venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... ·...
TRANSCRIPT
![Page 1: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/1.jpg)
Venoosse tromboosi
profülaktika ja ravi raseduse
ajal
Kai Sukles
Ida-Tallinna Keskhaigla
2010
![Page 2: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/2.jpg)
Kasutatud lühendid
VTE- venoosne trombemboolia
SVT- süvaveenitromboos
KATE - kopsuarteri trombemboolia
LMWH - madalmolekulaarsed hepariinid
OHSS - ovariaalne hüperstimulatsioon
![Page 3: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/3.jpg)
Millest tuleb juttu...
Rasedusaegse VTE profülaktika
Rasedusaegse VTE ravi
![Page 4: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/4.jpg)
Rasedusaegse VTE esinemissagedus
Rasedatel VTE risk 4-10 korda kõrgem võrreldes mitterasedatega
VTE risk kõrgem sünnitusjärgses perioodis
VTE komplikatsiooniks igal 1000-2000 rasedusel
Postnataalne SVT kuni 6 nädalat. Tavaliselt tekib, kui naine juba
haiglast koju kirjutatud (40%)
SVT järgselt ca 80% naistest areneb posttrombootiline
sündroom
60,5% KATE-dest tekib sünnitusjärgses perioodis
Kui kaua pärast sünnitust püsib kõrgenenud VTE risk-? 6
nädalat?
![Page 5: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/5.jpg)
VTE patogenees-Virchowi triaad
Hüperkoagulatsioon
von Willebrandi faktor↑
faktor I, V, VII, VIII, fibrinogeen↑
APCR (leitakse 40%-l normaalsetest rasedustest)
proteiin S↓ (kuni 50% baasväärtusest)
aeglustunud fibrinolüüs (eriti III trimestril)
suurenenud trombotsüütide agregatsioon
Faktor VIII liig ja APCR on iseseisvateks riskifaktoriteks VTE-le
Staas
venoosne vool langeb 50% II trimestri lõpul, maksimaalne langus 36. rasedusnädalal, normaalne vool taastub 6. sünnitusjärgsel nädalal
Endoteeli kahjustus põhjuseks vaagna veresoonte kahjustus vaginaalse sünnituse või keisrilõike ajal.
![Page 6: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/6.jpg)
Rasedusaegne risk veenitromboosile-
rasedusega seotud riskid
Ovariaalne hüperstimulatsioon (OHSS)
Keisrilõige-erakorralises situatsioonis risk kõrgem kui plaanilises
korras –riski tõus 5 kordne
Suur günekoloogiline verejooks
Immobilisatsioon
Mitmikud
Korduv rasedus
Gestatsioonidiabeet
Hyperemesis gravidarum, dehüdratatsioon
Preeklampsia- seotud 3 kordse VTE riski tõusuga sünnitusjärgses
perioodis
![Page 7: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/7.jpg)
Rasedusaegne risk veenitromboosile-
patsiendi riskid
Vanus > 35a
BMI > 29 raseduse alguses
Perekondlik tromboosi anamnees
Trombofiilia
Eelnev tromboosi episood- eriti idiopaatiline VTE
Suured veenilaiendid
Oluline kaasuv haigus (nefrootiline sündroom)
Kaasuv infektsioon või põletikuline haigus ( põletikuline soolehaigus, äge kuseteede põletik)
Suitsetamine
Antifosfolipiidantikehad
Eelnev pikk lennureis
I/v narkootikumide kasutamine
Diabeet
Afroameeriklased
![Page 8: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/8.jpg)
Raseduse ajal muutuvad
Proteiin S tase langeb
APCR 40% normaalse rasedusega positiivne
AT III võib langeda, kui tegu ägeda tromboosiga
Maksahaiguse korral proteiin S ja C tase langenud
Raseduse ajal ei muutu protrombiini mutatsioon ja FV Leiden
![Page 9: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/9.jpg)
Süvaveeni tromboos
70% süvaveenitromboosist ileo-femoraalne- (mitterasedatel
enam distaalne). Probleem-ileo-femoraalne SVT enam kaldub
emboliseeruma.
90% vasakus jalas-tingitud äravoolutakistusest vasaku
niudeveeni/parema niudearteri ja ovariaalarteri ristumiskohas
Ülemise õõnesveeni süsteemis-seotud OHSS-iga. Seal
v.jugularise, (v. subclavia) tromboos
![Page 10: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/10.jpg)
Tromboosi profülaktika raseduse ajal
Anamneesis üksik riskiteguriga seostatav
tromboosiepisood
raseduse ajal jälgimine, profül. doosis LMWH sünnitusjärgselt 4 -
6 nädala vältel
Anamneesis üksik raseduse või östrogeenraviga seostatav
tromboosiepisood
raseduse ajal jälgimine või profül. doosis LMWH+
sünnitusjärgselt LMWH 4 -6 nädalat
![Page 11: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/11.jpg)
Tromboosi profülaktika raseduse ajal (järg)
Üksik idiopaatiline tromboosiepisood, kuid mitte seotud
trombofiiliaga ja kes ei ole pikaajalisel varfariinravil
profülaktilises doosis LMWH (või rasedusaegne jälgimine) +
sünnitusjärgne profülaktika LMWH-ga 4 -6 nädalat
Üksik tromboosiepisood+ kinnitatud trombofiilia-
profülaktilises (või keskmises doosis) LMWH raseduse ajal ja
sünnitusjärgselt profül. doosis 4-6 nädalat
![Page 12: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/12.jpg)
Tromboosi profülaktika raseduse ajal (järg)
Naised, kellel “kõrgeim risk”- ATIII defitsiitsus, ACLA,
FVLeiden, protrombiini mutatsioon + üksik tromboosi
episood, kuid pole pideval antikoagulatsioonil
sünnituseelselt profül. (või keskmises doosis) LMWH+
sünnitusjärgselt prof ül. doosis LMWH 4 nädalat
Naised, kes pideval varfariinravil eelneva VTE tõttu
kaalule kohaldatud doosi või 75% kohaldatud doosist LMWH
raseduse ajal + pikaajaline antikoagulatsiooni jätkamine sünnituse
järgselt
![Page 13: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/13.jpg)
Tromboosi profülaktika raseduse ajal (järg)
Kui rasedal trombofiilia, kuid VTE anamnees puudub
rutiinne tromboosi profülaktika pole näidustatud.
Individuaalne lähenemine vajalik:
Kui rasedal AT III puudulikkus, kuid VTE anamnees puudub
sünnituseelne ja sünnitusjärgne profül. doosis LMWH
Rasedal mingi teine trombofiilia liik
sünnituseelne jälgimine või profülaktiline LMWH, sünnitusjärgne profül. doosis LMWH 4-6 nädalat
![Page 14: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/14.jpg)
Millal uurida rasedat antifosfolipiidantikehade
suhtes?
Korduv raseduse katkemine (3 või enam) I trimestril
Ebaselge põhjusega antenataalne loote hukkumine II-III trimestril
Raske või korduv preeklampsia või loote üsasisese kasvu peetus (IUGR)
Rasedad, kellel ACLA ja 3 või enam raseduse katkemist , kuid anamneesis pole ei arteriaalset ega venoosset tromboosi
sünnituseelne profül. doosis LMWH+ aspiriin
Rasedad, kellel kõrge preeklampsia risk
madala doosi aspiriin kogu raseduse ajal
Eelnev SVT
kompressioonsukad enne ja pärast sünnitust
![Page 15: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/15.jpg)
Antikoagulandi annused rasedatele
Profülaktiline antikoagulantravi
enoksapariin – Clexane 40mg (4000TÜ) x 1
daltepariin - Fragmin 5000TÜ x 1
nadropariin – Fraxiparine 0,6ml (5700TÜ) x 1
Ravi keskmises annuses
enoksapariin – Clexane 40mg (4000TÜ) x 2
daltepariin - Fragmin 5000TÜ x 2
nadropariin – Fraxiparine 0,6ml (5700TÜ) x 2
Kehakaaluga kohandatud ravi (arvestatakse raseduseelset kehamassi)
enoksapariin – Clexane 1mg/kg x 2
daltepariin - Fragmin 100TÜ/kg x 2
nadropariin – Fraxiparine 0,1ml/10kg x 2
![Page 16: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/16.jpg)
VTE ravi rasedatel
LMWH
1. püsiv doos kogu raseduse aja
2. kaalu kasvades doosi suurendamine
3. doosi korrigeerimine anti Xa taseme järgi
![Page 17: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/17.jpg)
Postpartum
Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust
Kui SVT või KATE raseduse lõpul, ravi kuni 6 kuud
LMWH alustada 12 tundi peale sünnitust
Varfariiga samal ajal
Algul LMWH ja varfariin koos kuni vajaliku INR-ini
V. cava filter neile, kel vastunäidustus antikoagulatsiooniks( verejooksud)
Ajutine v. cava filter neile, kellel suhteline vastunäidustus antikoagulatsiooniks- 1-2 nädalat oodatava sünnituseni
![Page 18: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/18.jpg)
Keisrilõige ja VTE profülaktika
Kõigil naistel, kellel plaanis keiserlõige, vajalik hinnata tromboosi
risk.
Kui puuduvad tromboosi riskitegurid, siis medikamentoosne
tromboosi profülaktika pole näidustatud. Vajalik patsiendi varane
mobiliseerimine.
Vähemalt 1 riskiteguri olemasolul-profülaktiline LMWH kogu
haiglasviibimise perioodil.
Mitme riskiteguri olemasolul, kui suur risk VTE-le, soovitatakse
lisaks prof LMWH-le kasutada gradueeritud kompressioonsukki.
Selekteeritud kõrge riski patsientidele, kellel riskifaktorid säilivad
ka pärast sünnitust, soovitatakse pikendatud tromboosi
profülaktikat LMWH-ga 4 kuni 6 nädalat pärast sünnitust
![Page 19: Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajaltromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/... · Postpartum Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust Kui SVT või KATE raseduse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5d37d62d88c993c93f8e026c/html5/thumbnails/19.jpg)
Kokkuvõte
Rasedusaegne VTE on olemas
Vajalik adekvaatne profülaktika
Vaja naistele rääkida sünnituse-järgsest tromboosi võimalikkusest
6 nädalat pärast sünnitust kõrgenenud tromboosirisk!
Profülaktilised kompressioonsukad kõikidele rasedatele??