VENSKI TROMBEMBOLIZMI(novosti v terapiji in preventivi)

poročilo s 14. kongresa EHA

Irena Umek BricmanSB Slovenj Gradec

Podčetrtek 2.oktobra 2009

zdravljenje: Heparin- standardni heparin, aplikacija iv ali sc, potrebne so kontrole

APTČ- LMWH, ni rutinskega spremljanja aktivnosti faktorja Xa,

odmerja se na telesno težo(Pozor: renalna insuficienca, nosečnost, otroci, prekomerna telesna teža)

Antagonisti vitamina Knadaljevanje po začetni terapiji s heparinom zaradi preprečevanja ponovitev VTE, kontrola INR in odmerjanje doze, pomen dobre urejenosti INR, razvoj posttrombotskega sindroma

T.Baglin. Venous Thrombosis; P.H.Reitsma. Genetic of Thrombosis; Hematology Education: the education program for annual congress of the EHA 2009;3:261-270

prognoza:

40 x večja možnost ponovne VTE po prebolelem VTE, kot zdrava populacija

recidiv VTE pomeni večjo smrtnost, pojav PTS, pljučno hipertenzijo

ob AKT je nevarnost krvavitve večja ocena nevarnosti ponovitve VTE ocena tveganja krvavitve ob AKT

stanje hiperkoagulabilnosti:

povišan D dimer po ukinitvi AKT visoka neg. napovedna vrednost, če je v norm.

področju ali je povišan D dimer indikacija za podaljšano

antikoagulantno zdravljenje?

genetsko testiranje:

ni obvezno trajanje AKT je odvisno od sprožilnega

dejavnika pomen prisotnosti drugih faktorjev ob sočasnem

trombofilnem defektu

antifosfolipidni sindrom: arterijska in venska cirkulacija velika možnost ponovitev po ukinitvi AKT individualni pristop

PNH: visok riziko arterijske in VTE, uvedba dolgotrajne AKT

Ph neg. mieloproliferativne neoplazme: individualen pristop

NOVI ANTIKOAGULANSIHeparin: nefrakcionirani heparin (od l. 1916, najbolj

široko uporabljen antikoagulans) LMWH so derivati UFH, uporaba sc,

en do dvakrat dnevno delovanje: povečajo aktivnost antitrombina, ki

inhibira fXa in trombin antidot: protaminsulfat

A.Kleinjan, H.R.Buller New Anticoagulants

Hematology Education: the education program for annual congress of the EHA 2009;3:271-275

Antagonisti vitamina K : od l. 1954, doziranje glede na INR antidot: vitamin K, koncentrati faktorjev

Slabosti sedanjih antikoagulansov: parenteralna aplikacija riziko krvavitev potrebe po laboratorijskih kontrolah

skupina I

rekombinantni inhibitor TFI (tifacogin) NAPc2 se veže na X in Xa in skupaj inhibirata

TF, da se veže na VIIa

skupina II

Indirektni inhibitorji fXa (vsi samo sc):- Fondaparinux:

sintetični analog dela molekule heparina, faza III, primerjava z enoxaparinom, glede krvavitev enako, boljši v preventivi VTE, opravljene študije zdravljenja VTE in arterijskih tromboz, je primerljiv z enoxaparinom

- Idraparinux: daje se enkrat tedensko, faza III pri VTE, enako uspešen pri zdravljenju kot LMWH in antagonisti vitamina K, povezan z večjim deležem krvavitev

- SSR-126517-E: izpeljan iz idraparinuxa, faza III pri PE

Direktni inhibitorji fXa:- rivaroxaban

oralni, 10mg po operaciji, primerljiv tako po krvavitvah kot po preprečevanju VTE enoxaparinuFaza II za zdravljenje VT, faza III za preventivo CVI pri bolnikih z AF.

- apixaban, faza III za preventivo VTE

skupina III

Direktni inhibitorji trombina:- hirudin- argatroban sta registrirana za uporaba pri HIT- bivalirudin kot alternativa pri PCI- ximelagatran, jetrna toksičnost, umaknjen- dabigatran, faza II pri preventivi, faza III pri

ortopedskih operacijah v preventivi VTE, po obsegu in pogostnosti krvavitev je primerljiv z enoxapairnom, faza II pri preventivi pri AF

skupina IV TB-402 TTP889, RB006 inhibitorja f IX

skupina V naravni antikoagulanti mehanizmi- rekombinantni aktivirani protein C

(drotrecogin α, uporaba pri sepsi, kjer deluje antiinflamatorno in antitrombotično)

- rekombinantni trombomodulin (ART-123)

ZAKLJUČEK

Dabigatran, rivaroxaban in apixaban so zdravila, ki bodo v kratkem vključena v klinično prakso

Dabigatran in rivaroxaban sta v EU že registrirana za preventivo VTE pri ortopedskih operacijah

Pomanjkljivosti: ni antidota, ni možnosti preverjanja sodelovanja in rednega jemanja terapije pri bolniku, cena

Pomen in vloga LMWH in antagonistov vitamin K v prihodnje

Rivaroxaban za preventivo VTE pri bolnikih po ortopedskih operacijahRECORD 1, 2, 3 in 4 randomizirane dvojno slepe študije faza III:- 12729 bolnikov vključenih- rivaroxaban 10mg po 6 – 8 ur po op- enoxaparin 40mg sc zvečer pred posegom in nato dnevno

(RECORD 1-3)- ali enoxaparin 30mg sc dvakrat dnevno (RECORD 4)Zaključek:rivaroxaban signifikantno zmanjša incidenco dogodkov pri bolnikih po elektivni ortopedski operaciji, pomembnekrvavitve so bile v enakem obsegu kot pri enoxaparinu

Turpie GG, Lassen MR,Kakkar AK,Eriksson BI,Misselwitz F,Bandel TJ,Homering M, Westermeier T, Gent M. A Pooled Analysis of Pivotal Studies of Rivaroxaban for Prevention of Venous Thrombembolism after Orthopaedic Surgery Haematologica2009;94(s2):212

Iskanje okultne maligne bolezni pri bolnikih z idiopatskimi VTE

A BŠtevilo bolnikov 288 342

Odkrito maligno obolenje ob diagnozi idiopatske VTE

7 12

Odkrito maligno obolenje v obdobju 30 mesecev

15 12

Smrt v obdobju 30 mesecev 8,3 % 7,6%

A – anamneza, klinični status, laboratorijske preiskave, rtg slikanje pljuč

B – dodatno še CT prsnega koša in trebuha ter pri ženskah mamografijaOtten JMMB, Van Doormaal FF.Screening for Occult Malignancy in Patients with Idiopatic Venous Thrombembolism. Haematologica 2009; 94(s2):213

Faza III študije primerjave tromboprofilakse z enoxaparinom, varfarinom v nizki dozi, aspirinom pri bolnikih z MM, ki prejemajo v terapiji Thalidomid

LMWH(enoxaparin 40mg/d sc)

ASA(Aspirin 100mg/d)

Warfarin(Warfarin 1,25mg/d)

Kontrolna skupina(VMP)

Število 193 199 195 174

VTE 6 (3,1%) 11(5,5%) 11(5,6%) 4 (2,3%)

Kardiovasku-larni zapleti

2 (1%) 2 (1,1%) 1 (0,5%) 3 (0,5%)

Nenadna smrt 0 0 0 0

krvavitev 1 (0,6%) 3 (1,5%) 1 (0,6%) 6 (3,7%)

Palumbo A, Cavo M, Bringhen S,.A Phase III Study of Enoxaparin Versus Aspirin Versus Low-dose Warfarin as Thromboprophylaxis for Patients with Newly Diagnosed MM Treated up-front with Thalidomid based-regimens.Haematologica 2009; 94(s2):213

Zaključek: 761 bolnikov z MM (VTD, TD, VMPT,VMP) incidenca VTE je bila < 10% v vseh skupinah in

je bila enaka, kot se pričakuje pri bolnikih z MM ni statistično pomembne razlike med zdravili, ki

so jih bolniki prejemali v preventivi VTE