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28/3/2016 https://sel.migraciones.gob.pe/citasmigraciones/PAGINAS_ANIDADAS/_GEN_FORM.aspx
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1. PROCEDIMIENTO A REALIZAR
PRÓRROGA RESIDENCIA TRABAJADOR
2. DATOS DEL SOLICITANTE
PASAPORTE/DOCUMENTO DE IDENTIDAD LUGAR DE NACIMIENTO (PAÍS)095691442 VENEZUELACARNET DE EXTRANJERÍA NACIONALIDAD:000957057 VENEZOLANAAPELLIDO PATERNO: DOMICILIO EN PERÚ (DIRECCIÓN)BASTIDAS CALLE 2 MZ A LOTE 7 URB. CPVAPELLIDO MATERNO: DISTRITO:PAUQUER LA PERLANOMBRES: PROVINCIA:ZOLEIBEL COROMOTO CALLAOSEXO: DEPARTAMENTO:FEMENINO CALLAOFECHA DE NACIMIENTO TELÉFONO24/12/1986 9541844467ESTADO CIVIL: CORREO ELECTRÓNICOSOLTERO [email protected]
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD NACIONALIDAD:46099420 PERUANA
APELLIDO PATERNO DIRECCIÓNVILCA CALLE 23 MZ R LOTE 21 5TA ETAPA CHILLON, PUENTE PIEDRA
APELLIDO MATERNO TELÉFONOVENEGAS 9541844467
NOMBRES CORREO ELECTRÓNICOJUAN CARLOS [email protected]
3. CONSULADO QUE EXPEDIRÁ LA VISA
PAÍS: NOMBRE(CIUDAD)CAMPO VACIO CAMPO VACIO
FIRMA DEL POSTULANTE O REPRESENTANTE LEGAL Lima ............de ..........................del.....20.........
POST FIRMA:
DNI. o PPT. CE. Nro:
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4. RESERVADO PARA USO INTERNO
Fecha Fecha
TÉCNICO O IM: QUE CONFECCIONA INFORME SUB DIRECTOR DE INMIGRACIÓN
Fecha Fecha
Procedente Improcedente Autorizado No Autorizado
DIRECTOR DE INMIGRACIÓN DIRECTOR GENERAL DE MIGRACIONES
5. OBSERVACIONES