varices pelviennes luxe ou nécessité?
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VARICES PELVIENNESLuxe ou nécessité ?
Deauville – 23 juin 2017
Céline GODEY
Vincent LE PENNEC, Bertrand LAMYMarc Antoine JEGONDAY, Audrey FOHLEN, Jean Pierre
PELAGE
Service de radiologie diagnostique et thérapeutiquePole d’imagerie médicale et d’explorations fonctionnelles
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DouleursPelviennes
Varices membres inférieurs
VARICES PELVIENNESLuxe ou nécessité ?
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Douleurs pelviennes chroniques :Douleurs pelviennes chroniques :
Les douleurs pelviennes chroniques reprLes douleurs pelviennes chroniques repréésentent 10% des consultations gynsentent 10% des consultations gynéécologiques, cologiques, 12% des hyst12% des hystéérectomies et 40% des crectomies et 40% des cœœlioscopies diagnostiqueslioscopies diagnostiques
Howard FM, 1993Howard FM, 1993
Le syndrome de congestion pelvienne reprLe syndrome de congestion pelvienne repréésenterait 31% des douleurs pelviennes chroniquessenterait 31% des douleurs pelviennes chroniques
Soysal ME, 2001Soysal ME, 2001
Quelques éléments de fréquence….
Varices des MI :Varices des MI :PrPréévalence des varices des membres infvalence des varices des membres inféérieurs chez les caucasiennes en âge de procrrieurs chez les caucasiennes en âge de procrééer 25 er 25 -- 33%33%
Meissner MH, 2007Meissner MH, 2007
10 10 -- 15% d15% d’’alimentation pelvienne (non saphalimentation pelvienne (non saphéénienne) des varices des membres infnienne) des varices des membres inféérieursrieurs
Garcia Gimeno M, 2009Garcia Gimeno M, 2009
16,5 16,5 -- 25,6% des r25,6% des réécidives de varices des membres infcidives de varices des membres inféérieurs aprrieurs aprèès traitement chirurgicals traitement chirurgical
Perrin MR, 2006 ; Whiteley A, 2013Perrin MR, 2006 ; Whiteley A, 2013
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Quelques éléments d’anatomie….
Le systLe systèème veineux pelvien est complexe et me veineux pelvien est complexe et largement anastomoslargement anastomoséé
ComposComposéé de 3 systde 3 systèèmes interconnectmes interconnectéés s
Le systLe systèème fme féémoromoro--ilioilio--cave et la cave et la crosse saphcrosse saphééniennenienne
Les veines iliaques internesLes veines iliaques internes
Les veines ovariennesLes veines ovariennes
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Veine profonde de cuisseVeines circonflexes médiale et latérale de cuisseVeines perforantes fémoralesRameaux musculaires
Veine grande saphèneVeines pudendales externes (organes génitaux externes)
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Veines iliaques internes
Affluences viscérales
Riches plexus viscéraux anastomosés, donnant des veines viscérales (vessie, périnée, utérus, rectum, vagin)
Affluences pariétales
Veines satellites des artères (fesse, périnée, sacrum, …)
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Les plexus pampiniformes (anastomosés aux plexus utérins)
Veines ovariennes
2 veines gonadiques principales droite et gauche
La veine ovarienne gauche se termine dans la veine rénale gauche
La veine ovarienne droite se termine dans la veine cave inférieure sous rénale
L'ostium terminal est inconstamment valvulé (87% des femmes).
Ces valves sont incontinentes dans 35 à 43% des cas (multipares ++)
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Périnéales (obturatrice, pudendale interne vers les branches pudendales externes de la veine grande saphène)
Connexions veineuses extra pelviennes
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Glutéales (cercle anastomotique glutéal vers les branches circonflexes de la veine profonde de cuisse)
Connexions veineuses extra pelviennes
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Insuffisance valvulaire :Insuffisance valvulaire :absence, absence,
destruction valvulaire,destruction valvulaire,dilatation par faiblesse paridilatation par faiblesse pariéétaletale
Hyperpression veineuse par refluxHyperpression veineuse par reflux
Dilatation pathologique permanente
Facteurs de survenue :HéréditéFacteurs hormonauxFacteurs hormonauxGrossesses multiplesGrossesses multiplesAutres Autres ……..
Varice
Quelques éléments de physiopathologie ….
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Compression locale (Master et Allen, infection pelvienne, tumeur…)
Obstacle au retour veineux (nutcracker, cockett)
Hyperpression veineuse pelvienne
Varices pelviennes
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Varices pelviennes
Atteinte valvulaire et pariétale autonome
Hyperpression veineuse pelvienne
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Les différents tableaux cliniques
LiLiéés au mode de drainage de ls au mode de drainage de l’’hyperpression veineuse hyperpression veineuse pelviennepelvienne
Asymptomatique (drainage sans obstacle par les veines iliaques internes, le réseau profond, la veine ovarienne controlatérale) : 33-73%
Congestion veineuse pelvienne chronique
Pesanteur pelvienne chronique
Dyspareunies
Insuffisance veineuse des membres inférieurs avec alimentation pelvienne
Varices atypiques (vulvaires), tableau urinaire, tableau neurologique non systématisé,…
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Diagnostic différentiels
Bilan gynBilan gynéécologique complet (endomcologique complet (endoméétriose, Master et Allen,..)triose, Master et Allen,..)
Bilan gastro entBilan gastro entéérologiquerologique
Bilan neurologique, rhumatologique, urologiqueBilan neurologique, rhumatologique, urologique……
Bilan postural (syndrome myofascial) : ostBilan postural (syndrome myofascial) : ostééopathe !opathe !
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Imagerie non invasive
Echographie : pas cher, pas irradiant, examen des MI
Scanner : pas en première intention, nutcracker
IRM : non irradiant, diagnostic positif, diagnostic différentiel
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Phlébographie pelvienne
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Gold standard
Cartographies veineuses anatomique et hémodynamique :
Retours veineux rénal et iliocave gauchesGradient de pression réno-cavePoints de fuite pelviens
Examen indispensable avant tout traitement endovasculaire
Patient ambulatoire
Complications :
Réaction aux produits de contrasteDouleur pelvienne (AINS)
PHLEBOGRAPHIE PELVIENNE RETROGRADE SELECTIVE
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ETAPE 1 : ELIMINER UN OBSTACLE AU RETOUR VEINEUX
Retour veineux rénal gauche normal
Opacification proximale Cartographie anatomique (12 cc – 4 cc/s)Mesures gradients de pression (<3mmHg)
LVLOV
AV
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Nutcracker antérieur Nutcracker postérieur Circum aortique
RETOUR VEINEUX RENAL GAUCHE ANORMAL
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RETOUR ILIOCAVE GAUCHE ANORMAL
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ETAPE 2 : ETUDE DU VARICOCELE
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Drainage homolatéral Drainage mixte
MODE DE DRAINAGE DU VARICOCELE
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Veine pelvienne valvulée Reflux au travers d’une valvule incompétente
ETAPE 3 : EVALUATION DES POINTS DE FUITE PELVIENS
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Manœuvre de Valsalva et toux
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Veine glutéale inférieure
Douleur fesse inférieureVarices face postérieure de cuisse
SGV
DFV
IGV
Veine utérine
Connectée au plexus utéro ovarienReflux de la veine ovarienneDouleur pelvienne
Veine pudendale interne
Collecteur de la veine utérineCollecteur des veines périnéalesVarices vulvaires et face médiale de cuisse
Veine obturatrice
Anastomosée aux veines périnéalesConnectée à la veine iliaque externe
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Occlusion complète et définitive :
des points de fuite pelviensde l’alimentation de l’hyperpression veineuse pelvienne
Hospitalisation de jour
Gestion de la douleur post embolisation (AINS)
Agents embolisants
LES PRINCIPES DU TRAITEMENT
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LES COMPLICATIONS
Douleur pelvienne ++++ (AINS)
Douleur périnéale, fessière, lombaire gaucheBallonnements pelviens
SpasmeExtravasation
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Migration du matériel d’embolisation
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Kim, JVIR 2006
Succès technique > 90%Succès clinique 70-83%Dégradation 4%5% de récidives
RESULTATS36 articles sur l’embolisation (1993-2016)1-202 patients Suivi 2-60 mois
Venbrux. Jvir 2002 Laborda, CVIR 2013
Champaneria, Health technol Access 2016
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CONCLUSIONS
Réflexion anatomique, physiologique et clinique ++++
Phlébographie pelvienne rétrograde sélective diagnostique
Traitement complet et définitif de l’hyperpression veineuse pelvienne et des points de fuites
Traitement complémentaire des varices des membres inférieurs