Pengantar

Kasus ini menyoroti pentingnya potensi baru-onset sakit kepala, bahkan tanpa adanya fitur mengkhawatirkan lainnya, pada pasien dengan aneurisma otak.

Presentasi kasus

Seorang wanita Kaukasia 61 tahun disajikan dengan onset nonspesifik berbahaya sakit kepala, aneurisma arteri cerebellar superior dan limfositosis cairan serebrospinal. Dia memiliki subarachnoid hemorrhage 21 hari kemudian, pada saat aneurisma telah diperbesar. Aneurisma diperbaiki endovascularly dan pasien sembuh dengan skor Rankin dimodifikasi dari 1.

Kesimpulan

Kasus ini menunjukkan bahwa onset baru sakit kepala kronis pada pasien dengan aneurisma ruptur mungkin karena pertumbuhan aneurisma dan dapat dikaitkan dengan limfositosis cairan serebrospinal. Sakit kepala yang umum dan dapat terjadi kebetulan pada pasien dengan aneurisma otak, tapi baru-onset sakit kepala, bahkan jika ringan, harus meminta pertimbangan untuk perbaikan aneurisma tepat waktu.

Kata kunci: aneurisma serebral; Inflamasi cairan serebrospinal; Perdarahan subarachnoid

Pengantar

Peningkatan dan kemajuan dalam alat diagnostik, dan aplikasi mereka, telah meningkatkan kejadian diagnosis aneurisma ruptur [1]. Aneurisma ruptur telah dikaitkan dengan sakit kepala, kelumpuhan saraf kranial dan kejang [1,2]. Gejala kronis yang paling umum adalah sakit kepala spesifik. Etiologi sakit kepala ini adalah kontroversial dan, dalam beberapa kasus, sakit kepala kronis atau lambat-onset mungkin tidak karena aneurisma ruptur. Kami menjelaskan pasien dengan aneurisma arteri cerebellar superior unruptured yang disajikan dengan onset baru sakit kepala kronis, normal tomography tengkorak computed (CT) dan cairan serebrospinal (CSF) yang mengandung limfosit. Aneurisma pecah 21 hari kemudian. Kasus ini penting karena menunjukkan bahwa baru-onset sakit kepala pada pasien dengan aneurisma intrakranial unruptured bisa menunjukkan bahwa ada risiko yang aneurisma bisa pecah segera, terutama jika ada bukti peradangan dalam CSF.

presentasi kasus

Seorang wanita Kaukasia kidal 61 tahun disajikan dengan sejarah dua minggu meningkatkan sakit kepala, yang tidak digambarkan sebagai parah. Tidak ada waktu tertentu ketika sakit kepala dimulai. Tekanan darahnya 130 / 80mmHg. CT scan polos kepala dengan irisan aksial tebal 5mm diperoleh pada 64-slice scanner tidak menunjukkan perdarahan subarachnoid (SAH). CT nya angiogram menunjukkan aneurisma dengan diameter transversal 0.6cm dan diameter maksimum 0.8cm timbul dari arteri basilar di asal arteri cerebellar superior kanan (Gambar 1). Cairan serebrospinal yang diperoleh pungsi lumbal menunjukkan 513 × 106 / L erythroid dan 293 × 106 / L sel nonerythroid (98% limfosit) dalam tabung pertama dan 16 × 106 / L erythroid dan sel 371 × 106 / L nonerythroid (92% limfosit) dalam tabung ketiga. Total tingkat protein nya 0.57g / L (kisaran normal 0,15 untuk 0.45g / L) dan glukosa adalah 2.4mmol / L (serum 9mmol / L). Tidak ada xanthochromia pada inspeksi visual dari CSF. Budaya CSF tidak menghasilkan bakteri. Enterovirus, asam ribonukleat herpes simplex virus, virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, herpes virus manusia 8 dan West Nile Virus immunoglobulin M tidak terdeteksi oleh polymerase chain reaction dalam CSF. Diagnosis meningitis viral dengan terkait hak unggul aneurisma arteri cerebellar dibuat. Pasien dipulangkan ke rumah dan dilihat sebagai pasien rawat jalan 20 hari kemudian, pada saat ia mengeluh kelelahan dan pandangan kabur di mata kanan. Tidak ada diplopia atau murid kelainan pada pemeriksaan. Dianjurkan bahwa dia menjalani perbaikan kumparan endovascular dari aneurisma, yang ia pulang untuk dipertimbangkan.

Dua puluh satu hari setelah presentasi pertama, pasien disajikan dengan tiba-tiba mengalami sakit kepala parah. Dia Glasgow Coma Score adalah 15 dan dia neurologis utuh. CT scan kranial menunjukkan difus, SAH tipis, darah di tanduk oksipital ventrikel lateral dan hidrosefalus akut. Pasien kami memburuk dan ketika dia Glasgow Coma Score adalah 10, menguras ventrikel eksternal dimasukkan. CT angiografi menunjukkan bilobed (anterior dan posterior lobus) aneurisma arteri benar superior cerebellar yang sedikit meningkat dengan ukuran sekitar 0,6 oleh 1.0cm (Gambar 2).

Delapan belas jam kemudian, pasien kami menjalani coiling endovascular aneurisma nya. Hal ini dilakukan dengan menggunakan renovasi balon. Ada sebagian sisa kecil aneurisma leher mengisi (leher residual). Pasien kami sembuh dan akhirnya tindak lanjut 51 bulan kemudian, memiliki skor Rankin dimodifikasi dari 1. Dia mengeluh kelelahan dan sakit kepala sesekali tapi berfungsi penuh. Sebuah resonansi magnetik angiogram (MRA) menunjukkan sedikit peningkatan dalam ukuran aneurisma leher sisa (Gambar 3).

Diskusi

Pertanyaan dalam hal ini adalah apa yang menyebabkan sakit kepala awal pasien kami. Aneurisma intrakranial dapat hadir dengan SAH, dengan gejala akut lainnya seperti kelumpuhan saraf kranial atau onset mendadak sakit kepala tanpa adanya SAH, kejang dan defisit neurologis fokal, atau dengan gejala kronis, seperti sakit kepala atau saraf kranial atau defisit neurologis fokal lainnya [ 2]. Pasien ini memiliki dua minggu sakit kepala yang tidak tiba-tiba onset atau berat. Itu tidak terkait dengan SAH pada CT scan, meskipun ada beberapa eritrosit dan limfosit dalam CSF. Diagnosis termasuk SAH, meningitis viral atau peradangan subarachnoid dari aneurisma. Sakit kepala kronis juga merupakan gejala umum dari aneurisma ruptur, tapi etiologi sakit kepala ini bervariasi dan kadang-kadang tidak jelas. Kasus ini menunjukkan beberapa penyebab potensial.

Salah satu penyebab potensi sakit kepala awal pasien kami adalah SAH. Kami menganggap ini kurang mungkin karena tidak ada tiba-tiba sakit kepala, tidak ada SAH dilihat pada kualitas tinggi CT dilakukan segera setelah presentasi dan tidak ada xanthochromia. Pendapat ini konsisten dengan laporan dari seorang pria 54 tahun dengan riwayat tiga hari sakit kepala progresif yang menjadi sakit kepala terburuk dalam hidupnya [3]. CT scan menunjukkan tidak ada SAH dan CSF nya menunjukkan 3467 × 106 / L eritrosit tetapi tidak ada xanthochromia. Para penulis tidak menafsirkan temuan sebagai SAH a. Pasien memiliki superior aneurisma arteri cerebellar kanan pada kateter angiography. Sebuah pencitraan resonansi magnetik (MRI) scan perubahan sinyal menunjukkan di dinding aneurisma yang ditafsirkan sebagai subintimal perdarahan. Pemeriksaan intraoperatif dari aneurisma selama kliping juga menunjukkan tidak ada SAH tapi memang menunjukkan perdarahan intramural dalam kubah aneurisma. Kasus ini tidak memiliki MRI scan sehingga kita tidak bisa menentukan apakah ada perdarahan intramural. Ada kemungkinan bahwa sakit kepala baru dan eritrosit dan limfosit dalam CSF adalah karena perdarahan ke dalam dinding aneurisma atau kebocoran kecil darah ke dalam ruang subarachnoid. Pertumbuhan aneurisma lebih dari 21 hari menunjukkan bahwa aneurisma aktif berubah. Onset baru sakit kepala yang berhubungan dengan aneurisma ruptur telah difokuskan terutama pada presentasi akut dan telah didalilkan terjadi karena peristiwa seperti ini seperti perdarahan intramural atau trombosis atau pertumbuhan aneurisma. Perdarahan ke dalam dinding aneurisma dilaporkan, meskipun lebih sering dengan aneurisma sakular besar atau dengan bedah atau fusiform antherosclerotic aneurisma [4,5]. Yang penting, sakit kepala sebelumnya aneurisma SAH, seperti yang terlihat pada pasien ini, telah dikaitkan dengan perdarahan kecil, pertumbuhan aneurisma atau trombosis atau iskemia dari emboli dari aneurisma [6]. Kebocoran peringatan atau lebih, sakit kepala sentinel, biasanya didefinisikan sebagai sakit kepala parah tiba-tiba yang mendahului diagnosis definitif SAH oleh hari atau minggu, terjadi pada 10% sampai 43% dari pasien [7].

Faktor-faktor yang menyarankan hal ini bisa saja SAH adalah bahwa sampai 10% dari pasien dengan SAH tidak memberikan riwayat sakit kepala tiba-tiba onset [8]. Di sisi lain, ada literatur yang muncul untuk menunjukkan bahwa berkualitas tinggi CT dapat mengecualikan SAH. Perry et al. melaporkan bahwa CT pada generasi ketiga atau scanner kemudian dengan setidaknya empat potong / rotasi memiliki sensitivitas 93%, spesifisitas 100%, nilai prediksi negatif 99% dan nilai prediksi positif 100% untuk SAH pada pasien dengan kesadaran normal yang diselidiki di departemen darurat untuk sakit kepala akut [9]. Semua nilai-nilai ini adalah 100% ketika CT diperoleh dalam waktu 6 jam dari timbulnya sakit kepala. Seri lain dari 137 pasien yang menjalani CT scan dan pungsi lumbal untuk penyelidikan sakit kepala dan yang memiliki skor Glasgow Coma Scale 15 ditemukan CT memiliki sensitivitas 99% dalam waktu 6 jam dan 90%> 6 jam setelah tekanan ritmik yang [10] . Kondisi di mana penelitian ini didasarkan harus diingat, yang meliputi waktu penyelidikan. Juga dalam laporan pertama, studi yang ditafsirkan oleh seorang Neuroradiologis. Studi menunjukkan bahwa SAH jarang atau tidak ada jika tidak terlihat pada CT scan dilakukan dalam waktu 6 jam dari timbulnya sakit kepala. Pasien yang dijelaskan di sini, bagaimanapun, tidak memiliki waktu yang ditetapkan sakit kepala onset.

Dalam kasus yang dijelaskan di sini, tidak ada xanthochromia, yang juga membuat SAH mungkin. Di sisi lain, xanthochromia membutuhkan waktu untuk berkembang setelah SAH dan karena pasien kami tidak punya waktu didefinisikan onset sakit kepala, adalah mungkin CSF itu sampel terlalu cepat setelah onset sakit kepala untuk mendeteksi xanthochromia. Interpretasi lain adalah bahwa pasien kami memiliki SAH. Dia memiliki eritrosit dalam CSF dan setiap eritrosit dalam CSF adalah abnormal. Membedakan pungsi lumbal traumatis dari SAH, bagaimanapun, kadang-kadang bermasalah dan tidak ada angka yang diterima dari eritrosit di CSF yang membedakan keduanya. Perdarahan subarachnoid telah dianggap hadir ketika ada lebih dari 400 × 106 / L (400 per mm3) [11]. Studi lain dianggap SAH ketika ada lebih dari 5 × 106 / L eritrosit [9]. Sebuah laporan kasus menyimpulkan bahwa sakit kepala akut dari aneurisma disebabkan perdarahan ke dalam dinding aneurisma ditemukan 3467 × 106 / L eritrosit dalam CSF [3].

Pedoman penyelidikan pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan sakit kepala dan normal kesadaran telah memasukkan kombinasi yang berbeda dari kriteria, termasuk usia> 40 atau 45, keluhan nyeri leher atau kekakuan, kehilangan kesadaran, onset dengan pengerahan tenaga, kedatangan dengan ambulans, muntah, tekanan darah diastolik> 100 mmHg dan tekanan darah sistolik> 160mmHg [12]. Pasien kami akan bertemu hanya kriteria usia [12].

Diagnosis lain adalah bahwa pasien kami memiliki meningitis viral. Beberapa virus yang tidak terdeteksi oleh polymerase chain reaction dalam CSF. Hal ini dimungkinkan, bagaimanapun, bahwa pasien kami memiliki meningitis viral dan bahwa ini memberikan kontribusi terhadap pertumbuhan dan pecahnya aneurisma.

Orang bisa berhipotesis bahwa peradangan, mungkin karena meningitis viral di ruang subarachnoid disebabkan oleh pertumbuhan aneurisma, dapat menyebabkan skenario klinis ini. Kami menemukan satu laporan kasus yang menunjukkan bahwa hal ini dapat terjadi. Kraus et al., Melaporkan seorang wanita 50 tahun yang mengembangkan kelumpuhan saraf ketiga. Scan MRI otak normal dan tidak menunjukkan aneurisma, meskipun itu tidak mengatakan apakah MRA dilakukan pada saat ini. Pungsi lumbal tidak menunjukkan xanthochromia, tidak ada sel-sel darah merah tapi sembilan sel darah putih (97% limfosit) dan protein dari 41g / L [13]. Tiga minggu kemudian, ada peningkatan segmen cisternal saraf ketiga dan posterior berkomunikasi aneurisma arteri diidentifikasi pada MRA. Hal ini tampaknya menjadi kasus di mana pertumbuhan aneurisma tanpa adanya perdarahan dikaitkan dengan peradangan subarachnoid. Ini adalah situasi yang jarang karena sebagian laporan dari aneurisma berkembang tidak menyebutkan sakit kepala sebagai gejala dan kebanyakan pasien sedang reimaged sebagai bagian dari jadwal tindak lanjut [14]. Bahkan ketika

mereka mengembangkan gejala, sakit kepala tidak universal [8]. Hal ini bertentangan dengan studi menunjukkan peradangan pada dinding ruptur aneurisma pecah dan [15]

Kesimpulan

Kasus ini menunjukkan bahwa onset baru sakit kepala kronis pada pasien dengan aneurisma ruptur mungkin karena pertumbuhan aneurisma dan harus meminta pertimbangan untuk perbaikan aneurisma tepat waktu.

Perspektif pasien

Untungnya, aku tahu aku harus aneurisma sebelum meledak. Sementara di kampus kami, aku punya sakit kepala parah dan demam. Rumah sakit Minden setempat mengirim saya ke Lindsay untuk CT scan, mencurigai meningitis atau aneurisma. CT scan menunjukkan tempat yang mencurigakan di otak saya dan saya dikirim ke Rumah Sakit St Michael melalui ambulans dan, setelah keran tulang belakang dan memindai lain, itu ditentukan aku memiliki keduanya. Setelah sembuh dari meningitis, aku melihat Dr. Macdonald dan ia menyarankan sebuah komite akan menentukan bagaimana berurusan dengan aneurisma dalam waktu beberapa minggu. Sayangnya, itu meledak beberapa hari kemudian. Saya berada di rumah, sendirian, dan tahu tanpa keraguan bahwa sesuatu yang sangat serius telah terjadi karena sakit, tetapi mampu menelepon 911. Setelah operasi, butuh empat bulan untuk memulihkan kekuatan saya, nafsu makan dan fungsi usus normal. Sekarang, hampir enam tahun kemudian, saya masih memiliki sakit kepala dan mudah lelah tetapi, untuk sebagian besar, saya 'kembali normal'. Sebagai salah satu dokter saya mengatakan, itu adalah 'menjelang kematian pengalaman' bagi saya dan salah satu yang saya pikirkan hampir setiap hari.

Persetujuan

Informed consent tertulis diperoleh dari pasien untuk publikasi naskah ini dan setiap gambar yang menyertainya. Salinan persetujuan tertulis tersedia untuk ditinjau oleh Editor-in-Chief dari jurnal ini.