Varicocele en pediatríaVaricocele en pediatría

Carmen Gallego Herrero

V. Testicular (espermática int)

V. Vasal

V.C.I

V. Iliaca interna

V. Cremastérica

V. Iliaca externa

V. Vasal

V. Espermática externaV. Pudenda externa

T

Vas deferens

Varicocele en niños y adolescentes

o < 9 años: raroo >10 a : 10-15% o Etiología:

o Factores anatómicos

Hospital 12 Octubre (2012-2014)• 3 en <9 años• 88 en 10-15 años (1 derecho)• 76 en 15-20 años (2 derechos)

RecorridoLongitudForma de drenajePresencia o no de válvulas venosas

o Factores humoraleso Factores físicos

o Fisiopatología de su efecto en la función testicular: no totalmenteclarificada

Presencia o no de válvulas venosasAumento del volumen arterial en la que excede la capacidad de retornoAumento de la presión hidrostática venosaAumento de la temperatura localAumento de la concentración del oxido nítrico

HipertermiaHipoxia relativaMayor exposición a metabolitos renales/adrenalesDesequilibrio endocrino Desequilibrio paracrino

Current Management of Adolescent Varicocele. Paduch DA, Skoog SJ et al. Reviews in Urology 2001 (3), 3: 120-130.

Clínica y patología

o Doloro Pesadezo Masa palpableo Hipotrofia testicularo Alteración del espermiograma

o Hiperplasia células de Leydigo Disminución de

espermatogonias por túbuloo Disminución

espermatogénesiso Desprendimiento del epitelio

germinalgerminalo Engrosamiento de la

membrana basal en los túbulos

o … y en el adulto transformación de mioblastosen fibroblastos con la consiguiente fibrosis peritubular

Información a los padreso Atención:

o 30% de adolescentes reacciones de ansiedad. La palabra infertilidad se asocia a impotencia por eso es importante informar sobre:o Presencia de variceso Que provocan o pueden provocar

una disminución del crecimiento testiculartesticular

o ….que con el tratamiento puede recuperar el tamaño

o Habida cuenta del acceso a la información, no es posible ocultar la información sobre la infertilidad

o En el momento actual hay evidencia científica de que un varicocele sin tratar continuará afectando el crecimiento testicular con pérdida de volumen y alteracion progresiva del espermiograma

Test clínicos para indicar el tratamiento

o Grado de varicocele

o Volumen testicular

o Test de estimulación de GnRH (gonadotrophin releasing hormone)

o Diámetro del plexo pampiniforme

o Niveles de Inhibina

o Estimulación de FSH

o Espermiograma

Pruebas radiológicaso Ecografía modo B:

o Descarta otras patologíaso Mide el volumeno Mide el tamaño máximo de la vena espermática

o Ecografía doppler color:o Valora la permeabilidado Valora el reflujoo Valora el reflujoo Mide el tiempo de reflujoo Mide la velocidad pico retrógrada

o Flebografíao Retrógrada: por canalización de la vena desde la renal

o Demuestra el tipo de vena espermática y las colaterales o Se realiza sólo en caso de que se continúe con una embolización

o Anterógrada: punción directa del plexo pampiniformeo Lo realizan algunos cirujanos en quirófano

o Embolización

Ecografía en el varicocele

Volumen testicular

o Hasta el momento, el único parámetro útil con vistas al tratamiento

o Puede ser una variante del desarrollo en la diferenciación desarrollo en la diferenciación sexual

Determination of the best position and site for color Doppler ultrasonographic evaluation of the testicular vein to define the clinical grades of varicocele ultrasonographically. Mehdi Karami et al. Adv Biomed Research. 2014:13-10.Color Doppler ultrasound imaging in varicoceles: is the venous diameter sufficient for predicting clinical and subclinical varicocele?Pilatz A. World J Urol (2011) 29:645–650

Diámetro máximo de vena testicular (DMVT)

Doppler en el varicocele

Reflujo con Valsalvao Dónde:

o Valorar polo inferior y superior del varicocele

o Cómoo Cómoo En supino y en bipedestación

o Parámetros: de 1 a 5o En función de si el reflujo solo

es con el Valsalva a polo superior (grado 1) o constante a todo el varicocele (5)

Velocidad Pico retrógrado máxima (PRM)

o Dónde o En el varicocele

o Cómoo En Valsalva y

bipedestación

o Parámetroso Mayor PRM en pacientes

con hipotrofia testicularo >38cm/so 30-38cm/so <30cm/s

Peak venous flow: a novel sonography parameter for evaluating patients with varicoceles. Gitlin, J. & McCullough, A. The hemodynamic approach to evaluating adolescent varicocele. Cimador M, Castagnetti M et al. Natur Reviews Urology. 2012 (9): 247-252

The hemodynamic approach to evaluating adolescent varicocele. Cimador M, Castagnetti M et al. Natur Reviews Urology. 2012 (9): 247-252

Indicaciones de tratamiento: Los defensores

o Adolescentes sintomáticoso Adolescentes con disminución del

volumen testicular -2DS o con una diferencia de 2cc respecto al diferencia de 2cc respecto al contralateral

o Adolescentes con varicocele de alto grado y alteraciones del espermiograma

o Varicocele bilateral

Current Issues in Varicocele Management: a Review. Woo Suk Choi et al. World J Mens Health 2013 April 31(1): 12-20

Current Management of Adolescent Varicocele. Paduch DA. Rev Urol. 2001;3(3):120–133

Los detractores

o Un 80% de los pacientes adultos con varicocele son fértiles

o El tratamiento del varicocele ha demostrado mejorar el espermiograma pero existe una espermiograma pero existe una asociación muy débil con el incremento de la tasa de embarazos o recién nacidos vivos

o Las razones por las que el tratamiento del varicocele mejoran la fertilidad no están totalmente clarificadas

Tratamiento

o CIRUGÍAo Abierta

o Subinguinal (Marmar)o Inguinal (Ivanissevich)o Retroperitoneal

o EMBOLIZACIÓNo Retrógrada: por

punción femoral y canalización de VE

o Anterógrada: por o Retroperitoneal (Palomo)

o Laparoscópica

o Anterógrada: por punción de la porción escrotal del plexo venoso

Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men. Kroese A, de Lange N, Collins J, Evers JL. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10

Embolización (94) Laparoscopia (29) p

Edad media 12.86 13.00

Ecografía pre:GI-IIGIII-IV

27%73%

17.2%82.8%

0.291

Asimetría pre 14.8% 13.8% 0.897

Ecografía post:No varicocele, GIGII-IV

57%43%

65%35%

0.25GII-IV 43% 35%

Asimetría post 8% 9% 0.884

Recidiva 45% 20% <0.05

Tratamiento recidiva

66% 20%

Complicaciones 0% 15% <0.001

Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica. González Herrero M, Gallego Herrero C. Sevilla, 2012

Retrograde embolisation of varicocele in the paediatric age group: a review of 10 years practice. Sivanathan , Abernethy LJ.Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 50-51

Flebografía y embolización percutánea

o Acceso braquial o femoralo Braquial

o Introductor largo, hasta la axilar o subclaviao Catéter multipropósito 4Fo Hospital de día

o Femoralo 1 día de estancia hospitalariao 1 día de estancia hospitalariao Catéter cobra 4 o 5F

o Embolizacióno Mecánicao Química

Variantes en flebografía

• Clasificación de BährenTipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V

Variantes anatomiques de la veine spermatique lors du traitement endovasculaire des varicocèles gauches : une série pédiatrique. Garel L, Dubois J et al. Can Assoc Radiol J 2004;55(1):39-44.

Tipo III Tipo VTipo IVTipo I

Embolizacióno Coils (embolización mecánica)

o Pegamentos

o Alcohol

Oclusión mecánica: En vena espermática principal y ramas mayores

Oclusión mecánica: Manejo por expertos, riesgo de adherencias

Oclusión química, riesgo de extravasado por necrosis, riesgo de complicaciones por paso al torrente sanguíneo. Alcohol gel caro

o Detergentes

o Contraste caliente

o Esponjas (Gelfoam)

o Balones

Oclusión térmica: inyección distal que puede provocar reflujo a sistema venoso intratesticular y dolor

Oclusión química, riesgo de extravasado por necrosis, riesgo de complicaciones por paso al torrente sanguíneo

No se usa como agente esclerosante único, sino adyuvantepor la recanalización

Oclusión mecánica: No se emplean en la actualidad. Duración maxima 30dias. Riesgo de rotura y migración

Seguimiento del varicocele embolizado

o Control a los 6 meses y al año antes de tomar la decisión sobre nueva terapia en caso de recidiva

o Crecimiento del testículo hipotróficoo Recidiva tras éxito inicial

Conclusiones

o Etiopatogenia no clarificadao El único parámetro validado para el tratamiento en

adolescentes es el volumen testicular:o Por lo tanto la exploración ecográfica se puede realizar con el paciente

en decúbito supinoo No existen estudios validados de parámetros doppler en niños: se

debería incluir el grado de desarrollo sexual (Tanner) para poder hacer debería incluir el grado de desarrollo sexual (Tanner) para poder hacer estudios comparativos

o Las indicaciones actuales de tratamiento son los sintomáticos, los bilaterales, los que cursan con atrofia testicular y los que cursan con alteraciones del espermiograma

o La alternativa de tratamiento preferida por los pacientes y con menores complicaciones es la embolizaciónpercutáneao Que sin embargo presenta una mayor tasa de recidiva

Futuro

o Clarificación de los mecanismos por los cuales el varicocele se asocia a infertilidad

o Desarrollo de un test que permita en adolescentes asintomáticos y con varicocele determinar cuáles podrían desarrollar infertilidad con vistas a un podrían desarrollar infertilidad con vistas a un tratamiento precoz

o Desarrollo de un tratamiento médico que prevenga la dilatación del plexo pampiniforme