LEO Marianec Alejandra Valdés Díaz

GENERALIDADESDE

VENTILACION MECÁNICA

Generalidades de ventilación mecánica

El objetivo principal de la ventilación mecánica es la sustitución total o parcial de la función ventilatoria, mientras se mantienen niveles apropiados de PO2 y PCO2 en sangre arterial y descansa la musculatura respiratoria. El soporte ventilatorio constituye la principal razón para el ingreso de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos

Procedimiento

• sustitución temporal de la función ventilatoria normal realizada en • situaciones en las que ésta por distintos motivos patológicos no

cumple los objetivos fisiológicos

Que se requiere?

• un aparato mecánico que tiene que generar una presión que debe • estar: por debajo de la presión barométrica (PB) ó negativa

alrededor del tórax (pulmón de acero o coraza), o bien por encima de la PB ó positiva dentro de la vía aérea (ventilador).

Que produce ?

• un gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea-alveolo) que origina un desplazamiento de un volumen de gas

DEFINICIÓN Y PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Principios físicos de la Ventilación Mecánica

A la presión positiva que genera el respirador durante la inspiración para suplir la fase activa del ciclo respiratorio se opone otra dependiente : la resistencia al flujo aéreo del árbol traqueobronquial o presión resistiva (Pres) la resistencia elástica del parénquima pulmonar (Pel).

De modo que la Pres depende del flujo (F) y de la resistencia de las vías aéreas (R): Pres = F x R.

La Pel depende de la distensibilidad que ofrece el parénquima pulmonar al llenado o compliance (C) y del volumen corriente (VC): Pel = VC / C

Con lo cual la presión total (Pt) será la suma de la Pres y de la Pel: Pt= VC / C + F x R

Objetivos fisiológicos de la ventilación mecánica

Retirada del ventilador tan

pronto sea posible.

Prevención de la lesión pulmonar inducida por el

ventilador.

Incrementar el volumen pulmonar: abriendo vía aérea y unidades alveolares

y aumentando

la capacidad residual funcional impidiendo colapso de alvéolos y cierre de vía aérea al

final

de la espiración

Reducción del trabajo

respiratorio.

Corrección de la hipoxemia o de la

acidosis respiratoria

progresiva, o de ambas.

Mantener o normalizar el intercambio

gaseoso: Proporcionando una ventilación alveolar

adecuada y mejorando la

oxigenación arterial Reducir el trabajo

respiratorio

Objetivos clínicos:

-Mejorar la hipoxemia arterial -Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio -Corregir acidosis respiratoria -Resolver o prevenir la aparición de atelectasias -Permitir el descanso de los músculos respiratorios -Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular -Disminuir consumo de oxigeno sistémico y del

miocardio -Reducir la presión intracraneal (PIC) -Estabilizar la pared torácica.

Inicio de la ventilación mecánica

Con frecuencia, el inicio de la ventilación mecánica se asocia a un deterioro hemodinámico de grado variable, ya que la presión intratorácica media cambia de negativa a positiva y la mejoría de la ventilación y de la oxigenación puede producir una reducción del tono autonómico, a menudo potenciada por la sedación utilizada durante la intubación

Indicaciones de intubación endotraqueal

Por definición,

la ventilació

n mecánica invasiva

implica el uso de una vía aérea

artificial. Aliviar la obstrucción de la vía

aérea superior.

Proporcionar

soporte ventilato

rio

Favorecer la eliminación

de secreciones traqueobronquiales.

Proteger la vía aérea

para evitar la aspiración de

contenido gástrico.

Se valoran los siguientes aspectos: 1. Estado mental: agitación, confusión, inquietud. Escala de Glasgow<8. 2. Trabajo respiratorio: se considera excesivo si existe taquipnea por encima de 35 rpm , tiraje y uso de músculos accesorios. 3. Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronía toraco-abdominal.

Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave: -Ansiedad -Dilatación de orificios nasales. Aleteo nasal. -Boca abierta -Labios fruncidos -Lamedura de labios -Mordedura de labios

Agotamiento general del paciente, imposibilidad de descanso ó sueño. 6. Hipoxemia PaO2 < de 60 mm de Hg ó Saturación menor del 90 % con aporte de oxígeno. 7. Hipercapnia progresiva PaCO2 > de 50 mm de Hg Acidosis pH < de 7.25 8. Capacidad vital baja (< de 10 ml / kg de peso) 9. Fuerza inspiratoria disminuida ( < - 25 cm de Agua) 10. Parada respiratoria

www.fundamentosventilacionmecanica.com/C7.html

Selección del ventilador Como existen diversas alternativas, la elección del modo de

Ventilación Mecánica debe considerar:

a) El objetivo preferente de la Ventilación Mecánica.

b) La causa y tipo del fracaso respiratorio; su carácter agudo o crónico.

c) Si la patología pulmonar es obstructiva o restrictiva.

d) El patrón ventilatorio y estado hemodinámico del paciente.

Elección de la modalidad ventilatoria

Respiraciones

mandatorias

(obligatorias): el respirador entrega el volumen

establecido

independientemente de la mecánica

pulmonar y esfuerzos

respiratorios del paciente.

El respirador entrega el volumen a

cualquier precio y si existen

resistencias en vía

aérea altas o la compliance es

baja se producirán presiones elevadas.

La duración de la espiración

dependen de la frecuencia

respiratoria y de la relación I/E

Respiraciones espontáneas

son iniciadas por el paciente y el respirador solo "ayuda"

para que el volumen inspirado sea mayor.

El respirador se comporta aquí como un generador de presión.

Técnicas de soporte ventilatorio total. Ventilación Mecánica asistida/controlada

Características : Volumen corriente que nosotros hemos determinado

previamente independiente de los impulsos ventilatorios del paciente

Ventajas destaca que es útil en pacientes sin impulso ventilatorio estén o no bajo efectos de

sedación (paro respiratorio, intoxicación por drogas depresoras del centro respiratorio, muerte encefálica, anestesia general, coma estructural). Se usa tanto en volumen control como en presión

control

inconvenientes

Atrofia de músculos 11respiratorios y la necesidad de suprimir el impulso ventilatorio para evitar la asincronía respirador paciente.

Los parámetros que debemos establecer son:

Volumen Corriente, Frecuencia Respiratoria, I/E y FiO2, Alarmas de Presión y de Volumen. Debemos

vigilar la presión pico y la presión pausa. Así si aumenta la presión pico pensaremos en

situaciones que aumenten las resistencias al flujo (secreciones, acodamiento de rama inspiratoria del

circuito, ...)

•El aspecto más novedoso introducido recientemente en la modalidad de controlada a volumen es la ventilación con hipercapnia permisiva

•En la controlada a volumen se fijan los valores de volumen circulante y de flujo, siendo la presión en la vía aérea una variable durante la inspiración

El soporte ventilatorio mecánico total

asistido-controlado es la modalidad más

básica de VM,

se emplea en aquellos pacientes que

presentan un aumento considerable de las

demandas ventilatorias y que por

lo tanto necesitan sustitución total de la

ventilación

permite iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo de un valor prefijado

de frecuencia respiratoria (f) que

asegura, en caso de que éste no realice

esfuerzos inspiratorios,

la modalidad asistida-controlada puede ser

controlada a volumen o controlada a presión

Técnicas de soporte ventilatorio parcial

Modo SIMVLa ventilación mandatoria intermitente sincronizada permite al paciente realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al período de espera que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con la insuflación del ventilador.Recientemente se ha asociado su empleo a la presión de soporte, de manera que puede ajustarse un valor de presión de soporte para los ciclos espontáneos del paciente. En términos de confort, valorado como la no percepción subjetiva de disnea y ansiedad, no se han observado diferencias al comparar la SIMV y la PSV durante la retirada progresiva de la VM.

http://files.sld.cu/anestesiologia/files/2012/06/ventmeca.pdf

este modo sincroniza el esfuerzo del paciente y el respirador,

previene la atrofia muscular,

permite disminuir la sedación y facilita el destete.

Las ventajas importantes

son la posibilidad de

producir

hiper o hipoventilación

así como aumentar el

trabajo respiratorio.

Los parámetros que debemos

establecer son la frecuencia respiratoria

mandatoria, la presión

soporte de la respiraciones espontáneas y

el volumen tidal de las

mandatorias.

tipos 1/ No sincronizada: las respiraciones mandatorias son

asincrónicas con los esfuerzos inspiratorios del paciente. 2/ Sincronizada: el respirador aplica las respiraciones

mandatorias aprovechando el momento en que el paciente inicia un movimiento inspiratorio para no interferir con las respiraciones espontáneas y no sumar el volumen corriente de las mandatorias al volumen de las espontáneas.

Como ventajas este modo sincroniza el esfuerzo del paciente y el respirador

http://www.bvs.sld.cu/revistas/mie/vol1_1_02/mie14102.htm

El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas elevadob) con sistema de flujo continuo, que

necesita caudalímetros de alto débito

balón-reservorio de gran capacidad para estabilizar el flujo y la presión

Es una modalidad de respiración espontánea con PEEPHay dos formas de practicarla: a) a través del respirador con válvula

de demanda

Presión positiva continua en la vía aérea. (CPAP)se puede aplicar con máscara facial

sin vía aérea artificialcomo una modalidad de ventilación

mecánica no invasiva.

CONCLUSIONES1. Aunque el concepto de respiración artificial se reconoció

en el siglo XVI por Vesalius, no fue hasta el siglo XX que la ventilación mecánica se volvió una modalidad terapéutica ampliamente usada.

2. Durante los últimos años, nuestra comprensión de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ventilación mecánica ha aumentado, junto con las nuevas estrategias por limitar estos efectos negativos.

3. Los recientes avances en la tecnología de los microprocesadores han incrementado la sofisticación de los ventiladores mecánicos, hecho que ha comportado la aparición de nuevas modalidades ventilatorias.

1. No existe acuerdo en la actualidad para protocolizar un patrón único de ventilación para todas las afecciones pulmonares o extrapulmonares

2.  Para el mismo enfermo, su situación clínica y fisiopatológica varía en el tiempo, por lo que hay que adaptar a ella el régimen del respirador.

3.  Discernir si hay necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria del paciente. Luego, seleccionar el modo más apropiado en consonancia con el estado del paciente y los objetivos pretendidos con la Ventilación Mecánica.

GRACIAS