ventilation non invasive en pédiatrie - jivd · pdf fileventilation non invasive en...
TRANSCRIPT
VENTILATION NON INVASIVE EN PÉDIATRIE
Pr E0enne Javouhey Service de réanima-on pédiatrique Hôpital Femme Mère Enfant
AER Lyon 17/11/2016
Objec0fs thérapeu0ques de la VNI n Améliorer l’oxygéna-on n Eviter la fa-gue musculaire : soulager le travail ven-latoire n Recruter du poumon n Eviter une séda-on et ses effets secondaires: clairance des
sécré-ons, main-en de la toux, effets hémodynamiques limités
n Limiter le baro-‐volotrauma-sme : adapta-on au respirateurs, main-en d’une VS
n Sans retarder une intuba-on
5
Anatomie des voies aériennes supérieures
n Occiput proéminent
n Langue plus grosse n Plan gloXque niveau
C2-‐C3 chez l’enfant (C5 chez l’adulte)
n Orienta-on postérieure de la trachée/plan gloXque
Voies aériennes supérieures de l’enfant n Respira-on nasale des nouveau-‐nés et des nourrissons n La résistance des VAS contribuent à près de 50% des R
globales (20% chez l’adulte); Rrs = 8nl/πr4 , si réduc-on de 50% du diamètre des VA alors Rrs X 16
n D’où obstruc0on VAS = Détresse respiratoire n Epigloge en oméga, gloge à orienta-on ant-‐post, plus
haute dans le cou (C1-‐C3 versus C5-‐C6 chez adulte) n Orienta-on postérieure de la trachée, distance CV-‐carène
plus courte, grosse langue, cricoïde étroit n Risque plus élevé d’auto-‐extuba0on et de sonde sélec0ve
Hall GL et al. Con-bu-on of nasal pathways to low frequency respiratory impedance in infants. Thorax 2002; 57:396-‐9
CPAP/CHD/O2 Pneumonie hypoxique Chis% et al. Lancet 2015
n ECR 3 groupes: O2/CHD/CPAP (nthéorique=325 par groupe) n Bangladesh, monocentrique n 225 enfants : 79 CPAP, 67 O2, 79 CHD
n Interrup-on à la deuxième analyse intermédiaire car
surmortalité Groupe O2 / Groupe CPAP
CPAP O2 CHD
Echec TTT 6% 24%* 13%
Décès 4% 15%* 13%
Etude Chis0 et al.
n Limites: n Interrup-on précoce n Validité externe limitée n Bubble CPAP bricolée, pb technique n CHD bricolée, mélangeur sans sécurité, pas de FiO2
n Intérêts n Seul ECR, effet > de la CPAP/O2, même en mul-varié n Effet surtout sur FR et peu sur O2 n Sécurité d’usage, facilité d’usage n Médico-‐économique+++
Réponse à la VNI et facteur de risque d’échec Mayordomo-‐Colunga et al. Intensive Care Med 2013
17.2% 50%
S/F ra0o à H1 et PRISM H24
SPO2/FiO2 < 190 après 1h de VNI: -‐ risque d’échec majeur -‐ intuba0on
11
P/F S/F IC95% ≤ 200 221 (214-228) ≤ 300 264 (259-269)
IO ISO ≥ 6 6.0 (5.9–6.2) ≥ 13 9.9 (9.6–10.2) ≥ 20 13.7 (13.3–14.1) ≥ 40 24.7 (23.8–25.5)
Valable quand 80%≤SpO2≤97%
Plus précis si cible 88 ≤ SpO2 ≤95
Khemani et al. Crit Care Med 2012
N=137 1190 GDS Dérivation:
721 Validation:
469
VNI et DRA hypoxique
n CPAP-‐CHD : oui, réévalua-on précoce n VNI vraie : BiPAP/VSAI/PC… : ATTENTION!
n Risque de volotrauma-sme (monitorer Vte) n Non respect de la ven-la-on protectrice n Si u-lisa-on, masque facial-‐casque, réévalua-on précoce <H2, alternance avec CHD ou CPAP?
n Ne pas retarder l’intuba-on: si SpO2/FiO2<150 ou ne s’améliore pas sous CHD/CPAP (S/F<190):
intuba-on Antonelli et al. Intensive Care Med 2001 Thille et al. Crit Care 2013 Mayordmo-‐Colunga et al. Intensive Care Med 2013
VNI et SDRA
n SDRA (PaO2/FIO2< 300 , SpO2/FIO2< 221) n Taux d’échec plus élevé (40-‐70%)
Essouri et al Pediatr Crit Care Med 2006: 7 échecs /9, 2 décès
n Hypoxie: facteur d’échec de VNI Bernet et al. Ped Crit Care Med 2005, Munoz-‐Bonet Ped Crit Care Med 2010
n Efficace si précoce (Yanez et al Pediatr Crit Care Med 2008)
n Idem chez Immunodéprimé, 46% échec (Piastra et al ICM 2009)
n Éviter VNI si n PaO2/FIO2<100 (SpO2/FIO2 <150) n Si absence d’améliora-on à H2, à H12?
CPAP : intérêts physiologiques
Study
n
design
age
S e v e r i t y criteria
NIV type and setting
Main effects after CPAP
FiO2
WOB
RR
pCO2
Ti/Ttot
WCAS
Milési 2012
19
RCT
52,5
WCAS >4 RR 55 c/min pCO2 56 mmHg
Nasal CPAP 6 cmH2O Infant Flow
ææ
ææ
àà
ææ*
NA
ææ
Cambonie 2008
12
Prospective No control
43
WCAS > 5 pCO2 64 mmHg
Nasal CPAP 6 cmH2O Infant Flow
ææ
ææ
àà
ææ
ææ
ææ
Essouri 2011
10
Prospective No control
45
RR 78 pCO2 61.5 mmHg
Nasal CPAP 4-7-10 cmH2O
NA
ææ
ææ
ææ
ææ
NA
Javouhey in NIV book : High risk factors and mass casualty ; chap 34; ed. Springer Verlag
Épidémie 2011-‐2012
N=136
CHD N = 91
VNI N = 3
nCPAP N = 34
Intubation d’emblée n=8
N=128
Succès n=45 Échec
n=46(51%)
Succès n=19 Échec
n=15(44%)
Succès n=3
CPAP n=41 VNI n=4
1 décès
Intubation : 2
Succès n=32
Échec n=9(21%) 9 VNI
14 VNI
Intubation : 1
Intubation : 1
Intubation : 1
Critères d’échec
n Intuba-on : 5/128 => 4% n VNI d’emblée : 3 succès n Facteurs de risque d’échec CHD :
n Apnées : OR=9,37 n pH<7,3 : OR=5,99
n Facteurs de risque d’échec CPAP : n Apnées : OR=8,45 n Syndrome alvéolaire : OR=5,91
n CHD avant CPAP n’augmente pas l’échec
TRA
MO
NTA
NE
Inclusion Bronchioli-s admiged in PICU Age<6 months mWCAS score > 3 Not requiring ilmmediate invasive ven-la-on Inform consent signed by both parents
Initial management of the child Monitoring/scope, SpO2, TcPCO2 when available Standard air/oxygen cannula 1l/min FiO2 for 94%≤ SpO2≤97% After 15 min of stable condition: HR, mWCAS, RR, SpO2, FiO2, TcPCO2, EDIN
randomization HFNC group
nCPAP group
Clinical assessment H0/H1/H12/H24 (end of the study)
If Failure criteria: -‐ Increasing mWCAS score > one point/baseline score -‐ Increasing RR>10 bpm/RR at H0, if RR> 60/min -‐ More than 2 significant apnea/h (resistant to cafeine) -‐ Increasing EDIN score > one point (despite hydroxyzine)
Switch to the other ventilatory support mode
2015-‐2016, 5 centres 342 bronchiolites 183 élligibles 142 inclus
Milési et al. Intensive Care Medicine in Press
Outcome
Switch to HFNC: 12/13 (92%) success
Switch: -‐nCPAP to HFNC: success: 18/22 (82%) -‐HFNC to nCPAP: success: 23/33 (70%)
TRA
MO
NTA
NE
Conclusion / Bronchiolites
n Critères d’assistance respiratoire n Enfants jeunes (<2mois) et pe-ts (<4kg) n Gravité intermédiaire : CHD n CPAP pour les autres :
n pH<7,3; pCO2>8kPa n Apnées n Oxygénodépendance importante n FR>70/mn
n VNI précoce (NAVA?) si non réponse à la CPAP
28
TTT standard DRP Aérosol NaCl 3%? 02 +/- kiné, AEC
CPAP 6-8 cmH20 Voire VNI d’emblée si apnées Réévaluation H2
Amélioration clinique pH > 7,30 Diminution pCO2
êê
Poursuite CPAP Réévaluation H6-H12
VNI Ou
Ventilation mécanique
Critères Ass Respi
7,30 ≤ pH ≤ 7,35
et/ou
50≤pCO2<65 mmHg (8,7 kPa) pH < 7,30
et/ou pCO2 ≥ 65mmHg
Apnées significatives
Score de Wang 4-9 Faible Besoin O2 (≤1l/min, ≤30% FiO2) Pas d’apnées
Pas de Critères Ass Respi pH>7,35
et
pCO2<50mmHg (6,7 kPa)
Score de Wang >9 Ou Wang 4-9 et besoin O2 élevé (>1l/min, >30%FiO2) Ou Apnées Ou aspect toxique/sepsis ⇒⇒ FAIRE GDS et évaluer les critères d’Assistance respiratoire
TTT standard CHD 1-2 l/kg/min Réévaluation H2 - si amélioration ou stable continuer et réévaluer H6-H12 - si aggravation : CPAP USC
REA
REA ou USC avec USI néonat
Protocole régional des USC pédiatriques 2014
VNI et Asthme aigu grave: une pra0que répandue
n 8 ans n Registre administra-f n VNI x5 n Ven-la-on x2
n Diminu-on risque de mortalité de 1/3
VNI et asthme aigu grave
n 320 pa-ents, âge 32mois, décès 2,8% n 116 VNI ; 11 VI après VNI n CHD ou VS PEP +AI, durée médiane 2 jours n Pas de complica-on notée par rapport au groupe sans VNI
n Autres expériences VNI/asthme
Williams ICM 2011 Mayodormo-‐Colunga Pediatr Pulmonol 2011 Basnet Ped CCM 2012 Akingbola Ped CCM 2002 Beers AmJ Emerg Med 2007
Autres indica0ons fréquentes en pédiatrie
n Décompensa-on aiguë des IRC+++ n MNM, u-liser leur interface habituelle: BiPAP n ORL (laryngomalacie, trachéomalacie, SAS…): CPAP n Mucoviscidose : agente greffe, hypercapnie++
n Post-‐extuba-on: n Pas d’étude compara-ve n A tenter et réévaluer précocement sauf si Tb déglu--on ou Tb conscience
n Sd Thoracique aigu : CHD, VNI si échec
33