonatais permanece expressivo
Hollstein et al (35)
Chile1985-1995 Clas Taucher 13 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
No periacuteodo de 1990 e 1995 observa-se um gradiente na mortalidade infantil segundo niacutevel de educaccedilatildeo da matildee Para o grupo com menor niacutevel educacional as trecircs primeiras causas satildeo doenccedilas respiratoacuterias causas perinatais e traumatismos No grupo com niacutevel superior satildeo as causas perinatais congecircnitas e traumatismos
Ortiz (36) Satildeo PauloBr 1935-1979
Clas SEADE 10 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Reduccedilatildeo da mortalidade infantil no periacuteodo analisado Risco de morte para os homens foi sempre maior que para as mulheres Maiores riscos de morte neonatal por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo ao parto e imaturidade Para a mortalidade poacutes-neonatal o risco eacute maior para as evitaacuteveis atraveacutes de melhor saneamento
Carvalho et al (37)
Distrito FederalBr 1963-1996
Clas SEADE 4 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1ano
Tendecircncia de queda mais acentuada ateacute 1980 Variaccedilotildees nos coeficientes segundo localidades Maior peso da mortalidade neonatal (697 do total de oacutebitos infantis) sendo que a maioria destes foi devido agrave causas redutiacuteveis (52) e 22 agrave causas parcialmente redutiacuteveis
Hartz et al (38)
2 municiacutepios NE Brset1990 - set1991
Clas SEADE 5 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Nos dois municiacutepios grande parte dos oacutebitos poderia ser evitada pelas accedilotildees voltadas para gestantes e crianccedilas Os resultados indicam uma distribuiccedilatildeo desigual dos oacutebitos confirmada por uma anaacutelise comparativa entre a populaccedilatildeo de baixa renda e outras categorias de renda
Vidal et al (39)
HospRecifePE Br 2000
Clas SEADE - neonatal precoce e tardia poacutes-neonatal
A maioria dos oacutebitos foi devida agraves causas reduziacuteveis por medidas de atenccedilatildeo agrave sauacutede mortalidade proporcional de 774 (infantil) 753 (neonatal) e 601 (poacutes-neonatal)
Monteiro Schmitz (40)
Distrito Federal Br1990-2000
Clas SEADE 8 grupos de causas lt de 1 ano
Reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos redutiacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce mas estes ainda representavam em 2000 355 do total de oacutebitos em menores de 1 ano
Leal Szwarcwald (41)
Estado do Rio de JaneiroBr 1979-1993
Clas SEADE modificada 10 grupos de causas lt 28 dias
Decliacutenio das mortes causadas por imaturidade e crescimento fetal retardado para os oacutebitos ocorridos no 1ordm dia de vida As causas de oacutebito reduziacuteveis por ldquoadequado controle da gravidez e adequada atenccedilatildeo ao partordquo e ldquodiagnoacutestico e tratamento precocerdquo permaneceram inalteradas
42
Sarinho et al (42)
RecifePE Br1995
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 7 dias 7- 28 dias
A maioria dos oacutebitos (466) ocorreu nas 1ordfs 24 horas de vida Para a mortalidade neonatal precoce predominaram as causas parcialmente reduziacuteveis as causas reduziacuteveis por diagnoacutestico precoce No periacuteodo neonatal tardio o perfil eacute semelhante mas tambeacutem ocorreram afecccedilotildees intestinais e do aparelho respiratoacuterio
Ribeiro Silva (43)
Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Br1979-1996
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
A mortalidade infantil manteve-se inalterada apesar do decreacutescimo do seu componente poacutes-neonatal Aumento da mortalidade neonatal precoce especialmente por causas reduziacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce e parcialmente reduziacuteveis por adequado controle da gravidez
Barros et al (44)
Pelotas RS Br (nasc hospit) 1982
Clas Wigglesworth 28ordf semana vida intra-uterina ateacute o 7ordm dia
Boa parte dos oacutebitos perinatais (36) ocorreu antes do iniacutecio do trabalho de parto e destes 60 com peso gt de 2000 g A 2ordf causa mais importante de morte foi imaturidade com 31 dos oacutebitos (21 com peso gt de 2000 g) Estes resultados e as altas taxas de mortalidade perinatal para grupos especiacuteficos de peso ao nascer sugerem falhas no atendimento preacute-natal e do parto em Pelotas
Leite et al (45)
FortalezaCEBr 1995
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al natimortos ateacute o 7ordm dia
Os oacutebitos redutiacuteveis por adequada atenccedilatildeo perinatal representaram um terccedilo do total de oacutebitos perinatais Os resultados indicam problemas na organizaccedilatildeo do sistema e na qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada agraves gestantes durante o preacute-natal e ao parto e no atendimento aos receacutem-nascidos em sala de parto e berccedilaacuterio
Vargas (46) Hosp Univ VitoacuteriaESBr 1990-95
Clas Wigglesworth lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
81 dos oacutebitos podem ser considerados evitaacuteveis por melhor atenccedilatildeo preacute-natal no parto ou no cuidado neonatal 25 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com asfixia ou trauma de parto 255 dos oacutebitos neonatais foram causados por condiccedilotildees associadas com nascimento preacute-termo e imaturidade e 12 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com maacute-formaccedilotildees letais ou potencialmente letais
Lansky et al (47)
Belo Horizonte MGBr1999
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al 5 grupos de causas rel com o manejo cliacutenico obsteacutetrico ou neonatal natimortos com peso gt 500 g ou idade gest gt 22 sem lt 7 d
Risco de morte perinatal foi 20 vezes maior para as crianccedilas com baixo peso ao nascer Cerca de um quarto das crianccedilas tinham peso gt 2500 g e a asfixia intraparto foi a principal causa de oacutebito neste grupo A causa anteparto contribuiu com 30 dos oacutebitos e 25 destas crianccedilas tinham peso gt 2500 g Para os oacutebitos fetais foram semelhantes as proporccedilotildees de ocorrecircncias que levaram as crianccedilas agrave morte antes de se iniciar o trabalho de parto e durante o trabalho de parto (mortes por asfixia) Os oacutebitos neonatais precoces foram ocasionados por causas relacionadas agrave imaturidade (512) e asfixia durante o trabalho de parto (266) Cerca de 40 dos oacutebitos perinatais e 60 dos neonatais poderiam ter sido evitados
Rosa Hortale (48)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
As maternidades estudadas apresentaram problemas nos grupos de fatores estudados estrutura fiacutesica serviccedilos e equipamentos caracteriacutesticas organizacionais e administrativas e organizaccedilatildeo de pessoal As falhas no processo de atendimento obsteacutetrico de responsabilidade direta do meacutedico podem ser creditadas aos fatores determinantes negativos e de capacidade e pela ausecircncia de intervenccedilotildees visando reorientar a praacutetica
Rosa Hortale (49)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
Os resultados indicaram falhas repasses de recursos para custeio insuficientes para manter cuidados de qualidade nenhuma regionalizaccedilatildeo ou hierarquizaccedilatildeo formal ou informal dos cuidados obsteacutetricos no municiacutepio desconhecimento das normas do MS nas maternidades estudadas Omissotildees das instacircncias do ambiente externo e institucionalizado contribuiacuteram para as falhas na estrutura e processo de cuidado relacionados agrave ocorrecircncia dos oacutebitos perinatais evitaacuteveis
Coria-Soto et al (50)
Hosp gin obst cuid neonatal Cidade do MeacutexicoMe 111987-3171994
Lista de oacutebitos neonatais evitaacuteveis do Comitecirc de Mortalidade Perinatal (Meacutexico) comparado com a clas de Herman et al ob fetais ateacute o 7ordm dia
Foi possiacutevel aplicar a classificaccedilatildeo de Herman em 56dos oacutebitos selecionados sendo que a maioria dos oacutebitos foi classificada como evitaacuteveis enquanto que para a proposta do Comitecirc a maioria se classificou como natildeo evitaacutevel 38 dos oacutebitos neonatais classificados como evitaacuteveis pelo Comitecirc tambeacutem o foram pelo meacutetodo de Herman mas somente em 6 julgados pelo Comitecirc como natildeo evitaacuteveis houve concordacircncia com o meacutetodo de Herman indicando uma baixa concordacircncia (Kappa = 030) Uma grande proporccedilatildeo de oacutebitos (727 foi classificada de forma ambiacutegua e tambeacutem uma grande proporccedilatildeo natildeo pode ser classificada (44)
43
Caldeira et al (51)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Fatores associados a maior risco de oacutebito poacutes-neonatal por diarreacuteia e pneumonia atraso vacinal estado geral grave agrave admissatildeo hospitalar natildeo realizaccedilatildeo de procedimentos hospitalares desnutriccedilatildeo presente agrave eacutepoca da internaccedilatildeo A baixa qualidade da assistecircncia meacutedica apresentou-se como um importante fator de risco para o oacutebito poacutes-neonatal evitaacutevel Cerca de 51 dos casos e 385 dos controles tiveram assistecircncia meacutedica antes da internaccedilatildeo e os ambulatoacuterios hospitalares e pronto-socorros foram os serviccedilos mais procurados
Franccedila et al (52)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Os resultados indicam a importacircncia dos fatores soacutecio-econocircmicos na ocorrecircncia de mortes infantis evitaacuteveis especialmente para subgrupos populacionais de baixa renda Destacam-se os variados mecanismos atraveacutes dos quais a desigualdade social atua na determinaccedilatildeo da sauacutede infantil
Caldeira et al (53)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
O nuacutemero de serviccedilos procurados durante a doenccedila que levou ao oacutebito esteve associado ao local de ocorrecircncia do oacutebito com chance 25 vezes maior de morrer em domiciacutelio para as crianccedilas cujas famiacutelias procuraram menos de 3 serviccedilos de sauacutede nos 15 dias anteriores ao oacutebito A assistecircncia recebida pelas crianccedilas (2 sem antes ao oacutebito) indicou associaccedilatildeo significativa entre oacutebito domiciliar e conduta cliacutenica inadequada
Caldeira et al (54)
RMBHMGBr 1984-1998
Afecccedilotildees perinatais e diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo lt 28 d e 28 d-1 ano
A maior variaccedilatildeo da mortalidade ocorreu para as afecccedilotildees perinatais e ao grupamento diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo Ainda eacute elevada a participaccedilatildeo de oacutebitos devido agrave diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo que se relaciona agrave persistecircncia de desigualdades sociais mas Tambeacutem poderia ser evitada por uma assistecircncia precoce e eficaz A mortalidade neonatal evitaacutevel estaacute mais associada agraves condiccedilotildees teacutecnicas de assistecircncia ao preacute-natal e ao parto do que agrave existecircncia de sofisticada tecnologia de terapia intensiva
Hadad et al (55)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 d-1 ano
Foram informados em 43 dos casos problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e ao profissional do serviccedilo de sauacutede As matildees relacionaram a causa da morte da crianccedila com as falhas do serviccedilo de sauacutede (46) O desconhecimento eou desvalorizaccedilatildeo da percepccedilatildeo materna da doenccedila com ausecircncia de comunicaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com a famiacutelia da crianccedila doente tiveram influecircncia sobre o oacutebito
Formigli et al (56)
Dist San Pau da LimaSalvador BABr1991
Causas + frequumlentes lt 7 d 7-28 d 28 d-1 ano
Mais da metade dos oacutebitos analisados ocorreu por causas vulneraacuteveis agrave accedilatildeo oportuna dos serviccedilos de sauacutede Observou-se baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares (problemas de preenchimento incompleto ou incorreto das Declaraccedilotildees de oacutebito e por mudanccedilas de endereccedilo e nos prontuaacuterios nas unidades de sauacutede) Os resultados indicam ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados e inadequados especialmente para exame fiacutesico e tratamento
44
ARTIGO 2
RELACcedilAtildeO ENTRE AS CAUSAS DE MORTE EVITAacuteVEIS POR ACcedilOtildeES DE SAUacuteDE
E A IMPLEMENTACcedilAtildeO DO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDE NO BRASIL
45
RESUMOlowast
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as mortes evitaacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que serviu como referencial para a implantaccedilatildeo do sistema uacutenico de sauacutede) Utilizou-se um modelo de regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e condiccedilotildees socioeconocircmicas Resultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas idades de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foi maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos de causas evitaacuteveis estudados Os homens apresentaram risco maior particularmente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menor Niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 Palavras-chave Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacutegicos mortalidade
lowast Manuscrito recebido em 01 de marccedilo de 2006 Aceito em versatildeo revisada em 18 de abril de 2007
46
ABSTRACT
Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that are avoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities of Brazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three (1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease To evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the health care system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through 1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the operational guideline that served as the reference for the organization of the Unified Health System (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlled for sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years old died from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysis showed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire 1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respect to ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomic level reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality from the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to the changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system Key words Health care reform health services research mortality cause of death risk factors Brazil
47
INTRODUCcedilAtildeO
O interesse em avaliar o impacto dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre os niacuteveis de sauacutede da
populaccedilatildeo foi impulsionado por Rutstein et al1 que identificaram grupos de causas de oacutebito
relacionados agrave qualidade da atenccedilatildeo prestada Essa abordagem considerou que se o progresso
tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeo e o
tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento desse tipo de doenccedila poderia natildeo ocorrer
ou ser interrompido em estaacutegios menos avanccedilados Dessa forma seria possiacutevel reduzir as
taxas de morbidade hospitalar e de mortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio do seacuteculo XXI a validade e aplicabilidade do conceito de
mortalidade evitaacutevel como uma medida de efeito da atenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradas em
vaacuterios estudos conduzidos em paiacuteses desenvolvidos2-7 Desde entatildeo verificou-se um
crescimento do interesse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensuraccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees
temporais regionais e socioeconocircmicas da mortalidade por patologias que poderiam ser
evitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses estudos observa-se uma variabilidade nas metodologias
aplicadas nos criteacuterios de seleccedilatildeo de causas de morte e nas variaacuteveis explicativas e de
confusatildeo utilizadas8 A definiccedilatildeo de quais causas de morte podem ser consideradas como
evitaacuteveis tem se modificado no decorrer do tempo em funccedilatildeo do desenvolvimento e da
introduccedilatildeo de novas tecnologias meacutedicas bem como dos objetivos dos estudos realizados9
Os trabalhos que abordam tendecircncias temporais sugerem que a reduccedilatildeo nos niacuteveis de
mortalidade para as causas evitaacuteveis pode ser explicada pelo menos em parte pelo aumento
da efetividade dos serviccedilos de sauacutede10-12 O ritmo de decliacutenio pode tambeacutem estar relacionado
com a introduccedilatildeo de uma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeo meacutedica13 Outros estudos
comparativos tecircm indicado que variaccedilotildees regionais existentes na mortalidade podem estar
relacionadas ao acesso agrave assistecircncia que reflete as condiccedilotildees socioeconocircmicas da populaccedilatildeo2
3 14 15 As melhorias na oferta e no acesso a serviccedilos de sauacutede de qualidade tiveram impacto
em vaacuterios paiacuteses durante os anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo da mortalidade de crianccedilas de
adultos em algumas faixas etaacuterias e de mulheres em idades mais avanccediladas8
48
No Brasil a anaacutelise de causas evitaacuteveis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacute pouco
desenvolvida16 17 O criteacuterio de evitabilidade da mortalidade baseado na classificaccedilatildeo de
Rutstein et al1 vem sendo explorado na maioria das vezes em estudos da mortalidade infantil
e perinatal18-20 A abordagem da mortalidade evitaacutevel na realidade brasileira se torna
pertinente em virtude dos padrotildees de morbi-mortalidade vigentes que exigem respostas das
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Ainda persistem significativas
diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave
sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas se refletem na
sauacutede da populaccedilatildeo e repercutem nos niacuteveis e estrutura da mortalidade mantendo ampliando
ou reduzindo os diferenciais regionais e sociais21 22 Portanto as poliacuteticas de sauacutede devem
ser capazes de enfrentar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiro apresenta como um de seus principais objetivos alterar a
situaccedilatildeo de desigualdade na oferta de serviccedilos de sauacutede agrave populaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi
engendrada a partir de um longo processo cumulativo de transformaccedilotildees poliacuteticas mais
amplas incrementadas na deacutecada de 198023 Vaacuterias propostas de organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave
sauacutede antecederam e orientaram o modelo consubstanciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988
que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Esse sistema buscou organizar uma rede
assistencial que possibilitasse o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com um modelo baseado na regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo de
atividades preventivas e no desenvolvimento de mecanismos de participaccedilatildeo da
comunidade24 O processo de mudanccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990 com atos
normativos e administrativos que procuraram garantir a acessibilidade da populaccedilatildeo aos
serviccedilos de sauacutede com repercussatildeo nos indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo25
Nesse contexto justifica-se o desenvolvimento de estudos para identificar as implicaccedilotildees das
mudanccedilas ocorridas com a implementaccedilatildeo do SUS para a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira Ao
se ampliar o acesso aos serviccedilos de sauacutede seria esperada uma reduccedilatildeo nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o presente trabalho teve como objetivo analisar a
mortalidade por causas evitaacuteveis em municiacutepios brasileiros no periacuteodo de 1983 a 2002
relacionando-a com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro
49
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os
oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o
Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas
populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)
Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de
conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona
Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na
Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo
de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da
mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs
diacutegitos
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de qualidade das informaccedilotildees de oacutebitos ainda existentes no
Brasil27-29 foram definidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos municiacutepios
deste estudo populaccedilatildeo maior do que 100 mil habitantes populaccedilatildeo urbana maior do que
90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade (DTGM) menor do que 10 porcentagem
de causas mal definidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-se ao fato de que municiacutepios maiores e mais urbanizados
dispotildeem de melhores condiccedilotildees em termos da oferta de serviccedilos de sauacutede e melhor qualidade
nas informaccedilotildees Quanto ao DTGM valores menores do que 10 indicam maior estabilidade
das taxas com controle de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesticas Aleacutem desses um dos
indicadores claacutessicos da qualidade das informaccedilotildees sobre mortalidade eacute a proporccedilatildeo de oacutebitos
atribuiacutedos a causas mal definidas que deve ser menor do que 1026
A partir desses criteacuterios foram incluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros A grande maioria
encontra-se nas regiotildees Sudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios respectivamente o que representa
cerca de 92 dos 117 municiacutepios) com poucos municiacutepios localizados no Nordeste e
50
Centro-Oeste (cinco e quatro municiacutepios respectivamente) Nenhum municiacutepio da Regiatildeo
Norte foi selecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis de oacutebito considerou-se a revisatildeo das classificaccedilotildees de causas
evitaacuteveis realizada por Nolte e Mckee8 e as propostas de Simonato et al30 e Tobias e
Jackson31 Esta uacuteltima ampliou e qualificou as classificaccedilotildees desenvolvidas por Charlton et
al2 e Mackenbach et al12 Foi construiacuteda uma tipologia adaptada de causas evitaacuteveis com
trecircs grupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedo pelas causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
incluindo causas de morte para as quais haacute evidecircncias de que cuidados meacutedicos preventivos
podem postergar ou impedir o avanccedilo da doenccedila (neoplasmas de mama uacutetero pele dentre
outras) ou a recorrecircncia dos eventos (acidente vascular cerebral por exemplo) O segundo
grupo foi composto por causas consideradas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na
atenccedilatildeo meacutedica Neste grupamento foram incluiacutedas por exemplo as infecccedilotildees intestinais
cuja mortalidade eacute altamente afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo Tambeacutem
fazem parte deste grupo em virtude da sua evitabilidade por intervenccedilotildees meacutedicas e
ciruacutergicas as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e complicaccedilotildees da gravidez e
parto A mortalidade por essas causas estaacute relacionada com uma complexa articulaccedilatildeo no
interior do sistema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutestico acurado acesso a serviccedilos
especializados e adequada atenccedilatildeo meacutedica e ciruacutergica30 Assim no segundo grupo foram
incluiacutedas causas para as quais as taxas de mortalidade podem ser significativamente reduzidas
por tratamento meacutedico e ciruacutergico existente mesmo quando o processo da doenccedila esteja
totalmente desenvolvido O terceiro grupo correspondeu agrave doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
considerada em separado devido ao seu peso relativo na mortalidade geral Aleacutem disso natildeo
haacute consenso sobre qual o tipo de intervenccedilatildeo meacutedica que prioritariamente tem impacto na
ocorrecircncia dessa doenccedila8
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacuteveis procurou abarcar diferentes tipos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Na escolha das causas foram excluiacutedas aquelas para as quais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora
51
do controle direto do sistema de sauacutede incluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeo primaacuteria
conforme proposto por Charlton et al2 e por Mackenbach et al12 Foram observados ainda os
grupos etaacuterios para os quais cada patologia pode ser classificada como potencialmente
evitaacutevel A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos tendo em vista as
tendecircncias de aumento da esperanccedila de vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na possibilidade de
intervenccedilatildeo visando a reduccedilatildeo das taxas de mortalidade acima dessa faixa etaacuteria8
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas as causas perinatais por falta de dados disponiacuteveis sobre
nascidos vivos para anos anteriores a 1994 Sabe-se que o enfoque da evitabilidade eacute
recomendado para esses oacutebitos dado que boa parte deles especialmente em paiacuteses em
desenvolvimento poderia ser evitada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao
receacutem-nascido20 32 No Brasil jaacute existe uma discussatildeo sobre o tema no sentido de se elaborar
uma classificaccedilatildeo que possa ser utilizada para esse grupo etaacuterio em especial e para as demais
idades33
Foram selecionadas as seguintes variaacuteveis socioeconocircmicas percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo razatildeo entre a renda meacutedia dos
10 mais ricos e a dos 40 mais pobres (medida do grau de desigualdade na distribuiccedilatildeo de
indiviacuteduos segundo a renda domiciliar per capita) iacutendice de Gini renda per capita e
esperanccedila de vida ao nascer As variaacuteveis socioeconocircmicas foram obtidas do Atlas do
Desenvolvimento Humano no Brasil com os indicadores para os anos de 1991 e 2000
disponiacuteveis por municiacutepio Estes anos correspondem aos periacuteodos dos dois uacuteltimos Censos
Demograacuteficos brasileiros34
Como foram utilizadas variaacuteveis socioeconocircmicas possivelmente correlacionadas e para
evitar problemas de estimaccedilatildeo do modelo foi aplicada a teacutecnica de anaacutelise fatorial para
criaccedilatildeo de novos indicadores socioeconocircmicos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos
entre os novos indicadores foram gerados dois fatores que explicavam 68 da variaccedilatildeo
observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator apresentou correlaccedilatildeo alta com as
variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais
pobres e recebeu o nome de ldquodesigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator era altamente
52
correlacionado com as variaacuteveis percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e menos de 4 anos de estudo e renda per capita e foi denominado ldquoniacutevel
socioeconocircmicordquo (NSE) A questatildeo da raccedilaetnia natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise por
problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores de confusatildeo foram consideradas ainda as variaacuteveis sexo
faixa etaacuteria (dividida em 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64 anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo
geograacutefica brasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por causas foi considerado o nuacutemero de oacutebitos por grupo de causas
evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculo das taxas de mortalidade padronizadas
por idade foi utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa
escolha baseou-se na consideraccedilatildeo de que a populaccedilatildeo brasileira nesse ano poderia
representar uma meacutedia razoaacutevel das distribuiccedilotildees etaacuterias proporcionais existentes no Paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas inicialmente atraveacutes do modelo de regressatildeo de
Poisson Na aplicaccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-se igualdade entre a meacutedia e a variacircncia
Entretanto quando a variabilidade eacute maior do que a meacutedia considera-se que haacute
sobredispersatildeo ou seja a suposiccedilatildeo baacutesica do modelo - de igualdade entre meacutedia e variacircncia
ndash natildeo eacute vaacutelida35 Uma alternativa nesse caso eacute o modelo binomial negativo que considera a
sobredispersatildeo como resultado de uma heterogeneidade natildeo observada O modelo binomial
negativo oferece como paracircmetro a razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio IRR)
da mesma forma que o modelo de Poisson O IRR indica qual foi a alteraccedilatildeo na incidecircncia
associada ao acreacutescimo unitaacuterio na variaacutevel explicativa em anaacutelise com todas as outras
variaacuteveis do modelo mantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveis explicativas considerados foram ajustados o modelo de
Poisson e o modelo binomial negativo e atraveacutes do teste da razatildeo de verossimilhanccedila
53
verificou-se a significacircncia do paracircmetro indicativo de heterogeneidade natildeo observada (α)
Em todos os casos a hipoacutetese de nulidade do paracircmetro α foi rejeitada Dessa forma a anaacutelise
final foi realizada atraveacutes do modelo binomial negativo que foi ajustado para identificar
mudanccedila no niacutevel e na variaccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
oacutebitos segundo as causas evitaacuteveis selecionadas As variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo
brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas O criteacuterio de significacircncia adotado foi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos reflete a hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis
pode ter sido afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede em determinados
momentos Foi considerada como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas que
redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede25 ou seja portarias do Ministeacuterio da Sauacutede
que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicas para o processo de descentralizaccedilatildeo
das poliacuteticas de sauacutede A Norma Operacional SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS 0193)
pode ser considerada como referencial do processo de implantaccedilatildeo do SUS na medida em
que procurou sistematizar o processo de descentralizaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilos de
sauacutede transferindo para estados e municiacutepios as responsabilidades de operacionalizaccedilatildeo do
SUS antes concentradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de 0 a 74 anos de
idade nos municiacutepios selecionados Na populaccedilatildeo masculina esses oacutebitos representaram
3251 do total de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveis de 3 126
492 oacutebitos por todas as causas) e na populaccedilatildeo feminina 4600 (837 834 oacutebitos por causas
evitaacuteveis de 1 821 526 oacutebitos por todas as causas) (tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce responderam por 4528 e 5584
do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e mulheres respectivamente Dentre
essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as mais frequumlentes em ambos os sexos As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Nesse grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos Jaacute a doenccedila
54
isquecircmica do coraccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dos oacutebitos masculinos e 1966 dos
femininos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas de mortalidade entre os dois periacuteodos de anaacutelise observou-se
que o risco foi maior para o periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002
para todos os grupos de causas evitaacuteveis O mesmo natildeo ocorreu com as taxas de morte por
causas natildeo evitaacuteveis que se mantiveram praticamente constantes tanto para os homens
quanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade pode tambeacutem ser confirmada pela anaacutelise da variaccedilatildeo
percentual das taxas padronizadas por idade pelos grupos de causas evitaacuteveis entre os dois
periacuteodos (tabela 3) Os resultados indicaram que tanto para homens como para mulheres
houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade A variaccedilatildeo foi semelhante para as causas evitaacuteveis
por diagnoacutestico e tratamento e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo e mais evidente para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores diferenccedilas entre homens e
mulheres em termos de niacuteveis de mortalidade foram observadas para a doenccedila isquecircmica do
coraccedilatildeo sendo que as taxas padronizadas para as mulheres representaram praticamente a
metade daquelas encontradas para os homens diferenccedila mantida mesmo com o decliacutenio das
taxas de mortalidade por essa causa No tocante agrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveis as
taxas padronizadas apresentaram um pequeno aumento para os homens (variaccedilatildeo de 137)
enquanto que para as mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de 531 No total das causas de
morte o que se observou foi uma reduccedilatildeo nas taxas de mortalidade sendo essa reduccedilatildeo um
pouco maior para as mulheres (1611 contra 1048 para os homens) Nota-se que as taxas
padronizadas de mortalidade das mulheres representaram tambeacutem praticamente a metade das
taxas dos homens para as causas natildeo evitaacuteveis e para o total de causas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os resultados das anaacutelises de associaccedilatildeo entre a mortalidade para
os grupos de causas evitaacuteveis e variaacuteveis explicativas selecionadas Para cada grupo de causas
evitaacuteveis foi ajustado um modelo incluindo todas as variaacuteveis consideradas no estudo
Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as variaacuteveis significativas nos diferentes
grupamentos de causas evitaacuteveis
55
A variaacutevel explicativa de maior interesse ndash indicadora dos periacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a
2002 - manteve-se significativa no modelo final (P lt 005) para os trecircs grupos de causas
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle da situaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geograacutefica
sexo e idade O risco de morte por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce foi
3356 maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 Para os
oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica o risco foi maior
cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o risco foi
maior 2234 no primeiro periacuteodo (1983 a 1992) comparativamente ao segundo (1993 a
2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou uma performance de magnitude variada mas sempre no mesmo
sentido o sexo masculino representou um risco maior em relaccedilatildeo ao sexo feminino Os
homens tiveram um risco 1403 maior para as mortes por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento 3037 maior para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
atenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maior para doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em relaccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74 anos) mostra um risco
menor para as idades mais jovens (entre 0 e 14 anos e 15 e 44 anos) Esse comportamento foi
ainda mais acentuado para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeo regional (tomando a Regiatildeo Sul como referecircncia por ser
uma das regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas) apresentou tambeacutem situaccedilotildees
particulares segundo o grupamento de causas evitaacuteveis analisado Essa variaacutevel soacute apresentou
significacircncia estatiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo condiccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)
para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo com todas as regiotildees com risco menor em
relaccedilatildeo agrave Regiatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo o valor do IRR encontrado para a Regiatildeo
Nordeste no caso das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica ndash 4753
maior do que o risco de morte por esse grupo de causas na Regiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por
causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o risco foi 442 maior para o Sudeste
quando comparado com a Regiatildeo Sul
56
Dentre os dois fatores indicadores de niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) o primeiro foi
significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica Dessa forma sendo NSE uma variaacutevel
contiacutenua pode-se inferir que para cada aumento neste fator houve uma reduccedilatildeo no risco de
morte por causas evitaacuteveis de aproximadamente 8 para as mortes por causas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento e de 10 para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no
tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O fator D indicativo de desigualdade social soacute natildeo apresentou
efeito significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
Entretanto os limites do intervalo de confianccedila a 95 apresentaram valores muito proacuteximos
de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Para o
grupamento de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o maior risco no
primeiro periacuteodo eacute indicativo de que na praacutetica a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
procurando priorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter repercutido sobre a incidecircncia de doenccedilas
diagnosticadas e tratadas precocemente e em uacuteltima instacircncia sobre a mortalidade por essas
causas conforme sugerido por outros estudos3 36
Cabe ressaltar que o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil natildeo se iniciou
em 1988 com a criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidade resultado de um longo processo
poliacutetico para implementaccedilatildeo de propostas de conformaccedilatildeo de um modelo puacuteblico de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Em virtude da natureza complexidade e abrangecircncia das mudanccedilas institucionais
poliacuteticas e operacionais em desenvolvimento o SUS estaacute ainda sujeito a aprimoramentos
Todavia em que pese toda essa complexidade as mudanccedilas foram mais evidenciadas em
diferentes instacircncias de estruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio da deacutecada de 199024 25 37
Assim eacute possiacutevel pelo menos em parte creditar a essas mudanccedilas o processo de descenso da
mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
57
A anaacutelise dos dados aqui apresentados demonstrou ainda que no Brasil ser do sexo
masculino representou um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
analisados sendo que no caso da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo esse diferencial alcanccedilou
11651 Em relaccedilatildeo agrave idade observa-se um risco menor para as populaccedilotildees mais jovens para
todos os grupos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme esperado A localizaccedilatildeo
geograacutefica tambeacutem foi significativa com menor risco para a Regiatildeo Sul uma das mais
desenvolvidas do Paiacutes para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste onde os riscos foram
menores do que na Regiatildeo Sul (considerada como regiatildeo de referecircncia) foi exceccedilatildeo
entretanto Uma explicaccedilatildeo pode ser o fato de que um dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacutelia)
apresentava melhores indicadores sociais e de sauacutede os quais se distinguiam da meacutedia
regional A situaccedilatildeo socioeconocircmica expressa nos dois indicadores construiacutedos atraveacutes de
anaacutelise fatorial mostrou uma menor influecircncia no comportamento da mortalidade evitaacutevel
possivelmente porque a proacutepria seleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear em criteacuterio de qualidade
da informaccedilatildeo selecionou municiacutepios com condiccedilotildees socioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacutevel inferir que a formulaccedilatildeo de tipologias de causas de
morte evitaacuteveis pode contribuir para a identificaccedilatildeo de fatores que afetam a mortalidade Para
a realidade brasileira em que haacute ainda marcantes diferenciais regionais e sociais expressos
tambeacutem nos niacuteveis de mortalidade esse tipo de abordagem permite analisar a mortalidade por
causas evitaacuteveis como indicador da qualidade da assistecircncia de sauacutede Apesar de sua
relevacircncia ainda satildeo poucos os estudos desenvolvidos no Brasil que utilizam esse indicador
mais explorado em estudos da mortalidade infantil e perinatal16-18 Mesmo em outros paiacuteses
da Ameacuterica Latina tambeacutem satildeo poucos os estudos nessa linha a abordagem da mortalidade
evitaacutevel tem sido mais direcionada para outras classificaccedilotildees que estabelecem uma
categorizaccedilatildeo das causas de morte segundo o grau de evitabilidade considerando tambeacutem
causas passiacuteveis de serem evitadas atraveacutes de accedilotildees de sauacutede puacuteblica e melhorias nas
condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo38-40
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelises de mortalidade publicadas indicam um padratildeo
consistente de decliacutenio na mortalidade evitaacutevel que se caracteriza por uma velocidade de
queda mais acentuada do que a da mortalidade por outras causas3 8 41 Devido a essas
58
mudanccedilas existe uma tendecircncia de forte reduccedilatildeo da mortalidade proporcional por causas
evitaacuteveis Os estudos sugerem que pelo menos em parte o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede4 12-14 42-44 A qualidade da atenccedilatildeo estaacute
relacionada a diferentes elementos relativos agrave estrutura organizacional do sistema de sauacutede agrave
oferta e ao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos resultados em termos do impacto na condiccedilatildeo
individual e coletiva de sauacutede36 A relaccedilatildeo entre esses diferentes componentes representa um
importante recurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees da qualidade da assistecircncia para aleacutem das
anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade evitaacutevel A anaacutelise da mortalidade por
causas evitaacuteveis pode ser portanto uacutetil para o planejamento de sauacutede considerando que
oferece um indicador sensiacutevel para acompanhar os efeitos de poliacuteticas de sauacutede que
preconizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramento da atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave populaccedilatildeo45
Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais e locais sejam capazes de
identificar quais satildeo as accedilotildees que devem ser priorizadas no sentido de aumentar a capacidade
resolutiva das intervenccedilotildees de sauacutede para a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as diferenccedilas de mortalidade podem pelo menos parcialmente ser
explicadas pela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a incidecircncia pode ser alterada por intervenccedilatildeo
meacutedica variaccedilotildees na incidecircncia indicam possiacuteveis variaccedilotildees na qualidade do cuidado
meacutedico5 Poreacutem se por um lado as diferenccedilas de tendecircncia na incidecircncia de causas evitaacuteveis
devem-se a diferenccedilas na efetividade de certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo e tratamento) podem
tambeacutem ser espontacircneas e devidas a outros fatores que natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como por
exemplo a raacutepida difusatildeo de estilos de vida alternativos e mais saudaacuteveis14
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessas questotildees eacute a necessidade de tornar mais complexa a
capacidade para avaliar sistemas de sauacutede valendo-se de dados agregados de mortalidade
Essa exigecircncia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo da mortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo da
extensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que se observe uma tendecircncia de decliacutenio nas taxas de
mortalidade por causas evitaacuteveis Nesse caso os estudos ecoloacutegicos satildeo indicados pois
permitem analisar o impacto de variaacuteveis de contexto que natildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel
individual Da perspectiva da sauacutede puacuteblica a abordagem ecoloacutegica pode ser de grande
interesse considerando-se a necessidade de avaliar os efeitos das poliacuteticas de sauacutede46
59
Por outro lado deve-se considerar ainda que os estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis
podem apresentar diferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias em razatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas
estudadas Uma tipologia de causas evitaacuteveis eacute sempre determinada pelos propoacutesitos da
anaacutelise Deve ficar claro que essa escolha vai influenciar os resultados encontrados9 Portanto
no estudo realizado eacute importante considerar que na seleccedilatildeo de causas de morte foram
identificados aqueles grupos de causas que podem ser considerados como mais suscetiacuteveis a
diferentes tipos de atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o interesse em analisar o impacto das
mudanccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo e oferta de serviccedilos de sauacutede no Brasil Deve-se ter
claro que essa seleccedilatildeo natildeo esgota todas as causas de morte que poderiam tambeacutem ser
consideradas como evitaacuteveis bem como contempla causas que sofrem a influecircncia de outras
intervenccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises de mortalidade por causas no Brasil jaacute evidenciada em outros
estudos29 refere-se ao sub-registro de oacutebitos que ainda persiste como um problema importante
para um grande nuacutemero de municiacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepios deste estudo os
indicadores de qualidade da informaccedilatildeo (menos de 10 de causas mal definidas por
exemplo) foram aplicados desde o periacuteodo do estudo (1983 a 1985) quando os sistemas de
informaccedilatildeo provavelmente apresentavam maior grau de sub-registro Em anos recentes
muitos esforccedilos tecircm sido desenvolvidos no sentido de produzir estatiacutesticas oficiais de boa
qualidade reduzindo o sub-registro de oacutebitos e aprimorando a classificaccedilatildeo de causas baacutesicas
nas declaraccedilotildees de oacutebitos47 Esse eacute um aspecto a ser considerado pois informaccedilotildees de boa
qualidade minimizam os vieses que podem ser introduzidos na anaacutelise pela variabilidade de
coacutedigos de causas devido a mudanccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8) e tambeacutem por
problemas no registro de causas para populaccedilotildees mais velhas sujeitas a apresentarem em
maior grau causas muacuteltiplas de morte26
A partir dos criteacuterios adotados foram selecionados somente 117 municiacutepios brasileiros
Desses a grande maioria estaacute localizada no Sudeste e Sul Por um lado esse eacute um desafio
para as anaacutelises de mortalidade uma vez que o universo de estudo muitas vezes natildeo permite
captar as especificidades regionais existentes e por si soacute jaacute remete a problemas na atenccedilatildeo agrave
sauacutede Mas por outro lado os municiacutepios selecionados detecircm um terccedilo da populaccedilatildeo
brasileira ndash cerca de 33 do total segundo o Censo Demograacutefico de 2000 Ao mesmo tempo
60
satildeo aqueles onde a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede mais avanccedilou pois cerca de 70 deles
jaacute se encontravam em junho de 2005 em um estaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
era de responsabilidade do municiacutepio que recebia o total de recursos federais programados
para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio48
Assim pressupondo que conforme argumenta Chackiel49 nenhuma informaccedilatildeo sobre
mortalidade eacute totalmente despreziacutevel desde que se conheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba o
que se pode esperar dela a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode ser relevante na
discussatildeo sobre a aplicabilidade desse indicador para avaliar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedica
prestada Os resultados deste estudo sugerem que o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis no Brasil entre 1983 e 2002 pode ser creditado em parte agraves mudanccedilas na oferta e no
acesso a serviccedilos de sauacutede Entretanto o peso relativamente expressivo das causas evitaacuteveis
no total de oacutebitos e os niacuteveis das taxas de mortalidade por essas causas no Brasil podem ser
um indicativo de que o sistema de sauacutede ainda natildeo eacute suficientemente capaz de enfrentar essa
questatildeo em consonacircncia com os resultados de estudo realizado na Inglaterra nos anos 19702
Cabe ressaltar ainda a persistecircncia de aspectos natildeo esclarecidos relacionados possivelmente
com diferenciais regionais e socioeconocircmicos na mortalidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidade
no acesso aos serviccedilos de sauacutede deve ser entatildeo abordada tendo em vista que pode ser um dos
fatores explicativos para as variaccedilotildees existentes na mortalidade por causas evitaacuteveis entre as
regiotildees e grupos sociais Estudos nessa direccedilatildeo podem revelar novos paracircmetros para avaliar a
importacircncia da atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mortalidade evitaacutevel no Brasil
AGRADECIMENTOS
O presente estudo foi parcialmente apoiado pela Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado
de Minas Gerais (Processo nordm CDS 162498)
61
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TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de Causas Idade (Anos)
CID_9b CID_10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21 Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44 Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50 Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55 Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07 Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14 Epilepsia 0-74 345 G40-G41 Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69 Influenza 0-74 487 J10-J11 Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18 Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Infecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09 Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80 Coqueluche 0-14 033 A37 Septicemia 0-74 38 A40-A41 Sarampo 1-14 55 B05 Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62 Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81 Leucemia 0-74 204-208 C91-C95 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09 Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
1-14 460-479 488-519
J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27 Apendicite 0-74 540-543 K35-K38 Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46 Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81 Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19
N25-N27 Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28 Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
0-74 E870-E876 E878-E879
Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25 aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004 b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID_9 (1983-1992) c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID_10 (1993-2002)
66
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 2002 Grupo de causas Homens Mulheres Total N a N a N a
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
460200 4528 467888 5584 928088 5005
Doenccedilas cerebrovasculares 232262 2285 188492 2250 420754 2269 Pneumonia 130704 1286 83655 998 214359 1156 Diabetes mellitus 66545 655 78142 933 144687 780 Neoplasma maligno da mama 166 002 61855 738 62021 334 Neoplasma maligno do colon e reto
20923 206 22721 271 43644 235
Neoplasma maligno do colo do uacutetero
0 000 24297 290 24297 131
Epilepsia 5517 054 2956 035 8473 046 Neoplasma maligno da pele 2245 022 1086 013 3331 018 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero
0 000 2548 030 2548 014
Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1720 021 2077 011 Influenza 554 005 416 005 970 005 Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
254441 2504 205215 2449 459656 2479
Doenccedilas hipertensivas 58283 573 54226 647 112509 607 Infecccedilotildees intestinais 35311 347 27432 327 62743 338 Tuberculose 38113 375 13395 160 51508 278 Septicemia 27575 271 21598 258 49173 265 Nefrite e nefrose 26527 261 19981 238 46508 251 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo
18189 179 16104 192 34293 185
Leucemia 15304 151 12896 154 28200 152 Uacutelcera peptica 11553 114 5032 060 16585 089 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo
5505 054 9221 110 14726 079
Mortalidade materna 0 000 10411 124 10411 056 Colelitiase e Colecistite 2837 028 3962 047 6799 037 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
3273 032 2719 032 5992 032
Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
2165 021 1980 024 4145 022
Doenccedila de Hodgkin 2449 024 1532 018 3981 021 Heacuternia abdominal 1766 017 1785 021 3551 019 Apendicite 1808 018 1187 014 2995 016 Sarampo 957 009 852 010 1809 010 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite)
1156 011 646 008 1802 010
Neoplasma maligno do testiacuteculo
1467 014 0 000 1467 008
Coqueluche 203 002 256 003 459 002 Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301690 2968 164731 1966 466421 2516 Total de causas evitaacuteveis 1016331 10000 837834 10000 1854165 10000 Total de causas (inclusive evitaacuteveis)
3126492 - 1821526 - 4948018 -
FonteMSDATASUSSIM a Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
67
TABELA 3 Taxas de mortalidade padronizadas por idade e grupo de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983-1992 1993-2002 Razatildeo de taxas Variaccedilatildeo 1983-1992 1993-2002 Razatildeo
de taxas Variaccedilatildeo Grupos de causas evitaacuteveis
(a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 -2466 9613 7593 127 -2101Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 -3129 4809 3316 145 -3105Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 -2149 3273 2602 126 -2050
Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 -531
Total de causas 67719 60625 112 -1048 37576 31523 119 -1611 aTaxa de mortalidade100000 habs- idade entre 0-74 anos
68
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis
Brasil
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
(EDTP)
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica (EMTAM)
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) Variaacuteveis
IRR (IC 95) IRR (IC 95) IRR (IC 95)
Periacuteodo de anaacutelise
1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)
1993-2002 1 1 1
Sexo
Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)
Mulheres 1 1 1
Idade
0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)
15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)
45-64 anos 0272 (0265 - 0279) 0317 (0306 - 0328) 0261 (0251 - 0271)
65-74 anos 1 1 1
Regiotildees
Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)
Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)
Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)
Sul 1 1 1 Niacutevel Soacutecio-Econocircmicoa
0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -
Desigualdadeb - - - - 1039 (1019 - 1059) 0970 (0945 - 0995) IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) a Variaveis percentual de pessoas de 25 anos ou mais de idade com 12 anos ou mais de estudo renda per capita e percentual de pessoas de 25 anos ou mais com menos de 4 anos de estudo b Variaveis iacutendice de Gini razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobres Significativo a 001 (p lt 001) Significativo a 005 (p lt 005)
69
ARTIGO 3
DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL
NO BRASIL (1983-2005)
70
RESUMO
Objetivos Analisar os diferenciais da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede segundo sexo Material e Meacutetodos Foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2005 Foram estudados os oacutebitos por causas evitaacuteveis de 117 municiacutepios brasileiros selecionados segundo trecircs grupamentos de causas de morte evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados As taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis apresentaram um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para homens quanto para mulheres Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis selecionadas As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior seriam mais beneficiadas caso fossem removidas as causas evitaacuteveis Conclusotildees A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres As accedilotildees de sauacutede devem incorporar medidas que busquem reduzir os diferenciais entre os sexos
Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Homens Mulheres Brasil
71
ABSTRACT Objective To analyze sex differences in mortality by avoidable causes through adequate health care Material and Methods Deaths by avoidable causes between 1983 and 2005 were analysed Avoidable mortality in 117 Brazilian municipalities was studied by choosing three groups of death causes (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease The mortality rates were standardized by age using the population of Brazil of 1991 as age distribution standard The association between avoidable mortality and demographic and socioeconomic conditions and health care variables was analyzed through negative binomial regression The technique of multiple decrement was applied to evaluate the importance of the causes incidence in life expectancy for men and women Results Avoidable mortality rates declined between 1983 and 2005 for men and women as well Men presented a greater risk of death against women for all three groups of avoidable causes after the control of variables Women who had greater chances of survival than men would benefit more if avoidable causes were removed Conclusions The analysis of sex mortality differentials by avoidable causes represents a useful tool for monitoring health situation The health policy intervention must incorporate measures that aim to reduce the gender differences Key-words Mortality Causes of Death Men Women Brazil
72
INTRODUCcedilAtildeO
Estudos sobre diferenciais de mortalidade entre homens e mulheres apontam para o
fenocircmeno de que a populaccedilatildeo feminina experimenta taxas mais baixas de mortalidade geral e
tambeacutem por causas de morte especiacuteficas12 As razotildees para isto tecircm sido creditadas agraves
diferenccedilas bioloacutegicas e agrave adoccedilatildeo de estilos de vida distintos relacionados a questotildees de
gecircnero (sexo construiacutedo culturalmente) 34
O fenocircmeno da sobremortalidade masculina tem sido observado especialmente na populaccedilatildeo
adulta jovem tanto no mundo desenvolvido como em regiotildees em desenvolvimento35
Frequumlentemente um indicador utilizado para medir os diferenciais entre sexos eacute a esperanccedila
de vida ao nascer No Brasil em 2000 a esperanccedila de vida ao nascer era de 667 anos para os
homens e de 744 anos para as mulheres com um diferencial a favor da populaccedilatildeo feminina
de 76 anos Ressalta-se que apesar das tendecircncias de reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade e
aumento da esperanccedila de vida ao nascer observa-se que em 2005 a diferenccedila entre os sexos
natildeo se alterou jaacute que a esperanccedila de vida ao nascer para os homens atingiu 682 anos e para
as mulheres 758 anos6
Anaacutelises sobre a estrutura de mortalidade por causas de morte podem auxiliar no
entendimento do comportamento da mortalidade de homens e mulheres A identificaccedilatildeo dos
grupos de causas que contribuiacuteram para o decliacutenio da mortalidade possibilita conhecer
melhor quais as causas que podem influenciar a reduccedilatildeo ou ampliaccedilatildeo dos diferenciais entre
os sexos7 A utilizaccedilatildeo de listas de classificaccedilatildeo de causas de morte serve como ferramenta
para a avaliaccedilatildeo dos riscos diferenciados para cada sexo Neste aspecto vale considerar
abordagens como a da mortalidade evitaacutevel que se propotildee analisar as mortes que natildeo
deveriam ocorrer na presenccedila de uma eficaz e preventiva accedilatildeo de sauacutede8
A mortalidade evitaacutevel representa um indicador de deficiecircncias potenciais na atenccedilatildeo agrave sauacutede
e sua anaacutelise pode indicar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por
atenccedilatildeo meacutedica adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores
para um dos sexos frente ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento
meacutedico9 Falta investigar se ao controlar fatores como condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas idade
73
oferta e acesso aos serviccedilos de sauacutede o risco de morrer para a populaccedilatildeo eacute diferenciado
segundo sexo e para quais causas de morte observa-se um diferencial mais expressivo
No Brasil uma anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede deve
considerar o fato de que nas uacuteltimas deacutecadas o contexto brasileiro sofreu mudanccedilas
significativas que possivelmente influenciaram os indicadores de sauacutede Particularmente
ocorreram importantes transformaccedilotildees no modelo assistencial de sauacutede que passou a ser
norteado por diretrizes de descentralizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos
com prioridade para accedilotildees preventivas de sauacutede e ecircnfase no desenvolvimento de mecanismos
de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo formalizado no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS10 Estudos
sugerem que eacute possiacutevel creditar em parte ao modelo implementado no SUS a reduccedilatildeo dos
niacuteveis de mortalidade evitaacutevel verificada no periacuteodo 1983-200211
O presente estudo tem como objetivo analisar os diferenciais de mortalidade nas populaccedilotildees
masculina e feminina brasileiras no periacuteodo de 1983 a 2005 com ecircnfase nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede O periacuteodo analisado abarca uma fase decisiva do processo de
mudanccedilas na organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes fator relevante para a anaacutelise das
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede que representa um indicador indireto da qualidade da
assistecircncia prestada
MATERIAL E MEacuteTODOS
Tendo em vista o interesse em analisar o impacto de variaacuteveis de contexto a unidade de
anaacutelise utilizada foi o municiacutepio A principal fonte de dados foi o Sistema de Informaccedilatildeo de
Mortalidade do Departamento de Informaacutetica do SUS (DATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede
para obtenccedilatildeo das informaccedilotildees sobre oacutebitos do periacuteodo de 1983 a 2005 Para as populaccedilotildees
masculina e feminina foram utilizadas as estimativas elaboradas pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) disponibilizadas pelo DATASUS por idade A fonte de dados
utilizada para pesquisar as variaacuteveis soacutecio-econocircmicas dos municiacutepios foi o Atlas de
Desenvolvimento Humano para 1991 e 2000 elaborado pelo Programa das Naccedilotildees Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD) em parceria com o Instituto de Pesquisa Econocircmica (IPEA)
e a Fundaccedilatildeo Joatildeo Pinheiro (FJP) 12
74
Em virtude dos problemas de sub-registro e qualidade da informaccedilatildeo de oacutebitos observados
entre os municiacutepios brasileiros13 optou-se pela seleccedilatildeo de municiacutepios segundo criteacuterios de
adequaccedilatildeo da informaccedilatildeo sobre oacutebitos Esses criteacuterios foram populaccedilatildeo maior que 100 mil
habitantes populaccedilatildeo urbana maior que 90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade
menor que 10 percentagem de causas mal definidas menor que 10 Esses criteacuterios foram
utilizados para os trecircs primeiros anos do estudo (1983-1985) para minimizar possiacuteveis vieses
de seleccedilatildeo jaacute que nos anos mais recentes houve melhoria da qualidade da informaccedilatildeo de
sauacutede no paiacutes13 Dos 117 municiacutepios selecionados como de boa qualidade da informaccedilatildeo
sobre oacutebitos 108 estatildeo localizados nas regiotildees Sul e Sudeste do paiacutes caracterizadas como as
de melhor niacutevel soacutecio-econocircmico de maior oferta e cobertura de serviccedilos de sauacutede e menores
niacuteveis de mortalidade
Considerando a importacircncia da seleccedilatildeo de causas de morte foram estudadas as classificaccedilotildees
existentes na literatura de causas evitaacuteveis atraveacutes de accedilotildees como vacinaccedilatildeo tratamento
preventivo diagnoacutestico e tratamento meacutedico apropriado Foi construiacuteda uma proposta de
seleccedilatildeo de causas baseada na classificaccedilatildeo de Nolte McKee8 e nas propostas de Simonato et
al14 e Tobias amp Jackson15 A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos
Foram selecionadas causas de morte evitaacuteveis distinguindo trecircs grupos aquelas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento precoce as evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica e a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conforme pode ser visto no Quadro 1 a definiccedilatildeo
das causas de morte evitaacuteveis restringiu-se aos diferentes componentes da atenccedilatildeo agrave sauacutede
Portanto foram excluiacutedas patologias cuja intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora do controle direto do
sistema de sauacutede incluindo vaacuterios tipos de prevenccedilatildeo primaacuteria Causas externas tambeacutem natildeo
foram incluiacutedas embora se reconheccedila sua importacircncia na sobremortalidade masculina
especialmente da populaccedilatildeo jovem e jaacute tenha sido incorporada em tipologias mais recentes de
causas evitaacuteveis1415 Aleacutem disso as causas perinatais natildeo foram consideradas por falta de
dados diretos disponiacuteveis sobre nascidos vivos para anos anteriores a 1994
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada em trecircs etapas Na anaacutelise descritiva foram calculadas as
taxas de mortalidade padronizadas por idade sendo utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo
a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Na segunda etapa as anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas
aplicando o modelo de regressatildeo binomial negativa A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
75
oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo e as variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983-1992 e 1993-2005) faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e indicadores de condiccedilotildees
soacutecio-econocircmicas A primeira variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de
sauacutede brasileiro entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas em
determinados momentos que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes16 Foram
criados dois indicadores a partir das variaacuteveis socioeconocircmicas selecionadas que explicavam
68 da variaccedilatildeo observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator denominado
ldquoDesigualdaderdquo apresentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a
renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais pobres O segundo fator refere-se ao ldquoNiacutevel
Socioeconocircmicordquo onde foi encontrada uma alta correlaccedilatildeo com as variaacuteveis percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo e renda per
capita Devido a problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel a questatildeo da raccedilaetnia
natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise
Assim para a anaacutelise de associaccedilatildeo foi ajustado para cada grupo de causas evitaacuteveis um
modelo inicial com apenas uma variaacutevel e incluindo gradativamente cada uma das variaacuteveis
explicativas consideradas no estudo Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as
variaacuteveis significativas nos diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis
Na terceira etapa foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento
segundo o meacutetodo dos riscos competitivos para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas
evitaacuteveis na probabilidade de morte sobrevivecircncia e esperanccedila de vida para homens e
mulheres17 Esta teacutecnica permite medir a influecircncia de uma determinada causa de morte na
evoluccedilatildeo da esperanccedila de vida ao nascer assumindo como pressuposto que haacute vaacuterios riscos de
morte agindo simultaneamente em cada indiviacuteduo e que para cada risco existe uma forccedila de
mortalidade As taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento oferecem estimativas das
probabilidades de morte com todas as causas (denominada probabilidade observada) e as
probabilidades de morte se uma causa especiacutefica for retirada (denominada probabilidade
liacutequida) Assim pressupotildee-se que ao se remover uma causa de morte a forccedila das demais natildeo
seja afetada Como a forccedila de mortalidade total eacute o somatoacuterio das forccedilas de mortalidade por
vaacuterias causas a diferenccedila entre a estimativa da esperanccedila de vida caso ningueacutem morresse por
76
uma causa especiacutefica e a esperanccedila de vida observada representa o tempo de vida meacutedio da
populaccedilatildeo sem a causa selecionada17 Embora os pressupostos de independecircncia e aditividade
dos riscos possam suscitar questionamentos estudos jaacute demonstraram que o modelo proposto
por Chiang eacute suficientemente plausiacutevel quando se pretende analisar o efeito da eliminaccedilatildeo de
uma causa de morte sobre os ganhos de esperanccedila de vida de uma determinada populaccedilatildeo18-20
Na construccedilatildeo das taacutebuas de vida por sexo utilizou-se o nuacutemero meacutedio de oacutebitos por idade
para os anos de 2003-2005 Foram elaboradas taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento por sexo
para cada um dos trecircs grupos de causas de morte evitaacuteveis selecionados Foram tambeacutem
calculadas as diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte observada e liacutequida por
grupo de causas evitaacuteveis segundo grupos etaacuterios para homens e mulheres Uma vez que a
idade limite da maioria das causas evitaacuteveis selecionadas foi 74 anos de idade a anaacutelise
baseia-se na expectativa de vida entre o nascimento e a idade de 74 anos ao inveacutes da
expectativa de vida ao nascer
RESULTADOS
No periacuteodo de 1983 a 2005 as mortes evitaacuteveis representaram cerca de 32 dos oacutebitos
masculinos e 46 dos femininos As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
responderam por 453 e 561 do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e
mulheres respectivamente (Tabela 1) Dentre essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as
mais frequentes em ambos os sexos (em torno de 22 - dados natildeo apresentados) As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Neste grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos (em torno de 6
- dados natildeo apresentados) Jaacute a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) foi responsaacutevel por cerca
de 30 dos oacutebitos masculinos por causas evitaacuteveis e 20 dos femininos
Estas diferenccedilas tambeacutem se evidenciam ao se analisar os grupos etaacuterios para as idades entre 0
e 14 anos o percentual praticamente foi equivalente (288 dos oacutebitos masculinos devem-se
a causas evitaacuteveis e 301 dos oacutebitos femininos) A maior diferenccedila entre homens e mulheres
quanto agrave participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos foi encontrada no grupo etaacuterio de
77
15 e 44 anos (382 para as mulheres e 153 para os homens ndash dados natildeo apresentados)
Nas demais idades a diferenccedila natildeo foi muito expressiva sendo um pouco maior para as
mulheres Em relaccedilatildeo agraves taxas especiacuteficas de mortalidade observa-se risco maior para os
homens para todos os grupos de causas evitaacuteveis sendo essa diferenccedila maior ainda agrave medida
que se avanccedila na idade particularmente apoacutes os 45 anos e tambeacutem para os oacutebitos por doenccedila
isquecircmica do coraccedilatildeo (Figura 1)
Ao analisar a evoluccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis ao longo do periacuteodo de 23 anos
observa-se que houve reduccedilatildeo da participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos maior
para homens do que para mulheres (156 e 89 respectivamente ndash dados natildeo
apresentados) Em relaccedilatildeo aos riscos de morte as taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
tambeacutem indicam um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para os homens quanto para
as mulheres A variaccedilatildeo no periacuteodo foi de 50 e 49 para homens e mulheres
respectivamente Essa queda dos niacuteveis de mortalidade se refletiu nos diferenciais entre os
sexos pois a razatildeo entre as taxas de homens e mulheres era de 134 em 1983 e passou para
131 em 2005 (Figura 2) No modelo multivariado os homens apresentaram risco maior de
morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo Natildeo houve alteraccedilatildeo significativa nos resultados com o processo de
inclusatildeo sequumlencial das variaacuteveis de confusatildeo no modelo Entretanto foram observadas
variaccedilotildees entre os grupos de causas ser do sexo masculino representou um risco 14 maior
em relaccedilatildeo ao sexo feminino para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
30 maior para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e cerca
de 117 para as mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (Tabela 2)
Atraveacutes da teacutecnica de muacuteltiplo decremento foram identificadas as mudanccedilas no indicador
esperanccedila de vida com a eliminaccedilatildeo total do efeito de cada um dos grupos de causas evitaacuteveis
(Tabela 3) Ao serem removidas as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce a
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos aumentaria em quase 2 anos para os homens e
quase 5 anos para as mulheres O segundo maior ganho na esperanccedila de vida para os homens
e mulheres se daria com a eliminaccedilatildeo da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (13 anos e 17 anos
respectivamente) Jaacute a retirada das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica aumentaria em quase 1 ano para os homens e em 15 anos para as mulheres No
78
conjunto a retirada das causas evitaacuteveis representaria uma diferenccedila de 54 anos de vida a
mais para a populaccedilatildeo masculina e 92 anos de vida a mais para o contingente feminino
Na Figura 3 satildeo apresentados os diferenciais nas probabilidades de morte ao se eliminar um
grupo de causas de morte em relaccedilatildeo agraves probabilidades observadas Para as mortes por causas
evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce as maiores reduccedilotildees para os homens
ocorreram nas idades mais velhas (acima de 40 anos) Jaacute para as mulheres o impacto passou a
ser mais expressivo a partir dos 25 anos Ressalta-se que as diferenccedilas para esse grupo de
causas evitaacuteveis foram tambeacutem importantes para as idades entre 1 e 4 anos para ambos os
sexos Para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica no caso da
populaccedilatildeo masculina foram as crianccedilas que sofreram um maior impacto nas probabilidades de
morte particularmente para as idades entre 1 e 9 anos Para o sexo feminino neste mesmo
grupo de causas as diferenccedilas ente as probabilidades de morte real e liacutequida foram mais
significativas nas crianccedilas (especialmente entre 1 e 4 anos) e nas idades adultas jovens (ateacute 34
anos) No caso das mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o impacto soacute foi mais expressivo
para as idades mais avanccediladas a partir de 50 anos sendo um pouco maior nos homens em
relaccedilatildeo agraves mulheres
DISCUSSAtildeO
Os resultados apresentados neste trabalho indicam que houve uma queda nos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a 2005
Entretanto a diminuiccedilatildeo observada afetou pouco os diferenciais entre os sexos Ou seja o
risco de morte que era 34 maior para os homens do que para as mulheres em 1983 passou a
ser 31 maior em 2005
A sobremortalidade masculina ocorreu em todos os grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
de variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e a variaacutevel marcadora de mudanccedilas na
organizaccedilatildeo e oferta de assistecircncia agrave sauacutede no periacuteodo estudado Chama atenccedilatildeo o expressivo
risco de morte por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo entre os homens (117 maior) apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo As taxas especiacuteficas foram de maior magnitude para as idades mais
79
avanccediladas e aqui tambeacutem foram observados valores mais elevados para a populaccedilatildeo
masculina
Essa situaccedilatildeo eacute refletida ainda no indicador esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos
As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior do que os homens seriam mais
beneficiadas caso se removessem as causas evitaacuteveis pois o ganho obtido na esperanccedila de
vida entre o nascimento e 74 anos seria maior para elas o que levaria a um aumento no
diferencial entre os sexos
Assim em que pese o fato de que a participaccedilatildeo relativa das causas evitaacuteveis ser maior para
as mulheres todos os indicadores utilizados para analisar as diferenccedilas entre os sexos seguem
uma mesma direccedilatildeo na perspectiva da mortalidade por causas evitaacuteveis ser do sexo
masculino representa um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
selecionados no periacuteodo de 1983 a 2005 O menor peso das causas evitaacuteveis na distribuiccedilatildeo
proporcional de causas entre os homens provavelmente se deve agrave magnitude das mortes
violentas que contribuem em grande medida pelos diferenciais por sexo resultado do padratildeo
de urbanizaccedilatildeo e industrializaccedilatildeo caracteriacutestico particularmente das aacutereas mais desenvolvidas
do paiacutes321 Esta relevacircncia das causas violentas entre os homens pode tambeacutem ser uma
explicaccedilatildeo para o fato de que ao aplicar o meacutetodo de riscos competitivos os ganhos na
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos foram sempre superiores para as mulheres do
que para os homens20
Eacute importante considerar tambeacutem que a composiccedilatildeo dos grupos de causas evitaacuteveis com peso
de determinadas doenccedilas pode ter tido algum efeito sobre os diferenciais encontrados A
eliminaccedilatildeo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce teve uma maior
influecircncia para as mulheres do que para os homens Este eacute um grupo de causas no qual o peso
entre as mulheres jovens eacute maior Este grupo reuacutene causas como doenccedilas cerebrovasculares
neoplasias (mama colo do uacutetero corpo de uacutetero) pneumonia e diabetes mellitus entre outras
Jaacute o grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica apresentou
ganhos menores mas com diferenciais importantes no risco de morte Neste grupo de causas
estatildeo em virtude da sua evitabilidade as infecccedilotildees intestinais cuja mortalidade eacute muito
80
afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo e outras reduziacuteveis por intervenccedilotildees
meacutedicas e ciruacutergicas tais como as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e as
complicaccedilotildees da gravidez e parto Isto pode explicar porque as diferenccedilas entre as
probabilidades de morte real e liacutequida satildeo maiores paras as crianccedilas e para a populaccedilatildeo
feminina adulta jovem
Cabe ressaltar que existem outros possiacuteveis fatores que atuam sobre a mortalidade por causas
evitaacuteveis entre homens e mulheres A adoccedilatildeo diferenciada de estilos de vida alternativos e
mais saudaacuteveis podem estar favorecendo as mulheres25 bem como a procura e utilizaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede sejam de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo como de assistecircncia que tende a ser maior
entre a populaccedilatildeo feminina22 No caso da Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo eacute possiacutevel que o
controle de fatores de risco entre homens e mulheres seja ainda mais diferenciado
Tradicionalmente os homens apresentam maior risco por buscarem cuidados meacutedicos mais
tardiamente ou mesmo ignorarem sintomas23
Outro aspecto que natildeo pode ser desconsiderado eacute que os diferenciais entre os sexos podem
ocorrer de modo distinto nos vaacuterios grupos sociais As parcelas mais carentes da populaccedilatildeo
satildeo as que estatildeo mais expostas aos riscos de contrair e falecer por doenccedilas susceptiacuteveis de
prevenir e curar pois em geral estas doenccedilas se relacionam a problemas em termos de niacuteveis
de vida acesso aos serviccedilos de sauacutede e ineficaacutecia de programas de sauacutede puacuteblica24 Neste
caso a variaacutevel sexo pode ser mais uma questatildeo a ser analisada no enfoque da desigualdade
social pois os homens tendem a apresentar uma menor morbidade auto-referida do que as
mulheres25 mas apresentam uma maior sobremortalidade
Em siacutentese os resultados deste estudo sugerem um decliacutenio da mortalidade no Brasil por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede entre 1983 e 2005 com importantes diferenciais segundo
grupos de causas entre os sexos Em razatildeo das variaccedilotildees e diferenccedilas encontradas a anaacutelise
dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis pode se constituir uma
ferramenta oportuna para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede de populaccedilotildees masculinas e
femininas Aleacutem disso deve-se considerar a importacircncia de avanccedilar na anaacutelise de fatores
relacionados agrave questatildeo de gecircnero que podem estar associados ao risco diferenciado de morte
por causas evitaacuteveis entre homens e mulheres26 Haacute ainda aspectos regionais soacutecio-
81
econocircmicos e culturais que devem ser incorporados aos estudos de mortalidade evitaacutevel
Deve-se considerar ainda natildeo somente as questotildees de acesso aos serviccedilos de sauacutede em
alguma medida jaacute equacionada nos municiacutepios maiores mas de qualidade da assistecircncia
prestada utilizando outros indicadores que possam captar com maior propriedade o impacto
de accedilotildees e programas especiacuteficos sobre as causas de morte evitaacuteveis Reduzir as
desigualdades em sauacutede vai depender em parte de poliacuteticas que privilegiem e garantam
intervenccedilotildees que incorporem novas abordagens de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
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26 Jougla E Pavillon G Lefegravevre H Toullec A Gender differences in premature mortality and avoidable deaths Revue dEacutepideacutemiologie et de Santeacute Publique 2004 52 (4) 317-328
84
Quadro 1 Classificaccedilatildeo de causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14Epilepsia 0-74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69Influenza 0-74 487 J10-J11Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80Coqueluche 0-14 033 A37Septicemia 0-74 38 A40-A41Sarampo 1-14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81Leucemia 0-74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza) 1-14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27Apendicite 0-74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81
Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27
Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0-74 E870-E876
E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID 9 (1983-1995)c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID 10 (1996-2005)
Grupo de Causas Idade (em anos)
CID_9b
(1983-1995)CID_10c
(1996-2002)
85
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil - 1983-2005
Grupos de causasn n
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 523012 453 537052 561Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 285928 248 231501 242Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
345371 299 189135 197Total (causas evitaacuteveis) 1154311 1000 957688 1000Total (todas as causas) 3591581 2089917 evitaacuteveis 321 458
Homens Mulheres
Percentual em relaccedilatildeo ao total (todas as causas)
86
Figura 1 Taxas especiacuteficas de mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo - 1983-2005
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Homens Mulheres
87
Figura 2 Evoluccedilatildeo das Taxas de Mortalidade Padronizadas por Causas Evitaacuteveis - Homens e Mulheres - Brasil - 1983-2005
0
50
100
150
200
250
300
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
TGMP
Homens
Mulheres
88
Tabela 2 Razatildeo de taxas de incidecircncia de mortalidade masculina versus feminina por grupos de causas evitaacuteveis ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees e indicadores sociais Brasil 1983-2005
IRR IRR IRR
Ajustada por idade 1144 ( 1101 1188 ) 1301 ( 1249 - 1356 ) 2180 ( 2092 -2271 )
Ajustada por idade e periacuteodo de anaacutelise 1137 ( 1100 - 1175 ) 1300 ( 1253 - 1349 ) 2174 ( 2093 - 2258 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise e regiotildees 1136 ( 1100 - 1174 ) 1300 ( 1258 - 1343 ) 2172 ( 2093 -2253 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2173 ( 2095 - 2255 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico e desigualdade 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2174 ( 2095 2255 )IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) - resultados do modelo de regressatildeo binomial negativa Significativo a 001 (p lt 001)
Oacutebitos por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedicaVariaacuteveis
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento precoce
(IC 95) (IC 95) (IC 95)
89
Tabela 3 Esperanccedilas de vida entre nascimento e 74 anos observadas e estimadas eliminando o efeito dos grupos de causas de morte evitaacuteveis segundo sexo Brasil 2003-2005
x ex exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()
0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588
0 7441 7933 492 661 7589 148 199 7609 168 2261 7430 7923 493 664 7568 138 186 7599 170 2295 7045 7537 492 698 7180 135 192 7215 170 24210 6552 7044 492 750 6687 134 205 6723 170 26015 6060 6551 492 811 6193 133 220 6230 171 28120 5572 6064 492 883 5704 132 237 5743 171 30725 5087 5579 492 967 5217 130 256 5258 171 33730 4605 5096 491 1067 4733 129 279 4776 172 37335 4126 4615 489 1186 4252 127 307 4298 172 41740 3653 4138 485 1328 3777 124 341 3825 172 47245 3191 3668 477 1496 3313 122 383 3362 172 53850 2745 3212 467 1701 2864 119 435 2915 170 62055 2314 2768 454 1961 2431 116 502 2482 168 72660 1905 2345 440 2308 2018 113 592 2070 164 86265 1506 1935 429 2849 1616 110 730 1667 161 106770 1127 1550 423 3754 1235 108 959 1285 158 1402e x = esperanccedila de vida a idade x observadaexi = esperanccedila de vida a idade x estimada eliminando o efeito de grupo x de causas de morte evitaacuteveisexi-ex = diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada eliminando o efeito do grupo x
de causas de morte evitaacuteveis(exi-ex) variaccedilatildeo percentual entre diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada
ex eliminando o efeito do grupo x de causas de morte evitaacuteveis
Oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Homens
Mulheres
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
precoce
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
na atenccedilatildeo meacutedica
90
Figura 3 Diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte real e liacutequida por grupo de causas evitaacuteveis segundo faixas etaacuterias Brasil - 2003-2005
Homens
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Mulheres
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
91
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
92
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede indicam que seu
decliacutenio foi mais raacutepido do que as demais causas ou mesmo a mortalidade geral1 Entretanto
ao analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses em desenvolvimento deve-se refletir
sobre algumas questotildees importantes
Com poucas exceccedilotildees os paiacuteses latino-americanos comeccedilaram a experimentar variaccedilotildees
muito raacutepidas da mortalidade depois da Segunda Guerra Mundial atingindo em primeiro
lugar a mortalidade infantil Este processo de transiccedilatildeo da mortalidade ocorreu de forma bem
mais acelerada em termos de ganhos de esperanccedila de vida do que foi observado nos paiacuteses
desenvolvidos2 Mas estas tendecircncias indicaram muitas vezes uma ausecircncia de equiliacutebrio
interno entre os efeitos da difusatildeo da tecnologia meacutedica e o acesso aos benefiacutecios de niacuteveis
mais elevados de desenvolvimento soacutecio-econocircmico por parte da grande parte da populaccedilatildeo3
Assim a iniquumlidade no acesso aos serviccedilos de sauacutede impediu que os ganhos alcanccedilados
atenuassem os diferenciais na sauacutede
A possibilidade de se aproximar de uma convergecircncia dos niacuteveis de mortalidade ou pelo
menos reduzir os diferenciais existentes entre grupos sociais e regiotildees depende em parte de
como se organiza o sistema de sauacutede Reformas visando a universalizaccedilatildeo da cobertura dos
serviccedilos de sauacutede podem contribuir significativamente para reduzir niacuteveis de morbi-
mortalidade das populaccedilotildees antes desassistidas
Os principais resultados encontrados no presente trabalho satildeo instigantes para o avanccedilo da
discussatildeo do tema O primeiro artigo que tratou da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica elaborada
1 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 2 Arriaga E Chaging trends in mortality decline during the last decades In Ruzicka L et al Differential mortality methodological issues and biosocial factors Oxford Clarendon 1989 3 Palloni A Health levels and care in Latin America the case of infant mortality 1900-1985 In Caldwell JC et al (org) What we know about health transition the cultural social and behavioural determinants of health Canberra ANU 1990 v 1 p 189- 212
93
na Ameacuterica Latina sobre o enfoque da mortalidade evitaacutevel aponta para a necessidade de
validar criteacuterios para aprofundar neste tipo de anaacutelise Para tal eacute necessaacuterio avanccedilar nos
estudos para aleacutem de anaacutelises descritivas que ainda assim satildeo em pequeno nuacutemero no cenaacuterio
latino-americano A definiccedilatildeo das causas de morte que podem ser consideradas evitaacuteveis deve
ser permanentemente avaliada em funccedilatildeo do desenvolvimento e da introduccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas uma vez que a escolha das causas pode influenciar a inferecircncia sobre os
resultados encontrados43 Aleacutem disso eacute importante considerar se esses recursos satildeo acessiacuteveis
agrave populaccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos de sauacutede existentes5 A intensificaccedilatildeo de anaacutelises baseadas
nesta abordagem permitiraacute ampliar as possibilidades de comparaccedilatildeo do comportamento da
mortalidade por causas evitaacuteveis entre regiotildees do paiacutes ou entre paiacuteses
Jaacute o estudo desenvolvido no segundo artigo procurou analisar atraveacutes do indicador
ldquomortalidade por causas evitaacuteveisrdquo quais foram as variaccedilotildees e os diferenciais de sauacutede no
Brasil em um periacuteodo caracterizado por uma reforma contundente do sistema de sauacutede
nacional O estudo analisou a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas
por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e
2002 A partir da hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis no Brasil pode ter sido
afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede particularmente na deacutecada de 90 foram
definidas como variaacuteveis explicativas periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas A primeira
variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de sauacutede brasileiro em
determinados momentos entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de
normas que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes
Os achados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Portanto
conclui-se que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis neste periacuteodo deveu-
4 French KM Jones K Impact of definition on the study of avoidable mortality geographical trends in British deaths 1981-1998 using Charlton and Hollandrsquos definitions Soc Sci Med 200662(6)1443-56 5 Malta DC Duarte EC Causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees efetivas dos serviccedilos de sauacutede uma revisatildeo da literatura Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 2007 12(3)765-776
94
se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
O estudo tambeacutem analisou os diferenciais entre sexos da mortalidade por causas evitaacuteveis no
Brasil Os resultados apresentados no terceiro artigo sugerem que houve tambeacutem uma reduccedilatildeo
nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a
2005 Entretanto o risco de morrer por causas evitaacuteveis se mostrou mais elevado para os
homens e porque nos niacuteveis eram mais altos para estes a reduccedilatildeo observada afetou pouco os
diferenciais entre os dois sexos Assim anaacutelises de mortalidade por causas evitaacuteveis
representam um enfoque apropriado para questotildees que podem estar associadas ao risco
diferenciado de morte entre homens e mulheres devido a aspectos relacionados agrave questatildeo de
gecircnero
Na discussatildeo desenvolvida nos artigos apresentados foram tambeacutem salientadas as limitaccedilotildees
de estudos desta natureza Em primeiro lugar os problemas recorrentes de qualidade da
informaccedilatildeo de oacutebitos no Brasil podem levar a vieses A despeito das iniciativas adotadas para
melhoria da cobertura do registro de oacutebitos e da qualidade das informaccedilotildees sobre causas de
morte no paiacutes observam-se diferenciais significativos entre as regiotildees e uma proporccedilatildeo natildeo
despreziacutevel de oacutebitos com causa de morte classificada como mal definida66 No presente
estudo para equacionar esta questatildeo foram selecionados municiacutepios a partir de criteacuterios
relacionados agrave qualidade da informaccedilatildeo Cabe salientar que os municiacutepios selecionados se
concentraram nas regiotildees mais desenvolvidas do paiacutes ndash Sul e Sudeste com limitaccedilatildeo na
captaccedilatildeo das especificidades regionais existentes Entretanto a populaccedilatildeo residente nestes
municiacutepios correspondia a um terccedilo da populaccedilatildeo brasileira e essas localidades jaacute assumiram
toda a responsabilidade com a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede conforme estabelecido pelo SUS
Em segundo lugar estudos que visam analisar o impacto da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos indicadores
de sauacutede natildeo podem prescindir de considerar que qualquer resultado na condiccedilatildeo de sauacutede
depende tambeacutem de determinantes externos agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede Neste aspecto o desenho
metodoloacutegico do estudo foi construiacutedo de modo a controlar possiacuteveis fatores de confusatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2004 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004
95
relacionados a caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicos da populaccedilatildeo analisada As
anaacutelises de associaccedilatildeo realizadas permitiram identificar as variaacuteveis significativas nos
diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis e foram suficientemente claras ao indicar que a
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil pode explicar em parte a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis Assim apesar de ser difiacutecil discriminar os efeitos da atenccedilatildeo
agrave sauacutede de outras influecircncias na mortalidade os resultados sugerem que de uma visatildeo
contemporacircnea da mortalidade o impacto da atenccedilatildeo meacutedica pode ser significativo
Portanto o presente estudo pretendeu analisar a mortalidade evitaacutevel no Brasil procurando
avaliar se sua evoluccedilatildeo deveu-se a fatores assistenciais Foi uma estrateacutegia compatiacutevel com
uma avaliaccedilatildeo de plausibilidade cujo objetivo eacute avaliar se os objetivos de uma intervenccedilatildeo
foram alcanccedilados devido agrave exposiccedilatildeo a mesma73 Foram delineadas algumas consideraccedilotildees
sobre os desdobramentos potenciais dos estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis como um
indicador indireto da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
Primeiramente ao avaliar os resultados encontrados eacute possiacutevel identificar questotildees que
mereciam uma maior atenccedilatildeo a partir da anaacutelise das variaccedilotildees e diferenciais existentes nas
taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis A anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode
contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas
visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral Neste
sentido estudos de mortalidade devem buscar maior especificidade na seleccedilatildeo de causas de
modo a identificar aquelas patologias com maior potencial de interferecircncia pela atenccedilatildeo agrave
sauacutede A inclusatildeo de variaacuteveis como idade gravidade e outros indicadores podem auxiliar na
anaacutelise do perfil de mortalidade Com base nestas constataccedilotildees a investigaccedilatildeo deve partir
para outra fase que envolve uma avaliaccedilatildeo em profundidade de como os sistemas abordam as
questotildees identificadas no primeiro momento8
Desta forma chega-se a uma questatildeo da maior importacircncia nas avaliaccedilotildees de sistemas de
sauacutede como enfrentar os problemas das desigualdades em sauacutede Em princiacutepio as diferenccedilas
7 Habicht JP Victora CG Vaughan JP Evaluation designs for adequacy plausibility and probability of public heath programme performance and impact International Journal of Epidemiology 1999 28 10-18 8 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
96
em sauacutede podem ser combatidas por decisotildees poliacuteticas Assim governantes que pretendam
melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo devem incorporar avaliaccedilotildees e consideraccedilotildees sobre o impacto
na sauacutede das opccedilotildees realizadas no seu processo poliacutetico Alcanccedilar equidade pode ser
entendido como eliminar desvantagens atribuiacuteveis a fatores que extrapolam o controle
individual94 A decisatildeo poliacutetica sobre como favorecer determinadas accedilotildees de sauacutede visando
melhorias na condiccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo representa muito mais do que as opccedilotildees
pessoais sobre a sauacutede A abordagem da evitabilidade pode oferecer pistas relevantes sobre
quais intervenccedilotildees deveriam ser priorizadas e esta estrateacutegia pode significar um passo adiante
para compreender melhor quais satildeo as necessidades especiacuteficas das populaccedilotildees de modo
reduzir as desigualdades em sauacutede
9 Woodward A Kawachi I Why reduce health inequalities Journal Epidemiologic Community Health 2000
4923-929 5
97
APEcircNDICE A
ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA PANAMERICANA DE SALUD
PUBLICA)
282 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007
Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil
Daisy Maria Xavier de Abreu1 Cibele Comini Ceacutesar 2
e Elisabeth Barboza Franccedila3
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas poratenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico a mortalidade por causas evitaacuteveis foi analisada em117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacute-veis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeomeacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as causas de morte evi-taacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacute-odos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que ser-viu como referencial para a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede) Utilizou-se um modelode regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e con-diccedilotildees socioeconocircmicasResultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas ida-des de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foimaior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos decausas evitaacuteveis estudados Observou-se que os homens apresentaram risco maior particular-mente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menorO niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto paraa doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causasevitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilosde sauacutede impulsionadas pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacute-gicos mortalidade
RESUMO
O interesse em avaliar o impacto dossistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre osniacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo foi im-pulsionado por Rutstein et al (1) que
identificaram grupos de causas deoacutebito relacionados agrave qualidade daatenccedilatildeo prestada Essa abordagem con-sidera que se o progresso tecnoloacutegico emeacutedico-cientiacutefico e o modelo assisten-cial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeoe o tratamento de doenccedilas evitaacuteveis odesenvolvimento desse tipo de doenccedila
Palavras-chave
Investigacioacuten original Original research
Abreu DMX Ceacutesar CC Franccedila EB Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e aimplementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil Rev Panam Salud Publica 200721(5)282ndash91
Como citar
1 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeoem Sauacutede Puacuteblica Enviar correspondecircncia paraesta autora no seguinte endereccedilo Av Alfredo Ba-lena 190 sala 9028 Santa Efigecircnia CEP 30130-100Belo Horizonte MG Brasil Tel +55-31-3248-9685e-mail dmxamedicinaufmgbr
2 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Instituto de Ciecircncias Exatas Departamento de Es-tatiacutestica Belo Horizonte (MG) Brasil
3 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Departamento de MedicinaPreventiva e Social Belo Horizonte (MG) Brasil
poderia natildeo ocorrer ou ser interrom-pido em estaacutegios menos avanccediladosDessa forma seria possiacutevel reduzir astaxas de morbidade hospitalar e demortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio doseacuteculo XXI a validade e a aplicabili-dade do conceito de mortalidade evitaacute-vel como uma medida de efeito daatenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradasem vaacuterios estudos conduzidos em pa-iacuteses desenvolvidos (2ndash7) Desde entatildeoverificou-se um crescimento do inte-resse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensu-raccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees temporaisregionais e socioeconocircmicas da mortali-dade por patologias que poderiam serevitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses es-tudos observa-se uma variabilidadenas metodologias aplicadas nos criteacute-rios de seleccedilatildeo de causas de morte e nasvariaacuteveis explicativas e de confusatildeo uti-lizadas (8) A definiccedilatildeo de quais causasde morte podem ser consideradas comoevitaacuteveis tem se modificado no decorrerdo tempo em funccedilatildeo do desenvolvi-mento e da introduccedilatildeo de novas tecno-logias meacutedicas bem como dos objetivosdos estudos realizados (9)
Os trabalhos que abordam tendecircn-cias temporais sugerem que a reduccedilatildeonos niacuteveis de mortalidade por causasevitaacuteveis pode ser explicada pelomenos em parte pelo aumento da efe-tividade dos serviccedilos de sauacutede (10ndash12)O ritmo de decliacutenio pode tambeacutemestar relacionado com a introduccedilatildeo deuma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeomeacutedica (13) Outros estudos compara-tivos tecircm indicado que variaccedilotildees re-gionais existentes na mortalidadepodem estar relacionadas ao acesso agraveassistecircncia que reflete as condiccedilotildees so-cioeconocircmicas da populaccedilatildeo (2 3 1415) As melhorias na oferta e no acessoa serviccedilos de sauacutede de qualidade tive-ram impacto em vaacuterios paiacuteses duranteos anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo damortalidade de crianccedilas de adultosem algumas faixas etaacuterias e de mulhe-res em idades mais avanccediladas (8)
No Brasil a anaacutelise de causas evitaacute-veis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacutepouco desenvolvida (16 17) O criteacuteriode evitabilidade da mortalidade base-ado na classificaccedilatildeo de Rutstein et al(1) vem sendo explorado na maioria
das vezes em estudos sobre mortali-dade infantil e perinatal (18-20) Entre-tanto a abordagem da mortalidadeevitaacutevel na realidade brasileira setorna pertinente em virtude dospadrotildees de morbi-mortalidade vigen-tes que exigem respostas das poliacuteticaspuacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveisde atenccedilatildeo Ainda persistem signifi-cativas diferenccedilas entre regiotildees e mu-niciacutepios brasileiros tanto na distri-buiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave sauacutedequanto no acesso da populaccedilatildeo aosserviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas serefletem na sauacutede da populaccedilatildeo e re-percutem nos niacuteveis e na estrutura damortalidade mantendo ampliando oureduzindo os diferenciais regionais esociais (21 22) Portanto as poliacuteticasde sauacutede devem ser capazes de enfren-tar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiroapresenta como um de seus principaisobjetivos alterar a situaccedilatildeo de desigual-dade na oferta de serviccedilos de sauacutede agravepopulaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi engen-drada a partir de um longo processo cu-mulativo de transformaccedilotildees poliacuteticasmais amplas incrementadas na deacutecadade 1980 (23) Vaacuterias propostas de orga-nizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede antecede-ram e orientaram o modelo consubstan-ciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede(SUS) Esse sistema buscou organizaruma rede assistencial que possibilitasseo acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildeese serviccedilos de sauacutede com um modelobaseado na regionalizaccedilatildeo e hierarqui-zaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo deatividades preventivas e no desenvolvi-mento de mecanismos de participaccedilatildeoda comunidade (24) O processo de mu-danccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990com atos normativos e administrativosque procuraram garantir a acessibili-dade da populaccedilatildeo aos serviccedilos desauacutede com repercus-satildeo nos indicado-res de sauacutede da populaccedilatildeo (25)
Nesse contexto justifica-se o desen-volvimento de estudos para identificaras implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorri-das a partir da implementaccedilatildeo do SUSpara a sauacutede da populaccedilatildeo brasileiraAo se ampliar o acesso aos serviccedilos desauacutede seria esperada uma reduccedilatildeonas causas de morte evitaacuteveis por
atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o pre-sente trabalho teve como objetivo ana-lisar a mortalidade por causas evitaacute-veis em municiacutepios brasileiros noperiacuteodo de 1983 a 2002 relacionando-acom o processo de reorganizaccedilatildeo dosistema de sauacutede brasileiro
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja uni-dade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foraminvestigados os oacutebitos por causas evi-taacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Afonte de dados para oacutebitos foi o Sis-tema de Informaccedilotildees sobre Mortali-dade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede Asestimativas populacionais foram obti-das junto ao Instituto Brasileiro deGeografia e Estatiacutestica (IBGE) Osdados foram processados pelo pro-grama Tabwin 32 com programaccedilatildeodos arquivos de conversatildeo e defini-ccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e cau-sas selecionadas (baseadas na NonaRevisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacionalde Doenccedilas CID-9 para os anos de1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a2002) Considerando-se que o uso deduas versotildees da CID poderia represen-tar um problema para a anaacutelise daevoluccedilatildeo da mortalidade por causas(8 26) a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveisbaseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitoso que garantiu que as mesmas patolo-gias fossem incluiacutedas na classificaccedilatildeode causas evitaacuteveis utilizada
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de quali-dade das informaccedilotildees de oacutebitos aindaexistentes no Brasil (27ndash29) foram defi-nidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeopara seleccedilatildeo dos municiacutepios deste es-tudo populaccedilatildeo maior do que 100 milhabitantes populaccedilatildeo urbana maior doque 90 desvio meacutedio da taxa geral demortalidade (DTGM) menor do que10 porcentagem de causas mal defi-nidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-seao fato de que municiacutepios maiores emais urbanizados dispotildeem de melho-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
res condiccedilotildees em termos da oferta deserviccedilos de sauacutede e melhor qualidadenas informaccedilotildees Quanto ao DTGMvalores menores do que 10 indicammaior estabilidade das taxas com con-trole de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesti-cas Aleacutem desses um dos indicadoresclaacutessicos da qualidade das infor-maccedilotildees sobre mortalidade eacute a pro-porccedilatildeo de oacutebitos atribuiacutedos a causasmal definidas que deve ser menor doque 10 (26)
A partir desses criteacuterios foram in-cluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros Agrande maioria encontra-se nas regiotildeesSudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios res-pectivamente o que representa cercade 92 dos 117 municiacutepios) com pou-cos municiacutepios localizados no Nor-
deste e Centro-Oeste (cinco e quatromuniciacutepios respectivamente) Ne-nhum municiacutepio da Regiatildeo Norte foiselecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis deoacutebito considerou-se a revisatildeo das clas-sificaccedilotildees de causas evitaacuteveis realizadapor Nolte e McKee (8) e as propostasde Simonato et al (30) e Tobias e Jack-son (31) Esta uacuteltima ampliou e qualifi-cou as classificaccedilotildees desenvolvidaspor Charlton et al (2) e Mackenbach etal (12) Foi construiacuteda uma tipologiaadaptada de causas evitaacuteveis com trecircsgrupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedopelas causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce incluindo causasde morte para as quais haacute evidecircnciasde que cuidados meacutedicos preventivospodem postergar ou impedir o avanccediloda doenccedila (neoplasmas de mamauacutetero pele dentre outras) ou a re-correcircncia dos eventos (acidente vascu-lar cerebral por exemplo) O segundogrupo foi composto por causas consi-deradas evitaacuteveis por melhoria no tra-tamento e na atenccedilatildeo meacutedica Nestegrupamento foram incluiacutedas porexemplo as infecccedilotildees intestinais cujamortalidade eacute altamente afetada portratamento com antibioacuteticos e vaci-naccedilatildeo Tambeacutem fazem parte destegrupo em virtude da sua evitabilidade
TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas Idade (anos) CID 9b CID 10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoceNeoplasma maligno do coacutelon e reto 0 a 74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0 a 74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0 a 74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 a 74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 a 44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0 a 74 240-246 E00-E07Diabetes melito 0 a 74 250 E10-E14Epilepsia 0 a 74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0 a 74 430-438 I60-I69Influenza 0 a 74 487 J10-J11Pneumonia 0 a 74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0 a 74 600 N40
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0 a 14 001-009 A00-A09Tuberculose 0 a 74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 0 a 74 032 037 045 A36 A35A80Coqueluche 0 a 14 033 A37Septicemia 0 a 74 38 A40-A41Sarampo 1 a 14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0 a 74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0 a 74 201 C81Leucemia 0 a 74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0 a 74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0 a 74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 1 a 14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99Uacutelcera peacuteptica 0 a 74 531-533 K25-K27Apendicite 0 a 74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0 a 74 550-553 K40-K46Colelitiacutease e colecistite 0 a 74 574-5751 K80-K81Nefrite e nefrose 0 a 74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27Mortalidade materna 0 a 74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0 a 74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0 a 74 E870-E876 E878-E879 Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0 a 74 410-414 I20-I25
a Seleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al (30) Tobias e Jackson (31) e Nolte e McKee (8)b Nona revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1983 a 1992)c Deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1993 a 2002)
por intervenccedilotildees meacutedicas e ciruacutergicasas doenccedilas hipertensivas a uacutelcera peacutep-tica a apendicite e a complicaccedilotildees dagravidez e do parto A mortalidade poressas causas estaacute relacionada com umacomplexa articulaccedilatildeo no interior do sis-tema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutes-tico acurado acesso a serviccedilos especia-lizados e adequada atenccedilatildeo meacutedica eciruacutergica (30) Assim no segundogrupo foram incluiacutedas causas para asquais as taxas de mortalidade podemser significativamente reduzidas portratamento meacutedico e ciruacutergico exis-tente mesmo quando o processo dadoenccedila esteja totalmente desenvolvidoO terceiro grupo correspondeu agravedoenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo conside-rada em separado devido ao seu pesorelativo na mortalidade geral Aleacutemdisso natildeo haacute consenso sobre qual eacute otipo de intervenccedilatildeo meacutedica que priori-tariamente tem impacto na ocorrecircnciadessa doenccedila (8)
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacute-veis procurou abarcar diferentes tiposde atenccedilatildeo agrave sauacutede Na escolha dascausas foram excluiacutedas aquelas para asquais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre forado controle direto do sistema de sauacutedeincluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeoprimaacuteria conforme proposto porCharlton et al (2) e por Mackenbach et al (12) Foram observados ainda osgrupos etaacuterios para os quais cada pato-logia pode ser classificada como poten-cialmente evitaacutevel A idade limite con-siderada para a maioria das causas foi74 anos (tabela 1) tendo em vista astendecircncias de aumento da esperanccedilade vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na pos-sibilidade de intervenccedilatildeo visando a re-duccedilatildeo das taxas de mortalidade acimadessa faixa etaacuteria (8)
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas ascausas perinatais por falta de dadosdisponiacuteveis sobre nascidos vivos paraanos anteriores a 1994 Sabe-se que oenfoque da evitabilidade eacute recomen-dado para esses oacutebitos dado que boaparte deles especialmente em paiacutesesem desenvolvimento poderia ser evi-tada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao receacutem-nascido (2032) No Brasil jaacute existe uma discussatildeosobre o tema no sentido de se elaboraruma classificaccedilatildeo que possa ser utili-
zada para esse grupo etaacuterio em espe-cial e para as demais idades (33)
Foram selecionadas as seguintes va-riaacuteveis socioeconocircmicas percentual depessoas com idade igual ou maior doque 25 anos e 12 anos ou mais de es-tudo percentual de pessoas com idadeigual ou maior do que 25 anos e menosde 4 anos de estudo razatildeo entre arenda meacutedia dos 10 mais ricos e ados 40 mais pobres (medida do graude desigualdade na distribuiccedilatildeo de in-diviacuteduos segundo a renda domiciliarper capita) iacutendice de Gini renda per ca-pita e esperanccedila de vida ao nascer Asvariaacuteveis socioeconocircmicas foram obti-das do Atlas do Desenvolvimento Hu-mano no Brasil com indicadores paraos anos de 1991 e 2000 disponiacuteveis pormuniciacutepio Esses anos correspondemaos dois uacuteltimos censos demograacuteficosbrasileiros (34)
Como foram utilizadas variaacuteveis so-cioeconocircmicas possivelmente correla-cionadas e para evitar problemas deestimaccedilatildeo do modelo foi aplicada ateacutecnica de anaacutelise fatorial para criaccedilatildeode novos indicadores socioeconocircm-icos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos das variaacuteveis foramgerados dois fatores que explicavam68 da variaccedilatildeo observada nas variaacute-veis originais O primeiro fator apre-sentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveisiacutendice de Gini e razatildeo entre a rendameacutedia dos 10 mais ricos e dos 40mais pobres e recebeu o nome de ldquode-sigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator eraaltamente correlacionado com as va-riaacuteveis percentual de pessoas comidade igual ou maior do que 25 anos e12 anos ou mais de estudo percentualde pessoas com idade igual ou maiordo que 25 anos e menos de 4 anos deestudo e renda per capita e foi denomi-nado ldquoniacutevel socioeconocircmicordquo (NSE) Aquestatildeo da raccedilaetnia natildeo foi intro-duzida no modelo de anaacutelise por pro-blemas de qualidade da informaccedilatildeodisponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores deconfusatildeo foram consideradas ainda asvariaacuteveis sexo faixa etaacuteria (divididaem 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo geograacuteficabrasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por cau-sas foi considerado o nuacutemero de oacutebi-tos por grupo de causas evitaacuteveis noperiacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculodas taxas de mortalidade padroni-zadas por idade foi utilizada comodistribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a popu-laccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa escolhabaseou-se na consideraccedilatildeo de que apopulaccedilatildeo brasileira nesse ano poderiarepresentar uma meacutedia razoaacutevel dasdistribuiccedilotildees etaacuterias proporcionaisexistentes no paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram rea-lizadas inicialmente atraveacutes do mo-delo de regressatildeo de Poisson Na apli-caccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-seigualdade entre a meacutedia e a variacircnciaEntretanto quando a variabilidade eacutemaior do que a meacutedia considera-seque haacute sobredispersatildeo ou seja a supo-siccedilatildeo baacutesica do modelo mdash de igual-dade entre a meacutedia e a variacircncia mdash natildeoeacute vaacutelida (35) Uma alternativa nessecaso eacute o modelo binomial negativoque considera a sobredispersatildeo comoresultado de uma heterogeneidadenatildeo observada O modelo binomial ne-gativo oferece como paracircmetro a razatildeode taxas de incidecircncia (incidence rateratio IRR) da mesma forma que o mo-delo de Poisson O IRR indica qual foia alteraccedilatildeo na incidecircncia (expressa em) associada ao acreacutescimo unitaacuterio navariaacutevel explicativa em anaacutelise comtodas as outras variaacuteveis do modelomantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveisexplicativas considerados foram ajus-tados o modelo de Poisson e o modelobinomial negativo e atraveacutes do testeda razatildeo de verossimilhanccedila verificou-se a significacircncia do paracircmetro indica-tivo de heterogeneidade natildeo obser-vada (α) Em todos os casos a hipoacutetesede nulidade do paracircmetro α foi rejei-tada Dessa forma a anaacutelise final foirealizada atraveacutes do modelo binomialnegativo que foi ajustado para identi-ficar mudanccedilas no niacutevel e na variaccedilatildeoda mortalidade evitaacutevel A variaacutevelresposta foi o nuacutemero de oacutebitos se-gundo as causas evitaacuteveis seleciona-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
das As variaacuteveis explicativas selecio-nadas foram periacuteodo (1983 a 1992 e1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da popu-laccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeobrasileira e condiccedilotildees socioeconocircmi-cas O criteacuterio de significacircncia adotadofoi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos refletea hipoacutetese de que a mortalidade porcausas evitaacuteveis pode ter sido afetadapelas mudanccedilas operadas no sistemade sauacutede em determinados momentosFoi considerada como marcador dessasmudanccedilas a introduccedilatildeo de normas queredefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilosde sauacutede (25) ou seja portarias do Mi-nisteacuterio da Sauacutede que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicaspara o processo de descentralizaccedilatildeo daspoliacuteticas de sauacutede A Norma Operacio-nal SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS0193) pode ser considerada como re-ferencial do processo de implantaccedilatildeodo SUS na medida em que procurousistematizar o processo de descentrali-zaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilosde sauacutede transferindo para os estadose municiacutepios as responsabilidades deoperacionalizaccedilatildeo do SUS antes con-centradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de0 a 74 anos de idade nos municiacutepiosselecionados Na populaccedilatildeo masculinaesses oacutebitos representaram 3251 dototal de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveisde 3 126 492 oacutebitos por todas as cau-sas) e na populaccedilatildeo feminina 4600(837 834 oacutebitos por causas evitaacuteveis de1 821 526 oacutebitos por todas as causas)(tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce responderam por4528 e 5584 do total de oacutebitos porcausas evitaacuteveis para homens e mu-lheres respectivamente Dentre essasas doenccedilas cerebrovasculares foram asmais frequumlentes em ambos os sexosAs causas evitaacuteveis por melhoria notratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foramresponsaacuteveis por cerca de um quartodos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mu-
lheres Nesse grupo de causas as doen-ccedilas hipertensivas foram as que tiverama maior participaccedilatildeo para ambos ossexos Jaacute a doenccedila isquecircmica do co-raccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dosoacutebitos masculinos e 1966 dos femi-ninos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas demortalidade entre os dois periacuteodos deanaacutelise observou-se que o risco foimaior para o periacuteodo de 1983 a 1992em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002para todos os grupos de causas evitaacute-veis O mesmo natildeo ocorreu com astaxas de morte por causas natildeo evitaacute-veis que se mantiveram praticamenteconstantes tanto para os homensquanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidadepode tambeacutem ser confirmada pela anaacute-lise da variaccedilatildeo percentual das taxaspadronizadas por idade para os gruposde causas evitaacuteveis nos dois periacuteodos(tabela 3) Os resultados indicaram quetanto para homens como para mulhe-res houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mor-talidade A variaccedilatildeo foi semelhantepara as causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo e mais evidente para as cau-sas evitaacuteveis por melhoria no trata-mento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores di-ferenccedilas entre homens e mulheres emtermos de niacuteveis de mortalidade foramobservadas para a doenccedila isquecircmica docoraccedilatildeo sendo que as taxas padroniza-das para as mulheres representarampraticamente a metade daquelas encon-tradas para os homens diferenccedila man-tida mesmo com o decliacutenio das taxas demortalidade por essa causa No tocanteagrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveisas taxas padronizadas apresentaramum pequeno aumento para os homens(variaccedilatildeo de 137) enquanto que paraas mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de531 No total das causas de morte oque se observou foi uma reduccedilatildeo nastaxas de mortalidade sendo essa re-duccedilatildeo um pouco maior para as mu-lheres (1611 contra 1048 para oshomens) Nota-se ainda que as taxaspadronizadas de mortalidade das mu-lheres representaram praticamente ametade das taxas dos homens para ascausas natildeo evitaacuteveis e para o total decausas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os re-sultados das anaacutelises de associaccedilatildeoentre a mortalidade para os grupos decausas evitaacuteveis e variaacuteveis explicati-vas selecionadas Para cada grupo decausas evitaacuteveis foi ajustado um mo-delo incluindo todas as variaacuteveis con-sideradas no estudo Atraveacutes dessemodelo foi possiacutevel identificar as va-riaacuteveis significativas nos diferentesgrupamentos de causas evitaacuteveis
A variaacutevel explicativa de maiorinteresse mdashperiacuteodo de anaacutelise (1983 a1992 e 1993 a 2002)mdash manteve-se sig-nificativa no modelo final (P lt 005)para os trecircs grupos de causas evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle dasituaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geo-graacutefica sexo e idade O risco de mortepor causas evitaacuteveis por diagnoacutestico etratamento precoce foi 3356 maiorno periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeoao periacuteodo de 1993 a 2002 Para osoacutebitos por causas evitaacuteveis por melho-ria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica orisco foi maior cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila is-quecircmica do coraccedilatildeo o risco foi maior2234 no primeiro periacuteodo (1983 a1992) comparativamente ao segundo(1993 a 2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou umaperformance de magnitude variadamas sempre no mesmo sentido o sexomasculino representou um risco maiorem relaccedilatildeo ao sexo feminino Os ho-mens tiveram um risco 1403 maiorpara as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento 3037maior para os oacutebitos por causas evitaacute-veis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maiorpara doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em re-laccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74anos) mostra um risco menor para asidades mais jovens (entre 0 e 14 anos e15 e 44 anos) Esse comportamento foiainda mais acentuado para os oacutebitospor doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeoregional (tomando a Regiatildeo Sul comoreferecircncia por ser uma das regiotildeescom melhores condiccedilotildees socioeconocirc-micas) apresentou tambeacutem situaccedilotildeesparticulares segundo o grupamento decausas evitaacuteveis analisado Essa variaacute-
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
vel soacute apresentou significacircncia esta-tiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo con-diccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)para os oacutebitos por doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo com todas as regiotildees apre-sentando risco menor em relaccedilatildeo agrave Re-giatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo ovalor do IRR encontrado para a RegiatildeoNordeste no caso das causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica mdash 4753 maior do que o riscode morte por esse grupo de causas naRegiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por cau-sas evitaacuteveis por diagnoacutestico e trata-mento precoce o risco foi 442 maiorpara o Sudeste quando comparadocom a Regiatildeo Sul
Dentre os dois fatores indicadoresde niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) oprimeiro foi significativo para os oacutebi-tos por causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica Dessa forma sendo NSE umavariaacutevel contiacutenua pode-se inferir quepara cada aumento neste fator houveuma reduccedilatildeo no risco de morte porcausas evitaacuteveis de aproximadamente8 para as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento e de 10para os oacutebitos por causas evitaacuteveis pormelhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacute-dica O fator D indicativo de desigual-dade social soacute natildeo apresentou efeito
significativo para os oacutebitos por causasevitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamentoEntretanto os limites do intervalo deconfianccedila de 95 apresentaram valo-res muito proacuteximos de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicamque houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis demortalidade por causas evitaacuteveis poratenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socio-econocircmico e de variaacuteveis demograacuteficasPara o grupamento de causas evitaacuteveis
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo o sexo Brasil 1983 a 2002
Homens Mulheres Total
Grupo de causas No a No a No a
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 460 200 4528 467 888 5584 928 088 5005Doenccedilas cerebrovasculares 232 262 2285 188 492 2250 420 754 2269Pneumonia 130 704 1286 83 655 998 214 359 1156Diabetes melito 66 545 655 78 142 933 144 687 780Neoplasma maligno da mama 166 002 61 855 738 62 021 334Neoplasma maligno do coacutelon e reto 20 923 206 22 721 271 43 644 235Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 000 24 297 290 24 297 131Epilepsia 5 517 054 2 956 035 8 473 046Neoplasma maligno da pele 2 245 022 1 086 013 3 331 018Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 000 2 548 030 2 548 014Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1 720 021 2 077 011Influenza 554 005 416 005 970 005Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 254 441 2504 205 215 2449 459 656 2479Doenccedilas hipertensivas 58 283 573 54 226 647 112 509 607Infecccedilotildees intestinais 35 311 347 27 432 327 62 743 338Tuberculose 38 113 375 13 395 160 51 508 278Septicemia 27 575 271 21 598 258 49 173 265Nefrite e nefrose 26 527 261 19 981 238 46 508 251Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 18 189 179 16 104 192 34 293 185Leucemia 15 304 151 12 896 154 28 200 152Uacutelcera peacuteptica 11 553 114 5 032 060 16 585 089Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 5 505 054 9 221 110 14 726 079Mortalidade materna 0 000 10 411 124 10 411 056Colelitiacutease e colecistite 2 837 028 3 962 047 6 799 037Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 3 273 032 2 719 032 5 992 032Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica
e atenccedilatildeo meacutedica 2 165 021 1 980 024 4 145 022Doenccedila de Hodgkin 2 449 024 1 532 018 3 981 021Heacuternia abdominal 1 766 017 1 785 021 3 551 019Apendicite 1 808 018 1 187 014 2 995 016Sarampo 957 009 852 010 1 809 010Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 1 156 011 646 008 1 802 010Neoplasma maligno do testiacuteculo 1 467 014 0 000 1 467 008Coqueluche 203 002 256 003 459 002
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301 690 2968 164 731 1966 466 421 2516Total de causas evitaacuteveis 1 016 331 10000 837 834 10000 1 854 165 10000Total de causas (inclusive evitaacuteveis) 3 126 492 ndash 1 821 526 ndash 4 948 018 ndash
Fonte Ministeacuterio da SauacutedeDATASUSSistema de Informaccedilotildees sobre Mortalidadea Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
por diagnoacutestico e tratamento precoce omaior risco no primeiro periacuteodo eacute indi-cativo de que na praacutetica a reorgani-zaccedilatildeo do sistema de sauacutede procurandopriorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter re-percutido sobre a incidecircncia de doenccedilasdiagnosticadas e tratadas precocementee em uacuteltima instacircncia sobre a mortali-dade por essas causas conforme suge-rido por outros estudos (3 36)
Cabe ressaltar que o processo de re-organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede noBrasil natildeo se iniciou em 1988 com a
criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidadeo resultado de um longo processo po-liacutetico para implementaccedilatildeo de pro-postas de conformaccedilatildeo de um modelopuacuteblico de atenccedilatildeo agrave sauacutede Em vir-tude da natureza complexidade eabrangecircncia das mudanccedilas institucio-nais poliacuteticas e operacionais em de-senvolvimento o SUS estaacute ainda su-jeito a aprimoramentos Todavia emque pese toda essa complexidade asmudanccedilas foram mais evidenciadasem diferentes instacircncias de estrutu-
raccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio dadeacutecada de 1990 (24 25 37) Assim eacutepossiacutevel pelo menos em parte credi-tar a essas mudanccedilas o processo dedescenso da mortalidade por causasevitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
A anaacutelise dos dados aqui apresenta-dos demonstrou ainda que no Brasilser do sexo masculino representou umrisco maior para qualquer um dos gru-pos de causas evitaacuteveis analisadossendo que no caso da doenccedila isquecirc-mica do coraccedilatildeo esse diferencial al-
TABELA 3 Distribuiccedilatildeo das taxas de mortalidade padronizadas por idade segundo o grupo de causas evitaacuteveis e o sexo Brasil 1983 a1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983 a 1993 a Razatildeo 1983 a 1993 a Razatildeo1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo 1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo
Grupos de causas (a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 ndash2466 9613 7593 127 ndash2101
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 ndash3129 4809 3316 145 ndash3105
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 ndash2149 3273 2602 126 ndash2050Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 ndash531Total de causas 67719 60625 112 ndash1048 37576 31523 119 ndash1611
a Taxa de mortalidade por 100 000 habitantes idade entre 0 e 74 anos
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis Brasil
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico Causas evitaacuteveis por melhoriae tratamento precoce no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Variaacuteveis IRRa (IC95) IRRa (IC95) IRRa (IC95)
Periacuteodo de anaacutelise1983 a 1992 1336b (1296 a 1377) 1272b (1234 a 1311) 1223b (1185 a 1277)1993 a 2002 1 1 1
SexoMasculino 1140b (1106 a 1176) 1304b (1265 a 1344) 2165b (2086 a 2247)Feminino 1 1 1
Idade0 a 14 anos 0027b (0026 a 0029) 0140b (0133 a 0147) 5E-05b (4E-05 a 6E-05)15 a 44 anos 0030b (0029 a 0031) 0063b (0061 a 0066) 0016b (0015 a 0017)45 a 64 anos 0272b (0265 a 0279) 0317b (0306 a 0328) 0261b (0251 a 0271)65 a 74 anos 1 1 1
RegiotildeesNordeste 1026 (0931 a 1130) 1475b (1270 a 1715) 0695b (0613 a 0788)Sudeste 1044b (1008 a 1081) 1183b (1143 a 1222) 0898b (0863 a 0934)Centro-Oeste 0903b (0837 a 0974) 1057 (0988 a 1131) 0730b (0648 a 0822)Sul 1 1 1
Niacutevel socioeconocircmicoc 0918b (0904 a 0932) 0901b (0888 a 0914) ndash ndashDesigualdaded ndash ndash 1039b (1019 a 1059) 0970e (0945 a 0995)
a IRR = razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio)b Significativo a 001 (P lt 001) c Variaacuteveis percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e menos de 4 anos de es-
tudo e renda per capita d Variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobrese Significativo a 005 (P lt 005)
canccedilou 11651 Em relaccedilatildeo agrave idadeobserva-se um risco menor para as po-pulaccedilotildees mais jovens para todos os gru-pos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agravesauacutede conforme esperado A locali-zaccedilatildeo geograacutefica tambeacutem foi significa-tiva com menor risco para a RegiatildeoSul uma das mais desenvolvidas doPaiacutes para as causas evitaacuteveis por diag-noacutestico e tratamento e para as causasevitaacuteveis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste ondeos riscos foram menores do que na Re-giatildeo Sul (considerada como regiatildeo dereferecircncia) foi exceccedilatildeo entretantoUma explicaccedilatildeo pode ser o fato de queum dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacute-lia) apresentava melhores indicadoressociais e de sauacutede os quais se distin-guiam da meacutedia regional A situaccedilatildeosocioeconocircmica expressa nos dois indi-cadores construiacutedos atraveacutes de anaacutelisefatorial mostrou uma menor influecircnciano comportamento da mortalidade evi-taacutevel possivelmente porque a proacutepriaseleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear emcriteacuterio de qualidade da informaccedilatildeo se-lecionou municiacutepios com condiccedilotildees so-cioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacute-vel inferir que a formulaccedilatildeo de tipolo-gias de causas de morte evitaacuteveis podecontribuir para a identificaccedilatildeo de fato-res que afetam a mortalidade Para a re-alidade brasileira em que haacute aindamarcantes diferenciais regionais e so-ciais expressos tambeacutem nos niacuteveis demortalidade esse tipo de abordagempermite analisar a mortalidade por cau-sas evitaacuteveis como indicador da quali-dade da assistecircncia de sauacutede Apesarde sua relevacircncia ainda satildeo poucos osestudos desenvolvidos no Brasil queutilizam esse indicador mais explo-rado em estudos da mortalidade infan-til e perinatal (16ndash18) Mesmo em ou-tros paiacuteses da Ameacuterica Latina tambeacutemsatildeo poucos os estudos nessa linha aabordagem da mortalidade evitaacuteveltem sido mais direcionada para outrasclassificaccedilotildees que estabelecem uma ca-tegorizaccedilatildeo das causas de morte se-gundo o grau de evitabilidade conside-rando tambeacutem causas passiacuteveis deserem evitadas atraveacutes de accedilotildees desauacutede puacuteblica e melhorias nas con-diccedilotildees de vida da populaccedilatildeo (38ndash40)
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelisesde mortalidade publicadas indicam umpadratildeo consistente de decliacutenio na mor-talidade evitaacutevel que se caracteriza poruma velocidade de queda mais acen-tuada do que a da mortalidade por ou-tras causas (3 8 41) Devido a essas mu-danccedilas existe uma tendecircncia de fortereduccedilatildeo da mortalidade proporcionalpor causas evitaacuteveis Os estudos su-gerem que pelo menos em parte o de-cliacutenio da mortalidade por causas evitaacute-veis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agravesauacutede (4 12ndash14 42ndash44) A qualidade daatenccedilatildeo estaacute relacionada a diferenteselementos relativos agrave estrutura organi-zacional do sistema de sauacutede agrave oferta eao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos re-sultados em termos do impacto na con-diccedilatildeo individual e coletiva de sauacutede(36) A relaccedilatildeo entre esses diferentescomponentes representa um importanterecurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees daqualidade da assistecircncia para mais aleacutemdas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildeesda mortalidade evitaacutevel Entretanto aanaacutelise da mortalidade por causas evitaacute-veis pode ser uacutetil para o planejamentode sauacutede considerando que oferece umindicador sensiacutevel para acompanhar osefeitos de poliacuteticas de sauacutede que preco-nizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramentoda atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave popu-laccedilatildeo (45) Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais elocais sejam capazes de identificar quaissatildeo as accedilotildees que devem ser priorizadasno sentido de aumentar a capacidaderesolutiva das intervenccedilotildees de sauacutedepara a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as dife-renccedilas de mortalidade podem pelomenos parcialmente ser explicadaspela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a in-cidecircncia pode ser alterada por inter-venccedilatildeo meacutedica variaccedilotildees na incidecircnciaindicam possiacuteveis variaccedilotildees na quali-dade do cuidado meacutedico (5) Poreacutem sepor um lado as diferenccedilas de tendecircnciana incidecircncia de causas evitaacuteveisdevem-se a diferenccedilas na efetividadede certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo etratamento) podem tambeacutem ser es-pontacircneas e devidas a outros fatoresque natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como porexemplo a raacutepida difusatildeo de estilos devida alternativos e mais saudaacuteveis (14)
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessasquestotildees eacute a necessidade de tornar maiscomplexa a capacidade para avaliar sis-temas de sauacutede valendo-se de dadosagregados de mortalidade Essa exigecircn-cia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo damortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo daextensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que seobserva uma tendecircncia de decliacutenio nastaxas de mortalidade por causas evitaacute-veis Nesse caso os estudos ecoloacutegicossatildeo indicados pois permitem analisar oimpacto de variaacuteveis de contexto quenatildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel in-dividual Da perspectiva da sauacutede puacute-blica a abordagem ecoloacutegica pode serde grande interesse considerando-se anecessidade de avaliar os efeitos daspoliacuteticas de sauacutede (46)
Por outro lado deve-se considerarainda que os estudos de mortalidadepor causas evitaacuteveis podem apresentardiferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias emrazatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas es-tudadas Uma tipologia de causas evitaacute-veis eacute sempre determinada pelos propoacute-sitos da anaacutelise Deve ficar claro queessa escolha vai influenciar os resulta-dos encontrados (9) Portanto no es-tudo realizado eacute importante considerarque na seleccedilatildeo de causas de morteforam identificados aqueles grupos decausas que podem ser consideradoscomo mais suscetiacuteveis a diferentes tiposde atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o in-teresse em analisar o impacto das mu-danccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo eoferta de serviccedilos de sauacutede no BrasilDeve-se ter claro que essa seleccedilatildeo natildeoesgota todas as causas de morte que po-deriam tambeacutem ser consideradas comoevitaacuteveis bem como contempla causasque sofrem a influecircncia de outras inter-venccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises demortalidade por causas no Brasil jaacute evi-denciada em outros estudos (29) re-fere-se ao sub-registro de oacutebitos queainda persiste como um problema im-portante em um grande nuacutemero demuniciacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepiosdeste estudo os indicadores de quali-dade da informaccedilatildeo (menos de 10 decausas mal definidas por exemplo)foram aplicados desde o periacuteodo do es-tudo (1983 a 1985) quando os sistemasde informaccedilatildeo provavelmente apresen-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
tavam maior grau de sub-registro Emanos recentes muitos esforccedilos tecircm sidodesenvolvidos no sentido de produzirestatiacutesticas oficiais de boa qualidadereduzindo o sub-registro de oacutebitos eaprimorando a classificaccedilatildeo de causasbaacutesicas nas declaraccedilotildees de oacutebitos (47)Esse eacute um aspecto a ser consideradopois informaccedilotildees de boa qualidade mi-nimizam os vieses que podem ser intro-duzidos na anaacutelise pela variabilidadede coacutedigos de causas devido a mu-danccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8)e tambeacutem por problemas no registro decausas para populaccedilotildees mais velhassujeitas a apresentar em maior graucausas muacuteltiplas de morte (26)
A partir dos criteacuterios adotados fo-ram selecionados somente 117 municiacute-pios brasileiros Desses a grande maio-ria estaacute localizada no Sudeste e Sul Porum lado esse eacute um desafio para as anaacute-lises de mortalidade uma vez que ouniverso de estudo muitas vezes natildeopermite captar as especificidades regio-nais existentes e por si soacute jaacute remete aproblemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede Mas poroutro lado os municiacutepios selecionadosdetecircm um terccedilo da populaccedilatildeo brasi-
leiramdashcerca de 33 do total segundo o censo demograacutefico de 2000 Aomesmo tempo satildeo aqueles onde a reor-ganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede maisavanccedilou pois cerca de 70 deles jaacute seencontravam em junho de 2005 em umestaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos desauacutede era de responsabilidade do mu-niciacutepio que recebia o total de recursosfederais programados para o custeio daassistecircncia em seu territoacuterio (48)
Assim pressupondo que conformeargumenta Chackiel (49) nenhuma in-formaccedilatildeo sobre mortalidade eacute total-mente despreziacutevel desde que se co-nheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba oque se pode esperar dela a anaacutelise damortalidade por causas evitaacuteveis podeser relevante na discussatildeo sobre a apli-cabilidade desse indicador para ava-liar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedicaprestada Os resultados deste estudosugerem que o decliacutenio da mortali-dade por causas evitaacuteveis no Brasilentre 1983 e 2002 pode ser creditadoem parte agraves mudanccedilas na oferta e noacesso a serviccedilos de sauacutede Entretantoo peso relativamente expressivo dascausas evitaacuteveis no total de oacutebitos e os
niacuteveis das taxas de mortalidade poressas causas no Brasil podem ser umindicativo de que o sistema de sauacutedeainda natildeo eacute suficientemente capaz deenfrentar essa questatildeo em consonacircn-cia com os resultados do estudo reali-zado na Inglaterra nos anos 1970 (2)
Cabe ressaltar ainda a persistecircnciade aspectos natildeo esclarecidos relacio-nados possivelmente com diferenciaisregionais e socioeconocircmicos na morta-lidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidadeno acesso aos serviccedilos de sauacutede deveser entatildeo abordada tendo em vistaque pode ser um dos fatores explicati-vos para as variaccedilotildees existentes namortalidade por causas evitaacuteveis entreas regiotildees e os grupos sociais Estudosnessa direccedilatildeo podem revelar novosparacircmetros para avaliar a importacircnciada atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mor-talidade evitaacutevel no Brasil
Agradecimento O presente estudofoi parcialmente financiado pela Fun-daccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Es-tado de Minas Gerais (processo ndeg CDS162498)
1 Rutstein DD Berenberg W Chalmers TCChild CG 3rd Fishman AP Perrin EB Measu-ring the quality of medical care A clinicalmethod N Engl J Med 1976294(11)582ndash8
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Manuscrito recebido em 1 de marccedilo de 2006 Aceito emversatildeo revisada em 18 de abril de 2007
Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that areavoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health caresystem between 1983 and 2002Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities ofBrazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three(1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with im-provements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart diseaseTo evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the healthcare system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the opera-tional guideline that served as the reference for the organization of the Unified HealthSystem (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlledfor sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years olddied from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysisshowed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality washigher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respectto ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomiclevel reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortalityfrom the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to thechanges in the availability of and access to health services brought about by the reorga-nization of the Brazilian health care system
Health care reform health services research mortality cause of death risk factorsBrazil
ABSTRACT
The relationship betweendeaths that are avoidable withadequate health care and theimplementation of the Unified
Health System in Brazil
Key words
108
ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO
109
- arqadoc
-
- DAISY MARIA XAVIER DE ABREU
-
- Orientadora Profa Elisabeth Barboza Franccedila
- Belo Horizonte MG
- 2007
-
- UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
- FACULDADE DE MEDICINA
- PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
-
- BANCA EXAMINADORA
- SUMAacuteRIO
-
- 1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
-
- arqbdoc
- arqcdoc
-
- RESUMO
- Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina
-
- ABSTRACT
- INTRODUCcedilAtildeO
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
-
- AGRADECIMENTOS
-
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
- arqddoc
- arqedoc
-
- RESUMO(
- Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002
- Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitos
- Definiccedilatildeo da amostra
-
- Variaacuteveis selecionadas
-
- Anaacutelise dos dados
-
- arqfdoc
-
- RECIBO
- RECIBO
-
- VALOR DA REMUNERACcedilAtildeO R$ 37566
-
- IDENTIFICACcedilAtildeO DO PRESTADOR DE SERVICcedilO
- Nome Daisy Maria Xavier de Abreu
- Profissatildeo Socioacuteloga Mestre em DemografiaDoutoranda em Sauacutede Puacuteblica
- Endereccedilo Rua dos Timbiras 261 apto 1502
- CEP 30140-060
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-705420
- CPF 27477746604
- Passaporte (ser for estrangeiro)
- TESTEMUNHAS
- Nome Juacutenia Barbosa Reis
- Endereccedilo Rua Caraccedila 1054 - Serra
- CEP 30220-260
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- CPF 067233041-16
- Identidade MG 12086826
- Assinatura
- Nome Deise Campos Cardoso Afonso
- Endereccedilo Rua Sabino Barroso 83 apto 202
- CEP 30310-200
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-563709
- CPF 311063316-72
- Assinatura
- ASSINATURAS
- Atesto que os serviccedilos constantes do por ser verdade firmo recibo
-
- arqgdoc
-
- INTRODUCcedilAtildeO
-
- AGRADECIMENTOS
-
- arqhdoc
- arqidoc
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-
- arqjdoc
- arqkpdf
- arqldoc
- ADPA9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPBDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
- O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
-
- Objetivo Geral
-
- ADPC9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPDDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor
Prof Ronaldo Tadeu Pena
Vice-Reitor
Profa Heloiacutesa Maria Murgel Starling
Proacute-Reitor de Poacutes-Graduaccedilatildeo
Prof Jaime Arturo Ramirez
Proacute-Reitor de Pesquisa
Prof Carlos Alberto Pereira Tavares
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor
Prof Francisco Joseacute Penna
Chefe do Departamento de Medicina Preventiva e Social
Profa Maria da Conceiccedilatildeo Juste Werneck Cortes
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
Coordenador
Profa Sandhi Maria Barreto
Sub-Coordenador
Profa Mariacircngela Leal Cherchiglia
Colegiado Profa Ada Aacutevila Assunccedilatildeo Profa Elisabeth Barboza Franccedila Prof Fernando Augusto Proietti Prof Francisco de Assis Acuacutercio Profa Maria Fernanda Furtado de Lima e Costa Profa Soraya Almeida Belisaacuterio Prof Tarciacutesio Maacutercio Magalhatildees Pinheiro Profa Waleska Teixeira CaiaffaCristiane Amorim Andrade (Rep Discente Titular ndash Doutorado) Aline Dayrell Ferreira (Rep Discente Suplente ndash Doutorado)
BANCA EXAMINADORA
Profa Deacutebora Carvalho Malta (Ministeacuterio da Sauacutede) Prof Luis Patriacutecio Ortiz Flores (Fundaccedilatildeo SEADE) Profa Ignez Helena Oliva Peacuterpetuo (UFMG) Profa Maria da Conceiccedilatildeo Juste Werneck Cortes (UFMG) Profa Elisabeth Barboza Franccedila (UFMG ndash Orientadora) Profa Cibele Comini Ceacutesar (UFMG ndash Co-orientadora) Dra Socircnia Lansky (PBH)
Membros suplentes
Profa Sandhi Maria Barreto (UFMG)
ldquoPorque o tempo eacute uma invenccedilatildeo da morte natildeo o conhece a vida - a verdadeira - em que basta um momento de poesia para nos dar a eternidade inteira
Maacuterio Quintana (A Cor do Invisiacutevel 1989)
Dedico este trabalho aos meus pais Nelson (in memoriam) e Gracinda
ao meu filho Andreacute e agrave Antocircnio com todo o meu amor
AGRADECIMENTOS
Este trabalho deve muito a vaacuterias pessoas e instituiccedilotildees dentre as quais eu gostaria de
agradecer especialmente
Agrave Profa Elisabeth Barboza Franccedila minha orientadora com quem eu tenho tido a grata
oportunidade de compartilhar ideacuteias projetos duacutevidas e esperanccedilas e que foi a pessoa que
acreditou desde o primeiro momento na minha capacidade de trabalho me impulsionando
para realizar o doutorado Sua disponibilidade e forma exigente criacutetica e criativa de discutir
as ideacuteias apresentadas creio que deram norte a este trabalho facilitando o alcance de seus
objetivos Sou muito grata por sua generosidade e sua amizade principalmente Pela alegria
de trabalharmos juntas toda a minha amizade respeito e admiraccedilatildeo
Agrave Profa Cibele Comini Ceacutesar minha co-orientadora por seu apoio e colaboraccedilatildeo para que o
estudo aprimorasse em seus componentes metodoloacutegicos e analiacuteticos Poder contar com sua
participaccedilatildeo superou em muito os aspectos formais da tarefa de orientar Por ser uma
interlocutora amiga paciente e disposta a oferecer estiacutemulos registro aqui todo o meu
reconhecimento e gratidatildeo
Aos profs Mark Drew Guimaratildees e Henrique Guerra que me ofereceram durante o exame de
qualificaccedilatildeo sugestotildees e criacuteticas fundamentais para avanccedilar na conduccedilatildeo do estudo
Aos professores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG que pela sua
capacidade e conhecimento me proporcionaram durante o doutorado uma base
qualitativamente rica para desenvolver meus estudos
Ao Nuacutecleo de Estudos em Sauacutede Coletiva ndash NESCONUFMG que atraveacutes de sua
coordenaccedilatildeo e colegas apoiou-me no sentido de ingressar e concluir minha formaccedilatildeo em
Epidemiologia Agradeccedilo especialmente agrave Profa Soraya Almeida Belisaacuterio pelo estiacutemulo
amizade e confianccedila e minhas colegas e amigas Maacutercia Maria Pereira Leite Ribeiro e Suzana
Maria Moraes Miranda pelo carinho e solidariedade
Agrave UFMG por me permitir estar agrave disposiccedilatildeo do doutorado o que foi fundamental para a
conclusatildeo dos creacuteditos e para a elaboraccedilatildeo da tese
Agrave CAPES por me conceder uma bolsa de estaacutegio de doutorado no exterior por quatro meses
que possibilitou desenvolver estudos com grupo de pesquisa da School of Population Health
da University of Queensland (Austraacutelia) A experiecircncia no exterior foi altamente proveitosa e
expresso meus agradecimentos ao Prof Alan Lopez por seu interesse ao Dr Chalapati Rao
por seu estiacutemulo e agrave Sra Patriacutecia Sharkey por seu cuidadoso apoio para tornar a minha estadia
em Brisbane muito mais agradaacutevel
Aos meus colegas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica que compartilharam
comigo ansiedades anguacutestias alegrias e conquistas especialmente Deise Campos Cardoso
Afonso Eliane de Freitas Drumond Lenice Harumi Ishitani Luana Giatti Gonccedilalves Maria
das Graccedilas Braga Ceccato e Roberto Ladeira Marini
Aos meus amigos (todos todos) que merecem o meu profundo agradecimento por seu
carinho paciecircncia e solidariedade em todos os momentos Agrave minha amiga Susete Franccedila um
registro especial por sempre me acolher com seu afeto e incentivo
Agrave Nina Rosa Artuzo Sanchez por me oferecer ajuda psicoloacutegica fundamental nessa fase de
vida tatildeo sujeita a oscilaccedilotildees emocionais
Agrave Rosimar Gonccedilalves de Souza agradeccedilo a dedicaccedilatildeo e interesse com que acompanha
minhas conquistas e atribulaccedilotildees e por me dar a alegria de curtir minha ldquoco-netardquo Isabella
Agrave minha famiacutelia minha sogra Maria da Conceiccedilatildeo cunhados e cunhadas sobrinhos e
sobrinhas tias ndash Antonieta em especial minha prima Nadma meus compadres e comadres e
meus queridos afilhados Bernardo Carolina Alice e Artur manifesto meu reconhecimento
por sua compreensatildeo e apoio
Ao meu filho Andreacute por quem eu procuro ser sempre uma pessoa melhor eu agradeccedilo com
todo o meu amor e carinho seu afeto e confianccedila
Ao meu querido companheiro Antocircnio que tem me presenteado com sua ternura estiacutemulo e
apoio incondicional e por tornar as coisas mais suaves e agradaacuteveis todo o meu amor e amor
Agrave minha matildee Gracinda pelo cuidado carinho amor por ser como eacute e por ter tido toda a
paciecircncia do mundo com uma filha muitas vezes ausente em uma fase na qual deveria estar
muito mais presente Minha matildee docemente saacutebia eu agradeccedilo por existir
Por fim gostaria de agradecer a quem utilizar essa tese de alguma forma pois eacute isso que move
um trabalho de pesquisa e o faz valer a pena
Resumo Objetivos Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Conforme apresentaccedilatildeo do trabalho em artigos cientiacuteficos os objetivos especiacuteficos foram realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1) analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo 2) identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3) Metodologia Para a revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis foram pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS No estudo sobre mortalidade evitaacutevel no Brasil foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios utilizando como fonte de dados o Sistema de Informaccedilatildeo de Mortalidade (SIM) do Departamento de Informaacutetica do SUS do Ministeacuterio da Sauacutede As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados Os estudos latino-americanos revisados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto infantil na Ameacuterica Latina Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis de confusatildeo selecionadas Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Este tipo de abordagem pode contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral
Abstract Objective To analyze the variations and differentials in avoidable mortality in Brazil This paper is presented as a series of scientific articles according to the specific objectives review of literature on avoidable mortality in Latin America (Article 1) analysis of the relationship between the occurrence of deaths avoidable through adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 (Article 2) identification of sex differentials in mortality rates by avoidable causes during the period 1983 to 2005 (Article 3) Methods The review focuses on literature published in peer-reviewed journals on Latin American empirical studies on avoidable mortality The main sources were MEDLINE - PubMed and LILACS In the study on avoidable mortality in Brazil deaths arising from avoidable causes were analyzed in 117 municipalities using the Mortality Information System (SIM) of Ministry of Health as a source The causes of avoidable death through adequate health care were divided into three groups (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease Mortality rates had been standardized by age using the Brazilian population of 1991 as age distribution standard A negative binomial regression model that controlled sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis The magnitude of the incidence of different groups of avoidable causes of death on life expectancy for men and women was evaluated by means of competitive risks Results The review of Latin American studies was enough to justify the importance of the analysis of trends and variations of avoidable mortality in this region The results indicated that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod after control of social economic and demographic variables Men presented a higher risk for all the three groups of avoidable causes according to the multivariate analysis Conclusions The results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality between 1983 and 2002 was partially due to changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system since the 1990s The analysis of the sex differentials of avoidable mortality represents a useful tool for monitoring the health situation for both sexes The avoidable mortality approach can help in the analysis of organization quality of and access to health services in Latin American countries Furthermore the analysis of causes of death avoidable through adequate health care can contribute to identify and propose actions for health that would have to be prioritized aimed at improving life conditions
SUMAacuteRIO
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
2 OBJETIVOS 19
3ARTIGO 120
31 INTRODUCcedilAtildeO 23
32 MATERIAIS E MEacuteTODOS 24
33 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 25
34 COMENTAacuteRIOS FINAIS 31
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 32
4 ARTIGO 2 44 41 INTRODUCcedilAtildeO 47
42 MATERIAIS E MEacuteTODOS 49
43 RESULTADOS 53
44 DISCUSSAtildeO 56
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 61
5 ARTIGO 3 69 51 INTRODUCcedilAtildeO 72
52 MATERIAIS E MEacuteTODOS 73
53 RESULTADOS 76
54 DISCUSSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 81
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 91
APEcircNDICE APEcircNDICE A ndash ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA
PANAMERICANA DE SALUD PUBLICA) 97
ANEXO ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO 108
12
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
13
CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
Para o senso comum parece claro que cuidados meacutedicos representam um importante recurso
para se ter uma boa qualidade de sauacutede Entretanto no meio cientiacutefico esta nem sempre foi
uma questatildeo consensual e tem suscitado duacutevidas Desde a discussatildeo provocada por Illich1 e
Mckeown2 sobre a reduzida contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo meacutedica ou ateacute mesmo sua maleacutefica
influecircncia na sauacutede da populaccedilatildeo o debate sobre o tema acarretou uma significativa produccedilatildeo
de investigaccedilotildees cientiacuteficas Foram realizados vaacuterios estudos a partir dos anos 80
principalmente nos paiacuteses desenvolvidos procurando demonstrar que a atenccedilatildeo meacutedica tem
impacto nos niacuteveis de sauacutede embora jaacute se reconheccedila que os argumentos de Mckeown por
exemplo satildeo pertinentes para o periacuteodo no qual foi avaliada a contribuiccedilatildeo de cuidados
meacutedicos curativos no decliacutenio da mortalidade ndash 1848-195434
Em virtude da expansatildeo do alcance e escopo dos serviccedilos de sauacutede nas uacuteltimas deacutecadas
cresceu o interesse em avaliar seu desempenho e identificar aacutereas que necessitariam de
melhoria Embora esforccedilos tenham sido empreendidos para desenvolver teacutecnicas para avaliar
estruturas e processos do cuidado a partir de modelos de avaliaccedilatildeo da qualidade de serviccedilos
de sauacutede5 meacutetodos para avaliar os resultados da sauacutede atribuiacutevel ao cuidado recebido se
mostraram mais imprecisos Persiste a necessidade de se investigar como os avanccedilos obtidos
nas praacuteticas meacutedicas podem resultar em melhoria da sauacutede para indiviacuteduos e populaccedilotildees bem
como compreender os fatores que explicam as variaccedilotildees geograacuteficas e sociais e identificar
estrateacutegias para reduzir a qualidade natildeo adequada do cuidado meacutedico6
1 Illich I A expropriaccedilatildeo da sauacutede nemesis da medicina 2ed Rio de Janeiro Nova Fronteira 1975 196p 2 Mckeown T The role of medicine dream mirage or nimesis London Nuffield Provincial Hospitals Trust 1976 180p 3 Mackenbach JP The contribution of medical care to mortality decline Mckeown revisited J Clin Epidemiol 1996 49(11) 1207-1213 4 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 5 Donabedian A Evaluating the quality of medical care Milbank Memorial Fund Quarterly 1966 44 166-203 6 Page A Tobias M Glover J Wright C Hetzel D Fisher E Australian and New Zealand Atlas of Avoidable Mortality Adelaide PHIDU University of Adelaide 2006 Disponiacutevel em [httpwwwpublichealthgovaupublicationsaustralian-and-new-zealand-atlas-of-avoidable-mortalityhtml] Acessado em 06092007
14
Uma forma de mensurar a qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede se baseia na ocorrecircncia de casos de
doenccedilas incapacidades desnecessaacuterias e mortes prematuras O meacutetodo eacute fundamentado na
premissa de que a eficaacutecia da atenccedilatildeo agrave sauacutede pode ser avaliada pela mortalidade ou
morbidade devida a certas condiccedilotildees que satildeo total ou substancialmente evitaacuteveis por
intervenccedilotildees meacutedicas adequadas e oportunas Essa proposta foi desenvolvida por Rutstein e
colaboradores65 do American Working Group on Preventable and Manageable Diseases
(1976) que identificaram grupamentos de patologias relacionadas agrave qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede criando o conceito de evento sentinela
A partir de entatildeo as anaacutelises publicadas sobre as mudanccedilas nos niacuteveis e padrotildees de
mortalidade por causas sugerem um padratildeo consistente de decliacutenio na mortalidade por causas
evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos que geralmente tem sido mais raacutepido do que a reduccedilatildeo da
mortalidade por outras causas7 Os achados indicam que o decliacutenio da mortalidade evitaacutevel
acelerou nas deacutecadas de 70 e 80 comparado com periacuteodos anteriores8 Essa tendecircncia foi
observada principalmente entre os paiacuteses industrializados ocidentais9 Mas queda similar
tambeacutem foi verificada em paiacuteses em desenvolvimento e paiacuteses da Europa central e oriental
embora apresentando taxas de descenso menores10 11
A mortalidade evitaacutevel apresenta-se entatildeo como um indicador de deficiecircncias potenciais na
atenccedilatildeo agrave sauacutede e altas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis podem ser consideradas
como um alerta de que satildeo necessaacuterios estudos mais aprofundados sobre a qualidade da
6 Rutstein DD Berenberg W Chalmers TC Child CG Fishman AP Perrin EB Measuring the quality of medical care A clinical method New England Journal of Medicine 1976 294(11) 582-588 7 Mackenbach JP Bouvier-Colle MH Jougla E ldquoAvoidablerdquo mortality and health services a review of aggregate data studies Journal of Epidemiology and Community Health 1990 44 106-111 8 Mackenbach JP Looman CW Kunst AE Habbema JD van der Maas PJ Post-1950 mortality trends and medical care gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical intervention in The Netherlands Social Science and Medicine 1988 27 889-894 9 Charlton JRH Velez R Some International Comparisons of Mortality Amenable to Medical Intervention British Medical Journal v 292 295-301 1986 10 Niti M Ng TP Temporal Trends and Ethnic Variantions in Amenable Mortality in Singapore 1965-1994 the Impact of Health Care in Transition International Journal of Epidemiology v 30 966-973 2001 11 Nolte E Scholz R Shkolnikov V McKee M The contribution of medical care to changing life expectancy in Germany and Poland Social Science and Medicine 2002 55 1905-1921
15
atenccedilatildeo agrave sauacutede Se o progresso tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial forem
direcionados para a prevenccedilatildeo e tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento destas
doenccedilas pode natildeo ocorrer ou ser interrompido nos estaacutegios menos avanccedilados o que reduz as
taxas de morbidade e de mortalidade Qualquer situaccedilatildeo diferente desta pode indicar
problemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
A mortalidade evitaacutevel tambeacutem pode ser entendida como uma proxy da desigualdade no
acesso agrave sauacutede Uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da incidecircncia eou prevalecircncia de determinadas
doenccedilas ou uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da mortalidade em excesso ou prematura por causas
passiacuteveis de intervenccedilatildeo meacutedica podem ser indicativas de atenuaccedilatildeo das barreiras no acesso
aos serviccedilos de sauacutede Desta forma reformas de sistemas de sauacutede com o propoacutesito de
universalizar a cobertura dos serviccedilos de sauacutede podem contribuir para a melhoria da situaccedilatildeo
de sauacutede das populaccedilotildees com reflexos sobre os niacuteveis de mortalidade12
Ao analisar variaccedilotildees e diferenciais da mortalidade eacute preciso considerar que a realidade de
sauacutede de uma populaccedilatildeo eacute multifacetada refletindo uma intricada relaccedilatildeo de fatores soacutecio-
econocircmicos e poliacuteticos e fatores mais proximais como adoccedilatildeo de estilos de vida relacionados
a determinantes de sauacutede As tendecircncias recentes de transiccedilatildeo demograacutefica no Brasil com a
reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o aumento da expectativa de vida indicam uma mudanccedila
no perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Ressalta-se ainda que os padrotildees de morbi-
mortalidade vigentes exigem respostas do setor sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo No
caso brasileiro haacute evidecircncias que mudanccedilas na atenccedilatildeo agrave sauacutede associadas com a transiccedilatildeo
soacutecio-econocircmica experimentada nas uacuteltimas deacutecadas contribuiacuteram para a melhoria dos
indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo13
A reorganizaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil constitui-se em uma das
experiecircncias de poliacutetica puacuteblica mais desafiantes implementadas em um paiacutes em
12 Hisnarick JJ Coddington DA Measuring human betterment through avoidable mortality a case for universal healt care in the USA Health Policy 1995 349-19 13 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2006 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede no Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006
16
desenvolvimento No Brasil ao final dos anos 80 a poliacutetica nacional de atenccedilatildeo agrave sauacutede era
marcada pela ineficiecircncia da gestatildeo puacuteblica e pela baixa efetividade das accedilotildees no atendimento
das necessidades da populaccedilatildeo Atraveacutes de um amplo movimento de reforma sanitaacuteria foi
materializada uma tendecircncia de reconhecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede como um direito social
processo que se inicia no iniacutecio da deacutecada de 8014 A Constituiccedilatildeo de 1988 explicitou este
reconhecimento ao buscar assegurar o acesso universal agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e prevenccedilatildeo da sauacutede sem discriminaccedilatildeo de nenhum segmento da populaccedilatildeo em
virtude de diferenciais sociais resultante da heterogecircnea estrutura social brasileira Assim
entendia-se que a implantaccedilatildeo de um Sistema Uacutenico de Sauacutede o SUS se justificava pela
necessidade de melhorar a oferta de serviccedilos os indicadores de sauacutede e as condiccedilotildees de
acesso contribuindo para elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo brasileira15
Para enfrentar o desafio proposto o SUS se aparelhou de uma rede comandada pelo setor
puacuteblico valendo-se de um conjunto de normas operacionais nas quais foram estabelecidas
formas de financiamento e atribuiccedilotildees e competecircncias de cada niacutevel de governo com
presenccedila de prestadores puacuteblicos e privados de serviccedilo incumbidos de oferecer cobertura a
toda a populaccedilatildeo16
Entretanto a implementaccedilatildeo deste modelo assistencial tem se deparado ainda com
persistentes diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede17 A situaccedilatildeo de
sauacutede da populaccedilatildeo vai refletir estas diferenccedilas que repercutem nos niacuteveis e estrutura de
mortalidade reduzindo mantendo ou ampliando os diferenciais regionais e sociais Haacute
tambeacutem questotildees relacionadas ao comportamento de homens e mulheres frente aos problemas
de sauacutede que repercutem sobre os riscos de adoecer e morrer Cabe entatildeo aos gestores dos
serviccedilos de sauacutede e pesquisadores brasileiros abordar esses aspectos de modo a encontrar
14 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) princiacutepios e conquistas Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 15 Silva LPB Serviccedilos de Sauacutede o dilema do SUS na nova deacutecada Satildeo Paulo em Perspectiva 17(1) 69-85 2003 16 Cordeiro H Descentralizaccedilatildeo universalidade e equumlidade nas reformas da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 6(2)319-328 2001 17 Oliveira EXG Travassos C Carvalho MS Acesso agrave internaccedilatildeo hospitalar nos municiacutepios brasileiros em 2000 territoacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2004 20 Sup 2S298-S309
17
estrateacutegias que viabilizem uma melhoria na prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nos diferentes
niacuteveis de atenccedilatildeo
Neste contexto a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode representar um
instrumental de grande importacircncia para subsidiar o planejamento e implementaccedilatildeo de
programas e estrateacutegias de sauacutede puacuteblica Ao analisar o comportamento da mortalidade por
causas evitaacuteveis no Brasil frente agraves mudanccedilas ocorridas a partir do SUS eacute possiacutevel identificar
os diferentes cenaacuterios existentes com seus alcances e limitaccedilotildees e sobre quais aacutereas esforccedilos
de investigaccedilatildeo devem ser dirigidos para subsidiar a proposiccedilatildeo de soluccedilotildees adequadas agrave
diversidade existente Neste caso a iniciativa investigativa deve ter como propoacutesito a reduccedilatildeo
de barreiras para o acesso aos serviccedilos de sauacutede aproximando os diferentes segmentos sociais
ao patamar desejado de equidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem disso indicadores de evitabilidade
se prestam ao monitoramento de condiccedilotildees de sauacutede e devem ser entendidos como ponto de
partida para anaacutelises mais aprofundadas que permitam identificar as necessidades especiacuteficas
para as populaccedilotildees em desvantagem18
A partir deste enfoque esta pesquisa direcionou-se para o estudo da mortalidade evitaacutevel no
Brasil buscando identificar as implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorridas no sistema de sauacutede
brasileiro a partir da implementaccedilatildeo do SUS no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo A realizaccedilatildeo
do trabalho orientou-se segundo as seguintes hipoacuteteses
a abordagem da mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute ainda pouca explorada nos
contextos dos paiacuteses latino-americanos
o decliacutenio da mortalidade no Brasil por causas evitaacuteveis deve-se em boa parte agraves
mudanccedilas ocorridas na atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede
apesar da reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis observada nas uacuteltimas
deacutecadas no Brasil persistem diferenciais regionais e sociais
diferenciais de mortalidade por causas evitaacuteveis entre os sexos no Brasil podem natildeo ter se
alterado apesar do decliacutenio das taxas de mortalidade entre 1983 e 2005
a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode indicar se as tendecircncias de decliacutenio da
mortalidade tecircm se caracterizado por uma similaridade reversibilidade ou
18 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
18
descontinuidade com os padrotildees de queda da mortalidade experimentados pelos paiacuteses
desenvolvidos
De acordo com as normas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG os
resultados deste trabalho satildeo apresentados como tese ao Programa que foi organizada na
forma de trecircs artigos cientiacuteficos
O primeiro artigo aqui apresentado corresponde agrave revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-
americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis Neste levantamento foram
pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS
O segundo artigo cientiacutefico intitulado ldquoRelaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees
de sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasilrdquo analisou a relaccedilatildeo entre a
ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Este foi o artigo avaliado no
exame de qualificaccedilatildeo (realizado em novembro de 2005) e conforme orientaccedilotildees do
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo jaacute foi submetido e estaacute publicado (Revista Panamericana de
Salud Puacuteblica 2007 21(5) 282-291)
O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na
mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do
interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave
sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos
sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao
avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
O primeiro e terceiro artigos seratildeo posteriormente submetidos a duas revistas indexadas
tendo sido preliminarmente escolhidas a ldquoSalud Puacuteblica de Meacutexicordquo do Instituto Nacional de
Salud Puacuteblica (primeiro artigo) e ldquoCadernos de Sauacutede Puacuteblicardquo da Escola Nacional de Sauacutede
Puacuteblica da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (terceiro artigo)
Por fim nas ldquoConsideraccedilotildees Finaisrdquo seratildeo comentados os principais resultados apresentados
nos trecircs artigos balizados pelo arcabouccedilo teoacuterico e siacutentese das principais conclusotildees com
19
destaque para desdobramentos possiacuteveis a partir do estudo desenvolvido
OBJETIVOS
Objetivo Geral
bull Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no
Brasil
Objetivos Especiacuteficos
bull Realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas
evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1)
bull Analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o
processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo
2)
bull Identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3)
O objeto do estudo eacute a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede em municiacutepios
brasileiros A delimitaccedilatildeo do estudo orientou-se pelo interesse em estabelecer um ponto de
partida para anaacutelises do comportamento e evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis
considerando as variaccedilotildees geograacuteficas e soacutecio-econocircmicas deste indicador no Brasil face ao
processo de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede no paiacutes
20
ARTIGO 1
REVISAtildeO DE ESTUDOS SOBRE MORTALIDADE POR CAUSAS EVITAacuteVEIS NA
AMEacuteRICA LATINA
21
RESUMO
Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina Meacutetodos Foram consultadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS Na busca foram utilizados os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede Americas not Canada not Greenland not United States and Cause of Death or Mortality Resultados Foram revisados 45 estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses latino-americanos 32 satildeo trabalhos desenvolvidos no Brasil 5 no Chile 2 em Cuba e no Meacutexico e 1 na Argentina Colocircmbia e Costa-Rica Boa parte dos estudos analisa a evitabilidade para a mortalidade infantil (13 artigos) ou perinatal (8 artigos) A mortalidade geral eacute tratada em 13 estudos A principal tipologia de causas evitaacuteveis utilizada foi a desenvolvida por Erika Taucher em 1978 Conclusotildees A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Ameacuterica Latina
22
ABSTRACT
Objective To review the literature on avoidable mortality in Latin America
Methods The search strategy was the identification of all studies indexed in Bibliographical bases MEDLINE - PubMed and LILACS databases Searches were carried out using the following terms according to DeCS - Health Sciences Descriptors Americas not Canada not Greenland not United States and Causes of Death or Mortality
Results Forty five studies on avoidable mortality in Latin America were revised 32 were developed in Brazil 5 in Chile 2 in Cuba and Mexico and 1 in Argentina Colombia and Costa-Rica A great number of the studies analyze the avoidability for infant mortality (13 articles) or perinatal (8 articles) Adult mortality was presented in 13 studies The main classification of avoidable causes used was the one proposed by Erika Taucher in 1978 Conclusions The avoidability approach can assist in addressing some issues related to the organization and quality of and access to the health services in great need of care and attention in the majority of the Latin American countries Key-words Mortality Causes of Death Latin America
23
INTRODUCcedilAtildeO Nas uacuteltimas deacutecadas vaacuterios estudos de mortalidade tecircm procurado analisar as modificaccedilotildees
ocorridas na estrutura de causas de morte selecionando causas de morte relacionadas ao
processo de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e conhecimento meacutedico-cientiacutefico1 Este tipo
de abordagem parte da hipoacutetese de que haacute uma substancial proporccedilatildeo de mortes que poderia
ser evitada caso o desenvolvimento e os recursos para a prevenccedilatildeo controle e tratamento de
determinadas doenccedilas fossem ofertados de forma mais equacircnime agrave populaccedilatildeo
Nessa perspectiva tecircm sido identificadas causas de morte segundo criteacuterios que se direcionam
para as possibilidades de intervenccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sauacutede particularmente da atenccedilatildeo
meacutedica sendo Rutstein e colaboradores os precursores desta abordagem2
Em meio ao crescente interesse sobre o tema surgiram outras concepccedilotildees voltadas para a
seleccedilatildeo de causas de morte passiacuteveis de serem evitadas natildeo somente atraveacutes de accedilotildees de
sauacutede puacuteblica mas tambeacutem por melhorias nas condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo Esse enfoque
foi desenvolvido a partir da tipologia criada por Erika Taucher3 Formulada em um contexto
marcado por seacuterias diferenccedilas sociais caracteriacutestico da Ameacuterica Latina a proposta de
Taucher tem sido aplicada principalmente em paiacuteses dessa regiatildeo e mostra-se importante para
o aprofundamento da anaacutelise de alguns fatores condicionantes da mortalidade no marco de
poliacuteticas de desenvolvimento
Entretanto foi a proposta de classificaccedilatildeo de Rutstein et al (1976) que teve uma aplicaccedilatildeo
ampla e significativa e representa uma referecircncia nos estudos de morbi-mortalidade em paiacuteses
desenvolvidos Eacute com base nela que satildeo realizados estudos com uma grande variabilidade de
metodologias para analisar particularmente a relaccedilatildeo entre a mortalidade por causas
denominadas evitaacuteveis e a oferta e prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo agrave sauacutede4-8
Apesar da atualidade e aplicabilidade da abordagem da mortalidade evitaacutevel ainda eacute limitada
a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema em regiotildees mais carentes Satildeo essas regiotildees onde se
observam significativas diferenccedilas soacutecio-econocircmicas refletidas tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede que podem
repercutir sobre niacuteveis e estrutura da mortalidade Caso accedilotildees sejam priorizadas para intervir
24
sobre a incidecircncia de doenccedilas que satildeo potencialmente evitaacuteveis torna-se mais factiacutevel a
reduccedilatildeo dos diferenciais regionais e sociais de morbi-mortalidade
Na Ameacuterica Latina haacute uma efervescente produccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo de sauacutede utilizando
indicadores de sauacutede relacionados agrave mortalidade como pode ser visto ao se pesquisar sobre o
assunto em qualquer base bibliograacutefica disponiacutevel Aleacutem disso vaacuterios paiacuteses latino-
americanos tecircm vivenciado experiecircncias de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede com impactos
importantes nos niacuteveis de mortalidade9
Nessa perspectiva o objetivo deste estudo eacute conhecer a extensatildeo da pesquisa cientiacutefica e as
abordagens aplicadas agrave temaacutetica da formulaccedilatildeo de tipologias de causas de morte relacionadas
a criteacuterios de evitabilidade em paiacuteses latino-americanos Embora exista uma rica produccedilatildeo
sobre o tema nos paiacuteses mais desenvolvidos1 e que jaacute foi objeto de revisotildees bibliograacuteficas
recentemente realizadas no Brasil10-12 ainda natildeo foi produzida uma revisatildeo da produccedilatildeo
cientiacutefica latino-americana sobre a mortalidade evitaacutevel Para o avanccedilo da discussatildeo sobre a
pertinecircncia da abordagem da mortalidade evitaacutevel torna-se relevante conhecer tambeacutem como
essa questatildeo eacute analisada em uma regiatildeo com problemas de iniquumlidade no acesso aos serviccedilos
de sauacutede que representam um desafio para as poliacuteticas de sauacutede locais
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica das referecircncias bibliograacuteficas encontradas nas bases de
dados da National Library of Medicine (MEDLINE - PubMed) e da Biblioteca Virtual em
Sauacutede Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Utilizou-se
os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede (DeCSMeSH) Americas not Canada not
Greenland not United States and Cause of Death or Mortality
Apoacutes a leitura dos tiacutetulos eou resumos dos artigos publicados em perioacutedicos indexados em
espanhol inglecircs ou portuguecircs foram selecionados os manuscritos segundo os descritores
definidos A pesquisa nas bases bibliograacuteficas foi realizada entre abril e maio de 2007 e natildeo
houve definiccedilatildeo de limites quanto agrave data de publicaccedilatildeo dos estudos sendo pesquisado todo o
acervo disponiacutevel em ambos as bases consultadas (MEDLINE a partir de 1966 e LILACS
desde 1982) Foram selecionados apenas artigos em perioacutedicos indexados sendo excluiacutedos
25
outras publicaccedilotildees como livros teses ou dissertaccedilotildees Entretanto cabe ressaltar que atraveacutes da
base LILACS foi possiacutevel identificar uma produccedilatildeo significativa de dissertaccedilotildees e teses sobre
o tema Foram encontradas nove dissertaccedilotildees de mestrado e nove teses de doutorado sendo
que duas das dissertaccedilotildees foram publicadas como artigos e cinco das teses todos eles
incluiacutedos na revisatildeo Sabe-se tambeacutem que esse tema eacute abordado em encontros e congressos
mas natildeo foi objeto de pesquisa nesse trabalho
Na pesquisa bibliograacutefica ficou evidente que os artigos abordavam muitas vezes grupos
etaacuterios especiacuteficos particularmente a mortalidade infantil Assim na anaacutelise dos resultados
os estudos foram tratados segundo as principais caracteriacutesticas relacionadas ao paiacutes eou
regiatildeo periacuteodo de anaacutelise tipo de classificaccedilatildeo utilizada e grupo etaacuterio
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A partir dos descritores DeCSMeSH aqui propostos a identificaccedilatildeo de trabalhos tornou-se
muito ampliada devido ao fato de que natildeo existe um descritor especiacutefico para mortalidade
evitaacutevel ou causas de morte evitaacuteveis Assim na base MEDLINE foram encontradas 2842
referecircncias aos descritores e na base LILACS 439 Em uma primeira leitura dos tiacutetulos eou
resumos dos estudos foi possiacutevel selecionar aqueles que indicavam estar mais proacuteximos do
tema de interesse Foram excluiacutedos os estudos que abordavam apenas uma causa especiacutefica de
morte e aqueles que usavam o termo morte ou causa evitaacutevel em um enfoque mais geral sem
se referir particularmente ao conceito de mortalidade evitaacutevel Artigos de revisatildeo foram
excluiacutedos pois ou se referiam agrave revisatildeo da bibliografia mais geral10 sobre o tema ou tratavam
especificamente da mortalidade neonatal11 e perinatal12
Na primeira seleccedilatildeo foram identificadas 99 referecircncias no PubMed e 41 no LILACS Cabe
ressaltar que a grande maioria das citaccedilotildees foi encontrada em ambas as bases pesquisadas
Apoacutes uma anaacutelise mais acurada dos resumos e mesmo de alguns artigos completos foi entatildeo
selecionado um total de 45 estudos empiacutericos que atendiam aos criteacuterios estabelecidos para a
pesquisa bibliograacutefica cuja revisatildeo eacute apresentada nesse manuscrito Seis destes estudos foram
identificados a partir de outras citaccedilotildees e foram incluiacutedos por representarem referecircncias
importantes no marco da discussatildeo sobre a mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina
26
Na Tabela 1 encontra-se a distribuiccedilatildeo dos estudos segundo o paiacutes latino-americano analisado
O maior nuacutemero de estudos realizados refere-se ao Brasil cerca de 71 do total As anaacutelises
muitas vezes se restringem a municiacutepios estados ou regiotildees brasileiras particularmente as
mais desenvolvidas Satildeo poucos os paiacuteses da Ameacuterica Latina que tecircm aplicado a abordagem
da evitabilidade em seus estudos de mortalidade e mesmo aqueles que abordam o tema
(Argentina Chile Colocircmbia Costa Rica Cuba e Meacutexico) a produccedilatildeo eacute ainda reduzida
Os primeiros artigos sobre o tema foram publicados no final da deacutecada de 70 e iniacutecio dos anos
80 (7 artigos) periacuteodo coincidente com o surgimento do conceito de evento sentinela e de
tipologias de causas de morte evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos O maior nuacutemero de
publicaccedilotildees acontece a partir dos anos 90 (17 artigos) e desde 2000 ocorre um impulso ainda
maior com 21 artigos publicados dos 45 selecionados Haacute portanto um maior nuacutemero de
trabalhos voltados para a avaliaccedilatildeo das informaccedilotildees sobre mortalidade evitaacutevel das uacuteltimas
deacutecadas particularmente dos anos 90
Os artigos revisados foram publicados em uma variedade de perioacutedicos cientiacuteficos (23) mas
haacute uma concentraccedilatildeo de manuscritos em dois deles Cadernos de Sauacutede Puacuteblica (9) e Revista
de Sauacutede Puacuteblica (7) perioacutedicos brasileiros de circulaccedilatildeo internacional
Em termos de grupo etaacuterio analisado observa-se que haacute um interesse acentuado na
mortalidade infantil e seus componentes 60 dos trabalhos enfocam essa faixa de idade com
predomiacutenio dos estudos voltados para mortalidade em menores de 1 ano (29) e a
mortalidade perinatal (16) A mortalidade geral eacute tratada em 29 dos estudos a materna e a
feminina foram objeto de estudo em 7 e 4 dos artigos respectivamente (Figura 1)
Quanto ao delineamento dos estudos haacute uma forte predominacircncia de estudos descritivos que
utilizam indicadores mais tradicionais como taxas especiacuteficas de mortalidade e tambeacutem satildeo
em geral trabalhos baseados em dados secundaacuterios caracterizados como estudos ecoloacutegicos
Considerando as caracteriacutesticas peculiares na anaacutelise da mortalidade o detalhamento dos
estudos revisados foi dividido entre aqueles que abordam a mortalidade geral ou adulta e os
que tratam da mortalidade infantil eou seus componentes
27
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
O pioneiro trabalho de Taucher3 foi determinante para a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema na
Ameacuterica Latina Para analisar a mortalidade geral no Chile entre 1955 e 1975 a autora propocircs
uma classificaccedilatildeo de causas de morte evitaacuteveis Foram criadas quatro grandes categorias de
causas de morte evitaacuteveis segundo as accedilotildees que podem ter maior influecircncia em sua reduccedilatildeo
vacinas ou tratamento preventivo (difteria coqueluche sarampo enfermidades reumaacuteticas
doenccedilas veneacutereas e outras) diagnoacutestico e tratamento meacutedico precoce (uacutelcera e outras
colecistopatias cacircncer de mama de uacutetero de proacutestata e de pele) melhoria das condiccedilotildees de
saneamento (salmonelose hepatite e helmitiaacutese diarreacuteia) accedilotildees mistas (relacionam-se em
grau variaacutevel com condiccedilotildees de moradia estado nutricional educaccedilatildeo sanitaacuteria atenccedilatildeo
meacutedica e outros fatores de natureza econocircmica social e cultural Exemplos tuberculose
pneumonia e broncopneumonia cirrose causas maternas doenccedilas da primeira infacircncia e
acidentes e violecircncia) As demais causas de morte foram enquadradas como dificilmente
evitaacuteveis no estaacutegio de conhecimento e desenvolvimento tecnoloacutegico do periacuteodo analisado
mortes por causas mal definidas e outras causas
No referido estudo de Taucher3 ao comparar os periacuteodos 1955-56 e 1974-75 os resultados
indicaram que as mortes por causas evitaacuteveis reduziram-se significativamente entre os dois
periacuteodos Os oacutebitos que poderiam ser evitados por diagnoacutestico e tratamento meacutedico
apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com
saneamento os progressos foram relativamente limitados Face aos achados a autora sugeriu
o desenvolvimento de uma linha de investigaccedilatildeo para aprofundar a anaacutelise de alguns
condicionantes da mortalidade A desagregaccedilatildeo dos fatores que podem afetar estas mortes
quantificando a contribuiccedilatildeo de cada um deles permitiria uma melhor explicaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
passada e o planejamento de accedilotildees futuras
A recomendaccedilatildeo foi em alguma medida seguida pois foram produzidos vaacuterios trabalhos a
partir dessa classificaccedilatildeo13-20 (Tabela 2) Esses estudos introduziram alteraccedilotildees na lista de
causas evitaacuteveis considerando a tecnologia meacutedica disponiacutevel no periacuteodo analisado e outros
avanccedilos alcanccedilados em outros setores mas o marco conceitual de evitabilidade formulado por
Taucher foi o eixo condutor das anaacutelises realizadas
28
Outros estudos de mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina se basearam em seleccedilatildeo
modificada da lista de causas evitaacuteveis proposta por Rutstein e colaboradores21-23 Nessa
concepccedilatildeo a morte evitaacutevel eacute entendida como uma ocorrecircncia desnecessaacuteria ou preveniacutevel
considerando a disponibilidade de tecnologia meacutedica suficiente para evitaacute-la ou algo que natildeo
deve ocorrer se o serviccedilo de sauacutede funcionar adequadamente2 Portanto essa linha de anaacutelise
aproxima-se mais das condiccedilotildees evitaacuteveis por controle direto dos cuidados meacutedicos
Considerado como um grupo de causas altamente influenciado pela qualidade da atenccedilatildeo
meacutedica prestada as causas de morte materna obsteacutetricas diretas ou obsteacutetricas indiretas
foram tambeacutem objeto de estudos com enfoque da evitabilidade24-26 Os trecircs estudos revisados
satildeo unacircnimes em afirmar que a grande maioria dos oacutebitos maternos ocorridos nos periacuteodos e
locais analisados se caracterizou como evitaacuteveis caso as gestantes recebessem um adequado
atendimento preacute-natal no parto ou poacutes-parto As mulheres em idade reprodutiva tambeacutem
foram tratadas em dois estudos especiacuteficos segundo a classificaccedilatildeo de Taucher modificada
onde as maiores falhas foram verificadas no grupo de causas evitaacuteveis por medidas
preventivas e de saneamento27-28
No prosseguimento da discussatildeo sobre o tema a pertinecircncia da utilizaccedilatildeo de classificaccedilotildees de
causas de morte evitaacuteveis pode ser observada visto que tem provocado o interesse em gerar
novos indicadores para avaliaccedilatildeo de causas segundo condiccedilotildees de vida29 Estas anaacutelises
podem enriquecer o debate ao propor uma seleccedilatildeo de causas que considerem programas
especiacuteficos para a reduccedilatildeo de determinadas doenccedilas
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
A relevacircncia do enfoque da mortalidade infantil evitaacutevel eacute atestada pelo maior nuacutemero de
estudos que abordam essa temaacutetica dos 45 trabalhos revisados 27 satildeo dedicados agrave
mortalidade infantil ou a um de seus componentes ndash perinatal neonatal poacutes-neonatal infantil
e tambeacutem agrave mortalidade de crianccedilas de 1 a 4 anos Satildeo estudos desenvolvidos no Brasil (22
referecircncias) Chile (3 estudos) Argentina (1) e Meacutexico (1) (Tabela 3)
Um dos pioneiros trabalhos em paiacutes latino-americano que analisou a mortalidade evitaacutevel para
grupo etaacuterio especiacutefico foi o desenvolvido por Taucher30 Na mesma linha de anaacutelise de
29
estudo anterior da proacutepria autora3 o trabalho procura avaliar as tendecircncias da mortalidade
entre 1 e 4 anos de idade no Chile entre 1961 e 1978 Eacute tambeacutem objetivo do estudo comparar
as tendecircncias agrave evoluccedilatildeo da mortalidade infantil analisando tambeacutem os diferenciais por sexo
e determinar quais satildeo as possiacuteveis reduccedilotildees na mortalidade nessas idades em relaccedilatildeo a outros
paiacuteses
Esta tipologia de causas evitaacuteveis impulsionou tambeacutem a produccedilatildeo cientiacutefica latino-americana
dessa abordagem para a mortalidade infantil e vaacuterios estudos investigaram a evoluccedilatildeo niacuteveis
e variaccedilotildees da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis31-36 Os estudos em geral utilizam a
classificaccedilatildeo proposta mas introduzem modificaccedilotildees com base em outras tipologias32-33 Os
resultados indicam a importacircncia das causas evitaacuteveis para este grupo etaacuterio e reforccedilam a
necessidade de avaliaccedilatildeo daqueles oacutebitos que se devem a causas relacionadas agrave atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce32 34
No Brasil em particular houve no iniacutecio da deacutecada de 80 uma preocupaccedilatildeo em avanccedilar na
construccedilatildeo de uma tipologia de causas evitaacuteveis A Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de
Dados de Satildeo Paulo - SEADE explorou o criteacuterio de evitabilidade das doenccedilas na produccedilatildeo de
estatiacutesticas agrupadas para Satildeo Paulo a partir da tipologia de Taucher procurando identificar
as causas de morte que dependem diretamente das accedilotildees de sauacutede puacuteblica eou de outros
setores36 Assim as causas foram agrupadas em evitaacuteveis por imunoprevenccedilatildeo evitaacuteveis por
adequado controle na gravidez reduziacuteveis por adequada atenccedilatildeo ao parto reduziacuteveis por
accedilotildees de prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoces reduziacuteveis por parcerias com outros
setores As demais causas foram classificadas como natildeo evitaacuteveis e causas mal definidas
Alguns estudos da mortalidade infantil se basearam nessa listagem37-40 que foi aplicada
especialmente para a mortalidade neonatal41-43 Observa-se uma convergecircncia de resultados
no sentido de apontar para a importacircncia de um adequado controle da gravidez e atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil e neonatal
evitaacutevel
No caso dos oacutebitos perinatais a tipologia mais utilizada foi a desenvolvida por Wigglesworth
que retoma o conceito de evento-sentinela2 da qualidade da atenccedilatildeo meacutedica e do sistema de
sauacutede Partindo da anaacutelise da mortalidade perinatal por faixas de peso ao nascer as causas de
30
maior importacircncia satildeo agrupadas em subgrupos anteparto malformaccedilatildeo congecircnita asfixia
intraparto imaturidade e causas especiacuteficas Assim os estudos nessa linha sugerem que a
possibilidade de intervenccedilatildeo sobre a ocorrecircncia de oacutebitos perinatais concentra-se cada vez
mais na capacidade de atuaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede44-47
Para a realidade latinoamericana classificaccedilotildees de causas evitaacuteveis da mortalidade perinatal
representam um importante indicador da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede dado que as taxas de
morte perinatais ainda se mantecircm elevadas indicando possiacuteveis falhas no processo de
atendimento obsteacutetrico e de outras instacircncias relacionadas ao cuidado meacutedico48-49 Assim ao
empregar criteacuterios de evitabilidade da mortalidade perinatal eacute possiacutevel comparar meacutetodos
que discriminam causas evitaacuteveis de modo a desenvolver indicadores de qualidade da atenccedilatildeo
agrave sauacutede50
A mortalidade poacutes-neonatal tambeacutem foi tratada em alguns estudos do ponto de vista das
possibilidades de intervenccedilatildeo para reduccedilatildeo de determinadas causas de morte evitaacuteveis como a
diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo51-54 Nestas ocorrecircncias a associaccedilatildeo entre fatores
assistenciais e a mortalidade poacutes-neonatal foi constatada tendo sido tambeacutem referida na
coleta de dados atraveacutes de entrevistas domiciliares com as matildees onde foi informado sobre
problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos e aos profissionais de sauacutede55 A busca de
informaccedilotildees complementares atraveacutes de consultas aos prontuaacuterios e visitas domiciliares pode
representar uma importante estrateacutegia de pesquisa para a mortalidade evitaacutevel Os estudos
nessa linha apontam para o baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares onde se
observou a ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados ou inadequados
especialmente para exame fiacutesico e tratamento56
Ao que tudo indica pela revisatildeo dos estudos sobre mortalidade infantil evitaacutevel a
identificaccedilatildeo de oacutebitos que podem ser evitados atraveacutes de uma assistecircncia acessiacutevel e de boa
qualidade apresenta-se como um instrumental oportuno para os gestores e profissionais de
sauacutede no sentido de organizar dar qualidade e ampliar o acesso agrave populaccedilatildeo de modo a
reduzir as taxas e as desigualdades na mortalidade infantil particularmente em regiotildees menos
desenvolvidas
31
COMENTAacuteRIOS FINAIS
A revisatildeo de trabalhos que analisam empiricamente as causas de morte evitaacuteveis aponta para a
necessidade de validar e detalhar os criteacuterios necessaacuterios para o aprofundamento das anaacutelises
sobre mortalidade evitaacutevel
Os estudos aqui comentados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de
evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto
infantil na Ameacuterica Latina Sua relevacircncia torna-se mais expliacutecita em cenaacuterios onde se
observa um processo de mudanccedilas demograacuteficas com a reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o
consequumlente aumento da proporccedilatildeo da populaccedilatildeo adulta e idosa o que reflete no perfil
epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Em paiacuteses em desenvolvimento caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina agrega-se a isso o fato de que persistem desigualdades regionais na distribuiccedilatildeo da
oferta de serviccedilos de sauacutede e no acesso a esses serviccedilos
Embora a mortalidade evitaacutevel apresente-se como um indicador mais sensiacutevel para avaliar
sistemas de sauacutede deve-se considerar os problemas existentes que vatildeo desde a
disponibilidade e qualidade dos dados ateacute a proacutepria definiccedilatildeo do que eacute evitaacutevel tendo em
vista que os cuidados e tecnologia meacutedicos mudam com o tempo como no caso de novos
medicamentos ou estrateacutegias de atenccedilatildeo que satildeo desenvolvidas Algumas doenccedilas passaram a
ser potencialmente evitaacuteveis mas a forma como cada sistema de sauacutede vai conseguir atuar
nesse sentido varia significativamente Aleacutem disso a variabilidade das classificaccedilotildees
propostas natildeo representa uma discordacircncia na definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis mas evidencia
uma articulaccedilatildeo entre elas cujas diferenccedilas indicam os esforccedilos para adaptaccedilatildeo das listas aos
avanccedilos no campo da sauacutede com a inclusatildeo de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo baacutesica cuidados
hospitalares e programas de sauacutede puacuteblica Um exemplo caracteriacutestico dessa dinacircmica das
causas evitaacuteveis tem sido as atualizaccedilotildees do Atlas de Mortalidade da Europa10
Finalmente ressalta-se que a abordagem da evitabilidade nas anaacutelises de mortalidade eacute uma
importante e uacutetil referecircncia porque se direciona para a avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede e tambeacutem
porque se trata de uma das poucas medidas para as quais existem dados disponiacuteveis para as
anaacutelises comparativas de sistemas nacionais de sauacutede Neste sentido o esforccedilo para a
melhoria da qualidade da informaccedilatildeo sobre causas de morte e a aplicaccedilatildeo de meacutetodos de
32
anaacutelise estatiacutestica mais complexos permitiratildeo avanccedilar para aleacutem de uma abordagem
descritiva como tem se caracterizado boa parte dos estudos de mortalidade evitaacutevel na
Ameacuterica Latina Uma outra questatildeo que merece ser considerada refere-se agrave inserccedilatildeo de outros
criteacuterios para seleccedilatildeo das causas evitaacuteveis que possam oferecer maior especificidade ao
indicador a saber grupos etaacuterios e gravidade das causas ou peso ao nascer para a anaacutelise da
mortalidade perinatal em especial Soma-se a isto o interesse em se obter indicadores que
possam ser utilizados para monitorar o funcionamento dos serviccedilos de sauacutede bem como
avaliar o impacto dos recursos disponiacuteveis e aplicados em sauacutede sobre os resultados
particularmente sobre causas de morte que podem ser prevenidas ou evitadas
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
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42 Sarinho SSW Silva GAP Melo Filho DA Guimaratildees MJB Causas de oacutebitos neonatais na cidade de Recife segundo criteacuterio de evitabilidade An Fac Med Univ Pernamb 199843(2)112-115
43 Ribeiro VS Silva AAM Tendecircncia da mortalidade neonatal em Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Brasil de 1979 a 1996 Cad Sauacutede Puacuteblica 2000 16(2) 429-436
44 Barros FC Victora CG Vaughan JP Causas de mortalidade perinatal em Pelotas RS (Brasil) Utilizaccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo simplificada Rev Sauacutede Puacuteblica 198721(4)310-316
45 Leite AJM Marcopito LF Diniz RLP Silva AVS Souza LCB Borges JC et al Mortes perinatais no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute o quanto eacute possiacutevel evitar J Pediatria 199773(6)388-394
46 Vargas PRM Avoidable infant and perinatal deaths Lancet 2000356 Suppls13
47 Lansky S Franccedila E Leal MC Mortes perinatais evitaacuteveis em Belo Horizonte Minas Gerais Brasil 1999 Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(5)1389-1400
48 Rosa MLG Hortale VA Oacutebitos perinatais evitaacuteveis e estrutura de atendimento obsteacutetrico na rede puacuteblica estudo de caso em municiacutepio da Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro Cad Sauacutede Puacuteblica 200016(3)773-783
49 Rosa MLG Hortale VA Oacutebitos perinatais evitaacuteveis e ambiente externo ao sistema de assistecircncia estudo de caso em municiacutepio da Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(3)623-631
50 Coria-Soto I Zambrana-Castantildeeda M Reyes-Zapata H Salinas-Martinez AM Comparison of two methods for the discrimination of avoidable perinatal deaths J Perinat Med 199725(2)205-12
51 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal e qualidade da assistecircncia meacutedica um estudo caso-controle J Pediatr 200177(6)461-468
52 Franccedila E Souza JM Guimaratildees MDC Goulart EMA Colosimo E Antunes CMF Associaccedilatildeo entre fatores soacutecio-econocircmicos e mortalidade infantil por diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo em regiatildeo metropolitana do Sudeste do Brasil um estudo caso-controle Cad Sauacutede Puacuteblica 200117(6)1437-1447
53 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal evitaacutevel o que revelam os oacutebitos em domiciacutelio Rev Bras Sauacutede Matern Infant 20022(3)263-274
54 Caldeira AP Franccedila E Perpeacutetuo IHO Goulart EMA Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis Belo Horizonte 1984-1998 Rev Sauacutede Puacuteblica 200539(1)67-74
36
55 Hadad S Franccedila E Uchocirca E Preventable infant mortality and quality of health care perception of the childrsquos illness and treatment Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(6)1519-1527
56 Formigli VLA Silva LMV Cerdeira AJP Pinto CMF Oliveira RSA Caldas AC et al Avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede atraveacutes da investigaccedilatildeo de oacutebitos infantis Cad Sauacutede Puacuteblica 199612 supl233-41
37
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos artigos publicados sobre mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina Paiacutes Artigos publicados n Brasil 32 711Chile 5 111Cuba 2 44Meacutexico 2 44Argentina 1 22Colocircmbia 1 22Costa Rica 1 22Argentina e Meacutexico 1 22Total 45 1000
38
lt 1 ano289
Perinatal156Neonatal
67
Poacutes-neonatal67
Materna67 Feminina
44
1 a 4 anos22
Geral289
Figura 1 Distribuiccedilatildeo percentual dos estudos latino-americanos sobre mortalidade evitaacutevel segundo grupo etaacuterio analisado
39
Tabela 2 Estudos revisados sobre mortalidade geral e adulta evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia MunEstado ou RegiatildeoPaiacutes
Periacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (3) Chile1955-1975 Proposta desenvolvida pela autora 7 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo da mortalidade nos distintos grupos de causas entre os biecircnios 1955-56 e 1974-75 (nuacutemeros absolutos e relativos) Maior reduccedilatildeo observada nas doenccedilas respiratoacuterias entre 1974-75 Segue em importacircncia a diminuiccedilatildeo da taxa por enfermidades infecciosas e digestivas Ambos os grupos contribuem com metade das mortes evitadas As causas que poderiam ser evitadas por diagnoacutestico e tratamento meacutedico apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com saneamento os progressos tecircm sido relativamente limitados
Ortiz (13) Satildeo PauloBr 1975-1976
Clas Fundaccedilatildeo SEADE 7 grupos de causas e combin dos grupos ( 3 conjuntos) lt 1 ano a 65 e +
A eliminaccedilatildeo de certas causas de morte evitaacuteveis implicaria em ganhos significativos na esperanccedila de vida ao nascer e reduziria a diferenccedila entre a mortalidade de homens e mulheres O maior ganho na esperanccedila de vida ao nascer seria possiacutevel ao suprimir as causas externas nos homens e nas causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental nas mulheres
OPAS (14) Argentina e Meacutexico 1982
10 grupos de causas lt 65 anos
Na Argentina as enfermidades do aparelho circulatoacuterio foram a principal causa de morte entre os homens e mulheres mas em termos de anos de vida potencialmente perdidos (AVPP) as doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias equivalem a mais de 8 AVPP Esta situaccedilatildeo mostrou-se mais grave no Meacutexico especialmente para as mulheres Os resultados indicam que as condiccedilotildees de vida e de sauacutede menos favoraacuteveis nos 2 paiacuteses
OPAS (15) Cuba triecircnios 1963-65 1972-74 1982-84
Clas CELADE 6 grupos de causas lt 84 anos
Reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas preveniacuteveis por vacinas e medidas preventivas diretas e as reduziacuteveis por higiene e saneamento O indicador de anos de vida potencialmente perdidos natildeo foi o mesmo para ambos os sexos sendo que os homens tendem a uma maior perda de anos de vida do que as mulheres
Molina Loacutepez (16)
5 estados do Meacutexico 1980-1990
Clas Taucher e clas Garcia et al (1994) 9 grupos de causas todas as idades
Observou-se discreto aumento da esperanccedila de vida devido principalmente a permanecircncia de uma alta contribuiccedilatildeo de mortes evitaacuteveis (50) Observou-se que os ganhos na sobrevivecircncia tecircm sido obtidos pelo decliacutenio da mortalidade infantil enquanto que a mortalidade adulta era ainda alta Houve reduccedilatildeo do diferencial entre os sexos A sobremortalidade masculina se deveu a presenccedila de mortes por causas violentas
Abreu Rodrigues (17)
RMBHMG RMSBaBr 1985-1995
Clas Taucher modificada por Yasaki (1990) 10 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis em ambas as regiotildees tanto para os homens quanto para as mulheres As causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental foram as principais responsaacuteveis pelo aumento da esperanccedila de vida ao nascer nas duas regiotildees metropolitanas sendo mais expressiva para a regiatildeo metropolitana de Salvador Para alguns grupos etaacuterios a contribuiccedilatildeo foi negativa para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico ou tratamento precoce e as causas externas
Grisales et al (18)
MedellinColocircmbia1994-1998
Clas Taucher 10 grupos de causas todas as idades
As taxas meacutedias mais elevadas foram observadas para as mortes violentas diagnoacutestico ou tratamento meacutedico precoce e infecccedilotildees das vias respiratoacuterias O 1ordm grupo apresenta as taxas mais altas em todas as regiotildees
Silva (19) FortalezaCEBr 1996-1998
Clas Taucher 7 grupos de causas 1 a 64 anos
Os maiores responsaacuteveis por AVPP foram acidentes de tracircnsito homiciacutedios pneumonias cacircncer de mama e cacircncer cervical Observou-se uma sobremortalidade masculina principalmente para as causas externas Entre os homens o maior nuacutemero de AVPV foi nas faixas etaacuterias de 15 a 39 anos entre as causas evitaacuteveis e nas mulheres entre 1 a 4 anos Nas mulheres aleacutem de taxas mais baixas existe uma tendecircncia de incremento do risco em causas evitaacuteveis dos 5 aos 54 anos
40
N Bravo A Rodriguez (20)
La Lisa Prov Cidade de Habana Cuba1996-1998
Clas Taucher mod por Rios amp Tejeiro (1990 ) 6 grupos de causas 20 e 59 anos
A taxa de mortalidade prematura foi superior para o estrato de melhores condiccedilotildees de vida Os maiores niacuteveis de mortalidade evitaacutevel foram observados no extrato menos favoraacutevel para todos os criteacuterios Em ambos os estratos foi observado um excesso de mortalidade para os homens As mulheres apresentaram maior risco de morrer devido agraves causas evitaacuteveis por diagnoacutestico precoce e tratamento oportuno
Scochi (21) MaringaacutePRBr 1980-1993
Clas Rutstein e de outros estudos 11 causas de oacutebito lt de 1 ano fora do hospital
As taxas de mortalidade da maioria das causas evitaacuteveis tenderam ao decliacutenio com uma reduccedilatildeo de 39 em contraposiccedilatildeo a 16 das demais Observou-se uma melhoria das condiccedilotildees de escolarizaccedilatildeo e de saneamento Devido ao fato de que houve uma evoluccedilatildeo positiva das condiccedilotildees gerais da populaccedilatildeo dificulta atribuir aos serviccedilos a responsabilidade sobre o decliacutenio das mortes evitaacuteveis
Gattini et al (22)
117 comunidades do Chile1992
Clas Rutstein Charlton Holland e outros 11 grupos de causas todas as idades
Os diversos indicadores de mortalidade evitaacutevel mostram uma relaccedilatildeo inversa com o desenvolvimento soacutecio-econocircmico tendecircncia tambeacutem observada no perfil dos estratos definidos por indicador de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e na maioria das causas especiacuteficas de mortalidade evitaacutevel
Carvalho (23)
Rio de Janeiro RJBr1980-1991
Clas Plaut e Roberts baseada em Rutstein et al 3 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo significativa dos oacutebitos por doenccedilas imunopreveniacuteveis e uma reduccedilatildeo importante da mortalidade por causas ligadas ao saneamento Oacutebitos relacionados agrave atenccedilatildeo hospitalar sofreram uma menor reduccedilatildeo Os oacutebitos relacionados com medidas de promoccedilatildeo e proteccedilatildeo agrave sauacutede reduziram-se expressivamente Os oacutebitos ligados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares refletem possiacuteveis problemas na reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede para atender agraves demandas da populaccedilatildeo
Soares et al (24)
ParanaacuteBr 1994-1996
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
67 dos oacutebitos decorriam de causas obsteacutetricas diretas Observou-se que 85 dos oacutebitos maternos eram devido agrave causas evitaacuteveis sendo que a reduccedilatildeo dessas mortes dependeriam de melhor assistecircncia meacutedica e hospitalar nas diversas fases da gestaccedilatildeo medidas educativas e sociais e maior acesso aos serviccedilos de sauacutede
Cecatti et al (25)
CampinasSPBr 1985-1991
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Cerca de trecircs quartos dos oacutebitos maternos aconteceram por uma causa obsteacutetrica direta e foram considerados evitaacuteveis sendo que dentre essas causas a mais frequente foi a hipertensatildeo (cerca de 13 de todas as mortes)
Rezende et al (26)
UberlacircndiaMG Br1997
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Ocorreram 6 mortes maternas sendo 4 ateacute 42 dias apoacutes o parto e 2 de 43 dias a 1 ano 5 oacutebitos foram devidos agrave causas obsteacutetricas diretas e 1 indireta Todos os oacutebitos maternos obsteacutetricos foram considerados evitaacuteveis
Bratti Amador (27)
Costa Rica 1987-1989
ClasTaucher 7 grupos de causas mulheres entre 15 e 44 anos de idade
Observaram-se variaccedilotildees regionais na mortalidade feminina geral As causas evitaacuteveis por medidas de prevenccedilatildeo secundaacuteria e por meio de um conjunto de medidas foram as principais causas de morte A mortalidade total e preveniacutevel foi mais alta em quase todas as regiotildees fora da aacuterea central explicado pelo menor grau de desenvolvimento soacutecio-econocircmico infraestrutura e acesso aos serviccedilos de sauacutede
Parpinelli et al (28)
CampinasSPBr 1985-89 1990-94
Clas Taucher modificada 7 grupos de causas Mulheres de 10 a 49 anos
Houve um aumento de 20 entre 1985-89 e 1990-94 para as causas evitaacuteveis devido principalmente ao grupo de causas evitaacuteveis por medidas preventivas (AIDS em particular) e de saneamento Dentre as mortes evitaacuteveis por medidas mistas ressalta-se o aumento de 50 tanto para a mortalidade materna por aborto quanto nas mortes violentas principalmente homiciacutedios
Silva et al (29)
CapitaisBr 1980-1998
Causas evitaacuteveis p as quais existiam prog especiacuteficos doenccedila cerebrovascular tuberculose mort infantil por diarreacuteia e infec respiratoacuterias agudas todas as idades
Para a mortalidade infantil (diarreacuteia e infecccedilotildees respiratoacuterias agudas) observou-se tendecircncia de reduccedilatildeo para a grande maioria das capitais A reduccedilatildeo do valor meacutedio das brechas redutiacuteveis em relaccedilatildeo ao estrato para a mortalidade infantil pode ser creditada aos programas especiacuteficos de controle dessas doenccedilas Para a mortalidade por tuberculose e doenccedila cerebrovascular houve aumento em algumas capitais indicando possiacuteveis problemas nas medidas de controle Os valores elevados juntamente com as elevadas razotildees de desigualdade para os estratos e o paiacutes apontam para uma persistecircncia de desigualdades regionais e sociais
41
Tabela 3 Estudos revisados sobre mortalidade infantil evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia PaiacutesRegiatildeo MuniciacutepioPeriacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (30) Chile1961-1978 Clas Taucher 14 grupos de causas 1-4 anos
Descenso da mortalidade principalmente pela reduccedilatildeo das mortes por doenccedilas respiratoacuterias diarreacuteias e enfermidades evitaacuteveis por vacinaccedilatildeo (principalmente sarampo)
Yunes (31) Brasil capitais 1968-1977
Clas Taucher panalisar os 9 grupos de causas + frequentes lt 1 ano
Tendecircncia de aumento da mortalidade infantil no periacuteodo analisado e ocorrecircncia expressiva de oacutebitos evitaacuteveis Mortalidade infantil mais influenciada por fatores extra-setoriais do que pelos intra-setoriais
Solis (32) 27 SS de regiotildees do Chile1979
Clas Taucher modificada 6 grupos de causas lt 1 ano
As mortes por causas evitaacuteveis representam em meacutedia cerca de 69 de todas as causas O maior peso relativo das mortes evitaacuteveis se concentra naquelas evitaacuteveis por controle preacute-natal e atenccedilatildeo ao parto enfermidades respiratoacuterias e evitaacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce
Gomes Santo (33)
Pres Prudente Satildeo Paulo Br1990-1992
Clas Taucher (9 grupos de causas) e 8 grupos de causas reduzidas do Int Collaborative Effort lt 28 d e 28 d-1 ano
Observou-se que nos oacutebitos ocorridos ateacute 27 dias grande parte deles seria evitada por adequada atenccedilatildeo ao parto e assistecircncia pediaacutetrica no poacutes-parto imediato bem como aquelas evitaacuteveis por adequada assistecircncia preacute-natal Para os oacutebitos entre 28 dias e 1 ano 122 foram classificadas como outras preveniacuteveis que estatildeo associadas com saneamento e assistecircncia meacutedica como diarreacuteias e doenccedilas respiratoacuterias
Royer Arbitman (34)
Buenos Aires Argentina 1994
Clas Taucher 9 grupos de causas lt 28 d e 28d-1 ano
A maioria dos oacutebitos (666) ocorreu no periacuteodo neonatal Cerca de 62 das mortes satildeo evitaacuteveis (reduziacuteveis ou parcialmente reduziacuteveis) Dentre as reduziacuteveis se destacam aquelas que se devem a problemas na atenccedilatildeo ao parto e diagnoacutestico e tratamento precoce O nuacutemero de oacutebitos poacutes-neonatais permanece expressivo
Hollstein et al (35)
Chile1985-1995 Clas Taucher 13 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
No periacuteodo de 1990 e 1995 observa-se um gradiente na mortalidade infantil segundo niacutevel de educaccedilatildeo da matildee Para o grupo com menor niacutevel educacional as trecircs primeiras causas satildeo doenccedilas respiratoacuterias causas perinatais e traumatismos No grupo com niacutevel superior satildeo as causas perinatais congecircnitas e traumatismos
Ortiz (36) Satildeo PauloBr 1935-1979
Clas SEADE 10 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Reduccedilatildeo da mortalidade infantil no periacuteodo analisado Risco de morte para os homens foi sempre maior que para as mulheres Maiores riscos de morte neonatal por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo ao parto e imaturidade Para a mortalidade poacutes-neonatal o risco eacute maior para as evitaacuteveis atraveacutes de melhor saneamento
Carvalho et al (37)
Distrito FederalBr 1963-1996
Clas SEADE 4 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1ano
Tendecircncia de queda mais acentuada ateacute 1980 Variaccedilotildees nos coeficientes segundo localidades Maior peso da mortalidade neonatal (697 do total de oacutebitos infantis) sendo que a maioria destes foi devido agrave causas redutiacuteveis (52) e 22 agrave causas parcialmente redutiacuteveis
Hartz et al (38)
2 municiacutepios NE Brset1990 - set1991
Clas SEADE 5 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Nos dois municiacutepios grande parte dos oacutebitos poderia ser evitada pelas accedilotildees voltadas para gestantes e crianccedilas Os resultados indicam uma distribuiccedilatildeo desigual dos oacutebitos confirmada por uma anaacutelise comparativa entre a populaccedilatildeo de baixa renda e outras categorias de renda
Vidal et al (39)
HospRecifePE Br 2000
Clas SEADE - neonatal precoce e tardia poacutes-neonatal
A maioria dos oacutebitos foi devida agraves causas reduziacuteveis por medidas de atenccedilatildeo agrave sauacutede mortalidade proporcional de 774 (infantil) 753 (neonatal) e 601 (poacutes-neonatal)
Monteiro Schmitz (40)
Distrito Federal Br1990-2000
Clas SEADE 8 grupos de causas lt de 1 ano
Reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos redutiacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce mas estes ainda representavam em 2000 355 do total de oacutebitos em menores de 1 ano
Leal Szwarcwald (41)
Estado do Rio de JaneiroBr 1979-1993
Clas SEADE modificada 10 grupos de causas lt 28 dias
Decliacutenio das mortes causadas por imaturidade e crescimento fetal retardado para os oacutebitos ocorridos no 1ordm dia de vida As causas de oacutebito reduziacuteveis por ldquoadequado controle da gravidez e adequada atenccedilatildeo ao partordquo e ldquodiagnoacutestico e tratamento precocerdquo permaneceram inalteradas
42
Sarinho et al (42)
RecifePE Br1995
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 7 dias 7- 28 dias
A maioria dos oacutebitos (466) ocorreu nas 1ordfs 24 horas de vida Para a mortalidade neonatal precoce predominaram as causas parcialmente reduziacuteveis as causas reduziacuteveis por diagnoacutestico precoce No periacuteodo neonatal tardio o perfil eacute semelhante mas tambeacutem ocorreram afecccedilotildees intestinais e do aparelho respiratoacuterio
Ribeiro Silva (43)
Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Br1979-1996
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
A mortalidade infantil manteve-se inalterada apesar do decreacutescimo do seu componente poacutes-neonatal Aumento da mortalidade neonatal precoce especialmente por causas reduziacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce e parcialmente reduziacuteveis por adequado controle da gravidez
Barros et al (44)
Pelotas RS Br (nasc hospit) 1982
Clas Wigglesworth 28ordf semana vida intra-uterina ateacute o 7ordm dia
Boa parte dos oacutebitos perinatais (36) ocorreu antes do iniacutecio do trabalho de parto e destes 60 com peso gt de 2000 g A 2ordf causa mais importante de morte foi imaturidade com 31 dos oacutebitos (21 com peso gt de 2000 g) Estes resultados e as altas taxas de mortalidade perinatal para grupos especiacuteficos de peso ao nascer sugerem falhas no atendimento preacute-natal e do parto em Pelotas
Leite et al (45)
FortalezaCEBr 1995
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al natimortos ateacute o 7ordm dia
Os oacutebitos redutiacuteveis por adequada atenccedilatildeo perinatal representaram um terccedilo do total de oacutebitos perinatais Os resultados indicam problemas na organizaccedilatildeo do sistema e na qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada agraves gestantes durante o preacute-natal e ao parto e no atendimento aos receacutem-nascidos em sala de parto e berccedilaacuterio
Vargas (46) Hosp Univ VitoacuteriaESBr 1990-95
Clas Wigglesworth lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
81 dos oacutebitos podem ser considerados evitaacuteveis por melhor atenccedilatildeo preacute-natal no parto ou no cuidado neonatal 25 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com asfixia ou trauma de parto 255 dos oacutebitos neonatais foram causados por condiccedilotildees associadas com nascimento preacute-termo e imaturidade e 12 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com maacute-formaccedilotildees letais ou potencialmente letais
Lansky et al (47)
Belo Horizonte MGBr1999
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al 5 grupos de causas rel com o manejo cliacutenico obsteacutetrico ou neonatal natimortos com peso gt 500 g ou idade gest gt 22 sem lt 7 d
Risco de morte perinatal foi 20 vezes maior para as crianccedilas com baixo peso ao nascer Cerca de um quarto das crianccedilas tinham peso gt 2500 g e a asfixia intraparto foi a principal causa de oacutebito neste grupo A causa anteparto contribuiu com 30 dos oacutebitos e 25 destas crianccedilas tinham peso gt 2500 g Para os oacutebitos fetais foram semelhantes as proporccedilotildees de ocorrecircncias que levaram as crianccedilas agrave morte antes de se iniciar o trabalho de parto e durante o trabalho de parto (mortes por asfixia) Os oacutebitos neonatais precoces foram ocasionados por causas relacionadas agrave imaturidade (512) e asfixia durante o trabalho de parto (266) Cerca de 40 dos oacutebitos perinatais e 60 dos neonatais poderiam ter sido evitados
Rosa Hortale (48)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
As maternidades estudadas apresentaram problemas nos grupos de fatores estudados estrutura fiacutesica serviccedilos e equipamentos caracteriacutesticas organizacionais e administrativas e organizaccedilatildeo de pessoal As falhas no processo de atendimento obsteacutetrico de responsabilidade direta do meacutedico podem ser creditadas aos fatores determinantes negativos e de capacidade e pela ausecircncia de intervenccedilotildees visando reorientar a praacutetica
Rosa Hortale (49)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
Os resultados indicaram falhas repasses de recursos para custeio insuficientes para manter cuidados de qualidade nenhuma regionalizaccedilatildeo ou hierarquizaccedilatildeo formal ou informal dos cuidados obsteacutetricos no municiacutepio desconhecimento das normas do MS nas maternidades estudadas Omissotildees das instacircncias do ambiente externo e institucionalizado contribuiacuteram para as falhas na estrutura e processo de cuidado relacionados agrave ocorrecircncia dos oacutebitos perinatais evitaacuteveis
Coria-Soto et al (50)
Hosp gin obst cuid neonatal Cidade do MeacutexicoMe 111987-3171994
Lista de oacutebitos neonatais evitaacuteveis do Comitecirc de Mortalidade Perinatal (Meacutexico) comparado com a clas de Herman et al ob fetais ateacute o 7ordm dia
Foi possiacutevel aplicar a classificaccedilatildeo de Herman em 56dos oacutebitos selecionados sendo que a maioria dos oacutebitos foi classificada como evitaacuteveis enquanto que para a proposta do Comitecirc a maioria se classificou como natildeo evitaacutevel 38 dos oacutebitos neonatais classificados como evitaacuteveis pelo Comitecirc tambeacutem o foram pelo meacutetodo de Herman mas somente em 6 julgados pelo Comitecirc como natildeo evitaacuteveis houve concordacircncia com o meacutetodo de Herman indicando uma baixa concordacircncia (Kappa = 030) Uma grande proporccedilatildeo de oacutebitos (727 foi classificada de forma ambiacutegua e tambeacutem uma grande proporccedilatildeo natildeo pode ser classificada (44)
43
Caldeira et al (51)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Fatores associados a maior risco de oacutebito poacutes-neonatal por diarreacuteia e pneumonia atraso vacinal estado geral grave agrave admissatildeo hospitalar natildeo realizaccedilatildeo de procedimentos hospitalares desnutriccedilatildeo presente agrave eacutepoca da internaccedilatildeo A baixa qualidade da assistecircncia meacutedica apresentou-se como um importante fator de risco para o oacutebito poacutes-neonatal evitaacutevel Cerca de 51 dos casos e 385 dos controles tiveram assistecircncia meacutedica antes da internaccedilatildeo e os ambulatoacuterios hospitalares e pronto-socorros foram os serviccedilos mais procurados
Franccedila et al (52)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Os resultados indicam a importacircncia dos fatores soacutecio-econocircmicos na ocorrecircncia de mortes infantis evitaacuteveis especialmente para subgrupos populacionais de baixa renda Destacam-se os variados mecanismos atraveacutes dos quais a desigualdade social atua na determinaccedilatildeo da sauacutede infantil
Caldeira et al (53)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
O nuacutemero de serviccedilos procurados durante a doenccedila que levou ao oacutebito esteve associado ao local de ocorrecircncia do oacutebito com chance 25 vezes maior de morrer em domiciacutelio para as crianccedilas cujas famiacutelias procuraram menos de 3 serviccedilos de sauacutede nos 15 dias anteriores ao oacutebito A assistecircncia recebida pelas crianccedilas (2 sem antes ao oacutebito) indicou associaccedilatildeo significativa entre oacutebito domiciliar e conduta cliacutenica inadequada
Caldeira et al (54)
RMBHMGBr 1984-1998
Afecccedilotildees perinatais e diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo lt 28 d e 28 d-1 ano
A maior variaccedilatildeo da mortalidade ocorreu para as afecccedilotildees perinatais e ao grupamento diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo Ainda eacute elevada a participaccedilatildeo de oacutebitos devido agrave diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo que se relaciona agrave persistecircncia de desigualdades sociais mas Tambeacutem poderia ser evitada por uma assistecircncia precoce e eficaz A mortalidade neonatal evitaacutevel estaacute mais associada agraves condiccedilotildees teacutecnicas de assistecircncia ao preacute-natal e ao parto do que agrave existecircncia de sofisticada tecnologia de terapia intensiva
Hadad et al (55)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 d-1 ano
Foram informados em 43 dos casos problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e ao profissional do serviccedilo de sauacutede As matildees relacionaram a causa da morte da crianccedila com as falhas do serviccedilo de sauacutede (46) O desconhecimento eou desvalorizaccedilatildeo da percepccedilatildeo materna da doenccedila com ausecircncia de comunicaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com a famiacutelia da crianccedila doente tiveram influecircncia sobre o oacutebito
Formigli et al (56)
Dist San Pau da LimaSalvador BABr1991
Causas + frequumlentes lt 7 d 7-28 d 28 d-1 ano
Mais da metade dos oacutebitos analisados ocorreu por causas vulneraacuteveis agrave accedilatildeo oportuna dos serviccedilos de sauacutede Observou-se baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares (problemas de preenchimento incompleto ou incorreto das Declaraccedilotildees de oacutebito e por mudanccedilas de endereccedilo e nos prontuaacuterios nas unidades de sauacutede) Os resultados indicam ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados e inadequados especialmente para exame fiacutesico e tratamento
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ARTIGO 2
RELACcedilAtildeO ENTRE AS CAUSAS DE MORTE EVITAacuteVEIS POR ACcedilOtildeES DE SAUacuteDE
E A IMPLEMENTACcedilAtildeO DO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDE NO BRASIL
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RESUMOlowast
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as mortes evitaacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que serviu como referencial para a implantaccedilatildeo do sistema uacutenico de sauacutede) Utilizou-se um modelo de regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e condiccedilotildees socioeconocircmicas Resultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas idades de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foi maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos de causas evitaacuteveis estudados Os homens apresentaram risco maior particularmente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menor Niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 Palavras-chave Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacutegicos mortalidade
lowast Manuscrito recebido em 01 de marccedilo de 2006 Aceito em versatildeo revisada em 18 de abril de 2007
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ABSTRACT
Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that are avoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities of Brazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three (1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease To evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the health care system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through 1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the operational guideline that served as the reference for the organization of the Unified Health System (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlled for sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years old died from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysis showed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire 1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respect to ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomic level reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality from the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to the changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system Key words Health care reform health services research mortality cause of death risk factors Brazil
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INTRODUCcedilAtildeO
O interesse em avaliar o impacto dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre os niacuteveis de sauacutede da
populaccedilatildeo foi impulsionado por Rutstein et al1 que identificaram grupos de causas de oacutebito
relacionados agrave qualidade da atenccedilatildeo prestada Essa abordagem considerou que se o progresso
tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeo e o
tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento desse tipo de doenccedila poderia natildeo ocorrer
ou ser interrompido em estaacutegios menos avanccedilados Dessa forma seria possiacutevel reduzir as
taxas de morbidade hospitalar e de mortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio do seacuteculo XXI a validade e aplicabilidade do conceito de
mortalidade evitaacutevel como uma medida de efeito da atenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradas em
vaacuterios estudos conduzidos em paiacuteses desenvolvidos2-7 Desde entatildeo verificou-se um
crescimento do interesse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensuraccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees
temporais regionais e socioeconocircmicas da mortalidade por patologias que poderiam ser
evitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses estudos observa-se uma variabilidade nas metodologias
aplicadas nos criteacuterios de seleccedilatildeo de causas de morte e nas variaacuteveis explicativas e de
confusatildeo utilizadas8 A definiccedilatildeo de quais causas de morte podem ser consideradas como
evitaacuteveis tem se modificado no decorrer do tempo em funccedilatildeo do desenvolvimento e da
introduccedilatildeo de novas tecnologias meacutedicas bem como dos objetivos dos estudos realizados9
Os trabalhos que abordam tendecircncias temporais sugerem que a reduccedilatildeo nos niacuteveis de
mortalidade para as causas evitaacuteveis pode ser explicada pelo menos em parte pelo aumento
da efetividade dos serviccedilos de sauacutede10-12 O ritmo de decliacutenio pode tambeacutem estar relacionado
com a introduccedilatildeo de uma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeo meacutedica13 Outros estudos
comparativos tecircm indicado que variaccedilotildees regionais existentes na mortalidade podem estar
relacionadas ao acesso agrave assistecircncia que reflete as condiccedilotildees socioeconocircmicas da populaccedilatildeo2
3 14 15 As melhorias na oferta e no acesso a serviccedilos de sauacutede de qualidade tiveram impacto
em vaacuterios paiacuteses durante os anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo da mortalidade de crianccedilas de
adultos em algumas faixas etaacuterias e de mulheres em idades mais avanccediladas8
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No Brasil a anaacutelise de causas evitaacuteveis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacute pouco
desenvolvida16 17 O criteacuterio de evitabilidade da mortalidade baseado na classificaccedilatildeo de
Rutstein et al1 vem sendo explorado na maioria das vezes em estudos da mortalidade infantil
e perinatal18-20 A abordagem da mortalidade evitaacutevel na realidade brasileira se torna
pertinente em virtude dos padrotildees de morbi-mortalidade vigentes que exigem respostas das
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Ainda persistem significativas
diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave
sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas se refletem na
sauacutede da populaccedilatildeo e repercutem nos niacuteveis e estrutura da mortalidade mantendo ampliando
ou reduzindo os diferenciais regionais e sociais21 22 Portanto as poliacuteticas de sauacutede devem
ser capazes de enfrentar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiro apresenta como um de seus principais objetivos alterar a
situaccedilatildeo de desigualdade na oferta de serviccedilos de sauacutede agrave populaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi
engendrada a partir de um longo processo cumulativo de transformaccedilotildees poliacuteticas mais
amplas incrementadas na deacutecada de 198023 Vaacuterias propostas de organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave
sauacutede antecederam e orientaram o modelo consubstanciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988
que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Esse sistema buscou organizar uma rede
assistencial que possibilitasse o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com um modelo baseado na regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo de
atividades preventivas e no desenvolvimento de mecanismos de participaccedilatildeo da
comunidade24 O processo de mudanccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990 com atos
normativos e administrativos que procuraram garantir a acessibilidade da populaccedilatildeo aos
serviccedilos de sauacutede com repercussatildeo nos indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo25
Nesse contexto justifica-se o desenvolvimento de estudos para identificar as implicaccedilotildees das
mudanccedilas ocorridas com a implementaccedilatildeo do SUS para a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira Ao
se ampliar o acesso aos serviccedilos de sauacutede seria esperada uma reduccedilatildeo nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o presente trabalho teve como objetivo analisar a
mortalidade por causas evitaacuteveis em municiacutepios brasileiros no periacuteodo de 1983 a 2002
relacionando-a com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro
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MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os
oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o
Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas
populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)
Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de
conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona
Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na
Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo
de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da
mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs
diacutegitos
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de qualidade das informaccedilotildees de oacutebitos ainda existentes no
Brasil27-29 foram definidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos municiacutepios
deste estudo populaccedilatildeo maior do que 100 mil habitantes populaccedilatildeo urbana maior do que
90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade (DTGM) menor do que 10 porcentagem
de causas mal definidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-se ao fato de que municiacutepios maiores e mais urbanizados
dispotildeem de melhores condiccedilotildees em termos da oferta de serviccedilos de sauacutede e melhor qualidade
nas informaccedilotildees Quanto ao DTGM valores menores do que 10 indicam maior estabilidade
das taxas com controle de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesticas Aleacutem desses um dos
indicadores claacutessicos da qualidade das informaccedilotildees sobre mortalidade eacute a proporccedilatildeo de oacutebitos
atribuiacutedos a causas mal definidas que deve ser menor do que 1026
A partir desses criteacuterios foram incluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros A grande maioria
encontra-se nas regiotildees Sudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios respectivamente o que representa
cerca de 92 dos 117 municiacutepios) com poucos municiacutepios localizados no Nordeste e
50
Centro-Oeste (cinco e quatro municiacutepios respectivamente) Nenhum municiacutepio da Regiatildeo
Norte foi selecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis de oacutebito considerou-se a revisatildeo das classificaccedilotildees de causas
evitaacuteveis realizada por Nolte e Mckee8 e as propostas de Simonato et al30 e Tobias e
Jackson31 Esta uacuteltima ampliou e qualificou as classificaccedilotildees desenvolvidas por Charlton et
al2 e Mackenbach et al12 Foi construiacuteda uma tipologia adaptada de causas evitaacuteveis com
trecircs grupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedo pelas causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
incluindo causas de morte para as quais haacute evidecircncias de que cuidados meacutedicos preventivos
podem postergar ou impedir o avanccedilo da doenccedila (neoplasmas de mama uacutetero pele dentre
outras) ou a recorrecircncia dos eventos (acidente vascular cerebral por exemplo) O segundo
grupo foi composto por causas consideradas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na
atenccedilatildeo meacutedica Neste grupamento foram incluiacutedas por exemplo as infecccedilotildees intestinais
cuja mortalidade eacute altamente afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo Tambeacutem
fazem parte deste grupo em virtude da sua evitabilidade por intervenccedilotildees meacutedicas e
ciruacutergicas as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e complicaccedilotildees da gravidez e
parto A mortalidade por essas causas estaacute relacionada com uma complexa articulaccedilatildeo no
interior do sistema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutestico acurado acesso a serviccedilos
especializados e adequada atenccedilatildeo meacutedica e ciruacutergica30 Assim no segundo grupo foram
incluiacutedas causas para as quais as taxas de mortalidade podem ser significativamente reduzidas
por tratamento meacutedico e ciruacutergico existente mesmo quando o processo da doenccedila esteja
totalmente desenvolvido O terceiro grupo correspondeu agrave doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
considerada em separado devido ao seu peso relativo na mortalidade geral Aleacutem disso natildeo
haacute consenso sobre qual o tipo de intervenccedilatildeo meacutedica que prioritariamente tem impacto na
ocorrecircncia dessa doenccedila8
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacuteveis procurou abarcar diferentes tipos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Na escolha das causas foram excluiacutedas aquelas para as quais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora
51
do controle direto do sistema de sauacutede incluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeo primaacuteria
conforme proposto por Charlton et al2 e por Mackenbach et al12 Foram observados ainda os
grupos etaacuterios para os quais cada patologia pode ser classificada como potencialmente
evitaacutevel A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos tendo em vista as
tendecircncias de aumento da esperanccedila de vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na possibilidade de
intervenccedilatildeo visando a reduccedilatildeo das taxas de mortalidade acima dessa faixa etaacuteria8
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas as causas perinatais por falta de dados disponiacuteveis sobre
nascidos vivos para anos anteriores a 1994 Sabe-se que o enfoque da evitabilidade eacute
recomendado para esses oacutebitos dado que boa parte deles especialmente em paiacuteses em
desenvolvimento poderia ser evitada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao
receacutem-nascido20 32 No Brasil jaacute existe uma discussatildeo sobre o tema no sentido de se elaborar
uma classificaccedilatildeo que possa ser utilizada para esse grupo etaacuterio em especial e para as demais
idades33
Foram selecionadas as seguintes variaacuteveis socioeconocircmicas percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo razatildeo entre a renda meacutedia dos
10 mais ricos e a dos 40 mais pobres (medida do grau de desigualdade na distribuiccedilatildeo de
indiviacuteduos segundo a renda domiciliar per capita) iacutendice de Gini renda per capita e
esperanccedila de vida ao nascer As variaacuteveis socioeconocircmicas foram obtidas do Atlas do
Desenvolvimento Humano no Brasil com os indicadores para os anos de 1991 e 2000
disponiacuteveis por municiacutepio Estes anos correspondem aos periacuteodos dos dois uacuteltimos Censos
Demograacuteficos brasileiros34
Como foram utilizadas variaacuteveis socioeconocircmicas possivelmente correlacionadas e para
evitar problemas de estimaccedilatildeo do modelo foi aplicada a teacutecnica de anaacutelise fatorial para
criaccedilatildeo de novos indicadores socioeconocircmicos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos
entre os novos indicadores foram gerados dois fatores que explicavam 68 da variaccedilatildeo
observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator apresentou correlaccedilatildeo alta com as
variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais
pobres e recebeu o nome de ldquodesigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator era altamente
52
correlacionado com as variaacuteveis percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e menos de 4 anos de estudo e renda per capita e foi denominado ldquoniacutevel
socioeconocircmicordquo (NSE) A questatildeo da raccedilaetnia natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise por
problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores de confusatildeo foram consideradas ainda as variaacuteveis sexo
faixa etaacuteria (dividida em 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64 anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo
geograacutefica brasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por causas foi considerado o nuacutemero de oacutebitos por grupo de causas
evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculo das taxas de mortalidade padronizadas
por idade foi utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa
escolha baseou-se na consideraccedilatildeo de que a populaccedilatildeo brasileira nesse ano poderia
representar uma meacutedia razoaacutevel das distribuiccedilotildees etaacuterias proporcionais existentes no Paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas inicialmente atraveacutes do modelo de regressatildeo de
Poisson Na aplicaccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-se igualdade entre a meacutedia e a variacircncia
Entretanto quando a variabilidade eacute maior do que a meacutedia considera-se que haacute
sobredispersatildeo ou seja a suposiccedilatildeo baacutesica do modelo - de igualdade entre meacutedia e variacircncia
ndash natildeo eacute vaacutelida35 Uma alternativa nesse caso eacute o modelo binomial negativo que considera a
sobredispersatildeo como resultado de uma heterogeneidade natildeo observada O modelo binomial
negativo oferece como paracircmetro a razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio IRR)
da mesma forma que o modelo de Poisson O IRR indica qual foi a alteraccedilatildeo na incidecircncia
associada ao acreacutescimo unitaacuterio na variaacutevel explicativa em anaacutelise com todas as outras
variaacuteveis do modelo mantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveis explicativas considerados foram ajustados o modelo de
Poisson e o modelo binomial negativo e atraveacutes do teste da razatildeo de verossimilhanccedila
53
verificou-se a significacircncia do paracircmetro indicativo de heterogeneidade natildeo observada (α)
Em todos os casos a hipoacutetese de nulidade do paracircmetro α foi rejeitada Dessa forma a anaacutelise
final foi realizada atraveacutes do modelo binomial negativo que foi ajustado para identificar
mudanccedila no niacutevel e na variaccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
oacutebitos segundo as causas evitaacuteveis selecionadas As variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo
brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas O criteacuterio de significacircncia adotado foi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos reflete a hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis
pode ter sido afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede em determinados
momentos Foi considerada como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas que
redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede25 ou seja portarias do Ministeacuterio da Sauacutede
que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicas para o processo de descentralizaccedilatildeo
das poliacuteticas de sauacutede A Norma Operacional SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS 0193)
pode ser considerada como referencial do processo de implantaccedilatildeo do SUS na medida em
que procurou sistematizar o processo de descentralizaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilos de
sauacutede transferindo para estados e municiacutepios as responsabilidades de operacionalizaccedilatildeo do
SUS antes concentradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de 0 a 74 anos de
idade nos municiacutepios selecionados Na populaccedilatildeo masculina esses oacutebitos representaram
3251 do total de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveis de 3 126
492 oacutebitos por todas as causas) e na populaccedilatildeo feminina 4600 (837 834 oacutebitos por causas
evitaacuteveis de 1 821 526 oacutebitos por todas as causas) (tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce responderam por 4528 e 5584
do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e mulheres respectivamente Dentre
essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as mais frequumlentes em ambos os sexos As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Nesse grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos Jaacute a doenccedila
54
isquecircmica do coraccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dos oacutebitos masculinos e 1966 dos
femininos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas de mortalidade entre os dois periacuteodos de anaacutelise observou-se
que o risco foi maior para o periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002
para todos os grupos de causas evitaacuteveis O mesmo natildeo ocorreu com as taxas de morte por
causas natildeo evitaacuteveis que se mantiveram praticamente constantes tanto para os homens
quanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade pode tambeacutem ser confirmada pela anaacutelise da variaccedilatildeo
percentual das taxas padronizadas por idade pelos grupos de causas evitaacuteveis entre os dois
periacuteodos (tabela 3) Os resultados indicaram que tanto para homens como para mulheres
houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade A variaccedilatildeo foi semelhante para as causas evitaacuteveis
por diagnoacutestico e tratamento e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo e mais evidente para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores diferenccedilas entre homens e
mulheres em termos de niacuteveis de mortalidade foram observadas para a doenccedila isquecircmica do
coraccedilatildeo sendo que as taxas padronizadas para as mulheres representaram praticamente a
metade daquelas encontradas para os homens diferenccedila mantida mesmo com o decliacutenio das
taxas de mortalidade por essa causa No tocante agrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveis as
taxas padronizadas apresentaram um pequeno aumento para os homens (variaccedilatildeo de 137)
enquanto que para as mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de 531 No total das causas de
morte o que se observou foi uma reduccedilatildeo nas taxas de mortalidade sendo essa reduccedilatildeo um
pouco maior para as mulheres (1611 contra 1048 para os homens) Nota-se que as taxas
padronizadas de mortalidade das mulheres representaram tambeacutem praticamente a metade das
taxas dos homens para as causas natildeo evitaacuteveis e para o total de causas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os resultados das anaacutelises de associaccedilatildeo entre a mortalidade para
os grupos de causas evitaacuteveis e variaacuteveis explicativas selecionadas Para cada grupo de causas
evitaacuteveis foi ajustado um modelo incluindo todas as variaacuteveis consideradas no estudo
Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as variaacuteveis significativas nos diferentes
grupamentos de causas evitaacuteveis
55
A variaacutevel explicativa de maior interesse ndash indicadora dos periacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a
2002 - manteve-se significativa no modelo final (P lt 005) para os trecircs grupos de causas
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle da situaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geograacutefica
sexo e idade O risco de morte por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce foi
3356 maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 Para os
oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica o risco foi maior
cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o risco foi
maior 2234 no primeiro periacuteodo (1983 a 1992) comparativamente ao segundo (1993 a
2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou uma performance de magnitude variada mas sempre no mesmo
sentido o sexo masculino representou um risco maior em relaccedilatildeo ao sexo feminino Os
homens tiveram um risco 1403 maior para as mortes por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento 3037 maior para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
atenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maior para doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em relaccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74 anos) mostra um risco
menor para as idades mais jovens (entre 0 e 14 anos e 15 e 44 anos) Esse comportamento foi
ainda mais acentuado para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeo regional (tomando a Regiatildeo Sul como referecircncia por ser
uma das regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas) apresentou tambeacutem situaccedilotildees
particulares segundo o grupamento de causas evitaacuteveis analisado Essa variaacutevel soacute apresentou
significacircncia estatiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo condiccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)
para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo com todas as regiotildees com risco menor em
relaccedilatildeo agrave Regiatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo o valor do IRR encontrado para a Regiatildeo
Nordeste no caso das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica ndash 4753
maior do que o risco de morte por esse grupo de causas na Regiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por
causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o risco foi 442 maior para o Sudeste
quando comparado com a Regiatildeo Sul
56
Dentre os dois fatores indicadores de niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) o primeiro foi
significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica Dessa forma sendo NSE uma variaacutevel
contiacutenua pode-se inferir que para cada aumento neste fator houve uma reduccedilatildeo no risco de
morte por causas evitaacuteveis de aproximadamente 8 para as mortes por causas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento e de 10 para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no
tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O fator D indicativo de desigualdade social soacute natildeo apresentou
efeito significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
Entretanto os limites do intervalo de confianccedila a 95 apresentaram valores muito proacuteximos
de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Para o
grupamento de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o maior risco no
primeiro periacuteodo eacute indicativo de que na praacutetica a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
procurando priorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter repercutido sobre a incidecircncia de doenccedilas
diagnosticadas e tratadas precocemente e em uacuteltima instacircncia sobre a mortalidade por essas
causas conforme sugerido por outros estudos3 36
Cabe ressaltar que o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil natildeo se iniciou
em 1988 com a criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidade resultado de um longo processo
poliacutetico para implementaccedilatildeo de propostas de conformaccedilatildeo de um modelo puacuteblico de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Em virtude da natureza complexidade e abrangecircncia das mudanccedilas institucionais
poliacuteticas e operacionais em desenvolvimento o SUS estaacute ainda sujeito a aprimoramentos
Todavia em que pese toda essa complexidade as mudanccedilas foram mais evidenciadas em
diferentes instacircncias de estruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio da deacutecada de 199024 25 37
Assim eacute possiacutevel pelo menos em parte creditar a essas mudanccedilas o processo de descenso da
mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
57
A anaacutelise dos dados aqui apresentados demonstrou ainda que no Brasil ser do sexo
masculino representou um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
analisados sendo que no caso da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo esse diferencial alcanccedilou
11651 Em relaccedilatildeo agrave idade observa-se um risco menor para as populaccedilotildees mais jovens para
todos os grupos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme esperado A localizaccedilatildeo
geograacutefica tambeacutem foi significativa com menor risco para a Regiatildeo Sul uma das mais
desenvolvidas do Paiacutes para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste onde os riscos foram
menores do que na Regiatildeo Sul (considerada como regiatildeo de referecircncia) foi exceccedilatildeo
entretanto Uma explicaccedilatildeo pode ser o fato de que um dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacutelia)
apresentava melhores indicadores sociais e de sauacutede os quais se distinguiam da meacutedia
regional A situaccedilatildeo socioeconocircmica expressa nos dois indicadores construiacutedos atraveacutes de
anaacutelise fatorial mostrou uma menor influecircncia no comportamento da mortalidade evitaacutevel
possivelmente porque a proacutepria seleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear em criteacuterio de qualidade
da informaccedilatildeo selecionou municiacutepios com condiccedilotildees socioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacutevel inferir que a formulaccedilatildeo de tipologias de causas de
morte evitaacuteveis pode contribuir para a identificaccedilatildeo de fatores que afetam a mortalidade Para
a realidade brasileira em que haacute ainda marcantes diferenciais regionais e sociais expressos
tambeacutem nos niacuteveis de mortalidade esse tipo de abordagem permite analisar a mortalidade por
causas evitaacuteveis como indicador da qualidade da assistecircncia de sauacutede Apesar de sua
relevacircncia ainda satildeo poucos os estudos desenvolvidos no Brasil que utilizam esse indicador
mais explorado em estudos da mortalidade infantil e perinatal16-18 Mesmo em outros paiacuteses
da Ameacuterica Latina tambeacutem satildeo poucos os estudos nessa linha a abordagem da mortalidade
evitaacutevel tem sido mais direcionada para outras classificaccedilotildees que estabelecem uma
categorizaccedilatildeo das causas de morte segundo o grau de evitabilidade considerando tambeacutem
causas passiacuteveis de serem evitadas atraveacutes de accedilotildees de sauacutede puacuteblica e melhorias nas
condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo38-40
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelises de mortalidade publicadas indicam um padratildeo
consistente de decliacutenio na mortalidade evitaacutevel que se caracteriza por uma velocidade de
queda mais acentuada do que a da mortalidade por outras causas3 8 41 Devido a essas
58
mudanccedilas existe uma tendecircncia de forte reduccedilatildeo da mortalidade proporcional por causas
evitaacuteveis Os estudos sugerem que pelo menos em parte o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede4 12-14 42-44 A qualidade da atenccedilatildeo estaacute
relacionada a diferentes elementos relativos agrave estrutura organizacional do sistema de sauacutede agrave
oferta e ao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos resultados em termos do impacto na condiccedilatildeo
individual e coletiva de sauacutede36 A relaccedilatildeo entre esses diferentes componentes representa um
importante recurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees da qualidade da assistecircncia para aleacutem das
anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade evitaacutevel A anaacutelise da mortalidade por
causas evitaacuteveis pode ser portanto uacutetil para o planejamento de sauacutede considerando que
oferece um indicador sensiacutevel para acompanhar os efeitos de poliacuteticas de sauacutede que
preconizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramento da atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave populaccedilatildeo45
Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais e locais sejam capazes de
identificar quais satildeo as accedilotildees que devem ser priorizadas no sentido de aumentar a capacidade
resolutiva das intervenccedilotildees de sauacutede para a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as diferenccedilas de mortalidade podem pelo menos parcialmente ser
explicadas pela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a incidecircncia pode ser alterada por intervenccedilatildeo
meacutedica variaccedilotildees na incidecircncia indicam possiacuteveis variaccedilotildees na qualidade do cuidado
meacutedico5 Poreacutem se por um lado as diferenccedilas de tendecircncia na incidecircncia de causas evitaacuteveis
devem-se a diferenccedilas na efetividade de certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo e tratamento) podem
tambeacutem ser espontacircneas e devidas a outros fatores que natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como por
exemplo a raacutepida difusatildeo de estilos de vida alternativos e mais saudaacuteveis14
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessas questotildees eacute a necessidade de tornar mais complexa a
capacidade para avaliar sistemas de sauacutede valendo-se de dados agregados de mortalidade
Essa exigecircncia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo da mortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo da
extensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que se observe uma tendecircncia de decliacutenio nas taxas de
mortalidade por causas evitaacuteveis Nesse caso os estudos ecoloacutegicos satildeo indicados pois
permitem analisar o impacto de variaacuteveis de contexto que natildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel
individual Da perspectiva da sauacutede puacuteblica a abordagem ecoloacutegica pode ser de grande
interesse considerando-se a necessidade de avaliar os efeitos das poliacuteticas de sauacutede46
59
Por outro lado deve-se considerar ainda que os estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis
podem apresentar diferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias em razatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas
estudadas Uma tipologia de causas evitaacuteveis eacute sempre determinada pelos propoacutesitos da
anaacutelise Deve ficar claro que essa escolha vai influenciar os resultados encontrados9 Portanto
no estudo realizado eacute importante considerar que na seleccedilatildeo de causas de morte foram
identificados aqueles grupos de causas que podem ser considerados como mais suscetiacuteveis a
diferentes tipos de atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o interesse em analisar o impacto das
mudanccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo e oferta de serviccedilos de sauacutede no Brasil Deve-se ter
claro que essa seleccedilatildeo natildeo esgota todas as causas de morte que poderiam tambeacutem ser
consideradas como evitaacuteveis bem como contempla causas que sofrem a influecircncia de outras
intervenccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises de mortalidade por causas no Brasil jaacute evidenciada em outros
estudos29 refere-se ao sub-registro de oacutebitos que ainda persiste como um problema importante
para um grande nuacutemero de municiacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepios deste estudo os
indicadores de qualidade da informaccedilatildeo (menos de 10 de causas mal definidas por
exemplo) foram aplicados desde o periacuteodo do estudo (1983 a 1985) quando os sistemas de
informaccedilatildeo provavelmente apresentavam maior grau de sub-registro Em anos recentes
muitos esforccedilos tecircm sido desenvolvidos no sentido de produzir estatiacutesticas oficiais de boa
qualidade reduzindo o sub-registro de oacutebitos e aprimorando a classificaccedilatildeo de causas baacutesicas
nas declaraccedilotildees de oacutebitos47 Esse eacute um aspecto a ser considerado pois informaccedilotildees de boa
qualidade minimizam os vieses que podem ser introduzidos na anaacutelise pela variabilidade de
coacutedigos de causas devido a mudanccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8) e tambeacutem por
problemas no registro de causas para populaccedilotildees mais velhas sujeitas a apresentarem em
maior grau causas muacuteltiplas de morte26
A partir dos criteacuterios adotados foram selecionados somente 117 municiacutepios brasileiros
Desses a grande maioria estaacute localizada no Sudeste e Sul Por um lado esse eacute um desafio
para as anaacutelises de mortalidade uma vez que o universo de estudo muitas vezes natildeo permite
captar as especificidades regionais existentes e por si soacute jaacute remete a problemas na atenccedilatildeo agrave
sauacutede Mas por outro lado os municiacutepios selecionados detecircm um terccedilo da populaccedilatildeo
brasileira ndash cerca de 33 do total segundo o Censo Demograacutefico de 2000 Ao mesmo tempo
60
satildeo aqueles onde a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede mais avanccedilou pois cerca de 70 deles
jaacute se encontravam em junho de 2005 em um estaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
era de responsabilidade do municiacutepio que recebia o total de recursos federais programados
para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio48
Assim pressupondo que conforme argumenta Chackiel49 nenhuma informaccedilatildeo sobre
mortalidade eacute totalmente despreziacutevel desde que se conheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba o
que se pode esperar dela a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode ser relevante na
discussatildeo sobre a aplicabilidade desse indicador para avaliar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedica
prestada Os resultados deste estudo sugerem que o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis no Brasil entre 1983 e 2002 pode ser creditado em parte agraves mudanccedilas na oferta e no
acesso a serviccedilos de sauacutede Entretanto o peso relativamente expressivo das causas evitaacuteveis
no total de oacutebitos e os niacuteveis das taxas de mortalidade por essas causas no Brasil podem ser
um indicativo de que o sistema de sauacutede ainda natildeo eacute suficientemente capaz de enfrentar essa
questatildeo em consonacircncia com os resultados de estudo realizado na Inglaterra nos anos 19702
Cabe ressaltar ainda a persistecircncia de aspectos natildeo esclarecidos relacionados possivelmente
com diferenciais regionais e socioeconocircmicos na mortalidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidade
no acesso aos serviccedilos de sauacutede deve ser entatildeo abordada tendo em vista que pode ser um dos
fatores explicativos para as variaccedilotildees existentes na mortalidade por causas evitaacuteveis entre as
regiotildees e grupos sociais Estudos nessa direccedilatildeo podem revelar novos paracircmetros para avaliar a
importacircncia da atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mortalidade evitaacutevel no Brasil
AGRADECIMENTOS
O presente estudo foi parcialmente apoiado pela Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado
de Minas Gerais (Processo nordm CDS 162498)
61
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TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de Causas Idade (Anos)
CID_9b CID_10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21 Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44 Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50 Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55 Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07 Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14 Epilepsia 0-74 345 G40-G41 Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69 Influenza 0-74 487 J10-J11 Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18 Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Infecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09 Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80 Coqueluche 0-14 033 A37 Septicemia 0-74 38 A40-A41 Sarampo 1-14 55 B05 Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62 Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81 Leucemia 0-74 204-208 C91-C95 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09 Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
1-14 460-479 488-519
J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27 Apendicite 0-74 540-543 K35-K38 Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46 Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81 Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19
N25-N27 Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28 Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
0-74 E870-E876 E878-E879
Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25 aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004 b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID_9 (1983-1992) c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID_10 (1993-2002)
66
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 2002 Grupo de causas Homens Mulheres Total N a N a N a
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
460200 4528 467888 5584 928088 5005
Doenccedilas cerebrovasculares 232262 2285 188492 2250 420754 2269 Pneumonia 130704 1286 83655 998 214359 1156 Diabetes mellitus 66545 655 78142 933 144687 780 Neoplasma maligno da mama 166 002 61855 738 62021 334 Neoplasma maligno do colon e reto
20923 206 22721 271 43644 235
Neoplasma maligno do colo do uacutetero
0 000 24297 290 24297 131
Epilepsia 5517 054 2956 035 8473 046 Neoplasma maligno da pele 2245 022 1086 013 3331 018 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero
0 000 2548 030 2548 014
Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1720 021 2077 011 Influenza 554 005 416 005 970 005 Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
254441 2504 205215 2449 459656 2479
Doenccedilas hipertensivas 58283 573 54226 647 112509 607 Infecccedilotildees intestinais 35311 347 27432 327 62743 338 Tuberculose 38113 375 13395 160 51508 278 Septicemia 27575 271 21598 258 49173 265 Nefrite e nefrose 26527 261 19981 238 46508 251 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo
18189 179 16104 192 34293 185
Leucemia 15304 151 12896 154 28200 152 Uacutelcera peptica 11553 114 5032 060 16585 089 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo
5505 054 9221 110 14726 079
Mortalidade materna 0 000 10411 124 10411 056 Colelitiase e Colecistite 2837 028 3962 047 6799 037 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
3273 032 2719 032 5992 032
Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
2165 021 1980 024 4145 022
Doenccedila de Hodgkin 2449 024 1532 018 3981 021 Heacuternia abdominal 1766 017 1785 021 3551 019 Apendicite 1808 018 1187 014 2995 016 Sarampo 957 009 852 010 1809 010 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite)
1156 011 646 008 1802 010
Neoplasma maligno do testiacuteculo
1467 014 0 000 1467 008
Coqueluche 203 002 256 003 459 002 Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301690 2968 164731 1966 466421 2516 Total de causas evitaacuteveis 1016331 10000 837834 10000 1854165 10000 Total de causas (inclusive evitaacuteveis)
3126492 - 1821526 - 4948018 -
FonteMSDATASUSSIM a Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
67
TABELA 3 Taxas de mortalidade padronizadas por idade e grupo de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983-1992 1993-2002 Razatildeo de taxas Variaccedilatildeo 1983-1992 1993-2002 Razatildeo
de taxas Variaccedilatildeo Grupos de causas evitaacuteveis
(a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 -2466 9613 7593 127 -2101Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 -3129 4809 3316 145 -3105Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 -2149 3273 2602 126 -2050
Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 -531
Total de causas 67719 60625 112 -1048 37576 31523 119 -1611 aTaxa de mortalidade100000 habs- idade entre 0-74 anos
68
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis
Brasil
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
(EDTP)
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica (EMTAM)
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) Variaacuteveis
IRR (IC 95) IRR (IC 95) IRR (IC 95)
Periacuteodo de anaacutelise
1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)
1993-2002 1 1 1
Sexo
Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)
Mulheres 1 1 1
Idade
0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)
15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)
45-64 anos 0272 (0265 - 0279) 0317 (0306 - 0328) 0261 (0251 - 0271)
65-74 anos 1 1 1
Regiotildees
Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)
Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)
Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)
Sul 1 1 1 Niacutevel Soacutecio-Econocircmicoa
0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -
Desigualdadeb - - - - 1039 (1019 - 1059) 0970 (0945 - 0995) IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) a Variaveis percentual de pessoas de 25 anos ou mais de idade com 12 anos ou mais de estudo renda per capita e percentual de pessoas de 25 anos ou mais com menos de 4 anos de estudo b Variaveis iacutendice de Gini razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobres Significativo a 001 (p lt 001) Significativo a 005 (p lt 005)
69
ARTIGO 3
DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL
NO BRASIL (1983-2005)
70
RESUMO
Objetivos Analisar os diferenciais da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede segundo sexo Material e Meacutetodos Foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2005 Foram estudados os oacutebitos por causas evitaacuteveis de 117 municiacutepios brasileiros selecionados segundo trecircs grupamentos de causas de morte evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados As taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis apresentaram um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para homens quanto para mulheres Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis selecionadas As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior seriam mais beneficiadas caso fossem removidas as causas evitaacuteveis Conclusotildees A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres As accedilotildees de sauacutede devem incorporar medidas que busquem reduzir os diferenciais entre os sexos
Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Homens Mulheres Brasil
71
ABSTRACT Objective To analyze sex differences in mortality by avoidable causes through adequate health care Material and Methods Deaths by avoidable causes between 1983 and 2005 were analysed Avoidable mortality in 117 Brazilian municipalities was studied by choosing three groups of death causes (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease The mortality rates were standardized by age using the population of Brazil of 1991 as age distribution standard The association between avoidable mortality and demographic and socioeconomic conditions and health care variables was analyzed through negative binomial regression The technique of multiple decrement was applied to evaluate the importance of the causes incidence in life expectancy for men and women Results Avoidable mortality rates declined between 1983 and 2005 for men and women as well Men presented a greater risk of death against women for all three groups of avoidable causes after the control of variables Women who had greater chances of survival than men would benefit more if avoidable causes were removed Conclusions The analysis of sex mortality differentials by avoidable causes represents a useful tool for monitoring health situation The health policy intervention must incorporate measures that aim to reduce the gender differences Key-words Mortality Causes of Death Men Women Brazil
72
INTRODUCcedilAtildeO
Estudos sobre diferenciais de mortalidade entre homens e mulheres apontam para o
fenocircmeno de que a populaccedilatildeo feminina experimenta taxas mais baixas de mortalidade geral e
tambeacutem por causas de morte especiacuteficas12 As razotildees para isto tecircm sido creditadas agraves
diferenccedilas bioloacutegicas e agrave adoccedilatildeo de estilos de vida distintos relacionados a questotildees de
gecircnero (sexo construiacutedo culturalmente) 34
O fenocircmeno da sobremortalidade masculina tem sido observado especialmente na populaccedilatildeo
adulta jovem tanto no mundo desenvolvido como em regiotildees em desenvolvimento35
Frequumlentemente um indicador utilizado para medir os diferenciais entre sexos eacute a esperanccedila
de vida ao nascer No Brasil em 2000 a esperanccedila de vida ao nascer era de 667 anos para os
homens e de 744 anos para as mulheres com um diferencial a favor da populaccedilatildeo feminina
de 76 anos Ressalta-se que apesar das tendecircncias de reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade e
aumento da esperanccedila de vida ao nascer observa-se que em 2005 a diferenccedila entre os sexos
natildeo se alterou jaacute que a esperanccedila de vida ao nascer para os homens atingiu 682 anos e para
as mulheres 758 anos6
Anaacutelises sobre a estrutura de mortalidade por causas de morte podem auxiliar no
entendimento do comportamento da mortalidade de homens e mulheres A identificaccedilatildeo dos
grupos de causas que contribuiacuteram para o decliacutenio da mortalidade possibilita conhecer
melhor quais as causas que podem influenciar a reduccedilatildeo ou ampliaccedilatildeo dos diferenciais entre
os sexos7 A utilizaccedilatildeo de listas de classificaccedilatildeo de causas de morte serve como ferramenta
para a avaliaccedilatildeo dos riscos diferenciados para cada sexo Neste aspecto vale considerar
abordagens como a da mortalidade evitaacutevel que se propotildee analisar as mortes que natildeo
deveriam ocorrer na presenccedila de uma eficaz e preventiva accedilatildeo de sauacutede8
A mortalidade evitaacutevel representa um indicador de deficiecircncias potenciais na atenccedilatildeo agrave sauacutede
e sua anaacutelise pode indicar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por
atenccedilatildeo meacutedica adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores
para um dos sexos frente ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento
meacutedico9 Falta investigar se ao controlar fatores como condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas idade
73
oferta e acesso aos serviccedilos de sauacutede o risco de morrer para a populaccedilatildeo eacute diferenciado
segundo sexo e para quais causas de morte observa-se um diferencial mais expressivo
No Brasil uma anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede deve
considerar o fato de que nas uacuteltimas deacutecadas o contexto brasileiro sofreu mudanccedilas
significativas que possivelmente influenciaram os indicadores de sauacutede Particularmente
ocorreram importantes transformaccedilotildees no modelo assistencial de sauacutede que passou a ser
norteado por diretrizes de descentralizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos
com prioridade para accedilotildees preventivas de sauacutede e ecircnfase no desenvolvimento de mecanismos
de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo formalizado no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS10 Estudos
sugerem que eacute possiacutevel creditar em parte ao modelo implementado no SUS a reduccedilatildeo dos
niacuteveis de mortalidade evitaacutevel verificada no periacuteodo 1983-200211
O presente estudo tem como objetivo analisar os diferenciais de mortalidade nas populaccedilotildees
masculina e feminina brasileiras no periacuteodo de 1983 a 2005 com ecircnfase nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede O periacuteodo analisado abarca uma fase decisiva do processo de
mudanccedilas na organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes fator relevante para a anaacutelise das
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede que representa um indicador indireto da qualidade da
assistecircncia prestada
MATERIAL E MEacuteTODOS
Tendo em vista o interesse em analisar o impacto de variaacuteveis de contexto a unidade de
anaacutelise utilizada foi o municiacutepio A principal fonte de dados foi o Sistema de Informaccedilatildeo de
Mortalidade do Departamento de Informaacutetica do SUS (DATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede
para obtenccedilatildeo das informaccedilotildees sobre oacutebitos do periacuteodo de 1983 a 2005 Para as populaccedilotildees
masculina e feminina foram utilizadas as estimativas elaboradas pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) disponibilizadas pelo DATASUS por idade A fonte de dados
utilizada para pesquisar as variaacuteveis soacutecio-econocircmicas dos municiacutepios foi o Atlas de
Desenvolvimento Humano para 1991 e 2000 elaborado pelo Programa das Naccedilotildees Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD) em parceria com o Instituto de Pesquisa Econocircmica (IPEA)
e a Fundaccedilatildeo Joatildeo Pinheiro (FJP) 12
74
Em virtude dos problemas de sub-registro e qualidade da informaccedilatildeo de oacutebitos observados
entre os municiacutepios brasileiros13 optou-se pela seleccedilatildeo de municiacutepios segundo criteacuterios de
adequaccedilatildeo da informaccedilatildeo sobre oacutebitos Esses criteacuterios foram populaccedilatildeo maior que 100 mil
habitantes populaccedilatildeo urbana maior que 90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade
menor que 10 percentagem de causas mal definidas menor que 10 Esses criteacuterios foram
utilizados para os trecircs primeiros anos do estudo (1983-1985) para minimizar possiacuteveis vieses
de seleccedilatildeo jaacute que nos anos mais recentes houve melhoria da qualidade da informaccedilatildeo de
sauacutede no paiacutes13 Dos 117 municiacutepios selecionados como de boa qualidade da informaccedilatildeo
sobre oacutebitos 108 estatildeo localizados nas regiotildees Sul e Sudeste do paiacutes caracterizadas como as
de melhor niacutevel soacutecio-econocircmico de maior oferta e cobertura de serviccedilos de sauacutede e menores
niacuteveis de mortalidade
Considerando a importacircncia da seleccedilatildeo de causas de morte foram estudadas as classificaccedilotildees
existentes na literatura de causas evitaacuteveis atraveacutes de accedilotildees como vacinaccedilatildeo tratamento
preventivo diagnoacutestico e tratamento meacutedico apropriado Foi construiacuteda uma proposta de
seleccedilatildeo de causas baseada na classificaccedilatildeo de Nolte McKee8 e nas propostas de Simonato et
al14 e Tobias amp Jackson15 A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos
Foram selecionadas causas de morte evitaacuteveis distinguindo trecircs grupos aquelas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento precoce as evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica e a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conforme pode ser visto no Quadro 1 a definiccedilatildeo
das causas de morte evitaacuteveis restringiu-se aos diferentes componentes da atenccedilatildeo agrave sauacutede
Portanto foram excluiacutedas patologias cuja intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora do controle direto do
sistema de sauacutede incluindo vaacuterios tipos de prevenccedilatildeo primaacuteria Causas externas tambeacutem natildeo
foram incluiacutedas embora se reconheccedila sua importacircncia na sobremortalidade masculina
especialmente da populaccedilatildeo jovem e jaacute tenha sido incorporada em tipologias mais recentes de
causas evitaacuteveis1415 Aleacutem disso as causas perinatais natildeo foram consideradas por falta de
dados diretos disponiacuteveis sobre nascidos vivos para anos anteriores a 1994
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada em trecircs etapas Na anaacutelise descritiva foram calculadas as
taxas de mortalidade padronizadas por idade sendo utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo
a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Na segunda etapa as anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas
aplicando o modelo de regressatildeo binomial negativa A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
75
oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo e as variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983-1992 e 1993-2005) faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e indicadores de condiccedilotildees
soacutecio-econocircmicas A primeira variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de
sauacutede brasileiro entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas em
determinados momentos que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes16 Foram
criados dois indicadores a partir das variaacuteveis socioeconocircmicas selecionadas que explicavam
68 da variaccedilatildeo observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator denominado
ldquoDesigualdaderdquo apresentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a
renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais pobres O segundo fator refere-se ao ldquoNiacutevel
Socioeconocircmicordquo onde foi encontrada uma alta correlaccedilatildeo com as variaacuteveis percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo e renda per
capita Devido a problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel a questatildeo da raccedilaetnia
natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise
Assim para a anaacutelise de associaccedilatildeo foi ajustado para cada grupo de causas evitaacuteveis um
modelo inicial com apenas uma variaacutevel e incluindo gradativamente cada uma das variaacuteveis
explicativas consideradas no estudo Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as
variaacuteveis significativas nos diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis
Na terceira etapa foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento
segundo o meacutetodo dos riscos competitivos para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas
evitaacuteveis na probabilidade de morte sobrevivecircncia e esperanccedila de vida para homens e
mulheres17 Esta teacutecnica permite medir a influecircncia de uma determinada causa de morte na
evoluccedilatildeo da esperanccedila de vida ao nascer assumindo como pressuposto que haacute vaacuterios riscos de
morte agindo simultaneamente em cada indiviacuteduo e que para cada risco existe uma forccedila de
mortalidade As taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento oferecem estimativas das
probabilidades de morte com todas as causas (denominada probabilidade observada) e as
probabilidades de morte se uma causa especiacutefica for retirada (denominada probabilidade
liacutequida) Assim pressupotildee-se que ao se remover uma causa de morte a forccedila das demais natildeo
seja afetada Como a forccedila de mortalidade total eacute o somatoacuterio das forccedilas de mortalidade por
vaacuterias causas a diferenccedila entre a estimativa da esperanccedila de vida caso ningueacutem morresse por
76
uma causa especiacutefica e a esperanccedila de vida observada representa o tempo de vida meacutedio da
populaccedilatildeo sem a causa selecionada17 Embora os pressupostos de independecircncia e aditividade
dos riscos possam suscitar questionamentos estudos jaacute demonstraram que o modelo proposto
por Chiang eacute suficientemente plausiacutevel quando se pretende analisar o efeito da eliminaccedilatildeo de
uma causa de morte sobre os ganhos de esperanccedila de vida de uma determinada populaccedilatildeo18-20
Na construccedilatildeo das taacutebuas de vida por sexo utilizou-se o nuacutemero meacutedio de oacutebitos por idade
para os anos de 2003-2005 Foram elaboradas taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento por sexo
para cada um dos trecircs grupos de causas de morte evitaacuteveis selecionados Foram tambeacutem
calculadas as diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte observada e liacutequida por
grupo de causas evitaacuteveis segundo grupos etaacuterios para homens e mulheres Uma vez que a
idade limite da maioria das causas evitaacuteveis selecionadas foi 74 anos de idade a anaacutelise
baseia-se na expectativa de vida entre o nascimento e a idade de 74 anos ao inveacutes da
expectativa de vida ao nascer
RESULTADOS
No periacuteodo de 1983 a 2005 as mortes evitaacuteveis representaram cerca de 32 dos oacutebitos
masculinos e 46 dos femininos As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
responderam por 453 e 561 do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e
mulheres respectivamente (Tabela 1) Dentre essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as
mais frequentes em ambos os sexos (em torno de 22 - dados natildeo apresentados) As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Neste grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos (em torno de 6
- dados natildeo apresentados) Jaacute a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) foi responsaacutevel por cerca
de 30 dos oacutebitos masculinos por causas evitaacuteveis e 20 dos femininos
Estas diferenccedilas tambeacutem se evidenciam ao se analisar os grupos etaacuterios para as idades entre 0
e 14 anos o percentual praticamente foi equivalente (288 dos oacutebitos masculinos devem-se
a causas evitaacuteveis e 301 dos oacutebitos femininos) A maior diferenccedila entre homens e mulheres
quanto agrave participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos foi encontrada no grupo etaacuterio de
77
15 e 44 anos (382 para as mulheres e 153 para os homens ndash dados natildeo apresentados)
Nas demais idades a diferenccedila natildeo foi muito expressiva sendo um pouco maior para as
mulheres Em relaccedilatildeo agraves taxas especiacuteficas de mortalidade observa-se risco maior para os
homens para todos os grupos de causas evitaacuteveis sendo essa diferenccedila maior ainda agrave medida
que se avanccedila na idade particularmente apoacutes os 45 anos e tambeacutem para os oacutebitos por doenccedila
isquecircmica do coraccedilatildeo (Figura 1)
Ao analisar a evoluccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis ao longo do periacuteodo de 23 anos
observa-se que houve reduccedilatildeo da participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos maior
para homens do que para mulheres (156 e 89 respectivamente ndash dados natildeo
apresentados) Em relaccedilatildeo aos riscos de morte as taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
tambeacutem indicam um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para os homens quanto para
as mulheres A variaccedilatildeo no periacuteodo foi de 50 e 49 para homens e mulheres
respectivamente Essa queda dos niacuteveis de mortalidade se refletiu nos diferenciais entre os
sexos pois a razatildeo entre as taxas de homens e mulheres era de 134 em 1983 e passou para
131 em 2005 (Figura 2) No modelo multivariado os homens apresentaram risco maior de
morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo Natildeo houve alteraccedilatildeo significativa nos resultados com o processo de
inclusatildeo sequumlencial das variaacuteveis de confusatildeo no modelo Entretanto foram observadas
variaccedilotildees entre os grupos de causas ser do sexo masculino representou um risco 14 maior
em relaccedilatildeo ao sexo feminino para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
30 maior para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e cerca
de 117 para as mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (Tabela 2)
Atraveacutes da teacutecnica de muacuteltiplo decremento foram identificadas as mudanccedilas no indicador
esperanccedila de vida com a eliminaccedilatildeo total do efeito de cada um dos grupos de causas evitaacuteveis
(Tabela 3) Ao serem removidas as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce a
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos aumentaria em quase 2 anos para os homens e
quase 5 anos para as mulheres O segundo maior ganho na esperanccedila de vida para os homens
e mulheres se daria com a eliminaccedilatildeo da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (13 anos e 17 anos
respectivamente) Jaacute a retirada das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica aumentaria em quase 1 ano para os homens e em 15 anos para as mulheres No
78
conjunto a retirada das causas evitaacuteveis representaria uma diferenccedila de 54 anos de vida a
mais para a populaccedilatildeo masculina e 92 anos de vida a mais para o contingente feminino
Na Figura 3 satildeo apresentados os diferenciais nas probabilidades de morte ao se eliminar um
grupo de causas de morte em relaccedilatildeo agraves probabilidades observadas Para as mortes por causas
evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce as maiores reduccedilotildees para os homens
ocorreram nas idades mais velhas (acima de 40 anos) Jaacute para as mulheres o impacto passou a
ser mais expressivo a partir dos 25 anos Ressalta-se que as diferenccedilas para esse grupo de
causas evitaacuteveis foram tambeacutem importantes para as idades entre 1 e 4 anos para ambos os
sexos Para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica no caso da
populaccedilatildeo masculina foram as crianccedilas que sofreram um maior impacto nas probabilidades de
morte particularmente para as idades entre 1 e 9 anos Para o sexo feminino neste mesmo
grupo de causas as diferenccedilas ente as probabilidades de morte real e liacutequida foram mais
significativas nas crianccedilas (especialmente entre 1 e 4 anos) e nas idades adultas jovens (ateacute 34
anos) No caso das mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o impacto soacute foi mais expressivo
para as idades mais avanccediladas a partir de 50 anos sendo um pouco maior nos homens em
relaccedilatildeo agraves mulheres
DISCUSSAtildeO
Os resultados apresentados neste trabalho indicam que houve uma queda nos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a 2005
Entretanto a diminuiccedilatildeo observada afetou pouco os diferenciais entre os sexos Ou seja o
risco de morte que era 34 maior para os homens do que para as mulheres em 1983 passou a
ser 31 maior em 2005
A sobremortalidade masculina ocorreu em todos os grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
de variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e a variaacutevel marcadora de mudanccedilas na
organizaccedilatildeo e oferta de assistecircncia agrave sauacutede no periacuteodo estudado Chama atenccedilatildeo o expressivo
risco de morte por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo entre os homens (117 maior) apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo As taxas especiacuteficas foram de maior magnitude para as idades mais
79
avanccediladas e aqui tambeacutem foram observados valores mais elevados para a populaccedilatildeo
masculina
Essa situaccedilatildeo eacute refletida ainda no indicador esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos
As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior do que os homens seriam mais
beneficiadas caso se removessem as causas evitaacuteveis pois o ganho obtido na esperanccedila de
vida entre o nascimento e 74 anos seria maior para elas o que levaria a um aumento no
diferencial entre os sexos
Assim em que pese o fato de que a participaccedilatildeo relativa das causas evitaacuteveis ser maior para
as mulheres todos os indicadores utilizados para analisar as diferenccedilas entre os sexos seguem
uma mesma direccedilatildeo na perspectiva da mortalidade por causas evitaacuteveis ser do sexo
masculino representa um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
selecionados no periacuteodo de 1983 a 2005 O menor peso das causas evitaacuteveis na distribuiccedilatildeo
proporcional de causas entre os homens provavelmente se deve agrave magnitude das mortes
violentas que contribuem em grande medida pelos diferenciais por sexo resultado do padratildeo
de urbanizaccedilatildeo e industrializaccedilatildeo caracteriacutestico particularmente das aacutereas mais desenvolvidas
do paiacutes321 Esta relevacircncia das causas violentas entre os homens pode tambeacutem ser uma
explicaccedilatildeo para o fato de que ao aplicar o meacutetodo de riscos competitivos os ganhos na
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos foram sempre superiores para as mulheres do
que para os homens20
Eacute importante considerar tambeacutem que a composiccedilatildeo dos grupos de causas evitaacuteveis com peso
de determinadas doenccedilas pode ter tido algum efeito sobre os diferenciais encontrados A
eliminaccedilatildeo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce teve uma maior
influecircncia para as mulheres do que para os homens Este eacute um grupo de causas no qual o peso
entre as mulheres jovens eacute maior Este grupo reuacutene causas como doenccedilas cerebrovasculares
neoplasias (mama colo do uacutetero corpo de uacutetero) pneumonia e diabetes mellitus entre outras
Jaacute o grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica apresentou
ganhos menores mas com diferenciais importantes no risco de morte Neste grupo de causas
estatildeo em virtude da sua evitabilidade as infecccedilotildees intestinais cuja mortalidade eacute muito
80
afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo e outras reduziacuteveis por intervenccedilotildees
meacutedicas e ciruacutergicas tais como as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e as
complicaccedilotildees da gravidez e parto Isto pode explicar porque as diferenccedilas entre as
probabilidades de morte real e liacutequida satildeo maiores paras as crianccedilas e para a populaccedilatildeo
feminina adulta jovem
Cabe ressaltar que existem outros possiacuteveis fatores que atuam sobre a mortalidade por causas
evitaacuteveis entre homens e mulheres A adoccedilatildeo diferenciada de estilos de vida alternativos e
mais saudaacuteveis podem estar favorecendo as mulheres25 bem como a procura e utilizaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede sejam de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo como de assistecircncia que tende a ser maior
entre a populaccedilatildeo feminina22 No caso da Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo eacute possiacutevel que o
controle de fatores de risco entre homens e mulheres seja ainda mais diferenciado
Tradicionalmente os homens apresentam maior risco por buscarem cuidados meacutedicos mais
tardiamente ou mesmo ignorarem sintomas23
Outro aspecto que natildeo pode ser desconsiderado eacute que os diferenciais entre os sexos podem
ocorrer de modo distinto nos vaacuterios grupos sociais As parcelas mais carentes da populaccedilatildeo
satildeo as que estatildeo mais expostas aos riscos de contrair e falecer por doenccedilas susceptiacuteveis de
prevenir e curar pois em geral estas doenccedilas se relacionam a problemas em termos de niacuteveis
de vida acesso aos serviccedilos de sauacutede e ineficaacutecia de programas de sauacutede puacuteblica24 Neste
caso a variaacutevel sexo pode ser mais uma questatildeo a ser analisada no enfoque da desigualdade
social pois os homens tendem a apresentar uma menor morbidade auto-referida do que as
mulheres25 mas apresentam uma maior sobremortalidade
Em siacutentese os resultados deste estudo sugerem um decliacutenio da mortalidade no Brasil por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede entre 1983 e 2005 com importantes diferenciais segundo
grupos de causas entre os sexos Em razatildeo das variaccedilotildees e diferenccedilas encontradas a anaacutelise
dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis pode se constituir uma
ferramenta oportuna para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede de populaccedilotildees masculinas e
femininas Aleacutem disso deve-se considerar a importacircncia de avanccedilar na anaacutelise de fatores
relacionados agrave questatildeo de gecircnero que podem estar associados ao risco diferenciado de morte
por causas evitaacuteveis entre homens e mulheres26 Haacute ainda aspectos regionais soacutecio-
81
econocircmicos e culturais que devem ser incorporados aos estudos de mortalidade evitaacutevel
Deve-se considerar ainda natildeo somente as questotildees de acesso aos serviccedilos de sauacutede em
alguma medida jaacute equacionada nos municiacutepios maiores mas de qualidade da assistecircncia
prestada utilizando outros indicadores que possam captar com maior propriedade o impacto
de accedilotildees e programas especiacuteficos sobre as causas de morte evitaacuteveis Reduzir as
desigualdades em sauacutede vai depender em parte de poliacuteticas que privilegiem e garantam
intervenccedilotildees que incorporem novas abordagens de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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84
Quadro 1 Classificaccedilatildeo de causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14Epilepsia 0-74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69Influenza 0-74 487 J10-J11Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80Coqueluche 0-14 033 A37Septicemia 0-74 38 A40-A41Sarampo 1-14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81Leucemia 0-74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza) 1-14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27Apendicite 0-74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81
Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27
Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0-74 E870-E876
E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID 9 (1983-1995)c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID 10 (1996-2005)
Grupo de Causas Idade (em anos)
CID_9b
(1983-1995)CID_10c
(1996-2002)
85
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil - 1983-2005
Grupos de causasn n
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 523012 453 537052 561Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 285928 248 231501 242Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
345371 299 189135 197Total (causas evitaacuteveis) 1154311 1000 957688 1000Total (todas as causas) 3591581 2089917 evitaacuteveis 321 458
Homens Mulheres
Percentual em relaccedilatildeo ao total (todas as causas)
86
Figura 1 Taxas especiacuteficas de mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo - 1983-2005
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Homens Mulheres
87
Figura 2 Evoluccedilatildeo das Taxas de Mortalidade Padronizadas por Causas Evitaacuteveis - Homens e Mulheres - Brasil - 1983-2005
0
50
100
150
200
250
300
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
TGMP
Homens
Mulheres
88
Tabela 2 Razatildeo de taxas de incidecircncia de mortalidade masculina versus feminina por grupos de causas evitaacuteveis ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees e indicadores sociais Brasil 1983-2005
IRR IRR IRR
Ajustada por idade 1144 ( 1101 1188 ) 1301 ( 1249 - 1356 ) 2180 ( 2092 -2271 )
Ajustada por idade e periacuteodo de anaacutelise 1137 ( 1100 - 1175 ) 1300 ( 1253 - 1349 ) 2174 ( 2093 - 2258 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise e regiotildees 1136 ( 1100 - 1174 ) 1300 ( 1258 - 1343 ) 2172 ( 2093 -2253 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2173 ( 2095 - 2255 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico e desigualdade 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2174 ( 2095 2255 )IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) - resultados do modelo de regressatildeo binomial negativa Significativo a 001 (p lt 001)
Oacutebitos por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedicaVariaacuteveis
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento precoce
(IC 95) (IC 95) (IC 95)
89
Tabela 3 Esperanccedilas de vida entre nascimento e 74 anos observadas e estimadas eliminando o efeito dos grupos de causas de morte evitaacuteveis segundo sexo Brasil 2003-2005
x ex exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()
0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588
0 7441 7933 492 661 7589 148 199 7609 168 2261 7430 7923 493 664 7568 138 186 7599 170 2295 7045 7537 492 698 7180 135 192 7215 170 24210 6552 7044 492 750 6687 134 205 6723 170 26015 6060 6551 492 811 6193 133 220 6230 171 28120 5572 6064 492 883 5704 132 237 5743 171 30725 5087 5579 492 967 5217 130 256 5258 171 33730 4605 5096 491 1067 4733 129 279 4776 172 37335 4126 4615 489 1186 4252 127 307 4298 172 41740 3653 4138 485 1328 3777 124 341 3825 172 47245 3191 3668 477 1496 3313 122 383 3362 172 53850 2745 3212 467 1701 2864 119 435 2915 170 62055 2314 2768 454 1961 2431 116 502 2482 168 72660 1905 2345 440 2308 2018 113 592 2070 164 86265 1506 1935 429 2849 1616 110 730 1667 161 106770 1127 1550 423 3754 1235 108 959 1285 158 1402e x = esperanccedila de vida a idade x observadaexi = esperanccedila de vida a idade x estimada eliminando o efeito de grupo x de causas de morte evitaacuteveisexi-ex = diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada eliminando o efeito do grupo x
de causas de morte evitaacuteveis(exi-ex) variaccedilatildeo percentual entre diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada
ex eliminando o efeito do grupo x de causas de morte evitaacuteveis
Oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Homens
Mulheres
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
precoce
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
na atenccedilatildeo meacutedica
90
Figura 3 Diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte real e liacutequida por grupo de causas evitaacuteveis segundo faixas etaacuterias Brasil - 2003-2005
Homens
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Mulheres
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
91
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
92
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede indicam que seu
decliacutenio foi mais raacutepido do que as demais causas ou mesmo a mortalidade geral1 Entretanto
ao analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses em desenvolvimento deve-se refletir
sobre algumas questotildees importantes
Com poucas exceccedilotildees os paiacuteses latino-americanos comeccedilaram a experimentar variaccedilotildees
muito raacutepidas da mortalidade depois da Segunda Guerra Mundial atingindo em primeiro
lugar a mortalidade infantil Este processo de transiccedilatildeo da mortalidade ocorreu de forma bem
mais acelerada em termos de ganhos de esperanccedila de vida do que foi observado nos paiacuteses
desenvolvidos2 Mas estas tendecircncias indicaram muitas vezes uma ausecircncia de equiliacutebrio
interno entre os efeitos da difusatildeo da tecnologia meacutedica e o acesso aos benefiacutecios de niacuteveis
mais elevados de desenvolvimento soacutecio-econocircmico por parte da grande parte da populaccedilatildeo3
Assim a iniquumlidade no acesso aos serviccedilos de sauacutede impediu que os ganhos alcanccedilados
atenuassem os diferenciais na sauacutede
A possibilidade de se aproximar de uma convergecircncia dos niacuteveis de mortalidade ou pelo
menos reduzir os diferenciais existentes entre grupos sociais e regiotildees depende em parte de
como se organiza o sistema de sauacutede Reformas visando a universalizaccedilatildeo da cobertura dos
serviccedilos de sauacutede podem contribuir significativamente para reduzir niacuteveis de morbi-
mortalidade das populaccedilotildees antes desassistidas
Os principais resultados encontrados no presente trabalho satildeo instigantes para o avanccedilo da
discussatildeo do tema O primeiro artigo que tratou da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica elaborada
1 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 2 Arriaga E Chaging trends in mortality decline during the last decades In Ruzicka L et al Differential mortality methodological issues and biosocial factors Oxford Clarendon 1989 3 Palloni A Health levels and care in Latin America the case of infant mortality 1900-1985 In Caldwell JC et al (org) What we know about health transition the cultural social and behavioural determinants of health Canberra ANU 1990 v 1 p 189- 212
93
na Ameacuterica Latina sobre o enfoque da mortalidade evitaacutevel aponta para a necessidade de
validar criteacuterios para aprofundar neste tipo de anaacutelise Para tal eacute necessaacuterio avanccedilar nos
estudos para aleacutem de anaacutelises descritivas que ainda assim satildeo em pequeno nuacutemero no cenaacuterio
latino-americano A definiccedilatildeo das causas de morte que podem ser consideradas evitaacuteveis deve
ser permanentemente avaliada em funccedilatildeo do desenvolvimento e da introduccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas uma vez que a escolha das causas pode influenciar a inferecircncia sobre os
resultados encontrados43 Aleacutem disso eacute importante considerar se esses recursos satildeo acessiacuteveis
agrave populaccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos de sauacutede existentes5 A intensificaccedilatildeo de anaacutelises baseadas
nesta abordagem permitiraacute ampliar as possibilidades de comparaccedilatildeo do comportamento da
mortalidade por causas evitaacuteveis entre regiotildees do paiacutes ou entre paiacuteses
Jaacute o estudo desenvolvido no segundo artigo procurou analisar atraveacutes do indicador
ldquomortalidade por causas evitaacuteveisrdquo quais foram as variaccedilotildees e os diferenciais de sauacutede no
Brasil em um periacuteodo caracterizado por uma reforma contundente do sistema de sauacutede
nacional O estudo analisou a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas
por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e
2002 A partir da hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis no Brasil pode ter sido
afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede particularmente na deacutecada de 90 foram
definidas como variaacuteveis explicativas periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas A primeira
variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de sauacutede brasileiro em
determinados momentos entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de
normas que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes
Os achados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Portanto
conclui-se que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis neste periacuteodo deveu-
4 French KM Jones K Impact of definition on the study of avoidable mortality geographical trends in British deaths 1981-1998 using Charlton and Hollandrsquos definitions Soc Sci Med 200662(6)1443-56 5 Malta DC Duarte EC Causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees efetivas dos serviccedilos de sauacutede uma revisatildeo da literatura Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 2007 12(3)765-776
94
se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
O estudo tambeacutem analisou os diferenciais entre sexos da mortalidade por causas evitaacuteveis no
Brasil Os resultados apresentados no terceiro artigo sugerem que houve tambeacutem uma reduccedilatildeo
nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a
2005 Entretanto o risco de morrer por causas evitaacuteveis se mostrou mais elevado para os
homens e porque nos niacuteveis eram mais altos para estes a reduccedilatildeo observada afetou pouco os
diferenciais entre os dois sexos Assim anaacutelises de mortalidade por causas evitaacuteveis
representam um enfoque apropriado para questotildees que podem estar associadas ao risco
diferenciado de morte entre homens e mulheres devido a aspectos relacionados agrave questatildeo de
gecircnero
Na discussatildeo desenvolvida nos artigos apresentados foram tambeacutem salientadas as limitaccedilotildees
de estudos desta natureza Em primeiro lugar os problemas recorrentes de qualidade da
informaccedilatildeo de oacutebitos no Brasil podem levar a vieses A despeito das iniciativas adotadas para
melhoria da cobertura do registro de oacutebitos e da qualidade das informaccedilotildees sobre causas de
morte no paiacutes observam-se diferenciais significativos entre as regiotildees e uma proporccedilatildeo natildeo
despreziacutevel de oacutebitos com causa de morte classificada como mal definida66 No presente
estudo para equacionar esta questatildeo foram selecionados municiacutepios a partir de criteacuterios
relacionados agrave qualidade da informaccedilatildeo Cabe salientar que os municiacutepios selecionados se
concentraram nas regiotildees mais desenvolvidas do paiacutes ndash Sul e Sudeste com limitaccedilatildeo na
captaccedilatildeo das especificidades regionais existentes Entretanto a populaccedilatildeo residente nestes
municiacutepios correspondia a um terccedilo da populaccedilatildeo brasileira e essas localidades jaacute assumiram
toda a responsabilidade com a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede conforme estabelecido pelo SUS
Em segundo lugar estudos que visam analisar o impacto da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos indicadores
de sauacutede natildeo podem prescindir de considerar que qualquer resultado na condiccedilatildeo de sauacutede
depende tambeacutem de determinantes externos agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede Neste aspecto o desenho
metodoloacutegico do estudo foi construiacutedo de modo a controlar possiacuteveis fatores de confusatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2004 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004
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relacionados a caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicos da populaccedilatildeo analisada As
anaacutelises de associaccedilatildeo realizadas permitiram identificar as variaacuteveis significativas nos
diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis e foram suficientemente claras ao indicar que a
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil pode explicar em parte a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis Assim apesar de ser difiacutecil discriminar os efeitos da atenccedilatildeo
agrave sauacutede de outras influecircncias na mortalidade os resultados sugerem que de uma visatildeo
contemporacircnea da mortalidade o impacto da atenccedilatildeo meacutedica pode ser significativo
Portanto o presente estudo pretendeu analisar a mortalidade evitaacutevel no Brasil procurando
avaliar se sua evoluccedilatildeo deveu-se a fatores assistenciais Foi uma estrateacutegia compatiacutevel com
uma avaliaccedilatildeo de plausibilidade cujo objetivo eacute avaliar se os objetivos de uma intervenccedilatildeo
foram alcanccedilados devido agrave exposiccedilatildeo a mesma73 Foram delineadas algumas consideraccedilotildees
sobre os desdobramentos potenciais dos estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis como um
indicador indireto da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
Primeiramente ao avaliar os resultados encontrados eacute possiacutevel identificar questotildees que
mereciam uma maior atenccedilatildeo a partir da anaacutelise das variaccedilotildees e diferenciais existentes nas
taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis A anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode
contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas
visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral Neste
sentido estudos de mortalidade devem buscar maior especificidade na seleccedilatildeo de causas de
modo a identificar aquelas patologias com maior potencial de interferecircncia pela atenccedilatildeo agrave
sauacutede A inclusatildeo de variaacuteveis como idade gravidade e outros indicadores podem auxiliar na
anaacutelise do perfil de mortalidade Com base nestas constataccedilotildees a investigaccedilatildeo deve partir
para outra fase que envolve uma avaliaccedilatildeo em profundidade de como os sistemas abordam as
questotildees identificadas no primeiro momento8
Desta forma chega-se a uma questatildeo da maior importacircncia nas avaliaccedilotildees de sistemas de
sauacutede como enfrentar os problemas das desigualdades em sauacutede Em princiacutepio as diferenccedilas
7 Habicht JP Victora CG Vaughan JP Evaluation designs for adequacy plausibility and probability of public heath programme performance and impact International Journal of Epidemiology 1999 28 10-18 8 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
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em sauacutede podem ser combatidas por decisotildees poliacuteticas Assim governantes que pretendam
melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo devem incorporar avaliaccedilotildees e consideraccedilotildees sobre o impacto
na sauacutede das opccedilotildees realizadas no seu processo poliacutetico Alcanccedilar equidade pode ser
entendido como eliminar desvantagens atribuiacuteveis a fatores que extrapolam o controle
individual94 A decisatildeo poliacutetica sobre como favorecer determinadas accedilotildees de sauacutede visando
melhorias na condiccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo representa muito mais do que as opccedilotildees
pessoais sobre a sauacutede A abordagem da evitabilidade pode oferecer pistas relevantes sobre
quais intervenccedilotildees deveriam ser priorizadas e esta estrateacutegia pode significar um passo adiante
para compreender melhor quais satildeo as necessidades especiacuteficas das populaccedilotildees de modo
reduzir as desigualdades em sauacutede
9 Woodward A Kawachi I Why reduce health inequalities Journal Epidemiologic Community Health 2000
4923-929 5
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APEcircNDICE A
ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA PANAMERICANA DE SALUD
PUBLICA)
282 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007
Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil
Daisy Maria Xavier de Abreu1 Cibele Comini Ceacutesar 2
e Elisabeth Barboza Franccedila3
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas poratenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico a mortalidade por causas evitaacuteveis foi analisada em117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacute-veis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeomeacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as causas de morte evi-taacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacute-odos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que ser-viu como referencial para a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede) Utilizou-se um modelode regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e con-diccedilotildees socioeconocircmicasResultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas ida-des de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foimaior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos decausas evitaacuteveis estudados Observou-se que os homens apresentaram risco maior particular-mente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menorO niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto paraa doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causasevitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilosde sauacutede impulsionadas pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacute-gicos mortalidade
RESUMO
O interesse em avaliar o impacto dossistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre osniacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo foi im-pulsionado por Rutstein et al (1) que
identificaram grupos de causas deoacutebito relacionados agrave qualidade daatenccedilatildeo prestada Essa abordagem con-sidera que se o progresso tecnoloacutegico emeacutedico-cientiacutefico e o modelo assisten-cial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeoe o tratamento de doenccedilas evitaacuteveis odesenvolvimento desse tipo de doenccedila
Palavras-chave
Investigacioacuten original Original research
Abreu DMX Ceacutesar CC Franccedila EB Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e aimplementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil Rev Panam Salud Publica 200721(5)282ndash91
Como citar
1 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeoem Sauacutede Puacuteblica Enviar correspondecircncia paraesta autora no seguinte endereccedilo Av Alfredo Ba-lena 190 sala 9028 Santa Efigecircnia CEP 30130-100Belo Horizonte MG Brasil Tel +55-31-3248-9685e-mail dmxamedicinaufmgbr
2 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Instituto de Ciecircncias Exatas Departamento de Es-tatiacutestica Belo Horizonte (MG) Brasil
3 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Departamento de MedicinaPreventiva e Social Belo Horizonte (MG) Brasil
poderia natildeo ocorrer ou ser interrom-pido em estaacutegios menos avanccediladosDessa forma seria possiacutevel reduzir astaxas de morbidade hospitalar e demortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio doseacuteculo XXI a validade e a aplicabili-dade do conceito de mortalidade evitaacute-vel como uma medida de efeito daatenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradasem vaacuterios estudos conduzidos em pa-iacuteses desenvolvidos (2ndash7) Desde entatildeoverificou-se um crescimento do inte-resse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensu-raccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees temporaisregionais e socioeconocircmicas da mortali-dade por patologias que poderiam serevitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses es-tudos observa-se uma variabilidadenas metodologias aplicadas nos criteacute-rios de seleccedilatildeo de causas de morte e nasvariaacuteveis explicativas e de confusatildeo uti-lizadas (8) A definiccedilatildeo de quais causasde morte podem ser consideradas comoevitaacuteveis tem se modificado no decorrerdo tempo em funccedilatildeo do desenvolvi-mento e da introduccedilatildeo de novas tecno-logias meacutedicas bem como dos objetivosdos estudos realizados (9)
Os trabalhos que abordam tendecircn-cias temporais sugerem que a reduccedilatildeonos niacuteveis de mortalidade por causasevitaacuteveis pode ser explicada pelomenos em parte pelo aumento da efe-tividade dos serviccedilos de sauacutede (10ndash12)O ritmo de decliacutenio pode tambeacutemestar relacionado com a introduccedilatildeo deuma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeomeacutedica (13) Outros estudos compara-tivos tecircm indicado que variaccedilotildees re-gionais existentes na mortalidadepodem estar relacionadas ao acesso agraveassistecircncia que reflete as condiccedilotildees so-cioeconocircmicas da populaccedilatildeo (2 3 1415) As melhorias na oferta e no acessoa serviccedilos de sauacutede de qualidade tive-ram impacto em vaacuterios paiacuteses duranteos anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo damortalidade de crianccedilas de adultosem algumas faixas etaacuterias e de mulhe-res em idades mais avanccediladas (8)
No Brasil a anaacutelise de causas evitaacute-veis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacutepouco desenvolvida (16 17) O criteacuteriode evitabilidade da mortalidade base-ado na classificaccedilatildeo de Rutstein et al(1) vem sendo explorado na maioria
das vezes em estudos sobre mortali-dade infantil e perinatal (18-20) Entre-tanto a abordagem da mortalidadeevitaacutevel na realidade brasileira setorna pertinente em virtude dospadrotildees de morbi-mortalidade vigen-tes que exigem respostas das poliacuteticaspuacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveisde atenccedilatildeo Ainda persistem signifi-cativas diferenccedilas entre regiotildees e mu-niciacutepios brasileiros tanto na distri-buiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave sauacutedequanto no acesso da populaccedilatildeo aosserviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas serefletem na sauacutede da populaccedilatildeo e re-percutem nos niacuteveis e na estrutura damortalidade mantendo ampliando oureduzindo os diferenciais regionais esociais (21 22) Portanto as poliacuteticasde sauacutede devem ser capazes de enfren-tar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiroapresenta como um de seus principaisobjetivos alterar a situaccedilatildeo de desigual-dade na oferta de serviccedilos de sauacutede agravepopulaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi engen-drada a partir de um longo processo cu-mulativo de transformaccedilotildees poliacuteticasmais amplas incrementadas na deacutecadade 1980 (23) Vaacuterias propostas de orga-nizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede antecede-ram e orientaram o modelo consubstan-ciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede(SUS) Esse sistema buscou organizaruma rede assistencial que possibilitasseo acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildeese serviccedilos de sauacutede com um modelobaseado na regionalizaccedilatildeo e hierarqui-zaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo deatividades preventivas e no desenvolvi-mento de mecanismos de participaccedilatildeoda comunidade (24) O processo de mu-danccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990com atos normativos e administrativosque procuraram garantir a acessibili-dade da populaccedilatildeo aos serviccedilos desauacutede com repercus-satildeo nos indicado-res de sauacutede da populaccedilatildeo (25)
Nesse contexto justifica-se o desen-volvimento de estudos para identificaras implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorri-das a partir da implementaccedilatildeo do SUSpara a sauacutede da populaccedilatildeo brasileiraAo se ampliar o acesso aos serviccedilos desauacutede seria esperada uma reduccedilatildeonas causas de morte evitaacuteveis por
atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o pre-sente trabalho teve como objetivo ana-lisar a mortalidade por causas evitaacute-veis em municiacutepios brasileiros noperiacuteodo de 1983 a 2002 relacionando-acom o processo de reorganizaccedilatildeo dosistema de sauacutede brasileiro
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja uni-dade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foraminvestigados os oacutebitos por causas evi-taacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Afonte de dados para oacutebitos foi o Sis-tema de Informaccedilotildees sobre Mortali-dade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede Asestimativas populacionais foram obti-das junto ao Instituto Brasileiro deGeografia e Estatiacutestica (IBGE) Osdados foram processados pelo pro-grama Tabwin 32 com programaccedilatildeodos arquivos de conversatildeo e defini-ccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e cau-sas selecionadas (baseadas na NonaRevisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacionalde Doenccedilas CID-9 para os anos de1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a2002) Considerando-se que o uso deduas versotildees da CID poderia represen-tar um problema para a anaacutelise daevoluccedilatildeo da mortalidade por causas(8 26) a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveisbaseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitoso que garantiu que as mesmas patolo-gias fossem incluiacutedas na classificaccedilatildeode causas evitaacuteveis utilizada
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de quali-dade das informaccedilotildees de oacutebitos aindaexistentes no Brasil (27ndash29) foram defi-nidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeopara seleccedilatildeo dos municiacutepios deste es-tudo populaccedilatildeo maior do que 100 milhabitantes populaccedilatildeo urbana maior doque 90 desvio meacutedio da taxa geral demortalidade (DTGM) menor do que10 porcentagem de causas mal defi-nidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-seao fato de que municiacutepios maiores emais urbanizados dispotildeem de melho-
Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007 283
Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
284 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007
Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
res condiccedilotildees em termos da oferta deserviccedilos de sauacutede e melhor qualidadenas informaccedilotildees Quanto ao DTGMvalores menores do que 10 indicammaior estabilidade das taxas com con-trole de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesti-cas Aleacutem desses um dos indicadoresclaacutessicos da qualidade das infor-maccedilotildees sobre mortalidade eacute a pro-porccedilatildeo de oacutebitos atribuiacutedos a causasmal definidas que deve ser menor doque 10 (26)
A partir desses criteacuterios foram in-cluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros Agrande maioria encontra-se nas regiotildeesSudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios res-pectivamente o que representa cercade 92 dos 117 municiacutepios) com pou-cos municiacutepios localizados no Nor-
deste e Centro-Oeste (cinco e quatromuniciacutepios respectivamente) Ne-nhum municiacutepio da Regiatildeo Norte foiselecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis deoacutebito considerou-se a revisatildeo das clas-sificaccedilotildees de causas evitaacuteveis realizadapor Nolte e McKee (8) e as propostasde Simonato et al (30) e Tobias e Jack-son (31) Esta uacuteltima ampliou e qualifi-cou as classificaccedilotildees desenvolvidaspor Charlton et al (2) e Mackenbach etal (12) Foi construiacuteda uma tipologiaadaptada de causas evitaacuteveis com trecircsgrupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedopelas causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce incluindo causasde morte para as quais haacute evidecircnciasde que cuidados meacutedicos preventivospodem postergar ou impedir o avanccediloda doenccedila (neoplasmas de mamauacutetero pele dentre outras) ou a re-correcircncia dos eventos (acidente vascu-lar cerebral por exemplo) O segundogrupo foi composto por causas consi-deradas evitaacuteveis por melhoria no tra-tamento e na atenccedilatildeo meacutedica Nestegrupamento foram incluiacutedas porexemplo as infecccedilotildees intestinais cujamortalidade eacute altamente afetada portratamento com antibioacuteticos e vaci-naccedilatildeo Tambeacutem fazem parte destegrupo em virtude da sua evitabilidade
TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas Idade (anos) CID 9b CID 10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoceNeoplasma maligno do coacutelon e reto 0 a 74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0 a 74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0 a 74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 a 74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 a 44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0 a 74 240-246 E00-E07Diabetes melito 0 a 74 250 E10-E14Epilepsia 0 a 74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0 a 74 430-438 I60-I69Influenza 0 a 74 487 J10-J11Pneumonia 0 a 74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0 a 74 600 N40
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0 a 14 001-009 A00-A09Tuberculose 0 a 74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 0 a 74 032 037 045 A36 A35A80Coqueluche 0 a 14 033 A37Septicemia 0 a 74 38 A40-A41Sarampo 1 a 14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0 a 74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0 a 74 201 C81Leucemia 0 a 74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0 a 74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0 a 74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 1 a 14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99Uacutelcera peacuteptica 0 a 74 531-533 K25-K27Apendicite 0 a 74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0 a 74 550-553 K40-K46Colelitiacutease e colecistite 0 a 74 574-5751 K80-K81Nefrite e nefrose 0 a 74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27Mortalidade materna 0 a 74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0 a 74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0 a 74 E870-E876 E878-E879 Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0 a 74 410-414 I20-I25
a Seleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al (30) Tobias e Jackson (31) e Nolte e McKee (8)b Nona revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1983 a 1992)c Deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1993 a 2002)
por intervenccedilotildees meacutedicas e ciruacutergicasas doenccedilas hipertensivas a uacutelcera peacutep-tica a apendicite e a complicaccedilotildees dagravidez e do parto A mortalidade poressas causas estaacute relacionada com umacomplexa articulaccedilatildeo no interior do sis-tema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutes-tico acurado acesso a serviccedilos especia-lizados e adequada atenccedilatildeo meacutedica eciruacutergica (30) Assim no segundogrupo foram incluiacutedas causas para asquais as taxas de mortalidade podemser significativamente reduzidas portratamento meacutedico e ciruacutergico exis-tente mesmo quando o processo dadoenccedila esteja totalmente desenvolvidoO terceiro grupo correspondeu agravedoenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo conside-rada em separado devido ao seu pesorelativo na mortalidade geral Aleacutemdisso natildeo haacute consenso sobre qual eacute otipo de intervenccedilatildeo meacutedica que priori-tariamente tem impacto na ocorrecircnciadessa doenccedila (8)
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacute-veis procurou abarcar diferentes tiposde atenccedilatildeo agrave sauacutede Na escolha dascausas foram excluiacutedas aquelas para asquais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre forado controle direto do sistema de sauacutedeincluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeoprimaacuteria conforme proposto porCharlton et al (2) e por Mackenbach et al (12) Foram observados ainda osgrupos etaacuterios para os quais cada pato-logia pode ser classificada como poten-cialmente evitaacutevel A idade limite con-siderada para a maioria das causas foi74 anos (tabela 1) tendo em vista astendecircncias de aumento da esperanccedilade vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na pos-sibilidade de intervenccedilatildeo visando a re-duccedilatildeo das taxas de mortalidade acimadessa faixa etaacuteria (8)
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas ascausas perinatais por falta de dadosdisponiacuteveis sobre nascidos vivos paraanos anteriores a 1994 Sabe-se que oenfoque da evitabilidade eacute recomen-dado para esses oacutebitos dado que boaparte deles especialmente em paiacutesesem desenvolvimento poderia ser evi-tada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao receacutem-nascido (2032) No Brasil jaacute existe uma discussatildeosobre o tema no sentido de se elaboraruma classificaccedilatildeo que possa ser utili-
zada para esse grupo etaacuterio em espe-cial e para as demais idades (33)
Foram selecionadas as seguintes va-riaacuteveis socioeconocircmicas percentual depessoas com idade igual ou maior doque 25 anos e 12 anos ou mais de es-tudo percentual de pessoas com idadeigual ou maior do que 25 anos e menosde 4 anos de estudo razatildeo entre arenda meacutedia dos 10 mais ricos e ados 40 mais pobres (medida do graude desigualdade na distribuiccedilatildeo de in-diviacuteduos segundo a renda domiciliarper capita) iacutendice de Gini renda per ca-pita e esperanccedila de vida ao nascer Asvariaacuteveis socioeconocircmicas foram obti-das do Atlas do Desenvolvimento Hu-mano no Brasil com indicadores paraos anos de 1991 e 2000 disponiacuteveis pormuniciacutepio Esses anos correspondemaos dois uacuteltimos censos demograacuteficosbrasileiros (34)
Como foram utilizadas variaacuteveis so-cioeconocircmicas possivelmente correla-cionadas e para evitar problemas deestimaccedilatildeo do modelo foi aplicada ateacutecnica de anaacutelise fatorial para criaccedilatildeode novos indicadores socioeconocircm-icos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos das variaacuteveis foramgerados dois fatores que explicavam68 da variaccedilatildeo observada nas variaacute-veis originais O primeiro fator apre-sentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveisiacutendice de Gini e razatildeo entre a rendameacutedia dos 10 mais ricos e dos 40mais pobres e recebeu o nome de ldquode-sigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator eraaltamente correlacionado com as va-riaacuteveis percentual de pessoas comidade igual ou maior do que 25 anos e12 anos ou mais de estudo percentualde pessoas com idade igual ou maiordo que 25 anos e menos de 4 anos deestudo e renda per capita e foi denomi-nado ldquoniacutevel socioeconocircmicordquo (NSE) Aquestatildeo da raccedilaetnia natildeo foi intro-duzida no modelo de anaacutelise por pro-blemas de qualidade da informaccedilatildeodisponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores deconfusatildeo foram consideradas ainda asvariaacuteveis sexo faixa etaacuteria (divididaem 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo geograacuteficabrasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por cau-sas foi considerado o nuacutemero de oacutebi-tos por grupo de causas evitaacuteveis noperiacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculodas taxas de mortalidade padroni-zadas por idade foi utilizada comodistribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a popu-laccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa escolhabaseou-se na consideraccedilatildeo de que apopulaccedilatildeo brasileira nesse ano poderiarepresentar uma meacutedia razoaacutevel dasdistribuiccedilotildees etaacuterias proporcionaisexistentes no paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram rea-lizadas inicialmente atraveacutes do mo-delo de regressatildeo de Poisson Na apli-caccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-seigualdade entre a meacutedia e a variacircnciaEntretanto quando a variabilidade eacutemaior do que a meacutedia considera-seque haacute sobredispersatildeo ou seja a supo-siccedilatildeo baacutesica do modelo mdash de igual-dade entre a meacutedia e a variacircncia mdash natildeoeacute vaacutelida (35) Uma alternativa nessecaso eacute o modelo binomial negativoque considera a sobredispersatildeo comoresultado de uma heterogeneidadenatildeo observada O modelo binomial ne-gativo oferece como paracircmetro a razatildeode taxas de incidecircncia (incidence rateratio IRR) da mesma forma que o mo-delo de Poisson O IRR indica qual foia alteraccedilatildeo na incidecircncia (expressa em) associada ao acreacutescimo unitaacuterio navariaacutevel explicativa em anaacutelise comtodas as outras variaacuteveis do modelomantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveisexplicativas considerados foram ajus-tados o modelo de Poisson e o modelobinomial negativo e atraveacutes do testeda razatildeo de verossimilhanccedila verificou-se a significacircncia do paracircmetro indica-tivo de heterogeneidade natildeo obser-vada (α) Em todos os casos a hipoacutetesede nulidade do paracircmetro α foi rejei-tada Dessa forma a anaacutelise final foirealizada atraveacutes do modelo binomialnegativo que foi ajustado para identi-ficar mudanccedilas no niacutevel e na variaccedilatildeoda mortalidade evitaacutevel A variaacutevelresposta foi o nuacutemero de oacutebitos se-gundo as causas evitaacuteveis seleciona-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
das As variaacuteveis explicativas selecio-nadas foram periacuteodo (1983 a 1992 e1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da popu-laccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeobrasileira e condiccedilotildees socioeconocircmi-cas O criteacuterio de significacircncia adotadofoi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos refletea hipoacutetese de que a mortalidade porcausas evitaacuteveis pode ter sido afetadapelas mudanccedilas operadas no sistemade sauacutede em determinados momentosFoi considerada como marcador dessasmudanccedilas a introduccedilatildeo de normas queredefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilosde sauacutede (25) ou seja portarias do Mi-nisteacuterio da Sauacutede que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicaspara o processo de descentralizaccedilatildeo daspoliacuteticas de sauacutede A Norma Operacio-nal SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS0193) pode ser considerada como re-ferencial do processo de implantaccedilatildeodo SUS na medida em que procurousistematizar o processo de descentrali-zaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilosde sauacutede transferindo para os estadose municiacutepios as responsabilidades deoperacionalizaccedilatildeo do SUS antes con-centradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de0 a 74 anos de idade nos municiacutepiosselecionados Na populaccedilatildeo masculinaesses oacutebitos representaram 3251 dototal de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveisde 3 126 492 oacutebitos por todas as cau-sas) e na populaccedilatildeo feminina 4600(837 834 oacutebitos por causas evitaacuteveis de1 821 526 oacutebitos por todas as causas)(tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce responderam por4528 e 5584 do total de oacutebitos porcausas evitaacuteveis para homens e mu-lheres respectivamente Dentre essasas doenccedilas cerebrovasculares foram asmais frequumlentes em ambos os sexosAs causas evitaacuteveis por melhoria notratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foramresponsaacuteveis por cerca de um quartodos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mu-
lheres Nesse grupo de causas as doen-ccedilas hipertensivas foram as que tiverama maior participaccedilatildeo para ambos ossexos Jaacute a doenccedila isquecircmica do co-raccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dosoacutebitos masculinos e 1966 dos femi-ninos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas demortalidade entre os dois periacuteodos deanaacutelise observou-se que o risco foimaior para o periacuteodo de 1983 a 1992em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002para todos os grupos de causas evitaacute-veis O mesmo natildeo ocorreu com astaxas de morte por causas natildeo evitaacute-veis que se mantiveram praticamenteconstantes tanto para os homensquanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidadepode tambeacutem ser confirmada pela anaacute-lise da variaccedilatildeo percentual das taxaspadronizadas por idade para os gruposde causas evitaacuteveis nos dois periacuteodos(tabela 3) Os resultados indicaram quetanto para homens como para mulhe-res houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mor-talidade A variaccedilatildeo foi semelhantepara as causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo e mais evidente para as cau-sas evitaacuteveis por melhoria no trata-mento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores di-ferenccedilas entre homens e mulheres emtermos de niacuteveis de mortalidade foramobservadas para a doenccedila isquecircmica docoraccedilatildeo sendo que as taxas padroniza-das para as mulheres representarampraticamente a metade daquelas encon-tradas para os homens diferenccedila man-tida mesmo com o decliacutenio das taxas demortalidade por essa causa No tocanteagrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveisas taxas padronizadas apresentaramum pequeno aumento para os homens(variaccedilatildeo de 137) enquanto que paraas mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de531 No total das causas de morte oque se observou foi uma reduccedilatildeo nastaxas de mortalidade sendo essa re-duccedilatildeo um pouco maior para as mu-lheres (1611 contra 1048 para oshomens) Nota-se ainda que as taxaspadronizadas de mortalidade das mu-lheres representaram praticamente ametade das taxas dos homens para ascausas natildeo evitaacuteveis e para o total decausas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os re-sultados das anaacutelises de associaccedilatildeoentre a mortalidade para os grupos decausas evitaacuteveis e variaacuteveis explicati-vas selecionadas Para cada grupo decausas evitaacuteveis foi ajustado um mo-delo incluindo todas as variaacuteveis con-sideradas no estudo Atraveacutes dessemodelo foi possiacutevel identificar as va-riaacuteveis significativas nos diferentesgrupamentos de causas evitaacuteveis
A variaacutevel explicativa de maiorinteresse mdashperiacuteodo de anaacutelise (1983 a1992 e 1993 a 2002)mdash manteve-se sig-nificativa no modelo final (P lt 005)para os trecircs grupos de causas evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle dasituaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geo-graacutefica sexo e idade O risco de mortepor causas evitaacuteveis por diagnoacutestico etratamento precoce foi 3356 maiorno periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeoao periacuteodo de 1993 a 2002 Para osoacutebitos por causas evitaacuteveis por melho-ria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica orisco foi maior cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila is-quecircmica do coraccedilatildeo o risco foi maior2234 no primeiro periacuteodo (1983 a1992) comparativamente ao segundo(1993 a 2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou umaperformance de magnitude variadamas sempre no mesmo sentido o sexomasculino representou um risco maiorem relaccedilatildeo ao sexo feminino Os ho-mens tiveram um risco 1403 maiorpara as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento 3037maior para os oacutebitos por causas evitaacute-veis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maiorpara doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em re-laccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74anos) mostra um risco menor para asidades mais jovens (entre 0 e 14 anos e15 e 44 anos) Esse comportamento foiainda mais acentuado para os oacutebitospor doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeoregional (tomando a Regiatildeo Sul comoreferecircncia por ser uma das regiotildeescom melhores condiccedilotildees socioeconocirc-micas) apresentou tambeacutem situaccedilotildeesparticulares segundo o grupamento decausas evitaacuteveis analisado Essa variaacute-
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
vel soacute apresentou significacircncia esta-tiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo con-diccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)para os oacutebitos por doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo com todas as regiotildees apre-sentando risco menor em relaccedilatildeo agrave Re-giatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo ovalor do IRR encontrado para a RegiatildeoNordeste no caso das causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica mdash 4753 maior do que o riscode morte por esse grupo de causas naRegiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por cau-sas evitaacuteveis por diagnoacutestico e trata-mento precoce o risco foi 442 maiorpara o Sudeste quando comparadocom a Regiatildeo Sul
Dentre os dois fatores indicadoresde niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) oprimeiro foi significativo para os oacutebi-tos por causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica Dessa forma sendo NSE umavariaacutevel contiacutenua pode-se inferir quepara cada aumento neste fator houveuma reduccedilatildeo no risco de morte porcausas evitaacuteveis de aproximadamente8 para as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento e de 10para os oacutebitos por causas evitaacuteveis pormelhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacute-dica O fator D indicativo de desigual-dade social soacute natildeo apresentou efeito
significativo para os oacutebitos por causasevitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamentoEntretanto os limites do intervalo deconfianccedila de 95 apresentaram valo-res muito proacuteximos de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicamque houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis demortalidade por causas evitaacuteveis poratenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socio-econocircmico e de variaacuteveis demograacuteficasPara o grupamento de causas evitaacuteveis
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo o sexo Brasil 1983 a 2002
Homens Mulheres Total
Grupo de causas No a No a No a
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 460 200 4528 467 888 5584 928 088 5005Doenccedilas cerebrovasculares 232 262 2285 188 492 2250 420 754 2269Pneumonia 130 704 1286 83 655 998 214 359 1156Diabetes melito 66 545 655 78 142 933 144 687 780Neoplasma maligno da mama 166 002 61 855 738 62 021 334Neoplasma maligno do coacutelon e reto 20 923 206 22 721 271 43 644 235Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 000 24 297 290 24 297 131Epilepsia 5 517 054 2 956 035 8 473 046Neoplasma maligno da pele 2 245 022 1 086 013 3 331 018Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 000 2 548 030 2 548 014Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1 720 021 2 077 011Influenza 554 005 416 005 970 005Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 254 441 2504 205 215 2449 459 656 2479Doenccedilas hipertensivas 58 283 573 54 226 647 112 509 607Infecccedilotildees intestinais 35 311 347 27 432 327 62 743 338Tuberculose 38 113 375 13 395 160 51 508 278Septicemia 27 575 271 21 598 258 49 173 265Nefrite e nefrose 26 527 261 19 981 238 46 508 251Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 18 189 179 16 104 192 34 293 185Leucemia 15 304 151 12 896 154 28 200 152Uacutelcera peacuteptica 11 553 114 5 032 060 16 585 089Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 5 505 054 9 221 110 14 726 079Mortalidade materna 0 000 10 411 124 10 411 056Colelitiacutease e colecistite 2 837 028 3 962 047 6 799 037Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 3 273 032 2 719 032 5 992 032Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica
e atenccedilatildeo meacutedica 2 165 021 1 980 024 4 145 022Doenccedila de Hodgkin 2 449 024 1 532 018 3 981 021Heacuternia abdominal 1 766 017 1 785 021 3 551 019Apendicite 1 808 018 1 187 014 2 995 016Sarampo 957 009 852 010 1 809 010Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 1 156 011 646 008 1 802 010Neoplasma maligno do testiacuteculo 1 467 014 0 000 1 467 008Coqueluche 203 002 256 003 459 002
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301 690 2968 164 731 1966 466 421 2516Total de causas evitaacuteveis 1 016 331 10000 837 834 10000 1 854 165 10000Total de causas (inclusive evitaacuteveis) 3 126 492 ndash 1 821 526 ndash 4 948 018 ndash
Fonte Ministeacuterio da SauacutedeDATASUSSistema de Informaccedilotildees sobre Mortalidadea Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
por diagnoacutestico e tratamento precoce omaior risco no primeiro periacuteodo eacute indi-cativo de que na praacutetica a reorgani-zaccedilatildeo do sistema de sauacutede procurandopriorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter re-percutido sobre a incidecircncia de doenccedilasdiagnosticadas e tratadas precocementee em uacuteltima instacircncia sobre a mortali-dade por essas causas conforme suge-rido por outros estudos (3 36)
Cabe ressaltar que o processo de re-organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede noBrasil natildeo se iniciou em 1988 com a
criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidadeo resultado de um longo processo po-liacutetico para implementaccedilatildeo de pro-postas de conformaccedilatildeo de um modelopuacuteblico de atenccedilatildeo agrave sauacutede Em vir-tude da natureza complexidade eabrangecircncia das mudanccedilas institucio-nais poliacuteticas e operacionais em de-senvolvimento o SUS estaacute ainda su-jeito a aprimoramentos Todavia emque pese toda essa complexidade asmudanccedilas foram mais evidenciadasem diferentes instacircncias de estrutu-
raccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio dadeacutecada de 1990 (24 25 37) Assim eacutepossiacutevel pelo menos em parte credi-tar a essas mudanccedilas o processo dedescenso da mortalidade por causasevitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
A anaacutelise dos dados aqui apresenta-dos demonstrou ainda que no Brasilser do sexo masculino representou umrisco maior para qualquer um dos gru-pos de causas evitaacuteveis analisadossendo que no caso da doenccedila isquecirc-mica do coraccedilatildeo esse diferencial al-
TABELA 3 Distribuiccedilatildeo das taxas de mortalidade padronizadas por idade segundo o grupo de causas evitaacuteveis e o sexo Brasil 1983 a1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983 a 1993 a Razatildeo 1983 a 1993 a Razatildeo1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo 1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo
Grupos de causas (a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 ndash2466 9613 7593 127 ndash2101
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 ndash3129 4809 3316 145 ndash3105
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 ndash2149 3273 2602 126 ndash2050Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 ndash531Total de causas 67719 60625 112 ndash1048 37576 31523 119 ndash1611
a Taxa de mortalidade por 100 000 habitantes idade entre 0 e 74 anos
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis Brasil
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico Causas evitaacuteveis por melhoriae tratamento precoce no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Variaacuteveis IRRa (IC95) IRRa (IC95) IRRa (IC95)
Periacuteodo de anaacutelise1983 a 1992 1336b (1296 a 1377) 1272b (1234 a 1311) 1223b (1185 a 1277)1993 a 2002 1 1 1
SexoMasculino 1140b (1106 a 1176) 1304b (1265 a 1344) 2165b (2086 a 2247)Feminino 1 1 1
Idade0 a 14 anos 0027b (0026 a 0029) 0140b (0133 a 0147) 5E-05b (4E-05 a 6E-05)15 a 44 anos 0030b (0029 a 0031) 0063b (0061 a 0066) 0016b (0015 a 0017)45 a 64 anos 0272b (0265 a 0279) 0317b (0306 a 0328) 0261b (0251 a 0271)65 a 74 anos 1 1 1
RegiotildeesNordeste 1026 (0931 a 1130) 1475b (1270 a 1715) 0695b (0613 a 0788)Sudeste 1044b (1008 a 1081) 1183b (1143 a 1222) 0898b (0863 a 0934)Centro-Oeste 0903b (0837 a 0974) 1057 (0988 a 1131) 0730b (0648 a 0822)Sul 1 1 1
Niacutevel socioeconocircmicoc 0918b (0904 a 0932) 0901b (0888 a 0914) ndash ndashDesigualdaded ndash ndash 1039b (1019 a 1059) 0970e (0945 a 0995)
a IRR = razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio)b Significativo a 001 (P lt 001) c Variaacuteveis percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e menos de 4 anos de es-
tudo e renda per capita d Variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobrese Significativo a 005 (P lt 005)
canccedilou 11651 Em relaccedilatildeo agrave idadeobserva-se um risco menor para as po-pulaccedilotildees mais jovens para todos os gru-pos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agravesauacutede conforme esperado A locali-zaccedilatildeo geograacutefica tambeacutem foi significa-tiva com menor risco para a RegiatildeoSul uma das mais desenvolvidas doPaiacutes para as causas evitaacuteveis por diag-noacutestico e tratamento e para as causasevitaacuteveis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste ondeos riscos foram menores do que na Re-giatildeo Sul (considerada como regiatildeo dereferecircncia) foi exceccedilatildeo entretantoUma explicaccedilatildeo pode ser o fato de queum dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacute-lia) apresentava melhores indicadoressociais e de sauacutede os quais se distin-guiam da meacutedia regional A situaccedilatildeosocioeconocircmica expressa nos dois indi-cadores construiacutedos atraveacutes de anaacutelisefatorial mostrou uma menor influecircnciano comportamento da mortalidade evi-taacutevel possivelmente porque a proacutepriaseleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear emcriteacuterio de qualidade da informaccedilatildeo se-lecionou municiacutepios com condiccedilotildees so-cioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacute-vel inferir que a formulaccedilatildeo de tipolo-gias de causas de morte evitaacuteveis podecontribuir para a identificaccedilatildeo de fato-res que afetam a mortalidade Para a re-alidade brasileira em que haacute aindamarcantes diferenciais regionais e so-ciais expressos tambeacutem nos niacuteveis demortalidade esse tipo de abordagempermite analisar a mortalidade por cau-sas evitaacuteveis como indicador da quali-dade da assistecircncia de sauacutede Apesarde sua relevacircncia ainda satildeo poucos osestudos desenvolvidos no Brasil queutilizam esse indicador mais explo-rado em estudos da mortalidade infan-til e perinatal (16ndash18) Mesmo em ou-tros paiacuteses da Ameacuterica Latina tambeacutemsatildeo poucos os estudos nessa linha aabordagem da mortalidade evitaacuteveltem sido mais direcionada para outrasclassificaccedilotildees que estabelecem uma ca-tegorizaccedilatildeo das causas de morte se-gundo o grau de evitabilidade conside-rando tambeacutem causas passiacuteveis deserem evitadas atraveacutes de accedilotildees desauacutede puacuteblica e melhorias nas con-diccedilotildees de vida da populaccedilatildeo (38ndash40)
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelisesde mortalidade publicadas indicam umpadratildeo consistente de decliacutenio na mor-talidade evitaacutevel que se caracteriza poruma velocidade de queda mais acen-tuada do que a da mortalidade por ou-tras causas (3 8 41) Devido a essas mu-danccedilas existe uma tendecircncia de fortereduccedilatildeo da mortalidade proporcionalpor causas evitaacuteveis Os estudos su-gerem que pelo menos em parte o de-cliacutenio da mortalidade por causas evitaacute-veis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agravesauacutede (4 12ndash14 42ndash44) A qualidade daatenccedilatildeo estaacute relacionada a diferenteselementos relativos agrave estrutura organi-zacional do sistema de sauacutede agrave oferta eao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos re-sultados em termos do impacto na con-diccedilatildeo individual e coletiva de sauacutede(36) A relaccedilatildeo entre esses diferentescomponentes representa um importanterecurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees daqualidade da assistecircncia para mais aleacutemdas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildeesda mortalidade evitaacutevel Entretanto aanaacutelise da mortalidade por causas evitaacute-veis pode ser uacutetil para o planejamentode sauacutede considerando que oferece umindicador sensiacutevel para acompanhar osefeitos de poliacuteticas de sauacutede que preco-nizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramentoda atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave popu-laccedilatildeo (45) Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais elocais sejam capazes de identificar quaissatildeo as accedilotildees que devem ser priorizadasno sentido de aumentar a capacidaderesolutiva das intervenccedilotildees de sauacutedepara a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as dife-renccedilas de mortalidade podem pelomenos parcialmente ser explicadaspela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a in-cidecircncia pode ser alterada por inter-venccedilatildeo meacutedica variaccedilotildees na incidecircnciaindicam possiacuteveis variaccedilotildees na quali-dade do cuidado meacutedico (5) Poreacutem sepor um lado as diferenccedilas de tendecircnciana incidecircncia de causas evitaacuteveisdevem-se a diferenccedilas na efetividadede certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo etratamento) podem tambeacutem ser es-pontacircneas e devidas a outros fatoresque natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como porexemplo a raacutepida difusatildeo de estilos devida alternativos e mais saudaacuteveis (14)
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessasquestotildees eacute a necessidade de tornar maiscomplexa a capacidade para avaliar sis-temas de sauacutede valendo-se de dadosagregados de mortalidade Essa exigecircn-cia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo damortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo daextensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que seobserva uma tendecircncia de decliacutenio nastaxas de mortalidade por causas evitaacute-veis Nesse caso os estudos ecoloacutegicossatildeo indicados pois permitem analisar oimpacto de variaacuteveis de contexto quenatildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel in-dividual Da perspectiva da sauacutede puacute-blica a abordagem ecoloacutegica pode serde grande interesse considerando-se anecessidade de avaliar os efeitos daspoliacuteticas de sauacutede (46)
Por outro lado deve-se considerarainda que os estudos de mortalidadepor causas evitaacuteveis podem apresentardiferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias emrazatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas es-tudadas Uma tipologia de causas evitaacute-veis eacute sempre determinada pelos propoacute-sitos da anaacutelise Deve ficar claro queessa escolha vai influenciar os resulta-dos encontrados (9) Portanto no es-tudo realizado eacute importante considerarque na seleccedilatildeo de causas de morteforam identificados aqueles grupos decausas que podem ser consideradoscomo mais suscetiacuteveis a diferentes tiposde atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o in-teresse em analisar o impacto das mu-danccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo eoferta de serviccedilos de sauacutede no BrasilDeve-se ter claro que essa seleccedilatildeo natildeoesgota todas as causas de morte que po-deriam tambeacutem ser consideradas comoevitaacuteveis bem como contempla causasque sofrem a influecircncia de outras inter-venccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises demortalidade por causas no Brasil jaacute evi-denciada em outros estudos (29) re-fere-se ao sub-registro de oacutebitos queainda persiste como um problema im-portante em um grande nuacutemero demuniciacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepiosdeste estudo os indicadores de quali-dade da informaccedilatildeo (menos de 10 decausas mal definidas por exemplo)foram aplicados desde o periacuteodo do es-tudo (1983 a 1985) quando os sistemasde informaccedilatildeo provavelmente apresen-
Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007 289
Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
290 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007
Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
tavam maior grau de sub-registro Emanos recentes muitos esforccedilos tecircm sidodesenvolvidos no sentido de produzirestatiacutesticas oficiais de boa qualidadereduzindo o sub-registro de oacutebitos eaprimorando a classificaccedilatildeo de causasbaacutesicas nas declaraccedilotildees de oacutebitos (47)Esse eacute um aspecto a ser consideradopois informaccedilotildees de boa qualidade mi-nimizam os vieses que podem ser intro-duzidos na anaacutelise pela variabilidadede coacutedigos de causas devido a mu-danccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8)e tambeacutem por problemas no registro decausas para populaccedilotildees mais velhassujeitas a apresentar em maior graucausas muacuteltiplas de morte (26)
A partir dos criteacuterios adotados fo-ram selecionados somente 117 municiacute-pios brasileiros Desses a grande maio-ria estaacute localizada no Sudeste e Sul Porum lado esse eacute um desafio para as anaacute-lises de mortalidade uma vez que ouniverso de estudo muitas vezes natildeopermite captar as especificidades regio-nais existentes e por si soacute jaacute remete aproblemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede Mas poroutro lado os municiacutepios selecionadosdetecircm um terccedilo da populaccedilatildeo brasi-
leiramdashcerca de 33 do total segundo o censo demograacutefico de 2000 Aomesmo tempo satildeo aqueles onde a reor-ganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede maisavanccedilou pois cerca de 70 deles jaacute seencontravam em junho de 2005 em umestaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos desauacutede era de responsabilidade do mu-niciacutepio que recebia o total de recursosfederais programados para o custeio daassistecircncia em seu territoacuterio (48)
Assim pressupondo que conformeargumenta Chackiel (49) nenhuma in-formaccedilatildeo sobre mortalidade eacute total-mente despreziacutevel desde que se co-nheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba oque se pode esperar dela a anaacutelise damortalidade por causas evitaacuteveis podeser relevante na discussatildeo sobre a apli-cabilidade desse indicador para ava-liar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedicaprestada Os resultados deste estudosugerem que o decliacutenio da mortali-dade por causas evitaacuteveis no Brasilentre 1983 e 2002 pode ser creditadoem parte agraves mudanccedilas na oferta e noacesso a serviccedilos de sauacutede Entretantoo peso relativamente expressivo dascausas evitaacuteveis no total de oacutebitos e os
niacuteveis das taxas de mortalidade poressas causas no Brasil podem ser umindicativo de que o sistema de sauacutedeainda natildeo eacute suficientemente capaz deenfrentar essa questatildeo em consonacircn-cia com os resultados do estudo reali-zado na Inglaterra nos anos 1970 (2)
Cabe ressaltar ainda a persistecircnciade aspectos natildeo esclarecidos relacio-nados possivelmente com diferenciaisregionais e socioeconocircmicos na morta-lidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidadeno acesso aos serviccedilos de sauacutede deveser entatildeo abordada tendo em vistaque pode ser um dos fatores explicati-vos para as variaccedilotildees existentes namortalidade por causas evitaacuteveis entreas regiotildees e os grupos sociais Estudosnessa direccedilatildeo podem revelar novosparacircmetros para avaliar a importacircnciada atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mor-talidade evitaacutevel no Brasil
Agradecimento O presente estudofoi parcialmente financiado pela Fun-daccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Es-tado de Minas Gerais (processo ndeg CDS162498)
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Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that areavoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health caresystem between 1983 and 2002Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities ofBrazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three(1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with im-provements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart diseaseTo evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the healthcare system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the opera-tional guideline that served as the reference for the organization of the Unified HealthSystem (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlledfor sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years olddied from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysisshowed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality washigher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respectto ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomiclevel reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortalityfrom the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to thechanges in the availability of and access to health services brought about by the reorga-nization of the Brazilian health care system
Health care reform health services research mortality cause of death risk factorsBrazil
ABSTRACT
The relationship betweendeaths that are avoidable withadequate health care and theimplementation of the Unified
Health System in Brazil
Key words
108
ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO
109
- arqadoc
-
- DAISY MARIA XAVIER DE ABREU
-
- Orientadora Profa Elisabeth Barboza Franccedila
- Belo Horizonte MG
- 2007
-
- UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
- FACULDADE DE MEDICINA
- PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
-
- BANCA EXAMINADORA
- SUMAacuteRIO
-
- 1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
-
- arqbdoc
- arqcdoc
-
- RESUMO
- Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina
-
- ABSTRACT
- INTRODUCcedilAtildeO
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
-
- AGRADECIMENTOS
-
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
- arqddoc
- arqedoc
-
- RESUMO(
- Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002
- Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitos
- Definiccedilatildeo da amostra
-
- Variaacuteveis selecionadas
-
- Anaacutelise dos dados
-
- arqfdoc
-
- RECIBO
- RECIBO
-
- VALOR DA REMUNERACcedilAtildeO R$ 37566
-
- IDENTIFICACcedilAtildeO DO PRESTADOR DE SERVICcedilO
- Nome Daisy Maria Xavier de Abreu
- Profissatildeo Socioacuteloga Mestre em DemografiaDoutoranda em Sauacutede Puacuteblica
- Endereccedilo Rua dos Timbiras 261 apto 1502
- CEP 30140-060
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-705420
- CPF 27477746604
- Passaporte (ser for estrangeiro)
- TESTEMUNHAS
- Nome Juacutenia Barbosa Reis
- Endereccedilo Rua Caraccedila 1054 - Serra
- CEP 30220-260
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- CPF 067233041-16
- Identidade MG 12086826
- Assinatura
- Nome Deise Campos Cardoso Afonso
- Endereccedilo Rua Sabino Barroso 83 apto 202
- CEP 30310-200
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-563709
- CPF 311063316-72
- Assinatura
- ASSINATURAS
- Atesto que os serviccedilos constantes do por ser verdade firmo recibo
-
- arqgdoc
-
- INTRODUCcedilAtildeO
-
- AGRADECIMENTOS
-
- arqhdoc
- arqidoc
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-
- arqjdoc
- arqkpdf
- arqldoc
- ADPA9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPBDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
- O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
-
- Objetivo Geral
-
- ADPC9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPDDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
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BANCA EXAMINADORA
Profa Deacutebora Carvalho Malta (Ministeacuterio da Sauacutede) Prof Luis Patriacutecio Ortiz Flores (Fundaccedilatildeo SEADE) Profa Ignez Helena Oliva Peacuterpetuo (UFMG) Profa Maria da Conceiccedilatildeo Juste Werneck Cortes (UFMG) Profa Elisabeth Barboza Franccedila (UFMG ndash Orientadora) Profa Cibele Comini Ceacutesar (UFMG ndash Co-orientadora) Dra Socircnia Lansky (PBH)
Membros suplentes
Profa Sandhi Maria Barreto (UFMG)
ldquoPorque o tempo eacute uma invenccedilatildeo da morte natildeo o conhece a vida - a verdadeira - em que basta um momento de poesia para nos dar a eternidade inteira
Maacuterio Quintana (A Cor do Invisiacutevel 1989)
Dedico este trabalho aos meus pais Nelson (in memoriam) e Gracinda
ao meu filho Andreacute e agrave Antocircnio com todo o meu amor
AGRADECIMENTOS
Este trabalho deve muito a vaacuterias pessoas e instituiccedilotildees dentre as quais eu gostaria de
agradecer especialmente
Agrave Profa Elisabeth Barboza Franccedila minha orientadora com quem eu tenho tido a grata
oportunidade de compartilhar ideacuteias projetos duacutevidas e esperanccedilas e que foi a pessoa que
acreditou desde o primeiro momento na minha capacidade de trabalho me impulsionando
para realizar o doutorado Sua disponibilidade e forma exigente criacutetica e criativa de discutir
as ideacuteias apresentadas creio que deram norte a este trabalho facilitando o alcance de seus
objetivos Sou muito grata por sua generosidade e sua amizade principalmente Pela alegria
de trabalharmos juntas toda a minha amizade respeito e admiraccedilatildeo
Agrave Profa Cibele Comini Ceacutesar minha co-orientadora por seu apoio e colaboraccedilatildeo para que o
estudo aprimorasse em seus componentes metodoloacutegicos e analiacuteticos Poder contar com sua
participaccedilatildeo superou em muito os aspectos formais da tarefa de orientar Por ser uma
interlocutora amiga paciente e disposta a oferecer estiacutemulos registro aqui todo o meu
reconhecimento e gratidatildeo
Aos profs Mark Drew Guimaratildees e Henrique Guerra que me ofereceram durante o exame de
qualificaccedilatildeo sugestotildees e criacuteticas fundamentais para avanccedilar na conduccedilatildeo do estudo
Aos professores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG que pela sua
capacidade e conhecimento me proporcionaram durante o doutorado uma base
qualitativamente rica para desenvolver meus estudos
Ao Nuacutecleo de Estudos em Sauacutede Coletiva ndash NESCONUFMG que atraveacutes de sua
coordenaccedilatildeo e colegas apoiou-me no sentido de ingressar e concluir minha formaccedilatildeo em
Epidemiologia Agradeccedilo especialmente agrave Profa Soraya Almeida Belisaacuterio pelo estiacutemulo
amizade e confianccedila e minhas colegas e amigas Maacutercia Maria Pereira Leite Ribeiro e Suzana
Maria Moraes Miranda pelo carinho e solidariedade
Agrave UFMG por me permitir estar agrave disposiccedilatildeo do doutorado o que foi fundamental para a
conclusatildeo dos creacuteditos e para a elaboraccedilatildeo da tese
Agrave CAPES por me conceder uma bolsa de estaacutegio de doutorado no exterior por quatro meses
que possibilitou desenvolver estudos com grupo de pesquisa da School of Population Health
da University of Queensland (Austraacutelia) A experiecircncia no exterior foi altamente proveitosa e
expresso meus agradecimentos ao Prof Alan Lopez por seu interesse ao Dr Chalapati Rao
por seu estiacutemulo e agrave Sra Patriacutecia Sharkey por seu cuidadoso apoio para tornar a minha estadia
em Brisbane muito mais agradaacutevel
Aos meus colegas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica que compartilharam
comigo ansiedades anguacutestias alegrias e conquistas especialmente Deise Campos Cardoso
Afonso Eliane de Freitas Drumond Lenice Harumi Ishitani Luana Giatti Gonccedilalves Maria
das Graccedilas Braga Ceccato e Roberto Ladeira Marini
Aos meus amigos (todos todos) que merecem o meu profundo agradecimento por seu
carinho paciecircncia e solidariedade em todos os momentos Agrave minha amiga Susete Franccedila um
registro especial por sempre me acolher com seu afeto e incentivo
Agrave Nina Rosa Artuzo Sanchez por me oferecer ajuda psicoloacutegica fundamental nessa fase de
vida tatildeo sujeita a oscilaccedilotildees emocionais
Agrave Rosimar Gonccedilalves de Souza agradeccedilo a dedicaccedilatildeo e interesse com que acompanha
minhas conquistas e atribulaccedilotildees e por me dar a alegria de curtir minha ldquoco-netardquo Isabella
Agrave minha famiacutelia minha sogra Maria da Conceiccedilatildeo cunhados e cunhadas sobrinhos e
sobrinhas tias ndash Antonieta em especial minha prima Nadma meus compadres e comadres e
meus queridos afilhados Bernardo Carolina Alice e Artur manifesto meu reconhecimento
por sua compreensatildeo e apoio
Ao meu filho Andreacute por quem eu procuro ser sempre uma pessoa melhor eu agradeccedilo com
todo o meu amor e carinho seu afeto e confianccedila
Ao meu querido companheiro Antocircnio que tem me presenteado com sua ternura estiacutemulo e
apoio incondicional e por tornar as coisas mais suaves e agradaacuteveis todo o meu amor e amor
Agrave minha matildee Gracinda pelo cuidado carinho amor por ser como eacute e por ter tido toda a
paciecircncia do mundo com uma filha muitas vezes ausente em uma fase na qual deveria estar
muito mais presente Minha matildee docemente saacutebia eu agradeccedilo por existir
Por fim gostaria de agradecer a quem utilizar essa tese de alguma forma pois eacute isso que move
um trabalho de pesquisa e o faz valer a pena
Resumo Objetivos Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Conforme apresentaccedilatildeo do trabalho em artigos cientiacuteficos os objetivos especiacuteficos foram realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1) analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo 2) identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3) Metodologia Para a revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis foram pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS No estudo sobre mortalidade evitaacutevel no Brasil foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios utilizando como fonte de dados o Sistema de Informaccedilatildeo de Mortalidade (SIM) do Departamento de Informaacutetica do SUS do Ministeacuterio da Sauacutede As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados Os estudos latino-americanos revisados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto infantil na Ameacuterica Latina Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis de confusatildeo selecionadas Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Este tipo de abordagem pode contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral
Abstract Objective To analyze the variations and differentials in avoidable mortality in Brazil This paper is presented as a series of scientific articles according to the specific objectives review of literature on avoidable mortality in Latin America (Article 1) analysis of the relationship between the occurrence of deaths avoidable through adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 (Article 2) identification of sex differentials in mortality rates by avoidable causes during the period 1983 to 2005 (Article 3) Methods The review focuses on literature published in peer-reviewed journals on Latin American empirical studies on avoidable mortality The main sources were MEDLINE - PubMed and LILACS In the study on avoidable mortality in Brazil deaths arising from avoidable causes were analyzed in 117 municipalities using the Mortality Information System (SIM) of Ministry of Health as a source The causes of avoidable death through adequate health care were divided into three groups (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease Mortality rates had been standardized by age using the Brazilian population of 1991 as age distribution standard A negative binomial regression model that controlled sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis The magnitude of the incidence of different groups of avoidable causes of death on life expectancy for men and women was evaluated by means of competitive risks Results The review of Latin American studies was enough to justify the importance of the analysis of trends and variations of avoidable mortality in this region The results indicated that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod after control of social economic and demographic variables Men presented a higher risk for all the three groups of avoidable causes according to the multivariate analysis Conclusions The results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality between 1983 and 2002 was partially due to changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system since the 1990s The analysis of the sex differentials of avoidable mortality represents a useful tool for monitoring the health situation for both sexes The avoidable mortality approach can help in the analysis of organization quality of and access to health services in Latin American countries Furthermore the analysis of causes of death avoidable through adequate health care can contribute to identify and propose actions for health that would have to be prioritized aimed at improving life conditions
SUMAacuteRIO
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
2 OBJETIVOS 19
3ARTIGO 120
31 INTRODUCcedilAtildeO 23
32 MATERIAIS E MEacuteTODOS 24
33 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 25
34 COMENTAacuteRIOS FINAIS 31
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 32
4 ARTIGO 2 44 41 INTRODUCcedilAtildeO 47
42 MATERIAIS E MEacuteTODOS 49
43 RESULTADOS 53
44 DISCUSSAtildeO 56
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 61
5 ARTIGO 3 69 51 INTRODUCcedilAtildeO 72
52 MATERIAIS E MEacuteTODOS 73
53 RESULTADOS 76
54 DISCUSSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 81
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 91
APEcircNDICE APEcircNDICE A ndash ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA
PANAMERICANA DE SALUD PUBLICA) 97
ANEXO ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO 108
12
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
13
CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
Para o senso comum parece claro que cuidados meacutedicos representam um importante recurso
para se ter uma boa qualidade de sauacutede Entretanto no meio cientiacutefico esta nem sempre foi
uma questatildeo consensual e tem suscitado duacutevidas Desde a discussatildeo provocada por Illich1 e
Mckeown2 sobre a reduzida contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo meacutedica ou ateacute mesmo sua maleacutefica
influecircncia na sauacutede da populaccedilatildeo o debate sobre o tema acarretou uma significativa produccedilatildeo
de investigaccedilotildees cientiacuteficas Foram realizados vaacuterios estudos a partir dos anos 80
principalmente nos paiacuteses desenvolvidos procurando demonstrar que a atenccedilatildeo meacutedica tem
impacto nos niacuteveis de sauacutede embora jaacute se reconheccedila que os argumentos de Mckeown por
exemplo satildeo pertinentes para o periacuteodo no qual foi avaliada a contribuiccedilatildeo de cuidados
meacutedicos curativos no decliacutenio da mortalidade ndash 1848-195434
Em virtude da expansatildeo do alcance e escopo dos serviccedilos de sauacutede nas uacuteltimas deacutecadas
cresceu o interesse em avaliar seu desempenho e identificar aacutereas que necessitariam de
melhoria Embora esforccedilos tenham sido empreendidos para desenvolver teacutecnicas para avaliar
estruturas e processos do cuidado a partir de modelos de avaliaccedilatildeo da qualidade de serviccedilos
de sauacutede5 meacutetodos para avaliar os resultados da sauacutede atribuiacutevel ao cuidado recebido se
mostraram mais imprecisos Persiste a necessidade de se investigar como os avanccedilos obtidos
nas praacuteticas meacutedicas podem resultar em melhoria da sauacutede para indiviacuteduos e populaccedilotildees bem
como compreender os fatores que explicam as variaccedilotildees geograacuteficas e sociais e identificar
estrateacutegias para reduzir a qualidade natildeo adequada do cuidado meacutedico6
1 Illich I A expropriaccedilatildeo da sauacutede nemesis da medicina 2ed Rio de Janeiro Nova Fronteira 1975 196p 2 Mckeown T The role of medicine dream mirage or nimesis London Nuffield Provincial Hospitals Trust 1976 180p 3 Mackenbach JP The contribution of medical care to mortality decline Mckeown revisited J Clin Epidemiol 1996 49(11) 1207-1213 4 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 5 Donabedian A Evaluating the quality of medical care Milbank Memorial Fund Quarterly 1966 44 166-203 6 Page A Tobias M Glover J Wright C Hetzel D Fisher E Australian and New Zealand Atlas of Avoidable Mortality Adelaide PHIDU University of Adelaide 2006 Disponiacutevel em [httpwwwpublichealthgovaupublicationsaustralian-and-new-zealand-atlas-of-avoidable-mortalityhtml] Acessado em 06092007
14
Uma forma de mensurar a qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede se baseia na ocorrecircncia de casos de
doenccedilas incapacidades desnecessaacuterias e mortes prematuras O meacutetodo eacute fundamentado na
premissa de que a eficaacutecia da atenccedilatildeo agrave sauacutede pode ser avaliada pela mortalidade ou
morbidade devida a certas condiccedilotildees que satildeo total ou substancialmente evitaacuteveis por
intervenccedilotildees meacutedicas adequadas e oportunas Essa proposta foi desenvolvida por Rutstein e
colaboradores65 do American Working Group on Preventable and Manageable Diseases
(1976) que identificaram grupamentos de patologias relacionadas agrave qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede criando o conceito de evento sentinela
A partir de entatildeo as anaacutelises publicadas sobre as mudanccedilas nos niacuteveis e padrotildees de
mortalidade por causas sugerem um padratildeo consistente de decliacutenio na mortalidade por causas
evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos que geralmente tem sido mais raacutepido do que a reduccedilatildeo da
mortalidade por outras causas7 Os achados indicam que o decliacutenio da mortalidade evitaacutevel
acelerou nas deacutecadas de 70 e 80 comparado com periacuteodos anteriores8 Essa tendecircncia foi
observada principalmente entre os paiacuteses industrializados ocidentais9 Mas queda similar
tambeacutem foi verificada em paiacuteses em desenvolvimento e paiacuteses da Europa central e oriental
embora apresentando taxas de descenso menores10 11
A mortalidade evitaacutevel apresenta-se entatildeo como um indicador de deficiecircncias potenciais na
atenccedilatildeo agrave sauacutede e altas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis podem ser consideradas
como um alerta de que satildeo necessaacuterios estudos mais aprofundados sobre a qualidade da
6 Rutstein DD Berenberg W Chalmers TC Child CG Fishman AP Perrin EB Measuring the quality of medical care A clinical method New England Journal of Medicine 1976 294(11) 582-588 7 Mackenbach JP Bouvier-Colle MH Jougla E ldquoAvoidablerdquo mortality and health services a review of aggregate data studies Journal of Epidemiology and Community Health 1990 44 106-111 8 Mackenbach JP Looman CW Kunst AE Habbema JD van der Maas PJ Post-1950 mortality trends and medical care gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical intervention in The Netherlands Social Science and Medicine 1988 27 889-894 9 Charlton JRH Velez R Some International Comparisons of Mortality Amenable to Medical Intervention British Medical Journal v 292 295-301 1986 10 Niti M Ng TP Temporal Trends and Ethnic Variantions in Amenable Mortality in Singapore 1965-1994 the Impact of Health Care in Transition International Journal of Epidemiology v 30 966-973 2001 11 Nolte E Scholz R Shkolnikov V McKee M The contribution of medical care to changing life expectancy in Germany and Poland Social Science and Medicine 2002 55 1905-1921
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atenccedilatildeo agrave sauacutede Se o progresso tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial forem
direcionados para a prevenccedilatildeo e tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento destas
doenccedilas pode natildeo ocorrer ou ser interrompido nos estaacutegios menos avanccedilados o que reduz as
taxas de morbidade e de mortalidade Qualquer situaccedilatildeo diferente desta pode indicar
problemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
A mortalidade evitaacutevel tambeacutem pode ser entendida como uma proxy da desigualdade no
acesso agrave sauacutede Uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da incidecircncia eou prevalecircncia de determinadas
doenccedilas ou uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da mortalidade em excesso ou prematura por causas
passiacuteveis de intervenccedilatildeo meacutedica podem ser indicativas de atenuaccedilatildeo das barreiras no acesso
aos serviccedilos de sauacutede Desta forma reformas de sistemas de sauacutede com o propoacutesito de
universalizar a cobertura dos serviccedilos de sauacutede podem contribuir para a melhoria da situaccedilatildeo
de sauacutede das populaccedilotildees com reflexos sobre os niacuteveis de mortalidade12
Ao analisar variaccedilotildees e diferenciais da mortalidade eacute preciso considerar que a realidade de
sauacutede de uma populaccedilatildeo eacute multifacetada refletindo uma intricada relaccedilatildeo de fatores soacutecio-
econocircmicos e poliacuteticos e fatores mais proximais como adoccedilatildeo de estilos de vida relacionados
a determinantes de sauacutede As tendecircncias recentes de transiccedilatildeo demograacutefica no Brasil com a
reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o aumento da expectativa de vida indicam uma mudanccedila
no perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Ressalta-se ainda que os padrotildees de morbi-
mortalidade vigentes exigem respostas do setor sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo No
caso brasileiro haacute evidecircncias que mudanccedilas na atenccedilatildeo agrave sauacutede associadas com a transiccedilatildeo
soacutecio-econocircmica experimentada nas uacuteltimas deacutecadas contribuiacuteram para a melhoria dos
indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo13
A reorganizaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil constitui-se em uma das
experiecircncias de poliacutetica puacuteblica mais desafiantes implementadas em um paiacutes em
12 Hisnarick JJ Coddington DA Measuring human betterment through avoidable mortality a case for universal healt care in the USA Health Policy 1995 349-19 13 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2006 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede no Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006
16
desenvolvimento No Brasil ao final dos anos 80 a poliacutetica nacional de atenccedilatildeo agrave sauacutede era
marcada pela ineficiecircncia da gestatildeo puacuteblica e pela baixa efetividade das accedilotildees no atendimento
das necessidades da populaccedilatildeo Atraveacutes de um amplo movimento de reforma sanitaacuteria foi
materializada uma tendecircncia de reconhecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede como um direito social
processo que se inicia no iniacutecio da deacutecada de 8014 A Constituiccedilatildeo de 1988 explicitou este
reconhecimento ao buscar assegurar o acesso universal agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e prevenccedilatildeo da sauacutede sem discriminaccedilatildeo de nenhum segmento da populaccedilatildeo em
virtude de diferenciais sociais resultante da heterogecircnea estrutura social brasileira Assim
entendia-se que a implantaccedilatildeo de um Sistema Uacutenico de Sauacutede o SUS se justificava pela
necessidade de melhorar a oferta de serviccedilos os indicadores de sauacutede e as condiccedilotildees de
acesso contribuindo para elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo brasileira15
Para enfrentar o desafio proposto o SUS se aparelhou de uma rede comandada pelo setor
puacuteblico valendo-se de um conjunto de normas operacionais nas quais foram estabelecidas
formas de financiamento e atribuiccedilotildees e competecircncias de cada niacutevel de governo com
presenccedila de prestadores puacuteblicos e privados de serviccedilo incumbidos de oferecer cobertura a
toda a populaccedilatildeo16
Entretanto a implementaccedilatildeo deste modelo assistencial tem se deparado ainda com
persistentes diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede17 A situaccedilatildeo de
sauacutede da populaccedilatildeo vai refletir estas diferenccedilas que repercutem nos niacuteveis e estrutura de
mortalidade reduzindo mantendo ou ampliando os diferenciais regionais e sociais Haacute
tambeacutem questotildees relacionadas ao comportamento de homens e mulheres frente aos problemas
de sauacutede que repercutem sobre os riscos de adoecer e morrer Cabe entatildeo aos gestores dos
serviccedilos de sauacutede e pesquisadores brasileiros abordar esses aspectos de modo a encontrar
14 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) princiacutepios e conquistas Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 15 Silva LPB Serviccedilos de Sauacutede o dilema do SUS na nova deacutecada Satildeo Paulo em Perspectiva 17(1) 69-85 2003 16 Cordeiro H Descentralizaccedilatildeo universalidade e equumlidade nas reformas da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 6(2)319-328 2001 17 Oliveira EXG Travassos C Carvalho MS Acesso agrave internaccedilatildeo hospitalar nos municiacutepios brasileiros em 2000 territoacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2004 20 Sup 2S298-S309
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estrateacutegias que viabilizem uma melhoria na prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nos diferentes
niacuteveis de atenccedilatildeo
Neste contexto a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode representar um
instrumental de grande importacircncia para subsidiar o planejamento e implementaccedilatildeo de
programas e estrateacutegias de sauacutede puacuteblica Ao analisar o comportamento da mortalidade por
causas evitaacuteveis no Brasil frente agraves mudanccedilas ocorridas a partir do SUS eacute possiacutevel identificar
os diferentes cenaacuterios existentes com seus alcances e limitaccedilotildees e sobre quais aacutereas esforccedilos
de investigaccedilatildeo devem ser dirigidos para subsidiar a proposiccedilatildeo de soluccedilotildees adequadas agrave
diversidade existente Neste caso a iniciativa investigativa deve ter como propoacutesito a reduccedilatildeo
de barreiras para o acesso aos serviccedilos de sauacutede aproximando os diferentes segmentos sociais
ao patamar desejado de equidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem disso indicadores de evitabilidade
se prestam ao monitoramento de condiccedilotildees de sauacutede e devem ser entendidos como ponto de
partida para anaacutelises mais aprofundadas que permitam identificar as necessidades especiacuteficas
para as populaccedilotildees em desvantagem18
A partir deste enfoque esta pesquisa direcionou-se para o estudo da mortalidade evitaacutevel no
Brasil buscando identificar as implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorridas no sistema de sauacutede
brasileiro a partir da implementaccedilatildeo do SUS no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo A realizaccedilatildeo
do trabalho orientou-se segundo as seguintes hipoacuteteses
a abordagem da mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute ainda pouca explorada nos
contextos dos paiacuteses latino-americanos
o decliacutenio da mortalidade no Brasil por causas evitaacuteveis deve-se em boa parte agraves
mudanccedilas ocorridas na atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede
apesar da reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis observada nas uacuteltimas
deacutecadas no Brasil persistem diferenciais regionais e sociais
diferenciais de mortalidade por causas evitaacuteveis entre os sexos no Brasil podem natildeo ter se
alterado apesar do decliacutenio das taxas de mortalidade entre 1983 e 2005
a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode indicar se as tendecircncias de decliacutenio da
mortalidade tecircm se caracterizado por uma similaridade reversibilidade ou
18 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
18
descontinuidade com os padrotildees de queda da mortalidade experimentados pelos paiacuteses
desenvolvidos
De acordo com as normas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG os
resultados deste trabalho satildeo apresentados como tese ao Programa que foi organizada na
forma de trecircs artigos cientiacuteficos
O primeiro artigo aqui apresentado corresponde agrave revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-
americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis Neste levantamento foram
pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS
O segundo artigo cientiacutefico intitulado ldquoRelaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees
de sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasilrdquo analisou a relaccedilatildeo entre a
ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Este foi o artigo avaliado no
exame de qualificaccedilatildeo (realizado em novembro de 2005) e conforme orientaccedilotildees do
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo jaacute foi submetido e estaacute publicado (Revista Panamericana de
Salud Puacuteblica 2007 21(5) 282-291)
O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na
mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do
interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave
sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos
sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao
avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
O primeiro e terceiro artigos seratildeo posteriormente submetidos a duas revistas indexadas
tendo sido preliminarmente escolhidas a ldquoSalud Puacuteblica de Meacutexicordquo do Instituto Nacional de
Salud Puacuteblica (primeiro artigo) e ldquoCadernos de Sauacutede Puacuteblicardquo da Escola Nacional de Sauacutede
Puacuteblica da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (terceiro artigo)
Por fim nas ldquoConsideraccedilotildees Finaisrdquo seratildeo comentados os principais resultados apresentados
nos trecircs artigos balizados pelo arcabouccedilo teoacuterico e siacutentese das principais conclusotildees com
19
destaque para desdobramentos possiacuteveis a partir do estudo desenvolvido
OBJETIVOS
Objetivo Geral
bull Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no
Brasil
Objetivos Especiacuteficos
bull Realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas
evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1)
bull Analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o
processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo
2)
bull Identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3)
O objeto do estudo eacute a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede em municiacutepios
brasileiros A delimitaccedilatildeo do estudo orientou-se pelo interesse em estabelecer um ponto de
partida para anaacutelises do comportamento e evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis
considerando as variaccedilotildees geograacuteficas e soacutecio-econocircmicas deste indicador no Brasil face ao
processo de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede no paiacutes
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ARTIGO 1
REVISAtildeO DE ESTUDOS SOBRE MORTALIDADE POR CAUSAS EVITAacuteVEIS NA
AMEacuteRICA LATINA
21
RESUMO
Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina Meacutetodos Foram consultadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS Na busca foram utilizados os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede Americas not Canada not Greenland not United States and Cause of Death or Mortality Resultados Foram revisados 45 estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses latino-americanos 32 satildeo trabalhos desenvolvidos no Brasil 5 no Chile 2 em Cuba e no Meacutexico e 1 na Argentina Colocircmbia e Costa-Rica Boa parte dos estudos analisa a evitabilidade para a mortalidade infantil (13 artigos) ou perinatal (8 artigos) A mortalidade geral eacute tratada em 13 estudos A principal tipologia de causas evitaacuteveis utilizada foi a desenvolvida por Erika Taucher em 1978 Conclusotildees A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Ameacuterica Latina
22
ABSTRACT
Objective To review the literature on avoidable mortality in Latin America
Methods The search strategy was the identification of all studies indexed in Bibliographical bases MEDLINE - PubMed and LILACS databases Searches were carried out using the following terms according to DeCS - Health Sciences Descriptors Americas not Canada not Greenland not United States and Causes of Death or Mortality
Results Forty five studies on avoidable mortality in Latin America were revised 32 were developed in Brazil 5 in Chile 2 in Cuba and Mexico and 1 in Argentina Colombia and Costa-Rica A great number of the studies analyze the avoidability for infant mortality (13 articles) or perinatal (8 articles) Adult mortality was presented in 13 studies The main classification of avoidable causes used was the one proposed by Erika Taucher in 1978 Conclusions The avoidability approach can assist in addressing some issues related to the organization and quality of and access to the health services in great need of care and attention in the majority of the Latin American countries Key-words Mortality Causes of Death Latin America
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INTRODUCcedilAtildeO Nas uacuteltimas deacutecadas vaacuterios estudos de mortalidade tecircm procurado analisar as modificaccedilotildees
ocorridas na estrutura de causas de morte selecionando causas de morte relacionadas ao
processo de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e conhecimento meacutedico-cientiacutefico1 Este tipo
de abordagem parte da hipoacutetese de que haacute uma substancial proporccedilatildeo de mortes que poderia
ser evitada caso o desenvolvimento e os recursos para a prevenccedilatildeo controle e tratamento de
determinadas doenccedilas fossem ofertados de forma mais equacircnime agrave populaccedilatildeo
Nessa perspectiva tecircm sido identificadas causas de morte segundo criteacuterios que se direcionam
para as possibilidades de intervenccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sauacutede particularmente da atenccedilatildeo
meacutedica sendo Rutstein e colaboradores os precursores desta abordagem2
Em meio ao crescente interesse sobre o tema surgiram outras concepccedilotildees voltadas para a
seleccedilatildeo de causas de morte passiacuteveis de serem evitadas natildeo somente atraveacutes de accedilotildees de
sauacutede puacuteblica mas tambeacutem por melhorias nas condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo Esse enfoque
foi desenvolvido a partir da tipologia criada por Erika Taucher3 Formulada em um contexto
marcado por seacuterias diferenccedilas sociais caracteriacutestico da Ameacuterica Latina a proposta de
Taucher tem sido aplicada principalmente em paiacuteses dessa regiatildeo e mostra-se importante para
o aprofundamento da anaacutelise de alguns fatores condicionantes da mortalidade no marco de
poliacuteticas de desenvolvimento
Entretanto foi a proposta de classificaccedilatildeo de Rutstein et al (1976) que teve uma aplicaccedilatildeo
ampla e significativa e representa uma referecircncia nos estudos de morbi-mortalidade em paiacuteses
desenvolvidos Eacute com base nela que satildeo realizados estudos com uma grande variabilidade de
metodologias para analisar particularmente a relaccedilatildeo entre a mortalidade por causas
denominadas evitaacuteveis e a oferta e prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo agrave sauacutede4-8
Apesar da atualidade e aplicabilidade da abordagem da mortalidade evitaacutevel ainda eacute limitada
a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema em regiotildees mais carentes Satildeo essas regiotildees onde se
observam significativas diferenccedilas soacutecio-econocircmicas refletidas tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede que podem
repercutir sobre niacuteveis e estrutura da mortalidade Caso accedilotildees sejam priorizadas para intervir
24
sobre a incidecircncia de doenccedilas que satildeo potencialmente evitaacuteveis torna-se mais factiacutevel a
reduccedilatildeo dos diferenciais regionais e sociais de morbi-mortalidade
Na Ameacuterica Latina haacute uma efervescente produccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo de sauacutede utilizando
indicadores de sauacutede relacionados agrave mortalidade como pode ser visto ao se pesquisar sobre o
assunto em qualquer base bibliograacutefica disponiacutevel Aleacutem disso vaacuterios paiacuteses latino-
americanos tecircm vivenciado experiecircncias de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede com impactos
importantes nos niacuteveis de mortalidade9
Nessa perspectiva o objetivo deste estudo eacute conhecer a extensatildeo da pesquisa cientiacutefica e as
abordagens aplicadas agrave temaacutetica da formulaccedilatildeo de tipologias de causas de morte relacionadas
a criteacuterios de evitabilidade em paiacuteses latino-americanos Embora exista uma rica produccedilatildeo
sobre o tema nos paiacuteses mais desenvolvidos1 e que jaacute foi objeto de revisotildees bibliograacuteficas
recentemente realizadas no Brasil10-12 ainda natildeo foi produzida uma revisatildeo da produccedilatildeo
cientiacutefica latino-americana sobre a mortalidade evitaacutevel Para o avanccedilo da discussatildeo sobre a
pertinecircncia da abordagem da mortalidade evitaacutevel torna-se relevante conhecer tambeacutem como
essa questatildeo eacute analisada em uma regiatildeo com problemas de iniquumlidade no acesso aos serviccedilos
de sauacutede que representam um desafio para as poliacuteticas de sauacutede locais
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica das referecircncias bibliograacuteficas encontradas nas bases de
dados da National Library of Medicine (MEDLINE - PubMed) e da Biblioteca Virtual em
Sauacutede Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Utilizou-se
os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede (DeCSMeSH) Americas not Canada not
Greenland not United States and Cause of Death or Mortality
Apoacutes a leitura dos tiacutetulos eou resumos dos artigos publicados em perioacutedicos indexados em
espanhol inglecircs ou portuguecircs foram selecionados os manuscritos segundo os descritores
definidos A pesquisa nas bases bibliograacuteficas foi realizada entre abril e maio de 2007 e natildeo
houve definiccedilatildeo de limites quanto agrave data de publicaccedilatildeo dos estudos sendo pesquisado todo o
acervo disponiacutevel em ambos as bases consultadas (MEDLINE a partir de 1966 e LILACS
desde 1982) Foram selecionados apenas artigos em perioacutedicos indexados sendo excluiacutedos
25
outras publicaccedilotildees como livros teses ou dissertaccedilotildees Entretanto cabe ressaltar que atraveacutes da
base LILACS foi possiacutevel identificar uma produccedilatildeo significativa de dissertaccedilotildees e teses sobre
o tema Foram encontradas nove dissertaccedilotildees de mestrado e nove teses de doutorado sendo
que duas das dissertaccedilotildees foram publicadas como artigos e cinco das teses todos eles
incluiacutedos na revisatildeo Sabe-se tambeacutem que esse tema eacute abordado em encontros e congressos
mas natildeo foi objeto de pesquisa nesse trabalho
Na pesquisa bibliograacutefica ficou evidente que os artigos abordavam muitas vezes grupos
etaacuterios especiacuteficos particularmente a mortalidade infantil Assim na anaacutelise dos resultados
os estudos foram tratados segundo as principais caracteriacutesticas relacionadas ao paiacutes eou
regiatildeo periacuteodo de anaacutelise tipo de classificaccedilatildeo utilizada e grupo etaacuterio
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A partir dos descritores DeCSMeSH aqui propostos a identificaccedilatildeo de trabalhos tornou-se
muito ampliada devido ao fato de que natildeo existe um descritor especiacutefico para mortalidade
evitaacutevel ou causas de morte evitaacuteveis Assim na base MEDLINE foram encontradas 2842
referecircncias aos descritores e na base LILACS 439 Em uma primeira leitura dos tiacutetulos eou
resumos dos estudos foi possiacutevel selecionar aqueles que indicavam estar mais proacuteximos do
tema de interesse Foram excluiacutedos os estudos que abordavam apenas uma causa especiacutefica de
morte e aqueles que usavam o termo morte ou causa evitaacutevel em um enfoque mais geral sem
se referir particularmente ao conceito de mortalidade evitaacutevel Artigos de revisatildeo foram
excluiacutedos pois ou se referiam agrave revisatildeo da bibliografia mais geral10 sobre o tema ou tratavam
especificamente da mortalidade neonatal11 e perinatal12
Na primeira seleccedilatildeo foram identificadas 99 referecircncias no PubMed e 41 no LILACS Cabe
ressaltar que a grande maioria das citaccedilotildees foi encontrada em ambas as bases pesquisadas
Apoacutes uma anaacutelise mais acurada dos resumos e mesmo de alguns artigos completos foi entatildeo
selecionado um total de 45 estudos empiacutericos que atendiam aos criteacuterios estabelecidos para a
pesquisa bibliograacutefica cuja revisatildeo eacute apresentada nesse manuscrito Seis destes estudos foram
identificados a partir de outras citaccedilotildees e foram incluiacutedos por representarem referecircncias
importantes no marco da discussatildeo sobre a mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina
26
Na Tabela 1 encontra-se a distribuiccedilatildeo dos estudos segundo o paiacutes latino-americano analisado
O maior nuacutemero de estudos realizados refere-se ao Brasil cerca de 71 do total As anaacutelises
muitas vezes se restringem a municiacutepios estados ou regiotildees brasileiras particularmente as
mais desenvolvidas Satildeo poucos os paiacuteses da Ameacuterica Latina que tecircm aplicado a abordagem
da evitabilidade em seus estudos de mortalidade e mesmo aqueles que abordam o tema
(Argentina Chile Colocircmbia Costa Rica Cuba e Meacutexico) a produccedilatildeo eacute ainda reduzida
Os primeiros artigos sobre o tema foram publicados no final da deacutecada de 70 e iniacutecio dos anos
80 (7 artigos) periacuteodo coincidente com o surgimento do conceito de evento sentinela e de
tipologias de causas de morte evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos O maior nuacutemero de
publicaccedilotildees acontece a partir dos anos 90 (17 artigos) e desde 2000 ocorre um impulso ainda
maior com 21 artigos publicados dos 45 selecionados Haacute portanto um maior nuacutemero de
trabalhos voltados para a avaliaccedilatildeo das informaccedilotildees sobre mortalidade evitaacutevel das uacuteltimas
deacutecadas particularmente dos anos 90
Os artigos revisados foram publicados em uma variedade de perioacutedicos cientiacuteficos (23) mas
haacute uma concentraccedilatildeo de manuscritos em dois deles Cadernos de Sauacutede Puacuteblica (9) e Revista
de Sauacutede Puacuteblica (7) perioacutedicos brasileiros de circulaccedilatildeo internacional
Em termos de grupo etaacuterio analisado observa-se que haacute um interesse acentuado na
mortalidade infantil e seus componentes 60 dos trabalhos enfocam essa faixa de idade com
predomiacutenio dos estudos voltados para mortalidade em menores de 1 ano (29) e a
mortalidade perinatal (16) A mortalidade geral eacute tratada em 29 dos estudos a materna e a
feminina foram objeto de estudo em 7 e 4 dos artigos respectivamente (Figura 1)
Quanto ao delineamento dos estudos haacute uma forte predominacircncia de estudos descritivos que
utilizam indicadores mais tradicionais como taxas especiacuteficas de mortalidade e tambeacutem satildeo
em geral trabalhos baseados em dados secundaacuterios caracterizados como estudos ecoloacutegicos
Considerando as caracteriacutesticas peculiares na anaacutelise da mortalidade o detalhamento dos
estudos revisados foi dividido entre aqueles que abordam a mortalidade geral ou adulta e os
que tratam da mortalidade infantil eou seus componentes
27
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
O pioneiro trabalho de Taucher3 foi determinante para a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema na
Ameacuterica Latina Para analisar a mortalidade geral no Chile entre 1955 e 1975 a autora propocircs
uma classificaccedilatildeo de causas de morte evitaacuteveis Foram criadas quatro grandes categorias de
causas de morte evitaacuteveis segundo as accedilotildees que podem ter maior influecircncia em sua reduccedilatildeo
vacinas ou tratamento preventivo (difteria coqueluche sarampo enfermidades reumaacuteticas
doenccedilas veneacutereas e outras) diagnoacutestico e tratamento meacutedico precoce (uacutelcera e outras
colecistopatias cacircncer de mama de uacutetero de proacutestata e de pele) melhoria das condiccedilotildees de
saneamento (salmonelose hepatite e helmitiaacutese diarreacuteia) accedilotildees mistas (relacionam-se em
grau variaacutevel com condiccedilotildees de moradia estado nutricional educaccedilatildeo sanitaacuteria atenccedilatildeo
meacutedica e outros fatores de natureza econocircmica social e cultural Exemplos tuberculose
pneumonia e broncopneumonia cirrose causas maternas doenccedilas da primeira infacircncia e
acidentes e violecircncia) As demais causas de morte foram enquadradas como dificilmente
evitaacuteveis no estaacutegio de conhecimento e desenvolvimento tecnoloacutegico do periacuteodo analisado
mortes por causas mal definidas e outras causas
No referido estudo de Taucher3 ao comparar os periacuteodos 1955-56 e 1974-75 os resultados
indicaram que as mortes por causas evitaacuteveis reduziram-se significativamente entre os dois
periacuteodos Os oacutebitos que poderiam ser evitados por diagnoacutestico e tratamento meacutedico
apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com
saneamento os progressos foram relativamente limitados Face aos achados a autora sugeriu
o desenvolvimento de uma linha de investigaccedilatildeo para aprofundar a anaacutelise de alguns
condicionantes da mortalidade A desagregaccedilatildeo dos fatores que podem afetar estas mortes
quantificando a contribuiccedilatildeo de cada um deles permitiria uma melhor explicaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
passada e o planejamento de accedilotildees futuras
A recomendaccedilatildeo foi em alguma medida seguida pois foram produzidos vaacuterios trabalhos a
partir dessa classificaccedilatildeo13-20 (Tabela 2) Esses estudos introduziram alteraccedilotildees na lista de
causas evitaacuteveis considerando a tecnologia meacutedica disponiacutevel no periacuteodo analisado e outros
avanccedilos alcanccedilados em outros setores mas o marco conceitual de evitabilidade formulado por
Taucher foi o eixo condutor das anaacutelises realizadas
28
Outros estudos de mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina se basearam em seleccedilatildeo
modificada da lista de causas evitaacuteveis proposta por Rutstein e colaboradores21-23 Nessa
concepccedilatildeo a morte evitaacutevel eacute entendida como uma ocorrecircncia desnecessaacuteria ou preveniacutevel
considerando a disponibilidade de tecnologia meacutedica suficiente para evitaacute-la ou algo que natildeo
deve ocorrer se o serviccedilo de sauacutede funcionar adequadamente2 Portanto essa linha de anaacutelise
aproxima-se mais das condiccedilotildees evitaacuteveis por controle direto dos cuidados meacutedicos
Considerado como um grupo de causas altamente influenciado pela qualidade da atenccedilatildeo
meacutedica prestada as causas de morte materna obsteacutetricas diretas ou obsteacutetricas indiretas
foram tambeacutem objeto de estudos com enfoque da evitabilidade24-26 Os trecircs estudos revisados
satildeo unacircnimes em afirmar que a grande maioria dos oacutebitos maternos ocorridos nos periacuteodos e
locais analisados se caracterizou como evitaacuteveis caso as gestantes recebessem um adequado
atendimento preacute-natal no parto ou poacutes-parto As mulheres em idade reprodutiva tambeacutem
foram tratadas em dois estudos especiacuteficos segundo a classificaccedilatildeo de Taucher modificada
onde as maiores falhas foram verificadas no grupo de causas evitaacuteveis por medidas
preventivas e de saneamento27-28
No prosseguimento da discussatildeo sobre o tema a pertinecircncia da utilizaccedilatildeo de classificaccedilotildees de
causas de morte evitaacuteveis pode ser observada visto que tem provocado o interesse em gerar
novos indicadores para avaliaccedilatildeo de causas segundo condiccedilotildees de vida29 Estas anaacutelises
podem enriquecer o debate ao propor uma seleccedilatildeo de causas que considerem programas
especiacuteficos para a reduccedilatildeo de determinadas doenccedilas
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
A relevacircncia do enfoque da mortalidade infantil evitaacutevel eacute atestada pelo maior nuacutemero de
estudos que abordam essa temaacutetica dos 45 trabalhos revisados 27 satildeo dedicados agrave
mortalidade infantil ou a um de seus componentes ndash perinatal neonatal poacutes-neonatal infantil
e tambeacutem agrave mortalidade de crianccedilas de 1 a 4 anos Satildeo estudos desenvolvidos no Brasil (22
referecircncias) Chile (3 estudos) Argentina (1) e Meacutexico (1) (Tabela 3)
Um dos pioneiros trabalhos em paiacutes latino-americano que analisou a mortalidade evitaacutevel para
grupo etaacuterio especiacutefico foi o desenvolvido por Taucher30 Na mesma linha de anaacutelise de
29
estudo anterior da proacutepria autora3 o trabalho procura avaliar as tendecircncias da mortalidade
entre 1 e 4 anos de idade no Chile entre 1961 e 1978 Eacute tambeacutem objetivo do estudo comparar
as tendecircncias agrave evoluccedilatildeo da mortalidade infantil analisando tambeacutem os diferenciais por sexo
e determinar quais satildeo as possiacuteveis reduccedilotildees na mortalidade nessas idades em relaccedilatildeo a outros
paiacuteses
Esta tipologia de causas evitaacuteveis impulsionou tambeacutem a produccedilatildeo cientiacutefica latino-americana
dessa abordagem para a mortalidade infantil e vaacuterios estudos investigaram a evoluccedilatildeo niacuteveis
e variaccedilotildees da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis31-36 Os estudos em geral utilizam a
classificaccedilatildeo proposta mas introduzem modificaccedilotildees com base em outras tipologias32-33 Os
resultados indicam a importacircncia das causas evitaacuteveis para este grupo etaacuterio e reforccedilam a
necessidade de avaliaccedilatildeo daqueles oacutebitos que se devem a causas relacionadas agrave atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce32 34
No Brasil em particular houve no iniacutecio da deacutecada de 80 uma preocupaccedilatildeo em avanccedilar na
construccedilatildeo de uma tipologia de causas evitaacuteveis A Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de
Dados de Satildeo Paulo - SEADE explorou o criteacuterio de evitabilidade das doenccedilas na produccedilatildeo de
estatiacutesticas agrupadas para Satildeo Paulo a partir da tipologia de Taucher procurando identificar
as causas de morte que dependem diretamente das accedilotildees de sauacutede puacuteblica eou de outros
setores36 Assim as causas foram agrupadas em evitaacuteveis por imunoprevenccedilatildeo evitaacuteveis por
adequado controle na gravidez reduziacuteveis por adequada atenccedilatildeo ao parto reduziacuteveis por
accedilotildees de prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoces reduziacuteveis por parcerias com outros
setores As demais causas foram classificadas como natildeo evitaacuteveis e causas mal definidas
Alguns estudos da mortalidade infantil se basearam nessa listagem37-40 que foi aplicada
especialmente para a mortalidade neonatal41-43 Observa-se uma convergecircncia de resultados
no sentido de apontar para a importacircncia de um adequado controle da gravidez e atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil e neonatal
evitaacutevel
No caso dos oacutebitos perinatais a tipologia mais utilizada foi a desenvolvida por Wigglesworth
que retoma o conceito de evento-sentinela2 da qualidade da atenccedilatildeo meacutedica e do sistema de
sauacutede Partindo da anaacutelise da mortalidade perinatal por faixas de peso ao nascer as causas de
30
maior importacircncia satildeo agrupadas em subgrupos anteparto malformaccedilatildeo congecircnita asfixia
intraparto imaturidade e causas especiacuteficas Assim os estudos nessa linha sugerem que a
possibilidade de intervenccedilatildeo sobre a ocorrecircncia de oacutebitos perinatais concentra-se cada vez
mais na capacidade de atuaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede44-47
Para a realidade latinoamericana classificaccedilotildees de causas evitaacuteveis da mortalidade perinatal
representam um importante indicador da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede dado que as taxas de
morte perinatais ainda se mantecircm elevadas indicando possiacuteveis falhas no processo de
atendimento obsteacutetrico e de outras instacircncias relacionadas ao cuidado meacutedico48-49 Assim ao
empregar criteacuterios de evitabilidade da mortalidade perinatal eacute possiacutevel comparar meacutetodos
que discriminam causas evitaacuteveis de modo a desenvolver indicadores de qualidade da atenccedilatildeo
agrave sauacutede50
A mortalidade poacutes-neonatal tambeacutem foi tratada em alguns estudos do ponto de vista das
possibilidades de intervenccedilatildeo para reduccedilatildeo de determinadas causas de morte evitaacuteveis como a
diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo51-54 Nestas ocorrecircncias a associaccedilatildeo entre fatores
assistenciais e a mortalidade poacutes-neonatal foi constatada tendo sido tambeacutem referida na
coleta de dados atraveacutes de entrevistas domiciliares com as matildees onde foi informado sobre
problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos e aos profissionais de sauacutede55 A busca de
informaccedilotildees complementares atraveacutes de consultas aos prontuaacuterios e visitas domiciliares pode
representar uma importante estrateacutegia de pesquisa para a mortalidade evitaacutevel Os estudos
nessa linha apontam para o baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares onde se
observou a ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados ou inadequados
especialmente para exame fiacutesico e tratamento56
Ao que tudo indica pela revisatildeo dos estudos sobre mortalidade infantil evitaacutevel a
identificaccedilatildeo de oacutebitos que podem ser evitados atraveacutes de uma assistecircncia acessiacutevel e de boa
qualidade apresenta-se como um instrumental oportuno para os gestores e profissionais de
sauacutede no sentido de organizar dar qualidade e ampliar o acesso agrave populaccedilatildeo de modo a
reduzir as taxas e as desigualdades na mortalidade infantil particularmente em regiotildees menos
desenvolvidas
31
COMENTAacuteRIOS FINAIS
A revisatildeo de trabalhos que analisam empiricamente as causas de morte evitaacuteveis aponta para a
necessidade de validar e detalhar os criteacuterios necessaacuterios para o aprofundamento das anaacutelises
sobre mortalidade evitaacutevel
Os estudos aqui comentados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de
evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto
infantil na Ameacuterica Latina Sua relevacircncia torna-se mais expliacutecita em cenaacuterios onde se
observa um processo de mudanccedilas demograacuteficas com a reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o
consequumlente aumento da proporccedilatildeo da populaccedilatildeo adulta e idosa o que reflete no perfil
epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Em paiacuteses em desenvolvimento caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina agrega-se a isso o fato de que persistem desigualdades regionais na distribuiccedilatildeo da
oferta de serviccedilos de sauacutede e no acesso a esses serviccedilos
Embora a mortalidade evitaacutevel apresente-se como um indicador mais sensiacutevel para avaliar
sistemas de sauacutede deve-se considerar os problemas existentes que vatildeo desde a
disponibilidade e qualidade dos dados ateacute a proacutepria definiccedilatildeo do que eacute evitaacutevel tendo em
vista que os cuidados e tecnologia meacutedicos mudam com o tempo como no caso de novos
medicamentos ou estrateacutegias de atenccedilatildeo que satildeo desenvolvidas Algumas doenccedilas passaram a
ser potencialmente evitaacuteveis mas a forma como cada sistema de sauacutede vai conseguir atuar
nesse sentido varia significativamente Aleacutem disso a variabilidade das classificaccedilotildees
propostas natildeo representa uma discordacircncia na definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis mas evidencia
uma articulaccedilatildeo entre elas cujas diferenccedilas indicam os esforccedilos para adaptaccedilatildeo das listas aos
avanccedilos no campo da sauacutede com a inclusatildeo de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo baacutesica cuidados
hospitalares e programas de sauacutede puacuteblica Um exemplo caracteriacutestico dessa dinacircmica das
causas evitaacuteveis tem sido as atualizaccedilotildees do Atlas de Mortalidade da Europa10
Finalmente ressalta-se que a abordagem da evitabilidade nas anaacutelises de mortalidade eacute uma
importante e uacutetil referecircncia porque se direciona para a avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede e tambeacutem
porque se trata de uma das poucas medidas para as quais existem dados disponiacuteveis para as
anaacutelises comparativas de sistemas nacionais de sauacutede Neste sentido o esforccedilo para a
melhoria da qualidade da informaccedilatildeo sobre causas de morte e a aplicaccedilatildeo de meacutetodos de
32
anaacutelise estatiacutestica mais complexos permitiratildeo avanccedilar para aleacutem de uma abordagem
descritiva como tem se caracterizado boa parte dos estudos de mortalidade evitaacutevel na
Ameacuterica Latina Uma outra questatildeo que merece ser considerada refere-se agrave inserccedilatildeo de outros
criteacuterios para seleccedilatildeo das causas evitaacuteveis que possam oferecer maior especificidade ao
indicador a saber grupos etaacuterios e gravidade das causas ou peso ao nascer para a anaacutelise da
mortalidade perinatal em especial Soma-se a isto o interesse em se obter indicadores que
possam ser utilizados para monitorar o funcionamento dos serviccedilos de sauacutede bem como
avaliar o impacto dos recursos disponiacuteveis e aplicados em sauacutede sobre os resultados
particularmente sobre causas de morte que podem ser prevenidas ou evitadas
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
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20 Noriega Bravo V Astrain Rodriguez ME Mortalidad evitable seguacuten condiciones de vida em adultos del municiacutepio de La Lisa 1996-1998 Rev Cubana Salud Puacuteblica 200430(4)1-9
21 Scochi MJ Evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis e expansatildeo dos recursos municipais de sauacutede em Maringaacute Paranaacute Rev Sauacutede Puacuteblica 199933(2)129-136
22 Gattini C Sanderson C Castillo-Salgado C Variacioacuten de los indicadores de mortalidad evitable entre comunas chilenas como aproximacioacuten a las desigualdades de salud Rev Panam Salud Publica 200212(6)454-461
23 Carvalho EC Anaacutelise da mortalidade por grupos de eventos sentinela no municiacutepio do Rio de Janeiro 1980-1991 Rev Enfermagem UERJ 200513153-159
24 Soares HB Soares VMN Carzino E Arauacutejo CR Mortalidade materna no Paranaacute do anonimato agrave accedilatildeo Relatoacuterio trienal ndash 1994-1996 Rev Ginec amp Obstet 19989(2)70-81
34
25 Cecatti JG Fauacutendes A Surita FGC Maternal mortality in Campinas evolution under-registration and avoidance Satildeo Paulo Med JVer Paul Med 1999117(1)5-12
26 Rezende CHA Moreli D Rezende IMAA Mortalidade materna em cidade de meacutedio porte Brasil 1997 Rev Sauacutede Puacuteblica 200034(4)323-328
27 Bratti C Amador N Mortalidad de la mujer em edad feacutertil em Costa Rica 1987-1989 Bol Oficina Sanit Panam 1995118(3)191-200
28 Parpinelli MA et al Anaacutelise da mortalidade evitaacutevel de mulheres em idade reprodutiva Rev Bras Ginecol Obstet 200022(9)579-584
29 Silva LMV Costa MCN Paim JS Dias IB Cunha ABO Guimaratildees ZA et al Brechas redutiacuteveis de mortalidade em capitais brasileiras (1980-1998) Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede 200514(4)203-222
30 Taucher E Chile mortalidad de 1 a 4 antildeos de edad Tendecircncias y causas Notas de Poblacioacuten 19819(26)27-54
31Yunes J Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil e mortalidade infantil proporcional no Brasil Pediatria 19813(1)42-53
32 Solis F et al Mortalidad infantil por grupos de causas evitables em los 27 servicios de salud del pais (Chile 1979) Rev Meacuted Chile 1982110383-390
33 Gomes JO Santo AH Mortalidade infantil e em municiacutepio da regiatildeo Centro-Oeste Paulista Brasil 1990 a 1992 Rev Sauacutede Puacuteblica 199731(4)330-341
34 Royer ME Arbitman JP Mortalidad infantil evitable em la ciudad de Buenos Aires Med amp Soc 199720(3)179-187
35 Hollstein RD Vega J Carvajal Y Desigualdades sociales y salud Niacutevel socioeconocircmico y mortalidad infantil em Chile 1985-1995 Rev Meacuted Chile 199824333-340
36 Ortiz LP Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil no estado de Satildeo Paulo segundo sexo idade e causas de morte Informe Demograacutefico 1983893-135
37 Carvalho DSB Mendes MFR Oliveira RC Mortalidade infantil no Distrito Federal em 1996 Rev Sauacutede do Distrito Federal 19978(4)10-16
38 Hartz ZMA Campagne F Leal MC Contandriopoulos A Mortalidade infantil ldquoevitaacutevelrdquo em duas cidades do Nordeste do Brasil indicador de qualidade do sistema local de sauacutede Rev Sauacutede Puacuteblica 199630(4)310-318
39 Vidal AS Frias PG Barreto FMP Vanderlei LCM Felisberto E Oacutebitos infantis evitaacuteveis em hospital de referecircncia estadual do Nordeste brasileiro Rev Bras Sauacutede MaternInfant 20033(3)281-289
40 Monteiro RA Schmitz BAS Principais causas baacutesicas da mortalidade infantil no Distrito Federal Brasil 1990-2000 Rev Bras Sauacutede Matern Infant 20044(4)413-421
35
41 Leal MC Szwarcwald CL Evoluccedilatildeo da mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro Brasil (1979-1993) anaacutelise por causa segundo grupo de idade e regiatildeo de residecircncia Cad Sauacutede Puacuteblica 199612(2)243-252
42 Sarinho SSW Silva GAP Melo Filho DA Guimaratildees MJB Causas de oacutebitos neonatais na cidade de Recife segundo criteacuterio de evitabilidade An Fac Med Univ Pernamb 199843(2)112-115
43 Ribeiro VS Silva AAM Tendecircncia da mortalidade neonatal em Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Brasil de 1979 a 1996 Cad Sauacutede Puacuteblica 2000 16(2) 429-436
44 Barros FC Victora CG Vaughan JP Causas de mortalidade perinatal em Pelotas RS (Brasil) Utilizaccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo simplificada Rev Sauacutede Puacuteblica 198721(4)310-316
45 Leite AJM Marcopito LF Diniz RLP Silva AVS Souza LCB Borges JC et al Mortes perinatais no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute o quanto eacute possiacutevel evitar J Pediatria 199773(6)388-394
46 Vargas PRM Avoidable infant and perinatal deaths Lancet 2000356 Suppls13
47 Lansky S Franccedila E Leal MC Mortes perinatais evitaacuteveis em Belo Horizonte Minas Gerais Brasil 1999 Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(5)1389-1400
48 Rosa MLG Hortale VA Oacutebitos perinatais evitaacuteveis e estrutura de atendimento obsteacutetrico na rede puacuteblica estudo de caso em municiacutepio da Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro Cad Sauacutede Puacuteblica 200016(3)773-783
49 Rosa MLG Hortale VA Oacutebitos perinatais evitaacuteveis e ambiente externo ao sistema de assistecircncia estudo de caso em municiacutepio da Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(3)623-631
50 Coria-Soto I Zambrana-Castantildeeda M Reyes-Zapata H Salinas-Martinez AM Comparison of two methods for the discrimination of avoidable perinatal deaths J Perinat Med 199725(2)205-12
51 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal e qualidade da assistecircncia meacutedica um estudo caso-controle J Pediatr 200177(6)461-468
52 Franccedila E Souza JM Guimaratildees MDC Goulart EMA Colosimo E Antunes CMF Associaccedilatildeo entre fatores soacutecio-econocircmicos e mortalidade infantil por diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo em regiatildeo metropolitana do Sudeste do Brasil um estudo caso-controle Cad Sauacutede Puacuteblica 200117(6)1437-1447
53 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal evitaacutevel o que revelam os oacutebitos em domiciacutelio Rev Bras Sauacutede Matern Infant 20022(3)263-274
54 Caldeira AP Franccedila E Perpeacutetuo IHO Goulart EMA Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis Belo Horizonte 1984-1998 Rev Sauacutede Puacuteblica 200539(1)67-74
36
55 Hadad S Franccedila E Uchocirca E Preventable infant mortality and quality of health care perception of the childrsquos illness and treatment Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(6)1519-1527
56 Formigli VLA Silva LMV Cerdeira AJP Pinto CMF Oliveira RSA Caldas AC et al Avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede atraveacutes da investigaccedilatildeo de oacutebitos infantis Cad Sauacutede Puacuteblica 199612 supl233-41
37
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos artigos publicados sobre mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina Paiacutes Artigos publicados n Brasil 32 711Chile 5 111Cuba 2 44Meacutexico 2 44Argentina 1 22Colocircmbia 1 22Costa Rica 1 22Argentina e Meacutexico 1 22Total 45 1000
38
lt 1 ano289
Perinatal156Neonatal
67
Poacutes-neonatal67
Materna67 Feminina
44
1 a 4 anos22
Geral289
Figura 1 Distribuiccedilatildeo percentual dos estudos latino-americanos sobre mortalidade evitaacutevel segundo grupo etaacuterio analisado
39
Tabela 2 Estudos revisados sobre mortalidade geral e adulta evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia MunEstado ou RegiatildeoPaiacutes
Periacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (3) Chile1955-1975 Proposta desenvolvida pela autora 7 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo da mortalidade nos distintos grupos de causas entre os biecircnios 1955-56 e 1974-75 (nuacutemeros absolutos e relativos) Maior reduccedilatildeo observada nas doenccedilas respiratoacuterias entre 1974-75 Segue em importacircncia a diminuiccedilatildeo da taxa por enfermidades infecciosas e digestivas Ambos os grupos contribuem com metade das mortes evitadas As causas que poderiam ser evitadas por diagnoacutestico e tratamento meacutedico apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com saneamento os progressos tecircm sido relativamente limitados
Ortiz (13) Satildeo PauloBr 1975-1976
Clas Fundaccedilatildeo SEADE 7 grupos de causas e combin dos grupos ( 3 conjuntos) lt 1 ano a 65 e +
A eliminaccedilatildeo de certas causas de morte evitaacuteveis implicaria em ganhos significativos na esperanccedila de vida ao nascer e reduziria a diferenccedila entre a mortalidade de homens e mulheres O maior ganho na esperanccedila de vida ao nascer seria possiacutevel ao suprimir as causas externas nos homens e nas causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental nas mulheres
OPAS (14) Argentina e Meacutexico 1982
10 grupos de causas lt 65 anos
Na Argentina as enfermidades do aparelho circulatoacuterio foram a principal causa de morte entre os homens e mulheres mas em termos de anos de vida potencialmente perdidos (AVPP) as doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias equivalem a mais de 8 AVPP Esta situaccedilatildeo mostrou-se mais grave no Meacutexico especialmente para as mulheres Os resultados indicam que as condiccedilotildees de vida e de sauacutede menos favoraacuteveis nos 2 paiacuteses
OPAS (15) Cuba triecircnios 1963-65 1972-74 1982-84
Clas CELADE 6 grupos de causas lt 84 anos
Reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas preveniacuteveis por vacinas e medidas preventivas diretas e as reduziacuteveis por higiene e saneamento O indicador de anos de vida potencialmente perdidos natildeo foi o mesmo para ambos os sexos sendo que os homens tendem a uma maior perda de anos de vida do que as mulheres
Molina Loacutepez (16)
5 estados do Meacutexico 1980-1990
Clas Taucher e clas Garcia et al (1994) 9 grupos de causas todas as idades
Observou-se discreto aumento da esperanccedila de vida devido principalmente a permanecircncia de uma alta contribuiccedilatildeo de mortes evitaacuteveis (50) Observou-se que os ganhos na sobrevivecircncia tecircm sido obtidos pelo decliacutenio da mortalidade infantil enquanto que a mortalidade adulta era ainda alta Houve reduccedilatildeo do diferencial entre os sexos A sobremortalidade masculina se deveu a presenccedila de mortes por causas violentas
Abreu Rodrigues (17)
RMBHMG RMSBaBr 1985-1995
Clas Taucher modificada por Yasaki (1990) 10 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis em ambas as regiotildees tanto para os homens quanto para as mulheres As causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental foram as principais responsaacuteveis pelo aumento da esperanccedila de vida ao nascer nas duas regiotildees metropolitanas sendo mais expressiva para a regiatildeo metropolitana de Salvador Para alguns grupos etaacuterios a contribuiccedilatildeo foi negativa para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico ou tratamento precoce e as causas externas
Grisales et al (18)
MedellinColocircmbia1994-1998
Clas Taucher 10 grupos de causas todas as idades
As taxas meacutedias mais elevadas foram observadas para as mortes violentas diagnoacutestico ou tratamento meacutedico precoce e infecccedilotildees das vias respiratoacuterias O 1ordm grupo apresenta as taxas mais altas em todas as regiotildees
Silva (19) FortalezaCEBr 1996-1998
Clas Taucher 7 grupos de causas 1 a 64 anos
Os maiores responsaacuteveis por AVPP foram acidentes de tracircnsito homiciacutedios pneumonias cacircncer de mama e cacircncer cervical Observou-se uma sobremortalidade masculina principalmente para as causas externas Entre os homens o maior nuacutemero de AVPV foi nas faixas etaacuterias de 15 a 39 anos entre as causas evitaacuteveis e nas mulheres entre 1 a 4 anos Nas mulheres aleacutem de taxas mais baixas existe uma tendecircncia de incremento do risco em causas evitaacuteveis dos 5 aos 54 anos
40
N Bravo A Rodriguez (20)
La Lisa Prov Cidade de Habana Cuba1996-1998
Clas Taucher mod por Rios amp Tejeiro (1990 ) 6 grupos de causas 20 e 59 anos
A taxa de mortalidade prematura foi superior para o estrato de melhores condiccedilotildees de vida Os maiores niacuteveis de mortalidade evitaacutevel foram observados no extrato menos favoraacutevel para todos os criteacuterios Em ambos os estratos foi observado um excesso de mortalidade para os homens As mulheres apresentaram maior risco de morrer devido agraves causas evitaacuteveis por diagnoacutestico precoce e tratamento oportuno
Scochi (21) MaringaacutePRBr 1980-1993
Clas Rutstein e de outros estudos 11 causas de oacutebito lt de 1 ano fora do hospital
As taxas de mortalidade da maioria das causas evitaacuteveis tenderam ao decliacutenio com uma reduccedilatildeo de 39 em contraposiccedilatildeo a 16 das demais Observou-se uma melhoria das condiccedilotildees de escolarizaccedilatildeo e de saneamento Devido ao fato de que houve uma evoluccedilatildeo positiva das condiccedilotildees gerais da populaccedilatildeo dificulta atribuir aos serviccedilos a responsabilidade sobre o decliacutenio das mortes evitaacuteveis
Gattini et al (22)
117 comunidades do Chile1992
Clas Rutstein Charlton Holland e outros 11 grupos de causas todas as idades
Os diversos indicadores de mortalidade evitaacutevel mostram uma relaccedilatildeo inversa com o desenvolvimento soacutecio-econocircmico tendecircncia tambeacutem observada no perfil dos estratos definidos por indicador de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e na maioria das causas especiacuteficas de mortalidade evitaacutevel
Carvalho (23)
Rio de Janeiro RJBr1980-1991
Clas Plaut e Roberts baseada em Rutstein et al 3 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo significativa dos oacutebitos por doenccedilas imunopreveniacuteveis e uma reduccedilatildeo importante da mortalidade por causas ligadas ao saneamento Oacutebitos relacionados agrave atenccedilatildeo hospitalar sofreram uma menor reduccedilatildeo Os oacutebitos relacionados com medidas de promoccedilatildeo e proteccedilatildeo agrave sauacutede reduziram-se expressivamente Os oacutebitos ligados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares refletem possiacuteveis problemas na reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede para atender agraves demandas da populaccedilatildeo
Soares et al (24)
ParanaacuteBr 1994-1996
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
67 dos oacutebitos decorriam de causas obsteacutetricas diretas Observou-se que 85 dos oacutebitos maternos eram devido agrave causas evitaacuteveis sendo que a reduccedilatildeo dessas mortes dependeriam de melhor assistecircncia meacutedica e hospitalar nas diversas fases da gestaccedilatildeo medidas educativas e sociais e maior acesso aos serviccedilos de sauacutede
Cecatti et al (25)
CampinasSPBr 1985-1991
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Cerca de trecircs quartos dos oacutebitos maternos aconteceram por uma causa obsteacutetrica direta e foram considerados evitaacuteveis sendo que dentre essas causas a mais frequente foi a hipertensatildeo (cerca de 13 de todas as mortes)
Rezende et al (26)
UberlacircndiaMG Br1997
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Ocorreram 6 mortes maternas sendo 4 ateacute 42 dias apoacutes o parto e 2 de 43 dias a 1 ano 5 oacutebitos foram devidos agrave causas obsteacutetricas diretas e 1 indireta Todos os oacutebitos maternos obsteacutetricos foram considerados evitaacuteveis
Bratti Amador (27)
Costa Rica 1987-1989
ClasTaucher 7 grupos de causas mulheres entre 15 e 44 anos de idade
Observaram-se variaccedilotildees regionais na mortalidade feminina geral As causas evitaacuteveis por medidas de prevenccedilatildeo secundaacuteria e por meio de um conjunto de medidas foram as principais causas de morte A mortalidade total e preveniacutevel foi mais alta em quase todas as regiotildees fora da aacuterea central explicado pelo menor grau de desenvolvimento soacutecio-econocircmico infraestrutura e acesso aos serviccedilos de sauacutede
Parpinelli et al (28)
CampinasSPBr 1985-89 1990-94
Clas Taucher modificada 7 grupos de causas Mulheres de 10 a 49 anos
Houve um aumento de 20 entre 1985-89 e 1990-94 para as causas evitaacuteveis devido principalmente ao grupo de causas evitaacuteveis por medidas preventivas (AIDS em particular) e de saneamento Dentre as mortes evitaacuteveis por medidas mistas ressalta-se o aumento de 50 tanto para a mortalidade materna por aborto quanto nas mortes violentas principalmente homiciacutedios
Silva et al (29)
CapitaisBr 1980-1998
Causas evitaacuteveis p as quais existiam prog especiacuteficos doenccedila cerebrovascular tuberculose mort infantil por diarreacuteia e infec respiratoacuterias agudas todas as idades
Para a mortalidade infantil (diarreacuteia e infecccedilotildees respiratoacuterias agudas) observou-se tendecircncia de reduccedilatildeo para a grande maioria das capitais A reduccedilatildeo do valor meacutedio das brechas redutiacuteveis em relaccedilatildeo ao estrato para a mortalidade infantil pode ser creditada aos programas especiacuteficos de controle dessas doenccedilas Para a mortalidade por tuberculose e doenccedila cerebrovascular houve aumento em algumas capitais indicando possiacuteveis problemas nas medidas de controle Os valores elevados juntamente com as elevadas razotildees de desigualdade para os estratos e o paiacutes apontam para uma persistecircncia de desigualdades regionais e sociais
41
Tabela 3 Estudos revisados sobre mortalidade infantil evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia PaiacutesRegiatildeo MuniciacutepioPeriacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (30) Chile1961-1978 Clas Taucher 14 grupos de causas 1-4 anos
Descenso da mortalidade principalmente pela reduccedilatildeo das mortes por doenccedilas respiratoacuterias diarreacuteias e enfermidades evitaacuteveis por vacinaccedilatildeo (principalmente sarampo)
Yunes (31) Brasil capitais 1968-1977
Clas Taucher panalisar os 9 grupos de causas + frequentes lt 1 ano
Tendecircncia de aumento da mortalidade infantil no periacuteodo analisado e ocorrecircncia expressiva de oacutebitos evitaacuteveis Mortalidade infantil mais influenciada por fatores extra-setoriais do que pelos intra-setoriais
Solis (32) 27 SS de regiotildees do Chile1979
Clas Taucher modificada 6 grupos de causas lt 1 ano
As mortes por causas evitaacuteveis representam em meacutedia cerca de 69 de todas as causas O maior peso relativo das mortes evitaacuteveis se concentra naquelas evitaacuteveis por controle preacute-natal e atenccedilatildeo ao parto enfermidades respiratoacuterias e evitaacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce
Gomes Santo (33)
Pres Prudente Satildeo Paulo Br1990-1992
Clas Taucher (9 grupos de causas) e 8 grupos de causas reduzidas do Int Collaborative Effort lt 28 d e 28 d-1 ano
Observou-se que nos oacutebitos ocorridos ateacute 27 dias grande parte deles seria evitada por adequada atenccedilatildeo ao parto e assistecircncia pediaacutetrica no poacutes-parto imediato bem como aquelas evitaacuteveis por adequada assistecircncia preacute-natal Para os oacutebitos entre 28 dias e 1 ano 122 foram classificadas como outras preveniacuteveis que estatildeo associadas com saneamento e assistecircncia meacutedica como diarreacuteias e doenccedilas respiratoacuterias
Royer Arbitman (34)
Buenos Aires Argentina 1994
Clas Taucher 9 grupos de causas lt 28 d e 28d-1 ano
A maioria dos oacutebitos (666) ocorreu no periacuteodo neonatal Cerca de 62 das mortes satildeo evitaacuteveis (reduziacuteveis ou parcialmente reduziacuteveis) Dentre as reduziacuteveis se destacam aquelas que se devem a problemas na atenccedilatildeo ao parto e diagnoacutestico e tratamento precoce O nuacutemero de oacutebitos poacutes-neonatais permanece expressivo
Hollstein et al (35)
Chile1985-1995 Clas Taucher 13 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
No periacuteodo de 1990 e 1995 observa-se um gradiente na mortalidade infantil segundo niacutevel de educaccedilatildeo da matildee Para o grupo com menor niacutevel educacional as trecircs primeiras causas satildeo doenccedilas respiratoacuterias causas perinatais e traumatismos No grupo com niacutevel superior satildeo as causas perinatais congecircnitas e traumatismos
Ortiz (36) Satildeo PauloBr 1935-1979
Clas SEADE 10 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Reduccedilatildeo da mortalidade infantil no periacuteodo analisado Risco de morte para os homens foi sempre maior que para as mulheres Maiores riscos de morte neonatal por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo ao parto e imaturidade Para a mortalidade poacutes-neonatal o risco eacute maior para as evitaacuteveis atraveacutes de melhor saneamento
Carvalho et al (37)
Distrito FederalBr 1963-1996
Clas SEADE 4 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1ano
Tendecircncia de queda mais acentuada ateacute 1980 Variaccedilotildees nos coeficientes segundo localidades Maior peso da mortalidade neonatal (697 do total de oacutebitos infantis) sendo que a maioria destes foi devido agrave causas redutiacuteveis (52) e 22 agrave causas parcialmente redutiacuteveis
Hartz et al (38)
2 municiacutepios NE Brset1990 - set1991
Clas SEADE 5 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Nos dois municiacutepios grande parte dos oacutebitos poderia ser evitada pelas accedilotildees voltadas para gestantes e crianccedilas Os resultados indicam uma distribuiccedilatildeo desigual dos oacutebitos confirmada por uma anaacutelise comparativa entre a populaccedilatildeo de baixa renda e outras categorias de renda
Vidal et al (39)
HospRecifePE Br 2000
Clas SEADE - neonatal precoce e tardia poacutes-neonatal
A maioria dos oacutebitos foi devida agraves causas reduziacuteveis por medidas de atenccedilatildeo agrave sauacutede mortalidade proporcional de 774 (infantil) 753 (neonatal) e 601 (poacutes-neonatal)
Monteiro Schmitz (40)
Distrito Federal Br1990-2000
Clas SEADE 8 grupos de causas lt de 1 ano
Reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos redutiacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce mas estes ainda representavam em 2000 355 do total de oacutebitos em menores de 1 ano
Leal Szwarcwald (41)
Estado do Rio de JaneiroBr 1979-1993
Clas SEADE modificada 10 grupos de causas lt 28 dias
Decliacutenio das mortes causadas por imaturidade e crescimento fetal retardado para os oacutebitos ocorridos no 1ordm dia de vida As causas de oacutebito reduziacuteveis por ldquoadequado controle da gravidez e adequada atenccedilatildeo ao partordquo e ldquodiagnoacutestico e tratamento precocerdquo permaneceram inalteradas
42
Sarinho et al (42)
RecifePE Br1995
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 7 dias 7- 28 dias
A maioria dos oacutebitos (466) ocorreu nas 1ordfs 24 horas de vida Para a mortalidade neonatal precoce predominaram as causas parcialmente reduziacuteveis as causas reduziacuteveis por diagnoacutestico precoce No periacuteodo neonatal tardio o perfil eacute semelhante mas tambeacutem ocorreram afecccedilotildees intestinais e do aparelho respiratoacuterio
Ribeiro Silva (43)
Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Br1979-1996
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
A mortalidade infantil manteve-se inalterada apesar do decreacutescimo do seu componente poacutes-neonatal Aumento da mortalidade neonatal precoce especialmente por causas reduziacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce e parcialmente reduziacuteveis por adequado controle da gravidez
Barros et al (44)
Pelotas RS Br (nasc hospit) 1982
Clas Wigglesworth 28ordf semana vida intra-uterina ateacute o 7ordm dia
Boa parte dos oacutebitos perinatais (36) ocorreu antes do iniacutecio do trabalho de parto e destes 60 com peso gt de 2000 g A 2ordf causa mais importante de morte foi imaturidade com 31 dos oacutebitos (21 com peso gt de 2000 g) Estes resultados e as altas taxas de mortalidade perinatal para grupos especiacuteficos de peso ao nascer sugerem falhas no atendimento preacute-natal e do parto em Pelotas
Leite et al (45)
FortalezaCEBr 1995
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al natimortos ateacute o 7ordm dia
Os oacutebitos redutiacuteveis por adequada atenccedilatildeo perinatal representaram um terccedilo do total de oacutebitos perinatais Os resultados indicam problemas na organizaccedilatildeo do sistema e na qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada agraves gestantes durante o preacute-natal e ao parto e no atendimento aos receacutem-nascidos em sala de parto e berccedilaacuterio
Vargas (46) Hosp Univ VitoacuteriaESBr 1990-95
Clas Wigglesworth lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
81 dos oacutebitos podem ser considerados evitaacuteveis por melhor atenccedilatildeo preacute-natal no parto ou no cuidado neonatal 25 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com asfixia ou trauma de parto 255 dos oacutebitos neonatais foram causados por condiccedilotildees associadas com nascimento preacute-termo e imaturidade e 12 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com maacute-formaccedilotildees letais ou potencialmente letais
Lansky et al (47)
Belo Horizonte MGBr1999
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al 5 grupos de causas rel com o manejo cliacutenico obsteacutetrico ou neonatal natimortos com peso gt 500 g ou idade gest gt 22 sem lt 7 d
Risco de morte perinatal foi 20 vezes maior para as crianccedilas com baixo peso ao nascer Cerca de um quarto das crianccedilas tinham peso gt 2500 g e a asfixia intraparto foi a principal causa de oacutebito neste grupo A causa anteparto contribuiu com 30 dos oacutebitos e 25 destas crianccedilas tinham peso gt 2500 g Para os oacutebitos fetais foram semelhantes as proporccedilotildees de ocorrecircncias que levaram as crianccedilas agrave morte antes de se iniciar o trabalho de parto e durante o trabalho de parto (mortes por asfixia) Os oacutebitos neonatais precoces foram ocasionados por causas relacionadas agrave imaturidade (512) e asfixia durante o trabalho de parto (266) Cerca de 40 dos oacutebitos perinatais e 60 dos neonatais poderiam ter sido evitados
Rosa Hortale (48)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
As maternidades estudadas apresentaram problemas nos grupos de fatores estudados estrutura fiacutesica serviccedilos e equipamentos caracteriacutesticas organizacionais e administrativas e organizaccedilatildeo de pessoal As falhas no processo de atendimento obsteacutetrico de responsabilidade direta do meacutedico podem ser creditadas aos fatores determinantes negativos e de capacidade e pela ausecircncia de intervenccedilotildees visando reorientar a praacutetica
Rosa Hortale (49)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
Os resultados indicaram falhas repasses de recursos para custeio insuficientes para manter cuidados de qualidade nenhuma regionalizaccedilatildeo ou hierarquizaccedilatildeo formal ou informal dos cuidados obsteacutetricos no municiacutepio desconhecimento das normas do MS nas maternidades estudadas Omissotildees das instacircncias do ambiente externo e institucionalizado contribuiacuteram para as falhas na estrutura e processo de cuidado relacionados agrave ocorrecircncia dos oacutebitos perinatais evitaacuteveis
Coria-Soto et al (50)
Hosp gin obst cuid neonatal Cidade do MeacutexicoMe 111987-3171994
Lista de oacutebitos neonatais evitaacuteveis do Comitecirc de Mortalidade Perinatal (Meacutexico) comparado com a clas de Herman et al ob fetais ateacute o 7ordm dia
Foi possiacutevel aplicar a classificaccedilatildeo de Herman em 56dos oacutebitos selecionados sendo que a maioria dos oacutebitos foi classificada como evitaacuteveis enquanto que para a proposta do Comitecirc a maioria se classificou como natildeo evitaacutevel 38 dos oacutebitos neonatais classificados como evitaacuteveis pelo Comitecirc tambeacutem o foram pelo meacutetodo de Herman mas somente em 6 julgados pelo Comitecirc como natildeo evitaacuteveis houve concordacircncia com o meacutetodo de Herman indicando uma baixa concordacircncia (Kappa = 030) Uma grande proporccedilatildeo de oacutebitos (727 foi classificada de forma ambiacutegua e tambeacutem uma grande proporccedilatildeo natildeo pode ser classificada (44)
43
Caldeira et al (51)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Fatores associados a maior risco de oacutebito poacutes-neonatal por diarreacuteia e pneumonia atraso vacinal estado geral grave agrave admissatildeo hospitalar natildeo realizaccedilatildeo de procedimentos hospitalares desnutriccedilatildeo presente agrave eacutepoca da internaccedilatildeo A baixa qualidade da assistecircncia meacutedica apresentou-se como um importante fator de risco para o oacutebito poacutes-neonatal evitaacutevel Cerca de 51 dos casos e 385 dos controles tiveram assistecircncia meacutedica antes da internaccedilatildeo e os ambulatoacuterios hospitalares e pronto-socorros foram os serviccedilos mais procurados
Franccedila et al (52)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Os resultados indicam a importacircncia dos fatores soacutecio-econocircmicos na ocorrecircncia de mortes infantis evitaacuteveis especialmente para subgrupos populacionais de baixa renda Destacam-se os variados mecanismos atraveacutes dos quais a desigualdade social atua na determinaccedilatildeo da sauacutede infantil
Caldeira et al (53)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
O nuacutemero de serviccedilos procurados durante a doenccedila que levou ao oacutebito esteve associado ao local de ocorrecircncia do oacutebito com chance 25 vezes maior de morrer em domiciacutelio para as crianccedilas cujas famiacutelias procuraram menos de 3 serviccedilos de sauacutede nos 15 dias anteriores ao oacutebito A assistecircncia recebida pelas crianccedilas (2 sem antes ao oacutebito) indicou associaccedilatildeo significativa entre oacutebito domiciliar e conduta cliacutenica inadequada
Caldeira et al (54)
RMBHMGBr 1984-1998
Afecccedilotildees perinatais e diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo lt 28 d e 28 d-1 ano
A maior variaccedilatildeo da mortalidade ocorreu para as afecccedilotildees perinatais e ao grupamento diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo Ainda eacute elevada a participaccedilatildeo de oacutebitos devido agrave diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo que se relaciona agrave persistecircncia de desigualdades sociais mas Tambeacutem poderia ser evitada por uma assistecircncia precoce e eficaz A mortalidade neonatal evitaacutevel estaacute mais associada agraves condiccedilotildees teacutecnicas de assistecircncia ao preacute-natal e ao parto do que agrave existecircncia de sofisticada tecnologia de terapia intensiva
Hadad et al (55)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 d-1 ano
Foram informados em 43 dos casos problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e ao profissional do serviccedilo de sauacutede As matildees relacionaram a causa da morte da crianccedila com as falhas do serviccedilo de sauacutede (46) O desconhecimento eou desvalorizaccedilatildeo da percepccedilatildeo materna da doenccedila com ausecircncia de comunicaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com a famiacutelia da crianccedila doente tiveram influecircncia sobre o oacutebito
Formigli et al (56)
Dist San Pau da LimaSalvador BABr1991
Causas + frequumlentes lt 7 d 7-28 d 28 d-1 ano
Mais da metade dos oacutebitos analisados ocorreu por causas vulneraacuteveis agrave accedilatildeo oportuna dos serviccedilos de sauacutede Observou-se baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares (problemas de preenchimento incompleto ou incorreto das Declaraccedilotildees de oacutebito e por mudanccedilas de endereccedilo e nos prontuaacuterios nas unidades de sauacutede) Os resultados indicam ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados e inadequados especialmente para exame fiacutesico e tratamento
44
ARTIGO 2
RELACcedilAtildeO ENTRE AS CAUSAS DE MORTE EVITAacuteVEIS POR ACcedilOtildeES DE SAUacuteDE
E A IMPLEMENTACcedilAtildeO DO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDE NO BRASIL
45
RESUMOlowast
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as mortes evitaacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que serviu como referencial para a implantaccedilatildeo do sistema uacutenico de sauacutede) Utilizou-se um modelo de regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e condiccedilotildees socioeconocircmicas Resultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas idades de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foi maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos de causas evitaacuteveis estudados Os homens apresentaram risco maior particularmente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menor Niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 Palavras-chave Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacutegicos mortalidade
lowast Manuscrito recebido em 01 de marccedilo de 2006 Aceito em versatildeo revisada em 18 de abril de 2007
46
ABSTRACT
Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that are avoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities of Brazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three (1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease To evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the health care system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through 1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the operational guideline that served as the reference for the organization of the Unified Health System (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlled for sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years old died from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysis showed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire 1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respect to ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomic level reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality from the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to the changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system Key words Health care reform health services research mortality cause of death risk factors Brazil
47
INTRODUCcedilAtildeO
O interesse em avaliar o impacto dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre os niacuteveis de sauacutede da
populaccedilatildeo foi impulsionado por Rutstein et al1 que identificaram grupos de causas de oacutebito
relacionados agrave qualidade da atenccedilatildeo prestada Essa abordagem considerou que se o progresso
tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeo e o
tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento desse tipo de doenccedila poderia natildeo ocorrer
ou ser interrompido em estaacutegios menos avanccedilados Dessa forma seria possiacutevel reduzir as
taxas de morbidade hospitalar e de mortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio do seacuteculo XXI a validade e aplicabilidade do conceito de
mortalidade evitaacutevel como uma medida de efeito da atenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradas em
vaacuterios estudos conduzidos em paiacuteses desenvolvidos2-7 Desde entatildeo verificou-se um
crescimento do interesse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensuraccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees
temporais regionais e socioeconocircmicas da mortalidade por patologias que poderiam ser
evitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses estudos observa-se uma variabilidade nas metodologias
aplicadas nos criteacuterios de seleccedilatildeo de causas de morte e nas variaacuteveis explicativas e de
confusatildeo utilizadas8 A definiccedilatildeo de quais causas de morte podem ser consideradas como
evitaacuteveis tem se modificado no decorrer do tempo em funccedilatildeo do desenvolvimento e da
introduccedilatildeo de novas tecnologias meacutedicas bem como dos objetivos dos estudos realizados9
Os trabalhos que abordam tendecircncias temporais sugerem que a reduccedilatildeo nos niacuteveis de
mortalidade para as causas evitaacuteveis pode ser explicada pelo menos em parte pelo aumento
da efetividade dos serviccedilos de sauacutede10-12 O ritmo de decliacutenio pode tambeacutem estar relacionado
com a introduccedilatildeo de uma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeo meacutedica13 Outros estudos
comparativos tecircm indicado que variaccedilotildees regionais existentes na mortalidade podem estar
relacionadas ao acesso agrave assistecircncia que reflete as condiccedilotildees socioeconocircmicas da populaccedilatildeo2
3 14 15 As melhorias na oferta e no acesso a serviccedilos de sauacutede de qualidade tiveram impacto
em vaacuterios paiacuteses durante os anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo da mortalidade de crianccedilas de
adultos em algumas faixas etaacuterias e de mulheres em idades mais avanccediladas8
48
No Brasil a anaacutelise de causas evitaacuteveis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacute pouco
desenvolvida16 17 O criteacuterio de evitabilidade da mortalidade baseado na classificaccedilatildeo de
Rutstein et al1 vem sendo explorado na maioria das vezes em estudos da mortalidade infantil
e perinatal18-20 A abordagem da mortalidade evitaacutevel na realidade brasileira se torna
pertinente em virtude dos padrotildees de morbi-mortalidade vigentes que exigem respostas das
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Ainda persistem significativas
diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave
sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas se refletem na
sauacutede da populaccedilatildeo e repercutem nos niacuteveis e estrutura da mortalidade mantendo ampliando
ou reduzindo os diferenciais regionais e sociais21 22 Portanto as poliacuteticas de sauacutede devem
ser capazes de enfrentar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiro apresenta como um de seus principais objetivos alterar a
situaccedilatildeo de desigualdade na oferta de serviccedilos de sauacutede agrave populaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi
engendrada a partir de um longo processo cumulativo de transformaccedilotildees poliacuteticas mais
amplas incrementadas na deacutecada de 198023 Vaacuterias propostas de organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave
sauacutede antecederam e orientaram o modelo consubstanciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988
que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Esse sistema buscou organizar uma rede
assistencial que possibilitasse o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com um modelo baseado na regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo de
atividades preventivas e no desenvolvimento de mecanismos de participaccedilatildeo da
comunidade24 O processo de mudanccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990 com atos
normativos e administrativos que procuraram garantir a acessibilidade da populaccedilatildeo aos
serviccedilos de sauacutede com repercussatildeo nos indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo25
Nesse contexto justifica-se o desenvolvimento de estudos para identificar as implicaccedilotildees das
mudanccedilas ocorridas com a implementaccedilatildeo do SUS para a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira Ao
se ampliar o acesso aos serviccedilos de sauacutede seria esperada uma reduccedilatildeo nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o presente trabalho teve como objetivo analisar a
mortalidade por causas evitaacuteveis em municiacutepios brasileiros no periacuteodo de 1983 a 2002
relacionando-a com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro
49
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os
oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o
Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas
populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)
Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de
conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona
Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na
Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo
de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da
mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs
diacutegitos
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de qualidade das informaccedilotildees de oacutebitos ainda existentes no
Brasil27-29 foram definidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos municiacutepios
deste estudo populaccedilatildeo maior do que 100 mil habitantes populaccedilatildeo urbana maior do que
90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade (DTGM) menor do que 10 porcentagem
de causas mal definidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-se ao fato de que municiacutepios maiores e mais urbanizados
dispotildeem de melhores condiccedilotildees em termos da oferta de serviccedilos de sauacutede e melhor qualidade
nas informaccedilotildees Quanto ao DTGM valores menores do que 10 indicam maior estabilidade
das taxas com controle de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesticas Aleacutem desses um dos
indicadores claacutessicos da qualidade das informaccedilotildees sobre mortalidade eacute a proporccedilatildeo de oacutebitos
atribuiacutedos a causas mal definidas que deve ser menor do que 1026
A partir desses criteacuterios foram incluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros A grande maioria
encontra-se nas regiotildees Sudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios respectivamente o que representa
cerca de 92 dos 117 municiacutepios) com poucos municiacutepios localizados no Nordeste e
50
Centro-Oeste (cinco e quatro municiacutepios respectivamente) Nenhum municiacutepio da Regiatildeo
Norte foi selecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis de oacutebito considerou-se a revisatildeo das classificaccedilotildees de causas
evitaacuteveis realizada por Nolte e Mckee8 e as propostas de Simonato et al30 e Tobias e
Jackson31 Esta uacuteltima ampliou e qualificou as classificaccedilotildees desenvolvidas por Charlton et
al2 e Mackenbach et al12 Foi construiacuteda uma tipologia adaptada de causas evitaacuteveis com
trecircs grupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedo pelas causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
incluindo causas de morte para as quais haacute evidecircncias de que cuidados meacutedicos preventivos
podem postergar ou impedir o avanccedilo da doenccedila (neoplasmas de mama uacutetero pele dentre
outras) ou a recorrecircncia dos eventos (acidente vascular cerebral por exemplo) O segundo
grupo foi composto por causas consideradas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na
atenccedilatildeo meacutedica Neste grupamento foram incluiacutedas por exemplo as infecccedilotildees intestinais
cuja mortalidade eacute altamente afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo Tambeacutem
fazem parte deste grupo em virtude da sua evitabilidade por intervenccedilotildees meacutedicas e
ciruacutergicas as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e complicaccedilotildees da gravidez e
parto A mortalidade por essas causas estaacute relacionada com uma complexa articulaccedilatildeo no
interior do sistema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutestico acurado acesso a serviccedilos
especializados e adequada atenccedilatildeo meacutedica e ciruacutergica30 Assim no segundo grupo foram
incluiacutedas causas para as quais as taxas de mortalidade podem ser significativamente reduzidas
por tratamento meacutedico e ciruacutergico existente mesmo quando o processo da doenccedila esteja
totalmente desenvolvido O terceiro grupo correspondeu agrave doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
considerada em separado devido ao seu peso relativo na mortalidade geral Aleacutem disso natildeo
haacute consenso sobre qual o tipo de intervenccedilatildeo meacutedica que prioritariamente tem impacto na
ocorrecircncia dessa doenccedila8
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacuteveis procurou abarcar diferentes tipos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Na escolha das causas foram excluiacutedas aquelas para as quais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora
51
do controle direto do sistema de sauacutede incluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeo primaacuteria
conforme proposto por Charlton et al2 e por Mackenbach et al12 Foram observados ainda os
grupos etaacuterios para os quais cada patologia pode ser classificada como potencialmente
evitaacutevel A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos tendo em vista as
tendecircncias de aumento da esperanccedila de vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na possibilidade de
intervenccedilatildeo visando a reduccedilatildeo das taxas de mortalidade acima dessa faixa etaacuteria8
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas as causas perinatais por falta de dados disponiacuteveis sobre
nascidos vivos para anos anteriores a 1994 Sabe-se que o enfoque da evitabilidade eacute
recomendado para esses oacutebitos dado que boa parte deles especialmente em paiacuteses em
desenvolvimento poderia ser evitada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao
receacutem-nascido20 32 No Brasil jaacute existe uma discussatildeo sobre o tema no sentido de se elaborar
uma classificaccedilatildeo que possa ser utilizada para esse grupo etaacuterio em especial e para as demais
idades33
Foram selecionadas as seguintes variaacuteveis socioeconocircmicas percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo razatildeo entre a renda meacutedia dos
10 mais ricos e a dos 40 mais pobres (medida do grau de desigualdade na distribuiccedilatildeo de
indiviacuteduos segundo a renda domiciliar per capita) iacutendice de Gini renda per capita e
esperanccedila de vida ao nascer As variaacuteveis socioeconocircmicas foram obtidas do Atlas do
Desenvolvimento Humano no Brasil com os indicadores para os anos de 1991 e 2000
disponiacuteveis por municiacutepio Estes anos correspondem aos periacuteodos dos dois uacuteltimos Censos
Demograacuteficos brasileiros34
Como foram utilizadas variaacuteveis socioeconocircmicas possivelmente correlacionadas e para
evitar problemas de estimaccedilatildeo do modelo foi aplicada a teacutecnica de anaacutelise fatorial para
criaccedilatildeo de novos indicadores socioeconocircmicos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos
entre os novos indicadores foram gerados dois fatores que explicavam 68 da variaccedilatildeo
observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator apresentou correlaccedilatildeo alta com as
variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais
pobres e recebeu o nome de ldquodesigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator era altamente
52
correlacionado com as variaacuteveis percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e menos de 4 anos de estudo e renda per capita e foi denominado ldquoniacutevel
socioeconocircmicordquo (NSE) A questatildeo da raccedilaetnia natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise por
problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores de confusatildeo foram consideradas ainda as variaacuteveis sexo
faixa etaacuteria (dividida em 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64 anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo
geograacutefica brasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por causas foi considerado o nuacutemero de oacutebitos por grupo de causas
evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculo das taxas de mortalidade padronizadas
por idade foi utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa
escolha baseou-se na consideraccedilatildeo de que a populaccedilatildeo brasileira nesse ano poderia
representar uma meacutedia razoaacutevel das distribuiccedilotildees etaacuterias proporcionais existentes no Paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas inicialmente atraveacutes do modelo de regressatildeo de
Poisson Na aplicaccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-se igualdade entre a meacutedia e a variacircncia
Entretanto quando a variabilidade eacute maior do que a meacutedia considera-se que haacute
sobredispersatildeo ou seja a suposiccedilatildeo baacutesica do modelo - de igualdade entre meacutedia e variacircncia
ndash natildeo eacute vaacutelida35 Uma alternativa nesse caso eacute o modelo binomial negativo que considera a
sobredispersatildeo como resultado de uma heterogeneidade natildeo observada O modelo binomial
negativo oferece como paracircmetro a razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio IRR)
da mesma forma que o modelo de Poisson O IRR indica qual foi a alteraccedilatildeo na incidecircncia
associada ao acreacutescimo unitaacuterio na variaacutevel explicativa em anaacutelise com todas as outras
variaacuteveis do modelo mantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveis explicativas considerados foram ajustados o modelo de
Poisson e o modelo binomial negativo e atraveacutes do teste da razatildeo de verossimilhanccedila
53
verificou-se a significacircncia do paracircmetro indicativo de heterogeneidade natildeo observada (α)
Em todos os casos a hipoacutetese de nulidade do paracircmetro α foi rejeitada Dessa forma a anaacutelise
final foi realizada atraveacutes do modelo binomial negativo que foi ajustado para identificar
mudanccedila no niacutevel e na variaccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
oacutebitos segundo as causas evitaacuteveis selecionadas As variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo
brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas O criteacuterio de significacircncia adotado foi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos reflete a hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis
pode ter sido afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede em determinados
momentos Foi considerada como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas que
redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede25 ou seja portarias do Ministeacuterio da Sauacutede
que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicas para o processo de descentralizaccedilatildeo
das poliacuteticas de sauacutede A Norma Operacional SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS 0193)
pode ser considerada como referencial do processo de implantaccedilatildeo do SUS na medida em
que procurou sistematizar o processo de descentralizaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilos de
sauacutede transferindo para estados e municiacutepios as responsabilidades de operacionalizaccedilatildeo do
SUS antes concentradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de 0 a 74 anos de
idade nos municiacutepios selecionados Na populaccedilatildeo masculina esses oacutebitos representaram
3251 do total de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveis de 3 126
492 oacutebitos por todas as causas) e na populaccedilatildeo feminina 4600 (837 834 oacutebitos por causas
evitaacuteveis de 1 821 526 oacutebitos por todas as causas) (tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce responderam por 4528 e 5584
do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e mulheres respectivamente Dentre
essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as mais frequumlentes em ambos os sexos As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Nesse grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos Jaacute a doenccedila
54
isquecircmica do coraccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dos oacutebitos masculinos e 1966 dos
femininos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas de mortalidade entre os dois periacuteodos de anaacutelise observou-se
que o risco foi maior para o periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002
para todos os grupos de causas evitaacuteveis O mesmo natildeo ocorreu com as taxas de morte por
causas natildeo evitaacuteveis que se mantiveram praticamente constantes tanto para os homens
quanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade pode tambeacutem ser confirmada pela anaacutelise da variaccedilatildeo
percentual das taxas padronizadas por idade pelos grupos de causas evitaacuteveis entre os dois
periacuteodos (tabela 3) Os resultados indicaram que tanto para homens como para mulheres
houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade A variaccedilatildeo foi semelhante para as causas evitaacuteveis
por diagnoacutestico e tratamento e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo e mais evidente para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores diferenccedilas entre homens e
mulheres em termos de niacuteveis de mortalidade foram observadas para a doenccedila isquecircmica do
coraccedilatildeo sendo que as taxas padronizadas para as mulheres representaram praticamente a
metade daquelas encontradas para os homens diferenccedila mantida mesmo com o decliacutenio das
taxas de mortalidade por essa causa No tocante agrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveis as
taxas padronizadas apresentaram um pequeno aumento para os homens (variaccedilatildeo de 137)
enquanto que para as mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de 531 No total das causas de
morte o que se observou foi uma reduccedilatildeo nas taxas de mortalidade sendo essa reduccedilatildeo um
pouco maior para as mulheres (1611 contra 1048 para os homens) Nota-se que as taxas
padronizadas de mortalidade das mulheres representaram tambeacutem praticamente a metade das
taxas dos homens para as causas natildeo evitaacuteveis e para o total de causas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os resultados das anaacutelises de associaccedilatildeo entre a mortalidade para
os grupos de causas evitaacuteveis e variaacuteveis explicativas selecionadas Para cada grupo de causas
evitaacuteveis foi ajustado um modelo incluindo todas as variaacuteveis consideradas no estudo
Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as variaacuteveis significativas nos diferentes
grupamentos de causas evitaacuteveis
55
A variaacutevel explicativa de maior interesse ndash indicadora dos periacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a
2002 - manteve-se significativa no modelo final (P lt 005) para os trecircs grupos de causas
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle da situaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geograacutefica
sexo e idade O risco de morte por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce foi
3356 maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 Para os
oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica o risco foi maior
cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o risco foi
maior 2234 no primeiro periacuteodo (1983 a 1992) comparativamente ao segundo (1993 a
2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou uma performance de magnitude variada mas sempre no mesmo
sentido o sexo masculino representou um risco maior em relaccedilatildeo ao sexo feminino Os
homens tiveram um risco 1403 maior para as mortes por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento 3037 maior para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
atenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maior para doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em relaccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74 anos) mostra um risco
menor para as idades mais jovens (entre 0 e 14 anos e 15 e 44 anos) Esse comportamento foi
ainda mais acentuado para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeo regional (tomando a Regiatildeo Sul como referecircncia por ser
uma das regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas) apresentou tambeacutem situaccedilotildees
particulares segundo o grupamento de causas evitaacuteveis analisado Essa variaacutevel soacute apresentou
significacircncia estatiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo condiccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)
para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo com todas as regiotildees com risco menor em
relaccedilatildeo agrave Regiatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo o valor do IRR encontrado para a Regiatildeo
Nordeste no caso das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica ndash 4753
maior do que o risco de morte por esse grupo de causas na Regiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por
causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o risco foi 442 maior para o Sudeste
quando comparado com a Regiatildeo Sul
56
Dentre os dois fatores indicadores de niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) o primeiro foi
significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica Dessa forma sendo NSE uma variaacutevel
contiacutenua pode-se inferir que para cada aumento neste fator houve uma reduccedilatildeo no risco de
morte por causas evitaacuteveis de aproximadamente 8 para as mortes por causas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento e de 10 para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no
tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O fator D indicativo de desigualdade social soacute natildeo apresentou
efeito significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
Entretanto os limites do intervalo de confianccedila a 95 apresentaram valores muito proacuteximos
de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Para o
grupamento de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o maior risco no
primeiro periacuteodo eacute indicativo de que na praacutetica a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
procurando priorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter repercutido sobre a incidecircncia de doenccedilas
diagnosticadas e tratadas precocemente e em uacuteltima instacircncia sobre a mortalidade por essas
causas conforme sugerido por outros estudos3 36
Cabe ressaltar que o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil natildeo se iniciou
em 1988 com a criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidade resultado de um longo processo
poliacutetico para implementaccedilatildeo de propostas de conformaccedilatildeo de um modelo puacuteblico de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Em virtude da natureza complexidade e abrangecircncia das mudanccedilas institucionais
poliacuteticas e operacionais em desenvolvimento o SUS estaacute ainda sujeito a aprimoramentos
Todavia em que pese toda essa complexidade as mudanccedilas foram mais evidenciadas em
diferentes instacircncias de estruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio da deacutecada de 199024 25 37
Assim eacute possiacutevel pelo menos em parte creditar a essas mudanccedilas o processo de descenso da
mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
57
A anaacutelise dos dados aqui apresentados demonstrou ainda que no Brasil ser do sexo
masculino representou um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
analisados sendo que no caso da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo esse diferencial alcanccedilou
11651 Em relaccedilatildeo agrave idade observa-se um risco menor para as populaccedilotildees mais jovens para
todos os grupos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme esperado A localizaccedilatildeo
geograacutefica tambeacutem foi significativa com menor risco para a Regiatildeo Sul uma das mais
desenvolvidas do Paiacutes para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste onde os riscos foram
menores do que na Regiatildeo Sul (considerada como regiatildeo de referecircncia) foi exceccedilatildeo
entretanto Uma explicaccedilatildeo pode ser o fato de que um dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacutelia)
apresentava melhores indicadores sociais e de sauacutede os quais se distinguiam da meacutedia
regional A situaccedilatildeo socioeconocircmica expressa nos dois indicadores construiacutedos atraveacutes de
anaacutelise fatorial mostrou uma menor influecircncia no comportamento da mortalidade evitaacutevel
possivelmente porque a proacutepria seleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear em criteacuterio de qualidade
da informaccedilatildeo selecionou municiacutepios com condiccedilotildees socioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacutevel inferir que a formulaccedilatildeo de tipologias de causas de
morte evitaacuteveis pode contribuir para a identificaccedilatildeo de fatores que afetam a mortalidade Para
a realidade brasileira em que haacute ainda marcantes diferenciais regionais e sociais expressos
tambeacutem nos niacuteveis de mortalidade esse tipo de abordagem permite analisar a mortalidade por
causas evitaacuteveis como indicador da qualidade da assistecircncia de sauacutede Apesar de sua
relevacircncia ainda satildeo poucos os estudos desenvolvidos no Brasil que utilizam esse indicador
mais explorado em estudos da mortalidade infantil e perinatal16-18 Mesmo em outros paiacuteses
da Ameacuterica Latina tambeacutem satildeo poucos os estudos nessa linha a abordagem da mortalidade
evitaacutevel tem sido mais direcionada para outras classificaccedilotildees que estabelecem uma
categorizaccedilatildeo das causas de morte segundo o grau de evitabilidade considerando tambeacutem
causas passiacuteveis de serem evitadas atraveacutes de accedilotildees de sauacutede puacuteblica e melhorias nas
condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo38-40
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelises de mortalidade publicadas indicam um padratildeo
consistente de decliacutenio na mortalidade evitaacutevel que se caracteriza por uma velocidade de
queda mais acentuada do que a da mortalidade por outras causas3 8 41 Devido a essas
58
mudanccedilas existe uma tendecircncia de forte reduccedilatildeo da mortalidade proporcional por causas
evitaacuteveis Os estudos sugerem que pelo menos em parte o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede4 12-14 42-44 A qualidade da atenccedilatildeo estaacute
relacionada a diferentes elementos relativos agrave estrutura organizacional do sistema de sauacutede agrave
oferta e ao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos resultados em termos do impacto na condiccedilatildeo
individual e coletiva de sauacutede36 A relaccedilatildeo entre esses diferentes componentes representa um
importante recurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees da qualidade da assistecircncia para aleacutem das
anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade evitaacutevel A anaacutelise da mortalidade por
causas evitaacuteveis pode ser portanto uacutetil para o planejamento de sauacutede considerando que
oferece um indicador sensiacutevel para acompanhar os efeitos de poliacuteticas de sauacutede que
preconizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramento da atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave populaccedilatildeo45
Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais e locais sejam capazes de
identificar quais satildeo as accedilotildees que devem ser priorizadas no sentido de aumentar a capacidade
resolutiva das intervenccedilotildees de sauacutede para a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as diferenccedilas de mortalidade podem pelo menos parcialmente ser
explicadas pela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a incidecircncia pode ser alterada por intervenccedilatildeo
meacutedica variaccedilotildees na incidecircncia indicam possiacuteveis variaccedilotildees na qualidade do cuidado
meacutedico5 Poreacutem se por um lado as diferenccedilas de tendecircncia na incidecircncia de causas evitaacuteveis
devem-se a diferenccedilas na efetividade de certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo e tratamento) podem
tambeacutem ser espontacircneas e devidas a outros fatores que natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como por
exemplo a raacutepida difusatildeo de estilos de vida alternativos e mais saudaacuteveis14
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessas questotildees eacute a necessidade de tornar mais complexa a
capacidade para avaliar sistemas de sauacutede valendo-se de dados agregados de mortalidade
Essa exigecircncia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo da mortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo da
extensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que se observe uma tendecircncia de decliacutenio nas taxas de
mortalidade por causas evitaacuteveis Nesse caso os estudos ecoloacutegicos satildeo indicados pois
permitem analisar o impacto de variaacuteveis de contexto que natildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel
individual Da perspectiva da sauacutede puacuteblica a abordagem ecoloacutegica pode ser de grande
interesse considerando-se a necessidade de avaliar os efeitos das poliacuteticas de sauacutede46
59
Por outro lado deve-se considerar ainda que os estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis
podem apresentar diferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias em razatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas
estudadas Uma tipologia de causas evitaacuteveis eacute sempre determinada pelos propoacutesitos da
anaacutelise Deve ficar claro que essa escolha vai influenciar os resultados encontrados9 Portanto
no estudo realizado eacute importante considerar que na seleccedilatildeo de causas de morte foram
identificados aqueles grupos de causas que podem ser considerados como mais suscetiacuteveis a
diferentes tipos de atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o interesse em analisar o impacto das
mudanccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo e oferta de serviccedilos de sauacutede no Brasil Deve-se ter
claro que essa seleccedilatildeo natildeo esgota todas as causas de morte que poderiam tambeacutem ser
consideradas como evitaacuteveis bem como contempla causas que sofrem a influecircncia de outras
intervenccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises de mortalidade por causas no Brasil jaacute evidenciada em outros
estudos29 refere-se ao sub-registro de oacutebitos que ainda persiste como um problema importante
para um grande nuacutemero de municiacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepios deste estudo os
indicadores de qualidade da informaccedilatildeo (menos de 10 de causas mal definidas por
exemplo) foram aplicados desde o periacuteodo do estudo (1983 a 1985) quando os sistemas de
informaccedilatildeo provavelmente apresentavam maior grau de sub-registro Em anos recentes
muitos esforccedilos tecircm sido desenvolvidos no sentido de produzir estatiacutesticas oficiais de boa
qualidade reduzindo o sub-registro de oacutebitos e aprimorando a classificaccedilatildeo de causas baacutesicas
nas declaraccedilotildees de oacutebitos47 Esse eacute um aspecto a ser considerado pois informaccedilotildees de boa
qualidade minimizam os vieses que podem ser introduzidos na anaacutelise pela variabilidade de
coacutedigos de causas devido a mudanccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8) e tambeacutem por
problemas no registro de causas para populaccedilotildees mais velhas sujeitas a apresentarem em
maior grau causas muacuteltiplas de morte26
A partir dos criteacuterios adotados foram selecionados somente 117 municiacutepios brasileiros
Desses a grande maioria estaacute localizada no Sudeste e Sul Por um lado esse eacute um desafio
para as anaacutelises de mortalidade uma vez que o universo de estudo muitas vezes natildeo permite
captar as especificidades regionais existentes e por si soacute jaacute remete a problemas na atenccedilatildeo agrave
sauacutede Mas por outro lado os municiacutepios selecionados detecircm um terccedilo da populaccedilatildeo
brasileira ndash cerca de 33 do total segundo o Censo Demograacutefico de 2000 Ao mesmo tempo
60
satildeo aqueles onde a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede mais avanccedilou pois cerca de 70 deles
jaacute se encontravam em junho de 2005 em um estaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
era de responsabilidade do municiacutepio que recebia o total de recursos federais programados
para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio48
Assim pressupondo que conforme argumenta Chackiel49 nenhuma informaccedilatildeo sobre
mortalidade eacute totalmente despreziacutevel desde que se conheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba o
que se pode esperar dela a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode ser relevante na
discussatildeo sobre a aplicabilidade desse indicador para avaliar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedica
prestada Os resultados deste estudo sugerem que o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis no Brasil entre 1983 e 2002 pode ser creditado em parte agraves mudanccedilas na oferta e no
acesso a serviccedilos de sauacutede Entretanto o peso relativamente expressivo das causas evitaacuteveis
no total de oacutebitos e os niacuteveis das taxas de mortalidade por essas causas no Brasil podem ser
um indicativo de que o sistema de sauacutede ainda natildeo eacute suficientemente capaz de enfrentar essa
questatildeo em consonacircncia com os resultados de estudo realizado na Inglaterra nos anos 19702
Cabe ressaltar ainda a persistecircncia de aspectos natildeo esclarecidos relacionados possivelmente
com diferenciais regionais e socioeconocircmicos na mortalidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidade
no acesso aos serviccedilos de sauacutede deve ser entatildeo abordada tendo em vista que pode ser um dos
fatores explicativos para as variaccedilotildees existentes na mortalidade por causas evitaacuteveis entre as
regiotildees e grupos sociais Estudos nessa direccedilatildeo podem revelar novos paracircmetros para avaliar a
importacircncia da atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mortalidade evitaacutevel no Brasil
AGRADECIMENTOS
O presente estudo foi parcialmente apoiado pela Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado
de Minas Gerais (Processo nordm CDS 162498)
61
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TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de Causas Idade (Anos)
CID_9b CID_10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21 Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44 Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50 Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55 Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07 Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14 Epilepsia 0-74 345 G40-G41 Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69 Influenza 0-74 487 J10-J11 Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18 Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Infecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09 Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80 Coqueluche 0-14 033 A37 Septicemia 0-74 38 A40-A41 Sarampo 1-14 55 B05 Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62 Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81 Leucemia 0-74 204-208 C91-C95 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09 Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
1-14 460-479 488-519
J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27 Apendicite 0-74 540-543 K35-K38 Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46 Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81 Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19
N25-N27 Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28 Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
0-74 E870-E876 E878-E879
Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25 aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004 b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID_9 (1983-1992) c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID_10 (1993-2002)
66
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 2002 Grupo de causas Homens Mulheres Total N a N a N a
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
460200 4528 467888 5584 928088 5005
Doenccedilas cerebrovasculares 232262 2285 188492 2250 420754 2269 Pneumonia 130704 1286 83655 998 214359 1156 Diabetes mellitus 66545 655 78142 933 144687 780 Neoplasma maligno da mama 166 002 61855 738 62021 334 Neoplasma maligno do colon e reto
20923 206 22721 271 43644 235
Neoplasma maligno do colo do uacutetero
0 000 24297 290 24297 131
Epilepsia 5517 054 2956 035 8473 046 Neoplasma maligno da pele 2245 022 1086 013 3331 018 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero
0 000 2548 030 2548 014
Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1720 021 2077 011 Influenza 554 005 416 005 970 005 Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
254441 2504 205215 2449 459656 2479
Doenccedilas hipertensivas 58283 573 54226 647 112509 607 Infecccedilotildees intestinais 35311 347 27432 327 62743 338 Tuberculose 38113 375 13395 160 51508 278 Septicemia 27575 271 21598 258 49173 265 Nefrite e nefrose 26527 261 19981 238 46508 251 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo
18189 179 16104 192 34293 185
Leucemia 15304 151 12896 154 28200 152 Uacutelcera peptica 11553 114 5032 060 16585 089 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo
5505 054 9221 110 14726 079
Mortalidade materna 0 000 10411 124 10411 056 Colelitiase e Colecistite 2837 028 3962 047 6799 037 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
3273 032 2719 032 5992 032
Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
2165 021 1980 024 4145 022
Doenccedila de Hodgkin 2449 024 1532 018 3981 021 Heacuternia abdominal 1766 017 1785 021 3551 019 Apendicite 1808 018 1187 014 2995 016 Sarampo 957 009 852 010 1809 010 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite)
1156 011 646 008 1802 010
Neoplasma maligno do testiacuteculo
1467 014 0 000 1467 008
Coqueluche 203 002 256 003 459 002 Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301690 2968 164731 1966 466421 2516 Total de causas evitaacuteveis 1016331 10000 837834 10000 1854165 10000 Total de causas (inclusive evitaacuteveis)
3126492 - 1821526 - 4948018 -
FonteMSDATASUSSIM a Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
67
TABELA 3 Taxas de mortalidade padronizadas por idade e grupo de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983-1992 1993-2002 Razatildeo de taxas Variaccedilatildeo 1983-1992 1993-2002 Razatildeo
de taxas Variaccedilatildeo Grupos de causas evitaacuteveis
(a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 -2466 9613 7593 127 -2101Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 -3129 4809 3316 145 -3105Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 -2149 3273 2602 126 -2050
Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 -531
Total de causas 67719 60625 112 -1048 37576 31523 119 -1611 aTaxa de mortalidade100000 habs- idade entre 0-74 anos
68
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis
Brasil
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
(EDTP)
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica (EMTAM)
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) Variaacuteveis
IRR (IC 95) IRR (IC 95) IRR (IC 95)
Periacuteodo de anaacutelise
1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)
1993-2002 1 1 1
Sexo
Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)
Mulheres 1 1 1
Idade
0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)
15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)
45-64 anos 0272 (0265 - 0279) 0317 (0306 - 0328) 0261 (0251 - 0271)
65-74 anos 1 1 1
Regiotildees
Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)
Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)
Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)
Sul 1 1 1 Niacutevel Soacutecio-Econocircmicoa
0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -
Desigualdadeb - - - - 1039 (1019 - 1059) 0970 (0945 - 0995) IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) a Variaveis percentual de pessoas de 25 anos ou mais de idade com 12 anos ou mais de estudo renda per capita e percentual de pessoas de 25 anos ou mais com menos de 4 anos de estudo b Variaveis iacutendice de Gini razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobres Significativo a 001 (p lt 001) Significativo a 005 (p lt 005)
69
ARTIGO 3
DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL
NO BRASIL (1983-2005)
70
RESUMO
Objetivos Analisar os diferenciais da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede segundo sexo Material e Meacutetodos Foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2005 Foram estudados os oacutebitos por causas evitaacuteveis de 117 municiacutepios brasileiros selecionados segundo trecircs grupamentos de causas de morte evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados As taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis apresentaram um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para homens quanto para mulheres Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis selecionadas As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior seriam mais beneficiadas caso fossem removidas as causas evitaacuteveis Conclusotildees A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres As accedilotildees de sauacutede devem incorporar medidas que busquem reduzir os diferenciais entre os sexos
Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Homens Mulheres Brasil
71
ABSTRACT Objective To analyze sex differences in mortality by avoidable causes through adequate health care Material and Methods Deaths by avoidable causes between 1983 and 2005 were analysed Avoidable mortality in 117 Brazilian municipalities was studied by choosing three groups of death causes (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease The mortality rates were standardized by age using the population of Brazil of 1991 as age distribution standard The association between avoidable mortality and demographic and socioeconomic conditions and health care variables was analyzed through negative binomial regression The technique of multiple decrement was applied to evaluate the importance of the causes incidence in life expectancy for men and women Results Avoidable mortality rates declined between 1983 and 2005 for men and women as well Men presented a greater risk of death against women for all three groups of avoidable causes after the control of variables Women who had greater chances of survival than men would benefit more if avoidable causes were removed Conclusions The analysis of sex mortality differentials by avoidable causes represents a useful tool for monitoring health situation The health policy intervention must incorporate measures that aim to reduce the gender differences Key-words Mortality Causes of Death Men Women Brazil
72
INTRODUCcedilAtildeO
Estudos sobre diferenciais de mortalidade entre homens e mulheres apontam para o
fenocircmeno de que a populaccedilatildeo feminina experimenta taxas mais baixas de mortalidade geral e
tambeacutem por causas de morte especiacuteficas12 As razotildees para isto tecircm sido creditadas agraves
diferenccedilas bioloacutegicas e agrave adoccedilatildeo de estilos de vida distintos relacionados a questotildees de
gecircnero (sexo construiacutedo culturalmente) 34
O fenocircmeno da sobremortalidade masculina tem sido observado especialmente na populaccedilatildeo
adulta jovem tanto no mundo desenvolvido como em regiotildees em desenvolvimento35
Frequumlentemente um indicador utilizado para medir os diferenciais entre sexos eacute a esperanccedila
de vida ao nascer No Brasil em 2000 a esperanccedila de vida ao nascer era de 667 anos para os
homens e de 744 anos para as mulheres com um diferencial a favor da populaccedilatildeo feminina
de 76 anos Ressalta-se que apesar das tendecircncias de reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade e
aumento da esperanccedila de vida ao nascer observa-se que em 2005 a diferenccedila entre os sexos
natildeo se alterou jaacute que a esperanccedila de vida ao nascer para os homens atingiu 682 anos e para
as mulheres 758 anos6
Anaacutelises sobre a estrutura de mortalidade por causas de morte podem auxiliar no
entendimento do comportamento da mortalidade de homens e mulheres A identificaccedilatildeo dos
grupos de causas que contribuiacuteram para o decliacutenio da mortalidade possibilita conhecer
melhor quais as causas que podem influenciar a reduccedilatildeo ou ampliaccedilatildeo dos diferenciais entre
os sexos7 A utilizaccedilatildeo de listas de classificaccedilatildeo de causas de morte serve como ferramenta
para a avaliaccedilatildeo dos riscos diferenciados para cada sexo Neste aspecto vale considerar
abordagens como a da mortalidade evitaacutevel que se propotildee analisar as mortes que natildeo
deveriam ocorrer na presenccedila de uma eficaz e preventiva accedilatildeo de sauacutede8
A mortalidade evitaacutevel representa um indicador de deficiecircncias potenciais na atenccedilatildeo agrave sauacutede
e sua anaacutelise pode indicar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por
atenccedilatildeo meacutedica adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores
para um dos sexos frente ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento
meacutedico9 Falta investigar se ao controlar fatores como condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas idade
73
oferta e acesso aos serviccedilos de sauacutede o risco de morrer para a populaccedilatildeo eacute diferenciado
segundo sexo e para quais causas de morte observa-se um diferencial mais expressivo
No Brasil uma anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede deve
considerar o fato de que nas uacuteltimas deacutecadas o contexto brasileiro sofreu mudanccedilas
significativas que possivelmente influenciaram os indicadores de sauacutede Particularmente
ocorreram importantes transformaccedilotildees no modelo assistencial de sauacutede que passou a ser
norteado por diretrizes de descentralizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos
com prioridade para accedilotildees preventivas de sauacutede e ecircnfase no desenvolvimento de mecanismos
de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo formalizado no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS10 Estudos
sugerem que eacute possiacutevel creditar em parte ao modelo implementado no SUS a reduccedilatildeo dos
niacuteveis de mortalidade evitaacutevel verificada no periacuteodo 1983-200211
O presente estudo tem como objetivo analisar os diferenciais de mortalidade nas populaccedilotildees
masculina e feminina brasileiras no periacuteodo de 1983 a 2005 com ecircnfase nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede O periacuteodo analisado abarca uma fase decisiva do processo de
mudanccedilas na organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes fator relevante para a anaacutelise das
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede que representa um indicador indireto da qualidade da
assistecircncia prestada
MATERIAL E MEacuteTODOS
Tendo em vista o interesse em analisar o impacto de variaacuteveis de contexto a unidade de
anaacutelise utilizada foi o municiacutepio A principal fonte de dados foi o Sistema de Informaccedilatildeo de
Mortalidade do Departamento de Informaacutetica do SUS (DATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede
para obtenccedilatildeo das informaccedilotildees sobre oacutebitos do periacuteodo de 1983 a 2005 Para as populaccedilotildees
masculina e feminina foram utilizadas as estimativas elaboradas pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) disponibilizadas pelo DATASUS por idade A fonte de dados
utilizada para pesquisar as variaacuteveis soacutecio-econocircmicas dos municiacutepios foi o Atlas de
Desenvolvimento Humano para 1991 e 2000 elaborado pelo Programa das Naccedilotildees Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD) em parceria com o Instituto de Pesquisa Econocircmica (IPEA)
e a Fundaccedilatildeo Joatildeo Pinheiro (FJP) 12
74
Em virtude dos problemas de sub-registro e qualidade da informaccedilatildeo de oacutebitos observados
entre os municiacutepios brasileiros13 optou-se pela seleccedilatildeo de municiacutepios segundo criteacuterios de
adequaccedilatildeo da informaccedilatildeo sobre oacutebitos Esses criteacuterios foram populaccedilatildeo maior que 100 mil
habitantes populaccedilatildeo urbana maior que 90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade
menor que 10 percentagem de causas mal definidas menor que 10 Esses criteacuterios foram
utilizados para os trecircs primeiros anos do estudo (1983-1985) para minimizar possiacuteveis vieses
de seleccedilatildeo jaacute que nos anos mais recentes houve melhoria da qualidade da informaccedilatildeo de
sauacutede no paiacutes13 Dos 117 municiacutepios selecionados como de boa qualidade da informaccedilatildeo
sobre oacutebitos 108 estatildeo localizados nas regiotildees Sul e Sudeste do paiacutes caracterizadas como as
de melhor niacutevel soacutecio-econocircmico de maior oferta e cobertura de serviccedilos de sauacutede e menores
niacuteveis de mortalidade
Considerando a importacircncia da seleccedilatildeo de causas de morte foram estudadas as classificaccedilotildees
existentes na literatura de causas evitaacuteveis atraveacutes de accedilotildees como vacinaccedilatildeo tratamento
preventivo diagnoacutestico e tratamento meacutedico apropriado Foi construiacuteda uma proposta de
seleccedilatildeo de causas baseada na classificaccedilatildeo de Nolte McKee8 e nas propostas de Simonato et
al14 e Tobias amp Jackson15 A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos
Foram selecionadas causas de morte evitaacuteveis distinguindo trecircs grupos aquelas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento precoce as evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica e a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conforme pode ser visto no Quadro 1 a definiccedilatildeo
das causas de morte evitaacuteveis restringiu-se aos diferentes componentes da atenccedilatildeo agrave sauacutede
Portanto foram excluiacutedas patologias cuja intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora do controle direto do
sistema de sauacutede incluindo vaacuterios tipos de prevenccedilatildeo primaacuteria Causas externas tambeacutem natildeo
foram incluiacutedas embora se reconheccedila sua importacircncia na sobremortalidade masculina
especialmente da populaccedilatildeo jovem e jaacute tenha sido incorporada em tipologias mais recentes de
causas evitaacuteveis1415 Aleacutem disso as causas perinatais natildeo foram consideradas por falta de
dados diretos disponiacuteveis sobre nascidos vivos para anos anteriores a 1994
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada em trecircs etapas Na anaacutelise descritiva foram calculadas as
taxas de mortalidade padronizadas por idade sendo utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo
a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Na segunda etapa as anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas
aplicando o modelo de regressatildeo binomial negativa A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
75
oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo e as variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983-1992 e 1993-2005) faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e indicadores de condiccedilotildees
soacutecio-econocircmicas A primeira variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de
sauacutede brasileiro entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas em
determinados momentos que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes16 Foram
criados dois indicadores a partir das variaacuteveis socioeconocircmicas selecionadas que explicavam
68 da variaccedilatildeo observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator denominado
ldquoDesigualdaderdquo apresentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a
renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais pobres O segundo fator refere-se ao ldquoNiacutevel
Socioeconocircmicordquo onde foi encontrada uma alta correlaccedilatildeo com as variaacuteveis percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo e renda per
capita Devido a problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel a questatildeo da raccedilaetnia
natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise
Assim para a anaacutelise de associaccedilatildeo foi ajustado para cada grupo de causas evitaacuteveis um
modelo inicial com apenas uma variaacutevel e incluindo gradativamente cada uma das variaacuteveis
explicativas consideradas no estudo Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as
variaacuteveis significativas nos diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis
Na terceira etapa foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento
segundo o meacutetodo dos riscos competitivos para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas
evitaacuteveis na probabilidade de morte sobrevivecircncia e esperanccedila de vida para homens e
mulheres17 Esta teacutecnica permite medir a influecircncia de uma determinada causa de morte na
evoluccedilatildeo da esperanccedila de vida ao nascer assumindo como pressuposto que haacute vaacuterios riscos de
morte agindo simultaneamente em cada indiviacuteduo e que para cada risco existe uma forccedila de
mortalidade As taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento oferecem estimativas das
probabilidades de morte com todas as causas (denominada probabilidade observada) e as
probabilidades de morte se uma causa especiacutefica for retirada (denominada probabilidade
liacutequida) Assim pressupotildee-se que ao se remover uma causa de morte a forccedila das demais natildeo
seja afetada Como a forccedila de mortalidade total eacute o somatoacuterio das forccedilas de mortalidade por
vaacuterias causas a diferenccedila entre a estimativa da esperanccedila de vida caso ningueacutem morresse por
76
uma causa especiacutefica e a esperanccedila de vida observada representa o tempo de vida meacutedio da
populaccedilatildeo sem a causa selecionada17 Embora os pressupostos de independecircncia e aditividade
dos riscos possam suscitar questionamentos estudos jaacute demonstraram que o modelo proposto
por Chiang eacute suficientemente plausiacutevel quando se pretende analisar o efeito da eliminaccedilatildeo de
uma causa de morte sobre os ganhos de esperanccedila de vida de uma determinada populaccedilatildeo18-20
Na construccedilatildeo das taacutebuas de vida por sexo utilizou-se o nuacutemero meacutedio de oacutebitos por idade
para os anos de 2003-2005 Foram elaboradas taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento por sexo
para cada um dos trecircs grupos de causas de morte evitaacuteveis selecionados Foram tambeacutem
calculadas as diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte observada e liacutequida por
grupo de causas evitaacuteveis segundo grupos etaacuterios para homens e mulheres Uma vez que a
idade limite da maioria das causas evitaacuteveis selecionadas foi 74 anos de idade a anaacutelise
baseia-se na expectativa de vida entre o nascimento e a idade de 74 anos ao inveacutes da
expectativa de vida ao nascer
RESULTADOS
No periacuteodo de 1983 a 2005 as mortes evitaacuteveis representaram cerca de 32 dos oacutebitos
masculinos e 46 dos femininos As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
responderam por 453 e 561 do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e
mulheres respectivamente (Tabela 1) Dentre essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as
mais frequentes em ambos os sexos (em torno de 22 - dados natildeo apresentados) As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Neste grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos (em torno de 6
- dados natildeo apresentados) Jaacute a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) foi responsaacutevel por cerca
de 30 dos oacutebitos masculinos por causas evitaacuteveis e 20 dos femininos
Estas diferenccedilas tambeacutem se evidenciam ao se analisar os grupos etaacuterios para as idades entre 0
e 14 anos o percentual praticamente foi equivalente (288 dos oacutebitos masculinos devem-se
a causas evitaacuteveis e 301 dos oacutebitos femininos) A maior diferenccedila entre homens e mulheres
quanto agrave participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos foi encontrada no grupo etaacuterio de
77
15 e 44 anos (382 para as mulheres e 153 para os homens ndash dados natildeo apresentados)
Nas demais idades a diferenccedila natildeo foi muito expressiva sendo um pouco maior para as
mulheres Em relaccedilatildeo agraves taxas especiacuteficas de mortalidade observa-se risco maior para os
homens para todos os grupos de causas evitaacuteveis sendo essa diferenccedila maior ainda agrave medida
que se avanccedila na idade particularmente apoacutes os 45 anos e tambeacutem para os oacutebitos por doenccedila
isquecircmica do coraccedilatildeo (Figura 1)
Ao analisar a evoluccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis ao longo do periacuteodo de 23 anos
observa-se que houve reduccedilatildeo da participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos maior
para homens do que para mulheres (156 e 89 respectivamente ndash dados natildeo
apresentados) Em relaccedilatildeo aos riscos de morte as taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
tambeacutem indicam um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para os homens quanto para
as mulheres A variaccedilatildeo no periacuteodo foi de 50 e 49 para homens e mulheres
respectivamente Essa queda dos niacuteveis de mortalidade se refletiu nos diferenciais entre os
sexos pois a razatildeo entre as taxas de homens e mulheres era de 134 em 1983 e passou para
131 em 2005 (Figura 2) No modelo multivariado os homens apresentaram risco maior de
morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo Natildeo houve alteraccedilatildeo significativa nos resultados com o processo de
inclusatildeo sequumlencial das variaacuteveis de confusatildeo no modelo Entretanto foram observadas
variaccedilotildees entre os grupos de causas ser do sexo masculino representou um risco 14 maior
em relaccedilatildeo ao sexo feminino para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
30 maior para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e cerca
de 117 para as mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (Tabela 2)
Atraveacutes da teacutecnica de muacuteltiplo decremento foram identificadas as mudanccedilas no indicador
esperanccedila de vida com a eliminaccedilatildeo total do efeito de cada um dos grupos de causas evitaacuteveis
(Tabela 3) Ao serem removidas as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce a
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos aumentaria em quase 2 anos para os homens e
quase 5 anos para as mulheres O segundo maior ganho na esperanccedila de vida para os homens
e mulheres se daria com a eliminaccedilatildeo da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (13 anos e 17 anos
respectivamente) Jaacute a retirada das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica aumentaria em quase 1 ano para os homens e em 15 anos para as mulheres No
78
conjunto a retirada das causas evitaacuteveis representaria uma diferenccedila de 54 anos de vida a
mais para a populaccedilatildeo masculina e 92 anos de vida a mais para o contingente feminino
Na Figura 3 satildeo apresentados os diferenciais nas probabilidades de morte ao se eliminar um
grupo de causas de morte em relaccedilatildeo agraves probabilidades observadas Para as mortes por causas
evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce as maiores reduccedilotildees para os homens
ocorreram nas idades mais velhas (acima de 40 anos) Jaacute para as mulheres o impacto passou a
ser mais expressivo a partir dos 25 anos Ressalta-se que as diferenccedilas para esse grupo de
causas evitaacuteveis foram tambeacutem importantes para as idades entre 1 e 4 anos para ambos os
sexos Para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica no caso da
populaccedilatildeo masculina foram as crianccedilas que sofreram um maior impacto nas probabilidades de
morte particularmente para as idades entre 1 e 9 anos Para o sexo feminino neste mesmo
grupo de causas as diferenccedilas ente as probabilidades de morte real e liacutequida foram mais
significativas nas crianccedilas (especialmente entre 1 e 4 anos) e nas idades adultas jovens (ateacute 34
anos) No caso das mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o impacto soacute foi mais expressivo
para as idades mais avanccediladas a partir de 50 anos sendo um pouco maior nos homens em
relaccedilatildeo agraves mulheres
DISCUSSAtildeO
Os resultados apresentados neste trabalho indicam que houve uma queda nos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a 2005
Entretanto a diminuiccedilatildeo observada afetou pouco os diferenciais entre os sexos Ou seja o
risco de morte que era 34 maior para os homens do que para as mulheres em 1983 passou a
ser 31 maior em 2005
A sobremortalidade masculina ocorreu em todos os grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
de variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e a variaacutevel marcadora de mudanccedilas na
organizaccedilatildeo e oferta de assistecircncia agrave sauacutede no periacuteodo estudado Chama atenccedilatildeo o expressivo
risco de morte por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo entre os homens (117 maior) apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo As taxas especiacuteficas foram de maior magnitude para as idades mais
79
avanccediladas e aqui tambeacutem foram observados valores mais elevados para a populaccedilatildeo
masculina
Essa situaccedilatildeo eacute refletida ainda no indicador esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos
As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior do que os homens seriam mais
beneficiadas caso se removessem as causas evitaacuteveis pois o ganho obtido na esperanccedila de
vida entre o nascimento e 74 anos seria maior para elas o que levaria a um aumento no
diferencial entre os sexos
Assim em que pese o fato de que a participaccedilatildeo relativa das causas evitaacuteveis ser maior para
as mulheres todos os indicadores utilizados para analisar as diferenccedilas entre os sexos seguem
uma mesma direccedilatildeo na perspectiva da mortalidade por causas evitaacuteveis ser do sexo
masculino representa um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
selecionados no periacuteodo de 1983 a 2005 O menor peso das causas evitaacuteveis na distribuiccedilatildeo
proporcional de causas entre os homens provavelmente se deve agrave magnitude das mortes
violentas que contribuem em grande medida pelos diferenciais por sexo resultado do padratildeo
de urbanizaccedilatildeo e industrializaccedilatildeo caracteriacutestico particularmente das aacutereas mais desenvolvidas
do paiacutes321 Esta relevacircncia das causas violentas entre os homens pode tambeacutem ser uma
explicaccedilatildeo para o fato de que ao aplicar o meacutetodo de riscos competitivos os ganhos na
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos foram sempre superiores para as mulheres do
que para os homens20
Eacute importante considerar tambeacutem que a composiccedilatildeo dos grupos de causas evitaacuteveis com peso
de determinadas doenccedilas pode ter tido algum efeito sobre os diferenciais encontrados A
eliminaccedilatildeo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce teve uma maior
influecircncia para as mulheres do que para os homens Este eacute um grupo de causas no qual o peso
entre as mulheres jovens eacute maior Este grupo reuacutene causas como doenccedilas cerebrovasculares
neoplasias (mama colo do uacutetero corpo de uacutetero) pneumonia e diabetes mellitus entre outras
Jaacute o grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica apresentou
ganhos menores mas com diferenciais importantes no risco de morte Neste grupo de causas
estatildeo em virtude da sua evitabilidade as infecccedilotildees intestinais cuja mortalidade eacute muito
80
afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo e outras reduziacuteveis por intervenccedilotildees
meacutedicas e ciruacutergicas tais como as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e as
complicaccedilotildees da gravidez e parto Isto pode explicar porque as diferenccedilas entre as
probabilidades de morte real e liacutequida satildeo maiores paras as crianccedilas e para a populaccedilatildeo
feminina adulta jovem
Cabe ressaltar que existem outros possiacuteveis fatores que atuam sobre a mortalidade por causas
evitaacuteveis entre homens e mulheres A adoccedilatildeo diferenciada de estilos de vida alternativos e
mais saudaacuteveis podem estar favorecendo as mulheres25 bem como a procura e utilizaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede sejam de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo como de assistecircncia que tende a ser maior
entre a populaccedilatildeo feminina22 No caso da Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo eacute possiacutevel que o
controle de fatores de risco entre homens e mulheres seja ainda mais diferenciado
Tradicionalmente os homens apresentam maior risco por buscarem cuidados meacutedicos mais
tardiamente ou mesmo ignorarem sintomas23
Outro aspecto que natildeo pode ser desconsiderado eacute que os diferenciais entre os sexos podem
ocorrer de modo distinto nos vaacuterios grupos sociais As parcelas mais carentes da populaccedilatildeo
satildeo as que estatildeo mais expostas aos riscos de contrair e falecer por doenccedilas susceptiacuteveis de
prevenir e curar pois em geral estas doenccedilas se relacionam a problemas em termos de niacuteveis
de vida acesso aos serviccedilos de sauacutede e ineficaacutecia de programas de sauacutede puacuteblica24 Neste
caso a variaacutevel sexo pode ser mais uma questatildeo a ser analisada no enfoque da desigualdade
social pois os homens tendem a apresentar uma menor morbidade auto-referida do que as
mulheres25 mas apresentam uma maior sobremortalidade
Em siacutentese os resultados deste estudo sugerem um decliacutenio da mortalidade no Brasil por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede entre 1983 e 2005 com importantes diferenciais segundo
grupos de causas entre os sexos Em razatildeo das variaccedilotildees e diferenccedilas encontradas a anaacutelise
dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis pode se constituir uma
ferramenta oportuna para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede de populaccedilotildees masculinas e
femininas Aleacutem disso deve-se considerar a importacircncia de avanccedilar na anaacutelise de fatores
relacionados agrave questatildeo de gecircnero que podem estar associados ao risco diferenciado de morte
por causas evitaacuteveis entre homens e mulheres26 Haacute ainda aspectos regionais soacutecio-
81
econocircmicos e culturais que devem ser incorporados aos estudos de mortalidade evitaacutevel
Deve-se considerar ainda natildeo somente as questotildees de acesso aos serviccedilos de sauacutede em
alguma medida jaacute equacionada nos municiacutepios maiores mas de qualidade da assistecircncia
prestada utilizando outros indicadores que possam captar com maior propriedade o impacto
de accedilotildees e programas especiacuteficos sobre as causas de morte evitaacuteveis Reduzir as
desigualdades em sauacutede vai depender em parte de poliacuteticas que privilegiem e garantam
intervenccedilotildees que incorporem novas abordagens de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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84
Quadro 1 Classificaccedilatildeo de causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14Epilepsia 0-74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69Influenza 0-74 487 J10-J11Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80Coqueluche 0-14 033 A37Septicemia 0-74 38 A40-A41Sarampo 1-14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81Leucemia 0-74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza) 1-14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27Apendicite 0-74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81
Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27
Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0-74 E870-E876
E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID 9 (1983-1995)c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID 10 (1996-2005)
Grupo de Causas Idade (em anos)
CID_9b
(1983-1995)CID_10c
(1996-2002)
85
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil - 1983-2005
Grupos de causasn n
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 523012 453 537052 561Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 285928 248 231501 242Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
345371 299 189135 197Total (causas evitaacuteveis) 1154311 1000 957688 1000Total (todas as causas) 3591581 2089917 evitaacuteveis 321 458
Homens Mulheres
Percentual em relaccedilatildeo ao total (todas as causas)
86
Figura 1 Taxas especiacuteficas de mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo - 1983-2005
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Homens Mulheres
87
Figura 2 Evoluccedilatildeo das Taxas de Mortalidade Padronizadas por Causas Evitaacuteveis - Homens e Mulheres - Brasil - 1983-2005
0
50
100
150
200
250
300
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
TGMP
Homens
Mulheres
88
Tabela 2 Razatildeo de taxas de incidecircncia de mortalidade masculina versus feminina por grupos de causas evitaacuteveis ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees e indicadores sociais Brasil 1983-2005
IRR IRR IRR
Ajustada por idade 1144 ( 1101 1188 ) 1301 ( 1249 - 1356 ) 2180 ( 2092 -2271 )
Ajustada por idade e periacuteodo de anaacutelise 1137 ( 1100 - 1175 ) 1300 ( 1253 - 1349 ) 2174 ( 2093 - 2258 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise e regiotildees 1136 ( 1100 - 1174 ) 1300 ( 1258 - 1343 ) 2172 ( 2093 -2253 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2173 ( 2095 - 2255 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico e desigualdade 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2174 ( 2095 2255 )IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) - resultados do modelo de regressatildeo binomial negativa Significativo a 001 (p lt 001)
Oacutebitos por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedicaVariaacuteveis
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento precoce
(IC 95) (IC 95) (IC 95)
89
Tabela 3 Esperanccedilas de vida entre nascimento e 74 anos observadas e estimadas eliminando o efeito dos grupos de causas de morte evitaacuteveis segundo sexo Brasil 2003-2005
x ex exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()
0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588
0 7441 7933 492 661 7589 148 199 7609 168 2261 7430 7923 493 664 7568 138 186 7599 170 2295 7045 7537 492 698 7180 135 192 7215 170 24210 6552 7044 492 750 6687 134 205 6723 170 26015 6060 6551 492 811 6193 133 220 6230 171 28120 5572 6064 492 883 5704 132 237 5743 171 30725 5087 5579 492 967 5217 130 256 5258 171 33730 4605 5096 491 1067 4733 129 279 4776 172 37335 4126 4615 489 1186 4252 127 307 4298 172 41740 3653 4138 485 1328 3777 124 341 3825 172 47245 3191 3668 477 1496 3313 122 383 3362 172 53850 2745 3212 467 1701 2864 119 435 2915 170 62055 2314 2768 454 1961 2431 116 502 2482 168 72660 1905 2345 440 2308 2018 113 592 2070 164 86265 1506 1935 429 2849 1616 110 730 1667 161 106770 1127 1550 423 3754 1235 108 959 1285 158 1402e x = esperanccedila de vida a idade x observadaexi = esperanccedila de vida a idade x estimada eliminando o efeito de grupo x de causas de morte evitaacuteveisexi-ex = diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada eliminando o efeito do grupo x
de causas de morte evitaacuteveis(exi-ex) variaccedilatildeo percentual entre diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada
ex eliminando o efeito do grupo x de causas de morte evitaacuteveis
Oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Homens
Mulheres
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
precoce
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
na atenccedilatildeo meacutedica
90
Figura 3 Diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte real e liacutequida por grupo de causas evitaacuteveis segundo faixas etaacuterias Brasil - 2003-2005
Homens
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Mulheres
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
91
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
92
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede indicam que seu
decliacutenio foi mais raacutepido do que as demais causas ou mesmo a mortalidade geral1 Entretanto
ao analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses em desenvolvimento deve-se refletir
sobre algumas questotildees importantes
Com poucas exceccedilotildees os paiacuteses latino-americanos comeccedilaram a experimentar variaccedilotildees
muito raacutepidas da mortalidade depois da Segunda Guerra Mundial atingindo em primeiro
lugar a mortalidade infantil Este processo de transiccedilatildeo da mortalidade ocorreu de forma bem
mais acelerada em termos de ganhos de esperanccedila de vida do que foi observado nos paiacuteses
desenvolvidos2 Mas estas tendecircncias indicaram muitas vezes uma ausecircncia de equiliacutebrio
interno entre os efeitos da difusatildeo da tecnologia meacutedica e o acesso aos benefiacutecios de niacuteveis
mais elevados de desenvolvimento soacutecio-econocircmico por parte da grande parte da populaccedilatildeo3
Assim a iniquumlidade no acesso aos serviccedilos de sauacutede impediu que os ganhos alcanccedilados
atenuassem os diferenciais na sauacutede
A possibilidade de se aproximar de uma convergecircncia dos niacuteveis de mortalidade ou pelo
menos reduzir os diferenciais existentes entre grupos sociais e regiotildees depende em parte de
como se organiza o sistema de sauacutede Reformas visando a universalizaccedilatildeo da cobertura dos
serviccedilos de sauacutede podem contribuir significativamente para reduzir niacuteveis de morbi-
mortalidade das populaccedilotildees antes desassistidas
Os principais resultados encontrados no presente trabalho satildeo instigantes para o avanccedilo da
discussatildeo do tema O primeiro artigo que tratou da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica elaborada
1 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 2 Arriaga E Chaging trends in mortality decline during the last decades In Ruzicka L et al Differential mortality methodological issues and biosocial factors Oxford Clarendon 1989 3 Palloni A Health levels and care in Latin America the case of infant mortality 1900-1985 In Caldwell JC et al (org) What we know about health transition the cultural social and behavioural determinants of health Canberra ANU 1990 v 1 p 189- 212
93
na Ameacuterica Latina sobre o enfoque da mortalidade evitaacutevel aponta para a necessidade de
validar criteacuterios para aprofundar neste tipo de anaacutelise Para tal eacute necessaacuterio avanccedilar nos
estudos para aleacutem de anaacutelises descritivas que ainda assim satildeo em pequeno nuacutemero no cenaacuterio
latino-americano A definiccedilatildeo das causas de morte que podem ser consideradas evitaacuteveis deve
ser permanentemente avaliada em funccedilatildeo do desenvolvimento e da introduccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas uma vez que a escolha das causas pode influenciar a inferecircncia sobre os
resultados encontrados43 Aleacutem disso eacute importante considerar se esses recursos satildeo acessiacuteveis
agrave populaccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos de sauacutede existentes5 A intensificaccedilatildeo de anaacutelises baseadas
nesta abordagem permitiraacute ampliar as possibilidades de comparaccedilatildeo do comportamento da
mortalidade por causas evitaacuteveis entre regiotildees do paiacutes ou entre paiacuteses
Jaacute o estudo desenvolvido no segundo artigo procurou analisar atraveacutes do indicador
ldquomortalidade por causas evitaacuteveisrdquo quais foram as variaccedilotildees e os diferenciais de sauacutede no
Brasil em um periacuteodo caracterizado por uma reforma contundente do sistema de sauacutede
nacional O estudo analisou a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas
por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e
2002 A partir da hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis no Brasil pode ter sido
afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede particularmente na deacutecada de 90 foram
definidas como variaacuteveis explicativas periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas A primeira
variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de sauacutede brasileiro em
determinados momentos entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de
normas que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes
Os achados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Portanto
conclui-se que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis neste periacuteodo deveu-
4 French KM Jones K Impact of definition on the study of avoidable mortality geographical trends in British deaths 1981-1998 using Charlton and Hollandrsquos definitions Soc Sci Med 200662(6)1443-56 5 Malta DC Duarte EC Causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees efetivas dos serviccedilos de sauacutede uma revisatildeo da literatura Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 2007 12(3)765-776
94
se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
O estudo tambeacutem analisou os diferenciais entre sexos da mortalidade por causas evitaacuteveis no
Brasil Os resultados apresentados no terceiro artigo sugerem que houve tambeacutem uma reduccedilatildeo
nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a
2005 Entretanto o risco de morrer por causas evitaacuteveis se mostrou mais elevado para os
homens e porque nos niacuteveis eram mais altos para estes a reduccedilatildeo observada afetou pouco os
diferenciais entre os dois sexos Assim anaacutelises de mortalidade por causas evitaacuteveis
representam um enfoque apropriado para questotildees que podem estar associadas ao risco
diferenciado de morte entre homens e mulheres devido a aspectos relacionados agrave questatildeo de
gecircnero
Na discussatildeo desenvolvida nos artigos apresentados foram tambeacutem salientadas as limitaccedilotildees
de estudos desta natureza Em primeiro lugar os problemas recorrentes de qualidade da
informaccedilatildeo de oacutebitos no Brasil podem levar a vieses A despeito das iniciativas adotadas para
melhoria da cobertura do registro de oacutebitos e da qualidade das informaccedilotildees sobre causas de
morte no paiacutes observam-se diferenciais significativos entre as regiotildees e uma proporccedilatildeo natildeo
despreziacutevel de oacutebitos com causa de morte classificada como mal definida66 No presente
estudo para equacionar esta questatildeo foram selecionados municiacutepios a partir de criteacuterios
relacionados agrave qualidade da informaccedilatildeo Cabe salientar que os municiacutepios selecionados se
concentraram nas regiotildees mais desenvolvidas do paiacutes ndash Sul e Sudeste com limitaccedilatildeo na
captaccedilatildeo das especificidades regionais existentes Entretanto a populaccedilatildeo residente nestes
municiacutepios correspondia a um terccedilo da populaccedilatildeo brasileira e essas localidades jaacute assumiram
toda a responsabilidade com a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede conforme estabelecido pelo SUS
Em segundo lugar estudos que visam analisar o impacto da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos indicadores
de sauacutede natildeo podem prescindir de considerar que qualquer resultado na condiccedilatildeo de sauacutede
depende tambeacutem de determinantes externos agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede Neste aspecto o desenho
metodoloacutegico do estudo foi construiacutedo de modo a controlar possiacuteveis fatores de confusatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2004 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004
95
relacionados a caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicos da populaccedilatildeo analisada As
anaacutelises de associaccedilatildeo realizadas permitiram identificar as variaacuteveis significativas nos
diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis e foram suficientemente claras ao indicar que a
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil pode explicar em parte a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis Assim apesar de ser difiacutecil discriminar os efeitos da atenccedilatildeo
agrave sauacutede de outras influecircncias na mortalidade os resultados sugerem que de uma visatildeo
contemporacircnea da mortalidade o impacto da atenccedilatildeo meacutedica pode ser significativo
Portanto o presente estudo pretendeu analisar a mortalidade evitaacutevel no Brasil procurando
avaliar se sua evoluccedilatildeo deveu-se a fatores assistenciais Foi uma estrateacutegia compatiacutevel com
uma avaliaccedilatildeo de plausibilidade cujo objetivo eacute avaliar se os objetivos de uma intervenccedilatildeo
foram alcanccedilados devido agrave exposiccedilatildeo a mesma73 Foram delineadas algumas consideraccedilotildees
sobre os desdobramentos potenciais dos estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis como um
indicador indireto da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
Primeiramente ao avaliar os resultados encontrados eacute possiacutevel identificar questotildees que
mereciam uma maior atenccedilatildeo a partir da anaacutelise das variaccedilotildees e diferenciais existentes nas
taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis A anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode
contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas
visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral Neste
sentido estudos de mortalidade devem buscar maior especificidade na seleccedilatildeo de causas de
modo a identificar aquelas patologias com maior potencial de interferecircncia pela atenccedilatildeo agrave
sauacutede A inclusatildeo de variaacuteveis como idade gravidade e outros indicadores podem auxiliar na
anaacutelise do perfil de mortalidade Com base nestas constataccedilotildees a investigaccedilatildeo deve partir
para outra fase que envolve uma avaliaccedilatildeo em profundidade de como os sistemas abordam as
questotildees identificadas no primeiro momento8
Desta forma chega-se a uma questatildeo da maior importacircncia nas avaliaccedilotildees de sistemas de
sauacutede como enfrentar os problemas das desigualdades em sauacutede Em princiacutepio as diferenccedilas
7 Habicht JP Victora CG Vaughan JP Evaluation designs for adequacy plausibility and probability of public heath programme performance and impact International Journal of Epidemiology 1999 28 10-18 8 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
96
em sauacutede podem ser combatidas por decisotildees poliacuteticas Assim governantes que pretendam
melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo devem incorporar avaliaccedilotildees e consideraccedilotildees sobre o impacto
na sauacutede das opccedilotildees realizadas no seu processo poliacutetico Alcanccedilar equidade pode ser
entendido como eliminar desvantagens atribuiacuteveis a fatores que extrapolam o controle
individual94 A decisatildeo poliacutetica sobre como favorecer determinadas accedilotildees de sauacutede visando
melhorias na condiccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo representa muito mais do que as opccedilotildees
pessoais sobre a sauacutede A abordagem da evitabilidade pode oferecer pistas relevantes sobre
quais intervenccedilotildees deveriam ser priorizadas e esta estrateacutegia pode significar um passo adiante
para compreender melhor quais satildeo as necessidades especiacuteficas das populaccedilotildees de modo
reduzir as desigualdades em sauacutede
9 Woodward A Kawachi I Why reduce health inequalities Journal Epidemiologic Community Health 2000
4923-929 5
97
APEcircNDICE A
ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA PANAMERICANA DE SALUD
PUBLICA)
282 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007
Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil
Daisy Maria Xavier de Abreu1 Cibele Comini Ceacutesar 2
e Elisabeth Barboza Franccedila3
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas poratenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico a mortalidade por causas evitaacuteveis foi analisada em117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacute-veis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeomeacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as causas de morte evi-taacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacute-odos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que ser-viu como referencial para a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede) Utilizou-se um modelode regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e con-diccedilotildees socioeconocircmicasResultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas ida-des de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foimaior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos decausas evitaacuteveis estudados Observou-se que os homens apresentaram risco maior particular-mente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menorO niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto paraa doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causasevitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilosde sauacutede impulsionadas pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacute-gicos mortalidade
RESUMO
O interesse em avaliar o impacto dossistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre osniacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo foi im-pulsionado por Rutstein et al (1) que
identificaram grupos de causas deoacutebito relacionados agrave qualidade daatenccedilatildeo prestada Essa abordagem con-sidera que se o progresso tecnoloacutegico emeacutedico-cientiacutefico e o modelo assisten-cial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeoe o tratamento de doenccedilas evitaacuteveis odesenvolvimento desse tipo de doenccedila
Palavras-chave
Investigacioacuten original Original research
Abreu DMX Ceacutesar CC Franccedila EB Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e aimplementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil Rev Panam Salud Publica 200721(5)282ndash91
Como citar
1 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeoem Sauacutede Puacuteblica Enviar correspondecircncia paraesta autora no seguinte endereccedilo Av Alfredo Ba-lena 190 sala 9028 Santa Efigecircnia CEP 30130-100Belo Horizonte MG Brasil Tel +55-31-3248-9685e-mail dmxamedicinaufmgbr
2 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Instituto de Ciecircncias Exatas Departamento de Es-tatiacutestica Belo Horizonte (MG) Brasil
3 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Departamento de MedicinaPreventiva e Social Belo Horizonte (MG) Brasil
poderia natildeo ocorrer ou ser interrom-pido em estaacutegios menos avanccediladosDessa forma seria possiacutevel reduzir astaxas de morbidade hospitalar e demortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio doseacuteculo XXI a validade e a aplicabili-dade do conceito de mortalidade evitaacute-vel como uma medida de efeito daatenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradasem vaacuterios estudos conduzidos em pa-iacuteses desenvolvidos (2ndash7) Desde entatildeoverificou-se um crescimento do inte-resse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensu-raccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees temporaisregionais e socioeconocircmicas da mortali-dade por patologias que poderiam serevitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses es-tudos observa-se uma variabilidadenas metodologias aplicadas nos criteacute-rios de seleccedilatildeo de causas de morte e nasvariaacuteveis explicativas e de confusatildeo uti-lizadas (8) A definiccedilatildeo de quais causasde morte podem ser consideradas comoevitaacuteveis tem se modificado no decorrerdo tempo em funccedilatildeo do desenvolvi-mento e da introduccedilatildeo de novas tecno-logias meacutedicas bem como dos objetivosdos estudos realizados (9)
Os trabalhos que abordam tendecircn-cias temporais sugerem que a reduccedilatildeonos niacuteveis de mortalidade por causasevitaacuteveis pode ser explicada pelomenos em parte pelo aumento da efe-tividade dos serviccedilos de sauacutede (10ndash12)O ritmo de decliacutenio pode tambeacutemestar relacionado com a introduccedilatildeo deuma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeomeacutedica (13) Outros estudos compara-tivos tecircm indicado que variaccedilotildees re-gionais existentes na mortalidadepodem estar relacionadas ao acesso agraveassistecircncia que reflete as condiccedilotildees so-cioeconocircmicas da populaccedilatildeo (2 3 1415) As melhorias na oferta e no acessoa serviccedilos de sauacutede de qualidade tive-ram impacto em vaacuterios paiacuteses duranteos anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo damortalidade de crianccedilas de adultosem algumas faixas etaacuterias e de mulhe-res em idades mais avanccediladas (8)
No Brasil a anaacutelise de causas evitaacute-veis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacutepouco desenvolvida (16 17) O criteacuteriode evitabilidade da mortalidade base-ado na classificaccedilatildeo de Rutstein et al(1) vem sendo explorado na maioria
das vezes em estudos sobre mortali-dade infantil e perinatal (18-20) Entre-tanto a abordagem da mortalidadeevitaacutevel na realidade brasileira setorna pertinente em virtude dospadrotildees de morbi-mortalidade vigen-tes que exigem respostas das poliacuteticaspuacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveisde atenccedilatildeo Ainda persistem signifi-cativas diferenccedilas entre regiotildees e mu-niciacutepios brasileiros tanto na distri-buiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave sauacutedequanto no acesso da populaccedilatildeo aosserviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas serefletem na sauacutede da populaccedilatildeo e re-percutem nos niacuteveis e na estrutura damortalidade mantendo ampliando oureduzindo os diferenciais regionais esociais (21 22) Portanto as poliacuteticasde sauacutede devem ser capazes de enfren-tar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiroapresenta como um de seus principaisobjetivos alterar a situaccedilatildeo de desigual-dade na oferta de serviccedilos de sauacutede agravepopulaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi engen-drada a partir de um longo processo cu-mulativo de transformaccedilotildees poliacuteticasmais amplas incrementadas na deacutecadade 1980 (23) Vaacuterias propostas de orga-nizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede antecede-ram e orientaram o modelo consubstan-ciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede(SUS) Esse sistema buscou organizaruma rede assistencial que possibilitasseo acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildeese serviccedilos de sauacutede com um modelobaseado na regionalizaccedilatildeo e hierarqui-zaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo deatividades preventivas e no desenvolvi-mento de mecanismos de participaccedilatildeoda comunidade (24) O processo de mu-danccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990com atos normativos e administrativosque procuraram garantir a acessibili-dade da populaccedilatildeo aos serviccedilos desauacutede com repercus-satildeo nos indicado-res de sauacutede da populaccedilatildeo (25)
Nesse contexto justifica-se o desen-volvimento de estudos para identificaras implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorri-das a partir da implementaccedilatildeo do SUSpara a sauacutede da populaccedilatildeo brasileiraAo se ampliar o acesso aos serviccedilos desauacutede seria esperada uma reduccedilatildeonas causas de morte evitaacuteveis por
atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o pre-sente trabalho teve como objetivo ana-lisar a mortalidade por causas evitaacute-veis em municiacutepios brasileiros noperiacuteodo de 1983 a 2002 relacionando-acom o processo de reorganizaccedilatildeo dosistema de sauacutede brasileiro
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja uni-dade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foraminvestigados os oacutebitos por causas evi-taacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Afonte de dados para oacutebitos foi o Sis-tema de Informaccedilotildees sobre Mortali-dade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede Asestimativas populacionais foram obti-das junto ao Instituto Brasileiro deGeografia e Estatiacutestica (IBGE) Osdados foram processados pelo pro-grama Tabwin 32 com programaccedilatildeodos arquivos de conversatildeo e defini-ccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e cau-sas selecionadas (baseadas na NonaRevisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacionalde Doenccedilas CID-9 para os anos de1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a2002) Considerando-se que o uso deduas versotildees da CID poderia represen-tar um problema para a anaacutelise daevoluccedilatildeo da mortalidade por causas(8 26) a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveisbaseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitoso que garantiu que as mesmas patolo-gias fossem incluiacutedas na classificaccedilatildeode causas evitaacuteveis utilizada
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de quali-dade das informaccedilotildees de oacutebitos aindaexistentes no Brasil (27ndash29) foram defi-nidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeopara seleccedilatildeo dos municiacutepios deste es-tudo populaccedilatildeo maior do que 100 milhabitantes populaccedilatildeo urbana maior doque 90 desvio meacutedio da taxa geral demortalidade (DTGM) menor do que10 porcentagem de causas mal defi-nidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-seao fato de que municiacutepios maiores emais urbanizados dispotildeem de melho-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
res condiccedilotildees em termos da oferta deserviccedilos de sauacutede e melhor qualidadenas informaccedilotildees Quanto ao DTGMvalores menores do que 10 indicammaior estabilidade das taxas com con-trole de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesti-cas Aleacutem desses um dos indicadoresclaacutessicos da qualidade das infor-maccedilotildees sobre mortalidade eacute a pro-porccedilatildeo de oacutebitos atribuiacutedos a causasmal definidas que deve ser menor doque 10 (26)
A partir desses criteacuterios foram in-cluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros Agrande maioria encontra-se nas regiotildeesSudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios res-pectivamente o que representa cercade 92 dos 117 municiacutepios) com pou-cos municiacutepios localizados no Nor-
deste e Centro-Oeste (cinco e quatromuniciacutepios respectivamente) Ne-nhum municiacutepio da Regiatildeo Norte foiselecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis deoacutebito considerou-se a revisatildeo das clas-sificaccedilotildees de causas evitaacuteveis realizadapor Nolte e McKee (8) e as propostasde Simonato et al (30) e Tobias e Jack-son (31) Esta uacuteltima ampliou e qualifi-cou as classificaccedilotildees desenvolvidaspor Charlton et al (2) e Mackenbach etal (12) Foi construiacuteda uma tipologiaadaptada de causas evitaacuteveis com trecircsgrupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedopelas causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce incluindo causasde morte para as quais haacute evidecircnciasde que cuidados meacutedicos preventivospodem postergar ou impedir o avanccediloda doenccedila (neoplasmas de mamauacutetero pele dentre outras) ou a re-correcircncia dos eventos (acidente vascu-lar cerebral por exemplo) O segundogrupo foi composto por causas consi-deradas evitaacuteveis por melhoria no tra-tamento e na atenccedilatildeo meacutedica Nestegrupamento foram incluiacutedas porexemplo as infecccedilotildees intestinais cujamortalidade eacute altamente afetada portratamento com antibioacuteticos e vaci-naccedilatildeo Tambeacutem fazem parte destegrupo em virtude da sua evitabilidade
TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas Idade (anos) CID 9b CID 10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoceNeoplasma maligno do coacutelon e reto 0 a 74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0 a 74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0 a 74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 a 74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 a 44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0 a 74 240-246 E00-E07Diabetes melito 0 a 74 250 E10-E14Epilepsia 0 a 74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0 a 74 430-438 I60-I69Influenza 0 a 74 487 J10-J11Pneumonia 0 a 74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0 a 74 600 N40
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0 a 14 001-009 A00-A09Tuberculose 0 a 74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 0 a 74 032 037 045 A36 A35A80Coqueluche 0 a 14 033 A37Septicemia 0 a 74 38 A40-A41Sarampo 1 a 14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0 a 74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0 a 74 201 C81Leucemia 0 a 74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0 a 74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0 a 74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 1 a 14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99Uacutelcera peacuteptica 0 a 74 531-533 K25-K27Apendicite 0 a 74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0 a 74 550-553 K40-K46Colelitiacutease e colecistite 0 a 74 574-5751 K80-K81Nefrite e nefrose 0 a 74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27Mortalidade materna 0 a 74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0 a 74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0 a 74 E870-E876 E878-E879 Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0 a 74 410-414 I20-I25
a Seleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al (30) Tobias e Jackson (31) e Nolte e McKee (8)b Nona revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1983 a 1992)c Deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1993 a 2002)
por intervenccedilotildees meacutedicas e ciruacutergicasas doenccedilas hipertensivas a uacutelcera peacutep-tica a apendicite e a complicaccedilotildees dagravidez e do parto A mortalidade poressas causas estaacute relacionada com umacomplexa articulaccedilatildeo no interior do sis-tema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutes-tico acurado acesso a serviccedilos especia-lizados e adequada atenccedilatildeo meacutedica eciruacutergica (30) Assim no segundogrupo foram incluiacutedas causas para asquais as taxas de mortalidade podemser significativamente reduzidas portratamento meacutedico e ciruacutergico exis-tente mesmo quando o processo dadoenccedila esteja totalmente desenvolvidoO terceiro grupo correspondeu agravedoenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo conside-rada em separado devido ao seu pesorelativo na mortalidade geral Aleacutemdisso natildeo haacute consenso sobre qual eacute otipo de intervenccedilatildeo meacutedica que priori-tariamente tem impacto na ocorrecircnciadessa doenccedila (8)
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacute-veis procurou abarcar diferentes tiposde atenccedilatildeo agrave sauacutede Na escolha dascausas foram excluiacutedas aquelas para asquais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre forado controle direto do sistema de sauacutedeincluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeoprimaacuteria conforme proposto porCharlton et al (2) e por Mackenbach et al (12) Foram observados ainda osgrupos etaacuterios para os quais cada pato-logia pode ser classificada como poten-cialmente evitaacutevel A idade limite con-siderada para a maioria das causas foi74 anos (tabela 1) tendo em vista astendecircncias de aumento da esperanccedilade vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na pos-sibilidade de intervenccedilatildeo visando a re-duccedilatildeo das taxas de mortalidade acimadessa faixa etaacuteria (8)
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas ascausas perinatais por falta de dadosdisponiacuteveis sobre nascidos vivos paraanos anteriores a 1994 Sabe-se que oenfoque da evitabilidade eacute recomen-dado para esses oacutebitos dado que boaparte deles especialmente em paiacutesesem desenvolvimento poderia ser evi-tada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao receacutem-nascido (2032) No Brasil jaacute existe uma discussatildeosobre o tema no sentido de se elaboraruma classificaccedilatildeo que possa ser utili-
zada para esse grupo etaacuterio em espe-cial e para as demais idades (33)
Foram selecionadas as seguintes va-riaacuteveis socioeconocircmicas percentual depessoas com idade igual ou maior doque 25 anos e 12 anos ou mais de es-tudo percentual de pessoas com idadeigual ou maior do que 25 anos e menosde 4 anos de estudo razatildeo entre arenda meacutedia dos 10 mais ricos e ados 40 mais pobres (medida do graude desigualdade na distribuiccedilatildeo de in-diviacuteduos segundo a renda domiciliarper capita) iacutendice de Gini renda per ca-pita e esperanccedila de vida ao nascer Asvariaacuteveis socioeconocircmicas foram obti-das do Atlas do Desenvolvimento Hu-mano no Brasil com indicadores paraos anos de 1991 e 2000 disponiacuteveis pormuniciacutepio Esses anos correspondemaos dois uacuteltimos censos demograacuteficosbrasileiros (34)
Como foram utilizadas variaacuteveis so-cioeconocircmicas possivelmente correla-cionadas e para evitar problemas deestimaccedilatildeo do modelo foi aplicada ateacutecnica de anaacutelise fatorial para criaccedilatildeode novos indicadores socioeconocircm-icos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos das variaacuteveis foramgerados dois fatores que explicavam68 da variaccedilatildeo observada nas variaacute-veis originais O primeiro fator apre-sentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveisiacutendice de Gini e razatildeo entre a rendameacutedia dos 10 mais ricos e dos 40mais pobres e recebeu o nome de ldquode-sigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator eraaltamente correlacionado com as va-riaacuteveis percentual de pessoas comidade igual ou maior do que 25 anos e12 anos ou mais de estudo percentualde pessoas com idade igual ou maiordo que 25 anos e menos de 4 anos deestudo e renda per capita e foi denomi-nado ldquoniacutevel socioeconocircmicordquo (NSE) Aquestatildeo da raccedilaetnia natildeo foi intro-duzida no modelo de anaacutelise por pro-blemas de qualidade da informaccedilatildeodisponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores deconfusatildeo foram consideradas ainda asvariaacuteveis sexo faixa etaacuteria (divididaem 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo geograacuteficabrasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por cau-sas foi considerado o nuacutemero de oacutebi-tos por grupo de causas evitaacuteveis noperiacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculodas taxas de mortalidade padroni-zadas por idade foi utilizada comodistribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a popu-laccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa escolhabaseou-se na consideraccedilatildeo de que apopulaccedilatildeo brasileira nesse ano poderiarepresentar uma meacutedia razoaacutevel dasdistribuiccedilotildees etaacuterias proporcionaisexistentes no paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram rea-lizadas inicialmente atraveacutes do mo-delo de regressatildeo de Poisson Na apli-caccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-seigualdade entre a meacutedia e a variacircnciaEntretanto quando a variabilidade eacutemaior do que a meacutedia considera-seque haacute sobredispersatildeo ou seja a supo-siccedilatildeo baacutesica do modelo mdash de igual-dade entre a meacutedia e a variacircncia mdash natildeoeacute vaacutelida (35) Uma alternativa nessecaso eacute o modelo binomial negativoque considera a sobredispersatildeo comoresultado de uma heterogeneidadenatildeo observada O modelo binomial ne-gativo oferece como paracircmetro a razatildeode taxas de incidecircncia (incidence rateratio IRR) da mesma forma que o mo-delo de Poisson O IRR indica qual foia alteraccedilatildeo na incidecircncia (expressa em) associada ao acreacutescimo unitaacuterio navariaacutevel explicativa em anaacutelise comtodas as outras variaacuteveis do modelomantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveisexplicativas considerados foram ajus-tados o modelo de Poisson e o modelobinomial negativo e atraveacutes do testeda razatildeo de verossimilhanccedila verificou-se a significacircncia do paracircmetro indica-tivo de heterogeneidade natildeo obser-vada (α) Em todos os casos a hipoacutetesede nulidade do paracircmetro α foi rejei-tada Dessa forma a anaacutelise final foirealizada atraveacutes do modelo binomialnegativo que foi ajustado para identi-ficar mudanccedilas no niacutevel e na variaccedilatildeoda mortalidade evitaacutevel A variaacutevelresposta foi o nuacutemero de oacutebitos se-gundo as causas evitaacuteveis seleciona-
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das As variaacuteveis explicativas selecio-nadas foram periacuteodo (1983 a 1992 e1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da popu-laccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeobrasileira e condiccedilotildees socioeconocircmi-cas O criteacuterio de significacircncia adotadofoi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos refletea hipoacutetese de que a mortalidade porcausas evitaacuteveis pode ter sido afetadapelas mudanccedilas operadas no sistemade sauacutede em determinados momentosFoi considerada como marcador dessasmudanccedilas a introduccedilatildeo de normas queredefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilosde sauacutede (25) ou seja portarias do Mi-nisteacuterio da Sauacutede que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicaspara o processo de descentralizaccedilatildeo daspoliacuteticas de sauacutede A Norma Operacio-nal SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS0193) pode ser considerada como re-ferencial do processo de implantaccedilatildeodo SUS na medida em que procurousistematizar o processo de descentrali-zaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilosde sauacutede transferindo para os estadose municiacutepios as responsabilidades deoperacionalizaccedilatildeo do SUS antes con-centradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de0 a 74 anos de idade nos municiacutepiosselecionados Na populaccedilatildeo masculinaesses oacutebitos representaram 3251 dototal de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveisde 3 126 492 oacutebitos por todas as cau-sas) e na populaccedilatildeo feminina 4600(837 834 oacutebitos por causas evitaacuteveis de1 821 526 oacutebitos por todas as causas)(tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce responderam por4528 e 5584 do total de oacutebitos porcausas evitaacuteveis para homens e mu-lheres respectivamente Dentre essasas doenccedilas cerebrovasculares foram asmais frequumlentes em ambos os sexosAs causas evitaacuteveis por melhoria notratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foramresponsaacuteveis por cerca de um quartodos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mu-
lheres Nesse grupo de causas as doen-ccedilas hipertensivas foram as que tiverama maior participaccedilatildeo para ambos ossexos Jaacute a doenccedila isquecircmica do co-raccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dosoacutebitos masculinos e 1966 dos femi-ninos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas demortalidade entre os dois periacuteodos deanaacutelise observou-se que o risco foimaior para o periacuteodo de 1983 a 1992em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002para todos os grupos de causas evitaacute-veis O mesmo natildeo ocorreu com astaxas de morte por causas natildeo evitaacute-veis que se mantiveram praticamenteconstantes tanto para os homensquanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidadepode tambeacutem ser confirmada pela anaacute-lise da variaccedilatildeo percentual das taxaspadronizadas por idade para os gruposde causas evitaacuteveis nos dois periacuteodos(tabela 3) Os resultados indicaram quetanto para homens como para mulhe-res houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mor-talidade A variaccedilatildeo foi semelhantepara as causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo e mais evidente para as cau-sas evitaacuteveis por melhoria no trata-mento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores di-ferenccedilas entre homens e mulheres emtermos de niacuteveis de mortalidade foramobservadas para a doenccedila isquecircmica docoraccedilatildeo sendo que as taxas padroniza-das para as mulheres representarampraticamente a metade daquelas encon-tradas para os homens diferenccedila man-tida mesmo com o decliacutenio das taxas demortalidade por essa causa No tocanteagrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveisas taxas padronizadas apresentaramum pequeno aumento para os homens(variaccedilatildeo de 137) enquanto que paraas mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de531 No total das causas de morte oque se observou foi uma reduccedilatildeo nastaxas de mortalidade sendo essa re-duccedilatildeo um pouco maior para as mu-lheres (1611 contra 1048 para oshomens) Nota-se ainda que as taxaspadronizadas de mortalidade das mu-lheres representaram praticamente ametade das taxas dos homens para ascausas natildeo evitaacuteveis e para o total decausas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os re-sultados das anaacutelises de associaccedilatildeoentre a mortalidade para os grupos decausas evitaacuteveis e variaacuteveis explicati-vas selecionadas Para cada grupo decausas evitaacuteveis foi ajustado um mo-delo incluindo todas as variaacuteveis con-sideradas no estudo Atraveacutes dessemodelo foi possiacutevel identificar as va-riaacuteveis significativas nos diferentesgrupamentos de causas evitaacuteveis
A variaacutevel explicativa de maiorinteresse mdashperiacuteodo de anaacutelise (1983 a1992 e 1993 a 2002)mdash manteve-se sig-nificativa no modelo final (P lt 005)para os trecircs grupos de causas evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle dasituaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geo-graacutefica sexo e idade O risco de mortepor causas evitaacuteveis por diagnoacutestico etratamento precoce foi 3356 maiorno periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeoao periacuteodo de 1993 a 2002 Para osoacutebitos por causas evitaacuteveis por melho-ria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica orisco foi maior cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila is-quecircmica do coraccedilatildeo o risco foi maior2234 no primeiro periacuteodo (1983 a1992) comparativamente ao segundo(1993 a 2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou umaperformance de magnitude variadamas sempre no mesmo sentido o sexomasculino representou um risco maiorem relaccedilatildeo ao sexo feminino Os ho-mens tiveram um risco 1403 maiorpara as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento 3037maior para os oacutebitos por causas evitaacute-veis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maiorpara doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em re-laccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74anos) mostra um risco menor para asidades mais jovens (entre 0 e 14 anos e15 e 44 anos) Esse comportamento foiainda mais acentuado para os oacutebitospor doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeoregional (tomando a Regiatildeo Sul comoreferecircncia por ser uma das regiotildeescom melhores condiccedilotildees socioeconocirc-micas) apresentou tambeacutem situaccedilotildeesparticulares segundo o grupamento decausas evitaacuteveis analisado Essa variaacute-
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vel soacute apresentou significacircncia esta-tiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo con-diccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)para os oacutebitos por doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo com todas as regiotildees apre-sentando risco menor em relaccedilatildeo agrave Re-giatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo ovalor do IRR encontrado para a RegiatildeoNordeste no caso das causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica mdash 4753 maior do que o riscode morte por esse grupo de causas naRegiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por cau-sas evitaacuteveis por diagnoacutestico e trata-mento precoce o risco foi 442 maiorpara o Sudeste quando comparadocom a Regiatildeo Sul
Dentre os dois fatores indicadoresde niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) oprimeiro foi significativo para os oacutebi-tos por causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica Dessa forma sendo NSE umavariaacutevel contiacutenua pode-se inferir quepara cada aumento neste fator houveuma reduccedilatildeo no risco de morte porcausas evitaacuteveis de aproximadamente8 para as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento e de 10para os oacutebitos por causas evitaacuteveis pormelhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacute-dica O fator D indicativo de desigual-dade social soacute natildeo apresentou efeito
significativo para os oacutebitos por causasevitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamentoEntretanto os limites do intervalo deconfianccedila de 95 apresentaram valo-res muito proacuteximos de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicamque houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis demortalidade por causas evitaacuteveis poratenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socio-econocircmico e de variaacuteveis demograacuteficasPara o grupamento de causas evitaacuteveis
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo o sexo Brasil 1983 a 2002
Homens Mulheres Total
Grupo de causas No a No a No a
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 460 200 4528 467 888 5584 928 088 5005Doenccedilas cerebrovasculares 232 262 2285 188 492 2250 420 754 2269Pneumonia 130 704 1286 83 655 998 214 359 1156Diabetes melito 66 545 655 78 142 933 144 687 780Neoplasma maligno da mama 166 002 61 855 738 62 021 334Neoplasma maligno do coacutelon e reto 20 923 206 22 721 271 43 644 235Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 000 24 297 290 24 297 131Epilepsia 5 517 054 2 956 035 8 473 046Neoplasma maligno da pele 2 245 022 1 086 013 3 331 018Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 000 2 548 030 2 548 014Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1 720 021 2 077 011Influenza 554 005 416 005 970 005Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 254 441 2504 205 215 2449 459 656 2479Doenccedilas hipertensivas 58 283 573 54 226 647 112 509 607Infecccedilotildees intestinais 35 311 347 27 432 327 62 743 338Tuberculose 38 113 375 13 395 160 51 508 278Septicemia 27 575 271 21 598 258 49 173 265Nefrite e nefrose 26 527 261 19 981 238 46 508 251Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 18 189 179 16 104 192 34 293 185Leucemia 15 304 151 12 896 154 28 200 152Uacutelcera peacuteptica 11 553 114 5 032 060 16 585 089Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 5 505 054 9 221 110 14 726 079Mortalidade materna 0 000 10 411 124 10 411 056Colelitiacutease e colecistite 2 837 028 3 962 047 6 799 037Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 3 273 032 2 719 032 5 992 032Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica
e atenccedilatildeo meacutedica 2 165 021 1 980 024 4 145 022Doenccedila de Hodgkin 2 449 024 1 532 018 3 981 021Heacuternia abdominal 1 766 017 1 785 021 3 551 019Apendicite 1 808 018 1 187 014 2 995 016Sarampo 957 009 852 010 1 809 010Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 1 156 011 646 008 1 802 010Neoplasma maligno do testiacuteculo 1 467 014 0 000 1 467 008Coqueluche 203 002 256 003 459 002
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301 690 2968 164 731 1966 466 421 2516Total de causas evitaacuteveis 1 016 331 10000 837 834 10000 1 854 165 10000Total de causas (inclusive evitaacuteveis) 3 126 492 ndash 1 821 526 ndash 4 948 018 ndash
Fonte Ministeacuterio da SauacutedeDATASUSSistema de Informaccedilotildees sobre Mortalidadea Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
por diagnoacutestico e tratamento precoce omaior risco no primeiro periacuteodo eacute indi-cativo de que na praacutetica a reorgani-zaccedilatildeo do sistema de sauacutede procurandopriorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter re-percutido sobre a incidecircncia de doenccedilasdiagnosticadas e tratadas precocementee em uacuteltima instacircncia sobre a mortali-dade por essas causas conforme suge-rido por outros estudos (3 36)
Cabe ressaltar que o processo de re-organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede noBrasil natildeo se iniciou em 1988 com a
criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidadeo resultado de um longo processo po-liacutetico para implementaccedilatildeo de pro-postas de conformaccedilatildeo de um modelopuacuteblico de atenccedilatildeo agrave sauacutede Em vir-tude da natureza complexidade eabrangecircncia das mudanccedilas institucio-nais poliacuteticas e operacionais em de-senvolvimento o SUS estaacute ainda su-jeito a aprimoramentos Todavia emque pese toda essa complexidade asmudanccedilas foram mais evidenciadasem diferentes instacircncias de estrutu-
raccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio dadeacutecada de 1990 (24 25 37) Assim eacutepossiacutevel pelo menos em parte credi-tar a essas mudanccedilas o processo dedescenso da mortalidade por causasevitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
A anaacutelise dos dados aqui apresenta-dos demonstrou ainda que no Brasilser do sexo masculino representou umrisco maior para qualquer um dos gru-pos de causas evitaacuteveis analisadossendo que no caso da doenccedila isquecirc-mica do coraccedilatildeo esse diferencial al-
TABELA 3 Distribuiccedilatildeo das taxas de mortalidade padronizadas por idade segundo o grupo de causas evitaacuteveis e o sexo Brasil 1983 a1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983 a 1993 a Razatildeo 1983 a 1993 a Razatildeo1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo 1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo
Grupos de causas (a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 ndash2466 9613 7593 127 ndash2101
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 ndash3129 4809 3316 145 ndash3105
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 ndash2149 3273 2602 126 ndash2050Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 ndash531Total de causas 67719 60625 112 ndash1048 37576 31523 119 ndash1611
a Taxa de mortalidade por 100 000 habitantes idade entre 0 e 74 anos
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis Brasil
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico Causas evitaacuteveis por melhoriae tratamento precoce no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Variaacuteveis IRRa (IC95) IRRa (IC95) IRRa (IC95)
Periacuteodo de anaacutelise1983 a 1992 1336b (1296 a 1377) 1272b (1234 a 1311) 1223b (1185 a 1277)1993 a 2002 1 1 1
SexoMasculino 1140b (1106 a 1176) 1304b (1265 a 1344) 2165b (2086 a 2247)Feminino 1 1 1
Idade0 a 14 anos 0027b (0026 a 0029) 0140b (0133 a 0147) 5E-05b (4E-05 a 6E-05)15 a 44 anos 0030b (0029 a 0031) 0063b (0061 a 0066) 0016b (0015 a 0017)45 a 64 anos 0272b (0265 a 0279) 0317b (0306 a 0328) 0261b (0251 a 0271)65 a 74 anos 1 1 1
RegiotildeesNordeste 1026 (0931 a 1130) 1475b (1270 a 1715) 0695b (0613 a 0788)Sudeste 1044b (1008 a 1081) 1183b (1143 a 1222) 0898b (0863 a 0934)Centro-Oeste 0903b (0837 a 0974) 1057 (0988 a 1131) 0730b (0648 a 0822)Sul 1 1 1
Niacutevel socioeconocircmicoc 0918b (0904 a 0932) 0901b (0888 a 0914) ndash ndashDesigualdaded ndash ndash 1039b (1019 a 1059) 0970e (0945 a 0995)
a IRR = razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio)b Significativo a 001 (P lt 001) c Variaacuteveis percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e menos de 4 anos de es-
tudo e renda per capita d Variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobrese Significativo a 005 (P lt 005)
canccedilou 11651 Em relaccedilatildeo agrave idadeobserva-se um risco menor para as po-pulaccedilotildees mais jovens para todos os gru-pos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agravesauacutede conforme esperado A locali-zaccedilatildeo geograacutefica tambeacutem foi significa-tiva com menor risco para a RegiatildeoSul uma das mais desenvolvidas doPaiacutes para as causas evitaacuteveis por diag-noacutestico e tratamento e para as causasevitaacuteveis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste ondeos riscos foram menores do que na Re-giatildeo Sul (considerada como regiatildeo dereferecircncia) foi exceccedilatildeo entretantoUma explicaccedilatildeo pode ser o fato de queum dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacute-lia) apresentava melhores indicadoressociais e de sauacutede os quais se distin-guiam da meacutedia regional A situaccedilatildeosocioeconocircmica expressa nos dois indi-cadores construiacutedos atraveacutes de anaacutelisefatorial mostrou uma menor influecircnciano comportamento da mortalidade evi-taacutevel possivelmente porque a proacutepriaseleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear emcriteacuterio de qualidade da informaccedilatildeo se-lecionou municiacutepios com condiccedilotildees so-cioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacute-vel inferir que a formulaccedilatildeo de tipolo-gias de causas de morte evitaacuteveis podecontribuir para a identificaccedilatildeo de fato-res que afetam a mortalidade Para a re-alidade brasileira em que haacute aindamarcantes diferenciais regionais e so-ciais expressos tambeacutem nos niacuteveis demortalidade esse tipo de abordagempermite analisar a mortalidade por cau-sas evitaacuteveis como indicador da quali-dade da assistecircncia de sauacutede Apesarde sua relevacircncia ainda satildeo poucos osestudos desenvolvidos no Brasil queutilizam esse indicador mais explo-rado em estudos da mortalidade infan-til e perinatal (16ndash18) Mesmo em ou-tros paiacuteses da Ameacuterica Latina tambeacutemsatildeo poucos os estudos nessa linha aabordagem da mortalidade evitaacuteveltem sido mais direcionada para outrasclassificaccedilotildees que estabelecem uma ca-tegorizaccedilatildeo das causas de morte se-gundo o grau de evitabilidade conside-rando tambeacutem causas passiacuteveis deserem evitadas atraveacutes de accedilotildees desauacutede puacuteblica e melhorias nas con-diccedilotildees de vida da populaccedilatildeo (38ndash40)
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelisesde mortalidade publicadas indicam umpadratildeo consistente de decliacutenio na mor-talidade evitaacutevel que se caracteriza poruma velocidade de queda mais acen-tuada do que a da mortalidade por ou-tras causas (3 8 41) Devido a essas mu-danccedilas existe uma tendecircncia de fortereduccedilatildeo da mortalidade proporcionalpor causas evitaacuteveis Os estudos su-gerem que pelo menos em parte o de-cliacutenio da mortalidade por causas evitaacute-veis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agravesauacutede (4 12ndash14 42ndash44) A qualidade daatenccedilatildeo estaacute relacionada a diferenteselementos relativos agrave estrutura organi-zacional do sistema de sauacutede agrave oferta eao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos re-sultados em termos do impacto na con-diccedilatildeo individual e coletiva de sauacutede(36) A relaccedilatildeo entre esses diferentescomponentes representa um importanterecurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees daqualidade da assistecircncia para mais aleacutemdas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildeesda mortalidade evitaacutevel Entretanto aanaacutelise da mortalidade por causas evitaacute-veis pode ser uacutetil para o planejamentode sauacutede considerando que oferece umindicador sensiacutevel para acompanhar osefeitos de poliacuteticas de sauacutede que preco-nizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramentoda atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave popu-laccedilatildeo (45) Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais elocais sejam capazes de identificar quaissatildeo as accedilotildees que devem ser priorizadasno sentido de aumentar a capacidaderesolutiva das intervenccedilotildees de sauacutedepara a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as dife-renccedilas de mortalidade podem pelomenos parcialmente ser explicadaspela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a in-cidecircncia pode ser alterada por inter-venccedilatildeo meacutedica variaccedilotildees na incidecircnciaindicam possiacuteveis variaccedilotildees na quali-dade do cuidado meacutedico (5) Poreacutem sepor um lado as diferenccedilas de tendecircnciana incidecircncia de causas evitaacuteveisdevem-se a diferenccedilas na efetividadede certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo etratamento) podem tambeacutem ser es-pontacircneas e devidas a outros fatoresque natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como porexemplo a raacutepida difusatildeo de estilos devida alternativos e mais saudaacuteveis (14)
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessasquestotildees eacute a necessidade de tornar maiscomplexa a capacidade para avaliar sis-temas de sauacutede valendo-se de dadosagregados de mortalidade Essa exigecircn-cia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo damortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo daextensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que seobserva uma tendecircncia de decliacutenio nastaxas de mortalidade por causas evitaacute-veis Nesse caso os estudos ecoloacutegicossatildeo indicados pois permitem analisar oimpacto de variaacuteveis de contexto quenatildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel in-dividual Da perspectiva da sauacutede puacute-blica a abordagem ecoloacutegica pode serde grande interesse considerando-se anecessidade de avaliar os efeitos daspoliacuteticas de sauacutede (46)
Por outro lado deve-se considerarainda que os estudos de mortalidadepor causas evitaacuteveis podem apresentardiferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias emrazatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas es-tudadas Uma tipologia de causas evitaacute-veis eacute sempre determinada pelos propoacute-sitos da anaacutelise Deve ficar claro queessa escolha vai influenciar os resulta-dos encontrados (9) Portanto no es-tudo realizado eacute importante considerarque na seleccedilatildeo de causas de morteforam identificados aqueles grupos decausas que podem ser consideradoscomo mais suscetiacuteveis a diferentes tiposde atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o in-teresse em analisar o impacto das mu-danccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo eoferta de serviccedilos de sauacutede no BrasilDeve-se ter claro que essa seleccedilatildeo natildeoesgota todas as causas de morte que po-deriam tambeacutem ser consideradas comoevitaacuteveis bem como contempla causasque sofrem a influecircncia de outras inter-venccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises demortalidade por causas no Brasil jaacute evi-denciada em outros estudos (29) re-fere-se ao sub-registro de oacutebitos queainda persiste como um problema im-portante em um grande nuacutemero demuniciacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepiosdeste estudo os indicadores de quali-dade da informaccedilatildeo (menos de 10 decausas mal definidas por exemplo)foram aplicados desde o periacuteodo do es-tudo (1983 a 1985) quando os sistemasde informaccedilatildeo provavelmente apresen-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
tavam maior grau de sub-registro Emanos recentes muitos esforccedilos tecircm sidodesenvolvidos no sentido de produzirestatiacutesticas oficiais de boa qualidadereduzindo o sub-registro de oacutebitos eaprimorando a classificaccedilatildeo de causasbaacutesicas nas declaraccedilotildees de oacutebitos (47)Esse eacute um aspecto a ser consideradopois informaccedilotildees de boa qualidade mi-nimizam os vieses que podem ser intro-duzidos na anaacutelise pela variabilidadede coacutedigos de causas devido a mu-danccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8)e tambeacutem por problemas no registro decausas para populaccedilotildees mais velhassujeitas a apresentar em maior graucausas muacuteltiplas de morte (26)
A partir dos criteacuterios adotados fo-ram selecionados somente 117 municiacute-pios brasileiros Desses a grande maio-ria estaacute localizada no Sudeste e Sul Porum lado esse eacute um desafio para as anaacute-lises de mortalidade uma vez que ouniverso de estudo muitas vezes natildeopermite captar as especificidades regio-nais existentes e por si soacute jaacute remete aproblemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede Mas poroutro lado os municiacutepios selecionadosdetecircm um terccedilo da populaccedilatildeo brasi-
leiramdashcerca de 33 do total segundo o censo demograacutefico de 2000 Aomesmo tempo satildeo aqueles onde a reor-ganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede maisavanccedilou pois cerca de 70 deles jaacute seencontravam em junho de 2005 em umestaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos desauacutede era de responsabilidade do mu-niciacutepio que recebia o total de recursosfederais programados para o custeio daassistecircncia em seu territoacuterio (48)
Assim pressupondo que conformeargumenta Chackiel (49) nenhuma in-formaccedilatildeo sobre mortalidade eacute total-mente despreziacutevel desde que se co-nheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba oque se pode esperar dela a anaacutelise damortalidade por causas evitaacuteveis podeser relevante na discussatildeo sobre a apli-cabilidade desse indicador para ava-liar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedicaprestada Os resultados deste estudosugerem que o decliacutenio da mortali-dade por causas evitaacuteveis no Brasilentre 1983 e 2002 pode ser creditadoem parte agraves mudanccedilas na oferta e noacesso a serviccedilos de sauacutede Entretantoo peso relativamente expressivo dascausas evitaacuteveis no total de oacutebitos e os
niacuteveis das taxas de mortalidade poressas causas no Brasil podem ser umindicativo de que o sistema de sauacutedeainda natildeo eacute suficientemente capaz deenfrentar essa questatildeo em consonacircn-cia com os resultados do estudo reali-zado na Inglaterra nos anos 1970 (2)
Cabe ressaltar ainda a persistecircnciade aspectos natildeo esclarecidos relacio-nados possivelmente com diferenciaisregionais e socioeconocircmicos na morta-lidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidadeno acesso aos serviccedilos de sauacutede deveser entatildeo abordada tendo em vistaque pode ser um dos fatores explicati-vos para as variaccedilotildees existentes namortalidade por causas evitaacuteveis entreas regiotildees e os grupos sociais Estudosnessa direccedilatildeo podem revelar novosparacircmetros para avaliar a importacircnciada atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mor-talidade evitaacutevel no Brasil
Agradecimento O presente estudofoi parcialmente financiado pela Fun-daccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Es-tado de Minas Gerais (processo ndeg CDS162498)
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37 Levcovitz E Lima LD Machado CV Poliacuteticade sauacutede nos anos 90 relaccedilotildees intergoverna-mentais e papel das Normas Operaci-onais Baacutesicas Cienc Saude Coletiva 20016(2)269ndash91
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40 Noriega Bravo VM Astraiacuten Rodriacuteguez MEMortalidad evitable seguacuten condiciones devida en adultos del municipio la Lisa 1996ndash1998 Rev Cubana Salud Publica 200430(4)319ndash25
41 Poikolainen K Eskola J The effect of health ser-vices on mortality decline in death rates fromamenable and non-amenable causes in Finland1969ndash81 Lancet 19861(8474)199ndash202
42 Niti M Ng TP Temporal trends and ethnicvariations in amenable mortality in Singapore1965ndash1994 the impact of health care in transi-tion Int J Epidemiol 200130(5)966ndash73
43 Nolte E Scholz R Shkolnikov V McKee MThe contribution of medical care to changinglife expectancy in Germany and Poland SocSci Med 200255(11)1905ndash21
44 Nolte E McKee M Measuring the health ofnations analysis of mortality amenable tohealth care BMJ 2003327(7424)1129
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46 Diez Roux AV The study of group-level fac-tors in epidemiology rethinking variablesstudy designs and analytical approaches Epi-demiol Rev 200426104ndash11
47 Vasconcelos AM A qualidade das estatiacutesticasde oacutebitos no Brasil Rev Bras Estudos Pop199815(1)115ndash24
48 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Departamento deApoio agrave Descentralizaccedilatildeo Comissatildeo Interges-tores Tripartite Relaccedilatildeo nominal de municiacute-pios habilitados por Estado jun2005 httpdtr2001saudegovbrdadindexhtm Aces-sado em 29 de agosto de 2005
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Manuscrito recebido em 1 de marccedilo de 2006 Aceito emversatildeo revisada em 18 de abril de 2007
Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that areavoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health caresystem between 1983 and 2002Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities ofBrazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three(1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with im-provements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart diseaseTo evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the healthcare system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the opera-tional guideline that served as the reference for the organization of the Unified HealthSystem (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlledfor sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years olddied from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysisshowed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality washigher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respectto ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomiclevel reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortalityfrom the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to thechanges in the availability of and access to health services brought about by the reorga-nization of the Brazilian health care system
Health care reform health services research mortality cause of death risk factorsBrazil
ABSTRACT
The relationship betweendeaths that are avoidable withadequate health care and theimplementation of the Unified
Health System in Brazil
Key words
108
ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO
109
- arqadoc
-
- DAISY MARIA XAVIER DE ABREU
-
- Orientadora Profa Elisabeth Barboza Franccedila
- Belo Horizonte MG
- 2007
-
- UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
- FACULDADE DE MEDICINA
- PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
-
- BANCA EXAMINADORA
- SUMAacuteRIO
-
- 1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
-
- arqbdoc
- arqcdoc
-
- RESUMO
- Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina
-
- ABSTRACT
- INTRODUCcedilAtildeO
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
-
- AGRADECIMENTOS
-
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
- arqddoc
- arqedoc
-
- RESUMO(
- Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002
- Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitos
- Definiccedilatildeo da amostra
-
- Variaacuteveis selecionadas
-
- Anaacutelise dos dados
-
- arqfdoc
-
- RECIBO
- RECIBO
-
- VALOR DA REMUNERACcedilAtildeO R$ 37566
-
- IDENTIFICACcedilAtildeO DO PRESTADOR DE SERVICcedilO
- Nome Daisy Maria Xavier de Abreu
- Profissatildeo Socioacuteloga Mestre em DemografiaDoutoranda em Sauacutede Puacuteblica
- Endereccedilo Rua dos Timbiras 261 apto 1502
- CEP 30140-060
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-705420
- CPF 27477746604
- Passaporte (ser for estrangeiro)
- TESTEMUNHAS
- Nome Juacutenia Barbosa Reis
- Endereccedilo Rua Caraccedila 1054 - Serra
- CEP 30220-260
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- CPF 067233041-16
- Identidade MG 12086826
- Assinatura
- Nome Deise Campos Cardoso Afonso
- Endereccedilo Rua Sabino Barroso 83 apto 202
- CEP 30310-200
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-563709
- CPF 311063316-72
- Assinatura
- ASSINATURAS
- Atesto que os serviccedilos constantes do por ser verdade firmo recibo
-
- arqgdoc
-
- INTRODUCcedilAtildeO
-
- AGRADECIMENTOS
-
- arqhdoc
- arqidoc
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-
- arqjdoc
- arqkpdf
- arqldoc
- ADPA9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPBDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
- O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
-
- Objetivo Geral
-
- ADPC9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPDDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-
ldquoPorque o tempo eacute uma invenccedilatildeo da morte natildeo o conhece a vida - a verdadeira - em que basta um momento de poesia para nos dar a eternidade inteira
Maacuterio Quintana (A Cor do Invisiacutevel 1989)
Dedico este trabalho aos meus pais Nelson (in memoriam) e Gracinda
ao meu filho Andreacute e agrave Antocircnio com todo o meu amor
AGRADECIMENTOS
Este trabalho deve muito a vaacuterias pessoas e instituiccedilotildees dentre as quais eu gostaria de
agradecer especialmente
Agrave Profa Elisabeth Barboza Franccedila minha orientadora com quem eu tenho tido a grata
oportunidade de compartilhar ideacuteias projetos duacutevidas e esperanccedilas e que foi a pessoa que
acreditou desde o primeiro momento na minha capacidade de trabalho me impulsionando
para realizar o doutorado Sua disponibilidade e forma exigente criacutetica e criativa de discutir
as ideacuteias apresentadas creio que deram norte a este trabalho facilitando o alcance de seus
objetivos Sou muito grata por sua generosidade e sua amizade principalmente Pela alegria
de trabalharmos juntas toda a minha amizade respeito e admiraccedilatildeo
Agrave Profa Cibele Comini Ceacutesar minha co-orientadora por seu apoio e colaboraccedilatildeo para que o
estudo aprimorasse em seus componentes metodoloacutegicos e analiacuteticos Poder contar com sua
participaccedilatildeo superou em muito os aspectos formais da tarefa de orientar Por ser uma
interlocutora amiga paciente e disposta a oferecer estiacutemulos registro aqui todo o meu
reconhecimento e gratidatildeo
Aos profs Mark Drew Guimaratildees e Henrique Guerra que me ofereceram durante o exame de
qualificaccedilatildeo sugestotildees e criacuteticas fundamentais para avanccedilar na conduccedilatildeo do estudo
Aos professores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG que pela sua
capacidade e conhecimento me proporcionaram durante o doutorado uma base
qualitativamente rica para desenvolver meus estudos
Ao Nuacutecleo de Estudos em Sauacutede Coletiva ndash NESCONUFMG que atraveacutes de sua
coordenaccedilatildeo e colegas apoiou-me no sentido de ingressar e concluir minha formaccedilatildeo em
Epidemiologia Agradeccedilo especialmente agrave Profa Soraya Almeida Belisaacuterio pelo estiacutemulo
amizade e confianccedila e minhas colegas e amigas Maacutercia Maria Pereira Leite Ribeiro e Suzana
Maria Moraes Miranda pelo carinho e solidariedade
Agrave UFMG por me permitir estar agrave disposiccedilatildeo do doutorado o que foi fundamental para a
conclusatildeo dos creacuteditos e para a elaboraccedilatildeo da tese
Agrave CAPES por me conceder uma bolsa de estaacutegio de doutorado no exterior por quatro meses
que possibilitou desenvolver estudos com grupo de pesquisa da School of Population Health
da University of Queensland (Austraacutelia) A experiecircncia no exterior foi altamente proveitosa e
expresso meus agradecimentos ao Prof Alan Lopez por seu interesse ao Dr Chalapati Rao
por seu estiacutemulo e agrave Sra Patriacutecia Sharkey por seu cuidadoso apoio para tornar a minha estadia
em Brisbane muito mais agradaacutevel
Aos meus colegas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica que compartilharam
comigo ansiedades anguacutestias alegrias e conquistas especialmente Deise Campos Cardoso
Afonso Eliane de Freitas Drumond Lenice Harumi Ishitani Luana Giatti Gonccedilalves Maria
das Graccedilas Braga Ceccato e Roberto Ladeira Marini
Aos meus amigos (todos todos) que merecem o meu profundo agradecimento por seu
carinho paciecircncia e solidariedade em todos os momentos Agrave minha amiga Susete Franccedila um
registro especial por sempre me acolher com seu afeto e incentivo
Agrave Nina Rosa Artuzo Sanchez por me oferecer ajuda psicoloacutegica fundamental nessa fase de
vida tatildeo sujeita a oscilaccedilotildees emocionais
Agrave Rosimar Gonccedilalves de Souza agradeccedilo a dedicaccedilatildeo e interesse com que acompanha
minhas conquistas e atribulaccedilotildees e por me dar a alegria de curtir minha ldquoco-netardquo Isabella
Agrave minha famiacutelia minha sogra Maria da Conceiccedilatildeo cunhados e cunhadas sobrinhos e
sobrinhas tias ndash Antonieta em especial minha prima Nadma meus compadres e comadres e
meus queridos afilhados Bernardo Carolina Alice e Artur manifesto meu reconhecimento
por sua compreensatildeo e apoio
Ao meu filho Andreacute por quem eu procuro ser sempre uma pessoa melhor eu agradeccedilo com
todo o meu amor e carinho seu afeto e confianccedila
Ao meu querido companheiro Antocircnio que tem me presenteado com sua ternura estiacutemulo e
apoio incondicional e por tornar as coisas mais suaves e agradaacuteveis todo o meu amor e amor
Agrave minha matildee Gracinda pelo cuidado carinho amor por ser como eacute e por ter tido toda a
paciecircncia do mundo com uma filha muitas vezes ausente em uma fase na qual deveria estar
muito mais presente Minha matildee docemente saacutebia eu agradeccedilo por existir
Por fim gostaria de agradecer a quem utilizar essa tese de alguma forma pois eacute isso que move
um trabalho de pesquisa e o faz valer a pena
Resumo Objetivos Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Conforme apresentaccedilatildeo do trabalho em artigos cientiacuteficos os objetivos especiacuteficos foram realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1) analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo 2) identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3) Metodologia Para a revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis foram pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS No estudo sobre mortalidade evitaacutevel no Brasil foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios utilizando como fonte de dados o Sistema de Informaccedilatildeo de Mortalidade (SIM) do Departamento de Informaacutetica do SUS do Ministeacuterio da Sauacutede As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados Os estudos latino-americanos revisados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto infantil na Ameacuterica Latina Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis de confusatildeo selecionadas Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Este tipo de abordagem pode contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral
Abstract Objective To analyze the variations and differentials in avoidable mortality in Brazil This paper is presented as a series of scientific articles according to the specific objectives review of literature on avoidable mortality in Latin America (Article 1) analysis of the relationship between the occurrence of deaths avoidable through adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 (Article 2) identification of sex differentials in mortality rates by avoidable causes during the period 1983 to 2005 (Article 3) Methods The review focuses on literature published in peer-reviewed journals on Latin American empirical studies on avoidable mortality The main sources were MEDLINE - PubMed and LILACS In the study on avoidable mortality in Brazil deaths arising from avoidable causes were analyzed in 117 municipalities using the Mortality Information System (SIM) of Ministry of Health as a source The causes of avoidable death through adequate health care were divided into three groups (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease Mortality rates had been standardized by age using the Brazilian population of 1991 as age distribution standard A negative binomial regression model that controlled sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis The magnitude of the incidence of different groups of avoidable causes of death on life expectancy for men and women was evaluated by means of competitive risks Results The review of Latin American studies was enough to justify the importance of the analysis of trends and variations of avoidable mortality in this region The results indicated that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod after control of social economic and demographic variables Men presented a higher risk for all the three groups of avoidable causes according to the multivariate analysis Conclusions The results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality between 1983 and 2002 was partially due to changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system since the 1990s The analysis of the sex differentials of avoidable mortality represents a useful tool for monitoring the health situation for both sexes The avoidable mortality approach can help in the analysis of organization quality of and access to health services in Latin American countries Furthermore the analysis of causes of death avoidable through adequate health care can contribute to identify and propose actions for health that would have to be prioritized aimed at improving life conditions
SUMAacuteRIO
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
2 OBJETIVOS 19
3ARTIGO 120
31 INTRODUCcedilAtildeO 23
32 MATERIAIS E MEacuteTODOS 24
33 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 25
34 COMENTAacuteRIOS FINAIS 31
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 32
4 ARTIGO 2 44 41 INTRODUCcedilAtildeO 47
42 MATERIAIS E MEacuteTODOS 49
43 RESULTADOS 53
44 DISCUSSAtildeO 56
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 61
5 ARTIGO 3 69 51 INTRODUCcedilAtildeO 72
52 MATERIAIS E MEacuteTODOS 73
53 RESULTADOS 76
54 DISCUSSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 81
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 91
APEcircNDICE APEcircNDICE A ndash ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA
PANAMERICANA DE SALUD PUBLICA) 97
ANEXO ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO 108
12
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
13
CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
Para o senso comum parece claro que cuidados meacutedicos representam um importante recurso
para se ter uma boa qualidade de sauacutede Entretanto no meio cientiacutefico esta nem sempre foi
uma questatildeo consensual e tem suscitado duacutevidas Desde a discussatildeo provocada por Illich1 e
Mckeown2 sobre a reduzida contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo meacutedica ou ateacute mesmo sua maleacutefica
influecircncia na sauacutede da populaccedilatildeo o debate sobre o tema acarretou uma significativa produccedilatildeo
de investigaccedilotildees cientiacuteficas Foram realizados vaacuterios estudos a partir dos anos 80
principalmente nos paiacuteses desenvolvidos procurando demonstrar que a atenccedilatildeo meacutedica tem
impacto nos niacuteveis de sauacutede embora jaacute se reconheccedila que os argumentos de Mckeown por
exemplo satildeo pertinentes para o periacuteodo no qual foi avaliada a contribuiccedilatildeo de cuidados
meacutedicos curativos no decliacutenio da mortalidade ndash 1848-195434
Em virtude da expansatildeo do alcance e escopo dos serviccedilos de sauacutede nas uacuteltimas deacutecadas
cresceu o interesse em avaliar seu desempenho e identificar aacutereas que necessitariam de
melhoria Embora esforccedilos tenham sido empreendidos para desenvolver teacutecnicas para avaliar
estruturas e processos do cuidado a partir de modelos de avaliaccedilatildeo da qualidade de serviccedilos
de sauacutede5 meacutetodos para avaliar os resultados da sauacutede atribuiacutevel ao cuidado recebido se
mostraram mais imprecisos Persiste a necessidade de se investigar como os avanccedilos obtidos
nas praacuteticas meacutedicas podem resultar em melhoria da sauacutede para indiviacuteduos e populaccedilotildees bem
como compreender os fatores que explicam as variaccedilotildees geograacuteficas e sociais e identificar
estrateacutegias para reduzir a qualidade natildeo adequada do cuidado meacutedico6
1 Illich I A expropriaccedilatildeo da sauacutede nemesis da medicina 2ed Rio de Janeiro Nova Fronteira 1975 196p 2 Mckeown T The role of medicine dream mirage or nimesis London Nuffield Provincial Hospitals Trust 1976 180p 3 Mackenbach JP The contribution of medical care to mortality decline Mckeown revisited J Clin Epidemiol 1996 49(11) 1207-1213 4 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 5 Donabedian A Evaluating the quality of medical care Milbank Memorial Fund Quarterly 1966 44 166-203 6 Page A Tobias M Glover J Wright C Hetzel D Fisher E Australian and New Zealand Atlas of Avoidable Mortality Adelaide PHIDU University of Adelaide 2006 Disponiacutevel em [httpwwwpublichealthgovaupublicationsaustralian-and-new-zealand-atlas-of-avoidable-mortalityhtml] Acessado em 06092007
14
Uma forma de mensurar a qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede se baseia na ocorrecircncia de casos de
doenccedilas incapacidades desnecessaacuterias e mortes prematuras O meacutetodo eacute fundamentado na
premissa de que a eficaacutecia da atenccedilatildeo agrave sauacutede pode ser avaliada pela mortalidade ou
morbidade devida a certas condiccedilotildees que satildeo total ou substancialmente evitaacuteveis por
intervenccedilotildees meacutedicas adequadas e oportunas Essa proposta foi desenvolvida por Rutstein e
colaboradores65 do American Working Group on Preventable and Manageable Diseases
(1976) que identificaram grupamentos de patologias relacionadas agrave qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede criando o conceito de evento sentinela
A partir de entatildeo as anaacutelises publicadas sobre as mudanccedilas nos niacuteveis e padrotildees de
mortalidade por causas sugerem um padratildeo consistente de decliacutenio na mortalidade por causas
evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos que geralmente tem sido mais raacutepido do que a reduccedilatildeo da
mortalidade por outras causas7 Os achados indicam que o decliacutenio da mortalidade evitaacutevel
acelerou nas deacutecadas de 70 e 80 comparado com periacuteodos anteriores8 Essa tendecircncia foi
observada principalmente entre os paiacuteses industrializados ocidentais9 Mas queda similar
tambeacutem foi verificada em paiacuteses em desenvolvimento e paiacuteses da Europa central e oriental
embora apresentando taxas de descenso menores10 11
A mortalidade evitaacutevel apresenta-se entatildeo como um indicador de deficiecircncias potenciais na
atenccedilatildeo agrave sauacutede e altas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis podem ser consideradas
como um alerta de que satildeo necessaacuterios estudos mais aprofundados sobre a qualidade da
6 Rutstein DD Berenberg W Chalmers TC Child CG Fishman AP Perrin EB Measuring the quality of medical care A clinical method New England Journal of Medicine 1976 294(11) 582-588 7 Mackenbach JP Bouvier-Colle MH Jougla E ldquoAvoidablerdquo mortality and health services a review of aggregate data studies Journal of Epidemiology and Community Health 1990 44 106-111 8 Mackenbach JP Looman CW Kunst AE Habbema JD van der Maas PJ Post-1950 mortality trends and medical care gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical intervention in The Netherlands Social Science and Medicine 1988 27 889-894 9 Charlton JRH Velez R Some International Comparisons of Mortality Amenable to Medical Intervention British Medical Journal v 292 295-301 1986 10 Niti M Ng TP Temporal Trends and Ethnic Variantions in Amenable Mortality in Singapore 1965-1994 the Impact of Health Care in Transition International Journal of Epidemiology v 30 966-973 2001 11 Nolte E Scholz R Shkolnikov V McKee M The contribution of medical care to changing life expectancy in Germany and Poland Social Science and Medicine 2002 55 1905-1921
15
atenccedilatildeo agrave sauacutede Se o progresso tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial forem
direcionados para a prevenccedilatildeo e tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento destas
doenccedilas pode natildeo ocorrer ou ser interrompido nos estaacutegios menos avanccedilados o que reduz as
taxas de morbidade e de mortalidade Qualquer situaccedilatildeo diferente desta pode indicar
problemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
A mortalidade evitaacutevel tambeacutem pode ser entendida como uma proxy da desigualdade no
acesso agrave sauacutede Uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da incidecircncia eou prevalecircncia de determinadas
doenccedilas ou uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da mortalidade em excesso ou prematura por causas
passiacuteveis de intervenccedilatildeo meacutedica podem ser indicativas de atenuaccedilatildeo das barreiras no acesso
aos serviccedilos de sauacutede Desta forma reformas de sistemas de sauacutede com o propoacutesito de
universalizar a cobertura dos serviccedilos de sauacutede podem contribuir para a melhoria da situaccedilatildeo
de sauacutede das populaccedilotildees com reflexos sobre os niacuteveis de mortalidade12
Ao analisar variaccedilotildees e diferenciais da mortalidade eacute preciso considerar que a realidade de
sauacutede de uma populaccedilatildeo eacute multifacetada refletindo uma intricada relaccedilatildeo de fatores soacutecio-
econocircmicos e poliacuteticos e fatores mais proximais como adoccedilatildeo de estilos de vida relacionados
a determinantes de sauacutede As tendecircncias recentes de transiccedilatildeo demograacutefica no Brasil com a
reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o aumento da expectativa de vida indicam uma mudanccedila
no perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Ressalta-se ainda que os padrotildees de morbi-
mortalidade vigentes exigem respostas do setor sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo No
caso brasileiro haacute evidecircncias que mudanccedilas na atenccedilatildeo agrave sauacutede associadas com a transiccedilatildeo
soacutecio-econocircmica experimentada nas uacuteltimas deacutecadas contribuiacuteram para a melhoria dos
indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo13
A reorganizaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil constitui-se em uma das
experiecircncias de poliacutetica puacuteblica mais desafiantes implementadas em um paiacutes em
12 Hisnarick JJ Coddington DA Measuring human betterment through avoidable mortality a case for universal healt care in the USA Health Policy 1995 349-19 13 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2006 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede no Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006
16
desenvolvimento No Brasil ao final dos anos 80 a poliacutetica nacional de atenccedilatildeo agrave sauacutede era
marcada pela ineficiecircncia da gestatildeo puacuteblica e pela baixa efetividade das accedilotildees no atendimento
das necessidades da populaccedilatildeo Atraveacutes de um amplo movimento de reforma sanitaacuteria foi
materializada uma tendecircncia de reconhecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede como um direito social
processo que se inicia no iniacutecio da deacutecada de 8014 A Constituiccedilatildeo de 1988 explicitou este
reconhecimento ao buscar assegurar o acesso universal agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e prevenccedilatildeo da sauacutede sem discriminaccedilatildeo de nenhum segmento da populaccedilatildeo em
virtude de diferenciais sociais resultante da heterogecircnea estrutura social brasileira Assim
entendia-se que a implantaccedilatildeo de um Sistema Uacutenico de Sauacutede o SUS se justificava pela
necessidade de melhorar a oferta de serviccedilos os indicadores de sauacutede e as condiccedilotildees de
acesso contribuindo para elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo brasileira15
Para enfrentar o desafio proposto o SUS se aparelhou de uma rede comandada pelo setor
puacuteblico valendo-se de um conjunto de normas operacionais nas quais foram estabelecidas
formas de financiamento e atribuiccedilotildees e competecircncias de cada niacutevel de governo com
presenccedila de prestadores puacuteblicos e privados de serviccedilo incumbidos de oferecer cobertura a
toda a populaccedilatildeo16
Entretanto a implementaccedilatildeo deste modelo assistencial tem se deparado ainda com
persistentes diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede17 A situaccedilatildeo de
sauacutede da populaccedilatildeo vai refletir estas diferenccedilas que repercutem nos niacuteveis e estrutura de
mortalidade reduzindo mantendo ou ampliando os diferenciais regionais e sociais Haacute
tambeacutem questotildees relacionadas ao comportamento de homens e mulheres frente aos problemas
de sauacutede que repercutem sobre os riscos de adoecer e morrer Cabe entatildeo aos gestores dos
serviccedilos de sauacutede e pesquisadores brasileiros abordar esses aspectos de modo a encontrar
14 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) princiacutepios e conquistas Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 15 Silva LPB Serviccedilos de Sauacutede o dilema do SUS na nova deacutecada Satildeo Paulo em Perspectiva 17(1) 69-85 2003 16 Cordeiro H Descentralizaccedilatildeo universalidade e equumlidade nas reformas da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 6(2)319-328 2001 17 Oliveira EXG Travassos C Carvalho MS Acesso agrave internaccedilatildeo hospitalar nos municiacutepios brasileiros em 2000 territoacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2004 20 Sup 2S298-S309
17
estrateacutegias que viabilizem uma melhoria na prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nos diferentes
niacuteveis de atenccedilatildeo
Neste contexto a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode representar um
instrumental de grande importacircncia para subsidiar o planejamento e implementaccedilatildeo de
programas e estrateacutegias de sauacutede puacuteblica Ao analisar o comportamento da mortalidade por
causas evitaacuteveis no Brasil frente agraves mudanccedilas ocorridas a partir do SUS eacute possiacutevel identificar
os diferentes cenaacuterios existentes com seus alcances e limitaccedilotildees e sobre quais aacutereas esforccedilos
de investigaccedilatildeo devem ser dirigidos para subsidiar a proposiccedilatildeo de soluccedilotildees adequadas agrave
diversidade existente Neste caso a iniciativa investigativa deve ter como propoacutesito a reduccedilatildeo
de barreiras para o acesso aos serviccedilos de sauacutede aproximando os diferentes segmentos sociais
ao patamar desejado de equidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem disso indicadores de evitabilidade
se prestam ao monitoramento de condiccedilotildees de sauacutede e devem ser entendidos como ponto de
partida para anaacutelises mais aprofundadas que permitam identificar as necessidades especiacuteficas
para as populaccedilotildees em desvantagem18
A partir deste enfoque esta pesquisa direcionou-se para o estudo da mortalidade evitaacutevel no
Brasil buscando identificar as implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorridas no sistema de sauacutede
brasileiro a partir da implementaccedilatildeo do SUS no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo A realizaccedilatildeo
do trabalho orientou-se segundo as seguintes hipoacuteteses
a abordagem da mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute ainda pouca explorada nos
contextos dos paiacuteses latino-americanos
o decliacutenio da mortalidade no Brasil por causas evitaacuteveis deve-se em boa parte agraves
mudanccedilas ocorridas na atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede
apesar da reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis observada nas uacuteltimas
deacutecadas no Brasil persistem diferenciais regionais e sociais
diferenciais de mortalidade por causas evitaacuteveis entre os sexos no Brasil podem natildeo ter se
alterado apesar do decliacutenio das taxas de mortalidade entre 1983 e 2005
a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode indicar se as tendecircncias de decliacutenio da
mortalidade tecircm se caracterizado por uma similaridade reversibilidade ou
18 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
18
descontinuidade com os padrotildees de queda da mortalidade experimentados pelos paiacuteses
desenvolvidos
De acordo com as normas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG os
resultados deste trabalho satildeo apresentados como tese ao Programa que foi organizada na
forma de trecircs artigos cientiacuteficos
O primeiro artigo aqui apresentado corresponde agrave revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-
americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis Neste levantamento foram
pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS
O segundo artigo cientiacutefico intitulado ldquoRelaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees
de sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasilrdquo analisou a relaccedilatildeo entre a
ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Este foi o artigo avaliado no
exame de qualificaccedilatildeo (realizado em novembro de 2005) e conforme orientaccedilotildees do
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo jaacute foi submetido e estaacute publicado (Revista Panamericana de
Salud Puacuteblica 2007 21(5) 282-291)
O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na
mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do
interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave
sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos
sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao
avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
O primeiro e terceiro artigos seratildeo posteriormente submetidos a duas revistas indexadas
tendo sido preliminarmente escolhidas a ldquoSalud Puacuteblica de Meacutexicordquo do Instituto Nacional de
Salud Puacuteblica (primeiro artigo) e ldquoCadernos de Sauacutede Puacuteblicardquo da Escola Nacional de Sauacutede
Puacuteblica da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (terceiro artigo)
Por fim nas ldquoConsideraccedilotildees Finaisrdquo seratildeo comentados os principais resultados apresentados
nos trecircs artigos balizados pelo arcabouccedilo teoacuterico e siacutentese das principais conclusotildees com
19
destaque para desdobramentos possiacuteveis a partir do estudo desenvolvido
OBJETIVOS
Objetivo Geral
bull Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no
Brasil
Objetivos Especiacuteficos
bull Realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas
evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1)
bull Analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o
processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo
2)
bull Identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3)
O objeto do estudo eacute a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede em municiacutepios
brasileiros A delimitaccedilatildeo do estudo orientou-se pelo interesse em estabelecer um ponto de
partida para anaacutelises do comportamento e evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis
considerando as variaccedilotildees geograacuteficas e soacutecio-econocircmicas deste indicador no Brasil face ao
processo de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede no paiacutes
20
ARTIGO 1
REVISAtildeO DE ESTUDOS SOBRE MORTALIDADE POR CAUSAS EVITAacuteVEIS NA
AMEacuteRICA LATINA
21
RESUMO
Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina Meacutetodos Foram consultadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS Na busca foram utilizados os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede Americas not Canada not Greenland not United States and Cause of Death or Mortality Resultados Foram revisados 45 estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses latino-americanos 32 satildeo trabalhos desenvolvidos no Brasil 5 no Chile 2 em Cuba e no Meacutexico e 1 na Argentina Colocircmbia e Costa-Rica Boa parte dos estudos analisa a evitabilidade para a mortalidade infantil (13 artigos) ou perinatal (8 artigos) A mortalidade geral eacute tratada em 13 estudos A principal tipologia de causas evitaacuteveis utilizada foi a desenvolvida por Erika Taucher em 1978 Conclusotildees A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Ameacuterica Latina
22
ABSTRACT
Objective To review the literature on avoidable mortality in Latin America
Methods The search strategy was the identification of all studies indexed in Bibliographical bases MEDLINE - PubMed and LILACS databases Searches were carried out using the following terms according to DeCS - Health Sciences Descriptors Americas not Canada not Greenland not United States and Causes of Death or Mortality
Results Forty five studies on avoidable mortality in Latin America were revised 32 were developed in Brazil 5 in Chile 2 in Cuba and Mexico and 1 in Argentina Colombia and Costa-Rica A great number of the studies analyze the avoidability for infant mortality (13 articles) or perinatal (8 articles) Adult mortality was presented in 13 studies The main classification of avoidable causes used was the one proposed by Erika Taucher in 1978 Conclusions The avoidability approach can assist in addressing some issues related to the organization and quality of and access to the health services in great need of care and attention in the majority of the Latin American countries Key-words Mortality Causes of Death Latin America
23
INTRODUCcedilAtildeO Nas uacuteltimas deacutecadas vaacuterios estudos de mortalidade tecircm procurado analisar as modificaccedilotildees
ocorridas na estrutura de causas de morte selecionando causas de morte relacionadas ao
processo de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e conhecimento meacutedico-cientiacutefico1 Este tipo
de abordagem parte da hipoacutetese de que haacute uma substancial proporccedilatildeo de mortes que poderia
ser evitada caso o desenvolvimento e os recursos para a prevenccedilatildeo controle e tratamento de
determinadas doenccedilas fossem ofertados de forma mais equacircnime agrave populaccedilatildeo
Nessa perspectiva tecircm sido identificadas causas de morte segundo criteacuterios que se direcionam
para as possibilidades de intervenccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sauacutede particularmente da atenccedilatildeo
meacutedica sendo Rutstein e colaboradores os precursores desta abordagem2
Em meio ao crescente interesse sobre o tema surgiram outras concepccedilotildees voltadas para a
seleccedilatildeo de causas de morte passiacuteveis de serem evitadas natildeo somente atraveacutes de accedilotildees de
sauacutede puacuteblica mas tambeacutem por melhorias nas condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo Esse enfoque
foi desenvolvido a partir da tipologia criada por Erika Taucher3 Formulada em um contexto
marcado por seacuterias diferenccedilas sociais caracteriacutestico da Ameacuterica Latina a proposta de
Taucher tem sido aplicada principalmente em paiacuteses dessa regiatildeo e mostra-se importante para
o aprofundamento da anaacutelise de alguns fatores condicionantes da mortalidade no marco de
poliacuteticas de desenvolvimento
Entretanto foi a proposta de classificaccedilatildeo de Rutstein et al (1976) que teve uma aplicaccedilatildeo
ampla e significativa e representa uma referecircncia nos estudos de morbi-mortalidade em paiacuteses
desenvolvidos Eacute com base nela que satildeo realizados estudos com uma grande variabilidade de
metodologias para analisar particularmente a relaccedilatildeo entre a mortalidade por causas
denominadas evitaacuteveis e a oferta e prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo agrave sauacutede4-8
Apesar da atualidade e aplicabilidade da abordagem da mortalidade evitaacutevel ainda eacute limitada
a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema em regiotildees mais carentes Satildeo essas regiotildees onde se
observam significativas diferenccedilas soacutecio-econocircmicas refletidas tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede que podem
repercutir sobre niacuteveis e estrutura da mortalidade Caso accedilotildees sejam priorizadas para intervir
24
sobre a incidecircncia de doenccedilas que satildeo potencialmente evitaacuteveis torna-se mais factiacutevel a
reduccedilatildeo dos diferenciais regionais e sociais de morbi-mortalidade
Na Ameacuterica Latina haacute uma efervescente produccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo de sauacutede utilizando
indicadores de sauacutede relacionados agrave mortalidade como pode ser visto ao se pesquisar sobre o
assunto em qualquer base bibliograacutefica disponiacutevel Aleacutem disso vaacuterios paiacuteses latino-
americanos tecircm vivenciado experiecircncias de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede com impactos
importantes nos niacuteveis de mortalidade9
Nessa perspectiva o objetivo deste estudo eacute conhecer a extensatildeo da pesquisa cientiacutefica e as
abordagens aplicadas agrave temaacutetica da formulaccedilatildeo de tipologias de causas de morte relacionadas
a criteacuterios de evitabilidade em paiacuteses latino-americanos Embora exista uma rica produccedilatildeo
sobre o tema nos paiacuteses mais desenvolvidos1 e que jaacute foi objeto de revisotildees bibliograacuteficas
recentemente realizadas no Brasil10-12 ainda natildeo foi produzida uma revisatildeo da produccedilatildeo
cientiacutefica latino-americana sobre a mortalidade evitaacutevel Para o avanccedilo da discussatildeo sobre a
pertinecircncia da abordagem da mortalidade evitaacutevel torna-se relevante conhecer tambeacutem como
essa questatildeo eacute analisada em uma regiatildeo com problemas de iniquumlidade no acesso aos serviccedilos
de sauacutede que representam um desafio para as poliacuteticas de sauacutede locais
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica das referecircncias bibliograacuteficas encontradas nas bases de
dados da National Library of Medicine (MEDLINE - PubMed) e da Biblioteca Virtual em
Sauacutede Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Utilizou-se
os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede (DeCSMeSH) Americas not Canada not
Greenland not United States and Cause of Death or Mortality
Apoacutes a leitura dos tiacutetulos eou resumos dos artigos publicados em perioacutedicos indexados em
espanhol inglecircs ou portuguecircs foram selecionados os manuscritos segundo os descritores
definidos A pesquisa nas bases bibliograacuteficas foi realizada entre abril e maio de 2007 e natildeo
houve definiccedilatildeo de limites quanto agrave data de publicaccedilatildeo dos estudos sendo pesquisado todo o
acervo disponiacutevel em ambos as bases consultadas (MEDLINE a partir de 1966 e LILACS
desde 1982) Foram selecionados apenas artigos em perioacutedicos indexados sendo excluiacutedos
25
outras publicaccedilotildees como livros teses ou dissertaccedilotildees Entretanto cabe ressaltar que atraveacutes da
base LILACS foi possiacutevel identificar uma produccedilatildeo significativa de dissertaccedilotildees e teses sobre
o tema Foram encontradas nove dissertaccedilotildees de mestrado e nove teses de doutorado sendo
que duas das dissertaccedilotildees foram publicadas como artigos e cinco das teses todos eles
incluiacutedos na revisatildeo Sabe-se tambeacutem que esse tema eacute abordado em encontros e congressos
mas natildeo foi objeto de pesquisa nesse trabalho
Na pesquisa bibliograacutefica ficou evidente que os artigos abordavam muitas vezes grupos
etaacuterios especiacuteficos particularmente a mortalidade infantil Assim na anaacutelise dos resultados
os estudos foram tratados segundo as principais caracteriacutesticas relacionadas ao paiacutes eou
regiatildeo periacuteodo de anaacutelise tipo de classificaccedilatildeo utilizada e grupo etaacuterio
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A partir dos descritores DeCSMeSH aqui propostos a identificaccedilatildeo de trabalhos tornou-se
muito ampliada devido ao fato de que natildeo existe um descritor especiacutefico para mortalidade
evitaacutevel ou causas de morte evitaacuteveis Assim na base MEDLINE foram encontradas 2842
referecircncias aos descritores e na base LILACS 439 Em uma primeira leitura dos tiacutetulos eou
resumos dos estudos foi possiacutevel selecionar aqueles que indicavam estar mais proacuteximos do
tema de interesse Foram excluiacutedos os estudos que abordavam apenas uma causa especiacutefica de
morte e aqueles que usavam o termo morte ou causa evitaacutevel em um enfoque mais geral sem
se referir particularmente ao conceito de mortalidade evitaacutevel Artigos de revisatildeo foram
excluiacutedos pois ou se referiam agrave revisatildeo da bibliografia mais geral10 sobre o tema ou tratavam
especificamente da mortalidade neonatal11 e perinatal12
Na primeira seleccedilatildeo foram identificadas 99 referecircncias no PubMed e 41 no LILACS Cabe
ressaltar que a grande maioria das citaccedilotildees foi encontrada em ambas as bases pesquisadas
Apoacutes uma anaacutelise mais acurada dos resumos e mesmo de alguns artigos completos foi entatildeo
selecionado um total de 45 estudos empiacutericos que atendiam aos criteacuterios estabelecidos para a
pesquisa bibliograacutefica cuja revisatildeo eacute apresentada nesse manuscrito Seis destes estudos foram
identificados a partir de outras citaccedilotildees e foram incluiacutedos por representarem referecircncias
importantes no marco da discussatildeo sobre a mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina
26
Na Tabela 1 encontra-se a distribuiccedilatildeo dos estudos segundo o paiacutes latino-americano analisado
O maior nuacutemero de estudos realizados refere-se ao Brasil cerca de 71 do total As anaacutelises
muitas vezes se restringem a municiacutepios estados ou regiotildees brasileiras particularmente as
mais desenvolvidas Satildeo poucos os paiacuteses da Ameacuterica Latina que tecircm aplicado a abordagem
da evitabilidade em seus estudos de mortalidade e mesmo aqueles que abordam o tema
(Argentina Chile Colocircmbia Costa Rica Cuba e Meacutexico) a produccedilatildeo eacute ainda reduzida
Os primeiros artigos sobre o tema foram publicados no final da deacutecada de 70 e iniacutecio dos anos
80 (7 artigos) periacuteodo coincidente com o surgimento do conceito de evento sentinela e de
tipologias de causas de morte evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos O maior nuacutemero de
publicaccedilotildees acontece a partir dos anos 90 (17 artigos) e desde 2000 ocorre um impulso ainda
maior com 21 artigos publicados dos 45 selecionados Haacute portanto um maior nuacutemero de
trabalhos voltados para a avaliaccedilatildeo das informaccedilotildees sobre mortalidade evitaacutevel das uacuteltimas
deacutecadas particularmente dos anos 90
Os artigos revisados foram publicados em uma variedade de perioacutedicos cientiacuteficos (23) mas
haacute uma concentraccedilatildeo de manuscritos em dois deles Cadernos de Sauacutede Puacuteblica (9) e Revista
de Sauacutede Puacuteblica (7) perioacutedicos brasileiros de circulaccedilatildeo internacional
Em termos de grupo etaacuterio analisado observa-se que haacute um interesse acentuado na
mortalidade infantil e seus componentes 60 dos trabalhos enfocam essa faixa de idade com
predomiacutenio dos estudos voltados para mortalidade em menores de 1 ano (29) e a
mortalidade perinatal (16) A mortalidade geral eacute tratada em 29 dos estudos a materna e a
feminina foram objeto de estudo em 7 e 4 dos artigos respectivamente (Figura 1)
Quanto ao delineamento dos estudos haacute uma forte predominacircncia de estudos descritivos que
utilizam indicadores mais tradicionais como taxas especiacuteficas de mortalidade e tambeacutem satildeo
em geral trabalhos baseados em dados secundaacuterios caracterizados como estudos ecoloacutegicos
Considerando as caracteriacutesticas peculiares na anaacutelise da mortalidade o detalhamento dos
estudos revisados foi dividido entre aqueles que abordam a mortalidade geral ou adulta e os
que tratam da mortalidade infantil eou seus componentes
27
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
O pioneiro trabalho de Taucher3 foi determinante para a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema na
Ameacuterica Latina Para analisar a mortalidade geral no Chile entre 1955 e 1975 a autora propocircs
uma classificaccedilatildeo de causas de morte evitaacuteveis Foram criadas quatro grandes categorias de
causas de morte evitaacuteveis segundo as accedilotildees que podem ter maior influecircncia em sua reduccedilatildeo
vacinas ou tratamento preventivo (difteria coqueluche sarampo enfermidades reumaacuteticas
doenccedilas veneacutereas e outras) diagnoacutestico e tratamento meacutedico precoce (uacutelcera e outras
colecistopatias cacircncer de mama de uacutetero de proacutestata e de pele) melhoria das condiccedilotildees de
saneamento (salmonelose hepatite e helmitiaacutese diarreacuteia) accedilotildees mistas (relacionam-se em
grau variaacutevel com condiccedilotildees de moradia estado nutricional educaccedilatildeo sanitaacuteria atenccedilatildeo
meacutedica e outros fatores de natureza econocircmica social e cultural Exemplos tuberculose
pneumonia e broncopneumonia cirrose causas maternas doenccedilas da primeira infacircncia e
acidentes e violecircncia) As demais causas de morte foram enquadradas como dificilmente
evitaacuteveis no estaacutegio de conhecimento e desenvolvimento tecnoloacutegico do periacuteodo analisado
mortes por causas mal definidas e outras causas
No referido estudo de Taucher3 ao comparar os periacuteodos 1955-56 e 1974-75 os resultados
indicaram que as mortes por causas evitaacuteveis reduziram-se significativamente entre os dois
periacuteodos Os oacutebitos que poderiam ser evitados por diagnoacutestico e tratamento meacutedico
apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com
saneamento os progressos foram relativamente limitados Face aos achados a autora sugeriu
o desenvolvimento de uma linha de investigaccedilatildeo para aprofundar a anaacutelise de alguns
condicionantes da mortalidade A desagregaccedilatildeo dos fatores que podem afetar estas mortes
quantificando a contribuiccedilatildeo de cada um deles permitiria uma melhor explicaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
passada e o planejamento de accedilotildees futuras
A recomendaccedilatildeo foi em alguma medida seguida pois foram produzidos vaacuterios trabalhos a
partir dessa classificaccedilatildeo13-20 (Tabela 2) Esses estudos introduziram alteraccedilotildees na lista de
causas evitaacuteveis considerando a tecnologia meacutedica disponiacutevel no periacuteodo analisado e outros
avanccedilos alcanccedilados em outros setores mas o marco conceitual de evitabilidade formulado por
Taucher foi o eixo condutor das anaacutelises realizadas
28
Outros estudos de mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina se basearam em seleccedilatildeo
modificada da lista de causas evitaacuteveis proposta por Rutstein e colaboradores21-23 Nessa
concepccedilatildeo a morte evitaacutevel eacute entendida como uma ocorrecircncia desnecessaacuteria ou preveniacutevel
considerando a disponibilidade de tecnologia meacutedica suficiente para evitaacute-la ou algo que natildeo
deve ocorrer se o serviccedilo de sauacutede funcionar adequadamente2 Portanto essa linha de anaacutelise
aproxima-se mais das condiccedilotildees evitaacuteveis por controle direto dos cuidados meacutedicos
Considerado como um grupo de causas altamente influenciado pela qualidade da atenccedilatildeo
meacutedica prestada as causas de morte materna obsteacutetricas diretas ou obsteacutetricas indiretas
foram tambeacutem objeto de estudos com enfoque da evitabilidade24-26 Os trecircs estudos revisados
satildeo unacircnimes em afirmar que a grande maioria dos oacutebitos maternos ocorridos nos periacuteodos e
locais analisados se caracterizou como evitaacuteveis caso as gestantes recebessem um adequado
atendimento preacute-natal no parto ou poacutes-parto As mulheres em idade reprodutiva tambeacutem
foram tratadas em dois estudos especiacuteficos segundo a classificaccedilatildeo de Taucher modificada
onde as maiores falhas foram verificadas no grupo de causas evitaacuteveis por medidas
preventivas e de saneamento27-28
No prosseguimento da discussatildeo sobre o tema a pertinecircncia da utilizaccedilatildeo de classificaccedilotildees de
causas de morte evitaacuteveis pode ser observada visto que tem provocado o interesse em gerar
novos indicadores para avaliaccedilatildeo de causas segundo condiccedilotildees de vida29 Estas anaacutelises
podem enriquecer o debate ao propor uma seleccedilatildeo de causas que considerem programas
especiacuteficos para a reduccedilatildeo de determinadas doenccedilas
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
A relevacircncia do enfoque da mortalidade infantil evitaacutevel eacute atestada pelo maior nuacutemero de
estudos que abordam essa temaacutetica dos 45 trabalhos revisados 27 satildeo dedicados agrave
mortalidade infantil ou a um de seus componentes ndash perinatal neonatal poacutes-neonatal infantil
e tambeacutem agrave mortalidade de crianccedilas de 1 a 4 anos Satildeo estudos desenvolvidos no Brasil (22
referecircncias) Chile (3 estudos) Argentina (1) e Meacutexico (1) (Tabela 3)
Um dos pioneiros trabalhos em paiacutes latino-americano que analisou a mortalidade evitaacutevel para
grupo etaacuterio especiacutefico foi o desenvolvido por Taucher30 Na mesma linha de anaacutelise de
29
estudo anterior da proacutepria autora3 o trabalho procura avaliar as tendecircncias da mortalidade
entre 1 e 4 anos de idade no Chile entre 1961 e 1978 Eacute tambeacutem objetivo do estudo comparar
as tendecircncias agrave evoluccedilatildeo da mortalidade infantil analisando tambeacutem os diferenciais por sexo
e determinar quais satildeo as possiacuteveis reduccedilotildees na mortalidade nessas idades em relaccedilatildeo a outros
paiacuteses
Esta tipologia de causas evitaacuteveis impulsionou tambeacutem a produccedilatildeo cientiacutefica latino-americana
dessa abordagem para a mortalidade infantil e vaacuterios estudos investigaram a evoluccedilatildeo niacuteveis
e variaccedilotildees da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis31-36 Os estudos em geral utilizam a
classificaccedilatildeo proposta mas introduzem modificaccedilotildees com base em outras tipologias32-33 Os
resultados indicam a importacircncia das causas evitaacuteveis para este grupo etaacuterio e reforccedilam a
necessidade de avaliaccedilatildeo daqueles oacutebitos que se devem a causas relacionadas agrave atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce32 34
No Brasil em particular houve no iniacutecio da deacutecada de 80 uma preocupaccedilatildeo em avanccedilar na
construccedilatildeo de uma tipologia de causas evitaacuteveis A Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de
Dados de Satildeo Paulo - SEADE explorou o criteacuterio de evitabilidade das doenccedilas na produccedilatildeo de
estatiacutesticas agrupadas para Satildeo Paulo a partir da tipologia de Taucher procurando identificar
as causas de morte que dependem diretamente das accedilotildees de sauacutede puacuteblica eou de outros
setores36 Assim as causas foram agrupadas em evitaacuteveis por imunoprevenccedilatildeo evitaacuteveis por
adequado controle na gravidez reduziacuteveis por adequada atenccedilatildeo ao parto reduziacuteveis por
accedilotildees de prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoces reduziacuteveis por parcerias com outros
setores As demais causas foram classificadas como natildeo evitaacuteveis e causas mal definidas
Alguns estudos da mortalidade infantil se basearam nessa listagem37-40 que foi aplicada
especialmente para a mortalidade neonatal41-43 Observa-se uma convergecircncia de resultados
no sentido de apontar para a importacircncia de um adequado controle da gravidez e atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil e neonatal
evitaacutevel
No caso dos oacutebitos perinatais a tipologia mais utilizada foi a desenvolvida por Wigglesworth
que retoma o conceito de evento-sentinela2 da qualidade da atenccedilatildeo meacutedica e do sistema de
sauacutede Partindo da anaacutelise da mortalidade perinatal por faixas de peso ao nascer as causas de
30
maior importacircncia satildeo agrupadas em subgrupos anteparto malformaccedilatildeo congecircnita asfixia
intraparto imaturidade e causas especiacuteficas Assim os estudos nessa linha sugerem que a
possibilidade de intervenccedilatildeo sobre a ocorrecircncia de oacutebitos perinatais concentra-se cada vez
mais na capacidade de atuaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede44-47
Para a realidade latinoamericana classificaccedilotildees de causas evitaacuteveis da mortalidade perinatal
representam um importante indicador da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede dado que as taxas de
morte perinatais ainda se mantecircm elevadas indicando possiacuteveis falhas no processo de
atendimento obsteacutetrico e de outras instacircncias relacionadas ao cuidado meacutedico48-49 Assim ao
empregar criteacuterios de evitabilidade da mortalidade perinatal eacute possiacutevel comparar meacutetodos
que discriminam causas evitaacuteveis de modo a desenvolver indicadores de qualidade da atenccedilatildeo
agrave sauacutede50
A mortalidade poacutes-neonatal tambeacutem foi tratada em alguns estudos do ponto de vista das
possibilidades de intervenccedilatildeo para reduccedilatildeo de determinadas causas de morte evitaacuteveis como a
diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo51-54 Nestas ocorrecircncias a associaccedilatildeo entre fatores
assistenciais e a mortalidade poacutes-neonatal foi constatada tendo sido tambeacutem referida na
coleta de dados atraveacutes de entrevistas domiciliares com as matildees onde foi informado sobre
problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos e aos profissionais de sauacutede55 A busca de
informaccedilotildees complementares atraveacutes de consultas aos prontuaacuterios e visitas domiciliares pode
representar uma importante estrateacutegia de pesquisa para a mortalidade evitaacutevel Os estudos
nessa linha apontam para o baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares onde se
observou a ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados ou inadequados
especialmente para exame fiacutesico e tratamento56
Ao que tudo indica pela revisatildeo dos estudos sobre mortalidade infantil evitaacutevel a
identificaccedilatildeo de oacutebitos que podem ser evitados atraveacutes de uma assistecircncia acessiacutevel e de boa
qualidade apresenta-se como um instrumental oportuno para os gestores e profissionais de
sauacutede no sentido de organizar dar qualidade e ampliar o acesso agrave populaccedilatildeo de modo a
reduzir as taxas e as desigualdades na mortalidade infantil particularmente em regiotildees menos
desenvolvidas
31
COMENTAacuteRIOS FINAIS
A revisatildeo de trabalhos que analisam empiricamente as causas de morte evitaacuteveis aponta para a
necessidade de validar e detalhar os criteacuterios necessaacuterios para o aprofundamento das anaacutelises
sobre mortalidade evitaacutevel
Os estudos aqui comentados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de
evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto
infantil na Ameacuterica Latina Sua relevacircncia torna-se mais expliacutecita em cenaacuterios onde se
observa um processo de mudanccedilas demograacuteficas com a reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o
consequumlente aumento da proporccedilatildeo da populaccedilatildeo adulta e idosa o que reflete no perfil
epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Em paiacuteses em desenvolvimento caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina agrega-se a isso o fato de que persistem desigualdades regionais na distribuiccedilatildeo da
oferta de serviccedilos de sauacutede e no acesso a esses serviccedilos
Embora a mortalidade evitaacutevel apresente-se como um indicador mais sensiacutevel para avaliar
sistemas de sauacutede deve-se considerar os problemas existentes que vatildeo desde a
disponibilidade e qualidade dos dados ateacute a proacutepria definiccedilatildeo do que eacute evitaacutevel tendo em
vista que os cuidados e tecnologia meacutedicos mudam com o tempo como no caso de novos
medicamentos ou estrateacutegias de atenccedilatildeo que satildeo desenvolvidas Algumas doenccedilas passaram a
ser potencialmente evitaacuteveis mas a forma como cada sistema de sauacutede vai conseguir atuar
nesse sentido varia significativamente Aleacutem disso a variabilidade das classificaccedilotildees
propostas natildeo representa uma discordacircncia na definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis mas evidencia
uma articulaccedilatildeo entre elas cujas diferenccedilas indicam os esforccedilos para adaptaccedilatildeo das listas aos
avanccedilos no campo da sauacutede com a inclusatildeo de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo baacutesica cuidados
hospitalares e programas de sauacutede puacuteblica Um exemplo caracteriacutestico dessa dinacircmica das
causas evitaacuteveis tem sido as atualizaccedilotildees do Atlas de Mortalidade da Europa10
Finalmente ressalta-se que a abordagem da evitabilidade nas anaacutelises de mortalidade eacute uma
importante e uacutetil referecircncia porque se direciona para a avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede e tambeacutem
porque se trata de uma das poucas medidas para as quais existem dados disponiacuteveis para as
anaacutelises comparativas de sistemas nacionais de sauacutede Neste sentido o esforccedilo para a
melhoria da qualidade da informaccedilatildeo sobre causas de morte e a aplicaccedilatildeo de meacutetodos de
32
anaacutelise estatiacutestica mais complexos permitiratildeo avanccedilar para aleacutem de uma abordagem
descritiva como tem se caracterizado boa parte dos estudos de mortalidade evitaacutevel na
Ameacuterica Latina Uma outra questatildeo que merece ser considerada refere-se agrave inserccedilatildeo de outros
criteacuterios para seleccedilatildeo das causas evitaacuteveis que possam oferecer maior especificidade ao
indicador a saber grupos etaacuterios e gravidade das causas ou peso ao nascer para a anaacutelise da
mortalidade perinatal em especial Soma-se a isto o interesse em se obter indicadores que
possam ser utilizados para monitorar o funcionamento dos serviccedilos de sauacutede bem como
avaliar o impacto dos recursos disponiacuteveis e aplicados em sauacutede sobre os resultados
particularmente sobre causas de morte que podem ser prevenidas ou evitadas
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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21 Scochi MJ Evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis e expansatildeo dos recursos municipais de sauacutede em Maringaacute Paranaacute Rev Sauacutede Puacuteblica 199933(2)129-136
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24 Soares HB Soares VMN Carzino E Arauacutejo CR Mortalidade materna no Paranaacute do anonimato agrave accedilatildeo Relatoacuterio trienal ndash 1994-1996 Rev Ginec amp Obstet 19989(2)70-81
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33 Gomes JO Santo AH Mortalidade infantil e em municiacutepio da regiatildeo Centro-Oeste Paulista Brasil 1990 a 1992 Rev Sauacutede Puacuteblica 199731(4)330-341
34 Royer ME Arbitman JP Mortalidad infantil evitable em la ciudad de Buenos Aires Med amp Soc 199720(3)179-187
35 Hollstein RD Vega J Carvajal Y Desigualdades sociales y salud Niacutevel socioeconocircmico y mortalidad infantil em Chile 1985-1995 Rev Meacuted Chile 199824333-340
36 Ortiz LP Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil no estado de Satildeo Paulo segundo sexo idade e causas de morte Informe Demograacutefico 1983893-135
37 Carvalho DSB Mendes MFR Oliveira RC Mortalidade infantil no Distrito Federal em 1996 Rev Sauacutede do Distrito Federal 19978(4)10-16
38 Hartz ZMA Campagne F Leal MC Contandriopoulos A Mortalidade infantil ldquoevitaacutevelrdquo em duas cidades do Nordeste do Brasil indicador de qualidade do sistema local de sauacutede Rev Sauacutede Puacuteblica 199630(4)310-318
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40 Monteiro RA Schmitz BAS Principais causas baacutesicas da mortalidade infantil no Distrito Federal Brasil 1990-2000 Rev Bras Sauacutede Matern Infant 20044(4)413-421
35
41 Leal MC Szwarcwald CL Evoluccedilatildeo da mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro Brasil (1979-1993) anaacutelise por causa segundo grupo de idade e regiatildeo de residecircncia Cad Sauacutede Puacuteblica 199612(2)243-252
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49 Rosa MLG Hortale VA Oacutebitos perinatais evitaacuteveis e ambiente externo ao sistema de assistecircncia estudo de caso em municiacutepio da Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(3)623-631
50 Coria-Soto I Zambrana-Castantildeeda M Reyes-Zapata H Salinas-Martinez AM Comparison of two methods for the discrimination of avoidable perinatal deaths J Perinat Med 199725(2)205-12
51 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal e qualidade da assistecircncia meacutedica um estudo caso-controle J Pediatr 200177(6)461-468
52 Franccedila E Souza JM Guimaratildees MDC Goulart EMA Colosimo E Antunes CMF Associaccedilatildeo entre fatores soacutecio-econocircmicos e mortalidade infantil por diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo em regiatildeo metropolitana do Sudeste do Brasil um estudo caso-controle Cad Sauacutede Puacuteblica 200117(6)1437-1447
53 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal evitaacutevel o que revelam os oacutebitos em domiciacutelio Rev Bras Sauacutede Matern Infant 20022(3)263-274
54 Caldeira AP Franccedila E Perpeacutetuo IHO Goulart EMA Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis Belo Horizonte 1984-1998 Rev Sauacutede Puacuteblica 200539(1)67-74
36
55 Hadad S Franccedila E Uchocirca E Preventable infant mortality and quality of health care perception of the childrsquos illness and treatment Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(6)1519-1527
56 Formigli VLA Silva LMV Cerdeira AJP Pinto CMF Oliveira RSA Caldas AC et al Avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede atraveacutes da investigaccedilatildeo de oacutebitos infantis Cad Sauacutede Puacuteblica 199612 supl233-41
37
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos artigos publicados sobre mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina Paiacutes Artigos publicados n Brasil 32 711Chile 5 111Cuba 2 44Meacutexico 2 44Argentina 1 22Colocircmbia 1 22Costa Rica 1 22Argentina e Meacutexico 1 22Total 45 1000
38
lt 1 ano289
Perinatal156Neonatal
67
Poacutes-neonatal67
Materna67 Feminina
44
1 a 4 anos22
Geral289
Figura 1 Distribuiccedilatildeo percentual dos estudos latino-americanos sobre mortalidade evitaacutevel segundo grupo etaacuterio analisado
39
Tabela 2 Estudos revisados sobre mortalidade geral e adulta evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia MunEstado ou RegiatildeoPaiacutes
Periacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (3) Chile1955-1975 Proposta desenvolvida pela autora 7 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo da mortalidade nos distintos grupos de causas entre os biecircnios 1955-56 e 1974-75 (nuacutemeros absolutos e relativos) Maior reduccedilatildeo observada nas doenccedilas respiratoacuterias entre 1974-75 Segue em importacircncia a diminuiccedilatildeo da taxa por enfermidades infecciosas e digestivas Ambos os grupos contribuem com metade das mortes evitadas As causas que poderiam ser evitadas por diagnoacutestico e tratamento meacutedico apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com saneamento os progressos tecircm sido relativamente limitados
Ortiz (13) Satildeo PauloBr 1975-1976
Clas Fundaccedilatildeo SEADE 7 grupos de causas e combin dos grupos ( 3 conjuntos) lt 1 ano a 65 e +
A eliminaccedilatildeo de certas causas de morte evitaacuteveis implicaria em ganhos significativos na esperanccedila de vida ao nascer e reduziria a diferenccedila entre a mortalidade de homens e mulheres O maior ganho na esperanccedila de vida ao nascer seria possiacutevel ao suprimir as causas externas nos homens e nas causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental nas mulheres
OPAS (14) Argentina e Meacutexico 1982
10 grupos de causas lt 65 anos
Na Argentina as enfermidades do aparelho circulatoacuterio foram a principal causa de morte entre os homens e mulheres mas em termos de anos de vida potencialmente perdidos (AVPP) as doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias equivalem a mais de 8 AVPP Esta situaccedilatildeo mostrou-se mais grave no Meacutexico especialmente para as mulheres Os resultados indicam que as condiccedilotildees de vida e de sauacutede menos favoraacuteveis nos 2 paiacuteses
OPAS (15) Cuba triecircnios 1963-65 1972-74 1982-84
Clas CELADE 6 grupos de causas lt 84 anos
Reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas preveniacuteveis por vacinas e medidas preventivas diretas e as reduziacuteveis por higiene e saneamento O indicador de anos de vida potencialmente perdidos natildeo foi o mesmo para ambos os sexos sendo que os homens tendem a uma maior perda de anos de vida do que as mulheres
Molina Loacutepez (16)
5 estados do Meacutexico 1980-1990
Clas Taucher e clas Garcia et al (1994) 9 grupos de causas todas as idades
Observou-se discreto aumento da esperanccedila de vida devido principalmente a permanecircncia de uma alta contribuiccedilatildeo de mortes evitaacuteveis (50) Observou-se que os ganhos na sobrevivecircncia tecircm sido obtidos pelo decliacutenio da mortalidade infantil enquanto que a mortalidade adulta era ainda alta Houve reduccedilatildeo do diferencial entre os sexos A sobremortalidade masculina se deveu a presenccedila de mortes por causas violentas
Abreu Rodrigues (17)
RMBHMG RMSBaBr 1985-1995
Clas Taucher modificada por Yasaki (1990) 10 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis em ambas as regiotildees tanto para os homens quanto para as mulheres As causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental foram as principais responsaacuteveis pelo aumento da esperanccedila de vida ao nascer nas duas regiotildees metropolitanas sendo mais expressiva para a regiatildeo metropolitana de Salvador Para alguns grupos etaacuterios a contribuiccedilatildeo foi negativa para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico ou tratamento precoce e as causas externas
Grisales et al (18)
MedellinColocircmbia1994-1998
Clas Taucher 10 grupos de causas todas as idades
As taxas meacutedias mais elevadas foram observadas para as mortes violentas diagnoacutestico ou tratamento meacutedico precoce e infecccedilotildees das vias respiratoacuterias O 1ordm grupo apresenta as taxas mais altas em todas as regiotildees
Silva (19) FortalezaCEBr 1996-1998
Clas Taucher 7 grupos de causas 1 a 64 anos
Os maiores responsaacuteveis por AVPP foram acidentes de tracircnsito homiciacutedios pneumonias cacircncer de mama e cacircncer cervical Observou-se uma sobremortalidade masculina principalmente para as causas externas Entre os homens o maior nuacutemero de AVPV foi nas faixas etaacuterias de 15 a 39 anos entre as causas evitaacuteveis e nas mulheres entre 1 a 4 anos Nas mulheres aleacutem de taxas mais baixas existe uma tendecircncia de incremento do risco em causas evitaacuteveis dos 5 aos 54 anos
40
N Bravo A Rodriguez (20)
La Lisa Prov Cidade de Habana Cuba1996-1998
Clas Taucher mod por Rios amp Tejeiro (1990 ) 6 grupos de causas 20 e 59 anos
A taxa de mortalidade prematura foi superior para o estrato de melhores condiccedilotildees de vida Os maiores niacuteveis de mortalidade evitaacutevel foram observados no extrato menos favoraacutevel para todos os criteacuterios Em ambos os estratos foi observado um excesso de mortalidade para os homens As mulheres apresentaram maior risco de morrer devido agraves causas evitaacuteveis por diagnoacutestico precoce e tratamento oportuno
Scochi (21) MaringaacutePRBr 1980-1993
Clas Rutstein e de outros estudos 11 causas de oacutebito lt de 1 ano fora do hospital
As taxas de mortalidade da maioria das causas evitaacuteveis tenderam ao decliacutenio com uma reduccedilatildeo de 39 em contraposiccedilatildeo a 16 das demais Observou-se uma melhoria das condiccedilotildees de escolarizaccedilatildeo e de saneamento Devido ao fato de que houve uma evoluccedilatildeo positiva das condiccedilotildees gerais da populaccedilatildeo dificulta atribuir aos serviccedilos a responsabilidade sobre o decliacutenio das mortes evitaacuteveis
Gattini et al (22)
117 comunidades do Chile1992
Clas Rutstein Charlton Holland e outros 11 grupos de causas todas as idades
Os diversos indicadores de mortalidade evitaacutevel mostram uma relaccedilatildeo inversa com o desenvolvimento soacutecio-econocircmico tendecircncia tambeacutem observada no perfil dos estratos definidos por indicador de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e na maioria das causas especiacuteficas de mortalidade evitaacutevel
Carvalho (23)
Rio de Janeiro RJBr1980-1991
Clas Plaut e Roberts baseada em Rutstein et al 3 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo significativa dos oacutebitos por doenccedilas imunopreveniacuteveis e uma reduccedilatildeo importante da mortalidade por causas ligadas ao saneamento Oacutebitos relacionados agrave atenccedilatildeo hospitalar sofreram uma menor reduccedilatildeo Os oacutebitos relacionados com medidas de promoccedilatildeo e proteccedilatildeo agrave sauacutede reduziram-se expressivamente Os oacutebitos ligados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares refletem possiacuteveis problemas na reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede para atender agraves demandas da populaccedilatildeo
Soares et al (24)
ParanaacuteBr 1994-1996
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
67 dos oacutebitos decorriam de causas obsteacutetricas diretas Observou-se que 85 dos oacutebitos maternos eram devido agrave causas evitaacuteveis sendo que a reduccedilatildeo dessas mortes dependeriam de melhor assistecircncia meacutedica e hospitalar nas diversas fases da gestaccedilatildeo medidas educativas e sociais e maior acesso aos serviccedilos de sauacutede
Cecatti et al (25)
CampinasSPBr 1985-1991
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Cerca de trecircs quartos dos oacutebitos maternos aconteceram por uma causa obsteacutetrica direta e foram considerados evitaacuteveis sendo que dentre essas causas a mais frequente foi a hipertensatildeo (cerca de 13 de todas as mortes)
Rezende et al (26)
UberlacircndiaMG Br1997
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Ocorreram 6 mortes maternas sendo 4 ateacute 42 dias apoacutes o parto e 2 de 43 dias a 1 ano 5 oacutebitos foram devidos agrave causas obsteacutetricas diretas e 1 indireta Todos os oacutebitos maternos obsteacutetricos foram considerados evitaacuteveis
Bratti Amador (27)
Costa Rica 1987-1989
ClasTaucher 7 grupos de causas mulheres entre 15 e 44 anos de idade
Observaram-se variaccedilotildees regionais na mortalidade feminina geral As causas evitaacuteveis por medidas de prevenccedilatildeo secundaacuteria e por meio de um conjunto de medidas foram as principais causas de morte A mortalidade total e preveniacutevel foi mais alta em quase todas as regiotildees fora da aacuterea central explicado pelo menor grau de desenvolvimento soacutecio-econocircmico infraestrutura e acesso aos serviccedilos de sauacutede
Parpinelli et al (28)
CampinasSPBr 1985-89 1990-94
Clas Taucher modificada 7 grupos de causas Mulheres de 10 a 49 anos
Houve um aumento de 20 entre 1985-89 e 1990-94 para as causas evitaacuteveis devido principalmente ao grupo de causas evitaacuteveis por medidas preventivas (AIDS em particular) e de saneamento Dentre as mortes evitaacuteveis por medidas mistas ressalta-se o aumento de 50 tanto para a mortalidade materna por aborto quanto nas mortes violentas principalmente homiciacutedios
Silva et al (29)
CapitaisBr 1980-1998
Causas evitaacuteveis p as quais existiam prog especiacuteficos doenccedila cerebrovascular tuberculose mort infantil por diarreacuteia e infec respiratoacuterias agudas todas as idades
Para a mortalidade infantil (diarreacuteia e infecccedilotildees respiratoacuterias agudas) observou-se tendecircncia de reduccedilatildeo para a grande maioria das capitais A reduccedilatildeo do valor meacutedio das brechas redutiacuteveis em relaccedilatildeo ao estrato para a mortalidade infantil pode ser creditada aos programas especiacuteficos de controle dessas doenccedilas Para a mortalidade por tuberculose e doenccedila cerebrovascular houve aumento em algumas capitais indicando possiacuteveis problemas nas medidas de controle Os valores elevados juntamente com as elevadas razotildees de desigualdade para os estratos e o paiacutes apontam para uma persistecircncia de desigualdades regionais e sociais
41
Tabela 3 Estudos revisados sobre mortalidade infantil evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia PaiacutesRegiatildeo MuniciacutepioPeriacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (30) Chile1961-1978 Clas Taucher 14 grupos de causas 1-4 anos
Descenso da mortalidade principalmente pela reduccedilatildeo das mortes por doenccedilas respiratoacuterias diarreacuteias e enfermidades evitaacuteveis por vacinaccedilatildeo (principalmente sarampo)
Yunes (31) Brasil capitais 1968-1977
Clas Taucher panalisar os 9 grupos de causas + frequentes lt 1 ano
Tendecircncia de aumento da mortalidade infantil no periacuteodo analisado e ocorrecircncia expressiva de oacutebitos evitaacuteveis Mortalidade infantil mais influenciada por fatores extra-setoriais do que pelos intra-setoriais
Solis (32) 27 SS de regiotildees do Chile1979
Clas Taucher modificada 6 grupos de causas lt 1 ano
As mortes por causas evitaacuteveis representam em meacutedia cerca de 69 de todas as causas O maior peso relativo das mortes evitaacuteveis se concentra naquelas evitaacuteveis por controle preacute-natal e atenccedilatildeo ao parto enfermidades respiratoacuterias e evitaacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce
Gomes Santo (33)
Pres Prudente Satildeo Paulo Br1990-1992
Clas Taucher (9 grupos de causas) e 8 grupos de causas reduzidas do Int Collaborative Effort lt 28 d e 28 d-1 ano
Observou-se que nos oacutebitos ocorridos ateacute 27 dias grande parte deles seria evitada por adequada atenccedilatildeo ao parto e assistecircncia pediaacutetrica no poacutes-parto imediato bem como aquelas evitaacuteveis por adequada assistecircncia preacute-natal Para os oacutebitos entre 28 dias e 1 ano 122 foram classificadas como outras preveniacuteveis que estatildeo associadas com saneamento e assistecircncia meacutedica como diarreacuteias e doenccedilas respiratoacuterias
Royer Arbitman (34)
Buenos Aires Argentina 1994
Clas Taucher 9 grupos de causas lt 28 d e 28d-1 ano
A maioria dos oacutebitos (666) ocorreu no periacuteodo neonatal Cerca de 62 das mortes satildeo evitaacuteveis (reduziacuteveis ou parcialmente reduziacuteveis) Dentre as reduziacuteveis se destacam aquelas que se devem a problemas na atenccedilatildeo ao parto e diagnoacutestico e tratamento precoce O nuacutemero de oacutebitos poacutes-neonatais permanece expressivo
Hollstein et al (35)
Chile1985-1995 Clas Taucher 13 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
No periacuteodo de 1990 e 1995 observa-se um gradiente na mortalidade infantil segundo niacutevel de educaccedilatildeo da matildee Para o grupo com menor niacutevel educacional as trecircs primeiras causas satildeo doenccedilas respiratoacuterias causas perinatais e traumatismos No grupo com niacutevel superior satildeo as causas perinatais congecircnitas e traumatismos
Ortiz (36) Satildeo PauloBr 1935-1979
Clas SEADE 10 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Reduccedilatildeo da mortalidade infantil no periacuteodo analisado Risco de morte para os homens foi sempre maior que para as mulheres Maiores riscos de morte neonatal por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo ao parto e imaturidade Para a mortalidade poacutes-neonatal o risco eacute maior para as evitaacuteveis atraveacutes de melhor saneamento
Carvalho et al (37)
Distrito FederalBr 1963-1996
Clas SEADE 4 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1ano
Tendecircncia de queda mais acentuada ateacute 1980 Variaccedilotildees nos coeficientes segundo localidades Maior peso da mortalidade neonatal (697 do total de oacutebitos infantis) sendo que a maioria destes foi devido agrave causas redutiacuteveis (52) e 22 agrave causas parcialmente redutiacuteveis
Hartz et al (38)
2 municiacutepios NE Brset1990 - set1991
Clas SEADE 5 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Nos dois municiacutepios grande parte dos oacutebitos poderia ser evitada pelas accedilotildees voltadas para gestantes e crianccedilas Os resultados indicam uma distribuiccedilatildeo desigual dos oacutebitos confirmada por uma anaacutelise comparativa entre a populaccedilatildeo de baixa renda e outras categorias de renda
Vidal et al (39)
HospRecifePE Br 2000
Clas SEADE - neonatal precoce e tardia poacutes-neonatal
A maioria dos oacutebitos foi devida agraves causas reduziacuteveis por medidas de atenccedilatildeo agrave sauacutede mortalidade proporcional de 774 (infantil) 753 (neonatal) e 601 (poacutes-neonatal)
Monteiro Schmitz (40)
Distrito Federal Br1990-2000
Clas SEADE 8 grupos de causas lt de 1 ano
Reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos redutiacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce mas estes ainda representavam em 2000 355 do total de oacutebitos em menores de 1 ano
Leal Szwarcwald (41)
Estado do Rio de JaneiroBr 1979-1993
Clas SEADE modificada 10 grupos de causas lt 28 dias
Decliacutenio das mortes causadas por imaturidade e crescimento fetal retardado para os oacutebitos ocorridos no 1ordm dia de vida As causas de oacutebito reduziacuteveis por ldquoadequado controle da gravidez e adequada atenccedilatildeo ao partordquo e ldquodiagnoacutestico e tratamento precocerdquo permaneceram inalteradas
42
Sarinho et al (42)
RecifePE Br1995
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 7 dias 7- 28 dias
A maioria dos oacutebitos (466) ocorreu nas 1ordfs 24 horas de vida Para a mortalidade neonatal precoce predominaram as causas parcialmente reduziacuteveis as causas reduziacuteveis por diagnoacutestico precoce No periacuteodo neonatal tardio o perfil eacute semelhante mas tambeacutem ocorreram afecccedilotildees intestinais e do aparelho respiratoacuterio
Ribeiro Silva (43)
Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Br1979-1996
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
A mortalidade infantil manteve-se inalterada apesar do decreacutescimo do seu componente poacutes-neonatal Aumento da mortalidade neonatal precoce especialmente por causas reduziacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce e parcialmente reduziacuteveis por adequado controle da gravidez
Barros et al (44)
Pelotas RS Br (nasc hospit) 1982
Clas Wigglesworth 28ordf semana vida intra-uterina ateacute o 7ordm dia
Boa parte dos oacutebitos perinatais (36) ocorreu antes do iniacutecio do trabalho de parto e destes 60 com peso gt de 2000 g A 2ordf causa mais importante de morte foi imaturidade com 31 dos oacutebitos (21 com peso gt de 2000 g) Estes resultados e as altas taxas de mortalidade perinatal para grupos especiacuteficos de peso ao nascer sugerem falhas no atendimento preacute-natal e do parto em Pelotas
Leite et al (45)
FortalezaCEBr 1995
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al natimortos ateacute o 7ordm dia
Os oacutebitos redutiacuteveis por adequada atenccedilatildeo perinatal representaram um terccedilo do total de oacutebitos perinatais Os resultados indicam problemas na organizaccedilatildeo do sistema e na qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada agraves gestantes durante o preacute-natal e ao parto e no atendimento aos receacutem-nascidos em sala de parto e berccedilaacuterio
Vargas (46) Hosp Univ VitoacuteriaESBr 1990-95
Clas Wigglesworth lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
81 dos oacutebitos podem ser considerados evitaacuteveis por melhor atenccedilatildeo preacute-natal no parto ou no cuidado neonatal 25 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com asfixia ou trauma de parto 255 dos oacutebitos neonatais foram causados por condiccedilotildees associadas com nascimento preacute-termo e imaturidade e 12 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com maacute-formaccedilotildees letais ou potencialmente letais
Lansky et al (47)
Belo Horizonte MGBr1999
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al 5 grupos de causas rel com o manejo cliacutenico obsteacutetrico ou neonatal natimortos com peso gt 500 g ou idade gest gt 22 sem lt 7 d
Risco de morte perinatal foi 20 vezes maior para as crianccedilas com baixo peso ao nascer Cerca de um quarto das crianccedilas tinham peso gt 2500 g e a asfixia intraparto foi a principal causa de oacutebito neste grupo A causa anteparto contribuiu com 30 dos oacutebitos e 25 destas crianccedilas tinham peso gt 2500 g Para os oacutebitos fetais foram semelhantes as proporccedilotildees de ocorrecircncias que levaram as crianccedilas agrave morte antes de se iniciar o trabalho de parto e durante o trabalho de parto (mortes por asfixia) Os oacutebitos neonatais precoces foram ocasionados por causas relacionadas agrave imaturidade (512) e asfixia durante o trabalho de parto (266) Cerca de 40 dos oacutebitos perinatais e 60 dos neonatais poderiam ter sido evitados
Rosa Hortale (48)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
As maternidades estudadas apresentaram problemas nos grupos de fatores estudados estrutura fiacutesica serviccedilos e equipamentos caracteriacutesticas organizacionais e administrativas e organizaccedilatildeo de pessoal As falhas no processo de atendimento obsteacutetrico de responsabilidade direta do meacutedico podem ser creditadas aos fatores determinantes negativos e de capacidade e pela ausecircncia de intervenccedilotildees visando reorientar a praacutetica
Rosa Hortale (49)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
Os resultados indicaram falhas repasses de recursos para custeio insuficientes para manter cuidados de qualidade nenhuma regionalizaccedilatildeo ou hierarquizaccedilatildeo formal ou informal dos cuidados obsteacutetricos no municiacutepio desconhecimento das normas do MS nas maternidades estudadas Omissotildees das instacircncias do ambiente externo e institucionalizado contribuiacuteram para as falhas na estrutura e processo de cuidado relacionados agrave ocorrecircncia dos oacutebitos perinatais evitaacuteveis
Coria-Soto et al (50)
Hosp gin obst cuid neonatal Cidade do MeacutexicoMe 111987-3171994
Lista de oacutebitos neonatais evitaacuteveis do Comitecirc de Mortalidade Perinatal (Meacutexico) comparado com a clas de Herman et al ob fetais ateacute o 7ordm dia
Foi possiacutevel aplicar a classificaccedilatildeo de Herman em 56dos oacutebitos selecionados sendo que a maioria dos oacutebitos foi classificada como evitaacuteveis enquanto que para a proposta do Comitecirc a maioria se classificou como natildeo evitaacutevel 38 dos oacutebitos neonatais classificados como evitaacuteveis pelo Comitecirc tambeacutem o foram pelo meacutetodo de Herman mas somente em 6 julgados pelo Comitecirc como natildeo evitaacuteveis houve concordacircncia com o meacutetodo de Herman indicando uma baixa concordacircncia (Kappa = 030) Uma grande proporccedilatildeo de oacutebitos (727 foi classificada de forma ambiacutegua e tambeacutem uma grande proporccedilatildeo natildeo pode ser classificada (44)
43
Caldeira et al (51)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Fatores associados a maior risco de oacutebito poacutes-neonatal por diarreacuteia e pneumonia atraso vacinal estado geral grave agrave admissatildeo hospitalar natildeo realizaccedilatildeo de procedimentos hospitalares desnutriccedilatildeo presente agrave eacutepoca da internaccedilatildeo A baixa qualidade da assistecircncia meacutedica apresentou-se como um importante fator de risco para o oacutebito poacutes-neonatal evitaacutevel Cerca de 51 dos casos e 385 dos controles tiveram assistecircncia meacutedica antes da internaccedilatildeo e os ambulatoacuterios hospitalares e pronto-socorros foram os serviccedilos mais procurados
Franccedila et al (52)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Os resultados indicam a importacircncia dos fatores soacutecio-econocircmicos na ocorrecircncia de mortes infantis evitaacuteveis especialmente para subgrupos populacionais de baixa renda Destacam-se os variados mecanismos atraveacutes dos quais a desigualdade social atua na determinaccedilatildeo da sauacutede infantil
Caldeira et al (53)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
O nuacutemero de serviccedilos procurados durante a doenccedila que levou ao oacutebito esteve associado ao local de ocorrecircncia do oacutebito com chance 25 vezes maior de morrer em domiciacutelio para as crianccedilas cujas famiacutelias procuraram menos de 3 serviccedilos de sauacutede nos 15 dias anteriores ao oacutebito A assistecircncia recebida pelas crianccedilas (2 sem antes ao oacutebito) indicou associaccedilatildeo significativa entre oacutebito domiciliar e conduta cliacutenica inadequada
Caldeira et al (54)
RMBHMGBr 1984-1998
Afecccedilotildees perinatais e diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo lt 28 d e 28 d-1 ano
A maior variaccedilatildeo da mortalidade ocorreu para as afecccedilotildees perinatais e ao grupamento diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo Ainda eacute elevada a participaccedilatildeo de oacutebitos devido agrave diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo que se relaciona agrave persistecircncia de desigualdades sociais mas Tambeacutem poderia ser evitada por uma assistecircncia precoce e eficaz A mortalidade neonatal evitaacutevel estaacute mais associada agraves condiccedilotildees teacutecnicas de assistecircncia ao preacute-natal e ao parto do que agrave existecircncia de sofisticada tecnologia de terapia intensiva
Hadad et al (55)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 d-1 ano
Foram informados em 43 dos casos problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e ao profissional do serviccedilo de sauacutede As matildees relacionaram a causa da morte da crianccedila com as falhas do serviccedilo de sauacutede (46) O desconhecimento eou desvalorizaccedilatildeo da percepccedilatildeo materna da doenccedila com ausecircncia de comunicaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com a famiacutelia da crianccedila doente tiveram influecircncia sobre o oacutebito
Formigli et al (56)
Dist San Pau da LimaSalvador BABr1991
Causas + frequumlentes lt 7 d 7-28 d 28 d-1 ano
Mais da metade dos oacutebitos analisados ocorreu por causas vulneraacuteveis agrave accedilatildeo oportuna dos serviccedilos de sauacutede Observou-se baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares (problemas de preenchimento incompleto ou incorreto das Declaraccedilotildees de oacutebito e por mudanccedilas de endereccedilo e nos prontuaacuterios nas unidades de sauacutede) Os resultados indicam ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados e inadequados especialmente para exame fiacutesico e tratamento
44
ARTIGO 2
RELACcedilAtildeO ENTRE AS CAUSAS DE MORTE EVITAacuteVEIS POR ACcedilOtildeES DE SAUacuteDE
E A IMPLEMENTACcedilAtildeO DO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDE NO BRASIL
45
RESUMOlowast
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as mortes evitaacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que serviu como referencial para a implantaccedilatildeo do sistema uacutenico de sauacutede) Utilizou-se um modelo de regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e condiccedilotildees socioeconocircmicas Resultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas idades de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foi maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos de causas evitaacuteveis estudados Os homens apresentaram risco maior particularmente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menor Niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 Palavras-chave Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacutegicos mortalidade
lowast Manuscrito recebido em 01 de marccedilo de 2006 Aceito em versatildeo revisada em 18 de abril de 2007
46
ABSTRACT
Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that are avoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities of Brazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three (1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease To evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the health care system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through 1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the operational guideline that served as the reference for the organization of the Unified Health System (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlled for sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years old died from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysis showed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire 1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respect to ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomic level reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality from the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to the changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system Key words Health care reform health services research mortality cause of death risk factors Brazil
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INTRODUCcedilAtildeO
O interesse em avaliar o impacto dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre os niacuteveis de sauacutede da
populaccedilatildeo foi impulsionado por Rutstein et al1 que identificaram grupos de causas de oacutebito
relacionados agrave qualidade da atenccedilatildeo prestada Essa abordagem considerou que se o progresso
tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeo e o
tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento desse tipo de doenccedila poderia natildeo ocorrer
ou ser interrompido em estaacutegios menos avanccedilados Dessa forma seria possiacutevel reduzir as
taxas de morbidade hospitalar e de mortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio do seacuteculo XXI a validade e aplicabilidade do conceito de
mortalidade evitaacutevel como uma medida de efeito da atenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradas em
vaacuterios estudos conduzidos em paiacuteses desenvolvidos2-7 Desde entatildeo verificou-se um
crescimento do interesse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensuraccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees
temporais regionais e socioeconocircmicas da mortalidade por patologias que poderiam ser
evitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses estudos observa-se uma variabilidade nas metodologias
aplicadas nos criteacuterios de seleccedilatildeo de causas de morte e nas variaacuteveis explicativas e de
confusatildeo utilizadas8 A definiccedilatildeo de quais causas de morte podem ser consideradas como
evitaacuteveis tem se modificado no decorrer do tempo em funccedilatildeo do desenvolvimento e da
introduccedilatildeo de novas tecnologias meacutedicas bem como dos objetivos dos estudos realizados9
Os trabalhos que abordam tendecircncias temporais sugerem que a reduccedilatildeo nos niacuteveis de
mortalidade para as causas evitaacuteveis pode ser explicada pelo menos em parte pelo aumento
da efetividade dos serviccedilos de sauacutede10-12 O ritmo de decliacutenio pode tambeacutem estar relacionado
com a introduccedilatildeo de uma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeo meacutedica13 Outros estudos
comparativos tecircm indicado que variaccedilotildees regionais existentes na mortalidade podem estar
relacionadas ao acesso agrave assistecircncia que reflete as condiccedilotildees socioeconocircmicas da populaccedilatildeo2
3 14 15 As melhorias na oferta e no acesso a serviccedilos de sauacutede de qualidade tiveram impacto
em vaacuterios paiacuteses durante os anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo da mortalidade de crianccedilas de
adultos em algumas faixas etaacuterias e de mulheres em idades mais avanccediladas8
48
No Brasil a anaacutelise de causas evitaacuteveis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacute pouco
desenvolvida16 17 O criteacuterio de evitabilidade da mortalidade baseado na classificaccedilatildeo de
Rutstein et al1 vem sendo explorado na maioria das vezes em estudos da mortalidade infantil
e perinatal18-20 A abordagem da mortalidade evitaacutevel na realidade brasileira se torna
pertinente em virtude dos padrotildees de morbi-mortalidade vigentes que exigem respostas das
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Ainda persistem significativas
diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave
sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas se refletem na
sauacutede da populaccedilatildeo e repercutem nos niacuteveis e estrutura da mortalidade mantendo ampliando
ou reduzindo os diferenciais regionais e sociais21 22 Portanto as poliacuteticas de sauacutede devem
ser capazes de enfrentar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiro apresenta como um de seus principais objetivos alterar a
situaccedilatildeo de desigualdade na oferta de serviccedilos de sauacutede agrave populaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi
engendrada a partir de um longo processo cumulativo de transformaccedilotildees poliacuteticas mais
amplas incrementadas na deacutecada de 198023 Vaacuterias propostas de organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave
sauacutede antecederam e orientaram o modelo consubstanciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988
que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Esse sistema buscou organizar uma rede
assistencial que possibilitasse o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com um modelo baseado na regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo de
atividades preventivas e no desenvolvimento de mecanismos de participaccedilatildeo da
comunidade24 O processo de mudanccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990 com atos
normativos e administrativos que procuraram garantir a acessibilidade da populaccedilatildeo aos
serviccedilos de sauacutede com repercussatildeo nos indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo25
Nesse contexto justifica-se o desenvolvimento de estudos para identificar as implicaccedilotildees das
mudanccedilas ocorridas com a implementaccedilatildeo do SUS para a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira Ao
se ampliar o acesso aos serviccedilos de sauacutede seria esperada uma reduccedilatildeo nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o presente trabalho teve como objetivo analisar a
mortalidade por causas evitaacuteveis em municiacutepios brasileiros no periacuteodo de 1983 a 2002
relacionando-a com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro
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MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os
oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o
Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas
populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)
Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de
conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona
Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na
Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo
de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da
mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs
diacutegitos
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de qualidade das informaccedilotildees de oacutebitos ainda existentes no
Brasil27-29 foram definidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos municiacutepios
deste estudo populaccedilatildeo maior do que 100 mil habitantes populaccedilatildeo urbana maior do que
90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade (DTGM) menor do que 10 porcentagem
de causas mal definidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-se ao fato de que municiacutepios maiores e mais urbanizados
dispotildeem de melhores condiccedilotildees em termos da oferta de serviccedilos de sauacutede e melhor qualidade
nas informaccedilotildees Quanto ao DTGM valores menores do que 10 indicam maior estabilidade
das taxas com controle de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesticas Aleacutem desses um dos
indicadores claacutessicos da qualidade das informaccedilotildees sobre mortalidade eacute a proporccedilatildeo de oacutebitos
atribuiacutedos a causas mal definidas que deve ser menor do que 1026
A partir desses criteacuterios foram incluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros A grande maioria
encontra-se nas regiotildees Sudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios respectivamente o que representa
cerca de 92 dos 117 municiacutepios) com poucos municiacutepios localizados no Nordeste e
50
Centro-Oeste (cinco e quatro municiacutepios respectivamente) Nenhum municiacutepio da Regiatildeo
Norte foi selecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis de oacutebito considerou-se a revisatildeo das classificaccedilotildees de causas
evitaacuteveis realizada por Nolte e Mckee8 e as propostas de Simonato et al30 e Tobias e
Jackson31 Esta uacuteltima ampliou e qualificou as classificaccedilotildees desenvolvidas por Charlton et
al2 e Mackenbach et al12 Foi construiacuteda uma tipologia adaptada de causas evitaacuteveis com
trecircs grupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedo pelas causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
incluindo causas de morte para as quais haacute evidecircncias de que cuidados meacutedicos preventivos
podem postergar ou impedir o avanccedilo da doenccedila (neoplasmas de mama uacutetero pele dentre
outras) ou a recorrecircncia dos eventos (acidente vascular cerebral por exemplo) O segundo
grupo foi composto por causas consideradas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na
atenccedilatildeo meacutedica Neste grupamento foram incluiacutedas por exemplo as infecccedilotildees intestinais
cuja mortalidade eacute altamente afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo Tambeacutem
fazem parte deste grupo em virtude da sua evitabilidade por intervenccedilotildees meacutedicas e
ciruacutergicas as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e complicaccedilotildees da gravidez e
parto A mortalidade por essas causas estaacute relacionada com uma complexa articulaccedilatildeo no
interior do sistema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutestico acurado acesso a serviccedilos
especializados e adequada atenccedilatildeo meacutedica e ciruacutergica30 Assim no segundo grupo foram
incluiacutedas causas para as quais as taxas de mortalidade podem ser significativamente reduzidas
por tratamento meacutedico e ciruacutergico existente mesmo quando o processo da doenccedila esteja
totalmente desenvolvido O terceiro grupo correspondeu agrave doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
considerada em separado devido ao seu peso relativo na mortalidade geral Aleacutem disso natildeo
haacute consenso sobre qual o tipo de intervenccedilatildeo meacutedica que prioritariamente tem impacto na
ocorrecircncia dessa doenccedila8
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacuteveis procurou abarcar diferentes tipos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Na escolha das causas foram excluiacutedas aquelas para as quais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora
51
do controle direto do sistema de sauacutede incluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeo primaacuteria
conforme proposto por Charlton et al2 e por Mackenbach et al12 Foram observados ainda os
grupos etaacuterios para os quais cada patologia pode ser classificada como potencialmente
evitaacutevel A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos tendo em vista as
tendecircncias de aumento da esperanccedila de vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na possibilidade de
intervenccedilatildeo visando a reduccedilatildeo das taxas de mortalidade acima dessa faixa etaacuteria8
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas as causas perinatais por falta de dados disponiacuteveis sobre
nascidos vivos para anos anteriores a 1994 Sabe-se que o enfoque da evitabilidade eacute
recomendado para esses oacutebitos dado que boa parte deles especialmente em paiacuteses em
desenvolvimento poderia ser evitada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao
receacutem-nascido20 32 No Brasil jaacute existe uma discussatildeo sobre o tema no sentido de se elaborar
uma classificaccedilatildeo que possa ser utilizada para esse grupo etaacuterio em especial e para as demais
idades33
Foram selecionadas as seguintes variaacuteveis socioeconocircmicas percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo razatildeo entre a renda meacutedia dos
10 mais ricos e a dos 40 mais pobres (medida do grau de desigualdade na distribuiccedilatildeo de
indiviacuteduos segundo a renda domiciliar per capita) iacutendice de Gini renda per capita e
esperanccedila de vida ao nascer As variaacuteveis socioeconocircmicas foram obtidas do Atlas do
Desenvolvimento Humano no Brasil com os indicadores para os anos de 1991 e 2000
disponiacuteveis por municiacutepio Estes anos correspondem aos periacuteodos dos dois uacuteltimos Censos
Demograacuteficos brasileiros34
Como foram utilizadas variaacuteveis socioeconocircmicas possivelmente correlacionadas e para
evitar problemas de estimaccedilatildeo do modelo foi aplicada a teacutecnica de anaacutelise fatorial para
criaccedilatildeo de novos indicadores socioeconocircmicos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos
entre os novos indicadores foram gerados dois fatores que explicavam 68 da variaccedilatildeo
observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator apresentou correlaccedilatildeo alta com as
variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais
pobres e recebeu o nome de ldquodesigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator era altamente
52
correlacionado com as variaacuteveis percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e menos de 4 anos de estudo e renda per capita e foi denominado ldquoniacutevel
socioeconocircmicordquo (NSE) A questatildeo da raccedilaetnia natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise por
problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores de confusatildeo foram consideradas ainda as variaacuteveis sexo
faixa etaacuteria (dividida em 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64 anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo
geograacutefica brasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por causas foi considerado o nuacutemero de oacutebitos por grupo de causas
evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculo das taxas de mortalidade padronizadas
por idade foi utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa
escolha baseou-se na consideraccedilatildeo de que a populaccedilatildeo brasileira nesse ano poderia
representar uma meacutedia razoaacutevel das distribuiccedilotildees etaacuterias proporcionais existentes no Paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas inicialmente atraveacutes do modelo de regressatildeo de
Poisson Na aplicaccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-se igualdade entre a meacutedia e a variacircncia
Entretanto quando a variabilidade eacute maior do que a meacutedia considera-se que haacute
sobredispersatildeo ou seja a suposiccedilatildeo baacutesica do modelo - de igualdade entre meacutedia e variacircncia
ndash natildeo eacute vaacutelida35 Uma alternativa nesse caso eacute o modelo binomial negativo que considera a
sobredispersatildeo como resultado de uma heterogeneidade natildeo observada O modelo binomial
negativo oferece como paracircmetro a razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio IRR)
da mesma forma que o modelo de Poisson O IRR indica qual foi a alteraccedilatildeo na incidecircncia
associada ao acreacutescimo unitaacuterio na variaacutevel explicativa em anaacutelise com todas as outras
variaacuteveis do modelo mantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveis explicativas considerados foram ajustados o modelo de
Poisson e o modelo binomial negativo e atraveacutes do teste da razatildeo de verossimilhanccedila
53
verificou-se a significacircncia do paracircmetro indicativo de heterogeneidade natildeo observada (α)
Em todos os casos a hipoacutetese de nulidade do paracircmetro α foi rejeitada Dessa forma a anaacutelise
final foi realizada atraveacutes do modelo binomial negativo que foi ajustado para identificar
mudanccedila no niacutevel e na variaccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
oacutebitos segundo as causas evitaacuteveis selecionadas As variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo
brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas O criteacuterio de significacircncia adotado foi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos reflete a hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis
pode ter sido afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede em determinados
momentos Foi considerada como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas que
redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede25 ou seja portarias do Ministeacuterio da Sauacutede
que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicas para o processo de descentralizaccedilatildeo
das poliacuteticas de sauacutede A Norma Operacional SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS 0193)
pode ser considerada como referencial do processo de implantaccedilatildeo do SUS na medida em
que procurou sistematizar o processo de descentralizaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilos de
sauacutede transferindo para estados e municiacutepios as responsabilidades de operacionalizaccedilatildeo do
SUS antes concentradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de 0 a 74 anos de
idade nos municiacutepios selecionados Na populaccedilatildeo masculina esses oacutebitos representaram
3251 do total de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveis de 3 126
492 oacutebitos por todas as causas) e na populaccedilatildeo feminina 4600 (837 834 oacutebitos por causas
evitaacuteveis de 1 821 526 oacutebitos por todas as causas) (tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce responderam por 4528 e 5584
do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e mulheres respectivamente Dentre
essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as mais frequumlentes em ambos os sexos As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Nesse grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos Jaacute a doenccedila
54
isquecircmica do coraccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dos oacutebitos masculinos e 1966 dos
femininos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas de mortalidade entre os dois periacuteodos de anaacutelise observou-se
que o risco foi maior para o periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002
para todos os grupos de causas evitaacuteveis O mesmo natildeo ocorreu com as taxas de morte por
causas natildeo evitaacuteveis que se mantiveram praticamente constantes tanto para os homens
quanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade pode tambeacutem ser confirmada pela anaacutelise da variaccedilatildeo
percentual das taxas padronizadas por idade pelos grupos de causas evitaacuteveis entre os dois
periacuteodos (tabela 3) Os resultados indicaram que tanto para homens como para mulheres
houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade A variaccedilatildeo foi semelhante para as causas evitaacuteveis
por diagnoacutestico e tratamento e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo e mais evidente para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores diferenccedilas entre homens e
mulheres em termos de niacuteveis de mortalidade foram observadas para a doenccedila isquecircmica do
coraccedilatildeo sendo que as taxas padronizadas para as mulheres representaram praticamente a
metade daquelas encontradas para os homens diferenccedila mantida mesmo com o decliacutenio das
taxas de mortalidade por essa causa No tocante agrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveis as
taxas padronizadas apresentaram um pequeno aumento para os homens (variaccedilatildeo de 137)
enquanto que para as mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de 531 No total das causas de
morte o que se observou foi uma reduccedilatildeo nas taxas de mortalidade sendo essa reduccedilatildeo um
pouco maior para as mulheres (1611 contra 1048 para os homens) Nota-se que as taxas
padronizadas de mortalidade das mulheres representaram tambeacutem praticamente a metade das
taxas dos homens para as causas natildeo evitaacuteveis e para o total de causas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os resultados das anaacutelises de associaccedilatildeo entre a mortalidade para
os grupos de causas evitaacuteveis e variaacuteveis explicativas selecionadas Para cada grupo de causas
evitaacuteveis foi ajustado um modelo incluindo todas as variaacuteveis consideradas no estudo
Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as variaacuteveis significativas nos diferentes
grupamentos de causas evitaacuteveis
55
A variaacutevel explicativa de maior interesse ndash indicadora dos periacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a
2002 - manteve-se significativa no modelo final (P lt 005) para os trecircs grupos de causas
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle da situaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geograacutefica
sexo e idade O risco de morte por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce foi
3356 maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 Para os
oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica o risco foi maior
cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o risco foi
maior 2234 no primeiro periacuteodo (1983 a 1992) comparativamente ao segundo (1993 a
2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou uma performance de magnitude variada mas sempre no mesmo
sentido o sexo masculino representou um risco maior em relaccedilatildeo ao sexo feminino Os
homens tiveram um risco 1403 maior para as mortes por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento 3037 maior para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
atenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maior para doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em relaccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74 anos) mostra um risco
menor para as idades mais jovens (entre 0 e 14 anos e 15 e 44 anos) Esse comportamento foi
ainda mais acentuado para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeo regional (tomando a Regiatildeo Sul como referecircncia por ser
uma das regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas) apresentou tambeacutem situaccedilotildees
particulares segundo o grupamento de causas evitaacuteveis analisado Essa variaacutevel soacute apresentou
significacircncia estatiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo condiccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)
para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo com todas as regiotildees com risco menor em
relaccedilatildeo agrave Regiatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo o valor do IRR encontrado para a Regiatildeo
Nordeste no caso das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica ndash 4753
maior do que o risco de morte por esse grupo de causas na Regiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por
causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o risco foi 442 maior para o Sudeste
quando comparado com a Regiatildeo Sul
56
Dentre os dois fatores indicadores de niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) o primeiro foi
significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica Dessa forma sendo NSE uma variaacutevel
contiacutenua pode-se inferir que para cada aumento neste fator houve uma reduccedilatildeo no risco de
morte por causas evitaacuteveis de aproximadamente 8 para as mortes por causas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento e de 10 para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no
tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O fator D indicativo de desigualdade social soacute natildeo apresentou
efeito significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
Entretanto os limites do intervalo de confianccedila a 95 apresentaram valores muito proacuteximos
de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Para o
grupamento de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o maior risco no
primeiro periacuteodo eacute indicativo de que na praacutetica a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
procurando priorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter repercutido sobre a incidecircncia de doenccedilas
diagnosticadas e tratadas precocemente e em uacuteltima instacircncia sobre a mortalidade por essas
causas conforme sugerido por outros estudos3 36
Cabe ressaltar que o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil natildeo se iniciou
em 1988 com a criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidade resultado de um longo processo
poliacutetico para implementaccedilatildeo de propostas de conformaccedilatildeo de um modelo puacuteblico de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Em virtude da natureza complexidade e abrangecircncia das mudanccedilas institucionais
poliacuteticas e operacionais em desenvolvimento o SUS estaacute ainda sujeito a aprimoramentos
Todavia em que pese toda essa complexidade as mudanccedilas foram mais evidenciadas em
diferentes instacircncias de estruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio da deacutecada de 199024 25 37
Assim eacute possiacutevel pelo menos em parte creditar a essas mudanccedilas o processo de descenso da
mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
57
A anaacutelise dos dados aqui apresentados demonstrou ainda que no Brasil ser do sexo
masculino representou um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
analisados sendo que no caso da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo esse diferencial alcanccedilou
11651 Em relaccedilatildeo agrave idade observa-se um risco menor para as populaccedilotildees mais jovens para
todos os grupos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme esperado A localizaccedilatildeo
geograacutefica tambeacutem foi significativa com menor risco para a Regiatildeo Sul uma das mais
desenvolvidas do Paiacutes para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste onde os riscos foram
menores do que na Regiatildeo Sul (considerada como regiatildeo de referecircncia) foi exceccedilatildeo
entretanto Uma explicaccedilatildeo pode ser o fato de que um dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacutelia)
apresentava melhores indicadores sociais e de sauacutede os quais se distinguiam da meacutedia
regional A situaccedilatildeo socioeconocircmica expressa nos dois indicadores construiacutedos atraveacutes de
anaacutelise fatorial mostrou uma menor influecircncia no comportamento da mortalidade evitaacutevel
possivelmente porque a proacutepria seleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear em criteacuterio de qualidade
da informaccedilatildeo selecionou municiacutepios com condiccedilotildees socioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacutevel inferir que a formulaccedilatildeo de tipologias de causas de
morte evitaacuteveis pode contribuir para a identificaccedilatildeo de fatores que afetam a mortalidade Para
a realidade brasileira em que haacute ainda marcantes diferenciais regionais e sociais expressos
tambeacutem nos niacuteveis de mortalidade esse tipo de abordagem permite analisar a mortalidade por
causas evitaacuteveis como indicador da qualidade da assistecircncia de sauacutede Apesar de sua
relevacircncia ainda satildeo poucos os estudos desenvolvidos no Brasil que utilizam esse indicador
mais explorado em estudos da mortalidade infantil e perinatal16-18 Mesmo em outros paiacuteses
da Ameacuterica Latina tambeacutem satildeo poucos os estudos nessa linha a abordagem da mortalidade
evitaacutevel tem sido mais direcionada para outras classificaccedilotildees que estabelecem uma
categorizaccedilatildeo das causas de morte segundo o grau de evitabilidade considerando tambeacutem
causas passiacuteveis de serem evitadas atraveacutes de accedilotildees de sauacutede puacuteblica e melhorias nas
condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo38-40
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelises de mortalidade publicadas indicam um padratildeo
consistente de decliacutenio na mortalidade evitaacutevel que se caracteriza por uma velocidade de
queda mais acentuada do que a da mortalidade por outras causas3 8 41 Devido a essas
58
mudanccedilas existe uma tendecircncia de forte reduccedilatildeo da mortalidade proporcional por causas
evitaacuteveis Os estudos sugerem que pelo menos em parte o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede4 12-14 42-44 A qualidade da atenccedilatildeo estaacute
relacionada a diferentes elementos relativos agrave estrutura organizacional do sistema de sauacutede agrave
oferta e ao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos resultados em termos do impacto na condiccedilatildeo
individual e coletiva de sauacutede36 A relaccedilatildeo entre esses diferentes componentes representa um
importante recurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees da qualidade da assistecircncia para aleacutem das
anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade evitaacutevel A anaacutelise da mortalidade por
causas evitaacuteveis pode ser portanto uacutetil para o planejamento de sauacutede considerando que
oferece um indicador sensiacutevel para acompanhar os efeitos de poliacuteticas de sauacutede que
preconizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramento da atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave populaccedilatildeo45
Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais e locais sejam capazes de
identificar quais satildeo as accedilotildees que devem ser priorizadas no sentido de aumentar a capacidade
resolutiva das intervenccedilotildees de sauacutede para a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as diferenccedilas de mortalidade podem pelo menos parcialmente ser
explicadas pela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a incidecircncia pode ser alterada por intervenccedilatildeo
meacutedica variaccedilotildees na incidecircncia indicam possiacuteveis variaccedilotildees na qualidade do cuidado
meacutedico5 Poreacutem se por um lado as diferenccedilas de tendecircncia na incidecircncia de causas evitaacuteveis
devem-se a diferenccedilas na efetividade de certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo e tratamento) podem
tambeacutem ser espontacircneas e devidas a outros fatores que natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como por
exemplo a raacutepida difusatildeo de estilos de vida alternativos e mais saudaacuteveis14
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessas questotildees eacute a necessidade de tornar mais complexa a
capacidade para avaliar sistemas de sauacutede valendo-se de dados agregados de mortalidade
Essa exigecircncia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo da mortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo da
extensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que se observe uma tendecircncia de decliacutenio nas taxas de
mortalidade por causas evitaacuteveis Nesse caso os estudos ecoloacutegicos satildeo indicados pois
permitem analisar o impacto de variaacuteveis de contexto que natildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel
individual Da perspectiva da sauacutede puacuteblica a abordagem ecoloacutegica pode ser de grande
interesse considerando-se a necessidade de avaliar os efeitos das poliacuteticas de sauacutede46
59
Por outro lado deve-se considerar ainda que os estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis
podem apresentar diferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias em razatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas
estudadas Uma tipologia de causas evitaacuteveis eacute sempre determinada pelos propoacutesitos da
anaacutelise Deve ficar claro que essa escolha vai influenciar os resultados encontrados9 Portanto
no estudo realizado eacute importante considerar que na seleccedilatildeo de causas de morte foram
identificados aqueles grupos de causas que podem ser considerados como mais suscetiacuteveis a
diferentes tipos de atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o interesse em analisar o impacto das
mudanccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo e oferta de serviccedilos de sauacutede no Brasil Deve-se ter
claro que essa seleccedilatildeo natildeo esgota todas as causas de morte que poderiam tambeacutem ser
consideradas como evitaacuteveis bem como contempla causas que sofrem a influecircncia de outras
intervenccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises de mortalidade por causas no Brasil jaacute evidenciada em outros
estudos29 refere-se ao sub-registro de oacutebitos que ainda persiste como um problema importante
para um grande nuacutemero de municiacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepios deste estudo os
indicadores de qualidade da informaccedilatildeo (menos de 10 de causas mal definidas por
exemplo) foram aplicados desde o periacuteodo do estudo (1983 a 1985) quando os sistemas de
informaccedilatildeo provavelmente apresentavam maior grau de sub-registro Em anos recentes
muitos esforccedilos tecircm sido desenvolvidos no sentido de produzir estatiacutesticas oficiais de boa
qualidade reduzindo o sub-registro de oacutebitos e aprimorando a classificaccedilatildeo de causas baacutesicas
nas declaraccedilotildees de oacutebitos47 Esse eacute um aspecto a ser considerado pois informaccedilotildees de boa
qualidade minimizam os vieses que podem ser introduzidos na anaacutelise pela variabilidade de
coacutedigos de causas devido a mudanccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8) e tambeacutem por
problemas no registro de causas para populaccedilotildees mais velhas sujeitas a apresentarem em
maior grau causas muacuteltiplas de morte26
A partir dos criteacuterios adotados foram selecionados somente 117 municiacutepios brasileiros
Desses a grande maioria estaacute localizada no Sudeste e Sul Por um lado esse eacute um desafio
para as anaacutelises de mortalidade uma vez que o universo de estudo muitas vezes natildeo permite
captar as especificidades regionais existentes e por si soacute jaacute remete a problemas na atenccedilatildeo agrave
sauacutede Mas por outro lado os municiacutepios selecionados detecircm um terccedilo da populaccedilatildeo
brasileira ndash cerca de 33 do total segundo o Censo Demograacutefico de 2000 Ao mesmo tempo
60
satildeo aqueles onde a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede mais avanccedilou pois cerca de 70 deles
jaacute se encontravam em junho de 2005 em um estaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
era de responsabilidade do municiacutepio que recebia o total de recursos federais programados
para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio48
Assim pressupondo que conforme argumenta Chackiel49 nenhuma informaccedilatildeo sobre
mortalidade eacute totalmente despreziacutevel desde que se conheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba o
que se pode esperar dela a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode ser relevante na
discussatildeo sobre a aplicabilidade desse indicador para avaliar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedica
prestada Os resultados deste estudo sugerem que o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis no Brasil entre 1983 e 2002 pode ser creditado em parte agraves mudanccedilas na oferta e no
acesso a serviccedilos de sauacutede Entretanto o peso relativamente expressivo das causas evitaacuteveis
no total de oacutebitos e os niacuteveis das taxas de mortalidade por essas causas no Brasil podem ser
um indicativo de que o sistema de sauacutede ainda natildeo eacute suficientemente capaz de enfrentar essa
questatildeo em consonacircncia com os resultados de estudo realizado na Inglaterra nos anos 19702
Cabe ressaltar ainda a persistecircncia de aspectos natildeo esclarecidos relacionados possivelmente
com diferenciais regionais e socioeconocircmicos na mortalidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidade
no acesso aos serviccedilos de sauacutede deve ser entatildeo abordada tendo em vista que pode ser um dos
fatores explicativos para as variaccedilotildees existentes na mortalidade por causas evitaacuteveis entre as
regiotildees e grupos sociais Estudos nessa direccedilatildeo podem revelar novos paracircmetros para avaliar a
importacircncia da atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mortalidade evitaacutevel no Brasil
AGRADECIMENTOS
O presente estudo foi parcialmente apoiado pela Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado
de Minas Gerais (Processo nordm CDS 162498)
61
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TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de Causas Idade (Anos)
CID_9b CID_10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21 Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44 Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50 Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55 Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07 Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14 Epilepsia 0-74 345 G40-G41 Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69 Influenza 0-74 487 J10-J11 Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18 Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Infecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09 Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80 Coqueluche 0-14 033 A37 Septicemia 0-74 38 A40-A41 Sarampo 1-14 55 B05 Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62 Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81 Leucemia 0-74 204-208 C91-C95 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09 Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
1-14 460-479 488-519
J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27 Apendicite 0-74 540-543 K35-K38 Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46 Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81 Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19
N25-N27 Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28 Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
0-74 E870-E876 E878-E879
Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25 aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004 b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID_9 (1983-1992) c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID_10 (1993-2002)
66
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 2002 Grupo de causas Homens Mulheres Total N a N a N a
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
460200 4528 467888 5584 928088 5005
Doenccedilas cerebrovasculares 232262 2285 188492 2250 420754 2269 Pneumonia 130704 1286 83655 998 214359 1156 Diabetes mellitus 66545 655 78142 933 144687 780 Neoplasma maligno da mama 166 002 61855 738 62021 334 Neoplasma maligno do colon e reto
20923 206 22721 271 43644 235
Neoplasma maligno do colo do uacutetero
0 000 24297 290 24297 131
Epilepsia 5517 054 2956 035 8473 046 Neoplasma maligno da pele 2245 022 1086 013 3331 018 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero
0 000 2548 030 2548 014
Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1720 021 2077 011 Influenza 554 005 416 005 970 005 Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
254441 2504 205215 2449 459656 2479
Doenccedilas hipertensivas 58283 573 54226 647 112509 607 Infecccedilotildees intestinais 35311 347 27432 327 62743 338 Tuberculose 38113 375 13395 160 51508 278 Septicemia 27575 271 21598 258 49173 265 Nefrite e nefrose 26527 261 19981 238 46508 251 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo
18189 179 16104 192 34293 185
Leucemia 15304 151 12896 154 28200 152 Uacutelcera peptica 11553 114 5032 060 16585 089 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo
5505 054 9221 110 14726 079
Mortalidade materna 0 000 10411 124 10411 056 Colelitiase e Colecistite 2837 028 3962 047 6799 037 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
3273 032 2719 032 5992 032
Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
2165 021 1980 024 4145 022
Doenccedila de Hodgkin 2449 024 1532 018 3981 021 Heacuternia abdominal 1766 017 1785 021 3551 019 Apendicite 1808 018 1187 014 2995 016 Sarampo 957 009 852 010 1809 010 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite)
1156 011 646 008 1802 010
Neoplasma maligno do testiacuteculo
1467 014 0 000 1467 008
Coqueluche 203 002 256 003 459 002 Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301690 2968 164731 1966 466421 2516 Total de causas evitaacuteveis 1016331 10000 837834 10000 1854165 10000 Total de causas (inclusive evitaacuteveis)
3126492 - 1821526 - 4948018 -
FonteMSDATASUSSIM a Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
67
TABELA 3 Taxas de mortalidade padronizadas por idade e grupo de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983-1992 1993-2002 Razatildeo de taxas Variaccedilatildeo 1983-1992 1993-2002 Razatildeo
de taxas Variaccedilatildeo Grupos de causas evitaacuteveis
(a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 -2466 9613 7593 127 -2101Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 -3129 4809 3316 145 -3105Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 -2149 3273 2602 126 -2050
Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 -531
Total de causas 67719 60625 112 -1048 37576 31523 119 -1611 aTaxa de mortalidade100000 habs- idade entre 0-74 anos
68
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis
Brasil
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
(EDTP)
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica (EMTAM)
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) Variaacuteveis
IRR (IC 95) IRR (IC 95) IRR (IC 95)
Periacuteodo de anaacutelise
1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)
1993-2002 1 1 1
Sexo
Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)
Mulheres 1 1 1
Idade
0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)
15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)
45-64 anos 0272 (0265 - 0279) 0317 (0306 - 0328) 0261 (0251 - 0271)
65-74 anos 1 1 1
Regiotildees
Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)
Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)
Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)
Sul 1 1 1 Niacutevel Soacutecio-Econocircmicoa
0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -
Desigualdadeb - - - - 1039 (1019 - 1059) 0970 (0945 - 0995) IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) a Variaveis percentual de pessoas de 25 anos ou mais de idade com 12 anos ou mais de estudo renda per capita e percentual de pessoas de 25 anos ou mais com menos de 4 anos de estudo b Variaveis iacutendice de Gini razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobres Significativo a 001 (p lt 001) Significativo a 005 (p lt 005)
69
ARTIGO 3
DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL
NO BRASIL (1983-2005)
70
RESUMO
Objetivos Analisar os diferenciais da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede segundo sexo Material e Meacutetodos Foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2005 Foram estudados os oacutebitos por causas evitaacuteveis de 117 municiacutepios brasileiros selecionados segundo trecircs grupamentos de causas de morte evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados As taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis apresentaram um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para homens quanto para mulheres Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis selecionadas As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior seriam mais beneficiadas caso fossem removidas as causas evitaacuteveis Conclusotildees A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres As accedilotildees de sauacutede devem incorporar medidas que busquem reduzir os diferenciais entre os sexos
Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Homens Mulheres Brasil
71
ABSTRACT Objective To analyze sex differences in mortality by avoidable causes through adequate health care Material and Methods Deaths by avoidable causes between 1983 and 2005 were analysed Avoidable mortality in 117 Brazilian municipalities was studied by choosing three groups of death causes (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease The mortality rates were standardized by age using the population of Brazil of 1991 as age distribution standard The association between avoidable mortality and demographic and socioeconomic conditions and health care variables was analyzed through negative binomial regression The technique of multiple decrement was applied to evaluate the importance of the causes incidence in life expectancy for men and women Results Avoidable mortality rates declined between 1983 and 2005 for men and women as well Men presented a greater risk of death against women for all three groups of avoidable causes after the control of variables Women who had greater chances of survival than men would benefit more if avoidable causes were removed Conclusions The analysis of sex mortality differentials by avoidable causes represents a useful tool for monitoring health situation The health policy intervention must incorporate measures that aim to reduce the gender differences Key-words Mortality Causes of Death Men Women Brazil
72
INTRODUCcedilAtildeO
Estudos sobre diferenciais de mortalidade entre homens e mulheres apontam para o
fenocircmeno de que a populaccedilatildeo feminina experimenta taxas mais baixas de mortalidade geral e
tambeacutem por causas de morte especiacuteficas12 As razotildees para isto tecircm sido creditadas agraves
diferenccedilas bioloacutegicas e agrave adoccedilatildeo de estilos de vida distintos relacionados a questotildees de
gecircnero (sexo construiacutedo culturalmente) 34
O fenocircmeno da sobremortalidade masculina tem sido observado especialmente na populaccedilatildeo
adulta jovem tanto no mundo desenvolvido como em regiotildees em desenvolvimento35
Frequumlentemente um indicador utilizado para medir os diferenciais entre sexos eacute a esperanccedila
de vida ao nascer No Brasil em 2000 a esperanccedila de vida ao nascer era de 667 anos para os
homens e de 744 anos para as mulheres com um diferencial a favor da populaccedilatildeo feminina
de 76 anos Ressalta-se que apesar das tendecircncias de reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade e
aumento da esperanccedila de vida ao nascer observa-se que em 2005 a diferenccedila entre os sexos
natildeo se alterou jaacute que a esperanccedila de vida ao nascer para os homens atingiu 682 anos e para
as mulheres 758 anos6
Anaacutelises sobre a estrutura de mortalidade por causas de morte podem auxiliar no
entendimento do comportamento da mortalidade de homens e mulheres A identificaccedilatildeo dos
grupos de causas que contribuiacuteram para o decliacutenio da mortalidade possibilita conhecer
melhor quais as causas que podem influenciar a reduccedilatildeo ou ampliaccedilatildeo dos diferenciais entre
os sexos7 A utilizaccedilatildeo de listas de classificaccedilatildeo de causas de morte serve como ferramenta
para a avaliaccedilatildeo dos riscos diferenciados para cada sexo Neste aspecto vale considerar
abordagens como a da mortalidade evitaacutevel que se propotildee analisar as mortes que natildeo
deveriam ocorrer na presenccedila de uma eficaz e preventiva accedilatildeo de sauacutede8
A mortalidade evitaacutevel representa um indicador de deficiecircncias potenciais na atenccedilatildeo agrave sauacutede
e sua anaacutelise pode indicar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por
atenccedilatildeo meacutedica adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores
para um dos sexos frente ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento
meacutedico9 Falta investigar se ao controlar fatores como condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas idade
73
oferta e acesso aos serviccedilos de sauacutede o risco de morrer para a populaccedilatildeo eacute diferenciado
segundo sexo e para quais causas de morte observa-se um diferencial mais expressivo
No Brasil uma anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede deve
considerar o fato de que nas uacuteltimas deacutecadas o contexto brasileiro sofreu mudanccedilas
significativas que possivelmente influenciaram os indicadores de sauacutede Particularmente
ocorreram importantes transformaccedilotildees no modelo assistencial de sauacutede que passou a ser
norteado por diretrizes de descentralizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos
com prioridade para accedilotildees preventivas de sauacutede e ecircnfase no desenvolvimento de mecanismos
de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo formalizado no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS10 Estudos
sugerem que eacute possiacutevel creditar em parte ao modelo implementado no SUS a reduccedilatildeo dos
niacuteveis de mortalidade evitaacutevel verificada no periacuteodo 1983-200211
O presente estudo tem como objetivo analisar os diferenciais de mortalidade nas populaccedilotildees
masculina e feminina brasileiras no periacuteodo de 1983 a 2005 com ecircnfase nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede O periacuteodo analisado abarca uma fase decisiva do processo de
mudanccedilas na organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes fator relevante para a anaacutelise das
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede que representa um indicador indireto da qualidade da
assistecircncia prestada
MATERIAL E MEacuteTODOS
Tendo em vista o interesse em analisar o impacto de variaacuteveis de contexto a unidade de
anaacutelise utilizada foi o municiacutepio A principal fonte de dados foi o Sistema de Informaccedilatildeo de
Mortalidade do Departamento de Informaacutetica do SUS (DATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede
para obtenccedilatildeo das informaccedilotildees sobre oacutebitos do periacuteodo de 1983 a 2005 Para as populaccedilotildees
masculina e feminina foram utilizadas as estimativas elaboradas pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) disponibilizadas pelo DATASUS por idade A fonte de dados
utilizada para pesquisar as variaacuteveis soacutecio-econocircmicas dos municiacutepios foi o Atlas de
Desenvolvimento Humano para 1991 e 2000 elaborado pelo Programa das Naccedilotildees Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD) em parceria com o Instituto de Pesquisa Econocircmica (IPEA)
e a Fundaccedilatildeo Joatildeo Pinheiro (FJP) 12
74
Em virtude dos problemas de sub-registro e qualidade da informaccedilatildeo de oacutebitos observados
entre os municiacutepios brasileiros13 optou-se pela seleccedilatildeo de municiacutepios segundo criteacuterios de
adequaccedilatildeo da informaccedilatildeo sobre oacutebitos Esses criteacuterios foram populaccedilatildeo maior que 100 mil
habitantes populaccedilatildeo urbana maior que 90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade
menor que 10 percentagem de causas mal definidas menor que 10 Esses criteacuterios foram
utilizados para os trecircs primeiros anos do estudo (1983-1985) para minimizar possiacuteveis vieses
de seleccedilatildeo jaacute que nos anos mais recentes houve melhoria da qualidade da informaccedilatildeo de
sauacutede no paiacutes13 Dos 117 municiacutepios selecionados como de boa qualidade da informaccedilatildeo
sobre oacutebitos 108 estatildeo localizados nas regiotildees Sul e Sudeste do paiacutes caracterizadas como as
de melhor niacutevel soacutecio-econocircmico de maior oferta e cobertura de serviccedilos de sauacutede e menores
niacuteveis de mortalidade
Considerando a importacircncia da seleccedilatildeo de causas de morte foram estudadas as classificaccedilotildees
existentes na literatura de causas evitaacuteveis atraveacutes de accedilotildees como vacinaccedilatildeo tratamento
preventivo diagnoacutestico e tratamento meacutedico apropriado Foi construiacuteda uma proposta de
seleccedilatildeo de causas baseada na classificaccedilatildeo de Nolte McKee8 e nas propostas de Simonato et
al14 e Tobias amp Jackson15 A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos
Foram selecionadas causas de morte evitaacuteveis distinguindo trecircs grupos aquelas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento precoce as evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica e a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conforme pode ser visto no Quadro 1 a definiccedilatildeo
das causas de morte evitaacuteveis restringiu-se aos diferentes componentes da atenccedilatildeo agrave sauacutede
Portanto foram excluiacutedas patologias cuja intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora do controle direto do
sistema de sauacutede incluindo vaacuterios tipos de prevenccedilatildeo primaacuteria Causas externas tambeacutem natildeo
foram incluiacutedas embora se reconheccedila sua importacircncia na sobremortalidade masculina
especialmente da populaccedilatildeo jovem e jaacute tenha sido incorporada em tipologias mais recentes de
causas evitaacuteveis1415 Aleacutem disso as causas perinatais natildeo foram consideradas por falta de
dados diretos disponiacuteveis sobre nascidos vivos para anos anteriores a 1994
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada em trecircs etapas Na anaacutelise descritiva foram calculadas as
taxas de mortalidade padronizadas por idade sendo utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo
a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Na segunda etapa as anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas
aplicando o modelo de regressatildeo binomial negativa A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
75
oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo e as variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983-1992 e 1993-2005) faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e indicadores de condiccedilotildees
soacutecio-econocircmicas A primeira variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de
sauacutede brasileiro entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas em
determinados momentos que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes16 Foram
criados dois indicadores a partir das variaacuteveis socioeconocircmicas selecionadas que explicavam
68 da variaccedilatildeo observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator denominado
ldquoDesigualdaderdquo apresentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a
renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais pobres O segundo fator refere-se ao ldquoNiacutevel
Socioeconocircmicordquo onde foi encontrada uma alta correlaccedilatildeo com as variaacuteveis percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo e renda per
capita Devido a problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel a questatildeo da raccedilaetnia
natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise
Assim para a anaacutelise de associaccedilatildeo foi ajustado para cada grupo de causas evitaacuteveis um
modelo inicial com apenas uma variaacutevel e incluindo gradativamente cada uma das variaacuteveis
explicativas consideradas no estudo Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as
variaacuteveis significativas nos diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis
Na terceira etapa foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento
segundo o meacutetodo dos riscos competitivos para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas
evitaacuteveis na probabilidade de morte sobrevivecircncia e esperanccedila de vida para homens e
mulheres17 Esta teacutecnica permite medir a influecircncia de uma determinada causa de morte na
evoluccedilatildeo da esperanccedila de vida ao nascer assumindo como pressuposto que haacute vaacuterios riscos de
morte agindo simultaneamente em cada indiviacuteduo e que para cada risco existe uma forccedila de
mortalidade As taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento oferecem estimativas das
probabilidades de morte com todas as causas (denominada probabilidade observada) e as
probabilidades de morte se uma causa especiacutefica for retirada (denominada probabilidade
liacutequida) Assim pressupotildee-se que ao se remover uma causa de morte a forccedila das demais natildeo
seja afetada Como a forccedila de mortalidade total eacute o somatoacuterio das forccedilas de mortalidade por
vaacuterias causas a diferenccedila entre a estimativa da esperanccedila de vida caso ningueacutem morresse por
76
uma causa especiacutefica e a esperanccedila de vida observada representa o tempo de vida meacutedio da
populaccedilatildeo sem a causa selecionada17 Embora os pressupostos de independecircncia e aditividade
dos riscos possam suscitar questionamentos estudos jaacute demonstraram que o modelo proposto
por Chiang eacute suficientemente plausiacutevel quando se pretende analisar o efeito da eliminaccedilatildeo de
uma causa de morte sobre os ganhos de esperanccedila de vida de uma determinada populaccedilatildeo18-20
Na construccedilatildeo das taacutebuas de vida por sexo utilizou-se o nuacutemero meacutedio de oacutebitos por idade
para os anos de 2003-2005 Foram elaboradas taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento por sexo
para cada um dos trecircs grupos de causas de morte evitaacuteveis selecionados Foram tambeacutem
calculadas as diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte observada e liacutequida por
grupo de causas evitaacuteveis segundo grupos etaacuterios para homens e mulheres Uma vez que a
idade limite da maioria das causas evitaacuteveis selecionadas foi 74 anos de idade a anaacutelise
baseia-se na expectativa de vida entre o nascimento e a idade de 74 anos ao inveacutes da
expectativa de vida ao nascer
RESULTADOS
No periacuteodo de 1983 a 2005 as mortes evitaacuteveis representaram cerca de 32 dos oacutebitos
masculinos e 46 dos femininos As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
responderam por 453 e 561 do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e
mulheres respectivamente (Tabela 1) Dentre essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as
mais frequentes em ambos os sexos (em torno de 22 - dados natildeo apresentados) As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Neste grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos (em torno de 6
- dados natildeo apresentados) Jaacute a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) foi responsaacutevel por cerca
de 30 dos oacutebitos masculinos por causas evitaacuteveis e 20 dos femininos
Estas diferenccedilas tambeacutem se evidenciam ao se analisar os grupos etaacuterios para as idades entre 0
e 14 anos o percentual praticamente foi equivalente (288 dos oacutebitos masculinos devem-se
a causas evitaacuteveis e 301 dos oacutebitos femininos) A maior diferenccedila entre homens e mulheres
quanto agrave participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos foi encontrada no grupo etaacuterio de
77
15 e 44 anos (382 para as mulheres e 153 para os homens ndash dados natildeo apresentados)
Nas demais idades a diferenccedila natildeo foi muito expressiva sendo um pouco maior para as
mulheres Em relaccedilatildeo agraves taxas especiacuteficas de mortalidade observa-se risco maior para os
homens para todos os grupos de causas evitaacuteveis sendo essa diferenccedila maior ainda agrave medida
que se avanccedila na idade particularmente apoacutes os 45 anos e tambeacutem para os oacutebitos por doenccedila
isquecircmica do coraccedilatildeo (Figura 1)
Ao analisar a evoluccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis ao longo do periacuteodo de 23 anos
observa-se que houve reduccedilatildeo da participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos maior
para homens do que para mulheres (156 e 89 respectivamente ndash dados natildeo
apresentados) Em relaccedilatildeo aos riscos de morte as taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
tambeacutem indicam um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para os homens quanto para
as mulheres A variaccedilatildeo no periacuteodo foi de 50 e 49 para homens e mulheres
respectivamente Essa queda dos niacuteveis de mortalidade se refletiu nos diferenciais entre os
sexos pois a razatildeo entre as taxas de homens e mulheres era de 134 em 1983 e passou para
131 em 2005 (Figura 2) No modelo multivariado os homens apresentaram risco maior de
morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo Natildeo houve alteraccedilatildeo significativa nos resultados com o processo de
inclusatildeo sequumlencial das variaacuteveis de confusatildeo no modelo Entretanto foram observadas
variaccedilotildees entre os grupos de causas ser do sexo masculino representou um risco 14 maior
em relaccedilatildeo ao sexo feminino para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
30 maior para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e cerca
de 117 para as mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (Tabela 2)
Atraveacutes da teacutecnica de muacuteltiplo decremento foram identificadas as mudanccedilas no indicador
esperanccedila de vida com a eliminaccedilatildeo total do efeito de cada um dos grupos de causas evitaacuteveis
(Tabela 3) Ao serem removidas as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce a
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos aumentaria em quase 2 anos para os homens e
quase 5 anos para as mulheres O segundo maior ganho na esperanccedila de vida para os homens
e mulheres se daria com a eliminaccedilatildeo da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (13 anos e 17 anos
respectivamente) Jaacute a retirada das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica aumentaria em quase 1 ano para os homens e em 15 anos para as mulheres No
78
conjunto a retirada das causas evitaacuteveis representaria uma diferenccedila de 54 anos de vida a
mais para a populaccedilatildeo masculina e 92 anos de vida a mais para o contingente feminino
Na Figura 3 satildeo apresentados os diferenciais nas probabilidades de morte ao se eliminar um
grupo de causas de morte em relaccedilatildeo agraves probabilidades observadas Para as mortes por causas
evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce as maiores reduccedilotildees para os homens
ocorreram nas idades mais velhas (acima de 40 anos) Jaacute para as mulheres o impacto passou a
ser mais expressivo a partir dos 25 anos Ressalta-se que as diferenccedilas para esse grupo de
causas evitaacuteveis foram tambeacutem importantes para as idades entre 1 e 4 anos para ambos os
sexos Para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica no caso da
populaccedilatildeo masculina foram as crianccedilas que sofreram um maior impacto nas probabilidades de
morte particularmente para as idades entre 1 e 9 anos Para o sexo feminino neste mesmo
grupo de causas as diferenccedilas ente as probabilidades de morte real e liacutequida foram mais
significativas nas crianccedilas (especialmente entre 1 e 4 anos) e nas idades adultas jovens (ateacute 34
anos) No caso das mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o impacto soacute foi mais expressivo
para as idades mais avanccediladas a partir de 50 anos sendo um pouco maior nos homens em
relaccedilatildeo agraves mulheres
DISCUSSAtildeO
Os resultados apresentados neste trabalho indicam que houve uma queda nos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a 2005
Entretanto a diminuiccedilatildeo observada afetou pouco os diferenciais entre os sexos Ou seja o
risco de morte que era 34 maior para os homens do que para as mulheres em 1983 passou a
ser 31 maior em 2005
A sobremortalidade masculina ocorreu em todos os grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
de variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e a variaacutevel marcadora de mudanccedilas na
organizaccedilatildeo e oferta de assistecircncia agrave sauacutede no periacuteodo estudado Chama atenccedilatildeo o expressivo
risco de morte por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo entre os homens (117 maior) apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo As taxas especiacuteficas foram de maior magnitude para as idades mais
79
avanccediladas e aqui tambeacutem foram observados valores mais elevados para a populaccedilatildeo
masculina
Essa situaccedilatildeo eacute refletida ainda no indicador esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos
As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior do que os homens seriam mais
beneficiadas caso se removessem as causas evitaacuteveis pois o ganho obtido na esperanccedila de
vida entre o nascimento e 74 anos seria maior para elas o que levaria a um aumento no
diferencial entre os sexos
Assim em que pese o fato de que a participaccedilatildeo relativa das causas evitaacuteveis ser maior para
as mulheres todos os indicadores utilizados para analisar as diferenccedilas entre os sexos seguem
uma mesma direccedilatildeo na perspectiva da mortalidade por causas evitaacuteveis ser do sexo
masculino representa um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
selecionados no periacuteodo de 1983 a 2005 O menor peso das causas evitaacuteveis na distribuiccedilatildeo
proporcional de causas entre os homens provavelmente se deve agrave magnitude das mortes
violentas que contribuem em grande medida pelos diferenciais por sexo resultado do padratildeo
de urbanizaccedilatildeo e industrializaccedilatildeo caracteriacutestico particularmente das aacutereas mais desenvolvidas
do paiacutes321 Esta relevacircncia das causas violentas entre os homens pode tambeacutem ser uma
explicaccedilatildeo para o fato de que ao aplicar o meacutetodo de riscos competitivos os ganhos na
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos foram sempre superiores para as mulheres do
que para os homens20
Eacute importante considerar tambeacutem que a composiccedilatildeo dos grupos de causas evitaacuteveis com peso
de determinadas doenccedilas pode ter tido algum efeito sobre os diferenciais encontrados A
eliminaccedilatildeo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce teve uma maior
influecircncia para as mulheres do que para os homens Este eacute um grupo de causas no qual o peso
entre as mulheres jovens eacute maior Este grupo reuacutene causas como doenccedilas cerebrovasculares
neoplasias (mama colo do uacutetero corpo de uacutetero) pneumonia e diabetes mellitus entre outras
Jaacute o grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica apresentou
ganhos menores mas com diferenciais importantes no risco de morte Neste grupo de causas
estatildeo em virtude da sua evitabilidade as infecccedilotildees intestinais cuja mortalidade eacute muito
80
afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo e outras reduziacuteveis por intervenccedilotildees
meacutedicas e ciruacutergicas tais como as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e as
complicaccedilotildees da gravidez e parto Isto pode explicar porque as diferenccedilas entre as
probabilidades de morte real e liacutequida satildeo maiores paras as crianccedilas e para a populaccedilatildeo
feminina adulta jovem
Cabe ressaltar que existem outros possiacuteveis fatores que atuam sobre a mortalidade por causas
evitaacuteveis entre homens e mulheres A adoccedilatildeo diferenciada de estilos de vida alternativos e
mais saudaacuteveis podem estar favorecendo as mulheres25 bem como a procura e utilizaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede sejam de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo como de assistecircncia que tende a ser maior
entre a populaccedilatildeo feminina22 No caso da Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo eacute possiacutevel que o
controle de fatores de risco entre homens e mulheres seja ainda mais diferenciado
Tradicionalmente os homens apresentam maior risco por buscarem cuidados meacutedicos mais
tardiamente ou mesmo ignorarem sintomas23
Outro aspecto que natildeo pode ser desconsiderado eacute que os diferenciais entre os sexos podem
ocorrer de modo distinto nos vaacuterios grupos sociais As parcelas mais carentes da populaccedilatildeo
satildeo as que estatildeo mais expostas aos riscos de contrair e falecer por doenccedilas susceptiacuteveis de
prevenir e curar pois em geral estas doenccedilas se relacionam a problemas em termos de niacuteveis
de vida acesso aos serviccedilos de sauacutede e ineficaacutecia de programas de sauacutede puacuteblica24 Neste
caso a variaacutevel sexo pode ser mais uma questatildeo a ser analisada no enfoque da desigualdade
social pois os homens tendem a apresentar uma menor morbidade auto-referida do que as
mulheres25 mas apresentam uma maior sobremortalidade
Em siacutentese os resultados deste estudo sugerem um decliacutenio da mortalidade no Brasil por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede entre 1983 e 2005 com importantes diferenciais segundo
grupos de causas entre os sexos Em razatildeo das variaccedilotildees e diferenccedilas encontradas a anaacutelise
dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis pode se constituir uma
ferramenta oportuna para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede de populaccedilotildees masculinas e
femininas Aleacutem disso deve-se considerar a importacircncia de avanccedilar na anaacutelise de fatores
relacionados agrave questatildeo de gecircnero que podem estar associados ao risco diferenciado de morte
por causas evitaacuteveis entre homens e mulheres26 Haacute ainda aspectos regionais soacutecio-
81
econocircmicos e culturais que devem ser incorporados aos estudos de mortalidade evitaacutevel
Deve-se considerar ainda natildeo somente as questotildees de acesso aos serviccedilos de sauacutede em
alguma medida jaacute equacionada nos municiacutepios maiores mas de qualidade da assistecircncia
prestada utilizando outros indicadores que possam captar com maior propriedade o impacto
de accedilotildees e programas especiacuteficos sobre as causas de morte evitaacuteveis Reduzir as
desigualdades em sauacutede vai depender em parte de poliacuteticas que privilegiem e garantam
intervenccedilotildees que incorporem novas abordagens de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
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84
Quadro 1 Classificaccedilatildeo de causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14Epilepsia 0-74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69Influenza 0-74 487 J10-J11Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80Coqueluche 0-14 033 A37Septicemia 0-74 38 A40-A41Sarampo 1-14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81Leucemia 0-74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza) 1-14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27Apendicite 0-74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81
Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27
Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0-74 E870-E876
E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID 9 (1983-1995)c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID 10 (1996-2005)
Grupo de Causas Idade (em anos)
CID_9b
(1983-1995)CID_10c
(1996-2002)
85
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil - 1983-2005
Grupos de causasn n
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 523012 453 537052 561Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 285928 248 231501 242Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
345371 299 189135 197Total (causas evitaacuteveis) 1154311 1000 957688 1000Total (todas as causas) 3591581 2089917 evitaacuteveis 321 458
Homens Mulheres
Percentual em relaccedilatildeo ao total (todas as causas)
86
Figura 1 Taxas especiacuteficas de mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo - 1983-2005
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Homens Mulheres
87
Figura 2 Evoluccedilatildeo das Taxas de Mortalidade Padronizadas por Causas Evitaacuteveis - Homens e Mulheres - Brasil - 1983-2005
0
50
100
150
200
250
300
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
TGMP
Homens
Mulheres
88
Tabela 2 Razatildeo de taxas de incidecircncia de mortalidade masculina versus feminina por grupos de causas evitaacuteveis ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees e indicadores sociais Brasil 1983-2005
IRR IRR IRR
Ajustada por idade 1144 ( 1101 1188 ) 1301 ( 1249 - 1356 ) 2180 ( 2092 -2271 )
Ajustada por idade e periacuteodo de anaacutelise 1137 ( 1100 - 1175 ) 1300 ( 1253 - 1349 ) 2174 ( 2093 - 2258 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise e regiotildees 1136 ( 1100 - 1174 ) 1300 ( 1258 - 1343 ) 2172 ( 2093 -2253 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2173 ( 2095 - 2255 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico e desigualdade 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2174 ( 2095 2255 )IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) - resultados do modelo de regressatildeo binomial negativa Significativo a 001 (p lt 001)
Oacutebitos por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedicaVariaacuteveis
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento precoce
(IC 95) (IC 95) (IC 95)
89
Tabela 3 Esperanccedilas de vida entre nascimento e 74 anos observadas e estimadas eliminando o efeito dos grupos de causas de morte evitaacuteveis segundo sexo Brasil 2003-2005
x ex exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()
0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588
0 7441 7933 492 661 7589 148 199 7609 168 2261 7430 7923 493 664 7568 138 186 7599 170 2295 7045 7537 492 698 7180 135 192 7215 170 24210 6552 7044 492 750 6687 134 205 6723 170 26015 6060 6551 492 811 6193 133 220 6230 171 28120 5572 6064 492 883 5704 132 237 5743 171 30725 5087 5579 492 967 5217 130 256 5258 171 33730 4605 5096 491 1067 4733 129 279 4776 172 37335 4126 4615 489 1186 4252 127 307 4298 172 41740 3653 4138 485 1328 3777 124 341 3825 172 47245 3191 3668 477 1496 3313 122 383 3362 172 53850 2745 3212 467 1701 2864 119 435 2915 170 62055 2314 2768 454 1961 2431 116 502 2482 168 72660 1905 2345 440 2308 2018 113 592 2070 164 86265 1506 1935 429 2849 1616 110 730 1667 161 106770 1127 1550 423 3754 1235 108 959 1285 158 1402e x = esperanccedila de vida a idade x observadaexi = esperanccedila de vida a idade x estimada eliminando o efeito de grupo x de causas de morte evitaacuteveisexi-ex = diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada eliminando o efeito do grupo x
de causas de morte evitaacuteveis(exi-ex) variaccedilatildeo percentual entre diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada
ex eliminando o efeito do grupo x de causas de morte evitaacuteveis
Oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Homens
Mulheres
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
precoce
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
na atenccedilatildeo meacutedica
90
Figura 3 Diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte real e liacutequida por grupo de causas evitaacuteveis segundo faixas etaacuterias Brasil - 2003-2005
Homens
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Mulheres
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
91
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
92
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede indicam que seu
decliacutenio foi mais raacutepido do que as demais causas ou mesmo a mortalidade geral1 Entretanto
ao analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses em desenvolvimento deve-se refletir
sobre algumas questotildees importantes
Com poucas exceccedilotildees os paiacuteses latino-americanos comeccedilaram a experimentar variaccedilotildees
muito raacutepidas da mortalidade depois da Segunda Guerra Mundial atingindo em primeiro
lugar a mortalidade infantil Este processo de transiccedilatildeo da mortalidade ocorreu de forma bem
mais acelerada em termos de ganhos de esperanccedila de vida do que foi observado nos paiacuteses
desenvolvidos2 Mas estas tendecircncias indicaram muitas vezes uma ausecircncia de equiliacutebrio
interno entre os efeitos da difusatildeo da tecnologia meacutedica e o acesso aos benefiacutecios de niacuteveis
mais elevados de desenvolvimento soacutecio-econocircmico por parte da grande parte da populaccedilatildeo3
Assim a iniquumlidade no acesso aos serviccedilos de sauacutede impediu que os ganhos alcanccedilados
atenuassem os diferenciais na sauacutede
A possibilidade de se aproximar de uma convergecircncia dos niacuteveis de mortalidade ou pelo
menos reduzir os diferenciais existentes entre grupos sociais e regiotildees depende em parte de
como se organiza o sistema de sauacutede Reformas visando a universalizaccedilatildeo da cobertura dos
serviccedilos de sauacutede podem contribuir significativamente para reduzir niacuteveis de morbi-
mortalidade das populaccedilotildees antes desassistidas
Os principais resultados encontrados no presente trabalho satildeo instigantes para o avanccedilo da
discussatildeo do tema O primeiro artigo que tratou da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica elaborada
1 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 2 Arriaga E Chaging trends in mortality decline during the last decades In Ruzicka L et al Differential mortality methodological issues and biosocial factors Oxford Clarendon 1989 3 Palloni A Health levels and care in Latin America the case of infant mortality 1900-1985 In Caldwell JC et al (org) What we know about health transition the cultural social and behavioural determinants of health Canberra ANU 1990 v 1 p 189- 212
93
na Ameacuterica Latina sobre o enfoque da mortalidade evitaacutevel aponta para a necessidade de
validar criteacuterios para aprofundar neste tipo de anaacutelise Para tal eacute necessaacuterio avanccedilar nos
estudos para aleacutem de anaacutelises descritivas que ainda assim satildeo em pequeno nuacutemero no cenaacuterio
latino-americano A definiccedilatildeo das causas de morte que podem ser consideradas evitaacuteveis deve
ser permanentemente avaliada em funccedilatildeo do desenvolvimento e da introduccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas uma vez que a escolha das causas pode influenciar a inferecircncia sobre os
resultados encontrados43 Aleacutem disso eacute importante considerar se esses recursos satildeo acessiacuteveis
agrave populaccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos de sauacutede existentes5 A intensificaccedilatildeo de anaacutelises baseadas
nesta abordagem permitiraacute ampliar as possibilidades de comparaccedilatildeo do comportamento da
mortalidade por causas evitaacuteveis entre regiotildees do paiacutes ou entre paiacuteses
Jaacute o estudo desenvolvido no segundo artigo procurou analisar atraveacutes do indicador
ldquomortalidade por causas evitaacuteveisrdquo quais foram as variaccedilotildees e os diferenciais de sauacutede no
Brasil em um periacuteodo caracterizado por uma reforma contundente do sistema de sauacutede
nacional O estudo analisou a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas
por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e
2002 A partir da hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis no Brasil pode ter sido
afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede particularmente na deacutecada de 90 foram
definidas como variaacuteveis explicativas periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas A primeira
variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de sauacutede brasileiro em
determinados momentos entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de
normas que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes
Os achados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Portanto
conclui-se que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis neste periacuteodo deveu-
4 French KM Jones K Impact of definition on the study of avoidable mortality geographical trends in British deaths 1981-1998 using Charlton and Hollandrsquos definitions Soc Sci Med 200662(6)1443-56 5 Malta DC Duarte EC Causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees efetivas dos serviccedilos de sauacutede uma revisatildeo da literatura Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 2007 12(3)765-776
94
se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
O estudo tambeacutem analisou os diferenciais entre sexos da mortalidade por causas evitaacuteveis no
Brasil Os resultados apresentados no terceiro artigo sugerem que houve tambeacutem uma reduccedilatildeo
nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a
2005 Entretanto o risco de morrer por causas evitaacuteveis se mostrou mais elevado para os
homens e porque nos niacuteveis eram mais altos para estes a reduccedilatildeo observada afetou pouco os
diferenciais entre os dois sexos Assim anaacutelises de mortalidade por causas evitaacuteveis
representam um enfoque apropriado para questotildees que podem estar associadas ao risco
diferenciado de morte entre homens e mulheres devido a aspectos relacionados agrave questatildeo de
gecircnero
Na discussatildeo desenvolvida nos artigos apresentados foram tambeacutem salientadas as limitaccedilotildees
de estudos desta natureza Em primeiro lugar os problemas recorrentes de qualidade da
informaccedilatildeo de oacutebitos no Brasil podem levar a vieses A despeito das iniciativas adotadas para
melhoria da cobertura do registro de oacutebitos e da qualidade das informaccedilotildees sobre causas de
morte no paiacutes observam-se diferenciais significativos entre as regiotildees e uma proporccedilatildeo natildeo
despreziacutevel de oacutebitos com causa de morte classificada como mal definida66 No presente
estudo para equacionar esta questatildeo foram selecionados municiacutepios a partir de criteacuterios
relacionados agrave qualidade da informaccedilatildeo Cabe salientar que os municiacutepios selecionados se
concentraram nas regiotildees mais desenvolvidas do paiacutes ndash Sul e Sudeste com limitaccedilatildeo na
captaccedilatildeo das especificidades regionais existentes Entretanto a populaccedilatildeo residente nestes
municiacutepios correspondia a um terccedilo da populaccedilatildeo brasileira e essas localidades jaacute assumiram
toda a responsabilidade com a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede conforme estabelecido pelo SUS
Em segundo lugar estudos que visam analisar o impacto da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos indicadores
de sauacutede natildeo podem prescindir de considerar que qualquer resultado na condiccedilatildeo de sauacutede
depende tambeacutem de determinantes externos agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede Neste aspecto o desenho
metodoloacutegico do estudo foi construiacutedo de modo a controlar possiacuteveis fatores de confusatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2004 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004
95
relacionados a caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicos da populaccedilatildeo analisada As
anaacutelises de associaccedilatildeo realizadas permitiram identificar as variaacuteveis significativas nos
diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis e foram suficientemente claras ao indicar que a
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil pode explicar em parte a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis Assim apesar de ser difiacutecil discriminar os efeitos da atenccedilatildeo
agrave sauacutede de outras influecircncias na mortalidade os resultados sugerem que de uma visatildeo
contemporacircnea da mortalidade o impacto da atenccedilatildeo meacutedica pode ser significativo
Portanto o presente estudo pretendeu analisar a mortalidade evitaacutevel no Brasil procurando
avaliar se sua evoluccedilatildeo deveu-se a fatores assistenciais Foi uma estrateacutegia compatiacutevel com
uma avaliaccedilatildeo de plausibilidade cujo objetivo eacute avaliar se os objetivos de uma intervenccedilatildeo
foram alcanccedilados devido agrave exposiccedilatildeo a mesma73 Foram delineadas algumas consideraccedilotildees
sobre os desdobramentos potenciais dos estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis como um
indicador indireto da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
Primeiramente ao avaliar os resultados encontrados eacute possiacutevel identificar questotildees que
mereciam uma maior atenccedilatildeo a partir da anaacutelise das variaccedilotildees e diferenciais existentes nas
taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis A anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode
contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas
visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral Neste
sentido estudos de mortalidade devem buscar maior especificidade na seleccedilatildeo de causas de
modo a identificar aquelas patologias com maior potencial de interferecircncia pela atenccedilatildeo agrave
sauacutede A inclusatildeo de variaacuteveis como idade gravidade e outros indicadores podem auxiliar na
anaacutelise do perfil de mortalidade Com base nestas constataccedilotildees a investigaccedilatildeo deve partir
para outra fase que envolve uma avaliaccedilatildeo em profundidade de como os sistemas abordam as
questotildees identificadas no primeiro momento8
Desta forma chega-se a uma questatildeo da maior importacircncia nas avaliaccedilotildees de sistemas de
sauacutede como enfrentar os problemas das desigualdades em sauacutede Em princiacutepio as diferenccedilas
7 Habicht JP Victora CG Vaughan JP Evaluation designs for adequacy plausibility and probability of public heath programme performance and impact International Journal of Epidemiology 1999 28 10-18 8 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
96
em sauacutede podem ser combatidas por decisotildees poliacuteticas Assim governantes que pretendam
melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo devem incorporar avaliaccedilotildees e consideraccedilotildees sobre o impacto
na sauacutede das opccedilotildees realizadas no seu processo poliacutetico Alcanccedilar equidade pode ser
entendido como eliminar desvantagens atribuiacuteveis a fatores que extrapolam o controle
individual94 A decisatildeo poliacutetica sobre como favorecer determinadas accedilotildees de sauacutede visando
melhorias na condiccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo representa muito mais do que as opccedilotildees
pessoais sobre a sauacutede A abordagem da evitabilidade pode oferecer pistas relevantes sobre
quais intervenccedilotildees deveriam ser priorizadas e esta estrateacutegia pode significar um passo adiante
para compreender melhor quais satildeo as necessidades especiacuteficas das populaccedilotildees de modo
reduzir as desigualdades em sauacutede
9 Woodward A Kawachi I Why reduce health inequalities Journal Epidemiologic Community Health 2000
4923-929 5
97
APEcircNDICE A
ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA PANAMERICANA DE SALUD
PUBLICA)
282 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007
Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil
Daisy Maria Xavier de Abreu1 Cibele Comini Ceacutesar 2
e Elisabeth Barboza Franccedila3
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas poratenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico a mortalidade por causas evitaacuteveis foi analisada em117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacute-veis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeomeacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as causas de morte evi-taacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacute-odos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que ser-viu como referencial para a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede) Utilizou-se um modelode regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e con-diccedilotildees socioeconocircmicasResultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas ida-des de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foimaior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos decausas evitaacuteveis estudados Observou-se que os homens apresentaram risco maior particular-mente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menorO niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto paraa doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causasevitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilosde sauacutede impulsionadas pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacute-gicos mortalidade
RESUMO
O interesse em avaliar o impacto dossistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre osniacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo foi im-pulsionado por Rutstein et al (1) que
identificaram grupos de causas deoacutebito relacionados agrave qualidade daatenccedilatildeo prestada Essa abordagem con-sidera que se o progresso tecnoloacutegico emeacutedico-cientiacutefico e o modelo assisten-cial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeoe o tratamento de doenccedilas evitaacuteveis odesenvolvimento desse tipo de doenccedila
Palavras-chave
Investigacioacuten original Original research
Abreu DMX Ceacutesar CC Franccedila EB Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e aimplementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil Rev Panam Salud Publica 200721(5)282ndash91
Como citar
1 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeoem Sauacutede Puacuteblica Enviar correspondecircncia paraesta autora no seguinte endereccedilo Av Alfredo Ba-lena 190 sala 9028 Santa Efigecircnia CEP 30130-100Belo Horizonte MG Brasil Tel +55-31-3248-9685e-mail dmxamedicinaufmgbr
2 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Instituto de Ciecircncias Exatas Departamento de Es-tatiacutestica Belo Horizonte (MG) Brasil
3 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Departamento de MedicinaPreventiva e Social Belo Horizonte (MG) Brasil
poderia natildeo ocorrer ou ser interrom-pido em estaacutegios menos avanccediladosDessa forma seria possiacutevel reduzir astaxas de morbidade hospitalar e demortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio doseacuteculo XXI a validade e a aplicabili-dade do conceito de mortalidade evitaacute-vel como uma medida de efeito daatenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradasem vaacuterios estudos conduzidos em pa-iacuteses desenvolvidos (2ndash7) Desde entatildeoverificou-se um crescimento do inte-resse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensu-raccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees temporaisregionais e socioeconocircmicas da mortali-dade por patologias que poderiam serevitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses es-tudos observa-se uma variabilidadenas metodologias aplicadas nos criteacute-rios de seleccedilatildeo de causas de morte e nasvariaacuteveis explicativas e de confusatildeo uti-lizadas (8) A definiccedilatildeo de quais causasde morte podem ser consideradas comoevitaacuteveis tem se modificado no decorrerdo tempo em funccedilatildeo do desenvolvi-mento e da introduccedilatildeo de novas tecno-logias meacutedicas bem como dos objetivosdos estudos realizados (9)
Os trabalhos que abordam tendecircn-cias temporais sugerem que a reduccedilatildeonos niacuteveis de mortalidade por causasevitaacuteveis pode ser explicada pelomenos em parte pelo aumento da efe-tividade dos serviccedilos de sauacutede (10ndash12)O ritmo de decliacutenio pode tambeacutemestar relacionado com a introduccedilatildeo deuma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeomeacutedica (13) Outros estudos compara-tivos tecircm indicado que variaccedilotildees re-gionais existentes na mortalidadepodem estar relacionadas ao acesso agraveassistecircncia que reflete as condiccedilotildees so-cioeconocircmicas da populaccedilatildeo (2 3 1415) As melhorias na oferta e no acessoa serviccedilos de sauacutede de qualidade tive-ram impacto em vaacuterios paiacuteses duranteos anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo damortalidade de crianccedilas de adultosem algumas faixas etaacuterias e de mulhe-res em idades mais avanccediladas (8)
No Brasil a anaacutelise de causas evitaacute-veis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacutepouco desenvolvida (16 17) O criteacuteriode evitabilidade da mortalidade base-ado na classificaccedilatildeo de Rutstein et al(1) vem sendo explorado na maioria
das vezes em estudos sobre mortali-dade infantil e perinatal (18-20) Entre-tanto a abordagem da mortalidadeevitaacutevel na realidade brasileira setorna pertinente em virtude dospadrotildees de morbi-mortalidade vigen-tes que exigem respostas das poliacuteticaspuacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveisde atenccedilatildeo Ainda persistem signifi-cativas diferenccedilas entre regiotildees e mu-niciacutepios brasileiros tanto na distri-buiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave sauacutedequanto no acesso da populaccedilatildeo aosserviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas serefletem na sauacutede da populaccedilatildeo e re-percutem nos niacuteveis e na estrutura damortalidade mantendo ampliando oureduzindo os diferenciais regionais esociais (21 22) Portanto as poliacuteticasde sauacutede devem ser capazes de enfren-tar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiroapresenta como um de seus principaisobjetivos alterar a situaccedilatildeo de desigual-dade na oferta de serviccedilos de sauacutede agravepopulaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi engen-drada a partir de um longo processo cu-mulativo de transformaccedilotildees poliacuteticasmais amplas incrementadas na deacutecadade 1980 (23) Vaacuterias propostas de orga-nizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede antecede-ram e orientaram o modelo consubstan-ciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede(SUS) Esse sistema buscou organizaruma rede assistencial que possibilitasseo acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildeese serviccedilos de sauacutede com um modelobaseado na regionalizaccedilatildeo e hierarqui-zaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo deatividades preventivas e no desenvolvi-mento de mecanismos de participaccedilatildeoda comunidade (24) O processo de mu-danccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990com atos normativos e administrativosque procuraram garantir a acessibili-dade da populaccedilatildeo aos serviccedilos desauacutede com repercus-satildeo nos indicado-res de sauacutede da populaccedilatildeo (25)
Nesse contexto justifica-se o desen-volvimento de estudos para identificaras implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorri-das a partir da implementaccedilatildeo do SUSpara a sauacutede da populaccedilatildeo brasileiraAo se ampliar o acesso aos serviccedilos desauacutede seria esperada uma reduccedilatildeonas causas de morte evitaacuteveis por
atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o pre-sente trabalho teve como objetivo ana-lisar a mortalidade por causas evitaacute-veis em municiacutepios brasileiros noperiacuteodo de 1983 a 2002 relacionando-acom o processo de reorganizaccedilatildeo dosistema de sauacutede brasileiro
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja uni-dade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foraminvestigados os oacutebitos por causas evi-taacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Afonte de dados para oacutebitos foi o Sis-tema de Informaccedilotildees sobre Mortali-dade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede Asestimativas populacionais foram obti-das junto ao Instituto Brasileiro deGeografia e Estatiacutestica (IBGE) Osdados foram processados pelo pro-grama Tabwin 32 com programaccedilatildeodos arquivos de conversatildeo e defini-ccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e cau-sas selecionadas (baseadas na NonaRevisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacionalde Doenccedilas CID-9 para os anos de1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a2002) Considerando-se que o uso deduas versotildees da CID poderia represen-tar um problema para a anaacutelise daevoluccedilatildeo da mortalidade por causas(8 26) a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveisbaseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitoso que garantiu que as mesmas patolo-gias fossem incluiacutedas na classificaccedilatildeode causas evitaacuteveis utilizada
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de quali-dade das informaccedilotildees de oacutebitos aindaexistentes no Brasil (27ndash29) foram defi-nidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeopara seleccedilatildeo dos municiacutepios deste es-tudo populaccedilatildeo maior do que 100 milhabitantes populaccedilatildeo urbana maior doque 90 desvio meacutedio da taxa geral demortalidade (DTGM) menor do que10 porcentagem de causas mal defi-nidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-seao fato de que municiacutepios maiores emais urbanizados dispotildeem de melho-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
res condiccedilotildees em termos da oferta deserviccedilos de sauacutede e melhor qualidadenas informaccedilotildees Quanto ao DTGMvalores menores do que 10 indicammaior estabilidade das taxas com con-trole de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesti-cas Aleacutem desses um dos indicadoresclaacutessicos da qualidade das infor-maccedilotildees sobre mortalidade eacute a pro-porccedilatildeo de oacutebitos atribuiacutedos a causasmal definidas que deve ser menor doque 10 (26)
A partir desses criteacuterios foram in-cluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros Agrande maioria encontra-se nas regiotildeesSudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios res-pectivamente o que representa cercade 92 dos 117 municiacutepios) com pou-cos municiacutepios localizados no Nor-
deste e Centro-Oeste (cinco e quatromuniciacutepios respectivamente) Ne-nhum municiacutepio da Regiatildeo Norte foiselecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis deoacutebito considerou-se a revisatildeo das clas-sificaccedilotildees de causas evitaacuteveis realizadapor Nolte e McKee (8) e as propostasde Simonato et al (30) e Tobias e Jack-son (31) Esta uacuteltima ampliou e qualifi-cou as classificaccedilotildees desenvolvidaspor Charlton et al (2) e Mackenbach etal (12) Foi construiacuteda uma tipologiaadaptada de causas evitaacuteveis com trecircsgrupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedopelas causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce incluindo causasde morte para as quais haacute evidecircnciasde que cuidados meacutedicos preventivospodem postergar ou impedir o avanccediloda doenccedila (neoplasmas de mamauacutetero pele dentre outras) ou a re-correcircncia dos eventos (acidente vascu-lar cerebral por exemplo) O segundogrupo foi composto por causas consi-deradas evitaacuteveis por melhoria no tra-tamento e na atenccedilatildeo meacutedica Nestegrupamento foram incluiacutedas porexemplo as infecccedilotildees intestinais cujamortalidade eacute altamente afetada portratamento com antibioacuteticos e vaci-naccedilatildeo Tambeacutem fazem parte destegrupo em virtude da sua evitabilidade
TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas Idade (anos) CID 9b CID 10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoceNeoplasma maligno do coacutelon e reto 0 a 74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0 a 74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0 a 74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 a 74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 a 44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0 a 74 240-246 E00-E07Diabetes melito 0 a 74 250 E10-E14Epilepsia 0 a 74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0 a 74 430-438 I60-I69Influenza 0 a 74 487 J10-J11Pneumonia 0 a 74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0 a 74 600 N40
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0 a 14 001-009 A00-A09Tuberculose 0 a 74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 0 a 74 032 037 045 A36 A35A80Coqueluche 0 a 14 033 A37Septicemia 0 a 74 38 A40-A41Sarampo 1 a 14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0 a 74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0 a 74 201 C81Leucemia 0 a 74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0 a 74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0 a 74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 1 a 14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99Uacutelcera peacuteptica 0 a 74 531-533 K25-K27Apendicite 0 a 74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0 a 74 550-553 K40-K46Colelitiacutease e colecistite 0 a 74 574-5751 K80-K81Nefrite e nefrose 0 a 74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27Mortalidade materna 0 a 74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0 a 74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0 a 74 E870-E876 E878-E879 Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0 a 74 410-414 I20-I25
a Seleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al (30) Tobias e Jackson (31) e Nolte e McKee (8)b Nona revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1983 a 1992)c Deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1993 a 2002)
por intervenccedilotildees meacutedicas e ciruacutergicasas doenccedilas hipertensivas a uacutelcera peacutep-tica a apendicite e a complicaccedilotildees dagravidez e do parto A mortalidade poressas causas estaacute relacionada com umacomplexa articulaccedilatildeo no interior do sis-tema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutes-tico acurado acesso a serviccedilos especia-lizados e adequada atenccedilatildeo meacutedica eciruacutergica (30) Assim no segundogrupo foram incluiacutedas causas para asquais as taxas de mortalidade podemser significativamente reduzidas portratamento meacutedico e ciruacutergico exis-tente mesmo quando o processo dadoenccedila esteja totalmente desenvolvidoO terceiro grupo correspondeu agravedoenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo conside-rada em separado devido ao seu pesorelativo na mortalidade geral Aleacutemdisso natildeo haacute consenso sobre qual eacute otipo de intervenccedilatildeo meacutedica que priori-tariamente tem impacto na ocorrecircnciadessa doenccedila (8)
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacute-veis procurou abarcar diferentes tiposde atenccedilatildeo agrave sauacutede Na escolha dascausas foram excluiacutedas aquelas para asquais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre forado controle direto do sistema de sauacutedeincluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeoprimaacuteria conforme proposto porCharlton et al (2) e por Mackenbach et al (12) Foram observados ainda osgrupos etaacuterios para os quais cada pato-logia pode ser classificada como poten-cialmente evitaacutevel A idade limite con-siderada para a maioria das causas foi74 anos (tabela 1) tendo em vista astendecircncias de aumento da esperanccedilade vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na pos-sibilidade de intervenccedilatildeo visando a re-duccedilatildeo das taxas de mortalidade acimadessa faixa etaacuteria (8)
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas ascausas perinatais por falta de dadosdisponiacuteveis sobre nascidos vivos paraanos anteriores a 1994 Sabe-se que oenfoque da evitabilidade eacute recomen-dado para esses oacutebitos dado que boaparte deles especialmente em paiacutesesem desenvolvimento poderia ser evi-tada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao receacutem-nascido (2032) No Brasil jaacute existe uma discussatildeosobre o tema no sentido de se elaboraruma classificaccedilatildeo que possa ser utili-
zada para esse grupo etaacuterio em espe-cial e para as demais idades (33)
Foram selecionadas as seguintes va-riaacuteveis socioeconocircmicas percentual depessoas com idade igual ou maior doque 25 anos e 12 anos ou mais de es-tudo percentual de pessoas com idadeigual ou maior do que 25 anos e menosde 4 anos de estudo razatildeo entre arenda meacutedia dos 10 mais ricos e ados 40 mais pobres (medida do graude desigualdade na distribuiccedilatildeo de in-diviacuteduos segundo a renda domiciliarper capita) iacutendice de Gini renda per ca-pita e esperanccedila de vida ao nascer Asvariaacuteveis socioeconocircmicas foram obti-das do Atlas do Desenvolvimento Hu-mano no Brasil com indicadores paraos anos de 1991 e 2000 disponiacuteveis pormuniciacutepio Esses anos correspondemaos dois uacuteltimos censos demograacuteficosbrasileiros (34)
Como foram utilizadas variaacuteveis so-cioeconocircmicas possivelmente correla-cionadas e para evitar problemas deestimaccedilatildeo do modelo foi aplicada ateacutecnica de anaacutelise fatorial para criaccedilatildeode novos indicadores socioeconocircm-icos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos das variaacuteveis foramgerados dois fatores que explicavam68 da variaccedilatildeo observada nas variaacute-veis originais O primeiro fator apre-sentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveisiacutendice de Gini e razatildeo entre a rendameacutedia dos 10 mais ricos e dos 40mais pobres e recebeu o nome de ldquode-sigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator eraaltamente correlacionado com as va-riaacuteveis percentual de pessoas comidade igual ou maior do que 25 anos e12 anos ou mais de estudo percentualde pessoas com idade igual ou maiordo que 25 anos e menos de 4 anos deestudo e renda per capita e foi denomi-nado ldquoniacutevel socioeconocircmicordquo (NSE) Aquestatildeo da raccedilaetnia natildeo foi intro-duzida no modelo de anaacutelise por pro-blemas de qualidade da informaccedilatildeodisponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores deconfusatildeo foram consideradas ainda asvariaacuteveis sexo faixa etaacuteria (divididaem 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo geograacuteficabrasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por cau-sas foi considerado o nuacutemero de oacutebi-tos por grupo de causas evitaacuteveis noperiacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculodas taxas de mortalidade padroni-zadas por idade foi utilizada comodistribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a popu-laccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa escolhabaseou-se na consideraccedilatildeo de que apopulaccedilatildeo brasileira nesse ano poderiarepresentar uma meacutedia razoaacutevel dasdistribuiccedilotildees etaacuterias proporcionaisexistentes no paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram rea-lizadas inicialmente atraveacutes do mo-delo de regressatildeo de Poisson Na apli-caccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-seigualdade entre a meacutedia e a variacircnciaEntretanto quando a variabilidade eacutemaior do que a meacutedia considera-seque haacute sobredispersatildeo ou seja a supo-siccedilatildeo baacutesica do modelo mdash de igual-dade entre a meacutedia e a variacircncia mdash natildeoeacute vaacutelida (35) Uma alternativa nessecaso eacute o modelo binomial negativoque considera a sobredispersatildeo comoresultado de uma heterogeneidadenatildeo observada O modelo binomial ne-gativo oferece como paracircmetro a razatildeode taxas de incidecircncia (incidence rateratio IRR) da mesma forma que o mo-delo de Poisson O IRR indica qual foia alteraccedilatildeo na incidecircncia (expressa em) associada ao acreacutescimo unitaacuterio navariaacutevel explicativa em anaacutelise comtodas as outras variaacuteveis do modelomantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveisexplicativas considerados foram ajus-tados o modelo de Poisson e o modelobinomial negativo e atraveacutes do testeda razatildeo de verossimilhanccedila verificou-se a significacircncia do paracircmetro indica-tivo de heterogeneidade natildeo obser-vada (α) Em todos os casos a hipoacutetesede nulidade do paracircmetro α foi rejei-tada Dessa forma a anaacutelise final foirealizada atraveacutes do modelo binomialnegativo que foi ajustado para identi-ficar mudanccedilas no niacutevel e na variaccedilatildeoda mortalidade evitaacutevel A variaacutevelresposta foi o nuacutemero de oacutebitos se-gundo as causas evitaacuteveis seleciona-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
das As variaacuteveis explicativas selecio-nadas foram periacuteodo (1983 a 1992 e1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da popu-laccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeobrasileira e condiccedilotildees socioeconocircmi-cas O criteacuterio de significacircncia adotadofoi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos refletea hipoacutetese de que a mortalidade porcausas evitaacuteveis pode ter sido afetadapelas mudanccedilas operadas no sistemade sauacutede em determinados momentosFoi considerada como marcador dessasmudanccedilas a introduccedilatildeo de normas queredefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilosde sauacutede (25) ou seja portarias do Mi-nisteacuterio da Sauacutede que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicaspara o processo de descentralizaccedilatildeo daspoliacuteticas de sauacutede A Norma Operacio-nal SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS0193) pode ser considerada como re-ferencial do processo de implantaccedilatildeodo SUS na medida em que procurousistematizar o processo de descentrali-zaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilosde sauacutede transferindo para os estadose municiacutepios as responsabilidades deoperacionalizaccedilatildeo do SUS antes con-centradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de0 a 74 anos de idade nos municiacutepiosselecionados Na populaccedilatildeo masculinaesses oacutebitos representaram 3251 dototal de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveisde 3 126 492 oacutebitos por todas as cau-sas) e na populaccedilatildeo feminina 4600(837 834 oacutebitos por causas evitaacuteveis de1 821 526 oacutebitos por todas as causas)(tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce responderam por4528 e 5584 do total de oacutebitos porcausas evitaacuteveis para homens e mu-lheres respectivamente Dentre essasas doenccedilas cerebrovasculares foram asmais frequumlentes em ambos os sexosAs causas evitaacuteveis por melhoria notratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foramresponsaacuteveis por cerca de um quartodos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mu-
lheres Nesse grupo de causas as doen-ccedilas hipertensivas foram as que tiverama maior participaccedilatildeo para ambos ossexos Jaacute a doenccedila isquecircmica do co-raccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dosoacutebitos masculinos e 1966 dos femi-ninos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas demortalidade entre os dois periacuteodos deanaacutelise observou-se que o risco foimaior para o periacuteodo de 1983 a 1992em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002para todos os grupos de causas evitaacute-veis O mesmo natildeo ocorreu com astaxas de morte por causas natildeo evitaacute-veis que se mantiveram praticamenteconstantes tanto para os homensquanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidadepode tambeacutem ser confirmada pela anaacute-lise da variaccedilatildeo percentual das taxaspadronizadas por idade para os gruposde causas evitaacuteveis nos dois periacuteodos(tabela 3) Os resultados indicaram quetanto para homens como para mulhe-res houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mor-talidade A variaccedilatildeo foi semelhantepara as causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo e mais evidente para as cau-sas evitaacuteveis por melhoria no trata-mento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores di-ferenccedilas entre homens e mulheres emtermos de niacuteveis de mortalidade foramobservadas para a doenccedila isquecircmica docoraccedilatildeo sendo que as taxas padroniza-das para as mulheres representarampraticamente a metade daquelas encon-tradas para os homens diferenccedila man-tida mesmo com o decliacutenio das taxas demortalidade por essa causa No tocanteagrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveisas taxas padronizadas apresentaramum pequeno aumento para os homens(variaccedilatildeo de 137) enquanto que paraas mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de531 No total das causas de morte oque se observou foi uma reduccedilatildeo nastaxas de mortalidade sendo essa re-duccedilatildeo um pouco maior para as mu-lheres (1611 contra 1048 para oshomens) Nota-se ainda que as taxaspadronizadas de mortalidade das mu-lheres representaram praticamente ametade das taxas dos homens para ascausas natildeo evitaacuteveis e para o total decausas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os re-sultados das anaacutelises de associaccedilatildeoentre a mortalidade para os grupos decausas evitaacuteveis e variaacuteveis explicati-vas selecionadas Para cada grupo decausas evitaacuteveis foi ajustado um mo-delo incluindo todas as variaacuteveis con-sideradas no estudo Atraveacutes dessemodelo foi possiacutevel identificar as va-riaacuteveis significativas nos diferentesgrupamentos de causas evitaacuteveis
A variaacutevel explicativa de maiorinteresse mdashperiacuteodo de anaacutelise (1983 a1992 e 1993 a 2002)mdash manteve-se sig-nificativa no modelo final (P lt 005)para os trecircs grupos de causas evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle dasituaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geo-graacutefica sexo e idade O risco de mortepor causas evitaacuteveis por diagnoacutestico etratamento precoce foi 3356 maiorno periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeoao periacuteodo de 1993 a 2002 Para osoacutebitos por causas evitaacuteveis por melho-ria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica orisco foi maior cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila is-quecircmica do coraccedilatildeo o risco foi maior2234 no primeiro periacuteodo (1983 a1992) comparativamente ao segundo(1993 a 2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou umaperformance de magnitude variadamas sempre no mesmo sentido o sexomasculino representou um risco maiorem relaccedilatildeo ao sexo feminino Os ho-mens tiveram um risco 1403 maiorpara as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento 3037maior para os oacutebitos por causas evitaacute-veis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maiorpara doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em re-laccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74anos) mostra um risco menor para asidades mais jovens (entre 0 e 14 anos e15 e 44 anos) Esse comportamento foiainda mais acentuado para os oacutebitospor doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeoregional (tomando a Regiatildeo Sul comoreferecircncia por ser uma das regiotildeescom melhores condiccedilotildees socioeconocirc-micas) apresentou tambeacutem situaccedilotildeesparticulares segundo o grupamento decausas evitaacuteveis analisado Essa variaacute-
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
vel soacute apresentou significacircncia esta-tiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo con-diccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)para os oacutebitos por doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo com todas as regiotildees apre-sentando risco menor em relaccedilatildeo agrave Re-giatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo ovalor do IRR encontrado para a RegiatildeoNordeste no caso das causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica mdash 4753 maior do que o riscode morte por esse grupo de causas naRegiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por cau-sas evitaacuteveis por diagnoacutestico e trata-mento precoce o risco foi 442 maiorpara o Sudeste quando comparadocom a Regiatildeo Sul
Dentre os dois fatores indicadoresde niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) oprimeiro foi significativo para os oacutebi-tos por causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica Dessa forma sendo NSE umavariaacutevel contiacutenua pode-se inferir quepara cada aumento neste fator houveuma reduccedilatildeo no risco de morte porcausas evitaacuteveis de aproximadamente8 para as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento e de 10para os oacutebitos por causas evitaacuteveis pormelhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacute-dica O fator D indicativo de desigual-dade social soacute natildeo apresentou efeito
significativo para os oacutebitos por causasevitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamentoEntretanto os limites do intervalo deconfianccedila de 95 apresentaram valo-res muito proacuteximos de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicamque houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis demortalidade por causas evitaacuteveis poratenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socio-econocircmico e de variaacuteveis demograacuteficasPara o grupamento de causas evitaacuteveis
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo o sexo Brasil 1983 a 2002
Homens Mulheres Total
Grupo de causas No a No a No a
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 460 200 4528 467 888 5584 928 088 5005Doenccedilas cerebrovasculares 232 262 2285 188 492 2250 420 754 2269Pneumonia 130 704 1286 83 655 998 214 359 1156Diabetes melito 66 545 655 78 142 933 144 687 780Neoplasma maligno da mama 166 002 61 855 738 62 021 334Neoplasma maligno do coacutelon e reto 20 923 206 22 721 271 43 644 235Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 000 24 297 290 24 297 131Epilepsia 5 517 054 2 956 035 8 473 046Neoplasma maligno da pele 2 245 022 1 086 013 3 331 018Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 000 2 548 030 2 548 014Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1 720 021 2 077 011Influenza 554 005 416 005 970 005Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 254 441 2504 205 215 2449 459 656 2479Doenccedilas hipertensivas 58 283 573 54 226 647 112 509 607Infecccedilotildees intestinais 35 311 347 27 432 327 62 743 338Tuberculose 38 113 375 13 395 160 51 508 278Septicemia 27 575 271 21 598 258 49 173 265Nefrite e nefrose 26 527 261 19 981 238 46 508 251Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 18 189 179 16 104 192 34 293 185Leucemia 15 304 151 12 896 154 28 200 152Uacutelcera peacuteptica 11 553 114 5 032 060 16 585 089Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 5 505 054 9 221 110 14 726 079Mortalidade materna 0 000 10 411 124 10 411 056Colelitiacutease e colecistite 2 837 028 3 962 047 6 799 037Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 3 273 032 2 719 032 5 992 032Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica
e atenccedilatildeo meacutedica 2 165 021 1 980 024 4 145 022Doenccedila de Hodgkin 2 449 024 1 532 018 3 981 021Heacuternia abdominal 1 766 017 1 785 021 3 551 019Apendicite 1 808 018 1 187 014 2 995 016Sarampo 957 009 852 010 1 809 010Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 1 156 011 646 008 1 802 010Neoplasma maligno do testiacuteculo 1 467 014 0 000 1 467 008Coqueluche 203 002 256 003 459 002
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301 690 2968 164 731 1966 466 421 2516Total de causas evitaacuteveis 1 016 331 10000 837 834 10000 1 854 165 10000Total de causas (inclusive evitaacuteveis) 3 126 492 ndash 1 821 526 ndash 4 948 018 ndash
Fonte Ministeacuterio da SauacutedeDATASUSSistema de Informaccedilotildees sobre Mortalidadea Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
por diagnoacutestico e tratamento precoce omaior risco no primeiro periacuteodo eacute indi-cativo de que na praacutetica a reorgani-zaccedilatildeo do sistema de sauacutede procurandopriorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter re-percutido sobre a incidecircncia de doenccedilasdiagnosticadas e tratadas precocementee em uacuteltima instacircncia sobre a mortali-dade por essas causas conforme suge-rido por outros estudos (3 36)
Cabe ressaltar que o processo de re-organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede noBrasil natildeo se iniciou em 1988 com a
criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidadeo resultado de um longo processo po-liacutetico para implementaccedilatildeo de pro-postas de conformaccedilatildeo de um modelopuacuteblico de atenccedilatildeo agrave sauacutede Em vir-tude da natureza complexidade eabrangecircncia das mudanccedilas institucio-nais poliacuteticas e operacionais em de-senvolvimento o SUS estaacute ainda su-jeito a aprimoramentos Todavia emque pese toda essa complexidade asmudanccedilas foram mais evidenciadasem diferentes instacircncias de estrutu-
raccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio dadeacutecada de 1990 (24 25 37) Assim eacutepossiacutevel pelo menos em parte credi-tar a essas mudanccedilas o processo dedescenso da mortalidade por causasevitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
A anaacutelise dos dados aqui apresenta-dos demonstrou ainda que no Brasilser do sexo masculino representou umrisco maior para qualquer um dos gru-pos de causas evitaacuteveis analisadossendo que no caso da doenccedila isquecirc-mica do coraccedilatildeo esse diferencial al-
TABELA 3 Distribuiccedilatildeo das taxas de mortalidade padronizadas por idade segundo o grupo de causas evitaacuteveis e o sexo Brasil 1983 a1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983 a 1993 a Razatildeo 1983 a 1993 a Razatildeo1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo 1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo
Grupos de causas (a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 ndash2466 9613 7593 127 ndash2101
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 ndash3129 4809 3316 145 ndash3105
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 ndash2149 3273 2602 126 ndash2050Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 ndash531Total de causas 67719 60625 112 ndash1048 37576 31523 119 ndash1611
a Taxa de mortalidade por 100 000 habitantes idade entre 0 e 74 anos
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis Brasil
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico Causas evitaacuteveis por melhoriae tratamento precoce no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Variaacuteveis IRRa (IC95) IRRa (IC95) IRRa (IC95)
Periacuteodo de anaacutelise1983 a 1992 1336b (1296 a 1377) 1272b (1234 a 1311) 1223b (1185 a 1277)1993 a 2002 1 1 1
SexoMasculino 1140b (1106 a 1176) 1304b (1265 a 1344) 2165b (2086 a 2247)Feminino 1 1 1
Idade0 a 14 anos 0027b (0026 a 0029) 0140b (0133 a 0147) 5E-05b (4E-05 a 6E-05)15 a 44 anos 0030b (0029 a 0031) 0063b (0061 a 0066) 0016b (0015 a 0017)45 a 64 anos 0272b (0265 a 0279) 0317b (0306 a 0328) 0261b (0251 a 0271)65 a 74 anos 1 1 1
RegiotildeesNordeste 1026 (0931 a 1130) 1475b (1270 a 1715) 0695b (0613 a 0788)Sudeste 1044b (1008 a 1081) 1183b (1143 a 1222) 0898b (0863 a 0934)Centro-Oeste 0903b (0837 a 0974) 1057 (0988 a 1131) 0730b (0648 a 0822)Sul 1 1 1
Niacutevel socioeconocircmicoc 0918b (0904 a 0932) 0901b (0888 a 0914) ndash ndashDesigualdaded ndash ndash 1039b (1019 a 1059) 0970e (0945 a 0995)
a IRR = razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio)b Significativo a 001 (P lt 001) c Variaacuteveis percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e menos de 4 anos de es-
tudo e renda per capita d Variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobrese Significativo a 005 (P lt 005)
canccedilou 11651 Em relaccedilatildeo agrave idadeobserva-se um risco menor para as po-pulaccedilotildees mais jovens para todos os gru-pos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agravesauacutede conforme esperado A locali-zaccedilatildeo geograacutefica tambeacutem foi significa-tiva com menor risco para a RegiatildeoSul uma das mais desenvolvidas doPaiacutes para as causas evitaacuteveis por diag-noacutestico e tratamento e para as causasevitaacuteveis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste ondeos riscos foram menores do que na Re-giatildeo Sul (considerada como regiatildeo dereferecircncia) foi exceccedilatildeo entretantoUma explicaccedilatildeo pode ser o fato de queum dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacute-lia) apresentava melhores indicadoressociais e de sauacutede os quais se distin-guiam da meacutedia regional A situaccedilatildeosocioeconocircmica expressa nos dois indi-cadores construiacutedos atraveacutes de anaacutelisefatorial mostrou uma menor influecircnciano comportamento da mortalidade evi-taacutevel possivelmente porque a proacutepriaseleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear emcriteacuterio de qualidade da informaccedilatildeo se-lecionou municiacutepios com condiccedilotildees so-cioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacute-vel inferir que a formulaccedilatildeo de tipolo-gias de causas de morte evitaacuteveis podecontribuir para a identificaccedilatildeo de fato-res que afetam a mortalidade Para a re-alidade brasileira em que haacute aindamarcantes diferenciais regionais e so-ciais expressos tambeacutem nos niacuteveis demortalidade esse tipo de abordagempermite analisar a mortalidade por cau-sas evitaacuteveis como indicador da quali-dade da assistecircncia de sauacutede Apesarde sua relevacircncia ainda satildeo poucos osestudos desenvolvidos no Brasil queutilizam esse indicador mais explo-rado em estudos da mortalidade infan-til e perinatal (16ndash18) Mesmo em ou-tros paiacuteses da Ameacuterica Latina tambeacutemsatildeo poucos os estudos nessa linha aabordagem da mortalidade evitaacuteveltem sido mais direcionada para outrasclassificaccedilotildees que estabelecem uma ca-tegorizaccedilatildeo das causas de morte se-gundo o grau de evitabilidade conside-rando tambeacutem causas passiacuteveis deserem evitadas atraveacutes de accedilotildees desauacutede puacuteblica e melhorias nas con-diccedilotildees de vida da populaccedilatildeo (38ndash40)
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelisesde mortalidade publicadas indicam umpadratildeo consistente de decliacutenio na mor-talidade evitaacutevel que se caracteriza poruma velocidade de queda mais acen-tuada do que a da mortalidade por ou-tras causas (3 8 41) Devido a essas mu-danccedilas existe uma tendecircncia de fortereduccedilatildeo da mortalidade proporcionalpor causas evitaacuteveis Os estudos su-gerem que pelo menos em parte o de-cliacutenio da mortalidade por causas evitaacute-veis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agravesauacutede (4 12ndash14 42ndash44) A qualidade daatenccedilatildeo estaacute relacionada a diferenteselementos relativos agrave estrutura organi-zacional do sistema de sauacutede agrave oferta eao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos re-sultados em termos do impacto na con-diccedilatildeo individual e coletiva de sauacutede(36) A relaccedilatildeo entre esses diferentescomponentes representa um importanterecurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees daqualidade da assistecircncia para mais aleacutemdas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildeesda mortalidade evitaacutevel Entretanto aanaacutelise da mortalidade por causas evitaacute-veis pode ser uacutetil para o planejamentode sauacutede considerando que oferece umindicador sensiacutevel para acompanhar osefeitos de poliacuteticas de sauacutede que preco-nizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramentoda atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave popu-laccedilatildeo (45) Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais elocais sejam capazes de identificar quaissatildeo as accedilotildees que devem ser priorizadasno sentido de aumentar a capacidaderesolutiva das intervenccedilotildees de sauacutedepara a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as dife-renccedilas de mortalidade podem pelomenos parcialmente ser explicadaspela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a in-cidecircncia pode ser alterada por inter-venccedilatildeo meacutedica variaccedilotildees na incidecircnciaindicam possiacuteveis variaccedilotildees na quali-dade do cuidado meacutedico (5) Poreacutem sepor um lado as diferenccedilas de tendecircnciana incidecircncia de causas evitaacuteveisdevem-se a diferenccedilas na efetividadede certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo etratamento) podem tambeacutem ser es-pontacircneas e devidas a outros fatoresque natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como porexemplo a raacutepida difusatildeo de estilos devida alternativos e mais saudaacuteveis (14)
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessasquestotildees eacute a necessidade de tornar maiscomplexa a capacidade para avaliar sis-temas de sauacutede valendo-se de dadosagregados de mortalidade Essa exigecircn-cia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo damortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo daextensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que seobserva uma tendecircncia de decliacutenio nastaxas de mortalidade por causas evitaacute-veis Nesse caso os estudos ecoloacutegicossatildeo indicados pois permitem analisar oimpacto de variaacuteveis de contexto quenatildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel in-dividual Da perspectiva da sauacutede puacute-blica a abordagem ecoloacutegica pode serde grande interesse considerando-se anecessidade de avaliar os efeitos daspoliacuteticas de sauacutede (46)
Por outro lado deve-se considerarainda que os estudos de mortalidadepor causas evitaacuteveis podem apresentardiferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias emrazatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas es-tudadas Uma tipologia de causas evitaacute-veis eacute sempre determinada pelos propoacute-sitos da anaacutelise Deve ficar claro queessa escolha vai influenciar os resulta-dos encontrados (9) Portanto no es-tudo realizado eacute importante considerarque na seleccedilatildeo de causas de morteforam identificados aqueles grupos decausas que podem ser consideradoscomo mais suscetiacuteveis a diferentes tiposde atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o in-teresse em analisar o impacto das mu-danccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo eoferta de serviccedilos de sauacutede no BrasilDeve-se ter claro que essa seleccedilatildeo natildeoesgota todas as causas de morte que po-deriam tambeacutem ser consideradas comoevitaacuteveis bem como contempla causasque sofrem a influecircncia de outras inter-venccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises demortalidade por causas no Brasil jaacute evi-denciada em outros estudos (29) re-fere-se ao sub-registro de oacutebitos queainda persiste como um problema im-portante em um grande nuacutemero demuniciacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepiosdeste estudo os indicadores de quali-dade da informaccedilatildeo (menos de 10 decausas mal definidas por exemplo)foram aplicados desde o periacuteodo do es-tudo (1983 a 1985) quando os sistemasde informaccedilatildeo provavelmente apresen-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
tavam maior grau de sub-registro Emanos recentes muitos esforccedilos tecircm sidodesenvolvidos no sentido de produzirestatiacutesticas oficiais de boa qualidadereduzindo o sub-registro de oacutebitos eaprimorando a classificaccedilatildeo de causasbaacutesicas nas declaraccedilotildees de oacutebitos (47)Esse eacute um aspecto a ser consideradopois informaccedilotildees de boa qualidade mi-nimizam os vieses que podem ser intro-duzidos na anaacutelise pela variabilidadede coacutedigos de causas devido a mu-danccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8)e tambeacutem por problemas no registro decausas para populaccedilotildees mais velhassujeitas a apresentar em maior graucausas muacuteltiplas de morte (26)
A partir dos criteacuterios adotados fo-ram selecionados somente 117 municiacute-pios brasileiros Desses a grande maio-ria estaacute localizada no Sudeste e Sul Porum lado esse eacute um desafio para as anaacute-lises de mortalidade uma vez que ouniverso de estudo muitas vezes natildeopermite captar as especificidades regio-nais existentes e por si soacute jaacute remete aproblemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede Mas poroutro lado os municiacutepios selecionadosdetecircm um terccedilo da populaccedilatildeo brasi-
leiramdashcerca de 33 do total segundo o censo demograacutefico de 2000 Aomesmo tempo satildeo aqueles onde a reor-ganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede maisavanccedilou pois cerca de 70 deles jaacute seencontravam em junho de 2005 em umestaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos desauacutede era de responsabilidade do mu-niciacutepio que recebia o total de recursosfederais programados para o custeio daassistecircncia em seu territoacuterio (48)
Assim pressupondo que conformeargumenta Chackiel (49) nenhuma in-formaccedilatildeo sobre mortalidade eacute total-mente despreziacutevel desde que se co-nheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba oque se pode esperar dela a anaacutelise damortalidade por causas evitaacuteveis podeser relevante na discussatildeo sobre a apli-cabilidade desse indicador para ava-liar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedicaprestada Os resultados deste estudosugerem que o decliacutenio da mortali-dade por causas evitaacuteveis no Brasilentre 1983 e 2002 pode ser creditadoem parte agraves mudanccedilas na oferta e noacesso a serviccedilos de sauacutede Entretantoo peso relativamente expressivo dascausas evitaacuteveis no total de oacutebitos e os
niacuteveis das taxas de mortalidade poressas causas no Brasil podem ser umindicativo de que o sistema de sauacutedeainda natildeo eacute suficientemente capaz deenfrentar essa questatildeo em consonacircn-cia com os resultados do estudo reali-zado na Inglaterra nos anos 1970 (2)
Cabe ressaltar ainda a persistecircnciade aspectos natildeo esclarecidos relacio-nados possivelmente com diferenciaisregionais e socioeconocircmicos na morta-lidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidadeno acesso aos serviccedilos de sauacutede deveser entatildeo abordada tendo em vistaque pode ser um dos fatores explicati-vos para as variaccedilotildees existentes namortalidade por causas evitaacuteveis entreas regiotildees e os grupos sociais Estudosnessa direccedilatildeo podem revelar novosparacircmetros para avaliar a importacircnciada atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mor-talidade evitaacutevel no Brasil
Agradecimento O presente estudofoi parcialmente financiado pela Fun-daccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Es-tado de Minas Gerais (processo ndeg CDS162498)
1 Rutstein DD Berenberg W Chalmers TCChild CG 3rd Fishman AP Perrin EB Measu-ring the quality of medical care A clinicalmethod N Engl J Med 1976294(11)582ndash8
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Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that areavoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health caresystem between 1983 and 2002Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities ofBrazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three(1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with im-provements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart diseaseTo evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the healthcare system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the opera-tional guideline that served as the reference for the organization of the Unified HealthSystem (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlledfor sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years olddied from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysisshowed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality washigher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respectto ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomiclevel reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortalityfrom the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to thechanges in the availability of and access to health services brought about by the reorga-nization of the Brazilian health care system
Health care reform health services research mortality cause of death risk factorsBrazil
ABSTRACT
The relationship betweendeaths that are avoidable withadequate health care and theimplementation of the Unified
Health System in Brazil
Key words
108
ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO
109
- arqadoc
-
- DAISY MARIA XAVIER DE ABREU
-
- Orientadora Profa Elisabeth Barboza Franccedila
- Belo Horizonte MG
- 2007
-
- UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
- FACULDADE DE MEDICINA
- PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
-
- BANCA EXAMINADORA
- SUMAacuteRIO
-
- 1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
-
- arqbdoc
- arqcdoc
-
- RESUMO
- Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina
-
- ABSTRACT
- INTRODUCcedilAtildeO
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
-
- AGRADECIMENTOS
-
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
- arqddoc
- arqedoc
-
- RESUMO(
- Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002
- Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitos
- Definiccedilatildeo da amostra
-
- Variaacuteveis selecionadas
-
- Anaacutelise dos dados
-
- arqfdoc
-
- RECIBO
- RECIBO
-
- VALOR DA REMUNERACcedilAtildeO R$ 37566
-
- IDENTIFICACcedilAtildeO DO PRESTADOR DE SERVICcedilO
- Nome Daisy Maria Xavier de Abreu
- Profissatildeo Socioacuteloga Mestre em DemografiaDoutoranda em Sauacutede Puacuteblica
- Endereccedilo Rua dos Timbiras 261 apto 1502
- CEP 30140-060
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-705420
- CPF 27477746604
- Passaporte (ser for estrangeiro)
- TESTEMUNHAS
- Nome Juacutenia Barbosa Reis
- Endereccedilo Rua Caraccedila 1054 - Serra
- CEP 30220-260
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- CPF 067233041-16
- Identidade MG 12086826
- Assinatura
- Nome Deise Campos Cardoso Afonso
- Endereccedilo Rua Sabino Barroso 83 apto 202
- CEP 30310-200
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-563709
- CPF 311063316-72
- Assinatura
- ASSINATURAS
- Atesto que os serviccedilos constantes do por ser verdade firmo recibo
-
- arqgdoc
-
- INTRODUCcedilAtildeO
-
- AGRADECIMENTOS
-
- arqhdoc
- arqidoc
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-
- arqjdoc
- arqkpdf
- arqldoc
- ADPA9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPBDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
- O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
-
- Objetivo Geral
-
- ADPC9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPDDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-
Dedico este trabalho aos meus pais Nelson (in memoriam) e Gracinda
ao meu filho Andreacute e agrave Antocircnio com todo o meu amor
AGRADECIMENTOS
Este trabalho deve muito a vaacuterias pessoas e instituiccedilotildees dentre as quais eu gostaria de
agradecer especialmente
Agrave Profa Elisabeth Barboza Franccedila minha orientadora com quem eu tenho tido a grata
oportunidade de compartilhar ideacuteias projetos duacutevidas e esperanccedilas e que foi a pessoa que
acreditou desde o primeiro momento na minha capacidade de trabalho me impulsionando
para realizar o doutorado Sua disponibilidade e forma exigente criacutetica e criativa de discutir
as ideacuteias apresentadas creio que deram norte a este trabalho facilitando o alcance de seus
objetivos Sou muito grata por sua generosidade e sua amizade principalmente Pela alegria
de trabalharmos juntas toda a minha amizade respeito e admiraccedilatildeo
Agrave Profa Cibele Comini Ceacutesar minha co-orientadora por seu apoio e colaboraccedilatildeo para que o
estudo aprimorasse em seus componentes metodoloacutegicos e analiacuteticos Poder contar com sua
participaccedilatildeo superou em muito os aspectos formais da tarefa de orientar Por ser uma
interlocutora amiga paciente e disposta a oferecer estiacutemulos registro aqui todo o meu
reconhecimento e gratidatildeo
Aos profs Mark Drew Guimaratildees e Henrique Guerra que me ofereceram durante o exame de
qualificaccedilatildeo sugestotildees e criacuteticas fundamentais para avanccedilar na conduccedilatildeo do estudo
Aos professores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG que pela sua
capacidade e conhecimento me proporcionaram durante o doutorado uma base
qualitativamente rica para desenvolver meus estudos
Ao Nuacutecleo de Estudos em Sauacutede Coletiva ndash NESCONUFMG que atraveacutes de sua
coordenaccedilatildeo e colegas apoiou-me no sentido de ingressar e concluir minha formaccedilatildeo em
Epidemiologia Agradeccedilo especialmente agrave Profa Soraya Almeida Belisaacuterio pelo estiacutemulo
amizade e confianccedila e minhas colegas e amigas Maacutercia Maria Pereira Leite Ribeiro e Suzana
Maria Moraes Miranda pelo carinho e solidariedade
Agrave UFMG por me permitir estar agrave disposiccedilatildeo do doutorado o que foi fundamental para a
conclusatildeo dos creacuteditos e para a elaboraccedilatildeo da tese
Agrave CAPES por me conceder uma bolsa de estaacutegio de doutorado no exterior por quatro meses
que possibilitou desenvolver estudos com grupo de pesquisa da School of Population Health
da University of Queensland (Austraacutelia) A experiecircncia no exterior foi altamente proveitosa e
expresso meus agradecimentos ao Prof Alan Lopez por seu interesse ao Dr Chalapati Rao
por seu estiacutemulo e agrave Sra Patriacutecia Sharkey por seu cuidadoso apoio para tornar a minha estadia
em Brisbane muito mais agradaacutevel
Aos meus colegas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica que compartilharam
comigo ansiedades anguacutestias alegrias e conquistas especialmente Deise Campos Cardoso
Afonso Eliane de Freitas Drumond Lenice Harumi Ishitani Luana Giatti Gonccedilalves Maria
das Graccedilas Braga Ceccato e Roberto Ladeira Marini
Aos meus amigos (todos todos) que merecem o meu profundo agradecimento por seu
carinho paciecircncia e solidariedade em todos os momentos Agrave minha amiga Susete Franccedila um
registro especial por sempre me acolher com seu afeto e incentivo
Agrave Nina Rosa Artuzo Sanchez por me oferecer ajuda psicoloacutegica fundamental nessa fase de
vida tatildeo sujeita a oscilaccedilotildees emocionais
Agrave Rosimar Gonccedilalves de Souza agradeccedilo a dedicaccedilatildeo e interesse com que acompanha
minhas conquistas e atribulaccedilotildees e por me dar a alegria de curtir minha ldquoco-netardquo Isabella
Agrave minha famiacutelia minha sogra Maria da Conceiccedilatildeo cunhados e cunhadas sobrinhos e
sobrinhas tias ndash Antonieta em especial minha prima Nadma meus compadres e comadres e
meus queridos afilhados Bernardo Carolina Alice e Artur manifesto meu reconhecimento
por sua compreensatildeo e apoio
Ao meu filho Andreacute por quem eu procuro ser sempre uma pessoa melhor eu agradeccedilo com
todo o meu amor e carinho seu afeto e confianccedila
Ao meu querido companheiro Antocircnio que tem me presenteado com sua ternura estiacutemulo e
apoio incondicional e por tornar as coisas mais suaves e agradaacuteveis todo o meu amor e amor
Agrave minha matildee Gracinda pelo cuidado carinho amor por ser como eacute e por ter tido toda a
paciecircncia do mundo com uma filha muitas vezes ausente em uma fase na qual deveria estar
muito mais presente Minha matildee docemente saacutebia eu agradeccedilo por existir
Por fim gostaria de agradecer a quem utilizar essa tese de alguma forma pois eacute isso que move
um trabalho de pesquisa e o faz valer a pena
Resumo Objetivos Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Conforme apresentaccedilatildeo do trabalho em artigos cientiacuteficos os objetivos especiacuteficos foram realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1) analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo 2) identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3) Metodologia Para a revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis foram pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS No estudo sobre mortalidade evitaacutevel no Brasil foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios utilizando como fonte de dados o Sistema de Informaccedilatildeo de Mortalidade (SIM) do Departamento de Informaacutetica do SUS do Ministeacuterio da Sauacutede As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados Os estudos latino-americanos revisados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto infantil na Ameacuterica Latina Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis de confusatildeo selecionadas Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Este tipo de abordagem pode contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral
Abstract Objective To analyze the variations and differentials in avoidable mortality in Brazil This paper is presented as a series of scientific articles according to the specific objectives review of literature on avoidable mortality in Latin America (Article 1) analysis of the relationship between the occurrence of deaths avoidable through adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 (Article 2) identification of sex differentials in mortality rates by avoidable causes during the period 1983 to 2005 (Article 3) Methods The review focuses on literature published in peer-reviewed journals on Latin American empirical studies on avoidable mortality The main sources were MEDLINE - PubMed and LILACS In the study on avoidable mortality in Brazil deaths arising from avoidable causes were analyzed in 117 municipalities using the Mortality Information System (SIM) of Ministry of Health as a source The causes of avoidable death through adequate health care were divided into three groups (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease Mortality rates had been standardized by age using the Brazilian population of 1991 as age distribution standard A negative binomial regression model that controlled sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis The magnitude of the incidence of different groups of avoidable causes of death on life expectancy for men and women was evaluated by means of competitive risks Results The review of Latin American studies was enough to justify the importance of the analysis of trends and variations of avoidable mortality in this region The results indicated that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod after control of social economic and demographic variables Men presented a higher risk for all the three groups of avoidable causes according to the multivariate analysis Conclusions The results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality between 1983 and 2002 was partially due to changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system since the 1990s The analysis of the sex differentials of avoidable mortality represents a useful tool for monitoring the health situation for both sexes The avoidable mortality approach can help in the analysis of organization quality of and access to health services in Latin American countries Furthermore the analysis of causes of death avoidable through adequate health care can contribute to identify and propose actions for health that would have to be prioritized aimed at improving life conditions
SUMAacuteRIO
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
2 OBJETIVOS 19
3ARTIGO 120
31 INTRODUCcedilAtildeO 23
32 MATERIAIS E MEacuteTODOS 24
33 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 25
34 COMENTAacuteRIOS FINAIS 31
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 32
4 ARTIGO 2 44 41 INTRODUCcedilAtildeO 47
42 MATERIAIS E MEacuteTODOS 49
43 RESULTADOS 53
44 DISCUSSAtildeO 56
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 61
5 ARTIGO 3 69 51 INTRODUCcedilAtildeO 72
52 MATERIAIS E MEacuteTODOS 73
53 RESULTADOS 76
54 DISCUSSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 81
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 91
APEcircNDICE APEcircNDICE A ndash ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA
PANAMERICANA DE SALUD PUBLICA) 97
ANEXO ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO 108
12
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
13
CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
Para o senso comum parece claro que cuidados meacutedicos representam um importante recurso
para se ter uma boa qualidade de sauacutede Entretanto no meio cientiacutefico esta nem sempre foi
uma questatildeo consensual e tem suscitado duacutevidas Desde a discussatildeo provocada por Illich1 e
Mckeown2 sobre a reduzida contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo meacutedica ou ateacute mesmo sua maleacutefica
influecircncia na sauacutede da populaccedilatildeo o debate sobre o tema acarretou uma significativa produccedilatildeo
de investigaccedilotildees cientiacuteficas Foram realizados vaacuterios estudos a partir dos anos 80
principalmente nos paiacuteses desenvolvidos procurando demonstrar que a atenccedilatildeo meacutedica tem
impacto nos niacuteveis de sauacutede embora jaacute se reconheccedila que os argumentos de Mckeown por
exemplo satildeo pertinentes para o periacuteodo no qual foi avaliada a contribuiccedilatildeo de cuidados
meacutedicos curativos no decliacutenio da mortalidade ndash 1848-195434
Em virtude da expansatildeo do alcance e escopo dos serviccedilos de sauacutede nas uacuteltimas deacutecadas
cresceu o interesse em avaliar seu desempenho e identificar aacutereas que necessitariam de
melhoria Embora esforccedilos tenham sido empreendidos para desenvolver teacutecnicas para avaliar
estruturas e processos do cuidado a partir de modelos de avaliaccedilatildeo da qualidade de serviccedilos
de sauacutede5 meacutetodos para avaliar os resultados da sauacutede atribuiacutevel ao cuidado recebido se
mostraram mais imprecisos Persiste a necessidade de se investigar como os avanccedilos obtidos
nas praacuteticas meacutedicas podem resultar em melhoria da sauacutede para indiviacuteduos e populaccedilotildees bem
como compreender os fatores que explicam as variaccedilotildees geograacuteficas e sociais e identificar
estrateacutegias para reduzir a qualidade natildeo adequada do cuidado meacutedico6
1 Illich I A expropriaccedilatildeo da sauacutede nemesis da medicina 2ed Rio de Janeiro Nova Fronteira 1975 196p 2 Mckeown T The role of medicine dream mirage or nimesis London Nuffield Provincial Hospitals Trust 1976 180p 3 Mackenbach JP The contribution of medical care to mortality decline Mckeown revisited J Clin Epidemiol 1996 49(11) 1207-1213 4 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 5 Donabedian A Evaluating the quality of medical care Milbank Memorial Fund Quarterly 1966 44 166-203 6 Page A Tobias M Glover J Wright C Hetzel D Fisher E Australian and New Zealand Atlas of Avoidable Mortality Adelaide PHIDU University of Adelaide 2006 Disponiacutevel em [httpwwwpublichealthgovaupublicationsaustralian-and-new-zealand-atlas-of-avoidable-mortalityhtml] Acessado em 06092007
14
Uma forma de mensurar a qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede se baseia na ocorrecircncia de casos de
doenccedilas incapacidades desnecessaacuterias e mortes prematuras O meacutetodo eacute fundamentado na
premissa de que a eficaacutecia da atenccedilatildeo agrave sauacutede pode ser avaliada pela mortalidade ou
morbidade devida a certas condiccedilotildees que satildeo total ou substancialmente evitaacuteveis por
intervenccedilotildees meacutedicas adequadas e oportunas Essa proposta foi desenvolvida por Rutstein e
colaboradores65 do American Working Group on Preventable and Manageable Diseases
(1976) que identificaram grupamentos de patologias relacionadas agrave qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede criando o conceito de evento sentinela
A partir de entatildeo as anaacutelises publicadas sobre as mudanccedilas nos niacuteveis e padrotildees de
mortalidade por causas sugerem um padratildeo consistente de decliacutenio na mortalidade por causas
evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos que geralmente tem sido mais raacutepido do que a reduccedilatildeo da
mortalidade por outras causas7 Os achados indicam que o decliacutenio da mortalidade evitaacutevel
acelerou nas deacutecadas de 70 e 80 comparado com periacuteodos anteriores8 Essa tendecircncia foi
observada principalmente entre os paiacuteses industrializados ocidentais9 Mas queda similar
tambeacutem foi verificada em paiacuteses em desenvolvimento e paiacuteses da Europa central e oriental
embora apresentando taxas de descenso menores10 11
A mortalidade evitaacutevel apresenta-se entatildeo como um indicador de deficiecircncias potenciais na
atenccedilatildeo agrave sauacutede e altas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis podem ser consideradas
como um alerta de que satildeo necessaacuterios estudos mais aprofundados sobre a qualidade da
6 Rutstein DD Berenberg W Chalmers TC Child CG Fishman AP Perrin EB Measuring the quality of medical care A clinical method New England Journal of Medicine 1976 294(11) 582-588 7 Mackenbach JP Bouvier-Colle MH Jougla E ldquoAvoidablerdquo mortality and health services a review of aggregate data studies Journal of Epidemiology and Community Health 1990 44 106-111 8 Mackenbach JP Looman CW Kunst AE Habbema JD van der Maas PJ Post-1950 mortality trends and medical care gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical intervention in The Netherlands Social Science and Medicine 1988 27 889-894 9 Charlton JRH Velez R Some International Comparisons of Mortality Amenable to Medical Intervention British Medical Journal v 292 295-301 1986 10 Niti M Ng TP Temporal Trends and Ethnic Variantions in Amenable Mortality in Singapore 1965-1994 the Impact of Health Care in Transition International Journal of Epidemiology v 30 966-973 2001 11 Nolte E Scholz R Shkolnikov V McKee M The contribution of medical care to changing life expectancy in Germany and Poland Social Science and Medicine 2002 55 1905-1921
15
atenccedilatildeo agrave sauacutede Se o progresso tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial forem
direcionados para a prevenccedilatildeo e tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento destas
doenccedilas pode natildeo ocorrer ou ser interrompido nos estaacutegios menos avanccedilados o que reduz as
taxas de morbidade e de mortalidade Qualquer situaccedilatildeo diferente desta pode indicar
problemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
A mortalidade evitaacutevel tambeacutem pode ser entendida como uma proxy da desigualdade no
acesso agrave sauacutede Uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da incidecircncia eou prevalecircncia de determinadas
doenccedilas ou uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da mortalidade em excesso ou prematura por causas
passiacuteveis de intervenccedilatildeo meacutedica podem ser indicativas de atenuaccedilatildeo das barreiras no acesso
aos serviccedilos de sauacutede Desta forma reformas de sistemas de sauacutede com o propoacutesito de
universalizar a cobertura dos serviccedilos de sauacutede podem contribuir para a melhoria da situaccedilatildeo
de sauacutede das populaccedilotildees com reflexos sobre os niacuteveis de mortalidade12
Ao analisar variaccedilotildees e diferenciais da mortalidade eacute preciso considerar que a realidade de
sauacutede de uma populaccedilatildeo eacute multifacetada refletindo uma intricada relaccedilatildeo de fatores soacutecio-
econocircmicos e poliacuteticos e fatores mais proximais como adoccedilatildeo de estilos de vida relacionados
a determinantes de sauacutede As tendecircncias recentes de transiccedilatildeo demograacutefica no Brasil com a
reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o aumento da expectativa de vida indicam uma mudanccedila
no perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Ressalta-se ainda que os padrotildees de morbi-
mortalidade vigentes exigem respostas do setor sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo No
caso brasileiro haacute evidecircncias que mudanccedilas na atenccedilatildeo agrave sauacutede associadas com a transiccedilatildeo
soacutecio-econocircmica experimentada nas uacuteltimas deacutecadas contribuiacuteram para a melhoria dos
indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo13
A reorganizaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil constitui-se em uma das
experiecircncias de poliacutetica puacuteblica mais desafiantes implementadas em um paiacutes em
12 Hisnarick JJ Coddington DA Measuring human betterment through avoidable mortality a case for universal healt care in the USA Health Policy 1995 349-19 13 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2006 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede no Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006
16
desenvolvimento No Brasil ao final dos anos 80 a poliacutetica nacional de atenccedilatildeo agrave sauacutede era
marcada pela ineficiecircncia da gestatildeo puacuteblica e pela baixa efetividade das accedilotildees no atendimento
das necessidades da populaccedilatildeo Atraveacutes de um amplo movimento de reforma sanitaacuteria foi
materializada uma tendecircncia de reconhecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede como um direito social
processo que se inicia no iniacutecio da deacutecada de 8014 A Constituiccedilatildeo de 1988 explicitou este
reconhecimento ao buscar assegurar o acesso universal agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e prevenccedilatildeo da sauacutede sem discriminaccedilatildeo de nenhum segmento da populaccedilatildeo em
virtude de diferenciais sociais resultante da heterogecircnea estrutura social brasileira Assim
entendia-se que a implantaccedilatildeo de um Sistema Uacutenico de Sauacutede o SUS se justificava pela
necessidade de melhorar a oferta de serviccedilos os indicadores de sauacutede e as condiccedilotildees de
acesso contribuindo para elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo brasileira15
Para enfrentar o desafio proposto o SUS se aparelhou de uma rede comandada pelo setor
puacuteblico valendo-se de um conjunto de normas operacionais nas quais foram estabelecidas
formas de financiamento e atribuiccedilotildees e competecircncias de cada niacutevel de governo com
presenccedila de prestadores puacuteblicos e privados de serviccedilo incumbidos de oferecer cobertura a
toda a populaccedilatildeo16
Entretanto a implementaccedilatildeo deste modelo assistencial tem se deparado ainda com
persistentes diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede17 A situaccedilatildeo de
sauacutede da populaccedilatildeo vai refletir estas diferenccedilas que repercutem nos niacuteveis e estrutura de
mortalidade reduzindo mantendo ou ampliando os diferenciais regionais e sociais Haacute
tambeacutem questotildees relacionadas ao comportamento de homens e mulheres frente aos problemas
de sauacutede que repercutem sobre os riscos de adoecer e morrer Cabe entatildeo aos gestores dos
serviccedilos de sauacutede e pesquisadores brasileiros abordar esses aspectos de modo a encontrar
14 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) princiacutepios e conquistas Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 15 Silva LPB Serviccedilos de Sauacutede o dilema do SUS na nova deacutecada Satildeo Paulo em Perspectiva 17(1) 69-85 2003 16 Cordeiro H Descentralizaccedilatildeo universalidade e equumlidade nas reformas da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 6(2)319-328 2001 17 Oliveira EXG Travassos C Carvalho MS Acesso agrave internaccedilatildeo hospitalar nos municiacutepios brasileiros em 2000 territoacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2004 20 Sup 2S298-S309
17
estrateacutegias que viabilizem uma melhoria na prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nos diferentes
niacuteveis de atenccedilatildeo
Neste contexto a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode representar um
instrumental de grande importacircncia para subsidiar o planejamento e implementaccedilatildeo de
programas e estrateacutegias de sauacutede puacuteblica Ao analisar o comportamento da mortalidade por
causas evitaacuteveis no Brasil frente agraves mudanccedilas ocorridas a partir do SUS eacute possiacutevel identificar
os diferentes cenaacuterios existentes com seus alcances e limitaccedilotildees e sobre quais aacutereas esforccedilos
de investigaccedilatildeo devem ser dirigidos para subsidiar a proposiccedilatildeo de soluccedilotildees adequadas agrave
diversidade existente Neste caso a iniciativa investigativa deve ter como propoacutesito a reduccedilatildeo
de barreiras para o acesso aos serviccedilos de sauacutede aproximando os diferentes segmentos sociais
ao patamar desejado de equidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem disso indicadores de evitabilidade
se prestam ao monitoramento de condiccedilotildees de sauacutede e devem ser entendidos como ponto de
partida para anaacutelises mais aprofundadas que permitam identificar as necessidades especiacuteficas
para as populaccedilotildees em desvantagem18
A partir deste enfoque esta pesquisa direcionou-se para o estudo da mortalidade evitaacutevel no
Brasil buscando identificar as implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorridas no sistema de sauacutede
brasileiro a partir da implementaccedilatildeo do SUS no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo A realizaccedilatildeo
do trabalho orientou-se segundo as seguintes hipoacuteteses
a abordagem da mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute ainda pouca explorada nos
contextos dos paiacuteses latino-americanos
o decliacutenio da mortalidade no Brasil por causas evitaacuteveis deve-se em boa parte agraves
mudanccedilas ocorridas na atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede
apesar da reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis observada nas uacuteltimas
deacutecadas no Brasil persistem diferenciais regionais e sociais
diferenciais de mortalidade por causas evitaacuteveis entre os sexos no Brasil podem natildeo ter se
alterado apesar do decliacutenio das taxas de mortalidade entre 1983 e 2005
a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode indicar se as tendecircncias de decliacutenio da
mortalidade tecircm se caracterizado por uma similaridade reversibilidade ou
18 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
18
descontinuidade com os padrotildees de queda da mortalidade experimentados pelos paiacuteses
desenvolvidos
De acordo com as normas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG os
resultados deste trabalho satildeo apresentados como tese ao Programa que foi organizada na
forma de trecircs artigos cientiacuteficos
O primeiro artigo aqui apresentado corresponde agrave revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-
americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis Neste levantamento foram
pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS
O segundo artigo cientiacutefico intitulado ldquoRelaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees
de sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasilrdquo analisou a relaccedilatildeo entre a
ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Este foi o artigo avaliado no
exame de qualificaccedilatildeo (realizado em novembro de 2005) e conforme orientaccedilotildees do
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo jaacute foi submetido e estaacute publicado (Revista Panamericana de
Salud Puacuteblica 2007 21(5) 282-291)
O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na
mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do
interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave
sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos
sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao
avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
O primeiro e terceiro artigos seratildeo posteriormente submetidos a duas revistas indexadas
tendo sido preliminarmente escolhidas a ldquoSalud Puacuteblica de Meacutexicordquo do Instituto Nacional de
Salud Puacuteblica (primeiro artigo) e ldquoCadernos de Sauacutede Puacuteblicardquo da Escola Nacional de Sauacutede
Puacuteblica da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (terceiro artigo)
Por fim nas ldquoConsideraccedilotildees Finaisrdquo seratildeo comentados os principais resultados apresentados
nos trecircs artigos balizados pelo arcabouccedilo teoacuterico e siacutentese das principais conclusotildees com
19
destaque para desdobramentos possiacuteveis a partir do estudo desenvolvido
OBJETIVOS
Objetivo Geral
bull Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no
Brasil
Objetivos Especiacuteficos
bull Realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas
evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1)
bull Analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o
processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo
2)
bull Identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3)
O objeto do estudo eacute a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede em municiacutepios
brasileiros A delimitaccedilatildeo do estudo orientou-se pelo interesse em estabelecer um ponto de
partida para anaacutelises do comportamento e evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis
considerando as variaccedilotildees geograacuteficas e soacutecio-econocircmicas deste indicador no Brasil face ao
processo de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede no paiacutes
20
ARTIGO 1
REVISAtildeO DE ESTUDOS SOBRE MORTALIDADE POR CAUSAS EVITAacuteVEIS NA
AMEacuteRICA LATINA
21
RESUMO
Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina Meacutetodos Foram consultadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS Na busca foram utilizados os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede Americas not Canada not Greenland not United States and Cause of Death or Mortality Resultados Foram revisados 45 estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses latino-americanos 32 satildeo trabalhos desenvolvidos no Brasil 5 no Chile 2 em Cuba e no Meacutexico e 1 na Argentina Colocircmbia e Costa-Rica Boa parte dos estudos analisa a evitabilidade para a mortalidade infantil (13 artigos) ou perinatal (8 artigos) A mortalidade geral eacute tratada em 13 estudos A principal tipologia de causas evitaacuteveis utilizada foi a desenvolvida por Erika Taucher em 1978 Conclusotildees A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Ameacuterica Latina
22
ABSTRACT
Objective To review the literature on avoidable mortality in Latin America
Methods The search strategy was the identification of all studies indexed in Bibliographical bases MEDLINE - PubMed and LILACS databases Searches were carried out using the following terms according to DeCS - Health Sciences Descriptors Americas not Canada not Greenland not United States and Causes of Death or Mortality
Results Forty five studies on avoidable mortality in Latin America were revised 32 were developed in Brazil 5 in Chile 2 in Cuba and Mexico and 1 in Argentina Colombia and Costa-Rica A great number of the studies analyze the avoidability for infant mortality (13 articles) or perinatal (8 articles) Adult mortality was presented in 13 studies The main classification of avoidable causes used was the one proposed by Erika Taucher in 1978 Conclusions The avoidability approach can assist in addressing some issues related to the organization and quality of and access to the health services in great need of care and attention in the majority of the Latin American countries Key-words Mortality Causes of Death Latin America
23
INTRODUCcedilAtildeO Nas uacuteltimas deacutecadas vaacuterios estudos de mortalidade tecircm procurado analisar as modificaccedilotildees
ocorridas na estrutura de causas de morte selecionando causas de morte relacionadas ao
processo de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e conhecimento meacutedico-cientiacutefico1 Este tipo
de abordagem parte da hipoacutetese de que haacute uma substancial proporccedilatildeo de mortes que poderia
ser evitada caso o desenvolvimento e os recursos para a prevenccedilatildeo controle e tratamento de
determinadas doenccedilas fossem ofertados de forma mais equacircnime agrave populaccedilatildeo
Nessa perspectiva tecircm sido identificadas causas de morte segundo criteacuterios que se direcionam
para as possibilidades de intervenccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sauacutede particularmente da atenccedilatildeo
meacutedica sendo Rutstein e colaboradores os precursores desta abordagem2
Em meio ao crescente interesse sobre o tema surgiram outras concepccedilotildees voltadas para a
seleccedilatildeo de causas de morte passiacuteveis de serem evitadas natildeo somente atraveacutes de accedilotildees de
sauacutede puacuteblica mas tambeacutem por melhorias nas condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo Esse enfoque
foi desenvolvido a partir da tipologia criada por Erika Taucher3 Formulada em um contexto
marcado por seacuterias diferenccedilas sociais caracteriacutestico da Ameacuterica Latina a proposta de
Taucher tem sido aplicada principalmente em paiacuteses dessa regiatildeo e mostra-se importante para
o aprofundamento da anaacutelise de alguns fatores condicionantes da mortalidade no marco de
poliacuteticas de desenvolvimento
Entretanto foi a proposta de classificaccedilatildeo de Rutstein et al (1976) que teve uma aplicaccedilatildeo
ampla e significativa e representa uma referecircncia nos estudos de morbi-mortalidade em paiacuteses
desenvolvidos Eacute com base nela que satildeo realizados estudos com uma grande variabilidade de
metodologias para analisar particularmente a relaccedilatildeo entre a mortalidade por causas
denominadas evitaacuteveis e a oferta e prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo agrave sauacutede4-8
Apesar da atualidade e aplicabilidade da abordagem da mortalidade evitaacutevel ainda eacute limitada
a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema em regiotildees mais carentes Satildeo essas regiotildees onde se
observam significativas diferenccedilas soacutecio-econocircmicas refletidas tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede que podem
repercutir sobre niacuteveis e estrutura da mortalidade Caso accedilotildees sejam priorizadas para intervir
24
sobre a incidecircncia de doenccedilas que satildeo potencialmente evitaacuteveis torna-se mais factiacutevel a
reduccedilatildeo dos diferenciais regionais e sociais de morbi-mortalidade
Na Ameacuterica Latina haacute uma efervescente produccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo de sauacutede utilizando
indicadores de sauacutede relacionados agrave mortalidade como pode ser visto ao se pesquisar sobre o
assunto em qualquer base bibliograacutefica disponiacutevel Aleacutem disso vaacuterios paiacuteses latino-
americanos tecircm vivenciado experiecircncias de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede com impactos
importantes nos niacuteveis de mortalidade9
Nessa perspectiva o objetivo deste estudo eacute conhecer a extensatildeo da pesquisa cientiacutefica e as
abordagens aplicadas agrave temaacutetica da formulaccedilatildeo de tipologias de causas de morte relacionadas
a criteacuterios de evitabilidade em paiacuteses latino-americanos Embora exista uma rica produccedilatildeo
sobre o tema nos paiacuteses mais desenvolvidos1 e que jaacute foi objeto de revisotildees bibliograacuteficas
recentemente realizadas no Brasil10-12 ainda natildeo foi produzida uma revisatildeo da produccedilatildeo
cientiacutefica latino-americana sobre a mortalidade evitaacutevel Para o avanccedilo da discussatildeo sobre a
pertinecircncia da abordagem da mortalidade evitaacutevel torna-se relevante conhecer tambeacutem como
essa questatildeo eacute analisada em uma regiatildeo com problemas de iniquumlidade no acesso aos serviccedilos
de sauacutede que representam um desafio para as poliacuteticas de sauacutede locais
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica das referecircncias bibliograacuteficas encontradas nas bases de
dados da National Library of Medicine (MEDLINE - PubMed) e da Biblioteca Virtual em
Sauacutede Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Utilizou-se
os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede (DeCSMeSH) Americas not Canada not
Greenland not United States and Cause of Death or Mortality
Apoacutes a leitura dos tiacutetulos eou resumos dos artigos publicados em perioacutedicos indexados em
espanhol inglecircs ou portuguecircs foram selecionados os manuscritos segundo os descritores
definidos A pesquisa nas bases bibliograacuteficas foi realizada entre abril e maio de 2007 e natildeo
houve definiccedilatildeo de limites quanto agrave data de publicaccedilatildeo dos estudos sendo pesquisado todo o
acervo disponiacutevel em ambos as bases consultadas (MEDLINE a partir de 1966 e LILACS
desde 1982) Foram selecionados apenas artigos em perioacutedicos indexados sendo excluiacutedos
25
outras publicaccedilotildees como livros teses ou dissertaccedilotildees Entretanto cabe ressaltar que atraveacutes da
base LILACS foi possiacutevel identificar uma produccedilatildeo significativa de dissertaccedilotildees e teses sobre
o tema Foram encontradas nove dissertaccedilotildees de mestrado e nove teses de doutorado sendo
que duas das dissertaccedilotildees foram publicadas como artigos e cinco das teses todos eles
incluiacutedos na revisatildeo Sabe-se tambeacutem que esse tema eacute abordado em encontros e congressos
mas natildeo foi objeto de pesquisa nesse trabalho
Na pesquisa bibliograacutefica ficou evidente que os artigos abordavam muitas vezes grupos
etaacuterios especiacuteficos particularmente a mortalidade infantil Assim na anaacutelise dos resultados
os estudos foram tratados segundo as principais caracteriacutesticas relacionadas ao paiacutes eou
regiatildeo periacuteodo de anaacutelise tipo de classificaccedilatildeo utilizada e grupo etaacuterio
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A partir dos descritores DeCSMeSH aqui propostos a identificaccedilatildeo de trabalhos tornou-se
muito ampliada devido ao fato de que natildeo existe um descritor especiacutefico para mortalidade
evitaacutevel ou causas de morte evitaacuteveis Assim na base MEDLINE foram encontradas 2842
referecircncias aos descritores e na base LILACS 439 Em uma primeira leitura dos tiacutetulos eou
resumos dos estudos foi possiacutevel selecionar aqueles que indicavam estar mais proacuteximos do
tema de interesse Foram excluiacutedos os estudos que abordavam apenas uma causa especiacutefica de
morte e aqueles que usavam o termo morte ou causa evitaacutevel em um enfoque mais geral sem
se referir particularmente ao conceito de mortalidade evitaacutevel Artigos de revisatildeo foram
excluiacutedos pois ou se referiam agrave revisatildeo da bibliografia mais geral10 sobre o tema ou tratavam
especificamente da mortalidade neonatal11 e perinatal12
Na primeira seleccedilatildeo foram identificadas 99 referecircncias no PubMed e 41 no LILACS Cabe
ressaltar que a grande maioria das citaccedilotildees foi encontrada em ambas as bases pesquisadas
Apoacutes uma anaacutelise mais acurada dos resumos e mesmo de alguns artigos completos foi entatildeo
selecionado um total de 45 estudos empiacutericos que atendiam aos criteacuterios estabelecidos para a
pesquisa bibliograacutefica cuja revisatildeo eacute apresentada nesse manuscrito Seis destes estudos foram
identificados a partir de outras citaccedilotildees e foram incluiacutedos por representarem referecircncias
importantes no marco da discussatildeo sobre a mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina
26
Na Tabela 1 encontra-se a distribuiccedilatildeo dos estudos segundo o paiacutes latino-americano analisado
O maior nuacutemero de estudos realizados refere-se ao Brasil cerca de 71 do total As anaacutelises
muitas vezes se restringem a municiacutepios estados ou regiotildees brasileiras particularmente as
mais desenvolvidas Satildeo poucos os paiacuteses da Ameacuterica Latina que tecircm aplicado a abordagem
da evitabilidade em seus estudos de mortalidade e mesmo aqueles que abordam o tema
(Argentina Chile Colocircmbia Costa Rica Cuba e Meacutexico) a produccedilatildeo eacute ainda reduzida
Os primeiros artigos sobre o tema foram publicados no final da deacutecada de 70 e iniacutecio dos anos
80 (7 artigos) periacuteodo coincidente com o surgimento do conceito de evento sentinela e de
tipologias de causas de morte evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos O maior nuacutemero de
publicaccedilotildees acontece a partir dos anos 90 (17 artigos) e desde 2000 ocorre um impulso ainda
maior com 21 artigos publicados dos 45 selecionados Haacute portanto um maior nuacutemero de
trabalhos voltados para a avaliaccedilatildeo das informaccedilotildees sobre mortalidade evitaacutevel das uacuteltimas
deacutecadas particularmente dos anos 90
Os artigos revisados foram publicados em uma variedade de perioacutedicos cientiacuteficos (23) mas
haacute uma concentraccedilatildeo de manuscritos em dois deles Cadernos de Sauacutede Puacuteblica (9) e Revista
de Sauacutede Puacuteblica (7) perioacutedicos brasileiros de circulaccedilatildeo internacional
Em termos de grupo etaacuterio analisado observa-se que haacute um interesse acentuado na
mortalidade infantil e seus componentes 60 dos trabalhos enfocam essa faixa de idade com
predomiacutenio dos estudos voltados para mortalidade em menores de 1 ano (29) e a
mortalidade perinatal (16) A mortalidade geral eacute tratada em 29 dos estudos a materna e a
feminina foram objeto de estudo em 7 e 4 dos artigos respectivamente (Figura 1)
Quanto ao delineamento dos estudos haacute uma forte predominacircncia de estudos descritivos que
utilizam indicadores mais tradicionais como taxas especiacuteficas de mortalidade e tambeacutem satildeo
em geral trabalhos baseados em dados secundaacuterios caracterizados como estudos ecoloacutegicos
Considerando as caracteriacutesticas peculiares na anaacutelise da mortalidade o detalhamento dos
estudos revisados foi dividido entre aqueles que abordam a mortalidade geral ou adulta e os
que tratam da mortalidade infantil eou seus componentes
27
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
O pioneiro trabalho de Taucher3 foi determinante para a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema na
Ameacuterica Latina Para analisar a mortalidade geral no Chile entre 1955 e 1975 a autora propocircs
uma classificaccedilatildeo de causas de morte evitaacuteveis Foram criadas quatro grandes categorias de
causas de morte evitaacuteveis segundo as accedilotildees que podem ter maior influecircncia em sua reduccedilatildeo
vacinas ou tratamento preventivo (difteria coqueluche sarampo enfermidades reumaacuteticas
doenccedilas veneacutereas e outras) diagnoacutestico e tratamento meacutedico precoce (uacutelcera e outras
colecistopatias cacircncer de mama de uacutetero de proacutestata e de pele) melhoria das condiccedilotildees de
saneamento (salmonelose hepatite e helmitiaacutese diarreacuteia) accedilotildees mistas (relacionam-se em
grau variaacutevel com condiccedilotildees de moradia estado nutricional educaccedilatildeo sanitaacuteria atenccedilatildeo
meacutedica e outros fatores de natureza econocircmica social e cultural Exemplos tuberculose
pneumonia e broncopneumonia cirrose causas maternas doenccedilas da primeira infacircncia e
acidentes e violecircncia) As demais causas de morte foram enquadradas como dificilmente
evitaacuteveis no estaacutegio de conhecimento e desenvolvimento tecnoloacutegico do periacuteodo analisado
mortes por causas mal definidas e outras causas
No referido estudo de Taucher3 ao comparar os periacuteodos 1955-56 e 1974-75 os resultados
indicaram que as mortes por causas evitaacuteveis reduziram-se significativamente entre os dois
periacuteodos Os oacutebitos que poderiam ser evitados por diagnoacutestico e tratamento meacutedico
apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com
saneamento os progressos foram relativamente limitados Face aos achados a autora sugeriu
o desenvolvimento de uma linha de investigaccedilatildeo para aprofundar a anaacutelise de alguns
condicionantes da mortalidade A desagregaccedilatildeo dos fatores que podem afetar estas mortes
quantificando a contribuiccedilatildeo de cada um deles permitiria uma melhor explicaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
passada e o planejamento de accedilotildees futuras
A recomendaccedilatildeo foi em alguma medida seguida pois foram produzidos vaacuterios trabalhos a
partir dessa classificaccedilatildeo13-20 (Tabela 2) Esses estudos introduziram alteraccedilotildees na lista de
causas evitaacuteveis considerando a tecnologia meacutedica disponiacutevel no periacuteodo analisado e outros
avanccedilos alcanccedilados em outros setores mas o marco conceitual de evitabilidade formulado por
Taucher foi o eixo condutor das anaacutelises realizadas
28
Outros estudos de mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina se basearam em seleccedilatildeo
modificada da lista de causas evitaacuteveis proposta por Rutstein e colaboradores21-23 Nessa
concepccedilatildeo a morte evitaacutevel eacute entendida como uma ocorrecircncia desnecessaacuteria ou preveniacutevel
considerando a disponibilidade de tecnologia meacutedica suficiente para evitaacute-la ou algo que natildeo
deve ocorrer se o serviccedilo de sauacutede funcionar adequadamente2 Portanto essa linha de anaacutelise
aproxima-se mais das condiccedilotildees evitaacuteveis por controle direto dos cuidados meacutedicos
Considerado como um grupo de causas altamente influenciado pela qualidade da atenccedilatildeo
meacutedica prestada as causas de morte materna obsteacutetricas diretas ou obsteacutetricas indiretas
foram tambeacutem objeto de estudos com enfoque da evitabilidade24-26 Os trecircs estudos revisados
satildeo unacircnimes em afirmar que a grande maioria dos oacutebitos maternos ocorridos nos periacuteodos e
locais analisados se caracterizou como evitaacuteveis caso as gestantes recebessem um adequado
atendimento preacute-natal no parto ou poacutes-parto As mulheres em idade reprodutiva tambeacutem
foram tratadas em dois estudos especiacuteficos segundo a classificaccedilatildeo de Taucher modificada
onde as maiores falhas foram verificadas no grupo de causas evitaacuteveis por medidas
preventivas e de saneamento27-28
No prosseguimento da discussatildeo sobre o tema a pertinecircncia da utilizaccedilatildeo de classificaccedilotildees de
causas de morte evitaacuteveis pode ser observada visto que tem provocado o interesse em gerar
novos indicadores para avaliaccedilatildeo de causas segundo condiccedilotildees de vida29 Estas anaacutelises
podem enriquecer o debate ao propor uma seleccedilatildeo de causas que considerem programas
especiacuteficos para a reduccedilatildeo de determinadas doenccedilas
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
A relevacircncia do enfoque da mortalidade infantil evitaacutevel eacute atestada pelo maior nuacutemero de
estudos que abordam essa temaacutetica dos 45 trabalhos revisados 27 satildeo dedicados agrave
mortalidade infantil ou a um de seus componentes ndash perinatal neonatal poacutes-neonatal infantil
e tambeacutem agrave mortalidade de crianccedilas de 1 a 4 anos Satildeo estudos desenvolvidos no Brasil (22
referecircncias) Chile (3 estudos) Argentina (1) e Meacutexico (1) (Tabela 3)
Um dos pioneiros trabalhos em paiacutes latino-americano que analisou a mortalidade evitaacutevel para
grupo etaacuterio especiacutefico foi o desenvolvido por Taucher30 Na mesma linha de anaacutelise de
29
estudo anterior da proacutepria autora3 o trabalho procura avaliar as tendecircncias da mortalidade
entre 1 e 4 anos de idade no Chile entre 1961 e 1978 Eacute tambeacutem objetivo do estudo comparar
as tendecircncias agrave evoluccedilatildeo da mortalidade infantil analisando tambeacutem os diferenciais por sexo
e determinar quais satildeo as possiacuteveis reduccedilotildees na mortalidade nessas idades em relaccedilatildeo a outros
paiacuteses
Esta tipologia de causas evitaacuteveis impulsionou tambeacutem a produccedilatildeo cientiacutefica latino-americana
dessa abordagem para a mortalidade infantil e vaacuterios estudos investigaram a evoluccedilatildeo niacuteveis
e variaccedilotildees da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis31-36 Os estudos em geral utilizam a
classificaccedilatildeo proposta mas introduzem modificaccedilotildees com base em outras tipologias32-33 Os
resultados indicam a importacircncia das causas evitaacuteveis para este grupo etaacuterio e reforccedilam a
necessidade de avaliaccedilatildeo daqueles oacutebitos que se devem a causas relacionadas agrave atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce32 34
No Brasil em particular houve no iniacutecio da deacutecada de 80 uma preocupaccedilatildeo em avanccedilar na
construccedilatildeo de uma tipologia de causas evitaacuteveis A Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de
Dados de Satildeo Paulo - SEADE explorou o criteacuterio de evitabilidade das doenccedilas na produccedilatildeo de
estatiacutesticas agrupadas para Satildeo Paulo a partir da tipologia de Taucher procurando identificar
as causas de morte que dependem diretamente das accedilotildees de sauacutede puacuteblica eou de outros
setores36 Assim as causas foram agrupadas em evitaacuteveis por imunoprevenccedilatildeo evitaacuteveis por
adequado controle na gravidez reduziacuteveis por adequada atenccedilatildeo ao parto reduziacuteveis por
accedilotildees de prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoces reduziacuteveis por parcerias com outros
setores As demais causas foram classificadas como natildeo evitaacuteveis e causas mal definidas
Alguns estudos da mortalidade infantil se basearam nessa listagem37-40 que foi aplicada
especialmente para a mortalidade neonatal41-43 Observa-se uma convergecircncia de resultados
no sentido de apontar para a importacircncia de um adequado controle da gravidez e atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil e neonatal
evitaacutevel
No caso dos oacutebitos perinatais a tipologia mais utilizada foi a desenvolvida por Wigglesworth
que retoma o conceito de evento-sentinela2 da qualidade da atenccedilatildeo meacutedica e do sistema de
sauacutede Partindo da anaacutelise da mortalidade perinatal por faixas de peso ao nascer as causas de
30
maior importacircncia satildeo agrupadas em subgrupos anteparto malformaccedilatildeo congecircnita asfixia
intraparto imaturidade e causas especiacuteficas Assim os estudos nessa linha sugerem que a
possibilidade de intervenccedilatildeo sobre a ocorrecircncia de oacutebitos perinatais concentra-se cada vez
mais na capacidade de atuaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede44-47
Para a realidade latinoamericana classificaccedilotildees de causas evitaacuteveis da mortalidade perinatal
representam um importante indicador da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede dado que as taxas de
morte perinatais ainda se mantecircm elevadas indicando possiacuteveis falhas no processo de
atendimento obsteacutetrico e de outras instacircncias relacionadas ao cuidado meacutedico48-49 Assim ao
empregar criteacuterios de evitabilidade da mortalidade perinatal eacute possiacutevel comparar meacutetodos
que discriminam causas evitaacuteveis de modo a desenvolver indicadores de qualidade da atenccedilatildeo
agrave sauacutede50
A mortalidade poacutes-neonatal tambeacutem foi tratada em alguns estudos do ponto de vista das
possibilidades de intervenccedilatildeo para reduccedilatildeo de determinadas causas de morte evitaacuteveis como a
diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo51-54 Nestas ocorrecircncias a associaccedilatildeo entre fatores
assistenciais e a mortalidade poacutes-neonatal foi constatada tendo sido tambeacutem referida na
coleta de dados atraveacutes de entrevistas domiciliares com as matildees onde foi informado sobre
problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos e aos profissionais de sauacutede55 A busca de
informaccedilotildees complementares atraveacutes de consultas aos prontuaacuterios e visitas domiciliares pode
representar uma importante estrateacutegia de pesquisa para a mortalidade evitaacutevel Os estudos
nessa linha apontam para o baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares onde se
observou a ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados ou inadequados
especialmente para exame fiacutesico e tratamento56
Ao que tudo indica pela revisatildeo dos estudos sobre mortalidade infantil evitaacutevel a
identificaccedilatildeo de oacutebitos que podem ser evitados atraveacutes de uma assistecircncia acessiacutevel e de boa
qualidade apresenta-se como um instrumental oportuno para os gestores e profissionais de
sauacutede no sentido de organizar dar qualidade e ampliar o acesso agrave populaccedilatildeo de modo a
reduzir as taxas e as desigualdades na mortalidade infantil particularmente em regiotildees menos
desenvolvidas
31
COMENTAacuteRIOS FINAIS
A revisatildeo de trabalhos que analisam empiricamente as causas de morte evitaacuteveis aponta para a
necessidade de validar e detalhar os criteacuterios necessaacuterios para o aprofundamento das anaacutelises
sobre mortalidade evitaacutevel
Os estudos aqui comentados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de
evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto
infantil na Ameacuterica Latina Sua relevacircncia torna-se mais expliacutecita em cenaacuterios onde se
observa um processo de mudanccedilas demograacuteficas com a reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o
consequumlente aumento da proporccedilatildeo da populaccedilatildeo adulta e idosa o que reflete no perfil
epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Em paiacuteses em desenvolvimento caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina agrega-se a isso o fato de que persistem desigualdades regionais na distribuiccedilatildeo da
oferta de serviccedilos de sauacutede e no acesso a esses serviccedilos
Embora a mortalidade evitaacutevel apresente-se como um indicador mais sensiacutevel para avaliar
sistemas de sauacutede deve-se considerar os problemas existentes que vatildeo desde a
disponibilidade e qualidade dos dados ateacute a proacutepria definiccedilatildeo do que eacute evitaacutevel tendo em
vista que os cuidados e tecnologia meacutedicos mudam com o tempo como no caso de novos
medicamentos ou estrateacutegias de atenccedilatildeo que satildeo desenvolvidas Algumas doenccedilas passaram a
ser potencialmente evitaacuteveis mas a forma como cada sistema de sauacutede vai conseguir atuar
nesse sentido varia significativamente Aleacutem disso a variabilidade das classificaccedilotildees
propostas natildeo representa uma discordacircncia na definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis mas evidencia
uma articulaccedilatildeo entre elas cujas diferenccedilas indicam os esforccedilos para adaptaccedilatildeo das listas aos
avanccedilos no campo da sauacutede com a inclusatildeo de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo baacutesica cuidados
hospitalares e programas de sauacutede puacuteblica Um exemplo caracteriacutestico dessa dinacircmica das
causas evitaacuteveis tem sido as atualizaccedilotildees do Atlas de Mortalidade da Europa10
Finalmente ressalta-se que a abordagem da evitabilidade nas anaacutelises de mortalidade eacute uma
importante e uacutetil referecircncia porque se direciona para a avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede e tambeacutem
porque se trata de uma das poucas medidas para as quais existem dados disponiacuteveis para as
anaacutelises comparativas de sistemas nacionais de sauacutede Neste sentido o esforccedilo para a
melhoria da qualidade da informaccedilatildeo sobre causas de morte e a aplicaccedilatildeo de meacutetodos de
32
anaacutelise estatiacutestica mais complexos permitiratildeo avanccedilar para aleacutem de uma abordagem
descritiva como tem se caracterizado boa parte dos estudos de mortalidade evitaacutevel na
Ameacuterica Latina Uma outra questatildeo que merece ser considerada refere-se agrave inserccedilatildeo de outros
criteacuterios para seleccedilatildeo das causas evitaacuteveis que possam oferecer maior especificidade ao
indicador a saber grupos etaacuterios e gravidade das causas ou peso ao nascer para a anaacutelise da
mortalidade perinatal em especial Soma-se a isto o interesse em se obter indicadores que
possam ser utilizados para monitorar o funcionamento dos serviccedilos de sauacutede bem como
avaliar o impacto dos recursos disponiacuteveis e aplicados em sauacutede sobre os resultados
particularmente sobre causas de morte que podem ser prevenidas ou evitadas
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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35
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53 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal evitaacutevel o que revelam os oacutebitos em domiciacutelio Rev Bras Sauacutede Matern Infant 20022(3)263-274
54 Caldeira AP Franccedila E Perpeacutetuo IHO Goulart EMA Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis Belo Horizonte 1984-1998 Rev Sauacutede Puacuteblica 200539(1)67-74
36
55 Hadad S Franccedila E Uchocirca E Preventable infant mortality and quality of health care perception of the childrsquos illness and treatment Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(6)1519-1527
56 Formigli VLA Silva LMV Cerdeira AJP Pinto CMF Oliveira RSA Caldas AC et al Avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede atraveacutes da investigaccedilatildeo de oacutebitos infantis Cad Sauacutede Puacuteblica 199612 supl233-41
37
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos artigos publicados sobre mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina Paiacutes Artigos publicados n Brasil 32 711Chile 5 111Cuba 2 44Meacutexico 2 44Argentina 1 22Colocircmbia 1 22Costa Rica 1 22Argentina e Meacutexico 1 22Total 45 1000
38
lt 1 ano289
Perinatal156Neonatal
67
Poacutes-neonatal67
Materna67 Feminina
44
1 a 4 anos22
Geral289
Figura 1 Distribuiccedilatildeo percentual dos estudos latino-americanos sobre mortalidade evitaacutevel segundo grupo etaacuterio analisado
39
Tabela 2 Estudos revisados sobre mortalidade geral e adulta evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia MunEstado ou RegiatildeoPaiacutes
Periacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (3) Chile1955-1975 Proposta desenvolvida pela autora 7 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo da mortalidade nos distintos grupos de causas entre os biecircnios 1955-56 e 1974-75 (nuacutemeros absolutos e relativos) Maior reduccedilatildeo observada nas doenccedilas respiratoacuterias entre 1974-75 Segue em importacircncia a diminuiccedilatildeo da taxa por enfermidades infecciosas e digestivas Ambos os grupos contribuem com metade das mortes evitadas As causas que poderiam ser evitadas por diagnoacutestico e tratamento meacutedico apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com saneamento os progressos tecircm sido relativamente limitados
Ortiz (13) Satildeo PauloBr 1975-1976
Clas Fundaccedilatildeo SEADE 7 grupos de causas e combin dos grupos ( 3 conjuntos) lt 1 ano a 65 e +
A eliminaccedilatildeo de certas causas de morte evitaacuteveis implicaria em ganhos significativos na esperanccedila de vida ao nascer e reduziria a diferenccedila entre a mortalidade de homens e mulheres O maior ganho na esperanccedila de vida ao nascer seria possiacutevel ao suprimir as causas externas nos homens e nas causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental nas mulheres
OPAS (14) Argentina e Meacutexico 1982
10 grupos de causas lt 65 anos
Na Argentina as enfermidades do aparelho circulatoacuterio foram a principal causa de morte entre os homens e mulheres mas em termos de anos de vida potencialmente perdidos (AVPP) as doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias equivalem a mais de 8 AVPP Esta situaccedilatildeo mostrou-se mais grave no Meacutexico especialmente para as mulheres Os resultados indicam que as condiccedilotildees de vida e de sauacutede menos favoraacuteveis nos 2 paiacuteses
OPAS (15) Cuba triecircnios 1963-65 1972-74 1982-84
Clas CELADE 6 grupos de causas lt 84 anos
Reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas preveniacuteveis por vacinas e medidas preventivas diretas e as reduziacuteveis por higiene e saneamento O indicador de anos de vida potencialmente perdidos natildeo foi o mesmo para ambos os sexos sendo que os homens tendem a uma maior perda de anos de vida do que as mulheres
Molina Loacutepez (16)
5 estados do Meacutexico 1980-1990
Clas Taucher e clas Garcia et al (1994) 9 grupos de causas todas as idades
Observou-se discreto aumento da esperanccedila de vida devido principalmente a permanecircncia de uma alta contribuiccedilatildeo de mortes evitaacuteveis (50) Observou-se que os ganhos na sobrevivecircncia tecircm sido obtidos pelo decliacutenio da mortalidade infantil enquanto que a mortalidade adulta era ainda alta Houve reduccedilatildeo do diferencial entre os sexos A sobremortalidade masculina se deveu a presenccedila de mortes por causas violentas
Abreu Rodrigues (17)
RMBHMG RMSBaBr 1985-1995
Clas Taucher modificada por Yasaki (1990) 10 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis em ambas as regiotildees tanto para os homens quanto para as mulheres As causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental foram as principais responsaacuteveis pelo aumento da esperanccedila de vida ao nascer nas duas regiotildees metropolitanas sendo mais expressiva para a regiatildeo metropolitana de Salvador Para alguns grupos etaacuterios a contribuiccedilatildeo foi negativa para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico ou tratamento precoce e as causas externas
Grisales et al (18)
MedellinColocircmbia1994-1998
Clas Taucher 10 grupos de causas todas as idades
As taxas meacutedias mais elevadas foram observadas para as mortes violentas diagnoacutestico ou tratamento meacutedico precoce e infecccedilotildees das vias respiratoacuterias O 1ordm grupo apresenta as taxas mais altas em todas as regiotildees
Silva (19) FortalezaCEBr 1996-1998
Clas Taucher 7 grupos de causas 1 a 64 anos
Os maiores responsaacuteveis por AVPP foram acidentes de tracircnsito homiciacutedios pneumonias cacircncer de mama e cacircncer cervical Observou-se uma sobremortalidade masculina principalmente para as causas externas Entre os homens o maior nuacutemero de AVPV foi nas faixas etaacuterias de 15 a 39 anos entre as causas evitaacuteveis e nas mulheres entre 1 a 4 anos Nas mulheres aleacutem de taxas mais baixas existe uma tendecircncia de incremento do risco em causas evitaacuteveis dos 5 aos 54 anos
40
N Bravo A Rodriguez (20)
La Lisa Prov Cidade de Habana Cuba1996-1998
Clas Taucher mod por Rios amp Tejeiro (1990 ) 6 grupos de causas 20 e 59 anos
A taxa de mortalidade prematura foi superior para o estrato de melhores condiccedilotildees de vida Os maiores niacuteveis de mortalidade evitaacutevel foram observados no extrato menos favoraacutevel para todos os criteacuterios Em ambos os estratos foi observado um excesso de mortalidade para os homens As mulheres apresentaram maior risco de morrer devido agraves causas evitaacuteveis por diagnoacutestico precoce e tratamento oportuno
Scochi (21) MaringaacutePRBr 1980-1993
Clas Rutstein e de outros estudos 11 causas de oacutebito lt de 1 ano fora do hospital
As taxas de mortalidade da maioria das causas evitaacuteveis tenderam ao decliacutenio com uma reduccedilatildeo de 39 em contraposiccedilatildeo a 16 das demais Observou-se uma melhoria das condiccedilotildees de escolarizaccedilatildeo e de saneamento Devido ao fato de que houve uma evoluccedilatildeo positiva das condiccedilotildees gerais da populaccedilatildeo dificulta atribuir aos serviccedilos a responsabilidade sobre o decliacutenio das mortes evitaacuteveis
Gattini et al (22)
117 comunidades do Chile1992
Clas Rutstein Charlton Holland e outros 11 grupos de causas todas as idades
Os diversos indicadores de mortalidade evitaacutevel mostram uma relaccedilatildeo inversa com o desenvolvimento soacutecio-econocircmico tendecircncia tambeacutem observada no perfil dos estratos definidos por indicador de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e na maioria das causas especiacuteficas de mortalidade evitaacutevel
Carvalho (23)
Rio de Janeiro RJBr1980-1991
Clas Plaut e Roberts baseada em Rutstein et al 3 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo significativa dos oacutebitos por doenccedilas imunopreveniacuteveis e uma reduccedilatildeo importante da mortalidade por causas ligadas ao saneamento Oacutebitos relacionados agrave atenccedilatildeo hospitalar sofreram uma menor reduccedilatildeo Os oacutebitos relacionados com medidas de promoccedilatildeo e proteccedilatildeo agrave sauacutede reduziram-se expressivamente Os oacutebitos ligados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares refletem possiacuteveis problemas na reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede para atender agraves demandas da populaccedilatildeo
Soares et al (24)
ParanaacuteBr 1994-1996
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
67 dos oacutebitos decorriam de causas obsteacutetricas diretas Observou-se que 85 dos oacutebitos maternos eram devido agrave causas evitaacuteveis sendo que a reduccedilatildeo dessas mortes dependeriam de melhor assistecircncia meacutedica e hospitalar nas diversas fases da gestaccedilatildeo medidas educativas e sociais e maior acesso aos serviccedilos de sauacutede
Cecatti et al (25)
CampinasSPBr 1985-1991
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Cerca de trecircs quartos dos oacutebitos maternos aconteceram por uma causa obsteacutetrica direta e foram considerados evitaacuteveis sendo que dentre essas causas a mais frequente foi a hipertensatildeo (cerca de 13 de todas as mortes)
Rezende et al (26)
UberlacircndiaMG Br1997
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Ocorreram 6 mortes maternas sendo 4 ateacute 42 dias apoacutes o parto e 2 de 43 dias a 1 ano 5 oacutebitos foram devidos agrave causas obsteacutetricas diretas e 1 indireta Todos os oacutebitos maternos obsteacutetricos foram considerados evitaacuteveis
Bratti Amador (27)
Costa Rica 1987-1989
ClasTaucher 7 grupos de causas mulheres entre 15 e 44 anos de idade
Observaram-se variaccedilotildees regionais na mortalidade feminina geral As causas evitaacuteveis por medidas de prevenccedilatildeo secundaacuteria e por meio de um conjunto de medidas foram as principais causas de morte A mortalidade total e preveniacutevel foi mais alta em quase todas as regiotildees fora da aacuterea central explicado pelo menor grau de desenvolvimento soacutecio-econocircmico infraestrutura e acesso aos serviccedilos de sauacutede
Parpinelli et al (28)
CampinasSPBr 1985-89 1990-94
Clas Taucher modificada 7 grupos de causas Mulheres de 10 a 49 anos
Houve um aumento de 20 entre 1985-89 e 1990-94 para as causas evitaacuteveis devido principalmente ao grupo de causas evitaacuteveis por medidas preventivas (AIDS em particular) e de saneamento Dentre as mortes evitaacuteveis por medidas mistas ressalta-se o aumento de 50 tanto para a mortalidade materna por aborto quanto nas mortes violentas principalmente homiciacutedios
Silva et al (29)
CapitaisBr 1980-1998
Causas evitaacuteveis p as quais existiam prog especiacuteficos doenccedila cerebrovascular tuberculose mort infantil por diarreacuteia e infec respiratoacuterias agudas todas as idades
Para a mortalidade infantil (diarreacuteia e infecccedilotildees respiratoacuterias agudas) observou-se tendecircncia de reduccedilatildeo para a grande maioria das capitais A reduccedilatildeo do valor meacutedio das brechas redutiacuteveis em relaccedilatildeo ao estrato para a mortalidade infantil pode ser creditada aos programas especiacuteficos de controle dessas doenccedilas Para a mortalidade por tuberculose e doenccedila cerebrovascular houve aumento em algumas capitais indicando possiacuteveis problemas nas medidas de controle Os valores elevados juntamente com as elevadas razotildees de desigualdade para os estratos e o paiacutes apontam para uma persistecircncia de desigualdades regionais e sociais
41
Tabela 3 Estudos revisados sobre mortalidade infantil evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia PaiacutesRegiatildeo MuniciacutepioPeriacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (30) Chile1961-1978 Clas Taucher 14 grupos de causas 1-4 anos
Descenso da mortalidade principalmente pela reduccedilatildeo das mortes por doenccedilas respiratoacuterias diarreacuteias e enfermidades evitaacuteveis por vacinaccedilatildeo (principalmente sarampo)
Yunes (31) Brasil capitais 1968-1977
Clas Taucher panalisar os 9 grupos de causas + frequentes lt 1 ano
Tendecircncia de aumento da mortalidade infantil no periacuteodo analisado e ocorrecircncia expressiva de oacutebitos evitaacuteveis Mortalidade infantil mais influenciada por fatores extra-setoriais do que pelos intra-setoriais
Solis (32) 27 SS de regiotildees do Chile1979
Clas Taucher modificada 6 grupos de causas lt 1 ano
As mortes por causas evitaacuteveis representam em meacutedia cerca de 69 de todas as causas O maior peso relativo das mortes evitaacuteveis se concentra naquelas evitaacuteveis por controle preacute-natal e atenccedilatildeo ao parto enfermidades respiratoacuterias e evitaacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce
Gomes Santo (33)
Pres Prudente Satildeo Paulo Br1990-1992
Clas Taucher (9 grupos de causas) e 8 grupos de causas reduzidas do Int Collaborative Effort lt 28 d e 28 d-1 ano
Observou-se que nos oacutebitos ocorridos ateacute 27 dias grande parte deles seria evitada por adequada atenccedilatildeo ao parto e assistecircncia pediaacutetrica no poacutes-parto imediato bem como aquelas evitaacuteveis por adequada assistecircncia preacute-natal Para os oacutebitos entre 28 dias e 1 ano 122 foram classificadas como outras preveniacuteveis que estatildeo associadas com saneamento e assistecircncia meacutedica como diarreacuteias e doenccedilas respiratoacuterias
Royer Arbitman (34)
Buenos Aires Argentina 1994
Clas Taucher 9 grupos de causas lt 28 d e 28d-1 ano
A maioria dos oacutebitos (666) ocorreu no periacuteodo neonatal Cerca de 62 das mortes satildeo evitaacuteveis (reduziacuteveis ou parcialmente reduziacuteveis) Dentre as reduziacuteveis se destacam aquelas que se devem a problemas na atenccedilatildeo ao parto e diagnoacutestico e tratamento precoce O nuacutemero de oacutebitos poacutes-neonatais permanece expressivo
Hollstein et al (35)
Chile1985-1995 Clas Taucher 13 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
No periacuteodo de 1990 e 1995 observa-se um gradiente na mortalidade infantil segundo niacutevel de educaccedilatildeo da matildee Para o grupo com menor niacutevel educacional as trecircs primeiras causas satildeo doenccedilas respiratoacuterias causas perinatais e traumatismos No grupo com niacutevel superior satildeo as causas perinatais congecircnitas e traumatismos
Ortiz (36) Satildeo PauloBr 1935-1979
Clas SEADE 10 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Reduccedilatildeo da mortalidade infantil no periacuteodo analisado Risco de morte para os homens foi sempre maior que para as mulheres Maiores riscos de morte neonatal por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo ao parto e imaturidade Para a mortalidade poacutes-neonatal o risco eacute maior para as evitaacuteveis atraveacutes de melhor saneamento
Carvalho et al (37)
Distrito FederalBr 1963-1996
Clas SEADE 4 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1ano
Tendecircncia de queda mais acentuada ateacute 1980 Variaccedilotildees nos coeficientes segundo localidades Maior peso da mortalidade neonatal (697 do total de oacutebitos infantis) sendo que a maioria destes foi devido agrave causas redutiacuteveis (52) e 22 agrave causas parcialmente redutiacuteveis
Hartz et al (38)
2 municiacutepios NE Brset1990 - set1991
Clas SEADE 5 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Nos dois municiacutepios grande parte dos oacutebitos poderia ser evitada pelas accedilotildees voltadas para gestantes e crianccedilas Os resultados indicam uma distribuiccedilatildeo desigual dos oacutebitos confirmada por uma anaacutelise comparativa entre a populaccedilatildeo de baixa renda e outras categorias de renda
Vidal et al (39)
HospRecifePE Br 2000
Clas SEADE - neonatal precoce e tardia poacutes-neonatal
A maioria dos oacutebitos foi devida agraves causas reduziacuteveis por medidas de atenccedilatildeo agrave sauacutede mortalidade proporcional de 774 (infantil) 753 (neonatal) e 601 (poacutes-neonatal)
Monteiro Schmitz (40)
Distrito Federal Br1990-2000
Clas SEADE 8 grupos de causas lt de 1 ano
Reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos redutiacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce mas estes ainda representavam em 2000 355 do total de oacutebitos em menores de 1 ano
Leal Szwarcwald (41)
Estado do Rio de JaneiroBr 1979-1993
Clas SEADE modificada 10 grupos de causas lt 28 dias
Decliacutenio das mortes causadas por imaturidade e crescimento fetal retardado para os oacutebitos ocorridos no 1ordm dia de vida As causas de oacutebito reduziacuteveis por ldquoadequado controle da gravidez e adequada atenccedilatildeo ao partordquo e ldquodiagnoacutestico e tratamento precocerdquo permaneceram inalteradas
42
Sarinho et al (42)
RecifePE Br1995
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 7 dias 7- 28 dias
A maioria dos oacutebitos (466) ocorreu nas 1ordfs 24 horas de vida Para a mortalidade neonatal precoce predominaram as causas parcialmente reduziacuteveis as causas reduziacuteveis por diagnoacutestico precoce No periacuteodo neonatal tardio o perfil eacute semelhante mas tambeacutem ocorreram afecccedilotildees intestinais e do aparelho respiratoacuterio
Ribeiro Silva (43)
Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Br1979-1996
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
A mortalidade infantil manteve-se inalterada apesar do decreacutescimo do seu componente poacutes-neonatal Aumento da mortalidade neonatal precoce especialmente por causas reduziacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce e parcialmente reduziacuteveis por adequado controle da gravidez
Barros et al (44)
Pelotas RS Br (nasc hospit) 1982
Clas Wigglesworth 28ordf semana vida intra-uterina ateacute o 7ordm dia
Boa parte dos oacutebitos perinatais (36) ocorreu antes do iniacutecio do trabalho de parto e destes 60 com peso gt de 2000 g A 2ordf causa mais importante de morte foi imaturidade com 31 dos oacutebitos (21 com peso gt de 2000 g) Estes resultados e as altas taxas de mortalidade perinatal para grupos especiacuteficos de peso ao nascer sugerem falhas no atendimento preacute-natal e do parto em Pelotas
Leite et al (45)
FortalezaCEBr 1995
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al natimortos ateacute o 7ordm dia
Os oacutebitos redutiacuteveis por adequada atenccedilatildeo perinatal representaram um terccedilo do total de oacutebitos perinatais Os resultados indicam problemas na organizaccedilatildeo do sistema e na qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada agraves gestantes durante o preacute-natal e ao parto e no atendimento aos receacutem-nascidos em sala de parto e berccedilaacuterio
Vargas (46) Hosp Univ VitoacuteriaESBr 1990-95
Clas Wigglesworth lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
81 dos oacutebitos podem ser considerados evitaacuteveis por melhor atenccedilatildeo preacute-natal no parto ou no cuidado neonatal 25 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com asfixia ou trauma de parto 255 dos oacutebitos neonatais foram causados por condiccedilotildees associadas com nascimento preacute-termo e imaturidade e 12 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com maacute-formaccedilotildees letais ou potencialmente letais
Lansky et al (47)
Belo Horizonte MGBr1999
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al 5 grupos de causas rel com o manejo cliacutenico obsteacutetrico ou neonatal natimortos com peso gt 500 g ou idade gest gt 22 sem lt 7 d
Risco de morte perinatal foi 20 vezes maior para as crianccedilas com baixo peso ao nascer Cerca de um quarto das crianccedilas tinham peso gt 2500 g e a asfixia intraparto foi a principal causa de oacutebito neste grupo A causa anteparto contribuiu com 30 dos oacutebitos e 25 destas crianccedilas tinham peso gt 2500 g Para os oacutebitos fetais foram semelhantes as proporccedilotildees de ocorrecircncias que levaram as crianccedilas agrave morte antes de se iniciar o trabalho de parto e durante o trabalho de parto (mortes por asfixia) Os oacutebitos neonatais precoces foram ocasionados por causas relacionadas agrave imaturidade (512) e asfixia durante o trabalho de parto (266) Cerca de 40 dos oacutebitos perinatais e 60 dos neonatais poderiam ter sido evitados
Rosa Hortale (48)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
As maternidades estudadas apresentaram problemas nos grupos de fatores estudados estrutura fiacutesica serviccedilos e equipamentos caracteriacutesticas organizacionais e administrativas e organizaccedilatildeo de pessoal As falhas no processo de atendimento obsteacutetrico de responsabilidade direta do meacutedico podem ser creditadas aos fatores determinantes negativos e de capacidade e pela ausecircncia de intervenccedilotildees visando reorientar a praacutetica
Rosa Hortale (49)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
Os resultados indicaram falhas repasses de recursos para custeio insuficientes para manter cuidados de qualidade nenhuma regionalizaccedilatildeo ou hierarquizaccedilatildeo formal ou informal dos cuidados obsteacutetricos no municiacutepio desconhecimento das normas do MS nas maternidades estudadas Omissotildees das instacircncias do ambiente externo e institucionalizado contribuiacuteram para as falhas na estrutura e processo de cuidado relacionados agrave ocorrecircncia dos oacutebitos perinatais evitaacuteveis
Coria-Soto et al (50)
Hosp gin obst cuid neonatal Cidade do MeacutexicoMe 111987-3171994
Lista de oacutebitos neonatais evitaacuteveis do Comitecirc de Mortalidade Perinatal (Meacutexico) comparado com a clas de Herman et al ob fetais ateacute o 7ordm dia
Foi possiacutevel aplicar a classificaccedilatildeo de Herman em 56dos oacutebitos selecionados sendo que a maioria dos oacutebitos foi classificada como evitaacuteveis enquanto que para a proposta do Comitecirc a maioria se classificou como natildeo evitaacutevel 38 dos oacutebitos neonatais classificados como evitaacuteveis pelo Comitecirc tambeacutem o foram pelo meacutetodo de Herman mas somente em 6 julgados pelo Comitecirc como natildeo evitaacuteveis houve concordacircncia com o meacutetodo de Herman indicando uma baixa concordacircncia (Kappa = 030) Uma grande proporccedilatildeo de oacutebitos (727 foi classificada de forma ambiacutegua e tambeacutem uma grande proporccedilatildeo natildeo pode ser classificada (44)
43
Caldeira et al (51)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Fatores associados a maior risco de oacutebito poacutes-neonatal por diarreacuteia e pneumonia atraso vacinal estado geral grave agrave admissatildeo hospitalar natildeo realizaccedilatildeo de procedimentos hospitalares desnutriccedilatildeo presente agrave eacutepoca da internaccedilatildeo A baixa qualidade da assistecircncia meacutedica apresentou-se como um importante fator de risco para o oacutebito poacutes-neonatal evitaacutevel Cerca de 51 dos casos e 385 dos controles tiveram assistecircncia meacutedica antes da internaccedilatildeo e os ambulatoacuterios hospitalares e pronto-socorros foram os serviccedilos mais procurados
Franccedila et al (52)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Os resultados indicam a importacircncia dos fatores soacutecio-econocircmicos na ocorrecircncia de mortes infantis evitaacuteveis especialmente para subgrupos populacionais de baixa renda Destacam-se os variados mecanismos atraveacutes dos quais a desigualdade social atua na determinaccedilatildeo da sauacutede infantil
Caldeira et al (53)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
O nuacutemero de serviccedilos procurados durante a doenccedila que levou ao oacutebito esteve associado ao local de ocorrecircncia do oacutebito com chance 25 vezes maior de morrer em domiciacutelio para as crianccedilas cujas famiacutelias procuraram menos de 3 serviccedilos de sauacutede nos 15 dias anteriores ao oacutebito A assistecircncia recebida pelas crianccedilas (2 sem antes ao oacutebito) indicou associaccedilatildeo significativa entre oacutebito domiciliar e conduta cliacutenica inadequada
Caldeira et al (54)
RMBHMGBr 1984-1998
Afecccedilotildees perinatais e diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo lt 28 d e 28 d-1 ano
A maior variaccedilatildeo da mortalidade ocorreu para as afecccedilotildees perinatais e ao grupamento diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo Ainda eacute elevada a participaccedilatildeo de oacutebitos devido agrave diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo que se relaciona agrave persistecircncia de desigualdades sociais mas Tambeacutem poderia ser evitada por uma assistecircncia precoce e eficaz A mortalidade neonatal evitaacutevel estaacute mais associada agraves condiccedilotildees teacutecnicas de assistecircncia ao preacute-natal e ao parto do que agrave existecircncia de sofisticada tecnologia de terapia intensiva
Hadad et al (55)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 d-1 ano
Foram informados em 43 dos casos problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e ao profissional do serviccedilo de sauacutede As matildees relacionaram a causa da morte da crianccedila com as falhas do serviccedilo de sauacutede (46) O desconhecimento eou desvalorizaccedilatildeo da percepccedilatildeo materna da doenccedila com ausecircncia de comunicaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com a famiacutelia da crianccedila doente tiveram influecircncia sobre o oacutebito
Formigli et al (56)
Dist San Pau da LimaSalvador BABr1991
Causas + frequumlentes lt 7 d 7-28 d 28 d-1 ano
Mais da metade dos oacutebitos analisados ocorreu por causas vulneraacuteveis agrave accedilatildeo oportuna dos serviccedilos de sauacutede Observou-se baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares (problemas de preenchimento incompleto ou incorreto das Declaraccedilotildees de oacutebito e por mudanccedilas de endereccedilo e nos prontuaacuterios nas unidades de sauacutede) Os resultados indicam ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados e inadequados especialmente para exame fiacutesico e tratamento
44
ARTIGO 2
RELACcedilAtildeO ENTRE AS CAUSAS DE MORTE EVITAacuteVEIS POR ACcedilOtildeES DE SAUacuteDE
E A IMPLEMENTACcedilAtildeO DO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDE NO BRASIL
45
RESUMOlowast
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as mortes evitaacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que serviu como referencial para a implantaccedilatildeo do sistema uacutenico de sauacutede) Utilizou-se um modelo de regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e condiccedilotildees socioeconocircmicas Resultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas idades de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foi maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos de causas evitaacuteveis estudados Os homens apresentaram risco maior particularmente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menor Niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 Palavras-chave Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacutegicos mortalidade
lowast Manuscrito recebido em 01 de marccedilo de 2006 Aceito em versatildeo revisada em 18 de abril de 2007
46
ABSTRACT
Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that are avoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities of Brazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three (1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease To evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the health care system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through 1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the operational guideline that served as the reference for the organization of the Unified Health System (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlled for sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years old died from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysis showed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire 1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respect to ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomic level reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality from the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to the changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system Key words Health care reform health services research mortality cause of death risk factors Brazil
47
INTRODUCcedilAtildeO
O interesse em avaliar o impacto dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre os niacuteveis de sauacutede da
populaccedilatildeo foi impulsionado por Rutstein et al1 que identificaram grupos de causas de oacutebito
relacionados agrave qualidade da atenccedilatildeo prestada Essa abordagem considerou que se o progresso
tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeo e o
tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento desse tipo de doenccedila poderia natildeo ocorrer
ou ser interrompido em estaacutegios menos avanccedilados Dessa forma seria possiacutevel reduzir as
taxas de morbidade hospitalar e de mortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio do seacuteculo XXI a validade e aplicabilidade do conceito de
mortalidade evitaacutevel como uma medida de efeito da atenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradas em
vaacuterios estudos conduzidos em paiacuteses desenvolvidos2-7 Desde entatildeo verificou-se um
crescimento do interesse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensuraccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees
temporais regionais e socioeconocircmicas da mortalidade por patologias que poderiam ser
evitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses estudos observa-se uma variabilidade nas metodologias
aplicadas nos criteacuterios de seleccedilatildeo de causas de morte e nas variaacuteveis explicativas e de
confusatildeo utilizadas8 A definiccedilatildeo de quais causas de morte podem ser consideradas como
evitaacuteveis tem se modificado no decorrer do tempo em funccedilatildeo do desenvolvimento e da
introduccedilatildeo de novas tecnologias meacutedicas bem como dos objetivos dos estudos realizados9
Os trabalhos que abordam tendecircncias temporais sugerem que a reduccedilatildeo nos niacuteveis de
mortalidade para as causas evitaacuteveis pode ser explicada pelo menos em parte pelo aumento
da efetividade dos serviccedilos de sauacutede10-12 O ritmo de decliacutenio pode tambeacutem estar relacionado
com a introduccedilatildeo de uma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeo meacutedica13 Outros estudos
comparativos tecircm indicado que variaccedilotildees regionais existentes na mortalidade podem estar
relacionadas ao acesso agrave assistecircncia que reflete as condiccedilotildees socioeconocircmicas da populaccedilatildeo2
3 14 15 As melhorias na oferta e no acesso a serviccedilos de sauacutede de qualidade tiveram impacto
em vaacuterios paiacuteses durante os anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo da mortalidade de crianccedilas de
adultos em algumas faixas etaacuterias e de mulheres em idades mais avanccediladas8
48
No Brasil a anaacutelise de causas evitaacuteveis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacute pouco
desenvolvida16 17 O criteacuterio de evitabilidade da mortalidade baseado na classificaccedilatildeo de
Rutstein et al1 vem sendo explorado na maioria das vezes em estudos da mortalidade infantil
e perinatal18-20 A abordagem da mortalidade evitaacutevel na realidade brasileira se torna
pertinente em virtude dos padrotildees de morbi-mortalidade vigentes que exigem respostas das
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Ainda persistem significativas
diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave
sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas se refletem na
sauacutede da populaccedilatildeo e repercutem nos niacuteveis e estrutura da mortalidade mantendo ampliando
ou reduzindo os diferenciais regionais e sociais21 22 Portanto as poliacuteticas de sauacutede devem
ser capazes de enfrentar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiro apresenta como um de seus principais objetivos alterar a
situaccedilatildeo de desigualdade na oferta de serviccedilos de sauacutede agrave populaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi
engendrada a partir de um longo processo cumulativo de transformaccedilotildees poliacuteticas mais
amplas incrementadas na deacutecada de 198023 Vaacuterias propostas de organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave
sauacutede antecederam e orientaram o modelo consubstanciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988
que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Esse sistema buscou organizar uma rede
assistencial que possibilitasse o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com um modelo baseado na regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo de
atividades preventivas e no desenvolvimento de mecanismos de participaccedilatildeo da
comunidade24 O processo de mudanccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990 com atos
normativos e administrativos que procuraram garantir a acessibilidade da populaccedilatildeo aos
serviccedilos de sauacutede com repercussatildeo nos indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo25
Nesse contexto justifica-se o desenvolvimento de estudos para identificar as implicaccedilotildees das
mudanccedilas ocorridas com a implementaccedilatildeo do SUS para a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira Ao
se ampliar o acesso aos serviccedilos de sauacutede seria esperada uma reduccedilatildeo nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o presente trabalho teve como objetivo analisar a
mortalidade por causas evitaacuteveis em municiacutepios brasileiros no periacuteodo de 1983 a 2002
relacionando-a com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro
49
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os
oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o
Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas
populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)
Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de
conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona
Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na
Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo
de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da
mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs
diacutegitos
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de qualidade das informaccedilotildees de oacutebitos ainda existentes no
Brasil27-29 foram definidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos municiacutepios
deste estudo populaccedilatildeo maior do que 100 mil habitantes populaccedilatildeo urbana maior do que
90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade (DTGM) menor do que 10 porcentagem
de causas mal definidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-se ao fato de que municiacutepios maiores e mais urbanizados
dispotildeem de melhores condiccedilotildees em termos da oferta de serviccedilos de sauacutede e melhor qualidade
nas informaccedilotildees Quanto ao DTGM valores menores do que 10 indicam maior estabilidade
das taxas com controle de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesticas Aleacutem desses um dos
indicadores claacutessicos da qualidade das informaccedilotildees sobre mortalidade eacute a proporccedilatildeo de oacutebitos
atribuiacutedos a causas mal definidas que deve ser menor do que 1026
A partir desses criteacuterios foram incluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros A grande maioria
encontra-se nas regiotildees Sudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios respectivamente o que representa
cerca de 92 dos 117 municiacutepios) com poucos municiacutepios localizados no Nordeste e
50
Centro-Oeste (cinco e quatro municiacutepios respectivamente) Nenhum municiacutepio da Regiatildeo
Norte foi selecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis de oacutebito considerou-se a revisatildeo das classificaccedilotildees de causas
evitaacuteveis realizada por Nolte e Mckee8 e as propostas de Simonato et al30 e Tobias e
Jackson31 Esta uacuteltima ampliou e qualificou as classificaccedilotildees desenvolvidas por Charlton et
al2 e Mackenbach et al12 Foi construiacuteda uma tipologia adaptada de causas evitaacuteveis com
trecircs grupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedo pelas causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
incluindo causas de morte para as quais haacute evidecircncias de que cuidados meacutedicos preventivos
podem postergar ou impedir o avanccedilo da doenccedila (neoplasmas de mama uacutetero pele dentre
outras) ou a recorrecircncia dos eventos (acidente vascular cerebral por exemplo) O segundo
grupo foi composto por causas consideradas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na
atenccedilatildeo meacutedica Neste grupamento foram incluiacutedas por exemplo as infecccedilotildees intestinais
cuja mortalidade eacute altamente afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo Tambeacutem
fazem parte deste grupo em virtude da sua evitabilidade por intervenccedilotildees meacutedicas e
ciruacutergicas as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e complicaccedilotildees da gravidez e
parto A mortalidade por essas causas estaacute relacionada com uma complexa articulaccedilatildeo no
interior do sistema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutestico acurado acesso a serviccedilos
especializados e adequada atenccedilatildeo meacutedica e ciruacutergica30 Assim no segundo grupo foram
incluiacutedas causas para as quais as taxas de mortalidade podem ser significativamente reduzidas
por tratamento meacutedico e ciruacutergico existente mesmo quando o processo da doenccedila esteja
totalmente desenvolvido O terceiro grupo correspondeu agrave doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
considerada em separado devido ao seu peso relativo na mortalidade geral Aleacutem disso natildeo
haacute consenso sobre qual o tipo de intervenccedilatildeo meacutedica que prioritariamente tem impacto na
ocorrecircncia dessa doenccedila8
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacuteveis procurou abarcar diferentes tipos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Na escolha das causas foram excluiacutedas aquelas para as quais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora
51
do controle direto do sistema de sauacutede incluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeo primaacuteria
conforme proposto por Charlton et al2 e por Mackenbach et al12 Foram observados ainda os
grupos etaacuterios para os quais cada patologia pode ser classificada como potencialmente
evitaacutevel A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos tendo em vista as
tendecircncias de aumento da esperanccedila de vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na possibilidade de
intervenccedilatildeo visando a reduccedilatildeo das taxas de mortalidade acima dessa faixa etaacuteria8
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas as causas perinatais por falta de dados disponiacuteveis sobre
nascidos vivos para anos anteriores a 1994 Sabe-se que o enfoque da evitabilidade eacute
recomendado para esses oacutebitos dado que boa parte deles especialmente em paiacuteses em
desenvolvimento poderia ser evitada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao
receacutem-nascido20 32 No Brasil jaacute existe uma discussatildeo sobre o tema no sentido de se elaborar
uma classificaccedilatildeo que possa ser utilizada para esse grupo etaacuterio em especial e para as demais
idades33
Foram selecionadas as seguintes variaacuteveis socioeconocircmicas percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo razatildeo entre a renda meacutedia dos
10 mais ricos e a dos 40 mais pobres (medida do grau de desigualdade na distribuiccedilatildeo de
indiviacuteduos segundo a renda domiciliar per capita) iacutendice de Gini renda per capita e
esperanccedila de vida ao nascer As variaacuteveis socioeconocircmicas foram obtidas do Atlas do
Desenvolvimento Humano no Brasil com os indicadores para os anos de 1991 e 2000
disponiacuteveis por municiacutepio Estes anos correspondem aos periacuteodos dos dois uacuteltimos Censos
Demograacuteficos brasileiros34
Como foram utilizadas variaacuteveis socioeconocircmicas possivelmente correlacionadas e para
evitar problemas de estimaccedilatildeo do modelo foi aplicada a teacutecnica de anaacutelise fatorial para
criaccedilatildeo de novos indicadores socioeconocircmicos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos
entre os novos indicadores foram gerados dois fatores que explicavam 68 da variaccedilatildeo
observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator apresentou correlaccedilatildeo alta com as
variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais
pobres e recebeu o nome de ldquodesigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator era altamente
52
correlacionado com as variaacuteveis percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e menos de 4 anos de estudo e renda per capita e foi denominado ldquoniacutevel
socioeconocircmicordquo (NSE) A questatildeo da raccedilaetnia natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise por
problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores de confusatildeo foram consideradas ainda as variaacuteveis sexo
faixa etaacuteria (dividida em 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64 anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo
geograacutefica brasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por causas foi considerado o nuacutemero de oacutebitos por grupo de causas
evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculo das taxas de mortalidade padronizadas
por idade foi utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa
escolha baseou-se na consideraccedilatildeo de que a populaccedilatildeo brasileira nesse ano poderia
representar uma meacutedia razoaacutevel das distribuiccedilotildees etaacuterias proporcionais existentes no Paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas inicialmente atraveacutes do modelo de regressatildeo de
Poisson Na aplicaccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-se igualdade entre a meacutedia e a variacircncia
Entretanto quando a variabilidade eacute maior do que a meacutedia considera-se que haacute
sobredispersatildeo ou seja a suposiccedilatildeo baacutesica do modelo - de igualdade entre meacutedia e variacircncia
ndash natildeo eacute vaacutelida35 Uma alternativa nesse caso eacute o modelo binomial negativo que considera a
sobredispersatildeo como resultado de uma heterogeneidade natildeo observada O modelo binomial
negativo oferece como paracircmetro a razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio IRR)
da mesma forma que o modelo de Poisson O IRR indica qual foi a alteraccedilatildeo na incidecircncia
associada ao acreacutescimo unitaacuterio na variaacutevel explicativa em anaacutelise com todas as outras
variaacuteveis do modelo mantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveis explicativas considerados foram ajustados o modelo de
Poisson e o modelo binomial negativo e atraveacutes do teste da razatildeo de verossimilhanccedila
53
verificou-se a significacircncia do paracircmetro indicativo de heterogeneidade natildeo observada (α)
Em todos os casos a hipoacutetese de nulidade do paracircmetro α foi rejeitada Dessa forma a anaacutelise
final foi realizada atraveacutes do modelo binomial negativo que foi ajustado para identificar
mudanccedila no niacutevel e na variaccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
oacutebitos segundo as causas evitaacuteveis selecionadas As variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo
brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas O criteacuterio de significacircncia adotado foi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos reflete a hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis
pode ter sido afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede em determinados
momentos Foi considerada como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas que
redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede25 ou seja portarias do Ministeacuterio da Sauacutede
que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicas para o processo de descentralizaccedilatildeo
das poliacuteticas de sauacutede A Norma Operacional SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS 0193)
pode ser considerada como referencial do processo de implantaccedilatildeo do SUS na medida em
que procurou sistematizar o processo de descentralizaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilos de
sauacutede transferindo para estados e municiacutepios as responsabilidades de operacionalizaccedilatildeo do
SUS antes concentradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de 0 a 74 anos de
idade nos municiacutepios selecionados Na populaccedilatildeo masculina esses oacutebitos representaram
3251 do total de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveis de 3 126
492 oacutebitos por todas as causas) e na populaccedilatildeo feminina 4600 (837 834 oacutebitos por causas
evitaacuteveis de 1 821 526 oacutebitos por todas as causas) (tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce responderam por 4528 e 5584
do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e mulheres respectivamente Dentre
essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as mais frequumlentes em ambos os sexos As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Nesse grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos Jaacute a doenccedila
54
isquecircmica do coraccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dos oacutebitos masculinos e 1966 dos
femininos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas de mortalidade entre os dois periacuteodos de anaacutelise observou-se
que o risco foi maior para o periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002
para todos os grupos de causas evitaacuteveis O mesmo natildeo ocorreu com as taxas de morte por
causas natildeo evitaacuteveis que se mantiveram praticamente constantes tanto para os homens
quanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade pode tambeacutem ser confirmada pela anaacutelise da variaccedilatildeo
percentual das taxas padronizadas por idade pelos grupos de causas evitaacuteveis entre os dois
periacuteodos (tabela 3) Os resultados indicaram que tanto para homens como para mulheres
houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade A variaccedilatildeo foi semelhante para as causas evitaacuteveis
por diagnoacutestico e tratamento e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo e mais evidente para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores diferenccedilas entre homens e
mulheres em termos de niacuteveis de mortalidade foram observadas para a doenccedila isquecircmica do
coraccedilatildeo sendo que as taxas padronizadas para as mulheres representaram praticamente a
metade daquelas encontradas para os homens diferenccedila mantida mesmo com o decliacutenio das
taxas de mortalidade por essa causa No tocante agrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveis as
taxas padronizadas apresentaram um pequeno aumento para os homens (variaccedilatildeo de 137)
enquanto que para as mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de 531 No total das causas de
morte o que se observou foi uma reduccedilatildeo nas taxas de mortalidade sendo essa reduccedilatildeo um
pouco maior para as mulheres (1611 contra 1048 para os homens) Nota-se que as taxas
padronizadas de mortalidade das mulheres representaram tambeacutem praticamente a metade das
taxas dos homens para as causas natildeo evitaacuteveis e para o total de causas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os resultados das anaacutelises de associaccedilatildeo entre a mortalidade para
os grupos de causas evitaacuteveis e variaacuteveis explicativas selecionadas Para cada grupo de causas
evitaacuteveis foi ajustado um modelo incluindo todas as variaacuteveis consideradas no estudo
Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as variaacuteveis significativas nos diferentes
grupamentos de causas evitaacuteveis
55
A variaacutevel explicativa de maior interesse ndash indicadora dos periacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a
2002 - manteve-se significativa no modelo final (P lt 005) para os trecircs grupos de causas
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle da situaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geograacutefica
sexo e idade O risco de morte por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce foi
3356 maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 Para os
oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica o risco foi maior
cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o risco foi
maior 2234 no primeiro periacuteodo (1983 a 1992) comparativamente ao segundo (1993 a
2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou uma performance de magnitude variada mas sempre no mesmo
sentido o sexo masculino representou um risco maior em relaccedilatildeo ao sexo feminino Os
homens tiveram um risco 1403 maior para as mortes por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento 3037 maior para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
atenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maior para doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em relaccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74 anos) mostra um risco
menor para as idades mais jovens (entre 0 e 14 anos e 15 e 44 anos) Esse comportamento foi
ainda mais acentuado para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeo regional (tomando a Regiatildeo Sul como referecircncia por ser
uma das regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas) apresentou tambeacutem situaccedilotildees
particulares segundo o grupamento de causas evitaacuteveis analisado Essa variaacutevel soacute apresentou
significacircncia estatiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo condiccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)
para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo com todas as regiotildees com risco menor em
relaccedilatildeo agrave Regiatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo o valor do IRR encontrado para a Regiatildeo
Nordeste no caso das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica ndash 4753
maior do que o risco de morte por esse grupo de causas na Regiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por
causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o risco foi 442 maior para o Sudeste
quando comparado com a Regiatildeo Sul
56
Dentre os dois fatores indicadores de niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) o primeiro foi
significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica Dessa forma sendo NSE uma variaacutevel
contiacutenua pode-se inferir que para cada aumento neste fator houve uma reduccedilatildeo no risco de
morte por causas evitaacuteveis de aproximadamente 8 para as mortes por causas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento e de 10 para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no
tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O fator D indicativo de desigualdade social soacute natildeo apresentou
efeito significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
Entretanto os limites do intervalo de confianccedila a 95 apresentaram valores muito proacuteximos
de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Para o
grupamento de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o maior risco no
primeiro periacuteodo eacute indicativo de que na praacutetica a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
procurando priorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter repercutido sobre a incidecircncia de doenccedilas
diagnosticadas e tratadas precocemente e em uacuteltima instacircncia sobre a mortalidade por essas
causas conforme sugerido por outros estudos3 36
Cabe ressaltar que o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil natildeo se iniciou
em 1988 com a criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidade resultado de um longo processo
poliacutetico para implementaccedilatildeo de propostas de conformaccedilatildeo de um modelo puacuteblico de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Em virtude da natureza complexidade e abrangecircncia das mudanccedilas institucionais
poliacuteticas e operacionais em desenvolvimento o SUS estaacute ainda sujeito a aprimoramentos
Todavia em que pese toda essa complexidade as mudanccedilas foram mais evidenciadas em
diferentes instacircncias de estruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio da deacutecada de 199024 25 37
Assim eacute possiacutevel pelo menos em parte creditar a essas mudanccedilas o processo de descenso da
mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
57
A anaacutelise dos dados aqui apresentados demonstrou ainda que no Brasil ser do sexo
masculino representou um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
analisados sendo que no caso da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo esse diferencial alcanccedilou
11651 Em relaccedilatildeo agrave idade observa-se um risco menor para as populaccedilotildees mais jovens para
todos os grupos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme esperado A localizaccedilatildeo
geograacutefica tambeacutem foi significativa com menor risco para a Regiatildeo Sul uma das mais
desenvolvidas do Paiacutes para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste onde os riscos foram
menores do que na Regiatildeo Sul (considerada como regiatildeo de referecircncia) foi exceccedilatildeo
entretanto Uma explicaccedilatildeo pode ser o fato de que um dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacutelia)
apresentava melhores indicadores sociais e de sauacutede os quais se distinguiam da meacutedia
regional A situaccedilatildeo socioeconocircmica expressa nos dois indicadores construiacutedos atraveacutes de
anaacutelise fatorial mostrou uma menor influecircncia no comportamento da mortalidade evitaacutevel
possivelmente porque a proacutepria seleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear em criteacuterio de qualidade
da informaccedilatildeo selecionou municiacutepios com condiccedilotildees socioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacutevel inferir que a formulaccedilatildeo de tipologias de causas de
morte evitaacuteveis pode contribuir para a identificaccedilatildeo de fatores que afetam a mortalidade Para
a realidade brasileira em que haacute ainda marcantes diferenciais regionais e sociais expressos
tambeacutem nos niacuteveis de mortalidade esse tipo de abordagem permite analisar a mortalidade por
causas evitaacuteveis como indicador da qualidade da assistecircncia de sauacutede Apesar de sua
relevacircncia ainda satildeo poucos os estudos desenvolvidos no Brasil que utilizam esse indicador
mais explorado em estudos da mortalidade infantil e perinatal16-18 Mesmo em outros paiacuteses
da Ameacuterica Latina tambeacutem satildeo poucos os estudos nessa linha a abordagem da mortalidade
evitaacutevel tem sido mais direcionada para outras classificaccedilotildees que estabelecem uma
categorizaccedilatildeo das causas de morte segundo o grau de evitabilidade considerando tambeacutem
causas passiacuteveis de serem evitadas atraveacutes de accedilotildees de sauacutede puacuteblica e melhorias nas
condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo38-40
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelises de mortalidade publicadas indicam um padratildeo
consistente de decliacutenio na mortalidade evitaacutevel que se caracteriza por uma velocidade de
queda mais acentuada do que a da mortalidade por outras causas3 8 41 Devido a essas
58
mudanccedilas existe uma tendecircncia de forte reduccedilatildeo da mortalidade proporcional por causas
evitaacuteveis Os estudos sugerem que pelo menos em parte o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede4 12-14 42-44 A qualidade da atenccedilatildeo estaacute
relacionada a diferentes elementos relativos agrave estrutura organizacional do sistema de sauacutede agrave
oferta e ao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos resultados em termos do impacto na condiccedilatildeo
individual e coletiva de sauacutede36 A relaccedilatildeo entre esses diferentes componentes representa um
importante recurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees da qualidade da assistecircncia para aleacutem das
anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade evitaacutevel A anaacutelise da mortalidade por
causas evitaacuteveis pode ser portanto uacutetil para o planejamento de sauacutede considerando que
oferece um indicador sensiacutevel para acompanhar os efeitos de poliacuteticas de sauacutede que
preconizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramento da atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave populaccedilatildeo45
Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais e locais sejam capazes de
identificar quais satildeo as accedilotildees que devem ser priorizadas no sentido de aumentar a capacidade
resolutiva das intervenccedilotildees de sauacutede para a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as diferenccedilas de mortalidade podem pelo menos parcialmente ser
explicadas pela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a incidecircncia pode ser alterada por intervenccedilatildeo
meacutedica variaccedilotildees na incidecircncia indicam possiacuteveis variaccedilotildees na qualidade do cuidado
meacutedico5 Poreacutem se por um lado as diferenccedilas de tendecircncia na incidecircncia de causas evitaacuteveis
devem-se a diferenccedilas na efetividade de certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo e tratamento) podem
tambeacutem ser espontacircneas e devidas a outros fatores que natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como por
exemplo a raacutepida difusatildeo de estilos de vida alternativos e mais saudaacuteveis14
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessas questotildees eacute a necessidade de tornar mais complexa a
capacidade para avaliar sistemas de sauacutede valendo-se de dados agregados de mortalidade
Essa exigecircncia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo da mortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo da
extensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que se observe uma tendecircncia de decliacutenio nas taxas de
mortalidade por causas evitaacuteveis Nesse caso os estudos ecoloacutegicos satildeo indicados pois
permitem analisar o impacto de variaacuteveis de contexto que natildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel
individual Da perspectiva da sauacutede puacuteblica a abordagem ecoloacutegica pode ser de grande
interesse considerando-se a necessidade de avaliar os efeitos das poliacuteticas de sauacutede46
59
Por outro lado deve-se considerar ainda que os estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis
podem apresentar diferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias em razatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas
estudadas Uma tipologia de causas evitaacuteveis eacute sempre determinada pelos propoacutesitos da
anaacutelise Deve ficar claro que essa escolha vai influenciar os resultados encontrados9 Portanto
no estudo realizado eacute importante considerar que na seleccedilatildeo de causas de morte foram
identificados aqueles grupos de causas que podem ser considerados como mais suscetiacuteveis a
diferentes tipos de atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o interesse em analisar o impacto das
mudanccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo e oferta de serviccedilos de sauacutede no Brasil Deve-se ter
claro que essa seleccedilatildeo natildeo esgota todas as causas de morte que poderiam tambeacutem ser
consideradas como evitaacuteveis bem como contempla causas que sofrem a influecircncia de outras
intervenccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises de mortalidade por causas no Brasil jaacute evidenciada em outros
estudos29 refere-se ao sub-registro de oacutebitos que ainda persiste como um problema importante
para um grande nuacutemero de municiacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepios deste estudo os
indicadores de qualidade da informaccedilatildeo (menos de 10 de causas mal definidas por
exemplo) foram aplicados desde o periacuteodo do estudo (1983 a 1985) quando os sistemas de
informaccedilatildeo provavelmente apresentavam maior grau de sub-registro Em anos recentes
muitos esforccedilos tecircm sido desenvolvidos no sentido de produzir estatiacutesticas oficiais de boa
qualidade reduzindo o sub-registro de oacutebitos e aprimorando a classificaccedilatildeo de causas baacutesicas
nas declaraccedilotildees de oacutebitos47 Esse eacute um aspecto a ser considerado pois informaccedilotildees de boa
qualidade minimizam os vieses que podem ser introduzidos na anaacutelise pela variabilidade de
coacutedigos de causas devido a mudanccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8) e tambeacutem por
problemas no registro de causas para populaccedilotildees mais velhas sujeitas a apresentarem em
maior grau causas muacuteltiplas de morte26
A partir dos criteacuterios adotados foram selecionados somente 117 municiacutepios brasileiros
Desses a grande maioria estaacute localizada no Sudeste e Sul Por um lado esse eacute um desafio
para as anaacutelises de mortalidade uma vez que o universo de estudo muitas vezes natildeo permite
captar as especificidades regionais existentes e por si soacute jaacute remete a problemas na atenccedilatildeo agrave
sauacutede Mas por outro lado os municiacutepios selecionados detecircm um terccedilo da populaccedilatildeo
brasileira ndash cerca de 33 do total segundo o Censo Demograacutefico de 2000 Ao mesmo tempo
60
satildeo aqueles onde a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede mais avanccedilou pois cerca de 70 deles
jaacute se encontravam em junho de 2005 em um estaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
era de responsabilidade do municiacutepio que recebia o total de recursos federais programados
para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio48
Assim pressupondo que conforme argumenta Chackiel49 nenhuma informaccedilatildeo sobre
mortalidade eacute totalmente despreziacutevel desde que se conheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba o
que se pode esperar dela a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode ser relevante na
discussatildeo sobre a aplicabilidade desse indicador para avaliar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedica
prestada Os resultados deste estudo sugerem que o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis no Brasil entre 1983 e 2002 pode ser creditado em parte agraves mudanccedilas na oferta e no
acesso a serviccedilos de sauacutede Entretanto o peso relativamente expressivo das causas evitaacuteveis
no total de oacutebitos e os niacuteveis das taxas de mortalidade por essas causas no Brasil podem ser
um indicativo de que o sistema de sauacutede ainda natildeo eacute suficientemente capaz de enfrentar essa
questatildeo em consonacircncia com os resultados de estudo realizado na Inglaterra nos anos 19702
Cabe ressaltar ainda a persistecircncia de aspectos natildeo esclarecidos relacionados possivelmente
com diferenciais regionais e socioeconocircmicos na mortalidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidade
no acesso aos serviccedilos de sauacutede deve ser entatildeo abordada tendo em vista que pode ser um dos
fatores explicativos para as variaccedilotildees existentes na mortalidade por causas evitaacuteveis entre as
regiotildees e grupos sociais Estudos nessa direccedilatildeo podem revelar novos paracircmetros para avaliar a
importacircncia da atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mortalidade evitaacutevel no Brasil
AGRADECIMENTOS
O presente estudo foi parcialmente apoiado pela Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado
de Minas Gerais (Processo nordm CDS 162498)
61
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TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de Causas Idade (Anos)
CID_9b CID_10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21 Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44 Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50 Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55 Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07 Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14 Epilepsia 0-74 345 G40-G41 Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69 Influenza 0-74 487 J10-J11 Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18 Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Infecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09 Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80 Coqueluche 0-14 033 A37 Septicemia 0-74 38 A40-A41 Sarampo 1-14 55 B05 Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62 Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81 Leucemia 0-74 204-208 C91-C95 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09 Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
1-14 460-479 488-519
J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27 Apendicite 0-74 540-543 K35-K38 Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46 Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81 Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19
N25-N27 Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28 Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
0-74 E870-E876 E878-E879
Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25 aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004 b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID_9 (1983-1992) c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID_10 (1993-2002)
66
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 2002 Grupo de causas Homens Mulheres Total N a N a N a
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
460200 4528 467888 5584 928088 5005
Doenccedilas cerebrovasculares 232262 2285 188492 2250 420754 2269 Pneumonia 130704 1286 83655 998 214359 1156 Diabetes mellitus 66545 655 78142 933 144687 780 Neoplasma maligno da mama 166 002 61855 738 62021 334 Neoplasma maligno do colon e reto
20923 206 22721 271 43644 235
Neoplasma maligno do colo do uacutetero
0 000 24297 290 24297 131
Epilepsia 5517 054 2956 035 8473 046 Neoplasma maligno da pele 2245 022 1086 013 3331 018 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero
0 000 2548 030 2548 014
Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1720 021 2077 011 Influenza 554 005 416 005 970 005 Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
254441 2504 205215 2449 459656 2479
Doenccedilas hipertensivas 58283 573 54226 647 112509 607 Infecccedilotildees intestinais 35311 347 27432 327 62743 338 Tuberculose 38113 375 13395 160 51508 278 Septicemia 27575 271 21598 258 49173 265 Nefrite e nefrose 26527 261 19981 238 46508 251 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo
18189 179 16104 192 34293 185
Leucemia 15304 151 12896 154 28200 152 Uacutelcera peptica 11553 114 5032 060 16585 089 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo
5505 054 9221 110 14726 079
Mortalidade materna 0 000 10411 124 10411 056 Colelitiase e Colecistite 2837 028 3962 047 6799 037 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
3273 032 2719 032 5992 032
Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
2165 021 1980 024 4145 022
Doenccedila de Hodgkin 2449 024 1532 018 3981 021 Heacuternia abdominal 1766 017 1785 021 3551 019 Apendicite 1808 018 1187 014 2995 016 Sarampo 957 009 852 010 1809 010 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite)
1156 011 646 008 1802 010
Neoplasma maligno do testiacuteculo
1467 014 0 000 1467 008
Coqueluche 203 002 256 003 459 002 Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301690 2968 164731 1966 466421 2516 Total de causas evitaacuteveis 1016331 10000 837834 10000 1854165 10000 Total de causas (inclusive evitaacuteveis)
3126492 - 1821526 - 4948018 -
FonteMSDATASUSSIM a Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
67
TABELA 3 Taxas de mortalidade padronizadas por idade e grupo de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983-1992 1993-2002 Razatildeo de taxas Variaccedilatildeo 1983-1992 1993-2002 Razatildeo
de taxas Variaccedilatildeo Grupos de causas evitaacuteveis
(a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 -2466 9613 7593 127 -2101Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 -3129 4809 3316 145 -3105Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 -2149 3273 2602 126 -2050
Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 -531
Total de causas 67719 60625 112 -1048 37576 31523 119 -1611 aTaxa de mortalidade100000 habs- idade entre 0-74 anos
68
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis
Brasil
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
(EDTP)
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica (EMTAM)
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) Variaacuteveis
IRR (IC 95) IRR (IC 95) IRR (IC 95)
Periacuteodo de anaacutelise
1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)
1993-2002 1 1 1
Sexo
Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)
Mulheres 1 1 1
Idade
0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)
15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)
45-64 anos 0272 (0265 - 0279) 0317 (0306 - 0328) 0261 (0251 - 0271)
65-74 anos 1 1 1
Regiotildees
Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)
Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)
Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)
Sul 1 1 1 Niacutevel Soacutecio-Econocircmicoa
0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -
Desigualdadeb - - - - 1039 (1019 - 1059) 0970 (0945 - 0995) IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) a Variaveis percentual de pessoas de 25 anos ou mais de idade com 12 anos ou mais de estudo renda per capita e percentual de pessoas de 25 anos ou mais com menos de 4 anos de estudo b Variaveis iacutendice de Gini razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobres Significativo a 001 (p lt 001) Significativo a 005 (p lt 005)
69
ARTIGO 3
DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL
NO BRASIL (1983-2005)
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RESUMO
Objetivos Analisar os diferenciais da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede segundo sexo Material e Meacutetodos Foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2005 Foram estudados os oacutebitos por causas evitaacuteveis de 117 municiacutepios brasileiros selecionados segundo trecircs grupamentos de causas de morte evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados As taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis apresentaram um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para homens quanto para mulheres Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis selecionadas As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior seriam mais beneficiadas caso fossem removidas as causas evitaacuteveis Conclusotildees A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres As accedilotildees de sauacutede devem incorporar medidas que busquem reduzir os diferenciais entre os sexos
Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Homens Mulheres Brasil
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ABSTRACT Objective To analyze sex differences in mortality by avoidable causes through adequate health care Material and Methods Deaths by avoidable causes between 1983 and 2005 were analysed Avoidable mortality in 117 Brazilian municipalities was studied by choosing three groups of death causes (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease The mortality rates were standardized by age using the population of Brazil of 1991 as age distribution standard The association between avoidable mortality and demographic and socioeconomic conditions and health care variables was analyzed through negative binomial regression The technique of multiple decrement was applied to evaluate the importance of the causes incidence in life expectancy for men and women Results Avoidable mortality rates declined between 1983 and 2005 for men and women as well Men presented a greater risk of death against women for all three groups of avoidable causes after the control of variables Women who had greater chances of survival than men would benefit more if avoidable causes were removed Conclusions The analysis of sex mortality differentials by avoidable causes represents a useful tool for monitoring health situation The health policy intervention must incorporate measures that aim to reduce the gender differences Key-words Mortality Causes of Death Men Women Brazil
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INTRODUCcedilAtildeO
Estudos sobre diferenciais de mortalidade entre homens e mulheres apontam para o
fenocircmeno de que a populaccedilatildeo feminina experimenta taxas mais baixas de mortalidade geral e
tambeacutem por causas de morte especiacuteficas12 As razotildees para isto tecircm sido creditadas agraves
diferenccedilas bioloacutegicas e agrave adoccedilatildeo de estilos de vida distintos relacionados a questotildees de
gecircnero (sexo construiacutedo culturalmente) 34
O fenocircmeno da sobremortalidade masculina tem sido observado especialmente na populaccedilatildeo
adulta jovem tanto no mundo desenvolvido como em regiotildees em desenvolvimento35
Frequumlentemente um indicador utilizado para medir os diferenciais entre sexos eacute a esperanccedila
de vida ao nascer No Brasil em 2000 a esperanccedila de vida ao nascer era de 667 anos para os
homens e de 744 anos para as mulheres com um diferencial a favor da populaccedilatildeo feminina
de 76 anos Ressalta-se que apesar das tendecircncias de reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade e
aumento da esperanccedila de vida ao nascer observa-se que em 2005 a diferenccedila entre os sexos
natildeo se alterou jaacute que a esperanccedila de vida ao nascer para os homens atingiu 682 anos e para
as mulheres 758 anos6
Anaacutelises sobre a estrutura de mortalidade por causas de morte podem auxiliar no
entendimento do comportamento da mortalidade de homens e mulheres A identificaccedilatildeo dos
grupos de causas que contribuiacuteram para o decliacutenio da mortalidade possibilita conhecer
melhor quais as causas que podem influenciar a reduccedilatildeo ou ampliaccedilatildeo dos diferenciais entre
os sexos7 A utilizaccedilatildeo de listas de classificaccedilatildeo de causas de morte serve como ferramenta
para a avaliaccedilatildeo dos riscos diferenciados para cada sexo Neste aspecto vale considerar
abordagens como a da mortalidade evitaacutevel que se propotildee analisar as mortes que natildeo
deveriam ocorrer na presenccedila de uma eficaz e preventiva accedilatildeo de sauacutede8
A mortalidade evitaacutevel representa um indicador de deficiecircncias potenciais na atenccedilatildeo agrave sauacutede
e sua anaacutelise pode indicar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por
atenccedilatildeo meacutedica adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores
para um dos sexos frente ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento
meacutedico9 Falta investigar se ao controlar fatores como condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas idade
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oferta e acesso aos serviccedilos de sauacutede o risco de morrer para a populaccedilatildeo eacute diferenciado
segundo sexo e para quais causas de morte observa-se um diferencial mais expressivo
No Brasil uma anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede deve
considerar o fato de que nas uacuteltimas deacutecadas o contexto brasileiro sofreu mudanccedilas
significativas que possivelmente influenciaram os indicadores de sauacutede Particularmente
ocorreram importantes transformaccedilotildees no modelo assistencial de sauacutede que passou a ser
norteado por diretrizes de descentralizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos
com prioridade para accedilotildees preventivas de sauacutede e ecircnfase no desenvolvimento de mecanismos
de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo formalizado no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS10 Estudos
sugerem que eacute possiacutevel creditar em parte ao modelo implementado no SUS a reduccedilatildeo dos
niacuteveis de mortalidade evitaacutevel verificada no periacuteodo 1983-200211
O presente estudo tem como objetivo analisar os diferenciais de mortalidade nas populaccedilotildees
masculina e feminina brasileiras no periacuteodo de 1983 a 2005 com ecircnfase nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede O periacuteodo analisado abarca uma fase decisiva do processo de
mudanccedilas na organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes fator relevante para a anaacutelise das
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede que representa um indicador indireto da qualidade da
assistecircncia prestada
MATERIAL E MEacuteTODOS
Tendo em vista o interesse em analisar o impacto de variaacuteveis de contexto a unidade de
anaacutelise utilizada foi o municiacutepio A principal fonte de dados foi o Sistema de Informaccedilatildeo de
Mortalidade do Departamento de Informaacutetica do SUS (DATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede
para obtenccedilatildeo das informaccedilotildees sobre oacutebitos do periacuteodo de 1983 a 2005 Para as populaccedilotildees
masculina e feminina foram utilizadas as estimativas elaboradas pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) disponibilizadas pelo DATASUS por idade A fonte de dados
utilizada para pesquisar as variaacuteveis soacutecio-econocircmicas dos municiacutepios foi o Atlas de
Desenvolvimento Humano para 1991 e 2000 elaborado pelo Programa das Naccedilotildees Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD) em parceria com o Instituto de Pesquisa Econocircmica (IPEA)
e a Fundaccedilatildeo Joatildeo Pinheiro (FJP) 12
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Em virtude dos problemas de sub-registro e qualidade da informaccedilatildeo de oacutebitos observados
entre os municiacutepios brasileiros13 optou-se pela seleccedilatildeo de municiacutepios segundo criteacuterios de
adequaccedilatildeo da informaccedilatildeo sobre oacutebitos Esses criteacuterios foram populaccedilatildeo maior que 100 mil
habitantes populaccedilatildeo urbana maior que 90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade
menor que 10 percentagem de causas mal definidas menor que 10 Esses criteacuterios foram
utilizados para os trecircs primeiros anos do estudo (1983-1985) para minimizar possiacuteveis vieses
de seleccedilatildeo jaacute que nos anos mais recentes houve melhoria da qualidade da informaccedilatildeo de
sauacutede no paiacutes13 Dos 117 municiacutepios selecionados como de boa qualidade da informaccedilatildeo
sobre oacutebitos 108 estatildeo localizados nas regiotildees Sul e Sudeste do paiacutes caracterizadas como as
de melhor niacutevel soacutecio-econocircmico de maior oferta e cobertura de serviccedilos de sauacutede e menores
niacuteveis de mortalidade
Considerando a importacircncia da seleccedilatildeo de causas de morte foram estudadas as classificaccedilotildees
existentes na literatura de causas evitaacuteveis atraveacutes de accedilotildees como vacinaccedilatildeo tratamento
preventivo diagnoacutestico e tratamento meacutedico apropriado Foi construiacuteda uma proposta de
seleccedilatildeo de causas baseada na classificaccedilatildeo de Nolte McKee8 e nas propostas de Simonato et
al14 e Tobias amp Jackson15 A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos
Foram selecionadas causas de morte evitaacuteveis distinguindo trecircs grupos aquelas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento precoce as evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica e a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conforme pode ser visto no Quadro 1 a definiccedilatildeo
das causas de morte evitaacuteveis restringiu-se aos diferentes componentes da atenccedilatildeo agrave sauacutede
Portanto foram excluiacutedas patologias cuja intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora do controle direto do
sistema de sauacutede incluindo vaacuterios tipos de prevenccedilatildeo primaacuteria Causas externas tambeacutem natildeo
foram incluiacutedas embora se reconheccedila sua importacircncia na sobremortalidade masculina
especialmente da populaccedilatildeo jovem e jaacute tenha sido incorporada em tipologias mais recentes de
causas evitaacuteveis1415 Aleacutem disso as causas perinatais natildeo foram consideradas por falta de
dados diretos disponiacuteveis sobre nascidos vivos para anos anteriores a 1994
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada em trecircs etapas Na anaacutelise descritiva foram calculadas as
taxas de mortalidade padronizadas por idade sendo utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo
a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Na segunda etapa as anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas
aplicando o modelo de regressatildeo binomial negativa A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
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oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo e as variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983-1992 e 1993-2005) faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e indicadores de condiccedilotildees
soacutecio-econocircmicas A primeira variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de
sauacutede brasileiro entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas em
determinados momentos que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes16 Foram
criados dois indicadores a partir das variaacuteveis socioeconocircmicas selecionadas que explicavam
68 da variaccedilatildeo observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator denominado
ldquoDesigualdaderdquo apresentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a
renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais pobres O segundo fator refere-se ao ldquoNiacutevel
Socioeconocircmicordquo onde foi encontrada uma alta correlaccedilatildeo com as variaacuteveis percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo e renda per
capita Devido a problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel a questatildeo da raccedilaetnia
natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise
Assim para a anaacutelise de associaccedilatildeo foi ajustado para cada grupo de causas evitaacuteveis um
modelo inicial com apenas uma variaacutevel e incluindo gradativamente cada uma das variaacuteveis
explicativas consideradas no estudo Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as
variaacuteveis significativas nos diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis
Na terceira etapa foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento
segundo o meacutetodo dos riscos competitivos para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas
evitaacuteveis na probabilidade de morte sobrevivecircncia e esperanccedila de vida para homens e
mulheres17 Esta teacutecnica permite medir a influecircncia de uma determinada causa de morte na
evoluccedilatildeo da esperanccedila de vida ao nascer assumindo como pressuposto que haacute vaacuterios riscos de
morte agindo simultaneamente em cada indiviacuteduo e que para cada risco existe uma forccedila de
mortalidade As taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento oferecem estimativas das
probabilidades de morte com todas as causas (denominada probabilidade observada) e as
probabilidades de morte se uma causa especiacutefica for retirada (denominada probabilidade
liacutequida) Assim pressupotildee-se que ao se remover uma causa de morte a forccedila das demais natildeo
seja afetada Como a forccedila de mortalidade total eacute o somatoacuterio das forccedilas de mortalidade por
vaacuterias causas a diferenccedila entre a estimativa da esperanccedila de vida caso ningueacutem morresse por
76
uma causa especiacutefica e a esperanccedila de vida observada representa o tempo de vida meacutedio da
populaccedilatildeo sem a causa selecionada17 Embora os pressupostos de independecircncia e aditividade
dos riscos possam suscitar questionamentos estudos jaacute demonstraram que o modelo proposto
por Chiang eacute suficientemente plausiacutevel quando se pretende analisar o efeito da eliminaccedilatildeo de
uma causa de morte sobre os ganhos de esperanccedila de vida de uma determinada populaccedilatildeo18-20
Na construccedilatildeo das taacutebuas de vida por sexo utilizou-se o nuacutemero meacutedio de oacutebitos por idade
para os anos de 2003-2005 Foram elaboradas taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento por sexo
para cada um dos trecircs grupos de causas de morte evitaacuteveis selecionados Foram tambeacutem
calculadas as diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte observada e liacutequida por
grupo de causas evitaacuteveis segundo grupos etaacuterios para homens e mulheres Uma vez que a
idade limite da maioria das causas evitaacuteveis selecionadas foi 74 anos de idade a anaacutelise
baseia-se na expectativa de vida entre o nascimento e a idade de 74 anos ao inveacutes da
expectativa de vida ao nascer
RESULTADOS
No periacuteodo de 1983 a 2005 as mortes evitaacuteveis representaram cerca de 32 dos oacutebitos
masculinos e 46 dos femininos As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
responderam por 453 e 561 do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e
mulheres respectivamente (Tabela 1) Dentre essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as
mais frequentes em ambos os sexos (em torno de 22 - dados natildeo apresentados) As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Neste grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos (em torno de 6
- dados natildeo apresentados) Jaacute a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) foi responsaacutevel por cerca
de 30 dos oacutebitos masculinos por causas evitaacuteveis e 20 dos femininos
Estas diferenccedilas tambeacutem se evidenciam ao se analisar os grupos etaacuterios para as idades entre 0
e 14 anos o percentual praticamente foi equivalente (288 dos oacutebitos masculinos devem-se
a causas evitaacuteveis e 301 dos oacutebitos femininos) A maior diferenccedila entre homens e mulheres
quanto agrave participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos foi encontrada no grupo etaacuterio de
77
15 e 44 anos (382 para as mulheres e 153 para os homens ndash dados natildeo apresentados)
Nas demais idades a diferenccedila natildeo foi muito expressiva sendo um pouco maior para as
mulheres Em relaccedilatildeo agraves taxas especiacuteficas de mortalidade observa-se risco maior para os
homens para todos os grupos de causas evitaacuteveis sendo essa diferenccedila maior ainda agrave medida
que se avanccedila na idade particularmente apoacutes os 45 anos e tambeacutem para os oacutebitos por doenccedila
isquecircmica do coraccedilatildeo (Figura 1)
Ao analisar a evoluccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis ao longo do periacuteodo de 23 anos
observa-se que houve reduccedilatildeo da participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos maior
para homens do que para mulheres (156 e 89 respectivamente ndash dados natildeo
apresentados) Em relaccedilatildeo aos riscos de morte as taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
tambeacutem indicam um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para os homens quanto para
as mulheres A variaccedilatildeo no periacuteodo foi de 50 e 49 para homens e mulheres
respectivamente Essa queda dos niacuteveis de mortalidade se refletiu nos diferenciais entre os
sexos pois a razatildeo entre as taxas de homens e mulheres era de 134 em 1983 e passou para
131 em 2005 (Figura 2) No modelo multivariado os homens apresentaram risco maior de
morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo Natildeo houve alteraccedilatildeo significativa nos resultados com o processo de
inclusatildeo sequumlencial das variaacuteveis de confusatildeo no modelo Entretanto foram observadas
variaccedilotildees entre os grupos de causas ser do sexo masculino representou um risco 14 maior
em relaccedilatildeo ao sexo feminino para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
30 maior para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e cerca
de 117 para as mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (Tabela 2)
Atraveacutes da teacutecnica de muacuteltiplo decremento foram identificadas as mudanccedilas no indicador
esperanccedila de vida com a eliminaccedilatildeo total do efeito de cada um dos grupos de causas evitaacuteveis
(Tabela 3) Ao serem removidas as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce a
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos aumentaria em quase 2 anos para os homens e
quase 5 anos para as mulheres O segundo maior ganho na esperanccedila de vida para os homens
e mulheres se daria com a eliminaccedilatildeo da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (13 anos e 17 anos
respectivamente) Jaacute a retirada das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica aumentaria em quase 1 ano para os homens e em 15 anos para as mulheres No
78
conjunto a retirada das causas evitaacuteveis representaria uma diferenccedila de 54 anos de vida a
mais para a populaccedilatildeo masculina e 92 anos de vida a mais para o contingente feminino
Na Figura 3 satildeo apresentados os diferenciais nas probabilidades de morte ao se eliminar um
grupo de causas de morte em relaccedilatildeo agraves probabilidades observadas Para as mortes por causas
evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce as maiores reduccedilotildees para os homens
ocorreram nas idades mais velhas (acima de 40 anos) Jaacute para as mulheres o impacto passou a
ser mais expressivo a partir dos 25 anos Ressalta-se que as diferenccedilas para esse grupo de
causas evitaacuteveis foram tambeacutem importantes para as idades entre 1 e 4 anos para ambos os
sexos Para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica no caso da
populaccedilatildeo masculina foram as crianccedilas que sofreram um maior impacto nas probabilidades de
morte particularmente para as idades entre 1 e 9 anos Para o sexo feminino neste mesmo
grupo de causas as diferenccedilas ente as probabilidades de morte real e liacutequida foram mais
significativas nas crianccedilas (especialmente entre 1 e 4 anos) e nas idades adultas jovens (ateacute 34
anos) No caso das mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o impacto soacute foi mais expressivo
para as idades mais avanccediladas a partir de 50 anos sendo um pouco maior nos homens em
relaccedilatildeo agraves mulheres
DISCUSSAtildeO
Os resultados apresentados neste trabalho indicam que houve uma queda nos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a 2005
Entretanto a diminuiccedilatildeo observada afetou pouco os diferenciais entre os sexos Ou seja o
risco de morte que era 34 maior para os homens do que para as mulheres em 1983 passou a
ser 31 maior em 2005
A sobremortalidade masculina ocorreu em todos os grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
de variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e a variaacutevel marcadora de mudanccedilas na
organizaccedilatildeo e oferta de assistecircncia agrave sauacutede no periacuteodo estudado Chama atenccedilatildeo o expressivo
risco de morte por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo entre os homens (117 maior) apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo As taxas especiacuteficas foram de maior magnitude para as idades mais
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avanccediladas e aqui tambeacutem foram observados valores mais elevados para a populaccedilatildeo
masculina
Essa situaccedilatildeo eacute refletida ainda no indicador esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos
As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior do que os homens seriam mais
beneficiadas caso se removessem as causas evitaacuteveis pois o ganho obtido na esperanccedila de
vida entre o nascimento e 74 anos seria maior para elas o que levaria a um aumento no
diferencial entre os sexos
Assim em que pese o fato de que a participaccedilatildeo relativa das causas evitaacuteveis ser maior para
as mulheres todos os indicadores utilizados para analisar as diferenccedilas entre os sexos seguem
uma mesma direccedilatildeo na perspectiva da mortalidade por causas evitaacuteveis ser do sexo
masculino representa um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
selecionados no periacuteodo de 1983 a 2005 O menor peso das causas evitaacuteveis na distribuiccedilatildeo
proporcional de causas entre os homens provavelmente se deve agrave magnitude das mortes
violentas que contribuem em grande medida pelos diferenciais por sexo resultado do padratildeo
de urbanizaccedilatildeo e industrializaccedilatildeo caracteriacutestico particularmente das aacutereas mais desenvolvidas
do paiacutes321 Esta relevacircncia das causas violentas entre os homens pode tambeacutem ser uma
explicaccedilatildeo para o fato de que ao aplicar o meacutetodo de riscos competitivos os ganhos na
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos foram sempre superiores para as mulheres do
que para os homens20
Eacute importante considerar tambeacutem que a composiccedilatildeo dos grupos de causas evitaacuteveis com peso
de determinadas doenccedilas pode ter tido algum efeito sobre os diferenciais encontrados A
eliminaccedilatildeo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce teve uma maior
influecircncia para as mulheres do que para os homens Este eacute um grupo de causas no qual o peso
entre as mulheres jovens eacute maior Este grupo reuacutene causas como doenccedilas cerebrovasculares
neoplasias (mama colo do uacutetero corpo de uacutetero) pneumonia e diabetes mellitus entre outras
Jaacute o grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica apresentou
ganhos menores mas com diferenciais importantes no risco de morte Neste grupo de causas
estatildeo em virtude da sua evitabilidade as infecccedilotildees intestinais cuja mortalidade eacute muito
80
afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo e outras reduziacuteveis por intervenccedilotildees
meacutedicas e ciruacutergicas tais como as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e as
complicaccedilotildees da gravidez e parto Isto pode explicar porque as diferenccedilas entre as
probabilidades de morte real e liacutequida satildeo maiores paras as crianccedilas e para a populaccedilatildeo
feminina adulta jovem
Cabe ressaltar que existem outros possiacuteveis fatores que atuam sobre a mortalidade por causas
evitaacuteveis entre homens e mulheres A adoccedilatildeo diferenciada de estilos de vida alternativos e
mais saudaacuteveis podem estar favorecendo as mulheres25 bem como a procura e utilizaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede sejam de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo como de assistecircncia que tende a ser maior
entre a populaccedilatildeo feminina22 No caso da Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo eacute possiacutevel que o
controle de fatores de risco entre homens e mulheres seja ainda mais diferenciado
Tradicionalmente os homens apresentam maior risco por buscarem cuidados meacutedicos mais
tardiamente ou mesmo ignorarem sintomas23
Outro aspecto que natildeo pode ser desconsiderado eacute que os diferenciais entre os sexos podem
ocorrer de modo distinto nos vaacuterios grupos sociais As parcelas mais carentes da populaccedilatildeo
satildeo as que estatildeo mais expostas aos riscos de contrair e falecer por doenccedilas susceptiacuteveis de
prevenir e curar pois em geral estas doenccedilas se relacionam a problemas em termos de niacuteveis
de vida acesso aos serviccedilos de sauacutede e ineficaacutecia de programas de sauacutede puacuteblica24 Neste
caso a variaacutevel sexo pode ser mais uma questatildeo a ser analisada no enfoque da desigualdade
social pois os homens tendem a apresentar uma menor morbidade auto-referida do que as
mulheres25 mas apresentam uma maior sobremortalidade
Em siacutentese os resultados deste estudo sugerem um decliacutenio da mortalidade no Brasil por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede entre 1983 e 2005 com importantes diferenciais segundo
grupos de causas entre os sexos Em razatildeo das variaccedilotildees e diferenccedilas encontradas a anaacutelise
dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis pode se constituir uma
ferramenta oportuna para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede de populaccedilotildees masculinas e
femininas Aleacutem disso deve-se considerar a importacircncia de avanccedilar na anaacutelise de fatores
relacionados agrave questatildeo de gecircnero que podem estar associados ao risco diferenciado de morte
por causas evitaacuteveis entre homens e mulheres26 Haacute ainda aspectos regionais soacutecio-
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econocircmicos e culturais que devem ser incorporados aos estudos de mortalidade evitaacutevel
Deve-se considerar ainda natildeo somente as questotildees de acesso aos serviccedilos de sauacutede em
alguma medida jaacute equacionada nos municiacutepios maiores mas de qualidade da assistecircncia
prestada utilizando outros indicadores que possam captar com maior propriedade o impacto
de accedilotildees e programas especiacuteficos sobre as causas de morte evitaacuteveis Reduzir as
desigualdades em sauacutede vai depender em parte de poliacuteticas que privilegiem e garantam
intervenccedilotildees que incorporem novas abordagens de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
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12 Programa das Naccedilotildees Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) Instituto de Pesquisa Econocircmica Aplicada (IPEA) Fundaccedilatildeo Joatildeo Pinheiro Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil 2000 httpwwwpnudorgbratlas (acessado em 20 de julho de 2005)
13 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo de Sauacutede Sauacutede Brasil 2004 ndash uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004
14 Simonato L Ballard T Bellini P Winkelmann R Avoidable mortality in Europe 1955-1994 a plea for prevention J Epidemiol Community Health 199852(10)624-30
15 Tobias M Jackson G Avoidable mortality in New Zealand 1981-97 Aust N Z J Public Health 200125(1)12-20
16 Levcovitz E Lima LD Machado CV Poliacutetica de sauacutede nos anos 90 relaccedilotildees intergovernamentais e papel das Normas Operacionais Baacutesicas Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 2001 (6)3269-91
17 Chiang CL Competing risks in mortality analysis Ann Rev Public Health 1991 12 281-307
18 Barboni AR Gotlieb SLD Impacto de causas baacutesicas de morte na esperanccedila de vida em Salvador e Satildeo Paulo 1996 Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38(1)16-23
19 Silva MGC Ganhos potenciais em esperanccedila de vida com a exclusatildeo das mortes por neoplasias malignas em Fortaleza 1993-95 Revista Brasileira de Cancerologia 2001 47(4) 413-424
20 Santos JLF Ortiz LP Yazaki LM Aplicaccedilotildees da teacutecnica de riscos competitivos a dados brasileiros Anais do IV Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP 1984 Outubro 7-11 Aacuteguas de Satildeo Pedro 1984 p 1157-95 Disponiacutevel em httpwwwabepnepounicampbrdocsanaispdf1984T84V02A21pdf Acesso [5 de agosto de 2007] 21 Aquino EML Menezes GM Amoedo MBE Nobre LCC Mortalidade feminina no Brasil sexo fraacutegil ou sexo forte Cad Sauacutede Puacuteblica 1991 7(2) 174-189
83
22 Westerling R Decreasing gender differences in ldquoavoidablerdquo mortality in Sweden Scandinavian Journal of Public Health 2003 31 342-349
23 Daniel E et al Tendecircncia da mortalidade por doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo na cidade de Curitiba ndash Brasil de 1980 a 1998 Arq Bras Cardiol 2005 85(2) 100-104
24 Silva JB Barros MBA Epidemiologia e desigualdade notas sobre a teoria e a histoacuteria Rev Panam Salud Publica 200212(6)375-83
25 Mendoza-Sassi RA Beacuteria JU Gender differences in self-reported morbidity evidence from a population-based study in southern Brazil Cad Sauacutede Puacuteblica 2007 23(2)341-346
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84
Quadro 1 Classificaccedilatildeo de causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14Epilepsia 0-74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69Influenza 0-74 487 J10-J11Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80Coqueluche 0-14 033 A37Septicemia 0-74 38 A40-A41Sarampo 1-14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81Leucemia 0-74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza) 1-14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27Apendicite 0-74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81
Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27
Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0-74 E870-E876
E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID 9 (1983-1995)c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID 10 (1996-2005)
Grupo de Causas Idade (em anos)
CID_9b
(1983-1995)CID_10c
(1996-2002)
85
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil - 1983-2005
Grupos de causasn n
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 523012 453 537052 561Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 285928 248 231501 242Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
345371 299 189135 197Total (causas evitaacuteveis) 1154311 1000 957688 1000Total (todas as causas) 3591581 2089917 evitaacuteveis 321 458
Homens Mulheres
Percentual em relaccedilatildeo ao total (todas as causas)
86
Figura 1 Taxas especiacuteficas de mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo - 1983-2005
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Homens Mulheres
87
Figura 2 Evoluccedilatildeo das Taxas de Mortalidade Padronizadas por Causas Evitaacuteveis - Homens e Mulheres - Brasil - 1983-2005
0
50
100
150
200
250
300
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
TGMP
Homens
Mulheres
88
Tabela 2 Razatildeo de taxas de incidecircncia de mortalidade masculina versus feminina por grupos de causas evitaacuteveis ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees e indicadores sociais Brasil 1983-2005
IRR IRR IRR
Ajustada por idade 1144 ( 1101 1188 ) 1301 ( 1249 - 1356 ) 2180 ( 2092 -2271 )
Ajustada por idade e periacuteodo de anaacutelise 1137 ( 1100 - 1175 ) 1300 ( 1253 - 1349 ) 2174 ( 2093 - 2258 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise e regiotildees 1136 ( 1100 - 1174 ) 1300 ( 1258 - 1343 ) 2172 ( 2093 -2253 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2173 ( 2095 - 2255 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico e desigualdade 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2174 ( 2095 2255 )IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) - resultados do modelo de regressatildeo binomial negativa Significativo a 001 (p lt 001)
Oacutebitos por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedicaVariaacuteveis
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento precoce
(IC 95) (IC 95) (IC 95)
89
Tabela 3 Esperanccedilas de vida entre nascimento e 74 anos observadas e estimadas eliminando o efeito dos grupos de causas de morte evitaacuteveis segundo sexo Brasil 2003-2005
x ex exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()
0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588
0 7441 7933 492 661 7589 148 199 7609 168 2261 7430 7923 493 664 7568 138 186 7599 170 2295 7045 7537 492 698 7180 135 192 7215 170 24210 6552 7044 492 750 6687 134 205 6723 170 26015 6060 6551 492 811 6193 133 220 6230 171 28120 5572 6064 492 883 5704 132 237 5743 171 30725 5087 5579 492 967 5217 130 256 5258 171 33730 4605 5096 491 1067 4733 129 279 4776 172 37335 4126 4615 489 1186 4252 127 307 4298 172 41740 3653 4138 485 1328 3777 124 341 3825 172 47245 3191 3668 477 1496 3313 122 383 3362 172 53850 2745 3212 467 1701 2864 119 435 2915 170 62055 2314 2768 454 1961 2431 116 502 2482 168 72660 1905 2345 440 2308 2018 113 592 2070 164 86265 1506 1935 429 2849 1616 110 730 1667 161 106770 1127 1550 423 3754 1235 108 959 1285 158 1402e x = esperanccedila de vida a idade x observadaexi = esperanccedila de vida a idade x estimada eliminando o efeito de grupo x de causas de morte evitaacuteveisexi-ex = diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada eliminando o efeito do grupo x
de causas de morte evitaacuteveis(exi-ex) variaccedilatildeo percentual entre diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada
ex eliminando o efeito do grupo x de causas de morte evitaacuteveis
Oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Homens
Mulheres
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
precoce
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
na atenccedilatildeo meacutedica
90
Figura 3 Diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte real e liacutequida por grupo de causas evitaacuteveis segundo faixas etaacuterias Brasil - 2003-2005
Homens
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Mulheres
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
91
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
92
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede indicam que seu
decliacutenio foi mais raacutepido do que as demais causas ou mesmo a mortalidade geral1 Entretanto
ao analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses em desenvolvimento deve-se refletir
sobre algumas questotildees importantes
Com poucas exceccedilotildees os paiacuteses latino-americanos comeccedilaram a experimentar variaccedilotildees
muito raacutepidas da mortalidade depois da Segunda Guerra Mundial atingindo em primeiro
lugar a mortalidade infantil Este processo de transiccedilatildeo da mortalidade ocorreu de forma bem
mais acelerada em termos de ganhos de esperanccedila de vida do que foi observado nos paiacuteses
desenvolvidos2 Mas estas tendecircncias indicaram muitas vezes uma ausecircncia de equiliacutebrio
interno entre os efeitos da difusatildeo da tecnologia meacutedica e o acesso aos benefiacutecios de niacuteveis
mais elevados de desenvolvimento soacutecio-econocircmico por parte da grande parte da populaccedilatildeo3
Assim a iniquumlidade no acesso aos serviccedilos de sauacutede impediu que os ganhos alcanccedilados
atenuassem os diferenciais na sauacutede
A possibilidade de se aproximar de uma convergecircncia dos niacuteveis de mortalidade ou pelo
menos reduzir os diferenciais existentes entre grupos sociais e regiotildees depende em parte de
como se organiza o sistema de sauacutede Reformas visando a universalizaccedilatildeo da cobertura dos
serviccedilos de sauacutede podem contribuir significativamente para reduzir niacuteveis de morbi-
mortalidade das populaccedilotildees antes desassistidas
Os principais resultados encontrados no presente trabalho satildeo instigantes para o avanccedilo da
discussatildeo do tema O primeiro artigo que tratou da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica elaborada
1 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 2 Arriaga E Chaging trends in mortality decline during the last decades In Ruzicka L et al Differential mortality methodological issues and biosocial factors Oxford Clarendon 1989 3 Palloni A Health levels and care in Latin America the case of infant mortality 1900-1985 In Caldwell JC et al (org) What we know about health transition the cultural social and behavioural determinants of health Canberra ANU 1990 v 1 p 189- 212
93
na Ameacuterica Latina sobre o enfoque da mortalidade evitaacutevel aponta para a necessidade de
validar criteacuterios para aprofundar neste tipo de anaacutelise Para tal eacute necessaacuterio avanccedilar nos
estudos para aleacutem de anaacutelises descritivas que ainda assim satildeo em pequeno nuacutemero no cenaacuterio
latino-americano A definiccedilatildeo das causas de morte que podem ser consideradas evitaacuteveis deve
ser permanentemente avaliada em funccedilatildeo do desenvolvimento e da introduccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas uma vez que a escolha das causas pode influenciar a inferecircncia sobre os
resultados encontrados43 Aleacutem disso eacute importante considerar se esses recursos satildeo acessiacuteveis
agrave populaccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos de sauacutede existentes5 A intensificaccedilatildeo de anaacutelises baseadas
nesta abordagem permitiraacute ampliar as possibilidades de comparaccedilatildeo do comportamento da
mortalidade por causas evitaacuteveis entre regiotildees do paiacutes ou entre paiacuteses
Jaacute o estudo desenvolvido no segundo artigo procurou analisar atraveacutes do indicador
ldquomortalidade por causas evitaacuteveisrdquo quais foram as variaccedilotildees e os diferenciais de sauacutede no
Brasil em um periacuteodo caracterizado por uma reforma contundente do sistema de sauacutede
nacional O estudo analisou a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas
por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e
2002 A partir da hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis no Brasil pode ter sido
afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede particularmente na deacutecada de 90 foram
definidas como variaacuteveis explicativas periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas A primeira
variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de sauacutede brasileiro em
determinados momentos entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de
normas que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes
Os achados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Portanto
conclui-se que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis neste periacuteodo deveu-
4 French KM Jones K Impact of definition on the study of avoidable mortality geographical trends in British deaths 1981-1998 using Charlton and Hollandrsquos definitions Soc Sci Med 200662(6)1443-56 5 Malta DC Duarte EC Causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees efetivas dos serviccedilos de sauacutede uma revisatildeo da literatura Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 2007 12(3)765-776
94
se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
O estudo tambeacutem analisou os diferenciais entre sexos da mortalidade por causas evitaacuteveis no
Brasil Os resultados apresentados no terceiro artigo sugerem que houve tambeacutem uma reduccedilatildeo
nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a
2005 Entretanto o risco de morrer por causas evitaacuteveis se mostrou mais elevado para os
homens e porque nos niacuteveis eram mais altos para estes a reduccedilatildeo observada afetou pouco os
diferenciais entre os dois sexos Assim anaacutelises de mortalidade por causas evitaacuteveis
representam um enfoque apropriado para questotildees que podem estar associadas ao risco
diferenciado de morte entre homens e mulheres devido a aspectos relacionados agrave questatildeo de
gecircnero
Na discussatildeo desenvolvida nos artigos apresentados foram tambeacutem salientadas as limitaccedilotildees
de estudos desta natureza Em primeiro lugar os problemas recorrentes de qualidade da
informaccedilatildeo de oacutebitos no Brasil podem levar a vieses A despeito das iniciativas adotadas para
melhoria da cobertura do registro de oacutebitos e da qualidade das informaccedilotildees sobre causas de
morte no paiacutes observam-se diferenciais significativos entre as regiotildees e uma proporccedilatildeo natildeo
despreziacutevel de oacutebitos com causa de morte classificada como mal definida66 No presente
estudo para equacionar esta questatildeo foram selecionados municiacutepios a partir de criteacuterios
relacionados agrave qualidade da informaccedilatildeo Cabe salientar que os municiacutepios selecionados se
concentraram nas regiotildees mais desenvolvidas do paiacutes ndash Sul e Sudeste com limitaccedilatildeo na
captaccedilatildeo das especificidades regionais existentes Entretanto a populaccedilatildeo residente nestes
municiacutepios correspondia a um terccedilo da populaccedilatildeo brasileira e essas localidades jaacute assumiram
toda a responsabilidade com a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede conforme estabelecido pelo SUS
Em segundo lugar estudos que visam analisar o impacto da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos indicadores
de sauacutede natildeo podem prescindir de considerar que qualquer resultado na condiccedilatildeo de sauacutede
depende tambeacutem de determinantes externos agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede Neste aspecto o desenho
metodoloacutegico do estudo foi construiacutedo de modo a controlar possiacuteveis fatores de confusatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2004 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004
95
relacionados a caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicos da populaccedilatildeo analisada As
anaacutelises de associaccedilatildeo realizadas permitiram identificar as variaacuteveis significativas nos
diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis e foram suficientemente claras ao indicar que a
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil pode explicar em parte a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis Assim apesar de ser difiacutecil discriminar os efeitos da atenccedilatildeo
agrave sauacutede de outras influecircncias na mortalidade os resultados sugerem que de uma visatildeo
contemporacircnea da mortalidade o impacto da atenccedilatildeo meacutedica pode ser significativo
Portanto o presente estudo pretendeu analisar a mortalidade evitaacutevel no Brasil procurando
avaliar se sua evoluccedilatildeo deveu-se a fatores assistenciais Foi uma estrateacutegia compatiacutevel com
uma avaliaccedilatildeo de plausibilidade cujo objetivo eacute avaliar se os objetivos de uma intervenccedilatildeo
foram alcanccedilados devido agrave exposiccedilatildeo a mesma73 Foram delineadas algumas consideraccedilotildees
sobre os desdobramentos potenciais dos estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis como um
indicador indireto da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
Primeiramente ao avaliar os resultados encontrados eacute possiacutevel identificar questotildees que
mereciam uma maior atenccedilatildeo a partir da anaacutelise das variaccedilotildees e diferenciais existentes nas
taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis A anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode
contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas
visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral Neste
sentido estudos de mortalidade devem buscar maior especificidade na seleccedilatildeo de causas de
modo a identificar aquelas patologias com maior potencial de interferecircncia pela atenccedilatildeo agrave
sauacutede A inclusatildeo de variaacuteveis como idade gravidade e outros indicadores podem auxiliar na
anaacutelise do perfil de mortalidade Com base nestas constataccedilotildees a investigaccedilatildeo deve partir
para outra fase que envolve uma avaliaccedilatildeo em profundidade de como os sistemas abordam as
questotildees identificadas no primeiro momento8
Desta forma chega-se a uma questatildeo da maior importacircncia nas avaliaccedilotildees de sistemas de
sauacutede como enfrentar os problemas das desigualdades em sauacutede Em princiacutepio as diferenccedilas
7 Habicht JP Victora CG Vaughan JP Evaluation designs for adequacy plausibility and probability of public heath programme performance and impact International Journal of Epidemiology 1999 28 10-18 8 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
96
em sauacutede podem ser combatidas por decisotildees poliacuteticas Assim governantes que pretendam
melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo devem incorporar avaliaccedilotildees e consideraccedilotildees sobre o impacto
na sauacutede das opccedilotildees realizadas no seu processo poliacutetico Alcanccedilar equidade pode ser
entendido como eliminar desvantagens atribuiacuteveis a fatores que extrapolam o controle
individual94 A decisatildeo poliacutetica sobre como favorecer determinadas accedilotildees de sauacutede visando
melhorias na condiccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo representa muito mais do que as opccedilotildees
pessoais sobre a sauacutede A abordagem da evitabilidade pode oferecer pistas relevantes sobre
quais intervenccedilotildees deveriam ser priorizadas e esta estrateacutegia pode significar um passo adiante
para compreender melhor quais satildeo as necessidades especiacuteficas das populaccedilotildees de modo
reduzir as desigualdades em sauacutede
9 Woodward A Kawachi I Why reduce health inequalities Journal Epidemiologic Community Health 2000
4923-929 5
97
APEcircNDICE A
ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA PANAMERICANA DE SALUD
PUBLICA)
282 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007
Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil
Daisy Maria Xavier de Abreu1 Cibele Comini Ceacutesar 2
e Elisabeth Barboza Franccedila3
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas poratenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico a mortalidade por causas evitaacuteveis foi analisada em117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacute-veis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeomeacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as causas de morte evi-taacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacute-odos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que ser-viu como referencial para a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede) Utilizou-se um modelode regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e con-diccedilotildees socioeconocircmicasResultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas ida-des de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foimaior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos decausas evitaacuteveis estudados Observou-se que os homens apresentaram risco maior particular-mente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menorO niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto paraa doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causasevitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilosde sauacutede impulsionadas pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacute-gicos mortalidade
RESUMO
O interesse em avaliar o impacto dossistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre osniacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo foi im-pulsionado por Rutstein et al (1) que
identificaram grupos de causas deoacutebito relacionados agrave qualidade daatenccedilatildeo prestada Essa abordagem con-sidera que se o progresso tecnoloacutegico emeacutedico-cientiacutefico e o modelo assisten-cial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeoe o tratamento de doenccedilas evitaacuteveis odesenvolvimento desse tipo de doenccedila
Palavras-chave
Investigacioacuten original Original research
Abreu DMX Ceacutesar CC Franccedila EB Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e aimplementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil Rev Panam Salud Publica 200721(5)282ndash91
Como citar
1 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeoem Sauacutede Puacuteblica Enviar correspondecircncia paraesta autora no seguinte endereccedilo Av Alfredo Ba-lena 190 sala 9028 Santa Efigecircnia CEP 30130-100Belo Horizonte MG Brasil Tel +55-31-3248-9685e-mail dmxamedicinaufmgbr
2 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Instituto de Ciecircncias Exatas Departamento de Es-tatiacutestica Belo Horizonte (MG) Brasil
3 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Departamento de MedicinaPreventiva e Social Belo Horizonte (MG) Brasil
poderia natildeo ocorrer ou ser interrom-pido em estaacutegios menos avanccediladosDessa forma seria possiacutevel reduzir astaxas de morbidade hospitalar e demortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio doseacuteculo XXI a validade e a aplicabili-dade do conceito de mortalidade evitaacute-vel como uma medida de efeito daatenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradasem vaacuterios estudos conduzidos em pa-iacuteses desenvolvidos (2ndash7) Desde entatildeoverificou-se um crescimento do inte-resse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensu-raccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees temporaisregionais e socioeconocircmicas da mortali-dade por patologias que poderiam serevitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses es-tudos observa-se uma variabilidadenas metodologias aplicadas nos criteacute-rios de seleccedilatildeo de causas de morte e nasvariaacuteveis explicativas e de confusatildeo uti-lizadas (8) A definiccedilatildeo de quais causasde morte podem ser consideradas comoevitaacuteveis tem se modificado no decorrerdo tempo em funccedilatildeo do desenvolvi-mento e da introduccedilatildeo de novas tecno-logias meacutedicas bem como dos objetivosdos estudos realizados (9)
Os trabalhos que abordam tendecircn-cias temporais sugerem que a reduccedilatildeonos niacuteveis de mortalidade por causasevitaacuteveis pode ser explicada pelomenos em parte pelo aumento da efe-tividade dos serviccedilos de sauacutede (10ndash12)O ritmo de decliacutenio pode tambeacutemestar relacionado com a introduccedilatildeo deuma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeomeacutedica (13) Outros estudos compara-tivos tecircm indicado que variaccedilotildees re-gionais existentes na mortalidadepodem estar relacionadas ao acesso agraveassistecircncia que reflete as condiccedilotildees so-cioeconocircmicas da populaccedilatildeo (2 3 1415) As melhorias na oferta e no acessoa serviccedilos de sauacutede de qualidade tive-ram impacto em vaacuterios paiacuteses duranteos anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo damortalidade de crianccedilas de adultosem algumas faixas etaacuterias e de mulhe-res em idades mais avanccediladas (8)
No Brasil a anaacutelise de causas evitaacute-veis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacutepouco desenvolvida (16 17) O criteacuteriode evitabilidade da mortalidade base-ado na classificaccedilatildeo de Rutstein et al(1) vem sendo explorado na maioria
das vezes em estudos sobre mortali-dade infantil e perinatal (18-20) Entre-tanto a abordagem da mortalidadeevitaacutevel na realidade brasileira setorna pertinente em virtude dospadrotildees de morbi-mortalidade vigen-tes que exigem respostas das poliacuteticaspuacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveisde atenccedilatildeo Ainda persistem signifi-cativas diferenccedilas entre regiotildees e mu-niciacutepios brasileiros tanto na distri-buiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave sauacutedequanto no acesso da populaccedilatildeo aosserviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas serefletem na sauacutede da populaccedilatildeo e re-percutem nos niacuteveis e na estrutura damortalidade mantendo ampliando oureduzindo os diferenciais regionais esociais (21 22) Portanto as poliacuteticasde sauacutede devem ser capazes de enfren-tar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiroapresenta como um de seus principaisobjetivos alterar a situaccedilatildeo de desigual-dade na oferta de serviccedilos de sauacutede agravepopulaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi engen-drada a partir de um longo processo cu-mulativo de transformaccedilotildees poliacuteticasmais amplas incrementadas na deacutecadade 1980 (23) Vaacuterias propostas de orga-nizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede antecede-ram e orientaram o modelo consubstan-ciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede(SUS) Esse sistema buscou organizaruma rede assistencial que possibilitasseo acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildeese serviccedilos de sauacutede com um modelobaseado na regionalizaccedilatildeo e hierarqui-zaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo deatividades preventivas e no desenvolvi-mento de mecanismos de participaccedilatildeoda comunidade (24) O processo de mu-danccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990com atos normativos e administrativosque procuraram garantir a acessibili-dade da populaccedilatildeo aos serviccedilos desauacutede com repercus-satildeo nos indicado-res de sauacutede da populaccedilatildeo (25)
Nesse contexto justifica-se o desen-volvimento de estudos para identificaras implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorri-das a partir da implementaccedilatildeo do SUSpara a sauacutede da populaccedilatildeo brasileiraAo se ampliar o acesso aos serviccedilos desauacutede seria esperada uma reduccedilatildeonas causas de morte evitaacuteveis por
atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o pre-sente trabalho teve como objetivo ana-lisar a mortalidade por causas evitaacute-veis em municiacutepios brasileiros noperiacuteodo de 1983 a 2002 relacionando-acom o processo de reorganizaccedilatildeo dosistema de sauacutede brasileiro
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja uni-dade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foraminvestigados os oacutebitos por causas evi-taacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Afonte de dados para oacutebitos foi o Sis-tema de Informaccedilotildees sobre Mortali-dade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede Asestimativas populacionais foram obti-das junto ao Instituto Brasileiro deGeografia e Estatiacutestica (IBGE) Osdados foram processados pelo pro-grama Tabwin 32 com programaccedilatildeodos arquivos de conversatildeo e defini-ccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e cau-sas selecionadas (baseadas na NonaRevisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacionalde Doenccedilas CID-9 para os anos de1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a2002) Considerando-se que o uso deduas versotildees da CID poderia represen-tar um problema para a anaacutelise daevoluccedilatildeo da mortalidade por causas(8 26) a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveisbaseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitoso que garantiu que as mesmas patolo-gias fossem incluiacutedas na classificaccedilatildeode causas evitaacuteveis utilizada
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de quali-dade das informaccedilotildees de oacutebitos aindaexistentes no Brasil (27ndash29) foram defi-nidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeopara seleccedilatildeo dos municiacutepios deste es-tudo populaccedilatildeo maior do que 100 milhabitantes populaccedilatildeo urbana maior doque 90 desvio meacutedio da taxa geral demortalidade (DTGM) menor do que10 porcentagem de causas mal defi-nidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-seao fato de que municiacutepios maiores emais urbanizados dispotildeem de melho-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
284 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007
Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
res condiccedilotildees em termos da oferta deserviccedilos de sauacutede e melhor qualidadenas informaccedilotildees Quanto ao DTGMvalores menores do que 10 indicammaior estabilidade das taxas com con-trole de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesti-cas Aleacutem desses um dos indicadoresclaacutessicos da qualidade das infor-maccedilotildees sobre mortalidade eacute a pro-porccedilatildeo de oacutebitos atribuiacutedos a causasmal definidas que deve ser menor doque 10 (26)
A partir desses criteacuterios foram in-cluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros Agrande maioria encontra-se nas regiotildeesSudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios res-pectivamente o que representa cercade 92 dos 117 municiacutepios) com pou-cos municiacutepios localizados no Nor-
deste e Centro-Oeste (cinco e quatromuniciacutepios respectivamente) Ne-nhum municiacutepio da Regiatildeo Norte foiselecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis deoacutebito considerou-se a revisatildeo das clas-sificaccedilotildees de causas evitaacuteveis realizadapor Nolte e McKee (8) e as propostasde Simonato et al (30) e Tobias e Jack-son (31) Esta uacuteltima ampliou e qualifi-cou as classificaccedilotildees desenvolvidaspor Charlton et al (2) e Mackenbach etal (12) Foi construiacuteda uma tipologiaadaptada de causas evitaacuteveis com trecircsgrupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedopelas causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce incluindo causasde morte para as quais haacute evidecircnciasde que cuidados meacutedicos preventivospodem postergar ou impedir o avanccediloda doenccedila (neoplasmas de mamauacutetero pele dentre outras) ou a re-correcircncia dos eventos (acidente vascu-lar cerebral por exemplo) O segundogrupo foi composto por causas consi-deradas evitaacuteveis por melhoria no tra-tamento e na atenccedilatildeo meacutedica Nestegrupamento foram incluiacutedas porexemplo as infecccedilotildees intestinais cujamortalidade eacute altamente afetada portratamento com antibioacuteticos e vaci-naccedilatildeo Tambeacutem fazem parte destegrupo em virtude da sua evitabilidade
TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas Idade (anos) CID 9b CID 10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoceNeoplasma maligno do coacutelon e reto 0 a 74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0 a 74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0 a 74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 a 74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 a 44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0 a 74 240-246 E00-E07Diabetes melito 0 a 74 250 E10-E14Epilepsia 0 a 74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0 a 74 430-438 I60-I69Influenza 0 a 74 487 J10-J11Pneumonia 0 a 74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0 a 74 600 N40
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0 a 14 001-009 A00-A09Tuberculose 0 a 74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 0 a 74 032 037 045 A36 A35A80Coqueluche 0 a 14 033 A37Septicemia 0 a 74 38 A40-A41Sarampo 1 a 14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0 a 74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0 a 74 201 C81Leucemia 0 a 74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0 a 74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0 a 74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 1 a 14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99Uacutelcera peacuteptica 0 a 74 531-533 K25-K27Apendicite 0 a 74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0 a 74 550-553 K40-K46Colelitiacutease e colecistite 0 a 74 574-5751 K80-K81Nefrite e nefrose 0 a 74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27Mortalidade materna 0 a 74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0 a 74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0 a 74 E870-E876 E878-E879 Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0 a 74 410-414 I20-I25
a Seleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al (30) Tobias e Jackson (31) e Nolte e McKee (8)b Nona revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1983 a 1992)c Deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1993 a 2002)
por intervenccedilotildees meacutedicas e ciruacutergicasas doenccedilas hipertensivas a uacutelcera peacutep-tica a apendicite e a complicaccedilotildees dagravidez e do parto A mortalidade poressas causas estaacute relacionada com umacomplexa articulaccedilatildeo no interior do sis-tema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutes-tico acurado acesso a serviccedilos especia-lizados e adequada atenccedilatildeo meacutedica eciruacutergica (30) Assim no segundogrupo foram incluiacutedas causas para asquais as taxas de mortalidade podemser significativamente reduzidas portratamento meacutedico e ciruacutergico exis-tente mesmo quando o processo dadoenccedila esteja totalmente desenvolvidoO terceiro grupo correspondeu agravedoenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo conside-rada em separado devido ao seu pesorelativo na mortalidade geral Aleacutemdisso natildeo haacute consenso sobre qual eacute otipo de intervenccedilatildeo meacutedica que priori-tariamente tem impacto na ocorrecircnciadessa doenccedila (8)
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacute-veis procurou abarcar diferentes tiposde atenccedilatildeo agrave sauacutede Na escolha dascausas foram excluiacutedas aquelas para asquais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre forado controle direto do sistema de sauacutedeincluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeoprimaacuteria conforme proposto porCharlton et al (2) e por Mackenbach et al (12) Foram observados ainda osgrupos etaacuterios para os quais cada pato-logia pode ser classificada como poten-cialmente evitaacutevel A idade limite con-siderada para a maioria das causas foi74 anos (tabela 1) tendo em vista astendecircncias de aumento da esperanccedilade vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na pos-sibilidade de intervenccedilatildeo visando a re-duccedilatildeo das taxas de mortalidade acimadessa faixa etaacuteria (8)
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas ascausas perinatais por falta de dadosdisponiacuteveis sobre nascidos vivos paraanos anteriores a 1994 Sabe-se que oenfoque da evitabilidade eacute recomen-dado para esses oacutebitos dado que boaparte deles especialmente em paiacutesesem desenvolvimento poderia ser evi-tada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao receacutem-nascido (2032) No Brasil jaacute existe uma discussatildeosobre o tema no sentido de se elaboraruma classificaccedilatildeo que possa ser utili-
zada para esse grupo etaacuterio em espe-cial e para as demais idades (33)
Foram selecionadas as seguintes va-riaacuteveis socioeconocircmicas percentual depessoas com idade igual ou maior doque 25 anos e 12 anos ou mais de es-tudo percentual de pessoas com idadeigual ou maior do que 25 anos e menosde 4 anos de estudo razatildeo entre arenda meacutedia dos 10 mais ricos e ados 40 mais pobres (medida do graude desigualdade na distribuiccedilatildeo de in-diviacuteduos segundo a renda domiciliarper capita) iacutendice de Gini renda per ca-pita e esperanccedila de vida ao nascer Asvariaacuteveis socioeconocircmicas foram obti-das do Atlas do Desenvolvimento Hu-mano no Brasil com indicadores paraos anos de 1991 e 2000 disponiacuteveis pormuniciacutepio Esses anos correspondemaos dois uacuteltimos censos demograacuteficosbrasileiros (34)
Como foram utilizadas variaacuteveis so-cioeconocircmicas possivelmente correla-cionadas e para evitar problemas deestimaccedilatildeo do modelo foi aplicada ateacutecnica de anaacutelise fatorial para criaccedilatildeode novos indicadores socioeconocircm-icos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos das variaacuteveis foramgerados dois fatores que explicavam68 da variaccedilatildeo observada nas variaacute-veis originais O primeiro fator apre-sentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveisiacutendice de Gini e razatildeo entre a rendameacutedia dos 10 mais ricos e dos 40mais pobres e recebeu o nome de ldquode-sigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator eraaltamente correlacionado com as va-riaacuteveis percentual de pessoas comidade igual ou maior do que 25 anos e12 anos ou mais de estudo percentualde pessoas com idade igual ou maiordo que 25 anos e menos de 4 anos deestudo e renda per capita e foi denomi-nado ldquoniacutevel socioeconocircmicordquo (NSE) Aquestatildeo da raccedilaetnia natildeo foi intro-duzida no modelo de anaacutelise por pro-blemas de qualidade da informaccedilatildeodisponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores deconfusatildeo foram consideradas ainda asvariaacuteveis sexo faixa etaacuteria (divididaem 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo geograacuteficabrasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por cau-sas foi considerado o nuacutemero de oacutebi-tos por grupo de causas evitaacuteveis noperiacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculodas taxas de mortalidade padroni-zadas por idade foi utilizada comodistribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a popu-laccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa escolhabaseou-se na consideraccedilatildeo de que apopulaccedilatildeo brasileira nesse ano poderiarepresentar uma meacutedia razoaacutevel dasdistribuiccedilotildees etaacuterias proporcionaisexistentes no paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram rea-lizadas inicialmente atraveacutes do mo-delo de regressatildeo de Poisson Na apli-caccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-seigualdade entre a meacutedia e a variacircnciaEntretanto quando a variabilidade eacutemaior do que a meacutedia considera-seque haacute sobredispersatildeo ou seja a supo-siccedilatildeo baacutesica do modelo mdash de igual-dade entre a meacutedia e a variacircncia mdash natildeoeacute vaacutelida (35) Uma alternativa nessecaso eacute o modelo binomial negativoque considera a sobredispersatildeo comoresultado de uma heterogeneidadenatildeo observada O modelo binomial ne-gativo oferece como paracircmetro a razatildeode taxas de incidecircncia (incidence rateratio IRR) da mesma forma que o mo-delo de Poisson O IRR indica qual foia alteraccedilatildeo na incidecircncia (expressa em) associada ao acreacutescimo unitaacuterio navariaacutevel explicativa em anaacutelise comtodas as outras variaacuteveis do modelomantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveisexplicativas considerados foram ajus-tados o modelo de Poisson e o modelobinomial negativo e atraveacutes do testeda razatildeo de verossimilhanccedila verificou-se a significacircncia do paracircmetro indica-tivo de heterogeneidade natildeo obser-vada (α) Em todos os casos a hipoacutetesede nulidade do paracircmetro α foi rejei-tada Dessa forma a anaacutelise final foirealizada atraveacutes do modelo binomialnegativo que foi ajustado para identi-ficar mudanccedilas no niacutevel e na variaccedilatildeoda mortalidade evitaacutevel A variaacutevelresposta foi o nuacutemero de oacutebitos se-gundo as causas evitaacuteveis seleciona-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
das As variaacuteveis explicativas selecio-nadas foram periacuteodo (1983 a 1992 e1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da popu-laccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeobrasileira e condiccedilotildees socioeconocircmi-cas O criteacuterio de significacircncia adotadofoi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos refletea hipoacutetese de que a mortalidade porcausas evitaacuteveis pode ter sido afetadapelas mudanccedilas operadas no sistemade sauacutede em determinados momentosFoi considerada como marcador dessasmudanccedilas a introduccedilatildeo de normas queredefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilosde sauacutede (25) ou seja portarias do Mi-nisteacuterio da Sauacutede que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicaspara o processo de descentralizaccedilatildeo daspoliacuteticas de sauacutede A Norma Operacio-nal SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS0193) pode ser considerada como re-ferencial do processo de implantaccedilatildeodo SUS na medida em que procurousistematizar o processo de descentrali-zaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilosde sauacutede transferindo para os estadose municiacutepios as responsabilidades deoperacionalizaccedilatildeo do SUS antes con-centradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de0 a 74 anos de idade nos municiacutepiosselecionados Na populaccedilatildeo masculinaesses oacutebitos representaram 3251 dototal de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveisde 3 126 492 oacutebitos por todas as cau-sas) e na populaccedilatildeo feminina 4600(837 834 oacutebitos por causas evitaacuteveis de1 821 526 oacutebitos por todas as causas)(tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce responderam por4528 e 5584 do total de oacutebitos porcausas evitaacuteveis para homens e mu-lheres respectivamente Dentre essasas doenccedilas cerebrovasculares foram asmais frequumlentes em ambos os sexosAs causas evitaacuteveis por melhoria notratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foramresponsaacuteveis por cerca de um quartodos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mu-
lheres Nesse grupo de causas as doen-ccedilas hipertensivas foram as que tiverama maior participaccedilatildeo para ambos ossexos Jaacute a doenccedila isquecircmica do co-raccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dosoacutebitos masculinos e 1966 dos femi-ninos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas demortalidade entre os dois periacuteodos deanaacutelise observou-se que o risco foimaior para o periacuteodo de 1983 a 1992em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002para todos os grupos de causas evitaacute-veis O mesmo natildeo ocorreu com astaxas de morte por causas natildeo evitaacute-veis que se mantiveram praticamenteconstantes tanto para os homensquanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidadepode tambeacutem ser confirmada pela anaacute-lise da variaccedilatildeo percentual das taxaspadronizadas por idade para os gruposde causas evitaacuteveis nos dois periacuteodos(tabela 3) Os resultados indicaram quetanto para homens como para mulhe-res houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mor-talidade A variaccedilatildeo foi semelhantepara as causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo e mais evidente para as cau-sas evitaacuteveis por melhoria no trata-mento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores di-ferenccedilas entre homens e mulheres emtermos de niacuteveis de mortalidade foramobservadas para a doenccedila isquecircmica docoraccedilatildeo sendo que as taxas padroniza-das para as mulheres representarampraticamente a metade daquelas encon-tradas para os homens diferenccedila man-tida mesmo com o decliacutenio das taxas demortalidade por essa causa No tocanteagrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveisas taxas padronizadas apresentaramum pequeno aumento para os homens(variaccedilatildeo de 137) enquanto que paraas mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de531 No total das causas de morte oque se observou foi uma reduccedilatildeo nastaxas de mortalidade sendo essa re-duccedilatildeo um pouco maior para as mu-lheres (1611 contra 1048 para oshomens) Nota-se ainda que as taxaspadronizadas de mortalidade das mu-lheres representaram praticamente ametade das taxas dos homens para ascausas natildeo evitaacuteveis e para o total decausas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os re-sultados das anaacutelises de associaccedilatildeoentre a mortalidade para os grupos decausas evitaacuteveis e variaacuteveis explicati-vas selecionadas Para cada grupo decausas evitaacuteveis foi ajustado um mo-delo incluindo todas as variaacuteveis con-sideradas no estudo Atraveacutes dessemodelo foi possiacutevel identificar as va-riaacuteveis significativas nos diferentesgrupamentos de causas evitaacuteveis
A variaacutevel explicativa de maiorinteresse mdashperiacuteodo de anaacutelise (1983 a1992 e 1993 a 2002)mdash manteve-se sig-nificativa no modelo final (P lt 005)para os trecircs grupos de causas evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle dasituaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geo-graacutefica sexo e idade O risco de mortepor causas evitaacuteveis por diagnoacutestico etratamento precoce foi 3356 maiorno periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeoao periacuteodo de 1993 a 2002 Para osoacutebitos por causas evitaacuteveis por melho-ria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica orisco foi maior cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila is-quecircmica do coraccedilatildeo o risco foi maior2234 no primeiro periacuteodo (1983 a1992) comparativamente ao segundo(1993 a 2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou umaperformance de magnitude variadamas sempre no mesmo sentido o sexomasculino representou um risco maiorem relaccedilatildeo ao sexo feminino Os ho-mens tiveram um risco 1403 maiorpara as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento 3037maior para os oacutebitos por causas evitaacute-veis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maiorpara doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em re-laccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74anos) mostra um risco menor para asidades mais jovens (entre 0 e 14 anos e15 e 44 anos) Esse comportamento foiainda mais acentuado para os oacutebitospor doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeoregional (tomando a Regiatildeo Sul comoreferecircncia por ser uma das regiotildeescom melhores condiccedilotildees socioeconocirc-micas) apresentou tambeacutem situaccedilotildeesparticulares segundo o grupamento decausas evitaacuteveis analisado Essa variaacute-
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
vel soacute apresentou significacircncia esta-tiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo con-diccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)para os oacutebitos por doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo com todas as regiotildees apre-sentando risco menor em relaccedilatildeo agrave Re-giatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo ovalor do IRR encontrado para a RegiatildeoNordeste no caso das causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica mdash 4753 maior do que o riscode morte por esse grupo de causas naRegiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por cau-sas evitaacuteveis por diagnoacutestico e trata-mento precoce o risco foi 442 maiorpara o Sudeste quando comparadocom a Regiatildeo Sul
Dentre os dois fatores indicadoresde niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) oprimeiro foi significativo para os oacutebi-tos por causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica Dessa forma sendo NSE umavariaacutevel contiacutenua pode-se inferir quepara cada aumento neste fator houveuma reduccedilatildeo no risco de morte porcausas evitaacuteveis de aproximadamente8 para as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento e de 10para os oacutebitos por causas evitaacuteveis pormelhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacute-dica O fator D indicativo de desigual-dade social soacute natildeo apresentou efeito
significativo para os oacutebitos por causasevitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamentoEntretanto os limites do intervalo deconfianccedila de 95 apresentaram valo-res muito proacuteximos de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicamque houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis demortalidade por causas evitaacuteveis poratenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socio-econocircmico e de variaacuteveis demograacuteficasPara o grupamento de causas evitaacuteveis
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo o sexo Brasil 1983 a 2002
Homens Mulheres Total
Grupo de causas No a No a No a
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 460 200 4528 467 888 5584 928 088 5005Doenccedilas cerebrovasculares 232 262 2285 188 492 2250 420 754 2269Pneumonia 130 704 1286 83 655 998 214 359 1156Diabetes melito 66 545 655 78 142 933 144 687 780Neoplasma maligno da mama 166 002 61 855 738 62 021 334Neoplasma maligno do coacutelon e reto 20 923 206 22 721 271 43 644 235Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 000 24 297 290 24 297 131Epilepsia 5 517 054 2 956 035 8 473 046Neoplasma maligno da pele 2 245 022 1 086 013 3 331 018Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 000 2 548 030 2 548 014Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1 720 021 2 077 011Influenza 554 005 416 005 970 005Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 254 441 2504 205 215 2449 459 656 2479Doenccedilas hipertensivas 58 283 573 54 226 647 112 509 607Infecccedilotildees intestinais 35 311 347 27 432 327 62 743 338Tuberculose 38 113 375 13 395 160 51 508 278Septicemia 27 575 271 21 598 258 49 173 265Nefrite e nefrose 26 527 261 19 981 238 46 508 251Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 18 189 179 16 104 192 34 293 185Leucemia 15 304 151 12 896 154 28 200 152Uacutelcera peacuteptica 11 553 114 5 032 060 16 585 089Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 5 505 054 9 221 110 14 726 079Mortalidade materna 0 000 10 411 124 10 411 056Colelitiacutease e colecistite 2 837 028 3 962 047 6 799 037Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 3 273 032 2 719 032 5 992 032Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica
e atenccedilatildeo meacutedica 2 165 021 1 980 024 4 145 022Doenccedila de Hodgkin 2 449 024 1 532 018 3 981 021Heacuternia abdominal 1 766 017 1 785 021 3 551 019Apendicite 1 808 018 1 187 014 2 995 016Sarampo 957 009 852 010 1 809 010Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 1 156 011 646 008 1 802 010Neoplasma maligno do testiacuteculo 1 467 014 0 000 1 467 008Coqueluche 203 002 256 003 459 002
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301 690 2968 164 731 1966 466 421 2516Total de causas evitaacuteveis 1 016 331 10000 837 834 10000 1 854 165 10000Total de causas (inclusive evitaacuteveis) 3 126 492 ndash 1 821 526 ndash 4 948 018 ndash
Fonte Ministeacuterio da SauacutedeDATASUSSistema de Informaccedilotildees sobre Mortalidadea Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
por diagnoacutestico e tratamento precoce omaior risco no primeiro periacuteodo eacute indi-cativo de que na praacutetica a reorgani-zaccedilatildeo do sistema de sauacutede procurandopriorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter re-percutido sobre a incidecircncia de doenccedilasdiagnosticadas e tratadas precocementee em uacuteltima instacircncia sobre a mortali-dade por essas causas conforme suge-rido por outros estudos (3 36)
Cabe ressaltar que o processo de re-organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede noBrasil natildeo se iniciou em 1988 com a
criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidadeo resultado de um longo processo po-liacutetico para implementaccedilatildeo de pro-postas de conformaccedilatildeo de um modelopuacuteblico de atenccedilatildeo agrave sauacutede Em vir-tude da natureza complexidade eabrangecircncia das mudanccedilas institucio-nais poliacuteticas e operacionais em de-senvolvimento o SUS estaacute ainda su-jeito a aprimoramentos Todavia emque pese toda essa complexidade asmudanccedilas foram mais evidenciadasem diferentes instacircncias de estrutu-
raccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio dadeacutecada de 1990 (24 25 37) Assim eacutepossiacutevel pelo menos em parte credi-tar a essas mudanccedilas o processo dedescenso da mortalidade por causasevitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
A anaacutelise dos dados aqui apresenta-dos demonstrou ainda que no Brasilser do sexo masculino representou umrisco maior para qualquer um dos gru-pos de causas evitaacuteveis analisadossendo que no caso da doenccedila isquecirc-mica do coraccedilatildeo esse diferencial al-
TABELA 3 Distribuiccedilatildeo das taxas de mortalidade padronizadas por idade segundo o grupo de causas evitaacuteveis e o sexo Brasil 1983 a1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983 a 1993 a Razatildeo 1983 a 1993 a Razatildeo1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo 1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo
Grupos de causas (a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 ndash2466 9613 7593 127 ndash2101
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 ndash3129 4809 3316 145 ndash3105
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 ndash2149 3273 2602 126 ndash2050Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 ndash531Total de causas 67719 60625 112 ndash1048 37576 31523 119 ndash1611
a Taxa de mortalidade por 100 000 habitantes idade entre 0 e 74 anos
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis Brasil
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico Causas evitaacuteveis por melhoriae tratamento precoce no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Variaacuteveis IRRa (IC95) IRRa (IC95) IRRa (IC95)
Periacuteodo de anaacutelise1983 a 1992 1336b (1296 a 1377) 1272b (1234 a 1311) 1223b (1185 a 1277)1993 a 2002 1 1 1
SexoMasculino 1140b (1106 a 1176) 1304b (1265 a 1344) 2165b (2086 a 2247)Feminino 1 1 1
Idade0 a 14 anos 0027b (0026 a 0029) 0140b (0133 a 0147) 5E-05b (4E-05 a 6E-05)15 a 44 anos 0030b (0029 a 0031) 0063b (0061 a 0066) 0016b (0015 a 0017)45 a 64 anos 0272b (0265 a 0279) 0317b (0306 a 0328) 0261b (0251 a 0271)65 a 74 anos 1 1 1
RegiotildeesNordeste 1026 (0931 a 1130) 1475b (1270 a 1715) 0695b (0613 a 0788)Sudeste 1044b (1008 a 1081) 1183b (1143 a 1222) 0898b (0863 a 0934)Centro-Oeste 0903b (0837 a 0974) 1057 (0988 a 1131) 0730b (0648 a 0822)Sul 1 1 1
Niacutevel socioeconocircmicoc 0918b (0904 a 0932) 0901b (0888 a 0914) ndash ndashDesigualdaded ndash ndash 1039b (1019 a 1059) 0970e (0945 a 0995)
a IRR = razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio)b Significativo a 001 (P lt 001) c Variaacuteveis percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e menos de 4 anos de es-
tudo e renda per capita d Variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobrese Significativo a 005 (P lt 005)
canccedilou 11651 Em relaccedilatildeo agrave idadeobserva-se um risco menor para as po-pulaccedilotildees mais jovens para todos os gru-pos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agravesauacutede conforme esperado A locali-zaccedilatildeo geograacutefica tambeacutem foi significa-tiva com menor risco para a RegiatildeoSul uma das mais desenvolvidas doPaiacutes para as causas evitaacuteveis por diag-noacutestico e tratamento e para as causasevitaacuteveis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste ondeos riscos foram menores do que na Re-giatildeo Sul (considerada como regiatildeo dereferecircncia) foi exceccedilatildeo entretantoUma explicaccedilatildeo pode ser o fato de queum dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacute-lia) apresentava melhores indicadoressociais e de sauacutede os quais se distin-guiam da meacutedia regional A situaccedilatildeosocioeconocircmica expressa nos dois indi-cadores construiacutedos atraveacutes de anaacutelisefatorial mostrou uma menor influecircnciano comportamento da mortalidade evi-taacutevel possivelmente porque a proacutepriaseleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear emcriteacuterio de qualidade da informaccedilatildeo se-lecionou municiacutepios com condiccedilotildees so-cioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacute-vel inferir que a formulaccedilatildeo de tipolo-gias de causas de morte evitaacuteveis podecontribuir para a identificaccedilatildeo de fato-res que afetam a mortalidade Para a re-alidade brasileira em que haacute aindamarcantes diferenciais regionais e so-ciais expressos tambeacutem nos niacuteveis demortalidade esse tipo de abordagempermite analisar a mortalidade por cau-sas evitaacuteveis como indicador da quali-dade da assistecircncia de sauacutede Apesarde sua relevacircncia ainda satildeo poucos osestudos desenvolvidos no Brasil queutilizam esse indicador mais explo-rado em estudos da mortalidade infan-til e perinatal (16ndash18) Mesmo em ou-tros paiacuteses da Ameacuterica Latina tambeacutemsatildeo poucos os estudos nessa linha aabordagem da mortalidade evitaacuteveltem sido mais direcionada para outrasclassificaccedilotildees que estabelecem uma ca-tegorizaccedilatildeo das causas de morte se-gundo o grau de evitabilidade conside-rando tambeacutem causas passiacuteveis deserem evitadas atraveacutes de accedilotildees desauacutede puacuteblica e melhorias nas con-diccedilotildees de vida da populaccedilatildeo (38ndash40)
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelisesde mortalidade publicadas indicam umpadratildeo consistente de decliacutenio na mor-talidade evitaacutevel que se caracteriza poruma velocidade de queda mais acen-tuada do que a da mortalidade por ou-tras causas (3 8 41) Devido a essas mu-danccedilas existe uma tendecircncia de fortereduccedilatildeo da mortalidade proporcionalpor causas evitaacuteveis Os estudos su-gerem que pelo menos em parte o de-cliacutenio da mortalidade por causas evitaacute-veis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agravesauacutede (4 12ndash14 42ndash44) A qualidade daatenccedilatildeo estaacute relacionada a diferenteselementos relativos agrave estrutura organi-zacional do sistema de sauacutede agrave oferta eao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos re-sultados em termos do impacto na con-diccedilatildeo individual e coletiva de sauacutede(36) A relaccedilatildeo entre esses diferentescomponentes representa um importanterecurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees daqualidade da assistecircncia para mais aleacutemdas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildeesda mortalidade evitaacutevel Entretanto aanaacutelise da mortalidade por causas evitaacute-veis pode ser uacutetil para o planejamentode sauacutede considerando que oferece umindicador sensiacutevel para acompanhar osefeitos de poliacuteticas de sauacutede que preco-nizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramentoda atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave popu-laccedilatildeo (45) Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais elocais sejam capazes de identificar quaissatildeo as accedilotildees que devem ser priorizadasno sentido de aumentar a capacidaderesolutiva das intervenccedilotildees de sauacutedepara a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as dife-renccedilas de mortalidade podem pelomenos parcialmente ser explicadaspela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a in-cidecircncia pode ser alterada por inter-venccedilatildeo meacutedica variaccedilotildees na incidecircnciaindicam possiacuteveis variaccedilotildees na quali-dade do cuidado meacutedico (5) Poreacutem sepor um lado as diferenccedilas de tendecircnciana incidecircncia de causas evitaacuteveisdevem-se a diferenccedilas na efetividadede certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo etratamento) podem tambeacutem ser es-pontacircneas e devidas a outros fatoresque natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como porexemplo a raacutepida difusatildeo de estilos devida alternativos e mais saudaacuteveis (14)
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessasquestotildees eacute a necessidade de tornar maiscomplexa a capacidade para avaliar sis-temas de sauacutede valendo-se de dadosagregados de mortalidade Essa exigecircn-cia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo damortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo daextensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que seobserva uma tendecircncia de decliacutenio nastaxas de mortalidade por causas evitaacute-veis Nesse caso os estudos ecoloacutegicossatildeo indicados pois permitem analisar oimpacto de variaacuteveis de contexto quenatildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel in-dividual Da perspectiva da sauacutede puacute-blica a abordagem ecoloacutegica pode serde grande interesse considerando-se anecessidade de avaliar os efeitos daspoliacuteticas de sauacutede (46)
Por outro lado deve-se considerarainda que os estudos de mortalidadepor causas evitaacuteveis podem apresentardiferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias emrazatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas es-tudadas Uma tipologia de causas evitaacute-veis eacute sempre determinada pelos propoacute-sitos da anaacutelise Deve ficar claro queessa escolha vai influenciar os resulta-dos encontrados (9) Portanto no es-tudo realizado eacute importante considerarque na seleccedilatildeo de causas de morteforam identificados aqueles grupos decausas que podem ser consideradoscomo mais suscetiacuteveis a diferentes tiposde atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o in-teresse em analisar o impacto das mu-danccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo eoferta de serviccedilos de sauacutede no BrasilDeve-se ter claro que essa seleccedilatildeo natildeoesgota todas as causas de morte que po-deriam tambeacutem ser consideradas comoevitaacuteveis bem como contempla causasque sofrem a influecircncia de outras inter-venccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises demortalidade por causas no Brasil jaacute evi-denciada em outros estudos (29) re-fere-se ao sub-registro de oacutebitos queainda persiste como um problema im-portante em um grande nuacutemero demuniciacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepiosdeste estudo os indicadores de quali-dade da informaccedilatildeo (menos de 10 decausas mal definidas por exemplo)foram aplicados desde o periacuteodo do es-tudo (1983 a 1985) quando os sistemasde informaccedilatildeo provavelmente apresen-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
tavam maior grau de sub-registro Emanos recentes muitos esforccedilos tecircm sidodesenvolvidos no sentido de produzirestatiacutesticas oficiais de boa qualidadereduzindo o sub-registro de oacutebitos eaprimorando a classificaccedilatildeo de causasbaacutesicas nas declaraccedilotildees de oacutebitos (47)Esse eacute um aspecto a ser consideradopois informaccedilotildees de boa qualidade mi-nimizam os vieses que podem ser intro-duzidos na anaacutelise pela variabilidadede coacutedigos de causas devido a mu-danccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8)e tambeacutem por problemas no registro decausas para populaccedilotildees mais velhassujeitas a apresentar em maior graucausas muacuteltiplas de morte (26)
A partir dos criteacuterios adotados fo-ram selecionados somente 117 municiacute-pios brasileiros Desses a grande maio-ria estaacute localizada no Sudeste e Sul Porum lado esse eacute um desafio para as anaacute-lises de mortalidade uma vez que ouniverso de estudo muitas vezes natildeopermite captar as especificidades regio-nais existentes e por si soacute jaacute remete aproblemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede Mas poroutro lado os municiacutepios selecionadosdetecircm um terccedilo da populaccedilatildeo brasi-
leiramdashcerca de 33 do total segundo o censo demograacutefico de 2000 Aomesmo tempo satildeo aqueles onde a reor-ganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede maisavanccedilou pois cerca de 70 deles jaacute seencontravam em junho de 2005 em umestaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos desauacutede era de responsabilidade do mu-niciacutepio que recebia o total de recursosfederais programados para o custeio daassistecircncia em seu territoacuterio (48)
Assim pressupondo que conformeargumenta Chackiel (49) nenhuma in-formaccedilatildeo sobre mortalidade eacute total-mente despreziacutevel desde que se co-nheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba oque se pode esperar dela a anaacutelise damortalidade por causas evitaacuteveis podeser relevante na discussatildeo sobre a apli-cabilidade desse indicador para ava-liar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedicaprestada Os resultados deste estudosugerem que o decliacutenio da mortali-dade por causas evitaacuteveis no Brasilentre 1983 e 2002 pode ser creditadoem parte agraves mudanccedilas na oferta e noacesso a serviccedilos de sauacutede Entretantoo peso relativamente expressivo dascausas evitaacuteveis no total de oacutebitos e os
niacuteveis das taxas de mortalidade poressas causas no Brasil podem ser umindicativo de que o sistema de sauacutedeainda natildeo eacute suficientemente capaz deenfrentar essa questatildeo em consonacircn-cia com os resultados do estudo reali-zado na Inglaterra nos anos 1970 (2)
Cabe ressaltar ainda a persistecircnciade aspectos natildeo esclarecidos relacio-nados possivelmente com diferenciaisregionais e socioeconocircmicos na morta-lidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidadeno acesso aos serviccedilos de sauacutede deveser entatildeo abordada tendo em vistaque pode ser um dos fatores explicati-vos para as variaccedilotildees existentes namortalidade por causas evitaacuteveis entreas regiotildees e os grupos sociais Estudosnessa direccedilatildeo podem revelar novosparacircmetros para avaliar a importacircnciada atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mor-talidade evitaacutevel no Brasil
Agradecimento O presente estudofoi parcialmente financiado pela Fun-daccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Es-tado de Minas Gerais (processo ndeg CDS162498)
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Manuscrito recebido em 1 de marccedilo de 2006 Aceito emversatildeo revisada em 18 de abril de 2007
Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that areavoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health caresystem between 1983 and 2002Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities ofBrazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three(1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with im-provements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart diseaseTo evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the healthcare system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the opera-tional guideline that served as the reference for the organization of the Unified HealthSystem (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlledfor sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years olddied from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysisshowed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality washigher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respectto ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomiclevel reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortalityfrom the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to thechanges in the availability of and access to health services brought about by the reorga-nization of the Brazilian health care system
Health care reform health services research mortality cause of death risk factorsBrazil
ABSTRACT
The relationship betweendeaths that are avoidable withadequate health care and theimplementation of the Unified
Health System in Brazil
Key words
108
ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO
109
- arqadoc
-
- DAISY MARIA XAVIER DE ABREU
-
- Orientadora Profa Elisabeth Barboza Franccedila
- Belo Horizonte MG
- 2007
-
- UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
- FACULDADE DE MEDICINA
- PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
-
- BANCA EXAMINADORA
- SUMAacuteRIO
-
- 1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
-
- arqbdoc
- arqcdoc
-
- RESUMO
- Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina
-
- ABSTRACT
- INTRODUCcedilAtildeO
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
-
- AGRADECIMENTOS
-
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
- arqddoc
- arqedoc
-
- RESUMO(
- Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002
- Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitos
- Definiccedilatildeo da amostra
-
- Variaacuteveis selecionadas
-
- Anaacutelise dos dados
-
- arqfdoc
-
- RECIBO
- RECIBO
-
- VALOR DA REMUNERACcedilAtildeO R$ 37566
-
- IDENTIFICACcedilAtildeO DO PRESTADOR DE SERVICcedilO
- Nome Daisy Maria Xavier de Abreu
- Profissatildeo Socioacuteloga Mestre em DemografiaDoutoranda em Sauacutede Puacuteblica
- Endereccedilo Rua dos Timbiras 261 apto 1502
- CEP 30140-060
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-705420
- CPF 27477746604
- Passaporte (ser for estrangeiro)
- TESTEMUNHAS
- Nome Juacutenia Barbosa Reis
- Endereccedilo Rua Caraccedila 1054 - Serra
- CEP 30220-260
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- CPF 067233041-16
- Identidade MG 12086826
- Assinatura
- Nome Deise Campos Cardoso Afonso
- Endereccedilo Rua Sabino Barroso 83 apto 202
- CEP 30310-200
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-563709
- CPF 311063316-72
- Assinatura
- ASSINATURAS
- Atesto que os serviccedilos constantes do por ser verdade firmo recibo
-
- arqgdoc
-
- INTRODUCcedilAtildeO
-
- AGRADECIMENTOS
-
- arqhdoc
- arqidoc
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-
- arqjdoc
- arqkpdf
- arqldoc
- ADPA9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPBDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
- O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
-
- Objetivo Geral
-
- ADPC9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPDDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-
AGRADECIMENTOS
Este trabalho deve muito a vaacuterias pessoas e instituiccedilotildees dentre as quais eu gostaria de
agradecer especialmente
Agrave Profa Elisabeth Barboza Franccedila minha orientadora com quem eu tenho tido a grata
oportunidade de compartilhar ideacuteias projetos duacutevidas e esperanccedilas e que foi a pessoa que
acreditou desde o primeiro momento na minha capacidade de trabalho me impulsionando
para realizar o doutorado Sua disponibilidade e forma exigente criacutetica e criativa de discutir
as ideacuteias apresentadas creio que deram norte a este trabalho facilitando o alcance de seus
objetivos Sou muito grata por sua generosidade e sua amizade principalmente Pela alegria
de trabalharmos juntas toda a minha amizade respeito e admiraccedilatildeo
Agrave Profa Cibele Comini Ceacutesar minha co-orientadora por seu apoio e colaboraccedilatildeo para que o
estudo aprimorasse em seus componentes metodoloacutegicos e analiacuteticos Poder contar com sua
participaccedilatildeo superou em muito os aspectos formais da tarefa de orientar Por ser uma
interlocutora amiga paciente e disposta a oferecer estiacutemulos registro aqui todo o meu
reconhecimento e gratidatildeo
Aos profs Mark Drew Guimaratildees e Henrique Guerra que me ofereceram durante o exame de
qualificaccedilatildeo sugestotildees e criacuteticas fundamentais para avanccedilar na conduccedilatildeo do estudo
Aos professores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG que pela sua
capacidade e conhecimento me proporcionaram durante o doutorado uma base
qualitativamente rica para desenvolver meus estudos
Ao Nuacutecleo de Estudos em Sauacutede Coletiva ndash NESCONUFMG que atraveacutes de sua
coordenaccedilatildeo e colegas apoiou-me no sentido de ingressar e concluir minha formaccedilatildeo em
Epidemiologia Agradeccedilo especialmente agrave Profa Soraya Almeida Belisaacuterio pelo estiacutemulo
amizade e confianccedila e minhas colegas e amigas Maacutercia Maria Pereira Leite Ribeiro e Suzana
Maria Moraes Miranda pelo carinho e solidariedade
Agrave UFMG por me permitir estar agrave disposiccedilatildeo do doutorado o que foi fundamental para a
conclusatildeo dos creacuteditos e para a elaboraccedilatildeo da tese
Agrave CAPES por me conceder uma bolsa de estaacutegio de doutorado no exterior por quatro meses
que possibilitou desenvolver estudos com grupo de pesquisa da School of Population Health
da University of Queensland (Austraacutelia) A experiecircncia no exterior foi altamente proveitosa e
expresso meus agradecimentos ao Prof Alan Lopez por seu interesse ao Dr Chalapati Rao
por seu estiacutemulo e agrave Sra Patriacutecia Sharkey por seu cuidadoso apoio para tornar a minha estadia
em Brisbane muito mais agradaacutevel
Aos meus colegas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica que compartilharam
comigo ansiedades anguacutestias alegrias e conquistas especialmente Deise Campos Cardoso
Afonso Eliane de Freitas Drumond Lenice Harumi Ishitani Luana Giatti Gonccedilalves Maria
das Graccedilas Braga Ceccato e Roberto Ladeira Marini
Aos meus amigos (todos todos) que merecem o meu profundo agradecimento por seu
carinho paciecircncia e solidariedade em todos os momentos Agrave minha amiga Susete Franccedila um
registro especial por sempre me acolher com seu afeto e incentivo
Agrave Nina Rosa Artuzo Sanchez por me oferecer ajuda psicoloacutegica fundamental nessa fase de
vida tatildeo sujeita a oscilaccedilotildees emocionais
Agrave Rosimar Gonccedilalves de Souza agradeccedilo a dedicaccedilatildeo e interesse com que acompanha
minhas conquistas e atribulaccedilotildees e por me dar a alegria de curtir minha ldquoco-netardquo Isabella
Agrave minha famiacutelia minha sogra Maria da Conceiccedilatildeo cunhados e cunhadas sobrinhos e
sobrinhas tias ndash Antonieta em especial minha prima Nadma meus compadres e comadres e
meus queridos afilhados Bernardo Carolina Alice e Artur manifesto meu reconhecimento
por sua compreensatildeo e apoio
Ao meu filho Andreacute por quem eu procuro ser sempre uma pessoa melhor eu agradeccedilo com
todo o meu amor e carinho seu afeto e confianccedila
Ao meu querido companheiro Antocircnio que tem me presenteado com sua ternura estiacutemulo e
apoio incondicional e por tornar as coisas mais suaves e agradaacuteveis todo o meu amor e amor
Agrave minha matildee Gracinda pelo cuidado carinho amor por ser como eacute e por ter tido toda a
paciecircncia do mundo com uma filha muitas vezes ausente em uma fase na qual deveria estar
muito mais presente Minha matildee docemente saacutebia eu agradeccedilo por existir
Por fim gostaria de agradecer a quem utilizar essa tese de alguma forma pois eacute isso que move
um trabalho de pesquisa e o faz valer a pena
Resumo Objetivos Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Conforme apresentaccedilatildeo do trabalho em artigos cientiacuteficos os objetivos especiacuteficos foram realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1) analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo 2) identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3) Metodologia Para a revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis foram pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS No estudo sobre mortalidade evitaacutevel no Brasil foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios utilizando como fonte de dados o Sistema de Informaccedilatildeo de Mortalidade (SIM) do Departamento de Informaacutetica do SUS do Ministeacuterio da Sauacutede As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados Os estudos latino-americanos revisados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto infantil na Ameacuterica Latina Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis de confusatildeo selecionadas Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Este tipo de abordagem pode contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral
Abstract Objective To analyze the variations and differentials in avoidable mortality in Brazil This paper is presented as a series of scientific articles according to the specific objectives review of literature on avoidable mortality in Latin America (Article 1) analysis of the relationship between the occurrence of deaths avoidable through adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 (Article 2) identification of sex differentials in mortality rates by avoidable causes during the period 1983 to 2005 (Article 3) Methods The review focuses on literature published in peer-reviewed journals on Latin American empirical studies on avoidable mortality The main sources were MEDLINE - PubMed and LILACS In the study on avoidable mortality in Brazil deaths arising from avoidable causes were analyzed in 117 municipalities using the Mortality Information System (SIM) of Ministry of Health as a source The causes of avoidable death through adequate health care were divided into three groups (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease Mortality rates had been standardized by age using the Brazilian population of 1991 as age distribution standard A negative binomial regression model that controlled sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis The magnitude of the incidence of different groups of avoidable causes of death on life expectancy for men and women was evaluated by means of competitive risks Results The review of Latin American studies was enough to justify the importance of the analysis of trends and variations of avoidable mortality in this region The results indicated that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod after control of social economic and demographic variables Men presented a higher risk for all the three groups of avoidable causes according to the multivariate analysis Conclusions The results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality between 1983 and 2002 was partially due to changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system since the 1990s The analysis of the sex differentials of avoidable mortality represents a useful tool for monitoring the health situation for both sexes The avoidable mortality approach can help in the analysis of organization quality of and access to health services in Latin American countries Furthermore the analysis of causes of death avoidable through adequate health care can contribute to identify and propose actions for health that would have to be prioritized aimed at improving life conditions
SUMAacuteRIO
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
2 OBJETIVOS 19
3ARTIGO 120
31 INTRODUCcedilAtildeO 23
32 MATERIAIS E MEacuteTODOS 24
33 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 25
34 COMENTAacuteRIOS FINAIS 31
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 32
4 ARTIGO 2 44 41 INTRODUCcedilAtildeO 47
42 MATERIAIS E MEacuteTODOS 49
43 RESULTADOS 53
44 DISCUSSAtildeO 56
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 61
5 ARTIGO 3 69 51 INTRODUCcedilAtildeO 72
52 MATERIAIS E MEacuteTODOS 73
53 RESULTADOS 76
54 DISCUSSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 81
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 91
APEcircNDICE APEcircNDICE A ndash ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA
PANAMERICANA DE SALUD PUBLICA) 97
ANEXO ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO 108
12
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
13
CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
Para o senso comum parece claro que cuidados meacutedicos representam um importante recurso
para se ter uma boa qualidade de sauacutede Entretanto no meio cientiacutefico esta nem sempre foi
uma questatildeo consensual e tem suscitado duacutevidas Desde a discussatildeo provocada por Illich1 e
Mckeown2 sobre a reduzida contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo meacutedica ou ateacute mesmo sua maleacutefica
influecircncia na sauacutede da populaccedilatildeo o debate sobre o tema acarretou uma significativa produccedilatildeo
de investigaccedilotildees cientiacuteficas Foram realizados vaacuterios estudos a partir dos anos 80
principalmente nos paiacuteses desenvolvidos procurando demonstrar que a atenccedilatildeo meacutedica tem
impacto nos niacuteveis de sauacutede embora jaacute se reconheccedila que os argumentos de Mckeown por
exemplo satildeo pertinentes para o periacuteodo no qual foi avaliada a contribuiccedilatildeo de cuidados
meacutedicos curativos no decliacutenio da mortalidade ndash 1848-195434
Em virtude da expansatildeo do alcance e escopo dos serviccedilos de sauacutede nas uacuteltimas deacutecadas
cresceu o interesse em avaliar seu desempenho e identificar aacutereas que necessitariam de
melhoria Embora esforccedilos tenham sido empreendidos para desenvolver teacutecnicas para avaliar
estruturas e processos do cuidado a partir de modelos de avaliaccedilatildeo da qualidade de serviccedilos
de sauacutede5 meacutetodos para avaliar os resultados da sauacutede atribuiacutevel ao cuidado recebido se
mostraram mais imprecisos Persiste a necessidade de se investigar como os avanccedilos obtidos
nas praacuteticas meacutedicas podem resultar em melhoria da sauacutede para indiviacuteduos e populaccedilotildees bem
como compreender os fatores que explicam as variaccedilotildees geograacuteficas e sociais e identificar
estrateacutegias para reduzir a qualidade natildeo adequada do cuidado meacutedico6
1 Illich I A expropriaccedilatildeo da sauacutede nemesis da medicina 2ed Rio de Janeiro Nova Fronteira 1975 196p 2 Mckeown T The role of medicine dream mirage or nimesis London Nuffield Provincial Hospitals Trust 1976 180p 3 Mackenbach JP The contribution of medical care to mortality decline Mckeown revisited J Clin Epidemiol 1996 49(11) 1207-1213 4 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 5 Donabedian A Evaluating the quality of medical care Milbank Memorial Fund Quarterly 1966 44 166-203 6 Page A Tobias M Glover J Wright C Hetzel D Fisher E Australian and New Zealand Atlas of Avoidable Mortality Adelaide PHIDU University of Adelaide 2006 Disponiacutevel em [httpwwwpublichealthgovaupublicationsaustralian-and-new-zealand-atlas-of-avoidable-mortalityhtml] Acessado em 06092007
14
Uma forma de mensurar a qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede se baseia na ocorrecircncia de casos de
doenccedilas incapacidades desnecessaacuterias e mortes prematuras O meacutetodo eacute fundamentado na
premissa de que a eficaacutecia da atenccedilatildeo agrave sauacutede pode ser avaliada pela mortalidade ou
morbidade devida a certas condiccedilotildees que satildeo total ou substancialmente evitaacuteveis por
intervenccedilotildees meacutedicas adequadas e oportunas Essa proposta foi desenvolvida por Rutstein e
colaboradores65 do American Working Group on Preventable and Manageable Diseases
(1976) que identificaram grupamentos de patologias relacionadas agrave qualidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede criando o conceito de evento sentinela
A partir de entatildeo as anaacutelises publicadas sobre as mudanccedilas nos niacuteveis e padrotildees de
mortalidade por causas sugerem um padratildeo consistente de decliacutenio na mortalidade por causas
evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos que geralmente tem sido mais raacutepido do que a reduccedilatildeo da
mortalidade por outras causas7 Os achados indicam que o decliacutenio da mortalidade evitaacutevel
acelerou nas deacutecadas de 70 e 80 comparado com periacuteodos anteriores8 Essa tendecircncia foi
observada principalmente entre os paiacuteses industrializados ocidentais9 Mas queda similar
tambeacutem foi verificada em paiacuteses em desenvolvimento e paiacuteses da Europa central e oriental
embora apresentando taxas de descenso menores10 11
A mortalidade evitaacutevel apresenta-se entatildeo como um indicador de deficiecircncias potenciais na
atenccedilatildeo agrave sauacutede e altas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis podem ser consideradas
como um alerta de que satildeo necessaacuterios estudos mais aprofundados sobre a qualidade da
6 Rutstein DD Berenberg W Chalmers TC Child CG Fishman AP Perrin EB Measuring the quality of medical care A clinical method New England Journal of Medicine 1976 294(11) 582-588 7 Mackenbach JP Bouvier-Colle MH Jougla E ldquoAvoidablerdquo mortality and health services a review of aggregate data studies Journal of Epidemiology and Community Health 1990 44 106-111 8 Mackenbach JP Looman CW Kunst AE Habbema JD van der Maas PJ Post-1950 mortality trends and medical care gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical intervention in The Netherlands Social Science and Medicine 1988 27 889-894 9 Charlton JRH Velez R Some International Comparisons of Mortality Amenable to Medical Intervention British Medical Journal v 292 295-301 1986 10 Niti M Ng TP Temporal Trends and Ethnic Variantions in Amenable Mortality in Singapore 1965-1994 the Impact of Health Care in Transition International Journal of Epidemiology v 30 966-973 2001 11 Nolte E Scholz R Shkolnikov V McKee M The contribution of medical care to changing life expectancy in Germany and Poland Social Science and Medicine 2002 55 1905-1921
15
atenccedilatildeo agrave sauacutede Se o progresso tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial forem
direcionados para a prevenccedilatildeo e tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento destas
doenccedilas pode natildeo ocorrer ou ser interrompido nos estaacutegios menos avanccedilados o que reduz as
taxas de morbidade e de mortalidade Qualquer situaccedilatildeo diferente desta pode indicar
problemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
A mortalidade evitaacutevel tambeacutem pode ser entendida como uma proxy da desigualdade no
acesso agrave sauacutede Uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da incidecircncia eou prevalecircncia de determinadas
doenccedilas ou uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da mortalidade em excesso ou prematura por causas
passiacuteveis de intervenccedilatildeo meacutedica podem ser indicativas de atenuaccedilatildeo das barreiras no acesso
aos serviccedilos de sauacutede Desta forma reformas de sistemas de sauacutede com o propoacutesito de
universalizar a cobertura dos serviccedilos de sauacutede podem contribuir para a melhoria da situaccedilatildeo
de sauacutede das populaccedilotildees com reflexos sobre os niacuteveis de mortalidade12
Ao analisar variaccedilotildees e diferenciais da mortalidade eacute preciso considerar que a realidade de
sauacutede de uma populaccedilatildeo eacute multifacetada refletindo uma intricada relaccedilatildeo de fatores soacutecio-
econocircmicos e poliacuteticos e fatores mais proximais como adoccedilatildeo de estilos de vida relacionados
a determinantes de sauacutede As tendecircncias recentes de transiccedilatildeo demograacutefica no Brasil com a
reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o aumento da expectativa de vida indicam uma mudanccedila
no perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Ressalta-se ainda que os padrotildees de morbi-
mortalidade vigentes exigem respostas do setor sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo No
caso brasileiro haacute evidecircncias que mudanccedilas na atenccedilatildeo agrave sauacutede associadas com a transiccedilatildeo
soacutecio-econocircmica experimentada nas uacuteltimas deacutecadas contribuiacuteram para a melhoria dos
indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo13
A reorganizaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil constitui-se em uma das
experiecircncias de poliacutetica puacuteblica mais desafiantes implementadas em um paiacutes em
12 Hisnarick JJ Coddington DA Measuring human betterment through avoidable mortality a case for universal healt care in the USA Health Policy 1995 349-19 13 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2006 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede no Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006
16
desenvolvimento No Brasil ao final dos anos 80 a poliacutetica nacional de atenccedilatildeo agrave sauacutede era
marcada pela ineficiecircncia da gestatildeo puacuteblica e pela baixa efetividade das accedilotildees no atendimento
das necessidades da populaccedilatildeo Atraveacutes de um amplo movimento de reforma sanitaacuteria foi
materializada uma tendecircncia de reconhecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede como um direito social
processo que se inicia no iniacutecio da deacutecada de 8014 A Constituiccedilatildeo de 1988 explicitou este
reconhecimento ao buscar assegurar o acesso universal agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e prevenccedilatildeo da sauacutede sem discriminaccedilatildeo de nenhum segmento da populaccedilatildeo em
virtude de diferenciais sociais resultante da heterogecircnea estrutura social brasileira Assim
entendia-se que a implantaccedilatildeo de um Sistema Uacutenico de Sauacutede o SUS se justificava pela
necessidade de melhorar a oferta de serviccedilos os indicadores de sauacutede e as condiccedilotildees de
acesso contribuindo para elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo brasileira15
Para enfrentar o desafio proposto o SUS se aparelhou de uma rede comandada pelo setor
puacuteblico valendo-se de um conjunto de normas operacionais nas quais foram estabelecidas
formas de financiamento e atribuiccedilotildees e competecircncias de cada niacutevel de governo com
presenccedila de prestadores puacuteblicos e privados de serviccedilo incumbidos de oferecer cobertura a
toda a populaccedilatildeo16
Entretanto a implementaccedilatildeo deste modelo assistencial tem se deparado ainda com
persistentes diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede17 A situaccedilatildeo de
sauacutede da populaccedilatildeo vai refletir estas diferenccedilas que repercutem nos niacuteveis e estrutura de
mortalidade reduzindo mantendo ou ampliando os diferenciais regionais e sociais Haacute
tambeacutem questotildees relacionadas ao comportamento de homens e mulheres frente aos problemas
de sauacutede que repercutem sobre os riscos de adoecer e morrer Cabe entatildeo aos gestores dos
serviccedilos de sauacutede e pesquisadores brasileiros abordar esses aspectos de modo a encontrar
14 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) princiacutepios e conquistas Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 15 Silva LPB Serviccedilos de Sauacutede o dilema do SUS na nova deacutecada Satildeo Paulo em Perspectiva 17(1) 69-85 2003 16 Cordeiro H Descentralizaccedilatildeo universalidade e equumlidade nas reformas da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 6(2)319-328 2001 17 Oliveira EXG Travassos C Carvalho MS Acesso agrave internaccedilatildeo hospitalar nos municiacutepios brasileiros em 2000 territoacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2004 20 Sup 2S298-S309
17
estrateacutegias que viabilizem uma melhoria na prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nos diferentes
niacuteveis de atenccedilatildeo
Neste contexto a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode representar um
instrumental de grande importacircncia para subsidiar o planejamento e implementaccedilatildeo de
programas e estrateacutegias de sauacutede puacuteblica Ao analisar o comportamento da mortalidade por
causas evitaacuteveis no Brasil frente agraves mudanccedilas ocorridas a partir do SUS eacute possiacutevel identificar
os diferentes cenaacuterios existentes com seus alcances e limitaccedilotildees e sobre quais aacutereas esforccedilos
de investigaccedilatildeo devem ser dirigidos para subsidiar a proposiccedilatildeo de soluccedilotildees adequadas agrave
diversidade existente Neste caso a iniciativa investigativa deve ter como propoacutesito a reduccedilatildeo
de barreiras para o acesso aos serviccedilos de sauacutede aproximando os diferentes segmentos sociais
ao patamar desejado de equidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem disso indicadores de evitabilidade
se prestam ao monitoramento de condiccedilotildees de sauacutede e devem ser entendidos como ponto de
partida para anaacutelises mais aprofundadas que permitam identificar as necessidades especiacuteficas
para as populaccedilotildees em desvantagem18
A partir deste enfoque esta pesquisa direcionou-se para o estudo da mortalidade evitaacutevel no
Brasil buscando identificar as implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorridas no sistema de sauacutede
brasileiro a partir da implementaccedilatildeo do SUS no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo A realizaccedilatildeo
do trabalho orientou-se segundo as seguintes hipoacuteteses
a abordagem da mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute ainda pouca explorada nos
contextos dos paiacuteses latino-americanos
o decliacutenio da mortalidade no Brasil por causas evitaacuteveis deve-se em boa parte agraves
mudanccedilas ocorridas na atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede
apesar da reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis observada nas uacuteltimas
deacutecadas no Brasil persistem diferenciais regionais e sociais
diferenciais de mortalidade por causas evitaacuteveis entre os sexos no Brasil podem natildeo ter se
alterado apesar do decliacutenio das taxas de mortalidade entre 1983 e 2005
a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode indicar se as tendecircncias de decliacutenio da
mortalidade tecircm se caracterizado por uma similaridade reversibilidade ou
18 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
18
descontinuidade com os padrotildees de queda da mortalidade experimentados pelos paiacuteses
desenvolvidos
De acordo com as normas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG os
resultados deste trabalho satildeo apresentados como tese ao Programa que foi organizada na
forma de trecircs artigos cientiacuteficos
O primeiro artigo aqui apresentado corresponde agrave revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-
americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis Neste levantamento foram
pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS
O segundo artigo cientiacutefico intitulado ldquoRelaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees
de sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasilrdquo analisou a relaccedilatildeo entre a
ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Este foi o artigo avaliado no
exame de qualificaccedilatildeo (realizado em novembro de 2005) e conforme orientaccedilotildees do
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo jaacute foi submetido e estaacute publicado (Revista Panamericana de
Salud Puacuteblica 2007 21(5) 282-291)
O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na
mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do
interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave
sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos
sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao
avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
O primeiro e terceiro artigos seratildeo posteriormente submetidos a duas revistas indexadas
tendo sido preliminarmente escolhidas a ldquoSalud Puacuteblica de Meacutexicordquo do Instituto Nacional de
Salud Puacuteblica (primeiro artigo) e ldquoCadernos de Sauacutede Puacuteblicardquo da Escola Nacional de Sauacutede
Puacuteblica da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (terceiro artigo)
Por fim nas ldquoConsideraccedilotildees Finaisrdquo seratildeo comentados os principais resultados apresentados
nos trecircs artigos balizados pelo arcabouccedilo teoacuterico e siacutentese das principais conclusotildees com
19
destaque para desdobramentos possiacuteveis a partir do estudo desenvolvido
OBJETIVOS
Objetivo Geral
bull Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no
Brasil
Objetivos Especiacuteficos
bull Realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas
evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1)
bull Analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o
processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo
2)
bull Identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3)
O objeto do estudo eacute a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede em municiacutepios
brasileiros A delimitaccedilatildeo do estudo orientou-se pelo interesse em estabelecer um ponto de
partida para anaacutelises do comportamento e evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis
considerando as variaccedilotildees geograacuteficas e soacutecio-econocircmicas deste indicador no Brasil face ao
processo de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede no paiacutes
20
ARTIGO 1
REVISAtildeO DE ESTUDOS SOBRE MORTALIDADE POR CAUSAS EVITAacuteVEIS NA
AMEacuteRICA LATINA
21
RESUMO
Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina Meacutetodos Foram consultadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS Na busca foram utilizados os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede Americas not Canada not Greenland not United States and Cause of Death or Mortality Resultados Foram revisados 45 estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses latino-americanos 32 satildeo trabalhos desenvolvidos no Brasil 5 no Chile 2 em Cuba e no Meacutexico e 1 na Argentina Colocircmbia e Costa-Rica Boa parte dos estudos analisa a evitabilidade para a mortalidade infantil (13 artigos) ou perinatal (8 artigos) A mortalidade geral eacute tratada em 13 estudos A principal tipologia de causas evitaacuteveis utilizada foi a desenvolvida por Erika Taucher em 1978 Conclusotildees A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Ameacuterica Latina
22
ABSTRACT
Objective To review the literature on avoidable mortality in Latin America
Methods The search strategy was the identification of all studies indexed in Bibliographical bases MEDLINE - PubMed and LILACS databases Searches were carried out using the following terms according to DeCS - Health Sciences Descriptors Americas not Canada not Greenland not United States and Causes of Death or Mortality
Results Forty five studies on avoidable mortality in Latin America were revised 32 were developed in Brazil 5 in Chile 2 in Cuba and Mexico and 1 in Argentina Colombia and Costa-Rica A great number of the studies analyze the avoidability for infant mortality (13 articles) or perinatal (8 articles) Adult mortality was presented in 13 studies The main classification of avoidable causes used was the one proposed by Erika Taucher in 1978 Conclusions The avoidability approach can assist in addressing some issues related to the organization and quality of and access to the health services in great need of care and attention in the majority of the Latin American countries Key-words Mortality Causes of Death Latin America
23
INTRODUCcedilAtildeO Nas uacuteltimas deacutecadas vaacuterios estudos de mortalidade tecircm procurado analisar as modificaccedilotildees
ocorridas na estrutura de causas de morte selecionando causas de morte relacionadas ao
processo de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e conhecimento meacutedico-cientiacutefico1 Este tipo
de abordagem parte da hipoacutetese de que haacute uma substancial proporccedilatildeo de mortes que poderia
ser evitada caso o desenvolvimento e os recursos para a prevenccedilatildeo controle e tratamento de
determinadas doenccedilas fossem ofertados de forma mais equacircnime agrave populaccedilatildeo
Nessa perspectiva tecircm sido identificadas causas de morte segundo criteacuterios que se direcionam
para as possibilidades de intervenccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sauacutede particularmente da atenccedilatildeo
meacutedica sendo Rutstein e colaboradores os precursores desta abordagem2
Em meio ao crescente interesse sobre o tema surgiram outras concepccedilotildees voltadas para a
seleccedilatildeo de causas de morte passiacuteveis de serem evitadas natildeo somente atraveacutes de accedilotildees de
sauacutede puacuteblica mas tambeacutem por melhorias nas condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo Esse enfoque
foi desenvolvido a partir da tipologia criada por Erika Taucher3 Formulada em um contexto
marcado por seacuterias diferenccedilas sociais caracteriacutestico da Ameacuterica Latina a proposta de
Taucher tem sido aplicada principalmente em paiacuteses dessa regiatildeo e mostra-se importante para
o aprofundamento da anaacutelise de alguns fatores condicionantes da mortalidade no marco de
poliacuteticas de desenvolvimento
Entretanto foi a proposta de classificaccedilatildeo de Rutstein et al (1976) que teve uma aplicaccedilatildeo
ampla e significativa e representa uma referecircncia nos estudos de morbi-mortalidade em paiacuteses
desenvolvidos Eacute com base nela que satildeo realizados estudos com uma grande variabilidade de
metodologias para analisar particularmente a relaccedilatildeo entre a mortalidade por causas
denominadas evitaacuteveis e a oferta e prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo agrave sauacutede4-8
Apesar da atualidade e aplicabilidade da abordagem da mortalidade evitaacutevel ainda eacute limitada
a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema em regiotildees mais carentes Satildeo essas regiotildees onde se
observam significativas diferenccedilas soacutecio-econocircmicas refletidas tanto na distribuiccedilatildeo da oferta
de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede que podem
repercutir sobre niacuteveis e estrutura da mortalidade Caso accedilotildees sejam priorizadas para intervir
24
sobre a incidecircncia de doenccedilas que satildeo potencialmente evitaacuteveis torna-se mais factiacutevel a
reduccedilatildeo dos diferenciais regionais e sociais de morbi-mortalidade
Na Ameacuterica Latina haacute uma efervescente produccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo de sauacutede utilizando
indicadores de sauacutede relacionados agrave mortalidade como pode ser visto ao se pesquisar sobre o
assunto em qualquer base bibliograacutefica disponiacutevel Aleacutem disso vaacuterios paiacuteses latino-
americanos tecircm vivenciado experiecircncias de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede com impactos
importantes nos niacuteveis de mortalidade9
Nessa perspectiva o objetivo deste estudo eacute conhecer a extensatildeo da pesquisa cientiacutefica e as
abordagens aplicadas agrave temaacutetica da formulaccedilatildeo de tipologias de causas de morte relacionadas
a criteacuterios de evitabilidade em paiacuteses latino-americanos Embora exista uma rica produccedilatildeo
sobre o tema nos paiacuteses mais desenvolvidos1 e que jaacute foi objeto de revisotildees bibliograacuteficas
recentemente realizadas no Brasil10-12 ainda natildeo foi produzida uma revisatildeo da produccedilatildeo
cientiacutefica latino-americana sobre a mortalidade evitaacutevel Para o avanccedilo da discussatildeo sobre a
pertinecircncia da abordagem da mortalidade evitaacutevel torna-se relevante conhecer tambeacutem como
essa questatildeo eacute analisada em uma regiatildeo com problemas de iniquumlidade no acesso aos serviccedilos
de sauacutede que representam um desafio para as poliacuteticas de sauacutede locais
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica das referecircncias bibliograacuteficas encontradas nas bases de
dados da National Library of Medicine (MEDLINE - PubMed) e da Biblioteca Virtual em
Sauacutede Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Utilizou-se
os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede (DeCSMeSH) Americas not Canada not
Greenland not United States and Cause of Death or Mortality
Apoacutes a leitura dos tiacutetulos eou resumos dos artigos publicados em perioacutedicos indexados em
espanhol inglecircs ou portuguecircs foram selecionados os manuscritos segundo os descritores
definidos A pesquisa nas bases bibliograacuteficas foi realizada entre abril e maio de 2007 e natildeo
houve definiccedilatildeo de limites quanto agrave data de publicaccedilatildeo dos estudos sendo pesquisado todo o
acervo disponiacutevel em ambos as bases consultadas (MEDLINE a partir de 1966 e LILACS
desde 1982) Foram selecionados apenas artigos em perioacutedicos indexados sendo excluiacutedos
25
outras publicaccedilotildees como livros teses ou dissertaccedilotildees Entretanto cabe ressaltar que atraveacutes da
base LILACS foi possiacutevel identificar uma produccedilatildeo significativa de dissertaccedilotildees e teses sobre
o tema Foram encontradas nove dissertaccedilotildees de mestrado e nove teses de doutorado sendo
que duas das dissertaccedilotildees foram publicadas como artigos e cinco das teses todos eles
incluiacutedos na revisatildeo Sabe-se tambeacutem que esse tema eacute abordado em encontros e congressos
mas natildeo foi objeto de pesquisa nesse trabalho
Na pesquisa bibliograacutefica ficou evidente que os artigos abordavam muitas vezes grupos
etaacuterios especiacuteficos particularmente a mortalidade infantil Assim na anaacutelise dos resultados
os estudos foram tratados segundo as principais caracteriacutesticas relacionadas ao paiacutes eou
regiatildeo periacuteodo de anaacutelise tipo de classificaccedilatildeo utilizada e grupo etaacuterio
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A partir dos descritores DeCSMeSH aqui propostos a identificaccedilatildeo de trabalhos tornou-se
muito ampliada devido ao fato de que natildeo existe um descritor especiacutefico para mortalidade
evitaacutevel ou causas de morte evitaacuteveis Assim na base MEDLINE foram encontradas 2842
referecircncias aos descritores e na base LILACS 439 Em uma primeira leitura dos tiacutetulos eou
resumos dos estudos foi possiacutevel selecionar aqueles que indicavam estar mais proacuteximos do
tema de interesse Foram excluiacutedos os estudos que abordavam apenas uma causa especiacutefica de
morte e aqueles que usavam o termo morte ou causa evitaacutevel em um enfoque mais geral sem
se referir particularmente ao conceito de mortalidade evitaacutevel Artigos de revisatildeo foram
excluiacutedos pois ou se referiam agrave revisatildeo da bibliografia mais geral10 sobre o tema ou tratavam
especificamente da mortalidade neonatal11 e perinatal12
Na primeira seleccedilatildeo foram identificadas 99 referecircncias no PubMed e 41 no LILACS Cabe
ressaltar que a grande maioria das citaccedilotildees foi encontrada em ambas as bases pesquisadas
Apoacutes uma anaacutelise mais acurada dos resumos e mesmo de alguns artigos completos foi entatildeo
selecionado um total de 45 estudos empiacutericos que atendiam aos criteacuterios estabelecidos para a
pesquisa bibliograacutefica cuja revisatildeo eacute apresentada nesse manuscrito Seis destes estudos foram
identificados a partir de outras citaccedilotildees e foram incluiacutedos por representarem referecircncias
importantes no marco da discussatildeo sobre a mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina
26
Na Tabela 1 encontra-se a distribuiccedilatildeo dos estudos segundo o paiacutes latino-americano analisado
O maior nuacutemero de estudos realizados refere-se ao Brasil cerca de 71 do total As anaacutelises
muitas vezes se restringem a municiacutepios estados ou regiotildees brasileiras particularmente as
mais desenvolvidas Satildeo poucos os paiacuteses da Ameacuterica Latina que tecircm aplicado a abordagem
da evitabilidade em seus estudos de mortalidade e mesmo aqueles que abordam o tema
(Argentina Chile Colocircmbia Costa Rica Cuba e Meacutexico) a produccedilatildeo eacute ainda reduzida
Os primeiros artigos sobre o tema foram publicados no final da deacutecada de 70 e iniacutecio dos anos
80 (7 artigos) periacuteodo coincidente com o surgimento do conceito de evento sentinela e de
tipologias de causas de morte evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos O maior nuacutemero de
publicaccedilotildees acontece a partir dos anos 90 (17 artigos) e desde 2000 ocorre um impulso ainda
maior com 21 artigos publicados dos 45 selecionados Haacute portanto um maior nuacutemero de
trabalhos voltados para a avaliaccedilatildeo das informaccedilotildees sobre mortalidade evitaacutevel das uacuteltimas
deacutecadas particularmente dos anos 90
Os artigos revisados foram publicados em uma variedade de perioacutedicos cientiacuteficos (23) mas
haacute uma concentraccedilatildeo de manuscritos em dois deles Cadernos de Sauacutede Puacuteblica (9) e Revista
de Sauacutede Puacuteblica (7) perioacutedicos brasileiros de circulaccedilatildeo internacional
Em termos de grupo etaacuterio analisado observa-se que haacute um interesse acentuado na
mortalidade infantil e seus componentes 60 dos trabalhos enfocam essa faixa de idade com
predomiacutenio dos estudos voltados para mortalidade em menores de 1 ano (29) e a
mortalidade perinatal (16) A mortalidade geral eacute tratada em 29 dos estudos a materna e a
feminina foram objeto de estudo em 7 e 4 dos artigos respectivamente (Figura 1)
Quanto ao delineamento dos estudos haacute uma forte predominacircncia de estudos descritivos que
utilizam indicadores mais tradicionais como taxas especiacuteficas de mortalidade e tambeacutem satildeo
em geral trabalhos baseados em dados secundaacuterios caracterizados como estudos ecoloacutegicos
Considerando as caracteriacutesticas peculiares na anaacutelise da mortalidade o detalhamento dos
estudos revisados foi dividido entre aqueles que abordam a mortalidade geral ou adulta e os
que tratam da mortalidade infantil eou seus componentes
27
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
O pioneiro trabalho de Taucher3 foi determinante para a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema na
Ameacuterica Latina Para analisar a mortalidade geral no Chile entre 1955 e 1975 a autora propocircs
uma classificaccedilatildeo de causas de morte evitaacuteveis Foram criadas quatro grandes categorias de
causas de morte evitaacuteveis segundo as accedilotildees que podem ter maior influecircncia em sua reduccedilatildeo
vacinas ou tratamento preventivo (difteria coqueluche sarampo enfermidades reumaacuteticas
doenccedilas veneacutereas e outras) diagnoacutestico e tratamento meacutedico precoce (uacutelcera e outras
colecistopatias cacircncer de mama de uacutetero de proacutestata e de pele) melhoria das condiccedilotildees de
saneamento (salmonelose hepatite e helmitiaacutese diarreacuteia) accedilotildees mistas (relacionam-se em
grau variaacutevel com condiccedilotildees de moradia estado nutricional educaccedilatildeo sanitaacuteria atenccedilatildeo
meacutedica e outros fatores de natureza econocircmica social e cultural Exemplos tuberculose
pneumonia e broncopneumonia cirrose causas maternas doenccedilas da primeira infacircncia e
acidentes e violecircncia) As demais causas de morte foram enquadradas como dificilmente
evitaacuteveis no estaacutegio de conhecimento e desenvolvimento tecnoloacutegico do periacuteodo analisado
mortes por causas mal definidas e outras causas
No referido estudo de Taucher3 ao comparar os periacuteodos 1955-56 e 1974-75 os resultados
indicaram que as mortes por causas evitaacuteveis reduziram-se significativamente entre os dois
periacuteodos Os oacutebitos que poderiam ser evitados por diagnoacutestico e tratamento meacutedico
apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com
saneamento os progressos foram relativamente limitados Face aos achados a autora sugeriu
o desenvolvimento de uma linha de investigaccedilatildeo para aprofundar a anaacutelise de alguns
condicionantes da mortalidade A desagregaccedilatildeo dos fatores que podem afetar estas mortes
quantificando a contribuiccedilatildeo de cada um deles permitiria uma melhor explicaccedilatildeo da evoluccedilatildeo
passada e o planejamento de accedilotildees futuras
A recomendaccedilatildeo foi em alguma medida seguida pois foram produzidos vaacuterios trabalhos a
partir dessa classificaccedilatildeo13-20 (Tabela 2) Esses estudos introduziram alteraccedilotildees na lista de
causas evitaacuteveis considerando a tecnologia meacutedica disponiacutevel no periacuteodo analisado e outros
avanccedilos alcanccedilados em outros setores mas o marco conceitual de evitabilidade formulado por
Taucher foi o eixo condutor das anaacutelises realizadas
28
Outros estudos de mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina se basearam em seleccedilatildeo
modificada da lista de causas evitaacuteveis proposta por Rutstein e colaboradores21-23 Nessa
concepccedilatildeo a morte evitaacutevel eacute entendida como uma ocorrecircncia desnecessaacuteria ou preveniacutevel
considerando a disponibilidade de tecnologia meacutedica suficiente para evitaacute-la ou algo que natildeo
deve ocorrer se o serviccedilo de sauacutede funcionar adequadamente2 Portanto essa linha de anaacutelise
aproxima-se mais das condiccedilotildees evitaacuteveis por controle direto dos cuidados meacutedicos
Considerado como um grupo de causas altamente influenciado pela qualidade da atenccedilatildeo
meacutedica prestada as causas de morte materna obsteacutetricas diretas ou obsteacutetricas indiretas
foram tambeacutem objeto de estudos com enfoque da evitabilidade24-26 Os trecircs estudos revisados
satildeo unacircnimes em afirmar que a grande maioria dos oacutebitos maternos ocorridos nos periacuteodos e
locais analisados se caracterizou como evitaacuteveis caso as gestantes recebessem um adequado
atendimento preacute-natal no parto ou poacutes-parto As mulheres em idade reprodutiva tambeacutem
foram tratadas em dois estudos especiacuteficos segundo a classificaccedilatildeo de Taucher modificada
onde as maiores falhas foram verificadas no grupo de causas evitaacuteveis por medidas
preventivas e de saneamento27-28
No prosseguimento da discussatildeo sobre o tema a pertinecircncia da utilizaccedilatildeo de classificaccedilotildees de
causas de morte evitaacuteveis pode ser observada visto que tem provocado o interesse em gerar
novos indicadores para avaliaccedilatildeo de causas segundo condiccedilotildees de vida29 Estas anaacutelises
podem enriquecer o debate ao propor uma seleccedilatildeo de causas que considerem programas
especiacuteficos para a reduccedilatildeo de determinadas doenccedilas
A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
A relevacircncia do enfoque da mortalidade infantil evitaacutevel eacute atestada pelo maior nuacutemero de
estudos que abordam essa temaacutetica dos 45 trabalhos revisados 27 satildeo dedicados agrave
mortalidade infantil ou a um de seus componentes ndash perinatal neonatal poacutes-neonatal infantil
e tambeacutem agrave mortalidade de crianccedilas de 1 a 4 anos Satildeo estudos desenvolvidos no Brasil (22
referecircncias) Chile (3 estudos) Argentina (1) e Meacutexico (1) (Tabela 3)
Um dos pioneiros trabalhos em paiacutes latino-americano que analisou a mortalidade evitaacutevel para
grupo etaacuterio especiacutefico foi o desenvolvido por Taucher30 Na mesma linha de anaacutelise de
29
estudo anterior da proacutepria autora3 o trabalho procura avaliar as tendecircncias da mortalidade
entre 1 e 4 anos de idade no Chile entre 1961 e 1978 Eacute tambeacutem objetivo do estudo comparar
as tendecircncias agrave evoluccedilatildeo da mortalidade infantil analisando tambeacutem os diferenciais por sexo
e determinar quais satildeo as possiacuteveis reduccedilotildees na mortalidade nessas idades em relaccedilatildeo a outros
paiacuteses
Esta tipologia de causas evitaacuteveis impulsionou tambeacutem a produccedilatildeo cientiacutefica latino-americana
dessa abordagem para a mortalidade infantil e vaacuterios estudos investigaram a evoluccedilatildeo niacuteveis
e variaccedilotildees da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis31-36 Os estudos em geral utilizam a
classificaccedilatildeo proposta mas introduzem modificaccedilotildees com base em outras tipologias32-33 Os
resultados indicam a importacircncia das causas evitaacuteveis para este grupo etaacuterio e reforccedilam a
necessidade de avaliaccedilatildeo daqueles oacutebitos que se devem a causas relacionadas agrave atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce32 34
No Brasil em particular houve no iniacutecio da deacutecada de 80 uma preocupaccedilatildeo em avanccedilar na
construccedilatildeo de uma tipologia de causas evitaacuteveis A Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de
Dados de Satildeo Paulo - SEADE explorou o criteacuterio de evitabilidade das doenccedilas na produccedilatildeo de
estatiacutesticas agrupadas para Satildeo Paulo a partir da tipologia de Taucher procurando identificar
as causas de morte que dependem diretamente das accedilotildees de sauacutede puacuteblica eou de outros
setores36 Assim as causas foram agrupadas em evitaacuteveis por imunoprevenccedilatildeo evitaacuteveis por
adequado controle na gravidez reduziacuteveis por adequada atenccedilatildeo ao parto reduziacuteveis por
accedilotildees de prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoces reduziacuteveis por parcerias com outros
setores As demais causas foram classificadas como natildeo evitaacuteveis e causas mal definidas
Alguns estudos da mortalidade infantil se basearam nessa listagem37-40 que foi aplicada
especialmente para a mortalidade neonatal41-43 Observa-se uma convergecircncia de resultados
no sentido de apontar para a importacircncia de um adequado controle da gravidez e atenccedilatildeo ao
parto e diagnoacutestico e tratamento precoce para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil e neonatal
evitaacutevel
No caso dos oacutebitos perinatais a tipologia mais utilizada foi a desenvolvida por Wigglesworth
que retoma o conceito de evento-sentinela2 da qualidade da atenccedilatildeo meacutedica e do sistema de
sauacutede Partindo da anaacutelise da mortalidade perinatal por faixas de peso ao nascer as causas de
30
maior importacircncia satildeo agrupadas em subgrupos anteparto malformaccedilatildeo congecircnita asfixia
intraparto imaturidade e causas especiacuteficas Assim os estudos nessa linha sugerem que a
possibilidade de intervenccedilatildeo sobre a ocorrecircncia de oacutebitos perinatais concentra-se cada vez
mais na capacidade de atuaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede44-47
Para a realidade latinoamericana classificaccedilotildees de causas evitaacuteveis da mortalidade perinatal
representam um importante indicador da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede dado que as taxas de
morte perinatais ainda se mantecircm elevadas indicando possiacuteveis falhas no processo de
atendimento obsteacutetrico e de outras instacircncias relacionadas ao cuidado meacutedico48-49 Assim ao
empregar criteacuterios de evitabilidade da mortalidade perinatal eacute possiacutevel comparar meacutetodos
que discriminam causas evitaacuteveis de modo a desenvolver indicadores de qualidade da atenccedilatildeo
agrave sauacutede50
A mortalidade poacutes-neonatal tambeacutem foi tratada em alguns estudos do ponto de vista das
possibilidades de intervenccedilatildeo para reduccedilatildeo de determinadas causas de morte evitaacuteveis como a
diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo51-54 Nestas ocorrecircncias a associaccedilatildeo entre fatores
assistenciais e a mortalidade poacutes-neonatal foi constatada tendo sido tambeacutem referida na
coleta de dados atraveacutes de entrevistas domiciliares com as matildees onde foi informado sobre
problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos e aos profissionais de sauacutede55 A busca de
informaccedilotildees complementares atraveacutes de consultas aos prontuaacuterios e visitas domiciliares pode
representar uma importante estrateacutegia de pesquisa para a mortalidade evitaacutevel Os estudos
nessa linha apontam para o baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares onde se
observou a ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados ou inadequados
especialmente para exame fiacutesico e tratamento56
Ao que tudo indica pela revisatildeo dos estudos sobre mortalidade infantil evitaacutevel a
identificaccedilatildeo de oacutebitos que podem ser evitados atraveacutes de uma assistecircncia acessiacutevel e de boa
qualidade apresenta-se como um instrumental oportuno para os gestores e profissionais de
sauacutede no sentido de organizar dar qualidade e ampliar o acesso agrave populaccedilatildeo de modo a
reduzir as taxas e as desigualdades na mortalidade infantil particularmente em regiotildees menos
desenvolvidas
31
COMENTAacuteRIOS FINAIS
A revisatildeo de trabalhos que analisam empiricamente as causas de morte evitaacuteveis aponta para a
necessidade de validar e detalhar os criteacuterios necessaacuterios para o aprofundamento das anaacutelises
sobre mortalidade evitaacutevel
Os estudos aqui comentados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de
evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto
infantil na Ameacuterica Latina Sua relevacircncia torna-se mais expliacutecita em cenaacuterios onde se
observa um processo de mudanccedilas demograacuteficas com a reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o
consequumlente aumento da proporccedilatildeo da populaccedilatildeo adulta e idosa o que reflete no perfil
epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Em paiacuteses em desenvolvimento caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina agrega-se a isso o fato de que persistem desigualdades regionais na distribuiccedilatildeo da
oferta de serviccedilos de sauacutede e no acesso a esses serviccedilos
Embora a mortalidade evitaacutevel apresente-se como um indicador mais sensiacutevel para avaliar
sistemas de sauacutede deve-se considerar os problemas existentes que vatildeo desde a
disponibilidade e qualidade dos dados ateacute a proacutepria definiccedilatildeo do que eacute evitaacutevel tendo em
vista que os cuidados e tecnologia meacutedicos mudam com o tempo como no caso de novos
medicamentos ou estrateacutegias de atenccedilatildeo que satildeo desenvolvidas Algumas doenccedilas passaram a
ser potencialmente evitaacuteveis mas a forma como cada sistema de sauacutede vai conseguir atuar
nesse sentido varia significativamente Aleacutem disso a variabilidade das classificaccedilotildees
propostas natildeo representa uma discordacircncia na definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis mas evidencia
uma articulaccedilatildeo entre elas cujas diferenccedilas indicam os esforccedilos para adaptaccedilatildeo das listas aos
avanccedilos no campo da sauacutede com a inclusatildeo de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo baacutesica cuidados
hospitalares e programas de sauacutede puacuteblica Um exemplo caracteriacutestico dessa dinacircmica das
causas evitaacuteveis tem sido as atualizaccedilotildees do Atlas de Mortalidade da Europa10
Finalmente ressalta-se que a abordagem da evitabilidade nas anaacutelises de mortalidade eacute uma
importante e uacutetil referecircncia porque se direciona para a avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede e tambeacutem
porque se trata de uma das poucas medidas para as quais existem dados disponiacuteveis para as
anaacutelises comparativas de sistemas nacionais de sauacutede Neste sentido o esforccedilo para a
melhoria da qualidade da informaccedilatildeo sobre causas de morte e a aplicaccedilatildeo de meacutetodos de
32
anaacutelise estatiacutestica mais complexos permitiratildeo avanccedilar para aleacutem de uma abordagem
descritiva como tem se caracterizado boa parte dos estudos de mortalidade evitaacutevel na
Ameacuterica Latina Uma outra questatildeo que merece ser considerada refere-se agrave inserccedilatildeo de outros
criteacuterios para seleccedilatildeo das causas evitaacuteveis que possam oferecer maior especificidade ao
indicador a saber grupos etaacuterios e gravidade das causas ou peso ao nascer para a anaacutelise da
mortalidade perinatal em especial Soma-se a isto o interesse em se obter indicadores que
possam ser utilizados para monitorar o funcionamento dos serviccedilos de sauacutede bem como
avaliar o impacto dos recursos disponiacuteveis e aplicados em sauacutede sobre os resultados
particularmente sobre causas de morte que podem ser prevenidas ou evitadas
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
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42 Sarinho SSW Silva GAP Melo Filho DA Guimaratildees MJB Causas de oacutebitos neonatais na cidade de Recife segundo criteacuterio de evitabilidade An Fac Med Univ Pernamb 199843(2)112-115
43 Ribeiro VS Silva AAM Tendecircncia da mortalidade neonatal em Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Brasil de 1979 a 1996 Cad Sauacutede Puacuteblica 2000 16(2) 429-436
44 Barros FC Victora CG Vaughan JP Causas de mortalidade perinatal em Pelotas RS (Brasil) Utilizaccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo simplificada Rev Sauacutede Puacuteblica 198721(4)310-316
45 Leite AJM Marcopito LF Diniz RLP Silva AVS Souza LCB Borges JC et al Mortes perinatais no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute o quanto eacute possiacutevel evitar J Pediatria 199773(6)388-394
46 Vargas PRM Avoidable infant and perinatal deaths Lancet 2000356 Suppls13
47 Lansky S Franccedila E Leal MC Mortes perinatais evitaacuteveis em Belo Horizonte Minas Gerais Brasil 1999 Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(5)1389-1400
48 Rosa MLG Hortale VA Oacutebitos perinatais evitaacuteveis e estrutura de atendimento obsteacutetrico na rede puacuteblica estudo de caso em municiacutepio da Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro Cad Sauacutede Puacuteblica 200016(3)773-783
49 Rosa MLG Hortale VA Oacutebitos perinatais evitaacuteveis e ambiente externo ao sistema de assistecircncia estudo de caso em municiacutepio da Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(3)623-631
50 Coria-Soto I Zambrana-Castantildeeda M Reyes-Zapata H Salinas-Martinez AM Comparison of two methods for the discrimination of avoidable perinatal deaths J Perinat Med 199725(2)205-12
51 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal e qualidade da assistecircncia meacutedica um estudo caso-controle J Pediatr 200177(6)461-468
52 Franccedila E Souza JM Guimaratildees MDC Goulart EMA Colosimo E Antunes CMF Associaccedilatildeo entre fatores soacutecio-econocircmicos e mortalidade infantil por diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo em regiatildeo metropolitana do Sudeste do Brasil um estudo caso-controle Cad Sauacutede Puacuteblica 200117(6)1437-1447
53 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal evitaacutevel o que revelam os oacutebitos em domiciacutelio Rev Bras Sauacutede Matern Infant 20022(3)263-274
54 Caldeira AP Franccedila E Perpeacutetuo IHO Goulart EMA Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis Belo Horizonte 1984-1998 Rev Sauacutede Puacuteblica 200539(1)67-74
36
55 Hadad S Franccedila E Uchocirca E Preventable infant mortality and quality of health care perception of the childrsquos illness and treatment Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(6)1519-1527
56 Formigli VLA Silva LMV Cerdeira AJP Pinto CMF Oliveira RSA Caldas AC et al Avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede atraveacutes da investigaccedilatildeo de oacutebitos infantis Cad Sauacutede Puacuteblica 199612 supl233-41
37
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos artigos publicados sobre mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina Paiacutes Artigos publicados n Brasil 32 711Chile 5 111Cuba 2 44Meacutexico 2 44Argentina 1 22Colocircmbia 1 22Costa Rica 1 22Argentina e Meacutexico 1 22Total 45 1000
38
lt 1 ano289
Perinatal156Neonatal
67
Poacutes-neonatal67
Materna67 Feminina
44
1 a 4 anos22
Geral289
Figura 1 Distribuiccedilatildeo percentual dos estudos latino-americanos sobre mortalidade evitaacutevel segundo grupo etaacuterio analisado
39
Tabela 2 Estudos revisados sobre mortalidade geral e adulta evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia MunEstado ou RegiatildeoPaiacutes
Periacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (3) Chile1955-1975 Proposta desenvolvida pela autora 7 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo da mortalidade nos distintos grupos de causas entre os biecircnios 1955-56 e 1974-75 (nuacutemeros absolutos e relativos) Maior reduccedilatildeo observada nas doenccedilas respiratoacuterias entre 1974-75 Segue em importacircncia a diminuiccedilatildeo da taxa por enfermidades infecciosas e digestivas Ambos os grupos contribuem com metade das mortes evitadas As causas que poderiam ser evitadas por diagnoacutestico e tratamento meacutedico apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com saneamento os progressos tecircm sido relativamente limitados
Ortiz (13) Satildeo PauloBr 1975-1976
Clas Fundaccedilatildeo SEADE 7 grupos de causas e combin dos grupos ( 3 conjuntos) lt 1 ano a 65 e +
A eliminaccedilatildeo de certas causas de morte evitaacuteveis implicaria em ganhos significativos na esperanccedila de vida ao nascer e reduziria a diferenccedila entre a mortalidade de homens e mulheres O maior ganho na esperanccedila de vida ao nascer seria possiacutevel ao suprimir as causas externas nos homens e nas causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental nas mulheres
OPAS (14) Argentina e Meacutexico 1982
10 grupos de causas lt 65 anos
Na Argentina as enfermidades do aparelho circulatoacuterio foram a principal causa de morte entre os homens e mulheres mas em termos de anos de vida potencialmente perdidos (AVPP) as doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias equivalem a mais de 8 AVPP Esta situaccedilatildeo mostrou-se mais grave no Meacutexico especialmente para as mulheres Os resultados indicam que as condiccedilotildees de vida e de sauacutede menos favoraacuteveis nos 2 paiacuteses
OPAS (15) Cuba triecircnios 1963-65 1972-74 1982-84
Clas CELADE 6 grupos de causas lt 84 anos
Reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas preveniacuteveis por vacinas e medidas preventivas diretas e as reduziacuteveis por higiene e saneamento O indicador de anos de vida potencialmente perdidos natildeo foi o mesmo para ambos os sexos sendo que os homens tendem a uma maior perda de anos de vida do que as mulheres
Molina Loacutepez (16)
5 estados do Meacutexico 1980-1990
Clas Taucher e clas Garcia et al (1994) 9 grupos de causas todas as idades
Observou-se discreto aumento da esperanccedila de vida devido principalmente a permanecircncia de uma alta contribuiccedilatildeo de mortes evitaacuteveis (50) Observou-se que os ganhos na sobrevivecircncia tecircm sido obtidos pelo decliacutenio da mortalidade infantil enquanto que a mortalidade adulta era ainda alta Houve reduccedilatildeo do diferencial entre os sexos A sobremortalidade masculina se deveu a presenccedila de mortes por causas violentas
Abreu Rodrigues (17)
RMBHMG RMSBaBr 1985-1995
Clas Taucher modificada por Yasaki (1990) 10 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis em ambas as regiotildees tanto para os homens quanto para as mulheres As causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental foram as principais responsaacuteveis pelo aumento da esperanccedila de vida ao nascer nas duas regiotildees metropolitanas sendo mais expressiva para a regiatildeo metropolitana de Salvador Para alguns grupos etaacuterios a contribuiccedilatildeo foi negativa para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico ou tratamento precoce e as causas externas
Grisales et al (18)
MedellinColocircmbia1994-1998
Clas Taucher 10 grupos de causas todas as idades
As taxas meacutedias mais elevadas foram observadas para as mortes violentas diagnoacutestico ou tratamento meacutedico precoce e infecccedilotildees das vias respiratoacuterias O 1ordm grupo apresenta as taxas mais altas em todas as regiotildees
Silva (19) FortalezaCEBr 1996-1998
Clas Taucher 7 grupos de causas 1 a 64 anos
Os maiores responsaacuteveis por AVPP foram acidentes de tracircnsito homiciacutedios pneumonias cacircncer de mama e cacircncer cervical Observou-se uma sobremortalidade masculina principalmente para as causas externas Entre os homens o maior nuacutemero de AVPV foi nas faixas etaacuterias de 15 a 39 anos entre as causas evitaacuteveis e nas mulheres entre 1 a 4 anos Nas mulheres aleacutem de taxas mais baixas existe uma tendecircncia de incremento do risco em causas evitaacuteveis dos 5 aos 54 anos
40
N Bravo A Rodriguez (20)
La Lisa Prov Cidade de Habana Cuba1996-1998
Clas Taucher mod por Rios amp Tejeiro (1990 ) 6 grupos de causas 20 e 59 anos
A taxa de mortalidade prematura foi superior para o estrato de melhores condiccedilotildees de vida Os maiores niacuteveis de mortalidade evitaacutevel foram observados no extrato menos favoraacutevel para todos os criteacuterios Em ambos os estratos foi observado um excesso de mortalidade para os homens As mulheres apresentaram maior risco de morrer devido agraves causas evitaacuteveis por diagnoacutestico precoce e tratamento oportuno
Scochi (21) MaringaacutePRBr 1980-1993
Clas Rutstein e de outros estudos 11 causas de oacutebito lt de 1 ano fora do hospital
As taxas de mortalidade da maioria das causas evitaacuteveis tenderam ao decliacutenio com uma reduccedilatildeo de 39 em contraposiccedilatildeo a 16 das demais Observou-se uma melhoria das condiccedilotildees de escolarizaccedilatildeo e de saneamento Devido ao fato de que houve uma evoluccedilatildeo positiva das condiccedilotildees gerais da populaccedilatildeo dificulta atribuir aos serviccedilos a responsabilidade sobre o decliacutenio das mortes evitaacuteveis
Gattini et al (22)
117 comunidades do Chile1992
Clas Rutstein Charlton Holland e outros 11 grupos de causas todas as idades
Os diversos indicadores de mortalidade evitaacutevel mostram uma relaccedilatildeo inversa com o desenvolvimento soacutecio-econocircmico tendecircncia tambeacutem observada no perfil dos estratos definidos por indicador de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e na maioria das causas especiacuteficas de mortalidade evitaacutevel
Carvalho (23)
Rio de Janeiro RJBr1980-1991
Clas Plaut e Roberts baseada em Rutstein et al 3 grupos de causas todas as idades
Reduccedilatildeo significativa dos oacutebitos por doenccedilas imunopreveniacuteveis e uma reduccedilatildeo importante da mortalidade por causas ligadas ao saneamento Oacutebitos relacionados agrave atenccedilatildeo hospitalar sofreram uma menor reduccedilatildeo Os oacutebitos relacionados com medidas de promoccedilatildeo e proteccedilatildeo agrave sauacutede reduziram-se expressivamente Os oacutebitos ligados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares refletem possiacuteveis problemas na reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede para atender agraves demandas da populaccedilatildeo
Soares et al (24)
ParanaacuteBr 1994-1996
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
67 dos oacutebitos decorriam de causas obsteacutetricas diretas Observou-se que 85 dos oacutebitos maternos eram devido agrave causas evitaacuteveis sendo que a reduccedilatildeo dessas mortes dependeriam de melhor assistecircncia meacutedica e hospitalar nas diversas fases da gestaccedilatildeo medidas educativas e sociais e maior acesso aos serviccedilos de sauacutede
Cecatti et al (25)
CampinasSPBr 1985-1991
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Cerca de trecircs quartos dos oacutebitos maternos aconteceram por uma causa obsteacutetrica direta e foram considerados evitaacuteveis sendo que dentre essas causas a mais frequente foi a hipertensatildeo (cerca de 13 de todas as mortes)
Rezende et al (26)
UberlacircndiaMG Br1997
Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos
Ocorreram 6 mortes maternas sendo 4 ateacute 42 dias apoacutes o parto e 2 de 43 dias a 1 ano 5 oacutebitos foram devidos agrave causas obsteacutetricas diretas e 1 indireta Todos os oacutebitos maternos obsteacutetricos foram considerados evitaacuteveis
Bratti Amador (27)
Costa Rica 1987-1989
ClasTaucher 7 grupos de causas mulheres entre 15 e 44 anos de idade
Observaram-se variaccedilotildees regionais na mortalidade feminina geral As causas evitaacuteveis por medidas de prevenccedilatildeo secundaacuteria e por meio de um conjunto de medidas foram as principais causas de morte A mortalidade total e preveniacutevel foi mais alta em quase todas as regiotildees fora da aacuterea central explicado pelo menor grau de desenvolvimento soacutecio-econocircmico infraestrutura e acesso aos serviccedilos de sauacutede
Parpinelli et al (28)
CampinasSPBr 1985-89 1990-94
Clas Taucher modificada 7 grupos de causas Mulheres de 10 a 49 anos
Houve um aumento de 20 entre 1985-89 e 1990-94 para as causas evitaacuteveis devido principalmente ao grupo de causas evitaacuteveis por medidas preventivas (AIDS em particular) e de saneamento Dentre as mortes evitaacuteveis por medidas mistas ressalta-se o aumento de 50 tanto para a mortalidade materna por aborto quanto nas mortes violentas principalmente homiciacutedios
Silva et al (29)
CapitaisBr 1980-1998
Causas evitaacuteveis p as quais existiam prog especiacuteficos doenccedila cerebrovascular tuberculose mort infantil por diarreacuteia e infec respiratoacuterias agudas todas as idades
Para a mortalidade infantil (diarreacuteia e infecccedilotildees respiratoacuterias agudas) observou-se tendecircncia de reduccedilatildeo para a grande maioria das capitais A reduccedilatildeo do valor meacutedio das brechas redutiacuteveis em relaccedilatildeo ao estrato para a mortalidade infantil pode ser creditada aos programas especiacuteficos de controle dessas doenccedilas Para a mortalidade por tuberculose e doenccedila cerebrovascular houve aumento em algumas capitais indicando possiacuteveis problemas nas medidas de controle Os valores elevados juntamente com as elevadas razotildees de desigualdade para os estratos e o paiacutes apontam para uma persistecircncia de desigualdades regionais e sociais
41
Tabela 3 Estudos revisados sobre mortalidade infantil evitaacutevel na Ameacuterica Latina
Referecircncia PaiacutesRegiatildeo MuniciacutepioPeriacuteodo
Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades
ResultadosConclusotildees
Taucher (30) Chile1961-1978 Clas Taucher 14 grupos de causas 1-4 anos
Descenso da mortalidade principalmente pela reduccedilatildeo das mortes por doenccedilas respiratoacuterias diarreacuteias e enfermidades evitaacuteveis por vacinaccedilatildeo (principalmente sarampo)
Yunes (31) Brasil capitais 1968-1977
Clas Taucher panalisar os 9 grupos de causas + frequentes lt 1 ano
Tendecircncia de aumento da mortalidade infantil no periacuteodo analisado e ocorrecircncia expressiva de oacutebitos evitaacuteveis Mortalidade infantil mais influenciada por fatores extra-setoriais do que pelos intra-setoriais
Solis (32) 27 SS de regiotildees do Chile1979
Clas Taucher modificada 6 grupos de causas lt 1 ano
As mortes por causas evitaacuteveis representam em meacutedia cerca de 69 de todas as causas O maior peso relativo das mortes evitaacuteveis se concentra naquelas evitaacuteveis por controle preacute-natal e atenccedilatildeo ao parto enfermidades respiratoacuterias e evitaacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce
Gomes Santo (33)
Pres Prudente Satildeo Paulo Br1990-1992
Clas Taucher (9 grupos de causas) e 8 grupos de causas reduzidas do Int Collaborative Effort lt 28 d e 28 d-1 ano
Observou-se que nos oacutebitos ocorridos ateacute 27 dias grande parte deles seria evitada por adequada atenccedilatildeo ao parto e assistecircncia pediaacutetrica no poacutes-parto imediato bem como aquelas evitaacuteveis por adequada assistecircncia preacute-natal Para os oacutebitos entre 28 dias e 1 ano 122 foram classificadas como outras preveniacuteveis que estatildeo associadas com saneamento e assistecircncia meacutedica como diarreacuteias e doenccedilas respiratoacuterias
Royer Arbitman (34)
Buenos Aires Argentina 1994
Clas Taucher 9 grupos de causas lt 28 d e 28d-1 ano
A maioria dos oacutebitos (666) ocorreu no periacuteodo neonatal Cerca de 62 das mortes satildeo evitaacuteveis (reduziacuteveis ou parcialmente reduziacuteveis) Dentre as reduziacuteveis se destacam aquelas que se devem a problemas na atenccedilatildeo ao parto e diagnoacutestico e tratamento precoce O nuacutemero de oacutebitos poacutes-neonatais permanece expressivo
Hollstein et al (35)
Chile1985-1995 Clas Taucher 13 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
No periacuteodo de 1990 e 1995 observa-se um gradiente na mortalidade infantil segundo niacutevel de educaccedilatildeo da matildee Para o grupo com menor niacutevel educacional as trecircs primeiras causas satildeo doenccedilas respiratoacuterias causas perinatais e traumatismos No grupo com niacutevel superior satildeo as causas perinatais congecircnitas e traumatismos
Ortiz (36) Satildeo PauloBr 1935-1979
Clas SEADE 10 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Reduccedilatildeo da mortalidade infantil no periacuteodo analisado Risco de morte para os homens foi sempre maior que para as mulheres Maiores riscos de morte neonatal por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo ao parto e imaturidade Para a mortalidade poacutes-neonatal o risco eacute maior para as evitaacuteveis atraveacutes de melhor saneamento
Carvalho et al (37)
Distrito FederalBr 1963-1996
Clas SEADE 4 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1ano
Tendecircncia de queda mais acentuada ateacute 1980 Variaccedilotildees nos coeficientes segundo localidades Maior peso da mortalidade neonatal (697 do total de oacutebitos infantis) sendo que a maioria destes foi devido agrave causas redutiacuteveis (52) e 22 agrave causas parcialmente redutiacuteveis
Hartz et al (38)
2 municiacutepios NE Brset1990 - set1991
Clas SEADE 5 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano
Nos dois municiacutepios grande parte dos oacutebitos poderia ser evitada pelas accedilotildees voltadas para gestantes e crianccedilas Os resultados indicam uma distribuiccedilatildeo desigual dos oacutebitos confirmada por uma anaacutelise comparativa entre a populaccedilatildeo de baixa renda e outras categorias de renda
Vidal et al (39)
HospRecifePE Br 2000
Clas SEADE - neonatal precoce e tardia poacutes-neonatal
A maioria dos oacutebitos foi devida agraves causas reduziacuteveis por medidas de atenccedilatildeo agrave sauacutede mortalidade proporcional de 774 (infantil) 753 (neonatal) e 601 (poacutes-neonatal)
Monteiro Schmitz (40)
Distrito Federal Br1990-2000
Clas SEADE 8 grupos de causas lt de 1 ano
Reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos redutiacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce mas estes ainda representavam em 2000 355 do total de oacutebitos em menores de 1 ano
Leal Szwarcwald (41)
Estado do Rio de JaneiroBr 1979-1993
Clas SEADE modificada 10 grupos de causas lt 28 dias
Decliacutenio das mortes causadas por imaturidade e crescimento fetal retardado para os oacutebitos ocorridos no 1ordm dia de vida As causas de oacutebito reduziacuteveis por ldquoadequado controle da gravidez e adequada atenccedilatildeo ao partordquo e ldquodiagnoacutestico e tratamento precocerdquo permaneceram inalteradas
42
Sarinho et al (42)
RecifePE Br1995
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 7 dias 7- 28 dias
A maioria dos oacutebitos (466) ocorreu nas 1ordfs 24 horas de vida Para a mortalidade neonatal precoce predominaram as causas parcialmente reduziacuteveis as causas reduziacuteveis por diagnoacutestico precoce No periacuteodo neonatal tardio o perfil eacute semelhante mas tambeacutem ocorreram afecccedilotildees intestinais e do aparelho respiratoacuterio
Ribeiro Silva (43)
Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Br1979-1996
Clas SEADE 8 grupos de causas lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
A mortalidade infantil manteve-se inalterada apesar do decreacutescimo do seu componente poacutes-neonatal Aumento da mortalidade neonatal precoce especialmente por causas reduziacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce e parcialmente reduziacuteveis por adequado controle da gravidez
Barros et al (44)
Pelotas RS Br (nasc hospit) 1982
Clas Wigglesworth 28ordf semana vida intra-uterina ateacute o 7ordm dia
Boa parte dos oacutebitos perinatais (36) ocorreu antes do iniacutecio do trabalho de parto e destes 60 com peso gt de 2000 g A 2ordf causa mais importante de morte foi imaturidade com 31 dos oacutebitos (21 com peso gt de 2000 g) Estes resultados e as altas taxas de mortalidade perinatal para grupos especiacuteficos de peso ao nascer sugerem falhas no atendimento preacute-natal e do parto em Pelotas
Leite et al (45)
FortalezaCEBr 1995
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al natimortos ateacute o 7ordm dia
Os oacutebitos redutiacuteveis por adequada atenccedilatildeo perinatal representaram um terccedilo do total de oacutebitos perinatais Os resultados indicam problemas na organizaccedilatildeo do sistema e na qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada agraves gestantes durante o preacute-natal e ao parto e no atendimento aos receacutem-nascidos em sala de parto e berccedilaacuterio
Vargas (46) Hosp Univ VitoacuteriaESBr 1990-95
Clas Wigglesworth lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano
81 dos oacutebitos podem ser considerados evitaacuteveis por melhor atenccedilatildeo preacute-natal no parto ou no cuidado neonatal 25 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com asfixia ou trauma de parto 255 dos oacutebitos neonatais foram causados por condiccedilotildees associadas com nascimento preacute-termo e imaturidade e 12 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com maacute-formaccedilotildees letais ou potencialmente letais
Lansky et al (47)
Belo Horizonte MGBr1999
Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al 5 grupos de causas rel com o manejo cliacutenico obsteacutetrico ou neonatal natimortos com peso gt 500 g ou idade gest gt 22 sem lt 7 d
Risco de morte perinatal foi 20 vezes maior para as crianccedilas com baixo peso ao nascer Cerca de um quarto das crianccedilas tinham peso gt 2500 g e a asfixia intraparto foi a principal causa de oacutebito neste grupo A causa anteparto contribuiu com 30 dos oacutebitos e 25 destas crianccedilas tinham peso gt 2500 g Para os oacutebitos fetais foram semelhantes as proporccedilotildees de ocorrecircncias que levaram as crianccedilas agrave morte antes de se iniciar o trabalho de parto e durante o trabalho de parto (mortes por asfixia) Os oacutebitos neonatais precoces foram ocasionados por causas relacionadas agrave imaturidade (512) e asfixia durante o trabalho de parto (266) Cerca de 40 dos oacutebitos perinatais e 60 dos neonatais poderiam ter sido evitados
Rosa Hortale (48)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
As maternidades estudadas apresentaram problemas nos grupos de fatores estudados estrutura fiacutesica serviccedilos e equipamentos caracteriacutesticas organizacionais e administrativas e organizaccedilatildeo de pessoal As falhas no processo de atendimento obsteacutetrico de responsabilidade direta do meacutedico podem ser creditadas aos fatores determinantes negativos e de capacidade e pela ausecircncia de intervenccedilotildees visando reorientar a praacutetica
Rosa Hortale (49)
4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994
Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia
Os resultados indicaram falhas repasses de recursos para custeio insuficientes para manter cuidados de qualidade nenhuma regionalizaccedilatildeo ou hierarquizaccedilatildeo formal ou informal dos cuidados obsteacutetricos no municiacutepio desconhecimento das normas do MS nas maternidades estudadas Omissotildees das instacircncias do ambiente externo e institucionalizado contribuiacuteram para as falhas na estrutura e processo de cuidado relacionados agrave ocorrecircncia dos oacutebitos perinatais evitaacuteveis
Coria-Soto et al (50)
Hosp gin obst cuid neonatal Cidade do MeacutexicoMe 111987-3171994
Lista de oacutebitos neonatais evitaacuteveis do Comitecirc de Mortalidade Perinatal (Meacutexico) comparado com a clas de Herman et al ob fetais ateacute o 7ordm dia
Foi possiacutevel aplicar a classificaccedilatildeo de Herman em 56dos oacutebitos selecionados sendo que a maioria dos oacutebitos foi classificada como evitaacuteveis enquanto que para a proposta do Comitecirc a maioria se classificou como natildeo evitaacutevel 38 dos oacutebitos neonatais classificados como evitaacuteveis pelo Comitecirc tambeacutem o foram pelo meacutetodo de Herman mas somente em 6 julgados pelo Comitecirc como natildeo evitaacuteveis houve concordacircncia com o meacutetodo de Herman indicando uma baixa concordacircncia (Kappa = 030) Uma grande proporccedilatildeo de oacutebitos (727 foi classificada de forma ambiacutegua e tambeacutem uma grande proporccedilatildeo natildeo pode ser classificada (44)
43
Caldeira et al (51)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Fatores associados a maior risco de oacutebito poacutes-neonatal por diarreacuteia e pneumonia atraso vacinal estado geral grave agrave admissatildeo hospitalar natildeo realizaccedilatildeo de procedimentos hospitalares desnutriccedilatildeo presente agrave eacutepoca da internaccedilatildeo A baixa qualidade da assistecircncia meacutedica apresentou-se como um importante fator de risco para o oacutebito poacutes-neonatal evitaacutevel Cerca de 51 dos casos e 385 dos controles tiveram assistecircncia meacutedica antes da internaccedilatildeo e os ambulatoacuterios hospitalares e pronto-socorros foram os serviccedilos mais procurados
Franccedila et al (52)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
Os resultados indicam a importacircncia dos fatores soacutecio-econocircmicos na ocorrecircncia de mortes infantis evitaacuteveis especialmente para subgrupos populacionais de baixa renda Destacam-se os variados mecanismos atraveacutes dos quais a desigualdade social atua na determinaccedilatildeo da sauacutede infantil
Caldeira et al (53)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano
O nuacutemero de serviccedilos procurados durante a doenccedila que levou ao oacutebito esteve associado ao local de ocorrecircncia do oacutebito com chance 25 vezes maior de morrer em domiciacutelio para as crianccedilas cujas famiacutelias procuraram menos de 3 serviccedilos de sauacutede nos 15 dias anteriores ao oacutebito A assistecircncia recebida pelas crianccedilas (2 sem antes ao oacutebito) indicou associaccedilatildeo significativa entre oacutebito domiciliar e conduta cliacutenica inadequada
Caldeira et al (54)
RMBHMGBr 1984-1998
Afecccedilotildees perinatais e diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo lt 28 d e 28 d-1 ano
A maior variaccedilatildeo da mortalidade ocorreu para as afecccedilotildees perinatais e ao grupamento diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo Ainda eacute elevada a participaccedilatildeo de oacutebitos devido agrave diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo que se relaciona agrave persistecircncia de desigualdades sociais mas Tambeacutem poderia ser evitada por uma assistecircncia precoce e eficaz A mortalidade neonatal evitaacutevel estaacute mais associada agraves condiccedilotildees teacutecnicas de assistecircncia ao preacute-natal e ao parto do que agrave existecircncia de sofisticada tecnologia de terapia intensiva
Hadad et al (55)
RMBHMGBr 051991-041992
Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 d-1 ano
Foram informados em 43 dos casos problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e ao profissional do serviccedilo de sauacutede As matildees relacionaram a causa da morte da crianccedila com as falhas do serviccedilo de sauacutede (46) O desconhecimento eou desvalorizaccedilatildeo da percepccedilatildeo materna da doenccedila com ausecircncia de comunicaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com a famiacutelia da crianccedila doente tiveram influecircncia sobre o oacutebito
Formigli et al (56)
Dist San Pau da LimaSalvador BABr1991
Causas + frequumlentes lt 7 d 7-28 d 28 d-1 ano
Mais da metade dos oacutebitos analisados ocorreu por causas vulneraacuteveis agrave accedilatildeo oportuna dos serviccedilos de sauacutede Observou-se baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares (problemas de preenchimento incompleto ou incorreto das Declaraccedilotildees de oacutebito e por mudanccedilas de endereccedilo e nos prontuaacuterios nas unidades de sauacutede) Os resultados indicam ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados e inadequados especialmente para exame fiacutesico e tratamento
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ARTIGO 2
RELACcedilAtildeO ENTRE AS CAUSAS DE MORTE EVITAacuteVEIS POR ACcedilOtildeES DE SAUacuteDE
E A IMPLEMENTACcedilAtildeO DO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDE NO BRASIL
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RESUMOlowast
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as mortes evitaacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que serviu como referencial para a implantaccedilatildeo do sistema uacutenico de sauacutede) Utilizou-se um modelo de regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e condiccedilotildees socioeconocircmicas Resultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas idades de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foi maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos de causas evitaacuteveis estudados Os homens apresentaram risco maior particularmente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menor Niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 Palavras-chave Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacutegicos mortalidade
lowast Manuscrito recebido em 01 de marccedilo de 2006 Aceito em versatildeo revisada em 18 de abril de 2007
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ABSTRACT
Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that are avoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities of Brazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three (1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease To evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the health care system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through 1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the operational guideline that served as the reference for the organization of the Unified Health System (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlled for sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years old died from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysis showed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire 1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respect to ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomic level reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality from the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to the changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system Key words Health care reform health services research mortality cause of death risk factors Brazil
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INTRODUCcedilAtildeO
O interesse em avaliar o impacto dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre os niacuteveis de sauacutede da
populaccedilatildeo foi impulsionado por Rutstein et al1 que identificaram grupos de causas de oacutebito
relacionados agrave qualidade da atenccedilatildeo prestada Essa abordagem considerou que se o progresso
tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeo e o
tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento desse tipo de doenccedila poderia natildeo ocorrer
ou ser interrompido em estaacutegios menos avanccedilados Dessa forma seria possiacutevel reduzir as
taxas de morbidade hospitalar e de mortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio do seacuteculo XXI a validade e aplicabilidade do conceito de
mortalidade evitaacutevel como uma medida de efeito da atenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradas em
vaacuterios estudos conduzidos em paiacuteses desenvolvidos2-7 Desde entatildeo verificou-se um
crescimento do interesse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensuraccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees
temporais regionais e socioeconocircmicas da mortalidade por patologias que poderiam ser
evitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses estudos observa-se uma variabilidade nas metodologias
aplicadas nos criteacuterios de seleccedilatildeo de causas de morte e nas variaacuteveis explicativas e de
confusatildeo utilizadas8 A definiccedilatildeo de quais causas de morte podem ser consideradas como
evitaacuteveis tem se modificado no decorrer do tempo em funccedilatildeo do desenvolvimento e da
introduccedilatildeo de novas tecnologias meacutedicas bem como dos objetivos dos estudos realizados9
Os trabalhos que abordam tendecircncias temporais sugerem que a reduccedilatildeo nos niacuteveis de
mortalidade para as causas evitaacuteveis pode ser explicada pelo menos em parte pelo aumento
da efetividade dos serviccedilos de sauacutede10-12 O ritmo de decliacutenio pode tambeacutem estar relacionado
com a introduccedilatildeo de uma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeo meacutedica13 Outros estudos
comparativos tecircm indicado que variaccedilotildees regionais existentes na mortalidade podem estar
relacionadas ao acesso agrave assistecircncia que reflete as condiccedilotildees socioeconocircmicas da populaccedilatildeo2
3 14 15 As melhorias na oferta e no acesso a serviccedilos de sauacutede de qualidade tiveram impacto
em vaacuterios paiacuteses durante os anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo da mortalidade de crianccedilas de
adultos em algumas faixas etaacuterias e de mulheres em idades mais avanccediladas8
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No Brasil a anaacutelise de causas evitaacuteveis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacute pouco
desenvolvida16 17 O criteacuterio de evitabilidade da mortalidade baseado na classificaccedilatildeo de
Rutstein et al1 vem sendo explorado na maioria das vezes em estudos da mortalidade infantil
e perinatal18-20 A abordagem da mortalidade evitaacutevel na realidade brasileira se torna
pertinente em virtude dos padrotildees de morbi-mortalidade vigentes que exigem respostas das
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Ainda persistem significativas
diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave
sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas se refletem na
sauacutede da populaccedilatildeo e repercutem nos niacuteveis e estrutura da mortalidade mantendo ampliando
ou reduzindo os diferenciais regionais e sociais21 22 Portanto as poliacuteticas de sauacutede devem
ser capazes de enfrentar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiro apresenta como um de seus principais objetivos alterar a
situaccedilatildeo de desigualdade na oferta de serviccedilos de sauacutede agrave populaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi
engendrada a partir de um longo processo cumulativo de transformaccedilotildees poliacuteticas mais
amplas incrementadas na deacutecada de 198023 Vaacuterias propostas de organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave
sauacutede antecederam e orientaram o modelo consubstanciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988
que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Esse sistema buscou organizar uma rede
assistencial que possibilitasse o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com um modelo baseado na regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo de
atividades preventivas e no desenvolvimento de mecanismos de participaccedilatildeo da
comunidade24 O processo de mudanccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990 com atos
normativos e administrativos que procuraram garantir a acessibilidade da populaccedilatildeo aos
serviccedilos de sauacutede com repercussatildeo nos indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo25
Nesse contexto justifica-se o desenvolvimento de estudos para identificar as implicaccedilotildees das
mudanccedilas ocorridas com a implementaccedilatildeo do SUS para a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira Ao
se ampliar o acesso aos serviccedilos de sauacutede seria esperada uma reduccedilatildeo nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o presente trabalho teve como objetivo analisar a
mortalidade por causas evitaacuteveis em municiacutepios brasileiros no periacuteodo de 1983 a 2002
relacionando-a com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro
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MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os
oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o
Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas
populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)
Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de
conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona
Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na
Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo
de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da
mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs
diacutegitos
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de qualidade das informaccedilotildees de oacutebitos ainda existentes no
Brasil27-29 foram definidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos municiacutepios
deste estudo populaccedilatildeo maior do que 100 mil habitantes populaccedilatildeo urbana maior do que
90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade (DTGM) menor do que 10 porcentagem
de causas mal definidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-se ao fato de que municiacutepios maiores e mais urbanizados
dispotildeem de melhores condiccedilotildees em termos da oferta de serviccedilos de sauacutede e melhor qualidade
nas informaccedilotildees Quanto ao DTGM valores menores do que 10 indicam maior estabilidade
das taxas com controle de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesticas Aleacutem desses um dos
indicadores claacutessicos da qualidade das informaccedilotildees sobre mortalidade eacute a proporccedilatildeo de oacutebitos
atribuiacutedos a causas mal definidas que deve ser menor do que 1026
A partir desses criteacuterios foram incluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros A grande maioria
encontra-se nas regiotildees Sudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios respectivamente o que representa
cerca de 92 dos 117 municiacutepios) com poucos municiacutepios localizados no Nordeste e
50
Centro-Oeste (cinco e quatro municiacutepios respectivamente) Nenhum municiacutepio da Regiatildeo
Norte foi selecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis de oacutebito considerou-se a revisatildeo das classificaccedilotildees de causas
evitaacuteveis realizada por Nolte e Mckee8 e as propostas de Simonato et al30 e Tobias e
Jackson31 Esta uacuteltima ampliou e qualificou as classificaccedilotildees desenvolvidas por Charlton et
al2 e Mackenbach et al12 Foi construiacuteda uma tipologia adaptada de causas evitaacuteveis com
trecircs grupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedo pelas causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
incluindo causas de morte para as quais haacute evidecircncias de que cuidados meacutedicos preventivos
podem postergar ou impedir o avanccedilo da doenccedila (neoplasmas de mama uacutetero pele dentre
outras) ou a recorrecircncia dos eventos (acidente vascular cerebral por exemplo) O segundo
grupo foi composto por causas consideradas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na
atenccedilatildeo meacutedica Neste grupamento foram incluiacutedas por exemplo as infecccedilotildees intestinais
cuja mortalidade eacute altamente afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo Tambeacutem
fazem parte deste grupo em virtude da sua evitabilidade por intervenccedilotildees meacutedicas e
ciruacutergicas as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e complicaccedilotildees da gravidez e
parto A mortalidade por essas causas estaacute relacionada com uma complexa articulaccedilatildeo no
interior do sistema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutestico acurado acesso a serviccedilos
especializados e adequada atenccedilatildeo meacutedica e ciruacutergica30 Assim no segundo grupo foram
incluiacutedas causas para as quais as taxas de mortalidade podem ser significativamente reduzidas
por tratamento meacutedico e ciruacutergico existente mesmo quando o processo da doenccedila esteja
totalmente desenvolvido O terceiro grupo correspondeu agrave doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
considerada em separado devido ao seu peso relativo na mortalidade geral Aleacutem disso natildeo
haacute consenso sobre qual o tipo de intervenccedilatildeo meacutedica que prioritariamente tem impacto na
ocorrecircncia dessa doenccedila8
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacuteveis procurou abarcar diferentes tipos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Na escolha das causas foram excluiacutedas aquelas para as quais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora
51
do controle direto do sistema de sauacutede incluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeo primaacuteria
conforme proposto por Charlton et al2 e por Mackenbach et al12 Foram observados ainda os
grupos etaacuterios para os quais cada patologia pode ser classificada como potencialmente
evitaacutevel A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos tendo em vista as
tendecircncias de aumento da esperanccedila de vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na possibilidade de
intervenccedilatildeo visando a reduccedilatildeo das taxas de mortalidade acima dessa faixa etaacuteria8
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas as causas perinatais por falta de dados disponiacuteveis sobre
nascidos vivos para anos anteriores a 1994 Sabe-se que o enfoque da evitabilidade eacute
recomendado para esses oacutebitos dado que boa parte deles especialmente em paiacuteses em
desenvolvimento poderia ser evitada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao
receacutem-nascido20 32 No Brasil jaacute existe uma discussatildeo sobre o tema no sentido de se elaborar
uma classificaccedilatildeo que possa ser utilizada para esse grupo etaacuterio em especial e para as demais
idades33
Foram selecionadas as seguintes variaacuteveis socioeconocircmicas percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade
igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo razatildeo entre a renda meacutedia dos
10 mais ricos e a dos 40 mais pobres (medida do grau de desigualdade na distribuiccedilatildeo de
indiviacuteduos segundo a renda domiciliar per capita) iacutendice de Gini renda per capita e
esperanccedila de vida ao nascer As variaacuteveis socioeconocircmicas foram obtidas do Atlas do
Desenvolvimento Humano no Brasil com os indicadores para os anos de 1991 e 2000
disponiacuteveis por municiacutepio Estes anos correspondem aos periacuteodos dos dois uacuteltimos Censos
Demograacuteficos brasileiros34
Como foram utilizadas variaacuteveis socioeconocircmicas possivelmente correlacionadas e para
evitar problemas de estimaccedilatildeo do modelo foi aplicada a teacutecnica de anaacutelise fatorial para
criaccedilatildeo de novos indicadores socioeconocircmicos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos
entre os novos indicadores foram gerados dois fatores que explicavam 68 da variaccedilatildeo
observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator apresentou correlaccedilatildeo alta com as
variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais
pobres e recebeu o nome de ldquodesigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator era altamente
52
correlacionado com as variaacuteveis percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25
anos e menos de 4 anos de estudo e renda per capita e foi denominado ldquoniacutevel
socioeconocircmicordquo (NSE) A questatildeo da raccedilaetnia natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise por
problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores de confusatildeo foram consideradas ainda as variaacuteveis sexo
faixa etaacuteria (dividida em 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64 anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo
geograacutefica brasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por causas foi considerado o nuacutemero de oacutebitos por grupo de causas
evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculo das taxas de mortalidade padronizadas
por idade foi utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa
escolha baseou-se na consideraccedilatildeo de que a populaccedilatildeo brasileira nesse ano poderia
representar uma meacutedia razoaacutevel das distribuiccedilotildees etaacuterias proporcionais existentes no Paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas inicialmente atraveacutes do modelo de regressatildeo de
Poisson Na aplicaccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-se igualdade entre a meacutedia e a variacircncia
Entretanto quando a variabilidade eacute maior do que a meacutedia considera-se que haacute
sobredispersatildeo ou seja a suposiccedilatildeo baacutesica do modelo - de igualdade entre meacutedia e variacircncia
ndash natildeo eacute vaacutelida35 Uma alternativa nesse caso eacute o modelo binomial negativo que considera a
sobredispersatildeo como resultado de uma heterogeneidade natildeo observada O modelo binomial
negativo oferece como paracircmetro a razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio IRR)
da mesma forma que o modelo de Poisson O IRR indica qual foi a alteraccedilatildeo na incidecircncia
associada ao acreacutescimo unitaacuterio na variaacutevel explicativa em anaacutelise com todas as outras
variaacuteveis do modelo mantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveis explicativas considerados foram ajustados o modelo de
Poisson e o modelo binomial negativo e atraveacutes do teste da razatildeo de verossimilhanccedila
53
verificou-se a significacircncia do paracircmetro indicativo de heterogeneidade natildeo observada (α)
Em todos os casos a hipoacutetese de nulidade do paracircmetro α foi rejeitada Dessa forma a anaacutelise
final foi realizada atraveacutes do modelo binomial negativo que foi ajustado para identificar
mudanccedila no niacutevel e na variaccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
oacutebitos segundo as causas evitaacuteveis selecionadas As variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo
brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas O criteacuterio de significacircncia adotado foi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos reflete a hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis
pode ter sido afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede em determinados
momentos Foi considerada como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas que
redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede25 ou seja portarias do Ministeacuterio da Sauacutede
que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicas para o processo de descentralizaccedilatildeo
das poliacuteticas de sauacutede A Norma Operacional SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS 0193)
pode ser considerada como referencial do processo de implantaccedilatildeo do SUS na medida em
que procurou sistematizar o processo de descentralizaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilos de
sauacutede transferindo para estados e municiacutepios as responsabilidades de operacionalizaccedilatildeo do
SUS antes concentradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de 0 a 74 anos de
idade nos municiacutepios selecionados Na populaccedilatildeo masculina esses oacutebitos representaram
3251 do total de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveis de 3 126
492 oacutebitos por todas as causas) e na populaccedilatildeo feminina 4600 (837 834 oacutebitos por causas
evitaacuteveis de 1 821 526 oacutebitos por todas as causas) (tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce responderam por 4528 e 5584
do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e mulheres respectivamente Dentre
essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as mais frequumlentes em ambos os sexos As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Nesse grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos Jaacute a doenccedila
54
isquecircmica do coraccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dos oacutebitos masculinos e 1966 dos
femininos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas de mortalidade entre os dois periacuteodos de anaacutelise observou-se
que o risco foi maior para o periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002
para todos os grupos de causas evitaacuteveis O mesmo natildeo ocorreu com as taxas de morte por
causas natildeo evitaacuteveis que se mantiveram praticamente constantes tanto para os homens
quanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade pode tambeacutem ser confirmada pela anaacutelise da variaccedilatildeo
percentual das taxas padronizadas por idade pelos grupos de causas evitaacuteveis entre os dois
periacuteodos (tabela 3) Os resultados indicaram que tanto para homens como para mulheres
houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade A variaccedilatildeo foi semelhante para as causas evitaacuteveis
por diagnoacutestico e tratamento e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo e mais evidente para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores diferenccedilas entre homens e
mulheres em termos de niacuteveis de mortalidade foram observadas para a doenccedila isquecircmica do
coraccedilatildeo sendo que as taxas padronizadas para as mulheres representaram praticamente a
metade daquelas encontradas para os homens diferenccedila mantida mesmo com o decliacutenio das
taxas de mortalidade por essa causa No tocante agrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveis as
taxas padronizadas apresentaram um pequeno aumento para os homens (variaccedilatildeo de 137)
enquanto que para as mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de 531 No total das causas de
morte o que se observou foi uma reduccedilatildeo nas taxas de mortalidade sendo essa reduccedilatildeo um
pouco maior para as mulheres (1611 contra 1048 para os homens) Nota-se que as taxas
padronizadas de mortalidade das mulheres representaram tambeacutem praticamente a metade das
taxas dos homens para as causas natildeo evitaacuteveis e para o total de causas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os resultados das anaacutelises de associaccedilatildeo entre a mortalidade para
os grupos de causas evitaacuteveis e variaacuteveis explicativas selecionadas Para cada grupo de causas
evitaacuteveis foi ajustado um modelo incluindo todas as variaacuteveis consideradas no estudo
Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as variaacuteveis significativas nos diferentes
grupamentos de causas evitaacuteveis
55
A variaacutevel explicativa de maior interesse ndash indicadora dos periacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a
2002 - manteve-se significativa no modelo final (P lt 005) para os trecircs grupos de causas
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle da situaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geograacutefica
sexo e idade O risco de morte por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce foi
3356 maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 Para os
oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica o risco foi maior
cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o risco foi
maior 2234 no primeiro periacuteodo (1983 a 1992) comparativamente ao segundo (1993 a
2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou uma performance de magnitude variada mas sempre no mesmo
sentido o sexo masculino representou um risco maior em relaccedilatildeo ao sexo feminino Os
homens tiveram um risco 1403 maior para as mortes por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento 3037 maior para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
atenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maior para doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em relaccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74 anos) mostra um risco
menor para as idades mais jovens (entre 0 e 14 anos e 15 e 44 anos) Esse comportamento foi
ainda mais acentuado para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeo regional (tomando a Regiatildeo Sul como referecircncia por ser
uma das regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas) apresentou tambeacutem situaccedilotildees
particulares segundo o grupamento de causas evitaacuteveis analisado Essa variaacutevel soacute apresentou
significacircncia estatiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo condiccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)
para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo com todas as regiotildees com risco menor em
relaccedilatildeo agrave Regiatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo o valor do IRR encontrado para a Regiatildeo
Nordeste no caso das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica ndash 4753
maior do que o risco de morte por esse grupo de causas na Regiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por
causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o risco foi 442 maior para o Sudeste
quando comparado com a Regiatildeo Sul
56
Dentre os dois fatores indicadores de niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) o primeiro foi
significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica Dessa forma sendo NSE uma variaacutevel
contiacutenua pode-se inferir que para cada aumento neste fator houve uma reduccedilatildeo no risco de
morte por causas evitaacuteveis de aproximadamente 8 para as mortes por causas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento e de 10 para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no
tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O fator D indicativo de desigualdade social soacute natildeo apresentou
efeito significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
Entretanto os limites do intervalo de confianccedila a 95 apresentaram valores muito proacuteximos
de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Para o
grupamento de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o maior risco no
primeiro periacuteodo eacute indicativo de que na praacutetica a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
procurando priorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter repercutido sobre a incidecircncia de doenccedilas
diagnosticadas e tratadas precocemente e em uacuteltima instacircncia sobre a mortalidade por essas
causas conforme sugerido por outros estudos3 36
Cabe ressaltar que o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil natildeo se iniciou
em 1988 com a criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidade resultado de um longo processo
poliacutetico para implementaccedilatildeo de propostas de conformaccedilatildeo de um modelo puacuteblico de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Em virtude da natureza complexidade e abrangecircncia das mudanccedilas institucionais
poliacuteticas e operacionais em desenvolvimento o SUS estaacute ainda sujeito a aprimoramentos
Todavia em que pese toda essa complexidade as mudanccedilas foram mais evidenciadas em
diferentes instacircncias de estruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio da deacutecada de 199024 25 37
Assim eacute possiacutevel pelo menos em parte creditar a essas mudanccedilas o processo de descenso da
mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
57
A anaacutelise dos dados aqui apresentados demonstrou ainda que no Brasil ser do sexo
masculino representou um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
analisados sendo que no caso da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo esse diferencial alcanccedilou
11651 Em relaccedilatildeo agrave idade observa-se um risco menor para as populaccedilotildees mais jovens para
todos os grupos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme esperado A localizaccedilatildeo
geograacutefica tambeacutem foi significativa com menor risco para a Regiatildeo Sul uma das mais
desenvolvidas do Paiacutes para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e para as causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste onde os riscos foram
menores do que na Regiatildeo Sul (considerada como regiatildeo de referecircncia) foi exceccedilatildeo
entretanto Uma explicaccedilatildeo pode ser o fato de que um dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacutelia)
apresentava melhores indicadores sociais e de sauacutede os quais se distinguiam da meacutedia
regional A situaccedilatildeo socioeconocircmica expressa nos dois indicadores construiacutedos atraveacutes de
anaacutelise fatorial mostrou uma menor influecircncia no comportamento da mortalidade evitaacutevel
possivelmente porque a proacutepria seleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear em criteacuterio de qualidade
da informaccedilatildeo selecionou municiacutepios com condiccedilotildees socioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacutevel inferir que a formulaccedilatildeo de tipologias de causas de
morte evitaacuteveis pode contribuir para a identificaccedilatildeo de fatores que afetam a mortalidade Para
a realidade brasileira em que haacute ainda marcantes diferenciais regionais e sociais expressos
tambeacutem nos niacuteveis de mortalidade esse tipo de abordagem permite analisar a mortalidade por
causas evitaacuteveis como indicador da qualidade da assistecircncia de sauacutede Apesar de sua
relevacircncia ainda satildeo poucos os estudos desenvolvidos no Brasil que utilizam esse indicador
mais explorado em estudos da mortalidade infantil e perinatal16-18 Mesmo em outros paiacuteses
da Ameacuterica Latina tambeacutem satildeo poucos os estudos nessa linha a abordagem da mortalidade
evitaacutevel tem sido mais direcionada para outras classificaccedilotildees que estabelecem uma
categorizaccedilatildeo das causas de morte segundo o grau de evitabilidade considerando tambeacutem
causas passiacuteveis de serem evitadas atraveacutes de accedilotildees de sauacutede puacuteblica e melhorias nas
condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo38-40
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelises de mortalidade publicadas indicam um padratildeo
consistente de decliacutenio na mortalidade evitaacutevel que se caracteriza por uma velocidade de
queda mais acentuada do que a da mortalidade por outras causas3 8 41 Devido a essas
58
mudanccedilas existe uma tendecircncia de forte reduccedilatildeo da mortalidade proporcional por causas
evitaacuteveis Os estudos sugerem que pelo menos em parte o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede4 12-14 42-44 A qualidade da atenccedilatildeo estaacute
relacionada a diferentes elementos relativos agrave estrutura organizacional do sistema de sauacutede agrave
oferta e ao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos resultados em termos do impacto na condiccedilatildeo
individual e coletiva de sauacutede36 A relaccedilatildeo entre esses diferentes componentes representa um
importante recurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees da qualidade da assistecircncia para aleacutem das
anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade evitaacutevel A anaacutelise da mortalidade por
causas evitaacuteveis pode ser portanto uacutetil para o planejamento de sauacutede considerando que
oferece um indicador sensiacutevel para acompanhar os efeitos de poliacuteticas de sauacutede que
preconizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramento da atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave populaccedilatildeo45
Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais e locais sejam capazes de
identificar quais satildeo as accedilotildees que devem ser priorizadas no sentido de aumentar a capacidade
resolutiva das intervenccedilotildees de sauacutede para a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as diferenccedilas de mortalidade podem pelo menos parcialmente ser
explicadas pela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a incidecircncia pode ser alterada por intervenccedilatildeo
meacutedica variaccedilotildees na incidecircncia indicam possiacuteveis variaccedilotildees na qualidade do cuidado
meacutedico5 Poreacutem se por um lado as diferenccedilas de tendecircncia na incidecircncia de causas evitaacuteveis
devem-se a diferenccedilas na efetividade de certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo e tratamento) podem
tambeacutem ser espontacircneas e devidas a outros fatores que natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como por
exemplo a raacutepida difusatildeo de estilos de vida alternativos e mais saudaacuteveis14
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessas questotildees eacute a necessidade de tornar mais complexa a
capacidade para avaliar sistemas de sauacutede valendo-se de dados agregados de mortalidade
Essa exigecircncia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo da mortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo da
extensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que se observe uma tendecircncia de decliacutenio nas taxas de
mortalidade por causas evitaacuteveis Nesse caso os estudos ecoloacutegicos satildeo indicados pois
permitem analisar o impacto de variaacuteveis de contexto que natildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel
individual Da perspectiva da sauacutede puacuteblica a abordagem ecoloacutegica pode ser de grande
interesse considerando-se a necessidade de avaliar os efeitos das poliacuteticas de sauacutede46
59
Por outro lado deve-se considerar ainda que os estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis
podem apresentar diferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias em razatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas
estudadas Uma tipologia de causas evitaacuteveis eacute sempre determinada pelos propoacutesitos da
anaacutelise Deve ficar claro que essa escolha vai influenciar os resultados encontrados9 Portanto
no estudo realizado eacute importante considerar que na seleccedilatildeo de causas de morte foram
identificados aqueles grupos de causas que podem ser considerados como mais suscetiacuteveis a
diferentes tipos de atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o interesse em analisar o impacto das
mudanccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo e oferta de serviccedilos de sauacutede no Brasil Deve-se ter
claro que essa seleccedilatildeo natildeo esgota todas as causas de morte que poderiam tambeacutem ser
consideradas como evitaacuteveis bem como contempla causas que sofrem a influecircncia de outras
intervenccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises de mortalidade por causas no Brasil jaacute evidenciada em outros
estudos29 refere-se ao sub-registro de oacutebitos que ainda persiste como um problema importante
para um grande nuacutemero de municiacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepios deste estudo os
indicadores de qualidade da informaccedilatildeo (menos de 10 de causas mal definidas por
exemplo) foram aplicados desde o periacuteodo do estudo (1983 a 1985) quando os sistemas de
informaccedilatildeo provavelmente apresentavam maior grau de sub-registro Em anos recentes
muitos esforccedilos tecircm sido desenvolvidos no sentido de produzir estatiacutesticas oficiais de boa
qualidade reduzindo o sub-registro de oacutebitos e aprimorando a classificaccedilatildeo de causas baacutesicas
nas declaraccedilotildees de oacutebitos47 Esse eacute um aspecto a ser considerado pois informaccedilotildees de boa
qualidade minimizam os vieses que podem ser introduzidos na anaacutelise pela variabilidade de
coacutedigos de causas devido a mudanccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8) e tambeacutem por
problemas no registro de causas para populaccedilotildees mais velhas sujeitas a apresentarem em
maior grau causas muacuteltiplas de morte26
A partir dos criteacuterios adotados foram selecionados somente 117 municiacutepios brasileiros
Desses a grande maioria estaacute localizada no Sudeste e Sul Por um lado esse eacute um desafio
para as anaacutelises de mortalidade uma vez que o universo de estudo muitas vezes natildeo permite
captar as especificidades regionais existentes e por si soacute jaacute remete a problemas na atenccedilatildeo agrave
sauacutede Mas por outro lado os municiacutepios selecionados detecircm um terccedilo da populaccedilatildeo
brasileira ndash cerca de 33 do total segundo o Censo Demograacutefico de 2000 Ao mesmo tempo
60
satildeo aqueles onde a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede mais avanccedilou pois cerca de 70 deles
jaacute se encontravam em junho de 2005 em um estaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
era de responsabilidade do municiacutepio que recebia o total de recursos federais programados
para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio48
Assim pressupondo que conforme argumenta Chackiel49 nenhuma informaccedilatildeo sobre
mortalidade eacute totalmente despreziacutevel desde que se conheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba o
que se pode esperar dela a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode ser relevante na
discussatildeo sobre a aplicabilidade desse indicador para avaliar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedica
prestada Os resultados deste estudo sugerem que o decliacutenio da mortalidade por causas
evitaacuteveis no Brasil entre 1983 e 2002 pode ser creditado em parte agraves mudanccedilas na oferta e no
acesso a serviccedilos de sauacutede Entretanto o peso relativamente expressivo das causas evitaacuteveis
no total de oacutebitos e os niacuteveis das taxas de mortalidade por essas causas no Brasil podem ser
um indicativo de que o sistema de sauacutede ainda natildeo eacute suficientemente capaz de enfrentar essa
questatildeo em consonacircncia com os resultados de estudo realizado na Inglaterra nos anos 19702
Cabe ressaltar ainda a persistecircncia de aspectos natildeo esclarecidos relacionados possivelmente
com diferenciais regionais e socioeconocircmicos na mortalidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidade
no acesso aos serviccedilos de sauacutede deve ser entatildeo abordada tendo em vista que pode ser um dos
fatores explicativos para as variaccedilotildees existentes na mortalidade por causas evitaacuteveis entre as
regiotildees e grupos sociais Estudos nessa direccedilatildeo podem revelar novos paracircmetros para avaliar a
importacircncia da atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mortalidade evitaacutevel no Brasil
AGRADECIMENTOS
O presente estudo foi parcialmente apoiado pela Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado
de Minas Gerais (Processo nordm CDS 162498)
61
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TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de Causas Idade (Anos)
CID_9b CID_10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21 Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44 Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50 Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55 Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07 Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14 Epilepsia 0-74 345 G40-G41 Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69 Influenza 0-74 487 J10-J11 Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18 Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Infecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09 Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80 Coqueluche 0-14 033 A37 Septicemia 0-74 38 A40-A41 Sarampo 1-14 55 B05 Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62 Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81 Leucemia 0-74 204-208 C91-C95 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09 Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
1-14 460-479 488-519
J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27 Apendicite 0-74 540-543 K35-K38 Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46 Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81 Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19
N25-N27 Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28 Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
0-74 E870-E876 E878-E879
Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25 aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004 b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID_9 (1983-1992) c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID_10 (1993-2002)
66
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 2002 Grupo de causas Homens Mulheres Total N a N a N a
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
460200 4528 467888 5584 928088 5005
Doenccedilas cerebrovasculares 232262 2285 188492 2250 420754 2269 Pneumonia 130704 1286 83655 998 214359 1156 Diabetes mellitus 66545 655 78142 933 144687 780 Neoplasma maligno da mama 166 002 61855 738 62021 334 Neoplasma maligno do colon e reto
20923 206 22721 271 43644 235
Neoplasma maligno do colo do uacutetero
0 000 24297 290 24297 131
Epilepsia 5517 054 2956 035 8473 046 Neoplasma maligno da pele 2245 022 1086 013 3331 018 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero
0 000 2548 030 2548 014
Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1720 021 2077 011 Influenza 554 005 416 005 970 005 Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
254441 2504 205215 2449 459656 2479
Doenccedilas hipertensivas 58283 573 54226 647 112509 607 Infecccedilotildees intestinais 35311 347 27432 327 62743 338 Tuberculose 38113 375 13395 160 51508 278 Septicemia 27575 271 21598 258 49173 265 Nefrite e nefrose 26527 261 19981 238 46508 251 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo
18189 179 16104 192 34293 185
Leucemia 15304 151 12896 154 28200 152 Uacutelcera peptica 11553 114 5032 060 16585 089 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo
5505 054 9221 110 14726 079
Mortalidade materna 0 000 10411 124 10411 056 Colelitiase e Colecistite 2837 028 3962 047 6799 037 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)
3273 032 2719 032 5992 032
Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica
2165 021 1980 024 4145 022
Doenccedila de Hodgkin 2449 024 1532 018 3981 021 Heacuternia abdominal 1766 017 1785 021 3551 019 Apendicite 1808 018 1187 014 2995 016 Sarampo 957 009 852 010 1809 010 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite)
1156 011 646 008 1802 010
Neoplasma maligno do testiacuteculo
1467 014 0 000 1467 008
Coqueluche 203 002 256 003 459 002 Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301690 2968 164731 1966 466421 2516 Total de causas evitaacuteveis 1016331 10000 837834 10000 1854165 10000 Total de causas (inclusive evitaacuteveis)
3126492 - 1821526 - 4948018 -
FonteMSDATASUSSIM a Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
67
TABELA 3 Taxas de mortalidade padronizadas por idade e grupo de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983-1992 1993-2002 Razatildeo de taxas Variaccedilatildeo 1983-1992 1993-2002 Razatildeo
de taxas Variaccedilatildeo Grupos de causas evitaacuteveis
(a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 -2466 9613 7593 127 -2101Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 -3129 4809 3316 145 -3105Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 -2149 3273 2602 126 -2050
Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 -531
Total de causas 67719 60625 112 -1048 37576 31523 119 -1611 aTaxa de mortalidade100000 habs- idade entre 0-74 anos
68
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis
Brasil
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
(EDTP)
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica (EMTAM)
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) Variaacuteveis
IRR (IC 95) IRR (IC 95) IRR (IC 95)
Periacuteodo de anaacutelise
1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)
1993-2002 1 1 1
Sexo
Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)
Mulheres 1 1 1
Idade
0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)
15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)
45-64 anos 0272 (0265 - 0279) 0317 (0306 - 0328) 0261 (0251 - 0271)
65-74 anos 1 1 1
Regiotildees
Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)
Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)
Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)
Sul 1 1 1 Niacutevel Soacutecio-Econocircmicoa
0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -
Desigualdadeb - - - - 1039 (1019 - 1059) 0970 (0945 - 0995) IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) a Variaveis percentual de pessoas de 25 anos ou mais de idade com 12 anos ou mais de estudo renda per capita e percentual de pessoas de 25 anos ou mais com menos de 4 anos de estudo b Variaveis iacutendice de Gini razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobres Significativo a 001 (p lt 001) Significativo a 005 (p lt 005)
69
ARTIGO 3
DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL
NO BRASIL (1983-2005)
70
RESUMO
Objetivos Analisar os diferenciais da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede segundo sexo Material e Meacutetodos Foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2005 Foram estudados os oacutebitos por causas evitaacuteveis de 117 municiacutepios brasileiros selecionados segundo trecircs grupamentos de causas de morte evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados As taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis apresentaram um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para homens quanto para mulheres Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis selecionadas As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior seriam mais beneficiadas caso fossem removidas as causas evitaacuteveis Conclusotildees A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres As accedilotildees de sauacutede devem incorporar medidas que busquem reduzir os diferenciais entre os sexos
Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Homens Mulheres Brasil
71
ABSTRACT Objective To analyze sex differences in mortality by avoidable causes through adequate health care Material and Methods Deaths by avoidable causes between 1983 and 2005 were analysed Avoidable mortality in 117 Brazilian municipalities was studied by choosing three groups of death causes (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease The mortality rates were standardized by age using the population of Brazil of 1991 as age distribution standard The association between avoidable mortality and demographic and socioeconomic conditions and health care variables was analyzed through negative binomial regression The technique of multiple decrement was applied to evaluate the importance of the causes incidence in life expectancy for men and women Results Avoidable mortality rates declined between 1983 and 2005 for men and women as well Men presented a greater risk of death against women for all three groups of avoidable causes after the control of variables Women who had greater chances of survival than men would benefit more if avoidable causes were removed Conclusions The analysis of sex mortality differentials by avoidable causes represents a useful tool for monitoring health situation The health policy intervention must incorporate measures that aim to reduce the gender differences Key-words Mortality Causes of Death Men Women Brazil
72
INTRODUCcedilAtildeO
Estudos sobre diferenciais de mortalidade entre homens e mulheres apontam para o
fenocircmeno de que a populaccedilatildeo feminina experimenta taxas mais baixas de mortalidade geral e
tambeacutem por causas de morte especiacuteficas12 As razotildees para isto tecircm sido creditadas agraves
diferenccedilas bioloacutegicas e agrave adoccedilatildeo de estilos de vida distintos relacionados a questotildees de
gecircnero (sexo construiacutedo culturalmente) 34
O fenocircmeno da sobremortalidade masculina tem sido observado especialmente na populaccedilatildeo
adulta jovem tanto no mundo desenvolvido como em regiotildees em desenvolvimento35
Frequumlentemente um indicador utilizado para medir os diferenciais entre sexos eacute a esperanccedila
de vida ao nascer No Brasil em 2000 a esperanccedila de vida ao nascer era de 667 anos para os
homens e de 744 anos para as mulheres com um diferencial a favor da populaccedilatildeo feminina
de 76 anos Ressalta-se que apesar das tendecircncias de reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade e
aumento da esperanccedila de vida ao nascer observa-se que em 2005 a diferenccedila entre os sexos
natildeo se alterou jaacute que a esperanccedila de vida ao nascer para os homens atingiu 682 anos e para
as mulheres 758 anos6
Anaacutelises sobre a estrutura de mortalidade por causas de morte podem auxiliar no
entendimento do comportamento da mortalidade de homens e mulheres A identificaccedilatildeo dos
grupos de causas que contribuiacuteram para o decliacutenio da mortalidade possibilita conhecer
melhor quais as causas que podem influenciar a reduccedilatildeo ou ampliaccedilatildeo dos diferenciais entre
os sexos7 A utilizaccedilatildeo de listas de classificaccedilatildeo de causas de morte serve como ferramenta
para a avaliaccedilatildeo dos riscos diferenciados para cada sexo Neste aspecto vale considerar
abordagens como a da mortalidade evitaacutevel que se propotildee analisar as mortes que natildeo
deveriam ocorrer na presenccedila de uma eficaz e preventiva accedilatildeo de sauacutede8
A mortalidade evitaacutevel representa um indicador de deficiecircncias potenciais na atenccedilatildeo agrave sauacutede
e sua anaacutelise pode indicar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por
atenccedilatildeo meacutedica adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores
para um dos sexos frente ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento
meacutedico9 Falta investigar se ao controlar fatores como condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas idade
73
oferta e acesso aos serviccedilos de sauacutede o risco de morrer para a populaccedilatildeo eacute diferenciado
segundo sexo e para quais causas de morte observa-se um diferencial mais expressivo
No Brasil uma anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede deve
considerar o fato de que nas uacuteltimas deacutecadas o contexto brasileiro sofreu mudanccedilas
significativas que possivelmente influenciaram os indicadores de sauacutede Particularmente
ocorreram importantes transformaccedilotildees no modelo assistencial de sauacutede que passou a ser
norteado por diretrizes de descentralizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos
com prioridade para accedilotildees preventivas de sauacutede e ecircnfase no desenvolvimento de mecanismos
de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo formalizado no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS10 Estudos
sugerem que eacute possiacutevel creditar em parte ao modelo implementado no SUS a reduccedilatildeo dos
niacuteveis de mortalidade evitaacutevel verificada no periacuteodo 1983-200211
O presente estudo tem como objetivo analisar os diferenciais de mortalidade nas populaccedilotildees
masculina e feminina brasileiras no periacuteodo de 1983 a 2005 com ecircnfase nas causas de morte
evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede O periacuteodo analisado abarca uma fase decisiva do processo de
mudanccedilas na organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes fator relevante para a anaacutelise das
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede que representa um indicador indireto da qualidade da
assistecircncia prestada
MATERIAL E MEacuteTODOS
Tendo em vista o interesse em analisar o impacto de variaacuteveis de contexto a unidade de
anaacutelise utilizada foi o municiacutepio A principal fonte de dados foi o Sistema de Informaccedilatildeo de
Mortalidade do Departamento de Informaacutetica do SUS (DATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede
para obtenccedilatildeo das informaccedilotildees sobre oacutebitos do periacuteodo de 1983 a 2005 Para as populaccedilotildees
masculina e feminina foram utilizadas as estimativas elaboradas pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) disponibilizadas pelo DATASUS por idade A fonte de dados
utilizada para pesquisar as variaacuteveis soacutecio-econocircmicas dos municiacutepios foi o Atlas de
Desenvolvimento Humano para 1991 e 2000 elaborado pelo Programa das Naccedilotildees Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD) em parceria com o Instituto de Pesquisa Econocircmica (IPEA)
e a Fundaccedilatildeo Joatildeo Pinheiro (FJP) 12
74
Em virtude dos problemas de sub-registro e qualidade da informaccedilatildeo de oacutebitos observados
entre os municiacutepios brasileiros13 optou-se pela seleccedilatildeo de municiacutepios segundo criteacuterios de
adequaccedilatildeo da informaccedilatildeo sobre oacutebitos Esses criteacuterios foram populaccedilatildeo maior que 100 mil
habitantes populaccedilatildeo urbana maior que 90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade
menor que 10 percentagem de causas mal definidas menor que 10 Esses criteacuterios foram
utilizados para os trecircs primeiros anos do estudo (1983-1985) para minimizar possiacuteveis vieses
de seleccedilatildeo jaacute que nos anos mais recentes houve melhoria da qualidade da informaccedilatildeo de
sauacutede no paiacutes13 Dos 117 municiacutepios selecionados como de boa qualidade da informaccedilatildeo
sobre oacutebitos 108 estatildeo localizados nas regiotildees Sul e Sudeste do paiacutes caracterizadas como as
de melhor niacutevel soacutecio-econocircmico de maior oferta e cobertura de serviccedilos de sauacutede e menores
niacuteveis de mortalidade
Considerando a importacircncia da seleccedilatildeo de causas de morte foram estudadas as classificaccedilotildees
existentes na literatura de causas evitaacuteveis atraveacutes de accedilotildees como vacinaccedilatildeo tratamento
preventivo diagnoacutestico e tratamento meacutedico apropriado Foi construiacuteda uma proposta de
seleccedilatildeo de causas baseada na classificaccedilatildeo de Nolte McKee8 e nas propostas de Simonato et
al14 e Tobias amp Jackson15 A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos
Foram selecionadas causas de morte evitaacuteveis distinguindo trecircs grupos aquelas evitaacuteveis por
diagnoacutestico e tratamento precoce as evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica e a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conforme pode ser visto no Quadro 1 a definiccedilatildeo
das causas de morte evitaacuteveis restringiu-se aos diferentes componentes da atenccedilatildeo agrave sauacutede
Portanto foram excluiacutedas patologias cuja intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora do controle direto do
sistema de sauacutede incluindo vaacuterios tipos de prevenccedilatildeo primaacuteria Causas externas tambeacutem natildeo
foram incluiacutedas embora se reconheccedila sua importacircncia na sobremortalidade masculina
especialmente da populaccedilatildeo jovem e jaacute tenha sido incorporada em tipologias mais recentes de
causas evitaacuteveis1415 Aleacutem disso as causas perinatais natildeo foram consideradas por falta de
dados diretos disponiacuteveis sobre nascidos vivos para anos anteriores a 1994
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada em trecircs etapas Na anaacutelise descritiva foram calculadas as
taxas de mortalidade padronizadas por idade sendo utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo
a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Na segunda etapa as anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas
aplicando o modelo de regressatildeo binomial negativa A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de
75
oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo e as variaacuteveis explicativas selecionadas foram
periacuteodo (1983-1992 e 1993-2005) faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e indicadores de condiccedilotildees
soacutecio-econocircmicas A primeira variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de
sauacutede brasileiro entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas em
determinados momentos que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes16 Foram
criados dois indicadores a partir das variaacuteveis socioeconocircmicas selecionadas que explicavam
68 da variaccedilatildeo observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator denominado
ldquoDesigualdaderdquo apresentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a
renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais pobres O segundo fator refere-se ao ldquoNiacutevel
Socioeconocircmicordquo onde foi encontrada uma alta correlaccedilatildeo com as variaacuteveis percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de
pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo e renda per
capita Devido a problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel a questatildeo da raccedilaetnia
natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise
Assim para a anaacutelise de associaccedilatildeo foi ajustado para cada grupo de causas evitaacuteveis um
modelo inicial com apenas uma variaacutevel e incluindo gradativamente cada uma das variaacuteveis
explicativas consideradas no estudo Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as
variaacuteveis significativas nos diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis
Na terceira etapa foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento
segundo o meacutetodo dos riscos competitivos para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas
evitaacuteveis na probabilidade de morte sobrevivecircncia e esperanccedila de vida para homens e
mulheres17 Esta teacutecnica permite medir a influecircncia de uma determinada causa de morte na
evoluccedilatildeo da esperanccedila de vida ao nascer assumindo como pressuposto que haacute vaacuterios riscos de
morte agindo simultaneamente em cada indiviacuteduo e que para cada risco existe uma forccedila de
mortalidade As taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento oferecem estimativas das
probabilidades de morte com todas as causas (denominada probabilidade observada) e as
probabilidades de morte se uma causa especiacutefica for retirada (denominada probabilidade
liacutequida) Assim pressupotildee-se que ao se remover uma causa de morte a forccedila das demais natildeo
seja afetada Como a forccedila de mortalidade total eacute o somatoacuterio das forccedilas de mortalidade por
vaacuterias causas a diferenccedila entre a estimativa da esperanccedila de vida caso ningueacutem morresse por
76
uma causa especiacutefica e a esperanccedila de vida observada representa o tempo de vida meacutedio da
populaccedilatildeo sem a causa selecionada17 Embora os pressupostos de independecircncia e aditividade
dos riscos possam suscitar questionamentos estudos jaacute demonstraram que o modelo proposto
por Chiang eacute suficientemente plausiacutevel quando se pretende analisar o efeito da eliminaccedilatildeo de
uma causa de morte sobre os ganhos de esperanccedila de vida de uma determinada populaccedilatildeo18-20
Na construccedilatildeo das taacutebuas de vida por sexo utilizou-se o nuacutemero meacutedio de oacutebitos por idade
para os anos de 2003-2005 Foram elaboradas taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento por sexo
para cada um dos trecircs grupos de causas de morte evitaacuteveis selecionados Foram tambeacutem
calculadas as diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte observada e liacutequida por
grupo de causas evitaacuteveis segundo grupos etaacuterios para homens e mulheres Uma vez que a
idade limite da maioria das causas evitaacuteveis selecionadas foi 74 anos de idade a anaacutelise
baseia-se na expectativa de vida entre o nascimento e a idade de 74 anos ao inveacutes da
expectativa de vida ao nascer
RESULTADOS
No periacuteodo de 1983 a 2005 as mortes evitaacuteveis representaram cerca de 32 dos oacutebitos
masculinos e 46 dos femininos As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
responderam por 453 e 561 do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e
mulheres respectivamente (Tabela 1) Dentre essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as
mais frequentes em ambos os sexos (em torno de 22 - dados natildeo apresentados) As causas
evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um
quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Neste grupo de causas as doenccedilas
hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos (em torno de 6
- dados natildeo apresentados) Jaacute a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) foi responsaacutevel por cerca
de 30 dos oacutebitos masculinos por causas evitaacuteveis e 20 dos femininos
Estas diferenccedilas tambeacutem se evidenciam ao se analisar os grupos etaacuterios para as idades entre 0
e 14 anos o percentual praticamente foi equivalente (288 dos oacutebitos masculinos devem-se
a causas evitaacuteveis e 301 dos oacutebitos femininos) A maior diferenccedila entre homens e mulheres
quanto agrave participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos foi encontrada no grupo etaacuterio de
77
15 e 44 anos (382 para as mulheres e 153 para os homens ndash dados natildeo apresentados)
Nas demais idades a diferenccedila natildeo foi muito expressiva sendo um pouco maior para as
mulheres Em relaccedilatildeo agraves taxas especiacuteficas de mortalidade observa-se risco maior para os
homens para todos os grupos de causas evitaacuteveis sendo essa diferenccedila maior ainda agrave medida
que se avanccedila na idade particularmente apoacutes os 45 anos e tambeacutem para os oacutebitos por doenccedila
isquecircmica do coraccedilatildeo (Figura 1)
Ao analisar a evoluccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis ao longo do periacuteodo de 23 anos
observa-se que houve reduccedilatildeo da participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos maior
para homens do que para mulheres (156 e 89 respectivamente ndash dados natildeo
apresentados) Em relaccedilatildeo aos riscos de morte as taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis
tambeacutem indicam um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para os homens quanto para
as mulheres A variaccedilatildeo no periacuteodo foi de 50 e 49 para homens e mulheres
respectivamente Essa queda dos niacuteveis de mortalidade se refletiu nos diferenciais entre os
sexos pois a razatildeo entre as taxas de homens e mulheres era de 134 em 1983 e passou para
131 em 2005 (Figura 2) No modelo multivariado os homens apresentaram risco maior de
morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo Natildeo houve alteraccedilatildeo significativa nos resultados com o processo de
inclusatildeo sequumlencial das variaacuteveis de confusatildeo no modelo Entretanto foram observadas
variaccedilotildees entre os grupos de causas ser do sexo masculino representou um risco 14 maior
em relaccedilatildeo ao sexo feminino para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
30 maior para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e cerca
de 117 para as mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (Tabela 2)
Atraveacutes da teacutecnica de muacuteltiplo decremento foram identificadas as mudanccedilas no indicador
esperanccedila de vida com a eliminaccedilatildeo total do efeito de cada um dos grupos de causas evitaacuteveis
(Tabela 3) Ao serem removidas as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce a
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos aumentaria em quase 2 anos para os homens e
quase 5 anos para as mulheres O segundo maior ganho na esperanccedila de vida para os homens
e mulheres se daria com a eliminaccedilatildeo da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (13 anos e 17 anos
respectivamente) Jaacute a retirada das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedica aumentaria em quase 1 ano para os homens e em 15 anos para as mulheres No
78
conjunto a retirada das causas evitaacuteveis representaria uma diferenccedila de 54 anos de vida a
mais para a populaccedilatildeo masculina e 92 anos de vida a mais para o contingente feminino
Na Figura 3 satildeo apresentados os diferenciais nas probabilidades de morte ao se eliminar um
grupo de causas de morte em relaccedilatildeo agraves probabilidades observadas Para as mortes por causas
evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce as maiores reduccedilotildees para os homens
ocorreram nas idades mais velhas (acima de 40 anos) Jaacute para as mulheres o impacto passou a
ser mais expressivo a partir dos 25 anos Ressalta-se que as diferenccedilas para esse grupo de
causas evitaacuteveis foram tambeacutem importantes para as idades entre 1 e 4 anos para ambos os
sexos Para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica no caso da
populaccedilatildeo masculina foram as crianccedilas que sofreram um maior impacto nas probabilidades de
morte particularmente para as idades entre 1 e 9 anos Para o sexo feminino neste mesmo
grupo de causas as diferenccedilas ente as probabilidades de morte real e liacutequida foram mais
significativas nas crianccedilas (especialmente entre 1 e 4 anos) e nas idades adultas jovens (ateacute 34
anos) No caso das mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o impacto soacute foi mais expressivo
para as idades mais avanccediladas a partir de 50 anos sendo um pouco maior nos homens em
relaccedilatildeo agraves mulheres
DISCUSSAtildeO
Os resultados apresentados neste trabalho indicam que houve uma queda nos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a 2005
Entretanto a diminuiccedilatildeo observada afetou pouco os diferenciais entre os sexos Ou seja o
risco de morte que era 34 maior para os homens do que para as mulheres em 1983 passou a
ser 31 maior em 2005
A sobremortalidade masculina ocorreu em todos os grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle
de variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e a variaacutevel marcadora de mudanccedilas na
organizaccedilatildeo e oferta de assistecircncia agrave sauacutede no periacuteodo estudado Chama atenccedilatildeo o expressivo
risco de morte por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo entre os homens (117 maior) apoacutes controle
das variaacuteveis de confusatildeo As taxas especiacuteficas foram de maior magnitude para as idades mais
79
avanccediladas e aqui tambeacutem foram observados valores mais elevados para a populaccedilatildeo
masculina
Essa situaccedilatildeo eacute refletida ainda no indicador esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos
As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior do que os homens seriam mais
beneficiadas caso se removessem as causas evitaacuteveis pois o ganho obtido na esperanccedila de
vida entre o nascimento e 74 anos seria maior para elas o que levaria a um aumento no
diferencial entre os sexos
Assim em que pese o fato de que a participaccedilatildeo relativa das causas evitaacuteveis ser maior para
as mulheres todos os indicadores utilizados para analisar as diferenccedilas entre os sexos seguem
uma mesma direccedilatildeo na perspectiva da mortalidade por causas evitaacuteveis ser do sexo
masculino representa um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis
selecionados no periacuteodo de 1983 a 2005 O menor peso das causas evitaacuteveis na distribuiccedilatildeo
proporcional de causas entre os homens provavelmente se deve agrave magnitude das mortes
violentas que contribuem em grande medida pelos diferenciais por sexo resultado do padratildeo
de urbanizaccedilatildeo e industrializaccedilatildeo caracteriacutestico particularmente das aacutereas mais desenvolvidas
do paiacutes321 Esta relevacircncia das causas violentas entre os homens pode tambeacutem ser uma
explicaccedilatildeo para o fato de que ao aplicar o meacutetodo de riscos competitivos os ganhos na
esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos foram sempre superiores para as mulheres do
que para os homens20
Eacute importante considerar tambeacutem que a composiccedilatildeo dos grupos de causas evitaacuteveis com peso
de determinadas doenccedilas pode ter tido algum efeito sobre os diferenciais encontrados A
eliminaccedilatildeo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce teve uma maior
influecircncia para as mulheres do que para os homens Este eacute um grupo de causas no qual o peso
entre as mulheres jovens eacute maior Este grupo reuacutene causas como doenccedilas cerebrovasculares
neoplasias (mama colo do uacutetero corpo de uacutetero) pneumonia e diabetes mellitus entre outras
Jaacute o grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica apresentou
ganhos menores mas com diferenciais importantes no risco de morte Neste grupo de causas
estatildeo em virtude da sua evitabilidade as infecccedilotildees intestinais cuja mortalidade eacute muito
80
afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo e outras reduziacuteveis por intervenccedilotildees
meacutedicas e ciruacutergicas tais como as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e as
complicaccedilotildees da gravidez e parto Isto pode explicar porque as diferenccedilas entre as
probabilidades de morte real e liacutequida satildeo maiores paras as crianccedilas e para a populaccedilatildeo
feminina adulta jovem
Cabe ressaltar que existem outros possiacuteveis fatores que atuam sobre a mortalidade por causas
evitaacuteveis entre homens e mulheres A adoccedilatildeo diferenciada de estilos de vida alternativos e
mais saudaacuteveis podem estar favorecendo as mulheres25 bem como a procura e utilizaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede sejam de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo como de assistecircncia que tende a ser maior
entre a populaccedilatildeo feminina22 No caso da Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo eacute possiacutevel que o
controle de fatores de risco entre homens e mulheres seja ainda mais diferenciado
Tradicionalmente os homens apresentam maior risco por buscarem cuidados meacutedicos mais
tardiamente ou mesmo ignorarem sintomas23
Outro aspecto que natildeo pode ser desconsiderado eacute que os diferenciais entre os sexos podem
ocorrer de modo distinto nos vaacuterios grupos sociais As parcelas mais carentes da populaccedilatildeo
satildeo as que estatildeo mais expostas aos riscos de contrair e falecer por doenccedilas susceptiacuteveis de
prevenir e curar pois em geral estas doenccedilas se relacionam a problemas em termos de niacuteveis
de vida acesso aos serviccedilos de sauacutede e ineficaacutecia de programas de sauacutede puacuteblica24 Neste
caso a variaacutevel sexo pode ser mais uma questatildeo a ser analisada no enfoque da desigualdade
social pois os homens tendem a apresentar uma menor morbidade auto-referida do que as
mulheres25 mas apresentam uma maior sobremortalidade
Em siacutentese os resultados deste estudo sugerem um decliacutenio da mortalidade no Brasil por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede entre 1983 e 2005 com importantes diferenciais segundo
grupos de causas entre os sexos Em razatildeo das variaccedilotildees e diferenccedilas encontradas a anaacutelise
dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis pode se constituir uma
ferramenta oportuna para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede de populaccedilotildees masculinas e
femininas Aleacutem disso deve-se considerar a importacircncia de avanccedilar na anaacutelise de fatores
relacionados agrave questatildeo de gecircnero que podem estar associados ao risco diferenciado de morte
por causas evitaacuteveis entre homens e mulheres26 Haacute ainda aspectos regionais soacutecio-
81
econocircmicos e culturais que devem ser incorporados aos estudos de mortalidade evitaacutevel
Deve-se considerar ainda natildeo somente as questotildees de acesso aos serviccedilos de sauacutede em
alguma medida jaacute equacionada nos municiacutepios maiores mas de qualidade da assistecircncia
prestada utilizando outros indicadores que possam captar com maior propriedade o impacto
de accedilotildees e programas especiacuteficos sobre as causas de morte evitaacuteveis Reduzir as
desigualdades em sauacutede vai depender em parte de poliacuteticas que privilegiem e garantam
intervenccedilotildees que incorporem novas abordagens de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede
AGRADECIMENTOS
Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com
Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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84
Quadro 1 Classificaccedilatildeo de causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14Epilepsia 0-74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69Influenza 0-74 487 J10-J11Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80Coqueluche 0-14 033 A37Septicemia 0-74 38 A40-A41Sarampo 1-14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81Leucemia 0-74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza) 1-14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99
Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27Apendicite 0-74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81
Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27
Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0-74 E870-E876
E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID 9 (1983-1995)c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID 10 (1996-2005)
Grupo de Causas Idade (em anos)
CID_9b
(1983-1995)CID_10c
(1996-2002)
85
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil - 1983-2005
Grupos de causasn n
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 523012 453 537052 561Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 285928 248 231501 242Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
345371 299 189135 197Total (causas evitaacuteveis) 1154311 1000 957688 1000Total (todas as causas) 3591581 2089917 evitaacuteveis 321 458
Homens Mulheres
Percentual em relaccedilatildeo ao total (todas as causas)
86
Figura 1 Taxas especiacuteficas de mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo - 1983-2005
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Causas evitaacuteveis por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
0
200
400
600
800
1000
0-14 15-44 45-64 65-74
TEM
100
000
Homens Mulheres
87
Figura 2 Evoluccedilatildeo das Taxas de Mortalidade Padronizadas por Causas Evitaacuteveis - Homens e Mulheres - Brasil - 1983-2005
0
50
100
150
200
250
300
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
TGMP
Homens
Mulheres
88
Tabela 2 Razatildeo de taxas de incidecircncia de mortalidade masculina versus feminina por grupos de causas evitaacuteveis ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees e indicadores sociais Brasil 1983-2005
IRR IRR IRR
Ajustada por idade 1144 ( 1101 1188 ) 1301 ( 1249 - 1356 ) 2180 ( 2092 -2271 )
Ajustada por idade e periacuteodo de anaacutelise 1137 ( 1100 - 1175 ) 1300 ( 1253 - 1349 ) 2174 ( 2093 - 2258 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise e regiotildees 1136 ( 1100 - 1174 ) 1300 ( 1258 - 1343 ) 2172 ( 2093 -2253 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2173 ( 2095 - 2255 )
Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico e desigualdade 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2174 ( 2095 2255 )IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) - resultados do modelo de regressatildeo binomial negativa Significativo a 001 (p lt 001)
Oacutebitos por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo
meacutedicaVariaacuteveis
Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e
tratamento precoce
(IC 95) (IC 95) (IC 95)
89
Tabela 3 Esperanccedilas de vida entre nascimento e 74 anos observadas e estimadas eliminando o efeito dos grupos de causas de morte evitaacuteveis segundo sexo Brasil 2003-2005
x ex exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()exi exi-ex (exi-ex) ex
()
0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588
0 7441 7933 492 661 7589 148 199 7609 168 2261 7430 7923 493 664 7568 138 186 7599 170 2295 7045 7537 492 698 7180 135 192 7215 170 24210 6552 7044 492 750 6687 134 205 6723 170 26015 6060 6551 492 811 6193 133 220 6230 171 28120 5572 6064 492 883 5704 132 237 5743 171 30725 5087 5579 492 967 5217 130 256 5258 171 33730 4605 5096 491 1067 4733 129 279 4776 172 37335 4126 4615 489 1186 4252 127 307 4298 172 41740 3653 4138 485 1328 3777 124 341 3825 172 47245 3191 3668 477 1496 3313 122 383 3362 172 53850 2745 3212 467 1701 2864 119 435 2915 170 62055 2314 2768 454 1961 2431 116 502 2482 168 72660 1905 2345 440 2308 2018 113 592 2070 164 86265 1506 1935 429 2849 1616 110 730 1667 161 106770 1127 1550 423 3754 1235 108 959 1285 158 1402e x = esperanccedila de vida a idade x observadaexi = esperanccedila de vida a idade x estimada eliminando o efeito de grupo x de causas de morte evitaacuteveisexi-ex = diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada eliminando o efeito do grupo x
de causas de morte evitaacuteveis(exi-ex) variaccedilatildeo percentual entre diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada
ex eliminando o efeito do grupo x de causas de morte evitaacuteveis
Oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Homens
Mulheres
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento
precoce
Oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e
na atenccedilatildeo meacutedica
90
Figura 3 Diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte real e liacutequida por grupo de causas evitaacuteveis segundo faixas etaacuterias Brasil - 2003-2005
Homens
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Mulheres
0
10
20
30
40
50
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Grupos Etaacuterios
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
91
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
92
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede indicam que seu
decliacutenio foi mais raacutepido do que as demais causas ou mesmo a mortalidade geral1 Entretanto
ao analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses em desenvolvimento deve-se refletir
sobre algumas questotildees importantes
Com poucas exceccedilotildees os paiacuteses latino-americanos comeccedilaram a experimentar variaccedilotildees
muito raacutepidas da mortalidade depois da Segunda Guerra Mundial atingindo em primeiro
lugar a mortalidade infantil Este processo de transiccedilatildeo da mortalidade ocorreu de forma bem
mais acelerada em termos de ganhos de esperanccedila de vida do que foi observado nos paiacuteses
desenvolvidos2 Mas estas tendecircncias indicaram muitas vezes uma ausecircncia de equiliacutebrio
interno entre os efeitos da difusatildeo da tecnologia meacutedica e o acesso aos benefiacutecios de niacuteveis
mais elevados de desenvolvimento soacutecio-econocircmico por parte da grande parte da populaccedilatildeo3
Assim a iniquumlidade no acesso aos serviccedilos de sauacutede impediu que os ganhos alcanccedilados
atenuassem os diferenciais na sauacutede
A possibilidade de se aproximar de uma convergecircncia dos niacuteveis de mortalidade ou pelo
menos reduzir os diferenciais existentes entre grupos sociais e regiotildees depende em parte de
como se organiza o sistema de sauacutede Reformas visando a universalizaccedilatildeo da cobertura dos
serviccedilos de sauacutede podem contribuir significativamente para reduzir niacuteveis de morbi-
mortalidade das populaccedilotildees antes desassistidas
Os principais resultados encontrados no presente trabalho satildeo instigantes para o avanccedilo da
discussatildeo do tema O primeiro artigo que tratou da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica elaborada
1 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 2 Arriaga E Chaging trends in mortality decline during the last decades In Ruzicka L et al Differential mortality methodological issues and biosocial factors Oxford Clarendon 1989 3 Palloni A Health levels and care in Latin America the case of infant mortality 1900-1985 In Caldwell JC et al (org) What we know about health transition the cultural social and behavioural determinants of health Canberra ANU 1990 v 1 p 189- 212
93
na Ameacuterica Latina sobre o enfoque da mortalidade evitaacutevel aponta para a necessidade de
validar criteacuterios para aprofundar neste tipo de anaacutelise Para tal eacute necessaacuterio avanccedilar nos
estudos para aleacutem de anaacutelises descritivas que ainda assim satildeo em pequeno nuacutemero no cenaacuterio
latino-americano A definiccedilatildeo das causas de morte que podem ser consideradas evitaacuteveis deve
ser permanentemente avaliada em funccedilatildeo do desenvolvimento e da introduccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas uma vez que a escolha das causas pode influenciar a inferecircncia sobre os
resultados encontrados43 Aleacutem disso eacute importante considerar se esses recursos satildeo acessiacuteveis
agrave populaccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos de sauacutede existentes5 A intensificaccedilatildeo de anaacutelises baseadas
nesta abordagem permitiraacute ampliar as possibilidades de comparaccedilatildeo do comportamento da
mortalidade por causas evitaacuteveis entre regiotildees do paiacutes ou entre paiacuteses
Jaacute o estudo desenvolvido no segundo artigo procurou analisar atraveacutes do indicador
ldquomortalidade por causas evitaacuteveisrdquo quais foram as variaccedilotildees e os diferenciais de sauacutede no
Brasil em um periacuteodo caracterizado por uma reforma contundente do sistema de sauacutede
nacional O estudo analisou a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas
por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e
2002 A partir da hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis no Brasil pode ter sido
afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede particularmente na deacutecada de 90 foram
definidas como variaacuteveis explicativas periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas A primeira
variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de sauacutede brasileiro em
determinados momentos entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de
normas que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes
Os achados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por
causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de
1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Portanto
conclui-se que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis neste periacuteodo deveu-
4 French KM Jones K Impact of definition on the study of avoidable mortality geographical trends in British deaths 1981-1998 using Charlton and Hollandrsquos definitions Soc Sci Med 200662(6)1443-56 5 Malta DC Duarte EC Causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees efetivas dos serviccedilos de sauacutede uma revisatildeo da literatura Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 2007 12(3)765-776
94
se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
O estudo tambeacutem analisou os diferenciais entre sexos da mortalidade por causas evitaacuteveis no
Brasil Os resultados apresentados no terceiro artigo sugerem que houve tambeacutem uma reduccedilatildeo
nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a
2005 Entretanto o risco de morrer por causas evitaacuteveis se mostrou mais elevado para os
homens e porque nos niacuteveis eram mais altos para estes a reduccedilatildeo observada afetou pouco os
diferenciais entre os dois sexos Assim anaacutelises de mortalidade por causas evitaacuteveis
representam um enfoque apropriado para questotildees que podem estar associadas ao risco
diferenciado de morte entre homens e mulheres devido a aspectos relacionados agrave questatildeo de
gecircnero
Na discussatildeo desenvolvida nos artigos apresentados foram tambeacutem salientadas as limitaccedilotildees
de estudos desta natureza Em primeiro lugar os problemas recorrentes de qualidade da
informaccedilatildeo de oacutebitos no Brasil podem levar a vieses A despeito das iniciativas adotadas para
melhoria da cobertura do registro de oacutebitos e da qualidade das informaccedilotildees sobre causas de
morte no paiacutes observam-se diferenciais significativos entre as regiotildees e uma proporccedilatildeo natildeo
despreziacutevel de oacutebitos com causa de morte classificada como mal definida66 No presente
estudo para equacionar esta questatildeo foram selecionados municiacutepios a partir de criteacuterios
relacionados agrave qualidade da informaccedilatildeo Cabe salientar que os municiacutepios selecionados se
concentraram nas regiotildees mais desenvolvidas do paiacutes ndash Sul e Sudeste com limitaccedilatildeo na
captaccedilatildeo das especificidades regionais existentes Entretanto a populaccedilatildeo residente nestes
municiacutepios correspondia a um terccedilo da populaccedilatildeo brasileira e essas localidades jaacute assumiram
toda a responsabilidade com a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede conforme estabelecido pelo SUS
Em segundo lugar estudos que visam analisar o impacto da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos indicadores
de sauacutede natildeo podem prescindir de considerar que qualquer resultado na condiccedilatildeo de sauacutede
depende tambeacutem de determinantes externos agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede Neste aspecto o desenho
metodoloacutegico do estudo foi construiacutedo de modo a controlar possiacuteveis fatores de confusatildeo
6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2004 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004
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relacionados a caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicos da populaccedilatildeo analisada As
anaacutelises de associaccedilatildeo realizadas permitiram identificar as variaacuteveis significativas nos
diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis e foram suficientemente claras ao indicar que a
reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil pode explicar em parte a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
mortalidade por causas evitaacuteveis Assim apesar de ser difiacutecil discriminar os efeitos da atenccedilatildeo
agrave sauacutede de outras influecircncias na mortalidade os resultados sugerem que de uma visatildeo
contemporacircnea da mortalidade o impacto da atenccedilatildeo meacutedica pode ser significativo
Portanto o presente estudo pretendeu analisar a mortalidade evitaacutevel no Brasil procurando
avaliar se sua evoluccedilatildeo deveu-se a fatores assistenciais Foi uma estrateacutegia compatiacutevel com
uma avaliaccedilatildeo de plausibilidade cujo objetivo eacute avaliar se os objetivos de uma intervenccedilatildeo
foram alcanccedilados devido agrave exposiccedilatildeo a mesma73 Foram delineadas algumas consideraccedilotildees
sobre os desdobramentos potenciais dos estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis como um
indicador indireto da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada
Primeiramente ao avaliar os resultados encontrados eacute possiacutevel identificar questotildees que
mereciam uma maior atenccedilatildeo a partir da anaacutelise das variaccedilotildees e diferenciais existentes nas
taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis A anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode
contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas
visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral Neste
sentido estudos de mortalidade devem buscar maior especificidade na seleccedilatildeo de causas de
modo a identificar aquelas patologias com maior potencial de interferecircncia pela atenccedilatildeo agrave
sauacutede A inclusatildeo de variaacuteveis como idade gravidade e outros indicadores podem auxiliar na
anaacutelise do perfil de mortalidade Com base nestas constataccedilotildees a investigaccedilatildeo deve partir
para outra fase que envolve uma avaliaccedilatildeo em profundidade de como os sistemas abordam as
questotildees identificadas no primeiro momento8
Desta forma chega-se a uma questatildeo da maior importacircncia nas avaliaccedilotildees de sistemas de
sauacutede como enfrentar os problemas das desigualdades em sauacutede Em princiacutepio as diferenccedilas
7 Habicht JP Victora CG Vaughan JP Evaluation designs for adequacy plausibility and probability of public heath programme performance and impact International Journal of Epidemiology 1999 28 10-18 8 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58
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em sauacutede podem ser combatidas por decisotildees poliacuteticas Assim governantes que pretendam
melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo devem incorporar avaliaccedilotildees e consideraccedilotildees sobre o impacto
na sauacutede das opccedilotildees realizadas no seu processo poliacutetico Alcanccedilar equidade pode ser
entendido como eliminar desvantagens atribuiacuteveis a fatores que extrapolam o controle
individual94 A decisatildeo poliacutetica sobre como favorecer determinadas accedilotildees de sauacutede visando
melhorias na condiccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo representa muito mais do que as opccedilotildees
pessoais sobre a sauacutede A abordagem da evitabilidade pode oferecer pistas relevantes sobre
quais intervenccedilotildees deveriam ser priorizadas e esta estrateacutegia pode significar um passo adiante
para compreender melhor quais satildeo as necessidades especiacuteficas das populaccedilotildees de modo
reduzir as desigualdades em sauacutede
9 Woodward A Kawachi I Why reduce health inequalities Journal Epidemiologic Community Health 2000
4923-929 5
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APEcircNDICE A
ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA PANAMERICANA DE SALUD
PUBLICA)
282 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007
Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil
Daisy Maria Xavier de Abreu1 Cibele Comini Ceacutesar 2
e Elisabeth Barboza Franccedila3
Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas poratenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico a mortalidade por causas evitaacuteveis foi analisada em117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacute-veis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeomeacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as causas de morte evi-taacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacute-odos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que ser-viu como referencial para a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede) Utilizou-se um modelode regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e con-diccedilotildees socioeconocircmicasResultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas ida-des de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foimaior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos decausas evitaacuteveis estudados Observou-se que os homens apresentaram risco maior particular-mente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menorO niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto paraa doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causasevitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilosde sauacutede impulsionadas pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990
Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacute-gicos mortalidade
RESUMO
O interesse em avaliar o impacto dossistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre osniacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo foi im-pulsionado por Rutstein et al (1) que
identificaram grupos de causas deoacutebito relacionados agrave qualidade daatenccedilatildeo prestada Essa abordagem con-sidera que se o progresso tecnoloacutegico emeacutedico-cientiacutefico e o modelo assisten-cial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeoe o tratamento de doenccedilas evitaacuteveis odesenvolvimento desse tipo de doenccedila
Palavras-chave
Investigacioacuten original Original research
Abreu DMX Ceacutesar CC Franccedila EB Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e aimplementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil Rev Panam Salud Publica 200721(5)282ndash91
Como citar
1 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeoem Sauacutede Puacuteblica Enviar correspondecircncia paraesta autora no seguinte endereccedilo Av Alfredo Ba-lena 190 sala 9028 Santa Efigecircnia CEP 30130-100Belo Horizonte MG Brasil Tel +55-31-3248-9685e-mail dmxamedicinaufmgbr
2 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Instituto de Ciecircncias Exatas Departamento de Es-tatiacutestica Belo Horizonte (MG) Brasil
3 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Departamento de MedicinaPreventiva e Social Belo Horizonte (MG) Brasil
poderia natildeo ocorrer ou ser interrom-pido em estaacutegios menos avanccediladosDessa forma seria possiacutevel reduzir astaxas de morbidade hospitalar e demortalidade por essas causas
Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio doseacuteculo XXI a validade e a aplicabili-dade do conceito de mortalidade evitaacute-vel como uma medida de efeito daatenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradasem vaacuterios estudos conduzidos em pa-iacuteses desenvolvidos (2ndash7) Desde entatildeoverificou-se um crescimento do inte-resse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensu-raccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees temporaisregionais e socioeconocircmicas da mortali-dade por patologias que poderiam serevitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses es-tudos observa-se uma variabilidadenas metodologias aplicadas nos criteacute-rios de seleccedilatildeo de causas de morte e nasvariaacuteveis explicativas e de confusatildeo uti-lizadas (8) A definiccedilatildeo de quais causasde morte podem ser consideradas comoevitaacuteveis tem se modificado no decorrerdo tempo em funccedilatildeo do desenvolvi-mento e da introduccedilatildeo de novas tecno-logias meacutedicas bem como dos objetivosdos estudos realizados (9)
Os trabalhos que abordam tendecircn-cias temporais sugerem que a reduccedilatildeonos niacuteveis de mortalidade por causasevitaacuteveis pode ser explicada pelomenos em parte pelo aumento da efe-tividade dos serviccedilos de sauacutede (10ndash12)O ritmo de decliacutenio pode tambeacutemestar relacionado com a introduccedilatildeo deuma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeomeacutedica (13) Outros estudos compara-tivos tecircm indicado que variaccedilotildees re-gionais existentes na mortalidadepodem estar relacionadas ao acesso agraveassistecircncia que reflete as condiccedilotildees so-cioeconocircmicas da populaccedilatildeo (2 3 1415) As melhorias na oferta e no acessoa serviccedilos de sauacutede de qualidade tive-ram impacto em vaacuterios paiacuteses duranteos anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo damortalidade de crianccedilas de adultosem algumas faixas etaacuterias e de mulhe-res em idades mais avanccediladas (8)
No Brasil a anaacutelise de causas evitaacute-veis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacutepouco desenvolvida (16 17) O criteacuteriode evitabilidade da mortalidade base-ado na classificaccedilatildeo de Rutstein et al(1) vem sendo explorado na maioria
das vezes em estudos sobre mortali-dade infantil e perinatal (18-20) Entre-tanto a abordagem da mortalidadeevitaacutevel na realidade brasileira setorna pertinente em virtude dospadrotildees de morbi-mortalidade vigen-tes que exigem respostas das poliacuteticaspuacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveisde atenccedilatildeo Ainda persistem signifi-cativas diferenccedilas entre regiotildees e mu-niciacutepios brasileiros tanto na distri-buiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave sauacutedequanto no acesso da populaccedilatildeo aosserviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas serefletem na sauacutede da populaccedilatildeo e re-percutem nos niacuteveis e na estrutura damortalidade mantendo ampliando oureduzindo os diferenciais regionais esociais (21 22) Portanto as poliacuteticasde sauacutede devem ser capazes de enfren-tar esse desafio
O atual sistema de sauacutede brasileiroapresenta como um de seus principaisobjetivos alterar a situaccedilatildeo de desigual-dade na oferta de serviccedilos de sauacutede agravepopulaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi engen-drada a partir de um longo processo cu-mulativo de transformaccedilotildees poliacuteticasmais amplas incrementadas na deacutecadade 1980 (23) Vaacuterias propostas de orga-nizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede antecede-ram e orientaram o modelo consubstan-ciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede(SUS) Esse sistema buscou organizaruma rede assistencial que possibilitasseo acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildeese serviccedilos de sauacutede com um modelobaseado na regionalizaccedilatildeo e hierarqui-zaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo deatividades preventivas e no desenvolvi-mento de mecanismos de participaccedilatildeoda comunidade (24) O processo de mu-danccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990com atos normativos e administrativosque procuraram garantir a acessibili-dade da populaccedilatildeo aos serviccedilos desauacutede com repercus-satildeo nos indicado-res de sauacutede da populaccedilatildeo (25)
Nesse contexto justifica-se o desen-volvimento de estudos para identificaras implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorri-das a partir da implementaccedilatildeo do SUSpara a sauacutede da populaccedilatildeo brasileiraAo se ampliar o acesso aos serviccedilos desauacutede seria esperada uma reduccedilatildeonas causas de morte evitaacuteveis por
atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o pre-sente trabalho teve como objetivo ana-lisar a mortalidade por causas evitaacute-veis em municiacutepios brasileiros noperiacuteodo de 1983 a 2002 relacionando-acom o processo de reorganizaccedilatildeo dosistema de sauacutede brasileiro
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja uni-dade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foraminvestigados os oacutebitos por causas evi-taacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Afonte de dados para oacutebitos foi o Sis-tema de Informaccedilotildees sobre Mortali-dade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede Asestimativas populacionais foram obti-das junto ao Instituto Brasileiro deGeografia e Estatiacutestica (IBGE) Osdados foram processados pelo pro-grama Tabwin 32 com programaccedilatildeodos arquivos de conversatildeo e defini-ccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e cau-sas selecionadas (baseadas na NonaRevisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacionalde Doenccedilas CID-9 para os anos de1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a2002) Considerando-se que o uso deduas versotildees da CID poderia represen-tar um problema para a anaacutelise daevoluccedilatildeo da mortalidade por causas(8 26) a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveisbaseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitoso que garantiu que as mesmas patolo-gias fossem incluiacutedas na classificaccedilatildeode causas evitaacuteveis utilizada
Definiccedilatildeo da amostra
Em virtude dos problemas de quali-dade das informaccedilotildees de oacutebitos aindaexistentes no Brasil (27ndash29) foram defi-nidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeopara seleccedilatildeo dos municiacutepios deste es-tudo populaccedilatildeo maior do que 100 milhabitantes populaccedilatildeo urbana maior doque 90 desvio meacutedio da taxa geral demortalidade (DTGM) menor do que10 porcentagem de causas mal defi-nidas menor do que 10
A escolha desses criteacuterios deveu-seao fato de que municiacutepios maiores emais urbanizados dispotildeem de melho-
Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007 283
Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
284 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007
Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
res condiccedilotildees em termos da oferta deserviccedilos de sauacutede e melhor qualidadenas informaccedilotildees Quanto ao DTGMvalores menores do que 10 indicammaior estabilidade das taxas com con-trole de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesti-cas Aleacutem desses um dos indicadoresclaacutessicos da qualidade das infor-maccedilotildees sobre mortalidade eacute a pro-porccedilatildeo de oacutebitos atribuiacutedos a causasmal definidas que deve ser menor doque 10 (26)
A partir desses criteacuterios foram in-cluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros Agrande maioria encontra-se nas regiotildeesSudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios res-pectivamente o que representa cercade 92 dos 117 municiacutepios) com pou-cos municiacutepios localizados no Nor-
deste e Centro-Oeste (cinco e quatromuniciacutepios respectivamente) Ne-nhum municiacutepio da Regiatildeo Norte foiselecionado
Variaacuteveis selecionadas
Para definir as causas evitaacuteveis deoacutebito considerou-se a revisatildeo das clas-sificaccedilotildees de causas evitaacuteveis realizadapor Nolte e McKee (8) e as propostasde Simonato et al (30) e Tobias e Jack-son (31) Esta uacuteltima ampliou e qualifi-cou as classificaccedilotildees desenvolvidaspor Charlton et al (2) e Mackenbach etal (12) Foi construiacuteda uma tipologiaadaptada de causas evitaacuteveis com trecircsgrupamentos (tabela 1)
O primeiro grupo foi constituiacutedopelas causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce incluindo causasde morte para as quais haacute evidecircnciasde que cuidados meacutedicos preventivospodem postergar ou impedir o avanccediloda doenccedila (neoplasmas de mamauacutetero pele dentre outras) ou a re-correcircncia dos eventos (acidente vascu-lar cerebral por exemplo) O segundogrupo foi composto por causas consi-deradas evitaacuteveis por melhoria no tra-tamento e na atenccedilatildeo meacutedica Nestegrupamento foram incluiacutedas porexemplo as infecccedilotildees intestinais cujamortalidade eacute altamente afetada portratamento com antibioacuteticos e vaci-naccedilatildeo Tambeacutem fazem parte destegrupo em virtude da sua evitabilidade
TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa
Grupo de causas Idade (anos) CID 9b CID 10c
Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoceNeoplasma maligno do coacutelon e reto 0 a 74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0 a 74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0 a 74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 a 74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 a 44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0 a 74 240-246 E00-E07Diabetes melito 0 a 74 250 E10-E14Epilepsia 0 a 74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0 a 74 430-438 I60-I69Influenza 0 a 74 487 J10-J11Pneumonia 0 a 74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0 a 74 600 N40
Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0 a 14 001-009 A00-A09Tuberculose 0 a 74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 0 a 74 032 037 045 A36 A35A80Coqueluche 0 a 14 033 A37Septicemia 0 a 74 38 A40-A41Sarampo 1 a 14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0 a 74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0 a 74 201 C81Leucemia 0 a 74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0 a 74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0 a 74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 1 a 14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99Uacutelcera peacuteptica 0 a 74 531-533 K25-K27Apendicite 0 a 74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0 a 74 550-553 K40-K46Colelitiacutease e colecistite 0 a 74 574-5751 K80-K81Nefrite e nefrose 0 a 74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27Mortalidade materna 0 a 74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0 a 74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0 a 74 E870-E876 E878-E879 Y60-Y69 Y83-Y84
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0 a 74 410-414 I20-I25
a Seleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al (30) Tobias e Jackson (31) e Nolte e McKee (8)b Nona revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1983 a 1992)c Deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1993 a 2002)
por intervenccedilotildees meacutedicas e ciruacutergicasas doenccedilas hipertensivas a uacutelcera peacutep-tica a apendicite e a complicaccedilotildees dagravidez e do parto A mortalidade poressas causas estaacute relacionada com umacomplexa articulaccedilatildeo no interior do sis-tema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutes-tico acurado acesso a serviccedilos especia-lizados e adequada atenccedilatildeo meacutedica eciruacutergica (30) Assim no segundogrupo foram incluiacutedas causas para asquais as taxas de mortalidade podemser significativamente reduzidas portratamento meacutedico e ciruacutergico exis-tente mesmo quando o processo dadoenccedila esteja totalmente desenvolvidoO terceiro grupo correspondeu agravedoenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo conside-rada em separado devido ao seu pesorelativo na mortalidade geral Aleacutemdisso natildeo haacute consenso sobre qual eacute otipo de intervenccedilatildeo meacutedica que priori-tariamente tem impacto na ocorrecircnciadessa doenccedila (8)
A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacute-veis procurou abarcar diferentes tiposde atenccedilatildeo agrave sauacutede Na escolha dascausas foram excluiacutedas aquelas para asquais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre forado controle direto do sistema de sauacutedeincluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeoprimaacuteria conforme proposto porCharlton et al (2) e por Mackenbach et al (12) Foram observados ainda osgrupos etaacuterios para os quais cada pato-logia pode ser classificada como poten-cialmente evitaacutevel A idade limite con-siderada para a maioria das causas foi74 anos (tabela 1) tendo em vista astendecircncias de aumento da esperanccedilade vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na pos-sibilidade de intervenccedilatildeo visando a re-duccedilatildeo das taxas de mortalidade acimadessa faixa etaacuteria (8)
Neste estudo natildeo foram incluiacutedas ascausas perinatais por falta de dadosdisponiacuteveis sobre nascidos vivos paraanos anteriores a 1994 Sabe-se que oenfoque da evitabilidade eacute recomen-dado para esses oacutebitos dado que boaparte deles especialmente em paiacutesesem desenvolvimento poderia ser evi-tada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao receacutem-nascido (2032) No Brasil jaacute existe uma discussatildeosobre o tema no sentido de se elaboraruma classificaccedilatildeo que possa ser utili-
zada para esse grupo etaacuterio em espe-cial e para as demais idades (33)
Foram selecionadas as seguintes va-riaacuteveis socioeconocircmicas percentual depessoas com idade igual ou maior doque 25 anos e 12 anos ou mais de es-tudo percentual de pessoas com idadeigual ou maior do que 25 anos e menosde 4 anos de estudo razatildeo entre arenda meacutedia dos 10 mais ricos e ados 40 mais pobres (medida do graude desigualdade na distribuiccedilatildeo de in-diviacuteduos segundo a renda domiciliarper capita) iacutendice de Gini renda per ca-pita e esperanccedila de vida ao nascer Asvariaacuteveis socioeconocircmicas foram obti-das do Atlas do Desenvolvimento Hu-mano no Brasil com indicadores paraos anos de 1991 e 2000 disponiacuteveis pormuniciacutepio Esses anos correspondemaos dois uacuteltimos censos demograacuteficosbrasileiros (34)
Como foram utilizadas variaacuteveis so-cioeconocircmicas possivelmente correla-cionadas e para evitar problemas deestimaccedilatildeo do modelo foi aplicada ateacutecnica de anaacutelise fatorial para criaccedilatildeode novos indicadores socioeconocircm-icos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos das variaacuteveis foramgerados dois fatores que explicavam68 da variaccedilatildeo observada nas variaacute-veis originais O primeiro fator apre-sentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveisiacutendice de Gini e razatildeo entre a rendameacutedia dos 10 mais ricos e dos 40mais pobres e recebeu o nome de ldquode-sigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator eraaltamente correlacionado com as va-riaacuteveis percentual de pessoas comidade igual ou maior do que 25 anos e12 anos ou mais de estudo percentualde pessoas com idade igual ou maiordo que 25 anos e menos de 4 anos deestudo e renda per capita e foi denomi-nado ldquoniacutevel socioeconocircmicordquo (NSE) Aquestatildeo da raccedilaetnia natildeo foi intro-duzida no modelo de anaacutelise por pro-blemas de qualidade da informaccedilatildeodisponiacutevel
No controle de possiacuteveis fatores deconfusatildeo foram consideradas ainda asvariaacuteveis sexo faixa etaacuteria (divididaem 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo geograacuteficabrasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)
Anaacutelise dos dados
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80
Na anaacutelise da mortalidade por cau-sas foi considerado o nuacutemero de oacutebi-tos por grupo de causas evitaacuteveis noperiacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculodas taxas de mortalidade padroni-zadas por idade foi utilizada comodistribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a popu-laccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa escolhabaseou-se na consideraccedilatildeo de que apopulaccedilatildeo brasileira nesse ano poderiarepresentar uma meacutedia razoaacutevel dasdistribuiccedilotildees etaacuterias proporcionaisexistentes no paiacutes
As anaacutelises de associaccedilatildeo foram rea-lizadas inicialmente atraveacutes do mo-delo de regressatildeo de Poisson Na apli-caccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-seigualdade entre a meacutedia e a variacircnciaEntretanto quando a variabilidade eacutemaior do que a meacutedia considera-seque haacute sobredispersatildeo ou seja a supo-siccedilatildeo baacutesica do modelo mdash de igual-dade entre a meacutedia e a variacircncia mdash natildeoeacute vaacutelida (35) Uma alternativa nessecaso eacute o modelo binomial negativoque considera a sobredispersatildeo comoresultado de uma heterogeneidadenatildeo observada O modelo binomial ne-gativo oferece como paracircmetro a razatildeode taxas de incidecircncia (incidence rateratio IRR) da mesma forma que o mo-delo de Poisson O IRR indica qual foia alteraccedilatildeo na incidecircncia (expressa em) associada ao acreacutescimo unitaacuterio navariaacutevel explicativa em anaacutelise comtodas as outras variaacuteveis do modelomantidas constantes
Para todos os conjuntos de variaacuteveisexplicativas considerados foram ajus-tados o modelo de Poisson e o modelobinomial negativo e atraveacutes do testeda razatildeo de verossimilhanccedila verificou-se a significacircncia do paracircmetro indica-tivo de heterogeneidade natildeo obser-vada (α) Em todos os casos a hipoacutetesede nulidade do paracircmetro α foi rejei-tada Dessa forma a anaacutelise final foirealizada atraveacutes do modelo binomialnegativo que foi ajustado para identi-ficar mudanccedilas no niacutevel e na variaccedilatildeoda mortalidade evitaacutevel A variaacutevelresposta foi o nuacutemero de oacutebitos se-gundo as causas evitaacuteveis seleciona-
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
das As variaacuteveis explicativas selecio-nadas foram periacuteodo (1983 a 1992 e1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da popu-laccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeobrasileira e condiccedilotildees socioeconocircmi-cas O criteacuterio de significacircncia adotadofoi P lt 005
A separaccedilatildeo em dois periacuteodos refletea hipoacutetese de que a mortalidade porcausas evitaacuteveis pode ter sido afetadapelas mudanccedilas operadas no sistemade sauacutede em determinados momentosFoi considerada como marcador dessasmudanccedilas a introduccedilatildeo de normas queredefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilosde sauacutede (25) ou seja portarias do Mi-nisteacuterio da Sauacutede que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicaspara o processo de descentralizaccedilatildeo daspoliacuteticas de sauacutede A Norma Operacio-nal SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS0193) pode ser considerada como re-ferencial do processo de implantaccedilatildeodo SUS na medida em que procurousistematizar o processo de descentrali-zaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilosde sauacutede transferindo para os estadose municiacutepios as responsabilidades deoperacionalizaccedilatildeo do SUS antes con-centradas no niacutevel federal
RESULTADOS
De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de0 a 74 anos de idade nos municiacutepiosselecionados Na populaccedilatildeo masculinaesses oacutebitos representaram 3251 dototal de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveisde 3 126 492 oacutebitos por todas as cau-sas) e na populaccedilatildeo feminina 4600(837 834 oacutebitos por causas evitaacuteveis de1 821 526 oacutebitos por todas as causas)(tabela 2)
As causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce responderam por4528 e 5584 do total de oacutebitos porcausas evitaacuteveis para homens e mu-lheres respectivamente Dentre essasas doenccedilas cerebrovasculares foram asmais frequumlentes em ambos os sexosAs causas evitaacuteveis por melhoria notratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foramresponsaacuteveis por cerca de um quartodos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mu-
lheres Nesse grupo de causas as doen-ccedilas hipertensivas foram as que tiverama maior participaccedilatildeo para ambos ossexos Jaacute a doenccedila isquecircmica do co-raccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dosoacutebitos masculinos e 1966 dos femi-ninos (tabela 2)
Em termos da razatildeo de taxas demortalidade entre os dois periacuteodos deanaacutelise observou-se que o risco foimaior para o periacuteodo de 1983 a 1992em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002para todos os grupos de causas evitaacute-veis O mesmo natildeo ocorreu com astaxas de morte por causas natildeo evitaacute-veis que se mantiveram praticamenteconstantes tanto para os homensquanto para as mulheres (tabela 3)
A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidadepode tambeacutem ser confirmada pela anaacute-lise da variaccedilatildeo percentual das taxaspadronizadas por idade para os gruposde causas evitaacuteveis nos dois periacuteodos(tabela 3) Os resultados indicaram quetanto para homens como para mulhe-res houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mor-talidade A variaccedilatildeo foi semelhantepara as causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo e mais evidente para as cau-sas evitaacuteveis por melhoria no trata-mento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores di-ferenccedilas entre homens e mulheres emtermos de niacuteveis de mortalidade foramobservadas para a doenccedila isquecircmica docoraccedilatildeo sendo que as taxas padroniza-das para as mulheres representarampraticamente a metade daquelas encon-tradas para os homens diferenccedila man-tida mesmo com o decliacutenio das taxas demortalidade por essa causa No tocanteagrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveisas taxas padronizadas apresentaramum pequeno aumento para os homens(variaccedilatildeo de 137) enquanto que paraas mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de531 No total das causas de morte oque se observou foi uma reduccedilatildeo nastaxas de mortalidade sendo essa re-duccedilatildeo um pouco maior para as mu-lheres (1611 contra 1048 para oshomens) Nota-se ainda que as taxaspadronizadas de mortalidade das mu-lheres representaram praticamente ametade das taxas dos homens para ascausas natildeo evitaacuteveis e para o total decausas (tabela 3)
Na tabela 4 satildeo apresentados os re-sultados das anaacutelises de associaccedilatildeoentre a mortalidade para os grupos decausas evitaacuteveis e variaacuteveis explicati-vas selecionadas Para cada grupo decausas evitaacuteveis foi ajustado um mo-delo incluindo todas as variaacuteveis con-sideradas no estudo Atraveacutes dessemodelo foi possiacutevel identificar as va-riaacuteveis significativas nos diferentesgrupamentos de causas evitaacuteveis
A variaacutevel explicativa de maiorinteresse mdashperiacuteodo de anaacutelise (1983 a1992 e 1993 a 2002)mdash manteve-se sig-nificativa no modelo final (P lt 005)para os trecircs grupos de causas evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle dasituaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geo-graacutefica sexo e idade O risco de mortepor causas evitaacuteveis por diagnoacutestico etratamento precoce foi 3356 maiorno periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeoao periacuteodo de 1993 a 2002 Para osoacutebitos por causas evitaacuteveis por melho-ria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica orisco foi maior cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila is-quecircmica do coraccedilatildeo o risco foi maior2234 no primeiro periacuteodo (1983 a1992) comparativamente ao segundo(1993 a 2002) (tabela 4)
A variaacutevel sexo apresentou umaperformance de magnitude variadamas sempre no mesmo sentido o sexomasculino representou um risco maiorem relaccedilatildeo ao sexo feminino Os ho-mens tiveram um risco 1403 maiorpara as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento 3037maior para os oacutebitos por causas evitaacute-veis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maiorpara doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A anaacutelise dos grupos etaacuterios em re-laccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74anos) mostra um risco menor para asidades mais jovens (entre 0 e 14 anos e15 e 44 anos) Esse comportamento foiainda mais acentuado para os oacutebitospor doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeoregional (tomando a Regiatildeo Sul comoreferecircncia por ser uma das regiotildeescom melhores condiccedilotildees socioeconocirc-micas) apresentou tambeacutem situaccedilotildeesparticulares segundo o grupamento decausas evitaacuteveis analisado Essa variaacute-
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
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Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
vel soacute apresentou significacircncia esta-tiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo con-diccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)para os oacutebitos por doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo com todas as regiotildees apre-sentando risco menor em relaccedilatildeo agrave Re-giatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo ovalor do IRR encontrado para a RegiatildeoNordeste no caso das causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica mdash 4753 maior do que o riscode morte por esse grupo de causas naRegiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por cau-sas evitaacuteveis por diagnoacutestico e trata-mento precoce o risco foi 442 maiorpara o Sudeste quando comparadocom a Regiatildeo Sul
Dentre os dois fatores indicadoresde niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) oprimeiro foi significativo para os oacutebi-tos por causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica Dessa forma sendo NSE umavariaacutevel contiacutenua pode-se inferir quepara cada aumento neste fator houveuma reduccedilatildeo no risco de morte porcausas evitaacuteveis de aproximadamente8 para as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento e de 10para os oacutebitos por causas evitaacuteveis pormelhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacute-dica O fator D indicativo de desigual-dade social soacute natildeo apresentou efeito
significativo para os oacutebitos por causasevitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamentoEntretanto os limites do intervalo deconfianccedila de 95 apresentaram valo-res muito proacuteximos de 1
DISCUSSAtildeO
Os resultados deste estudo indicamque houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis demortalidade por causas evitaacuteveis poratenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socio-econocircmico e de variaacuteveis demograacuteficasPara o grupamento de causas evitaacuteveis
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo o sexo Brasil 1983 a 2002
Homens Mulheres Total
Grupo de causas No a No a No a
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 460 200 4528 467 888 5584 928 088 5005Doenccedilas cerebrovasculares 232 262 2285 188 492 2250 420 754 2269Pneumonia 130 704 1286 83 655 998 214 359 1156Diabetes melito 66 545 655 78 142 933 144 687 780Neoplasma maligno da mama 166 002 61 855 738 62 021 334Neoplasma maligno do coacutelon e reto 20 923 206 22 721 271 43 644 235Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 000 24 297 290 24 297 131Epilepsia 5 517 054 2 956 035 8 473 046Neoplasma maligno da pele 2 245 022 1 086 013 3 331 018Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 000 2 548 030 2 548 014Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1 720 021 2 077 011Influenza 554 005 416 005 970 005Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 254 441 2504 205 215 2449 459 656 2479Doenccedilas hipertensivas 58 283 573 54 226 647 112 509 607Infecccedilotildees intestinais 35 311 347 27 432 327 62 743 338Tuberculose 38 113 375 13 395 160 51 508 278Septicemia 27 575 271 21 598 258 49 173 265Nefrite e nefrose 26 527 261 19 981 238 46 508 251Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 18 189 179 16 104 192 34 293 185Leucemia 15 304 151 12 896 154 28 200 152Uacutelcera peacuteptica 11 553 114 5 032 060 16 585 089Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 5 505 054 9 221 110 14 726 079Mortalidade materna 0 000 10 411 124 10 411 056Colelitiacutease e colecistite 2 837 028 3 962 047 6 799 037Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 3 273 032 2 719 032 5 992 032Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica
e atenccedilatildeo meacutedica 2 165 021 1 980 024 4 145 022Doenccedila de Hodgkin 2 449 024 1 532 018 3 981 021Heacuternia abdominal 1 766 017 1 785 021 3 551 019Apendicite 1 808 018 1 187 014 2 995 016Sarampo 957 009 852 010 1 809 010Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 1 156 011 646 008 1 802 010Neoplasma maligno do testiacuteculo 1 467 014 0 000 1 467 008Coqueluche 203 002 256 003 459 002
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301 690 2968 164 731 1966 466 421 2516Total de causas evitaacuteveis 1 016 331 10000 837 834 10000 1 854 165 10000Total de causas (inclusive evitaacuteveis) 3 126 492 ndash 1 821 526 ndash 4 948 018 ndash
Fonte Ministeacuterio da SauacutedeDATASUSSistema de Informaccedilotildees sobre Mortalidadea Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo
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Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
por diagnoacutestico e tratamento precoce omaior risco no primeiro periacuteodo eacute indi-cativo de que na praacutetica a reorgani-zaccedilatildeo do sistema de sauacutede procurandopriorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter re-percutido sobre a incidecircncia de doenccedilasdiagnosticadas e tratadas precocementee em uacuteltima instacircncia sobre a mortali-dade por essas causas conforme suge-rido por outros estudos (3 36)
Cabe ressaltar que o processo de re-organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede noBrasil natildeo se iniciou em 1988 com a
criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidadeo resultado de um longo processo po-liacutetico para implementaccedilatildeo de pro-postas de conformaccedilatildeo de um modelopuacuteblico de atenccedilatildeo agrave sauacutede Em vir-tude da natureza complexidade eabrangecircncia das mudanccedilas institucio-nais poliacuteticas e operacionais em de-senvolvimento o SUS estaacute ainda su-jeito a aprimoramentos Todavia emque pese toda essa complexidade asmudanccedilas foram mais evidenciadasem diferentes instacircncias de estrutu-
raccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio dadeacutecada de 1990 (24 25 37) Assim eacutepossiacutevel pelo menos em parte credi-tar a essas mudanccedilas o processo dedescenso da mortalidade por causasevitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede
A anaacutelise dos dados aqui apresenta-dos demonstrou ainda que no Brasilser do sexo masculino representou umrisco maior para qualquer um dos gru-pos de causas evitaacuteveis analisadossendo que no caso da doenccedila isquecirc-mica do coraccedilatildeo esse diferencial al-
TABELA 3 Distribuiccedilatildeo das taxas de mortalidade padronizadas por idade segundo o grupo de causas evitaacuteveis e o sexo Brasil 1983 a1992 e 1993 a 2002a
Homens Mulheres
1983 a 1993 a Razatildeo 1983 a 1993 a Razatildeo1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo 1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo
Grupos de causas (a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 ndash2466 9613 7593 127 ndash2101
Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 ndash3129 4809 3316 145 ndash3105
Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 ndash2149 3273 2602 126 ndash2050Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 ndash531Total de causas 67719 60625 112 ndash1048 37576 31523 119 ndash1611
a Taxa de mortalidade por 100 000 habitantes idade entre 0 e 74 anos
TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis Brasil
Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico Causas evitaacuteveis por melhoriae tratamento precoce no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo
Variaacuteveis IRRa (IC95) IRRa (IC95) IRRa (IC95)
Periacuteodo de anaacutelise1983 a 1992 1336b (1296 a 1377) 1272b (1234 a 1311) 1223b (1185 a 1277)1993 a 2002 1 1 1
SexoMasculino 1140b (1106 a 1176) 1304b (1265 a 1344) 2165b (2086 a 2247)Feminino 1 1 1
Idade0 a 14 anos 0027b (0026 a 0029) 0140b (0133 a 0147) 5E-05b (4E-05 a 6E-05)15 a 44 anos 0030b (0029 a 0031) 0063b (0061 a 0066) 0016b (0015 a 0017)45 a 64 anos 0272b (0265 a 0279) 0317b (0306 a 0328) 0261b (0251 a 0271)65 a 74 anos 1 1 1
RegiotildeesNordeste 1026 (0931 a 1130) 1475b (1270 a 1715) 0695b (0613 a 0788)Sudeste 1044b (1008 a 1081) 1183b (1143 a 1222) 0898b (0863 a 0934)Centro-Oeste 0903b (0837 a 0974) 1057 (0988 a 1131) 0730b (0648 a 0822)Sul 1 1 1
Niacutevel socioeconocircmicoc 0918b (0904 a 0932) 0901b (0888 a 0914) ndash ndashDesigualdaded ndash ndash 1039b (1019 a 1059) 0970e (0945 a 0995)
a IRR = razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio)b Significativo a 001 (P lt 001) c Variaacuteveis percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e menos de 4 anos de es-
tudo e renda per capita d Variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobrese Significativo a 005 (P lt 005)
canccedilou 11651 Em relaccedilatildeo agrave idadeobserva-se um risco menor para as po-pulaccedilotildees mais jovens para todos os gru-pos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agravesauacutede conforme esperado A locali-zaccedilatildeo geograacutefica tambeacutem foi significa-tiva com menor risco para a RegiatildeoSul uma das mais desenvolvidas doPaiacutes para as causas evitaacuteveis por diag-noacutestico e tratamento e para as causasevitaacuteveis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste ondeos riscos foram menores do que na Re-giatildeo Sul (considerada como regiatildeo dereferecircncia) foi exceccedilatildeo entretantoUma explicaccedilatildeo pode ser o fato de queum dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacute-lia) apresentava melhores indicadoressociais e de sauacutede os quais se distin-guiam da meacutedia regional A situaccedilatildeosocioeconocircmica expressa nos dois indi-cadores construiacutedos atraveacutes de anaacutelisefatorial mostrou uma menor influecircnciano comportamento da mortalidade evi-taacutevel possivelmente porque a proacutepriaseleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear emcriteacuterio de qualidade da informaccedilatildeo se-lecionou municiacutepios com condiccedilotildees so-cioeconocircmicas mais similares
A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacute-vel inferir que a formulaccedilatildeo de tipolo-gias de causas de morte evitaacuteveis podecontribuir para a identificaccedilatildeo de fato-res que afetam a mortalidade Para a re-alidade brasileira em que haacute aindamarcantes diferenciais regionais e so-ciais expressos tambeacutem nos niacuteveis demortalidade esse tipo de abordagempermite analisar a mortalidade por cau-sas evitaacuteveis como indicador da quali-dade da assistecircncia de sauacutede Apesarde sua relevacircncia ainda satildeo poucos osestudos desenvolvidos no Brasil queutilizam esse indicador mais explo-rado em estudos da mortalidade infan-til e perinatal (16ndash18) Mesmo em ou-tros paiacuteses da Ameacuterica Latina tambeacutemsatildeo poucos os estudos nessa linha aabordagem da mortalidade evitaacuteveltem sido mais direcionada para outrasclassificaccedilotildees que estabelecem uma ca-tegorizaccedilatildeo das causas de morte se-gundo o grau de evitabilidade conside-rando tambeacutem causas passiacuteveis deserem evitadas atraveacutes de accedilotildees desauacutede puacuteblica e melhorias nas con-diccedilotildees de vida da populaccedilatildeo (38ndash40)
Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelisesde mortalidade publicadas indicam umpadratildeo consistente de decliacutenio na mor-talidade evitaacutevel que se caracteriza poruma velocidade de queda mais acen-tuada do que a da mortalidade por ou-tras causas (3 8 41) Devido a essas mu-danccedilas existe uma tendecircncia de fortereduccedilatildeo da mortalidade proporcionalpor causas evitaacuteveis Os estudos su-gerem que pelo menos em parte o de-cliacutenio da mortalidade por causas evitaacute-veis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agravesauacutede (4 12ndash14 42ndash44) A qualidade daatenccedilatildeo estaacute relacionada a diferenteselementos relativos agrave estrutura organi-zacional do sistema de sauacutede agrave oferta eao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos re-sultados em termos do impacto na con-diccedilatildeo individual e coletiva de sauacutede(36) A relaccedilatildeo entre esses diferentescomponentes representa um importanterecurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees daqualidade da assistecircncia para mais aleacutemdas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildeesda mortalidade evitaacutevel Entretanto aanaacutelise da mortalidade por causas evitaacute-veis pode ser uacutetil para o planejamentode sauacutede considerando que oferece umindicador sensiacutevel para acompanhar osefeitos de poliacuteticas de sauacutede que preco-nizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramentoda atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave popu-laccedilatildeo (45) Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais elocais sejam capazes de identificar quaissatildeo as accedilotildees que devem ser priorizadasno sentido de aumentar a capacidaderesolutiva das intervenccedilotildees de sauacutedepara a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel
Eacute importante lembrar que as dife-renccedilas de mortalidade podem pelomenos parcialmente ser explicadaspela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a in-cidecircncia pode ser alterada por inter-venccedilatildeo meacutedica variaccedilotildees na incidecircnciaindicam possiacuteveis variaccedilotildees na quali-dade do cuidado meacutedico (5) Poreacutem sepor um lado as diferenccedilas de tendecircnciana incidecircncia de causas evitaacuteveisdevem-se a diferenccedilas na efetividadede certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo etratamento) podem tambeacutem ser es-pontacircneas e devidas a outros fatoresque natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como porexemplo a raacutepida difusatildeo de estilos devida alternativos e mais saudaacuteveis (14)
Uma consequumlecircncia provaacutevel dessasquestotildees eacute a necessidade de tornar maiscomplexa a capacidade para avaliar sis-temas de sauacutede valendo-se de dadosagregados de mortalidade Essa exigecircn-cia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo damortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo daextensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que seobserva uma tendecircncia de decliacutenio nastaxas de mortalidade por causas evitaacute-veis Nesse caso os estudos ecoloacutegicossatildeo indicados pois permitem analisar oimpacto de variaacuteveis de contexto quenatildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel in-dividual Da perspectiva da sauacutede puacute-blica a abordagem ecoloacutegica pode serde grande interesse considerando-se anecessidade de avaliar os efeitos daspoliacuteticas de sauacutede (46)
Por outro lado deve-se considerarainda que os estudos de mortalidadepor causas evitaacuteveis podem apresentardiferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias emrazatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas es-tudadas Uma tipologia de causas evitaacute-veis eacute sempre determinada pelos propoacute-sitos da anaacutelise Deve ficar claro queessa escolha vai influenciar os resulta-dos encontrados (9) Portanto no es-tudo realizado eacute importante considerarque na seleccedilatildeo de causas de morteforam identificados aqueles grupos decausas que podem ser consideradoscomo mais suscetiacuteveis a diferentes tiposde atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o in-teresse em analisar o impacto das mu-danccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo eoferta de serviccedilos de sauacutede no BrasilDeve-se ter claro que essa seleccedilatildeo natildeoesgota todas as causas de morte que po-deriam tambeacutem ser consideradas comoevitaacuteveis bem como contempla causasque sofrem a influecircncia de outras inter-venccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede
Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises demortalidade por causas no Brasil jaacute evi-denciada em outros estudos (29) re-fere-se ao sub-registro de oacutebitos queainda persiste como um problema im-portante em um grande nuacutemero demuniciacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepiosdeste estudo os indicadores de quali-dade da informaccedilatildeo (menos de 10 decausas mal definidas por exemplo)foram aplicados desde o periacuteodo do es-tudo (1983 a 1985) quando os sistemasde informaccedilatildeo provavelmente apresen-
Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007 289
Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original
290 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007
Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil
tavam maior grau de sub-registro Emanos recentes muitos esforccedilos tecircm sidodesenvolvidos no sentido de produzirestatiacutesticas oficiais de boa qualidadereduzindo o sub-registro de oacutebitos eaprimorando a classificaccedilatildeo de causasbaacutesicas nas declaraccedilotildees de oacutebitos (47)Esse eacute um aspecto a ser consideradopois informaccedilotildees de boa qualidade mi-nimizam os vieses que podem ser intro-duzidos na anaacutelise pela variabilidadede coacutedigos de causas devido a mu-danccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8)e tambeacutem por problemas no registro decausas para populaccedilotildees mais velhassujeitas a apresentar em maior graucausas muacuteltiplas de morte (26)
A partir dos criteacuterios adotados fo-ram selecionados somente 117 municiacute-pios brasileiros Desses a grande maio-ria estaacute localizada no Sudeste e Sul Porum lado esse eacute um desafio para as anaacute-lises de mortalidade uma vez que ouniverso de estudo muitas vezes natildeopermite captar as especificidades regio-nais existentes e por si soacute jaacute remete aproblemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede Mas poroutro lado os municiacutepios selecionadosdetecircm um terccedilo da populaccedilatildeo brasi-
leiramdashcerca de 33 do total segundo o censo demograacutefico de 2000 Aomesmo tempo satildeo aqueles onde a reor-ganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede maisavanccedilou pois cerca de 70 deles jaacute seencontravam em junho de 2005 em umestaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos desauacutede era de responsabilidade do mu-niciacutepio que recebia o total de recursosfederais programados para o custeio daassistecircncia em seu territoacuterio (48)
Assim pressupondo que conformeargumenta Chackiel (49) nenhuma in-formaccedilatildeo sobre mortalidade eacute total-mente despreziacutevel desde que se co-nheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba oque se pode esperar dela a anaacutelise damortalidade por causas evitaacuteveis podeser relevante na discussatildeo sobre a apli-cabilidade desse indicador para ava-liar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedicaprestada Os resultados deste estudosugerem que o decliacutenio da mortali-dade por causas evitaacuteveis no Brasilentre 1983 e 2002 pode ser creditadoem parte agraves mudanccedilas na oferta e noacesso a serviccedilos de sauacutede Entretantoo peso relativamente expressivo dascausas evitaacuteveis no total de oacutebitos e os
niacuteveis das taxas de mortalidade poressas causas no Brasil podem ser umindicativo de que o sistema de sauacutedeainda natildeo eacute suficientemente capaz deenfrentar essa questatildeo em consonacircn-cia com os resultados do estudo reali-zado na Inglaterra nos anos 1970 (2)
Cabe ressaltar ainda a persistecircnciade aspectos natildeo esclarecidos relacio-nados possivelmente com diferenciaisregionais e socioeconocircmicos na morta-lidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidadeno acesso aos serviccedilos de sauacutede deveser entatildeo abordada tendo em vistaque pode ser um dos fatores explicati-vos para as variaccedilotildees existentes namortalidade por causas evitaacuteveis entreas regiotildees e os grupos sociais Estudosnessa direccedilatildeo podem revelar novosparacircmetros para avaliar a importacircnciada atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mor-talidade evitaacutevel no Brasil
Agradecimento O presente estudofoi parcialmente financiado pela Fun-daccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Es-tado de Minas Gerais (processo ndeg CDS162498)
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Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that areavoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health caresystem between 1983 and 2002Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities ofBrazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three(1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with im-provements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart diseaseTo evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the healthcare system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the opera-tional guideline that served as the reference for the organization of the Unified HealthSystem (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlledfor sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years olddied from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysisshowed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality washigher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respectto ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomiclevel reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortalityfrom the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to thechanges in the availability of and access to health services brought about by the reorga-nization of the Brazilian health care system
Health care reform health services research mortality cause of death risk factorsBrazil
ABSTRACT
The relationship betweendeaths that are avoidable withadequate health care and theimplementation of the Unified
Health System in Brazil
Key words
108
ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO
109
- arqadoc
-
- DAISY MARIA XAVIER DE ABREU
-
- Orientadora Profa Elisabeth Barboza Franccedila
- Belo Horizonte MG
- 2007
-
- UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
- FACULDADE DE MEDICINA
- PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
-
- BANCA EXAMINADORA
- SUMAacuteRIO
-
- 1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12
-
- arqbdoc
- arqcdoc
-
- RESUMO
- Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina
-
- ABSTRACT
- INTRODUCcedilAtildeO
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta
- A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia
-
- AGRADECIMENTOS
-
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
- arqddoc
- arqedoc
-
- RESUMO(
- Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002
- Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitos
- Definiccedilatildeo da amostra
-
- Variaacuteveis selecionadas
-
- Anaacutelise dos dados
-
- arqfdoc
-
- RECIBO
- RECIBO
-
- VALOR DA REMUNERACcedilAtildeO R$ 37566
-
- IDENTIFICACcedilAtildeO DO PRESTADOR DE SERVICcedilO
- Nome Daisy Maria Xavier de Abreu
- Profissatildeo Socioacuteloga Mestre em DemografiaDoutoranda em Sauacutede Puacuteblica
- Endereccedilo Rua dos Timbiras 261 apto 1502
- CEP 30140-060
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-705420
- CPF 27477746604
- Passaporte (ser for estrangeiro)
- TESTEMUNHAS
- Nome Juacutenia Barbosa Reis
- Endereccedilo Rua Caraccedila 1054 - Serra
- CEP 30220-260
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- CPF 067233041-16
- Identidade MG 12086826
- Assinatura
- Nome Deise Campos Cardoso Afonso
- Endereccedilo Rua Sabino Barroso 83 apto 202
- CEP 30310-200
- Cidade Belo Horizonte
- UF MG
- RG M-563709
- CPF 311063316-72
- Assinatura
- ASSINATURAS
- Atesto que os serviccedilos constantes do por ser verdade firmo recibo
-
- arqgdoc
-
- INTRODUCcedilAtildeO
-
- AGRADECIMENTOS
-
- arqhdoc
- arqidoc
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-
- arqjdoc
- arqkpdf
- arqldoc
- ADPA9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPBDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS
- O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico
-
- Objetivo Geral
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- ADPC9tmp
-
- DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)
-
- ADPDDtmp
-
- CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
-