Vaszkuláris memória –Vaszkuláris memória – a metabolikusa metabolikusmemóriamemória szélesebbszélesebb é értelmezésertelmezése

((MSD támogatásávalMSD támogatásával))

Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest

Prof. Dr. Jermendy GyörgyProf. Dr. Jermendy Györgyosztályvezető főorvos osztályvezető főorvos

Vaszkuláris memória – a metabolikus memória

szélesebb körű értelmezése

Dr. Jermendy GyörgyBajcsy-Zsilinszky Kórház

III. Belgyógyászati Oktató Osztály

XVII. Debreceni Nephrologiai Napok Debrecen, 2012. máj 30- - jún. 2.

• Az előadást az MSD támogatta. Az itt közölt információk az előadó (eredményeit és) nézeteit tükrözik, amelyek eltérhetnek az MSD álláspontjától. A megemlített termékek használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó.

A kardiovaszkuláris betegségek (I00-I99) okozta halálozások 100 000 lakosra jutó száma néhány európai országban és

az Európai Unióbana)b)

Össznépesség1970-2006

200

300

400

500

600

700

800

900

Szá

zezr

elék

Bulgária Csehország Lengyelország Magyarország Románia EU-15

685

205

619

372

419

a) Az ENSz "európai népességé"-nek kormegoszlására standardizált halálozási arányok.b) Azon országok tartoznak ide, amelyek már 2004. májusa óta tagjai voltak az EU-nak: Ausztria, Belgium, Dánia, Finnország, Franciaország, Görögország, Hollandia, Irország, Luxemburg, Nagy Britannia, Németország, Olaszország, Portugália, Spanyolország, Svédország.

460

Józan P anyagából, engedéllyel

Metabolikus memória

Vaszkuláris memória

DCCT (HbA1c értékek a konvencionális és az intenzív kezelésen lévő csoportban

Goal of intensive therapyGoal of intensive therapy

Con

Int

Study years

HbA1C %

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0

10.0

11.0

N Engl J Med 329: 977-986, 1993.

DCCT alaperedmények a primer prevenciós csoportban

(kockázatcsökkenés intenzív vs konzervatív inzulin terápia

• retinopathia 76 %

• nephropathia 34 - 44 %

• neuropathia 69 %

N Engl J Med 329: 977-986, 1993.

DCCT-EDIC: A HbA1c-érték alakulása

DCCT-EDIC Research Group: JAMA 287: 2563-2569, 2002.

The evidence for reduction in microvascular complications in Type 1 diabetes

Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993; 329: 977–996 and Writing Team For The DCCT JAMA 2002; 287: 2563–2569.

10

1 2 3 4 5 6 7 8 90

6

7

8

9

HbA

1c (

%)

DCCT

Conventional

Intensive

0

0.1

0.2

0.3

0.4

Cum

ula

tive

inci

denc

e o

f re

tinop

ath

y pr

ogre

ssio

n Previously conventional

Previously intensive

Years

0 1 2 3 4 5 6 7

EDIC

11

DCCT-EDIC: a GFR alakulása

N Engl J Med 365: 2366-2376, 2011.

After median 8.5 years post-trial follow-up

Aggregate Endpoint 1997 2007

Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040

Microvascular disease RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001

Myocardial infarction RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014

All-cause mortality RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007

RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

Legacy Effect of Earlier Glucose Control (UKPDS – Type 2 diabetes)

N Engl J Med 359: 1577-1589, 2008.

4S (simvastatin vs placebo)(Scandinavian Simvastatin Survival Study)

Strandberg J et al: Lancet 364: 771-777, 2004.

LIPID vizsgálatAz elsődleges végpont (coronaria-betegségből eredő halálozás)

alakulását szemléltető Kaplan-Meier görbék: a kettős vak részben a görbék szétválnak, a nyílt obszervációs kiterjesztésben a különbség

markánsabb lesz, noha az LDL-CH szintben ekkor már nincs különbség

LIPID study Group: Lancet 359: 1379-1387, 2002.

HOPE és HOPE-TOO Az összevont klinikai végpont (myocardialis infarctus, stroke,

kardiovaszkuláris halál) alakulását szemléltető Kaplan-Meier görbék alakulása

Bosch J et al: Circulation 112: 1339-1346, 2005.

Finnish Diabetes Prevention Study(életmód-terápia)

Lindström et al: Lancet 368: 1673-1679, 2006.

STENO-2 utánkövetés. A kardiovaszkuláris események kumulatív incidenciájának alakulása a

STENO-2 vizsgálat teljes tartama (7,8 év kontrollált vizsgálat, 5,5 év nyílt obszervációs követés) alatt

Gaede P et al: N Engl J Med 358: 580-591, 2008.

Jermendy G: Vascular memory – can we broaden the concept of the metabolic memory?Cardiovasc Diabetol 11: 44, 2012.

„Bad glycemic legacy”A korai, célérték-orientált kezelés elmulasztásának következménye

Del Prato S: Diabetologia 52: 1219-1226, 2009.

A jelenség hátterében álló lehetséges magyarázatok

• Életmódterápia – testsúlykülönbség – IR

• A kezelés tartama (HOPE, HOPE-TOO)

• A betegek életkora a kezelés megkezdésekor

• Diabetológiai tanulmányokban:

- késői glikációs végtermékek

- epigenetikai módosulások

Epigenetikai módosulások

TIME 2010. jan.10.

A korai kezelés jelentősége diabetesbenA fiziológiás öregedés, a diabetes és az időtartam sematikus összefüggése. A „metabolikus memória” a diabetes korai szakában fejti ki hatását (a), később a hatás érvényesülésének gátat szabnak a diabetes kórlefolyása során már kialakult micro- vagy macroangiopathiás szövődmények (b).

LeRoith DL és mtsai: Diab Metab Res Rev 21: 85-90, 2005.

ÖSSZEFOGLALÁS, ÜZENET-1.

A szív- és érrendszeri betegségek

kórfejlődésének korai szakaszában biztosított

metabolikus és cardiovascularis kockázati

miliőnek nemcsak aktuális, hanem késői

jelentősége is van.

Ezért…

ÖSSZEFOGLALÁS, ÜZENET-2.

…minden egyes cardiovascularis kockázati

tényezőt korán, a kórfejlődés minél korábbi

szakaszában, erélyesen, célérték-orientált

módon és kitartóan kell kezelni.

Diabetológiai stratégia

• Hatékony glykaemiás kontroll, időben

megkezdve, kitartóan folytatva, korszerű

antidiabetikumokkal

• Statin (hatékony készítmény, megfelelő dózis)

• Mindig gondolni: aszpirin, RAS-gátló,

lipidcsökkentő kombináció

Az inkretintengelyen ható készítmények a hatályos/érvényes indikációk alapján

Köszönöm a figyelmet.