vasku lopat i je

7/26/2019 Vasku Lopat i Je

1/6

A C T A M E D I C A C R O A T I C A 19

Acta Med Croatica, 66 (Supl. 1) (2012) 19-24

Vaskulitis i vaskulopatijaASJA STIPI MARKOVI

Klinika bolnica Sveti Duh, Odjel za kliniku imunologiju, pulmologiju i reumatologiju, Zagreb, Hrvatska

Kod ulceracija donjih ekstremiteta, najvaniju ulogu, meu mnogobrojnim poznatim sastavnicama patofizio-lokog procesa, imaju oteenja krvnih ila. Vaskulitisom se oznaava heterogena skupina klinikih entiteta,kojima je zajedniko obiljeje upalni proces stijenke arterija i vena bilo koje veliine i u bilo kojem organu, a ukoi vrlo esto. Kod vaskulopatija rije je o oteenju stijenki krvnih ila i kapilara, npr. nekim medikamentima.Klasifikacija vaskulitisa prema veliini krvne ile slui za razumijevanje meu kliniarima i istraivaima, a nekao dijagnostiko sredstvo. Prema histolokom nalazu, pregledom bioptata stijenke krvne ile, vaskulitisi semogu podijeliti u tri skupine: limfocitni, leukocitoklastini i granulomatozni. Livedoidni vaskulitis (livedo reti-kularis) najee pogaa ene i lokaliziran je uglavnom na donjim ekstremitetima. Etiologija liveidnog vasku-litisa moe biti posljedica autoimunih bolesti, posljedica opstrukcije kapilara krioglobulinima ili antifosfolipoid-nog sindroma. Livedoidna vaskulopatija (LV) je hijalinizacijska bolest vaskulature, s trombozama i ulceracijamana donjim ekstremitetima, nepoznate etiologije. LV je izdvojena kao zasebna bolest koja obino nije posljedicadrugih primarnih bolesti.Obiljeja LV su: 71% oboljelih su ene, prosjena ivotna dob je 45 godina, raspon je10-85 godina, bolest u 80,8% sluajeva zahvaa donje ekstremitete bilateralno, u 68,9% sluajeva bolest seprezentira ulceracijama, iza ulceracija moe se razviti atrophie blancheu 71,1% sluajeva, u 74,1% sluajevanalazi se smanjenje u transkutanoj oksimetriji, u 22,2% bolesnika nalazi se mutacija u faktoru V (heterozigotiLeiden), smanjena je aktivnost proteina C u 13,3% sluajeva, mutacija gena za protrombin (G20210A) u 8,3%sluajeva, lupus antikoagulant pozitivan u 17,9% bolesnika, antikardiolipinska antitijela pozitivna u 28,6% bo-lesnika, poviena je razina homocisteina u 14,3% bolesnika, histoloki pregled krvne ile pokazuje intalumi-

nalnu trombozu u 97,8% bolesnika, direktna imunofluorescencija uzorka krvne ile pokazuje imunoglobuline ikomponente komplementa u krvnim ilama na povrini, u sredini dermisa ali i duboko u dermisu. Imunoflouo-rescentna slika razliita je od bolesti imunih kompleksa. Neki od lijekova kojima se pokuava lijeiti LV su: pen-toksifilin, niskomolekularni heparin, hiperbarina oksigenoterapija, metilprednizolon i.v. s pentoksifilinom, re-kombinantni tkivni aktivator plazminogena, intravenski imunoglobulini, kombinacija fenformina (bigvanid) ietilestrenola (anaboliki steroid), varfarin, heparin, sistemska fotokemoterapija (PUVA terapija s peroralnimuzimanjem psoralena), niskomolekularni dekstran. Inficirane ulceracije lijee se antibioticima. Moe se primi-jeniti kombinirana terapija folnom kiselinom, vitaminom B12 i vitaminom B6.

KLJUNERIJEI: vaskulitis, livedoidna vaskulopatija

ADRESAZADOPISIVANJE: Prof. dr. sc. Asja Stipi Markovi, dr. med.Odjel za kliniku imunologiju, pulmologiju i reumatologijuKlinika bolnica Sveti DuhSveti Duh 6410000 Zagreb, Hrvatska

UVOD

Kod ulceracija donjih ekstremiteta najvaniju ulogu,meu mnogobrojnim poznatim sastavnicama pato-fiziolokog procesa, imaju oteenja krvnih ila, biloonih koje opskrbljuju tkivo energijom i obrambenimimbenicima (arterije i njihovi ogranci sve do kapila-

ra), ili onih koje deriviraju vensku krv s periferije prema

utoku u desno srce. Svi navedeni ogranci krvoilnogsustava mogu biti zahvaeni u sustavnim bolestimapod zajednikim nazivom vaskulitis. Vaskulitisom seoznaava heterogena skupina klinikih entiteta, koji-ma je zajedniko obiljeje upalni proces stijenke arte-rija i vena bilo koje veliine i u bilo kojem organu, a vr-

lo esto u koi (1). Kod ulceracija donjih ekstremiteta


2/6

20 A C T A M E D I C A C R O A T I C A

A. Stipi Markovi. Vaskulitis i vaskulopatija. Acta Med Croatica, 66 (Supl. 1) (2012) 19-24

promjene na arterijama ine oko 20% dok su znatnoee zastupljene promjene na venama (oko 70-80%).Upala zida krvne ile u vaskulitisu moe biti posljedi-ca penetracije malih imunih kompleksa u stijenku ukojoj aktiviraju komplement, nadalje, posljedica ce-

lularne citotoksinosti ovisne o antitijelima, aktivaci-je endotela ili koagulopatije itd. Kod vaskulopatijari-je je o oteenju stijenki krvnih ila i kapilara, npr. ne-kim medikamentima, nedostatkom C-vitamina, atro-fijom i degenerativno promijenjenom koom starijihosoba, odlaganjem amiloida, otrovanjima ili se mo-e raditi o liveoidnoj vaskulopatiji koja je 1998. godi-ne opisana kao zaseban entitet bez drugih popratnihbolesti ili uzroka.

PODJELA VASKULITISA

Tijekom vremena su prepoznavani razni oblici upalakrvnih ila i definirani kao posebni kliniko-patolokisindromi, ali se najvie koristi klasifikacija vaskulitisana temelju veliine ilja (sl. 1).

Sl. 1. Klasifikacija vaskulitisa

Naziv vaskulitis malih krvnih ila (VM) ukljuuje pro-mjene na arteriolama, venulama i kapilarama od kojihsu potonje dvije lokalizacije ee pogoene nego ar-teriole (slika 2, tablica 1). Naziv VM ne znai da su topatohistoloki i etioloki iste bolesti (2). U toj skupini

mogu se nai razni entiteti: od reakcija na lijekove domalignih bolesti (3,4).Prema histolokom nalazu, pregledom bioptata stijen-ke krvne ile, vaskulitisi se mogu podijeliti u tri sku-pine:- Limfocitni

- Leukocitoklastini- Granulomatozni

Livedoidni vaskulitis

Livedoidni vaskulitis ( livedo retikularis) najee

pogaa ene i lokaliziran je uglavnom na donjim

ekstremitetima. Etiologija liveidnog vaskulitisa mo-e biti posljedica autoimunih bolesti kao to je po-liarteritis nodoza, nadalje, moe biti posljedica op-strukcije kapilara krioglobulinima (antitijelima ko-ji precipitiraju na hladnoi) i tree, posljedica anti-fosfolipoidnog sindroma kod kojeg se formiraju malikrvni ugruci koji dovode do recidivirajuih trombo-za u arterijama i venama zbog autoantitijela usmje-

renih protiv kardiolipina u unutranjim membrana-ma mitohondrija.

Podjela vaskulitisa prema etiopatogenezi

Upalu stijenki krvoilja esto je teko dokazati, a kat-kada je i nakon patohistolokog nalaza teko objasnitisve pronaene promjene ili pronai njihov uzrok. Pre-ma raznorodnim etiopatogenetskim mehanizmimavaskulitise se moe klasificirati u 4 skupine:- Prva skupina (sistemski nekrotizirajui vaskulitisi):

poliarteritis nodoza, Churg-Straussov sindrom, re-umatoidni vaskulitis, Wegenerova granulomatoza,esencijalna krioglobulinemija

- Druga skupina (hipersenzitivni vaskulitisi):- Primarni:mikroskopski poliarteritis nodoza, He-

noch-Schonlein purpura, hipersenzitivni vaskuli-tis, eritema elevatum

- Sekundarni: mijeana krioglobulinemija, serumskabolest, urtikarijalni vaskulitis (hipokomplemente-mini vaskulitis), vaskulitis pridruen infektivnimbolestima, bolestima vezivnog tkiva, neoplazma-ma, lijekovima, hepatitisu, kolitisu i nakon trans-plantacije

Sl. 2. Vaskulitis malih krvnih ila


3/6



- Trea skupina (arteritis gigantskih stanica): tempo-ralni arteritis, Takayasu arteritis

- etvrta skupina (mijeani uzroci): Kawasakijev sin-drom, Behcetova bolest, Koganov sindrom, tromban-gitis obliterans, angiocentrine limforoliferativne lezije

SIMPTOMI VASKULITISA

Simptomi vaskulitisa prikazuju se kao simptomi vie-sustavnih poremeaja ( tablica 2).

Digitalne ulceracije u sistemskoj sklerozi

Digitalne ulceracije se javljaju u oko 50% oboljelih odsistemske skleroze (5,6). S napredovanjem bolesti na-

staju bolne ulceracije sa sklonou infekcijama, dok se

u teim sluajevima razvijaju gangrenozne promjenedo amputacija i autoamputacija distalnih falangi. Is-

hemija tkiva moe zahvatiti epidermis, dermis, sup-kutis, ali i lokalno miino tkivo i kost.

Livenoidna vaskulopatija

Livedoidna vaskulopatija (LV) je hijalinizacijska bo-lest vaskulature s trombozama i ulceracijama na do-njim ekstremitetima, nepoznate etiologije. Bolest jekroninog tijeka a ulceracije cijele bijelim, zvjezdoli-kim oiljcima pod nazivom atrophie blanche. LV je iz-dvojena kao zasebna bolest koja obino nije posljedicadrugih primarnih bolesti. Naalost, bioptiki uzorci ko-e koji pomau u postavljanju dijagnoze ne pokazuju

Tablica 1.

Klasifikacijski kriteriji Amerikog reumatolokog drutva za vaskulitis malih krvnih ila

Henoch-Schonleinovapurpura

Mikroskopski poliangiitis Wegenerova granulomatoza(2 od 4 kriterija)

1. Abdominalne kolike ili crijevna angina 1. Osip 1. Upala grla ili nosa

2. Palpabilna purpura 2. Gubitak na teini 2. Pluni infiltrati3. Mlaa ivotna dobi, ispod 20 g. 3. Glomerulonefritis i pluni kapilaritis 3. Mikrohematurija4. Granulociti u bioptatu arteriole ili ve-

nule4. P-ANCA 4. Granulociti u bioptatu stijenke arteri-

jeDodatno: c-ANCA

Churg-Straussov sindrom(4 od 6 kriterija)

Esencijalna krioglobulinemija Leukocitoklastini angiitis

1. Astma 1. Koni apscesi 1. Palpabilna purpura2. Eozinofilija periferne krvi >10% 2. Artralgije, mialgije, periferna neuro-

patija2. Zahvaenost arteriola, meta-arteriola,

venula i kapilara3. Mono- ili polineuropatija 3. Glomerulonefritis 3. Veliki neutrofili s fragmentiranim jez-

grama, ekstravazacija eritrocita, ne-kroza postkapilarnih venula

4. Migrirajui pluni infiltrati 4. Syndroma Raynaud 4. Samo kone promjene, nema zahva-

enosti drugih organa5. Bol ili otok u paranazalnim sinusima 5. Syndroma Sjogren6. Tkivna eozinofilija

Tablica 2.

Simptomi vaskulitisa

Zahvaeni organ Vaskulitisi skupine I Vaskulitisi skupine II Vaskulitisi skupine III

Koa Palpabilna purpura, ulceraci-je, ishemija prstiju

Purpura-makula, bule, vezi-kule, Raynaudov fenomen

Raynaudov fenomen

Miii i kosti Artritis, mialgije, slabost Artralgije, mialgije,blagi, simetrini artritis

Polimialgija, blagiartritis

Mozak Cerebrovaskularniincident, encefalopatija

Cerebrovaskularni incident CVI, gubitak vida,glavobolja

Periferni ivci Mononeuritis multipleksPolineuropatija

Polineuropatija Sindrom karpalnog kanala

Probavni trakt Ishemija crijeva, melena,pankreatitis

Abdominalna kolika,intususcepcija, krvarenje

Ishemija crijeva

Srce Angina, infarkt miokarda,kard.dekomp., perikarditis

Perikarditis, miokarditis Angina, dispneja,kard. dekompenzacija

Bubreg Hematurija, renalnainsuficijencija, hipertenzija

Hematurija, nefrotskisindrom

Hematurija, sklerozarenalne arterije

Plua Hemoptiza, kaalj,dispneja, pleuralna bol

Hemoptiza Hemoptiza, kaalj


4/6



patognomonian nalaz. Nema znakova vaskulitisa vese nalaze segmenti hijalinizacije, zadebljanja stijenke,proliferacije endotela i fokalnih tromboza. U lezijamase mogu nai antitijela i komplement ali je to posljedi-ca upijanja tih molekula iz lumena u patoloki promi-

jenjenu stijenku, a ne pokazatelj njihove patogenetskeuloge. Dokazana je aktivacija trombocita i limfocita abez poveanja upalnih biljega (7). U skupini bolesni-ka s dokazanom LV naena su sljedea obiljeja (8):- 71% oboljelih su ene- Prosjena ivotna dob je 45 godina

- Raspon je 10-85 godina- Bolest u 80,8%sluajeva zahvaa donje ekstremi-

tete bilateralno- U68,9%sluajeva bolest se prezentira ulceracijama- Poslije ulceracija se u 71,1% sluajeva moe razviti

atrophie blanche- U 74,1% sluajeva nalazi se smanjenje transkuta-

ne oksimetrije

- U 22,2% bolesnika nalazi se mutacija u faktoru V(heterozigoti Leiden)

- U 13,3% sluajeva smanjena je aktivnost proteina C- U 83,% sluajeva dolazi do mutacije gena za pro-

trombin (G20210A)- Lupus antikoagulant pozitivan je u 17,9% bolesnika- Antikardiolipinska antitijela su pozitivna u 28,6%

bolesnika

- Poviena je razina homocisteina u 14,3% bolesnika- Histoloki pregled krvne ile pokazuje intaluminal-

nu trombozu u 97,8%bolesnika- Direktna imunofluorescencija uzorka krvne ile po-

kazuje imunoglobuline i komponente komplementau krvnim ilama na povrini, u sredini dermisa, ali iduboko u dermisu. Imunofluorescentna slika razli-kuje se od bolesti imunih kompleksa.

Histoloki nalaz u livedoidnoj vaskulopatiji

Histoloka slika mijenja se s progresijom bolesti. U ra-

nom stadiju bolesti, u gornjim slojevima dermisa, za-paaju se infiltrati limfocita u okolici venula, u stijen-ci fibrin, a u lumenu fibrinski trombi. U poodmaklomstadiju bolesti infiltrati limfocita perivaskularno pri-sutni su i u dubljim slojevima, rijetki neutrofili u povr-inskom dermisu, fibrin u stijenci venula, trombi kojiokludiraju lumen venula, obilje ekstravazata eritroci-ta, edem papilarnog dermisa, katkada spongioza ko-ja dovodi do stvaranja intraepidermalnih mjehuriate ponekad epidermalna nekroza. U krajnjem stadijubolesti infiltrati limfocita su rijetki, a dominira sklero-za gornjih dijelova dermisa uz brojne teleangiektazije,

dok je epidermis tanak. Elektronskom mikroskopijomse vidi da su kapilare dilatirane ak do 100 mikrome-tara irine, endotel im je stanjen, a lumen obliterirandepozitima fibrina. Eritrociti i trombociti su zaroblje-ni u fibrinu, a i endotelne stanice su nadomjetene fi-

brinom. Krvne ilice su uronjene u gusto, fibrotinovezivno tkivo koje je u krajnjoj fazi bolesti nadomje-stilo dermalne ilice.

Diferencijalna dijagnoza

Inicijalni simptomi su bolne purpure-makule na kolje-nima i stopalima. Ne javljaju se edemi potkoljenica ni-ti venska insuficijencija. Za razliku od toga, dermatitiss ulceracijama zbog venske staze obino je bezbolan,a prati ga edem. Kod bolesnika s livedoidnom vasku-lopatijom mogu se nai deficiti krvnih faktora kao tosu faktor V Leiden i protein C. Meutim, deficiti krvnih

faktora ei su u bolesnika s venskom insuficijencijomi ulceracijama potkoljenica. U livedoidnoj vaskulopa-tiji mogu se nai abnormalnost fibrinolize, poveanaaktivnost trombocita i poveana razina homocisteina.Livedoidna vaskulopatija ipak nije toliko bolna kao hi-pertenzivni ishemini ulkusi koji su obino vei i ne-maju teleangiektatine promjene. Kronini periarte-ritis nodoza moe biti praen bolnim ulceracijama alise moe razlikovati na temelju popratnih nodusa. Opi-san je sluaj bolesnice s livedoidnom vaskulopatijomi hiperkoagulabilitetom tijekom lijeenja Sjogrenovog

sindroma (9). Opisana je i livedoidna vaskulopatija ubolesnice s multiplim mijelomom (10). I u bolesnicesa SLE opisane su livedoidna vaskulopatija i rekuren-tne tromboze pa se spekuliralo o seronegativnom an-tifosfolipoidnom sindromu (11).

Terapija livedoidne vaskulopatije

Lijekovi kojima se pokuava lijeiti LV su:- Pentoksifilin (3x400 mg). Smatra se da poboljava

protok krvi kroz kapilare pojaavajui fleksibilnosteritrocita i time reducirajui viskoznost krvi

- Niskomolekularni heparin (12)- Hiperbarina oksigenoterapija. U nekih bolesnika

postie se cijeljenje vrijeda, dok u drugih terapijanema uinka. Nuspojave ove terapije nisu zabilje-ene (13,14)

- Metilprednizolon i.v. s pentoksifilinom (15)- Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena pri-

mjenjuje se kod livedoidne vaskulopatije u bolesni-ka koji su homozigoti (4G/4G) za inhibitor plazmi-nogena aktivatora -1 (PAI-1) (16,17)

- Intravenski imunoglobulini se takoer mogu poku-ati ex iuvantibus(18)


5/6



- Kombinacija fenformina (bigvanid) i etilestrenola(anaboliki steroid)

- Varfarin je uinkovit u vaskulopatiji s krioglobuline-mijom i hipehomocisteinemijom (19), te kod mu-tacije faktora V (20)

- Heparin (21), niskomolekulrni heparin, sistemskafotokemoterapija (PUVA terapija s peroralnim uzi-manjem psoralena), niskomolekularni dekstran

- Inficirane ulceracije lijee se antibioticima- Ako je prisutna hiperhomocisteinemija uz hiperko-

agulabilitet i livedoidnu vaskulopatiju moe se pri-mijeniti kombinirana terapija folnom kiselinom, vi-tminom B12 i vitaminom B6 (kofaktorom u meta-bolizmu homociteina) (22)

ZAKLJUAK

Uzrok ulceracija potkoljenica u nekim sluajevima ni-je mogue dokazati. Isto tako nije jednostavno posta-viti dijagnozu vaskulitisa niti ga klasificirati u odree-ni entitet. Uz anamnezu, klinike nalaze, laboratorij-ske i nalaze slikovnih metoda, koriste se klasifikacijskikriteriji Amerikog reumatolokog drutva. Osobitosu zahtjevni dijagnostika i lijeenje livedoidne vasku-lopatije koja je prepoznata kao zaseban entitet nepo-znate etiologije.

LITERATURA

1. Stipi Markovi A, Kutelega J. Vaskulitisi: podjela i terapi-ja. Acta Med Croatica 2009;63 Suppl 4: 27-32.

2. StipiMarkovi A, ala L. ANCA-Antineutrofilna citoplaz-matska autoantitijela u spektrumu vaskulitinih sindroma.Medicus 1994; 3: 63-9.

3. Markovic AS, Pekic P, Schmidt S, Stulhofer-Buzina D. Smalland large bowel manifestation of leukocytoclastic vasculi-tis A Case Report. Wien Klin Wochenschr 2005; 115: 302-8.

4. Stipi-Markovi A , Stipi J, Crnevi-Urek M, Kunstelj-Cr-nek V. Churg-Strauss syndrome-case report. Acta Clin Cro-at 2002; 41: 95-8.

5. Martinovi Kaliterna D, Radi M, Perkovi D, Marasovi Kr-stulovi D, Pavi A, Mati K. Prevalence and disease cha-racteristics of systemic sclerosis in Split- Dalmatia countyin southern Croatia. Rheumatology 2009; 27: 713.

6. Amanzi L, Brachi F, Fiori G i sur. Digital ulcers in scleroder-mia: staging, characteristics and sub-setting through ob-servation of 1614 digital lesions. Rheumatology 2010; 49:1374-82.

7. Papi M, Didona B,De Pita O i sur. Livedo vasculopathy vssmall vessel cutaneous vasculitis: cytokine and platelet P-selectin studies. Arch Dermatol. 1998; 134: 447-52.

8. Hairston BR, Davis MD, Pittelkow MR i sur. Livedoidnavasculopathy: futher evidence for procoagulant pathoge-nesis. Arch Dermatol 2006; 142: 1413-8.

9. Cardoso R, Goncalom,Tellechea O i sur. Livedoid vascu-lopathy and hypercoagulability in a patient with primarySjogrens syndrome. Int J Dermatol 2007; 46: 431-4.

10. Verma R, Hadid TH, Dhamija R i sur. Livedoid vasculo-pathy in a woman with multiple myeloma. South Med J2010; 103: 848-9.

11. Sopena B, Perez-Rodriguez MT, Rivera A i sur. Livedoidvasculopathy and reccurent thrombosis in a patient withlupus: seronegative antiphospholipid syndrome? Lupus2010; 19: 340-3.

12. Hairston BR, Davis MD, Gibson LE i sur.Treatment of live-doid vasculopathy with low-molecular-weight heparin: re-port of 2 cases. Arch Dermatol 2003; 139: 987-90.

13. Yang CH, Ho HC, Chang YS i sur.Intractable livedoid vas-

culopathy successfully treated with hyperbaric oxygen. BrJ Dermatol 2003; 149: 647-52.14. Juan WH,Chan YS, Lee JC i sur. Livedoid vasculopathy:

long-term follow-up results following hyperbaric oxygentherapy. Br J Dermatol 2006; 154: 251-5.

15. Marzano AV, Vanotti M, Alessi E. Widespread livedoid vas-culopathy. Acta Derm Venereol 2003; 83: 457-60.

16. Deng A, Gocke CD, Hess J i sur. Livedoid vasculopathyassociated with plasminogen activator inhibitor-1 promo-ter homozygosy ( 4G/4G) treated successfully with tissueplasminogen activator. Arch Dermatol 2006;142: 1466-9.

17. Antunes J, Filipe P, Andre M. Livedoid vasculopathy asso-ciated with plasminogen activator inhibitor-1 promoterhomozygosy (4G/4G) and prothrombin G20210A hete-

rozygosity: response to t-PA therapy. Acta Derm Venere-ol 2010; 90: 91-2.

18. Amital H,Levy Y, Shoenfeld Y. Use of intravenous immu-noglobulin in livedo vasculitis. Clin Exp Rheumatol 2000;18: 404-6.

19. Browning CE, Callen JP. Warfarin therapy for livedoid vas-culopathy associated with cryofibrinogenemia and hyper-homocysteinemia. Arch Dermatol 2006; 142: 75-8.

20. Kavala M,Kocaturk E, Zindanci I i sur. A case of livedoidvasculopathy associated with factor V Leiden mutation:successful treatment with oral warfarin. J Dermatol Treat2008; 19: 121-3.

21. Heine KG,Davis GW. Idiopatic atrophie blanche: treatmentwith low-dose heparin. Arch Dermatol 1986; 122: 855-6.

22. Meiss F, Marsch WC, Fischer M. Livedoid vasculopathy. Therole of hyperhomocysteinemia and its simple therapeuticconsequences. Eur J Dermatol 2006; 16: 159-62.


6/6



S U M M A R Y

VASCULITIS AND VASCULOPATHY

A. STIPI-MARKOVI

Sveti Duh University Hospital, Department of Clinical Immunology, Pulmonology and Rheumatology, Zagreb, Croatia

Many pathophysiological process components are known to be implicated in lower limb ulcerations, amongwhich vascular lesions have a major role. Vasculitis denotes a heterogeneous group of clinical entities which allare characterized by the inflammatory process of arterial and venous walls of any size and in any organ, quitefrequently in the skin. Vasculopathy, on the other hand, refers to vascular and capillary lesions caused by, for ex-ample, some medications. The classification of vasculitides according to the size of the blood vessels involvedserves for proper understanding the issue among clinicians and researchers, and not as a diagnostic tool. Ac-cording to histologic finding obtained by examination of blood vessel biopsy specimen, vasculitides are divid-ed into three groups: lymphocytic, leukocytoclastic and granulomatous. Livedoid vasculitis (livedo reticularis)most commonly affects women and is generally localized on lower extremities. The etiology of livedoid vasculi-tis may imply autoimmune diseases, capillary obstruction with cryoglobulins, or antiphospholipid syndrome.Livedoid vasculopathy is a hyalinization disease of the vasculature, with thromboses and ulcerations on lowerextremities, and of unknown etiology. Livedoid vasculopathy has been singled out as a separate disease that usu-ally does not occur consequentially to other primary diseases. Livedoid vasculopathy typically affects women(71%) at a mean age of 45 (range 10-85) years; bilateral involvement of both lower limbs is present in 80.8%, dis-ease manifested with ulcerations in 68.9%, ulcerations followed by development of atrophie blanchein 71.1%,transcutaneous oximetry reduction is found in 74.1%, factor V mutation (Leiden heterozygotes) in 22.2%, re-duced protein C activity in 13.3%, prothrombin gene mutation (G20210A) in 8.3%, positive lupus anticoagulantin 17.9%, positive anticardiolipin antibodies in 28.6%, and elevated homocysteine level in 14.3% cases; bloodvessel histology shows intraluminal thrombosis in 97.8% of patients, while direct immunofluorescence of bloodvessel specimen shows immunoglobulins and complement components in blood vessels on the surface, in themid-dermis as well as deep in the dermis. The immunofluorescence pattern differs from that found in immune

complex diseases. Some of the agents tried in the treatment of livedoid vasculopathy include pentoxifylline,low-molecular heparin, hyperbaric oxygen therapy, methylprednisolone i.v. with pentoxifylline, recombinanttissue plasminogen activator, intravenous immunoglobulins, phenformin (biguanide) and ethylestrenol (an-abolic steroid) combination, warfarin, heparin, systemic photochemotherapy (PUVA with oral psoralen), andlow-molecular dextran. Infected ulcerations are treated with antibiotics. Combined therapy with folic acid, vi-tamin B12 and vitamin B6 can also be used.

KEYWORDS: vasculitis, livedoid vasculopathy

vasku lopat i je

Documents