ventilation artificielle «bases et principes » dr l. tual sar chu jean verdier, pr gilles dhonneur...
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Ventilation artificielleVentilation artificielle
«Bases et principes«Bases et principes » »
Dr L. TUALSAR CHU Jean Verdier, Pr Gilles DHONNEUR
SMUR CH de Gonesse.
www.airway-educ.org11/2006
Mécanique ventilatoire en VSMécanique ventilatoire en VSVS = Ventilation en pression VS = Ventilation en pression négativenégative
En fin d ’expiration : * P pl négative (-5 cm H20)* P ao = P alv = 0 aucun flux de gaz
Pendant l ’inspiration :* P pl sous l ’action des muscles inspiratoires (-8 cm H20)* P alv (-2 cm H20)* P ao (0)* Palv < P ao génère débit inspiratoire (entrée de gaz)
En fin d ’inspiration : * P pl (-8 cm H20) cesse de s’abaisser car l ’action des muscles respiratoires
diminue* P ao = P alv = 0 aucun flux de gaz
Pendant l ’expiration : * P pl (-5 cm H20)* P alv (+2 cm H20) sous effet des forces rétractiles du poumon* P ao (0)* P alv > P ao génère débit expiratoire (sortie de gaz)
Physiologie respiratoire Physiologie respiratoire
en VAen VA
Mécanique ventilatoire en VAMécanique ventilatoire en VAVA = Ventilation en pression VA = Ventilation en pression positivepositive
En fin d ’expiration : * P pl négative (-5 cm H20)* P ao = P alv = 0 aucun flux de gaz
Pendant l ’inspiration :* P ao par insufflation du respirateur * P alv devient positive* P pl devient positive par transmission* Pao > P alv génère débit inspiratoire (entrée de gaz)
En fin d ’inspiration : * P ao = P alv = 15-20 cm H20 aucun flux de gaz
Pendant l ’expiration : * P ao par arrêt de l ’insufflation du respirateur* P alv sous effet des forces rétractiles du poumon* P alv > P ao génère débit expiratoire (sortie de gaz)* P pl devient négative par transmission
Indications de VAIndications de VA
Respiratoires : Défaillances respiratoires aiguës
* Par atteintes parenchymateuses : SDRA, PNP infectieuses,
contusion pulmonaire
* D’origine centrale : IRC décompensées, morphiniques
* Par atteinte de la mécanique ventilatoire : pathologies neuro-
musculaires
* OAP
Hémodynamiques : états de choc
Neurologiques : coma
Objectifs de VAObjectifs de VA
Assurer les échanges gazeux :
* Oxygénation artérielle (PaO2)
* Ventilation alvéolaire (PaCO2, pH)
Objectifs de VAObjectifs de VA
Assurer les échanges gazeux :
* Oxygénation artérielle (PaO2)
* Ventilation alvéolaire (PaCO2, pH)
Minimiser ses propres effets
délétères (Pression de plateau)
Effets de la ventilation Effets de la ventilation artificielle-1artificielle-1
Effets respiratoires attendus* recrutement alvéolaire : ouverture d’unités
alvéolaires pathologiques
échanges gazeux* mise au repos des muscles respiratoires
Effets de la ventilation Effets de la ventilation artificielle-1artificielle-1
Effets respiratoires attendus* recrutement alvéolaire : ouverture d’unités
alvéolaires pathologiques
échanges gazeux* mise au repos des muscles respiratoires
Effets respiratoires délétères * barotraumatisme et volotraumatisme* cisaillement (lésions de fermeture/réouverture)
Effets de la ventilation artificielle-Effets de la ventilation artificielle-22
Effets hémodynamiques retour veineux par des pressions intra-thoraciques
DC
postcharge du VG
Effets de la ventilation artificielle-Effets de la ventilation artificielle-22
Effets hémodynamiques retour veineux par des pressions intra-thoraciques
DC
postcharge du VG
Effets métaboliques consommation d’O2 par muscles respiratoires
SvO2, PaO2
* rétention hydrosodée
En pratiqueEn pratique
Paramètres ventilatoiresParamètres ventilatoires
Ventilation alvéolaire * Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg* Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PaCO2 : 14 à 20 /min* I/E : 1/2* Trigger
Paramètres ventilatoiresParamètres ventilatoires
Ventilation alvéolaire * Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg* Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PCO2: 14 à 20 /min* I/E : 1/2* Trigger
Oxygénation artérielle * FiO2 SpO2 >90%, mais toxicité… * PEEP: Minimum? Maximum?
Paramètres ventilatoiresParamètres ventilatoires
Ventilation alvéolaire * Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg* Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PaCO2 : 14 à 20 /min* I/E : 1/2* Trigger
Oxygénation artérielle * FiO2 SpO2 >90% * PEEP
Limiter le barotraumatisme * Pression de plateau < 28-35 cm H2O* Pression de pic < 50 cm H2O
Modes ventilatoiresModes ventilatoires
Modes en volume
* VC : Ventilation contrôlée
* VAC : Ventilation assistée
contrôlée
* VACI : Ventilation
assistée contrôlée
intermittente
Modes en pression* PC : pression contrôlée
* PAC : pression assistée
contrôlée
* BIPAP
* VS AI : Ventilation
spontanée avec aide
inspiratoire
Ventilation : Contrôlée Ventilation : Contrôlée spontanéespontanée VC : ventilation totalement contrôlée (sédation)
VT, FR
Ex: 500 ml x 12/min
temps
pression
Ventilation : Contrôlée Ventilation : Contrôlée spontanéespontanée VC
VAC : + possibilité de déclenchement de cycles
respiratoires par le patient (sédation + légère)
VT, FR, Trigger
Ex: 500 ml x 12/min au minimum
temps
pression
Ventilation : Contrôlée Ventilation : Contrôlée spontanéespontanée VC
VAC
VACI : + possibilité d ’avoir des cycles
respiratoires spontanés (sevrage)
VT, FR, Trigger, Aide inspiratoire
temps
pression
Ex: 500 ml x 8/min au minimum + cycles spontanés
Ventilation : Contrôlée Ventilation : Contrôlée spontanéespontanée VC
VAC
VACI
VS AI: Ventil. spontanée (sevrage) AI, Trigger
temps
Pression
AI pour VT = 10 ml/kg (de 12 à 20 cmH2O)
Ventilation non invasiveVentilation non invasive
CPAP: Pression continue = OAP
VS AI + PEEP = décompensation BPCO
* Doivent être précoce* L’efficacité doit être étroitement surveillée pour
dépister l’échec à temps* Qualité du masque et de l’accompagnement du patient
= réussite
Ventilation : sevrageVentilation : sevrage
Doit être protocolisé
Nécessite une réévaluation très régulière
FiO2 50%, PEEP 6, T° <38°5, NAdré
2 mg/h, dobu 5 /kg/min.
Test PEEP = 3-5, AI = 8 OK?
Extubation échec? AI = 20, PEEP = 5,
quand FR < 20, baisser AI de 2 cmH2O
Cas CliniqueCas Clinique
Homme 80 ans, 80 kg ATCD : HTA HDLM : dyspnée + fièvre à 39°C depuis 48 h Clinique :
* Hémo : PA : 170/90, FC : 110/min, * Respi : FR = 45/min, sueurs, cyanose, tirage sus
sternal, balancement thoraco-abdominal, MV base dte
* Neuro : GSG = 14 Bio :
* GDS s/s O2 3l/min : PO2 = 48, PCO2 = 70, pH = 7,20, HCO3- = 24* GB = 18000
Diagnostic ? Détresse respiratoire aiguë sur pneumopathie basale droite
Facteurs de gravité ? Sueurs, cyanose, polypnée superficielle, balancement, tirage, acidose
respiratoire, hypoxémie
Echec de la VNI il est décidé de l ’intuber et le ventiler. Quelle préO2? Quel mode ventilatoire ?
VS-AI + PEEP
VC ou VAC
Réglages : VT, FR, I/E, PEEP, FiO2, Trigger,
débit inspiratoire, P plateau, P pic VT : 700 ml, FR : 15, PEEP : 5 cm H2O, FiO2 : 70%, Trigger : 0,3 l/min,
P plat : 28 cm H20, P pic : 55 cm H2O
H+1 de IOT : contrôle des GDS
PO2 = 65, PCO2 = 60, pH = 7,24, HCO3- = 24
Que pensez-vous de sa ventilation et de son oxygénation et comment modifiez-vous votre respirateur ?
Pas assez ventilé => VT: idem, FR : 20, Pas assez oxygéné => PEEP : 8, FiO2 : 100 %
J+7 : apyrétique, sous sédation
GDS en VC, FiO2 30 % : PO2 : 90, PCO2 : 43, pH : 7, 38, HCO3- : 24
Arrêt de la sédation, quels modes de sevrage connaissez-vous?
VACI ,VS
On choisit la VS, quel réglage ? FiO2, AI, trigger, PEEP ? AI : 8-20, Trigger minimal : 0,3, FiO2 : 30 %, PEEP = 5
FINFIN