آئین نامه تاسیس مراکز ارائه خد م��ات و مراقبته��ایبالینی در منازل

 

: مرکز ارائه خ�دمات و مراقبته��ای ب��الینی در من��ازل، مرک��زی: تعریف1ماده است که به منظور ارائه خدمات بالینی و بهداشتی شامل : انجام کلیه دستورات پزشکی وپیراپزشکی و بهداشتی در منزل با ح�داقل مراجع�ه مس��تقیم بیم�ار ب��ه

مراکز کلینیکی و پاراکلینیکی تاسیس می گردد .

مرکز ارائه خدمات و مراقبتهای بالینی در منازل ک��ه در این آئین نام��هتبصره : به اختصار مرکز نامی��ده می ش��ود مرک��زی اس��ت ک��ه طب��ق ظواب��ط و مق��ررات وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی بعد از اخذ پروان��ه ق��انونی دائ��ر می

شود .

افراد همکار در این مرکز به سه گروه زیر تقسیم می شوند :2ماده

: گروه پزشکی شامل : پزشک عم��ومی و متخصص��ین رش��ته ه��ای مختل��ف1-2بالینی

ف�یزیوتراب و کلی�ه واج�دین– مام�ا – : گروه پیراپزش�کی ش�امل : پرس��تار 2-2 حرف پیراپزش��کی ک�ه ب��ه نح��وی در پیش�گیری ، تش�خیص درم�انی و توانبخش��ی

دخالت دارند

: گروه پشتیبانی 3-2

:3ماده م��دارک الزم جهت ه��ر ی��ک از گروهه��ای م��ذکور ب��ه ت��رتیب ذی��ل می باشد .

پزشک : - دارابودن پروانه مطب ) مجوز اش��تغال در بخش– گروه پزشکی 1-3خصوصی( جهت شهر و یا منطقه فعالیت

- گواهی عدم سوء پیشینه کیفری و یا در صورت اشتغال رسمی : ارائ��ه تص��ویرآخرین حکم استخدامی که به تایید محل خدمت رسیده باشد .

- گواهی عدم محرومیت از طبابت از سازمان نظام پزشکی

گواهی پایان طرح و خدمات قانونی – : گروه پیراپزشکی 2-3

- گواهی عدم سوء پیشینه کیفری و یا در صورت اشتغال رسمی : ارائ��ه تص��ویرآخرین حکم استخدامی که به تایید محل خدمت رسیده باشد .

: گروه پشتیبانی - گواهی عدم سوء پیشینه کیفری و یا در صورت اش��تغال3-3 رسمی ، ارائه تصویر آخرین حکم استخدامی که ب��ه تایی��د مح��ل خ��دمت رس��یده

باشد .

:4ماده به هر مرکز یک پروانه تاسیس و یک پروانه مسئول ف��نی اعط��اء می گردد . این پروانه ها ، پروانه های قانونی میباش��د ک��ه از طری��ق ح��وزه مع��اونت درم��ان وزارت بهداش��ت درم��ان و آم��وزش پزش��کی پس از تص��ویب کمیس��یون

قانون مربوط به مق��ررات ام��ور20قانونی تشخیص امور پزشکی موضوع ماده و اصالحیه سال1334پزشکی ، داروئی مواد خوردنی و آشامیدنی مصوب سال

آن جهت فعالیت مرکز صادر خواهد شد . 1367

به هر متقاضی واجد شرائط و ص��الحیت موض��وع این آئین نام��ه فق��طتبصره :پروانه تاسیس یک مرکز تعلق خواهد گرفت .

:5ماده موسس و مسئول فنی در ص��ورت اح��راز ش��رائط می توان��د ش��خص واحد باشد .

موسس و مسئول فنی می بایست پزشک باشند .تبصره :

:6ماده پروانه تاسیس بنام اشخاص حقیقی و حقوقی و خیریه و تعاونی ه��ای بهداشتی درمانی صادر خواهد شد .

:7ماده مرکز موظف است در مورد درخواس��ت بیم��ار ی��ا وابس��تگان او جهت انجام خدمات بهداشتی درمانی در منزل فهرستی را که حیطه عملیات مراقب��تی مرک��ز و تعرف��ه به��ای خ��دمات را مش��خص می نمای��د تنظیم و ب��ه اطالع ورویت

گیرنده خدمات برساند .

سقف ارائه خدمات مرکز میتواند شامل موارد ذیل باشد : :8ماده

: ویزیت در منزل 8-1

: ارائه خدمات فیزیوتراپی ، کاردرمانی و توانبخش��ی در م��نزل ب��ا دس��تورات8-2پزشک

: نگهداری بیماران ناتوان و نیازمن��د خ��دمات پرس��تاری در م��نزل ب��ا نظ��ارت8-3پزشک

: تزریقات و پانسمان در منزل با دستورات پزشک 8-4

: انجام نمونه گیری خون و ادرار با دستورات پزشک جهت انواع آزمایشات 8-5

گ��رفتن ن��وارقلب– : انجام اقدامات تشخیصی اولیه مثل) رادیوگرافی پرتابل8-6و ....( با دستور پزشک

– ان��واع س��ونداژ – : انجام اقدامات اولی��ه درم��انی مث��ل )احی��اء قلب ، ری��ه 8-7

شستشوی معده و اتل گیری( زیر نظرودستور پزشک

: تهیه داروی تجویز شده توسط پزشک و ارائه به بیمار 8-8

: ویزیت اولیه بیمار در منزل و در صورت نی��از ب��ه ارائ��ه خ��دمات در مراک��ز8-9درمانی مجهز ، انتقال بیمار به درمانگاه و یا بیمارستان طرف قرار داد با مرکز

– : ارائه خ��دمات آموزش��ی در خص��وص ) تش��خیص بموق��ع عالئم بیم��اری 8-10

بهداش��ت جس�می ، روانی ،– خ�ود مراقب�تی در م�نزل –چگونگی مص�رف دارو – مراقبته��ای دوران ب��ارداری و پس از زایم��ان – بهداش��ت ازدواج –اجتم��اعی

نح��وه م��راقبت ن��وزاد–( در منزل مج��از نمی باشدIUDگذاشتن تنظیم خانواده) بررس��ی وض��عیت– نح��وه برخ��ورد ی��ا بیماریه�ای واگ�یرو غیرواگ��یر –شیر خ��وار

رعایت اصول– و اندازه گیری فشار خون و عالئم حیاتی –سالمت افراد خانواد نگهداری بیمار در منزل

: ارئه کلیه خدمات پرستاری در منزل 8-11

: نقل و انتقال بیماران به مراکز درمانی و تشخیص در ص��ورت دارا ب��ودن8-12واحد آمبوالنس

: انجام واکسیناسیون در منزل8-13

: ارائه مشاوره تغذیه ورژیم درمانی در منزل8-14

ایجاد واحد آمب��والنس در مرک��ز میبایس��ت ب��ر اس��اس مف��اد آئین نام��هتبصره :مراکز آمبوالنس خصوصی انجام شود

وظایف مسئول فنی مرکز به شرح زیر می باشد . :9ماده

: سرپرستی کلی��ه ام��ور ف��نی خ��دمات پزش��کی و پیراپزش��کی و مس��ئولیت9-1رعایت موازین قانونی

: نظارت بر انتخاب و بکار گیری نیروی انسانی واجد شرائط و صالحیت ب��ر9-2 اساس ضوابط مورد قبول وزارت برای اینگونه موسسات و نظارت ب��ر عملک��رد

آنها

: رسیدگی به شکایات فنی بیماران و پاسخگویی به آنان و مراجع ذیصالح9-3

: جلوگ�یری از ارائ��ه خ��دمات پزش��کی و پیراپزش��کی غ�یر مج��از و خ�ارج از9-4وظایف مرکز

: ارائه آمار فعالیت ماهانه مرکز ب��ه تفکی��ک خ��دمات تشخیص��ی ، درم��انی ،9-5 توانبخشی ، و پرستاری به دانشگاه دانشکده علوم پزشکی و خ��دمات بهداش��تی درمانی مربوطه )الزم است آمار مربوط به فعالیتهای بهداشتی به حوزه معاونت

بهداشتی دانشگاه/ دانشکده مربوطه نیز منعکس گردد .

: اعالم فهرست اسامی پزشکان و پیراپزش��کان ک�ه در س��اعات مختل��ف ب�ا9-6 مرک�ز همک��اری می نماین�د ، ب��ه دانش��گاه / دانش�کده عل��وم پزش��کی و خ�دمات

بهداشتی درمانی مربوطه

مرکز جهت ارج��اع بیم��اران ب��ه مراک��ز درم��انی مجهزت��ر می بایس��ت:10ماده حداقل با یک درمانگاه عمومی شبانه روزی و یک بیمارستان غیر تخصص��ی ق��رار

داد همکاری منعقد نماید .

مرکز در صورت نداشتن واحد آمبوالنس می تواند جهت نقل و انتق��التبصره : بیماران به مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستان با مراکز آمبوالنس خصوص��ی

قرار داد همکاری منعقد نماید .

مرکز جهت ارتباطات باید حداقل دارای دو خط مستقل تلفن باشد . :11ماده

:12ماده مرکز بر حسب ش��رح و ظ�ایف خ�ود بایس�تی مح�ل مناس�بی را ب�ه همراه تجهیزات مورد نیاز به معاونت درمان دانشگاه / دانشکده علوم پزشکی و

خدمات بهداشتی درمانی مربوطه معرفی نماید .

:13ماده محل ساختمان مرکز و تجهیزات موج��ود در آن بای��د قب��ل از ص��دور پروانه و مجوز بهره برداری توسط کارشناسان ذیربط دانشگاه / دانشکده علوم

پزشکی خدمات بهداشتی درمانی مورد ارزشیابی و تائید قرار گیرد .

نظارت و ارزشیابی کلیه خدمات اینگونه مراکز در سراسر کشور به :14ماده عهده دانشگاهها / دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداش��تی درم��انی ه��ر

استان خواهد بود .

:15ماده پس از کسب موافقت اصولی از وزارت بهداشت درمان و آم��وزش پزشکی حداکثر ظرف مدت یک سال مهلت مندرج در قرارداد تاسیس ، منعق��ده بین وزارت متبوع و متقاضیان ،بای��د مرک��ز جهت ارائ��ه خ��دمات آم��اده و قب��ل از شروع به کار ، مراتب جهت باز دی�د تائی��د نه�ایی ب�ه دانش�گاه / دانش��کده عل��وم پزشکی و خ�دمات بهداش�تی درم�انی مربوط�ه کتب�ا"اعالم گردی�ده و در ص�ورت

عدم آمادگی بنا به دالیلی ، بر اساس مفاد قرار داد تاسیس عمل خواهد شد .

تغییرات نام و محل مرکز باید با هماهنگی دانشگاه / دانشکده علوم :16ماده پزش��کی و خ��دمات بهداش��تی درم��انی مربوط��ه و ب��ا م��وافقت وزارت بهداش��ت درمان و آموزش پزشکی باشد و در این صورت پروانه جدی��د ب��ه ن��ام و ی��ا ب��رای

محل جدید صادر خواهد شد .

:17ماده مسئول فنی میتوان��د در ص��ورت غیبت ب��ه م��دت کم��تر از س��ه م��اه یکنفر جانشین را با تایید موسس مرکز بطور موقت انتخاب و کتبا" به دانشگاه /

دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مربوطه معرفی نماید .

در صورتیکه غیبت مسئول فنی بیش از سه ماه بط�ول انجام�د پروان�هتبصره :اش لغو خواهد شد .

در صورتی که موسس یا موسسین به دالیل موجهی قصد تعطیل و :18ماده انحالل مرکز را داشته باشند باید مراتب را با ذکر دلیل و مستندات الزم ح��داقل سه ماه قبل از اقدام به دانشگاه / دانشکده علوم پزش��کی و خ��دمات بهداش��تی

درمانی مربوطه گزارش نمایند .

نام پزشک و– تشکیل پرونده شامل : ضبط مشخصات کامل بیمار :19ماده پیراپزشکی و مراحل سیر بیمار ی و اقدامات انجام شده ب��رای بیم��ار بایگ��انی و

نگهداری مدارک جهت هر یک از خدمت گیران الزامی است .

در ارائه خدمات بالینی به بیماران ، رعایت ط��رح انطب��اق ت��ا ح��داکثر:20ماده توان ممکن برای مرکز ، الزامی است .

:21ماده در صورتی که موس��س ی��ا موسس��ین مرک��ز از ض��وابط مق��ررات و وظایف موضوع این آئین نامه تخطی نمایندبه نحو زیر اقدام خواهد شد :

: تذکر ش��فاهی باقی��د موض��وع در ص��ورت جلس��ه بازرس��ی مح��ل توس��ط21-1دانشگاه / دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ذیربط

: اخط��ار کت��بی توس��ط دانش��گاه / دانش��کده عل��وم پزش��کی و خ��دمات21-2بهداشتی درمانی مربوطه

: لغو پروانه تاسیس و تعطیل مرکز به مدت ی��ک ت��ا س��ه م��اه ب��ه پیش��نهاد21-3 دانشگاه / دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مربوطه و تصویب

20کمیسیون قانونی موضوع ماده

: لغو پروانه تاسیس و تعطیل مرکز به مدت سه ماه تا یکسال به پیشنهاد21-4 دانشگاه / دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مربوطه و تصویب

20کمیسیون قانونی موضوع ماده

: لغ��ودائم پروان��ه تاس��یس مرکزب��ه پیش��نهاد دانش��گاه / دانش��کده عل��وم21-5 پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مربوطه و تصویب کمیسیون قانونی موضوع

و در صورت لزوم اعالم به مراجع قضایی 20ماده

به تصویب رسید17/7/1378 تبصره در تاریخ 6 ماده و 21این آئین نامه شامل .

 

دکتر محمد فرهادی

وزیر

ریاست محترم دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتیدرمانی قزوین

سالم علیکم

پیرو تصویب و ابالغ آئین نامه مراکز ارائه خدمات و مراقبتهای بالینی در منازل ) ( و جهت ایجاد بس��تری الگ��و و نمون��ه در زمین��ه9/12/1378/ ک مورخ 24598

اجرا ، دستورالعمل اجرائی این آئین نامه به شرح ذیل ارائه میگردد :

مشخصات و ملزومات مورد نیاز :

مرکز به عنوان محل هماهنگ کننده جهت ارائه خدمات بالینی بین خدمات    -1 دهن��دگان )پزش��کان و پیراپزش��کان ط��رف ق��رار داد همک��اری ( و خ��دمت گیرن�دگان ) بیم�اران و نیازمن��دان ب�ه م�راقبت و نگه�داری در من�ازل ( ب�ه

صورت شبانه روزی عمل خواهند نمود . –حداقل فضای فیزیکی مورد نیاز شامل : سالن پذیرش و عق��د ق��رارداد    -2

بایگانی –سرویس بهداشتی مرکز می بایست مجهز به سیستم مکانیزاسیون باش��د . )ح��داقل ش��امل    -3

( MODEMیک دستگاه رایانه و چابگر و یک )ف��رم ثبت اطالع��ات1مرکز موظف به تکمیل فرمهای پیوس��تی ش��ماره    -4

بیماران که در اولین ویزیت بیماران و خدمت گیرندگان تکمیل می گ��ردد ( )ثبت مشخصات پزشکان و پیراپزشکان طرف قرارداد با2و فرم شماره

)نمونه قرارداد منعق��ده بین خ��دمت گیرن��دگان و3مراکز ( و فرم شماره )نمونه فرم ارزیابی اولیه م��دد خ��واه در ص��ورت4مراکز ( و فرم شماره

نیاز به ارئه خدمات پیراپزشکی مدت دار ( میباشد . مراکز در صورت ارائه خدمات آمبوالنس خصوصی ، موظ��ف ب��ه رع��ایت    -5

مفاد الزامات آئین نامه مربوطه خواهند بود . وجود تجهیزات پزشکی م�ورد نی�از جهت ارائ�ه خ�دمات ، در مح�ل مرک�ز    -6

الزامی نبوده و مرکز می تواند با اف��راد و ی��ا مراک��ز در م��انی دیگ��ر جهت استفاده از تجهیزات آنه�ا ، ق�رارداد همک��اری منعق�د نمای�د )ب�دیهی اس�ت نظارت بر کیفیت و کمیت تجهیزات بکار گرفته ش��ده توس��ط این مراک�ز ،

بر عهده کارشناسان و بازرسان نظارت بر درمان معاونت درمان دانشگاه/ دانشکده مربوطه خواهد بود (

ارائه خدمات تزریق��ات ، پانس��مان ،واکسیناس��یون ، وی��زیت و .... درتبصره:محل مراکز ستادی ارائه خدمات بالینی مجاز نمی باشد .

شرایط و نحوه پذیرش و ویزیت بیماران وخدمت گیرندگان:

جهت خدمات ویزیت پزشکی به تنهایی ، پزشک طرف قرارداد و یا مرکز    -1 موظف به حضور بر بالین بیمار در منزل با روپوش سفید پزشکی واتیکت و ک��ارت شناس��ایی و تکمی��ل ف��رم مشخص��ات بیم��ار ب��ه هم��راه اق��دامات تشخیصی و درمانی انجام ش�ده می باش��د . ب�دیهی اس�ت کلی�ه تجه�یزات مورد لزوم جهت معاینه بیمار بر حسب نوع بیم��اری می بایس��ت در ب��الین

بیمار مهیا باشد . جهت ارائه خدمات پرستاری ، پیراپزشکی می بایس��ت در اولین مراجع��ه    -2

بر بالین توانخواه در صورت عدم وجود نسخه و ی��ا دس��تور پزش��ک مع��الج قبلی ، پزشک و گروه پیراپزشک مربوطه حضور داش��ته و ب��ا تکمی��ل ف��رم ثبت اطالع��ات ب��ه ص��ورت مش��ترک ، نس��بت ب��ه ارائ��ه برنام��ه درم��انی ،

نگهداری و توانبخشی جهت عقد قرارداد خدمتی ، اقدام نمایند . ظرفیت تاس��یس مراک�ز ارئ�ه خ�دمات ب�الینی در من�ازل ب�ر اس��اس نی��از        -

منطقه ای دانشگاهها و با تایید هیئت رئیسه دانشگاههای علوم پزش��کی و خدمات بهداشتی درمانی مربوطه خواهد بود )مفاد بخشنامه مقام محترم

(21/4/1378/ک مورخ 4554وزارت به شماره مراکز ارائه خدمات و مراقبتهای بالینی در منازل موظف به تکمی��ل ف��رم        -

)در خصوص متقاضیان همکاری ب��ا مرک��ز ( می باش��ند .5پیوستی شماره بدیهی است ارائه آمار عملکرد و لیست پرسنل همکار و طرف قرارداد به معاونته��ای درم��ان و دارو دانش��گاها / دانش��کده ه��ای عل��وم پزش��کی از

وظائف اینگونه مراکز می باشد . ارائه کلیه خدمات و مراقبته�ای ب��الینی در من��ازل توس�ط مراک�ز درم�انی        -

بزرگ��تر همچ��ون درمانگاهه��ا ، بیمارس��تانها و .... می بایس��ت ب��ه ش��رط همکاری با یکی از موسسات ارائه خدمات و مراقبتهای بالینی در م��نزل و

توسط مراکز دارای مجوز قانونی از وزارت بهداشت و درم��ان و آم��وزشپزشکی صورت پذیرد .

دکترمحمد علی بیطرف معاون درمان

فرم ثبت اطالعات بیماران

موسسه ارائه خدمات و مراقبتهای بالینی در منازل

)...............................................(

اطالعات بیمار :    (1 سال تولد:£ مونث £نام خانوادگی : نام : جنس : مذکر

آدرس : تلفن :

علت تقاضای خدمات از موسسه )تلفنی / مراجعه (

نتیجه اقدامات انجام شده برای بیمار :    (2الف ( خالصه ای از معاینات فیزیکی و تشخیص :

ب( داروهای تجویز شده :

ج ( اقدامات پاراکلینیکی درخواست شده :

سایر توضیحات :

اطالعات مالی :    (3انجامبدینوسیله تائید می گردد مبلغ..............    (4 اقدامات بابت ریال

شده باالاز درمانخواه دریافت گردید . امضاءدرمانخواه: نام و نام خانوادگی درمانگر

مهر و امضاء

آدرس موسسه : تلفن تماس :

 

نمونه فرم ارزیابی اولیه مدد خواه

مشخصات مدد خواه :

نام : ..............................نام خانوادگی ..................جنس ..............تاریخ تول�����������د :....................مح�����������ل تول�����������د : ......... ش�����������ماره شناس��نامه .............ص��ادره :...................ش��غل .......................وض��عیت بیم���������ه .........................نش���������انی مح���������ل س���������کونت م���������دد.............................................................................................. خواه

.................

افراد یکه مدد خواه با آنها زندگی می کند و سطح تحصیالت آنها :

1-   

......................................................................................................................................................

2-   

....................................................................................................................................................

3-   

..................................................................................................................................................

خالصه شرح حال مددخواه :

....................................................................................................................................................................................

گزارش گروه هماهنگ کننده :

خدمات پزشکی–تشخیص اولیه –الف( گزارش پزشک :)وضع عمومی مدد خواه مورد نیاز (

.....................................................................................................

..............................................................................................................

نیازهای مراقبتی مورد نیاز(–ب( گزارش پرستار : )وضع عمومی

.....................................................................................................

..............................................................................................................

امض����اء پزش����ک امض����اء پرس����تار امض����اءمددخواه ،ولی مددخواه

آدرس موسسه .............................تلفن تماس : ..............................

نمونه فرم قرارداد بین خدمت گیرندگان و مراکز

الف( مشخصات مدد خواه :

ن���������ام : ......................... ن���������ام خ���������انوادگی ..........................

جنس ..............ت��اریخ تول��د :....................مح��ل تول��د : .........................

ش��ماره شناس��نامه ................................. ص��ادره :............................. وض����عیت تاه����ل ....................... ش����غل ............................ وض����عیت

بیمه ............................

آدرس و تلفن محل سکونت

.................................................................................................... ..............................................

آدرس و تلفن محل کار :

...............................................................................................................................................................

ب( مشخصات ولی / قیم مددخواه :

ن��������������������������������������ام : .................... ن��������������������������������������ام خ���������انوادگی ......................................جنس .................... ت���������اریخ تولد :.................... محل تول��د : .................. ش��ماره شناس��نامه ............. صادره :................... وضعیت تاهل ................................ نسبت فامیلی با

مددخواه ......................................................

آدرس و تلفن محل سکونت

.............................................................................................................................................................

آدرس و تلفن محل کار :

................................................................................................................................................................

توضیحات : بر اساس اعالم نیاز آقا / خ��انم .........................ک��ه در این ق��رار داد مدد خواه نامیده می شود و اطالعات مندرج در فرم ارزیابی اولیه م��ددخواه

که توسط گروه هماهنگ کننده تکمیل گردیده است .

خدمات مورد نیاز مدد خواه یاد شده شامل موارد :

1-   

.........................................................................................................................................................................................

2-   

.............................................................................................

.............................................................................................3-   

.............................................................................................

.............................................................................................

ب���رآورده گردی���ده اس���ت ک���ه هزین���ه انج���ام آنه���ا در ط���ول دوره خ��دمات حدود .................ریال محاس��به می گ��ردد و ب��ر همین اس��اس م��دد خ��واه / ولی مدد خواه متعهد می گردد در آغاز هر دوره نسبت به پرداخت مبلغ ف��وق

راسا" اقدام نماید.

: مبلغ ذکر شده به عن��وان هزین��ه م��دت ارائ��ه خ��دمات تقری��بی می1تبصره باشد که بر اساس وضعیت فردی مدد خواه و نیاز های وی و یا سایر عوام��ل ممکن است هزینه اصلی و واقعی اندکی بیشتر یا کمتر از مبل��غ ی��اد ش��ده در این قرار داد باشد و بر همین اساس ، مدد خواه با اطالع از این م��ورد اق��دام

به تکمیل قرارداد می نماید .

 

آدرس موسس������������������������ه : ................................................تلفنتماس : ...............................

تاریخ :

شماره پرونده :

 

:2تبصره در صورتیکه مدد خواه / ولی مدد خ��واه ب��ه ه��ر عل��تی قب��ل از 24پایان کامل دوره خدمات ، قصد لغو و فسخ قرارداد را داشته باش��ند بای��د

ساعت قبل به دفتر مراجعه نموده و م�راتب را کتب�ا" اعالم نماین�د ت�ا تس�ویهحساب و نسخ قرار داد در اسرع وقت به عمل آید .

: مراکز در صورتیکه ارائه و یا ادامه خدمات مورد نیاز مدد جو را به3تبصره هر علتی صالح و یا مقدور نداند ، می تواند پس از اطالع کتبی به مدد خواه /

س��اعت نس��بت ب��ه فس��خ ق��رار داد بص��ورت48ولی م��دد خ��واه طی م��دت یکطرفه اقدام نماید و مدد خ��واه / ولی م��دد خ��واه ح��ق هیچگون��ه اعتراض��ی

نخواهد داشت .

 

اینج���������انب .............................)م���������دد خ���������واه / ولی م���������دد خواه ......................( پس از مطالعه دقیق مندرات این قرار داد تعه��د می نمایم که کلیه موارد فوق را پذیرفته و ب��ه مس��ئولین و مجری��ان مرک��ز اج��ازه می دهم آنگون����ه ک����ه ص����الح می دانن����د نس����بت ب����ه م����راقبت درم����ان از .....................اقدام نمایند همچنین متعهد می گردم که امنیت و اح��ترام پرسنل در زمانیکه در محل س��کونت م��دد خ��واه مش��غول ارائ��ه خ��دمات می باشند را تامین و تضمین نمایم و حق هر گون�ه دخ�الت غ��یر منطقی در نح�وه

ارائه خدمات را از خود و خانواده ام سلب نمایم .

امضاء یا اثر انگشت مدد خواه ...........................

امضاء یا اثر انگشت ولی مدد خواه ......................

 

آدرس موسس������������������������ه : ................................................تلفنتماس : ..............................

پرسشنامه متقاضیان همکاری با موسسه ارائه خدمات ومراقبتهای بالینی در منزل

)...................................(مشخصات فردی :    (1

ن����ام : ن����ام خ����انوادگی : ن����ام پ����در :سن :

ت��اریخ تول��د : ش��ماره شناس��نامه :ð م��ونث ðجنس : م��ذکر محل تولد :

آیا اتومبیل یا وس��یله نقلی��ه شخص��ی داری�د ؟ð متاهل ðوضعیت تاهل :مجرد ð خیر ðبلی

شماره تلفن :

آدرس منزل :

آدرس محل کار :

آدرس و شماره تلفنی که در مواقع ضروری بتوان با شما تماس گرفت .

سابقه تحصیالت و اشتغال :(1

آخرین مدرک تحصیلی : س��ال اخ��ذ م��درک : دانش��گاهمحل تحصیل :

سابقه کاری خود را از زمان فارغ التحصیلی تا کنون بنویسید :

ð( آیا سابقه محکومیت کیفری و یا نظ��ام پزش��کی داری��د ؟ بلی 2

توضیح دهید : ðخیر  

آمادگی فعالیت در کدامیک از نوبتهای کاری صبح / عصر / شب    (3را دارید ؟

اینجانب کلیه مندرجات فوق را تایید نموده و تعهد می نم��ایم در صورت مغایرت هر کدام از موارد فوق ب��ا واقعیت ح��ق هیچگون��ه اعتراض��ی

نسبت به تصمیمات متخذه از سوی موسسه را ندارم .

امضاءومهر