Ventilación Mecánica Generalidades

Patricia CáceresDocenteFisioterapeuta Especialista en Cuidado Critico

PPI

• Fue introducida en el año de 1950.• Definición: forma de respiración asistida o

controlada producida por un ventilador en el que el gas comprimido se libera a una presión positiva en las vías respiratorias del paciente, hasta alcanzar una presión preestablecida. A través de una válvula se permite la espiración pasiva

Beneficios 1. La prevención y la corrección de atelectasias.

2. Broncodilatación.

3. Promueve la eliminación de la secreción traqueobronquial.

4. Disminuye el trabajo respiratorio.

5. Atenúa el daño respiratorio, evitando así, en lo posible, la intubación endotraqueal del paciente.

Contraindicaciones Hemorragia pulmonar masiva. Hemoptisis. Neumotórax (al menos que se inserte en el tórax un tubo

para drenaje). Hiperventilación (alcalosis respiratoria). Tuberculosis activa (a menos que se controle por

quimioterapia) Distensión gástrica. Enfisema subcutáneo masivo de causa desconocida. Infecciones hospitalarias introducidas por el agua de los

reservorios.

TRATAMIENTO El paciente debe de estar en posición de semi-Fowler,

tratando que se encuentre cómodo y relajado.

Ajustar la presión del ventilador, se empieza con una presión baja (5 a 10 cm H2O) y luego se ajusta la presión que sea necesaria o como se haya ordenado.

Registrar el tiempo, resultados de la terapéutica y cualquier reacción adversa.

Usualmente el tratamiento dura de 10 a 15 minutos. Se administra 2 a 4 veces por día (con mayor frecuencia si es necesario).

Estimular al paciente a respirar lentamente. Una vez que el aparato esté funcionando y se haya iniciado su ciclo, el paciente deberá dejar de trabajar y permitir que el ventilador llene los pulmones. En vez de la mascarilla es preferible usar una pieza bucal. Para que el ciclo vuelva a empezar se requiere, un pequeño esfuerzo respiratorio.

Una orden médica típica para terapéutica con RPPI, es como sigue: Frecuencia: cuatro veces al día; duración del tratamiento: 10-15 minutos; medicación: solución salina 5 ml; presión inspiratoria: 10-20 cm H2O

Precauciones

Desechar diariamente los restos de cualquier medicamento no usado que se encuentra en el nebulizador.

Limpiar o cambiar todos los días el circuito respirador.

Suspender el tratamiento si el paciente empieza a experimentar vértigo o taquicardia.

VENTILACION MECANICA

“...Se debe practicar un orificio en el tronco de la tráquea, en el cual se coloca como tubo una caña: se soplará en su interior, de modo que el pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón se insuflará hasta ocupar toda la cavidad torácica y el corazón se fortalecerá...”

Andreas Vesalius(1555)

Historia1555: Vesalius 1776: John Hunter usa sistema de doble fuelle1864: Alfred Jones introduce tanque ventilador1928: Drinker y Shaw, primer pulmón de acero1931: JH Emerson perfecciona pulmón de acero1950: Epidemia de poliomielitis1952: Engstrom introduce ventilación a presión positiva1971: VMI1980: VAFO1987: APRV1994: Bipap

Definición

Procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, mejorarando la oxigenación y la mecánica pulmonar.

O2 CO2

• Ventilación

Entrada y salida de aire de los pulmones

• Ventilación mecánica

Es el producto de la interacción entre un ventilador y un paciente

– Volumen.– Flujo.– Presión.

– Tiempo.

Indicaciones

Ventilación:• Disfunción de músculos respiratorios

– Fatiga de músculos respiratorios– Alteraciones de la pared torácica

• Enfermedad neuromuscular• Disminución del impulso ventilatorio• Aumento de R de la vía aéra y/o obstrucción

Oxigenación:• Hipoxia refractaria• Precisión de PEEP• Trabajo respiratorio excesivo

Otras indicaciones

Para permitir sedación y bloqueo neuromuscular

Para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico

Para reducir la PIC

Para prevenir atelectasias

Objetivos fisiologicos

Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso- Proporcionar VA adecuada - Mejorar la oxigenación arterial

• Incrementar el volumen pulmonar– Abrir y distender la vía aérea y alveolos– Aumentar la CRF

Reducir el trabajo respiratorio

Objetivos clinicos

– Mejorar la hipoxemia– Corregir la acidosis respiratoria– Aliviar la disnea y el disconfort– Prevenir o quitar atelectasias– Revertir la fatiga de los músculos

respiratorios– Permitir la sedación y el bloqueo n-m– Disminuir el VO2 sistémico y miocárdico– Reducir la PIC– Estabilizar la pared torácica

Principios fisicos

Un respirador es un generador de presión positiva en la vía aérea durante la inspiración suple la fase activa del ciclo respiratorio.

A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del árbol traqueobronquial y de la resistencia elástica del parénquima pulmonar

Ecuacion del movimiento

Volumen

Presion = _________________________ Distensibilidad + resistencia * flujoPresion: fuerza que desplaza el gas hacia el interior y el

exterior de los pulmones.

Volumen: es el tamaño de cada respiracion ( VC )

Flujo: es la direccion inspiratoria y espiratoria del mismo

Distensibilidad y resistencia: son caracteristicas propias de los pulmones y la pared toracica

AIRE

O 2

C

P

VE

G

H

S

CI

CE

G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio;

S=separador; CE=circuito espiratorio;

H=humidificador; P=manómetro de presión;

VE=sensor flujo (medición volumen espirado);

C=sistema de control

Tipos de ventiladores

Ventiladores de presion negativa Ventiladores de presion negativa extratoracicaextratoracica

Ventiladores de presion positivaVentiladores de presion positiva

Ventiladores ciclados por presionVentiladores ciclados por presion

Ventiladores ciclados por volumenVentiladores ciclados por volumen

Ventiladores ciclados por tiempoVentiladores ciclados por tiempo

Ventiladores ciclados por flujoVentiladores ciclados por flujo

Ventiladores mixtosVentiladores mixtos

Servo 900 C

•

7200

Servo 300 C

•

Infant Star

Adult Star con opcion pediatrica

Ventilador 840 Puritan Bennett

Ciclo respiratorio

Es el intervalo que transcurre entre el comienzo de una inspiración y el comienzo de la siguiente.

Variables de fase: Variable desencadenante (inicia la inspiracion) espontanea o controlada

Variable de ciclo - control: mantener la inspiracion P, V, F

Variable basal: mantener la CRF, Peep

Modos

C h a r t T i t l e

C M VA / C V o l u m e

A / C P r e s s u r e

S I M VS I M V V o l u m e

S I M V P r e s s u r e

S P O N T A N E O U SC P A P w / P S V

C P A P w / o P S VO t h e r

3 C a t e g o r i e s o f P P V

Modalidades Ventilatorias

ConvencionalesVolumen control.Presión control.Asistida /controladaSIMVCPAPPSV

No convencionalesVAFOAPRVVentilación pulmonar independiente (ILV)Bipap o bilevelVentilación con Oxido nitricoVolumen garantizado

CMV El ventilador se pone en marcha con un

temporizador y el paciente no puede obtener nuevas cantidades de gas mediante esfuerzos respiratorios.Ventajas:

• Relajación• Músculos respiratorios en reposo

Desventajas:• No interacción paciente-ventilador• Requiere sedación/bloqueo neuromuscular• Potenciales efectos hemodinámicos adversos

Modo controlado (Pressure-Targeted Modo controlado (Pressure-Targeted Ventilation)Ventilation)

Pressure

Flow

Volume

(L/min)

(cm H2O)

(ml)

Time (sec)Time (sec)

Time-Time-Cycled

Set PC level

Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation

A/C

Los modos de asistencia y control funcionan juntos.

El paciente puede iniciar cada respiración en el modo asistido si el esfuerzo es lo bastante fuerte.

El ventilador sirve de respaldo en forma de un numero preestablecido de respiraciones en el modo control

Work to Trigger

1 2 3 4 5 6

30

Sec

PawcmH2O

-10

Ventilacion controlada:Ventilacion controlada: C = V C = VT - T - PC PC

FlowFlow

PressurePressure

VolumeVolumeCCllCCll

Set PC levelSet PC level

Time (sec)Time (sec)

(L/min)(L/min)

(cm H(cm H22O)O)

(ml)(ml)

Ventajas:• El paciente determina la cantidad de

soporte ventilatorio• Reduce el trabajo respiratorio

Desventajas:• Puede llevar a hipoventilación• Potenciales efectos hemodinámicos

adversos

SIMV

Las respiraciones del ventilador se ponen en marcha por los propios esfuerzos respiratorios del paciente

Ventajas:• Buena interacción paciente-respirador• Baja interferencia con la función cardiovascular

Desventajas:• En comparación con AC aumenta el trabajo

respiratorio

SIMV

SIMVSIMV

Spontaneous Breaths

Flow(L/m)

Pressure(cm H2O)

Volume(mL)

Pressure

Flow

Volume

(L/min)

(cm H2O)

(ml)

SIMV + PS

PS Breath

Set PS levelSet PC levelSet PC level

Time (sec)

Time-Cycled Flow-Cycled

PSV

El ventilador se pone en marcha por la presión programada, tiene limitación de presion y esta ciclada por flujo.

Este ciclo de flujo produce un TI no constante porque la inspiración se interrumpe cuando la velocidad del flujo inspiratorio disminuye a un nivel preestablecido.

Ventajas:• Confort• Buena interacción paciente-respirador• Disminuye el trabajo respiratorio

Desventajas:• No alarma de apnea• Tolerancia variable

CPAP

Respirador estandar o especialPuesto en marcha (trigger) x el pacienteDe presión o de volumen Nasal mejor que facial ¿?

No indicada:– Paciente no orientado ni colaborador– Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso

Distensión gástrica o aspiración

CPAP + PSVCPAP + PSV

Set PS level

CPAP level

Time (sec)Time (sec)

Flow(L/m)

Pressure(cm H2O)

Volume(mL)

Flow Cycling

Inicio de VM

Elegir el modo de respirador (trabajo, sincronía y no alta Ppico)

FiO2 inicial de 100. SpO2 mayor de 90 % VT de 8-10 ml/kg (si SDRA menor de 6 ml/kg) Elegir FR y vol min en función de situación clínica.

Objetivo: pH vs. CO2

PEEP para mejorar oxigenación y reducir FiO2. No > 15 cm H2O

Modificar flujo para evitar turbulencias y atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta)

Considerar la analgesia, sedación.

Monitorizacion de la VM

• PIM < de 35 cmH20, P.plateau < de 30 cmH20

• PMVA < de 12 cm H20• Razón tiempos I:E 1: 2, 1: 3

• FiO2 bajo por toxicidad de oxigeno

• Ventilación minuto 7 Lt• DE 60 ml/cm H20 y DD 40 ml/cm H2O• Rinsp VA 8- 10 cm H2O• No Autopeep.• Monitorizar curvas• Alarmas

Monitorizacion

Rx de tórax posintubación y para evaluar su evolución

Gases arteriales al inicio de la VM y en periodos regulares

Oximetría (pulsioxímetro)

Vigilancia de signos vitales

Trabajo respiratorio, confort del paciente

Complicaciones de la VM

Barotrauma/Volutrauma ↓ Gasto Cardíaco ↑ PIC ↓ Función renal ↓ Función hepática Mala movilización de secreciones Neumonía nosocomial Toxicidad por oxígeno Complicaciones psicológicas

Guia para el retiro de la VM

Estabilidad de la enfermedad

Estabilidad hemodinámica

No anemia

No sepsis ni hipertermia

Buen estado nutricional

Equilibrio acido-base y electrolítico

Criterios respiratorios:

– Fr < 35– VT> 4ml/kg – V min <15 l/min– Sat O2 > 90%

– Pa O2 > 60 mmHg

– Pa CO2 < 35 mmHg

– Fi O2 < 40%

– P ins neg -20 cmH2O

GRACIAS