ventilacao mecanica 13-14 - parte a
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CUIDADOS
INTENSIVOS
VENTILAOMECNICA
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
Ventilaoexpontnea
Renovar o aralveolar apartir do aratmosfrico, apartir dosistema traque-bronquico
Realizaodesta funosem ajudasexternas
Ventilao
Ventilao expontanea
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Com a falncia da bomba respiratria, o ventiladormecnico tem a funo de propiciar o ajuste daventilao alveolar e da oxigenao arterial.
Denomina-se presso positiva a presso imposta porum aparelho com um valor de presso acima doatmosfrico
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
Ventilao mecnica (VM) permite substituir a bombaventilatria e aumentar o aporte de O2. Fornecimento de umvolume minuto por foras externas
Indicaes
Depresso doscentros respiratrios
Disfuno dos msculosrespiratrios
Pneumopatias ebroncopatias
DPCO
Estado de choque
Edema pulmonar
Descompensaorespiratria ps-operatria
o W da resp atravsda descarga dos mscrespiratrios
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
Indicaes (mais concisas) (Jones & Moffatt, 2002)
FR > 30 ciclos / min
Elevao da PaCO2 com pH < 7,2
Hipoxmia (PaO2/FiO2 < 27,5)
Exausto
Confuso
Shock severo
Falha ventricular esquerda grave
Presso intracraneana
Complicaes
Infecespulmonares
Toxicidade do oxignio
Barotraumatismo
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
A grande diferena fisiolgica entre a VM e a
respirao expontnea que durante a respiraoexpontnea gerada uma presso subatmosfricadurante a inspirao o que obriga o ar a entrar nospulmes, enquanto que com a VM esta substitudapor uma presso positiva que fora o ar para dentrodos pulmes
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VENTILAO MECNICA
Deve ser iniciada o mais precocemente possvel, ou pelo menosaps terem sido esgotadas com o doente todas as tentativas desuporte ventilatrio no invasivo
1 - Escolher o tipo de ventilao (presso ou volume)
Depende Idade do paciente
Doena
Tipo de aparelho disponvel no hospital
Adequada regulao dos parmetros doventilador mecnico escolhido
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s
CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICAParmetros da ventilao
Volume corrente
Quantidade de ar que se mobiliza em cada ciclo respiratrio
VC de 8 a 10 ml/Kg geralmente adequado
Se < 8 a 12 ml/Kg peso recorrer ao suspiro para prevenir microatelectasiasVolume-minuto (VM)
Quantidade de ar que se mobiliza em 1 min. (VM=VCxFR)
Fraco inspiratria de Oxignio (FiO2)
Fornecimento de O2 entre 21% e 100%
Deve ser mantida ao mnimo para preveno da toxicidade pelo O2
A FiO2 deve manter: PaO2>60 mmHg; SaO2 90%. recomendvel que se inicie a Vent Mecnica com 100% de O2 e aps 30min reduzirprogressivamente para concentraes mais seguras objectivando FiO2 < 0,4 (FiO2 quepermita manter SaO2 > 90%)
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICAParmetros da ventilao
Relao I:E
Na ventilao expontnea normal tempo insp de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratriode 0,8 a 1,2 seg.
Se I=E ou I>E a presso mdia nas vias areas , podendo o espao morto, oretorno venoso e o dbito cardaco
Durante a VMec depender do VC, da FR, do fluxo insp.e da pausa inspiratria
Doentes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao recomenda-se relaoI:E de 1:3 para aumentar o tempo expiratrio
Frequncia respiratria
N ciclos respiratrios em 1 minuto
Recomenda-se 12 a 16 ciclos por minuto
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICAParmetros da ventilao
Presso positiva no final da expirao (PEEP)
Presso acima da presso atmosferica, aplicada no final da expirao.
Mantm, no final da expirao, a presso das vias areas acima da pressoatmosfrica,permitindo obter uma melhor oxigenao do sangue que se difundenas membranas alveolar e capilar.
O valor recomendado seria ofisiolgico, que gira em tornode 3 a 5 (cm de H2O)
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Parmetros da ventilao
CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
Trigger (sensibilidade)
Capacidade de deteco por parte do ventilador da presso negativa geradapelo esforo inspiratrio do doente. O ventilador pode ser sensvel ao nvelde presso (cmH2O) ou ao fluxo (L/min).
Pausa inspiratria
Serve para que o ar injectado no pulmo se espalhe homogeneamente.
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Desenvolvimento do barotrauma. A 2 imagem mostra os alvlossobredistendidos conduzindo ruptura das delicadas membranasalveolo-capilares. In Hough, A (2001).Physiotherapy in respiratorycare.
CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
MODALIDADES VENTILATRIAS
VentilaoMecnicaInvasiva
VentilaoMecnicaNoInvasiva
Ventilaocontrolada (CMV)
Ventilao assistida(SIMV/PA)
CPAP
BiPAP
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ModalidadesVentilatrias
Definidas por umconjunto decaractersticasprprias
1) Variveis de controlo - Suportam de forma total ou parcial ovolume minuto - volume, presso, dbito de fluxo (Presso controladae volume controlado)
2) Variveis de fase - Definem as 4 fases do ciclo respiratrio -trigger, limite de presso, volume ou fluxo e a ciclagem (passagem I
para E). So medidas e usadas para iniciar ou terminar alguma fase dociclo ventilatrio.
3) Variveis condicionais - Permitem alternar formas de ventilaodiferentes (ventiladores mais sofisticados e + inovadores). Aquela que,szinha ou em combinao analisada pelo ventilador e determina qualde dois ou mais ciclos ventilatrios ser fornecido.
CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
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Variveis que fazem parte do movimento de ar para
dentro dos pulmes
Fluxovelocidade de entrada do ar. Unidade de medidaL/min. Grficamente pode ser representada de formapositiva durante a inspirao e de forma negativa durante aexpirao
Volume - Quantidade de gs que o pulmo acomoda atao final da inspirao. Unidade de medida ml ou L.
PressoTenso que as molculas de gs exercemdentro do pulmo. Unidade de medida cmH2O
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MODO VENTILATRIO
Uma especfica combinao de variveis de controlo,variveis de fase e variveis condicionais, definidastanto para os ciclos mandatrios quanto para os
ciclos expontneos.
Ou seja, a combinao das possveis variveisexistentes na ventilao mecnica fecha o conjuntode informaes que servir de base para ventilar opaciente escolhido
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Modalidades controladas (pelo ventilador)
Volume
Presso
Duplo controlo
Modalidades assistidas (aproveitam o esforoinspiratrio do doente)
Volume ou presso
SIMV
Proportional Assisted Ventilation (PAV)
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
Ventilao controlada (CMV)
Modo ventilatrio + simples
Consiste em insuflar regularmente, em funo da FR previamente fixa, um
volume corrente dado
Possvel regular a frequncia, o VC, a frequncia + vol min, tempos insp e expe dbito de insuflao.
Uma vez regulado, o ventilador far os VC sem eventuais esforos do doente
Podemos dizer que a bomba ventilatria substituda pelo ventilador e apermuta gasosa da responsabilidade do doente
A regulao feita em funo do estado do doente, da exigncia metablica eda qualidade das trocas gasosas. Mas existem valores mdios
Geralmente utilizado com doentes sedados e/ou paralisados
Volume e/ou Presso
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICAVentilao controlada (CMV)
Valores mdios
FR entre 12 e 20 ciclos/min
VC varia entre 10 e 15 ml/kg
Ventilao minuto varia entre 8 e 12 L/min
Presso 30 a 35 cm H2O
FiO2 dever ser abaixo de 60%
Sat O2 > 90%
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICAVentilao controlada (CMV)
independente do estmulorespiratrio do doente
Registos:Volume minuto inspirado
Volume minuto expirado
Frequncia respiratria
FiO2
Relao I/E
PEEP (se institudo)
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
CMV + Pausa
Corresponde a uma pausa aps uma insuflao. Permite, neste perodo,uma redistribuio mais homognea do gs insuflado entre os sectoresalveolares. Permite tambm, diminuir o espao morto fisiolgico e apresso de CO2. Esta pausa de 10% do tempo total do ciclo respiratrio.
Curva de presso-tempo representativa da CMV. In Hough,A.(2001).Physiotherapy in respiratory care.
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICACMV + suspiro
Suspiro uma hiper-insuflao pulmonar que seproduz 3 a 6 vezes por hora no Homem ventiladoespontaneamente.
Existem muitascontrovrsias quanto ao usodo suspiro. Ao fim de certon de ciclos produz-se umarespirao com 1,5 ou odobro do VC programado nopainel
Tem como finalidade conseguir ou melhorar oenchimento dos alvolos lentos (ventilao colateral),
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICACMV + PEEP
O PEEP consiste em interromper o dbito expiratrio, logo que a pressodas vias areas diminua abaixo de um valor determinado.
A utilizao do PEEP procura, igualmente, permitir a reexpanso doterritrio alveolar colapsado. Permite aumentar a compliance pulmonar ebaixar o W respiratrio e, tambm para diminuir uma hipxia.
Um nvel excessivo de PEEP pode ter resultados nefastos e, ao nvelpulmonar, pode acompanhar-se de uma distenso de certos territriospulmonares
CMV+PEEP
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VENTILAOEXPONTANEA
VENTILAOCONTROLADA
CENTROSRESPIRATRIOS
Funcionais Inactivos ou deprimidos
BOMBA
VENTILATRIA
Contraco dos msculos
inspiratrios
Ventilador
MOTOR DAINSPIRAO
Presso intratorcica negativa Presso intratorcicapositiva
PERMUTAGASOSA
Em funo da modificao dacaixa torcica, por propriedades
de expansibilidade dos pulmes etrax
Em funo dascaractersticas mecnicas
(expansibilidade eresistncia) dos diferentes
sectores alveolares
INSPIRAO Activa Passiva
EXPIRAO Passiva Passiva
Diferenas entre a ventilao expontnea e a ventilaocontrolada
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICAVOLUME CONTROLADO
Oparmetro constante o volume corrente definido peladiviso do volume minuto pela FR
O fluxo constante e o volume sobe de forma linear
A presso nas vias areas o parmetro varivel
Entrou em desuso nas UCI (algumas) pelo maior risco de barotrauma
Vantagem - mantm o Vt constante
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICAPRESSO CONTROLADA
A mais utilizada
O parmetro constante a pressopr-definida
O fluxo decrescente subindo o volume rapidamente no inicio da inspirao ediminuindo no final
A varivel o volume total que influenciado pela variao da compliancepulmonar
So necessrios cuidados para que no hipoventile
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
DUPLO CONTROLO
So 3 as variveis de controlo: Presso, volume e dbito ou fluxo
Por regra apenas podemos controlar uma delas
Alguns ventiladores permitem:
Duplo controlo dentro de cada ciclo - Volume-assured pressuredsupport
Duplo controlo ciclo a ciclo - Pressure-regulated volume control ouauto-flow
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
MODALIDADES ASSISTIDAS
Suporte ventilatrio parcial que pressupe:
Interaco doente/ventilador: desencadear da assistncia doventilador pelo doente
Condicionado pelo tipo de trigger (variao de presso
que detecta o esforo inspiratrio do doente
Controlo da fase expiratria
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
PRESSO ASSISTIDA
Ciclagem por fluxo
O trigger pode ser de presso ou de fluxo
A inspirao assistida por presso predeterminada e o fluxo decrescente
A FR est dependente do doente
Vantagem - sincronia doente/ventilador
Desvantagem - Risco de hipoventilao
No se trata apenas de uma modalidade de desmame ventilatrio podendoser suficiente para diminuir significativamente o W respiratrio (ex: DPOCagudiz)
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
SIMV - Ventilao mandatria intermitente sincronizada
Modalidade de suporte a doentes com estimulo respiratrio expontneo eque permite fornecer nmero determinado de ciclos mandatrios
Permite a alternncia de um n de ciclos mandatrios (em geral n baixo)com ciclos expontneos por regra assistidos por presso ou seja SIMV +PA
Esta modalidade feita com volume controlado pelo que tem entrado emdesuso
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
Presso controlada Presso fixa pr-determinada; volume varivel
Volume controlado Volume fixo pr-determinado, presso varivel, ritmo fixo
IMV
Volume corrente e frequencia fixa, prdeterminada. Entre
os ciclos mandatrios o doente respira livremente
SIMV
Todos os ciclos mandatrios so sncronos com a
respirao do doente
CPAP
Modalidade de desmame. A presso e sempre positiva.
O doente controla a frequencia e volume corrente. Apoio
inspiratrio mnimo.
PEEP
Potencializa a ventilao alveolar promovendo uma
presso positiva que evita o colapso alveolar
Suspiro
Objectivo de ventilar todas as reas do pulmo de 100
em 100 ciclos para insuflar de modo a evitar atelectasias
Ventilao
controlada
Ventilao
assiti
da
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
Monitorizao da ventilao
Monitorizao no Invasiva
FC
PA
FR
Temp. Axilar
Oxmetrias de pulso
Capnografia
Curvas de ventilao: presso (cmH2O);Volume (ml)e fluxo ou V (L/min)
Sinais vitais estveistraduzem ventilao
fcil confortvel e eficaz
Alterao dos sinais vitaispode significar:
Hipoxmia;broncoespasmo; edemapulmonar agudo;atelectasias; pneumotrax;barotrauma; obst. Viasareas; etc.; etc.; ou que
o doente j no precisa deventilador
Monitorizao invasiva entubao
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Watchie,2010
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CUIDADOS INTENSIVOSVENTILAO MECNICADESMAME DO VENTILADOR
Consiste em separar o doente de uma modalidade de tratamento respiratria da qualse tornou dependente
Os doentes no devem ser retirados directamente da ventilao mecnica controlada,na medida em que o doente nesta situao nunca inicia a respirao expontnea
Necessita de:
Reduo progressiva no suporte ventilatrio at que o doente seja capaz de respirarespontaneamente
Uma srie de respiraes expontneas atravs do tubo traqueal
Extubao
Fase de transio da ventilao mecnica para a ventilao em ar ambiente empacientes que necessitaram de ventilao mecnica por mais de 24h. (Presto & Damzio,
2009. Fisioterapia Respiratria)
DESMAME EXTUBAO
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As with every discussion of evidence-based
medicine, clinical judgement must be used when the
evidence is inadequate.Adler & Favus, 2009. Following BMD in patients on biphosphonates: another perspective.
J of Bone and Mineral Res. Vol. 24, N 10. p1647-1648.
Cada desmame deve ser realizado de forma individualizada,
ou seja levando em considerao a condio clnica de cadapaciente (Presto & Damzio, 2009. Fisioterapia Respiratria)
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
Condies para o desmame ventilatrio (Hough, A. 2001)
A patologia pulmonar que deu origem ventilao mecnica deve estarresolvida ou em fase de resoluo
Estabilidade cardiopulmonar - FR, FC, TA e Temp axilar dentro de valores
normais
estado nutricional, fluidos (rim), condio metablica e cardiovascularincluindo nveis de hemoglobina adequados e sem febre
Resistncia e mobilidade incluindo a capacidade para tossir nos melhoresnveis (possveis)
Broncodilatao ptima e vias areas limpas (ou desobstruidas)
Restaurao dos ciclos diurnos normais
Doente cooperante e alerta
Sem distenso abdominal
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
Critrios para o desmame ventilatrio (Hough, A. 2001; Pryor & Prasad,2002)
Os doentes precisam de capacidade neuromuscular para respirar eadequada capacidade para oxigenar o sangue arterial. Isto pode seridentificado, para alm do descrito anteriormente, por:
Reserva ventilatria mxima e ptimas trocas gasosas
pH e PaCO2 corrigidos em relao a pr-mrbido
Capacidade vital > 10ml/Kg (>15ml/Kg - Pryor & Prasad, 2002)
Presso inspiratria mxima > 20 cm H2O
shunt < 15%
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Critrios para o desmame ventilatrio (Hough, A. 2001; Pryor & Prasad,2002) (cont.)
CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
Espao morto < 60% do Volume corrente
Gasimetria dentro dos valores normais
PaO2 > 8 kPa (60 mmHg)com FiO2
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1. Reverso da causa que levou ou mantm a necessidade de ventilao mecnica2. Drive ventilatrio
3. Estabilidade hemodinamica
FC60 mmHg com FiO2 150-200
10) Capacidade de proteger as vias areas a)Tosse eficaz
b)CV>20ml/kgc) PImx60cmH2Oe) Fluxo expiratrio > 160 L/min:
11) Ausncia de obstruo das vias areas superiores12) Pouca quantidade de secreo nas vias areas
a) Necessidade de aspirao com frequncia superior a 2 horas
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Pea T.
In Presto & Damzio. 2009.Fisioterapia Respiratria
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
Problemas mais comuns que podem causar dificuldadesno desmame do ventilador
Obstruo ou secrees nas vias areas superiores e/ouinferiores
Edema pulmonar ou infeco (residual!)
Derrame pleural ou pneumotrax
Alteraes da parede torcica, instabilidade ou fraqueza dosmsculos respiratrios
Problemas nutricionais ou de electrlitos
Insuficincia cardiovascular
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CUIDADOS INTENSIVOS
VENTILAO MECNICA
Estratgias de desmame
SIMV
PA
Tubo em T (?) (mudana sbita de presso positiva
para presso negativa, com apoio de O2) cuidado com
atelectasiasVentilao no invasiva
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