ventilación mecánica_cuidados enfermería

Dr. Marco Rivera MezaDr. Marco Rivera Meza

Ventilación MecánicaCuidados de enfermería

Dr. Marco Rivera Meza

Ventilación

Entrada y salida de aire a los pulmones

Ventilación Mecánica Procedimiento de

respiración artificial que sustituye o ayuda

temporalmente a la función ventilatoria de

los músculos inspiratorios


Objetivos de la Ventilación Mecánica

•Mejorar la ventilación alveolar

•Garantizar una oxigenación adecuada

•Reducir el trabajo respiratorio


Objetivos generales de laVM (Cuidados)

Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema

Evitar riesgo de barotrauma

Evitar riesgo de hiperventilación o hipoventilación

Evitar hipoxemía

Suministrar medicación por vía aérea canalizada

Prevenir neumonía asociada a la ventilación mecánica

Prevenir extubación accidental

Prevenir úlceras por decúbito


VENTILADOR MECANICO

Equipo externo que

genera presión positiva

conectada al paciente

produce movimiento de

gas dentro y fuera del

pulmón

Complejo

Altamente invasivo


¿Qué debemos conocer?

Funcionamiento

Mantenimiento

Montaje de circuitos

Limpieza y desinfección


Características del niño sometido a

Ventilación Mecánica

Estrés

Aislamiento

Falta de

movilidad

Medidas

terapéuticas

Incapacidad para

comunicarse

Equipos

numerosos

Luces y ruidos

Depende del equipo

multidisciplinario


Preparación del ambiente

Iluminación adecuada

Fuente de aire, O2 y aspiración

Disponibilidad de toma

corriente


Preparación del material y equipo


Cuidados del Respirador

Armar el equipo con técnicaaséptica

Conectar a corriente eléctrica

y red de gases

Colocar agua destilada

estéril al humidificador

Verificar el funcionamiento delventilador


Ventilador Mecánico

Modo Ventilatorio

Parámetros Ventilatorios

Tubuladuras

Humidificación

Alarmas


Modos Ventilatorios

No existe un modelo único de ventilación para todas

las afecciones respiratorias, sino que existen

diversas alternativas, denominadas modos o

modalidades.

Su elección depende del tipo de patología, situación

y mecánica ventilatoria del paciente.

El objetivo principal de la mayoría de las

modalidades es mejorar la sincronización y apoyar

la ventilación espontánea del paciente intubado


Factores a tener en cuenta para elegir una

modalidad.

•Objetivo preferente de la VM.

•Causa y tipo de Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).

•Carácter agudo o crónico de la IRA.

•Grado de adaptación a la máquina.

•Estado cardiovascular.

•Patrón ventilatorio del enfermo (espontáneo o

controlado por la máquina).


Dos modalidades: Volumen y Presión

CICLADO POR VOLUMEN

Se insufla aire hasta alcanzar el volumen programado, de forma

que permanece constante e independiente de las características

del aparato respiratorio.

CICLADO POR PRESIÓN

Se insufla aire hasta alcanzar la presión prefijada. La presión

permanece constante, pero el volumen es variable en función de

la compliance y resistencias. Cuanto más rígido el pulmón y más

elevadas las resistencias, menor será el volumen de cada

inspiración para la misma presión pautada.


MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL

El ventilador realiza todo el trabajo ventilatorio para

mantener una ventilación alveolar efectiva. Las

variables son fijadas por el clínico y controladas por

la máquina. Comprende las siguientes modalidades:

•Ventilación controlada por volumen (VC).

•Ventilación controlada por presión (P/C).


MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL

En estas modalidades, tanto el paciente como el ventilador, van a

colaborar en mayor o menor medida para contribuir a la ventilación

alveolar efectiva. Las ventajas que indican su utilización son:

•Mayor sincronización del paciente- máquina.

•Reduce la necesidad de sedación.

•Reduce la atrofia muscular por desuso.

•Mejor tolerancia hemodinámica.

•Facilita la desconexión a la máquina o destete.

Incluye las modalidades:

•Presión continua en la vía aérea, CPAP.

•Presión asistida o de soporte.


MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO MIXTO

Incluye las modalidades que pueden ser consideradas

como controladas o espontáneas, según intervenga el

paciente o no. Son:

Ventilación sincronizada mandatoria intermitente o

SIMV.

Ventilación controlada por presión (P/C).

Ventilación con dos niveles de presión, BIPAP o

bilevel.


En dependencia de cada modalidad nos

podemos encontrar tres tipos de respiraciones:

Controladas: son todas las respiraciones

cicladas por el ventilador.

Espontáneas: son todas las respiraciones

realizadas por el paciente.

Asistidas: son las respiraciones iniciadas por

el paciente, pero apoyadas por la VM.


Modalidad de volumen control.

Respiraciones: Controladas.

Tipo de ciclado: Volumen.

Soporte ventilatorio: Total.

Flujo: Constante.

Parámetros:

•Vc: 4 - 6 ml/kg.

•Fr: 30 - 50 rpm.

•Fi02 21-100%.

•Peep 4-5 cm H20 (opcional)..

•Tinsp+/- 0.3 – 0.5 seg.

•Relación I:E 1:2.

Alarmas:

• Presión máxima. -Volumen corriente o Volumen minuto

bajos.


SIMV: Ventilación mecánica sincronizada

intermitenteRespiraciones: Controladas, asistidas o espontáneas.

Tipo de ciclado: Volumen.

Soporte ventilatorio: Mixto.

Flujo: Constante.

Parámetros:

•Vc: 4 -6 ml/kg.

•Fr 30 - 50 rpm.

•Fi02 21-100%.

•Peep 4 - 5 cm H20 (opcional)..

•Tinsp+/- 0.3 – 0.5 seg.

•Relación I:E 1:2. Trigger.

•Presión de soporte (opcional).

Alarmas: Presión máxima, Vm alto y bajo. Fr alta


Modalidad de Presión control.

Respiraciones: Controladas y asistidas

Tipo de ciclado: Presión.

Soporte ventilatorio: Mixto.

Flujo: Decelerante.

Parámetros:

•Pinsp: La menor para un Vc adecuado. (12 – 18)

•Fr 12-14 rpm.

•Fi02 21-100%.

•Peep 4 - 5 cm H20.

•Tinsp+/- 0.3 – 0.5 seg.

•Relación I:E 1:2. Trigger.

•Presión de soporte (opcional).

Alarmas: Vc alto y bajo; Vm alto y bajo; Fr alta


Resumen de la modalidad. Nombre: CPAP.

Respiraciones: Espontáneas

Tipo de ciclado: El paciente respira sólo.

Soporte ventilatorio: Parcial.

Flujo: El del paciente.

Parámetros:

•Fi02 21-60%.

•Peep 0-5 cm H20.

•Trigger.

Alarmas: Vc alto y bajo; Vm alto y bajo; Fr alta y baja;

Apnea


Modalidad: Presión de Soporte (PS).

Respiraciones: Asistidas

Tipo de ciclado: Flujo.

Soporte ventilatorio: Parcial.

Flujo: Decelerado.

Parámetros:

•Fi02 21-60%.

•Peep 5 - 10 cm H20 (opcional).

•Trigger.

Alarmas: Vc alto y bajo; Vm alto y bajo; Fr alta y

baja; Apnea


Parámetros ventilatorios según modalidades

Parámetros

Fio2 Vc Fr Tinsp Pinsp PeeP Trigger Ps

Vc SI SI SI SI NO Opcional No No

SIMV SI SI SI SI NO Opcional SI Opcional

PC/BILEVEL SI NO SI SI SI SI SI Opcional

CPAP SI NO NO NO NO SI SI Opcional

PS SI NO NO NO NO Opcional SI SI


Sistema de humidificación y calentador

•Humedece y calienta•Evita secreciones en las vías

respiratorias: atelectasias• Importante mantener el nivel de agua•Eliminar agua de las tubuladuras


Preparación del paciente

•Posición

•Aspirar secreciones: boca-nariz

•Preoxigenar O2 100%

•Monitoreo de Frecuencia Ventilatoria y

oxigenación (antes, durante y después)

• Instalar sonda gástrica


Tabla para elección e inserción del TET

Edad Peso (Kg) Tubo (mm) Longitud (oral) (cm)

RN pretérmino < 1000 2.5 7

RN pretérmino 1000 – 2000 3 8

RN Término 2000 – 3000 3.5 9

RN Término > 3000 3.5 - 4 10

Peso en Kg + 6 = Longitud del TET


Dependencia e Independencia

DependenciaMédica

Es un procedimiento quedecide el médico

Suple la constante vital dela respiración

Problemas patológicos

IndependenciaEnfermera

Es un procedimiento quemantiene la enfermera

Monitoriza la constante vitalde la respiración

Problemas fisiológicos ymecánicos


Proceso deVentilación Mecánica

Instauración: Es la parte en la que aislamos la vía aérea por medio de

dispositivos (bien por medio de tubos endotraqueales, cánulas o mascarillas),

preparamos el ventilador y las tubuladuras del mismo

Seguimiento y control•En este periodo controlamos los parámetros del ventilador y los resultados quese obtienen en el paciente

Planificación destete•Se establece en el momento que el proceso está bien controlado y estáresuelto o en vías de resolución los problemas de la ventilación

Finalización•Es cuando se decide quitar los dispositivos mecánicos que mantienenla ventilación en un paciente. Se culmina, retirando el ventilador del paciente


Proceso Enfermería

Fase deValoración

Fase deDiagnóstico

Fase dePlanificación

Fase deEjecución

Fase deEvaluación

Proceso Enfermero


Fase deValoración

Constante vital de la respiración

• Frecuencia

• Profundidad

• Campos pulmonares ventilados

• Obstáculos para la ventilación

• SaO2

Dispositivos de conexión

• Tubos y mascarillas de aplicación

• Conexiones

Ventilador

• Tipo de ventilación

• Modo de ventilación• Alarmas del ventilador


Fase de DiagnósticoDiagnosticamos con la fórmula: Problema + Etiología + Signo ó Síntoma

Función Respiratoria: Ventilación adecuada para mantener la gasometría arterial dentro de

los límites normales

Problemas de ventilación

• Situaciones fisiopatológicas en las cuales no llegacorrectamente el aire al alveolo

Problemas de perfusión

• Situaciones fisiopatológicas en las cuales no seproduce bien el intercambio gaseoso a nivel alveolar


Fase de Planificación

Equilibrio ácido-base

Permeabilidad vía aérea

Estado de la ventilación

Respuesta de la ventilación mecánica

Variable tiempo

• Corto plazo: Menos de 20 minutos hasta 24 horas

• Medio plazo: Entre 24 horas y tres días

• Largo plazo: Entre 3 días a dos semanas


Fase de Ejecución

Acciones sobre el control de la respiración

• Monitorización externa: Electrodos respiración

• Monitorización ventilación: Alarmas ventiladores

Acciones sobre los dispositivos de ventilación

• Tubuladuras ventiladores

• Circuitos de calentamiento, humidificación y filtrado del aire

• Tubos endotraqueales

Acciones sobre la vías aéreas

• Circuitos de aspiración de secreciones

• Estrategias para mantener permeables las vías aéreas

Acciones sobre valores gasométricos

• Extracción de muestras

• Análisis de muestras

• Interpretación de resultados


Fase de Evaluación

A corto plazo

•Monitorización correcta de la frecuencia respiratoria, su morfología de curva y SaO2, dentro de laslimitaciones previstas•Mantenimiento de permeabilidad de las vías aéreas superiores, dentro de las

limitaciones previstas

•Mantener en óptimas condiciones las tubuladuras del ventilador

•Controlar las alarmas del ventilador

• Extraer y analizar las muestras de sangre (arterial o capilar)

A medio plazo

• Permeabilidad de la vía aérea inferior

•Cuidados de la piel, respecto a fijación de dispositivos

•Cambios de dispositivos de filtrado y/o humidificación del aire

• Fisioterapia respiratoria

• Evaluación de riesgos de ventilación prolongada

A largo plazo:

•Contemplar estrategias de destete prolongado

• Mantener dispositivos de control accesorios (capnógrafo)

Inflexiones Críticas de Enfermería sobre laVentilación

Mecánica Neonatal


¿ Como fijar los tubos endotraqueales?


¿Cuándo aspirar secreciones endotraqueales?

Sistema de transporte mucociliar

SISTEMA DE TRANSPORTEMUCOCILIAR

Se extiende desde la naso-faringehasta los bronquios

Los agentes patógenos son atrapados yneutralizados, después se transportan porlas vias respiratorias hacia arriba hastallegar a la faringe para ser deglutidos

Está compuesto por tres capas:

1) Células epiteliales ciliadas2) Capa acuosa3) Capa de gelSi no hay suficiente

humedad se vera

comprometido


¿Cuándo aspirar secreciones

endotraqueales? Humidificación

Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934 Camacho Alonso J.M., Milano

Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiración endotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc).

2003; 59(5):472-77


¿Cuándo aspirar secreciones

endotraqueales?Sólo cuando sea preciso,

NO ASPIRACIÓN RUTINARIA

Auscultación-Entrada de aire

Ligero aumento de FiO2 ( 10 – 20% del valor previo)

Silenciar alarma respirador- contención valorar sacarosa

15 – 20 segundo duración, dejar recuperar

Camacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiración

endotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77


¿Qué solución utilizar para fluidificar la vía aérea? I

En el TE las secreciones se irán secando, esto

angostará o obstruirá el tubo.

En la tráquea las secreciones se irán

acumulando alrededor de la punta del TE.

Si las secreciones no tienen humedad será

difícil aspirarlas

Y en las vías inferiores si pierden humedad el

sistema se verá comprometido.

Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF:

185043934


¿Qué solución utilizar para fluidificar la vía aérea? II

¡NINGUNA!

¡Correctahumidificación!

for practice. Dimens Crit Care Nurs. 1996; Jan-Feb; 15 (1) :31-8

Ackerman MH, Ecklund MM,Abu-Jumah M. A review of normal saline instillation: implications


¿Qué hacer ante secreciones muy espesas?

Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934

No es aconsejable introducir SF

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

ayudamos a introducir de nuevo el moco que éste

había conseguido subir hasta la punta del tubo

Humidificaciónincorrecta

Mucosidad espesa

1.1ªAspiración en seco

2. Tras comprobar espesamientosecreciones,

instilar

0,1-0,3 cc SF RNPT

0,2-0,4 cc SF RNAT

Presión de aspiración:

RNPT 20-30 mmHg

RNAT: 20-50 mmHg

Camacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiración endotraqueal, cepillado y

lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77


Aspiración de Secreciones

Convencional-Se desconecta del paciente

-Se realiza entre 2 personas

Circuito cerrado

• Evita la desconexión

• Disminuye riesgo de contaminación

• Reduce la posibilidad de trauma

• Permite medir la profundidad


¿Qué tamaño de sonda es adecuadapara la aspiraciones por tubo endotraqueal?

Que ocupe tan sólo 1/3 de la lumen del tubo endotraqueal

Médica Panamericana; 2006.

Nascimiento Tamez R, Pantoja Silva MJ. Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, asistencia

al recién nacido de alto riesgo. 2ª ed. Buenos Aires:

Diámetro tubo endotraqueal Nº sonda de aspiración

2,0 4

2,5 5

3,0 6

3,5 8

4,0 10


¿Como prevenir complicaciones durante la aspiración?

• Hipoxia:

-Monitoreo Frec Ventilatoria

-Preoxigenar

-Limitar tiempo y número deaspiraciones

-Calibre de la sonda adecuada

• Desaturación, hipotensión

-Monitoreo de Frec Ventilatoria

• Atelectasia /traumatismo o dañode la mucosa traqueal

-Aspiración 80-100mmHg

-Profundidad de la

sonda

• Infección

-Técnica aséptica


Riesgo de infección

• Mantener medidas universales de bioseguridad

• Realizar procedimientos con técnica de asepsia

• Garantizar manipulación aséptica en todos lossistemas invasivos


¿Cuándo cambiar la tubuladuras del ventilador?

La casa comercial recomienda cambiar c/4-5 días y máximo a los

7 dias

Doble cable calefactor Sistema Evaqua

Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934

Thierry S. Consequences of under- and over-humidification. Respir Care Clin N Am. 2006; 12 (2) :233-52


¿Qué posiciones son las más adecuadas para

mantener los tubos endotraqueales estables?

Han de favorecer la caída de

una posible condensación de

agua hacia la cascada

Siempre la rama inspiratoria

ha de ir arriba.

Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF:

185043934


Cuidados orientados a evitar las complicaciones

Hipoxia

Atelectasia

Neumotórax

Infecciones


Hipoxia

Extubación Accidental

Llanto audible o tos

Desaturación

Falta de expansión toráxica

Disminución de la entrada de

aire a la auscultación

Deterioro clínico del paciente

Fuga por el TET

Obstrucción del TET

Desconexión del sistema

Fallas mecánicas delrespirador


Atelectasia

• Tubo endotraqueal muy introducido

• Técnica inadecuada de aspiración

• Secreciones excesivas

• Mala humidificación


¿Cuál es la fisioterapia más eficaz en los neonatos con

ventilación mecánica?

¡¡NO CLAPPING!!Vibración

C/posturales Confort paciente

Aspiración secreciones

CORRECTA HUMIDIFICACIÓN

Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Fisioterapia respiratoria para la bronquiolitis aguda en pacientes pediátricos de hasta 24 meses de vida

(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-

software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

http://www.update-software.com/


Neumotórax

Presiones elevadas

Maniobras agresivas de reanimación

Cambios bruscos de la mecánicaventilatoria

Traumatismo vía aérea, aspiración desecreciones


Infecciones pulmonares (neumonía)

Inadecuada técnica de aspiración

Limitados cambios posturales

Lavado de manos


Sedación y Analgesia

• Adaptarse a cada situación clínica

Patología de base

Parámetros ventilatorios

• Evitar que el paciente perciba dolor

• Aumentar tolerancia a la VM

• Mejorar la distensibilidad toráxica

• Reducir el consumo de O2

• Producir reposo muscular


Deterioro del Intercambio gaseoso Respiración/Circulación y

desequilibrio Ventilación/Perfusión

• Monitorización de SV y estado hemodinámico

-FR

-FC

-PA

-T

-Sat. O2

- CO2

• Detectar y comunicar variaciones


Monitorización Respiratoria

• Vigilar la eficacia de la VM sobre el estado fisiológico :

Cambios en la FR y profundidad de la respiración

Simetría del movimiento del tórax

Auscultar sonidos pulmonares bilaterales

• Vigilar color de piel y mucosas

• Tomar muestra para gases arteriales

• Mantener la cabeza elevada (30g.)

• Determinar la necesidad de aspiración

• Realizar seguimiento radiológico


¿Qué hacer ante una

desaturación brusca en

un neonato intubado?

Comprobarmovimientostorácicos ycoloraciónneonato

Excursiona ynormocoloreado

Desconexiónpulsióximetro

Apnea

Recuperada

No excursiona,coloración

cianótica, Vt bajoo cero

Desconexión oConstricciónDel sistema

Tras arreglarinsuflaciones

prefijadas por elventilador

Extubació

n

Intubar ovalorar

CPAP

Tórax rígido

Ambú manual

Valorar

neumotórax

Sedación

¿?

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