Vazoaktív szerek alkalmazása és indikációs területeik az intenzív

terápiában

Koszta György

DEOEC, AITT

2013

Cél

• A megfelelő szöveti perfusio helyreállítása

– Nem specifikus terápia

• Preload optimalizálása folyadék resustitatio

• Vaszkuláris kompenzáció támogatása vasopressorkezelés

• Kardiális kompenzáció inotrop support

– Specifikus kezelés

• A shock okának / mechanizmusának megfelelő kezelés

• Akut szakon túli / közép és hosszú távú prognózis javítása

Általános megközelítés

• Élettani-kórélettani

– Shock mechanizmusa, kompenzáció mechanizmusai

– Vasopressorok, inotropok pharmacológiája

• Bizonyítékokra alapozott

– Randomizált tanulmányok irányelvek, protokollok

Az adrenerg szignalizáció

Receptor szintű hatások

Nyomás - áramlás

FLOW

Vasopressorok vasodilatációs mechanizmusú shockban

Vasopressorok vasodilatációs mechanizmusú shockban

AdrenalinElsőként anaphylaxiás

shockban, de metabolikus hatásai

előnytelenek septicusshock esetén

Noradrenalin: elsőként választandó

septicus shockban

DopaminAlacsony dózisának nincs

létjogosultságaMagas dózisa:gyakran okoz

ritmuszavartNA-val összehasonlítva nem javítja a túlélést

VasopressinEndogén vasocontrictor, csökkent

elválasztás septicus shockbanHatás: V1R / NO gátlás / Alfa-rec

potencírozás / KATP-csatorna gátlás

NA vs. Vasopressin(A VASST tanulmány)

J A Russel et al: Vasopresin versus NorepinephroneInfusion in Patients with Septic Shock, New Engl J

Med 2008• Beteganyag: septicus shockos betegek, min 5 ug/min

NA igény, N=778 vasopressin = 396, NA = 382• End-points: 28 napos mortalitás, súlyos mellékhatás

gyakoriság• Eredmény: nem volt szignifikáns különbség a

végpontokban• Következtetés: a vasopressin nem csökkenti a

mortalitást NA-val összehasonlítva súlyos septicusshockos betegekben

Dopamin vs. neradrenalin

De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al.Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779-789

• N=1679 (cardiogen shock:280, septicusshock:1044, hypovolaemiás shock:263

• Randomizálás: Dopamin vagy Norepinephrine(open-label kiegészítés megengedett volt)

• Végpontok:– 28 napos mortalitás– Morbiditás

Dopamin vs. Noradrenalin (2)

Túlélési görbék a teljes mintában

A túlélés esélyeaz egyes shocktípusokesetén

Myocardium dysfunctio detectálása sepsisben

Cpi =CI x MAP x 0,0022

Cpi septicus shockban: 0,5 – 1.0 Wm-2

Látszólag normális perctérfogat

Vasodilatatio

INOTROP SUPPORT

SCVO2 <65%Norm preload

HTC> 30 %

ECHO:LV dysfunctio

EF < 40 %

Cpi < 0.5 ésSVRI <1500

• Sepsisben /septicus shockban az elsőként választott pozitív inotrop szer a

DOBUTAMIN

Levosimendan: a dobutamin alternatívája septicuscardiomyopathiában?

Morelli A et al. Effects of levosimendan onright ventricular afterload in patients withacute respiratory distress syndrome: A pilot study. Crit Care Med 2006; 34:2287–2293.

• 35 beteg septicus shock + ARDS• Randomizálás levosimendan

(n=18) és PCB (n=17) csoportba, 24 órás kezelést követően haemodinamikai mérés

• Levodimendan csoportban CI: 3.8 4,2 l/min/m2, MPAP: 29 25 Hgmm, PVRI: 290 213 (p<0.01)

• Köv: levosimendan javítja a jobb kamra működését és csökkenti a PVRI-t septicus shock és ARDS együttes fennállása esetén

Morelli A et al. Effects of levosimendan onsystemic and regional hemodynamics in septicmyocardial dysfunction. Intensive Care Med2005; 31:638–644.

• 28 septicus shockos beteg, EGDT majd Dx előkezelés 48 órán át

• Randimizálás: levosimendan(n=15) és Dx (n=13) csoportba, kettős vak elrendezés

• Vizsgált paraméterek: LVEDD, RVEDD, LVEF (echo) SVR, PVR, CI, MAP, MPAP PCWP (PA-katéter)

• Gyomormucosa pH (tonometria)• UO, lactat-szintek• Eredmények: a levosimendan

nagyobb mértékben javította a szisztémás hemodinamikaiparamétereket, mint a Dx. A regionális véráramlás paraméterei szintén kedvezőbben alakultak a levosimendancsoportban

Levosimendan: a dobutaminalternatívája septicus myocardium

dysfunctioban (2)

• Effektív

• A mortalitásra kifejtett hatását kevés adat támasztja alá

• Költséges

• Levosimendan a mindennapi klinikai gyakorlatban eleve károsodott bal kamra funkció esetén jön szóba a dobutamin alternatívájaként

Primer kontraktilitási zavar – inotropsupport

• Primer kardiogén eredet

– Akut szívelégtelenség

– Krónikus szívelégtelenség akut decompensatioja

– Jobb szívfél elégtelenség

• Sepsishez társuló myocardium dysfunctio”septicus cardiomyopathia”

Szívelégtelenség guideline

• Dobutamin

(IIa – B)

• Dopamin

(IIb – C)

• Milrinon / Enoximon

(IIb – B)

• Levosimendan(IIa – B)