vedika dan kelengkapannya (updated) · 2018-05-15 · .(7(56(',$$1 )$6.(6 .(5-$ 6$0$ 9 gdul...
TRANSCRIPT
Konsep dan ImplementasiVEDIKA dan kelengkapannya(Updated)dr. Handihka RamadhanStaf Bidang Utilisasi dan Anti Fraud RujukanKedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan RujukanBPJS Kesehatan
Disampaikan pada Pelatihan Teknis InaCBGs serta Integrasi sntaraE-Klaim 5.2 dengan Aplikasi V-ClaimMalang, 7 April 2018
INDONESIA MENUJU CAKUPAN SEMESTA
+73% penduduk sudahtercakup dalam program JKN-KIS
UHCAt least, half the world's population still
misses out on essential health services.
KETERSEDIAAN FASKES KERJA SAMA
84% dari 2.735 jumlahRumah Sakit teregistrasi di Indonesia 59% milik swastaSumber: Laporan Pengelolaan Program
Perkembangan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Salah satu fokus utama BPJS Kesehatan tahun 2018:Meningkatkan kepuasanpeserta melalui peningkatankemudahan akses peserta keFaskes dan perbaikan MutuLayanan Faskes.Perkembangan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
79% dari 27.694 FKTP Tersediasudah kerja sama 49% adalah milik Swasta (DPP, KlinikPratama, Praktik Dokter Gigi)
5
42 T57 T 67 T
84 T*
020406080
100
2014 2015 2016 2017 (AnAudited) Total Biaya Linear ( Total Biaya)
Jenis Pelayanan Tahun 2014 (Laporan Audited)Tahun 2015 (Laporan Audited)
Tahun 2016 (Laporan Audited)Tahun 2017(LaporanUnaudited)
Kunjungan di FKTP 66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 150,2 JutaKasus Rawat Jalan Rumah Sakit 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 64,43 JutaKasus Rawat Inap Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 8,72 JutaTotal Pemanfaatan 92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA 219,6 JUTA
Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta Total Peserta thn 2017: 189,2 Juta
TOTAL BIAYA PELAYANAN KESEHATAN (2014-2017)Rp 250 T
AKSES DAN UTILISASI PELAYANAN KESEHATAN
Rp 203 T di FKRTLRp 57 T dibayarkan untukpenyakit katastrofik
47 T di FKTP
JKNPengeluaran Pemasukan
Jika iuran tidak dilakukan penyesuaiansesuai perhitungan aktuaria, makaterjadi mismatch antara revenue danspending 6
8
Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan dengan Mitra
klinisiklinisi
klinisiklinisi
MANAJEMEN RSSEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (termasuk remunerasi)
AsosiasiAsosiasi
OrganisasiProfesi
AkademisiAkademisi
Dinkes / Pemda / Owner RS Private
Input Input
nsns
nsns
codercoderadm
RM
KONTRAK
VerifikasiAudit KlaimWTA (mutu)
Pembayaran RS berdasarkan INA CBG
80 - 90 % pasien RS = peserta JKN80 - 90 % pasien RS = peserta JKN
akses, quality, cost
BPJS Kesehatan
PesertaJKN
PesertaJKN
ProsesProses OutputOutputstandardisasi
Fungsi Strategic PurchasingFungsi Strategic Purchasing
MedisKoding /adm
Basis: value, output, medis, non medis
BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTABPJS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI STRATEGIS
TKMKB, DPM, DPK, TAFTKMKB, DPM, DPK, TAF
RS√
nsns
klinisiklinisi
BPJS Kesehatan Membeli PelayananKesehatandi FASKES TERSELEKSITerdokumentasinya informasiklinis dengan baik di rekammedis adalah hal yang krusialuntuk patient safetydocumentation dan pelayanankesehatan yang bermutu. Hal inijuga penting untuk akurasikoding DRG (CBG) yangberdampak pada pembiayaankesehatan tepat.(The Clinical Casemix Handbook of Australiavers 2.0, 2111-2012)
Dokumen Catatan Medik yang akuratmerupakan salah satu upaya pencegahan
kecurangan
Obat Adm
Komponen INA-CBG
Sistem Remunerasi
Pemberi Layanan Medis
SISTEM PEMBAYARAN FKRTLPermenkes Nomor 52 Tahun 2016
Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas KesehatanRujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosispenyakit dan prosedur
Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter, akomodasi, tindakan, pemeriksaan penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan pelayanan lain yang termasuk dalam paket INA CBG
ANAMNESAPEMERIKSAN FISIK
PEMERIKSAN PENUNJANG
AREA MEDISDOKTER
KODER(ICD X) (ICD X) (ICD 9 CM)
Diagnosa Primer DiagnosaSekunder Prosedur
MEMASTIKAN KEBENARAN TERJEMAHAN DESKRIPSI KODER sesuai KETENTUAN VERIFIKATOR
Resume ↔ Diagnosa Diagnosa ↔ Koding Koding ↔ Regulasi
MENERJEMAHKAN DIAGNOSA dan PROSEDUR menjadi KODE ICD SesuaiKETENTUAN
AREA KODING
RUMAH SAKITRESUME
TIDAK SESUAI
TIDAK SESUAI /TIDAK LENGKAPSESUAI / LENGKAP
AREA VERIFIKASI
KONFIRMASI
BPJS Kesehatan
HUBUNGAN KOORDINASI KLAIM FKRTL DGN BPJS KESEHATAN
Providers’ distrust the verification process of BPJS Kesehatan.
Verification process takes a long time Verifying staffs neglect confirmation
from clinicians. Verifying staffs overstep the
boundaries by intervening medical domain.
Verifying staffs threats to suspend verification process thus delay reimbursement
INITIATIVES TO INCREASE REIMBURSEMENT ACCOUNTABILITY DAN PROVIDER SATISFACTION
Low providers’ satisfactionBPJS Kesehatan launched an initiatives to change
business process of claim verification and reimbursement
VEDIKA
SIMPLIFICATION
FAIR NESS
TRUST
A digitalized verification initiative for more accurate and faster reimbursement
Existing Vedika E-claim
2017 2018 2019 2020 2021
People
Process
Technology
Hospital Unclear Varies Paper +++++
Branch Office Clear standard Paper +
Branch Office Clear standard Paper less
Place Mechanism Time Paper
60% Manual 40% IT 30% Manual
70% IT 10% Manual 90% IT
2016UJI COBAVEDIKA
CONTINOUS INNOVATIONS
Pemindahan fungsi verifikasi ke KantorCabang/KLOK BPJS Kesehatan Verifikasi dilakukan oleh Verifikator BPJSKesehatan secara digital menggunakan AplikasiVClaim dan Vidi
Exisitingvedika
+
14
BISNIS PROSES VERIFIKASI(SEP lama)
15 Hari KerjaProses Pengembalian BerkasKlaim :• Tidak terdokumentasi dengan
baik (tidak ada Berita Acara)• Lama waktu pengembalian
berkas klaim tidak pasti
Penyebab Dispute Klaim:• Perbedaan persepsi antara Koder dan
Verifikator terhadap Kaidah Koding• Perbedaan persepsi terhadap
penagihan tingkat layanan klaim (RJTL atau RITL)
• Perbedaan persepsi terhadapkelengkapan berkas klaim untukmendukung kaidah koding RAWAN BENTURAN
Rumah Sakit BPJS CenterMengajukan berkas klaim Verifikator
menerima berkasklaim
VERIFIKASI• Melengkapi berkas• Konfirmasi• Negosiasi
• Umpan Balik• Cetak FPK
Persetujuan FPK
Dispute
Penatalaksanaan Klaim Dispute
Persetujuan Klaim
Pembayaran
Ka. Bidang PMR, KepalaCabang, Ka Bidang
Keuangan
Kantor CabangVERIFIKASI
SPNM 15 Hari
*setelah berkas klaim diterimalengkap*sesuai Perpres 19/2016 dan PerBPJS3/2017 ttg Pengelolaan Adm. KlaimFaskes
Aplikasi SEP existing Data bersifat lokal hanya membaca di satu rumah sakit Aplikasi harus diinstal pada setiaprumah sakit satu per satu Data tidak update
APLIKASI SEP EXISTING YANG BERALIH KE VEDIKA
Too much effort. Local area. Pembacaan se-nasional dan
tersentralisasi Kemudahan akses aplikasi Data update
A digitalized verification initiative for more accurate and faster reimbursement
VERIFICATION PROGRAM
18
Provider/ PhysicianAcceptable records
months
Acceptable records for three consecutive months
Unacceptable
code
Unacceptable record and unacceptable fee code
Random electronic selection of one service for each physician per month (for three months)Physician is requested to submit the record of service to Audit Services within 14 days.
The patient is simultaneously requested to verify the service billed and physician record is reviewed by the audit staff
VP1
The patient is simultaneously requested to verify the service billed and physician record is reviewed by the audit staff
Physician is requested to submit the record of service to Audit Services within 14 days.
Submit records of service for one claim every third month (every six pay periods).
VP2
Compliance Program
Acceptable records
Claim is Claim is released for payment Unacceptable
code
Unacceptable record and unacceptable fee code
Canada
KOLEKTIF KE KC/KLOK
KELENGKAP-AN BERKAS KLAIM RJTL
KELENGKAP-AN BERKAS KLAIM RITL
PENGAJUAN KLAIM Minimal 75% Surat Pernyataan Tanggung JawabMutlak Surat Pernyataan Pemeriksaan KlaimTim Pencegahan Kecurangan (Fraud) Rumah Sakit Surat Pengajuan Berkas Klaim Ceklist Klaim Rumah Sakit
Soft copy luaran aplikasipengajuan klaim rumah sakit Print out luaran aplikasipengajuan klaim rumah sakit Bukti pelayanan Rincian biaya tagihan Hasil pemeriksaan penunjang Laporan tindakan
Surat Eligibilitas Peserta (SEP) Print out luaran aplikasi pengajuanklaim Surat perintah rawat inap Resume medis Rincian biaya tagihan Hasil pemeriksaan penunjang Laporan tindakan
23
Alur penagihan klaim VEDIKA menggunakan VClaim
PenginputanSEP melaluiVclaimProses entry melalui E-klaimINACBGs
Upload txt melalui Vclaim(menu kirimfile)Pengirimanberkas klaim keKantor Cabang
24
… Alur penagihan klaim VEDIKA menggunakan Vclaim (2)
Klaim tiba di KCKlaim tiba di KC Hitung berkasHitung berkas Tanda tanganBerita AcaraTanda tanganBerita Acara Start 15 hariStart 15 hari
Penerbitan SEP Verifikasi klaim
APLIKASI VEDIKA
25
ExistingNon VEDIKA
Aplikasi VIDI
AplikasiVclaim
VEDIKA Penerbitan SEP Penagihan Klaim Semua proses approval & legalisasi oleh RS
Aplikasi SEP3.5.2
VerifikasiKlaim
Aplikasi verifikasi menggunakan logik regulasi, kaidahkoding, sebagai warning system proses verifikasi
Aplikasi di RS
Aplikasi di KC
Semua Proses mulai dari Eligibilitassd FPK dalam satu aplikasi
Note. Aplikasi terus berkembang sesuai perkembangan regulasi, trend kodifikasi dari juknis sistem INA CBG dan TL temuan Auditor.
Proses Aproval dan legalisasi(cth. Obat, alkes) dilakukan olehVerifikator
DC Kemenkes
DC BPJS
SIMRS
InacbgWebInacbgWebService5.2
Web ServiceVedika
Pengembangan prosesbridging
0
500
1000
1500
2000
2500
Oktober November Desember Januari Februari Maret
216583
12361528
1745
2275
Fasilitas Kesehatan kerjasama Vedika 2017-2018
APLIKASI PADA SISTEM VEDIKAVCLAIM DAN VIDIVClaim, Aplikasi di FKRTL
VIDI, Aplikasi di Kantor Cabang/ KLOK BPJS Kesehatan
PERANFASILITAS KESEHATAN Memenuhi kelengkapan pengajuan klaim agar tercapainyakelancaran proses verifikasi administrasi Keteraturan waktu pengajuan klaim Melakukan self-audit dalam rangka kendali mutu pelayananFasilitas Kesehatan Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim secara penuh(minimal 75% dari rata-rata klaim bulanan) Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secarareguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya ke Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatan
Beberapa Upaya yang telah dilakukan:
Upaya Penyamaan Persepsi dalamVERIFIKASI
BUNGA RAMPAI pembahasankasus oleh DPM dan TKMKB Tahun 2014-2016
MANUAL KODINGTAHUN 2017Hasil kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan PPJK Kementerian Kesehatan
1. Rumah Sakit memastikan seluruh lini memahami tentang ketentuan JKN dan manajemen klaim JKN2. Rumah Sakit melakukan self assesment klaim sebelum melakukan klaim kepada BPJS Kesehatan dan melakukan analisa data klaim3. Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi dalammenyelesaikan permasalahan klaim JKN guna mencegah terjadinyapotensi kecurangan dalam pelaksanaan JKN4. Rumah Sakit menyiapkan sarana, pra sarana dan SDM sesuai lembarassessment sebelum mengikuti Vedika
HARAPAN
GOESTO V E D I K A
Terima Kasih
@BPJSKesehatanRI Fanpage:BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan bpjskesehatan@bpjskesehatan_ri
www.bpjs-kesehatan.go.id
Kartu Indonesia SehatDengan Gotong Royong, Semua Tertolong